Entradas

Dolor musculoesquelético en la adolescencia. Etiología y orientación diagnóstica

/en , /por


 

Dolor musculoesquelético en la adolescencia. Etiología y orientación diagnóstica

C. Muñoz Gómez(1), J. de Inocencio Arocena(2,3).
(1)Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Sanitas
La Moraleja. Madrid. (2)Unidad de Reumatología pediátrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. (3)Departamento de Salud Pública y Materno-Infantil. Universidad Complutense de Madrid

 

Fecha de recepción: 22-12-2023
Fecha de publicación: 31-03-2024

 

Adolescere 2024; XII (1): 6-14

 

Resumen

El dolor musculoesquelético (DME) es frecuente en la edad pediátrica en general y en la adolescencia en particular. Durante la adolescencia, características propias del sistema musculoesquelético en desarrollo y su mayor y más intensa participación en actividades deportivas hacen que esta entidad cobre más importancia. El dolor puede originarse en cualquiera de los componentes del sistema musculoesquelético y puede ser debido a múltiples causas, siendo las más frecuentes en adolescentes las de origen mecánico. Las bases para un adecuado abordaje diagnóstico son la anamnesis y la exploración física. Sin embargo, diferentes estudios sugieren que los pediatras carecen de una adecuada formación tanto en la exploración del sistema musculoesquelético como en la orientación diagnóstica de las patologías que afectan al aparato locomotor. En este artículo se revisan las características del DME en la adolescencia, las causas más frecuentes y los primeros pasos para una orientación diagnóstica que permita identificar los pacientes que requieran la realización de pruebas complementarias o su derivación a otros especialistas.

Palabras clave: Dolor; Musculoesquelético; Adolescentes.

Abstract

Musculoskeletal pain (MSP) is a common complaint in Pediatrics, particularly in adolescents. The combination of an immature skeleton and their active participation in competitions and sports makes them especially susceptible. Pain can arise from any of the components of the musculoskeletal system (MSS). There are multiple etiologies of MSP in adolescence, being trauma the most common. The medical history and physical examination are the most important tools to assess MSP. Nevertheless, several studies suggest that many pediatricians lack appropriate knowledge and skills to assess the MSS. This update reviews the characteristics of MSP during adolescence, its most common causes and the systematic approach to their diagnosis.

Key words: Pain; Musculoskeletal; Adolescents.

 

Introducción

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, International Association for the Study of Pain) define el dolor musculoesquelético (DME) como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada real o aparentemente a daño tisular real o potencial, que afecta al sistema musculoesquelético (músculos, bursas, tendones, ligamentos, articulaciones o huesos)(1).
La IASP matiza que el dolor es una experiencia personal influenciada de forma variable por factores biológicos, psicológicos y sociales; el concepto de dolor se aprende y es diferente de nocicepción, ya que el dolor no solo proviene de la actividad de neuronas sensoriales.

El dolor musculo-esquelético (DME) es un motivo de consulta frecuente en pediatría

Es un motivo de consulta frecuente en Urgencias y en las consultas de atención primaria, que puede originarse en cualquier componente del sistema musculoesquelético(2,3).

La frecuencia del dolor musculo-esquelético (DME) aumenta con la edad

El sistema musculoesquelético pediátrico presenta características que pueden dar lugar a distintas patologías en función de la edad. Algunas de estas características son, en el niño pequeño, la presencia del cartílago de crecimiento, la existencia de epífisis y apófisis cartilaginosas, la unión del tendón y el hueso mediante una interfase cartilaginosa, la mayor elasticidad de ligamentos y tendones y la variabilidad de la elasticidad y fuerza de la masa muscular, que aumenta con la edad. La adolescencia, a su vez, supone un periodo de mayor vulnerabilidad debido a la mayor participación en actividades deportivas, al incremento de la fuerza muscular con unos tendones y ligamentos más elásticos que en la edad adulta y a una gran actividad de los cartílagos de crecimiento(4).

El sistema musculo-esquelético de los adolescentes posee características que lo hacen más vulnerable a las lesiones

Sin embargo, a pesar de la prevalencia y las peculiaridades propias de los pacientes pediátricos, muchos pediatras refieren no sentirse cómodos al realizar la exploración del sistema musculoesquelético y la orientación diagnóstica del DME(2,5). Además, la literatura sugiere que la presencia de DME en la adolescencia aumenta la probabilidad de padecer DME crónico en la edad adulta(6).

Epidemiología

El DME es un motivo de consulta frecuente en Urgencias y en las consultas de atención primaria de Pediatría representando, junto al dolor de cabeza y el abdominal, una de las causas más frecuentes de dolor en pediatría(2,7). Su prevalencia oscila entre un 15 % y un 30 % de la población en función de las series consultadas(2,3,8,9).

La distribución por sexos es variable, aunque, en general, no suele mostrar diferencias significativas. Sin embargo, todas las series coinciden en que su frecuencia aumenta conforme aumenta la edad de los sujetos, especialmente en la adolescencia(2,3,8). Este incremento podría tener relación con las peculiaridades del sistema ME previamente descritas, con la actividad física de impacto de mayor intensidad y en mayor proporción en la adolescencia(4,10) o con un estilo de vida sedentario y un mayor uso de dispositivos electrónicos con pantallas(6).

Descripción clínica

El DME puede originarse en cualquiera de los componentes del sistema musculoesquelético.

Las localizaciones pueden variar en función de la edad y la causa. En general, en Pediatría el dolor afecta más frecuentemente a los miembros inferiores, sobre todo a nivel de rodillas y tobillos(2,3,8). Asimismo, las fracturas de radio distal y las lesiones de los dedos de las manos también son un motivo de consulta recurrente en niños más mayores, especialmente en Urgencias(3). Por lo que respecta a la afectación axial, el dolor lumbar y cervical resulta particularmente frecuente en adolescentes, y su prevalencia se ha incrementado de manera significativa en la última década. Hasta qué punto contribuyen al DME un estilo de vida más sedentario y el uso de pantallas no está determinado, aunque hay estudios que sugieren esta relación(6).

En la mayoría de los casos las causas del DME son benignas y autolimitadas, principalmente procesos mecánicos

Las características clínicas del DME varían en función de su etiología. Aunque las causas más frecuentes suelen ser entidades benignas y autolimitadas, su diagnóstico diferencial incluye algunas enfermedades que requieren un diagnóstico precoz y derivación a unidades especializadas para su tratamiento.

La presencia de dolor de ritmo inflamatorio (que empeora con el reposo y mejora con la actividad) y la persistencia de los síntomas más de 6 semanas deberían hacer considerar la derivación a una unidad de reumatología pediátrica. La presencia de sintomatología sistémica, el dolor intenso que despierta al paciente por la noche o la impotencia funcional también son signos de alarma.

Abordaje diagnóstico

Las bases del abordaje diagnóstico son una anamnesis y una exploración física sistemáticas que permitan detectar los signos de alarma propios de patologías que requieran su derivación precoz a especialistas

La anamnesis y la exploración física suponen las bases del abordaje diagnóstico del DME no siendo preciso realizar, en la mayoría de los casos, pruebas complementarias más allá de una analítica básica con reactantes de fase aguda y/o una radiografía.

A pesar de ello, se sigue produciendo una demora en el diagnóstico y en la derivación de patologías cuyo pronóstico se podría beneficiar de un diagnóstico y manejo precoces (neoplasias, artritis idiopática juvenil, etc.), probablemente relacionada con una falta de formación de los pediatras en la exploración del sistema musculoesquelético(2,5).

Dado que el DME se puede originar en cualquier componente del sistema musculoesquelético, el objetivo de la anamnesis y exploración es triple: (1) identificar dónde se origina la sintomatología, (2) determinar qué pacientes precisan pruebas complementarias y (3) decidir quiénes requieren derivación a otros especialistas y quienes deben continuar su seguimiento clínico sin otras intervenciones.

Anamnesis

Diferenciar entre dolor inflamatorio (aparece tras reposo predominio matutino y rigidez) y mecánico (asociado a actividad
física predominio vespertino)

Siempre que sea posible se debe realizar la anamnesis directamente al paciente respetando su intimidad. Conviene tener en cuenta aspectos psicológicos propios de la adolescencia que pueden influir en la entrevista clínica, ya que pueden simular o negar sintomatología por miedo a ser juzgados o recriminados, o a que se les prohíba hacer algún tipo de actividad (deporte, baile, etc.)(4). Además, la dinámica familiar puede aportar información de utilidad, especialmente cuando el dolor asocia un componente funcional(2).

Los puntos que deberían analizarse en la anamnesis son:

  • Caracterización del dolor: localización (diafisaria, metafisaria, articular), tiempo de evolución, presencia de dolor constante o intermitente y, en este caso, características de los intervalos libres de síntomas, limitación de actividades, necesidad de analgesia y respuesta a fármacos. La repercusión significativa del dolor en la vida del adolescente o el dolor que despierta por la noche deben ser tomados en consideración. Además, es de utilidad diferenciar entre dolor de ritmo o patrón inflamatorio (aparece tras reposo prolongado, de predominio matutino y asocia rigidez) o mecánico (asociado con la actividad física, de predominio vespertino).
  • Antecedentes traumáticos significativos previos (24-48 horas antes del inicio de DME): aquellos que produzcan dolor, impotencia funcional, tumefacción o hematomas. Es importante preguntar sobre el mecanismo, la localización y el tiempo que ha transcurrido hasta la aparición de los síntomas.
  • Síntomas acompañantes: fiebre, clínica constitucional.
  • Antecedentes personales y familiares(2).

La anamnesis debería permitir identificar los posibles signos de alarma: sintomatología sistémica incluyendo fiebre, dolor de patrón inflamatorio, dolor intenso que no mejora con analgesia y/o que despierta por la noche, que asocia impotencia y alteración funcional o dolor/síntomas persistentes(2).

Exploración física

Antes de empezar a realizar la exploración física, se puede obtener información mediante la observación de la marcha del paciente al entrar en la consulta(2,11) cuando no se siente observado.

Es importante realizar una evaluación sistemática del estado general y por aparatos y no únicamente del sistema musculoesquelético o del sitio concreto en el que presente dolor.

La inspección debe realizarse con el paciente descalzo y en ropa interior para identificar lesiones cutáneas, exantemas, hematomas, etc.(2,11).

La exploración del sistema musculoesquelético ha de ser sistemática, valorando cada articulación por separado en todos los ejes de movimiento y, siempre que sea posible, comparando con la extremidad contralateral(11). En la exploración articular deben valorarse la presencia de tumefacción, limitación y dolor, así como buscar posibles asimetrías. Las discrepancias de longitud se pueden medir utilizando bloques o cinta métrica. No debe olvidarse explorar la columna, incluyendo la región cervical y las articulaciones sacroilíacas.

Pruebas complementarias

Habitualmente no son necesarias. En caso de realizarse, algunas de utilidad son:

La presencia de ASLO a títulos altos, solo implica antecedente de infección estreptocócica

  • Analítica:
    • Valoración de reactantes de fase aguda: sospecha de infección o inflamación.
    • Fórmula manual y lactato deshidrogenasa: sospecha de malignidad.
    • Perfil hepático y creatin fosfocinasa: si presencia de dolor muscular(12).
    • No se recomienda la determinación sistemática de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares como prueba de cribado ante la presencia de DME, ya que su valor predictivo positivo es muy bajo.
    • La presencia de ASLO a títulos altos únicamente implica un antecedente de infección estreptocócica(1).
  • Pruebas de imagen:
    • Radiografía simple: puede ser de utilidad en caso de dolor óseo a punta de dedo.
    • Ecografía: en caso de detectar tumefacción o limitación dolorosa de una articulación.
    • Otras: gammagrafía ósea con Tc 99, RM o TC.

Causas más frecuentes

Existen multitud de patologías que pueden causar DME en adolescentes, la mayor parte de ellas benignas y autolimitadas:

Causas traumatológicas y ortopédicas

Los traumatismos suponen la causa más frecuente de DME en la edad pediátrica, siendo más frecuentes y más graves cuanto mayor es el paciente. Se producen como consecuencia de un traumatismo y pueden originar lesiones y dolor a nivel de hueso, articulaciones o partes blandas(2,3,4).

Lesiones agudas:

La epifisiolisis de cadera en adolescentes representa una urgencia ortopédica

  • Epifisiolisis: su incidencia está aumentando. En los subtipos III y IV de Salter-Harris la fractura afecta la capa germinal de la fisis y afectan la superficie articular, por lo que se consideran de mayor gravedad(4).

La epifisiolisis de cadera es de especial importancia en adolescentes porque representa una urgencia ortopédica. Se presenta con un deslizamiento posterior de la cabeza femoral. Es más frecuente en varones. Su etiología es desconocida. Clínicamente cursa con dolor de ritmo mecánico y alteración de la marcha. En la exploración física presentan disminución de la rotación interna y, en ocasiones, se aprecia acortamiento de la extremidad. El diagnóstico se realiza con una radiografía de cadera preferentemente en proyección axial, en la que resulta más evidente el desplazamiento de la cabeza femoral(2).

  • Inestabilidad femoropatelar: la rótula presenta diferentes grados de luxación respecto al surco troclear. La luxación ocasional o recurrente de la rótula es la menos grave y la más frecuente(4).
  • Esguinces de tobillo: hasta el 30 % de las lesiones producidas en adolescentes deportistas, aunque su frecuencia está sobreestimada(4).
  • Rotura del ligamento cruzado anterior: poco frecuente debido a la elasticidad de los tendones que predispone más a las fracturas de la eminencia tibial. Clínicamente cursa con dolor y hemartros(4).
  • Avulsiones óseas: de la eminencia tibial y del polo inferior de la rótula.
  • Lesiones meniscales: poco frecuentes, aunque su incidencia está subiendo al aumentar la práctica deportiva. Clínicamente cursa con dolor, derrame articular y síntomas mecánicos(4).

El S. de dolor femoro-patelar es la causa más frecuente de dolor anterior en la rodilla del adolescente

  • Síndrome de dolor femoro-patelar:

Es una de las causas más frecuentes de dolor anterior de rodilla en adolescentes(13). Se han utilizado diferentes términos, incluidas condropatía y condromalacia rotuliana(2,13), aunque el término condromalacia debería reservarse para los casos en los que se observan lesiones en la superficie articular de la rótula. Se define como dolor alrededor o detrás de la rótula que se agrava con la carga manteniendo la rodilla en flexión (correr, subir escaleras, saltar, ponerse en cuclillas)(2,13). Es un proceso transitorio que mejora con la madurez del sistema locomotor. El manejo es conservador, con reposo relativo, analgesia y ejercicios para potenciar el cuádriceps(2,13). En caso de no responder al manejo conservador se recomienda realizar una radiografía simple ya que, aunque no es necesaria para su diagnóstico, si es útil para excluir otros diagnósticos(13).

  • Apofisitis:

Consiste en la inflamación de la zona de inserción de tendones potentes en los huesos.
Se producen debido a la menor resistencia a la tracción de la apófisis en esta etapa del crecimiento, unida a una posible sobrecarga en el contexto de la práctica deportiva. Son más frecuentes en adolescentes (de 8 a 13 años), en varones y se relacionan con el deporte.
Su síntoma principal es el dolor apofisario localizado a punta de dedo y contra resistencia de la musculatura involucrada(2,14).

La exploración física suele ser normal salvo por la presencia de dolor a punta de dedo. Si no se sospechan fracturas no se recomienda realizar estudios de imagen(2).

Son entidades autolimitadas y su manejo es conservador. Consiste en el reposo relativo, particularmente el deportivo, desaconsejándose el reposo absoluto. Las medidas locales pueden ser de ayuda en el alivio del dolor. En caso de no mejoría, la fisioterapia puede ser útil. No suele ser precisa la analgesia oral ni la utilización de ortesis o férulas.

Las apofisitis más frecuentes son: la de Osgood-Schlatter, la de Sever y la de Sinding-Larsen-Johanson

Las más frecuentes son la apofisitis calcánea de Sever y las que se originan en la rodilla (Osgood-Schlatter y Sinding-Larsen-Johanson), que también se clasifican como osteocondrosis. El síndrome de Osgood-Schlatter es la apofisitis de la tuberosidad tibial anterior y es la más frecuente en los adolescentes que practican deporte(2). La enfermedad de Sever tiene lugar en la apófisis del calcáneo. Es característica la aparición de dolor en la zona del talón y la cojera tras el ejercicio(2).

  • Osteocondrosis: enfermedad de Perthes:

Las osteocondrosis se producen como consecuencia de una interrupción temporal de la vascularización en el complejo hueso-cartílago de una articulación en concreto. La entidad más frecuente en edad pediátrica es la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes(15). Consiste en una necrosis avascular de la cabeza femoral. Es más frecuente en la edad pediátrica (3-10 años)(2) y debe considerarse en el diagnóstico diferencial del dolor de cadera. Los síntomas se presentan de forma subaguda, con dolor referido a la ingle o la rodilla y puede asociar cojera(2,15). El diagnóstico se realiza mediante radiografía axial de caderas (proyección de Lowenstein), donde se puede apreciar, dependiendo del estadio, la aparición de una semiluna hipodensa en el hueso subcondral, la fragmentación de la cabeza femoral o su asimetría con respecto al contralateral. La gammagrafía ósea permite un diagnóstico precoz(2).
Los pacientes deben ser derivados al diagnóstico al traumatólogo(2,15).

  • Síndromes por sobrecarga:
    • Osteocondritis disecante juvenil: alteración idiopática focal del hueso subcontral.
      Es más frecuente en MMII (rodilla, tobillo) y su causa es desconocida, probablemente multifactorial; podría tener relación con microtraumatismos repetitivos de un área vulnerable. Clínica variable: dolor mal localizado y relacionado con la actividad deportiva(4).

    • En las fracturas de estrés la gammagrafía permite un diagnóstico precoz

  • Fracturas de estrés: son poco frecuentes excepto en adolescentes corredores de fondo. Suelen afectar a la epífisisis proximal de la tibia y a la cabeza del segundo metatarsiano(4). Generalmente ocurren tras actividad deportiva repetida o en adolescentes sedentarios que realizan mayor actividad física de la habitual en un momento concreto(2). Tienen una reacción perióstica rápida y callo óseo grande, lo que puede confundirse con otras patologías(4).
    La clínica suele ser larvada, con dolor de ritmo mecánico de intensidad creciente con el ejercicio mantenido que le obliga a interrumpir la actividad(2). Es necesaria una alta sospecha clínica para su diagnóstico. Los cambios no son visibles en una radiografía simple hasta pasado un mínimo de dos semanas, sin embargo, la gammagrafía permite un diagnóstico precoz.

Hipermovilidad articular benigna

El rango de movilidad normal de una articulación es variable y depende, entre otros factores, de la edad, la etnia y el sexo. Se considera hipermovilidad articular la presencia de un mayor rango de movilidad articular del considerado “normal” en ausencia de patologías del sistema conectivo. Se diagnostica utilizando los criterios de Beighton. No se trata de una patología, sino de una variante de la normalidad(2), cuya prevalencia oscila entre el 2,3 % y el 64 % dependiendo de la edad, la etnia y los criterios utilizados para su diagnóstico(16). La hipermovilidad por sí sola no explica la presencia de dolor, por lo que se considera que lo que lo produce es el desequilibrio biomecánico subyacente(16). Puede suponer un factor de riesgo para el desarrollo de DME crónico(17). El manejo es conservador, aconsejándose reposo relativo en la fase aguda y siendo de especial importancia tranquilizar a la familia(2).

Síndromes de amplificación dolorosa

En una parte importante de los adolescentes, el DME agudo o crónico es de origen desconocido(2). Este dolor puede variar en intensidad (de leve a incapacitante) y frecuencia (de muy ocasional a continuo) representando un amplio espectro de presentaciones clínicas que han recibido distintas denominaciones, aumentando la confusión sobre esta entidad (dolor idiopático, síndrome de dolor regional complejo tipo I, fibromialgia juvenil, distrofia simpática refleja, etc.) Todos ellos parecen compartir un mecanismo patogénico similar, por lo que se podrían englobar bajo el término paraguas de “síndromes de amplificación del dolor”(18). Su patogenia es desconocida, aunque parecen estar implicados diferentes factores, como la sensibilización central, disautonomía, predisposición genética, alteraciones neuroendocrinas o factores psicosociales.

Las entidades más frecuentes son la fibromialgia juvenil y el síndrome del dolor regional complejo tipo I.

La fibromialgia juvenil es una patología multifactorial con dolor a múltiples niveles, asociada a fatiga crónica, variaciones del estado de ánimo y alteraciones del sueño

La fibromialgia juvenil es una patología multifactorial caracterizada por dolor a múltiples niveles, asociada con fatiga crónica, variaciones del estado de ánimo y alteraciones del sueño. También pueden presentar alodinia e hiperalgesia. El inicio del dolor a menudo es gradual y carece de desencadenante aparente. El diagnóstico de la fibromialgia juvenil se realiza mediante criterios y es de exclusión.

El síndrome del dolor regional complejo tipo I, por el contrario, es una forma poco frecuente y severa de síndrome de amplificación del dolor, que suele iniciarse después de traumatismos e inmovilizaciones, y que comprende dolor y alteraciones motoras y sensitivas. Clínicamente se caracteriza por dolor intenso que asocia cambios de coloración y temperatura. El dolor normalmente se inicia en una zona localizada y se puede intensificar e irradiar a otras áreas. También puede asociar edema y alodinia con dolor al mínimo contacto cutáneo, así como limitación de la movilidad o incluso cambios tróficos en casos con más tiempo de evolución(12). El diagnóstico se realiza por criterios clínicos y requiere manejo por especialistas con experiencia. Es fundamental el control del dolor y la movilización precoz de la extremidad afectada(18).

Infecciones osteoarticulares

El agente causal más frecuente en la adolescencia es el Staphylococcus aureus(19). Deben ser sospechadas y tratadas con precocidad. Se debe sospechar en caso de limitación dolorosa o inmovilidad de una extremidad, acompañada de fiebre y malestar general. En caso de afectación articular, presentará tumefacción, calor y limitación de la movilidad. Puede afectar al esqueleto axial (pelvis, articulaciones sacroilíacas o columna vertebral), asociando manifestaciones gastrointestinales y requiriendo un elevado índice de sospecha clínica. La localización más frecuente es en miembros inferiores(1). En caso de artritis, es imprescindible la obtención de líquido articular como medida diagnóstica y terapéutica. En la analítica se observarán leucocitosis con neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda. El tratamiento consiste en terapia secuencial, con administración inicial de antibioterapia intravenosa y posterior paso a vía oral(19).

Enfermedades inflamatorias

Artritis idiopática juvenil

La artritis idiopática juvenil es la enfermedad reumática crónica más frecuente en pediatría

Es la enfermedad reumática crónica más frecuente en pediatría(2,20). Actualmente los criterios de clasificación de ILAR (International League of Associations for Rheumatology) la definen como la artritis de más de 6 semanas de duración en pacientes menores de 16 años en ausencia de otras causas identificables(20). Es una entidad heterogénea, con diferentes formas de presentación y evolución, que es abordada en otro capítulo de esta monografía por lo que no se tratará aquí. Según los criterios de clasificación actuales, existen 7 categorías, en las que se agrupan pacientes con características clínicas similares(20). En todas las categorías es característica la rigidez articular, siendo más frecuente el dolor en aquellos que presentan entesitis (inflamación de la inserción de los tendones, cápsulas y ligamentos en el hueso).

Otras causas inflamatorias

Hay múltiples enfermedades que pueden cursar con artritis, incluyendo artritis postinfecciosas (artritis reactivas, fiebre reumática y artritis postestreptocócica, enfermedad de Lyme, etc.), autoinmunes (asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, lupus eritematoso sistémico, etc.) y autoinflamatorias (síndromes de fiebre periódica, interferonopatías, etc.) que, por motivos de extensión, no se pueden abordar en este capítulo.

Neoplasias

La leucemia es el principal diagnóstico diferencial a realizar con la AIJ

Diferentes tipos de neoplasias pueden causar DME. La leucemia es la entidad más frecuente; habitualmente cursa con sintomatología sistémica y su principal diagnóstico diferencial es la AIJ sistémica. Los tumores óseos sólidos benignos (osteoma osteoide) y malignos (osteosarcoma, sarcoma de Ewing) también pueden producir DME(2). Clínicamente destacan las discordancias existentes en la exploración entre la intensidad del dolor y los escasos hallazgos presentes en la exploración articular y analíticamente entre los reactantes de fase aguda (elevados) y el recuento de plaquetas (disminuido). Dada su escasa frecuencia, la realización de radiografías es de utilidad en los casos en los que la localización del dolor o la persistencia de los síntomas no sean explicables por otras patologías(2).

Tratamiento y prevención

Todos los pediatras deberían tener una formación básica en la exploración del sistema musculo-esquelético

El tratamiento será diferente según la etiología. En general, como primer escalón se pueden utilizar AINEs. El reposo relativo puede ser de utilidad en las lesiones de origen mecánico incluyendo aquellas por sobreuso. En general, el reposo absoluto está desaconsejado e incluso puede empeorar el curso del proceso, como en el caso de los síndromes de amplificación del dolor.

Respecto a la prevención, además de la formación en la exploración del sistema musculoesquelético, han de tenerse en cuenta medidas específicas para prevenir las lesiones deportivas, dada la prevalencia en esta etapa y la incidencia creciente. En general, deben evitarse la sobrecarga y la elevada exigencia en deportistas, así como adecuar la intensidad de los deportes de contacto.

 

Bibliografía

1. Terminology [Internet]. International Association for the Study of Pain (IASP). 2021 [citado el 21 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/.

2. de Inocencio Arocena J. Dolor musculoesquelético en pediatría de atención primaria. Etiología y orientación diagnóstica. Arch Argent Pediatr. 2006;104(3):275–83.

3. de Inocencio J, Carro MÁ, Flores M, Carpio C, Mesa S, Marín M. Epidemiology of musculoskeletal pain in a pediatric emergency department. Rheumatol Int [Internet]. 2016 [Consultado 15 Dic 2023];36(1):83–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s00296-015-3335-9.

4. de Bergua Domingo, JM, Knörr Giménez, J. Lesiones deportivas en el adolescente. Adolescere. 2021;IX(3):48–59.

5. Jandial S, Myers A, Wise E, Foster HE. Doctors likely to encounter children with musculoskeletal complaints have low confidence in their clinical skills. J Pediatr [Internet]. 2009 [Consultado 15 Dic 2023];154(2):267–71. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2008.08.013.

6. da Costa L, Lemes IR, Tebar WR, Oliveira CB, Guerra PH, Soidán JLG, et al. Sedentary behavior is associated with musculoskeletal pain in adolescents: A cross sectional study. Braz J Phys Ther [Internet]. 2022 [Consultado 15 Dic 2023];26(5):100452. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjpt.2022.100452.

7. Perquin CW, Hazebroek-Kampschreur AAJM, Hunfeld JAM, Bohnen AM, van Suijlekom-Smit LWA, Passchier J, et al. Pain in children and adolescents: a common experience. Pain [Internet]. 2000 [Consultado 15 Dic 2023];87(1):51–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0304-3959(00)00269-4.

8. Fuglkjær S, Hartvigsen J, Wedderkopp N, Boyle E, Jespersen E, Junge T, et al. Musculoskeletal extremity pain in Danish school children – how often and for how long? The CHAMPS study-DK. BMC Musculoskelet Disord [Internet]. 2017 [Consultado 15 Dic 2023];18(1). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s12891-017-1859-8.

9. Khanom S, McDonagh JE, Briggs M, Bakir E, McBeth J. Adolescents’ experiences of fluctuating pain in musculoskeletal disorders: a qualitative systematic review and thematic synthesis. BMC Musculoskelet Disord [Internet]. 2020 [Consultado 15 Dic 2023];21(1):645. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s12891-020-03627-1.

10. Legault ÉP, Descarreaux M, Cantin V. Musculoskeletal symptoms in an adolescent athlete population: a comparative study. BMC Musculoskelet Disord [Internet]. [Consultado 15 Dic 2023]. 2015;16(1):210. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s12891-015-0681-4.

11. Alonso Hernández J. Exploración sistemática del aparato locomotor. Adolescere. 2021;IX(3):7–16.

12. Weiser P. Approach to the patient with noninflammatory musculoskeletal pain. Pediatr Clin North Am [Internet]. 2012 [Consultado 15 Dic 2023];59(2):471–92. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.pcl.2012.03.012.

13. Gaitonde DY, Ericksen A, Robbins RC. Patellofemoral Pain Syndrome. Am Fam Physician. 2019;99(2):88–94.

14. Lirola Criado JF. Apofisitis. Adolescere. 2021;IX(3):32–6.

15. Achar S, Yamanaka J. Osteochondrosis: Common Causes of Pain in Growing Bones. Am Fam Physician. 2019;99:610–8.

16. Armon K. Musculoskeletal pain and hypermobility in children and young people: is it benign joint hypermobility syndrome? Arch Dis Child [Internet]. 2015 [Consultado 15 Dic 2023];100(1):2–3. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1136/archdischild-2014-306556.

17. van Meulenbroek T, Huijnen IPJ, Simons LE, Conijn AEA, Engelbert RHH, Verbunt JA. Exploring the underlying mechanism of pain-related disability in hypermobile adolescents with chronic musculoskeletal pain. Scand J Pain [Internet]. 2021 [Consultado 15 Dic 2023];21(1):22–31. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1515/sjpain-2020-0023.

18. Hoffart CM, Wallace DP. Amplified pain syndromes in children: treatment and new insights into disease pathogenesis. Curr Opin Rheumatol [Internet]. 2014 [Consultado 15 Dic 2023];26(5):592–603. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/BOR.0000000000000097.

19. Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, Rodrigo C, Núñez E, Pérez C, et al. Documento de Consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre etiopatogenia y diagnóstico de la osteomielitis aguda y artritis séptica no complicadas. An Pediatr (Barc) [Internet]. 2015 [Consultado 15 Dic 2023];83(3):216.e1-10. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.08.006.

20. Martini A, Lovell DJ, Albani S, Brunner HI, Hyrich KL, Thompson SD, et al. Juvenile idiopathic arthritis. Nat Rev Dis Primers [Internet]. 2022 [Consultado 15 Dic 2023];8(1). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1038/s41572-021-00332-8.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


El Programa Salut i Escola antes y después de la pandemia

/en , , /por



 

El Programa Salut i Escola antes y después de la pandemia

B. Pérez Jiménez.
Enfermera del ABS de Salt y Referente Territorial del PSIE, Girona.

 

Adolescere 2022; X (3): 30-31

 

Resumen

La pandemia del coronavirus SARS-CoV-2 ha sido uno de los acontecimientos más traumáticos vivido en estos últimos años. Estos han generado una serie de consecuencias emocionales, económicas y sociales de elevada amplitud y complejidad. Pero también ha visibilizado fortalezas de nuestra sociedad y hemos comprobado que los niños y adolescentes tienen una gran capacidad de adaptación frente a los cambios.

Palabras clave: Adolescentes; Programa Salud y Escuela; Pandemia.

Abstract

The SARS-CoV-2 coronavirus pandemic has been one of the most traumatic events experienced in recent years. It has generated a series of emotional, economic and social consequences of great amplitude and complexity. Nonetheless, it has also made visible the strengths of our society and we have verified that children and adolescents have a great capacity to adapt to changes.

Key words: Adolescents; Health and School Program; Pandemic.

 

Introducción

Como ya sabemos, los centros educativos tienen un papel muy importante en la prevención y promoción de la salud, tanto a nivel mental como físico, ya que son espacios de aprendizaje y desarrollo. Es un lugar en el que los adolescentes pasan muchas horas y donde todo aquello que les pasa impacta en ellos (autoestima, creencias, hábitos, relación con los demás, proyectos de futuro, etc.). Impulsar actuaciones que fortalezcan estos aspectos de forma saludable, supone potenciar y mejorar los factores de protección de la salud del alumnado. Por eso creemos que el Programa Salut i Escola (PSiE) es una herramienta fundamental para mejorar este espacio de aprendizaje en colaboración con el equipo docente y los adolescentes.

El objetivo de los PSiE es acercar los servicios de salud a los centros docentes y a los adolescentes, reducir com­portamientos de riesgo, facilitar la promoción de actitudes y hábitos, detectar problemas de salud y agilizar la intervención

El PSiE está impulsado por el Departament d´Educació y por el Departament de Salut desde el año 2004 hasta la actualidad. La finalidad del PSIE es mejorar la salud de los adolescentes mediante acciones: de promoción de la salud, prevención de las situaciones de riesgo y atención precoz para los problemas relacionados (salud mental, salud afectiva y sexual, consumo de drogas, alcohol y tabaco), en colaboración con los centros educativos y servicios de salud comunitaria presentes en el territorio.

Su objetivo es acercar los servicios de salud a los centros docentes y a los adolescentes, reducir comportamientos de riesgo, facilitar la promoción de actitudes y hábitos. Detectar problemas de salud y agilizar la intervención. Identificar los activos en salud y recursos para jóvenes.

Las intervenciones en los Centros educativos pueden ser colaborando con actividades de promoción de la salud en las aulas, dando atención personalizada a los alumnos en la consulta oberta o coordinando casos con los servicios de salud especializados.

En la consulta oberta cada profesional de enfermería seleccionado ejerce su actividad en el centro docente, en un espacio habilitado para la consulta. Los adolescentes pueden acceder espontáneamente y libremente para consultar temas relacionados con la salud que les preocupen.

Como ya sabéis, el 14 de marzo 2020 se decreta el estado de alarma y confinamiento de la población. Asimismo, a partir de esa fecha se generalizó la suspensión de la actividad lectiva presencial y el cierre de los centros educativos en todo el país. Y se pasó de una enseñanza presencial a la telemática. Esto hizo que el PSIE tuviese que hacerse vía telemática o telefónica en el mejor de los casos y eran los tutores que contactaban con la enfermera del programa para hacer alguna consulta o derivación del adolescente.

En cuanto a datos cuantitativos, podemos decir que en el año 2019 (prepandemia) se registraron 12.800 consultas en el Programa Salut i Escola en Cataluña. En cambio, al año siguiente en el 2020 se pasó a 6.874 visitas registradas, la mitad. Según registro informático a través del E-CAP (Khalix). Las cifras son la consecuencia de este cierre de los centros y de que la consulta oberta tardó en volverse a realizar con normalidad por la falta de enfermeras, ya que muchas estaban doblando turnos para cubrir los puntos de vacunación COVID y otros servicios más prioritarios en ese momento.

Podemos destacar que antes de la pandemia en el 2019, ya el tema más consultado en la consulta oberta era el malestar emocional (29,5% de las consultas) y en segundo lugar la sexualidad con un 16,7% de estas. En el 2020 aumentó a un 33,5% la consulta sobre malestar emocional y en segundo lugar paso a ser la alimentación con un 15,7%. Esto nos hace ver que ya el malestar emocional era uno de los temas más consultados antes de la pandemia.

Como conclusiones podemos decir que, al volver a la normalidad en las aulas, hemos detectado que hacían falta tratar temas como: recuperar rutinas de alimentación, deporte, desvincularse de pantallas, horarios de sueño, salidas nocturnas, alcohol… Y que la mayoría de consultas hechas por los jóvenes en la consulta abierta, estaban relacionadas con el malestar emocional. Recalcar que en este último año se han incorporado dos figuras nuevas al EAP: el Referent de benestar emocional y comunitari (RBEC) y nutricionista. Ambos trabajarán para mejorar la salud de los jóvenes en las aulas de la mano del PSIE. Ahora la investigación nos orientará qué estrategias se pueden implementar para tener un mejor sistema de salud y más preparado para posibles dificultades futuras.

 

Bibliografía

  1. Programa Salut i Escola – Salut Pública – Gencat [Internet]. Disponible en: https://salutpublica.gencat.cat/ca/ambits/promocio_salut/Infancia-i-adolescencia/Adolescencia/salut-i-escola/.
  2. Efectos del post-covid en niños y adolescentes [Internet]. Disponible en: https://faros.hsjdbcn.org/es/articulo/efectos-post-covid-ninos-adolescentes.
  3. Ocupar-se dels adolescents és educar mirades [Internet]. Disponible en: https://www.som360.org/ca/monografico/recerca-covid-19.
  4. Hem observat un augment significatiu de símptomes emocionals i de conducta en infants i adolescents durant el confinament [Internet]. Disponible en: https://www.som360.org/ca/monografico/recerca-covid-19/entrevista/hem-observat-augment-significatiu-simptomes-emocionals.

 

 
 


Análisis de la demanda en el centro de salud mental infantojuvenil durante los años de la pandemia por COVID-19

/en , , /por



 

Análisis de la demanda en el centro de salud mental infantojuvenil durante los años de la pandemia por COVID-19

C. Lombardía Fernández(*), H. Rivera Abello(**), J. Sánchez Martínez(**).
(*)Psiquiatra. Especialista en Psiquiatría Infantojuvenil.(**)Psicólogas clínicas infantojuvenil. Cap de Servei del CSMIJ del Girones i Pla de l´Estany. Intistut Assistencia Sanitaria, Girona.

 

Adolescere 2022; X (3): 21-29

 

Resumen

La pandemia originada por el COVID-19 ha supuesto un impacto negativo en el bienestar de la población infantojuvenil como lo reflejan investigaciones realizadas en diversos países, entre ellos España. Desde el comienzo de la pandemia, los adolescentes han experimentado impactos directos e indirectos en su salud mental. El estudio de Osgood 2021, mostró que aproximadamente el 70% de los menores informan de algún malestar psicológico, sentimientos de soledad, irritabilidad o inquietud y el 55% se han sentido más “tristes, deprimidos o infelices”. Los síntomas y trastornos de mayor aumento en esta población, especialmente en el género femenino, están relacionados con la depresión, la ansiedad, la ideación suicida y los trastornos alimentarios. En consonancia con estos datos, el acceso a urgencias de adolescentes y adultos jóvenes con crisis de salud mental ha aumentado significativamente en frecuencia. El objetivo de esta ponencia, era comparar los datos que disponemos en nuestro centro CSMIJ (Centro Salut Mental Infanto Juvenil) del Gironès i Pla de L´Estany pre-pandemia 2019 y pandemia 2020-2021-2022, a partir de los registros de actividad. Resultados: En general se observa un aumento del número de visitas e intervenciones realizadas. Destaca el incremento de casos nuevos de trastornos de la conducta alimentaria, los intentos autolíticos, así como la llegada de primeras visitas desde los servicios de urgencia psiquiatría de los hospitales. Hemos querido analizar cómo ha podido impactar la pandemia a nivel de salud mental en colectivos que ya tenían experiencia de adversidades desde edades más tempranas como son los niños y jóvenes que están institucionalizados, en acogimiento residencial CRAES (centros residenciales de acción educativa) y CREI (Centro residencia educativo intensivo). Conclusiones: Los datos recogidos durante estos tres años consecutivos de pandemia confirman lo observado en muchas investigaciones con un aumento en la demanda de casos de TCA y de riesgo de suicidio, también el incremento de urgencias como vía de entrada en la atención de salud mental. Aun así, muchos de los casos, vistos en estos años no tienen un diagnóstico clínico claro y parecen más cuadros de adaptación. Esto va en consonancia con lo que está produciéndose en muchos de los centros de la geografía nacional e internacional.

Palabras clave: Adolescentes; COVID-19; Salud mental; Trastornos conducta alimentaria; Suicidio.

Abstract

The COVID-19 pandemic has led to a negative impact on the well-being of the child and adolescent population, as is reflected in research performed worldwide, including in Spain. Since the beginning of the pandemic, adolescents have experienced direct and indirect impacts on their mental health. The study by Osgood 2021 showed that almost 70% of minors expressed some psychological distress, feelings of loneliness and irritability or restlessness, and 55% of them felt more “sad, depressed or unhappy”. The symptoms and disorders with larger increases in this population, especially in the female gender, are related to depression, anxiety, suicidal ideation and eating disorders. In line with this evidence, the access to emergency services by teenagers and young adults with mental health crises has increased significantly.
The objective of this paper is to compare the data available in our center CSMIJ (Child and Juvenile Mental Health Center) of the Gironès i Pla de L´Estany areas before, during and after the COVID-19 pandemic, from the activity records. Results: In general, an increase in the number of medical interventions and visits can be observed. The rise in eating disorders, suicide attempts and the number of first visits derived from the Emergency Psychiatric Care units of hospitals is also notable. In this study, we have also sought to analyze the impact of the pandemic on mental health in collectives with already problematic – from early ages such as children and youth that are institutionalized or in residential foster care, CRAES (education action residential centers) or CREI (intensive education residential centers). Conclusions: The data collected during the last three years of the pandemic, confirm what previous investigations have observed with an increase in the demand for eating disorder cases and suicidal risk due to an increase in emergencies as a gateway for mental health. Nevertheless, many of the patients visited during this period, do not have a clear clinical diagnosis and they seem like adaptation processes. This is in line with what is happening in other national and international medical centers.

Key words: Teenagers; COVID-19; Mental Health; Eating disorders; Suicide.

 

Introducción

El bienestar y la salud mental de sociedades enteras se han visto gravemente afectadas por la crisis producida por la pandemia del COVID-19. Esta época vivida difiere con respecto a otras (asociadas a diferentes desastres) con la respuesta dada por las administraciones públicas para evitar la propagación del virus y sus secuelas, siendo necesarias medidas drásticas como el distanciamiento social y la cuarentena(2).

Aunque la pandemia ha impactado globalmente en la vida de todas las personas, no todas han sido afectadas de la misma manera o en el mismo grado

Aunque la pandemia ha impactado globalmente en la vida de todas las personas, no todas han sido afectadas de la misma manera o en el mismo grado. La inestabilidad económica, vivir en un área fuertemente golpeada por el virus o presentar problemas de salud mental previos se consideran factores de riesgo para aumentar dicho impacto. Estos dos últimos años vividos caracterizados por una suma de factores acumulativos de estrés afecta de forma directa a los/as niños/as, adolescentes y a sus familias(3).

Los jóvenes, en comparación con los adultos, son más vulnerables a la influencia de su entorno inmediato y disponen de menos recursos y experiencias vividas para hacer frente a situaciones estresantes

Los jóvenes, en comparación con los adultos, son más vulnerables a la influencia de su entorno inmediato y disponen de menos recursos y experiencias vividas para hacer frente a situaciones estresantes y a los sentimientos de incertidumbre y su capacidad de hacer frente a la situación están sujetos a factores de riesgo y resiliencia individuales, como precariedad de recursos materiales o de las funciones parentales(4). Figura 1.

Un 37% de los jóvenes encuestados reconocían empeoramiento de su salud mental que se mostraba en forma de ansiedad social y generalizada y depresión(1). Ante este escenario de pandemia, los niños, niñas y adolescentes están expuestos a situaciones estresantes como miedo a contraer la enfermedad, frustración, aburrimiento, sobrecarga de información, pérdida económica familiar y cambios drásticos en los patrones de actividad diaria, que dejan en claro las amenazas multifacéticas del COVID-19.

Otro dato de interés de este estudio informado tanto por los adolescentes como los educadores, era que los déficits de aprendizaje eran el obstáculo mayor para la recuperación del proceso de escolarización(1).

Ezpeleta et al., examinaron las condiciones de vida de los jóvenes durante el confinamiento en nuestro país e identificaron qué variables han afectado a su bienestar psicológico(5). Las variables de mayor influencia fueron: las actividades que realizaban, las preocupaciones que presentaban por la salud, el comportamiento de los adultos, las discusiones familiares y la calidad de las relaciones con los otros(6).

Las tecnologías de la comunicación han jugado dos papeles opuestos: una herramienta de comunicación y socialización, y por otro lado, el abandono de actividades y rutinas

En este marco, la tecnología parece haber jugado dos roles opuestos: por un lado, ha sido una herramienta de comunicación, sociabilización, intercambio, educación y atención a distancia, ayudando así a los jóvenes a preservar la salud mental durante los períodos de aislamiento. Pero también, el uso excesivo de pantallas (sobre todo en juegos en línea), ha generado consecuencias muy negativas, con abandono de actividades y rutinas del día a día como el cuidado personal, el ejercicio y las propias relaciones sociales y dificultades en el sueño, generándose un ambiente muy propicio para las alteraciones conductuales(7,9).

El estudio de Osgood 2021, mostró que aproximadamente el 70% de los menores informan de algún malestar psicológico

El estudio de Osgood 2021, mostró que aproximadamente el 70% de los menores informan de algún malestar psicológico, sentimientos de soledad, irritabilidad o ansiedad y el 55% se han sentido más “tristes, deprimidos o infelices”(1).

Un estudio realizado en China con información recogida de más de 1 millón de niños y adolescentes en edad escolar encontró una prevalencia de ansiedad generalizada del 10,5%(8). Otro en Corea, también(9) con 8.177 estudiantes, halló como el trastorno de ansiedad antes de la pandemia era del 9%, se incrementó a 16% durante el pico máximo de la infección y disminuyó posteriormente a 12,7%. Destacan como factores de riesgo para la depresión y la ansiedad ser estudiante de secundaria, el sexo femenino y padecer depresión antes de la pandemia con prevalencias de 12,3% y 19,9% para el trastorno de ansiedad y depresión, respectivamente, mientras que se identifica la resiliencia como un factor protector.

No podemos olvidar a los adultos y familiares que son los que dan soporte y atención a los menores y en el contexto de la actual pandemia de COVID-19, la mayoría de los padres tuvieron que reorganizar sus vidas para lidiar con el trabajo en el hogar además de la gestión de los niños. Como resultado, esta sobrecarga repentina ha puesto a los padres en condiciones de estrés adicional, aumentando potencialmente el riesgo de que los niños enfrenten problemas emocionales y de comportamiento. En este sentido, destacamos una investigación realizada en 681 padres de EE.UU., Australia y Nueva Zelanda que señalan un aumento del estrés en los padres que ha impactado negativamente en sus propias capacidades de resiliencia, energía y motivación, siendo más evidente en las mujeres en situaciones financieras desfavorecidas y en ambientes rurales(10).

Además, no podemos olvidar a quienes perdieron a sus familiares por el COVID-19 o son separados de sus padres o cuidadores por razones de seguridad, y también a quienes ya padecían algún trastorno y no pueden recibir un tratamiento de salud adecuado.

Pero también se ha detectado un aumento de las tasas de abuso y violencia doméstica (5,1%) debido al confinamiento(10).

Como mencionamos anteriormente, no todos los jóvenes han sido afectados de la misma manera(11). Se ha informado un aumento de los síntomas y la vulnerabilidad durante la pandemia de COVID-19 en personas con trastornos alimentarios, trastorno del espectro autista, demencia, discapacidades intelectuales y trastornos del neurodesarrollo(12,13,14).

En el caso de los pacientes diagnosticados de Trastorno del Espectro Autista, y través de una investigación que utilizó una encuesta realizada a 3.502 cuidadores de menores con esta patología TEA(15), mostró que en el 64% de estos pacientes, la falta de servicios había impactado “severamente o moderadamente” en sus síntomas y conductas. Y aunque muchos tratamientos se realizaban vía telemática, al mes de instaurarse la mayoría reconocían no estar aprovechando dicha forma de tratamiento.

También se ha estudiado el impacto de la pandemia en otra de las patologías del neurodesarrollo más prevalentes, como es el TDAH, donde el desafío ha sido doble tanto para los propios pacientes como para sus cuidadores. Un artículo publicado(16) sobre el efecto del confinamiento en 161 padres de jóvenes y niños con TDAH, señalan un empeoramiento de la salud mental de los padres asociado a las dificultades que encontraron para manejar las conductas de autoprotección y el aprendizaje extraescolar de los hijos con TDAH a la vez que observaron un empeoramiento de los síntomas nucleares y emocionales (menos rutinas diarias, cambios en el patrón del sueño, más dificultades en el aprendizaje remoto y más utilización de medios digitales) de estos pacientes, estando esto asociado de manera significativa con el estado de salud mental general deficiente del cuidador.

Es fácil entender como lo descrito con anterioridad ha llevado a un incremento del riesgo de suicidio entre los adolescentes sobre los primeros meses de la pandemia. Un estudio realizado en Corea con 784 adolescentes, identificó las experiencias de relaciones sexuales, el estado de ánimo depresivo y la infelicidad como factores que incidían en las tendencias suicidas(17,18).

En general, los adolescentes se mostraron optimistas acerca de su capacidad para recuperarse de la pandemia

En general, los adolescentes se mostraron optimistas acerca de su capacidad para recuperarse de la pandemia. En el documento de Osgood(1), realizado en adolescentes, el 67% estuvo de acuerdo con la declaración “Tengo la esperanza de que me adaptaré y me recuperaré de los desafíos de la pandemia”, curiosamente tanto en el 78% de los chicos que habían referido que su salud mental había mejorado durante el pandemia como en el 79% que habían trasmitido que había empeorado. Tal vez estos se puedan interpretar dentro del concepto de “sistema inmunitario de salud mental” muy asociado a la resiliencia innata de los jóvenes.

Método

El Centro de Salud Mental Infantojuvenil del Gironès y Pla de l’Estany tiene un área de referencia de población entre 0 y 18 años de 46.887 personas, correspondiendo a las comarcas del Gironés de 40.248 habitantes y 6.629 habitantes la comarca del Pla de l’Estany.

En julio del 2019, existe un cambio de jefe de servicio que supone un nuevo modelo de atención donde la puerta de entrada en la salud mental es la atención primaria con el fin de reconocer y potenciar el modelo comunitario, lo que suponía incrementar el esfuerzo en primaria para poder atender con mejor calidad a los casos complejos en el CSMIJ.

Destacar que dentro de esta atención existen profesionales, psicólogos, que realizan un trabajo de cooperación e intervención en la salud mental infantojuvenil en primaria (PSP).

El CSMIJ del Girones y Pla de l’Estany tiene entre su población de referencia los niños y jóvenes tutelados por la DGAIA y que viven en residencias (1 Centro de Acogida, 11 CRAES, 1 CREI y pisos tutelados).

Otra población de referencia en nuestro territorio son los jóvenes menores de edad que están internados en el Centro Cerrado de Justicia Infantil de Montilivi.

Los datos han sido obtenidos de varias fuentes. Por un lado, las memorias del servicio como las memorias del programa PSP. Por otro, los propios registros que realizamos donde recogemos primeras visitas, desglosando aquellas que son derivadas desde los servicios de urgencia de psiquiatría, aquellas que vienen a través del código suicido, del programa de colaboración con justicia juvenil, del programa de TCA, y de la Unidad funcional TEA así como las derivadas desde atención primaria.

Presentamos los datos del servicio desde los años 2018 hasta el primer semestre del 2022. (Tabla I).

Mostramos las primeras visitas desglosadas por mes y año en el programa TCA como las derivadas desde los servicios de urgencias de Psiquiatría. (Tabla II, Figura 1, Figura 3) así como primeras visitas con Código Riesgo Suicida (Figura 4).

Conclusiones

Este tiempo que hemos denominado de la “era del COVID-19” ha tenido, tiene y va a tener una consecuencia en las dinámicas sociales que va a incidir en la forma de expresar la enfermedad mental y en la forma de atenderla.

Como ha ocurrido en la mayoría de los centros de salud mental durante el confinamiento generalizado y los meses posteriores se estancó el número de primeras visitas presenciales en nuestro centro aunque se incrementaron las intervenciones telemáticas, muchas de ellas programadas como fines preventivos en algunos colectivos de riesgo (TEA, TDAH, jóvenes tutelados por la DGAIA, TCA) y otras en situaciones de crisis o urgencia.

La mayoría de las intervenciones estaban orientadas a trabajar la angustia, tristeza, rabia y, sobre todo, incertidumbre y ayudar a mantener unos hábitos y rutinas de vida lo más saludable posibles.

Desde noviembre de 2021 todos los trastornos mentales se incrementaron en los adolescentes, por ser más vulnerables a descalabros emocionales por su edad y contexto familiar y socioeconómico (Consejo de Salud Mental Generalitat de Cataluña)

Desde el Consell Assessor de Salut Mental de la Generalitat de Catalunya nos informaron como desde el mes de noviembre de 2021 que, en general, todos los trastornos mentales se habían incrementado en los últimos meses entre los adolescentes, considerando a esta población como la más vulnerable para sufrir descalabros emocionales por su edad y contexto familiar y socioeconómico, este último fuera de su control(19).

Las autoridades sanitarias estimaron que la demanda de jóvenes que querían visitarse, o de familias que lo habían solicitado, se había disparado un 30%, especialmente debido a los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), las autolesiones y los cuadros ansioso-depresivos, pero también por los trastornos severos de la conducta y de gestión compleja.

En relación al TCA, múltiples informes de diferentes nacionalidades (Europa, Australia y América del Norte) han mostrado un aumento en la incidencia de TCA y también un deterioro de aquellos ya diagnosticados previos al inicio de la pandemia con síntomas y comorbilidades más graves. En general, la incidencia de TCA se incrementó en un 15,3% en el año 2020 en comparación con años anteriores y el número de consultas sobre esta patología creció un 70% en comparación con el año 2019, según el NEDA (National Eating Disorder Association). Este incremento se observó sobre todo en niñas y adolescentes y en trastornos restrictivos. Nuestro centro es una clara muestra de estas estimaciones.

Los aumentos en TCA se debieron a nuevos casos. El porcentaje mensual de niñas con diagnósticos de trastornos alimentarios aumentó con el tiempo en la cohorte prepandémica, en los primeros meses de pandemia hubo una interrupción que después se incrementa, como ha pasado en muchos países.

Hemos observado un aumento en las primeras visitas por gestos autolíticos los cuales se han ido agravando con el transcurso de los meses.

De manera similar, hemos constatado un aumento de los síntomas y la vulnerabilidad durante la pandemia de COVID-19 en personas con trastornos alimentarios, trastorno del espectro autista, demencia y discapacidades intelectuales y del neurodesarrollo.

Las personas con enfermedades mentales graves y desventajas socio‐económicas asociadas corren un riesgo particular de sufrir los efectos directos e indirectos de la pandemia.

La saturación de la red de salud mental, un problema que viene de lejos, se ha visto agravado por la disminución de la actividad general de todos los recursos comunitarios de apoyo en el período del confinamiento y por el aumento posterior de las demandas de visitas.

Promover la investigación en salud mental de la infancia y adolescencia y el cuidado de los jóvenes y sus familias tiene una importancia fundamental en estos momentos de la pandemia.

Debemos avanzar en el estudio de aspectos epidemiológicos, de evaluación, de la neurociencia incluyendo los genéticos y epigenéticos, los biomarcadores de enfermedad mental, pero también en el de los factores de protección y de resiliencia, la prevención y promoción, tratamiento y la respuesta de los sistemas de salud. Las autoridades de salud y los gobiernos deben tratar esto como un problema de salud pública y no como algo cuyo resultado es de corta duración.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Resultados totales

ACTIVIDAD

AÑO 2018

AÑO 2019

AÑO 2020

AÑO 2021

AÑO 2022
(1 SEMESTRE)

ACTIVIDAD GLOBAL
  • 1ª visitas realizadas

Total usuarios

Total visitas realizadas

Días de espera

592

1.782

11.607

62

635

1.868

11.797

30

423

2.670

12.417

16

600

1.913

15.215

16

341

1.660

6.615

17

PACIENTES CON TEA
  • 1ª visitas masculino
  • 1ª visitas femenino
  • 1ª visitas TEA Alto.Func
  • 1ª visitas TEA Bajo.Func

Total pacientes masculino

Total pacientes femenino

Total pacientes TEA

21

14

28

7

117

32

149

25

11

28

8

142

43

185

25

12

30

7

142

43

185

1ª VISITAS TCA

46

22

67

48

43

1ª VISITAS POST-URG PS

13

13

27

33

CÓDIGO SUICIDIO
  • Riesgo bajo suicidio
  • Riesgo medio suicidio
  • Riesgo alto suicidio
  • Sin riesgo suicidio

Total

1

0

1

1

3

0

1

0

1

2

6

8

1

4

19

0

5

4

0

9

PACIENTES TUTELADOS DGAIA
  • Masculino, CRAES
  • Femenino, CRAES
  • Masculino CREI
  • Femenino CREI

Total

60

47

15

12

134

77

67

22

15

181

42

69

22

16

149

PACIENTES CENTRO JUSTICIA

Usuarios nuevos

Usuarios totales

25

35

3

25

20

31

PACIENTES ATENDIDOS P.C.P.

1.718

1.703

Tabla II. Visitas desglosadas por mes y año de TCA y urgencias psiquiátricas

PRIMERAS VISITAS
PROGRAMA TCA

PRIMERAS VISITAS A TRAVÉS
DE URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

TCA
2019

TCA 2020

TCA
2021

TCA
2022

Urgencias
2020

Urgencias
2021

Urgencias
2022

Enero

3

3

4

4

2

3

4

Febrero

7

0

4

8

2

5

3

Marzo

6

0

11

11

3

6

8

Abril

2

0

3

9

0

2

7

Mayo

5

1

6

3

1

0

6

Junio

3

1

11

8

1

1

4

Julio

2

4

5

0

0

0

2

Agosto

3

3

5

0

2

2

0

Septiembre

4

1

2

0

0

0

0

Octubre

5

2

7

0

1

3

0

Noviembre

2

2

4

0

1

3

0

Diciembre

4

5

5

0

0

2

0

TOTAL

46

22

67

43

13

27

33

Figura 1. Factores de riesgo y protección de los TCA

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE PROTECCIÓN

  • Limitaciones espaciales de la vivienda.
  • Tensiones padres-hijos previas graves.
  • Falta de recursos tecnológicos.
  • Falta de recursos educativos.
  • Dificultad de comprender la vida emocional de los hijos.
  • Estilos educativos disfuncionales.
  • Progenitores con trastornos mentales o adicciones.
  • Violencia intrafamiliar.
  • Familias monoparentales con dificultad para conciliar trabajo y vida familiar.
  • Situación económica vulnerable.
  • Afectación directa por COVID de un familiar.
  • Sufrir un trastorno mental previo.
  • Interrupción desproporcionada en sus horarios de vida y relaciones con los otros pares, y el resto de la familia.
  • Buena relación previa padres-hijos.
  • Activación de sistemas de apego positivos.
  • El contacto on-line con amigos.
  • La adecuada estructuración de horarios y actividades.
  • El respeto de los espacios de privacidad.
  • Buenas condiciones materiales de vida.
  • Progenitores que se organizan bien para el cuidado de sus hijos dedicando tiempo a la relación lúdica con ellos.
  • Hermanos de edad similar que permiten mantener relación y juego con iguales.
  • Flexibilidad en el nivel de exigencia escolar y acompañamiento de los tutores escolares.

Modificada de: Kelsey Osgood Hannah Sheldon-Dean(1).

 

Figura 2. Evolución por mes y año de las primeras visitas de TCA

Figura 3. Evolución por mes y año de las primeras visitas derivadas desde urgencias psiquiátricas

Figura 4. Primeras visitas por código de riesgo suicida por año


 

Bibliografía

  1. Kelsey Osgood Hannah Sheldon-Dean, Child Mind Institute Harry Kimball, Child Mind Institute The Impact of the COVID-19 Pandemic on Children’s Mental Health What We Know So Far. 2021 CHILDREN’S MENTAL HEALTH REPORT.
  2. Jamile Marchi, Nina Johansson, Anna Sarkadi y Georgina Warner. The impact of the COVID-19 pandemic and social infection control measures on the mental health of children and adolescents: a scoping review. Front Psychiatry. 2021; 12: 711791. Publicado en línea el 6 de septiembre de 2021. doi: 10.3389/fpsyt.2021.711791.
  3. Camila Saggioro de Figueiredo, Poliana Capucho Sandre, Liana Catarina Lima Portugal, Thalita Mázala-de-Oliveira, Luana da Silva Chagas, Ícaro Raony, Elenn Soares Ferreira, Elizabeth Giestal-de-Araujo, Aline Araujo dos Santos, y Priscilla Oliveira-Silva Bomfim. Impact of the COVID-19 pandemic on the mental health of children and adolescents: Biological, environmental and social factors Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2 de march of 2021; 106: 110171. Publicado en línea el 11 de noviembre de 2020. doi: 10.1016/j.pnpbp.2020.110171.
  4. Sélim Benjamin Guessoum, Jonathan Lachal,, Emilie Carretier, Sevan Minassian, Laelia Benoi, Marie Rose Moro. Adolescent psychiatric disorders during the COVID-19 pandemic and lockdown. Psychiatry Research Volume 291, September 2020, 113264.
  5. Ezpeleta L., Navarro J.B., de la Osa N., Trepat E., Penelo E. Life conditions during COVID-19 lockdown and mental health in Spanish adolescents. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2020;17:7327.doi: 10.3390/ijerph17197327. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar.
  6. Rosa Bosch, Mireia Pagerols, Raquel Prat, Gemma Español-Martín, Cristina Rivas, Montserrat Dolz, Josep Maria Haro, Josep Antoni Ramos-Quiroga, Marta Ribasés, y Miquel Casas. Changes in the Mental Health of Children and Adolescents during the COVID-19 Lockdown: Associated Factors and Life Conditions Int.J. Environ. Res. Public Health 2022,19(7): 4120.Publicado en línea el 30 de marzo de 2022. doi: 10.3390/ijerph19074120.
  7. Claudio Brasso, Silvio Bellino, Cecilia Blua, Paola Bozzatello and Paola Rocca El impacto de la infección por SARS-CoV-2 en la salud mental de los jóvenes: una revisión narrativa. The impact of SARS-CoV-2 infection on the mental health of young people: a narrative review. Biomedicines. 2022 april; 10(4): 772. Publicado en línea el 25 de marzo de 2022. doi: 10.3390/biomedicines10040772.
  8. Zuguo Qin, MPH, Lei Shi, MD, Yaqing Xue, MD, Huang Lin, MPH, Jinchan Zhang, MPH, Pengyan Liang, MPH, Zhiwei Lu, MPH, Mengxiong Wu, MPH, Yaguang Chen,MPH, Xiao Zheng, MD, Yi Qian, MD, Ping Ouyang, MD, Ruibin Zhang, PhD, Xuefeng Yi, MD, y Chichén Zhang, MD. Prevalence and risk factors associated with self-reported psychological distress among children and adolescents during the COVID-19. pandemic in China. JAMA Network Open. 2021 Jan; 4(1): e2035487. Published online January 26, 2021. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.35487.
  9. Hojun Lee, Yeseul Noh, Ji Young Seo, Sang Hee Park, Myoung Haw Kim, y Seunghee Won. Impact of the COVID-19 pandemic on the mental health of adolescent students in Daegu, Korea. J Korean Med Sci. 2021 29 de noviembre; 36(46): e321. Publicado en línea el 10 de noviembre de 2021. doi:10.3346/jkms.2021.36.e321.
  10. Douglas K. Novins, MD, Joel Stoddard, MD, MAS, Robert R. Althoff, MD, PhD, Alice Charach, MD, MSc, FRCPC, Samuele Cortese, MD, PhD, Kathryn Regan Cullen, MD, Jean A. Frazier, MD, Stephen J. Glatt, PhD, Schuyler W. Henderson, MD, MPH, Ryan J. Herringa, MD, PhD, Leslie Hulvershorn, MD, MSc, Christian Kieling, Doctora enMedicina, Doctorado, Anne B. McBride, Doctora en Medicina,Elizabeth McCauley, PhD, ABPP, Christel M. Middeldorp, MD, PhD, Angela M. Reiersen, MD, MPE, Carol M. Rockhill, MD, PhD, MPH, Adam J. Sagot, DO, FAPA, Lawrence Scahill, PhD, Emily Simonoff, MD, FRCPsych, S. Evelyn Stewart, MD, Eva Szigethy, MD, PhD, Jerome H. Taylor, MD, Tonya White, MD, PhD, y Bonnie T Zima. Research priorities in child and adolescent mental health emerging from the COVID-19 pandemic. J. Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2021 may; 60(5): 544–554.e8. Publicado en línea el 17 de marzo de 2021. doi: 10.1016/j.jaac.2021.03.005.
  11. Meichun Mohler-Kuo, Shota Dzemaili, Simon Foster, Laura Werlen, y Susanne Walitza Stress and mental health among children/adolescents, their parents and young adults during the first COVID-19 lockdown in Switzerland. Int.J. Environ. Res. Public Health. 2021 mayo; 18(9): 4668. Publicado en línea el 27 de abril de 2021. doi: 10.3390/ijerph18094668.
  12. Alana K. Otto, Jessica M. Jary, Julie Sturza, Catherine A. Miller, Natalie Prohaska, Terrill Bravender, Jessica Van Huysse; Medical Admissions Among Adolescents With Eating Disorders During the COVID-19 Pandemic. Pediatrics, October 2021; 148 (4): e2021052201 https://doi.org/10.1542/peds.2021-052201.
  13. Stephen Zipfel, Ulrike Schmidt, Katrin E Giel. The hidden burden of eating disorders during the COVID-19 pandemic. COMMENT| VOLUME 9, ISSUE 1, P9-11, JANUARY 01, 2022.
  14. Pål Surén, MD, PhD; Anne Benedicte Skirbekk, MD, PhD; Leila Torgersen, PhD; Lasse Bang, PhD; Anna Godøy, PhD; Rannveig Kaldager Hart, PhD. Eating Disorder Diagnoses in Children and Adolescents in Norway Before vs During the COVID-19 Pandemic JAMA Network Open. 2022;5(7):e2222079 doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.22079 (Reprinted) July 13, 2022.
  15. White, L.C., Law, J.K., Daniels, A.M., Toroney, J., Vernoia, B., Xiao, S., The SPARK Consortium, Feliciano, P., Chung, W.K. (2020). Brief Report: Impact of COVID-19 on individuals with ASD and their caregivers: A perspective form the SPARK cohort. Journal of Autism and Developmental Disorders (2020). https://doi.org/10.1007/s10803-020-04816-6.
  16. Hui-Wen Tseng, Ching-Shu Tsai, Yu-Min Chen, Ray C. Hsiao, Fan-Hao Chou, y Cheng-Fang Yen. Poor Mental Health in Caregivers of Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder and its Relationship to Caregivers’ Difficulties in Managing Behaviors and Worsening of Children’s Psychological Symptoms During the COVID-19 Pandemic. Int.J. Environ. Res. Public Health. 2021 september; 18(18): 9745. Publicado en línea el 16 de septiembre de 2021. doi: 10.3390/ijerph18189745.
  17. John D Lantos 1, Hung-Wen Yeh 2, Fajar Raza 1, Mark Connelly 3, Kathy Goggin 2 4, Shayla A Sullivant 5 Suicide Risk in Adolescents During the COVID-19 Pandemic. Pediatrics 2022 Feb 1;149(2):e2021053486. doi: 10.1542/peds.2021-053486.
  18. Park, JY., Lee, I. Factors influencing suicidal tendencies during COVID-19 pandemic in Korean multicultural adolescents: a cross-sectional study.BMC Psychol 10, 158 (2022). https://doi.org/10.1186/s40359-022-00867-9.
  19. Josep Moya, M. Teresa Anguera, Marcos Antonio Catalán, Ester Fornells. La Pandemia de la covid-19 : interrogantes, incertidumbres y algunas respuestas. Febrero 2022.

 

 
 


Salud mental de los adolescentes en la «era COVID»

/en , , /por



 

Salud mental de los adolescentes en la “era COVID”

Dr.Félix Notario Herrero

Félix Notario Herrero
Pediatra. Presidente de la SEMA. Clínica Nuestra Sra. de Rosario. Albacete.

 

Los pasados días 7 y 8 de Octubre de 2022, se celebró en Girona, treinta años después de la anterior edición en esta ciudad, el XXVI Congreso de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA).

El programa del Congreso, que se desarrolla con detalle en este número de ADOLESCERE, acaparó la atención, por su actualidad y abordaje en los temas a un buen número de pediatras y otros profesionales de muy variadas disciplinas interesados en la salud de nuestros adolescentes.

Hoy quiero dedicar estas líneas desde el editorial a la salud mental de los adolescentes. En los últimos años y, en especial, desde el inicio de la pandemia por COVID-19 en el 2020, la llamada “era COVID”, la salud mental en la adolescencia ha ido deteriorándose, con la aparición de síntomas depresivos, ansiosos, trastornos del comportamiento alimentario, autolesiones y conductas suicidas, precedidos en la etapa pre-adolescente con sintomatología vinculada a la ansiedad, miedos desproporcionados y síntomas obsesivos y depresivos. Este ha sido el verdadero impacto de la pandemia en la población infanto-juvenil que de alguna manera ha condicionado el equilibrio emocional en la etapa de la adolescencia, esa fase de cambio y renovación, de crecimiento para el cerebro, que hace abandonar comportamientos infantiles para adquirir conductas propias de la edad adulta.

ONGs como “Save the Children”, han alertado del impacto de esta pandemia, que ha triplicado el número de trastornos mentales de nuestros adolescentes; también aquellos con necesidades especiales sufrieron empeoramiento de sus síntomas debido a las restricciones impuestas por la situación de pandemia. Según encuestas del CIS, más de la mitad de los padres han percibido en sus hijos cambios en la manera de ser, “cambios de humor”, cambios en los patrones de sueño, etc.

En el año 2020, se suicidaron en España 14 niños menores de 15 años, el doble que el año anterior, y entre el grupo de jóvenes de 15 a 29 años, el suicidio es ya la segunda causa de mortalidad, solo superada por los tumores malignos. Antes de la pandemia, se estimaba que el 30% de los menores habían presentado ideación suicida en algún momento, el 10% había realizado alguna tentativa y un 2% de forma seria, requiriendo atención médica. Además los cálculos de autolesiones se encontraba en el 18%. Los estudios recientes indican aumento en estos indicadores, tras el inicio pandémico. La fundación ANAR nos recuerda la atención de un 145% más en llamadas de menores con ideas o intentos suicidas y un 180% más de autolesiones, con respecto a años anteriores.

El confinamiento domiciliario que han sufrido los adolescentes debido al cierre de colegios e institutos ha desencadenado trastornos de salud mental. La interrupción de sus rutinas, la imposibilidad de descargar la energía física, la cancelación de exámenes y las numerosas restricciones sociales y de ocio, con un abuso de tecnologías han causado y todavía están causando consecuencias psicológicas importantes.

Algunos adolescentes y jóvenes han sufrido la infección por SARS-COV-2 e incluso han vivido la experiencia mortal de familiares próximos, familias en situación frágil o de incertidumbre laboral, hacinamiento o culpabilización de contagios, pero sobre todo la incapacidad de la proyección de futuro. La hiperinformación sobre COVID-19, sin su consecuente explicación por parte de sus padres se ha relacionado con la sintomatología de ansiedad y depresión.

De parte de todo ello pretendía hablar y así ha sido nuestro XXVI Congreso y yo, especialmente, quiero destacar la MESA REDONDA I, que tuve ocasión de moderar, bajo el titulo :“Repercusión de la pandemia en la población adolescente. Mesa interdisciplinar”. La MESA estaba integrada por una profesora y pedagoga, orientadora de ESO (Luisa Vera), una psiquiatra especialista en Psiquiatría Infantojuvenil (Dra. Cristina Lombardía), una enfermera de un ABS (Área básica de salud) y partícipe de un programa Salud y Escuela (Belén Pérez), y por último, una Educadora Social (Montserrat Illa).

La experiencia fue gratamente estimulante y un ejemplo de lo que es el trabajo en común y la valoración multidisciplinar de la vida del adolescente antes, durante y después de la fase más “crítica” de la pandemia.

La pandemia entró en la vida de nuestros adolescentes, estudiantes, y les trajo de la mano numerosos cambios, que les han llevado a diversas situaciones, una nueva mirada, nuevos sentimientos, como nos han enseñado nuestras ponentes “gironinas”, han puesto voz a estos adolescentes para que nos transmitan lo que han vivido personalmente en estos tiempos de pandemia, desde el principio, con un mundo nuevo y desconocido a su alrededor hasta la situación actual, más conocida y controlada, gracias a la labor de los docentes, entre otros.

La repercusión en su salud mental ha supuesto un impacto negativo en el bienestar del adolescente, nos recordaba “nuestra” psiquiatra, mencionando el estudio Osgood 2021, que aproximadamente el 70% nos informan de algún malestar psicológico, sentimientos de soledad, irritabilidad o inquietud. Se han sentido en resumen: “tristes, deprimidos o infelices”.

Hemos recordado que los centros educativos tienen un papel muy importante en la prevención de la salud, ya que son espacios de aprendizaje y desarrollo, donde los adolescentes pasan muchas horas y donde todo les impacta; por tanto, los programas que fusionen “salud y escuela” son especialmente interesantes después de la pandemia.

Una atención especial para aquellos adolescentes que crecen en familias que viven una situación social, económica y emocional vulnerable.

Todo ello reúne nuestro pensar desde la SEMA y ha sido el hilo conductor de nuestro Congreso.

Tanto es así que la SEMA participa con un gran interés en el GRUPO DE TRABAJO MULTIDISCIPLINAR SOBRE SALUD MENTAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA, junto a la Sociedad de Psiquiatría Infantil (SPI), la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) y la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Su posicionamiento se pone de manifiesto en una publicación que aparecerá en breve en ANALES DE PEDIATRÍA, y en la que destacamos las áreas de mejora, siguiendo estrategias multinivel de forma continuada como las recomendadas por la OMS y otras instancias de ámbito europeo, que implican acciones con varias dianas. La medida más coste efectiva en salud mental como tantas otras veces es invertir en prevención.

Solo me queda desde estas líneas animaros a vivir la adolescencia con plenitud junto a ellos, como nos recuerda David Bueno: Estímulo, Ejemplo y Apoyo, tres palabras mágicas.

Felicitar a la Dra. Graciela Perkal, presidenta del Comité Organizador, por tan magnífico XXVI Congreso, recordar al Dr. Josep Cornellá, pionero en la medicina de la Adolescencia, que nos dejó prematuramente, y que de alguna manera estuvo con nosotros en Girona.

Por último felicitar y agradecer, desde esta tribuna, a la Dra. Maria Inés Hidalgo, directora de ADOLESCERE por nuestra magnífica revista de formación continuada y en pocos meses se celebrará el décimo aniversario de su fundación.

 

 
 


Cuestiones relevantes del asesoramiento genético a los adolescentes

/en , /por


 

Cuestiones relevantes del asesoramiento genético a los adolescentes

E. Guillén Navarro.
Presidenta de la Asociación Española de Genética Humana (AEGH). Vocal del Comité de Bioética de España. Jefa de Sección de Genética Médica. Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Profesora Titular vinculada al Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. IMIB-Arrixaca. CIBERER-ISCIII. Murcia.

 

Fecha de recepción: 12-05-2022
Fecha de publicación: 30-06-2022

 

Adolescere 2022; X (2): 27-33

 

Resumen

El asesoramiento genético es un procedimiento clínico bien establecido, de importancia creciente, que brinda a las personas y a las familias, en un entorno de apoyo, la información relativa a enfermedades con componente genético. Los adolescentes representan un grupo único, tanto desde el punto de vista del cuidado de la salud como del riesgo genético, enfrentando importantes retos diferenciales. En esta revisión, definiremos el asesoramiento genético, su situación en España y abordaremos las cuestiones éticas relacionadas (con especial atención a los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia) que deben ser consideradas en el contexto de su aplicación en adolescentes. El desarrollo de la capacidad y la autonomía de los adolescentes es un componente esencial y dinámico; la beneficencia y la no maleficencia deben considerarse en la situación única de los adolescentes. El asesoramiento genético de los adolescentes se puede realizar de una manera que aborde las importantes necesidades de salud de esta población, respetando los principios fundamentales de la ética biomédica y del cuidado..

Palabras clave: Adolescentes; Asesoramiento genético; Bioética.

Abstract

Genetic counseling is an increasingly important, well-established clinical procedure that provides individuals and families, with information about disorders that have a genetic component, in a supportive environment. Adolescents represent a unique group, both from the point of view of health care and genetic risk, facing important differential challenges. In this review, we will define genetic counseling, its situation in Spain and we will address the related ethical issues (with special attention to the principles of autonomy, beneficence, non-maleficence and justice) that must be considered in the context of its application in adolescents. The development of the capacity and autonomy of adolescents is an essential and dynamic component; beneficence and non-maleficence must be considered in the unique situation of adolescents. Genetic counseling of adolescents can be performed in a way that addresses the important health needs of this population while adhering to fundamental principles of biomedical ethics and care.

Key words: Adolescents; Genetic counselling; Bioethics.

 

Introducción

La evolución de la genética y genómica desde la publicación de los resultados del Proyecto Genoma Humano, ha propiciado una mayor disponibilidad de pruebas genéticas debido a la reducción de su coste y el tiempo de respuesta. Hoy, los adolescentes (al igual que el resto de la población) tienen una exposición creciente a la información genética sobre riesgos para la salud de sus familiares y de ellos mismos. Los adolescentes pueden conocer los resultados de pruebas genéticas realizadas a familiares o pueden someterse personalmente a pruebas de predicción o diagnóstico. En este contexto el asesoramiento genético es clave; y a pesar de sus beneficios clínicos, existen complejos factores de desarrollo, éticos y psicosociales que requieren una cuidadosa consideración en el ámbito del adolescente y que constituyen un auténtico reto para los profesionales de la salud(1).

El número de adolescentes expuestos a estudios y/o información genética está creciendo de forma exponencial en los últimos años

Asesoramiento genético: definición y situación en España

En la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica se define el consejo genético como «El procedimiento destinado a informar a una persona sobre las posibles consecuencias para él o su descendencia de los resultados de un análisis o cribado genéticos y sus ventajas y riesgos y, en su caso, para asesorarla en relación con las posibles alternativas derivadas del análisis. Tiene lugar tanto antes como después de una prueba o cribados genéticos e incluso en ausencia de los mismos»(2). La Declaración Internacional sobre los Datos Genéticos Humanos de la UNESCO de 16 de octubre de 2003 decía en su artículo 11 que: «por imperativo ético, cuando se contemple la realización de pruebas genéticas que puedan tener consecuencias importantes para la salud de una persona, debería ponerse a disposición de ésta, de forma adecuada, el asesoramiento genético. El asesoramiento genético debe ser no directivo, estar adaptado a la cultura de que se trate y atender al interés superior de la persona interesada»(3).

El término ‘consejo genético’ es una traducción poco afortunada del término anglosajón genetic counselling. Counselling significa realmente asesoramiento más que consejo (que correspondería a la palabra advice). Por eso, para evitar connotaciones directivas, se considera más correcto emplear el término asesoramiento genético, que usaremos a lo largo de este capítulo(4).

El asesoramiento genético es un proceso de comunicación por el que pacientes o familiares con riesgo de padecer una anomalía o enfermedad hereditaria son asesorados sobre sus consecuencias, sobre la probabilidad de desarrollarla o transmitirla, y sobre la forma en que ésta se puede prevenir, evitar o mejorar; de forma complementaria se considera, también, un proceso de ayuda a las personas para comprender y adaptarse a las necesidades médicas, psicológicas e implicaciones familiares de las enfermedades con base genética

De acuerdo con su definición clásica internacional, el asesoramiento genético es “un proceso de comunicación por el que pacientes o familiares con riesgo de padecer una anomalía o enfermedad hereditaria son asesorados sobre sus consecuencias, sobre la probabilidad de desarrollarla o transmitirla, y sobre la forma en que ésta se puede prevenir, evitar o mejorar”(5,6). En la práctica, va más allá de lo que supone la información, y es considerado por los asesores genéticos como “un proceso de ayuda a las personas a comprender y adaptarse a las necesidades médicas, psicológicas e implicaciones familiares de las enfermedades con base genética”(7).

Tal y como indica el Informe del Comité de Bioética de España (CBE) sobre el Consejo Genético Prenatal (enero 2015)(8) , la garantía principal para que el asesoramiento genético pueda cumplir correctamente con la función esencial que le corresponde es que sea llevado a cabo por personal con formación y cualificación competente y suficiente en el ámbito de conocimientos a que viene referido, no solo estrictamente clínicos, sino también psicológicos, éticos y sociales. La Ley de Investigación Biomédica(2) establece en su artículo 56 que «Todo el proceso de consejo genético y de práctica de análisis genéticos con fines sanitarios deberá ser realizado por personal cualificado y deberá llevarse a cabo en centros acreditados que reúnan los requisitos de calidad que reglamentariamente establezcan al efecto». El citado CBE, dado el volumen de los análisis y la falta de coordinación de la actividad en España, urgía en la necesidad de implantar la especialidad de Genética Clínica(8) así como la de armonizar el asesoramiento genético en España, con una formación adecuada acorde a las recomendaciones de la Unión Europea(9). Sin embargo, el Real Decreto 639/2014, de 25 de julio, por el que se regulaba la troncalidad, la especialización, las áreas de capacitación específica y otros aspectos de la formación sanitaria especializada y en el que se incluía la especialidad de Genética Clínica fue derogado en 2016; y desafortunadamente dicha especialidad todavía no ha sido recuperada, convirtiendo a España en el único país de Europa y del mundo desarrollado sin esta especialidad y sin el desarrollo de perfiles profesionales, como los genetistas clínicos y los asesores genéticos, imprescindibles en los equipos multidisciplinares para la correcta atención integral de los pacientes y las familias con enfermedades genéticas. La Asociación Española de Genética Humana (AEGH; https://aegh.org/), sociedad científica que incluye a más de 1.100 profesionales que se dedican a la genética clínica en nuestro país, viene luchando por el reconocimiento de la especialidad desde hace décadas, ya que su ausencia en el Sistema Nacional de Salud (SNS) provoca una falta de garantía y equidad en el acceso de los ciudadanos españoles a servicios multidisciplinares y profesionales especializados en genética clínica, en general, y al asesoramiento genético cualificado en particular. Esta reivindicación cobra mayor protagonismo desde que la actividad de genética clínica, incluyendo estudios genéticos especializados y el asesoramiento genético, fue incorporada en 2014 en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud(10), y ampliada en 2022.

Actualmente, España es el único país de Europa y del mundo desarrollado, sin el reconocimiento de la especialidad de Genética Clínica y sin el desarrollo de los perfiles profesionales, imprescindibles para la correcta atención integral y multidisciplinar de los pacientes y las familias con enfermedades genéticas

Se espera, que el marco del inminente Real Decreto por el que se regula la formación común de las especialidades en Ciencias de la Salud, se desarrollan las áreas de capacitación específica y se regula el procedimiento de creación de títulos de especialista en Ciencias de la Salud, permita la aprobación de la especialidad de Genética Clínica y su regularización en el SNS español.

Marco de referencia para el asesoramiento genético en los adolescentes

La adolescencia es un periodo vital de transición que incluye un desarrollo complejo y heterogéneo de múltiples dominios, como son el físico, cognitivo, psicológico, emocional, social y existencial(11). Los adolescentes representan un grupo único, tanto desde el punto de vista del cuidado de la salud como del riesgo genético, enfrentando importantes retos y generando otros tantos en los profesionales sanitarios que los atienden y especialmente en procesos tan sensibles como el asesoramiento genético(12).

Los adolescentes representan un grupo único, tanto desde el punto de vista del cuidado de la salud como del riesgo genético, enfrentando importantes retos diferenciales en el proceso de asesoramiento genético

La experiencia de un adolescente enfrentándose a un potencial riesgo genético puede representar su primer contacto con el sistema sanitario y va a condicionar su relación posterior en este ámbito, así como el manejo de su salud y/o enfermedad. Algunos adolescentes con riesgos genéticos han experimentado el proceso de asesoramiento genético de forma positiva, interpretándolo como un proceso informativo y de apoyo; sin embargo, para otros es todo lo contrario(13). También han manifestado la necesidad de una preparación previa, el uso de varios métodos de comunicación y la inclusión de información sobre las implicaciones del riesgo genético y el impacto potencial en sus vidas(14).

La confidencialidad de la información en este proceso es otra de las grandes preocupaciones expresadas por los adolescentes y jóvenes adultos, manifestando sentirse presionados por los padres para tomar determinadas decisiones en relación con los análisis genéticos, alterando su capacidad para tomar decisiones autónomas relacionadas con dichos análisis y su salud(15).

Para el marco de referencia del asesoramiento genético en los adolescentes hay que considerar como factores diferenciales, el desarrollo cognitivo, la salud mental, la comprensión de las implicaciones a medio y largo plazo, el manejo de las respuestas emocionales, el tipo de relación con su familia e iguales, la disponibilidad de recursos/entorno de apoyo y el proceso de construcción de la autoestima, entre otros

Podemos identificar factores diferenciales, respecto al adulto, que impactan en el proceso de asesoramiento en los adolescentes, como son: el desarrollo cognitivo, la salud mental, la comprensión de las implicaciones a medio y largo plazo, el manejo de las respuestas emocionales, el tipo de relación con su familia e iguales, la disponibilidad de recursos/entorno de apoyo y el proceso de construcción de la autoestima, entre otros. Todo ello orienta a la necesidad de un marco de referencia específico para el asesoramiento genético en los adolescentes, que es apoyado por los retos experimentados por los profesionales sanitarios que tienen que proporcionarlo. Estos retos incluyen la falta de formación y entrenamiento para trabajar con este grupo etario y la dificultad en equilibrar las necesidades de los adolescentes y sus padres, especialmente cuando alguno de ellos se siente ansioso o culpable de haber transmitido una enfermedad genética. Esta cuestión es especialmente complicada para los adolescentes, cuya autonomía está intentando emerger del sistema familiar(16).

En el contexto del asesoramiento genético del adolescente el servicio puede ser ofrecido apropiadamente (sobre una base de caso por caso) a: el adolescente solo, el(los) padre(s)/tutor(es) solo(s), el adolescente y padre(s)/tutor(es) juntos, o en una sesión donde cada individuo tiene tiempo a solas con el asesor, así como tiempo para la familia como grupo con el asesor(17).

Consideraciones éticas en la provisión de asesoramiento genético a los adolescentes

Tal y como es recogido por el CBE, el asesoramiento genético tiene implicaciones muy significativas de carácter ético relacionadas con los siguientes principios de la Bioética: No maleficencia (sólo se debe proponer el asesoramiento genético cuando esté indicado, no produzca daño psicológico, no altere sustancialmente las relaciones familiares, ni ponga en peligro la situación laboral o de seguros médicos. Justicia (todos los ciudadanos ‐en el ámbito de nuestro actual SNS‐ deben tener acceso a los estudios genéticos necesarios, sin discriminación asistencial, territorial, económica, social, racial o étnica, ni religiosa). Autonomía (el sometimiento al asesoramiento genético debe ser libre, voluntario y sin coacción). Beneficencia (el estudio genético solo debe ofrecerse cuando se estima que los beneficios del mismo sobrepasan los riesgos, y que la información de sus resultados mejorará el bienestar del individuo). En el asesoramiento genético, además, se debe tener en cuenta que los datos genéticos por ser confidenciales solo pueden ser utilizados según los fines para los cuales fueron recabados, y no deben ser cedidos a terceros salvo consentimiento expreso del interesado o en virtud de un mandato judicial(8).

En el proceso de asesoramiento genético de los adolescentes hay que tener en cuenta los principios bioéticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia

La importancia de la autonomía

La autonomía es clave, y se refiere al respeto de los derechos y la capacidad para comprender la información y tomar decisiones correctas por sí mismo. Tradicionalmente se le ha adjudicado un significado individualista, pero desde el punto de vista del asesoramiento genético se considera más acertadamente una autonomía relacional, que además de tomar en consideración la perspectiva del paciente, explora y valora la familia y otros factores (culturales, religiosos, socioeconómicos, entre otros), al mismo tiempo que reconoce que las personas están incluidas en un contexto social e histórico(17). La promoción de la autonomía de los adolescentes en un proceso de asesoramiento genético es compleja, no solo por los aspectos relacionados con la autonomía relacional sino porque su capacidad y autonomía también están en desarrollo. El concepto de la autonomía en desarrollo asume que es posible que los adolescentes aún no tengan la plena capacidad emocional y capacidad cognitiva para procesar información médica compleja, riesgos y beneficios; participar en una deliberación racional, tomar decisiones que están de acuerdo con sus valores e intereses y comprender sus implicaciones. Pero también reconoce que la autonomía madura con el tiempo, y que debemos respetar que los adolescentes pueden desarrollarla en diferentes edades, etapas y en diferentes contextos. Experiencias con la vida y la salud también son importantes en este contexto, ya que el adolescente puede tener una enfermedad genética diagnosticada (o estar en riesgo) y/o puede tener padres u otros miembros de la familia que conviven con ella y esto puede influir en el proceso(17).

La promoción de la autonomía en el adolescente es compleja, por el proceso de su desarrollo, la falta de instrumentos de valoración objetiva de su capacidad y la necesidad de un enfoque más personalizado del consentimiento informado

La evaluación de esta competencia es compleja, pues la madurez es un proceso evolutivo donde intervienen la maduración del juicio moral, el desarrollo cognitivo, la afectividad y la situación médica del menor. Se considera que la aparición del ‘pensamiento moral convencional’ se produce entre los 10 y 12 años. A partir de 12 años, el menor posee competencia para la toma de decisiones en el ámbito médico, según se demuestra en los estudios que han empleado la herramienta MacArthur adaptada a población pediátrica. Este instrumento, basado en un modelo cognitivo de capacidad mental, trata de una entrevista semiestructurada de preguntas agrupadas en cuatro dimensiones: comprensión, apreciación, razonamiento y expresión de elección(18).

La autonomía en desarrollo del adolescente también es clave para el consentimiento informado. El consentimiento o asentimiento del menor es un requerimiento fundamental para la toma de decisiones médicas, contemplado en los códigos éticos internacionales y legislaciones nacionales y autonómicas aplicables. En España, el menor puede consentir por sí mismo en el ámbito sanitario, en general, a partir de los 16 años (salvo incapacidad), o tras su emancipación, exceptuándose de este régimen «la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida», para las que rige la mayoría de edad civil (18 años), y aquellas intervenciones que supongan un riesgo grave para su salud, en las que la decisión corresponde a los padres, si bien es preceptivo tener en cuenta la opinión del menor mayor de 16 años(18). A los menores, inclusive los menores de 16 años, se les debe tratar con pleno respeto a su dignidad, personalidad, intimidad y demás derechos fundamentales, y a su propia autonomía, y a los que se debe implicar en la toma de decisiones de forma adaptada a su capacidad de comprensión, ya que la actitud del afectado es fundamental para restaurar su salud.

Para que el consentimiento sea adecuadamente informado, el estándar aceptado es que el profesional de la salud debe proporcionar la información necesaria y comprensible para que un paciente pueda tomar una decisión informada. En una población adolescente, un enfoque más personalizado es apropiado para el consentimiento (o el asentimiento en el caso de menores) informado. Este enfoque individualiza la información proporcionada en función de las necesidades específicas, preguntas y factores contextuales. El proceso de asesoramiento genético puede adaptarse de forma natural a las necesidades asociadas con el desarrollo de la autonomía de los adolescentes(17).

La no maleficencia: evitar daños

La no maleficencia se relaciona con asegurar que el proceso de asesoramiento genético no perjudique al adolescente(17). En este contexto se pueden evidenciar distintos daños potenciales:

  • El daño asociado a que el adolescente no realice una completa decisión informada con el consiguiente perjuicio en su autonomía y con consecuencias emocionales y psicológicas. Estos daños potenciales pueden ser mitigados con la provisión de un asesoramiento genético que tenga en cuenta la ética basada en el cuidado.
  • El daño relacionado con la vulneración de la privacidad del estado de riesgo o del diagnóstico genético de los adolescentes, que puede conducir a discriminación u otros resultados perjudiciales. Aunque otros familiares puedan estar interesados en conocer los detalles sobre el riesgo y/o la enfermedad genética del adolescente, esa información solo puede compartirse con el adolescente y sus padres o tutores.
  • El impacto negativo potencial a corto y largo plazo en su dinámica y relaciones familiares. En este sentido, es importante explorar si existen límites a la autonomía de un progenitor/cuidador para tomar decisiones respecto al conocimiento del riesgo genético de su hijo de desarrollar una enfermedad por su mejor interés, teniendo en cuenta los deseos del adolescente y la motivación de los padres para buscar dicha información. Y es útil reflexionar con ellos cómo esa información va a impactar en el adolescente y el potencial estigma asociado, sobre todo si ese conocimiento anticipado no tiene ningún beneficio preventivo a corto plazo y puede diferirse en el tiempo(17).

El principio de beneficencia

El asesoramiento genético en los adolescentes puede tener un impacto positivo, con los siguientes resultados:

  • Alivio de la culpa, al entender la causa de la enfermedad. Esta es una cuestión crítica, dado que, en ausencia de una explicación adecuada de la causa de la enfermedad, el adolescente puede construir su propia explicación errónea y puede desarrollar sentimientos de culpa, fatalidad o ausencia de esperanza. En el proceso de asesoramiento genético se debe ayudar a comprender la etiología de la enfermedad, a explorar su sentido de responsabilidad, normalizar sus sentimientos y procurar el entorno óptimo de apoyo.
  • Disminución del impacto de la ansiedad por riesgo de padecer la enfermedad. Malentendidos o incógnitas sobre el estado de riesgo genético para el adolescente o sus familiares pueden ser peor que la realidad de su verdadero riesgo. A veces, se realiza una falsa sobreestimación del riesgo que lleva a considerar la imposibilidad de no desarrollar la enfermedad o tener una descendencia sana; y su aclaración permite despejar el horizonte y abrir la posibilidad de la reproducción para aquellos que antes sintieron que no era una opción, trabajando en las respuestas afectivas asociadas con la información correcta.
  • Disminución del estigma interno y aumento del empoderamiento y autosuficiencia. El estigma (un proceso por el cual los individuos se devalúan ellos mismos, como resultado de tener una enfermedad genética) puede reducirse a través del asesoramiento genético. El empoderamiento, polo opuesto del estigma interiorizado ha demostrado ser un resultado central del asesoramiento genético(19).

El principio de justicia

La justicia se relaciona con el trato justo de las personas en el sistema de salud, por lo cual las personas con enfermedades genéticas o en riesgo de padecerlas deben ser tratadas de la misma manera. Si el asesoramiento genético se restringe solo a la población adulta se pierde la oportunidad de actuar en el periodo crítico de la adolescencia en el que el bienestar emocional y el desarrollo social podrían ser apoyados y promovidos. El asesoramiento genético disponible para adolescentes (afectados o en riesgo) ayudaría a abordar precozmente los conceptos erróneos antes de que se hayan considerado completamente las decisiones importantes de la vida y mientras la identidad propia está en desarrollo. Además, proporcionar este servicio para la unidad familiar (padres y adolescentes, afectados o en riesgo) podría ayudar a fortalecer aún más el apoyo familiar. El principio de justicia también se relaciona con la asignación de recursos dentro de un sistema de salud, y si el asesoramiento genético se considera valioso también debe implementarse en el entorno del adolescente(17).

Conclusiones

La investigación futura debería mejorar la comprensión de las experiencias vividas de los adolescentes con respecto al asesoramiento genético, el impacto del uso de las pruebas genómicas, así como las formas en que los servicios podrían rediseñarse para satisfacer mejor sus necesidades, incluyendo una población étnicamente más diversa

En un mundo con un número creciente de adolescentes que componen una cuarta parte de la población mundial, y con un aumento exponencial del uso de pruebas genéticas y genómicas, el asesoramiento genético de los adolescentes es un proceso clave en los servicios de salud. El asesoramiento genético para adolescentes no puede proporcionarse exactamente de la misma manera que para adultos, sino que debe adaptarse eficazmente a sus necesidades específicas teniendo en cuenta el desarrollo cognitivo y emocional que se produce en este período; y hay que considerar siempre, los principios bioéticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. La investigación futura debería mejorar la comprensión de las experiencias vividas de los adolescentes con respecto al asesoramiento genético, así como las formas en que los servicios podrían rediseñarse para satisfacer mejor sus necesidades(20). Es importante, incluir en estos estudios una población étnicamente más diversa y la investigación sobre las consecuencias del uso de las pruebas genómicas en los adolescentes.

 

Bibliografía

1. McGill BC, Wakefield CE, Vetsch J, Barlow-Stewart K, Kasparian NA, Patenaude AF, et al. Children and young people’s understanding of inherited conditions and their attitudes towards genetic testing: A systematic review. Clin Genet. 2019 Jan;95(1):10-22.

2. Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica. Disponible en https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2007-12945 (último acceso 6 de mayo 2022)

3. Declaración Internacional sobre los Datos Genéticos Humanos. UNESCO, 2003. Disponible en https://unesdoc.unesco.org/ark:/48223/pf0000136112_spa (último acceso 6 de mayo de 2022).

4. García-Miñaur S. Consulta de genética clínica y diagnóstico genético prenatal. Pediatr Integral 2014; XVIII(8): 507-514.

5. Ad Hoc Committee on Genetic Counseling. Am. J. Human Genetics, 1975, pp. 240-241.

6. Harper PS. Practical genetic counselling. 6th ed. Arnold: London 2003, p3.

7. Resta R, Biesecker BB, Bennett RL, Blum S, Estabrooks Hahn S, Strecker MN, et al. A new definition of genetic counseling: National Society of Genetic Counselors’ task force report. J. Genet. Couns, 2006, 15 (2), 77–83.

8. Informe del Comité de Bioética de España sobre el Consejo Genético Prenatal (2015). Disponible en http://assets.comitedebioetica.es/files/documentacion/consejo-genetico-prenatal.pdf (último acceso 6 de mayo de 2022).

9. Eryl McNally (chair) and Anne Cambon-Thomsen (rapporteur). 25 Recommendations on the ethical, legal and social implications of genetic testing. European Commission. Directorate-General for Research Directorate C – Science and Society. Unit C3 – Ethics and Science, Brussels, 2004.

10. Orden SSI/2065/2014, de 31 de octubre, por la que se modifican los anexos I, II y III del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Disponible en https://www.sanidad.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/CarteraDeServicios/docs/OM_SSI_2065_2014.pdf (último acceso 6 de mayo de 2022).

11. Patton GC, Temmerman M (2016) Evidence and evidence gaps in adolescent health. J Adolesc Health 59(4S): S1–S3. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2016.08.001.

12. Young MA, Thompson K, Lewin J, Holland L. A framework for youth-friendly genetic counseling. J Community Genet. 2020 Apr;11(2):161-170.

13. Vetsch J, Wakefield CE, Warby M, Tucker KM, Patterson O, McGill BA et al. Cancer-related genetic testing and personalized medicine for adolescents: a narrative review of impact and understanding. J Adolesc Young Adult Oncol 2018; 7(3):259–262.

14. Pichini A, Shumaan C, Kaufman M, Chitayat D, Babul-Hirji R. Experience with genetic counselling: the adolescent perspective. J Genet Couns 2016; 25:583–595.

15. McGill BA, Wakefield CE, Vetsch J, Barlow-Stewart K, Kasparian NA, Patenaude AF et al. Children and young people’s understanding of inherited conditions and their attitudes towards genetic testing: a systematic review. Clin Genet 2018; 95(1):10–22.

16. Peters-Brown T, Fry-Mehltretter L. Genetic counseling for pregnant adolescents. J Genet Couns 1996; 5(4):155–168.

17. Ryan J, Virani A, Austin JC. Ethical issues associated with genetic counseling in the context of adolescent psychiatry. Appl Transl Genom. 2015 Jun 27; 5:23-9.

18. Boceta R, Martínez-Casares O, Albert M. El consentimiento informado en el menor maduro: comprensión y capacidad de decisión. An Pediatr 2021; 95(6):413-422.

19. McAllister M, Payne K, MacLeod R, Nicholls S. Patient empowerment in clinical genetics services. J. Health Psychol, 2008; 13 (7), 895.

20. Wainstein T, Marshall SK, Ross CJD, Virani AK, Austin JC, Elliott AM. GenCOUNSEL Study. Experiences with genetic counseling, testing, and diagnosis among adolescents with a genetic condition: a scoping review. JAMA Pediatr. 2022 Feb 1;176(2):185-195.

 

Bibliografía recomendada

  • Boceta R, Martínez-Casares O, Albert M. El consentimiento informado en el menor maduro: comprensión y capacidad de decisión. An Pediatr 2021; 95(6):413-422.
  • McGill BC, Wakefield CE, Vetsch J, Barlow-Stewart K, Kasparian NA, Patenaude AF, et al. Children and young people’s understanding of inherited conditions and their attitudes towards genetic testing: A systematic review. Clin Genet. 2019 Jan;95(1):10-22.
  • Ryan J, Virani A, Austin JC. Ethical issues associated with genetic counseling in the context of adolescent psychiatry. Appl Transl Genom. 2015 Jun 27; 5:23-9.
  • Wainstein T, Marshall SK, Ross CJD, Virani AK, Austin JC, Elliott AM. GenCOUNSEL Study. Experiences with genetic counseling, testing, and diagnosis among adolescents with a genetic condition: a scoping review. JAMA Pediatr. 2022 Feb 1;176(2):185-195.
  • Young MA, Thompson K, Lewin J, Holland L. A framework for youth-friendly genetic counseling. J Community Genet. 2020 Apr;11(2):161-170.

 

 
 


Cuidados paliativos en el adolescente

/en , , /por


 

Cuidados paliativos en el adolescente

R. Martino Alba. Especialista en Pediatría. Jefe de Sección de Cuidados Paliativos Pediátricos. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. Director Master Universitario en Cuidados Paliativos Pediátricos. UNIR.

 

Adolescere 2021; IX (2): 90-99

 

Resumen

Los cuidados paliativos son la asistencia activa, holística, de personas de todas las edades con sufrimiento severo relacionado con la salud, debido a una enfermedad grave, y especialmente de quienes están cerca del final de la vida. Los cuidados paliativos pediátricos son diferentes a los que se proporcionan a los adultos. Aproximadamente la mitad de los pacientes que se atienden son preadolescentes, adolescentes o adultos jóvenes. Muchos de ellos no enferman en esa edad, sino que arrastran desde su infancia la vivencia de una enfermedad que les ocasiona cada vez más problemas clínicos y más limitaciones personales, tanto en sus capacidades como en sus expectativas y les va haciendo cada vez más diferentes entre sus iguales. La atención a adolescentes con enfermedades incurables representa un reto especial para los profesionales puesto que, la perspectiva de muerte supone una gran ruptura con las fortalezas y las esperanzas propias de esta etapa y, al mismo tiempo, se trata de personas vulnerables experimentando situaciones de fragilidad, indefensión y desvalimiento. El objetivo terapéutico es mejorar su situación en cada momento para que vivir lo más plenamente posible en lo que para cada persona tiene valor. La información, según la Ley de Autonomía del Paciente y del Derecho a la Información Clínica debe ser veraz, comprensible y que sirva para tomar decisiones.

Palabras clave: Cuidados paliativos; Adolescentes; Comunicación; Toma de decisiones.

Abstract

Palliative care is the active and holistic care of people of all ages with severe health-related suffering due to serious illness, and especially those near the end of life. Pediatric palliative care is different from that provided to adults. About half of the patients seen are tweens, teens, or young adults. Many of them do not fall ill at that age, but have suffered from their childhood the experience of a disease that causes them progressively more clinical problems and personal limitations, both in their capacities and in their expectations and, hence making them more different from their peers. The care of adolescents with incurable diseases represents a special challenge for professionals since the prospect of death represents a great clash with the strengths and hopes of this stage and, at the same time, they are vulnerable people experiencing situations of fragility, helplessness and defenselessness. The therapeutic objective is to improve their situation at all times so that they can live as fully as possible within what is valuable to that person. The information, according to the Patient Autonomy Law and the Right to Clinical Information, must be truthful, understandable and useful for making decisions.

Key words: Palliative care; Adolescents; Communication; Decision-making.

Cuidados paliativos pediátricos: conceptos básicos

Los cuidados paliativos son la asistencia activa, holística, de personas de todas las edades con sufrimiento severo relacionado con la salud, debido a una enfermedad grave, y especialmente de quienes están cerca del final de la vida. Su objetivo es mejorar la calidad de vida de los pacientes, sus familias y sus cuidadores(1).

Lo paliativo es, fundamentalmente, un enfoque, un modo de mirar al paciente como persona y dar valor a su riqueza y multidimensionalidad como ser humano. Proporcionar una atención integral supone contemplar los problemas y dar respuesta a las necesidades que se presentan en las diferentes esferas y ámbitos de la persona: lo físico, lo psicológico, lo social y lo espiritual.

En el ámbito clínico, problemas son todas las alteraciones de sistemas orgánicos que acontecen en el paciente. Con frecuencia estos pacientes tienen pluripatología.

Llamamos necesidades a aquellas que son importantes para el paciente. Esta distinción ayuda a establecer prioridades en la atención y objetivos en el tratamiento a corto y medio plazo, por ejemplo. En los pacientes que se pueden comunicar, la valoración del síntoma (lo que percibe) adquiere más relevancia que la del signo (lo que vemos).

Pero el paciente es persona y, como tal, sus necesidades son aquellas que para él son importantes: familia, amigos, ocio y son esas prioridades lo que, en cuidados paliativos, ha de guiar la atención del equipo.

Los cuidados paliativos pediátricos son un modo de prestar la atención centrada en las personas. Y las personas son el paciente, la familia y los profesionales que los atienden. Por eso, quien se dedica a los cuidados paliativos ha de atender a estas tres poblaciones, porque todas, cada una en su medida, sufren por el hecho de la enfermedad y la perspectiva de la muerte.

Aunque la cultura general e incluso la médica los asocian con el cáncer terminal, los enfermos que pueden necesitar una atención paliativa presentan patologías muy diversas. En la Unidad de Atención Integral Paliativa Pediátrica del Hospital Infantil Niño Jesús de Madrid, los niños con cáncer refractario al tratamiento suponen aproximadamente el 30% de los pacientes atendidos y el resto (70%) son niños que padecen enfermedades neurológicas, neurodegenerativas, malformaciones congénitas, etc.

En cuidados paliativos pediátricos, se identifican diferentes grupos de pacientes susceptibles de recibir atención paliativa en función de los diagnósticos, las opciones terapéuticas, la progresión de la enfermedad y su trayectoria clínica

En cuidados paliativos pediátricos, se identifican diferentes grupos de pacientes susceptibles de recibir atención paliativa en función de los diagnósticos, las opciones terapéuticas, la progresión de la enfermedad y su trayectoria clínica. En la Tabla I se muestran estos grupos, definidos en Reino Unido a finales de los 80, en la clasificación utilizada en España, modificada por Martino.

“Las edades del hombre…”

Los cuidados paliativos pediátricos son diferentes a los que se proporcionan a los adultos por muchas razones(2). Una de las más evidentes es la variabilidad en las edades de atención. Se inician, a veces durante el embarazo ante el diagnóstico prenatal de un síndrome polimalformativo o una enfermedad que va a limitar la vida del paciente a partir del nacimiento e incluyen pacientes que llegan a la edad adulta con enfermedades incurables adquiridas en la infancia. Aproximadamente la mitad de los pacientes que se atienden son preadolescentes, adolescentes o adultos jóvenes (Figura 1). La media de edad de los pacientes atendidos en la UAIPP es de 10 años.

Muchos de ellos no enferman en esa edad, sino que arrastran desde su infancia la vivencia de una enfermedad que les ocasiona cada vez más problemas clínicos y más limitaciones personales, tanto en sus capacidades como en sus expectativas y les va haciendo cada vez más diferentes entre sus iguales.

  1. A algunos el diagnóstico de incurabilidad les puede llegar durante la adolescencia, interrumpiendo una trayectoria vital más o menos normalizada. Sería el caso, por ejemplo, de pacientes con diagnóstico de cáncer o con lesiones graves por un accidente de tráfico.
  2. Hay otro grupo de pacientes con enfermedades graves que llegan a la adolescencia, y además podemos prever que sobrevivan hasta el periodo de adulto o adulto joven, como en la enfermedad de Duchenne o la fibrosis quística, siempre que dispongan de recursos sanitarios suficientes.
  3. Un grupo especial es el de aquellos pacientes que padecen enfermedades metabólicas, degenerativas, que se diagnostican en los primeros años de vida y progresan haciéndoles cada vez la vida más difícil, con dependencia de dispositivos para sostener funciones vitales y en las que, la adolescencia suele ser el final de su vida.
  4. Hay niños que tienen una situación que resulta incurable desde el nacimiento y que sin embargo, con un buen cuidado, no fallecen en la edad infantil y llegan a la adolescencia. Tal sería al caso de un paciente con una encefalopatía isquémica perinatal grave, con secuelas neurológicas y escoliosis progresiva. En este caso hablaríamos de un largo periodo de adaptación a la enfermedad en la infancia pero una nueva necesidad de adaptarse a los cambios que puede traer la adolescencia, en un contexto de gran limitación y dependencia.

En la Figura 2 se muestra la distribución de los pacientes por edades y grupos de la ACT. La mayor parte de los pacientes atendidos a partir de los 10 años pertenecen a los grupos 3 y 4. Muchos de ellos con múltiples problemas y discapacidad. Los pacientes del grupo 1 son, principalmente pacientes con cáncer.

Algunos pacientes con necesidades paliativas pueden alcanzar la mayoría de edad. En estos casos se plantea la idoneidad de mantener el seguimiento por equipos pediátricos o la de realizar una transición a equipos de adultos

Algunos pacientes con necesidades paliativas pueden alcanzar la mayoría de edad. En estos casos se plantea la idoneidad de mantener el seguimiento por equipos pediátricos o la de realizar una transición a equipos de adultos. Para la mayoría de pacientes y familias, esto último supone un cambio (y un reto) que son reacios a afrontar. En aquellos casos en los que la posibilidad de muerte este próxima a los 18 años o en los que la enfermedad o características del paciente sean típicamente pediátricas, puede ser adecuado extender la atención pediátrica en el tiempo. Un 15% de los pacientes atendidos son mayores de 18 años.

En el caso de los grupos 3 o 4 padecen enfermedades adquiridas en la infancia de gran complejidad, a cuyo manejo no están acostumbrados los especialistas de adultos. En el caso de los pacientes con cáncer, el modo de atención, comunicación y relación desde los profesionales dedicados a los niños o adolescentes es diferente. Por otro lado, el ingreso hospitalario en servicios de oncología de adultos resulta, muchas veces, hostil y crea inseguridades a los jóvenes que son atendidos allí.

Sin embargo no realizar sistemáticamente esta transición puede privarle de que se atiendan las necesidades que el paciente puede tener como adulto. Más que fijar una edad determinada, se recomienda establecer un marco de tiempo individualizado, acordado con el paciente, su familia y los profesionales implicados para que el paciente vaya conociendo la atención que va a pasar a recibir, abarcando recursos médicos, sociales y psicológicos.

En la Comunidad de Madrid se ha establecido un protocolo de atención para los pacientes de más de 18 años, estableciendo una colaboración entre los equipos de adultos y la UAIPP. (Tabla II) (Figura 3).

Los adolescentes: de “jugar con la muerte a enfrentarse a ella”

En la sociedad actual, la muerte se ha medicalizado y urbanizado. El diagnóstico de muerte solo lo pueden hacer los médicos. La muerte se entiende como el resultado de algo que la medicina no ha conseguido y la mayoría de los fallecimientos se producen en los hospitales. La muerte ha salido de los hogares, donde acontecía como proceso natural y se traslada a las ciudades, a los entornos sanitarios, a los tanatorios. La atención a la muerte se profesionaliza, llegando a un cierto grado de despersonalización. El protagonismo pasa de las familias y los hogares a los profesionales y las instituciones.

La atención a la muerte se profesionaliza, llegando a un cierto grado de despersonalización. El protagonismo pasa de las familias y los hogares a los profesionales y las instituciones

La muerte de un hijo constituye un tabú en la sociedad. No existe ninguna palabra que describa el estado permanente de la pérdida de un hijo. Cuando muere un niño se convierte en noticia y se buscan culpables o responsables de este hecho. A los niños se les oculta la muerte de familiares utilizando expresiones que la disfrazan y no ayudan a entenderla como algo universal e irreversible.

Por otro lado, los medios de comunicación y las nuevas tecnologías muestran la muerte ajena de modo habitual y proporcionan acceso a numerosas muertes a personas de todas las edades.

Los juegos de más popularidad e impacto entre los niños y adolescentes les incorporan como homicidas, víctimas o espectadores y el grado de implicación y el número de muertes es premiado o castigado. El ranking que se establece entre iguales por las destrezas en el juego es el resultado de la efectividad en conseguir más muertos.

Corresponde a la etapa de la adolescencia la opción por el riesgo, rebasar los límites establecidos, mostrar la propia fuerza, mejorar la propia imagen y vivir en una conciencia de aparente invulnerabilidad. Además, el proceso de cambio que se produce requiere alejarse de “los mundos seguros” de la infancia y la familia y asumir un tránsito durante el que el presente, lo inmediato, el corto plazo es la medida de los objetivos, los planes y las expectativas.

Los jóvenes con enfermedades potencialmente mortales no son ajenos a estos cambios, a los que se sumarán las pérdidas adicionales que supone su problema de salud. Además, encontrarán muchas más barreras que dificultaran alcanzar hitos y las metas propias de la adolescencia, que en último término conforman las experiencias sobre las que asienta el desarrollo de una personalidad consolidada y adulta(3).

Como sanitarios centrados en el cuidado de un adolescente que padece una enfermedad grave, es fácil pasar por alto estas necesidades y no atender a esta fuente de importante sufrimiento, que puede resultar tanto o más importante que el físico.

En esta etapa de la vida, el adolescente también va definiendo su propia espiritualidad entendida como la construcción de un significado y propósito en la propia experiencia y la conexión con los demás, la naturaleza y lo sagrado.

La atención a adolescentes con enfermedades incurables representa un reto especial para los profesionales puesto que, la perspectiva de muerte supone una gran ruptura con las fortalezas y las esperanzas propias de esta etapa y, al mismo tiempo, se trata de personas vulnerables experimentando situaciones de fragilidad, indefensión y desvalimiento.

Capacitación específica

Los cuidados paliativos pediátricos presentan características diferenciales con respecto a los cuidados paliativos de los adultos, por lo que se requieren servicios pediátricos específicos con profesionales adecuadamente capacitados

Los cuidados paliativos pediátricos presentan características diferenciales con respecto a los cuidados paliativos de los adultos, por lo que se requieren servicios pediátricos específicos con profesionales adecuadamente capacitados(2).

Trabajar en cuidados paliativos pediátricos requiere competencias y habilidades específicas que se ponen en juego con personas que sufren y en tiempo real. El campo de conocimientos abarca distintas disciplinas, más allá de lo puramente médico, para poder realizar un enfoque integral del paciente. Pero, para aprender cuidados paliativos no bastan las competencias técnicas. Es necesario trabajar con uno mismo para desarrollar lo propio, lo personal y ejercitar, además, los aspectos interpersonales.

Si el objetivo es dar respuesta a las personas en su realidad, su entorno y tener en cuenta sus prioridades, es necesario hacerse experto en relaciones personales:

  • Relación entre el paciente y los profesionales
  • Relación entre el paciente y su familia y su entorno
  • Relación entre la familia y los profesionales
  • Relación entre los distintos profesionales

En el mundo de la empresa cada vez se da más importancia a esto para el desarrollo de un trabajo específico en un puesto. Es lo que actualmente se conoce como las Soft Skills o habilidades blandas(4). Ver Tabla II.

Sin comunicación, negociación, trabajo en equipo, resolución de problemas o toma decisiones… no son posibles los cuidados paliativos. Denominar a esto habilidades blandas supone no darles el valor que tienen. Lo que para otros son “soft kills” en paliativos son “core skills” y constituyen parte de las competencias y habilidades esenciales en cuidados paliativos(5,6).

La clave de la atención paliativa son los equipos interdisciplinares. En ellos conviven distintos profesionales, que se complementan los unos a otros en edades, experiencia y modo de ser, que ponen al paciente en el centro de su foco y que están dispuestos a dar y a ceder en beneficio del paciente.

En los equipos se ejercitan constantemente las habilidades de negociación y mediación, que luego van a ser necesarias en la atención in situ al paciente, a la familia o con otros profesionales de distintas especialidades.

El negociador está dispuesto a ceder parte de lo propio para conseguir un bien común. El mediador sabe acompañar y conducir las relaciones y las tensiones entre otras personas para conseguir un bien que satisfaga a todas las partes.

En la atención a los adolescentes que se rebelan contra su situación y sus figuras de autoridad, cuando además hay padres separados, hay que conseguir pactos por el cuidado que permitan al paciente cumplir lo que es importante para él.

Comunicación y toma de decisiones

Los cuidados paliativos pediátricos se ocupan de la vida de la persona. El objetivo terapéutico es mejorar su situación en cada momento, para vivir lo más plenamente posible en lo que para cada persona tiene valor.

En cuidados paliativos se trabaja por principios:

  • El niño es un persona
  • La atención está al servicio del mejor interés del paciente
  • La muerte ni se adelanta ni se retrasa

Para identificar el mejor interés del paciente hay que preguntarle, escucharle y dar valor a sus manifestaciones en función de su competencia, aun cuando contradigan, aparentemente el juicio de sus adultos responsables o de los profesionales que lo atienden.

Para que pueda darse una relación terapéutica es necesario que se establezca una relación de confianza suficiente que solo es posible en el marco de una buena comunicación. Las habilidades de comunicación forman parte del programa de formación de la especialidad de pediatría aunque la realidad es que, no existen cursos reglados para aprenderlas y entrenarlas(7).

Comunicarse con niños de diferentes edades, aprender a identificar lo bueno para el paciente en aquellos que no se pueden comunicar verbalmente por edad o discapacidad constituye un desafío constante en el ámbito de la pediatría y, sobre todo, cuando de lo que se trata es de hablar “sobre lo malo y escoger lo bueno” para la vida de otros.

El paciente, también si es un niño, es el titular del derecho a la información. Se debe informar al paciente explorando, en cada momento, lo que sabe y lo que quiere saber. La información, según la Ley de Autonomía del Paciente y del Derecho a la Información Clínica(8) debe ser veraz, comprensible y que sirva para tomar decisiones. Y la información no es un momento, sino constituye un proceso.

En situaciones de incurabilidad, de incertidumbre en el pronóstico, de riesgo para la vida, las emociones condicionan la capacidad de la persona para comprenderlas, para aceptarlas, para afrontarlas. La persona filtra la información negativa, aferrándose a una esperanza que puede generar expectativas no realistas.

Y eso le sucede a todas las personas implicadas: al propio paciente, a su familia y a los profesionales. Este es un campo de trabajo para los profesionales porque, en muchos casos, la dificultad para manejar las propias emociones condiciona que la información que se da no sea lo suficientemente veraz o comprensible para que pueda participar en la toma de decisiones.

El equipo debe tener ciencia, paciencia y perseverancia a lo largo del proceso de información y comunicación. Cuando se dan malas noticias hay que estar dispuesto a apoyar a quien la recibe y a asumir las reacciones emocionales que se puedan suscitar.

Cuanto antes se identifica que el paciente ha entrado en una situación de irreversibilidad en su vida y antes podemos proporcionarle atención paliativa, más se puede aportar a que este periodo de su vida se viva mejor.

En cuidados paliativos pediátricos se define el punto de inflexión como un período en la vida del niño en la que se reconoce un empeoramiento de su situación basal, una mayor fragilidad, menores intervalos libres de síntomas, más ingresos hospitalarios o más complicaciones

En cuidados paliativos pediátricos se define el punto de inflexión como un período en la vida del niño en la que se reconoce un empeoramiento de su situación basal, una mayor fragilidad, menores intervalos libres de síntomas, más ingresos hospitalarios o más complicaciones(9). (Figura 4).

Identificar el punto de inflexión permite adecuar los tratamientos a lo que el adolescente necesita. Hay que tratar lo tratable y no tratar lo intratable. No hay que privarles de lo que les beneficia pero tampoco hay que ponerles tratamientos que no mejoran su vida y pueden resultar inútiles en su objetivo a costa de proporcionarles más dolor y sufrimiento.

Se trata de adecuar las medidas diagnósticas, terapéuticas y de monitorización a los objetivos terapéuticos definidos para cada fase de la enfermedad y en función de la situación clínica y personal del paciente.

Lo bueno para el paciente (el mejor interés del paciente) va cambiando a lo largo del tiempo y de su evolución clínica. Como consecuencia, los objetivos terapéuticos también van cambiando y, por tanto, las medidas terapéuticas se adaptan a lo que le paciente necesita en cada momento.

La eutanasia que viene…

Eutanasia: etimológicamente significa buena muerte. El concepto de eutanasia se refiere exclusivamente la acción u omisión, directa e intencionada, encaminada a provocar la muerte de una persona que padece una enfermedad avanzada o terminal, a petición expresa y reiterada de ésta.

En España se ha presentado en el parlamento una proposición de ley para legalizarla. En el texto se especifica que solo se plantea para mayores de 18 años pero incluye la posibilidad de aplicarla en casos de grave discapacidad.

El peligro está en plantear decisiones de eutanasia por sustitución donde, adultos presuntamente competentes, padres, tutores legales o profesionales sanitarios decidan sobre la vida de personas que, por edad, capacidad cognitiva o situación clínica no puedan expresar su propio bien. La compasión mal entendida, la pretensión “por evitar el sufrimiento” de los niños, o el deseo de evitarse el propio sufrimiento al contemplar el sufrimiento ajeno pueden llevar a decidir que determinados niños no viven una vida que merezca ser vivida y proponer una “buena muerte” sin haber garantizado una “buena vida”.

No se puede plantear una opción de eutanasia si no se ha garantizado que el niño recibe los tratamientos adecuados a su situación clínica y personal y la familia tiene el apoyo y las ayudas necesarias para poder cuidar de su hijo a lo largo de las diferentes fases de su vida

Para poder decidir con libertad sobre la propia vida, y sobre la propia muerte, hay que tener alternativas. Si la muerte es la única opción que se presenta no hay capacidad de elección. Por tanto, no se puede plantear una opción de eutanasia si no se ha garantizado que el niño recibe los tratamientos adecuados a su situación clínica y personal y la familia tiene el apoyo y las ayudas necesarias para poder cuidar de su hijo a lo largo de las diferentes fases de su vida. En la atención paliativa se puede modificar el “cómo” morir, pero nunca el “cuándo”, ni adelantando ni retrasando el momento de la muerte.

En Bélgica, en el año 2014, el parlamento aprobó un proyecto de ley que modificaba la ley de eutanasia aprobada de 2002, para introducir la posibilidad de que la eutanasia sea solicitada por un menor, cualquiera que sea su edad, con tal de que se le considere competente para ello. Eso abre un debate en relación a la donación de órganos por parte de los adolescentes, pues en los Países Bajos se sugiere que los órganos procedentes de adolescentes muertos por eutanasia están en mejores condiciones(10).

Actualmente en España se está promoviendo la donación de órganos en menores, incorporando la posibilidad de donación en asistolia. La Sociedad Española de Cuidados Paliativos Pediátricos ha participado, con la AEP (Asociación Española de Pediatría) en la redacción del documento de la ONT (Organización Nacional de Trasplantes) para asegurar que la persona que fallece sea respetada en su proceso de morir(11).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Grupos de pacientes en cuidados paliativos pediátricos

Clasificación de pacientes en cuidados paliativos pediátricos según R. Martino

ACT

Subgrupo

Definición

Ejemplos

Característica principal

1

a

Enfermedad que limita la vida en la que un tratamiento curativo es posible pero puede fallar

Cáncer

Curación posible

 

b

Situación amenazante para la vida de forma aguda en paciente previamente sano

Sepsis

Muerte es posible

2

 

Enfermedades en las cuales hay una fase prolongada de tratamientos intensivos que pueden prolongar la vida y permiten actividades normales del niño, pero la muerte prematura es posible

Fibrosis quística

Distrofia Muscular Duchenne

Fase de normalidad posterior al diagnóstico

3

a

Enfermedades progresivas sin posibilidades de tratamiento curativo en las que el tratamiento es exclusivamente paliativo

Mucopolisacaridosis

Implacable

Evolución usual en años

 

b

Enfermedades progresivas sin posibilidades de tratamiento curativo en las que el tratamiento es exclusivamente paliativo

Atrofia Muscular Espinal I

Cáncer metastásico

Implacable

Evolución usual en meses

4

 

Situaciones no progresivas con alteraciones neurológicas severas las cuales pueden causar mayor susceptibilidad a complicaciones del estado de salud

Parálisis cerebral infantil grave

Síndromes polimalformativos

Impredecible

5

a

Condición limitante de la vida diagnosticada prenatalmente

Trisomías

Anencefalia

Cuidados paliativos durante el embarazo

 

b

Condición amenazante o limitante diagnosticada tras el nacimiento

Prematuridad extrema

Diagnostico no esperado. Incertidumbre pronóstica

ACT: Grupos creados por la Asociación de Padres de Niños con Enfermedad Terminal de Reino Unido

 

Tabla II. Criterios de transición a cuidados paliativos de adultos

  • > 18 o 25
  • Enfermedad incurable
  • Red asistencial insuficiente
  • No previsión de muerte en el próximo año

 

Tabla III. Soft skills

Inteligencia emocional

Gestión del tiempo

Habilidades de negociación

Habilidades de comunicación

Profesionalidad y actitud

Liderazgo

Colaboración y trabajo en equipo

Capacidad de resolución de problemas

Flexibilidad y adaptación al cambio

 

Figura 1. Distribución de pacientes atendidos por edades en UAIPP

 

Figura 2: Pacientes por edades y grupos ACT

 

Figura 3. Procedimiento de colaboración entre equipos para la atención a >18 años

 

Figura 4: Punto de Inflexión

Adaptada de: Martino Alba R. El proceso de morir en el niño y en el adolescente. Pediatría Integral. 2007; 11: 926-34.

 

Bibliografía

  1. IAHPC. Definición de Cuidados Paliativos. 2018. https://hospicecare.com/what-we-do/projects/consensus-based-definition-of-palliative-care/definition/.
  2. Jordan M, Keefer PM, Lee YLA, Meade K, Snaman JF, Wolfe J et al. Top Ten Tips Palliative Care Clinicians should know about Caring for Children. J Palliat Med 2018; 20 (20): 1-7; DOI: 10.1089/jpm.2018.0482.
  3. Rigal Andrés M, Rincón Fernández C, Martino Alba R. Vivir (y morir) a mi manera. La atención a adolescentes en cuidados paliativos. Adolescere 2015; III (3): 30-49.
  4. https://growlia.com/9-soft-skills-que-no-pueden-faltar-en-tu-equipo-en-2019/.
  5. Gamondi C, Larkin Ph, Payne S. Core competencies in palliative care: an EAPC White Paper on palliative care education. –Part 1. European Journal of Palliative Care 2013; 20(2):86-91.
  6. Gamondi C, Larkin Ph, Payne S. Core competencies in palliative care: an EAPC White Paper on palliative care education. –Part 2. European Journal of Palliative Care 2013; 20(3):140-145.
  7. https://www.mscbs.gob.es/profesionales/formacion/docs/Pediatrianuevo.pdf.
  8. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Última actualización 06/12/2018. https://www.boe.es/eli/es/l/2002/11/14/41/con.
  9. Martino Alba R. El proceso de morir en el niño y en el adolescente. Pediatría Integral. 2007; 11: 926-34.
  10. Bollen JAM, ten Hoopen R, van der Hoeven MAHBM,et al. Organ donation after euthanasia in children: Belgian and Dutch perspectives. Arch Dis Child Month 2018;(0):1–4. doi:10.1136/archdischild-2018-315560.
  11. https://www.aeped.es/sites/default/files/documento_donacion_pediatrica_aep_ont_20191025_consulta_publica.pdf.

 

 
 


Salud mental en adolescentes y COVID ¿qué hacemos?

/en , , /por


 

Salud mental en adolescentes y COVID ¿qué hacemos?

P. Sanchez Masqueraque.
Psiquiatra infanto-juvenil. Centro de Salud Mental de Coslada. Centro de Salud Jaime Vera. Coslada, Madrid.

 

Adolescere 2020; VIII (3): 25-29
 

Resumen

Es previsible que la pandemia COVID tenga impacto en la salud mental de niños y adolescentes. Los estudios adelantan un aumento de los trastornos de ansiedad, depresivos y de estrés postraumático. Es necesario identificar a los adolescentes vulnerables. El acceso a los servicios especializados puede ser complicado en tiempos de pandemia, pero hay que garantizar la atención continuada de los pacientes conocidos y la evaluación y tratamiento de los casos de nueva aparición. Las consecuencias económicas de la pandemia incidirán también en un aumento de los trastornos psiquiátricos.

Palabras clave: Salud Mental; Adolescentes; COVID-19.

Abstract

It is foreseeable that the covid pandemic will have an impact on the mental health of children and adolescents. Studies anticipate an increase in anxiety, depressive and post-traumatic stress disorders. It is necessary to identify vulnerable adolescents. Access to specialized services can be difficult in times of pandemic, but continued care for known patients and the evaluation and treatment of new cases must be ensured. The economic consequences of the pandemic will also lead to an increase in psychiatric disorders.

Key words: Mental Health; Adolescents; COVID-19.

 

Introducción

Los profesionales de la salud mental infantil nos hemos preguntado durante la pandemia si ante la envergadura de semejante acontecimiento traumático se vería afectada la salud mental de nuestros niños y adolescentes. De momento no está claro si se producirá un aumento de los trastornos mentales en estas edades, pero todo hace pensar que va a ser así(1).

Los acontecimientos vitales estresantes, el confinamiento prolongado en el hogar, el duelo, la violencia intrafamiliar, el uso excesivo de Internet y las redes sociales son algunos de los factores que podrían provocar psicopatología en nuestros adolescentes. La pérdida de rutinas también se ha identificado como factor precipitante o agravante.

Los cuadros psiquiátricos esperables son el estrés postraumático, los trastornos depresivos y de ansiedad y los síntomas relacionados con el duelo. Se añade al riesgo de aparición de nueva psicopatología, que aquellos adolescentes ya en tratamiento en nuestras consultas puedan ver interrumpidos sus tratamientos habituales. Una de las líneas de actuación claras es que este hecho no debe suceder por lo que la atención asistencial durante la pandemia al igual que en otras especialidades ha sido telefónica. Habrá que ver si este tipo de intervenciones tiene la misma eficacia que las presenciales.

Los cuadros psiquiátricos esperables en relación con la pandemia del COVID son: el estrés postraumático, los trastornos depresivos, de ansiedad y los síntomas relacionados con
el duelo

Durante la primera fase del confinamiento hemos asistido a un llamativo descenso en la demanda de atención a adolescentes tanto en las consultas ambulatorias como en urgencias hospitalarias. La explicación de este fenómeno puede ser múltiple. Se ha pensado que quizá en una pandemia se prioriza la salud general, más cuando nos encontramos ante un virus desconocido que ha resultado ser más letal de lo esperado. Otra explicación podría ser el miedo a acudir a un centro sanitario por un posible mayor riesgo de contagio o sencillamente sea debido al colapso en atención primaria. A lo largo de la pandemia esta situación ha ido cambiando y han emergido casos muy graves.

Durante la 1ª fase del confinamiento, hemos asistido a un llamativo descenso tanto en la demanda de atención ambulatoria como en urgencias hospitalarias.
La explicación puede ser múltiple

A lo largo de esta exposición se repetirá el concepto de adolescentes vulnerables(2) y de riesgo psicosocial ya que son estos los que van a desarrollar más psicopatología en esta crisis sanitaria. La pandemia, por otra parte, ha dificultado el acceso a las consultas y hay riesgo de que pacientes graves y/o con familias negligentes se nos pierdan. Es importante destacar que es el pediatra el que tendrá que sumar a sus múltiples responsabilidades intentar que estos niños no queden invisibles por la pandemia y sean derivados a las consultas de salud mental en cuanto sea posible. Tal vez haya que replantearse el sistema de derivaciones en situaciones de emergencia.

Unicef resalta la importancia de, en tiempos de pandemia, fortalecer la red de salud mental y de apoyo psicosocial con un foco especial en los más vulnerables(3). Apunta que el 10-20% de los niños del mundo experimentan algún problema relacionado con la salud mental y el suicidio es la segunda causa de mortalidad entre los 15 y los 29 años. En España los niños de entornos sociales más desfavorecidos tienen peor salud mental, al igual que la población infantil nacida fuera de España.

Unicef apunta que el 10-20% de los niños del mundo experimentan algún problema relacionado con la salud mental y el suicidio es la segunda causa de mortalidad entre los 15 y los 29 años

Según algunos estudios(4) 1 de cada 4 niños que han sufrido aislamiento por COVID presenta síntomas de ansiedad o depresivos. Casi todos estos estudios se han hecho en China. Hay que tener en cuenta que el efecto sobre la salud mental no tiene por qué ser inmediato y pueden aparecer síntomas hasta 3 años después.

Factores de riesgo de psicopatología

Se describen como factores de riesgo de desarrollar psicopatología(5) durante la pandemia:

  • La salud física general
  • Tener psicopatología previa
  • Padres con patología mental
  • Sus posibilidades de aprendizaje
  • Su comportamiento previo
  • La seguridad económica de sus familias
  • Su protección frente a la violencia y los abusos

Como es sabido, tras un acontecimiento vital traumático, y éste lo es, puede aparecer un trastorno de estrés postraumático. Para los adolescentes, la cuarentena es una situación especialmente dura y conlleva la interrupción de las clases y de su vida social, tan importante en esta edad. Los buenos estudiantes nos han transmitido su frustración por no poder alcanzar sus objetivos académicos, tener que interrumpir programas de intercambio, y los adolescentes en riesgo social han perdido el único entorno estructurado y en el que pueden recibir apoyos. Se suman no poder salir con amigos, la incertidumbre sobre su futuro académico, la exposición excesiva a noticias inquietantes, el estrés motivado por las tareas escolares sin asistir a clases y la imposibilidad de huir del entorno familiar si hay violencia o abusos en él. Al igual que cerraron las escuelas, los servicios sociales no estuvieron accesibles durante la crisis.

Todavía no sabemos en que medida nuestros adolescentes van a desarrollar TEP (trastorno de estrés postraumático), ya que como se ha comentado puede aparecer hasta 3 años después. Estudios hechos en China(4) arrojan datos de que niños que han pasado por una cuarentena tienen 4 veces más niveles de TEP. En el caso de los adolescentes, se añade a la pérdida de rutinas ocasionada por la pandemia, la imposibilidad de esparcimiento al aire libre y salir con amigos, la incertidumbre sobre su futuro académico, la exposición excesiva a noticias inquietantes, fake news, el estrés motivado por las tareas escolares sin asistir a clases y la imposibilidad de huir del entorno familiar si hay violencia o abusos en él. Al igual que cerraron las escuelas, los servicios sociales no estuvieron accesibles durante la crisis.

El efecto de esta pandemia sobre la salud mental no tiene por qué ser inmediato y pueden aparecer síntomas hasta 3 años después

Se considera población adolescente en riesgo en la pandemia a aquellos con problemas prexistentes de salud mental y los que presentan circunstancias familiares, educativas, económicas y sociales susceptibles de poner en riesgo su salud mental.

Hay que decir que la mayoría de los adolescentes han demostrado una gran capacidad de hacer frente a la adversidad y de adaptarse tras la vivencia de una experiencia tan difícil (resiliencia). Recordar que la resiliencia en los adolescentes depende de:

La mayoría de los adolescentes han demostrado una gran capacidad de hacer frente a la adversidad y de adaptarse tras la vivencia de una experiencia tan difícil (resiliencia)

  • Factores personales: genética e inteligencia.
  • Factores sociales: entorno familiar, relaciones con profesores y amigos.
  • Factores ambientales: acceso a servicios sociales básicos y de protección, sentido de pertenencia a la sociedad…

Los adolescentes en situación de exclusión o pobreza, víctimas de violencia, tutelados, con abandono precoz de la escuela, con problemas de salud mental previos o con padres con patología mental, serán los más vulnerables

En situaciones de emergencia ayuda tener un adulto cuidador estable y el restablecimiento de las rutinas. Por el contrario, los adolescentes en situación de exclusión o pobreza, víctimas de violencia, niños tutelados, con abandono precoz de la escuela, con problemas de salud mental previos o con padres con patología mental, serán los más vulnerables. Los adolescentes con necesidades educativas especiales son un grupo vulnerable por sus dificultades para entender la pandemia, la pérdida de rutinas y de sus terapias. Especialmente grave ha sido el caso de algunos niños autistas graves.

Múltiples artículos inciden en que hay que fortalecer los servicios de salud mental, así como los de protección a la infancia para estar preparados para una posible crisis de salud mental

La vulnerabilidad familiar y social, así como la capacidad de afrontamiento individual y familiar, son factores relacionados con la salud mental de los adolescentes en tiempo de crisis. Es tarea de todos promover y detectar cuanto antes el riesgo en estos adolescentes para prevenir, proteger y tratar con medidas específicas a los más vulnerables. Múltiples artículos(6) inciden en que hay que fortalecer los servicios de salud mental, así como los de protección a la infancia para estar preparados para una posible crisis de salud mental.

Respuestas psicológicas en la pandemia

La mayoría de los adolescentes han reaccionado de una forma sana y adaptativa durante esta crisis.
Las respuestas psicológicas pueden ser variadas y similares a las de los adultos:

  • Miedo a enfermar o morir
  • Miedo a acudir a los centros sanitarios
  • Miedo a perder el trabajo o medio de vida (o el de los padres)
  • Miedo a sentirse excluido o ser asociado con la enfermedad
  • Miedo a perder a seres queridos e impotencia por no poder protegerlos
  • Miedo a ser separados de los seres queridos durante la cuarentena
  • Sentimientos de impotencia, aburrimiento, soledad y depresión por estar confinados

En el caso del COVID estos miedos se ven reforzados porque no se conocen bien las formas de transmisión, porque los síntomas son muy variados y por el cierre de las escuelas. La incertidumbre nos acompaña y acompañará durante bastante tiempo. Prepararse y desarrollar estrategias psicológicas ante lo que no se conoce se hace especialmente difícil. Sin embargo, en la adolescencia una reacción habitual es la ausencia de todo tipo de miedo con los riesgos que conlleva para su salud y la de la comunidad.

La exposición prolongada al miedo y la incertidumbre puede tener consecuencias a largo plazo, entre ellas:

  • Depresión, baja autoestima e inseguridad
  • Deterioro de las relaciones sociales
  • Estigmatización de las personas que han pasado la enfermedad
  • Aumento potencial de la agresividad y agresiones hacia los trabajadores de primera línea
  • Aumento potencial de la agresividad y agresiones a la infancia y/o parejas
  • Desconfianza de la información oficial
  • Riesgo de adicciones y recaídas de pacientes con problemas previos de salud mental

Conocer el impacto psicológico en los niños nos ayudará a planificar nuestra intervención. Por supuesto y a la cabeza, el mayor impacto será producido por la pérdida de algún familiar en especial si no se ha podido despedir de él. Por este motivo se han diseñado en algunos hospitales programas de acompañamiento en la despedida para facilitar el duelo.

En la adolescencia se han descrito tras la pandemia(7) cambios en el estado emocional con un aumento de los trastornos del sueño, del apetito, de los autocuidados, ansiedad, ánimo depresivo, dificultad de concentración y autolesiones. Han usado más las pantallas, han dormido más, han invertido los hábitos de sueño, han comido peor y hecho menos ejercicio.

Hay que resaltar que se encuentra una correlación entre el nivel de estrés de los padres y el de los hijos. La comunicación familiar puede ser un factor protector o de riesgo. En muchas familias el adolescente ha permanecido aislado en su habitación centrado en su móvil y otras tecnologías sin hablar apenas con sus padres siendo así imposible detectar un problema psiquiátrico. Si había violencia familiar la situación se ha agravado llegando a ser necesaria en ocasiones la intervención de la policía. En otras familias el confinamiento ha sido una ocasión para mejorar los lazos familiares y compartir mucho más tiempo.

Los adolescentes con familias negligentes son los que menos han respetado las medidas de seguridad y la cuarentena y esto se ha producido en un momento en que los servicios de protección a la infancia no han estado operativos.

En cuanto al consumo de tóxicos el confinamiento ha hecho que baje o desaparezca o por el contrario se dispare, dependiendo de la accesibilidad a su acceso.

Resulta interesante reflexionar en un aspecto en el que coinciden publicaciones y experiencias de compañeros y es que algunos de nuestros pacientes han mejorado. La explicación es que ha disminuido o desaparecido el estrés motivado por las dificultades en las relaciones con sus iguales, el acoso escolar, la exigencia académica y se han flexibilizado las normas y límites en las familias. En el caso de los niños TEA de alto nivel, el confinamiento ha sido la situación soñada por ellos.

¿Qué podemos hacer?

Se han elaborado durante la pandemia múltiples guías y recomendaciones(8) de cómo actuar en niños y adolescentes sobre todo enfocadas al manejo de la ansiedad, miedo, irritabilidad, problemas de atención, insomnio, enfado, así como el recuerdo de experiencias traumáticas anteriores.

Se han elaborado durante la pandemia múltiples guías y recomendaciones de cómo actuar en niños y adolescentes

Algunas de estas recomendaciones son:

  1. Ayudar a los niños y adolescentes a encontrar formas positivas de expresar sentimientos perturbadores como el miedo y la tristeza.
  2. Mantener a niños y adolescentes cerca de sus padres y o referentes afectivos.
  3. Mantener rutinas familiares en la vida diaria.
  4. Enseñarles a protegerse a sí mismos y a sus amigos, lavarse las manos, cubrirse la boca al toser.
  5. Brindarles apoyo afectivo.
  6. Los adultos deben cuidarse. Es evidente la relación entre la ansiedad de los padres y la de sus hijos.
  7. Responder a las necesidades de los adolescentes de manera paciente con escucha activa y transmitiéndoles seguridad.

En relación a como informar a niños y adolescentes las recomendaciones son recurrir siempre a fuentes oficiales y fiables, animarlos a preguntar sus dudas, si tienen información errónea corregirla, insistir en las medidas de seguridad sin generar alarma, supervisar la exposición que tienen a noticias y transmitir confianza y seguridad.

Para informar a los niños y adolescentes: usar fuentes oficiales y fiables, animarlos a preguntar sus dudas, corregir información errónea, insistir en medidas de seguridad sin generar alarma, supervisar la exposición a noticias y transmitir confianza y seguridad

La eficacia de asustar a los adolescentes, por su especial predisposición a trasgredir las normas, con noticias de fallecimientos traumáticos no está demostrada.

Un modelo de guía de autorregulación emocional(9):

  1. Atiende a tu emoción.
  2. Reconoce tu ansiedad-miedo.
  3. Respira, relájate, inspira, cuenta hasta 5, aguanta el aire cuenta hasta 4 y espira, cuenta hasta 10.
  4. Intenta nombrar esa emoción ¿qué estoy sintiendo? Miedo, rabia, vergüenza, culpa, enfado, soledad.
  5. Permitirse sentir esa emoción.
  6. Buscar como aliviar esa emoción.

Puede resultar difícil con los adolescentes confinados el establecer normas y límites y en una situación de aislamiento es fácil que haya irritabilidad ambiental, pero eso no implica eximirlos de sus responsabilidades. Ha sido habitual durante las consultas telefónicas durante la pandemia encontrar a los adolescentes dormidos a horas inadecuadas y con una relajación de sus obligaciones habituales.
Es recomendable fomentar hábitos de autonomía, aseo, vestido, alimentación y estudio. Una tarea ardua ha sido intentar limitar el tiempo empleado en el ordenador, teléfono móvil y videojuegos.
Las tecnologías han sido sin embargo muy útiles para mantener sus contactos sociales.

Ante una situación de enfado desproporcionado, el adulto tiene que contener sus propias emociones y ofrecer alternativas de respuesta. Hay que discriminar lo que son reacciones emocionales normales y no psicologizar lo que es adaptativo. El confinamiento facilita la irritabilidad y el deterioro de la autorregulación.

Ante un enfado desproporcionado, el adulto tiene que contener sus propias emociones y ofrecer alternativas de respuesta. Hay que discriminar lo que son reacciones emocionales normales y no psicologizar lo que es adaptativo

Cuando son necesarios tratamientos especializados porque nos encontramos ante casos graves habrá que plantearse como se planifica la intervención.

Para suplir las consultas presenciales todos hemos incorporado la telemedicina, llamadas telefónicas, videollamadas, y en algunos casos aplicaciones de autoayuda para los pacientes. Las desventajas son que no toda la población tiene acceso o formación a estas tecnologías y la privacidad de los datos. Como se ha comentado anteriormente queda por ver si la eficacia es la misma.

Prevención

La prevención se basa en la educación, el autocuidado y el apoyo familiar.

Por parte de los servicios de Salud Mental debemos:

  • Garantizar la continuidad de cuidados de nuestros pacientes
  • Facilitar el acceso a los casos nuevos
  • Tener especial vigilancia sobre población vulnerable y
  • Promover nuevas prácticas con la ayuda de las nuevas tecnologías

 

Bibliografía

1. Guessoum SB, Lachal J, Radjack R, Carretier E, Minassian S, Benoit L, et al. Adolescent psychiatric disorders during the COVID-19 pandemic and lockdown. Psychiatry Res. 2020 Sep; 291: 113264. Published online 2020 Jun 29. doi: 10.1016/j.psychres.2020.113264 PMCID: PMC7323662.

2. Wooyoung Kim A, Nyengerai Y, Mendenhall E. Evaluating the mental health impacts of the COVID-19 pandemic: perceived risk of COVID-19 infection and childhood trauma predict adult depressive symptoms in urban South Africa. Psychol Med. 2020 Sep 8: 1–13. Published online 2020 Sep 8. doi: 10.1017/S0033291720003414 PMCID: PMC7520640.

3. Salud Mental e infancia en el escenario de la COVID-19. Propuestas de UNICEF España junio 2020.

4. Wang C, Pan R, Wan X, Tan Y, Xu L, McIntyre RS, et al. A longitudinal study on the mental health of general population during the COVID-19 epidemic in China. Brain Behav Immun. 2020 Jul; 87:40-48. doi: 10.1016/j.bbi.2020.04.028. Epub 2020 Apr 13. PMID: 32298802.

5. Singh S, Roy D, Sinha K, Parveen S, Sharma G, Josh G. Impact of COVID-19 and lockdown on mental health of children and adolescents: A narrative review with recommendations. Psychiatry Res. 2020 Nov; 293: 113429. Published online 2020 Aug 24. doi: 10.1016/j.psychres.2020.113429.

6. Moreno C, Wykes T, Galderisi S, Nordentoft M, Crossley N, Jones N, et al. How mental health care should change as a consequence of the COVID-19 pandemic. Lancet Psychiatry. 2020 Sep; 7(9): 813–824. Published online 2020 Jul 16. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30307-2.

7. Marques de Miranda D, da Silva Athanasio B, Sena Oliveira AC, Simoes-e-Silva AC. How is COVID-19 pandemic impacting mental health of children and adolescents? Int J Disaster Risk Reduct. 2020 Dec; 51: 101845. Published online 2020 Sep 10. doi: 10.1016/j.ijdrr.2020.101845.

8. Pautas a las familias de niños y adolescentes en la pandemia COVID. Colegio Oficial de Psicología de Madrid.

9. Autorregulación en tiempos de COVID-19. Cuadernillo de trabajo. Desarrollo de habilidades para la vida. Programa CERAE. Centro de recursos y apoyo al estudiante. Corporación de Desarrollo Social de Providencia.

 

 
 


Uso y uso problemático de pornografía en adolescentes: un debate no resuelto

/en , /por


Uso y uso problemático de pornografía en adolescentes: un debate no resuelto

A. Villena Moya(1), G. Mestre-Bach(2), C. Chiclana Actis(1,2,3).
(1)Unidad de Sexología Clínica y Salud Sexual. Madrid. (2)Universidad Internacional de la Rioja (UNIR) Logroño. (3)Facultad de Medicina. Departamento de Psicología. Universidad San Pablo CEU (Madrid).

 

Fecha de recepción: 29-06-2020
Fecha de publicación: 31-07-2020

 

Adolescere 2020; VIII (2): 32-41

 

Resumen

La presencia de materiales sexuales explícitos ha crecido significativamente en las últimas décadas, especialmente en internet. El fácil acceso a internet y la disponibilidad del teléfono móvil a edades tempranas ha revolucionado la manera en la que los adolescentes aprenden sobre sexualidad, haciendo que el consumo de pornografía online se convierta en una práctica habitual. Además, conductas como el “sexting” o el “revenge porn” también son frecuentes en esta etapa evolutiva. Sin embargo, debido a que los adolescentes se encuentran en un período evolutivo crítico para el desarrollo de una sexualidad sana, por los diversos cambios biológicos, afectivos, psicológicos y sociales propios de esta etapa, parece que son más susceptibles ante la exposición a este tipo de contenidos. Diversas investigaciones han asociado el uso de pornografía en adolescentes con posibles consecuencias perjudiciales (favorecer estereotipos de género, disminuir la satisfacción sexual o fomentar actitudes agresivas en el ámbito sexual) y beneficiosas (aumento de la autoestima sexual, liberación de estrés y mayor conocimiento sexual). Sin embargo, los datos hasta la fecha presentan limitaciones metodológicas y tampoco se conoce con exactitud la direccionalidad y causalidad de estas asociaciones. El 37,7% de los varones y el 19,3% de las mujeres presentan, además, un mayor riesgo para el desarrollo de un Uso Problemático de Pornografía (UPP). Actualmente, el UPP no está reconocido como una entidad diagnóstica, aunque cuenta con aceptación científica clínica y académica para dicha clasificación. No existe hasta la fecha ningún ensayo clínico aleatorizado que haya demostrado eficacia de un tratamiento farmacológico. La psicoterapia cognitivo conductual es el tratamiento de elección en la actualidad para estos pacientes. Para prevenir las consecuencias perjudiciales del consumo de pornografía será de interés desarrollar programas de educación afectivo-sexual integradores.

Palabras clave: Pornografía; Uso problemático de pornografía; Adolescentes; Conducta sexual compulsiva.

Abstract

The presence of sexually explicit material on the Internet has grown significantly in recent decades. Adolescents are in a critical developmental period of a healthy sexuality, due to various biological, affective, psychological and social changes that occur at this stage, and are therefore more susceptible to exposure to any explicit sexual material. Easy access to the internet and the availability of mobile phones at an early age has revolutionized the way in which teenagers learn about sexuality, making the consumption of online pornography a common practice. Practices such as sexting or revenge porn, are also frequent in this developmental stage. Various research studies have associated the use of pornography in adolescents with different harmful (potential promotion of gender stereotypes, decreased sexual satisfaction, or encouragement of aggressive attitudes in the sexual sphere) and beneficial (increased sexual self-esteem, stress release and increased sexual awareness) consequences.

However, the data to date have methodological limitations. It is observed that 37.7% of men and 19.3% of women pose a greater risk for developing Problematic Pornography Use (PPU). Currently, PPU is not recognized as a diagnostic entity, however it has clinical and academic scientific acceptance for such classification. To date, no randomized clinical trial has demonstrated the efficacy of a pharmacological treatment. Cognitive behavioral psychotherapy is currently the treatment of choice for these patients. In order to prevent harmful consequences of pornography consumption, the development of comprehensive affective-sexual programs is of interest.

Key words: Pornography; Problematic Pornography Use; Adolescents; Compulsive Sexual Behavior.

Introducción

A lo largo de la historia el ser humano ha tratado de representar la sexualidad mediante diversas formas artísticas (dibujos, esculturas, relatos, pinturas, etc.), plasmando la belleza y la estética de las relaciones sexuales, la intimidad y el desnudo. Sin embargo, las representaciones de la sexualidad han evolucionado de forma vertiginosa en los últimos siglos. La aparición de la fotografía a principios del siglo XIX permitió la creación de las primeras revistas pornográficas, como “PlayBoy” o “Penthouse” y el posterior descubrimiento del videocasete puso a disposición de la humanidad una nueva forma de mostrar y difundir la sexualidad en formato audiovisual(1).

En la actualidad, el acceso a Internet ha modificado de forma radical la manera en la que los adolescentes acceden a los contenidos sexuales explícitos, convirtiéndose en su principal medio para el uso de pornografía(2,3). La facilidad de acceso al contenido (accesibilidad), el bajo o nulo coste de este material (asequibilidad) y la anonimidad de Internet facilitan, además, que los adolescentes se inicien en esta práctica a edades tempranas(3).

Internet ha modificado de forma radical la forma en que los adolescentes acceden a los contenidos sexuales. La facilidad de acceso, el bajo o nulo coste (asequibilidad) y la anonimidad, facilitan, que los adolescentes se inicien en esta práctica a edades tempranas

Además del acceso a contenidos sexuales explícitos, las nuevas tecnologías han promovido nuevas prácticas sexuales, especialmente entre los adolescentes, que implican la difusión de sus propios contenidos sexuales. Por ejemplo, se ha observado que el “sexting”, entendido como “la recepción o envío de mensajes de texto, imágenes o vídeos sexuales explícitos a través del teléfono móvil o redes sociales”, se ha incrementado en los últimos años, y actualmente 1 de cada 4 adolescentes refieren haberlo llevado a cabo alguna vez(4).

En ocasiones, los adolescentes utilizan también este intercambio de contenido sexual explícito como una venganza tras una ruptura sentimental, una práctica conocida como “revenge porn” (porno de venganza). Éste se ha extendido también en los últimos años entre los más jóvenes y, además, se trata de una categoría en auge en los portales pornográficos online(4).

Epidemiología

La media de edad del primer contacto con la pornografía se adelanta, en España, a los 8 años. Este consumo se hace frecuente y relativamente estable a los 13 años en los varones y los 15 años en las mujeres(3).

El primer contacto con la pornografía en los jóvenes se adelanta a los 8 años

Las investigaciones realizadas hasta la fecha han mostrado, sin embargo, una notable heterogeneidad respecto a la prevalencia del uso de pornografía en población adolescente. Se han reportado prevalencias del 30%-80% en el caso de los varones, y en las mujeres del 4%-36%. Estos datos varían según la edad, el país y el tipo de encuesta realizada, aunque el perfil del usuario de pornografía habitual es mayoritariamente masculino, con una edad puberal más avanzada y con mayor interés en la sexualidad(2).

Respecto a la intencionalidad, los datos apuntan a que cerca del 70% de los adolescentes acceden de forma accidental a la pornografía (la encuentran por error en Internet, en ocasiones buscando contenidos que no tienen una intención sexual primaria, o bien reciben mensajes no solicitados a través del móvil o del e-mail) y alrededor del 30% de los adolescentes acceden a ella de forma deliberada e intencionada entre los 10-18 años(2).

Entre estos jóvenes usuarios de pornografía se observa que el 37,7% de los varones y el 19,3% de las mujeres son usuarios de riesgo, porque presentan una mayor probabilidad de desarrollar uso problemático de pornografía (UPP)(5).

La prevalencia del uso problemático de pornografía es del 2-17% en población general

Actualmente, el UPP no está reconocido como una entidad clínica diagnóstica a nivel internacional, aunque cuenta con aceptación en los ámbitos científico, clínico y académico. El UPP, también denominado en ocasiones “adicción a la pornografía” o “adicción a la pornografía en Internet”, hace referencia a cualquier uso de pornografía que produce consecuencias significativamente negativas en las dimensiones interpersonal, vocacional o personal del usuario. La prevalencia del UPP en los adultos se sitúa alrededor del 2-17% de los usuarios de pornografía(6).

Fisiopatogenia

Desde el punto de vista neurobiológico, existen evidencias que apoyan que las personas que presentan un elevado consumo de pornografía muestran alteraciones en ciertas estructuras anatómicas cerebrales. Diversas investigaciones a este respecto han utilizado diferentes métodos, especialmente resonancia magnética funcional, electroencefalografía, medidas neuroendocrinas y marcadores neurofisiológicos(7) (Tabla I).

Existen alteraciones neurobiológicas asociadas al consumo de pornografía

Sin embargo, aún no se sabe con certeza si estas alteraciones forman parte de la fisiopatogenia del trastorno, favoreciendo la aparición de un UPP, o si, por el contrario, este deterioro neurobiológico es consecuencia del propio consumo excesivo de pornografía.

Estos estudios se han realizado en población adulta y faltan investigaciones a este respecto en población adolescente, lo cual dificulta la comprensión de los factores fisiopatogénicos en esta población en particular. Es posible que el consumo de pornografía se inicie en la etapa adolescente y estas alteraciones neurobiológicas aparezcan de forma paulatina a lo largo de la edad adulta. Sin embargo, al no existir pruebas empíricas, los resultados deben ser interpretados con cautela, debido a las posibles diferencias entre el desarrollo y la madurez cerebral de los adolescentes y los adultos.

La pornografía puede convertirse en un problema en el adolescente que la consume

Etiopatogenia

Múltiples investigaciones defienden que los adolescentes son una población de riesgo para sufrir efectos perjudiciales del consumo de pornografía. Este riesgo deriva, fundamentalmente, del proceso de desarrollo sexual que ocurre en esta etapa evolutiva, que va acompañado de una serie de cambios biológicos, cognitivos, afectivos y sociales. En esta etapa la sexualidad adquiere una gran importancia. Todo ello hace que los adolescentes presenten una mayor susceptibilidad ante la exposición del material sexual explícito en Internet en comparación con los adultos(8).

La pornografía puede alterar la respuesta sexual del que la consume

Se han propuesto distintos tipos de variables(2) que podrían explicar, al menos en parte, la etiopatogenia del uso de pornografía en adolescentes (ver Tabla II).

A pesar de las diversas investigaciones que relacionan el uso de pornografía con diferentes variables o predictores de su uso, la evidencia acumulada hasta la fecha es todavía limitada. Para avanzar al respecto, será necesario que se desarrollen un mayor número de réplicas a los estudios realizados.
Es importante tener en cuenta, además, que los predictores de uso pueden cambiar a medida que el acceso a la pornografía o el contexto cultural de la misma evolucionan(2).

Clínica

El incremento y normalización del uso de pornografía en las últimas décadas ha favorecido la investigación respecto a las consecuencias clínicas de dicho consumo en los adolescentes(2,9,10,11).

Uso de pornografía, actitudes y comportamientos sexuales

El uso de pornografía puede relacionarse con el desarrollo de actitudes permisivas sexuales y la instrumentalización de la sexualidad. Además, algunos estudios, han encontrado una asociación entre el uso de pornografía y el desarrollo de estereotipos de género, la visión de la mujer como un objeto, jerarquías de género y actitudes agresivas en el ámbito sexual. También puede existir una “autoobjetificación”, una alteración de la imagen corporal y mayor preocupación sexual asociadas a este uso de pornografía. Los jóvenes que acceden a la pornografía de forma intencionada presentan una mayor probabilidad de reportar victimización física y sexual.

La pornografía puede favorecer estereotipos de género

Es importante destacar que también diversos estudios han encontrado resultados diferentes a este respecto, donde el uso de pornografía no correlaciona con la agresividad sexual, la victimización o la visión estereotipada de género. Por ello, es necesario realizar un mayor número de estudios longitudinales para conocer el efecto que la exposición repetida a la pornografía tiene en población adolescente y el desarrollo de modelos teóricos que puedan explicar dicha asociación(9).

Uso de pornografía y relaciones sexuales

Algunos autores consideran que existe una relación entre el consumo de pornografía y efectos perjudiciales en las relaciones sexuales, que fomentaría relaciones sexuales de riesgo al no usar anticonceptivos, mayor uso de sexting, encuentros con múltiples parejas sexuales y expectativas irreales sobre la relación sexual, y alteraría la respuesta y satisfacción sexual(7).

Uso de pornografía y relaciones interpersonales

La mayoría de los estudios en este ámbito han observado, en general, que el uso de pornografía se asocia negativamente a la calidad de las relaciones afectivas. Algunos autores sugieren, sin embargo, que no es necesario que la pornografía en sí misma influya negativamente en las relaciones, sino que lo que tiene un impacto negativo en estas relaciones interpersonales es si existe discrepancia sobre la percepción del uso de pornografía entre ambos miembros. Por ejemplo, uno de los miembros podría estar absteniéndose de usar pornografía, viéndola con menos frecuencia, o estar molesto por el uso de su pareja(12).

La mayoría de los estudios han observado, en general, que el uso de pornografía se asocia negativa-mente a la calidad de las relaciones afectivas

Otras consecuencias perjudiciales

También se ha sugerido que el uso de pornografía puede afectar al rendimiento escolar, favorecer el consumo de sustancias y conductas delictivas, fomentar un estilo de vida menos saludable y sintomatología depresiva y psicosomática. También se observa que el adolescente que consume pornografía tiene mayor probabilidad de acudir al sexo de pago que aquel que no consume(3).

Posibles aspectos favorables derivados del uso de pornografía

Algunos autores afirman que la pornografía puede tener efectos positivos, como aumentar el conocimiento sexual, potenciar la autoestima sexual y el deseo en la pareja, aliviar el estrés, disminuir el aburrimiento, y generar sensaciones de apoyo e incremento de la satisfacción sexual.

Cabe tener en cuenta que muchas de las consecuencias de la pornografía han sido evaluadas mediante encuestas de “efectos percibidos” de ésta. Por tanto, algunos autores destacan que no hay que olvidar un posible efecto de “tercera persona”, el fenómeno por el cual las personas atribuyen mayores efectos negativos de los medios, en este caso la pornografía, a otros que a sí mismos. Se requerirían, por tanto, investigaciones con metodologías más precisas para poder ahondar en las consecuencias reales de la pornografía sobre los consumidores.

A pesar de toda la información existente respecto a las posibles consecuencias del consumo de pornografía los resultados son contradictorios y no cuentan con el apoyo unánime de la comunidad científica. Con los datos actuales no se pueden hacer afirmaciones robustas sobre la causalidad de dichas asociaciones. Por ello es necesario realizar más investigaciones sobre las posibles consecuencias del consumo de pornografía en los adolescentes y las variables mediadoras de estas consecuencias(2).

A pesar de toda la información existente respecto a las posibles consecuencias del consumo de pornografía los resultados son contradictorios y no cuentan con el apoyo unánime de la comunidad científica

Diagnóstico

Uso y uso problemático de pornografía

A pesar de que el uso de pornografía es un práctica extendida en los adolescentes y adultos, no toda persona que visualiza pornografía presenta un UPP ni, por tanto, podría ser clasificada bajo el marco de una patología clínica. Diversos autores han propuesto diferentes clasificaciones de los perfiles de usuarios de pornografía en función de su problemática y de las consecuencias derivadas del mismo(12,13) (Tabla III).

Estas clasificaciones se podrían integrar en una propuesta de modelo bidimensional basado en la frecuencia y en la problemática que se derive del uso de pornografía (Figura 1).

Clasificaciones internacionales

No existe en la actualidad una entidad diagnóstica que clasifique el UPP en los adolescentes. Sin embargo, se pueden tomar como referencia los criterios de UPP establecidos para adultos(14), que incluyen:

  1. Uso altamente frecuente, excesivo y compulsivo de pornografía.
  2. Urgencia para involucrarse en el comportamiento, con el objetivo de alcanzar o mantener un estado emocional positivo o para escapar/evitar un estado emocional negativo.
  3. Disminución del control sobre la conducta.
  4. Repetición de la conducta a pesar de las consecuencias adversas, que derivan en un malestar personal significativo y dificultades funcionales.

Además, la Organización Mundial de la Salud ha incluido en la actualización de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) la Conducta Sexual Compulsiva (CSC) como categoría específica dentro del Trastorno del Control de los Impulsos(11). La CIE-11 no especifica una edad específica para el diagnóstico de esta patología.

La Organización Mundial de la Salud ha incluido en la actualización de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) la Conducta Sexual Compulsiva (CSC) como categoría específica dentro del Trastorno del Control de los Impulsos

Los criterios propuestos son:

  1. Repetitivas conductas sexuales que se convierten en el foco principal de la vida de la persona, hasta el punto de ser negligente con su salud o con la atención de otros intereses, actividades o responsabilidades.
  2. Ha hecho numerosos esfuerzos infructuosos para controlar o reducir significativamente su conducta sexual.
  3. Continúa realizando la conducta sexual a pesar de las consecuencias adversas (ruptura de relaciones, impacto negativo en la salud, laborales, ocupacionales, etc.)
  4. Continúa con la conducta sexual aun cuando no se deriva placer de ella o es muy pequeño.
  5. La pornografía estaría incluida dentro de esta clasificación como una conducta propia de la CSC, siendo la CSC una categorización más amplia, que incluye todo tipo de conductas sexuales como: masturbación, relaciones sexuales casuales, uso de chats o webcams sexuales y clubs de prostitución o striptease.

Evaluación

La falta de unos criterios diagnósticos específicos en adolescentes y la heterogeneidad teórica respecto a las diferentes conceptualizaciones existentes del UPP (consumo compulsivo de pornografía, conducta sexual compulsiva, adicción a la pornografía y conducta sexual fuera de control, entre otros constructos) dificultan su evaluación. Sin embargo, existen más de 20 escalas psicométricas validadas en población adulta que, junto con los criterios diagnósticos ya mencionados, podrían ser utilizadas para orientar el diagnóstico del adolescente que presenta UPP(15). A este respecto, uno de los instrumentos validados y con mayor aceptación para medir el UPP en población adolescente es el“Compulsive Use of Sexual Explicit Material”, que aún no está validado en población adolescente española.

Uno de los instrumentos con mayor aceptación para medir el uso problemático de pornografía en población adolescente es el “Compulsive Use of Sexual Explicit Material”, que aún no está validado en población adolescente española

Tratamiento

Diversos autores coinciden en que la atención de estos problemas se ha de afrontar desde una perspectiva integradora(6, 16,17,18):

A. Biológica

No existe en la actualidad, ningún fármaco aprobado para el tratamiento del UPP. No obstante, se han realizado ensayos clínicos no aleatorizados que han mostrado los beneficios del Acetato de Ciproterona y la Triptorelina en la reducción del deseo sexual y su impulso. Además, se han publicado series de casos con otros fármacos como Clomimipramina, Paroxetina, Fluoxetina, Naltrexona, Neurolépticos, Estabilizadores del ánimo y otros fármacos “anti-impulsivos”, aprovechando sus efectos secundarios sobre la función sexual y primarios sobre la psicopatología subyacente.

Existen escasos tratamientos eficaces probados hasta la fecha

Para un adecuado tratamiento del UPP se ha de excluir, en primer lugar, la presencia de patologías médicas que puedan estar en el origen (neurológicas, degenerativas, tumorales, endocrinas, etc.).
A continuación, será de interés tratar farmacológica y psicológicamente, siempre que sea el caso, la patología psiquiátrica primaria que genere la conducta sexual desadaptativa (depresión, trastorno obsesivo- compulsivo, hiperactividad, trastorno del control de los impulsos, ansiedad, etc.). Por otro lado, se abordará la sintomatología comórbida a la conducta (impulsividad, compulsividad, obsesividad, alteraciones en estado de ánimo o ansiedad).

También, será de interés, regular el sueño, ordenar la conducta alimentaria, equilibrar las actividades de goce y descanso en la esfera personal, promover el ejercicio físico regular y fomentar actividades que faciliten la creatividad y el contacto con la naturaleza(6, 16,17,18).

B. Psicológica

Diversos ensayos clínicos aleatorizados muestran la efectividad de la terapia cognitivo-conductual(18). Además, algunos estudios observan determinados beneficios del Mindfulness, la Psicoterapia Cognitivo-Analítica, la Terapia de Aceptación y Compromiso y la Terapia Basada en la Mentalización(16, 17,18). Según las necesidades de cada persona, habrá que diseñar una psicoterapia que se centre en diferentes aspectos.

Diversos ensayos clínicos aleatorizados muestran la efectividad de la terapia cognitivo-conductual. Además, algunos estudios observan determinados beneficios del Mindfulness, la Psicoterapia Cognitivo-Analítica, la Terapia de Aceptación y Compromiso y la Terapia Basada en la Mentalización

En primer lugar, será importante abordar la indefensión aprendida y el desarrollo de las competencias necesarias para una correcta integración y soporte de una sexualidad sana.

También será clave promover la motivación y la voluntad de cambio hacía el tratamiento para dejarse guiar por el terapeuta, incluyendo psicoeducación sobre las consecuencias del uso de pornografía y sobre cómo puede volverse problemático, desde una perspectiva biopsicosocial.

En ocasiones, dicho tratamiento requerirá el abordaje de posibles traumas relacionados directa o indirectamente con la sexualidad y la afectividad (abandonos, maltratos, exposición temprana, abuso sexual, dificultades en el apego, etc.) y de aquellos rasgos de personalidad que puedan predisponer a la conducta, perpetuarla o impedir su resolución.

Será positivo ayudar al paciente a conocer sus patrones de comportamiento en las relaciones interpersonales y promocionar un hondo conocimiento personal que favorezca una mayor identidad personal, determinación y autoafirmación.

Estas estrategias pueden ir acompañadas del desarrollo de una actitud de capacitación personal y de abordaje de nuevos proyectos ilusionantes más allá del UPP.

Por último, será de interés, la promoción, en la medida de lo posible, de un entorno lo más favorable posible para el cuidado, respeto personal y defensa de su integridad(6, 16,17,18).

Prevención

Se proponen a continuación una serie de aspectos clave para la prevención de esta patología(2,3,9,10,16,19):

En primer lugar, serán de interés unas pautas de educación adecuadas sobre el uso de la tecnología (límites de uso, control de accesos, educar de forma positiva en la tecnología). Respecto a la educación sexual, se recomienda una visión positiva de la sexualidad que incluya las diferentes dimensiones de la persona (biológica, afectiva, cognitiva, ética y espiritual). Además, ayudar al adolescente a desarrollar estrategias de regulación emocional y de afrontamiento y potenciar el desarrollo de una autoestima sana resultará esencial en la prevención del UPP en adolescentes.

Una educación sexual integradora será de interés en la prevención del uso problemático de la pornografía

Por último, se recomienda introducir planes de formación afectivo-sexual en los colegios, que incluyan a las familias, para fomentar un pensamiento crítico hacía la pornografía que les permita distinguir la ficción representada en el material sexual explícito de la relación sexual real.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés en la elaboración de este artículo.

Tablas y figuras

Tabla I. Alteraciones neurobiológicas en el UPP

Estudio

Año

Muestra

Método

Hallazgos neurobiológicos

Implicaciones clínicas

Khun

2014

64 varones

fMRI

Deterioro en conexiones frontoestriales

Reducción de materia gris en el Núcleo Estriado

Menor conectividad en el putamen
izquierdo

Cambios en el Sistema de Recompensa

Conceptualización del uso problemático de pornografía como una adicción que puede alterar los circuitos cerebrales

Brand et al.

2016

19 varones

fMRI

Relación entre la actividad del estriado ventral (anticipación de la recompensa) y el consumo de pornografía

Explica la posible pérdida de control de algunos usuarios en el consumo de pornografía

Gola et. al

2017

45 varones

fMRI

Mayor activación en el estriado ventral (mecanismos de anticipación)

El uso problemático de pornografía puede representar una adicción comportamental

Kunaharan et al.

2017

52 varones

ERP

Cambios en la regiones frontales y parietales del cerebro

Influencia del consumo de pornografía en la respuesta no consciente de las emociones, que no puede ser determinada con autoinformes

Kamaruddin et al.

2018

5 mujeres y 9 varones

EEG

Menor valor en ondas alpha en EEG en comparación con los “no adictos”

Método para la detección de la “adicción a la pornografía” en adolescentes

Antons & Matthias

2020

28 varones

fMRI

Deterioro en la ínsula y el giro frontal inferior en pacientes con uso problemático de pornografía

Relación de estas estructuras con el craving y el control inhibitorio en uso problemático de pornografía

Abreviaturas: fMRI: Resonancia Magnética Funcional. VMB: Morfometría basada en Voxel. ERP: Potencial relacionado con el evento.
EEG: Electroencefalograma.

Tabla II. Factores predictores que podrían explicar el uso de pornografía en adolescentes

Predictores disposicionales

Variables demográficas
  • Sexo masculino
  • Homosexualidad
  • Nivel educativo

Rasgos de personalidad
  • Elevada búsqueda de novedad
  • Reducido autocontrol
  • Autoestima baja
  • Poca satisfacción con la vida
  • Reducida percepción de autonomía

Variables relacionadas con la norma
  • Incumplimiento de normas
  • Consumo de sustancias
  • “Grandes delincuentes”
  • Menor religiosidad
  • Actitudes negativas hacia la escuela
  • Amigos que se desvían de la norma

Interés sexual
  • Mayor interés sexual
  • Utilizar contenido sexual en otros medios

Conducta en Internet
  • Falta de software de control parental
  • Mayor uso de Internet para otras actividades

Predictores de desarrollo

Edad/ maduración puberal
  • Maduración puberal más avanzada

Experiencia sexual
  • Resultados no concluyentes

Competencias de desarrollo
  • Competencias cognitivo-conductuales
  • Menor competencia social
  • Menor autoeficacia
  • Menor competencia moral

Predictores sociales

Variables relacionadas con la familia
  • Mal funcionamiento de la familia
  • Presencia de conflictos familiares
  • Mala comunicación familiar
  • Menor reciprocidad en el funcionamiento de la familia
  • Vínculo emocional deficiente con el cuidador
  • Estilo parental poco restrictivo
  • Falta de un software de control parental

Variables relacionadas con los pares
  • Usar Internet en casa de sus amigos
  • Hablar con mayor frecuencia con amigos sobre pornografía (solo en el caso de los chicos)
  • Mayor popularidad con compañeros del mismo sexo
  • Mayor popularidad con compañeros del sexo opuesto
  • Mayor deseo de popularidad
  • Mayor presión de los compañeros

Victimización
  • Ser acosado online
  • Ser victimizado fuera del contexto de Internet

Tabla elaborada por los autores. Contenido extraído de Peter & Valkenburg(2).

Tabla III. Perfiles de usuarios de pornografía

Perfil de usuario
de ciberpornografía

Perfil recreacional: aquella persona que utiliza la pornografía con fines lúdicos y que no sufre consecuencias de dicho consumo.

Perfil de alto distrés: personas que presentan reducida compulsividad sexual (baja frecuencia e intensidad), pero que sufren consecuencias negativas ante dicho consumo (reducida satisfacción sexual, aumento de la evitación sexual y presencia de disfunciones sexuales).

Perfil compulsivo: aquellos que utilizan la pornografía de forma compulsiva (elevada frecuencia e intensidad) y además sufren diversas consecuencias negativas derivadas de dicho consumo (reducida satisfacción sexual, aumento de la evitación sexual y presencia de disfunciones sexuales).

Perfil de usuarios
problemáticos y
no problemáticos

Perfil no problemático de baja frecuencia de consumo: personas que utilizan la pornografía de forma poco habitual y que no presentan síntomas clínicos asociados.

Perfil no problemático de alta frecuencia de consumo: personas que utilizan la pornografía de forma asidua y que tampoco presentan síntomas clínicos asociados.

Perfil problemático de personas con alta frecuencia de consumo: personas que utilizan la pornografía de forma habitual y que además sufren diversos síntomas clínicos (hipersexualidad, síntomas depresivos, susceptibilidad al aburrimiento y baja autoestima, emociones disfuncionales y alteración en las necesidades psicológicas básicas).

Figura 1. Modelo dimensional del uso de pornografía

 

Bibliografía

  1. McNair, B. (2002). Striptease culture: Sex, media and the democratization of desire. Routledge.
  2. Peter J & Valkenburg P, (2016). Adolescents and pornography: a review of 20 years of research. The Journal of Sex Research, 53(4-5), 509-531.
  3. Ballester L, Orte C, & Gordaliza Y, (2019). Nueva pornografía y cambios en las relaciones interpersonales de adolescentes y jóvenes. Editorial Octaedro.
  4. Van Ouytsel J, Van Gool E, Walrave M, Ponnet K, & Peeters E. (2017). Sexting: adolescents’ perceptions of the applications used for, motives for, and consequences of sexting. Journal of Youth Studies, 20(4), 446-470.
  5. Castro-Calvo, J., Giménez-García, C., Gil-Llario, M. D., & Ballester-Arnal, R. (2018). Motives to engage in online sexual activities and their links to excessive and problematic use: A systematic review. Current Addiction Reports, 5(4), 491-510.
  6. Sniewski L, Farvid P, & Carter P (2018). The assessment and treatment of adult heterosexual men with self-perceived problematic pornography use: A review. Addictive Behaviors, 77, 217-224.
  7. De Alarcón R, de la Iglesia J, Casado N & Montejo A, (2019). Online Porn Addiction: What We Know and What We Don’t—A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine, 8(1).
  8. Fuss J, Briken P, Stein D, & Lochner C. (2019). Compulsive sexual behavior disorder in obsessive-compulsive disorder: Prevalence and associated comorbidity. Journal of Behavioral Addictions, 8(2), 242-248.
  9. Wright P, Tokunaga R, & Kraus A, (2016). A meta-analysis of pornography consumption and actual acts of sexual aggression in general population studies. Journal of Communication, 66(1), 183-205.
  10. Wright P, Tokunaga, R, Kraus A & Klann E, (2017). Pornography consumption and satisfaction: A meta-analysis. Human Communication Research, 43(3), 315-343.
  11. Villena Moya A & Chiclana Actis C, (2019). Consequence of pornography use: Brief Report. Psicosomática y Psiquiatría, 7.
  12. Vaillancourt-Morel M, Blais-Lecours S, Labadie C, Bergeron S, Sabourin S, & Godbout N. (2017). Profiles of cyberpornography use and sexual well-being in adults. The journal of sexual medicine, 14(1), 78-85.
  13. Bőthe B, Tóth-Király I, Potenza M. N, Orosz G & Demetrovics Z, (2020). High-frequency pornography use may not always be problematic. The Journal of Sexual Medicine.
  14. Kor A, Zilcha-Mano S, Fogel Y, Mikulincer M, Reid R C, & Potenza M, (2014). Psychometric development of the problematic pornography use scale. Addictive behaviors, 39(5), 861-868.
  15. Fernandez D & Griffiths M, (2019). Psychometric instruments for problematic pornography use: A systematic review. Evaluation & the health professions, 0163278719861688.
  16. Chiclana Actis C. (2013). Atrapados en el sexo. Córdoba: Almuzara.
  17. Birchard T and Benfield J, (2018). Routledge International Handbook of Sexual Addiction. Recuperado de https://www.routledge.com/Routledge-International-Handbook-of-Sexual-Addiction-1st-Edition/Birchard-Benfield/p/book/9781138193208.
  18. Hallberg J, Kaldo V, Arver S, Dhejne C, Jokinen J, & Öberg K, (2019). A Randomized Controlled Study of Group-Administered Cognitive Behavioral Therapy for Hypersexual Disorder in Men. The journal of sexual medicine, 16(5), 733-745.
  19. Shek, D & Ma C, (2012). Consumption of pornographic materials among early adolescents in Hong Kong: profiles and psychosocial correlates. International Journal on Disability and Human Development, 11(2), 143-150.

Bibliografía recomendada

  • Treating Out of Control Sexual Behavior. Douglas Braun-Harvey. Springer, 2015.
  • Pornografía Comprender y Afrontar el Problema. Peter Kleponis. Voz de Papel. 2018.
  • Your Brain on Porn: Internet Pornography and the Emerging Science of Addiction. Gary Wilson. Foreword, 2015.
  • We Need to Talk about Pornography – A Resource to Educate Young People about the Potential Impact of Pornography and Sexualised Images on Relationships, Body Image and Self-Esteem. Vanessa Rogers. Jessica Kingsley Publishers. 2016.
  • Los costes sociales de la pornografía. James R. Stoner y Donna M. Hughes (ed.), Rialp, 2014. 

 
 

 
 


Protocolo – Guía de actuación ante los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia en Atención Primaria

/en , /por

Guía de actuación ante los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia en Atención Primaria

 

P.M. Ruiz Lázaro (MD, Ph D).
Jefe de Sección de Psiquiatría Infanto-Juvenil. HCU Lozano Blesa de Zaragoza. Profesor asociado medico de Psiquiatría. Universidad de Zaragoza. I+CS. Coordinador ZARIMA y ZARIMA-Prevención. UTCA Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

Fecha de recepción: 25 de febrero 2020
Fecha de publicación: 28 de febrero 2020

 

Adolescere 2020; VIII (1): 64.e1-64.e7

 

Resumen

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en los adolescentes son trastornos mentales graves que pueden causar importante repercusión en la salud física, el desarrollo y la función psicosocial y pueden tardar en ser detectados meses o años. Sin un conocimiento específico de los TCA, puede haber problemas en su detección temprana con retraso en el tiempo de su diagnóstico y tratamiento, con potencial influencia en su evolución. Este artículo revisa la valoración y tratamiento de los TCA en primaria con un enfoque apropiado multidisciplinar de cuidado. Mediante una revisión sistemática se desarrolla una guía práctica/protocolo de valoración y tratamiento con foco en las intervenciones en adolescentes con trastornos alimentarios en atención primaria para facilitar las opciones de tratamiento con una lista de recomendaciones de derivación. Esta guía práctica puede ayudar a los clínicos a lograr una mejor detección temprana (prevención secundaria) y usar instrumentos de criba (p.ej. SCOFF) para la detección de los TCA y criterios de derivación y gravedad.

Palabras clave: Trastornos de conducta alimentaria; Atención primaria; Adolescentes; Guía práctica.

Abstract

Adolescent eating disorders (ED) are serious mental health disorders that cause impairment in physical health, development and psychosocial function and can remain undetected for months or years. Without specific knowledge of ED, they can evade early detection, delaying time to diagnosis and treatment and potentially influencing the outcome. This article reviews the assessment and treatment of ED in the primary care setting with appropriate and multidisciplinary approach in its care. Following a systematic review, we developed an assessment and treatment guideline/protocol focused on interventions for adolescents with eating disorders in primary care to facilitate treatment decisions with a list of recommendations for referrals. This practical guideline can facilitate early detection of ED in primary care (secondary prevention) by using screening instruments (i.e. the SCOFF) and severity level and referral criteria.

Key words: Eating disorders; Primary care; Adolescents; Clinical practice guideline.

Introducción

Los trastornos de la conducta alimentaria en conjunto representan la tercera enfermedad de larga evolución o crónica más frecuente entre la población de pacientes adolescentes

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en conjunto representan la tercera enfermedad de larga evolución o crónica más frecuente entre la población de pacientes adolescentes.

Tres tipos de TCA anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y TCA no especificado (TCANE) se encuentran entre los tres diagnósticos psiquiátricos más comunes entre las mujeres adolescentes(1).

Adolescentes y jóvenes, especialmente del género femenino tienen significativamente más riesgo de presentar un TCA(2).

Los grupos de riesgo lo son por edad (adolescencia), género o sexo (mujeres) o por la participación en actividades de riesgo, bien como ocio o profesionalmente (gimnastas, atletas, modelos, bailarines, patinadores, deportistas de élite)(3).

El retraso en el diagnóstico e identificación parece conllevar una mayor morbilidad y peor pronóstico(1).

Hay un retraso en la búsqueda de tratamiento o tiempo de enfermedad sin tratar. El GAP en TCA más importante identificado tiene relación tanto con la detección en Atención Primaria como en la derivación a Salud mental(4). Pueden tardar en ser detectados meses o años(5).

La media de tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la solicitud o petición de ayuda se estima en alrededor de un año para la anorexia nerviosa (AN) y de cuatro años para la bulimia nerviosa (BN).

Dentro de los factores de mal pronóstico se encuentran, un inicio de tratamiento más tardío y una mayor gravedad de síntomas en el momento del diagnóstico (un peso más bajo para la AN y mayor intensidad de atracones y conductas compensatorias de purga en la BN).

La investigación muestra resultados significativamente mejores para las personas que son identificadas y tratadas temprano y que se evita la evolución a formas crónicas.

A pesar de ello no existen muchos estudios que hayan evaluado la detección y diagnóstico de los TCA en Atención Primaria (AP).

Por diferentes razones:

  • Entrenamiento inadecuado: en las fases iniciales los síntomas pueden ser subsindrómicos y difíciles de identificar si no se es un experto en TCA. Hay problemas para la detección en los modelos categoriales para considerar algunos comportamientos variables de la normalidad o ya cuadros clínicos. Y hay cambios en las clasificaciones diagnósticas que perfilan dichos cuadros.
  • Estigma, escasa conciencia o sensibilidad de los profesionales ante estos problemas. Falsas convicciones acerca de la naturaleza y el tratamiento de los trastornos mentales.
  • La falta de tiempo real por la gran presión asistencial en AP que impide profundizar en la atención integral de los pacientes y en la realización de actividades preventivas.
  • La baja asistencia de los adolescentes a las consultas de AP y su falta de “conciencia de enfermedad”.

Es clave identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar un TCA, para poder establecer estrategias de tratamiento adecuadas en las etapas tempranas del trastorno

Es clave identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar un TCA, para poder establecer estrategias de tratamiento adecuadas en las etapas tempranas del trastorno. Lógicamente, para conseguir dicho objetivo se hace imprescindible la intervención de los médicos y pediatras de AP en la detección de los síntomas y signos de alarma.

Por tanto, debemos dotar al médico de familia y pediatra de AP de instrumentos de criba validados pero sencillos. Y de formación y entrenamiento específico que facilite el reconocimiento y manejo de los TCA en adolescentes, dirigido a mejorar las competencias de los profesionales de AP.

El médico de familia y el pediatra deberían responsabilizarse de la evaluación e intervención inicial de los afectados de TCA que acuden a AP(6).

El unificar criterios en la detección, derivación, diagnóstico y tratamiento permite conocer la epidemiología y mejorar la eficacia, eficiencia y efectividad en la atención a los TCA(7).

Población diana, a quién va dirigido el protocolo

Médicos, pediatras y personal de enfermería de Atención Primaria.

Objetivos

  • Conseguir reducir el GAP, el periodo de tiempo sin tratamiento.
  • Atender de forma eficaz a pacientes adolescentes con TCA de corta evolución.
  • Formar en la detección temprana y adecuada de posibles casos de TCA a los médicos y pediatras de AP.

Detección

La guía australiana(8) señala una serie de signos de alarma conductuales, físicos y psicológicos, para la detección e intervención temprana. Algunas señales de advertencia pueden ser difíciles de detectar, porque el afectado:

  • puede sentirse avergonzado, culpable y angustiado por su comportamiento alimentario o de ejercicio que mantiene en secreto
  • puede ocultar activamente su comportamiento alimentario y de ejercicio
  • puede negar tener un problema
  • puede serle difícil pedir ayuda a su entorno, familiares y amigos

El objetivo inicial es proporcionar apoyo a la persona para que se sienta lo suficientemente segura y protegida para buscar tratamiento o para encontrar a alguien en quien pueda confiar para hablar abiertamente, como un miembro de la familia, un amigo, un maestro o un compañero de trabajo.

Si la persona reacciona negativamente, es importante no tomar su reacción personalmente. Evita discutir o ser polémico y no expreses decepción o conmoción. Resiste la tentación de responder con enojo, ya que esto puede agravar la situación. No le hables con dureza. En su lugar, estate dispuesto a repetir sus preocupaciones. Asegúrale que pese a no estar de acuerdo contigo, tu apoyo sigue y puede volver a hablar contigo en el futuro si así lo desea.

La detección de formas subclínicas es muy importante en la AP, como parte del tratamiento interdisciplinar que incluye profesionales de la salud mental y de nutrición.

Signos y síntomas de detección de TCA

Hay que conocer los signos y síntomas de derivación a Unidad de TCA especializada: pérdida de peso con I.M.C.<16 Kg/m2 (o equivalente en percentil), pérdida ponderal que no remite o acelerada de más de 1 kg semanal, comorbilidad psiquiátrica, E.C.G. anormal, deficiencia de potasio, magnesio o fósforo, baja albúmina sérica…

  • Restricción alimentaria sin control médico: saltarse comidas, disminuir las raciones, evitar alimentos “que engordan”, comer sólo alimentos “light” o “diet”.
  • Adelgazamiento.
  • Cambios en hábitos alimentarios: prolongar el tiempo para realizar comidas, rituales: marear los alimentos, jugar con ellos, quitarles la grasa…
  • Síntomas y signos físicos de malnutrición: alopecia, sensación de frialdad, mareos, alteraciones menstruales.
  • Atracones.
  • Vómitos autoprovocados.
  • Empleo de laxantes.
  • Ejercicio físico con exageración.
  • Preocupación excesiva por la gordura; no se ve cómo es, se ve gordo/a (dismorfofobia).
  • Irritabilidad, inestabilidad emocional.

Signos y síntomas de derivación de TCA a Unidad de TCA especializada

  • Pérdida de peso con I.M.C. < 16 Kg/m2 (o equivalente según tablas percentiladas). Haber sufrido una importante pérdida de peso (igual o superior al 10%-25% del peso) no justificada médicamente por ninguna enfermedad física, con el fin de realizar un diagnóstico diferencial.
  • Pérdida ponderal que no remite.
  • Pérdida ponderal acelerada de más de 1 kg por semana.
  • Amenorrea de más de 3 meses en relación con el TCA.
  • Presencia de episodios bulímicos regulares, es decir, conductas de atracón alimentario y/o conductas purgativas persistentes (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes y uso de diuréticos).
  • Comorbilidad psiquiátrica: ansiedad, depresión, obsesividad, trastorno de personalidad.
  • E.C.G. anormal con QTc mayor de 450 ms, ritmo anormal o disritmia ventricular.
  • Deficiencia de potasio, magnesio o fósforo.
  • Baja albúmina sérica.
  • Temperatura menor de 36º.
  • Azotemia.
  • Tratamiento ambulatorio sin éxito tras tres meses de activo tratamiento en A.P.(7).

Criterios de gravedad

Los criterios de derivación de la AP a la hospitalización urgente (Servicio de Urgencias de hospital general) para recibir tratamiento médico urgente son los siguientes:

Los criterios de gravedad de derivación de la AP a Urgencias son: pérdida de peso >50% en los últimos meses, disminución de potasio <3 mEq/l o sodio (<130 ó >145), arritmia grave o trastorno de la conducción, negativa absoluta a comer o beber, sintomatología depresiva, con riesgo de autolisis, conductas autolesivas importantes…

  • Pérdida de peso >50% en los últimos meses (30% en los últimos 3 meses).
  • Alteraciones de la consciencia.
  • Convulsiones.
  • Deshidratación.
  • Alteraciones hepáticas o renales severas.
  • Pancreatitis.
  • Disminución de potasio <3 mEq/l o sodio (<130 o >145).
  • Arritmia grave o trastorno de la conducción.
  • Bradicardia de <40 bpm.
  • Otros trastornos ECG.
  • Síncopes o hipotensión con TAS <70 mm Hg.
  • HDA: hematemesis, rectorragias.
  • Dilatación gástrica aguda.

Los criterios de derivación de la AP a valoración psiquiátrica urgente (Servicio de Psiquiatría de un hospital) son los siguientes:

  • Negativa absoluta a comer o beber.
  • Sintomatología depresiva, con riesgo de autolisis.
  • Conductas autolesivas importantes.

Criterios para ingreso hospitalario de TCA

  • Pérdida ponderal grave: IMC < 15 en mayores de 14 años, pérdida de peso > 20-25%.
  • Alteraciones hidroelectrolíticas: hipokaliemia < 3 mEq/L, hiponatremia < 125 mEq/L.
  • Alteraciones hemodinámicas graves: bradicardia < 40 p.m., arritmias.
  • Otras complicaciones médicas graves.
  • Abuso incontrolado de laxantes/diuréticos, descontrol atracones/vómitos.
  • Crisis familiar grave, alteraciones del comportamiento, conflictividad notable.
  • Comorbilidad psiquiátrica grave (depresión, ideación autolítica, tóxicos, personalidad).
  • Fracaso reiterado del tratamiento ambulatorio especializado(7).

Actuación ante un paciente con sospecha de TCA

Población con alto riesgo de presentar un TCA:

  • Adolescentes con IMC bajo en comparación con los valores de referencia según edad.
  • Los pacientes que consultan por problemas de peso que no tiene sobrepeso.
  • Mujeres con trastornos menstruales o amenorrea.
  • Pacientes con síntomas gastrointestinales, con signos físicos de inanición o vómitos repetidos sin explicación somática clara.
  • Niños con retraso o estancamiento en el crecimiento.
  • Practicantes de deportes de riesgo para padecer un TCA (atletismo, bailarinas, gimnasia rítmica, natación sincronizada, etc. )

Ante la sospecha de un posible caso se aconseja la utilización de instrumentos de criba.

The Eating Attitudes Test, EAT-26, y el Eating Disorders Inventory (EDI) son los cuestionarios de detección más utilizados, pero hay muchos otros, Short Evaluation of Eating Disorders (SEED), SCOFF Questionnaire y otros muchos.

Se aconseja pasar el Cuestionario SCOFF (Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire)(9).

El SCOFF es un instrumento de cribado o criba de TCA que consta sólo de 5 preguntas dicotómicas (Si/No) que valoran la pérdida de control sobre la ingesta, las purgas e insatisfacción corporal permitiendo su aplicación en la atención primaria. El rango de puntuación oscila de 0 a 5 puntos (No=0 y Sí=1), una puntuación total de 2 o más puntos identifica personas de riesgo de TCA (sensibilidad AN: 100%; BN:100%; especificidad para AN y para BN:85 y 80% respectivamente; tasa de falsos positivos 7,3% para AN y 8% para BN). Dispone de la versión española adaptada y validada en nuestro medio(10), para la detección temprana de TCA en AP.

Ante la sospecha de un posible caso se aconseja el SCOFF, que dispone de versión española adaptada y validada en nuestro medio, útil para la criba y detección temprana de TCA en AP

Versión española de la encuesta SCOFF(10)

Nombre:

Sexo:

Edad:

  1. ¿Tiene la sensación de estar enfermo/a porque siente el estómago tan lleno que le resulta incómodo?

    SÍ NO

  2. ¿Está preocupado porque siente que tiene que controlar cuánto come? SÍ NO
  3. ¿Ha perdido recientemente más de 6 kg en un período de tres meses? SÍ NO
  4. ¿Cree que está gordo/a aunque otros digan que está demasiado/a delgado/a? SÍ NO
  5. ¿Diría que la comida domina su vida? SÍ NO

Manejo del caso

En la AN, el peso y el IMC o Quetelet no son los únicos indicadores de riesgo físico siendo recomendable la realización de una anamnesis y exploración física exhaustiva, así como la realización de pruebas complementarias para establecer un correcto diagnóstico etiológico (ver criterios de gravedad y pruebas médicas del protocolo clínico).

Debido a la baja frecuencia de visitas de los adolescentes, se recomienda aprovechar cualquier oportunidad (visita programada, cualquier consulta por problemas menores como infecciones respiratorias, traumatismos, acné, etc.) para ofrecer una atención integral, con detección temprana de hábitos de riesgo o trastornos ya establecidos (prevención secundaria).

Al entrevistar a un adolescente con sospecha de TCA es importante considerar la probable falta de conciencia de enfermedad, negación del trastorno y la escasa motivación de cambio

Al entrevistar a un paciente adolescente con sospecha de TCA es importante considerar que una de sus características es la falta de conciencia de enfermedad, la tendencia a la negación del trastorno y la escasa motivación de cambio, siendo esta más acusada cuanto menor es la evolución del trastorno.

Para el diagnóstico, en las fases iniciales los adolescentes pueden no presentar todos los criterios diagnósticos según las clasificaciones internacionales en vigor (CIE-10 y DSM 5), pero es relevante disminuir el tiempo sin tratamiento

A la hora de hacer el diagnóstico, se debe tener en cuenta que en las fases iniciales los pacientes adolescentes pueden no presentar todos los síntomas necesarios para cumplir criterios diagnósticos según las clasificaciones internacionales actualmente en vigor (como IMC < 17.5 o distorsión de la imagen corporal), pero sus síntomas les pueden generar alteraciones conductuales o de funcionamiento significativas (ver criterios diagnósticos CIE-10 y DSM-5).

Protocolo diagnóstico

Pruebas médicas

  • Medidas antropométricas talla y peso, cálculo del I.M.C o Quetelet (Kg/m2).
  • Electrolitos y minerales en suero: bicarbonato, calcio, sodio, potasio, fósforo y zinc.
  • Hemograma.
  • Ácido fólico, B12, ferritina, fosfatasa alcalina, aspartato transaminasa (AST), creatinfosfokinasa.
  • (CPK), creatinina, TSH.
  • Electrocardiograma.
  • Densitometría ósea, TAC cerebral, composición corporal por bioimpedancia eléctrica.

Exploración psicopatológica

  • SCOFF.
  • Eating Attitudes Test (EAT-26).
  • Eating Disorder Inventory (EDI-III).
  • Test de Bulimia de Edimburgo (BITE).
  • Cuestionario de influencias sobre el modelo estético corporal (CIMEC).
  • Dibujo de figura humana (autorretrato, modelo ideal).

 

Tablas y figuras

Algoritmo. Circuito de atención a TCA adolescente

 

Fuente: Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria. Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Marqués de Valdecilla).

 

Bibliografía

1. Blanco MA. Detección precoz en población adolescente y adulto joven. En: Morandé G, Graell M, Blanco A, eds. Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad. Un enfoque integral. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2014. pp. 105-113.

2. Ruiz-Lázaro PM. Prevención de los trastornos de la conducta alimentaria y obesidad. En: Ruiz-Lázaro PM, Velilla M, González E, coordinadores. Buenas prácticas en prevención de trastornos de la conducta alimentaria. Madrid: ediciones Pirámide, 2017. pp. 25-53.

3. Ruiz-Lázaro PM. Prevención de los trastornos de la conducta alimentaria y los diversos ámbitos de actuación. En: Martínez MA, ed. Todo sobre los trastornos de la conducta alimentaria. Una visión multidisciplinar desde la experiencia y la evidencia científica. Tarragona: Publicaciones Altaria, 2015. pp.431-476.

4. Imaz C, Ballesteros M, Higuera M, Conde V. [Health care analysis of eating disorders in Valladolid]. Actas Esp Psiquiatr 2008; 36 (2): 75-81.

5. Mairs R, Nicholls D. Assessment and treatment of eating disorders in children and adolescents. Arch Dis Child. 2016 Dec; 101(12): 1168-1175. doi: 10.1136/archdischild-2015-309481. Epub 2016 Jun 28.

6. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Núm. 2006/05-01.

7. AEPNYA. Protocolos clínicos AEPNYA Asociación Española Psiquiatría del Niño y del Adolescente, 2008.

8. Mental Health First Aid Australia. Eating disorders: first aid guidelines [Internet]. 2008 [citado 9 de diciembre de 2019]. Disponible en: https://mhfa.com.au/sites/default/files/MHFA_eatdis_guidelines_A4_2013.pdf.

9. Tavolacci M-P, Gillibert A, Zhu Soubise A, Grigioni S, Déchelotte P. Screening four broad categories of eating disorders: suitability of a clinical algorithm adapted from the SCOFF questionnaire. BMC Psychiatry. 2019; 19 (1): 366.

10. Garcia-Campayo J, Sanz-Carrillo C, Ibañez JA, Lou S, Solano V, Alda M. Validation of the Spanish version of the SCOFF questionnaire for the screening of eating disorders in primary care. J Psychosom Res. 2005; 59 (2): 51-55.

 

Bibliografía recomendada

  • Morandé G, Graell M, Blanco A, eds. Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad. Un enfoque integral. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2014. pp. 105-113.
  • Martínez MA, ed. Todo sobre los trastornos de la conducta alimentaria. Una visión multidisciplinar desde la experiencia y la evidencia científica. Tarragona: Publicaciones Altaria, 2015.
  • Ruiz-Lázaro PM, Velilla M, González E, coordinadores. Buenas prácticas en prevención de trastornos de la conducta alimentaria. Madrid: ediciones Pirámide, 2017. pp. 25-53.
  • Ruiz-Lázaro PM. Bulimia y anorexia. Guía para familias. Zaragoza: Certeza, 2002.
  • Velilla JM, Ruiz-Lázaro P, Labay M et al. Trastornos de la conducta alimentaría. Actitud del pediatra. Bases para su diagnóstico temprano. Necesidad de colaboración institucional. Boletín Sociedad de Pediatría de Aragón, la Rioja y Soria 2001; 31 (3): 72-82.

 
 

 
 

Cómo abordar los trastornos mentales de los adolescentes (diagnóstico y orientación)

/en , /por

Cómo abordar los trastornos mentales de los adolescentes (diagnóstico y orientación)


 

P.J. Rodríguez Hernández.

Pediatra acreditado en Psiquiatría Infantil (A.E.P.) y Psicólogo. Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife

 

Fecha de recepción: 5 de febrero 2020
Fecha de publicación: 28 de febrero 2020

 

Adolescere 2019; VII (3): 6-21
 

Resumen

Los problemas de salud mental afectan al 20% de los adolescentes en el mundo. Son una de las causas de consulta pediátrica de etiología no somática más frecuentes y producen un coste económico elevado debido al consecuente consumo de recursos sociales y a los problemas de salud, sociales, educativos y legales a largo plazo. Las enfermedades más frecuentes son los trastornos de ansiedad seguido de trastornos de la conducta, trastornos del estado de ánimo y trastorno por uso de sustancias. La detección precoz mejora el pronóstico y reduce la comorbilidad.

Los adolescentes se benefician con frecuencia de varios métodos terapéuticos utilizados conjuntamente: tratamiento psicológico (terapia cognitivo conductual) y tratamiento farmacológico. En este artículo se revisa la evidencia existente en las publicaciones relacionadas con factores de riesgo y de protección, prevalencia e intervenciones destinadas a prevenir los problemas de salud mental en la adolescencia.

Palabras clave: Salud mental; Adolescentes; Prevalencia; Psiquiatría.

Abstract

Mental health problems affect 20% of adolescents worldwide. They are one of the main non-somatic reasons for consultation in Pediatrics and are costly due to consumption and utilization of social resources and long-term health, social, educational and legal costs associated. Anxiety disorders are the most common condition, followed by behavior disorders, mood disorders and substance abuse disorders. Early detection improves the prognosis and reduces morbidity.
Adolescents often benefit from a range of treatment methods used in combination: Psychological intervention (behavioral and cognitive therapy) and pharmacological treatment. Evidence from publications on risk, protective factors, prevalence, and interventions to prevent adolescent mental health problems are reviewed.

Key words: Mental health; Adolescents; Prevalence; Psychiatry.

 

Introducción

Durante la adolescencia pueden debutar la gran mayoría de los trastornos mentales de la edad adulta. Además, la expresividad clínica de muchos trastornos propios de la infancia se manifiesta con mayor intensidad y también existen problemas de las emociones y del comportamiento que son propios de este periodo de la vida. La adecuada evaluación de la salud mental de los adolescentes incluye conocer los factores de riesgo, la prevalencia de cada patología, la sintomatología específica de los cuadros clínicos más importantes y las estrategias de intervención apropiadas. La existencia de determinantes distintos a los que son propios de la salud mental infantil y de adultos exige la utilización de herramientas apropiadas para la edad. La entrevista clínica para detectar la sintomatología presente debe incluir la evaluación del grado de disfunción existente en las áreas personal, familiar, académica y social.
El diagnóstico precoz e intervención adecuada disminuye el riesgo de comorbilidad y cronificación del cuadro clínico. Cuando no se detectan a tiempo, los trastornos mentales en la adolescencia producen un incremento en el consumo de recursos sanitarios y de servicios sociales, jurídicos o educativos.
A pesar de la necesidad de establecer el diagnóstico y la orientación terapéutica de manera precoz, también es fundamental analizar la existencia de estabilidad de los síntomas en el tiempo debido a que en la adolescencia son frecuentes situaciones adaptativas que producen conductas patológicas puntuales pero que son reactivas a la situación y que desaparecen en poco tiempo. Por último, se deben adaptar las estrategias de adherencia terapéutica para evitar la discontinuidad en la atención médica tan frecuente en la adolescencia(1).

La adolescencia es un periodo de la vida en la que los trastornos del comportamiento y de las emociones se presentan con síntomas significativamente distintos a la edad adulta y la infancia

Un buen diagnóstico y orientación precisa del conocimiento de los signos de alerta psicopatológicos que indican la existencia de un problema. Tanto los que comienzan de forma habitual en ella como los que se desarrollan en la infancia y sufren cambios en la sintomatología al sobrepasar la pubertad. También de la prevalencia estimada de los distintos trastornos mentales en estas edades. Entre los 12 y los 18 años comienzan los trastornos de conducta (aunque pueden desarrollarse desde los 3 años), problemas del estado de ánimo y ansiedad, consumo de drogas y un poco más tarde, entre los 15 y los 18 años, las psicosis y otros trastornos relacionados con la esfera psicótica. En los últimos años se ha detectado un incremento en las conductas adictivas a las nuevas tecnologías y, especialmente preocupante, un incremento en las tasas de suicidio.

Es importante conocer la prevalencia y los indicadores de riesgo así como la orientación diagnóstica a través de la anamnesis y la forma de presentación clínica de cada enfermedad

En el presente artículo se realiza una revisión de las herramientas más utilizadas para un adecuado diagnóstico y orientación inicial, como son la entrevista clínica y los instrumentos (test o cuestionarios) de evaluación. Igualmente se señalan los datos epidemiológicos de interés y los factores de riesgo más importantes.

Epidemiología

Los estudios epidemiológicos no suelen analizar la frecuencia de los trastornos mentales separando niños y adolescentes y cuando lo hacen existen diferencias en la consideración de cuál es la edad infantil y cuál la juvenil. A pesar de ello, existe consistencia en los resultados que indican que uno de cada cinco jóvenes cumple criterios de padecer un trastorno psiquiátrico, con pocas diferencias en los resultados entre regiones geográficas y mayor diferencia dependiendo de la metodología de investigación utilizada.

Uno de los mayores metaanálisis realizados en los últimos años(2) indica que la prevalencia se sitúa en torno al 15%. Los trastornos más frecuentes son los siguientes:

Un importante metaanálisis realizado en los últimos años indica que la prevalencia de los trastornos mentales se sitúa en torno al 15%

  • Trastornos de ansiedad: 6,5%
  • Problemas de conducta: 6%
  • Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad: 3,5%
  • Depresión: 2,5%

En cuanto a la tendencia, existe consenso entre los autores en el aumento de la prevalencia en los últimos años, incluyendo distintos países y culturas. Dicho aumento es más acusado en los trastornos del ánimo(3) entre los que destaca la depresión y que probablemente está repercutiendo en las conductas suicidas. El suicidio en España ya es la segunda causa de muerte externa en menores de 18 años, después de los accidentes. Las tentativas son más frecuentes en mujeres, mientras que los suicidios son mayores en los hombres. Los métodos suicidas más frecuentes son el ahorcamiento, la precipitación desde lugares elevados y la intoxicación medicamentosa(4).

Por contra, el consumo de drogas en la adolescencia es alto aunque la tendencia es ligeramente a la baja. Más del 50% de los adolescentes ha consumido alguna sustancia ilegal y más del 30% más de una(5).

En definitiva, después de los 12 años la prevalencia de los trastornos del comportamiento es elevada aunque pueden desarrollarse desde los 3 años. Los problemas de ansiedad son los más frecuentes y los del ánimo están aumentando de forma significativa. Además, destaca la adicción a las tecnologías, el consumo de drogas y, entre los 15 y los 18 años, las psicosis y los trastornos del comportamiento alimentario. Aunque desde el punto de vista global, la mayoría de los trastornos son internalizantes (fundamentalmente ansiedad y depresión), es más fácil la detección de trastornos externalizantes (hiperactividad, problemas de conducta).

Factores y signos de riesgo

Existen factores de riesgo y vulnerabilidad que interfieren en el desarrollo y pueden contribuir a la aparición de un trastorno mental aunque estas características no son predictoras del desarrollo presente o futuro de un trastorno mental, la acumulación de factores incrementa la probabilidad(6). Algunas de las más importantes son:

Existen factores de riesgo y vulnerabilidad que interfieren en el desarrollo y pueden contribuir a la aparición de un trastorno mental

Dependientes del ambiente

  • Situaciones traumáticas vitales: Fallecimiento de un familiar, nacimiento de un hermano, separación o divorcio de los padres, ausencias prolongadas de algún progenitor, hospitalización prolongada, cambios escolares o acoso escolar.
  • Características de la familia: Padres muy jóvenes o muy mayores, conflictos graves y crónicos de pareja, familias monoparentales, enfermedades crónicas, invalidantes o graves en varios miembros de la familia, padres con déficit sensoriales, presencia de trastornos psiquiátricos severos entre los que cabe destacar los trastornos delirantes y la esquizofrenia, trastornos depresivos mayores, intentos de suicidio, trastornos graves de personalidad y abuso de drogas. También es importante la existencia de malos tratos y la falta de contacto afectivo y lúdico.
  • Circunstancias socioeconómicas adversas de la familia: Familias aisladas socialmente, cambios de residencia repetidos, paro sin subsidio de varios miembros de la familia. También influyen las variables culturales.

Factores biológicos

  • Concepción y embarazo: Embarazo en la adolescencia, hijos no deseados, hijos concebidos en violaciones, muerte de hermanos o familiares directos en el embarazo, embarazo de riesgo médico, enfermedades graves de la madre o el feto, situaciones de riesgo prenatal como el consumo de drogas y los problemas laborales y ambientales durante el embarazo.
  • Circunstancias perinatales: Partos distócicos, prematuridad, sufrimiento fetal, enfermedades congénitas y malformaciones.
  • Enfermedades crónicas: Asma, obesidad, epilepsia, diabetes, neoplasias, sida. Déficit sensorial y secuelas de enfermedades del sistema nervioso. Enfermedades metabólicas que originan déficit o importante ansiedad en los padres.

También se ha estudiado la importancia de las características psicológicas y de funcionamiento cognitivo y social del adolescente y su entorno. Constituyen factores de riesgo que se deben identificar de manera rutinaria en todos los adolescentes. Las más importantes son:

  • Cociente intelectual menor de 100.
  • Fracaso escolar o problemas académicos.
  • Problemas conductuales en el ámbito escolar con malas o escasas relaciones sociales con compañeros.
  • No existencia de un adulto de referencia y apoyo.
  • Rechazo o poca valoración por parte de la familia.
  • Aparición de estrategias de afrontamiento disruptivas ante las dificultades diarias.

También existen signos de riesgo que no definen por si mismos la presencia de un trastorno pero conviene atender su progresión. La Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente establece los destacables según el área afectada(7):

  • SUEÑO: Insomnio de corta duración (menos de 3 semanas) no asociado a sintomatología psiquiátrica grave. Sonambulismo. Terrores nocturnos.
  • ALIMENTACIÓN: Dieta restrictiva acompañada de cierto trastorno del esquema corporal o de miedo moderado a engordar, sin una pérdida significativa de peso (índice de masa corporal >17.5). Atracones esporádicos en ausencia de conductas compensatorias (vómitos autoprovocados, uso de laxantes o diuréticos…). Hiperfagia o disminución de apetito importantes como una reacción a acontecimientos estresantes, sin otros síntomas psiquiátricos.
  • PSICOMOTRICIDAD: Tics motores transitorios (menos de 1 año de duración).
  • SEXUALIDAD: Exacerbación de las conductas sexuales normales en la adolescencia. Sexualidad prematura, indiscriminada o promiscua.
  • PENSAMIENTO: Obsesiones y compulsiones pasajeras o que no perturban la vida cotidiana del adolescente. Preocupaciones excesivas pero no incapacitantes sobre la silueta, sobre una parte del cuerpo o sobre los caracteres sexuales. Preocupaciones hipocondríacas moderadas o transitorias.
  • COMUNICACIÓN Y LENGUAJE: Timidez y/o eritrofobia moderadas. Miedo a la relación con el otro sexo.
  • ATENCIÓN: Distraibilidad o inatención excesivas de inicio reciente.
  • CONDUCTA: Pasos al acto esporádicos (fugas, robos, gestos de violencia, conducción peligrosa,…) no asociados a otros síntomas psiquiátricos. Consumo ocasional de alcohol o cannabis.
  • AFECTIVIDAD: Reacciones depresivas o ansiosas moderadas frente a acontecimientos estresantes. Tendencia a la preocupación excesiva ante acontecimientos futuros. Tendencia a la baja autoestima y a los sentimientos de culpa. Tendencia al aburrimiento crónico. Alexitimia (dificultad para expresar los afectos en palabra).

Por último, los factores psicopatológicos presentes en el adolescente o su familia que deben analizarse por si constituyen un factor de riesgo, son los siguientes:

  • Dependientes de los padres específicos para la adolescencia: Padres con importantes problemas de tolerancia por las crisis de la adolescencia, padres que no aceptan la autonomía progresiva de sus hijos, padres que necesitan separarse del niño o que le hacen una demanda excesiva de autonomía, padres que niegan radicalmente los conflictos con el hijo, choques relacionales destructivos o con violencia reiterados entre un progenitor y el hijo o funciones parentales sustituidas.
  • Problemas con la justicia: Adolescentes con protección judicial, problemas con la justicia repetitivos o sometidos a medidas judiciales.
  • Trastornos de la conducta: Agresividad en grupo o aislada.
  • Trastornos de la alimentación: Anorexia, bulimia, dietas restrictivas y ritualizadas, obsesión por adelgazar.
  • Trastornos por ansiedad: Presencia de fobias, obsesiones y compulsiones, crisis de angustia.
  • Manifestaciones somáticas de trastornos emocionales: Existencia de quejas sobre dolor de cabeza, cefaleas, abdominalgias, nauseas y vómitos, alteraciones en el control de los esfínteres.
  • Otros cuadros psiquiátricos definidos: Depresión, ideas de suicidio, drogodependencia y/o abusos de drogas, presencia de alucinaciones/delirios.
  • Debido al incremento en los últimos años del suicidio en los adolescentes, es necesario tener en cuenta los factores de riesgo suicida: Ser varón de más de 15 años, bajo nivel socioeconómico, tener un diagnóstico psiquiátrico, intento autolítico previo o historia familiar de suicidios, haber padecido una situación traumática y consumo de tóxicos(8).

Anamnesis psiquiátrica

La entrevista es la herramienta principal de evaluación de la salud mental del adolescente. Aunque existen instrumentos (test, cuestionarios,…) que permiten matizar la existencia de síntomas, el diagnóstico no se puede basar únicamente en sus resultados. La entrevista con el adolescente se debe realizar a solas cuando sea posible. La Ley 41/2002, Reguladora de la Autonomía del Paciente y su reforma del 2015, establece la mayoría de edad sanitaria en los 16 años y entre los 12 y 16 cuando la madurez de la persona sea la adecuada, a criterio de su médico.

Es necesario aprender a manejar la entrevista con el adolescente de manera que se establezca un vínculo adecuado que permita la emergencia de sus preocupaciones y problemática personal.
Es importante el desarrollo de habilidades de escucha activa por parte del profesional. Los adolescentes, especialmente los de menor edad, no suelen acudir solos al médico. El establecimiento de una relación de confianza con un adolescente que viene a la consulta acompañado por un familiar no siempre es sencillo. Particularmente importante es la recepción de este nuevo paciente cuando acude a su primera consulta “adulta” tras la edad pediátrica, en la que se puede intentar hablar con él a solas. Evidentemente el punto de partida ha de ser el motivo de consulta, pero si se crea un clima de escucha atenta que haga que el adolescente se sienta respetado y valorado como persona, se darán las bases para poder explorar otros factores que pueden estar afectando la salud mental de la persona. Es recomendable que la información se recoja de diversas fuentes, aunque en términos generales, los adolescentes suelen ser mejores informantes que sus padres.

En la entrevista con el adolescente es necesario establecer un vínculo adecuado que permita la emergencia de sus preocupaciones y problemática personal

Algunos de los aspectos más importantes a indagar en la entrevista son:

  • FAMILIA (relación con padres y hermanos y grado de satisfacción)
  • AMISTADES (actividades, deportes, tipo de relaciones)
  • COLEGIO-TRABAJO (rendimiento, grado de satisfacción)
  • TÓXICOS (experimentación-abuso, tabaco, alcohol, drogas)
  • OBJETIVOS (estudio, familia, trabajo, ideales, ilusiones)
  • RIESGOS (deportes, violencia, vehículos, medicación, abuso sexual, régimen dietético)
  • ESTIMA (aceptación personal, autoestima, valoración de la propia imagen)
  • SEXUALIDAD (información, identidad, actividad, precauciones)

En cuanto al formato de entrevista, el semiestructurado es el más recomendado, debido a que permite cierta flexibilidad en la realización de la historia, a la vez que proporciona una línea basal para desarrollar la entrevista. Un ejemplo de entrevista semiestructurada es la elaborada por un grupo de expertos pertenecientes a la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente.
En ella existen apartados comunes con cualquier entrevista clínica (antecedentes familiares y personales, desarrollo somático o alergias a medicamentos, entre otros) y apartados específicos psiquiátricos.
Los 4 puntos específicos en relación a la detección precoz de trastornos mentales en la adolescencia son los siguientes:

El formato de entrevista para evaluar la salud mental semiestructurado es el más recomendado, debido a que permite cierta flexibilidad en la realización de la historia, a la vez que proporciona una línea basal para desarrollar la entrevista

  • HISTORIA EVOLUTIVA DE LOS TRASTORNOS O PROBLEMAS PSICOPATOLÓGICOS PRINCIPALES. Incluye qué le ocurre, desde cuando, a qué lo atribuye, gravedad subjetiva, evolución, consultas, tratamientos previos y resultados obtenidos, expectativas actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos, tratamiento de los mismos y resultados. Es importante detectar la existencia de episodios traumáticos que pudieran condicionar el estado actual.
  • EL ADOLESCENTE Y SU ENTORNO. Se hace hincapié en el carácter, comportamiento, estado de ánimo, autoimagen, sus relaciones con el entorno incluyendo padre, madre, hermanos, amigos, compañeros, profesores, etc. También los juegos y actividades recreativas, las características del sueño y alimentación, la actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados, así como el tiempo total que dedica a cada actividad, debido a la importancia de estas actividades en la actualidad. El médico debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos, así como del uso de páginas web que promueven los trastornos del comportamiento alimentario, el suicidio y las autolesiones.
  • DESARROLLO EVOLUTIVO. Contiene las características del desarrollo psicomotor, del desarrollo del lenguaje, de la evolución afectiva, control esfinteriano, evolución de la autonomía personal, lateralización progresiva, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo, enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo de la adolescencia.
  • EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA. Incluyendo afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y comunicación, nivel cognitivo, atención, concentración, orientación, percepción, memoria, pensamiento, etc. En la adolescencia es importante respetar el principio de autonomía del paciente.

Anamnesis por patología

Cuando aparece una sospecha diagnóstica en la entrevista clínica, ésta hay que complementarla con otros datos sobre el problema en concreto. En la Tabla I se recogen las preguntas más importantes según patología. Como regla general, podremos preguntar sobre los síntomas del adolescente a través del siguiente esquema:

  • Sospecha clínica de depresión: Valorar el estado de ánimo en las últimas semanas. Sentirse
    decaído, triste o irritable, desmotivado o con problemas de sueño(9). En la adolescencia, la depresión se puede presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad, disminución en el rendimiento escolar o problemas del sueño entre otros. También hay que contemplar la existencia de conducta suicida, parasuicida y autolesiones.
  • Ante un intento de suicidio, se deben evaluar los planes de suicidio o intentos previos, identificar factores precipitantes y de riesgo y el grado de reconocimiento de la necesidad de ayuda profesional.
    Los aspectos más significativos en la exploración son los siguientes:

    Ante un intento de suicidio deberemos evaluar: planes de suicidio previos, factores precipitantes y reconocimiento de la necesidad de ayuda profesional

    • La intencionalidad asociada al intento
    • El riesgo de muerte
    • La persistencia de ideas suicidas en el momento de la exploración
    • La probabilidad de volver a reincidir

    En los últimos años han aumentado las conductas autolesivas en jóvenes, principalmente mujeres que, no siendo de alta letalidad, generan un malestar en la persona y en su entorno más próximo.

    Otro aspecto es que entre el 15-20% de la población adolescente admite haber realizado conductas autolesivas, principalmente cortes en la piel. Aunque no conlleva alta letalidad, pueden conducir a lesiones con finalidad suicida. Aunque todavía no queda clara la motivación de las mismas, se comienzan a entrever motivos diversos como sentir alivio frente estados emocionales negativos o recibir atención. En estos casos, debe hacerse un especial hincapié en las relaciones familiares y afectivas, puesto que suelen ser detonante de dichas conductas(10).

  • Sospecha de episodio psicótico: Lo más característico de la psicosis en la adolescencia (por ejemplo de la esquizofrenia), es la presencia de trastornos de la percepción en forma de alucinaciones, fundamentalmente de tipo auditivo. En ocasiones, al adolescente le da vergüenza expresar que oye voces, o no las refiere por miedo a que los demás crean que “está loco”, o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado, y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre. Es útil indagar a los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria). Las alteraciones en el pensamiento, como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada) son mucho menos frecuentes, y su aparición obliga a una adecuada valoración neurológica y a descartar consumo de tóxicos. En todos los casos hay que realizar una adecuada anamnesis, exploración y exámenes complementarios antes de determinar la existencia de un trastorno mental como causa de la sintomatología psicótica.
  • Sospecha de trastornos del espectro autista: Algunas formas de trastornos del desarrollo como el Síndrome de Asperger puede permanecer sin diagnóstico hasta la adolescencia, especialmente en chicas o si existe un buen desempeño académico. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo, debemos indagar la presencia de dificultades en el área de la socialización.

    El Síndrome de Asperger puede permanecer sin diagnóstico hasta la adolescencia, especialmente en mujeres

  • Sospecha de trastorno del comportamiento: El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que puede ocasionar sintomatología conductual en la adolescencia(11). Sin embargo, el término trastorno de conducta hace referencia a un modelo persistente de comportamiento antisocial con el que se produce una trasgresión de las normas sociales y se producen actos agresivos que molestan a otras personas. Este trastorno posee una elevada prevalencia en la población adolescente, y se está convirtiendo en un fenómeno cada vez más común en el mundo occidental, siendo uno de los principales motivos de derivación a los servicios de salud mental. Hay que prestar especial atención a las agresiones a personas y animales (violencia, uso de armas, tortura…), destrucción de la propiedad y provocación de incendios, robo o fraudulencia (sin comportamientos agresivos) y violaciones graves de las normas. Estos signos de alerta deben ser considerados junto a los factores de riesgo(12).
  • Sospecha de problemas de la esfera neurótica: Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo), se pueden realizar cuestiones como: ¿te has notado nervioso o preocupado en los últimos días?, ¿estás preocupado continuamente por diferentes aspectos?, ¿te definirías como una persona miedosa o nerviosa? Para indagar sobre los trastornos de pánico, se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad, miedo a morir o a perder el control. Para explorar la presencia de agorafobia, la pregunta puede ser: ¿presentas miedo excesivo en los espacios abiertos, en cines o rehúyes acudir a los centros comerciales? Para la fobia social, puede ser: ¿presentas excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta última cuestión se refiere no sólo a hablar en público, que suele ser lo que primero nos viene a la cabeza, sino también a realizar otras actividades como correr, etc. Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto), interrogamos sobre el miedo a los animales (arañas, perros…), acontecimientos determinados (tormentas…), etc(13).
  • Sospecha de trastorno obsesivo-compulsivo: Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el adolescente pueden ser: ¿presentas pensamientos raros, repetitivos o desagradables?, ¿estos pensamientos te causan preocupación, malestar o no los puedes eliminar de tu pensamiento?, ¿hay cosas que tienes que hacer o si no te pones nervioso? En la adolescencia, las ideas obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. En cuanto a las compulsiones, podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes, tales como el lavado contínuo de manos, la limpieza excesiva, etc.
  • Sospecha de trastornos del comportamiento alimentario: En la anorexia, pueden ser útiles las siguientes preguntas: ¿piensas que estás demasiado delgada/gruesa?, ¿te han dicho alguna vez que estás muy delgada? En cuanto a la bulimia, se puede preguntar: ¿alguna vez has comido mucho en poco tiempo, en forma de “atracón”? Otras áreas a explorar si existen indicios: ¿alguna vez te provocas el vómito? Si te parece que has comido demasiado, ¿lo compensas haciendo ejercicio físico o saltándote comidas?
  • Toxicomanías: Aunque cada tipo de droga puede presentar signos propios, las señales de alerta más importantes por las que preguntar son: disminución del rendimiento escolar, con faltas en el colegio, cambio en la manera de vestir y hablar, cambios de conducta (irritabilidad, rechazo a compartir actividades familiares), necesidad de dinero llegando a realizar robos en casa, cambio en horarios, actividades, sueño o alimentación, señales de quemaduras en la ropa o restos de hierba en los bolsillos. El enrojecimiento ocular es significativo en el caso del cannabis.
  • Adicción a videojuegos: Las conductas relacionadas con el abuso de las nuevas tecnologías han aumentado en los últimos años. Hay que indagar de manera rutinaria sobre las horas de conexión a internet, horas de utilización de videojuegos y teléfonos móviles. La incapacidad para reducir su uso para no descuidar otras tareas, la irritabilidad si tiene que suspender su uso o el dejar de hacer otras cosas por estar conectado son algunas de las preguntas que pueden delimitar la utilización problemática y la adicción.
  • Sueño: En los adolescentes existe un retraso de fase, por lo que es frecuente las dificultades en la conciliación del sueño y la somnolencia matutina. Es necesario explorar las parasomnias (sonambulismo, soliloquios o pesadillas) y las disomnias. Es conveniente realizar una agenda de sueño para explorar en profundidad las dificultades detectadas y hacer hincapié en las medidas de higiene del sueño de cara a prevenir posibles trastornos del sueño.

En la práctica resulta difícil discernir cuales de los síntomas identificados a través de una entrevista representan claras señales de alarma de padecimientos psíquicos. Incluso las manifestaciones conductuales o los desbordamientos emocionales, por muy aparatosos que sean, pueden ser simplemente expresión de la turbulencia y la labilidad afectiva de una adolescencia “normal”, pero es necesario realizar un seguimiento de la evolución de esas señales.

Instrumentos de evaluación

Existen entrevistas de evaluación semiestructuradas, escalas y cuestionarios que ayudan en el proceso de evaluación psicopatológica en la adolescencia. Algunas son generales, utilizadas en la anamnesis o como despistaje inicial de la presencia de síntomas psiquiátricos y otros específicos para patologías concretas como la ADHD Rating Scale para TDAH, la escala de ansiedad STAI-C, el CDI de depresión, etc(14). Algunas de las generales más importantes son:

Poseer las habilidades necesarias para utilizar los instrumentos de evaluación adecuados permite planificar las estrategias de actuación, tomar decisiones y establecer un plan terapéutico específico teniendo en cuenta la gravedad de la situación

CBCL

El Inventario del Comportamiento en Niños o CBCL(15) (Child Behavior Checklist). Evalúa la presencia de psicopatología entre los 6 y los 18 años. Existen varias versiones, de 120 ítems como máximo. Consta de dos partes: La primera permite valorar habilidades o competencias deportivas, sociales y académicas y la segunda problemas de conducta y afectivos.

Los ítems se agrupan en torno a 8 escalas:

  • Ansiedad/depresión
  • Retraimiento/depresión
  • Quejas somáticas
  • Problemas sociales
  • Problemas de pensamiento
  • Problemas de atención
  • Conducta de romper normas
  • Conducta agresiva

Estas escalas permiten una aproximación a un diagnóstico según el DSM. Se dispone de baremación en población española. El inventario está disponible (no gratuito) en el siguiente enlace: http://www.ued.uab.es/menumaterial.htm

KSADS-PL

El Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, Present and Lifetime Version (K-SADS-PL)(16) es una entrevista diagnóstica semiestructurada. Se administra a niños y adolescentes y permite estimar psicopatología presente y pasada y severidad de los síntomas actuales. Consta de los siguientes apartados:

  • Entrevista inicial no estructurada
  • Entrevista de despistaje diagnóstico
  • Listado suplementario para otros trastornos
  • Suplemento de síntomas diagnósticos
  • Listado-resumen de los diagnósticos analizados
  • Escala del nivel de disfunción

Se puede acceder a la entrevista (gratuito) en el siguiente enlace: https://www.cun.es/dam/cun/archivos/pdf/psiquiatria-psicologia-medica/KSADSEsp.pdf

SDQ

El Cuestionario de Cualidades y Dificultades(17) (SDQ, de sus siglas en inglés Strengths and Difficulties Questionnaire) es un cuestionario breve que consta de 25 items y que ha sido desarrollado en el Instituto de Psiquiatría de Londres. Se utiliza para detectar posibles trastornos emocionales y del comportamiento en niños y adolescentes entre 4 y 16 años. Se administra a padres y profesores, existiendo una única versión para ambos. Las 5 escalas que contempla el SDQ son:

  • Sintomatología emocional
  • Problemas de comportamiento
  • Hiperactividad
  • Problemas de relaciones con iguales
  • Conducta prosocial

Las cuatro primeras hacen referencia a dificultades conductuales y emocionales y la quinta a conductas positivas de socialización. Cada una de las escalas consta de 5 ítems, por lo que la puntuación oscila entre 0 y 10. Además, la suma de las puntuaciones de las 4 primeras escalas, las que valoran dificultades, conforma una sexta escala denominada total de dificultades y que puntúa entre 0 y 40.

El Cuestionario se puede obtener de manera gratuita en internet para fines no comerciales (www.sdqinfo.com). Se encuentra disponible en más de 40 idiomas, entre ellos el español, el catalán, el euskera y el gallego.

La corrección y los puntos de corte de la versión en español se pueden obtener en el siguiente enlace: http://aepnya.eu/index.php/revistaaepnya/article/view/169

 

Tablas y figuras

Tabla I. Esquema general de las preguntas por patología

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

¿Te has notado nervioso o preocupado en los últimos días?

¿Estás preocupado continuamente por diferentes aspectos?

¿Te definirías como una persona miedosa o nerviosa?

TRASTORNO DE ANGUSTIA

¿Tienes ataques de ansiedad, miedo a morir o a perder el control?

AGORAFOBIA

¿Presentas miedo excesivo en los espacios abiertos, en cines o rehúyes acudir a los centros comerciales?

FOBIA SOCIAL

¿Presentas excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros?

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

¿Presentas pensamientos raros, repetitivos o desagradables?

¿Estos pensamientos te causan preocupación, malestar o no los puedes eliminar de tu pensamiento?

¿Hay cosas que tienes que hacer o si no te pones nervioso?

DEPRESIÓN

¿Cómo has estado de ánimo en las últimas semanas?

¿Te has encontrado decaído, triste o irritable?

¿Te ha notado con poco ánimo, desmotivado o con problemas de sueño?

SUICIDIO

A veces la gente está tan desesperada que piensa que sería preferible estar muerto, ¿te ha sucedido esto a ti alguna vez?

¿Alguno de tus amigos ha intentado suicidarse alguna vez?

¿Has pensado tú en el suicidio?, ¿qué has pensado exactamente?

¿Has intentado suicidarte alguna vez?, ¿cómo?

ESQUIZOFRENIA

Es útil indagar a los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria)

TRASTORNO BIPOLAR

¿Te has encontrado “demasiado bien” o eufórico últimamente?
¿Te has visto irritable, expansivo o con una velocidad de expresión acelerada?

TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

¿Te cuesta hacer nuevos amigos y relacionarte con los demás?
¿Presentas dificultades para mantener relaciones sociales?
¿Te encuentras demasiado aislado?

 

Bibliografía

1.- Rodríguez Hernández PJ, Hernández González ER. Patología psiquiátrica prevalente en la adolescencia. Pediatr Integral 2017; 21: 334-42.

2- Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, Caye A, Rohde LA. Annual Research Review: A meta-analysis of the world prevalence of mental disorders in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry 2015; 56:345-65.

3.- Mojtabai R, Olfson M, Han B. National trends in the prevalence and treatment of depression in adolescents and young adults. Pediatrics 2016; 138:e20161878.

4.- Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte 2016 [consultado 30 Nov 2018]. Disponible en: https://www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t15/p417/a2016/l0/&file=05002.px.

5.- Vázquez ME, Muñoz MF, Fierro A, Alfaro M, Rodríguez ML, Rodríguez L. Consumo de sustancias adictivas en los adolescentes de 13 a 18 años y otras conductas de riesgo relacionadas. Pediatr Aten Primaria. 2014; 16:125-34.

6.- McGrath JJ, WrayNR, Pedersen CB, Mortensen PB, Greve AN, Petersen L. The association between family history of mental disorders and general cognitive ability. Transl Psychiatry. 2014; 4:e412.

7.- AEPNYA. Protocolos clínicos. Signos de riesgo en la adolescencia. Madrid: Ed. Siglo SL, 2010.

8.- Mamajón Mateos M. Prevención e intervención en la conducta suicida en la infancia y la adolescencia. En: Anseán Ramos A, editor. Suicidios. Manual de prevención, intervención y postvención de la conducta suicida. Madrid: Fundación Salud Mental España; 2015. p. 521-46.

9.- Fonseca-Pedrero E, Paino M, Lemos-Giráldez S, Muñiz J. Prevalencia y características de la sintomatología depresiva en adolescentes no clínicos. Actas Esp Psiquiatr. 2011; 39: 217-225.

10.- Díaz de Neira M et al. Prevalencia y funciones de los pensamientos y conductas autoagresivas en una muestra de adolescentes evaluados en consultas externas de salud mental. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2015; 8:137-45.

11.- Rodríguez PJ, González I, Gutiérrez AM. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Pediatr Integral. 2015; 19: 540-47.

12.- Lindhiem O, Bennet CB, Hipwell AE, Pardini DA. Beyond symptom counts for diagnosing oppositional defiant disorder and conduct disorder? J Abnorm Child Psychol. 2015; 43: 1379-87.

13.- Essau CA, Lewinsohn PM, Olaya B, Secley JR. Anxiety disorders in adolescents psychosocial autcomes at age 30. J Affect Disord. 2014; 163: 125-32.

14.- Rodríguez PJ, Pérez EE. Utilización de cuestionarios/test psicométricos en pediatría de Atención Primaria. Pediatr Integral 2012; 16: 810.e1-810.e7.

15.- Achenbach TM, Rescorla LA. Manual for the ASEBA school-age forms and profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center fr Children, Youth and Families; 2001.

16.- Kaufman J, Birmaher B, Brent D, Rao U, Flynn C, Moreci P et al. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-age children-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL): Initial reliability and validity data. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997; 36:980-8.

17.- Rodríguez-Hernández PJ, Betancort M, Ramírez-Santana GM, García R, Sanz-Alvarez EJ, De las Cuevas-Castresana C. Psychometric properties of the parent and teacher versions of the Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) in a Spanish sample. Int J Clin Health Psychology. 2012;12:265-79.

 

Bibliografía recomendada

  • Gunnell D, Kidger J, Elvidge H. Adolescent mental health in crisis. BMJ 2018; 361:k2608.
  • Das JK, et al. Interventions for adolescent mental health: an overview of systematic reviews. J Adolesc Mental Health 2016; 59:s1-s3.
  • Sagar R, Krishnan V. Preventive strategies in child and adolescente psychiatry. Indian J Soc Psychiatry; 2017;33: 118-22.
  • Mojarro D, Benjumea P, Ballesteros C, Soutullo C. Historia clínica y evaluación psiquiátrica. En: Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Soutullo C y Mardomingo MJ (Coord.). Madrid: Editorial Médica Panamericana. 2010.
  • Rodríguez PJ, Cornella J. Signos de alerta en la psicopatología del adolescente. En: Cruz. Tratado de pediatría, 11ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014. p. 466-9.