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Caso clínico y exploración del estado mental en adolescentes

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Caso clínico y exploración del estado mental en adolescentes

 

A. Figueroa Quintana.
Psiquiatra infantil y del adolescente. Instituto de Psiquiatría KIDS para Niños y Adolescentes. Las Palmas de Gran Canaria.

 

Fecha de recepción: 24 de febrero 2020
Fecha de publicación: 28 de febrero 2020

 

Adolescere 2020; VIII (1): 64.e8-64.e18

 

Resumen

Se presenta el caso clínico de una mujer adolescente de 17 años con problemas en el rendimiento escolar, rebeldía y problemas relacionales con su entorno. Previamente se expone de forma pormenorizada como los profesionales sanitarios deben explorar el estado mental en los adolescentes. La entrevista diagnóstica semi-estructurada basada en Kiddie-SADS-PL sigue siendo el gold standard para la mayoría de clínicos.

Palabras clave: Adolescentes; Estado mental; Problemas escolares; Problemas relacionales.

Abstract

A 17-year-old adolescent woman with school performance issues, rebelliousness and relationship problems is presented. Previously, the examination of adolescent mental state is discussed in detail. Kiddie-SADS-PL based semi-structured diagnostic interview remains the gold standard for most clinicians.

Key words: Adolescents; Mental state; School problems; Relational problems.

Exploración del estado mental en adolescentes

Los pediatras, por el tipo de problemas que suelen tratar, tienen mucha experiencia en la exploración física. Sin embargo, generalmente están menos familiarizados con la exploración del estado mental,
la “exploración física” de los psiquiatras.

Cualquier paciente, y cualquier patología psiquiátrica, se puede evaluar y abordar de varias maneras válidas y efectivas.

La entrevista diagnóstica semi-estructurada basada en Kiddie-SADS-PL sigue siendo el gold standard para la mayoría de clínicos

La entrevista diagnóstica semi-estructurada basada en Kiddie-SADS-PL sigue siendo el gold standard para la mayoría de clínicos.

El Kiddie-SADS-PL (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children – Present and Lifetime Version), es una entrevista que incluye preguntas sobre todos los posibles diagnósticos psiquiátricos, que el paciente pudiera haber sufrido en el pasado o pueda presentar en la actualidad. Para cada área (por ejemplo TOC o trastornos psicóticos), sugiere preguntas generales sobre los problemas más frecuentes de ese área (como un cribado), y si el paciente no tiene esos síntomas, el clínico descarta esa patología. Si por el contrario el paciente sí refiere problemas en esas preguntas de cribado (por ej. ansiedad), el clínico le formula el resto de preguntas que cubren todos los diferentes posibles síntomas (fobia escolar, fobia social, crisis de pánico, etc.). Cuando se publicó el DSM-5, sus autores modificaron el K-SADS-PL adaptándolo a los nuevos criterios diagnósticos.

Los principios básicos de una buena primera valoración son:

  1. Tiempo. Las valoraciones completas (las efectivas) llevan tiempo. No necesariamente varias sesiones, pero sí requieren varias horas.
  2. Observar todo. Una frase o un gesto puede sugerir una dificultad, y la información puede venir en cualquier momento. Por ejemplo, al pesar o medir a los pacientes, a veces se obtiene información de manera “inesperada”. Por ej., si son ultrarrápidos quitándose los zapatos sin desatarse los cordones y lanzándolos “donde caigan” (podría sugerir impulsividad); o si se avergüenzan “es que me sudan mucho los pies”, “tengo agujeros en los calcetines” (puede indicar ansiedad), si se resisten: “¡no quiero saber mi peso!”, “ya me pesó el médico de cabecera, ¿para qué otra vez?” (podría sugerir insatisfacción con su físico).
  3. Imprescindible valorar al paciente, y valorarle con sus padres y a solas. Algunos padres pretenden que su hijo no vaya a la consulta (“es que no quiere ir”, o “para que no pierda clase”).
    Sin valorar al paciente nunca será una valoración completa y fiable. En la parte con los padres, se valora la interacción entre ellos, y en la parte individual se compara si el chico se muestra diferente, por ej., menos defensivo y más relajado y abierto que con sus padres delante, (esto sugeriría problemas entre ellos).
  4. La exploración del estado mental es la fase de recogida de datos, y es importante:
    1. Empezar preguntando el motivo de consulta, tanto al niño como a los padres. Así el clínico entiende qué es lo que llevan peor, y en lo que más esperan recibir ayuda tras esta consulta. Sin embargo, el motivo de consulta es solo eso (el motivo de entrada), no siempre es el problema principal ni en lo que deben recibir ayuda.
    2. Formar una hipótesis diagnóstica lo antes posible. Inicialmente será preliminar y por lo tanto susceptible de cambio, pero es importante tener una sospecha sobre las áreas en las que el paciente tiene problemas (ansiedad, TDAH, humor, comportamiento disruptivo, autismo, habilidades sociales, relaciones familiares, relaciones sociales, lenguaje, etc.)

      A medida que se va obteniendo más información con la exploración, la hipótesis se va haciendo más robusta. Imagino este proceso como “abrir cajones” (cada cajón, un área), e ir metiendo las “pruebas” (síntomas obtenidos en la exploración del estado mental) en su cajón correspondiente (por ej., pide dormir con sus padres- ansiedad; miedo a las alturas- ansiedad). Al final el clínico revisa los cajones que están muy llenos o desbordados (diagnóstico), y aquellos cajones que están vacíos o con “poca cosa” (ausencia de problemas significativos).

      A medida que se va obteniendo más información con la exploración, la hipótesis se va haciendo más robusta. Imagino este proceso como “abrir cajones” (cada cajón, un área), e ir metiendo las “pruebas” (síntomas obtenidos en la exploración del estado mental) en su cajón correspondiente

    3. Si el clínico duda sobre en qué cajón meter un síntoma, ¡seguir indagando sobre esa situación! Por ej., si el paciente suspende muchas, pero no sabe por qué; preguntar más hasta descubrir si es que no estudia suficiente, o se bloquea en los exámenes, o se aprende de memoria sin entenderlo, o no le da tiempo a terminar las preguntas que sí sabe, o tiene dificultad para expresar sus ideas… Seguir preguntando hasta tener claro en qué “cajón” meter ese problema.
    4. En los cajones, solo meter datos objetivos. Para eso, es imprescindible convertir en objetivas las valoraciones subjetivas del paciente o sus padres (por ej., “se enfada lo normal”, “duerme bien”, “durmió con nosotros un tiempo, igual que sus hermanos”). Esto se hace pidiendo datos concretos o ejemplos reales y recientes (si es un problema actual).
      Por ejemplo, ¿qué dice/hace normalmente cuando se enfada?, ¿cuántas veces se enfada por eso en una semana normal? Con estos datos objetivos, valorar si efectivamente son enfados “normales”, o excesivos.

      En los cajones, solo meter datos objetivos. Para eso, es imprescindible convertir en objetivas las valoraciones subjetivas del paciente o sus padres

    5. Desechar también las atribuciones subjetivas. “No hace los deberes porque no le da la gana, es un vago” (solo incluir en el cajón: no hace los deberes).
    6. Entender bien la idea que quieren transmitir. Con frecuencia dicen “es nervioso” refiriéndose a que se mueve mucho, o “come con ansia” para describir que come muy rápido, o “se pone agresivo” cuando el niño se queda quieto, tenso y aprieta puños.
    7. Ser flexible en cuanto al orden en el que se aborda cada área. Por ej., si el paciente no quiere hablar de sus padres al principio, quizás esté dispuesto al final.
    8. No obligar a tratar ningún tema. Siguiendo el ejemplo anterior, tranquilizarle si al final tampoco quiere hablar sobre sus padres (“de acuerdo, no hablaremos de ellos”). Se puede intentar conseguir información sobre posibles problemas con sus padres tratando otros temas como castigos que le ponen si suspende, hasta qué hora le dejan salir, cuánto tiempo le permiten de videojuegos, etc.
    9. Adaptar la entrevista a la persona, pero el clínico debe siempre guiar la entrevista, sin dejarse llevar, por ejemplo, por un niño que continuamente redirige la conversación hacia su videojuego favorito; o unos padres que insisten en criticar a una profesora por considerarla el único problema de su hijo. En la entrevista diagnóstica, todas las preguntas y las respuestas deben servir un único propósito: llegar a un diagnóstico completo del paciente y de sus circunstancias; para, con ese diagnóstico, diseñar el mejor tratamiento individualizado. Es decir, la entrevista diagnóstica no es para “desahogarse”, ni necesariamente para profundizar sobre temas que ellos estimen.

      Se debe adaptar la entrevista a la persona, pero el clínico debe siempre guiar la entrevista

    10. Escucha neutra. Durante la exploración, el clínico NO debe mostrar signos de aprobación ni desaprobación, ni dar a entender que no se fía, ni dar recomendaciones sobre algo ¡aunque las pidan! (Todavía no. Primero, obtener toda la información). Básicamente, para formar su hipótesis, el clínico solo debe obtener información.
    11. No “creer” todo lo que se escucha (ni del paciente, ni de su familia), pero usar todo para ayudarles. Algunos muestran una fachada falsa, otros ocultan parte de información… Cuando esto ocurre, es importante no juzgarles, son solo muestras de alguna dificultad (por ej., autoculpa, o vergüenza y miedo a la opinión del clínico).
  5. Cuantas más fuentes de información mejor. En la entrevista diagnóstica, incluir siempre a los padres (al menos uno). También obtener información de profesores, entrenadores, profesores particulares, etc. Con frecuencia todos refieren los mismos problemas en el niño (timidez, “pasotismo”, actitud desafiante”, “hiperactividad”) en mayor o menor grado. Sin embargo, esto no siempre es así. Valorar las diferencias cuando ocurren puede arrojar “pistas” sobre el problema.
  6. Las escalas y cuestionarios son útiles, aunque prescindibles. La información obtenida de los cuestionarios más utilizados (SDQ, Conners, MCHAT, MASC, CDI, etc.) es útil solo si el clínico repasa las respuestas con quien lo completó, para asegurar que la pregunta se entendió bien, y que el clínico entiende bien la respuesta. Por ej., en el ítem del MCHAT que pregunta si se ha sospechado que su hijo es sordo, marcar que sí podría sugerir problemas tan diferentes como: TEA, TDAH, comportamiento desafiante, un problema de lenguaje, desobediencia “normal”, ¡y hasta hipoacusia real!

Y a continuación, la aplicación de estos principios en el caso que vamos a comentar de Lucía.

Caso clínico

Nota: En cursiva: impresión del psiquiatra tras la información que le dan. En azul: información de los padres a posteriori sobre lo que antes dijo la adolescente en la entrevista individual.

Datos de filiación

Fecha de primera valoración: noviembre 2018. Edad: 17 años. Vive con sus padres y su hermana Ana (10 años), en una zona urbana.

Curso 2018/2019 (curso actual): matriculada de las 3 asignaturas que tiene pendientes de 4º ESO. Es el tercer curso que estudia 4º ESO. Curso 2017/2018 repitió 4º ESO en el mismo centro, y este curso se había cambiado a una Escuela de Adultos (menor exigencia). Anteriormente ya había repetido también 3º ESO.

Parte 1. Motivo consulta

Empecé la valoración preguntando el motivo de consulta a Lucía y a sus padres.

Motivos de consulta referidos por los padres:

  • “Más o menos cumplía con sus obligaciones hasta 2º ESO, su madre estudiaba con ella”
  • “Ahora no estudia nada”
  • “En casa está rebelde, todo le parece mal”
  • “Muy insegura, baja autoestima”
  • “Apenas sale de casa, no sale con amigos, ni va a las comidas familiares”
  • “Conectada permanentemente al móvil”
  • “No la vemos feliz… y ya no sabemos qué hacer”

Con sus padres, Lucía se mantuvo hermética y tensa. Su padre “callado” la mayor parte del tiempo, y su madre se mostraba punitiva y “desbordada” por los problemas de Lucía. Por esto, en cuanto aclaré el motivo de consulta, y formé una hipótesis diagnóstica preliminar, empecé la entrevista individual.

Parte 2. Entrevista individual con la paciente

Al inicio de la entrevista individual con Lucía, mi hipótesis diagnóstica (todavía preliminar):

  • Síntomas de ansiedad (insegura, baja autoestima)
  • Síntomas depresivos (aislamiento, rechazo de ayuda, sentimiento de soledad)
  • Posibles síntomas de TDAH
  • Problemas con iguales
  • Enfados (¿en situaciones estresantes?)
  • Los problemas descritos también interferían en los estudios

Los objetivos de la exploración psicopatológica con Lucía es seguir obteniendo información para:

  • Confirmar o cambiar las hipótesis diagnósticas
  • De cada área problema, aclarar: inicio, por qué aparece el problema, síntomas actuales, y gravedad y disfunción actual (consciencia de problema, intensidad, dónde aparecen, cuánto afectan, etc.)
  • Pensar en diferentes medidas posibles de tratamiento para las áreas con problema. Para eso, averiguar qué medidas han tomado ya y cuáles han funcionado, qué quieren/pueden hacer (por ej., por motivos económicos o logísticos); si los problemas son significativos y susceptibles de mejorar con medicación, valorar qué opinan sobre iniciar medicación, etc.

La duración de esta entrevista puede variar desde 15-20 mins (niños pequeños, adolescentes no colaboradores), a 2-3 horas (niños mayores-adolescentes que cuentan en detalle que les pasa y por qué). Con Lucía duró 2 horas y 15 mins.

Cuando le pregunté qué le preocupaba más, Lucía contestó el tema académico y la situación en casa; y eligió empezar por el tema académico.

Rendimiento académico

Curso 2016/2017 suspendió la mayoría de asignaturas de 4º ESO. En mayo 2017 preparó y aprobó la prueba de acceso a grado medio.

Sin embargo, al curso siguiente (curso 2017/2018) no pasó a un grado medio, sino que repitió ٤º ESO, “porque pensé que iba a aprobar”. Con esta información:

  • Sé que Lucía NO quiere bajar exigencias, quiere aprobar la ESO (aunque en la práctica no ponga los medios)
  • Sospecho que un ciclo medio le parece poco, tipo: ¿qué van a pensar de mí?

Cuando repite 4º ESO “suspendía muchas, porque en la clase había juerga y me unía a ella”. Dudo que esta fuera la causa principal de los suspensos: si quería “juerga”, hubiera disminuido exigencia con un ciclo medio… creo que no está contando el problema REAL. Y al final de ese curso suspendió 4 asignaturas.

Asegura con rotundidad que para el siguiente curso quería pasar a un ciclo medio de farmacia, “pero como no había plaza”, como si fuera una consecuencia lógica, a finales de septiembre 2018 (con el curso ya empezado) “empecé un ciclo medio de administración” (área que nunca le había gustado ni se había planteado anteriormente), en un instituto nuevo, que además estaba lejos de su casa.
Para llegar a clase a las 8h, debía levantarse a las 6h y coger el autobús a las 7h, regresando a las 15:15h.
Como era previsible teniendo en cuenta su estado emocional, a principios de noviembre 2019 dejó el ciclo, “porque estaba muy cansada de madrugar”. Lucía conocía la logística antes de elegir esta opción, por lo que probablemente abandonó por otros problemas, que tampoco está contando.

“Después solo estuve en casa la semana del 5 de noviembre de 2018, porque la semana del 12 de noviembre de 2018 ya empecé en la escuela de adultos”. Sus padres informan después que dejó el ciclo medio de administración en octubre 2018 (no en noviembre 2018), y que supieron después, que 2-3 semanas antes ya dejó de entrar al centro, aunque aparentemente seguía la rutina como si siguiera.
Es decir, Lucía minimiza el problema, probablemente porque es la primera que se avergüenza y se autoculpa de su fracaso y quiere que no parezca tan grave.

En el momento de la consulta, estaba matriculada de las 4 asignaturas que tenía pendientes de 4º ESO en otro centro, una escuela de adultos.

Lucía desconoce por qué ha suspendido hasta ahora. Y es fundamental ENTENDER cuál es el problema, para desde ahí, sugerir recomendaciones. Si no sé POR QUÉ SUSPENDE, es imposible ayudarla en los estudios. Necesito más información. Y si ella no analiza… habrá que ayudarla a analizar. Con este objetivo, le pregunto por cada asignatura en el centro actual.

  • Inglés: “por ahora es fácil”. Después reconoce que es un nivel muy muy básico… y aun así duda si podrá aprobar… sugiere inseguridad.
  • Historia: “todavía no he empezado a estudiar porque no tengo examen. Solo hago los deberes”. Lucía SABE que eso no es suficiente, pero no quiere reconocer el estudio insuficiente como una de las causas de suspender.

Protesta porque en este centro le exigen examinarse de 2 asignaturas que no había suspendido: tecnología y naturales. Indago sobre éstas…

  • Tecnología: todavía no ha ido a clase porque solo le exigen 1 de los 3 bloques que se dan en el curso. Del único bloque que le exigen, desconoce cuándo empieza y cuánto dura. Sin profundizar, hubiera asumido lo que Lucía ha querido transmitir con su queja: que le exigen la asignatura entera y que es mucho… cuando sabe que no es así.
  • Naturales: “Tuve examen el martes 12 nov 2018 (su segundo día en el centro). El profesor me lo dijo cuándo por casualidad me vio por el pasillo, el 11 nov, mi primer día. Me dijo que me estudiara algo de volcanes. Me lo imprimí pero era mucho». Después su madre informa que los apuntes eran solo 6 páginas, de contenido básico y sencillo, “que Lucía entendía perfectamente”; que el profesor simplemente le dijo que habría examen en su clase al día siguiente, sin pretender en ningún momento que Lucía lo preparara: -eso fue cosa de Lucía-”.

Sin embargo, de esos apuntes Lucía aseguraba:

  • “es mucha materia, demasiada” (anticipa que no puede, excesivamente agobiada para la materia que era objetivamente).
  • “como es mucho, tengo que resumirlo, pero si empiezo a quitar cosas yo sola… puede que me equivoque (anticipa que no puede, que lo hará mal). Por eso mis resúmenes siempre son gigantes” (estrategia no útil… por inseguridad).
  • “Al leer los apuntes, no entendí muchas cosas”.

    Solo cuando le pregunto, reconoce: “cuando no entiendo algo, me enfado conmigo misma en plan… ¿eres tonta? ¿cómo puedes no entender esto, si lo tienes delante?”.

    Y cuando le pregunto si preguntó sus dudas: “no porque para preguntar al profesor, primero tengo que hacer el resumen (¿excusa para postergar preguntar dudas, porque le da vergüenza/miedo a que el profesor piense que es “tonta»o que sus dudas son ridículas?). Además, antes de preguntarle al profesor quiero acumular varias preguntas” (otra excusa con la que intenta “explicar” que no preguntar es lo razonable… Sospecho que sin ayuda nunca preguntará sus dudas).

  • Trabajó esa tarde en casa (probablemente estudio no productivo por ansiedad), pero ni se presentó al examen al día siguiente (anticipa suspenso, así que ni lo intenta).
  • Pasaron a otro tema, “pero en casa sigo trabajando los volcanes, porque quiero dejar el tema terminado antes de pasar al siguiente”.

    Cuando le pregunto si ya acumuló varias dudas para preguntar al profesor, Lucía responde: “ahora no puedo preguntarle, porque están en otro tema”. Elabora argumentos que demuestren que “no afrontar” es lo razonable.

Conocer sus problemas en esta asignatura y cómo ella los aborda resulta útil… si el patrón se repite. Indago sobre otras asignaturas.

  • Matemáticas: “fatal. Nunca me he enterado”. Le pregunto por sus notas en matemáticas en años anteriores. Cuenta que sacaba sobresalientes y notables en primaria, y que solo desde 1º ESO bajó a bienes y suficientes, y que suspendió matemáticas por primera vez en 3º ESO.

    ¡La situación es bien diferente a cómo la planteaba Lucía! Su “nunca me he enterado”, realmente es que suspende desde 3º ESO. Y alguien no “pierde” su capacidad para aprender matemáticas, algo debió pasar.

Asegura que suspendió matemáticas en 3º ESO “porque empezaron a dar cosas nuevas”. Le digo que en cada curso se dan cosas “nuevas” para ellos en ese momento, entonces cambia su argumento: “empezaron a dar cosas más complicadas”. En cada curso se dan nuevos conceptos objetivamente complicados para ese nivel, así que esa tampoco era la razón… pero Lucía no quiere dar más información…

Pregunto por su profesor de matemáticas en 3º ESO: “Profesora. No me acuerdo mucho”. Sospecho que quiere evitar hablar del tema, posiblemente porque es fuente de ansiedad. Le pregunto si le reñía mucho: “siempre me echaba la bronca delante de toda la clase”, pero niega que le afectara. Sus padres después informan que desde principio de 3º ESO, la profesora de matemáticas con frecuencia le hacía comentarios muy despectivos en la clase, como: “¿para qué vienes a clase si siempre estás como un mueble?”.Lucía lo contó en casa a mitad de curso (¡cuando el problema llevaba meses!), e inicialmente no permitió que sus padres hablaran con la profesora. Durante 5 meses, Lucía se sentía mal por esto, y sus padres ni sospechaban el problema. Incluso cuando lo contó, no quería que ellos abordaran la situación tampoco, por miedo a que la profesora la tratara aún peor.

Al verla cada vez peor, a final de ese curso, su padre se reunió con la profesora para explicarle que Lucía se sentía insegura y bloqueada en sus clases, y en sus exámenes. Le pidió que se los repitiera, y la profesora accedió, acordando un día. Lucía contó que la profesora no apareció, pero no permitió a sus padres volver a hablar con la profesora.

En la 2ª evaluación de 3º ESO su madre la matriculó en una academia para reforzar matemáticas. Lucía no quería: “porque no me gusta estudiar con gente. Además el profesor se pasaba la clase viendo su móvil y yéndose a por café”. Lucía no afronta su dificultad con las mates por ansiedad, pero cara a otros, intenta “argumentar” su negativa para esconder lo que realmente es una evitación ansiosa. Sospecho que interpretaba una corrección del profesor como un ataque (cree que soy retrasada/ inútil).

Para la 3ª evaluación, su madre la quitó de la academia y le puso un profesor particular en casa, sin éxito: “Me arruinaba todo el día pensando que ese día venía el profesor” (anticipaba el sufrimiento, y le afectaba todo el día). “Lo odiaba, porque se pasaba todo el día mirándome”. Entonces, si el profesor se ocupa (y la corrige), es un problema porque se siente “atacada”. Y si profesor no se ocupa (ve móvil, va a por café) es un problema porque “pasa de ella”… Con este modus operandi, no hay manera de salir del problema.

“Además me mandaba más deberes, y ya tenía muchos!”. Cuando le pregunté si le dijo al profesor que se agobiaba con tantos deberes: “Claro que no… imagínate que le digo y me suelta algo” (por miedo a que se enfade con ella, no afronta pero, ¿cómo va a saber el profesor que se agobia si no se lo dice?). “Desde el primer día le dije a mi madre que quitara al profesor particular, a los 2 meses me hizo caso”. Su madre intentó diferentes estrategias, pero ninguna funcionó porque ninguna abordaba ni resolvía el problema principal: SU INSEGURIDAD Y EVITACIÓN DE ESTRESANTES.

Repitió 3º ESO teniendo la misma profesora de matemáticas en el instituto, y siguió suspendiendo matemáticas todo el curso. Mismo problema → Mismo modus operandi (no afronta problema) → Mismo resultado. ¡Era previsible!

En 4º ESO volvió a suspender varias asignaturas, matemáticas incluidas. Lucía planteó pasar a ciclo medio, “porque esta profesora no me va a aprobar matemáticas”. Es decir, rechazó las ayudas que le ofrecían, escondía sus dificultades reales y fabricó argumentos para que sus padres le permitieran “huir” de 4º ESO y de la profesora de mates (evitación ansiosa). Pero al final no se cambia, repite 4º ESO, con resultados igual de bajos. En el momento de la primera valoración, Lucía había empezado unos días antes en una Escuela de Adultos para sacar las 4 asignaturas pendientes de ٤º ESO.

Al final Lucía reconoce que ella quiere terminar Bachillerato “porque siempre he querido ser matrona. Desde primaria, para motivarme a estudiar imprimía ecografías y las colgaba en la pared”. ¡Al final reconoce qué quiere! “Pero ya es tarde: sería este curso, 2 años de Bachillerato… o lo que me lleve, 4 años de enfermería, 2 años de matrona…, como mínimo terminaría con 26 años (anticipa negativa)… parece que no voy a empezar a trabajar nunca (anticipación catastrofista). Por eso, a lo mejor hago un ciclo superior de Anatomía patológica… depende de cómo me vea”. Lucía lo plantea como si le diera igual una alternativa o la otra cuando en realidad:

Solo le gusta y solo quiere su plan A. Anticipa que su plan A es imposible. Y además, no afronta problemas para conseguir Plan A. No valora otras alternativas buenas y realistas, solo sugiere un plan B, que realmente considera un fracaso.

En resumen, solo con la información sobre el área académica obtuve mucha información de los problemas de Lucía:

  • No cuenta.
  • No afronta problemas, fundamentalmente porque anticipa no puedo (y ni lo intenta).
  • Elabora “excusas” o argumentaciones para que no la obliguen a afrontar, y para que los demás NO VEAN su ansiedad y sus fracasos.
  • La acumulación de fracasos, al final afecta a su humor, lo que a su vez empeora rendimiento → más problemas…
  • La acumulación de fracasos, empeora cada vez más su baja autoestima y escasa seguridad en sí misma.

Sospecho que objetivaré estas dificultades también en otras áreas.

Relación con sus padres

Lucía define a su madre como “muy estricta” (su madre después reconoce que es muy exigente), y asegura que “siempre me echa súper broncas por boberías. Ayer por ejemplo, hice las camas, recogí la habitación de mis padres y la mía, ordené la cocina y el salón, lavé la loza, y fregué el patio”. Solo cuando le pregunto cuenta que todo eso le llevó 20 minutos (por cómo lo contaba, parecía que había trabajado toda la mañana: es lo que quiere aparentar). “Y cuando mi madre volvió me echó la bronca por no haber pasado la mopa, y echándome en cara que yo había estado todo el día en casa sin hacer nada, mientras que ella había trabajado toda la mañana”. Cree que su madre ignora lo que hace bien y solo se fija en sus errores.

Con tristeza, cuenta que su madre y ella han tenido varias “discusiones feas”, y ante cualquier problema teme que se repitan, “me da miedo discutir con ella y descontrolarme”. Lucía ha llegado a decirle a su madre: “no sé para qué me tuviste si solo me mandas a hacer cosas y siempre me tratas mal”.
Su madre después reconoce, con gran sentimiento de culpa, que en varias ocasiones le ha gritado a Lucía: “¡como sigas así no vas a ser nadie!”. Es significativo que Lucía no cuenta esto de su madre. Sospecho que sabe que su madre obra mal y no quiere dejarla en mal lugar. Sin embargo, en lugar de entender estos comentarios como fallos y comentarios impulsivos dichos en momentos de gran enfado, y que no reflejan sentimientos reales; Lucía los interpreta como ataques, y pruebas de que su madre no la quiere y la considera un fracaso.

Lucía reconoce que desde siempre ha pensado que decepcionaba a su madre cuando hacia algo mal; y que su madre admira más a su hermana. Al final, llorando reconoce que muchas veces piensa que su madre ya no la quiere. Sé que su madre y su padre quieren mucho a Lucía, y quieren ayudarla. Y ellos lo saben mejor que yo. Sin embargo, “sus formas” de ayudar, hacen que Lucía sienta ataque, y no ayuda.

Lucía se queja de que sus padres no la entienden, pero no pueden entenderla cuando ella les oculta problemas todo el tiempo.

Relación con su hermana (Ana, 10 años)

“Ana es como mi madre: a veces me quiere montón, otras es antipática”. Sus padres después aseguran que ambas hermanas se quieren, que a veces se buscan y pasan tiempo juntas, y que se ayudan. Le pasa lo mismo que con su madre, magnifica y sufre excesivamente con cada problema con su hermana.

“Ayer estaba Ana viendo la tele, y le dije: -¿qué haces viendo eso?-, y se enfadó conmigo”. Lo cuenta visiblemente afectada.Le pregunto cómo reaccionó: “me fui a mi habitación”. Al final reconoce que le preocupa que su hermana vea ese tipo de programas de televisión, porque cree que son muy mala influencia para ella. Y seguro que su hermana ni sospecha que ésta es la razón, porque Lucía no se lo dice. Y por sus formas inadecuadas, su hermana malinterpreta la intención de Lucía, y se enfada con ella. Lucía no afronta la situación y huye.

Tras insistir, Lucía cuenta que su hermana le coge su ropa sin permiso y se la estropea, y que le pega cuando se enfadan… Los padres después lo confirman. Aunque Lucía consigue expresar molestia sobre su hermana, minimiza el problema (estoy segura que su hermana le hace más cosas que le molestan), y minimiza también cuánto le afecta (“a mí me da igual que coja mis vaqueros”). Como Lucía en casa tampoco cuenta problemas o los minimiza, sus padres después dicen que realmente a Lucía no le importa nada que su hermana le haga agujeros en sus pantalones. ¡Claro que sí le importa!

Relaciones sociales

Preguntándole sobre sus mejores amigos y parejas a lo largo de primaria y la ESO, objetivo que Lucía ha usado con iguales, el mismo modus operandi que con los estudios, y con su familia:

  1. Siempre intenta agradar y caer bien a todos
  1. incluso a personas que continuamente la tratan mal a ella
  2. No expresa molestia, para evitar que se enfaden
  1. como no quiere reconocer el problema, niega que le moleste
  1. Sigue así, hasta que “no puede más” y deja de hablarle, por sentirse traicionada

Sus padres confirman que desde Infantil, Lucía siempre ha tenido una única amiga con la que se relacionaba casi en exclusividad, que cambiaba cada 2-3 años: “con ninguna de sus mejores amigas ha mantenido relación después, es que si las ve por la calle ni las saluda”. Sus padres desconocen por qué se acababa la relación, “Lucía no nos contaba, pero siempre hemos pensado que las amigas le duran poco por su culpa, por su carácter”.

Otros síntomas de ansiedad

En la entrevista individual Lucía reconoce que se ve fea, gorda, poco inteligente; piensa que baila mal, que no suele caer bien a los de su edad (y no lo relaciona con que “cuando no conozco a la gente, no hablo”). Muy baja autoestima.

Objetivo que se preocupa mucho por muchas cuestiones, y que le da muchas “vueltas a la cabeza” a todo lo que le preocupa. Lucía siempre está “alerta” y anticipando que algo malo pasará.

Por su marcada inseguridad Lucía tiende a:

  • Minimizar sus logros, y magnificar sus dificultades y errores
  • Y en los demás: magnificar logros y minimizar errores (básicamente piensa que todos son mejores que ella)
  • Anticipar que no le va a salir bien, que ella no puede conseguirlo
  • Por eso, necesita que otros le aseguren que lo está haciendo bien y que sí puede (para creer que sí puede)
  • Autoexigirse un resultado “perfecto”, para asegurar esa aprobación externa
  • Hundirse cuando algo no le sale y, si se lo permiten, rendirse y abandonar (por anticipar que no puede)

También por su marcada inseguridad, cuando sus padres o profesores le riñen o le corrigen, Lucía tiende a malinterpretarlo como un ataque.

Esto le ocurre desde siempre, pero desde 3º ESO ha empeorado progresivamente, en todas las áreas, coincidiendo con que acumula más fracasos.

Lucía refiere temporadas de insomnio de conciliación, despertares durante la noche y sueños vívidos. No quiere dar detalles, y niega que coincidan con estresantes… creo que sí coincidirán con temporadas de mayor ansiedad. Los problemas del sueño son un síntoma frecuente de ansiedad.

También tiene miedo a bañarse en la playa (por si aparecen tiburones, algo extremadamente infrecuente en las playas que frecuenta), a las alturas (no se monta en casi nada en los parques de atracciones) y a viajar en avión (la obligan, pero lo pasa fatal siempre).

De pequeña tenía miedo a la oscuridad, a los payasos y a dormir fuera de casa, que ha ido superando poco a poco. Ha presentado y presenta diferentes miedos en muchas áreas. El cajón de la ansiedad está lleno de “pruebas”, sugiere un trastorno de ansiedad.

Atención y función ejecutiva

Lucía afirma: “me distraigo con una mosca, como mucho aguanto 15 minutos estudiando. “Sus padres confirman que siempre ha sido muy “despistada”, y que en primaria sacaba buenas notas porque su madre se sentaba con ella a preparar los exámenes. Ahora sus despistes también se notan en que varias veces ha perdido sus llaves de casa, nunca recuerda dónde ha dejado su cartera, y que es “incapaz de mantener su habitación ordenada”. Sospecho que Lucía siempre ha presentado dificultad para mantenerse atenta en sus tareas (a pesar de querer hacerlas), pero hasta 2º ESO, esta dificultad no le interfería mucho en su rendimiento académico porque es lista y responsable, y recibía supervisión en casa. Desde 3º ESO su inatención le empieza a dar problemas en su día a día, coincidiendo con que anticipa que NO PUEDE, y por eso también rechaza cualquier ayuda.

Enfados

Desde 3º ESO en casa Lucía tiene enfados y “malas contestaciones”, aunque suelen ser cortos y leves-moderados. Mi impresión es que Lucía se enfada cuando:

  • se siente atacada (aunque objetivamente no sea un ataque)
  • le hacen ver que no ha hecho algo (que ella sabe que debe hacer, y querría haber hecho)
  • le insisten que haga algo que provoca ansiedad (le insisten porque desconocen su miedo)

Lucía oculta sus enfados (para evitar rechazo), pero cuando “no puede más”, Lucía “estalla” y contraataca, lo que lejos de resolver el problema, lo empeora porque enfada al otro. Y al final, Lucía se siente aún más culpable, triste y sola. Esto, por ahora, fundamentalmente ocurre con sus padres y hermana, los únicos en su zona de confort.

Humor

Lucía asegura que su humor es bueno (“7 de 10”), y niega síntomas depresivos. Sin embargo, sus padres no la ven “feliz” desde hace “varios años” y creen que “está cada vez peor”. Mi impresión es que Lucía interpreta cualquier problema o dificultad (en estudios, pareja, o donde sea), como un fracaso grave, y prueba de su inutilidad. Lucía niega síntomas depresivos, que parece que sí presenta, en parte porque es su forma de no reconocer el problema. Si lo reconociera, tendría que aceptar el tratamiento, algo nuevo que le provoca ansiedad.

Uso aparatos electrónicos

Sus padres refieren un uso totalmente excesivo de móvil, que Lucía niega… Tampoco cuenta qué hace con el móvil, Los padres tampoco saben. Para ayudarla, es fundamental saber qué hace con el móvil, y cómo lo usa, probablemente usar redes sociales con amigos y parejas.

Otras áreas

En la entrevista descarto que presente síntomas de: trastorno de conducta alimentaria, TEA, trastorno de lenguaje, TOC, tics, psicosis; Nunca había consumido alcohol, tabaco, cannabis ni otras drogas. Tampoco había presentado nunca problemas de psicomotricidad, o dudas sobre su orientación/identidad sexual.

Antecedentes médicos

Alergia a ácaros. Escoliosis. Usa gafas desde los 16 años, por miopía (2 dioptrías, bilateral). Menarquía a los 11 años. Actualmente presenta ciclos menstruales regulares. Peso: percentil 80; Talla: percentil 40. Su familia no refiere otras enfermedades significativas.

Parte 3. Entrevista con los padres

El objetivo de la entrevista con los padres de Lucía es:

  • Compartir y confrontar la información que ha dado Lucía
  • Confirmar las hipótesis diagnósticas
  • Averiguar cómo los padres han manejado hasta ahora los problemas de Lucía
  • Valorar si están preparados para aceptar el diagnóstico y cambiar su manejo
  • Antecedentes médicos familiares

Diagnóstico

Con la información obtenida, mi impresión es que Lucía presenta:

  • Trastorno de ansiedad (inseguridad, introversión, tendencia a preocuparse excesivamente, anticipación negativa, hiperalerta por anticipar que algo malo pasará, excesiva preocupación por ser rechazada y por fallar); No cuenta ni afronta problemas, que quedan sin resolver.
  • Probable trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), presentación actual inatenta.
    A valorar síntomas de inatención y disfunción ejecutiva, cuando mejoren sus síntomas de ansiedad.
  • Baja tolerancia a la frustración, ante la que se enfada fundamentalmente consigo misma (generalmente contiene su enfado y no lo expresa externamente).
  • Problemas en el sueño: sueño insuficiente entre semana, se duerme tarde, sueño poco reparador, suele dormir siesta. Probablemente secundarios a su ansiedad.
  • Síntomas depresivos secundarios. Profundizar cuando Lucía verbalice más problemas.
  • Excesivo uso de móvil.
  • Dificultades marcadas en su relación con familiares y amigos.
  • Empeoramiento marcado en su rendimiento académico, secundario a los problemas anteriores.
  • Cociente Intelectual pendiente de estudio (probablemente alto).

Es fundamental explicar bien al paciente y a sus padres, los diagnósticos y el tratamiento. Resolver sus dudas y abordar sus “miedos”, aumenta la probabilidad de que sigan las pautas y la paciente se sienta mejor.

Tratamiento de las áreas disfuncionales

Tratamiento de la ANSIEDAD

El tratamiento del trastorno de ansiedad incluye siempre terapia, y a veces también medicación.

TERAPIA

La terapia más estudiada y más efectiva es la terapia cognitivo conductual. En el caso de Lucía, los objetivos iniciales que propondría para la terapia son:

  • PSICOEDUCACIÓN. Es decir, que Lucía y su familia aprendan a entender mejor qué le pasa y por qué.
  • Su INTROVERSIÓN, para que comparta sus preocupaciones y problemas. Solo así se le puede ayudar.
  • EXPOSICIÓN, porque afrontar aquello que le da miedo es la única forma de superarlo.
  • Su AUTOESTIMA y seguridad en sí misma.
  • Ante un conflicto con alguien, EXPRESAR MOLESTIA, sin minimizar lo que pasa y sin miedo al rechazo.
  • DETECTAR cuándo MALINTERPRETA o MAGNIFICA ATAQUE o RECHAZO; y aprender a INTERPRETARLO BIEN.
  • Técnicas para RESOLVER PROBLEMAS.
  • Entrenar a la FAMILIA en manejo conductual. Sobre todo cuidar “las formas” al corregir/reñir, para que Lucía lo perciba como una ayuda, y no un ataque.
  • Recomendar a los PROFESORES pautas de manejo conductual.

MEDICACIÓN

La medicación indicada en los trastornos de ansiedad son los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina). Se indica un ISRS cuando la ansiedad provoca sufrimiento y/o limitación en el funcionamiento diario; o si la terapia no es (suficientemente) efectiva. Varios ISRS son igual de efectivos en niños y adolescentes. Sertralina es uno de los más utilizados porque suelen tolerarlo muy bien.

Al final de la entrevista individual, pregunté a Lucía que pensaba si al final de la exploración, le recomendaba medicación. Hizo muchas preguntas sobre la medicación: cuál, para qué, cuánto tiempo, qué voy a notar yo… y solo dijo: “me lo pensaré”- poco convencida.

Indiqué a Lucía iniciar sertralina, a dosis ascendente hasta 50 mg/día, y que me escribieran con su evolución cuando llevara 3 semanas con la dosis final. Y revisión a los 3 meses.

Tratamiento de su INATENCIÓN

Recomendé a los padres de Lucía estas pautas de manejo conductual para las rutinas en casa:

  • ESTRUCTURA: reglas y rutinas simples y concretas, sobre todo en lo que ahora no hace bien.
  • SUPERVISAR que cumple esa estructura.
  • Si no cumple la estructura, averiguar POR QUÉ, sin asumir que “pasa”.
  • Apoyo académico para trabajar la concentración y organización, pero sobre todo su seguridad en que puede hacer los deberes y exámenes bien y sin ayuda.
  • La medicación es una parte del tratamiento de los síntomas de inatención.

El tratamiento con estimulantes en este caso no estaba indicado porque: la inatención no era el problema principal, su ansiedad era más marcada y provocaba más disfunción. El estimulante en este momento, podría empeorar su ansiedad, aumentando su nivel de alerta y capacidad para permanecer en sus rumiaciones negativas. Aclaré que se podría valorar en el futuro, si mejoraban los síntomas de ansiedad, y aun así persistían los síntomas de inatención.

Tratamiento de los ENFADOS

Lucía no tiene un comportamiento disruptivo, sino que a veces se enfada en situaciones que le provocan mucha ansiedad (y la desbordan) y que no sabe manejar.

Analizar con Lucía cada enfado, cuando todos estén tranquilos. No centrarse en QUÉ HIZO (ej., gritos, portazos, comentarios hirientes, etc.), sino en:

  • Qué le enfadó/frustró (desencadenante) y POR QUÉ (dificultad concreta)
  • QUÉ PENSÓ Y QUÉ SINTIÓ en esa situación (probablemente haya malinterpretado y/o magnificado)
  • Por qué no fue adecuada su reacción
  • Y cómo podría reaccionar mejor, enseñarle estrategias más adecuadas.

Evolución tras la primera valoración

Lucía tardó varias semanas en iniciar el ISRS, tenía miedo de efectos adversos. Con dosis bajas de sertralina algunos de sus miedos disminuyeron un poco y estaba pudiendo afrontar algunas situaciones. A los 2 meses aproximadamente accedió a iniciar terapia. Le sigue costando reconocer dificultades y fracasos… pero cada vez menos. Su psicóloga le celebra cada pequeño logro, y Lucía va mejorando, muy poco a poco, en seguridad. En terapia abordan sobre todo los problemas que surgen en casa, con amigos y con compañeros de clase.

A sus padres les sigue costando el manejo cuando Lucía no hace lo que tiene que hacer. Su madre sigue muy exigente y fijándose en lo que le queda por mejorar, pero se le reconduce mejor que en la primera valoración. Ella lo sabe, y quiere cambiar, pero le cuesta. Su padre sigue sin cuestionarse por qué Lucía reacciona de una determinada forma, y todavía le cuesta preguntarle cómo se siente cuando la ve “de bajón”. Sin embargo, también está mejorando poco a poco, y se esfuerza por compartir más con ella. Acude a una academia de lunes a viernes. Estudia más y avanza (sigue con más dificultad e inseguridad en matemáticas). Poco a poco va preguntando más dudas y puntualmente ha dado su opinión en clase.

 
 

 
 

El adolescente cansado

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El adolescente cansado

G. Castellano Barca.
Pediatra. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Expresidente de la SEMA. Consulta Joven. Torrelavega. Cantabria.

 

Fecha de recepción: 5 de septiembre 2017
Fecha de publicación: 28 de febrero 2018

 

Adolescere 2018; VI (1): 6-11

 

Resumen

El adolescente cansado plantea de entrada dos dudas diagnósticas: es un trastorno pasajero asociado a esa edad o hay una patología que lo justifique. Solventada esa duda inicial y descartando patología física o mental por cualquier enfermedad, por aparatos y sistemas, nos podemos centrar en el Síndrome de Fatiga Crónica, SFC, o en la Encefalomielitis Miálgica, EM, que algunos autores unifican, admitiendo que los síntomas duran más de seis meses en ambos casos, aunque otros las separan diciendo que en la EM no son necesarios los 6 meses y además en la EM hay un factor central llamado ENDE, extenuación nenuroinmne después del ejercicio..

Palabras clave: Cansancio, fatiga crónica, adolescentes.

Abstract

When faced with a tired adolescent, two diagnostic doubts are initially brought up: age-related transient disruption or the existence of an underlying pathology causing it. Once this is clarified and having dismissed any physical or mental pathology, the focus can be set on Chronic Fatigue Syndrome (CFS) or Myalgic Encephalomyelitis (ME). Some authors believe that symptoms last over six months in both cases, whilst others think it could be less time in the case of ME as it is due to a central factor called neuro immune exhaustion.

Key words: Fatigue, chronic fatigue, adolescents.

Introducción

Es relativamente frecuente oír a los padres de adolescentes frases como estas: “está cansado”, “esta tirado por cualquier parte”, “no tiene ganas de hacer nada”. Ante estas afirmaciones de un hijo adolescente los padres se inquietan y preguntan” sí serán cosas de la edad”, pasajeras, y que no precisan ninguna medida, o estaríamos ante una posible enfermedad. La experiencia nos dice que al menos un 30%-40% de adolescentes entre 12 y 16 años tiene temporadas de cansancio sin motivo aparente.

Es necesario diferenciar el cansancio temporal, que no precisa medidas especiales, del prolongado que puede ser patológico

Es evidente que si un adolescente realiza una actividad física intensa y continuada manifieste síntomas de fatiga o cansancio. Lo mismo podría suceder cuando por circunstancias escolares debe dedicar muchas horas al estudio durante un tiempo prolongado. En ambos casos al cesar la actividad excesiva se recupera en pocos días.

El problema surge cuando el cansancio persiste durante semanas y no hay causa aparente que lo justifique, lo que nos conduce a descartar una patología orgánica clara o a pensar en el Síndrome de Fatiga Crónica en Adolescentes o en una Encefalomielitis Miálgica. Antes de sentar un diagnóstico debemos estar seguros de que no se trate de un adolescente frágil, débil, de origen constitucional, y que por tanto no está enfermo.

Epidemiología

Aunque la incidencia no pase del 2% debe tenerse en cuenta ante un adolescente cansado. Más frecuente en mujeres

La incidencia del Síndrome de Fatiga Crónica (SFC) es baja oscilando entre el 0,4% al 2% con predominio femenino. El Hospital Vall d`Hebron, de Barcelona, alertaba en 2012 de 80 casos diagnosticados de los cuales el 90% eran mujeres entre 20 y 50 años aunque también había algunos adolescentes.

Etiología

La etiología es multifactorial pero por su frecuencia se deben valorar en primer lugar los trastornos del sueño

Esto es aplicable al adolescente cansado de poca o larga duración con hallazgos clínicos pero que no entraría en el grupo de Encefalomielitis Miálgica, en el cual las causas no están bien definidas aunque hay cierta sintomatología especifica que más adelante describimos.

— Alteraciones del sueño. Los adolescentes se duermen más tarde y se despiertan más tarde iniciándose un cierto desfase horario hacia los 10-12 años, antes en los varones que en las mujeres. Tengamos en cuenta que la secreción de melatonina está retrasada 40 minutos respecto a los adultos y que necesitan dormir una media de 9 h a 9,30 h cada noche(1).
Si a ese desfase cronológico se añaden horarios tempranos y sostenidos por causas escolares u otros motivos, arrastrarán cierto cansando y somnolencia durante gran parte del día. En una revisión de base de datos de 2005 a 2016 sobre el cansancio en los adolescentes, las alteraciones del sueño aparecen como primera causa de fatiga crónica en 33 artículos.

— Enfermedades hematológicas y oncológicas. La Anemia no es un cuadro clínico frecuente a esa edad salvo en las mujeres si tienen sangrados menstruales excesivos a los que con frecuencia se unen dietas carenciales para evitar el sobrepeso.

— Cáncer.

— Enfermedades renales.

— Endocrinológicas: Hipotiroidismo o Hipertiroidismo, Enfermedad de Addison, Diabetes Mellitus.

— Enfermedades intestinales: Enfermedad inflamatoria intestinal crónica, Celiaquía.

— Infección crónica latente.

— Enfermedades infecciosas: Mononucleosis, Hepatitis, Tuberculosis.

— Enfermedades autoinmunes.

— Embarazo.

— Efectos secundarios de medicamentos.

— Mala alimentación.

— Estrés.

— Enfermedades reumatológicas: Artritis reumatoide, Síndrome de Sjogren, Polimiositis.

Clínica

De entrada podríamos diferenciar el adolescente cansado cuyos síntomas no exceden de unas semanas o pocos meses, de aquel que presenta la sintomatología durante seis meses o más al que podríamos etiquetar de Síndrome de Fatiga Crónica (SFC), equiparable al de los adultos y que en algunos casos va unido a Fibromialgia(2) observando que la edad de aparición más frecuente esta entre 11,5 y 15 años. Díaz-Delgado Peñas(2) cita como criterios mayores en la Fibromialgia Juvenil el “dolor difuso de tres o más meses de evolución y cinco o más puntos sensibles del mapa fibromiálgico”, siendo la fatiga un criterio menor al igual que la ansiedad, la cefalea prolongada, el colon irritable o las alteraciones del sueño, entre otros síntomas, lo cual ya permite hacer de entrada una diferenciación entre el Síndrome de Fatiga Crónica y la Fibromialgia Juvenil.

El cansancio prolongado durante seis meses o más puede ser etiquetado de Síndrome de Fatiga Crónica, SFC, que a veces se asocia a Fibromialgia Juvenil

Nos parecen muy interesantes las observaciones que hace R.T Brown(3) en el sentido de que lo más frecuente es el cansancio temporal pero hay que hacer el diagnóstico diferencial con el SFC o con la Encefalitis Miálgica., EM, que tiene una prevalencia de 110/100.000 adolescentes aunque hay disparidad de criterios estimando otros autores cifras entre el 0,11% al 0,34%.

Hay que diferenciar en lo posible el SFC de la Encefalitis Miálgica, EM. que no precisa de 6 meses de duración

Los síntomas más frecuentes son la astenia, los trastornos del sueño, dolores imprecisos, dificultad para la concentración, deterioro cognitivo que origina fracaso escolar, y pérdida de peso. La baja velocidad en el procesamiento de la información visual y la baja capacidad en la atención pueden predecir a la enfermedad por lo que es importante el seguimiento del estado de alerta óptimo. La mitad de los pacientes afectados de SFC presentan patologías asociadas como Fibromialgia, Sensibilidad Química múltiple o Esclerosis múltiple. En algunas ocasiones aparecen cuadros febriles, o supuestamente gripales, o adenopatías cervicales dolorosas al tacto de difícil interpretación. Se buscarán también síntomas específicos de la Fibromialgia como los puntos dolorosos.

Patogenia

En el Síndrome de Fatiga Crónica puede existir la extenuación neuroinmune después del ejercicio, ENDE, que sería una variante

Todos los autores coinciden en la posible concurrencia de diversos factores como los trastornos del sueño, la tendencia depresiva, el temperamento inestable, alteraciones en la neurotransmisión y neuromodulación, No están claros algunos hallazgos obtenidos en estudios de neuroimagen en los que se detectan menor flujo cerebral y perfusión(4). En resumen existe una disregulación del sistemas nervioso, así como una alteración en la respuesta inmunológica y endocrinológica.

En el SFC se cree que existe la extenuación neuroinmune después del ejercicio, ENDE; en virtud del cual los ciclos de actividad-reposo son disfuncionales y la recuperación después del ejercicio tarda más de lo debido, o aparece la fatiga ante un ejercicio mínimo. A los pacientes con ENDE se les podría etiquetar como EM, una variante del SFC, si además cumplen otros criterios.

Diagnóstico

El International Chronic Fatigue Syndrome Study Group estableció que para hacer un diagnóstico de SFC se requería un periodo mínimo de 6 meses de cansancio persistente y para el diagnóstico de EM requiere que el paciente tenga ENDE más otros 7 síntomas, 3 referentes a alteración neurológica, 3 indicando afectación inmunológica y 1 que se refiera a la energía en los apartados de producción y transporte, como recoge RT Brown y que afirma que el diagnóstico de SFC/EM no siempre se corresponde con los criterios exigidos para el adulto. Sin embargo el ENDE es el eje y factor central. Para diagnosticar EM no exigen un periodo mínimo de duración de la enfermedad, como si se exige para el SFC, y admite que puede haber EM atípicas con menos síntomas.

La Encefalitis Miálgica, EM, puede ser una forma clínica de SFC con menos síntomas y menor duración

Los síntomas se reparten así:

La Afectación Neurológica debe incluir tres de estas cuatro patologías:

• Dolor

• Trastornos del sueño

• Alteración neuro-cognitiva

• Desordenes neurosensoriales, motores y perceptivos

La Afectación Inmunológica incluye al menos tres de las cinco patologías:

• Síntomas catarrales o gripales que recidivan y aparecen o empeoran con el ejercicio

• Infecciones víricas repetidas con recuperaciones prolongadas

• Alteraciones gastro intestinales

• Alteraciones genitourinarias

• Hipersensibilidad frente a fármacos o alimentos

La Afectación en la Producción de Energía y Transporte debe presentar anomalías del:

• Aparato respiratorio

• Sistema cardiovascular

• Mala regulación térmica

• Intolerancia a las temperaturas extremas

M.A Salmerón recoge en su trabajo (4) las siguientes afirmaciones que permiten diferenciar SFC y EM.

Síndrome de Fatiga Crónica:

1. La fatiga es el síntoma central

2. Comienzo concreto

3. Cansancio incapacitante que afecta al rendimiento físico y mental

4. La fatiga debe estar presente un mínimo de 6 meses durante mas del 50% del tiempo

5. Pueden existir otros síndromes con dolor muscular o alteraciones del humor y del sueño

Para EM, además:

1. No se necesitan 6 meses de duración de la enfermedad

2. ENDE es el factor central

El Grupo Internacional para el estudio del SFC ha establecido criterios para el diagnóstico

3. Existe fatiga crónica

Recordamos la importancia de hacer una buena historia clínica insistiendo en los datos referentes al sueño ya que están entre los dos síntomas más frecuentes en la fatiga crónica precedidos solo por la astenia.

Es preciso averiguar si el adolescente cansado padece alguno de estas alteraciones:

Disomnias por sueño inadecuado(5): malos hábitos, dificultad para dormirse y despertarse, molestias o dolor por enfermedad física, toma de medicamentos estimulantes, abuso o abstinencia de sustancias estimulantes o depresoras.

Síndrome de retraso de fase del sueño: el adolescente es incapaz de conciliar el sueño, aunque luego no se despierta y duerme un periodo normal; la duración del cuadro es de más de seis meses.

Insomnio: está presente en el 15%-20% de adolescentes en forma aguda o crónica y se debe en ocasiones a ajustes en el ritmo circadiano y no a causas externas. Es importante solucionarlo por ser un factor de riesgo para patologías mentales y obesidad. Todos los investigadores coinciden en que dormir menos horas de las necesarias es un factor predisponente al sobrepeso y a la obesidad.

Apneas obstructivas del sueño por hipertrofia amigdalar-adenoidea no siendo necesario que duren más de 10 segundos para que se produzcan desaturaciones de oxígeno y aumento de CO2 significativos.

Otros Trastornos del sueño: Síndrome de piernas inquietas, Narcolepsia o Hipersomnia idiopática.

Obviamente y además de la exploración física a veces serán necesarios estudios analíticos, a veces complejos, así como valoraciones radiológicas orientadas de acuerdo a la historia de cada paciente y según la experiencia del médico. No parece recomendable realizar una gran batería de pruebas sin análisis de la historia y valoración previa de la situación clínica del paciente. Además recordemos que el SFC/EM tiene criterios diagnósticos claros y no es un diagnóstico de exclusión. Al final habrá causas orgánicas, causas psicológicas o causas menos conocidas como SFC/ EM.

Tratamiento y evolución

Afirmando de entrada que el SFC es una enfermedad desconocida en cuya patogenia y clínica se va progresando, el tratamiento dependerá de que se conozca o no la causa. Por otra parte a la hora de hablar delante de los adolescentes y de los padres de las posibilidades del tratamiento se deben evitar tecnicismos y divagaciones; se debe ser concreto dejando abierta siempre la puerta a una mejoría que será larga.

• Tratamiento etiológico si se conoce la causa.

• Tratamiento psicológico cognitivo-conductual.

• Ejercicio gradual y progresivo en función de la respuesta ya que son pacientes con un umbral bajo para el dolor igual que los fibromiálgicos(6). Son recomendables las actividades aeróbicas que más les agraden.

El tratamiento será etiológico, si es posible, acompañado del psicológico cognitivo conductual y ejercicio físico

En el Hospital Universitario de Utrecht (Holanda) han instaurado un programa terapéutico cognitivo- conductual(7) que refiere Marcos López llamado FITNET (Fatigue In Teenagers on the Internet). Estudiaron y trataron a 135 adolescentes diagnosticados desde dos años antes del Síndrome de Fatiga Crónica (SFC). 68 fueron tratados con FITNET y 67 con tratamiento convencional que incluía terapia de grupo cognitivo-conductual y ejercicios físicos. Después de 6 meses los adolescentes del grupo de terapia cognitivo conductual por internet mostraron ausencia de fatiga severa y buen estado físico en comparación con el tratamiento convencional. La explicación puede estar en que el tratamiento en línea es accesible a cualquier hora, no interrumpe otras tareas como las escolares, y evita el cara a cara que a veces no les agrada. Acorta el tiempo de tratamiento y es más barato.

El tratamiento cognitivo-conductual o terapia conductual según R. Lanza(8) tiene los siguientes objetivos:

— Instaurar hábitos saludables y suprimir los insanos.

— Trabajar en aspectos relacionados con la autonomía, el autocontrol, el autoconcepto y la autoestima.

— Mejorar la organización personal.

— Reconocer el esfuerzo. Identificar lo que hace bien y reforzarlo.

— Actitud positiva. No centrarnos en lo que hace mal.

— Potenciar la implicación familiar.

— Prevenir las recaídas.

— Atribuir el éxito siempre al paciente.

— Pautar objetivos alcanzables.

— Confianza en el resultado.

En el polo opuesto se sitúan los tratamientos con ansiolíticos, antidepresivos, antiinflamatorios no esteroideos y corticoides que muy pocas veces están justificados. La recuperación tardará en producirse entre 6 meses y cuatro años en los casos en que se logra, y como afirma Brown la vuelta a la situación anterior normal no se logra en un 25%-30%. En cualquier caso la asistencia y el rendimiento escolar serán unos buenos indicadores de la evolución del tratamiento.

Bibliografía

1. G Pin Arboleda et al. El insomnio del adolescente. Adolescere 2013:I(3):30-41.

2. Díaz-Delgado Peñas R. Fibromialgia Juvenil y Síndrome de Fatiga Crónica. Protocolos Asociación Española de Pediatría 2014;1:177-87.

3. Brown R.T. El adolescente cansado. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. MI Hidalgo Vicario, A.M Redondo Romero, G. Castellano Barca Editorial Ergon 2012.621-624.

4. Salmerón Ruiz M.A. El Adolescente cansado. Adolescere, Revista de Formación continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia. Vol. 1,nº 2 mayo 2013, 85-90.

5. Llorens A. Cansancio, Astenia y Síndrome de Fatiga Crónica. Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes. Una mirada integral.

http://publicaciones.ops.org.ar/publicaciones%20virtuales/libroVirtualAdolescentes/ejestemáticos/sintomasyMalestares/cap42html

6. De Cunto CL.Dolor músculo esquelético. Tratado de Pediatría de la Asociación Española de Pediatría. M Moro, S Málaga, L Madero. Tomo I.2014.667-670 .

7. https://www.bebesymas.com/otros/sindrome-de-fatiga-cronica-en-adolescentes-sintomas-y-posibles-tratamientos

8. Lanza R. Tratamiento cognitivo-conductual de la obesidad. Tesis doctoral 2016 Universidad de Cantabria. www.pontesano.org

 

 

 

Obesidad en la adolescencia

/en , /por

 

 

Obesidad en la adolescencia

J. Martínez-Villanueva.
Servicio de Endocrinología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

 

Fecha de recepción: 10 de septiembre 2017
Fecha de publicación: 30 de octubre 2017

 

Adolescere 2017; V (3): 43-55

 

Resumen

La obesidad es el depósito excesivo de tejido adiposo. Para su diagnóstico se utiliza el índice de masa corporal como estimador indirecto de la grasa corporal, que debe ser interpretado con las curvas de crecimiento adecuadas. Su prevalencia ha aumentado en los últimos 30-40 años y actualmente de cada 10 niños y adolescentes, uno es obeso. Es una enfermedad poligénica en la que la información genética es modulada por una serie de factores ambientales a lo largo de la vida. Supone la aparición de una serie de comorbilidades que aumentan el riesgo de mortalidad precoz. La complicación metabólica más importante es la resistencia a la acción periférica de la insulina, con o sin alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. Además, en el adolescente determina una importante comorbilidad psicosocial (ansiedad, depresión) que disminuye su calidad de vida. El tratamiento se basa en la terapia cognitivo-conductual, la intervención dietética y el aumento de la actividad física con disminución del sedentarismo. Los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos disponibles deben constituir una alternativa excepcional en aquellos pacientes que no han logrado una modificación hacia hábitos de vida saludables.

Palabras clave: Obesidad; Sobrepeso; Adolescentes.

Abstract

Obesity is the excessive accumulation of adipose tissue. For its diagnosis, the body mass index is used as an indirect estimator of body fat, which must be interpreted using the appropriate growth curves. Its prevalence has increased in the last 30-40 years and now one out of every 10 children and adolescents is obese. It is a polygenic disease in which genetic information is modulated by environmental factors throughout life. It associates comorbidities that increase the risk of precocious mortality. The most important metabolic complication is peripheral resistance to insulin action, with or without alterations of the carbohydrate metabolism. In addition, in the adolescent it produces an important psychosocial comorbidity (anxiety, depression) that decreases his quality of life. Treatment is based on cognitive-behavioral therapy, dietary intervention, and increased physical activity. The pharmacological and surgical treatments available should be an exceptional alternative in those patients who have not achieved a modification to healthy living habits.

Key words: Obesity; Overweight; Adolescents.

Definición

La obesidad se define como el aumento excesivo del depósito de tejido adiposo que puede ser perjudicial para la salud.

Epidemiología

La obesidad ha aumentado del 7,4% al 17,0% en los últimos 25 años. De cada 10 niños y adolescentes de
2 a 17 años, dos tienen sobrepeso y uno obesidad

En los últimos 30-40 años, se ha producido, a nivel mundial, un significativo aumento progresivo de la prevalencia de obesidad infantojuvenil, si bien en los últimos años, debido a la concienciación tanto de la población, como de las instituciones, y a la implementación de protocolos de prevención, se ha conseguido detener este aumento y se ha alcanzado una fase de meseta en la que hoy nos encontramos. La causa que probablemente nos ha hecho llegar a esta situación ha sido los cambios económicos y sociales acontecidos en las últimas décadas y que han ocasionado la aparición de nuevos modelos familiares, hábitos de alimentación y modelos de vida que facilitan el desarrollo de la obesidad en las nuevas generaciones(1).

Los datos nacionales más recientes son los comunicados en la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012 (Instituto Nacional de Estadística [INE], marzo 2013), que comunica una prevalencia de obesidad en niños y niñas de 2 a 17 años del 9,6% (en ambos sexos), con un 16,9% de sobrepeso en niñas y un 19,5% en niños, así como una estabilización en la prevalencia en los últimos años a pesar de que la obesidad ha aumentado del 7,4% al 17% en los últimos 25 años(2). El gasto económico generado por la obesidad al Estado español, valorado por el estudio prospectivo DELPHI, ronda el 6,9% del gasto sanitario global (2.050 millones de euros anuales)(3).

Etiopatogenia

La obesidad es una enfermedad poligénica en la que la información genética es modulada por una serie de factores ambientales a lo largo de la vida

En la gran mayoría de los casos, la obesidad es una enfermedad poligénica en la que la información genética contenida en más de 500 localizaciones cromosómicas diferentes es modulada por una serie de factores ambientales a lo largo de la vida, principalmente aquellos que determinan el grado de actividad física y el aporte calórico diario. Sólo en un porcentaje muy reducido de los casos, la obesidad se debe a mutaciones puntuales en un determinado gen (obesidad monogénica), a otras enfermedades (en su gran mayoría endocrinológicas), fármacos u otros factores todavía en investigación (Tabla I)(4).

Clínica

La persistencia de la obesidad infanto-juvenil en la etapa adulta de la vida depende de la edad de inicio de la obesidad, la obesidad parental y el grado de obesidad. La obesidad infanto-juvenil persiste en la vida adulta, sobre todo en el adolescente obeso, junto con el aumento del riesgo de la aparición de una serie de comorbilidades4, entre las que destacan las cardiovasculares (enfermedad coronaria y arterioesclerosis), endocrino-metabólicas (hiperinsulinismo, resistencia a la acción periférica de la insulina [RI], intolerancia a los hidratos de carbono [IHC], diabetes mellitus tipo 2 [DM2], irregularidad menstrual), tumorales (colorrectal) y psicosociales (depresión, baja autoestima), que suelen continuar en el adulto y determinan asimismo un aumento del riesgo de mortalidad precoz(5).

La obesidad del adolescente supone la aparición de una serie de comorbilidades, entre las que destacan las cardiovasculares, endocrino-metabólicas, tumorales y psicosociales, y aumentan el riesgo de mortalidad precoz

Patología endocrino-metabólica

A nivel adrenal se puede observar un incremento en la producción de testosterona y dehidroepiandrosterona (DHEA) y, esta situación de hiperandrogenismo, determina un mayor riesgo, en las chicas adolescentes, de iniciar un síndrome de ovario poliquístico (SOP). Este síndrome puede ocasionar síntomas como hirsutismo, irregularidad menstrual, acantosis nigricans, acné o seborrea.

La obesidad se acompaña de un crecimiento aumentado y una aceleración de la edad ósea en el periodo prepuberal, que disminuyen progresivamente conforme avanza la pubertad, al disminuir igualmente los niveles de GHBP, IGF-I e IGFBP-3.

Existe en ambos sexos una disminución de los niveles séricos de la proteína transportadora de esteroides sexuales (SHBG) que determina una mayor biodisponibilidad de estas hormonas. Además, la aromatización de andrógenos a estrógenos realizada por el tejido adiposo podría favorecer el desarrollo precoz de la pubertad en las niñas. En cambio, en el caso de los varones, este incremento estrogénico se suele acompañar de la disminución de testosterona circulante y gonadotropinas, así como de la respuesta testicular a la estimulación con gonadotropina coriónica humana; todo lo cual podría contribuir, al contrario que en el caso de las niñas, al retraso en la aparición del desarrollo puberal.

La complicación metabólica más importante y más frecuente es la resistencia a la acción periférica de la insulina, con o sin alteraciones del metabolismo hidrocarbonado

La complicación metabólica más importante y más frecuente es la resistencia a la acción periférica de la insulina (RI). Se define como la incapacidad de la insulina plasmática para, en concentraciones habituales, promover la captación periférica de glucosa, suprimir la gluconeogénesis hepática e inhibir la producción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lo que ocasiona un aumento compensador de la secreción de insulina. Para la cuantificación de la RI, existen varios índices que utilizan los valores de glucosa e insulina en ayunas o bien en distintos momentos del test de tolerancia oral a glucosa (TTOG) para su cálculo, como el modelo de homeostasis de resistencia a la insulina (HOMA), el índice de sensibilidad a la insulina corporal (WBISI), el área bajo la curva (AUC) de glucosa e insulina y el índice insulinogénico.

Otra complicación metabólica frecuente es la alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, en relación con la RI. El primer escalón corresponde a la glucemia alterada en ayunas (AGA), que puede derivar en una IHC e, incluso, en una DM2 cuando la capacidad compensadora de la hiperinsulinemia fracasa.

El síndrome metabólico (SM) consiste en la agrupación de una serie de factores de riesgo cardiovascular y metabólico (hipertensión arterial [HTA], dislipemia, alteración del metabolismo de los hidratos de carbono y acúmulo adiposo abdominal) en el sujeto obeso. En el año 2007, la International Diabetes Federation (IDF) estableció una definición de síndrome metabólico infanto-juvenil utilizando criterios diagnósticos dependientes de la edad. Considera el síndrome metabólico en niños de entre 10 y 16 años con obesidad (definida por un perímetro de cintura ≥ percentil 90) y los criterios establecidos para la población adulta (triglicéridos [TG] elevados, HDL-colesterol disminuido, HTA y alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono).

El SM se relaciona con un perfil metabólico caracterizado por niveles elevados de ácidos grasos libres (AGL) y citoquinas inflamatorias junto a niveles disminuidos de adiponectina. Esta combinación puede conducir independientemente a la RI y a la formación precoz de placa de ateroma (manifestada como disfunción endotelial) y que culmina en el desarrollo de alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono y de la enfermedad cardiovascular. Múltiples factores ambientales, relacionados con el actual estilo de vida occidental, como la dieta, el estrés y la falta de sueño, conducen a este perfil metabólico, aumentando la RI y la predisposición a la ingesta de alimentos.

Patología cardiovascular

Los niños y adolescentes obesos tienen una presión arterial sistólica y diastólica más elevada, tanto en determinaciones aisladas como en el registro ambulatorio de 24 horas. Además, pueden presentar alteraciones en la estructura y función cardiacas, como: hipertrofia del ventrículo izquierdo (independientemente de la presencia de HTA), dilatación auricular y ventricular
izquierdos, aumento de la grasa epicárdica y disfunción sistólica y diastólica. También se asocia a la aparición de las etapas iniciales de arterioesclerosis, como: disfunción endotelial, engrosamiento de la capa íntima-media de la carótida, el depósito lipídico y el desarrollo de placas fibrosas en aorta y coronarias y la pérdida de elasticidad de la pared arterial.

La dislipemia se produce sobre todo en relación con el acúmulo adiposo central. El patrón típico consiste en la elevación de la concentración sérica de LDL-colesterol y de TG y la disminución de la concentración sérica de HDL-colesterol.

Patología digestiva y nutricional

La principal enfermedad digestiva asociada a la obesidad es el hígado graso no alcohólico

La principal enfermedad digestiva asociada a la obesidad es el hígado graso no alcohólico. Se define por la infiltración de grasa en más del 5% de los hepatocitos, en ausencia de otra patología hepática. La enfermedad incluye un amplio espectro que va desde el simple acúmulo de grasa (esteatosis) a varios grados de inflamación, necrosis y fibrosis (esteatohepatitis no alcohólica). Se asocia a la RI, que favorece el acúmulo hepático de AGL y TG; a dislipemia y a HTA; y todo ello determina un mayor riesgo de desarrollar SM. La mayoría de los casos permanecen asintomáticos, aunque la enfermedad puede progresar de manera silenciosa y acabar en cirrosis y carcinoma hepatocelular, muy raros en la infancia, siendo necesario un trasplante hepático en la edad adulta. El método diagnóstico que se considera “gold standard” es la biopsia hepática. Al ser ésta una prueba invasiva, en la práctica se utiliza la ecografía abdominal que permite visualizar el acúmulo graso hepático, pero limitada en la identificación de fases más avanzadas de la enfermedad. La modificación del estilo de vida y la pérdida de peso son los pilares principales de su tratamiento.

La obesidad es la principal causa de aparición de cálculos biliares en adolescentes sin otros factores predisponentes. Los síntomas y signos son inespecíficos, incluyendo dolor epigástrico y en hipocondrio derecho, ictericia, náuseas, vómitos e intolerancia a la ingesta de grasas. La ecografía abdominal es la prueba de elección para el diagnóstico de colelitiasis.

La obesidad es la principal causa de aparición de cálculos biliares en adolescentes sin otros factores predisponentes

El acúmulo adiposo se relaciona con alteraciones en el metabolismo de determinados micronutrientes, como es el caso del hierro, la vitamina D, la vitamina B12 y otros oligoelementos. Además, a pesar de realizar una mayor ingesta de calorías totales diarias, la mayor parte de los adolescentes obesos realiza una ingesta selectiva que aumenta el riesgo de deficiencia de micronutrientes.

Patología respiratoria

El riesgo de padecer síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se ve considerablemente aumentado por la presencia de obesidad que determina el depósito de grasa en la región orofaríngea y la obstrucción de la vía aérea, con un fenotipo similar al paciente adulto. Además, el SAOS grave se asocia a mayor RI y mayores niveles sanguíneos de glucosa en ayunas, independientemente de la edad y del IMC-SDS. El SAOS contribuye al aumento de la presión arterial, el remodelamiento cardiaco y el daño endotelial.

La obesidad se considera factor de riesgo para la aparición de asma y los asmáticos obesos presentan un asma peor controlada y con mayor número de exacerbaciones. Actualmente se reconoce la existencia de un subtipo de asma inducido por obesidad infantojuvenil, donde la mayor secreción de adipoquinas por el tejido adiposo crea una situación proinflamatoria que induce a un asma primario y predominantemente atópico.

La obesidad se considera factor de riesgo para la aparición de asma y los asmáticos obesos presentan un asma peor controlada y con mayor número de exacerbaciones

El síndrome de hipoventilación por obesidad se define por una obesidad grave que causa hipoventilación a nivel alveolar durante la vigilia, lo que ocasiona de manera mantenida una tendencia a la hipoxemia y a la hipercapnia. Es una entidad rara, pero que puede ser verdaderamente grave.

Patología ortopédica(6)

Los adolescentes obesos presentan una mayor incidencia de fracturas y otras lesiones traumatológicas, aún producidas por traumatismos de baja energía. Este hecho probablemente sea debido a la inactividad, que se retroalimenta con la obesidad, y que empeora la propiocepción y el equilibrio del sujeto aumentando el riesgo de caída. Además, estas lesiones se acompañan de más complicaciones y necesitan mayor tiempo de curación.

La gonalgia es el dolor musculoesquelético más frecuente en el adolescente obeso, debido a alteraciones en la posición y en el alineamiento de la rodilla por el exceso de peso, expresadas en dos entidades: genu valgum y genu varum. El genu valgum es fisiológico en la mayoría de casos y no requiere tratamiento. El exceso de peso comprime la epífisis distal femoral en su parte externa impidiendo el crecimiento y ocasionando la deformidad. El genu varum se asocia a la presencia de tibia vara. Se cree que la deformidad se debe a la compresión excesiva de la parte medial de la epifísis distal femoral.

La epifisiolisis de la cabeza femoral (separación y desplazamiento de la epífisis sobre la metáfisis del fémur) ocurre con mayor frecuencia en el adolescente obeso.

La epifisiolisis de la cabeza femoral (separación y desplazamiento de la epífisis sobre la metáfisis del fémur) ocurre con mayor frecuencia en el adolescente obeso

Patología renal

La obesidad empeora la HTA, el metabolismo de la glucosa y la RI como factores de riesgo de la enfermedad renal crónica. También se distingue una glomerulopatía relacionada con la obesidad, variante de la gloméruloesclerosis focal segmentaria, cuyo principal signo clínico es la proteinuria.

Patología neurológica

La prevalencia de hipertensión intracraneal idiopática benigna (pseudotumor cerebri) es mayor en los adolescentes obesos. El riesgo de padecerlo aumenta con la gravedad de la obesidad. El síntoma más frecuente es la cefalea. También pueden presentar náuseas, vómitos, síntomas visuales y/o acúfenos. El signo más frecuente es el edema de papila bilateral. La pérdida de peso es una parte muy importante del tratamiento.

Patología dermatológica

Se denomina acantosis nigricans a la hiperpigmentación en axilas, cuello y cara interna de muslos presente en los pacientes obesos, en relación con la RI.

También son frecuentes las estrías, sobre todo en abdomen, caderas y región mamaria; que se producen por la distensión mecánica de la piel ante la ganancia rápida de peso. En un reducido número de casos son un signo de hipercortisolismo.

Otras comorbilidades cutáneas son el intertrigo, la forunculosis y la hidrosadenitis.

Patología psicosocial

La obesidad en la adolescencia produce un gran impacto a nivel psicológico y social. Los adolescentes obesos pueden sufrir aislamiento social, dificultad en la relación con sus iguales, baja autoestima, distorsión de la imagen corporal, estrés, ansiedad y depresión. El riesgo aumenta con la edad y es mayor en el sexo femenino.

La obesidad en el adolescente determina una importante comorbilidad psicosocial y aumenta el riesgo de tener una menor calidad de vida en la etapa adulta

Las tasas de acoso escolar (bullying) son mayores entre los obesos. Esto repercute en el rendimiento académico al provocar mayor absentismo escolar y dificultad para la concentración y para el estudio. Los pacientes obesos completan menos años de educación, presentan menor tasa de matrimonio y tienen trabajos peor remunerados por lo que presentan mayor tasa de pobreza que sus iguales no obesos. Todo ello representa una menor calidad de vida. A pesar de ello, muchos adolescentes obesos aparentemente mantienen una imagen positiva de ellos mismos y una buena autoestima.

Además, entre los adolescentes obesos, existe una mayor incidencia de alteraciones de la conducta alimentaria, especialmente de trastorno por atracones. Esta entidad se define como la pérdida reiterada de control en la cantidad de ingesta de alimento en frecuencia variable, sin conductas compensatorias posteriores.

Diagnóstico

En la práctica clínica diaria, se recurre a la utilización de métodos indirectos para la estimación del exceso de masa grasa corporal. De éstos, el aceptado como una medida estándar y que permite definir y clasificar la obesidad es el índice de masa corporal (IMC), resultado del cociente del peso, en kilogramos (kg), entre el cuadrado de la talla, expresada en metros (m). Las unidades en que se expresa, por lo tanto, son kilogramos por metro cuadrado (kg/m2).

Este índice es un buen predictor del porcentaje de grasa corporal tanto en niños como en adultos, además de sencillo, rápido y barato; y permite establecer el diagnóstico de obesidad(7). Hay que tener en cuenta que el IMC puede sobreestimar la cantidad de grasa corporal en un adolescente con mayor masa muscular (atlético), así como subestimar la cantidad de tejido adiposo en uno con menor masa muscular (sedentario).

Además, en el caso de los niños y los adolescentes, cuyo crecimiento se produce tanto en peso como en talla, no sirve el valor absoluto de IMC y es necesaria la utilización de valores de referencia para la comparación del IMC en forma de desviaciones estándar (IMC-SDS o z-score) en función del sexo y la edad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define actualmente, en niños de 5 a 19 años, el sobrepeso como el IMC-SDS > 1 y la obesidad como el IMC-SDS > 2 por encima de la mediana establecida en los patrones de crecimiento infantil de la OMS según edad y sexo(8).

En nuestro país, se recomienda utilizar las curvas y tablas de crecimiento del estudio semilongitudinal de Hernández et al (1988), realizadas en España antes del inicio del aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad. Para el diagnóstico de sobrepeso, el IMC debe situarse entre el percentil 90 y el percentil 97 para edad y sexo. Para el diagnóstico de obesidad, el IMC debe ser igual o superior al percentil 97 para edad y sexo(9).

En los adolescentes de mayor edad, el punto de corte correspondiente al percentil 97 puede ser superior a un IMC de 30 kg/m2, valor para establecer el diagnóstico de obesidad en el adulto. Por esta razón, en los adolescentes sería recomendable establecer el punto de corte de obesidad en el percentil 97 de IMC según edad y sexo o en un IMC ≥ 30 kg/m2, lo que sea más bajo.

Para el diagnóstico de obesidad, el IMC debe ser igual o superior al percentil 97 para edad y sexo en las curvas de crecimiento del estudio semilongitudinal de Hernández et al (1988)

Una posible definición de obesidad grave para niños y adolescentes sería un IMC ≥ 120% del percentil 97 o un IMC ≥ 35 kg/m2 (cualquiera de los dos valores que sea más bajo). Esto correspondería al percentil 99 de IMC o a un IMC-SDS ≥ 2,33; asimismo correspondería a la obesidad grado II del adulto. Otro subgrupo de obesidad aún más grave sería el definido por un IMC ≥ 140% del percentil 95 o un IMC ≥ 40 kg/m2, que correspondería a la obesidad grado III del adulto(8).

Una vez demostrada la presencia de obesidad, se interrogará sobre los datos de la historia clínica que debe incluir: antecedentes familiares y personales, enfermedad actual y anamnesis por aparatos y sistemas(9,10).

En la historia familiar es importante recabar los datos concernientes a la etnia, migración, obesidad y comorbilidades (DM2, dislipemia, HTA, enfermedad cardiovascular precoz, patología hepática o tiroidea), nivel socioeconómico, actitud de la familia ante el problema de la obesidad y dinámica familiar respecto a la ingesta y a la actividad física.

Se obtendrán los antecedentes personales del paciente, haciendo hincapié en la historia psicosocial, donde se preguntará por:

• Predisposición al cambio de estilo de vida en el paciente y en su familia.

• Síntomas y signos de depresión (alteración del sueño o del apetito, tristeza, ansiedad, desmotivación…).

• Socialización (relación con sus iguales, juego colectivo, actitud en el ámbito escolar).

• Rendimiento escolar.

• Consumo de tabaco y alcohol u otras drogas de abuso.

A continuación, se preguntará la edad de inicio de la obesidad y su ritmo de progresión, así como se investigará la existencia de posibles fenómenos desencadenantes. Además, se realizará una breve historia dietética y de actividad física que incluirá:

• Número, horario y composición de las comidas principales.

• Número y composición de las ingestas extemporáneas.

• Presencia o no de ingesta compulsiva.

• Cuidadores que habitualmente proporcionan la comida al adolescente y otros métodos de conseguir comida.

• Medio de transporte en trayectos cotidianos.

• Registro del tiempo empleado en la realización de actividad física dentro y fuera de las horas lectivas, así como el tipo y la intensidad con la que se lleva a cabo.

• Registro del tiempo empleado en actividades sedentarias (televisión, videojuegos, ordenador, telefonía móvil…)

La evaluación diagnóstica debe incluir una anamnesis y una exploración física completas para descartar la presencia de una causa orgánica subyacente de la obesidad

La realización de una anamnesis por aparatos y sistemas nos podrá hacer sospechar una posible causa orgánica subyacente a la obesidad, así como un examen físico completo y exhaustivo en el que podemos encontrar:

— Aspecto general:

o Rasgos dismórficos: sugerentes de un síndrome genético.

o Distribución del tejido adiposo. El acúmulo de tejido adiposo en región interescapular, cara y cuello es sugestivo de un síndrome de Cushing. El depósito de grasa a nivel abdominal se asocia a comorbilidades como el síndrome metabólico y la resistencia a la acción periférica de la insulina (RI).

El depósito de grasa a nivel abdominal se asocia a comorbilidades como el síndrome metabólico y la resistencia a la acción periférica de la insulina

— Presión arterial. Se considera HTA, la presión arterial superior al percentil 95 para sexo, edad y talla en tres determinaciones separadas.

— Talla y velocidad de crecimiento. La mayoría de casos de obesidad secundaria a una enfermedad endocrinológica o de causa genética asocian talla baja y disminución de la velocidad de crecimiento.

La mayoría de casos de obesidad secundaria a una enfermedad endocrinológica o de causa genética asocian talla baja y disminución de la velocidad de crecimiento

— Piel, mucosas y anejos cutáneos:

o Piel seca; ictericia; cabello seco, tosco y frágil como signos de hipotiroidismo.

o Alteraciones de la pigmentación.

o Estrías. Si son de color rojo vinoso intenso pueden ser sugestivas de un síndrome de Cushing.

o Acantosis nigricans.

o Acné y/o hirsutismo.

— Inspección y palpación de la glándula tiroidea.

— Abdomen: se puede encontrar hepatomegalia sugerente de la presencia de esteatosis hepática no alcohólica.

— Sistema musculoesquelético:

o Pies planos.

o Inflamación y dolor en las articulaciones de los miembros inferiores como consecuencia del exceso de peso.

o Epifisiolisis de la cabeza femoral (típico en adolescentes obesos).

o Genu varum o valgum.

— Orofaringe:

o Erosión del esmalte dentario: sugestivo de trastorno de la conducta alimentaria.

— Sistema genitourinario:

o Valoración del estadio de desarrollo puberal y edad de inicio.

o Antecedente de adrenarquia prematura.

o Presencia de ginecomastia, criptorquidia, tamaño del pene y volumen testicular en varones.

o Edad de la menarquia y presencia de posibles irregularidades menstruales.

— Exploración neurológica:

o Signos de retraso psicomotor: suele estar presente en la obesidad sindrómica.

o Signos de focalidad neurológica o afectación central: indicativos de posible lesión a nivel hipotálamo-hipófisis.

Se recomienda realizar de manera rutinaria una analítica general que incluya la determinación en ayunas de glucosa, perfil lipídico (colesterol total, colesterol-HDL, colesterol-LDL y TG), función hepática (aspartato aminotransferasa [AST] y alanina aminotransferasa [ALT]) y función renal (creatinina y urea). Además, conviene añadir la determinación de insulina en ayunas y de la función tiroidea (hormona estimulante tiroidea [TSH] y tiroxina libre [T4L]), así como descartar un hiperandrogenismo analítico si existe clínica acompañante (irregularidad menstrual, acné y/o hirsutismo). Como alternativa a la glucosa en ayunas, puede ser útil la determinación de hemoglobina glicosilada (HbA1c)(11).

Se realizará un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG)(12), cuando además de la obesidad, concurran 2 ó más de los siguientes criterios:

• Historia familiar de diabetes mellitus tipo 2 en primer o segundo grado o diabetes gestacional.

• Etnia de alto riesgo (negra, latino, asiático, nativo americano, islas del Pacífico).

• Signos o condiciones asociadas a RI (acantosis nigricans, HTA, dislipemia, SOP o pequeño para la edad gestacional [PEG]).

Se recomienda iniciar el estudio con TTOG a los 10 años o antes si se ha iniciado el desarrollo puberal. Debe repetirse al menos cada 3 años mientras persistan los factores de riesgo.

Tratamiento y prevención

Los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos disponibles deben constituir una alternativa excepcional en aquellos pacientes que no han logrado una modificación hacia hábitos de vida saludables

El tratamiento de la obesidad en el adolescente debe estar basado principalmente en intervenciones que modifiquen su estilo de vida hacia un modelo más saludable y que le permita conseguir la pérdida del exceso de peso y el posterior mantenimiento ponderal para lograr un IMC dentro de los límites aceptables. Estas intervenciones se distribuyen en tres grupos diferentes: el tratamiento cognitivo-conductual, la intervención dietética y el aumento de la actividad física. Las intervenciones terapéuticas no deben ser realizadas exclusivamente en el adolescente obeso, sino que es preciso un abordaje familiar del problema en el que consigamos la inclusión en el programa y la aceptación de los cambios de estilo de vida por todos y cada uno de los miembros de la familia que servirán de apoyo a nuestro paciente. Los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos disponibles deben constituir una alternativa excepcional en aquellos pacientes que no han logrado una modificación hacia hábitos de vida saludables.

El tratamiento de la obesidad en el adolescente debe estar basado en el tratamiento cognitivo-conductual, la intervención dietética y el aumento de la actividad física con disminución del sedentarismo

La tendencia al alza de la prevalencia de la obesidad en los últimos años puso de manifiesto la necesidad de crear intervenciones a nivel institucional para coordinar su prevención. En España, desde el año 2005, se lleva a cabo la estrategia NAOS (Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) que, siguiendo la línea de los organismos sanitarios internacionales (Organización Mundial de la Salud, Unión Europea…), tiene como meta invertir la tendencia de la prevalencia de la obesidad mediante intervenciones, en base a la evidencia científica y en todos los ámbitos (familiar, educativo, empresarial, sanitario, laboral, comunitario), que promueven y facilitan una alimentación saludable y la práctica de actividad física(13). En el año 2011, la Estrategia NAOS fue consolidada e impulsada por la Ley 17/2011, de 5 de julio, de seguridad alimentaria y nutrición.

Se recomienda extender las medidas preventivas a todos los adolescentes con IMC normal, iniciando las acciones terapéuticas en los adolescentes obesos en función de su exceso de peso y de sus comorbilidades. La recomendación más aceptada sería la pérdida ponderal progresiva como objetivo entre los 6 y los 18 años sin que ésta exceda de 800 g a la semana hasta conseguir un IMC situado por debajo del percentil 90, momento a partir del cual, el mantenimiento del peso se considera un objetivo aceptable.

Tratamiento cognitivo-conductual (TCC)(14)

La modificación del estilo de vida dirigido a la dieta saludable y al aumento de la actividad física debe facilitarse con técnicas conductuales como la automonitorización y el control de estímulos.

La modificación del estilo de vida dirigido a la dieta saludable y al aumento de la actividad física debe facilitarse con técnicas conductuales como la automonitorización y el control de estímulos

La indicación aislada por parte del médico de la necesidad del descenso ponderal es muy poco eficaz, siendo indispensable que el adolescente encuentre una motivación antes de iniciar el tratamiento. Debemos llevar al adolescente a un autocuestionamiento en el que visualice sus motivos reales para desear el descenso de peso y que éstos no queden sólo en el aspecto físico y, además, alejarle de expectativas irreales que, al no ser alcanzadas, conducirán al adolescente a sentimientos de frustración y al abandono del tratamiento.

Uno de los métodos para motivar al adolescente es la entrevista motivacional. Mediante esta entrevista ayudaremos al adolescente a identificar los hábitos inadecuados, incongruentes con su motivación de perder peso, y a vencer la reticencia a iniciar el cambio de estos hábitos.

El TCC introduce en la realidad del paciente qué cosas deben cambiar y cómo puede conseguirlo. El paciente debe identificar sus conductas, pensamientos y sentimientos que le arrastran a unos malos hábitos alimentarios y de sedentarismo, de modo que pueda cambiarlos por otros más beneficiosos para llevar una vida saludable.

Dentro del TCC destacan las siguientes intervenciones:

• Técnicas de autocontrol: autoobservación, identificación de situaciones desencadenantes de ingesta alimentaria (ver la televisión, salir con amigos, etc.), establecimiento de metas realistas y control de estímulos (comer sentado, despacio, sin distracciones, registro de comida, levantarse de la mesa al comer).

• Reestructuración cognitiva: conocimiento de los propios pensamientos y emociones y su relación con la ingesta alimentaria; detección, análisis y cambio de pensamientos automáticos negativos irracionales; y sustituir las creencias erróneas por ideas más adecuadas.

• Focos de trabajo: mejorar la autoestima y la actitud ante las críticas; valoración de las fortalezas; y reforzar la autoeficacia, la imagen corporal y los logros conseguidos.

• Desarrollo de otras habilidades de manejo de dificultades: aprender conductas alternativas en vez de la ingesta; terapia dirigida al estrés y la regulación de afectos; entrenamiento en habilidades sociales, asertividad, solución de problemas; y prevención e interpretación de recaídas.

• Seguimiento y evolución: reevaluación de los cambios producidos y mantenidos en el tiempo.

Intervención dietética

Consiste principalmente en organizar y equilibrar la alimentación diaria de manera que la ingesta calórica y de macronutrientes se distribuya uniformemente a lo largo del día, sin que existan periodos prolongados de ayuno, y revertir una dieta, que generalmente suele estar basada en alimentos altamente calóricos con escaso valor nutricional, por otra compuesta de alimentos con alto valor nutricional y efecto saciante, pero con menor valor calórico(15).

En la intervención dietética es preciso revertir una dieta, que generalmente suele estar basada en alimentos altamente calóricos con escaso valor nutricional, por otra compuesta de alimentos con alto valor nutricional y efecto saciante, pero con menor valor calórico

Para ello se establece la necesidad de realizar 5 comidas al día: 3 comidas principales (desayuno, comida y cena) que contengan los aportes mayoritarios de proteínas, grasas, hidratos de carbono complejos y fibra, junto con dos ingestas menores (media mañana y merienda) basadas en lácteos, frutas y cereales. Se evitará la ingesta de alimentos fuera de estos turnos de comida (ingesta extemporánea), que no suelen aportar valor nutricional, pero sí un gran exceso calórico. La ingesta de líquidos consistirá en agua y leche hasta completar los aportes lácteos diarios recomendados, evitando las bebidas con azúcares añadidos.

Para la elección de los alimentos a consumir se puede utilizar una dieta basada en la Traffic Light Diet (TLD) en la que los alimentos se clasifican, de acuerdo con la pirámide alimentaria, en: verde (alimentos aconsejados que se pueden tomar libremente), amarillo (alimentos restringidos que se pueden comer, pero en la cantidad y frecuencia recomendadas) y rojo (alimentos de consumo ocasional)(16).

El adolescente debe disminuir la velocidad de la ingesta para conseguir dos efectos beneficiosos que van unidos. El comer más lentamente favorece la aparición más temprana de la sensación de saciedad y eso conlleva la disminución de cantidad de comida ingerida y, por lo tanto, de la ingesta calórica, sin la necesidad de implementar una dieta restrictiva que puede frustrar al adolescente.

Aunque es un hecho infrecuente, ante la puesta en marcha de la intervención dietética, el profesional sanitario, así como los cuidadores principales del adolescente, deberán mantenerse alerta ante la posible aparición de factores de riesgo o signos de trastornos de la conducta alimentaria.

Actividad física y disminución del sedentarismo(4)

Junto con el cambio en los hábitos dietéticos es necesario el aumento de la actividad física diaria. El adolescente debe realizar al menos una hora diaria de ejercicio físico acorde a sus capacidades e intereses, iniciándolo a un ritmo e intensidad plausible y que le permitirá aumentar progresivamente en intensidad y duración conforme su forma física mejore, reforzando positivamente el resto de intervenciones. Además, es recomendable aumentar la actividad física proveniente de actividades cotidianas como fomentar formas de ocio activo, las tareas domésticas, realizar los trayectos caminando, subir y bajar escaleras, etc.

El aumento de la actividad física debe ir unido a la disminución del sedentarismo, limitando las horas de televisión y videojuegos; retirando televisión, videoconsolas y ordenadores de la habitación del adolescente; y, favoreciendo su inclusión en actividades deportivas y de ocio al aire libre

Asimismo, el aumento de la actividad física debe ir unido a la disminución del sedentarismo, limitando las horas de televisión y videojuegos; retirando televisión, videoconsolas y ordenadores de la habitación del adolescente; y, favoreciendo su inclusión en actividades deportivas y de ocio al aire libre.

Tratamiento farmacológico

En nuestro entorno, actualmente, no existe ningún tratamiento farmacológico aceptado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) en menores de 18 años, aunque cada vez es más generalizado el empleo de la metformina en pacientes obesos fuera de indicación, puesto que este fármaco solamente está aceptado para su empleo en pacientes con DM2 mayores de 10 años. La metformina es una biguanida oral que ha mostrado ser efectiva para la pérdida de peso, la hiperinsulinemia y la hiperglucemia en adultos con DM2. En mujeres con SOP, reduce el hiperandrogenismo y el colesterol total, además de mejorar la sintomatología. En adolescentes con obesidad y RI o IHC que no han respondido al tratamiento basado en la modificación del estilo de vida se valorará, de manera individualizada, el tratamiento con metformina (500-850 mg/12 h), sin abandonar las indicaciones de cambio dietético y aumento de actividad física. La indicación del tratamiento se reevaluará de forma periódica ya que no debe utilizarse indefinidamente(17).

En adolescentes con obesidad y RI o IHC que no han respondido al tratamiento con modificación del estilo de vida se valorará, de manera individualizada, el tratamiento con metformina (500-850 mg/12 h), sin abandonar las indicaciones de cambio dietético y aumento de actividad física

En adolescentes con obesidad y comorbilidades graves que no han respondido al tratamiento basado en la modificación del estilo de vida se puede valorar el tratamiento con orlistat (120 mg con el desayuno, la comida y la cena), sin abandonar las indicaciones de cambio dietético y aumento de actividad física. El orlistat es un inhibidor de la lipasa pancreática y gástrica que inhibe la absorción de la grasa de la dieta y que, colateralmente, impide la absorción de las vitaminas liposolubles. Orlistat no está aprobado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ni por la EMA para su uso en menores de 18 años(18).

Tratamiento quirúrgico

La cirugía bariátrica(19) debe quedar reservada sólo para adolescentes con obesidad muy grave
(IMC > 40 kg/m2) y comorbilidad grave o con obesidad extrema (IMC > 50 kg/m2), en los que hayan fracasado todas las posibilidades terapéuticas previas mantenidas al menos durante 6 meses. Además, es necesario asegurar que el adolescente haya alcanzado la suficiente madurez física, para que la intervención no interfiera en su crecimiento y desarrollo, así como psicológica, que le permita comprender los riesgos y beneficios de la cirugía. Asimismo, el adolescente debe contar con un entorno familiar bien estructurado que le apoye durante y después de la intervención. La cirugía bariátrica debe ser llevada a cabo por profesionales especializados en este tipo de intervención y en centros sanitarios que cuenten con un equipo multidisciplinar que mantenga el seguimiento posterior de estos pacientes para asegurar su eficacia y minimizar los posibles efectos secundarios.

Tablas y figuras

Tabla I. Etiopatogenia de la obesidad

Factores genéticos

Obesidad monogénica

Vía H-LEP-MC: LEP, LEPR, POMC-ADCY3, PCSK1, MC4R (más frecuente), BDNF

Otros genes: NTRK2B, SIM1…

Obesidad sindrómica

Alstrom-Wolfram, Bardet-Biedl, Beckwith-Wiedemann, Börjesson-Forssman-Lehmann, Carpenter, Cohen, Down, Prader-Willi, WAGRO

Genes asociados a obesidad

>500 loci diferentes (FTO…)

CNVs

Obesidad sindrómica con retraso psicomotor

Cambios epigenéticos

Alteración de histonas

Metilación del ADN

Factores ambientales

Aumento calórico y peor calidad de la dieta

Bebidas azucaradas, “fast food” y alimentos precocinados, menor presencia de la familia durante las comidas, ingesta extemporánea y compulsiva

Aumento sedentarismo y disminución actividad física

Televisión (mayor nº de horas y televisión en el dormitorio), ocio tecnológico (videojuegos, ordenador…), transporte en trayectos cotidianos…

Enfermedades endocrinológicas (<1%)

Hipotiroidismo, hipercortisolismo, deficiencia de hormona de crecimiento, pseudohipoparatiroidismo tipo 1a (osteodistrofia hereditaria de Albright), hiperinsulinemia neonatal

Área hipotálamo-hipofisaria (Obesidad grave de rápida progresión)

Traumatismos, hipofisitis, tumores (craneofaringioma…), cirugía, radioterapia/quimioterapia, síndrome congénito de hipoventilación central, síndrome ROHHAD/ROHHADNET

Fármacos

Corticoides (tiempo prolongado por vía oral o parenteral), antidepresivos (tricíclicos y heterocíclicos, IMAO, ISRS), antiepilépticos (ácido valproico, carbamazepina), neurolépticos (olanzapina, risperidona, clozapina), otros (litio, insulina, antihistamínicos, hidrazidas)

Factores obstétricos y perinatales

Edad gestacional y antropometría neonatal, obesidad materna y ganancia ponderal materna durante la gestación, diabetes gestacional, preeclampsia materna, lactancia materna y ganancia ponderal en los primeros 12 meses

Otros factores

Microbiota intestinal, toxinas, virus

ADN: ácido desoxirribonucleico. BDNF: factor neurotrófico derivado del cerebro. CNV: variante en el número de copias. FTO: gen asociado a obesidad y masa grasa. H-LEP-MC: hipotálamo-leptina-melanocortina. IMAO: inhibidores de la monoamino oxidasa. ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. LEP: leptina. LEPR: receptor de leptina. MC4R: receptor 4 de melanocortina. NTRK2B: receptor neurotrófico tirosina kinasa 2B. POMC-ADCY3: proopiomelanocortina/adenilatociclasa 3. PCSK1: convertasa de proproteína subtilisina/kexina tipo 1. ROHHAD/ROHHADNET: Obesidad de Rápida aparición, alteración Hipotalámica, Hipoventilación y Disregulación Autonómica; Tumores NeuroEndocrinos. SIM1: single-minded family bHLH transcription factor 1. WAGRO: Wilms, Aniridia, malformaciones Génito-urinarias y Renales, Obesidad.

Bibliografía

1. Lifshitz F, Lifshitz JZ. Globesity: the root causes of the obesity epidemic in the USA and now worldwide. Pediatr Endocrinol Rev. 2014;12(1):17-34.

2. Encuesta Nacional de Salud 2011-2012. Instituto Nacional de Estadística. 2013. Disponible en URL: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2011.htm (Acceso el 20 Jul 2017).

3. Bernard Krief. Costes sociales y económicos de la obesidad y sus patologías asociadas: (hipertensión, hiperlipidemias y diabetes): los tratamientos de futuro y el coste-beneficio generado por su aplicación en el horizonte del año 2005 en España: estudio prospectivo Delphi: libro blanco; 1999.

4. Martos-Moreno GA, Argente J. Paediatric obesities: from childhood to adolescence. An Pediatr. (Barc). 2011;75:63.e1-63.e23.

5. Klish WJ. Comorbidities and complications of obesity in children and adolescents. Disponible en URL: http://uptodate.m-hnije.csinet.es/contents/comorbidities-and-complications-of-obesity-in-children-and-adolescents?source=search_result&search=obesidad&selectedTitle=7~150 (Acceso el 20 Jul 2017).

6. Gettys FK, Jackson JB, Frick SL. Obesity in pediatric orthopaedics. Orthop Clin North Am. 2011;42(1):95-105.

7. Barlow SE, Expert Committee. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics. 2007;120 Suppl 4:S164.

8. Obesidad y sobrepeso, nota descriptiva nº 311, junio 2016. OMS. Disponible en URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/ (Acceso el 20 Jul 2017).

9. Grupo de trabajo de la guía sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de práctica clínica sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d’ Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2009. Guía de práctica clínica: AATRM N.º 2007/25 (actualizada en 2013).

10. Klish WJ. Clinical evaluation of the obese child and adolescent. Disponible en URL: http://uptodate.m-hnije.csinet.es/contents/clinical-evaluation-of-the-obese-child-and-adolescent?source=search_result&search=obesidad&selectedTitle=3~150 (Acceso el 20 Jul 2017).

11. Estrada E, Eneli I, Hampl S, Mietus-Snyder M, Mirza N, Rhodes E, et al; Children’s Hospital Association. Children’s Hospital Association consensus statements for comorbidities ofchildhood obesity. Child Obes. 2014;10(4):304-17.

12. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2017. Diabetes Care. 2017;40 Suppl 1.

13. Estrategia NAOS para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad. Agencia Española de consumo, seguridad alimentaria y nutrición. Disponible en URL: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/web/nutricion/seccion/estrategia_naos.htm (Acceso el 20 Jul 2017).

14. Denia Lafuente M. Tratamiento cognitivo conductual de la obesidad. Trastornos de la Conducta Alimentaria. 2011;14:1490-504.

15. Steinbeck K. Childhood obesity. Treatment options. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2005;19:455-469.

16. Epstein LH, Wing RR, Valoski A. Childhood obesity. Pediatr Clin North Am. 1985;32(2):363-79.

17. Kaplowitz P. Is There a Role for Metformin in the Treatment of Childhood Obesity? Pediatrics. 2017;140(1):e20171205.

18. Mead E, Atkinson G, Richter B, Metzendorf MI, Baur L, Finer N, et al. Drug interventions for the treatment of obesity in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11:CD012436.

19. Thakkar RK1, Michalsky MP. Update on bariatric surgery in adolescence. Curr Opin Pediatr. 2015;27(3):370-6.

 

 

 

Urgencias psiquiátricas en la adolescencia

/en , , /por


 

Urgencias psiquiátricas en la adolescencia

P. Sanchez Mascaraque
Centro de salud mental de Coslada. Hospital Infantil Niño Jesús.

 

Adolescere 2017; V (2): 61-68

 

Resumen

Se presentan cuatro casos clínicos que pueden ser representativos de algunas de las urgencias psiquiátricas más frecuentes en la adolescencia. Se describe la clínica, se plantea un diagnóstico y se propone un tratamiento sobre todo centrado en la intervención urgente, discutiendo la indicación o no de ingreso psiquiátrico urgente.

Palabras clave: Adolescentes; Urgencias Psiquiátricas; Pediatría

Abstract

There are four clinical cases that may be represent some of the most frequent psychiatric emergencies in adolescence. The clinic is described, a diagnosis is made, and a treatment is proposed, mainly focused on urgent intervention, discussing the indication or not of urgent psychiatric admission.

Key words: Adolescents, Psychiatric Emergencies, Pediatrics

 

Introducción

Uno de los problemas que se plantean es que por lo general, los Servicios de Urgencias no tienen ningún área específica para la atención de estos pacientes y mucho menos un psiquiatra infantil disponible

Las urgencias psiquiátricas en la adolescencia han aumentado en los últimos años. La repercusión en la actividad asistencial del pediatra dependerá de si trabaja en Atención Primaria o en un hospital. Las urgencias hospitalarias reciben niños con graves problemas de conductas heteroagresivas, episodios de agitación psicomotriz, intentos autolíticos, conductas autolesivas, intoxicaciones y trastornos de la conducta alimentaria, entre otras patologías, con necesidad de valorar la indicación un ingreso hospitalario. Uno de los problemas que se plantean es que por lo general, los Servicios de Urgencias no tienen ningún área específica para la atención de estos pacientes y mucho menos un psiquiatra infantil disponible. Por otra parte es habitual que no haya cama en la Unidades de Hospitalización Psiquiátrica para Adolescentes ya que en la actualidad son insuficientes y suele haber lista de espera para ingresar, esto hace que en una primera intervención el pediatra se haga cargo tanto de la evaluación como del ingreso hasta la valoración psiquiátrica. La buena disposición de los profesionales hace posible solventar estas dificultades.

En las consultas de Atención Primaria y con las largas listas de espera que hay en los Centros de Salud Mental, el pediatra debe decidir qué caso es motivo de derivación urgente

En las consultas de Atención Primaria y con las largas listas de espera que hay en los Centros de Salud Mental, el pediatra debe decidir qué caso es motivo de derivación urgente. Son motivos de considerar esta decisión entre otros: la expresión por parte del adolescente de ideación autolítica en la consulta, el hallazgo casual o no de autolesiones, la información de que consume tóxicos o el detectar tras múltiples visitas por quejas físicas inespecíficas que el paciente tiene algún tipo de patología psicosomática.Si un adolescente nos informa de que es víctima de acoso escolar también puede ser necesaria una intervención urgente(1).

El aumento de la prevalencia de urgencias psiquiátricas sigue una distribución por sexos. Aparece una asociación significativa entre los trastornos de conducta y uso de sustancias en varones y las conductas autolesivas y los trastornos de conducta alimentaria en las chicas(2).

Se considera una urgencia psiquiátrica en la adolescencia a un proceso que genera suficiente tensión emocional para que el adolescente y su familia consideren difícil el control de la situación

Se considera una urgencia psiquiátrica en la adolescencia a un proceso que genera suficiente tensión emocional para que el adolescente y su familia consideren difícil el control de la situación. Los objetivos básicos de la actuación médica son atenuar la sintomatología aguda, detectar el riesgo de auto o heteroagresividad y valorar la necesidad de ingreso psiquiátrico. Siempre es necesaria una evaluación médica previa que descarte una causa orgánica subyacente y estabilice al paciente si es necesario.

En este capítulo se van a abordar algunas urgencias psiquiátricas en adolescentes con casos clínicos concretos y una pequeña revisión teórica al respecto.

Caso clínico 1

Motivo de Consulta: Amenazas autolíticas.

Enfermedad Actual: Adolescente de 17 años de edad, la 3ª de 5 hermanos, remitida por su pediatra porque la paciente le ha dicho en consulta que tiene intención de suicidarse.

En su historia personal destaca que fue diagnosticada a los seis años de edad de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y desde entonces ha seguido tratamiento privado con metilfenidato y desde hace unos meses con lisdesanfetamina. Arrastra dificultades académicas, está en su curso pero con enorme esfuerzo y necesidad de ayudas extraescolares. No ha repetido ningún curso pero este año ha iniciado 1º de bachillerato y sus notas son muy malas. Por otra parte, siempre ha tenido dificultad para relacionarse con sus iguales por su impulsividad y también por su hipersensibilidad al rechazo social y falta de iniciativa para iniciar relaciones sociales.

En el último año se le han acumulado fracasos académicos y sociales quedándose sin amigas. Expresa sentirse una inútil, tonta e “invisible” para las otras niñas. En su familia percibe decepción en sus padres y ser un problema para ellos. Sus hermanos son buenos estudiantes y sin problemas psicológicos. Su colegio es privado, muy exigente y con negativa a hacer a la niña las adaptaciones curriculares que precisaría.

En los últimos meses se ha realizado múltiples cortes en los brazos, hace llamadas constantes de atención, expresa quejas físicas inespecíficas, tiene sensación constante de insatisfacción, ánimo deprimido, irritabilidad e ideación autolítica.

Realiza desde hace dos años psicoterapia y sigue tratamiento farmacológico con lisdesanfetamina 30 mg, sertralina 100 mg, venlafaxina 75 mg, y aripiprazol 5 mg.

Su psicoterapeuta la deriva para gestionar un ingreso psiquiátrico urgente porque le ha expresado que ya no aguanta más y se va a matar.

La valoración de riesgo suicida debe incluir: Peligrosidad del método elegido. Intencionalidad real de muerte. Existencia de mensajes o cartas de despedida. Presencia de un diagnóstico psiquiátrico en especial depresión. Intentos previos. Historia de suicidios en la familia. Factores familiares y sociales

A propósito de este caso vamos a revisar la valoración de los intentos autolíticos en la adolescencia. La valoración de riesgo suicida debe incluir:

Peligrosidad del método elegido. Intencionalidad real de muerte. Posibilidades de ser descubierto. Existencia de mensajes o cartas de despedida. Presencia de un diagnóstico psiquiátrico en especial depresión. Intentos previos. Historia de suicidios en la familia. Factores familiares y sociales.

Los principales criterios de hospitalización por suicidio son: características del suicidio, existencia de trastornos psiquiátricos, características familiares

Los principales criterios de hospitalización son(3):

— Características del suicidio: alta letalidad de la conducta suicida, alta intencionalidad suicida, persistencia de la ideación suicida, agitación, irritabilidad, actitud amenazante.

— Existencia de trastornos psiquiátricos: depresión, psicosis, consumo de tóxicos.

— Características familiares: maltrato, trastorno psiquiátrico grave de los padres, familia incapaz de controlar la situación, familia incapaz de responsabilizarse de un tratamiento ambulatorio y o abandono del tratamiento ambulatorio.

En nuestro caso y tras entrevista con la paciente y su familia se descarta un riesgo alto de suicidio. La paciente ha pensado como método autolítico la ingesta de psicofármacos, desconoce su capacidad de letalidad, realmente no desea morir y nunca lo haría pensando en sus padres, nunca ha pensado en planificarlo, no ha habido intentos previos, su familia tiene una actitud sensata y de fuerte apoyo a su hija, no hay psicopatología familiar ni historia de suicidios en la familia, consigue hacer planes de futuro y se ha propuesto decir a sus padres que quiere abandonar bachillerato y hacer formación profesional.

Con la historia clínica y la exploración psicopatológica se le hacen los siguientes diagnósticos.

Juicio Clínico: Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Depresión. Personalidad con rasgos de inmadurez, impulsividad e inestabilidad emocional sin que lleguen a configurar un trastorno de personalidad.

La actitud terapéutica que se toma es la siguiente: Se descarta ingreso psiquiátrico urgente. Se planifica una intervención centrada en mejorar la comunicación familiar. Se propone un cambio de colegio buscando experiencias de éxito. Psicoterapia individual centrada en sus dificultades sociales. Mantener la medicación para su hiperactividad y depresión. Si cambia la clínica y aparece intencionalidad suicida volver a reevaluar un posible ingreso.

Se toma la decisión de no hacer un ingreso psiquiátrico en base a no haber intentos autolíticos previos, no encontrarse intencionalidad suicida, no haber antecedentes psiquiátricos familiares y existir una buena contención familiar con disposición a colaborar en el tratamiento. Aparece como factor de riesgo la presencia de depresión, pero la niña hace planes de futuro, planifica un cambio de estudios y no se encuentra desesperanzada.

Las ventajas de un ingreso hospitalario habrían sido garantizar la contención, valoración de la intencionalidad de forma más tranquila, monitorizar el ajuste farmacológico y revisar el diagnóstico si hay dudas.

Pero no hay que olvidar que un ingreso psiquiátrico en un adolescente tiene desventajas, en primer lugar el contagio con el entorno con imitación de nuevas conductas patológicas y el aprendizaje del papel de enferma psiquiátrica con las ganancias consiguientes.

Caso clínico 2

Motivo de Consulta: Conducta heteroagresiva.

Enfermedad Actual: Adolescente de 15 años de edad, es traído a urgencias del hospital por la policía tras haber agredido a su madre en el contexto de una discusión familiar.

En su historia personal destaca la presencia de problemas de conducta desde su infancia temprana con una marcada dificultad para aceptar las normas y los límites, con conductas agresivas ante la frustración, mal control de la ira con tendencia al resentimiento, rabietas, retos y desafíos a las figuras de autoridad y mal humor e irritabilidad persistentes. Durante la escolarización primaria ha ido consiguiendo los objetivos académicos con problemas de conducta sobre todo en el entorno familiar que han sido aceptablemente controlados.

Con el inicio del instituto y la educación secundaria los problemas se han agravado con aparición de conductas de agresividad verbal y física hacia sus padres cuando intentan ponerle límites, abandono de sus responsabilidades escolares, mentiras, novillos, hurtos y retos a los profesores con graves faltas de respeto que han originado varias expulsiones del instituto.

El mes previo había sido atendido en urgencias por intoxicación etílica. En urgencias refiere que pegó a su madre porque le quiso castigar quitándole el móvil y se descontroló porque no puede vivir sin él, se muestra arrepentido y avergonzado.

En la analítica de tóxicos en orina aparece cannabis, los padres refieren que ya sabían que consumía drogas y que incluso trapicheaba con ellas y que su conducta se ha vuelto muy agresiva coincidiendo con el consumo de tóxicos.

Los padres no presentan patología psiquiátrica. El abuelo paterno era alcohólico y había malos tratos en la familia.

Los trastornos de conducta en varones adolescentes han aumentado su prevalencia y constituyen una de las causas más frecuentes de urgencias en psiquiatría infantil

Los trastornos de conducta en varones adolescentes han aumentado su prevalencia y constituyen una de las causas más frecuentes de urgencias en psiquiatría infantil.

Los diagnósticos que se plantean son los siguientes: Trastorno Negativista Desafiante. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Trastorno Disocial. Consumo de Tóxicos. Trastorno de Personalidad.

La indicación de ingreso psiquiátrico en estos casos se hace en base al riesgo hacia su entorno o hacia el mismo o si aparecen amenazas de autolisis. El tratamiento farmacológico es sintomático y la intervención debe ser fundamentalmente psicosocial. Es frecuente encontrar un ambiente familiar caótico con discrepancias educativas entre los padres, separaciones conflictivas y patología psiquiátrica en los progenitores.

En nuestro caso el adolescente había sido diagnosticado de trastorno negativista desafiante y seguía tratamiento psicoterapéutico y farmacológico con risperidona 3 mg día.

En la historia clínica se encontraron síntomas sugerentes de hiperactividad además de los propios del trastorno negativista desafiante.

Se descartó el ingreso hospitalario por deseo de los padres, en urgencias desapareció la agresividad con contención verbal. En base a la historia clínica y la exploración psicopatológica se hacen los siguientes diagnósticos.

Juicio Clínico: Trastorno Negativista Desafiante. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Consumo de Tóxicos y Trastorno Disocial.

En este caso como en otros los problemas conductuales sin repercusión académica habían ocultado el diagnóstico de TDAH privándole de un tratamiento farmacológico que quizá habría condicionado una mejor evolución.

La actitud terapeútica que se tomó fue: Asociar metilfenidato al risperdal. Centrar la intervención en el consumo de tóxicos ya que su inicio se identificó como claro factor de mal pronóstico. Iniciar intervención familiar para unificar criterios educativos y compartir responsabilidad. Abordaje conductual con retirada de privilegios enseñando a discriminar las conductas más graves. Si no mejora su conducta en el instituto derivación a un CET (Centro Educativo Terapeútico). En caso de repetirse un episodio de agresividad llamar al 112 y reconsiderar la necesidad de ingreso hospitalario.

Caso clínico 3

Motivo de Consulta: Autolesiones.

Enfermedad Actual: Adolescente de 15 años de edad remitida por su médico de familia por hallazgo casual de múltiples cortes superficiales en los brazos.

Partiendo de una obesidad previa, esta niña empezó a perder peso hasta 9 kg en seis meses, su madre descubre que está vomitando por lo que alarmada la lleva al médico.

En la actualidad pesa 51 kg y mide 155cm. Vomita casi a diario sobre todo la merienda en la que ingiere muchos dulces y también cuando sale con amigas a comer. Se corta desde hace meses, una amiga también lo hace y se lo contó. Se hace cortes en los brazos tras discusiones con sus padres, tras recibir castigos, o después de haber tenido problemas con las compañeras del colegio. Cuando se le pregunta por qué lo hace responde que le tranquiliza, otras veces es para combatir la sensación de vacío que en ocasiones tiene. Su estado de ánimo es inestable, con bajones en los que llora sobre todo por la noche y piensa que su vida es un asco. Ha tenido ideación autolítica ocasional sin deseos reales de quitarse la vida ni morir. Coincidiendo con estos síntomas ha dejado de estudiar, su conducta ha empeorado, no respeta normas, presenta desafíos y retos a profesores, novillos y peleas con sus iguales llegando a estar agresiva. Tiene la mano derecha con heridas como consecuencia de un golpe contra la pared “para no pegar a una niña”. No hay consumo de tóxicos ni alcohol.

En su biografía destaca que es de origen ecuatoriano, su padre abandonó a la familia cuando ella tenía 8 años y tuvo otra hija con su pareja, volvió a los 3 años, ella nunca le ha perdonado. Iba a un colegio público pero la cambiaron a un concertado hace dos años porque a sus padres no les gustaban sus amigas. No se ha adaptado al nuevo centro escolar, piensa que son unas pijas y que se burlan de ella porque no es muy lista y por como viste. Se encuentra sola y sin amigas y se quiere cambiar a un colegio público.

La madre nos advierte de que muchas cosas de las que dice son mentira y de que manipula y provoca discusiones entre los padres para conseguir sus objetivos. Denunció a su padre de que la pegaba y la familia está en seguimiento en Servicios Sociales. En base a la historia clínica y la exploración psicopatológica se hacen los siguientes diagnósticos:

Juicio Clínico: Autolesiones. Bulimias. Inestabilidad emocional. Conflictividad familiar.

Las autolesiones se han convertido en una urgencia psiquiátrica frecuente. Este diagnóstico no está presente como tal en el DSM-V. Se puede definir como “provocar daño de forma deliberada en el propio cuerpo, principalmente a través de cortes pero también en forma de quemaduras y abuso de drogas, alcohol y otras sustancias” (Mental Health Foundation 2000)

Las autolesiones se han convertido en una urgencia psiquiátrica frecuente. Este diagnóstico no está presente como tal en el DSM-V. Se puede definir como “provocar daño de forma deliberada en el propio cuerpo, principalmente a través de cortes pero también en forma de quemaduras y abuso de drogas, alcohol y otras sustancias” (Mental Health Foundation 2000).

Estas conductas han ido aumentando en especial en las adolescentes sin que se sepa a ciencia cierta cuál es la causa. La Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente elaboró un protocolo sobre su bordaje.

Se consideran factores de riesgo de conducta autolesiva en adolescentes:

1. Características personales: Escasa capacidad de solución de problemas, impulsividad, desesperanza, ira y hostilidad.

2. Presencia de trastorno psiquiátrico: Depresión, abuso de sustancias, trastorno de conducta y síntomas psicóticos.

3. Características familiares: Vivir sólo con uno de sus padres, problemas de convivencia entre los padres y falta de calidez en las relaciones familiares.

4. Medios de comunicación: por contagio social.

Cada vez se presta más atención al valor predictivo de las autolesiones como factor de riesgo de un futuro intento de suicidio. La autolesión como manera de huir de emociones o pensamientos negativos puede derivar a un intento de suicidio si no consigue mitigar esos estados

Cada vez se presta más atención al valor predictivo de las autolesiones como factor de riesgo de un futuro intento de suicidio. En este sentido se señalan dos estudios(4) que demuestran que si cesan las autolesiones disminuye el riesgo de pensamientos y conductas suicidas y en el otro estudio(5) con 400 adolescentes con autolesiones se concluye que la existencia de depresión y su severidad se asocia claramente con el paso a ideación e intentos autolíticos y que los pacientes que utilizaban más de un método para autolesionarse y métodos cada vez más peligrosos y que tenían más conductas de riesgo tenían más intentos de suicidio en el seguimiento a dos años.

La autolesión como manera de huir de emociones o pensamientos negativos puede derivar a un intento de suicidio si no consigue mitigar esos estados.

Evolución y tratamiento: Volviendo al caso clínico, esta paciente tiene muchos factores de riesgo: impulsividad, ira, escasa capacidad de solución de problemas, conductas de riesgo (bulimias, agresividad), utiliza más de un método de autolesión (cortes y golpes) y hay problemas entre sus padres muy graves.

En la evolución hizo un intento autolítico con ingesta medicamentosa voluntaria de topiramato y fluoxetina que se le había pautado en la última cita en consultas.

Tras el gesto auto lítico se decidió ingreso psiquiátrico urgente en Unidad de Psiquiatría por falta de crítica, expresión de profunda desesperanza y pesimismo en cuanto al futuro sin ser capaz de ver solución a sus problemas. Tras el alta se derivó a Hospital de Día.

Caso clínico 4

Motivo de Consulta: Movimientos clónicos.

Enfermedad Actual: Niño de 12 años de edad derivado desde un Servicio de Urgencias hospitalarias donde fue llevado por sus padres por presentar en el colegio un episodio que sugería la existencia de clínica neurológica. Dicho episodio consistía en movimientos de abrir y cerrar la boca de forma exagerada, mover la cabeza de un lado a otro, mover de forma descoordinada un brazo y una pierna y decir que veía doble. Valorado en la urgencia, le exploración física es incongruente, los síntomas ceden con técnicas de distracción y la exploración neurológica cuando el niño está tranquilo es normal. Historiando al paciente presenta antecedentes de bronquiolitis los dos primeros años de vida y laringitis graves de repetición por reflujo gastroesofágico. Con 5 años se le practicó tratamiento quirúrgico Nissen. En la evolución estos síntomas de apariencia neurológica remitieron pero a la semana presenta una tos persistente que interfiere de forma grave en su vida e impide su escolarización. La tos no responde a los tratamientos habituales y no se encuentra patología física que la justifique. Ante estos hallazgos y la sospecha de que los síntomas sean psicógenos se deriva al niño a la consulta de psiquiatría infantil.

Los padres comentan que todos los síntomas han coincidido con que ha tenido que hacer un trabajo en equipo porque en su colegio están potenciando el trabajo cooperativo. Su hijo siempre ha tenido dificultades para comprender el significado de compartir, ceder, perder, esperar. El día que le llevaron a urgencias se había quedado sin grupo de trabajo porque ningún niño se quería poner con él.

En la exploración se ve que es un niño torpe motrizmente, evita contacto ocular, tiene estereotipias motoras, gesticula en exceso, habla con lenguaje adultomorfo y entonación peculiar y monopoliza la conversación hablando de un videojuego al que dedica horas y en el que es un experto recurriendo a él obsesivamente aunque se saque otro tema de conversación.

En su desarrollo psicomotor no hay retrasos evolutivos, nunca ha tenido problemas de aprendizaje, tiene hecha una evaluación neuropsicológica con un WISCIV que informa de un cociente intelectual de 126. En los informes escolares reseñan su dificultad para hacer amigos, no comparte los intereses de los niños de su edad y se enfada con facilidad cuando algo no le sale como él quiere. Sus padres han aprendido a controlar sus enfados anticipándole lo que tiene que hacer aunque no lo entienda.

En este caso clínico se plantean diferentes psicopatologías. Los síntomas físicos inexplicables que presenta estarían encuadrados en los trastornos de síntomas somáticos(6) los movimientos clónicos y la tos serían trastornos conversivos. El estrés que supone para este paciente el trabajo en equipo estaría en la psicogénesis de ambos. El antecedente de sus enfermedades médicas (reflujo, laringitis) se describe como factor de riesgo de patología psicosomática, los niños aprenden que el papel de enfermo conlleva atención y abandono de responsabilidades.

Por otra parte al explorar al niño surge la impresión clínica de que tiene un trastorno del espectro autista en base a su interacción social peculiar, con evitación del contacto ocular, gesticulación excesiva con manierismos, esterotipias, alteración del lenguaje pragmático, rigidez cognitiva e intereses repetitivos recurrentes.

Los diagnósticos clínicos que se plantean son:

— Trastorno del Espectro Autista Leve sin retraso mental, sin enfermedad neurológica ni pediátrica.

— Trastorno por Síntomas Somáticos, cuadros conversivos remitidos.

El tratamiento que se propone es:

— Identificar las fuentes de estrés y dar herramientas al niño para afrontarlo.

— Se pautó fluoxetina 10 mg con remisión de la tos.

— Imprescindible hacer un informe escolar para que el colegio entienda las dificultades del niño y pedir una adaptación curricular no académica pero si social.

— Asesoramiento familiar.

En los Trastornos del Espectro Autista suele ser frecuente la comorbilidad psiquiátrica con TDAH, tics, trastornos de ansiedad. Por lo que se recomienda un seguimiento psiquiátrico

En los Trastornos del Espectro autista suele ser frecuente la comorbilidad psiquiátrica con TDAH, tics, trastornos de ansiedad. Por lo que se recomienda un seguimiento psiquiátrico.

 

Bibliografía

1. MeganL. Ranney, John V. Patena. Nicole Nugent et al. PTSD, cyberbullying and peer violence: prevalence and correlates among adolescents emergency department patient. General Hospital Psychiatry. March-April 2016 Vo.39 32-38

2. Montserrat Porter, Rebeca gracia, Joan Carles Oliva, Montserrat Pamías y col. Mental Health Emergencies in Pediatric Services: Characteristics, Diagnostic Stability and Gender differences. Actas Esp Psiquiatr 2016;44(6):203-11

3. Maria Jesús Mardomingo. Suicidio e intentos de suicidio. Tratado de Psiquiatría del Niño y el Adolescente; 683-714. Editorial Diaz de Santos, 2015

4. Koenig J, Brunner R, Fischer-Waldsschmidt G el al. Prospectiv risk for suicidal thoughts and behaviour in adolescents with onset, maintenance or cessation of direct self-injurious behaviour.Eur Child Adolesc Psychiatry.2016 Aug 24

5. Jeremy G. Stewart, Erika C. Esposito, Catherine R. Glenn et al. Adolescents self-injurers: Comparing non- ideators, suicide ideators, and suicide attempters. Journal of Psychiatric Research 84 (2017) 105-112

6. P.Sánchez Mascaraque y F. Guerrero Alzola. “Actualización del Trastorno Psicosomático en la infancia y la adolescencia”www.pediatríaintegral.es 2017; XXI (1): 32-38.

 

 
 


El suicidio en la adolescencia y en la juventud

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El suicidio en la adolescencia y en la juventud

G. Girard.
Pediatra. Especialista en Medicina de la Adolescencia. Doctor en Medicina y Miembro Emérito de la Sociedad de Medicina de Adolescentes de los Estados Unidos de América. Ex Coordinador del Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia, en el Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Universidad de Buenos Aires. Argentina.

 

Adolescere 2017; V (2): 22-31

 

Resumen

El Suicidio, ha sido encarado desde diversas perspectivas a través de los tiempos. Hoy se considera como un tema signado por la complejidad en el que intervienen diversos factores, lo que se ha definido como la Ecología del Suicidio. Representa una importante causa de muerte a nivel mundial con características propias en las diferentes regiones. Mientras muchas de las causas de morbi mortalidad, a nivel mundial se encuentran en franco descenso, no ocurre lo mismo con el comportamiento suicida, que presenta un incremento particularmente en la franja etaria de adolescentes y jóvenes. Características biológicas, psicológicas y sociales propias de la adolescencia y juventud la convierten en un grupo particularmente vulnerable con respecto a los comportamientos suicidas. Por ello se requiere de la intervención de equipos interdisciplinarios que permitan un abordaje integral. El suicidio no afecta solo a quien lo comete sino que afecta a sus familiares, allegados y repercute en el nivel comunitario. En esta compleja problemática debemos trabajar en la prevención, atención y posvención en los allegados y la comunidad.

Palabras clave: Suicidio; Adolescentes, Prevencion

Abstract

Through time, suicide has been approached from different perspectives. Today it is considered a complex topic where different factors participate, in what has been named as the Ecology of Suicide. It represents an important cause of death all trough the world with special characteristics in different regions. While the rates of many causes of morbidity and mortality are going down across the globe, the suicide behavior rate is increasing, especially among adolescents and young people. Intrinsic biological, psychological and social characteristics of adolescents and youngsters, make this group especially vulnerable towards suicidal behaviors. For all these reasons, interdisciplinary teams are needed to reach a holistic and comprehensive approach. Suicide does not only affect the one that commits it, but also the suicide grievers, who are those that have lost someone they cared for deeply, and it also has an important repercussion on the community. Interventions do not finish when an adolescent has committed suicide, they must continue with prevention, attention and the aftermath with suicide grievers and the community.

Key words: Suicide; Adolescents; Prevention

 

Introducción

El suicidio es definido por la Organización Mundial de la Salud (2010) como “el acto deliberado de quitarse la vida”.

Los comportamientos suicidas abarcan un amplio espectro: desde la ideación suicida, la elaboración de un plan, la obtención de los medios para hacerlo, hasta el intento y la posible consumación del acto. Si bien no pueden asociarse de manera lineal y consecutiva, es fundamental considerar el riesgo que cada una de estas manifestaciones conlleva más allá de la intencionalidad supuesta.

Los comportamientos suicidas abarcan un amplio espectro: desde la ideación suicida, la elaboración de un plan, la obtención de los medios para hacerlo, hasta el intento y la posible consumación del acto

Las diversas investigaciones que han estudiado el suicidio lo han hecho a través de dos grandes marcos conceptuales: desde la problemática individual como unidad de análisis, o utilizando datos de conjunto tales como tasas de suicidio en ciudades, estados, comunidades o países. Los estudios basados en aspectos individuales consideran tipos de personalidad, actitudes, funcionamiento social, y salud tanto física como mental. Aquellos que utilizaron datos agregados utilizaron variables sociológicas. Estos aspectos ya fueron tratados por Durkheim a fines del siglo XIX cuando afirma que el mismo no se debe en una sociedad determinada a una simple sumatoria de unidades independientes sino que constituye por sí mismo un hecho nuevo y sui generis. Tiene su naturaleza propia y esa naturaleza es eminentemente social, y cada sociedad tiene una aptitud definida para el suicidio(1). Recordemos que Durkheim era sociólogo. Por el contrario desde la salud mental se lo consideró como el último eslabón de una serie de procesos psicopatológicos potenciados por aspectos propios de la personalidad. En la actualidad está creciendo con fuerza a través de múltiples estudios lo que se ha dado en llamar una “ecología del suicidio”(2). Esto no estaría representando una tercera posición que anula a las anteriores sino que representa el afianzamiento y la inclusión de ambas.

Aceptando así la multiplicidad de factores determinantes, el suicidio sería una conducta signada por la complejidad. Al respecto afirma Edgar Morin; “Las unidades complejas son multidimensionales, el ser humano es a la vez biológico, psicológico, social, afectivo, racional y en la sociedad comporta dimensiones históricas, económicas, sociológicas y religiosas” y agrega: “Complexus, significa lo que esta tejido junto, existiendo complejidad cuando son inseparables los elementos diferentes que constituyen un todo(3).

El suicidio sería una conducta signada por la complejidad

Epidemiología

El último informe de la Organización Mundial de la Salud, datado a fines del año 2014, reitera y alerta una vez más sobre la necesidad de encarar el tema de la prevención del suicidio, dado que “cada año, más de 800 000 personas se quitan la vida, lo que representa aproximadamente un suicidio cada 40 segundos”.

Cada año, más de 800.000 personas se quitan la vida, lo que representa aproximadamente un suicidio cada 40 segundos

Continúa dicho informe afirmando: “Las tasas de suicidio más elevadas se registran en personas de 70 años o más. En otros países, esto ocurre entre los jóvenes. El suicidio representa la segunda causa de defunción en el grupo etario de 15 a 29 años en todo el mundo”(4).

En Europa, la tasa de suicidio estimada es en cierta medida superior a la media mundial de 11,4 por 100 000 registrada en 2012. En el grupo etario de 15 a 29 años en muchos países de la región, representa la primera causa de muerte. (Fig.1)

El suicidio representa la segunda causa de defunción en el grupo etario de 15 a 29 años en todo el mundo

El diario El País publicaba en el año 2010 este Planisferio sobre los suicidios en España, pero datos más recientes correspondientes a los últimos 5 años informan que si bien España es uno de los países de Europa con tasa más baja de suicidios el último registro de 2014 indica una tasa que asciende a 8 suicidios por cada 100.000 habitantes y supone un incremento en ese período del 22%(5). Esta cifra no obstante se encuentra cuestionada y podría obedecer a que el INE (Instituto Nacional de Estadísticas de España) en los últimos años ha introducido modificaciones al registro de defunciones por causas externas, lo que disminuiría el sub registro.

Se calcula que por cada persona que consuma un suicido, no menos de 20 a 40 lo intentan y que por cada intento otro tanto piensa esa posibilidad con cierta reiteración

Abordar el tema del suicidio, suele representar una “nota discordante” para los equipos de salud, que tradicionalmente han sido formados y motivados a trabajar en la prevención, promoción, atención y recuperación de la salud, dando por supuesto que en menor o mayor grado contarían con la participación de las propias personas o grupos a los que sus acciones estuvieran dirigidas. Se calcula que por cada persona que consuma un suicido, no menos de 20 a 40 lo intentan y que por cada intento otro tanto piensa esa posibilidad con cierta reiteración. Si vamos concretando estas cifras, llegamos por otro camino a porcentuales importantes que suelen superar el 10% del total de una población que se cuestiona si la vida tiene sentido de ser vivida. Esto alcanza una importante connotación en la Salud Pública de un país y nos debe cuestionar sobre si nuestras campañas de prevención y conservación de la salud se encuentran bien encaminadas.

El comportamiento suicida se potencializa a través del consumo de alcohol que se suele encontrar en niveles significativos en 3 de cada 4 adolescentes que consumaron un suicidio. El consumo de cannabis puede actuar también como “facilitador” pero en menor proporción y lo mismo ocurre con otras sustancias psicoactivas

Características propias de la adolescencia

Al considerar el tema del suicidio en la adolescencia, hay hechos que debemos destacar dado que marcan diferencias significativas con otras etapas del curso de vida y no suelen ser reconocidas por muchos equipos de salud.

Hoy las investigaciones en las neurociencias han avanzado notablemente en el conocimiento del desarrollo hacia la madurez del cerebro adolescente Esto es particularmente destacable en lo referido al lóbulo prefrontal, región íntimamente ligada al control de los impulsos. Esto explicaría el menor tiempo de acción entre un factor desencadenante y la acción de un comportamiento suicida, en los adolescentes con respecto a los adultos. “Signos previos” o indicadores de riesgo que mucho se describen en la población mayor suelen ser también menores en este grupo etario. Asimismo el comportamiento suicida se potencializa a través del consumo de alcohol que se suele encontrar en niveles significativos en 3 de cada 4 adolescentes que consumaron un suicidio. El consumo de cannabis puede actuar también como “facilitador” pero en menor proporción y lo mismo ocurre con otras sustancias psicoactivas.

El rol de la familia ya sea como factor protector o factor de riesgo se ha identificado en las diferentes etapas de la vida pero sin duda en la adolescencia juega un rol principalísimo

El rol de la familia ya sea como factor protector o factor de riesgo se ha identificado en las diferentes etapas de la vida pero sin duda en la adolescencia juega un rol principalísimo. En forma paradojal aún en el adolescente “enojado” o “disgustado” con su familia, consciente o no, sabe que puede contar con ella. Esto no ocurre cuando existen carencias en el rol protector de la misma o una ausencia manifiesta. La familia ejerce un rol tan importante que en general el o la adolescente se encuentra no capacitado en buscar apoyo fuera de ella. La escuela muchas veces puede cumplir un rol sustitutivo de importancia dado que puede detectar signos de alarma, y posibilitar una intervención profesional que represente un importante elemento contenedor. El grupo de pares, tan importante en la adolescencia juega también un rol significativo ya sea como factor protector o de riesgo. Uno de los peores “castigos” que un adolescente puede sufrir es sentirse aislado de su grupo de pares, por ello la relación del bullying con el suicidio cada vez adquiere una mayor importancia. En los últimos años incrementados, por el tema del ciber- bullying, que a diferencia de las situaciones de violencia dentro del ámbito escolar no cesan cuando él o la adolescente retornan a su hogar. Temas referidos a la orientación sexual e identidad de género representan factores de riesgo en cuanto a comportamientos suicidas, muy especialmente cuando debido a ellas las personas se sienten aisladas.

La falta de un propósito de vida junto con un estado de ánimo sumido en la desesperanza son hechos que se convierten en importantes factores de alerta

Una de las características de la etapa adolescente es la de elaborar un propósito de vida, un hecho que lo suele caracterizar más allá de las posibilidades reales de ser alcanzado. Esta falta de propósito con un estado de ánimo sumido en la desesperanza son hechos que se convierten en importantes factores de alerta.

El compromiso de los determinantes sociales de la Salud, se han relacionado muy especialmente con el suicidio en general pero no parecerían tener una importancia similar en el comportamiento suicida de los adolescentes, Serios trabajos de investigación, muchos de ellos relacionados con hermanos, gemelos y nacidos por adopción se refieren a factores genéticos que podrían influir en el comportamiento suicida. Hay ciertos genes ya identificados, que tendrían una posible participación. Los avances en la epigenética al respecto, nos indicarían como dichos genes debieran activarse para generar sintomatología.

Tradicionalmente se afirma que detrás del 90% de los suicidios, se esconde una enfermedad mental, con neta predominancia de depresión mayor y trastorno bipolar, siguiendo los trastornos psicóticos, muchos de ellos relacionados con niveles bajos de serotonina. Seguirían en orden de frecuencia los trastornos de la personalidad entre los cuales debe destacarse el trastorno límite de la personalidad a veces confundido con TDAH(6).

Serios trabajos de investigación, muchos de ellos relacionados con hermanos, gemelos y nacidos por adopción se refieren a factores genéticos que podrían influir en el comportamiento suicida

En nuestra medicina occidental a partir de la modernidad los aspectos espirituales o religiosos fueron totalmente dejados de lado. No obstante desde los tiempos más remotos de la humanidad los mismos estuvieron en íntima relación con la salud. Con el surgimiento de la modernidad fueron totalmente dejados de lado, pero podemos afirmar que ya sea por presencia o ausencia se encuentran relacionados con conductas, valores, actitudes, propósitos y filosofía de vida de los seres humanos.

La postura ante aspectos espirituales y religiosos ya sea por presencia, ausencia aunque la misma este teñida de subjetividad actúa de manera importante y digna de tener en cuenta pudiendo constituir un factor protector o un factor de riesgo

Al existir, en la actualidad una mayor apertura hacia la espiritualidad, van surgiendo nuevos posicionamientos ante estos procesos. La apertura a lo trascendente, al mismo tiempo que innegable, se rodea de una pluralidad de sentidos, y como otros se impone en la sociedad de hoy. Los muchos signos religiosos más o menos explícitos incorporados en la ropa y los adornos revelan por ejemplo en la juventud, un sentimiento vago de trascendencia que muchos cultivan. Las expresiones religiosas explícitas, en general, tienden a participar de las características previamente apuntadas. No es tan fácil, pasar no obstante de la fe al compromiso. Es posible que una participación en los grupos religiosos signifique más una afirmación de “pertenencia” que de “creencia”. La búsqueda del trascendente se compone y no podría ser diferente, de un conjunto de necesidades, particularmente en términos de solución de angustias, de recuperación de autoestima, de afirmación de su identidad e integración social, de búsqueda de un sentido de vida capaz de potenciar la posibilidad de cómo enfrentar al futuro. Es en base a todo lo anteriormente expuesto que podemos considerar que la postura ante aspectos espirituales y religiosos ya sea por presencia, ausencia aunque la misma este teñida de subjetividad actúa de manera importante y digna de tener en cuenta pudiendo constituir un factor protector o un factor de riesgo(7).

Actitud ante el comportamiento suicida

En la consideración del comportamiento suicida es fundamental evaluar y considerar la comunicación e interacción entre el suicida y las personas que le rodean. Deberá tenerse en cuenta la personalidad del sujeto, la importancia del entorno, el papel del stress, las reacciones de otras personas, el apoyo psico-socio-cultural y factores de protección y de riesgo.

En general desde la medicina, en lugar de buscar de potencializar los factores protectores nos detenemos mucho más en actuar sobre los de riesgo, lo que suele ser mucho menos efectivo

Los factores protectores y los factores de riesgo suelen estar presentes en diferentes niveles y es importante considerar que los factores protectores se encuentran íntimamente unidos a la resiliencia. En general desde la medicina, en lugar de buscar de potencializar los protectores nos detenemos mucho más en actuar sobre los de riesgo, lo que suele ser mucho menos efectivo.

Sucesivamente debemos ir encarando los aspectos individuales, los interpersonales, los comunitarios y los sociales.

La accesibilidad a armas de fuego, pesticidas, y medicamentos deben ser tenidos muy en cuenta e interferir en su accesibilidad, lo que ha sido demostrado eficaz en múltiples investigaciones.

Un antecedente de suicidio consumado en la familia es uno de los aspectos más importantes a considerar como factor de riesgo y más aún si el adolescente ya ha hecho algún intento. No debemos considerar nunca la hipótesis de que el mismo ha sido solo para llamar la atención

Un antecedente de suicidio consumado en la familia es uno de los aspectos más importantes a considerar como factor de riesgo y más aún si el adolescente ya ha hecho algún intento. No debemos considerar nunca la hipótesis de que el mismo ha sido solo para llamar la atención. En caso de haber existido una internación psiquiátrica por diversos motivos el momento de mayor riesgo suele darse en los primeros días después del alta del paciente.

Los estados de ánimo en muchas oportunidades son expresados por los adolescentes con frases bastante demostrativas de los mismos y los podemos observar en la Figura 2.

Mitos con respecto al suicidio

Ante un comportamiento suicida debemos asimismo despojarnos de ciertos mitos que suelen ser impuestos por la cultura y en general suelen ser universales. Podemos enumerar los siguientes:

• Los que hablan o anticipan no los cometen.

• El hablar o preguntar sobre el suicidio puede desencadenarlo o incrementar la fantasía.

• El suicidio sucede sin advertencias.

• Tienen toda la intención de morir.

• La mejoría post crisis indica que el peligro se ha superado.

• No todos los suicidios pueden prevenirse ni bien atendidos pueden evitarse.

• Una vez que la persona es suicida lo es para siempre.

Todos estos mitos no solo son propios de la cultura popular sino que suelen estar muy presentes en los equipos de salud. Esto es particularmente grave en la medida que al omitir el tema por temor puede perderse una importante posibilidad de actuar en el diagnóstico y la prevención de un comportamiento suicida.

Atención del comportamiento suicida

En la historia de la humanidad el “tratamiento” del suicidio fue cambiando en forma acorde a como se considerara su origen. El predominio de aspectos propios de maleficios, malos espíritus, etc. dió una enorme preponderancia a las intervenciones a través de las diversas creencias religiosas. La enorme mayoría de ellas se oponía al mismo y se lo condenaba con todo rigor. Aunque con menos énfasis aún hoy casi todas las religiones tradicionales se oponen a la conducta suicida. En el siglo XIX con la publicación de Emile Durkheim sobre el suicidio, desde una perspectiva sociológica, llevó a que el control a efectos de evitar comportamientos suicidas estuviera preponderantemente a cargo de los correspondientes gobiernos. Diversas legislaciones eran terribles y terminantes. El siglo XX asiste a un enorme desarrollo de la salud mental y en forma casi unánime en el mundo occidental pasa a considerarlo como algo propio de la psiquiatría. Es en 2003, que la OMS adhiere a la teoría de Bronfrenbrenner que expusiera en 1979, y que habla sobre la Ecología del Suicidio basada en la Complejidad y la Multidimensionalidad, dando paso a la Visión Holística actual que comprende los aspectos Individuales, Interpersonales, Comunitarios, Sociales y Espirituales.

Se está avanzando aunque lentamente, hacia la conformación de equipos interdisciplinarios a los efectos de posibilitar un abordaje integral del suicidio

En la actualidad se trata de implementar en la prevención, atención y postvención del suicidio una estrategia desde la Atención Primaria de la Salud. Esto obedece a hechos conceptuales por un lado y a un encuadre pragmático por el otro. Se establece así una lucha radical entre aquellos que proponen mantener la psiquiatrización de los tratamientos y los que ponen más énfasis en las estrategias de APS. Desde la Salud Pública y ante la dimensión del problema a nivel mundial resulta imposible considerar que los comportamientos suicidas solo debieran ser atendidos por psiquiatras o psicólogos, pero resulta evidente que aunque no se cuente con estos recursos, la presencia de los equipos de Salud Mental resulta sumamente importante. Se está avanzando aunque lentamente, hacia la conformación de equipos interdisciplinarios a los efectos de posibilitar un abordaje integral.

¿Que se puede hacer ante un suicidio consumado? (Posvención)

Lo que se haga luego de un suicidio consumado puede ser tan importante como lo que se realizó antes. Esto en la terminología referida al suicidio se conoce como Posvención. Diversas investigaciones realizadas en los Estados Unidos afirman que una vez que se consumó un suicidio suele haber como mínimo 6 personas seriamente afectadas por el hecho. Al hablar de afectación no solo se refieren a la tristeza, dolor o demás sentimientos que el hecho suscita, sino que se entiende por afección un hecho que puede comprometer seriamente la salud de los allegados tanto en el plano físico como en el mental. Estadísticamente está demostrado que la posibilidad que un allegado adopte un comportamiento suicida es mucho mayor.

Estadísticamente está demostrado que la posibilidad de que un allegado a un suicida adopte un comportamiento suicida es mucho mayor

Hay 3 preguntas que los cercanos, particularmente sus padres suelen formularse: ¿Por qué lo hizo?, ¿Cómo no pude evitarlo?, ¿Cómo me hizo esto a mí? Surgen estas preguntas desde un espacio que los deudos describen como de confusión y devastador(8). No existen para estas preguntas respuestas fáciles y menos aún simplistas; (porque estaba deprimido, por un fracaso amoroso, por una decepción, por haber fallado en un examen, etc.).

No obstante se pueden presentar a los allegados en forma breve, ciertos aspectos tales como la multicausalidad, el saber que aún con los mejores tratamientos todos los suicidios no pueden ser evitados, que ellos nada más podrían haber hecho para evitarlo, teniendo como objetivo fundamental evitar la culpa que es lo que más suele afectar a los cercanos. Muchas veces más que una verbalización corresponde un acompañamiento desde los afectos y la comprensión.

Mayores dificultades surgen a través de las cartas, aunque rara vez las mismas pueden dar una explicación coherente y comprensible ante la situación. En general suelen ser breves, desculpabilizadoras o pidiendo perdón. La resolución de las cartas suelen ser más complejas cuando dejan en “herencia” por ejemplo: “mis guantes de fútbol a mi hermano”…, “mi muñeca preferida a mi amiga”…, o cualquier otro elemento íntimo y significativo.

Una particular situación en la posvención del suicidio es vivido por los hermanos, particularmente niños y adolescentes. Resulta muy difícil para los padres poder clarificar esta situación ante los niños cuando ellos mismos carecen de respuesta. En general el tema se va postergando, y no pocas veces el origen de la muerte del hermano queda oculta o se pretende que así suceda. Debemos tener en cuenta que los niños expresan sus sentimientos en forma diferente a los adultos y buscan jugar como de costumbre con sus amigos y aparentan como que nada ha ocurrido. Ante esto se les debe explicar que no tienen por qué sentirse tristes todo el tiempo. La forma de reaccionar de los niños pequeños es más a través de sus comportamientos que a través de sus palabras.

La forma de reaccionar de los niños pequeños ante un suicidio familiar es más a través de sus comportamientos que a través de sus palabras

El presenciar una muerte por suicidio ya sea mientras ocurre o por hallar su cuerpo suele desencadenar en los testigos, sintomatología propia del stress post traumático. La respuesta del afectado no es racional, y persiste cierta vivencia de culpabilidad. Esto es significativo por ejemplo en los conductores de trenes, cuando alguien se arroja a las vías con el tren en marcha y ellos consideran que de haberse dado cuenta antes hubieran podido detener la formación.

En cuanto a los pares de los y las adolescentes, se debe tener muy en cuenta el efecto contagio, acompañarlos y ayudarlos a verbalizar lo que están sintiendo y las vivencias propias de esa situación.

En los pares de adolescentes que cometieron suicidio, se debe tener muy en cuenta el efecto contagio, acompañarlos y ayudarlos a verbalizar lo que están sintiendo y las vivencias propias de esa situación

Por su parte al equipo de salud tampoco le resulta fácil enfrentarse a una muerte por suicidio, ya sea que hubiesen participado, antes, durante o después del suceso. Muchos de los procesos sufridos por los deudos lo presentan también los profesionales, donde no pocas veces el dolor se ve incrementado por el sentirse fracasados en su accionar, el temor a ser juzgados por mala praxis y el síndrome de burn out.

Una de las características de la sociedad actual es ocultar el sufrimiento, el dolor y la muerte, aspectos que el príncipe Sidharta descubrió antes de convertirse en el Buda. Si esto ocurre con la muerte cuanto más cuando la misma ha sido autoprovocada.

Intervenciones terapéuticas en la posvención

Una de las intervenciones que más efectividad ha demostrado en los sobrevivientes de un proceso de suicidio corresponde al apoyo grupal de familias y/o allegados que han pasado por esa situación. Se considera que a través del trabajo grupal, en forma gradual los sentires al ser compartidos se van considerando como “normales” y como propios de la situación, A través del grupo la estigmatización también se va diluyendo mientras que el grupo al irse consolidando va constituyendo como parte de un viaje emocional. Una función derivada de todo este proceso es que la acción grupal actúa asimismo monitoreando las reacciones y vivencias de cada uno de sus integrantes pudiendo detectar precozmente situaciones de riesgo que pudieran surgir.

Una de las intervenciones que más efectividad ha demostrado en los sobrevivientes de un proceso de suicidio corresponde al apoyo grupal de familias y/o allegados que han pasado por esa situación

Una particular intervención puede y debe realizarse en las instituciones escolares a las cuales pertenecían los adolescente que murieron por suicido. La Organización Mundial de la Salud dentro del Programa SUPRE(9) estableció un protocolo que da las pautas que se deben seguir y que resumidas son las siguientes:

• No negar la situación y menos aún ocultarla (disipar rumores).

• Informar: “NN murió por suicidio”.

• Obviar detalles puntuales, forma, lugar, hora, etc.

• Incrementar todas aquellas medidas que tiendan a mejorar el “clima” de la institución escolar. Presentar en forma breve ciertos aspectos sencillos pero contundentes que eviten simplificaciones tales como rumores y los “porque” de la comunidad educativa.

• Talleres de prevención para alumnos, docentes y padres, no solo informativa sino que permita expresar sentimientos: ¿Qué sienten y cómo puedo ayudarlos? (pequeños grupos).

• Capacitarse para detectar signos de alarma y espacios de consulta y/o derivación.

• Detectar repercusión de la crisis en redes sociales y poder utilizarlas en prevención.

• De existir repercusión en los medios designar un “vocero”, y remitir al Programa SUPRE, destinado a los medios de comunicación (OMS).

Conclusiones

La OMS recomienda a los países que den participación a diversos departamentos gubernamentales en la elaboración de una respuesta coordinada integral. Es preciso un compromiso de alto nivel, no sólo en el sector sanitario, sino también en los departamentos de educación, empleo, bienestar social y justicia.

La OMS recomienda a los países que den participación a diversos departamentos gubernamentales en la elaboración de una respuesta coordinada integral. Es preciso un compromiso de alto nivel, no sólo en el sector sanitario, sino también en los departamentos de educación, empleo, bienestar social y justicia

En el marco del Plan de acción sobre salud mental 2013-2020 de la OMS, los Estados Miembros de la Organización se comprometieron a trabajar para alcanzar el objetivo mundial de reducir en un 10%, para 2020, la tasa de suicidio en los países. El Programa de acción para superar la brecha en salud mental, puesto en marcha en 2008, incluye la prevención del suicidio con carácter prioritario, y ofrece orientación técnica basada en pruebas científicas, con el fin de ampliar la prestación de servicios en los países.

 

Tablas y figuras

Figura 1


Figura 2

Estados de ánimo en el comportamiento suicida

SENTIMIENTOS

PENSAMIENTOS

• Triste, deprimido

• “Desearía estar muerto”

• Solitario

• “No puedo hacer nada más”

• Indefenso

• “No lo soporto más”

• Desesperanzado

• “Soy un perdedor: una carga”

• Despreciable

• “Serán más felices sin mí”

 

Bibliografía

1. Durkheim Émile, El Suicidio, Ed. Libertador, Buenos Aires, 15, 2004.

2. Herrera Rodríguez Andrés, “Estado del arte en prevención del suicidio en adolescentes y jóvenes” OPS/OMS. Área de Salud Familiar y Comunitaria, División de Salud Infantil y Adolescente, Washington DC, 2007.

3. Morin Edgar, “Los siete saberes necesarios para la educación del futuro”, UNESCO, Nueva Visión, Buenos Aires, 38, 2001.

4. OMS. Primer informe de la OMS sobre la prevención del suicidio. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/suicide-prevention-report/es/, 4 de septiembre de 2014.

5. El Mundo, edición España. http://www.elmundo.es/espana/2015/02/27/54f0cff4e2704ef9158b4573.html.

6. Cornellá i Canals J. Conducta autodestructiva en el adolescente. Hidalgo Vicario M.I., Redondo Romero A.M., Castellano Barca A.G. Medicina de la Adolescencia, Atención Integral, 2º edición. Madrid. Ed Ergon 2012. pg. 809-819.

7. Girard Gustavo. “Espiritualidad y Resiliencia”, en Adolescencia y Resiliencia de Munist M., Suarez Ojeda N, Krauskopf D., Silber T.J., Paidos, Buenos Aires, 2007.

8. Girard Gustavo A., Silber Tomas. “The aftermath of adolescent suicide: Clinical, Ethical, and Spiritual Issues” en AM STARs, American Academy of Pediatrics, 229-239, Vol22, Nº2, August 2011.

9. OMS. Programa SUPRE, http://www.who.int/mental_health/publications/9241545941/fr/.

Bibliografía recomendada

1. Cornellá i Canals J. Conducta autodestructiva en el adolescente. Hidalgo Vicario M.I., Redondo Romero A.M., Castellano Barca A.G. Medicina de la Adolescencia, Atención Integral, 2º edición. Madrid. Ed Ergon 2012. pg. 809-819.

2. Durkheim Emile, El Suicidio. Ediciones Libertador 1º ed. Buenos Aires, 2004.-

3. Alvin Patrick. L’envie de mourir, l’envie de vivre, un autre regard sur les adolescents suicidants. Editions Doin, Paris., 2º édition, 2011

 

 
 


Situación actual de la atención al adolescente en el mundo

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Situación actual de la atención al adolescente en el mundo

M.C. Calle.
Pediatra. Especialista en Salud y Desarrollo del Adolescente. Ministerio de Salud del Perú.

 

Adolescere 2017; V (2): 8-12

 

Resumen

Los adolescentes constituyen una sexta parte de la población mundial y son extremadamente diversos, pero comparten experiencias clave de desarrollo. La salud de los adolescentes puede verse afectada en su desarrollo físico, neurológico y psicosocial, siendo necesario que cuenten con servicios de salud de calidad y no sufrir estigma o dificultades financieras en el proceso. Un servicio de calidad debe ser equitativo, accesible, aceptable, apropiado y efectivo. Además debe contar con prestadores de asistencia sanitaria en el ámbito de la atención primaria que tengan destrezas en comunicación interpersonal, conozcan y apliquen leyes y políticas en favor de la salud de los adolescentes con la experticia de adaptar los enfoques terapéuticos para afecciones específicas al desarrollo del adolescente..

Palabras clave: Adolescentes; Salud del adolescente; Servicios de salud de calidad

Abstract

Adolescents make up one-sixth of the world’s population and are extremely diverse, but they share key development experiences. The health of adolescents may be affected in the physical, neurological and psychosocial aspects, hence it is necessary that they have quality health services and not suffer stigma or financial difficulties in the process. A quality service must be equitable, accessible, acceptable, appropriate and effective. It should also include health care providers in the primary care setting who have interpersonal communication skills, know and apply laws and policies in favor of adolescent health with the expertise of adapting therapeutic approaches for specific conditions to the development of the adolescent

Key words: Adolescents; Adolescent health; Quality health services

 

Introducción

Los adolescentes entre 10 y 19 años constituyen una sexta parte de la población mundial y son extremadamente diversos, pero comparten experiencias clave de desarrollo, como: el crecimiento físico rápido, los cambios hormonales, el desarrollo sexual, las emociones nuevas y complejas y un aumento en capacidades intelectuales.

La salud de los adolescentes se ve afectada por el desarrollo físico, neurológico y psicosocial positivo, así como por un conjunto diverso de cargas posibles que incluyen: Lesiones no intencionales, violencia interpersonal, salud sexual y reproductiva (SSR), enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles, problemas de salud mental.

Cobertura universal en salud

Todos los adolescentes deben recibir los servicios de salud de calidad que necesitan y, no deben sufrir estigma o dificultades financieras en el proceso (OMS 2013). Para lograr este objetivo, varios factores deben estar en su lugar, incluyendo:

Todos los adolescentes deben recibir los servicios de salud de calidad que necesitan y, no deben sufrir estigma o dificultades financieras en el proceso (OMS 2013)

• Asequibilidad

• Acceso a medicamentos y tecnologías esenciales

• Apoyo social y comunitario para la salud de los adolescentes

• Suficiente capacidad de trabajadores de salud bien capacitados y motivados

• Un sistema de salud fuerte, eficiente, cohesivo y accesible que satisfaga las necesidades prioritarias de salud de los adolescentes a través de la prevención, detección temprana, tratamiento y rehabilitación.

Calidad de atención

Un servicio de calidad debe ser: Equitativo, Accesible, Aceptable, Apropiado y Efectivo

Para considerar un servicio de calidad, debe ser:

• Equitativo: Todos los adolescentes, y no sólo ciertos grupos, pueden obtener los servicios de salud que necesitan.

• Accesible: Los adolescentes son capaces de obtener los servicios que se proporcionan.

• Aceptable: Los servicios de salud se proporcionan de manera que cumplan con las expectativas de los clientes adolescentes.

• Apropiado: Los servicios de salud adecuados que necesitan los adolescentes se brindan de manera que se tengan en cuenta cuestiones como la privacidad, la confidencialidad, la no estigmatización y la sensibilidad al género.

• Efectivo: Los servicios de salud adecuados se proporcionan de la manera correcta y contribuyen positivamente a la salud de los adolescentes. (OMS, 2006, OMS, 2012).

Preocupaciones en la salud del adolescente

Las principales preocupaciones de salud de los adolescentes en situaciones humanitarias y frágiles son: Desnutrición; discapacidad; Lesiones no intencionales; violencia; necesidades de SSR (incluyendo embarazo temprano, VIH / SIDA y otras ITS, y aborto inseguro); agua, saneamiento y necesidades de salud (incluida la gestión de la higiene menstrual) y la salud mental.

Factores que impulsan la salud de adolescentes

Los principales factores que impulsan la salud de los adolescentes están en gran parte fuera del sistema de salud, por lo que muchas intervenciones involucran a otros sectores.

Los principales factores que impulsan la salud de los adolescentes están en gran parte fuera del sistema de salud

El sector de la educación es particularmente importante debido a la oportunidad que brinda para influir positivamente en la salud de los adolescentes a través de iniciativas intensivas, a largo plazo y en gran escala implementadas por profesionales.

Intervenciones eficaces

Algunas intervenciones de salud específicas para adolescentes son universales para todos los adolescentes

Algunas intervenciones de salud específicas para adolescentes son universales para todos los adolescentes. Estos suelen funcionar a nivel organizacional, comunitario, interpersonal e individual. Algunos ejemplos son:

• La educación en la pubertad basada en la escuela para promover el desarrollo positivo.

• Servicios de salud amigables con los adolescentes para prevenir embarazos tempranos y no deseados.

• Programas de crianza de los hijos para apoyar a los adolescentes con trastornos emocionales, conductuales o de desarrollo.

• Iniciativas comunitarias para reducir la disponibilidad de alcohol y crear entornos sin alcohol.

Otras intervenciones eficaces para la salud de los adolescentes se centran en las subpoblaciones adolescentes en riesgo. Algunos ejemplos son la prueba del VIH, el asesoramiento y la vinculación con los servicios para las poblaciones clave de adolescentes; Suplementos de hierro para adolescentes en periodo de menstruación donde la anemia ferropénica es muy prevalente; Iniciativas comunitarias para poner fin a la mutilación genital femenina; Y la gestión clínica y el apoyo psicosocial a los sobrevivientes de la violencia sexual en ambientes vulnerables.

Competencias básicas en salud y desarrollo de los adolescentes para los prestadores de asistencia sanitaria en el ámbito de la atención primaria

Las competencias en atención sanitaria de los adolescentes se pueden categorizar en tres ámbitos (Tabla 1):

La atención sanitaria a los adolescentes se centra en 3 ámbitos: Salud, desarrollo y comunicación eficaz; Leyes, políticas y normas de calidad; atención a adolescentes con afecciones específicas

Ámbito 1” Conceptos básico en materia de salud y desarrollo de los adolescentes y comunicación eficaz”: los proveedores de atención sanitaria a los adolescentes necesitan destrezas especiales en materia de consulta, comunicación interpersonal y atención interdisciplinaria adecuadas a la etapa de desarrollo y el entorno del individuo.

Ámbito 2 “Leyes, políticas y normas de calidad”: en la práctica clínica se deben aplicar leyes y políticas que promuevan, protejan y hagan efectivo el derecho de los adolescentes a la salud. Es primordial prestar los servicios con arreglo a normas profesionales y de calidad, y conforme a los principios de equidad, no discriminación, participación e inclusión, y responsabilidad, en que se basan los derechos humanos. Este conjunto de conocimientos, destrezas y actitudes son esenciales para garantizar la prestación de una atención de calidad ajustada a la ley.

Ámbito 3 “Atención clínica de los adolescentes con afecciones específicas”: el cuidado de los adolescentes con afecciones específicas requiere adaptar los enfoques terapéuticos. Es preciso que en el tratamiento se tenga en cuenta el desarrollo del adolescente.

La Tabla I, muestra un resumen de las competencias por ámbito referentes a la salud y el desarrollo de los adolescentes.

Actitudes que son un componente fundamental de todas las competencias en materia de atención sanitaria de los adolescentes

• Considerar la atención sanitaria de los adolescentes como un proceso, no como un evento aislado y tener en cuenta que los adolescentes necesitan tiempo para tomar decisiones y que podría requerirse un apoyo y un asesoramiento continuos.

Considerar la atención sanitaria de los adolescentes como un proceso, no como un evento aislado y tener en cuenta que los adolescentes necesitan tiempo para tomar decisiones y que podría requerirse un apoyo y un asesoramiento continuos

• Tratar a todos los adolescentes como personas, con necesidades y preocupaciones propias, con niveles de madurez, conocimientos sobre la salud y comprensión de sus derechos, así como diferentes circunstancias sociales (escolarización, trabajo, matrimonio, migración).

• Mostrar respeto por los conocimientos y estilos de aprendizaje de cada adolescente.

• Dar muestra de empatía, confianza, comunicación no autoritaria y escucha activa.

• Ofrecer servicios de carácter confidencial y respetando la esfera privada.

• Demostrar conocimiento de las actitudes, valores y prejuicios propios que pueden obstaculizar la posibilidad a los adolescentes de una atención confidencial, no discriminatoria, exenta de juicios de valor y respetuosa.

Tablas y Figuras

Tabla 1: Competencias básicas en salud y desarrollo de los adolescentes para los prestadores de asistencia sanitaria en entornos de atención primaria

Ámbitos

Competencias

Ámbito 1: Conceptos básicos en materia de salud y desarrollo de los adolescentes y comunicación eficaz.

Competencia 1.1 Demostrar conocimiento del desarrollo normal del adolescente, su repercusión en la salud y sus implicancias para la atención sanitaria y la promoción de la salud.

Competencia 1.2 Interactuar eficazmente con el usuario adolescente.

Ámbito 2: Leyes, políticas y normas de calidad.

Competencia 2.1 Aplicar en la práctica clínica las leyes y políticas que afectan a la prestación de atención sanitaria al adolescente.

Competencia 2.2 Prestar servicios a los adolescentes de conformidad con las normas de calidad.

Ámbito 3: Atención clínica de los adolescentes con afecciones específicas.

Competencia 3.1 Evaluar el crecimiento normal y el desarrollo puberal y tratar los trastornos del crecimiento y la pubertad.

Competencia 3.2 Proporcionar inmunización.

Competencia 3.3 Tratar las afecciones comunes en la adolescencia.

Competencia 3.4 Evaluar la salud mental y tratar los problemas de salud mental.

Competencia 3.5 Prestar atención en materia de salud sexual y reproductiva.

Competencia 3.6 Prestar servicios de prevención, detección, tratamiento y atención del VIH.

Competencia 3.7 Fomentar la actividad física.

Competencia 3.8 Evaluar el estado nutricional y tratar los trastornos relacionados a la nutrición.

Competencia 3.9 Tratar las afecciones crónicas, incluida la discapacidad.

Competencia 3.10 Evaluar y tratar el consumo de sustancias y los trastornos provocados por ese consumo.

Competencia 3.11 Detectar la violencia y prestar apoyo de primera línea a la víctima.

Competencia 3.12 Prevenir y tratar las lesiones involuntarias.

Competencia 3.13 Detectar y tratar las enfermedades endémicas.

Fuente: Organización Mundial de la Salud. Competencias básicas en materia de salud y desarrollo de los adolescentes para los proveedores de atención primaria. Geneva, Switzerland 2015.

 

Bibliografía

1. Organización Mundial de la Salud. Global Accelerated Action for the Health of Adolescents (AA-HA!) Implementation Guidance. Geneva, Switzerland 2016.

2. Organización Mundial de la Salud. Competencias básicas en materia de salud y desarrollo de los adolescentes para los proveedores de atención primaria. Geneva, Switzerland 2015.

 

 
 


Adolescente y familia

/en , /por


 

Adolescente y familia

José Luis Iglesias Diz
Pediatra. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Santiago de Compostela.

 

Fecha de recepción: 12 de septiembre 2016
Fecha de publicación: 30 de septiembre 2016

 

Adolescere 2016; IV (3): 45-52

 

Resumen

Durante la Adolescencia se producen cambios que afectan de manera profunda el aspecto físico pero también el desarrollo psico-emocional y la relación con los demás. Aunque la adolescencia está tradicionalmente considerada como una etapa conflictiva la realidad es que solo un 5% de los adolescentes que han tenido un clima positivo en la niñez tienen conflictos serios en la adolescencia. La relación es peor cuando los problemas ya existen antes. La familia es el contexto en el que el adolescente crece y madura, se vincula afectivamente, se educa en valores, se establecen los límites y se desarrolla la autonomía lo cual no excluye los conflictos que también contribuyen a la consolidación personal del adolescente; es el correcto afrontamiento de esos conflictos la clave para una buena relación en el seno familiar..

Palabras clave: adolescentes, familia, apego, límites, valores, autonomía

Abstract

Major changes in physical appearance but also in psycho-emotional development and relationships with others take place during adolescence . Although adolescence is traditionally regarded as a conflictive stage, the reality is that only 5% of adolescents who have had a positive climate in childhood, have serious conflicts in adolescence. Relationships are worse when problems existed in the past. Family is the context in which the adolescent grows and matures, has affective links, receives education in values as well as where limits are set and where he/she develops his/her autonomy. This does not exclude the existence of conflicts, which also contribute to the personal consolidation of the adolescent; an adequate coping with these conflicts is the key to a good relationship in the family.

Key words: adolescents, family, bond, limits, values, autonomy

 

El adolescente

Consideramos que la adolescencia comienza cuando se inician los signos puberales. La OMS la define como el periodo de cambios bio-psico-sociales que comienzan y terminan en la segunda década de la vida. (1)

Al inicio de la pubertad aparecen los signos de la maduración sexual, la pubarquia y telarquia en las niñas y la pubarquia y el crecimiento de los genitales en el niño, además se produce un crecimiento longitudinal rápido (estirón) y un aumento del tejido musculo-esquelético así como el tejido graso corporal adoptando el cuerpo adolescente las características que conforman el dimorfismo sexual adulto, menos evidente en la etapa prepuberal. Este periodo se prolonga durante aproximadamente dos años y aunque el comienzo de estos cambios se inicia en el varón y mujer a la misma edad las chicas alcanzan la maduración sexual mas precozmente con una diferencia de unos 2 años con respecto a los chicos. A los 12 años las adolescentes tienen el pico máximo de crecimiento mientras que los varones lo tienen a los 14, lo cual repercute en la talla final, mayor por término medio en los varones.

El inicio de la pubertad va acompañado de cambios a nivel psico-social que van a ser también claves en el futuro desarrollo como individuo. Estos cambios van a incidir en 4 aspectos fundamentales: La lucha dependencia-independencia, la preocupación por el aspecto corporal, la integración en el grupo de amigos y el desarrollo de la identidad.

1. Dependencia-independencia: Desde las primeras fases de la Adolescencia hay un menor interés por los padres y un mayor recelo para aceptar consejos o críticas, el humor se hace variable, hay mayor irritabilidad y aparece un cierto vacío emocional (hay un alejamiento de los padres pero todavía no hay un grupo de iguales que los sustituya). Los conflictos son mas intensos en la adolescencia media, entre los 15-17 años, posteriormente las diferencias se difuminan, hay una mejor integración y suele aparecer un “retorno” al hogar en los años posteriores con un reconocimiento de la vida familiar (18-21 años).

Desde las primeras fases de la adolescencia hay un menor interés por los padres y un mayor recelo para aceptar consejos

2. La preocupación por el aspecto corporal: Los cambios físicos que ocurren en la pubertad crean cierto desconcierto y temor incluso, aumenta la preocupación por uno mismo y existe inseguridad respecto a la bondad del propio aspecto sobre todo en la primera adolescencia (12-14 años), con continuas comparaciones con los pares. El cuidado y acicalamiento ocupa mucho tiempo y hay un esfuerzo para conectar con el estilo y gustos de los amigos. Posteriormente con la identificación grupal y maduración el adolescente adopta su propio estilo o el del grupo disminuyendo la inseguridad hasta la aceptación de su corporalidad adulta.

3. Integración en el grupo de amigos: Al tiempo que se produce el alejamiento de la familia hay una mayor integración en el grupo de amigos; la amistad adquiere un valor extraordinario y genera sentimientos de idealismo muy fuertes: compañerismo, juramentos, alianzas. Los sentimientos intensos hacia iguales pueden ser interiorizados como homosexuales. En la adolescencia media el grupo de amigos suele estar consolidado, es la etapa de la pandilla, se vive según las reglas, vestido y valores del grupo. Es el momento de la banda de “rock”, de los clubes deportivos etc. En la última etapa del adolescente el grupo es menos importante y se establecen relaciones más individuales y una sexualidad mas madura.

4. Desarrollo de la identidad: El adolescente aumenta su capacidad cognitiva, su capacidad de abstracción y de enjuiciamiento con respecto al niño. En las primeras etapas suele tener sentimientos fantasiosos, sueña despierto, plantea objetivos vocacionales ideales o irreales: estrella del “rock”, actriz ó astronauta. Pide y necesita mayor intimidad. La sexualidad emerge: masturbación, inicio de las relaciones de pareja y una gran preocupación por el conocimiento de todo lo relacionado con el sexo que se aprende sobre todo a través de las informaciones de los amigos/as.

Existe una dificultad en el control de los impulsos y un sentimiento de inmortalidad lo que deriva en un aumento de las conductas de riesgo.

A medida que el adolescente madura las conductas son mas sosegadas, sus emociones más controladas y su planteamiento vocacional es más realista. Tiene mayor capacidad para conocer y establecer sus límites, una perspectiva de futuro y adquiere compromisos; también hay ya una mayor solidez en cuanto a sus valores morales, religiosos o sexuales. (2,1)

Según el adolescente madura las conductas y sus emociones son mas controladas

Todos los adolescentes de alguna manera pasan estas etapas, no siempre del mismo modo ni en el tiempo ni en intensidad pero lo descrito refleja lo convulso de una etapa en la que la enfermedad puede añadir una cuota de mayor dificultad. La familia como núcleo en el que el adolescente emerge de su niñez ejerce un poder clave en su desarrollo.

El mito adolescente

Después de la descripción anterior sobre el desarrollo bio-psico-social del adolescente nos enfrentamos a la creencia instaurada a través de la historia de que los adolescentes son intratables, egoístas, vagos, poco respetuosos y un sinfín de atribuciones negativas que los mayores vierten sobre ellos, cuando en realidad la inmensa mayoría de los adolescentes no crean conflictos graves en la familia ni en su vida extra-familiar. Pero esta visión negativa ha estado presente en el imaginario popular al menos en los últimos dos siglos; además los adolescentes más conflictivos suelen ser aquellos que han tenido una niñez difícil, ya que solo un 5% de las familias que disfrutan de un clima positivo durante la infancia van a presentar problemas serios en la adolescencia. (3) Sin embargo uno puede encontrar quejas sobre ellos atribuidas a personajes de todos los tiempos: en la obra de Aristófanes “Las nubes” un padre se lamenta de las costumbres de su hijo: “Lleva el pelo largo, monta a caballo, conduce un carro de doble tiro y por la noche sueña con caballos” (4), críticas similares se atribuyen a Sócrates o a Maquiavelo y son comunes en la actualidad.

Los adolescentes más conflictivos suelen ser aquellos que han tenido una niñez difícil

Según J.A. Marina el “viejo paradigma” es pesimista, espera que todos los adolescentes sean problemáticos, cree en el dogma de la crisis de la adolescencia, considera que es inútil luchar contra ella y solo espera que el tiempo lo arregle sin grandes desperfectos. Y continúa
“p.ej: se repite que los adolescentes no calculan bien los riesgos. Sin duda, pero ¿lo hacen los adultos? …El gran economistas Keynes consideró que las emociones, eran el motor principal de las decisiones empresariales” (5) es decir la emoción se adelanta a la reflexión.

La familia es un sistema dinámico y la interacción entre padres y adolescentes deberá acomodarse a las importantes trasformaciones que experimentan los adolescentes y pasará de la excesiva jerarquización más propia de la niñez a una mayor igualdad y equilibrio en la adolescencia, lo cual no libra de la aparición de conflictos sobre todo en lo que se refiere al control de los padres, es aquí donde las discrepancias pueden crear conflictos muy intensos sobre todo cuando se refieren a asuntos personales que el adolescente siente y quiere manejar desde su propia jurisdicción. (3)

Otro aspecto que genera conflictos es lo que llamaríamos inconsistencia de los adultos traducida como doble moral entre lo que se hace y lo que se predica (6) Lo que parece claro es que una buena relación del adolescente con los padres se correlaciona con una mejor relación con sus iguales (7)al igual que se relaciona también con una mejor adaptación escolar y menor violencia en ese entorno. (8)

Una buena relación del adolescente con sus padres se relaciona con mejor adaptación escolar y menor violencia

Por último los adolescentes son un grupo de edad con cuotas de delincuencia baja si las comparamos con los mayores de 25 años siendo la edad más problemática a los 16 y 17 años. (9)

La familia

La familia es el núcleo socializador más importante para el niño y el adolescente. Es un contexto relacional o comunicacional. (10). Desde el nacimiento y aún antes, el niño que nace establece vínculos que perviven el resto de su vida. La madre durante su embarazo, se prepara para recibir el nuevo ser, se cuida pensando en el hijo, disfruta haciendo su ropa, comunica sus anhelos a su pareja y recibe al neonato con alborozo, lo alimenta, lo lava, lo protege. El padre es igualmente protector y educador aunque su participación suele ser menos intensa como cuidador sobre todo en las primeras etapas de la vida del niño. La llamada familia tradicional (hombre, mujer e hijos) es una estructura básica que facilita la estabilidad y el desarrollo de sus miembros. Protección, distribución del trabajo, intercambio humano, refuerzo cognitivo y emocional hacen del núcleo familiar una unidad de convivencia reforzadora y a la vez práctica para los individuos que la componen.

La comunicación y el afecto

La comunicación es el eje de la convivencia familiar y esta existe siempre entre sus miembros; incluso cuando los miembros de la familia “no hablen de los problemas” existe una comunicación, que no es la deseable, pero que configura el comportamiento del grupo y de sus componentes.

¿Por qué nos comunicamos? A través de la comunicación observamos a los demás, podemos percibir las aferencias y las respuestas de los individuos aunque no siempre seamos capaces de desentrañar lo que piensa el otro. Comprendemos que hay una gran incertidumbre sobre los demás que necesitamos despejar en lo posible. Nos comunicamos para expresar lo que pensamos o sentimos, saber lo que ignoramos y confirmar o no aquello en lo que creemos. (10) Los otros (familiares) al comunicar lo que piensan y creen del adolescente hacen algo decisivo para él que es modelar la estructura de ese yo y esto es capital en la función socializadora de la familia; de este modo el joven aprende a comportarse como la mayoría conservando a la vez su individualidad, su diferencia.

La familia a través de la comunicación establece los vínculos que van a marcar el desarrollo futuro de cada individuo

Por lo tanto la familia a través de esa comunicación establece los vínculos que van a marcar el desarrollo futuro de cada individuo. Esa comunicación es lógicamente de distinta índole: aprendemos, nos divertimos, nos informamos, pero nada de esto crea una vinculación tan fuerte como la afectiva. Los lazos afectivos que se establecen entre los miembros de la familia con el bebé, luego niño y más tarde adolescente son vitales para que este se desarrolle adecuadamente. Es de especial interés resaltar que el cerebro derecho tiene una maduración precoz y muestra un fuerte crecimiento en los dos primeros años de vida antes que el hemisferio verbal izquierdo y es dominante en los 3 primeros años; esto ha hecho cambiar la atención desde lo cognitivo a lo emocional. La investigación sugiere que el desarrollo de un vínculo de apego derivado de la comunicación emocional y la maduración del afecto son fenómenos claves en el lactante, mas aún que el desarrollo de facultades cognitivas complejas (11) La afectividad crea vínculos y estos son permanentes (para bien o para mal), crean nuestra propia “historia” o “relato” y las relaciones con las personas a las que estamos vinculadas afectan a nuestra vida. No somos nosotros solos, somos lo que somos respecto a los demás. Todo lo que nos sucede tiene relación con otros a los que estamos vinculados o con los que interactuamos.

Un vínculo afectivo positivo es aquel que nos hace más seguros y por ello mas autónomos; el “buen vínculo” es lo contrario de la dependencia. También interactuamos con otras personas a las que tratamos con deferencia o educación pero sin la carga afectiva que existe en la vinculación en la que las necesidades o problemas de la otra persona pasan a ser prioritarias para nosotros.

Un vínculo afectivo es aquel que nos hace mas seguros y autónomos

Las características del vínculo afectivo son la implicación emocional, la implicación en un proyecto de vida en continuidad, la permanencia en el tiempo y la unicidad.

No todos los vínculos son desde luego positivos, ni la vinculación está exenta de conflictos. Cuando el adolescente lucha por su autonomía es natural que la relación con los padres sea en algún momento conflictiva; cuando existe una relación afectiva a menudo es necesario un cierto rechazo para tratar de establecer esa autonomía. (12)

Es importante dentro del grupo familiar, sea este de la composición que sea, generar estrategias conducentes a establecer vinculación afectiva entre sus miembros. Es fundamental que los padres puedan conocer como mejor acercarse a sus hijos y establecer una vinculación afectiva positiva, para ello es necesario en primer lugar expresar el afecto, no darlo por sobreentendido, los niños y niñas no conocen aquello que no se expresa, aprenden de lo que ven hacer, lo que no se expresa no existe. El afecto debe hacerse explícito y no cuestionado: cuando reprendemos a un niño/a debemos cuestionar su conducta no a la persona o el cariño que sentimos por él (“eso que has hecho está mal” versus “eres malo”). Esto convierte la relación en incondicional (en el sentido del afecto) y así se favorece un sentido de “pertenencia” en el que el niño o el adolescente se siente parte de algo o de alguien con un mismo objetivo. Otra de las claves es el tiempo compartido y la permanencia: el tiempo compartido es no solo una condición de cantidad sino de calidad. No se trata de estar juntos todo el tiempo sino interactuar, compartir y crecer juntos como individuos y grupo. La permanencia de las relaciones de afecto genera seguridad, así con el tiempo el niño/a puede integrar las ausencias futuras sin daño a sus afectos.

Los padres deben establecer una vinculación afectiva positiva, expresando el afecto, que debe hacerse explícito y no cuestionado

Otro concepto fundamental en la génesis de un vínculo afectivo positivo es el compromiso; compromiso con un proyecto de vida a largo plazo, con las personas a las que nos sentimos vinculadas (12). Todos necesitamos el compromiso de las personas amadas para sentirnos seguros, necesitamos su apoyo, su ayuda, su presencia en las situaciones de necesidad, o su simple compañía.

Los adolescentes que pasen de una niñez en la que se han establecido vínculos afectivos positivos tendrán menos posibilidades de tener conflictos graves con sus padres aunque como ya dijimos antes, no es el conflicto el problema, si no el afrontamiento del mismo, quizás la indiferencia o la apariencia de que no hay conflictos visibles sea más grave por que indica la ausencia de vinculación con los miembros de su entorno familiar.

Límites y valores

Creemos que la vinculación afectiva positiva entre los miembros de la familia tiene un peso fundamental en el desarrollo del adolescente, pero la afectividad no es un único ingrediente para la convivencia. El niño debe aprender a relacionarse, a distinguir lo que está bien de lo que está mal, lo permitido y lo que no lo está, debe ser motivado pero se le debe trasmitir que los objetivos que uno se propone exigen esfuerzo y que no siempre se consigue lo que se quiere. El niño necesita conocer los límites y digo necesita porque los límites son las normas que le van a dar seguridad y confianza en si mismos, conociéndolos van a saber lo que hacer en un momento determinado. Tengo que citar aquí a Gustavo Girard y la forma en que ejemplarizó la importancia de los límites: “Un grupo de personas se hallan en la terraza de un edificio de 30 pisos sin nada que proteja el borde de la misma; todos están concentrados en el centro del espacio y apenas se mueven por miedo a caerse. Si se pone una leve cinta limitadora del borde la movilidad aumenta aunque todavía se muestran temerosos; si se coloca un muro hasta la altura de la cintura en el borde de la terraza todos se mueven con soltura y se asoman al vacío sin miedo” (13). Creo que no se puede explicar mejor el valor de los límites en el contexto educacional del niño y el adolescente.

El niño necesita conocer los límites ya que son las normas que le van a dar seguridad y confianza en si mismos, conociéndolos van a saber lo que hacer en un momento determinado

Actualmente se producen en la sociedad trasformaciones muy rápidas en todos los aspectos pero sobre todo en lo tecnológico; Vivimos un momento en que el uso de las TICs (Tecnologías de información y comunicación) ocupan gran parte de nuestro tiempo y nos proporcionan una gran cantidad de datos, imágenes e interrelaciones que han cambiado nuestro modo de comportarnos. De una sociedad celosa de su intimidad en unos pocos años nos hemos convertido en una sociedad que se “desnuda” en foros públicos con absoluta naturalidad, es lo que el filósofo Byhung-Chu Han llama, la sociedad de la transparencia (14)). Parece vivirse un mundo cuya realidad está mas lejos cada día, los niños creen que la leche es un producto fabricado y contenido en un tetrabrick, la imagen o el sonido digital sustituye a la visión y audición de lo cotidiano, hay una cultura de lo banal, de lo superficial, un desprecio al esfuerzo y a la honestidad, se consume con fruición, se sabe el precio de las cosas pero no su “valor”, el éxito es el cuerpo bello, la delgadez, ir a la moda, tener de todo y hacer ostentación de ello y estos objetos y formas de ocio se quieren y se quieren ya. Los jóvenes de hoy son “presentistas”, valoran lo próximo, lo local, la pequeña historia en lugar de un proyecto de futuro, el gran relato, la trascendencia. Viven al día, hacen lo que les gusta y les hace sentirse felices. Los jóvenes de hoy presentan un rasgo muy llamativo que es el contraste entre unos valores finalistas (la gran mayoría son solidarios, aceptan al diferente, creen en que hay que ayudar a resolver problemas sociales a los que son sensibles) y sin embargo fallan en lo instrumental; el porcentaje de adolescentes y jóvenes que participan en programas de ayuda, colaboración activa etc. es pequeño en relación a lo esperado. Aquí surge otro aspecto que es vital para un desarrollo saludable del adolescente y es el tipo de valores que trasmitimos a los jóvenes (15). Si la sociedad no aprecia el esfuerzo, la honestidad, el respeto, la solidaridad, es difícil que la familia trasmita también estos valores, pero está claro que son los padres los primeros grandes educadores y los niños no aprenden con sermones sino a través de la emulación (16). Lo que hagan los padres será reflejado en el comportamiento de los hijos y no basta que esos valores sean conocidos, solo su aplicación en la vida cotidiana va a tener significación en la del adolescente y en su desarrollo futuro como ser humano social. A los padres se le ponen las cosas difíciles porque la presión mediática y de los amigos/as es muy fuerte pero hay que aprender a decirles que no, hay que ser coherentes en los comportamientos y respetuosos con su intimidad y puntos de vista (16). A pesar de los mensajes apocalípticos sobre los comportamientos de los adolescentes (solo se cuenta lo malo) repito, la inmensa mayoría no han planteado graves problemas a sus padres y piensan que el hogar es el sitio en donde se dicen las cosas mas importantes sobre la vida, las ideas y la interpretación del mundo, después son los amigos y siguen por este orden, los libros, medios de comunicación, centros de enseñanza, iglesia y otros. (15).

Lo que hagan los padres será reflejado en el comportamiento de los hijos y no basta que esos valores sean conocidos, solo su aplicación en la vida cotidiana va a tener significación en la del adolescente y en su desarrollo futuro como ser humano social

Las familias

No quiero dejar de hacer un comentario sobre “las familias”. He hablado en general de la familia como la familia nuclear o extendida clásica, pero hay otro tipo de familias: monoparentales, con miembros de distintos matrimonios, padres divorciados, con hijos de un miembro de la pareja o adoptado, familias con hijos adoptados de edades y etnias diferentes, matrimonios hetero o homosexuales etc. Cada una de ellas tiene sus propias problemáticas y es innegable que en muchos casos añaden un plus de dificultad en la convivencia y en la integración de los niños y adolescentes, pero lo que quiero resaltar es lo ya dicho: el grupo familiar que genere vínculos emocionales positivos a través de la comunicación verbal o no verbal y los padres o tutores que eduquen en los valores democráticos y sepan establecer los límites a sus hijos o jóvenes bajo su tutela será la mejor familia posible.

En las familias con buena posición económica, los adolescentes hacen mas deporte y participan en actividades diversas

Es importante también, aparte de la composición de la familia, resaltar aspectos tales como el tipo de trabajo, de los padres, si trabajan fuera de casa, o un miembro (en general la madre) trabaja como “ama de casa”; el tipo de actividades de los padres y la situación económica y cultural. En las familias con buena posición económica los adolescentes hacen mas deporte y participan en grupos de actividades diversas. Los más pobres suelen tener actividades menos estructuradas (16).

 

Bibliografía

1. Lawrence S. Neistein. ”Psychosocial Developemente in Normal Adolescents”. en Adolescent Health Care. Fifth Edition. Ed. Wolkers Kluwer. 2008. 27-32

2. Iris F. Litt. “Los pediatras y el desarrollo puberal y psicosocial” Pediatrics in Review 1995; 16(7): 234-247.

3. Alfredo Oliva. Relaciones familiares y desarrollo adolescente. Anuario de Psicología.2006, vol. 37, nº 3, 209-223

4. Murcia Ortuño Javier. De banquetes y batallas. La antigua Grecia a través de sus anécdotas. Alianza Editorial. 2014.

5. Marina JA. El talento de los adolescentes. Ed. Ariel. 2014

6. Castellano Barca. El adolescente y su entorno. Pediatría Integral 2013; XVII (2): 109-116

7. Inmaculada Sanchez-Queja, Alfredo Oliva. Vínculos de apego con los padres y relaciones con los iguales durante la adolescencia. Rev Psicología Social. Vol 18, 2003. 71-86.

8. María Jesús Cava, Gonzalo Musitu y Sergio Murgui. Familia y violencia escolar: el rol mediador de la autoestima y la actitud hacia la autoridad institucional. Psicothema 2006. Vol. 18, nº 3, 367-373

9. INE. Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. 2012

10. D. Salazar Rojas. “La familia todavía hoy ”. Eds., Mª I. Hidalgo Vicario , A.M- Redondo Romero. G. Castellano Barca. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral Barcelona, Ed. Ergón 20012:49-58

11. A.N. Schore. “Apego, regulación de los afectos y el hemisferio derecho en desarrollo: Relación de la neurociencia del desarrollo con la pediatría” Pediatrics in Review 2005; 26(9): 344-357.

12. P. Horno Goicoechea. “Educando en los afectos”. Pediatria Integral . Supl. Nº 1, 2006: 37-39.

13. G. Girard, S. Raffa. “El Adolescente varón” Buenos Aires-México. Ed. Lumen 2001

14. Byung-Chu Han. “La Sociedad de la Transparencia”. Ed. Herder SL. Barcelona 2013. 87-95.

15. J. Elzo. “La complejidad de la dimensión familiar en los jóvenes” en “El silencio de los adolescentes: lo que no cuentan a sus padres”. Madrid. Ed. Temas de hoy. 2000: 173-182.

16. M.E. Gutgesell, N. Payne. “Cuestiones relativas al desarrollo psicológico del Adolescente en el siglo XXI”. Pediatrics in Review 2004; 26(9): 244-257.

 

 
 


Necesidades en la adolescencia

/en , , /por


 

Necesidades en la adolescencia

F. López Sánchez.
Catedrático de Psicología de la Sexualidad Universidad de Salamanca

 

Adolescere 2016; IV (2): 81-92

 

Resumen

A partir de una breve caracterización de la adolescencia como etapa con sentido propio, se describen las grandes necesidades fisiológicas, mentales, emocionales, afectivas y de participación en la familia, la escuela y la comunidad de los adolescentes. A continuación se describen los principales problemas provocados por la falta de una adecuada satisfacción de estas necesidades y se sugieren las líneas de intervención para potenciar los factores protectores y evitar los factores de riesgo, incidiendo en el rol de los pediatras.

Palabras clave: Adolescencia; Necesidades; Factores protectores y factores de riesgo; Tipología de Maltrato Infantil

Abstract

A brief characterization of adolescence as a stage with its own meaning is performed, followed by a description of the major physiological, mental, emotional, affective needs of adolescents as well as their participation in family, school and society. The main problems caused by the lack of adequate satisfaction of these needs are described and the lines of intervention are suggested with the aim to enhance protective factors and avoid risk factors, with a focus on the role of pediatricians.

Key words: Adolescents; Needs; Protective factors and risk factors; Type of Child Abuse.

 

Introducción

Lo que la adolescencia no es

La adolescencia no es solo una etapa de transición hacia la juventud y vida adulta, sino un periodo de la vida con sentido propio y crucial para la vida posterior

La adolescencia no es solo una etapa de transición hacia la juventud y vida adulta, sino un periodo de la vida con sentido propio y crucial para la vida posterior. Fisiológica, mental y emocionalmente la adolescencia empieza con la pubertad y acaba en torno a los 16 o 18 años; pero socialmente se prolonga hoy hasta edades avanzadas para buena parte de la población, porque en nuestra sociedad no adquieren una autonomía básica, con relaciones de dependencia de la familia durante la juventud e incluso, en no pocos casos, primera parte de la vida adulta.

Tampoco es para la mayoría de adolescentes un periodo tormentoso y conflictivo. No más del 10% o 15% son adolescentes problemáticos, por lo que no tiene sentido aceptar una visión social negativa de esta etapa.

Lo que la adolescencia es

Esta adolescencia es, pues, no solo una adolescencia biológica, sino también cultural tanto por razones positivas (ofertas de formación muy prolongada sin incorporación al mundo laboral), como negativas (muchos adolescentes no pueden incorporarse al sistema laboral durante años)

La adolescencia es una etapa de la vida con sentido propio, que culmina la infancia en cuanto a las capacidades de desarrollo físico, mental y emocional, prolongada en nuestra cultura durante más años, porque la mayoría no consiguen participar en las decisiones familiares, escolares y sociales, ni se pueden incorporar al mercado laboral, ni están en condiciones de tener autonomía económica. La adolescencia social prolongada durante años, bien porque las sociedad opulentas se lo pueden permitir alargando la escolarización obligatoria o bien porque las sociedades en crisis no pueden ofrecer trabajo a buena parte de los adolescentes y jóvenes, es una creación cultural debida a cambios evolutivos que no son normativos, aunque entre nosotros estén generalizados. Esta adolescencia es, pues, no solo una adolescencia biológica, sino también cultural tanto por razones positivas (ofertas de formación muy prolongada sin incorporación al mundo laboral), como negativas (muchos adolescentes no pueden incorporarse al sistema laboral durante años).

Al final de la primera adolescencia, en torno a los 16 años, desde el punto de vista anatómico y fisiológico, su desarrollo es prácticamente completo, aunque su cerebro aun debe madurar funcionalmente, en paralelo a aprendizajes sociales importantes para evitar riesgos e integrarse de forma plena en la comunidad. La figura corporal empieza a cristalizar lo que será su imagen juvenil y adulta, mientras las capacidades sexuales y reproductivas alcanzan también su desarrollo. De hecho, en nuestra cultura, se da un cierto desequilibrio entre estas capacidades y lo que socialmente se considera maduración social, con frecuentes tensiones entre lo que desean, y de hecho hacen casi la mitad de los adolescentes, y lo que prescriben los padres en materia de sexualidad. La información sexual no es legitimada por los padres, la escuela y los profesionales sanitarios y las conductas sexuales que de hecho tienen son furtivas, por lo que, mientras no cambie esta forma familiar, escolar y profesional de afrontar la sexualidad adolescente, seguirán siendo frecuentes los riesgos asociados a su actividad sexual.

La información sexual no es legitimada por los padres, la escuela y los profesionales sanitarios y las conductas sexuales que de hecho tienen son furtivas, por lo que, mientras no cambie esta forma familiar, escolar y profesional de afrontar la sexualidad adolescente, seguirán siendo frecuentes los riesgos asociados a su actividad sexual

Desde el punto de vista mental, sus capacidades hipotético-deductivas y de pensamiento abstracto, le permiten analizar la realidad familiar, escolar y social; y también diferenciar claramente entre como son y cómo podrían ser estas instituciones, adquiriendo una capacidad crítica que, con frecuencia, les lleva a confrontaciones familiares, escolares y sociales. Es una época de desilusión o de idealismos, según los casos, siempre sustentada por un sentido de la justicia propio de la capacidad humana para hacer una crítica fundada del funcionamiento de la familia, escuela y sociedad; muy lejos de la aceptación acrítica de los años prepuberales.

Los adolescentes consolidan su sentido de la identidad personal, sexual y social, construyendo una teoría positiva o negativa sobre sí mismos que tendrá una importancia decisiva para el resto de su vida, ya que en ella se fundamenta la autoestima y el sentimiento de autoeficacia y de capacidad para gestionar su propia vida de forma autónoma, responsable y eficaz.

Desde el punto de vista emocional y afectivo, es una etapa extremadamente rica que acabará consolidando su seguridad o inseguridad en sí mismo y su confianza o desconfianza en los demás. El humor, las emociones y los sentimientos conforman un mundo emocional muy variable de unos adolescentes a otros, dependiendo de la herencia, la historia afectiva familiar y de relaciones de amistad, así como de los aprendizajes personales y sociales.

Los afectos sociales (Apego, Amistad, Sistema de Cuidados y Altruismo), ya presentes desde la primera infancia se conforman de forma bastante definitiva a los largo de la adolescencia.

Los afectos sociales (Apego, Amistad, Sistema de Cuidados y Altruismo), ya presentes desde la primera infancia se conforman de forma bastante definitiva a los largo de la adolescencia

Los afectos sexuales (Deseo, Atracción y Enamoramiento) se especifican y consolidan, cambiando su manera de sentir y estar en el mundo en relación con los demás y muy especialmente en sus relaciones sexuales y amorosas.

Desde el punto de vista social, la adolescencia debería conllevar un cierto grado de autonomía de la familia en numeroso aspectos de la vida: el vínculo del apego sigue siendo fundamental pero con menor necesidad de proximidad y presencia familiar. Incluso son frecuentes las ambivalencias, especialmente cuando cree no necesitar a los padres o entran en conflicto con ellos., mientras se vuelven muy dependientes si caen enfermos o tienen problemas.

Los amigos y amigas tienen un rol cada vez más importante, tanto para divertirse, jugar, comunicarse, conformar su identidad de adolescentes y explorar el mundo físico y social más allá de la familia. Siguen necesitando los cuidados de los padres y los amigos, a la vez que son capaces de cuidar (Sistema de Cuidados) a los demás, si encuentran motivación para ello y han desarrollado este sistema a lo largo de la infancia.

Las relaciones con los profesores y compañeros, dentro del sistema escolar, refuerzan la importancia que éstas ya tenían en primaria, tanto desde el punto de vista de los conocimientos como de las relaciones. Es el momento de iniciar la primera formación básica para su integración laboral en un campo u otro, siendo el sistema escolar, entre otras cosas, un segundo sistema de selección, después de la clase social a la que pertenecen en razón de su familia.

El Deseo sexual tiene una gran eclosión y normalmente se orienta de forma heterosexual, homosexual o bisexual, aunque puede sufrir cambios en años posteriores

El Deseo sexual tiene una gran eclosión y normalmente se orienta de forma heterosexual, homosexual o bisexual, aunque puede sufrir cambios en años posteriores. La Atracción sexual se convierte en una motivación sexual y social de primer orden, abriéndose un número importante de ellos a la actividad sexual en relaciones de pareja u ocasionales. En no pocos casos tienen lugar fascinaciones amorosas con enamoramientos que les conmocionan mental, sexual y emocionalmente, formando parejas de muy diversa duración.

Necesidades adolescentes y posibles problemas

Cada uno de los aspectos antes señalados suponen una serie de necesidades que deben ser bien resultas para un adecuado desarrollo durante la adolescencia.

1. Desde el punto de vista físico, además de los problemas o enfermedades bien conocidas por los pediatras, destacaríamos aquellos que afectan al funcionamiento saludable de la fisiología y tiene su origen en conductas familiares o personales. Cuidar el sueño, hacer ejercicio físico y comer de manera saludable son los factores protectores fundamentales; mientras el sedentarismo, el dormir poco tiempo o mal y la comida rápida o inadecuada son los mayores factores de riesgo. Estos factores afectan además al Humor, las Emociones y los Sentimientos, ya que el mundo emocional depende también en gran medida del estado del cuerpo. También afectan a otros aspectos de la vida como el rendimiento escolar (dormir mal se asocia a desayunar mal y a un mal rendimiento escolar, por ejemplo) y a la estabilidad o inestabilidad emocional. Las relaciones entre ansiedad y sedentarismo son bien conocidas, por poner un ejemplo más. Algunos investigadores sobre el mundo emocional (Damasio, 2005), llegan a definir el “humor” o “estado de ánimo” como el estado del cuerpo que es registrado y “sentido” por el cerebro, de forma que cuidar el cuerpo es cuidar la base fisiológica de los estados emocionales.

A estos problemas habría que unir el consumo precoz de alcohol u otras drogas y las conductas que puedan conllevar riesgos de un tipo u otro, como es el caso de los riesgos de la actividad sexual sin protección. La asociación cultural entre ocio-diversión y consumo de alcohol o drogas es uno de nuestros problemas de salud más importantes desde la adolescencia.

La asociación cultural entre ocio-diversión y consumo de alcohol o drogas es uno de nuestros problemas de salud más importantes desde la adolescencia

Desde el punto de vista psicológico y social, es especialmente importante el tema de la figura corporal, en esta sociedad de la imagen, que ha convertido la obsesión por una determinada figura corporal en el principal valor de referencia social. Nuestra cultura propone modelos de belleza muy exigentes, que generan incomodidad a la mayoría, problemas significativos a una parte importante de la población y clínicos a una minoría (anorexia bulimia, etc.), modelos que tienen la finalidad de provocar en las personas el deseo de cambiar, consumiendo todo tipo de productos publicitados propuestos por el mercado de la cosmética, la cirugía estética no clínica, la industria de la alimentación, los gimnasios, la industria de la moda, etc. Parecer joven, estar a la moda, tener una figura corporal como los modelos dominantes en los medios de comunicación, la publicidad y los productos culturales, son algunas de las referencias básicas. Tal es así que numerosos adolescentes eligen cambiar una o varias características corporales antes que cualquier otra cosa.

Es especialmente importante el tema de la figura corporal, en esta sociedad de la imagen, que ha convertido la obsesión por una determinada figura corporal en el principal valor de referencia social

Es necesario analizar estos sufrimientos, descubrir los culpables y su valor relativo y cambiante, a la vez que proponer valores de referencia adecuados:

— Un cuerpo saludable, que sabe descansar, en vigoroso, disfruta con el ejercicio y el ocio saludable, se alimenta bien y sigue los consejos de los profesionales sanitarios.

— Un cuerpo que sabe gozar y dar placer en las relaciones interpersonales íntimas.

— Una expresión corporal y emocional que cultiva la gracia interpersonal: capacidad para expresar, entender, compartir y regular emociones, promoción de las habilidades sociales y la ética sexual y amorosa. Aspectos éstos, que, por cierto, son buenos evocadores del Deseo, Atracción y Enamoramiento, además de favorecer los buenos vínculos afectivos y las buenas relaciones sociales.

— Tomar como referencia valores propios de una estética personal, no sujeta a fenómenos de moda, publicidades engañosas, con capacidad crítica frente a esta sociedad de mercado consumista que nos seduce con todo tipo de promesas y engaños.

Algunas preguntas básicas podrían hacer los pediatras sobre estas necesidades, como por ejemplo:

— ¿Cuánto y cómo duermes?, con preguntas concretas sobre el sueño.

— ¿Cómo te alimentas, en casa y fuera de ella?, con preguntas concretas sobre la comida.

— ¿Haces ejercicio físico?, preguntas concretas sobre la actividad corporal y el sedentarismo, así como las formas de ocio.

— ¿Cómo te relacionas con los demás, con preguntas concretas sobre capacidades emocionales y habilidades sociales?

— ¿Tienes alguna preocupación o malestar con tu figura corporal? ¿Qué criterios de referencia usas sobre tu figura corporal, la manera de vestir, etc?

2. Desde el punto de vista mental, además de las posibles sintomatologías psiquiátricas o los problemas de aprendizaje escolar, destacamos dos problemas frecuentes: el fracaso escolar y la falta de una interpretación positiva del sentido y las posibilidades de la vida.

El fracaso escolar se asocia a peor relación con los compañeros, profesores y padres, porque estamos en una sociedad en la que el “rendimiento académico” es un valor dominante, un criterio de selección social que hace el sistema educativo, porque condiciona la vida profesional posterior. Entre las consecuencias del fracaso escolar, destaca la generalización de la baja autoestima a otros campos, los conflictos con los profesores y padres y el riesgo de absentismo escolar; con el riesgo añadido de acabar teniendo amistades peligrosas e iniciar un camino de marginación. Prevenir el fracaso analizando las capacidades y dificultades de aprendizaje, no generalizar sus efectos (un hijo con bajo rendimiento escolar no es un inútil, no es malo, etc.), aceptando bien a los hijos y alumnos, sea cual sea su rendimiento escolar, y buscando alternativas profesionales, si fuera necesario, es el camino adecuado.

Para prevenir el fracaso escolar es preciso analizar las capacidades y dificultades de aprendizaje, no generalizar sus efectos, aceptar bien a los hijos y alumnos, sea cual sea su rendimiento escolar, y buscar alternativas profesionales

Preguntas básicas que pueden hacerse:

— Las orientadas a conocer el rendimiento: notas, suspensos, repeticiones de curso. etc.

— Las orientadas a saber si han sido bien diagnosticadas las causas y ofrecidos los apoyos que pudiera necesitar. Tener en cuenta la existencia de los servicios de orientación escolar.

— Las referidas a los problemas que ello le trae con los padres, profesores y compañeros y las características de sus amistades, justo para detectar las consecuencias indebidas del fracaso. Efectos que es fundamental controlar en la familia y en la escuela, porque los menores no deben ser víctimas de proyectos de los padres o de la sociedad para los que no estén dotados o, por diversas causas, no consigamos motivarlos.

El maltrato familiar o escolar (de los compañeros o de los profesores), la falta de sentido de la vida, la inseguridad en las relaciones de apego, los sentimientos de soledad, la inestabilidad emocional, la desconfianza en los seres humanos y en las relaciones afectivas, etc. pueden provocar sufrimientos emocionales y sociales que favorecen el aislamiento, la depresión e incluso el suicidio, un tema tabú en nuestra sociedad.

Favorecer una construcción mental positiva de las relaciones de apego y amistad, una visión positiva del mundo, de las personas y sus relaciones, favorece un sentido positivo de la vida, la biofilia o sentimiento de entusiasmo por vivir, frente al pesimismo y el sentimiento del absurdo

Favorecer una construcción mental positiva de las relaciones de apego y amistad, una visión positiva del mundo, de las personas y sus relaciones, favorece un sentido positivo de la vida, la biofilia o sentimiento de entusiasmo por vivir, frente al pesimismo y el sentimiento del absurdo. No se puede tener estabilidad emocional si, como consecuencia de las relaciones familiares inadecuadas, lo que oyen y aprende de padres, compañeros o educadores, piensan que los seres humanos no merecen confianza, que todo el mundo es peligroso, que no se puede confiar en nadie, que el mundo está muy mal, que la vida no tiene sentido, que no se puede esperar nada bueno de los demás, etc. Somos seres mentales y nuestras emociones y sentimientos dependen mucho de cómo interpretemos el mundo, la vida, las relaciones con la familia, los iguales, los educadores, etc. Lo que nos sucede condiciona lo que pensamos; pero lo que interpretamos mentalmente condiciona también nuestro mundo emocional. Valorar las vida, saber ver lo que de bueno hay en muchos seres humanos, confiar en las relaciones y vínculos, etc. es fundamental para nuestra salud mental y emocional.

Entre otros riesgos asociados en relación a las necesidades mentales están el fundamentalismo religioso, político o social, el dogmatismo y el racismo, todos ellos fuentes de prejuicios, odios y violencia. Sabernos ciudadanos de un mundo diverso y, por ello, rico, interesante y valioso, fomenta el entendimiento, la tolerancia y la aceptación positiva de las diversidades.

Preguntas:

— ¿Cómo valoras la relación con tus padres –adaptando la pregunta al tipo de familia- y cómo crees que te valoran ellos? Un estudio más amplio de las relaciones de apego y las relaciones de familia puede ser necesario en algunos casos.

— ¿Cómo valoras a los profesores y qué grado de confianza te merecen?

— ¿Qué opinión te merecen los seres humanos, las vida, tus compañeros, etc.?

— Preguntas sobre posibles fundamentalismos, minorías raciales o sexuales, pertenecía a grupos sectarios de uno u otro signo, etc.

3. Desde el punto de vista emocional y afectivo (Humor, Emociones, Sentimientos, Afectos sexuales -Deseo, Atracción y Enamoramiento- y Afectos sociales -Apego, Amistad, Sistema de Cuidados y Altruismo-) somos seres para el contacto y la vinculación.

Estas necesidades emocionales y afectivas son centrales a lo largo de toda la vida y un factor determinante de nuestro bienestar o malestar.

Entre ellos destacamos, desde el punto de vista sexual, las dificultades para vivir determinadas diversidades de la orientación sexual (como la homosexual), la no aceptación de las diversidades de identidad sexual (como la transexualidad), los riesgos asociados a la actividad sexual (embarazo no deseado, enfermedades de transmisión sexual, abusos sexuales a menores, acoso sexual, violación sexual, frustración sexual y desengaños amorosos, el sexismo y el maltrato de género, entre otros).

Especialmente importante es, desde le punto de vista sexual y amoroso, cambiar la tipología de maltrato, haciendo una clasificación menos sexofóbica y más completa de las formas de Maltrato Sexual que incluyan además de los Abusos sexuales a menores, las Prostitución infantil, la Pornografía infantil, las Mutilaciones sexuales, los Matrimonios de menores forzados, el rechazo de la Homosexualidad y Bisexualidad, la no aceptación de la Transexualidad, la Violación de la Intimidad sexual de los menores en Internet, etc. (López, 2014). Estas y otras posibles formas de maltrato sexual son tan graves y especificas como los abusos sexuales a menores y deben figurar específicamente como subtipos de maltrato sexual. Prevenir, Detectar y Denunciar estas formas de maltrato es un deber también de los pediatras y sanitarios. El hecho de que en las tipologías solo sean reconocidos específicamente los abusos sexuales a menores refleja la sexofobia del mundo anglosajón y de varias religiones, empeñadas en reprimir y uniformar la sexualidad infantil y adolescente.

Cambiar la tipología de maltrato, haciendo una clasificación menos sexofóbica y más completa de las formas de Maltrato Sexual que incluyan además de los Abusos sexuales a menores, las Prostitución infantil, la Pornografía infantil, las Mutilaciones sexuales, los Matrimonios de menores forzados, el rechazo de la Homosexualidad y Bisexualidad, la no aceptación de la Transexualidad, la Violación de la Intimidad sexual de los menores en Internet, etc. (López, 2014)

Desde el punto de vista emocional el “mal estado de ánimo” o Humor negativo, las dificultades para expresar, comprender, compartir, regular y usar socialmente bien las emociones son las deficiencias de inteligencia emocional más frecuentes. Dificultades para expresar y comprender emociones genera problemas de comunicación, no compartir las emociones imposibilita la empatía, emoción social básica para las relaciones de intimidad y no saber regular las emociones se asocia con problemas en las relaciones sociales y laborales, incluso con la mayor posibilidad de tener conductas violentas.

Desde el punto de vista afectivo y social los sufrimientos de soledad, frustración, inseguridad emocional e interpersonal (caso de los estilos de apego inseguros) son los más frecuentes. La necesidad de contacto y vinculación afectiva con cuidadores que se saben, sienten y experimentan como incondicionales, cálidos y eficaces es lo más esencial desde el punto de vista emocional y social. Es esta incondicionalidad la que permite construir una adecuada autoestima y sentimiento de valía personal, establecer relaciones íntimas y amorosos en la adolescencia y vida adulta y saberse siempre acompañado, justo para no sufrir de soledad emocional, sentirse atado a la vida, emocionalmente estable y con sentimientos preponderantes de bienestar subjetivo. El apego seguro es el mejor protector ante el riesgo de suicidio y otros muchos problemas.

El apego seguro es el mejor protector ante el riesgo de suicidio y otros muchos problemas

El aislamiento social, los sentimientos de aburrimiento y marginación, la falta de una red social más allá de la familia son los principales problemas de la falta de amistades estables y saludables. Cuidar la formación y mantenimiento de los amigos y amigas, relacionarse con padres y niños de otras familias, facilitar las relaciones entre iguales en la escuela y fuera de ella, participar en asociaciones infantiles y actividades de grupo es muy importante para que no sufran de soledad social o no acaben buscando relaciones con iguales que les involucren en actividades de riesgo.

Desde el punto de vista del Sistema de Cuidados y el Altruismo, el egoísmo, la desconsideración, la mala educación, la incapacidad para mantener conductas de reciprocidad, cooperar y ayudar solidariamente en la familia, los iguales y en la comunidad están entre los problemas mayores. No ser capaz de cuidar y tener conductas de cooperación y ayuda altruista dificulta las relaciones familiares y hace imposible las amistades y las relaciones amorosas, condenando a quienes tienen esta carencia a la soledad o a tener relaciones sociales basadas en un sistema de contraprestaciones egoístas.

Uno de los errores más frecuentes de las actuales generaciones de padres, compartido desde la generación de los ahora abuelos, es darse por satisfechos con los hijos si éstos van bien en la escuela y no tienen conductas problemáticas, olvidando que la cooperación y las ayudas de los hijos en la familia son la mejor escuela para aprender a cuidar

Uno de los errores más frecuentes de las actuales generaciones de padres, compartido desde la generación de los ahora abuelos, es darse por satisfechos con los hijos si éstos van bien en la escuela y no tienen conductas problemáticas, olvidando que la cooperación y las ayudas de los hijos en la familia son la mejor escuela para aprender a cuidar. Exigirles colaboraciones y responsabilidades adaptadas a su edad es necesario para aprender a cuidar, evitar la tan frecuente esclavitud de las madres y los hábitos egoístas Trabajar la importancia de la cooperación y la solidaridad en la escuela y la comunidad es también central si queremos tener ciudadanos responsables y solidarios que, además, por cierto, serán más felices.

Otro aspecto importante de la educación familiar y escolar es la necesidad de aprender a resolver los conflictos entre padres e hijos, educadores y educandos con un sistema de disciplina inductiva (López, 2008) en el que la formación para la autonomía sea un fin, pero sin renuncia a la asimetría educativa, a la autoridad de padre y educadores.

Las posibles preguntas sobre estas necesidades son numerosas. Pero pueden reducirse de entrada a algunas fundamentales:

— ¿Cómo es tu relación con los padres o cuidadores?, ¿Te son incondicionales?, ¿Te valoran?, ¿Te cuidan?, ¿Te entiendes bien con ellos?

— ¿Tienes amigos y amigas?, ¿Cómo te relaciones con ellos?

— ¿Tienes alguna duda en relación con la sexualidad?, ¿Te sientes bien?, ¿Estás informado por los padres, los profesores u otras personas?, ¿Sabes cuidarte para no tener riesgos? ¿Quieres preguntarme algo sobre estos temas?

— ¿Te sientes en general bien o sufres de soledad, tristeza o cualquier otro sentimiento negativo?

— ¿Hay alguna persona que te haya hecho o te esté haciendo daño?, ¿Algún familiar, algún amigo o amiga, algún desconocido? Puedes hablar en confianza, te vamos a creer y ayudar.

La necesidad de participación

Un problema social muy relevante en nuestras sociedades es la falta de participación de los adolescentes en las decisiones que les conciernen dentro de la familia, la escuela y la sociedad

Un problema social muy relevante en nuestras sociedades es la falta de participación de los adolescentes en las decisiones que les conciernen dentro de la familia, la escuela y la sociedad.

La obsesión de los padres porque no les falte de nada, esclavos de las leyes del mercado, va asociada, con frecuencia, al hecho de que nada deciden sobre su vida, salvo lo que quieren consumir. Finalmente toda su vida está regulada por la familia hasta que conquistan para sí el tiempo de ocio, convertido, tantas veces, en tiempo de locura.

La escuela con leyes sobre la participación define los objetivos, los contenidos y las actividades, pero sin una verdadera participación de los alumnos, salvo centros muy específicos.

La comunidad, salvo excepciones puntuales, trata a los adolescentes como consumidores de espacios y actividades, sin ninguna capacidad de gestión. Solo llegados los 18 años, cuando adquieren la posibilidad de votar, son convocados (demasiado tarde y demasiado mal) con políticas de propaganda electoral, para que voten a los adultos que les van a gobernar. Y todo ello sucede hoy en una sociedad que es incapaz de ofrecer salidas laborales a la mitad de los jóvenes, a pesar del descenso de natalidad. Es decir, generaciones de jóvenes formados, pensando casi exclusivamente en el sistema de producción, resulta que ni siquiera pueden trabajar.

Generaciones de jóvenes formados, pensando casi exclusivamente en el sistema de producción, resulta que ni siquiera pueden trabajar

Es así como este mundo gobernado por adultos divide la vida de los adolescentes en dos tiempos, tiempo de comodidad (en la familia que todo lo da) tiempo de sufrimiento (deberes y evaluaciones escolares) y tiempo de ocio, conquistado, éste sí, por los adolescente y jóvenes, convirtiéndolo con frecuencia en tiempo de locura, desahogo y conductas de riesgo.

Este mundo gobernado por adultos divide la vida de los adolescentes en dos tiempos, tiempo de comodidad (en la familia que todo lo da) tiempo de sufrimiento (deberes y evaluaciones escolares) y tiempo de ocio, conquistado, éste sí, por los adolescente y jóvenes, convirtiéndolo con frecuencia en tiempo de locura, desahogo y conductas de riesgo

Es verdad que no son pocas las familias que lo hacen bien y que hay escuelas diferentes, asociaciones de adolescentes y jóvenes excelentes, y que la mayoría de adolescentes no son problemáticos ni tienen sufrimientos graves, pero hemos puesto el acento en los problemas y en el reconocimiento de la falta de proyecto social para las generaciones de jóvenes, justo para que todos contribuyamos a cambiar lo que hacemos mal en la familia, la escuela y la sociedad.

La adolescencia es precisamente un periodo de la vida del que podemos y debemos esperar lo mejor, porque en sentido de la justicia puede alcanzar su cumbre con la capacidad para razonar postconvencionalmente y exigir llenos de ilusión un mundo mejor, más justo, más igualitario y más fraterno. Escuchar este clamor y aprovechar su energía es un deber de padres, educadores, profesionales de la salud y adultos en general.

Algunas preguntas básicas sobre la necesidad de participación podrían ser:

— ¿Sientes que te tienen en cuenta en la familia?, ¿Qué puedes opinar con libertad, participar en las decisiones que te afectan, organizar tu tiempo, tener tu espacio de privacidad?, etc. ¿Participas colaborando en algunas tareas domésticas o de otro tipo?

— ¿Puedes opinar con libertad en la escuela, hacer propuestas sobre contenidos y actividades? ¿Es tu escuela un lugar donde los alumnos participáis?

— ¿Estas involucrado en alguna asociación o actividad comunitaria? ¿Tenéis opciones culturales, deportivas, sociales, etc. y participas en ellas? ¿Os tiene el ayuntamiento o la asociación de vecinos de tu barrio en cuenta?

— ¿Qué perspectivas realistas o sueños tienes sobre tu futuro profesional o laboral?

Algunas implicaciones prácticas para la intervención pediátrica

a. Aunque es evidente que las personas somos una unidad biopsicosocial y que toda dimensión o problema debe verse de forma global, tiene sentido usar taxonomías elaboradas desde diferentes puntos de vista, como las propuestas, justo para no olvidar aspectos fundamentales de la vida. Desde hace años la clasificación de necesidades básicas nos está sirviendo para comprender y afrontar mejor las intervenciones profesionales, en cuanto somos un organismo biológico, un ser con capacidad mental de interpretar la realidad, un especie emocional preprogramada para el contacto y la vinculación afectiva, sexual y amorosa y, por fin, una especie social que debe integrarse en la comunidad de forma activa. Preguntarse en el caso de los adolescentes sobre estas cuatro dimensiones, su importancia y sus posibles problemas, nos ayuda precisamente a tener en cuenta la globalidad de la persona (López, 2006, 2009).

La forma de valorar las necesidades, posibles insatisfacciones y problemas debe basarse en los conceptos hoy bien conocidos de bienestar objetivo (basado en criterios científicos, en este caso en los conocimientos de pediatría) y bienestar subjetivo (valoración que la propia persona hace). En los adolescentes es muy importante conocer su propia valoración en entrevistas en profundidad, porque no hay salud contra el criterio y la interpretación del sujeto. El bienestar subjetivo es una condición sine qua non para la salud.

b. Los profesionales de la pediatría deben incorporar a sus revisiones y entrevistas clínicas estas cuatro dimensiones, ubicando preguntas abiertas en referencia a estos campos, abriendo la puerta a una consideración de la salud que no se limite al concepto tradicional de enfermedades. Estas entrevistas deben ser “sin la presencia de un familiar”, confidenciales y específicamente centradas en aquellos temas que requieren mayor intimidad. Comprendemos las dificultades de tiempo de los pediatras para hacer este tipo de entrevistas, pero son esenciales si queremos tener una visión de la salud amplia, la única verdaderamente científica.

c. En este sentido, hemos propuesto una serie de preguntas indicativas sobre cada necesidad básica, que den la oportunidad a los adolescentes de abrirse y comentar sus posibles problemas. Sugerimos, para acabar, entre otros temas, bien conocidos por los profesionales de la pediatría, que no deben olvidarse los siguientes:

— En cuanto somos corporales: la importancia de aceptar bien la figura corporal en un cultura de la imagen, la moda, la cosmética y el consumo que presiona a los adolescentes con un modelo de belleza que provoca en la mayoría malestar, sufrimientos en diferentes grados y, en una minoría significativa, síntomas clínicos. El bienestar subjetivo requiere la aceptación de la propia figura corporal, un elemento hoy decisivo en la construcción de la autoestima.

El bienestar subjetivo requiere la aceptación de la propia figura corporal, un elemento hoy decisivo en la construcción de la autoestima

— En cuanto somos mentales: la salud mental y emocional depende en buena medida de la interpretación que hacen los adolescentes del mundo, los seres humanos, las relaciones afectivas y sociales y el sentido de la vida. Tener una visión no acogedora del mundo, desconfiada de los seres humanos, destructiva de las relaciones afectivas y negativa del sentido de la vida es incompatible con el bienestar subjetivo. El fundamentalismo, el racismo, el nazismo y los prejuicios contra las diversidades humanas son indicadores de una salud mental perturbada y un predictor de riesgos de conducta antisocial. Percibir el mundo como acogedor, los seres humanos como confiables, las relaciones afectivas y sociales como positivas y la vida con sentido son indicadores de salud mental y bienestar subjetivo.

Percibir el mundo como acogedor, los seres humanos como confiables, las relaciones afectivas y sociales como positivas y la vida con sentido son indicadores de salud mental y bienestar subjetivo

— En cuanto somos emocionales, afectivos y sexuales. El eco emocional de lo que sucede, los afectos vividos con la familia y los amigos, así como las experiencias sexuales y amorosas son probablemente la dimensión más importante para el bienestar subjetivo de los adolescentes. La historia de apego, de amistad y la biografía sexual son tres aspectos centrales de la salud.

Abrir la puerta en la entrevistas a estos temas es fundamental en el caso de los adolescentes. Las preguntas pueden plantearse de muchas formas, lo importante es conseguir que puedan hablar confiadamente de estos temas.

Por poner solo el ejemplo de uno de los aspectos que no pueden olvidarse: Los sufrimientos causados por otras personas en forma de maltrato (maltrato físico, emocional, negligencia y maltratos sexuales, como los citados en el artículo) podrían facilitarse con preguntas como la siguiente: Te voy a hacer una pregunta muy personal, quiero que sepas que solo te la hago para que puedas decirme lo que quieras, yo estoy para escucharte y ayudarte: ¿Hay alguna persona, en la familia, entre los compañeros, los conocidos o desconocidos, adulta o de tu edad, que te haya hecho o te esté haciendo daño, que te haga sufrir, te diga que no lo digas a nadie o te amenace de alguna forma? Te vamos a creer, evitar que siga sucediendo y ayudar. Si la respuesta es negativa, se puede continuar diciendo algo así: mejor, me alegro; pero que sepas que siempre puedes confiar en mí, soy tu médico y estoy para ayudarte, siempre puedes recurrir a nosotros si alguien te hace daño o te hace sufrir.

— En cuanto miembros de la familia, la escuela y ciudadanos es importante tener en cuenta el grado de participación y autonomía que tienen los adolescentes, hoy marginados generacionalmente. Es un aspecto que es necesario cambiar en la familia y escuela con una mayor participación y formas de disciplina inductivas (López, 2006) y la sociedad con una presencia mayor como ciudadanos que participan en la comunidad. Es un aspecto que desborda la consulta pediátrica pero esencial en las intervenciones preventivas con la familia, los deudores y el trabajo en salud comunitaria.

 

Bibliografia:

1. Calatrava, M, López-Del Burgo, C, De Irala J. Factores de riesgo relacionados con la salud sexual de los jóvenes europeos. Medicina Clínica.2012; 138 (12): 534-540.

2. Damasio A. Spinoza. La Emoción, la Razón y el Cerebro humano. Barcelona: Drakontos. 2005.

3. García-Vega, E., Menéndez, E, García, P. y Rico, R.. Influencia del sexo y del género en el comportamiento sexual de una población adolescente. Psicothema. 2010; 22 (4): 606-612.

4. Godeau, E., Nic, S., Vignes, C., Ross, J., Boyce, W. y Todd, J. Contraceptive use by 15-year-old student at their last sexual intercourse: results from 24 countries. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 2008; 162: 66-73.

5. López, F., Carcedo, R.., Fernández, N., Blazquez, M.I. y Kolami, A. Diferencias sexuales en la sexualidad adolescente: afectos y conductas. Anales De Psicología. 2011; 27 (3): 791-799.

6. López, F.. Necesidades en la infancia y adolescencia, Respuesta familiar, escolar y social. Madrid: Pirámide. 2006.

7. López, F., Carpintero, Del Campo, A., E., Lázaro, S., Soriano, S. Promoción del bienestar personal y social. La prevención de la violencia y del malestar. Madrid. Pirámide. 2008.

8. López, F., Carpintero, Del Campo, A., E., Lázaro, S., Soriano, S Menores infractores. Programas educativos y terapéuticos. Madrid. Pirámide. 2011.

9. López, F. Amores y desamores. Madrid: Biblioteca Nueva. 2009

10. López, F. Abusos sexuales y otras formas de maltrato sexual. Madrid: Editorial Síntesis.2014.

11. Ministerio de Sanidad y Política Social. Encuesta Nacional de Salud Sexual (España). Ministerio de Sanidad. 2009.

12. Royuela, P.. Comportamientos sexuales de los adolescentes de Castilla y León. Tesis doctoral. Universidad Valladolid: Departamento de Pediatría.2013.

 

 

 


Deporte y certificado de aptitud deportiva

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Deporte y certificado de aptitud deportiva

F. Centeno Malfaz(*) y A I Beltrán Pérez(**)
(*)Unidad de Cardiología Pediátrica. Acreditado en Cardiología Pediátrica por la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas. Jefe de Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.(**) Pediatría. Centro de Salud Valladolid Sur (Parque Alameda-Covaresa). Gerencia de AP Valladolid Oeste.

 

Adolescere 2016; IV (2): 53-60

 

Resumen

La práctica de deporte es casi una constante en nuestros niños y adolescentes. Sin embargo, hasta la publicación de la Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas y el Consejo Superior de Deportes no había ninguna guía ni protocolo orientado a la población infantil para intentar descartar la presencia de anomalías cardiovasculares que pudieran suponer un riesgo para la práctica del deporte.
>Esta guía establece tres pilares fundamentales para valorar la aptitud para la práctica del deporte. El primero es una correcta anamnesis, con especial interés en los antecedentes cardiovasculares personales y familiares, así como los posibles síntomas que pudiera presentar el niño. El segundo pilar es la exploración física, que debe ser completa, incluyendo la antropometría, la toma de tensión arterial, la auscultación cardiopulmonar y la búsqueda de estigmas de síndrome de Marfan. Por último, la realización de un electrocardiograma de 12 derivaciones con una lectura sistemática del mismo completa esta evaluación cardiovascular predeportiva.

Palabras clave: Evaluación cardiovascular, Predeportiva, Electrocardiograma, Adolescentes, Aptitud deportiva

Abstract

Practicing sport is widespread among children and adolescents in our society. However, until the publication of the Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría (Pediatric Cardiovascular Evaluation Guide prior to sport practice) edited by the Spanish Society of Pediatric Cardiology and Congenital Cardiopathies in collaboration with the Spanish Sports Council, there was no guideline or protocol aiming to exclude cardiovascular abnormalities that could pose a risk to childhood sport.
This guideline recognizes three pillars for assessing fitness to practice sport. The first one corresponds to taking an accurate medical history, emphasizing on personal and family history of cardiovascular disease, as well as recognizing possible symptomatology in the child. The second pillar is a full physical examination, including anthropometry, blood pressure check, cardiopulmonary auscultation and the search for stigmata of Marfan syndrome. Thirdly, a 12-lead ECG must be performed followed by its systematic reading, hence completing the cardiovascular evaluation prior to sport performance.

Key words: Cardiovascular evaluation, Prior to sport, Electrocardiogram, Adolescents, Sport fitness

 

Deporte y certificado de aptitud deportiva

En España son muchos los niños y adolescentes que realizan actividades deportivas, en algunas ocasiones federados a través de los equipos de deporte escolar. Pero en muchas otras ocasiones, no existe una licencia federativa necesaria para la práctica de la actividad deportiva. De hecho, el grupo de trabajo “Actividad Física” de la Asociación Española de Pediatría recomienda la realización de actividad física moderada o vigorosa durante un mínimo de 60 minutos diarios 3 veces por semana. En nuestro país, desde junio de 2013, la Ley orgánica 3/2013(1) de protección de la salud del deportista y lucha contra el dopaje en la actividad deportiva establece que la Agencia Española de Protección de la Salud en el Deporte determinará, progresivamente, la obligación de efectuar reconocimientos médicos con carácter previo a la expedición de la correspondiente licencia federativa, en aquellos deportes en que se considere necesario para una mejor prevención de los riesgos para la salud de sus practicantes. Mediante la realización de estos reconocimientos médicos se pretende proteger la salud del deportista con relación a la actividad deportiva, y se tendrán en cuenta las necesidades específicas de los menores de edad en el diseño de los reconocimientos y en la aplicación a cada modalidad deportiva. Esta ley orgánica regulará los reconocimientos predeportivos en el ámbito federado, pero no afectará al deporte no federado que practica una gran cantidad de niños y adolescentes a nivel local, municipal o escolar(2).

Se considera muerte súbita de origen cardíaco, aquella que acontece durante el ejercicio físico o en la hora siguiente tras haber finalizado el mismo

Aunque los casos de muerte súbita de origen cardiaco considera (aquella que acontece durante el ejercicio físico o en la hora siguiente tras haber finalizado el mismo) con mayor trascendencia mediática los casos que ocurren en deportistas de élite, la realidad es que la mayoría de los eventos cardiovasculares se producen durante la práctica de deporte a nivel recreativo(3). En cualquier caso, los eventos cardiovasculares relacionados con la actividad deportiva son afortunadamente muy poco frecuentes en la edad pediátrica. Se ha descrito una incidencia de muerte súbita relacionada con el deporte de 1/43.000- 100.000 menores de 35 años, siendo la gran mayoría (75-98%) por causa cardiovascular(3-4). Lo que es más, la prevalencia de anomalías cardiovasculares que predisponen al joven deportista a episodios de muerte súbita cardíaca se estima en torno al 0,3%(5), y comprenden fundamentalmente las miocardiopatías y anomalías congénitas de arterias coronarias, las canalopatías y síndromes de preexcitación, las valvulopatías, y la disección aórtica, la miocarditis, y la commotio cordis.

Se ha descrito una incidencia de muerte súbita relacionada con el deporte de 1/43.000- 100.000 menores de 35 años, siendo la gran mayoría (75-98%) por causa cardiovascular

Parece razonable establecer un protocolo de cribado predeportivo que permita detectar enfermedades cardiovasculares potencialmente letales(2). En ese sentido, la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas (SECPyCC) y el Consejo Superior de Deportes han elaborado una «Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría», publicada en febrero de 2015, con el aval de varias sociedades científicas. Esta guía, que incluye anamnesis, exploración física y electrocardiograma como herramienta fundamental, se encuentra disponible online de forma libre en las páginas web de la SECPCC (http://ow.ly/JhbH9) y del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte (https://sede.educacion.gob.es/publiventa/detalle.action?cod=20251).

La necesidad o no de realizar un electrocardiograma (ECG) es la diferencia más importante entre los distintos protocolos establecidos. La American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) mantienen que la realización del electrocardiograma no está indicada al considerar que no hay suficiente evidencia que demuestre su beneficio(6). Sin embargo, otros autores defienden que el electrocardiograma es la estrategia más efectiva, al ser 5 veces más sensible que la anamnesis y 10 veces más sensible que la exploración física, con una tasa de falsos positivos inferior a la de la anamnesis y la exploración física(5). En Europa suele recomendarse la realización del electrocardiograma de 12 derivaciones, siguiendo las recomendaciones de lectura de la Sociedad Europea de Cardiología(7).

Otro de los problemas que se plantea versa sobre quién debe realizar estos reconocimientos. En EEUU estos reconocimientos pueden ser realizados por personal no médico. En Europa la tendencia general es que sean realizados por personal facultativo con formación específica en esta área. La Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría de la SECPyCC no especifica estos términos, pero parece razonable que el reconocimiento predeportivo del niño y adolescente sanos lo realicen los médicos de atención primaria, a los que se hace necesario facilitar el acceso a la formación necesaria para la correcta interpretación del electrocardiograma.

La Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría se basa en 3 aspectos fundamentales: anamnesis, exploración física, electrocardiograma, y la recomendación general es repetir la evaluación cada 2 años, siempre que los resultados sugieran la ausencia de patología cardiovascular

Esta Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría se basa en 3 aspectos fundamentales: anamnesis, exploración física y electrocardiograma, y la recomendación general es repetir la evaluación cada 2 años, siempre que los resultados sugieran la ausencia de patología cardiovascular. También debemos recordar la clasificación de los deportes en función de su carga estática o dinámica (tabla 1)(8), que condicionará un mayor o menor riesgo en función de la lesión cardiaca.

Anamnesis

Antecedentes personales

1. El primer antecedente del niño que buscaremos es la presencia en algún momento de un soplo cardiaco. La presencia de un soplo inocente permitirá la realización de cualquier deporte sin limitaciones. En el caso de que el soplo sea secundario a situaciones patológicas, la actitud dependerá de la patología concreta. Repasaremos las más frecuentes.

El primer antecedente del niño que buscaremos es la presencia en algún momento de un soplo cardiaco

— Cortocircuitos simples no intervenidos (sin hipertensión pulmonar, arritmias, ni disfunción ventricular) no contraindican la realización de ejercicio físico, a excepción de la práctica de buceo en el caso de defectos interauriculares (comunicación interauricular o foramen oval permeable). Una vez cerrados mediante intervención o cateterismo, podrá realizarse deporte sin restricción cuando la herida quirúrgica o el acceso vascular estén curados, evitando los deportes de contacto durante los primeros 6 meses tras el cierre percutáneo.

— La aorta bicúspide es una patología muy variable. Cuando la válvula es normofuncionante, no hay coartación de aorta, y la dilatación de aorta ascendente es leve, están permitidos todos los deportes, aunque no se recomiendan los de alta carga estática por aumentar dilatación y rigidez de aorta. Si ya hay disfunción valvular, ésta condicionará la práctica del deporte. En el caso de aneurisma de aorta ascendente moderado y estable, sólo se permitirán los deportes IA y IB sin contacto (Ver Tabla I).

— En los casos de coartación de aorta nativa o residual sin hipertensión arterial, con gradiente <20 mmHg, sin isquemia ni aneurisma, y con prueba de esfuerzo con respuesta hipertensiva inferior a 3 desviaciones estándar, se permitirán los deportes IA y IB, IIA y IIB, evitando los deportes de contacto el primer año tras la reparación. Cuando haya aneurisma de aorta sólo se permitirán los deportes IA y IB sin contacto.

2. También buscaremos el antecedente de hipertensión arterial, considerando como reseñable aquella que ha precisado tratamiento o que ha indicado la realización de exploraciones complementarias. Consideraremos hipertensión las cifras superiores al percentil 95, y estado prehipertensivo las cifras entre el percentil 90 y el 95, o cifras superiores a 120/80 en adolescentes. En los casos de hipertensión arterial tendremos especial precaución en los deportes de alta carga estática.

Consideraremos hipertensión las cifras superiores al percentil 95, y estado prehipertensivo las cifras entre el percentil 90 y el 95, o cifras superiores a 120/80 en adolescentes

3. Investigaremos la toma de alguna medicación de forma prolongada en la actualidad o en los dos últimos años.

4. Debemos preguntar acerca de la existencia de crisis convulsivas no aclaradas (no incluir las crisis convulsivas aclaradas), en las que habría que descartar eventos arrítmicos potencialmente letales. Antes de permitir la realización de deportes, habría que realizar electrocardiograma, ecocardiografía y holter de ECG, valorando individualmente la necesidad de ergometría o de cardiorresonancia.

Antes de permitir la realización de deportes, habría que realizar electrocardiograma, ecocardiografía y holter de ECG, valorando individualmente la necesidad de ergometría o de cardiorresonancia

5. Por último, preguntaremos acerca de la existencia de otras enfermedades que el niño o su familia perciban como un peligro potencial. La decisión a tomar en estos casos será individual.

Antecedentes familiares

Preguntaremos si algún familiar cercano (padres o hermanos) han nacido con algún problema cardiaco o han padecido problemas de corazón antes de los 50 años.

Investigaremos acerca de los antecedentes de miocardiopatías, arritmias que hayan precisado tratamiento, o antecedentes de muerte súbita en familiares menores de 50 años.

Por último, cada vez se da más importancia a los antecedentes familiares de síndrome de Marfan, que obligan a la búsqueda minuciosa de estigmas en el niño o adolescente.

Síntomas del niño

Lo primero que preguntaremos es si el chico o chica se ha quejado alguna vez de dolor en el pecho en relación con esfuerzos. Nos debe preocupar el dolor opresivo, acompañado de sintomatología vegetativa y que interfiere inequívocamente con la actividad que se está realizando, que se produce durante o después de la realización de ejercicio físico. En el campo de la pediatría la isquemia se relaciona fundamentalmente con el origen anómalo de la coronaria izquierda y la enfermedad de Kawasaski con afectación coronaria.

En el campo de la pediatría la isquemia se relaciona fundamentalmente con el origen anómalo de la coronaria izquierda y la enfermedad de Kawasaski con afectación coronaria

La presencia de síncope o presíncope no es infrecuente. Los datos que nos sugieren el origen vasovagal del síncope son los siguientes: es desencadenado por ortostatismo, angustia emocional, miedo, dolor o fobia a la sangre. Suele ir precedido de síntomas de disminución de flujo cerebral (visión borrosa, debilidad) y de activación automática (sudoración, palidez, náuseas), se acompaña de una pérdida de conciencia breve, y la recuperación es inmediata en posición de decúbito. Por el contrario, cuando es desencadenado por ejercicio o situaciones de estrés intenso, no hay pródromos, la pérdida de conciencia es prolongada, o nos encontramos clínica neurológica asociada que sugiera isquemia cerebral prolongada, debemos realizar otras pruebas complementarias.

La sensación de corazón muy rápido, palpitaciones o latidos irregulares nos hará completar el estudio cuando se acompañen de síncope, taquicardia intensa, dolor precordial, sudoración, náuseas, o disnea.

También preguntaremos si el paciente se fatiga habitualmente antes que el resto de sus compañeros al practicar deporte, siendo esta incapacidad de desarrollar la actividad física que realizan sus compañeros la que nos llevará a indicar la realización de otras pruebas complementarias, como la ecocardiografía, la ergometría o el holter-ECG.

Exploración física

El segundo de los pilares de este protocolo de evaluación cardiovascular predeportiva es la exploración física, que debe incluir la antropometría con peso, talla e índice de masa corporal. La medición del pliegue tricipital y del perímetro braquial nos ayudará a diferenciar el aumento de peso debido al aumento de la masa muscular.

La tensión arterial debe formar parte de la exploración rutinaria. Es fundamental realizar una adecuada técnica de medición, y un esfigmomanómetro adecuado. Debemos referenciar los valores de tensión arterial a las tablas de valores de tensión arterial de la Task Force for Blood Pressure in Children(9) (http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf).

También realizaremos una correcta auscultación pulmonar y palparemos los pulsos periféricos. Prestaremos especial atención a la presencia de deformidades torácicas como el pectus excavatum o el pectus carinatum.

La búsqueda de estigmas de síndrome de Marfan va adquiriendo cada vez más protagonismo en la evaluación cardiovascular del adolescente. Hasta el 25% de los pacientes afectos de Marfan presenta afectación cardiovascular durante la infancia, sobre todo con dilatación de la raíz aórtica

La búsqueda de estigmas de síndrome de Marfan va adquiriendo cada vez más protagonismo en la evaluación cardiovascular del adolescente. Hasta el 25% de los pacientes afectos de Marfan presenta afectación cardiovascular durante la infancia, sobre todo con dilatación de la raíz aórtica, que actualmente se considera criterio mayor y que conlleva riesgo de disección aórtica, pero también con otras alteraciones como el prolapso mitral o la presencia de arritmias y alteraciones electrocardiográficas. Los hallazgos fundamentales para el diagnóstico son la dilatación aórtica (diámetro aórtico en senos de Valsalva por encima de 2 desviaciones estándar o disección, la ectopia lentis, y la presencia de la mutación FBN1).

Hay múltiples hallazgos físicos que pueden formar parte del síndrome de Marfan, como las deformidades torácicas o del retropié, la relación segmento superior/inferior reducida o la relación envergadura de brazos/estatura aumentada. El signo de la muñeca, en el que la punta del pulgar cubre enteramente las uñas de los cuatro dedos cuando envuelve la muñeca contralateral, y el signo del pulgar, en el que la falange distal del pulgar se extiende al borde cubital de la palma, con o sin ayuda del paciente o examinador para lograr la máxima abducción, son los hallazgos con mayor puntuación en los Scores.

Electrocardiograma

Es importante disponer de una sistemática para la lectura del electrocardiograma. Si bien la Sociedad Europea de Cardiología dispone de unas recomendaciones para la interpretación del ECG en el atleta(7), consideramos más adecuadas en nuestro entorno las directrices para la lectura sistemática del electrocardiograma pediátrico de Javier Pérez-Lescure(10).

Comentaremos brevemente la actitud a tomar ante la presencia de las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes.

— Los pacientes asintomáticos con bradicardia sinusal sin signos de disfunción sinusal (bradicardia sinusal profunda <40 lpm en adolescentes y <50-60 lpm en niños, incompetencia cronotrópica, o pausas sinusales prolongadas superiores a 3 segundos en vigilia) podrán realizar deporte sin problemas. Son criterios de benignidad la ausencia de presíncope o síncope, el hecho de que la frecuencia cardíaca se normaliza durante el ejercicio, y la bradicardia que se revierte mediante la disminución o el cese del entrenamiento.

— En pacientes asintomáticos con bloqueo AV de primer grado sin patologia cardíaca no estableceremos ninguna restricción a la práctica deportiva. Precisarán una evaluación más detallada la presencia de un intervalo PR demasiado largo (síndrome del marcapasos), la ausencia de acortamiento con el ejercicio físico, o la presencia de complejo QRS ancho asociado.

— En los casos de bloqueo AV de segundo grado Möbitz I se permitirán todos los deportes. En los casos de bloqueo AV de segundo grado Möbitz II será necesario realizar una valoración más completa que incluya holter-ECG y ergometría, pero también se permitirá la práctica deportiva sin restricciones en ausencia de patología cardiaca cuando los pacientes estén asintomáticos, no haya pausas prolongadas y el bloqueo desaparezca con el ejercicio.

— Los bloqueos completos de rama izquierda o de rama derecha también precisan una evaluación completa, que puede llegar incluso al estudio electrofisiológico en el bloqueo completo de rama izquierda. En pacientes asintomáticos, sin arritmias ventriculares ni disfunción ventricular, y sin que aparezca bloqueo AV durante la realización de ejercicio no se restringirá la práctica de deporte.

— La presencia de extrasístoles es frecuente en niños y adolescentes. En pacientes asintomáticos, sin patología cardíaca y sin disfunción ventricular ni dilatación de cavidades podrá practicarse deporte sin restricciones cuando el origen sea supraventricular y cuando el origen sea ventricular pero las extrasístoles sean monomórficas y desaparezcan con el ejercicio. En los casos de extrasístoles ventriculares que aumentan con ejercicio, o cuando son sintomáticos, o en pacientes con cardiopatía asociada es necesaria una valoración en una unidad especializada en arritmias pediátricas(11-12).

— Los pacientes con preexcitación tipo Wolf-Parkinson-White precisan evaluación completa con ergometría y holter-ecg, e incluso estudio electrofisiológico. Cuando la preexcitación desaparece durante la ergometría en ausencia de taquiarritmias patológicas en el Holter ECG durante la práctica deportiva permitiremos todos los deportes (salvo los de riesgo vital en caso de síncope). Si no cumple estos criterios es necesaria una valoración en una unidad especializada en arritmias pediátricas, valorando la ablación por el riesgo de arritmias desencadenadas por la estimulación adrenérgica. Se permitirán todos los deportes a los 3 meses de la ablación sin recurrencias.

— En el caso de cardiopatías familiares, que incluyen las miocardiopatías y las canalopatías como el síndrome de QT largo, precisan evaluación especializada, pero en la mayoría de los casos no permitiremos la práctica de deporte de competición(13).

Para la práctica del deporte hay que tener en cuenta muchas otras consideraciones además de la evaluación predeportiva, como el entrenamiento previo, la alimentación o las condiciones meteorológicas

Por último, merece la pena recordar que para la práctica del deporte hay que tener en cuenta muchas otras consideraciones además de la evaluación predeportiva, como el entrenamiento previo, la alimentación o las condiciones meteorológicas(14).

 

Tablas y figuras

Tabla I.
Clasificación de los deportes

A. Dinámico bajo

B. Dinámico moderado

C. Dinámico alto

I. Estático bajo

Billar

Bolos

Golf

Petanca

Tiro olímpico

Béisbol

Softbol

Pelota

Tenis dobles

Tenis de mesa

Vóleibol

Atletismo fondo

Atletismo marcha

Bádminton

Esquí de fondo clásico (a)(b)

Fútbol (a)

Hockey hierba (a)

Orientación (b)

Squash (a)

Tenis

II. Estático moderado

Automovilismo (a)(b)

Buceo (b)

Hípica (a)(b)

Motociclismo (a)(b)

Tiro con arco

Atletismo saltos

Atletismo velocidad

Esgrima

Fútbol americano (a)

Gimnasia rítmica

Natación sincronizada (b)

Patinaje artístico (a)

Rugby (a)

Snowboard (a)(b)

Surf (a)(b)

Atletismo medio fondo

Baloncesto

Balonmano

Esquí de fondo skating

Hockey hielo

Natación (b)

III. Estático alto

Atletismo lanzamientos

Artes marciales (a)

Escalada (a)(b)

Esquí acuático (a)(b)

Halterofilia

Gimnasia artística (a)(b)

Saltos de esquí (a)(b)

Vela

Windsurf (a)(b)

Culturismo

Esquí alpino (a)(b)

Lucha (a)

Atletismo pruebas
combinadas

Boxeo (a)(b)

Ciclismo (a)(b)

Esquí de travesía (a)(b)

Patinaje velocidad (a)(b)

Piragüismo

Remo

Waterpolo (b)

(a): deporte de contacto o con peligro de colisión corporal
(b): deporte de riesgo vital en caso de síncope

Tabla 1: clasificación de los deportes en función de su carga estática o dinámica, lo que puede condicionar la contraindicación de su práctica en determinadas circunstancias.

Mitchell JH et al(8) modificada por Terreros JL

 

Bibliografía

1. Ley orgánica 3/2013, de 20 de junio, de protección de la salud del deportista y lucha contra el dopaje en la actividad física. BOE núm 148 de 21 de junio de 2013.

2. Crespo Marcos D, Pérez-Lescure Picarzo FJ, Boraita Pérez A. La evaluación cardiovascular predeportiva en niños y adolescentes. An Pediatr (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.01.013

3. Marijon E, Tafflet M, Celermajer DS, Dumas F, Perier MC, Mustafic H, et al. Sports-related sudden death in the general population. Circulation. 2011;124:672—81.

4. Harmon KG, Asif IM, Klossner D, Drezner JA. Incidence of sudden cardiac death in national collegiate athletic association athletes. Circulation. 2011;123:1594—600.

5. Harmon KG, Zigman M, Drezner JA. The effectiveness of screening history, physical exam, and ECG to detect potentially lethal cardiac disorders in athletes: A systematic review/meta-analysis. J Electrocardiol. 2015;48:329—38.

6. Maron BJ, Levine BD, Washington RL, Baggish AL, Kovacs RJ, Maron MS. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 2: Preparticipation Screening for Cardiovascular Disease in Competitive Athletes: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2356—61.

7. Corrado D, Pelliccia A, Heidbuchel H et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. European Heart Journal (2010) 31, 243-259.

8. Mitchell JH, Haskell W, Snell P, Van Camp SP (2005). 36th Bethesda Conference. Task Force 8: Classification of sports. Journal of the American College of Cardiology, 45 (8), 1364-1367.

9. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. American Academy of Pediatrics. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114 (2 Suppl): 555-576.

10. Pérez-Lescure Picarzo J. Taller de lectura sistemática del electrocardiograma pediátrico o “cómo interpretar un electrocardiograma y no morir en el intento”. Revista Pediatría de Atención primaria. 2011, 13 (Supl. 20): 225-233.

11. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. Guía ESC sobre el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):176.e1-e77.

12. Crosson JE, Callans DJ, Bradley DJ, et al. PACES/HRS Expert Consensus Statement on the evaluation and management of ventricular arrhythmias in the child with a structurally normal heart. Heart Rhythm. 2014 Sep;11(9):e55-78.

13. Barriales-Villa R, Gimeno-Blanes JR, Zorio-Grima E, et al. Protocolo de actuación en las cardiopatías familiares: síntesis de recomendaciones y algoritmos de actuación. Rev Esp Cardiol. 2016;69(3):300–309.

14. Manonelles Marqueta P, Alacid Cárceles F, Álvarez Medina J,et al. Recomendaciones para un deporte recreacional saludable. Guía para práctica deportiva recreacional de la Sociedad Española de Medicina del Deporte (SEMED-FEMEDE). Arch Med Deporte 2015; 32(5):275-280.

 

 
 


Hiperandrogenismo, ¿Qué hacer?

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Hiperandrogenismo, ¿Qué hacer?

M.B. Roldán Martín(*), M. Echeverría Fernández(**).
(*)Unidad de Endocrinología y Diabetes Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid.(**) Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid. Universidad Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid.

 

Adolescere 2015 III (2): 118-126

 

Resumen

El hiperandrogenismo es una situación de producción y/o acción androgénica excesiva que se presenta en mujeres adolescentes y adultas en forma de hirsutismo, acné, alopecia androgénica e irregularidades menstruales, dando lugar a un síndrome de ovario poliquístico (SOP) (1,2). En las adolescentes, el hiperandrogenismo es generalmente secundario a un exceso de la síntesis de andrógenos en el ovario y/o la suprarrenal y solo en una minoría de los casos existe un trastorno específico responsable del hiperandrogenismo (hiperplasia suprarrenal congénita, tumores, síndrome de Cushing, hipersecreción de hormona de crecimiento, fármacos u otros).

Palabras clave: Hiperandrogenismo; Adolescentes; Síndrome de ovario poliquístico.

Abstract

Hyperandrogenism is an excessive androgenic production and / or action that manifests in adolescent and adult women as hirsutism, acne, androgenic alopecia and menstrual irregularities, resulting in polycystic ovary syndrome (PCOS). In adolescent females, hyperandrogenism is usually secondary to excessive androgen synthesis in the ovary and/or adrenal and only in a minority of cases there is a specific underlying disorder (congenital adrenal hyperplasia, tumors, Cushing syndrome, hypersecretion of growth hormone, drugs, or other causes).

Key words: Hyperandrogenism; Adolescents; Polycystic ovary syndrome.

 

Caso clínico

Enfermedad actual: Adolescente de 14 años remitida por su pediatra de atención primaria por hirsutismo. En seguimiento en consulta desde los 9 años de edad por pubertad adelantada. Refería mucho vello “desde siempre”. Tuvo la menarquia a los 10 años y 6 meses y desde entonces las reglas son irregulares. Presenta acné frontal desde los 12 años. No toma ninguna medicación.

Antecedentes familiares: Madre, talla 150,7 cm, hipertricosis. Padre, talla 162 cm, diagnosticado de diabetes tipo 1 a los 32 años. Antecedentes de hipertricosis en la familia paterna. No constan diabetes tipo 2, HTA, hipercolesterolemia, infartos agudos de miocardio o accidentes cerebrovasculares.

Antecedentes personales: Embarazo controlado y normal. Cesárea. EG: 39+6 semanas. PRN: 2.980 g (-0,8 DE). LRN: 49 cm (-0,5 DE).

Exploración Física: Peso: 58,2 kg. Talla: 161,5 cm (+1,0 DE). IMC: 22,3% (+0,7 DE). Perímetro de cintura: 71 cm. TA: 106/56. Buen estado general. Ferriman-Gallwey: 13. ACP: normal. Abdomen: normal. Cuello libre. Estadío de Tanner V.

Estudios complementarios: Analítica (extracción realizada en 3º día del ciclo menstrual):

— Hemograma y Bioquímica: normal. Glucemia: 86 mg/dl. Creatinina: 0.6 mg/dl. GOT/GPT: 17/13 UI/L. Lipidograma: Colesterol total: 139 mg/dl. TG: 50 mg/dl. Colesterol HDL: 64 mg/dl. Colesterol LDL: 65 mg/dl

— Insulina: 11,2 mUI/L

— Índice HOMA: 2,3 (N<3,8)

— Estudio hormonal basal: TSH: 1,07 µU/ml (0,5-4,5). T4L: 0,7 ng/dl (0,4-1,4). PRL: 13 ng/ml (2-20). Testosterona: 0,4 ng/ml (0,1-0,8 ng/ml). SHBG: 32,5 nmol/l (20-140 nmol/l). FAI: 4,3 (N<5). Androstendiona: 3,1 ng/ml (0,5-4,7 ng/ml). DHEA-S: 177 µg/dl (120-360 µg/dl). 17-OHP: 0,7 ng/ml (0,1-1,5 ng/ml)

Estudios de imagen:

Ecografía abdominal (realizada en el 4º día del ciclo menstrual): Útero de 7,6 cm de ecoestructura normal. Ovario derecho de 13 cc y ovario izquierdo de 12 cc con múltiples quistes (>12) entre 2 y 5 mm de diámetro.

Diagnóstico

Síndrome de ovario poliquístico (Hiperandrogenismo clínico + Oligomenorrea + Ovarios poliquísticos).

Tratamiento

1. Recomendaciones sobre el estilo de vida 2. ACO (Etinilestradiol 0,035 mg + acetato de ciproterona 2 mg) 3. Medidas cosméticas.

Sindrome de ovario poliquístico

El SOP es un trastorno de presentación heterogénea, cuyas manifestaciones pueden ser diferentes entre pacientes. Es uno de los motivos de consulta más frecuente de las adolescentes en las consultas de endocrinología y causa potencial de problemas, no solo físicos, sino también psicológicos. Por ello es importante que los médicos de atención primaria conozcan el SOP, que presten atención a las quejas de las adolescentes con SOP y que se impliquen en la prevención de las posibles asociaciones del síndrome en la etapa adulta. No obstante, no existen guías clínicas para el diagnóstico y el tratamiento del SOP en las adolescentes.

Es uno de los motivos de consulta mas frecuente en las adolescentes. Los pediatras son los primeros en observar las manifestaciones clínicas (adrenarquia exagerada).

Etiología. La etiología del SOP es multifactorial y se implican factores genéticos, raciales y ambientales. La patogenia del síndrome está en discusión aunque se piensa que es el resultado de un círculo vicioso entre hiperandrogenismo e hiperinsulinismo. (Figura 1).

Clínica. Las manifestaciones clínicas del SOP son el hirsutismo, las irregularidades menstruales (oligomenorrea que persiste más de dos años después de la menarquia, amenorrea o hemorragia uterina disfuncional), acné, alopecia, y durante la etapa reproductiva, la infertilidad. La acantosis nigricans puede aparecer como un signo de insulinorresistencia. En algunos casos, los pediatras son los primeros en observar las manifestaciones del SOP en forma de una adrenarquia exagerada que evoluciona en la adolescencia hacia algunas de las manifestaciones del síndrome.

Prevalencia. Se desconoce cuál es la prevalencia del SOP en las adolescentes, aunque recientemente se ha publicado una cifra del 4,3% (en población adulta, de un 5 a un 10% -en España 6,5%-) (3). Aproximadamente el 55-73% de las pacientes adolescentes con SOP asocian sobrepeso u obesidad y es motivo de preocupación que la incidencia del síndrome está en aumento (asociado a obesidad de predominio central) y que la insulinorresistencia, que es frecuente en pacientes obesas con un aumento del perímetro cintura y de la grasa visceral, puede empeorar las manifestaciones metabólicas y reproductivas del síndrome.

Con frecuencia, las pacientes con SOP no son diagnosticadas aunque hayan consultado al dermatólogo por hirsutismo o acné o realicen seguimiento por su médico por dislipemia, obesidad o alteración de la tolerancia a la glucosa o porque refieran su preocupación por las manifestaciones del síndrome al psicólogo en forma de ansiedad o depresión.

Aproximadamente el 50% de las adolescentes con SOP asocian sobrepeso u obesidad.

Diagnóstico. El diagnóstico del SOP es de exclusión tras descartar otras patologías que suponen un exceso androgénico.

Las irregularidades menstruales se definen como la presencia de más de 6 ciclos menstruales al año con una duración superior a 35 días (oligomenorrea) o la ausencia de sangrado vaginal durante 3 meses consecutivos durante el último año (amenorrea).

El hirsutismo es el exceso de crecimiento del pelo de carácter terminal en la mujer con una distribución en zonas típicamente masculinas. Para su valoración objetiva se utiliza fundamentalmente la escala de Ferriman-Gallwey modificada en mujeres de raza caucásica y una puntuación ≥ 8 es considerada diagnóstica (4). (Figura 2). Es necesario hacer el diagnóstico diferencial del hirsutismo con la hipertricosis, que no se debe al exceso de andrógenos sino que depende de factores raciales y familiares, o es secundario a trastornos metabólicos (tiroideos, anorexia nerviosa) o al uso continuado de determinados fármacos (glucocorticoides, ACTH, esteroides anabolizantes, levonorgestrel y progestágenos sintéticos, fenitoína, minoxidil, diazóxido, ciclosporina…). En algunos casos, los trastornos menstruales no asociados a hirsutismo pueden ser la primera manifestación de una enfermedad crónica, de trastornos del comportamiento alimentario o ser consecuencia de la práctica de un ejercicio intenso como el atletismo o la danza en los que el control de peso es importante.

La hiperandrogenemia se define como un aumento de las concentraciones de ∆4-androstenediona, DHEAS, testosterona o testosterona libre para la edad cronológica o el estadio de desarrollo puberal. Existen casos de hiperandrogenismo bioquímico sin traducción clínica (hiperandrogenismo “críptico”). El diagnóstico diferencial del SOP con una forma tardía de hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa se hará mediante el test de estímulo con ACTH, que está indicado cuando los niveles basales de 17-hidroxiprogesterona sean superiores a 2 ng/mL (6 nmol/L). Las respuestas de 17-hidroxiprogesterona al test de ACTH >10 ng/mL (30 nmol/L) sugiere el diagnóstico de HSC cuya confirmación se realizará mediante el oportuno estudio molecular.

No existen criterios universalmente aceptados para el diagnóstico del SOP en el grupo de las adolescentes y resulta difícil realizar el diagnóstico del síndrome en este grupo de edad (5, 6). Las niñas pueden presentar acné, un aumento del crecimiento del vello terminal e irregularidades menstruales durante el primer año después de la menarquia y, a veces, los hallazgos de SOP son transitorios y relacionados con la fisiología de la pubertad. Los ciclos menstruales son con frecuencia anovulatorios en los primeros años después de la menarquia (85% en el primer año a 59% en el tercer año). Un 14 % de las adolescentes tienen irregularidades menstruales (< 22 o > 41 días en dos ciclos durante el último año) y 6% presenta oligomenorrea. El acné está presente en el 70% de las adolescentes -y no relacionado con otras manifestaciones del SOP- y el hirsutismo es leve por el corto tiempo de evolución de las pacientes. Además, no existen datos normalizados para definir los valores de los andrógenos durante la adolescencia. Por último, el volumen ovárico es mayor en las adolescentes y el 30% tienen ovarios > 10 cc, observándose ovarios poliquísticos en un 10% de las adolescentes con reglas regulares, 28% en las que tienen reglas irregulares y 45% en las que presentan oligomenorrea.

El panel de expertos de la AE-PCOS (Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society) ha publicado un consenso que establece que el criterio central para el diagnóstico del síndrome es el hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico y la disfunción ovárica (oligo-anovulación dos años después de la menarquia y/o ovarios poliquísticos) y, probablemente, estos son los criterios que deberíamos utilizar en las adolescentes (7). El diagnóstico ecográfico de los ovarios poliquísticos es difícil en las adolescentes, especialmente en pacientes obesas, ya que la calidad de la imagen no es buena al no utilizarse la vía transvaginal en la mayoría de los casos; de ahí que posiblemente el aumento del volumen ovárico por encima de los 10 cc sea el mejor marcador en las jóvenes (aunque el criterio ecográfico no debería ser utilizado como fundamental para el diagnóstico del SOP en este grupo de edad) (8). En 2013 la Sociedad de Endocrinología de EE.UU. advirtió sobre la necesidad de ser cautos en el diagnóstico del SOP en las niñas adolescentes por las posibles implicaciones futuras sobre su salud ginecológica, metabólica y mental (9).

El criterio central para el diagnóstico de SOP es el hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico y la disfunción ovárica.

En cualquier caso, se deberá realizar el seguimiento a largo plazo de la adolescente con síntomas sugerentes de SOP que inicialmente no reúna los criterios diagnósticos del síndrome.

Otras manifestaciones del SOP

Las mujeres con SOP presentan un riesgo aumentado de desarrollar obesidad, alteración de la tolerancia a la glucosa, diabetes, dislipidemia, síndrome metabólico, infertilidad, hiperplasia endometrial, cáncer de endometrio, cáncer de ovario, ansiedad y cambios en el estado de ánimo.

La prevalencia de alteración de la tolerancia a la glucosa en adolescentes con SOP obesas es de un 27%. Además, las adolescentes con SOP presentan un aumento de los niveles de colesterol total y de la fracción LDL del colesterol, alteraciones en la secreción de las adipocitoquinas y de los marcadores inflamatorios, y modificaciones en la tensión arterial. Un 11,8% de las adolescentes con SOP presentan un síndrome metabólico y, aproximadamente el 35% de las adolescentes con SOP y sobrepeso u obesidad lo asocian (10).

Tratamiento

El tratamiento de las adolescentes con SOP debe contemplar objetivos a corto y largo plazo, incluyendo la mejora de su imagen corporal y la autoestima (11). La paciente debe conocer la posible asociación del síndrome con obesidad e insulinorresistencia, siendo nuestro objetivo prevenir y evitar el posible desarrollo del riesgo cardiovascular asociado al síndrome metabólico.

Resulta fundamental modificar el estilo de vida de las pacientes, insistiendo en cambios en sus hábitos de alimentación e incremento del ejercicio. La pérdida de un 5-10% de peso en las pacientes adultas con SOP y sobrepeso se traduce en muchos casos en la recuperación de la regla y la aparición de ciclos ovulatorios.

El tratamiento de las adolescentes con SOP debe contemplar objetivos a corto y largo plazo, incluyendo la mejora de su imagen corporal y la autoestima.

El tratamiento farmacológico de elección para el control de los síntomas y signos del SOP son los anticonceptivos orales, especialmente cuando las pacientes solo presentan irregularidades menstruales. Cuando el motivo de consulta principal sea el hirsutismo o el acné, además de indicar la aplicación de medidas cosméticas, utilizaremos anticonceptivos que contengan un antiandrógeno (en España, acetato de ciproterona). El efecto de los anticonceptivos orales sobre las reglas y el acné es evidente en 1-3 meses, sobre el hirsutismo a los a los 6-9 meses. Para destruir los folículos afectados es necesario utilizar electrolisis o láser. El tratamiento debería ser continuado durante al menos 2 años, aunque muchas mujeres requieren tratamiento de forma indefinida. No existen criterios aceptados para el uso de metformina, aunque este fármaco mejora la sensibilidad a la insulina en pacientes con SOP e hiperinsulinemia u obesidad. La metformina puede resultar indicada en pacientes con alteración de la tolerancia a la glucosa, acantosis nigricans o con antecedentes familiares de diabetes tipo 2, aunque no existen estudios a largo plazo que demuestren los resultados y no es eficaz en el tratamiento del hirsutismo (11).

El tratamiento se realiza con anticonceptivos hormonales orales con antiandrógenos (acetato de ciproterona) durante al menos dos años.

Seguimiento de las adolescentes con SOP

Es fundamental motivar a las adolescentes con SOP y reforzar la importancia de la prevención de los factores de riesgo asociados al síndrome metabólico.

Se aconseja revisar periódicamente el peso, tensión arterial, niveles de glucosa y lípidos y realizar una sobrecarga oral de glucosa cuando las pacientes presenten anovulación e hiperandrogenismo, acantosis nigricans, obesidad (IMC > 30 kg/m2) o historia familiar de diabetes tipo 2 (5). La frecuencia con la que habrá que realizar el seguimiento depende del riesgo cardiovascular en cada caso (al menos anual en las pacientes con alto riesgo y cada 3-5 años en pacientes con bajo riesgo). Es importante desaconsejar que adquieran el hábito de fumar.

Impacto del SOP en las adolescentes

La adolescencia es un periodo de desarrollo biológico, psicológico y social. El SOP puede afectar a la percepción de la imagen corporal y la identidad sexual de la adolescente y favorecer que se aísle socialmente o que desarrolle problemas en su relación con otros adolescentes o en sus relaciones íntimas o que su autoestima caiga y empeore su rendimiento escolar.

Desde el principio, es fundamental reforzar la necesidad de adoptar un estilo de vida saludable para la prevención de factores de riesgo cardiovascular y evitar la progresión del síndrome.

Muchas veces las jóvenes con SOP se quejan de que los médicos se centran en los problemas médicos y olvidan las cuestiones psicológicas. Por ello, es importante que como profesionales de la salud identifiquemos a las adolescentes con un posible SOP y realicemos su seguimiento, prestemos atención a la aparición de comportamientos de riesgo y las derivemos al endocrinólogo pediatra o de adultos para mejorar la información sobre el trastorno que presentan y ofrecerle posibles tratamientos. Desde el principio, es fundamental reforzar la necesidad de adoptar un estilo de vida saludable para la prevención de factores de riesgo cardiovascular y evitar la progresión del síndrome.

Tablas y figuras

Figura 1. Patogenia del síndrome de ovario poliquístico. Insulinorresistencia y tejido adiposo.

TNFalfa = factor de necrosis tumoral alfa. IL= interleukina

Figura 2. Escala de Ferriman-Gallwey modificada para la valoración del hirsutismo.

Tomada de Yildiz et al (4)

Bibliografía

1. Escobar-Morreale HF, Carmina E, Dewailly D, Gambineri A, Kelestimur F, Moghetti P, et al. Epidemiology, diagnosis and management of hirsutism: a consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update. 2012; 18: 146-70.

2. Diamanti-Kandarakis E. PCOS in adolescents. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010; 24:173-83.

3. Gambineri A, Fanelli F, Prontera O, Repaci A, Di Damazi G, Zanotti L. Prevalence of hyperandrogenic states in late adolescent and young women: epidemiological survey on italian high-school students. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: 1641-50.

4. Yildiz BO, Bolour S, Woods K, Moore A, Azziz R. Visually scoring hirsutism. Hum Reprod Update. 2010; 16: 51-64.

5. Hardy TS, Norman RJ. Diagnosis of adolescent polycystic ovary syndrome. Steroids. 2013; 78: 751-4.

6. Mani H, Potdar N, Gleeson H. How to manage an adolescent girl presenting with features of polycystic ovary syndrome (PCOS); an exemplar for adolescent health care in endocrinology. Clin Endocrinol (Oxf). 2014; 81: 652-6.

7. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, et al; Androgen Excess Society. Position statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 4237-45.

8. Dewailly D, Lujan ME, Carmina E, Cedars MI, Laven J, Norman RJ, Escobar-Morreale HF. Definition and significance of polycystic ovarian morphology: a task force report from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update. 2014; 20: 334-52.

9. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, Hoeger KM, Murad MH, et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: 4565-92.

10. Hart R, Doherty DA, Mori T, Huang RC, Norman RJ, Franks S, et al. Extent of metabolic risk in adolescent girls with features of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2011; 95: 2347-53.

11. Legro RS. Impact of metformin, oral contraceptives, and lifestyle modification on polycystic ovary syndrome in obese adolescent women: do we need a new drug?. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93: 4218-20.

12. Palomba S, Materazzo C, Falbo A, Orio F, La Sala GB, Sultan C. Metformin, oral contraceptives or both to manage oligo-amenorrhea in adolescents with polycystic ovary syndrome?. A clinical review. Gynecol Endocrinol. 2014; 30: 335.