Entrevista con el adolescente – Roll Playing

/en , , /por



 

Entrevista con el adolescente – Roll Playing

J.L. Iglesias Diz(*), F. Guerrero Alzola(**)
(*)Pediatra. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Santiago de Compostela. (**)Pediatra especializado en Medicina de la Adolescencia. Hospital Ruber Internacional, Madrid.

 

Adolescere 2022; X (3): 135-138

 

Resumen

La atención del adolescente representa un reto para el médico. Todos los cambios que comienzan con la pubertad deben ser afrontados de una manera diferente, no basta conocer las características de su desarrollo, sus enfermedades o sus conductas, es necesario también tener la capacidad de sentirse a gusto con ellos y adquirir experiencia en el trato con la gente joven. Hoy más que nunca necesitamos estar al corriente de ese mundo propio en que ellos se mueven, internet, las redes sociales, los videojuegos, la forma de divertirse, sus gustos musicales u otros aspectos de su cultura. Cómo si no vamos a poder relacionarnos con ellos y ayudarles. Todo ese bagaje y un aprendizaje de la estrategia de la entrevista nos harán más eficaces para preservar una relación fluida con el adolescente mejorando su salud y ayudarles a resolver sus problemas..

Palabras clave: Entrevista; Adolescente.

Abstract

The care of the adolescent represents a challenge for the doctor. All the changes that begin with puberty must be faced in a different way, it is not enough to know the characteristics of their development, their illnesses or their behaviors, it is also necessary to have the ability to feel comfortable with them and gain experience in dealing with young people. Today more than ever, we need to be aware of the particular world in which they move, the internet, social networks, video games, the way they have fun, their musical tastes or other aspects of their culture. How else are we going to be able to relate to them and help them? All this background and learning the interview strategy will make us more effective in maintaining a fluid relationship with the adolescent, improving their health and helping them solve their problems.

Key words: Interview; Adolescent

La entrevista

La entrevista representa la única y última oportunidad que tiene el médico para informar, orientar, corregir, diagnosticar, asesorar, interpretar o ayudar a la persona en este momento de crecimiento y desarrollo, antes de que se estructure como ser adulto

La entrevista constituye la primera y más importante parte de todo acto médico que tenga como objetivo aproximarse a la salud integral del adolescente. Debido a las características evolutivas de este grupo de edad, muy a menudo la entrevista representa la única y última oportunidad que tiene el médico para informar, orientar, corregir, diagnosticar, asesorar, interpretar o ayudar a la persona en este momento de crecimiento y desarrollo, antes de que se estructure como ser adulto. De ahí la importancia de una entrevista bien planteada, que pueda ser satisfactoria tanto para el médico como para su paciente, para que el médico haya podido obtener la información clínica pertinente y para que el adolescente haya descubierto a un adulto que sabe escucharle y puede orientarle en lo que a su salud integral se refiere.

Ha sido tema de inacabables discusiones el debate sobre las características físicas que debe reunir una consulta específica para atender adolescentes. Y sabemos que no siempre es fácil conseguir un lugar idóneo. A menudo, estas discusiones esconden un temor, más o menos explícito, a enfrentarse con la realidad del adolescente, con lo que se retrasa el inicio de actividades.

Sin embargo, en acertada frase de J. Roswell Gallagher, considerado “padre de la medicina del adolescente”, el hecho de proporcionar al adolescente un lugar específico no es garantía de su cooperación: lo que realmente cuenta es la manera como el médico habla con él y lo trata. De aquí la importancia de adquirir una buena capacidad para la entrevista.

El entrevistador, el entrevistado y la comunicación entre ambos

Debemos tener claro cuáles son los objetivos de la entrevista médica:

  1. Determinar la naturaleza de los problemas de salud desde una perspectiva biopsicosocial, y tratarlos.
  2. Valorar el desarrollo evolutivo del adolescente.
  3. Crear y conservar la relación terapéutica.
  4. Educar para la salud y motivar al paciente para que lleve adelante los planes del tratamiento.

El pediatra que trata adolescentes debe de cultivar unas cualidades que incluyen: capacitación profesional, paciencia, respeto, saber escuchar, dar apoyo y afecto, equilibrio entre comprensión y el ejercicio de la autoridad, no juzgar, neutralidad moral y sentido del humor

Para conseguir estos objetivos, el pediatra que trata adolescentes debe de cultivar unas cualidades que incluyen: capacitación profesional, paciencia, respeto, saber escuchar, dar apoyo y afecto, equilibrio entre comprensión y el ejercicio de la autoridad, no juzgar, neutralidad moral y sentido del humor. El profesional debe conocer las peculiaridades de la Medicina de la Adolescencia y sentirse cómodo con sus pacientes y sus padres. Si no le gustan o se encuentra incómodo con ellos es mejor que los remita a otro profesional.

Hay algunos aspectos que conviene recordar para actuar positivamente en la entrevista:

  1. Actuar como abogado del adolescente destacando las cualidades positivas del paciente sin apoyar las conductas inadecuadas.
  2. Escuchar más que hablar, escribir poco y observar mucho.
  3. Inculcar responsabilidad, que los adolescentes se sientan responsables de su propio cuidado.
  4. Demostrar interés por lo que nos cuentan y no minimizar sus preocupaciones.
  5. Ser positivo, el humor puntual genera buen ambiente pero no necesitan un médico chistoso, sino alguien que les ayude.

Por otro lado, el entrevistador debe evitar algunos posicionamientos erróneos en su relación con el adolescente como son:

  1. Adquirir el papel de un adolescente. El adolescente busca un profesional que le resuelva sus problemas no un “colega”.
  2. Asumir el papel sustituto de los padres. El pediatra escuchará y evitará juicios como los que proceden de los padres del paciente.
  3. Entrar en rivalidad con el adolescente. Debemos recordar que no se puede forzar a la acción y que nadie hace de adolescente mejor que ellos, por lo que resultará muy difícil vencerlos en su propio juego.

La atención del adolescente requiere algo más de tiempo que en otras edades. Es imprescindible efectuar parte de esta entrevista a solas con el adolescente y volver a dar toda la información final tanto a los padres como al paciente, preservando siempre el secreto y la intimidad

La atención del adolescente requiere algo más de tiempo que en otras edades. Es también imprescindible efectuar parte de esta entrevista a solas con el adolescente y volver a dar toda la información final tanto a los padres como al paciente, preservando siempre el secreto y la intimidad.

El médico para el adolescente debe actuar como consejero y, sobre todo, como informador. Es conveniente que el pediatra intuya sus necesidades en materias de salud y le facilite información, útil y concreta, sobre los temas de su interés

El médico debe tener presente que, la mayoría de las veces, tiene ante sí una persona en desarrollo pero con un grado de madurez suficiente para decidir acertadamente sobre temas que le incumben a él. Se deben evitar las actitudes paternalistas; no dar sermones ni infundir miedos ante algunas actitudes que, subjetivamente, no nos parecen acertadas. El médico no debe imponer sus normas morales o de conducta. Ha de intentar entender la manera de ser del adolescente, con el que quizás habrá una gran brecha de edad. Esta diferencia de edad entre ambos puede influir en la relación médico paciente que se puede identificar más fácilmente con el paciente o con sus padres. La postura idónea es la neutral. No se ha de convertir en un padre salvador ni en un aliado de los padres. El entrevistador no debe citarse como ejemplo ni recordarle su adolescencia. Tampoco es una buena táctica querer ponerse a la altura del adolescente imitando sus ademanes, vocabulario o manera de vestir. No debe demostrar al adolescente que él es más amigo que los otros adultos y que con él se puede confabular. El médico, para el adolescente, ha de ser eso, el médico, no un amigo. Debe actuar como consejero y, sobre todo, como informador. Aunque el adolescente no solicite ninguna información concreta, es conveniente que el pediatra intuya sus necesidades en materias de salud y le facilite información, útil y concreta, sobre los temas de su interés.

Se debe abandonar la idea de que el adolescente es, por definición, un paciente difícil. Como en otras edades, habrá chicos y chicas de carácter poco comunicativo y otros más abiertos y colaboradores. Según el temperamento de la persona, el solo hecho de estar ante un médico y más aún si se está enfermo, cambia el carácter del sujeto. Reacciones de llanto, de no querer hablar o de mentir, pueden ser reacciones pasajeras que irán desapareciendo en posteriores entrevistas.

Algunas estrategias de la entrevista

La elección de la pregunta adecuada no es siempre fácil, pero debemos ser conscientes de la importancia de “saber preguntar” para realizar preguntas precisas con las que hacer pensar y obtener una buena información. Como regla general:

  1. Realizar preguntas indirectas y abiertas permiten una mayor libertad expresiva. Las preguntas abiertas suelen comenzar con las palabras cómo, por qué, dónde, quién, cuándo, qué, de qué manera… Ej.: Un paciente te comenta que consume cannabis. En lugar de preguntar, “¿te gusta consumir?” [respuesta: sí], se puede preguntar “¿qué cosas buenas y malas te trae el consumo?” [respuesta: bueno, estoy más relajado, bla, bla, bla…].
  2. También se pueden usar preguntas en espejo, animando al adolescente a que profundice o amplíe una cuestión. “¿Qué tal en casa?” “Mi madre me riñe siempre”. “¿Te riñe siempre?” “Bueno, en realidad lo que ocurre…”
  3. Clarificación. Abre el diálogo y se le da importancia a la forma expresiva del adolescente. “Ayer estuvimos de rollo por la tarde…” “Perdona, ¿qué quieres decir con eso de estar de rollo?”
  4. Preguntas que generen tranquilidad con afirmaciones que faciliten la discusión al abordar temas complicados: “Es frecuente que chicos de tu edad vean o les salga pornografía en Internet, ¿crees que es así?”
  5. Es de utilidad para animar a seguir hablando reconocer los sentimientos del paciente con palabras cortas o interjecciones (“oh”, “vaya”, “claro”, “umm”, “ya veo”…).
  6. Trasmitir apoyo y ánimo cuando el adolescente comparte una situación que es difícil o dolorosa para él. “Lo has pasado mal, pero pudiste pedir ayuda, que no es nada fácil en esa situación”.
  7. Preguntas generales de interiorización: nos informan sobre su modo de vida sus cualidades, gustos y aspiraciones. Ej.: ¿Qué cosas se te dan bien?, ¿qué deseo querrías ver cumplido?, ¿cuándo te sientes más feliz?, ¿qué haces cuando estás de mal humor?, ¿cómo te ves a los 25 años?, ¿qué haces cuando no tienes clase/trabajo?
  8. Problemas especiales en la entrevista:

    9. El adolescente hablador, que con su verborrea desvía la atención del entrevistador. En este caso la entrevista debería estar más estructurada y hay que marcar los límites de ésta. Se debe frenar su locuacidad amablemente con preguntas

    • El adolescente hablador, que con su verborrea desvía la atención del entrevistador. En este caso la entrevista debería estar más estructurada y hay que marcar los límites de ésta. Se debe frenar su locuacidad amablemente con preguntas como: “Hablas mucho sobre este tema, ¿por qué?”.
    • El adolescente callado. Hablar de temas generales y que puedan ser del agrado del paciente, fijarse en los detalles personales que nos pueden ayudar a iniciar la conversación, como un colgante, un tatuaje…
    • El adolescente nervioso o inquieto. Emplear frases que ayuden a tranquilizar: “sé que es difícil hablar de algunas cosas…”
    • El adolescente lloroso. Ser comprensivo, dejarlo que llore (disponer y ofrecerle pañuelos de papel, pensará así que no es el único que llora).
    • El adolescente desafiante o agresivo. Habitualmente esa rabia no va dirigida a nosotros como profesionales, y cuando se les reconoce esos sentimientos (“veo que estás muy enfadado”) y se descubre la causa, suelen bajar las barreras.

    La entrevista motivacional consiste en ofrecer al paciente una guía en forma de interrogantes que se refieran a sus propios problemas y con nuestra ayuda, provocar un deseo de cambiar los hábitos mediante el razonamiento, siempre respetando sus puntos de vista y su libertad para escoger

  9. Entrevista motivacional y escucha activa. Los pediatras debemos aprender a utilizar recursos que faciliten la comunicación con el adolescente y mejorar así las opciones terapéuticas de las que disponemos. La entrevista motivacional consiste en ofrecer al paciente una guía en forma de interrogantes que se refieran a sus propios problemas y con nuestra ayuda, provocar un deseo de cambiar los hábitos mediante el razonamiento, siempre respetando sus puntos de vista y su libertad para escoger. Facilitamos que ellos mismos sean los que van encontrando las respuestas. El adolescente muchas veces conoce o intuye las soluciones, pero necesita reafirmarse, adquirir seguridad y nosotros podemos ayudarle en este sentido. Por otro lado, la escucha activa es permitir que el paciente se exprese con libertad, con tiempo, hablando de lo que le interesa, quiere, aspira o teme, encontrando en nosotros la persona que recoge esos sentimientos sin juzgarlos. Esta forma de comunicación, es en sí misma terapéutica.
  10. Confidencialidad. Recordamos aquí la importancia de la confidencialidad, que se debe de explicar al paciente y a la familia antes de iniciar la entrevista a solas con el adolescente. De esta forma se sentirá más seguro y podrá contarnos aspectos importantes de su comportamiento que de otro modo podrían quedar ocultos. Solo existe una condición para romper esa confidencialidad: que exista riesgo grave para la salud del paciente o de terceros, y así se debe explicar al adolescente y a sus padres. “No hay medicina sin confidencia, no hay confidencia sin confianza y no hay confianza sin secreto”.

Además de disponer del tiempo necesario, se deben incluir en la entrevista preguntas no relacionadas directamente sobre temas médicos. Para ayudarnos a maximizar el tiempo y llevar cierto orden, hay varios acrónimos que nos ayudan en esta tarea:

La Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia propone F.A.V.O.R.E.C.E.R. la salud (Familia, Amigos, Vida sana, Objetivos, Religión, Estima, Colegio, Estado mental, Riesgos). Asimismo. se puede dar al paciente información sobre algunos temas relacionados

  • La Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia propone F.A.V.O.R.E.C.E.R. la salud (Familia, Amigos, Vida sana, Objetivos, Religión, Estima, Colegio, Estado mental, Riesgos), sustituyendo al antiguo F.A.C.T.O.R.E.S. (Familia, Amigos, Colegio, Tóxicos, Objetivos en la vida, Riesgos, Estima, Sexualidad). Son útiles como guión de la anamnesis y, a la vez que se realiza la entrevista, también se puede dar al paciente información sobre algunos temas relacionados.
  • De la misma forma que la Academia Americana de Pediatría propone H.E.A.D.S.S.S.S.S. (Hogar, Educación, Actividades, Drogas, Sexualidad, Sadness-depression-suicide, Safety, Spirituality, Strenghts).

Conocer otras áreas de la vida del paciente, es una manera legítima de conocer más íntimamente su vida, lograr entenderla y así poder ayudarle. La atención médica del adolescente obliga al profesional a conocer la patología habitual en estas edades y sospecharla tras una correcta entrevista y exploración clínica.

El objetivo de este taller es ofrecer una sistemática útil de actuación y aprender también como interrogar y obtener información en situaciones difíciles. La presentación de casos prácticos en la que los participantes son puestos a prueba entrevistando a hipotéticos pacientes completa el taller en el que se obtendrán suficientes conocimientos teóricos y prácticos para la práctica diaria.

 

Bibliografía

  • Hidalgo Vicario MI, Castellano Barca G. Entrevista clínica y examen físico. En: Hidalgo Vicario MI, Castellano Barca G, Muñoz Calvo MT, editores. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. 3ª edición. Madrid: Ergón; 2021. p. 11-22.
  • García-Tornell S, Gaspá Martí J. Entrevista clínica del adolescente. Atención al adolescente. En: del Pozo Machuca J, Redondo Romero A, Gancedo García MC, Bolívar Galiano V, editores. Tratado de Pediatría Extrahospitalaria SEPEAP. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2011. p.1263- 74.
  • Woods ER, Neinstein LS. Office visit, Interview Techniques, and Recommendations to Parents. En: Neinstein LS, editor. Adolescent Health Care: A Practical Guide. 5ª Edición. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009. p. 32-43.
  • Committee on Adolescence American Academy of Pediatrics. Achieving quality health services for adolescents. Pediatrics. 2008 Jun;121(6):1263-70. doi: 10.1542/peds.2008-0694. PMID: 18519499.
  • Cornellà i Canals J, Llusent Guillamet A. Particularidades de la entrevista con un adolescente. FMC: Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 2005; 12(3): 147-154.

 

 
 


Aspectos éticos y legales en la adolescencia. Del menor maduro al adulto autónomo

/en , , /por



 

Aspectos éticos y legales en la adolescencia. Del menor maduro al adulto autónomo

M. Vieito Villar.
Abogado especialista en Derecho Sanitario y Derecho anti-discriminatorio. Vocal del Consello de Bioética de Galicia. Vocal del Comité de Ética Asistencial del Área Sanitaria de Lugo, A Mariña e Monforte de Lemos, Lugo.

 

Adolescere 2022; X (3): 129-134

 

Resumen

Es nuestra intención con el presente taller, ofrecer una visión de conjunto y general sobre la autonomía decisoria de las personas menores de edad, en un contexto de decisiones de salud.

Se trata de un área con recientes modificaciones legislativas que, en términos generales, han pasado desapercibidas para buena parte de la profesión sanitaria. En relación con el Derecho aplicable, sostendremos que no solo es “posible” el consentimiento con independencia de la edad objetiva del paciente, sino que se trata del régimen general (la regla, no la excepción); contrario a la aplicación, de facto, de una mayoría de edad sanitaria indisolublemente unida a los 16 años cumplidos.

Palabras clave: Consentimiento informado; Autonomía sanitaria; Menor de edad; Toma de decisiones.

Abstract

It is our intention with this workshop, to offer an overall and general view of the decision-making autonomy of minors, in a context of health decisions. This is an area with recent legislative changes that, in general terms, have gone unnoticed by a large part of the health professionals. In relation to the applicable law, we will maintain that not only is consent “possible” regardless of the objective age of the patient, but that it is the general regime (the rule, not the exception); contrary to the application, de facto, of a health age of majority indissolubly linked to 16 years of age.

Key words: Informed consent; Health autonomy; Minor; Decision making.

 

Introducción: la mayoría de edad y la “mayoría de edad sanitaria”

La mayoría de edad ha tenido una comprensión dispar en el conjunto de nuestra sociedad

La mayoría de edad, entendiendo por esta la frontera objetiva que supone para la persona la asunción de buena parte del ejercicio autónomo de los
derechos subjetivos, ha tenido una comprensión dispar en el conjunto de nuestra sociedad, y específicamente en la profesión sanitaria.

Para buena parte de las personas legas, los 18 años cumplidos parecen suponer un muro infranqueable

Verificamos como, para buena parte de las personas legas, los 18 años cumplidos parecen suponer un muro infranqueable, una suerte de frontera absoluta que, a un lado, permite la toma de decisiones autónoma, abre a la escucha activa y el diálogo interpersonal con el ayer menor, y desvanece la sombra de cualquier duda sobre capacidad. El que tiene 18 años puede decidir, mientras que el que no los tiene carece de este poder, y, en esta visión, de cualquier otro siquiera remotamente conectado.

En concreto, parece haberse elevado a hito inmóvil el artículo 246 del Código Civil:

  • El mayor de edad puede realizar todos los actos de la vida civil, salvo las excepciones establecidas en casos especiales por este Código.

El plantel de la salud ha venido realizando su propia adaptación de este enfoque que llamaremos “objetivista”, a través de la figura del “menor maduro” y su identificación indisoluble con los 16 años cumplidos

Por su parte, el plantel de la salud ha venido realizando su propia adaptación de este enfoque que llamaremos “objetivista”, a través de la figura del “menor maduro” y su identificación indisoluble con los 16 años cumplidos. Ha llegado incluso a conocerse este momento como una (mal llamada) “mayoría de edad sanitaria”.

La lectura dada a las normas ha sido y sigue siendo similar a la siguiente: el mayor de edad (tenga 18 en la vida civil, o 16 en la sanitaria) puede realizar todos los actos, mientras el menor no puede realizar ninguno.

Es así que en la casuística médico-legal en relación a pacientes, así como en el apoyo y asesoramiento a personas menores de edad no sea extraño el posicionamiento médico que exige, siempre y en todo caso, la firma del consentimiento informado por parte de las personas titulares de la patria potestad con independencia de la edad del menor. Dentro de este supuesto, además, se demanda la firma de todas ellas (padre y madre conjuntamente), con independencia de la naturaleza de la decisión clínica a tomar e ignorando cualquier advertencia sobre sentencias, por ejemplo, de atribución exclusiva de la patria potestad a uno de los progenitores.

La mayoría de edad como concepto cambiante

La consideración arbitraria de los 18 años como límite objetivo que marca la capacidad o falta de ella para decidir ni siquiera ha sido históricamente una constante

La consideración arbitraria de los 18 años como límite objetivo que marca la capacidad o falta de ella para decidir ni siquiera ha sido históricamente una constante. Mencionemos unicamente en este punto que la mayoría de edad eran los 23 años cumplidos cuando nacía el Código Civil, allá por 1889, y eran los 21 años cumplidos en la reforma del mismo acaecida en 1972. Solamente pasarían a ser 18 en una nueva modificación ya en 1978.

A día de hoy son pocas las esferas donde los 18 años marcan realmente una frontera; y el escenario sanitario no es una de ellas

Desde entonces se han aprobado modificaciones de las normas civiles tendentes a reconocer capacidad decisoria plena a personas por debajo de los 18 años, haciendo que, a día de hoy y como sostendremos a lo largo de este trabajo, sean pocas las esferas donde los 18 años marcan realmente una frontera; y siendo que el escenario sanitario, adelantamos ya, no es una de ellas.

Son numerosos los ejemplos en el Código Civil, y fuera de este, que subvierten esta regla inmutable de los 18 años como un todo:

  • La edad para poder adoptar son los 25 años, y no los 18 (art. 175.1 del Código Civil).
  • La ley que regula el derecho al honor y la intimidad personal1 recoge en su artículo 3 que será el menor quien consienta [las posibles intromisiones en estos derechos], “si sus condiciones de madurez lo permiten”; esto es, sin exigencia de un límite objetivo de edad específico.
  • Las personas con 14 años cumplidos pueden hacer válidamente testamento (art. 663.1º del Código Civil).
  • El permiso de conducción AM, que puede obtenerse desde los 15 años, faculta para conducir determinado tipo de ciclomotores.

La DGT reconoce un total de 4 licencias diferentes para conducción por debajo de los 18 años2.

  • Los menores de edad son responsables penalmente por los delitos cometidos desde los 14 años (art. 1.1 de la conocida como Ley Penal del Menor3).
  • La denominada “edad de consentimiento sexual” son hoy los 16 años en nuestro país (art. 181 del Código Penal4), pero hasta 2015 fueron los 13 años.

Nótese que son los 14 en países como Alemania, Italia, Portugal, Austria o Hungría; o los 15 en Francia, Suecia o Dinamarca5.

1Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de protección civil del derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen.

2Cfr. Espacio web “Los menores también conducen” de la Dirección General de Tráfico.
Puede consultarse en el siguiente enlace: https://revista.dgt.es/es/reportajes/2022/06JUNIO/0629-Permisos-menores-edad.shtml.

3Ley Orgánica 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la responsabilidad penal de los menores.

4Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal.

5Cfr. Circular de la Fiscalía General del Estado 1/2017, de 6 de junio, sobre la interpretación del art. 183 quater del Código Penal.

El Derecho y la capacidad como sistema complejo

Ni los 18 años son una barrera infranqueable que determine el todo o la nada; ni las personas menores de 18 años carecen de cualquier control sobre su vida

En contraposición a lo que venimos mencionando, el profesional del Derecho se aproxima a la capacidad decisoria de un modo totalmente diferente: ni los 18 años son una barrera infranqueable que determine el todo o la nada; ni las personas menores de 18 años carecen de cualquier control sobre su vida.

Como primera llamada de atención corresponde advertir que la legislación civil no se agota en el Código y en su artículo 246 ya aludido. En tal sentido, la lectura aislada del mismo, sin considerar las normas concurrentes a la materia de estudio, supondría dibujar un cuadro incompleto y sesgado.

A modo únicamente de ejemplo y sin ser la siguiente una lista exhaustiva, cabría apuntar las siguientes normas de rango legal que pueden ser aplicables al régimen legal de personas menores de edad:

  • Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal.
  • Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
  • Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
  • Ley Orgánica 2/2006, de 3 de mayo, de Educación.
  • Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia.

Normativa estatal que habría de completarse incluso con los distintos Ordenamientos Jurídicos autonómicos. Citando solo a modo de ejemplo el gallego, más cercano para quien escribe, podrían citarse:

  • Ley 11/2007, de 27 de julio, para la prevención y el tratamiento integral da violencia de género.
  • Ley 3/2011, de 30 de junio, de apoyo a la familia y a la convivencia de Galicia.
  • Ley 4/2011, de 30 de junio, de convivencia y participación de la comunidad educativa.
  • Ley 2/2014, de 14 de abril, por la igualdad de trato y la no discriminación de lesbianas, gays, transexuales, bisexuales e intersexuales en Galicia.
  • Ley 5/2015, de 26 de junio, de derechos y garantías de la dignidad de las personas enfermas terminales.

A estas normas habría que añadir incluso las resoluciones de nuestro Juzgados y Tribunales, que a lo largo de los años han ido perfilando los detalles de la capacidad decisoria de las personas6. Incluso podríamos incluir, a efecto interpretativo, otros textos como las Circulares e Instrucciones de la Fiscalía General del Estado7.

El sistema jurídico-civil aplicable a la capacidad de las personas se nutre de una lista importante de cuerpos legislativos más o menos complejos, y cuya comprensión puede escapar, como es perfectamente comprensible, a una persona ajena al ámbito jurídico

Es decir, el sistema jurídico-civil aplicable a la capacidad de las personas se nutre de una lista importante de cuerpos legislativos más o menos complejos, y cuya comprensión puede escapar, como es perfectamente comprensible, a una persona ajena al ámbito jurídico.

6Mencionando, a modo de ejemplo:

  • Sentencia del Tribunal Constitucional 154/2002, de 18 de julio (sobre transfusión de hemoderivados a menor de edad Testigo de Jehová).
  • Sentencia del Tribunal Supremo 1158/2021, de 25 de marzo (sobre responsabilidad de los menores por deudas con la Administración Tributaria).
  • Sentencia del Tribuna Constitucional 99/2019, de 18 de julio (sobre menores de edad a identidad sexual).

7Entre otras, destacando las siguientes:

  • Circular 1/2012, de 3 de octubre, sobre el tratamiento sustantivo y procesal de los conflictos ante transfusiones de sangre y otras intervenciones médicas sobre menores de edad en caso de riesgo grave.
  • Circular 2/2016, de 24 de junio, sobre el ingreso de menores con problemas de conducta en centros de protección específicos.
  • Instrucción 1/2022, de 19 de enero, sobre el uso de medios de contención mecánicos o farmacológicos en unidades psiquiátricas o de salud mental y centros residenciales y/o sociosanitarios de personas mayores y/o con discapacidad.

La “mayoría de edad sanitaria”. El (posible) origen del error

Como hemos mencionado, en este marco general de incomprensión parcial del sistema de capacidad de las personas, se enmarca una concepción peculiar del consentimiento en materia sanitaria, especialmente de los menores de edad, por parte de los profesionales de salud.

El origen de esta confusión se antoja pudiera ser una lectura aislada de los siguientes incisos de la Ley que regula el consentimiento informado8:

  • 3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:
    1. Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.
    2. Cuando el paciente tenga la capacidad modificada judicialmente y así conste en la sentencia.
    3. Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor, después de haber escuchado su opinión, conforme a lo dispuesto en el artículo 9 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor.
  • 4. Cuando se trate de menores emancipados o mayores de 16 años que no se encuentren en los supuestos b) y c) del apartado anterior, no cabe prestar el consentimiento por representación.

No obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo”.

Es el paciente quien decide, sin tercero que consienta en su lugar, en caso de que sea capaz de comprender el alcance de la intervención en salud

Sintetizando el inciso 3º, obtendríamos que es el paciente quien decide, sin tercero que consienta en su lugar, en caso de que sea capaz de comprender el alcance de la intervención en salud. En concreto, para el caso de personas menores de edad, serán capaces para decidir cuando “no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención”. Y si el artículo hubiese finalizado en ese punto, a buen seguro este trabajo no sería necesario.

La norma nos habla de dos elementos esenciales: capacidad e individualización

Hasta ese momento la norma nos habla de dos elementos esenciales: capacidad e individualización. El primero de ellos, en relación a la habilidad y aptitud subjetiva de comprensión de la información clínica; y el segundo operando como marco para el primero, de tal modo que es la situación clínica de que se trate la que determinará el examen de capacidad.

No obstante, la deficitaria redacción del 4º epígrafe, y dentro de este, una cifra objetiva de edad (los 16 años), origina disrupción y confusión.

No nos dice que por debajo de los 16 no se pueda consentir autónomamente, sino que nos reafirma que sobre los 16 el consentimiento por representación también tiene condicionantes

El inciso 4º, que resulta aplicable solamente a mayores de 16 años, nos dice que en caso de que sean capaces de comprender la información, no hay consentimiento por terceros; operando como una suerte de presunción, o un indicio; como una particularización de la regla general ya explicada en el punto anterior. Es decir, no nos dice que por debajo de los 16 no se pueda consentir autónomamente, sino que nos reafirma que sobre los 16 el consentimiento por representación también tiene condicionantes9.

Elementos para una interpretación “subjetivista” del consentimiento

Siendo que es nuestra intención el convencer al lector sobre la autonomía decisoria por debajo de los 16 años en ámbito sanitario, corresponde a nuestra responsabilidad acercar argumentos suficientes que apoyen este modo de ver la materia.

En primer término cabe citar las Resoluciones de la Dirección General de los Registros y del Notariado, de 3 de marzo de 1989 y de 14 de mayo de 2010:

8Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

9En un sentido similar, Vid. DEL CAMPO: “Mientras este artículo 9.4 resulta de aplicación para los emancipados y menores de edad mayores de dieciséis años, el artículo 9.3.c está pensando en el menor cuya edad es inferior a los dieciséis años”.

No existe una norma que, de forma expresa, declare la incapacidad de los menores para obrar en el ámbito civil

  • “no existe una norma que, de forma expresa, declare la incapacidad de los menores para obrar en el ámbito civil, norma respecto de la cual habrían de considerarse excepcionales todas las hipótesis en que se autorizase a aquí para actuar por sí mismo; y no cabe derivar esa incapacidad para obrar ni del art. 322 CC en el que se establece el límite de edad a partir del cual se es capaz para todos los actos de la vida civil ni tampoco de la representación legal que corresponde a los padres o tutores respecto de los hijos menores no emancipados”.

    • Si a partir de los 18 años se presupone el grado de madurez suficiente para toda actuación civil (con las excepciones legales que se establezcan), por debajo de esa edad habría de atenderse a la actuación concreta

  • “(…) Si a partir de los 18 años se presupone el grado de madurez suficiente para toda actuación civil (con las excepciones legales que se establezcan), por debajo de esa edad habría de atenderse a la actuación concreta que se pretenda realizar cubriendo la falta de previsión expresa por cualquiera de los medios integradores del ordenamiento legal (arts. 1,3 y 5 del Código Civil) y no por el recurso a una regla general incapacidad que además no se aviene con el debido respeto a la personalidad jurídica del menor de edad”.

Nos acercan estas dos resoluciones a uno de los puntos de anclaje de la capacidad en el ámbito jurídico, y fundamento de cualquier comprensión ulterior del sistema: la capacidad de las personas se presume; y los obstáculos a esta capacidad son pues los elementos que, quien pretenda hacerlos valer, debe probar.

Vemos pues como, desde hace más de 20 años nuestro Derecho clama a la individualización de la decisión en aras a evaluar capacidades. En caso de que, para una decisión concreta, un menor no fuese considerado capaz, habremos pues de argumentar el motivo, no considerándose adecuada una “regla general de incapacidad” en la minoría de edad.

En segundo lugar, y si acaso resonase como lejana del ámbito sanitario la reflexión anterior, debemos traer aquí la Instrucción de la Fiscalía General del Estado 1/2012, que como vemos cumple ya 10 años:

La edad en sí misma no puede determinar la trascendencia de las opiniones del niño

  • “La edad en sí misma no puede determinar la trascendencia de las opiniones del niño, porque el desarrollo cognitivo y emocional no va ligado de manera uniforme a la edad biológica. La información, la experiencia, el entorno, las expectativas sociales y culturales y el nivel de apoyo recibido condicionan decisivamente la evolución de la capacidad del menor para formarse una opinión propia. Por ese motivo, se impone siempre una evaluación individualizada y tanto más exhaustiva cuanto más joven sea el paciente – caso por caso de las opiniones y deseos expresados, y por ende, del grado de madurez de cada menor”-.

Se impone siempre una evaluación individualizada

Se trata de una reflexión específica del campo sanitario, y en concreto en sede de transfusión de hemoderivados a menores de edad. Esto es, la Fiscalía nos habla no de la autonomía de menores, en términos generales, sino de la capacidad para tomar decisiones en el ámbito sanitario y asistencial.

No es pues la edad objetiva lo que nos puede hacer delimitar capacidades, siendo el criterio de capacidad para comprender el que debe primar. Y no uno general, sino como veíamos con anterioridad, en función de la decisión concreta a abordar10.

Por último, y unicamente como nota argumental final, corresponde recoger que las personas titulares de la patria potestad no representan a sus hijos en relación a aquellos derechos personalísimos que puedan ejercer por sí11 ; y que el consentimiento informado, que constituye según nuestra jurisprudencia un verdadero Derecho Fundamental12, es uno de estos derechos personalísimos.

Como apoyo a esta última cuestión, la Sentencia del Tribunal Constitucional 141/2000, de 29 de mayo apunta:

Los menores de edad son titulares plenos de sus derechos fundamentales

  • “Desde la perspectiva del art. 16 CE los menores de edad son titulares plenos de sus derechos fundamentales, en este caso, de sus derechos a la libertad de creencias y a su integridad moral, sin que el ejercicio de los mismos y la facultad de disponer sobre ellos se abandonen por entero a lo que al respecto puedan decidir aquellos que tengan atribuida su guarda y custodia o, como en este caso, su patria potestad, cuya incidencia sobre el disfrute del menor de sus derechos fundamentales se modulará en función de la madurez del niño y los distintos estadios en que la legislación gradúa su capacidad de obrar”.

10En el mismo sentido, cabría mencionar la Sentencia del Tribunal Constitucional 99/2019, de 18 de julio, que resuelve cuestión de inconstitucionalidad respecto al artículo 1 de la Ley 3/2007, de 15 de marzo, reguladora de la rectificación registral de la mención relativa al sexo de las personas.

En esta, se declara inconstitucional excluír a las personas trans menores de edad del cambio registral, permitiéndose este en situaciones de madurez, estabilidad y persistencia; esto es, prescindiendo de límites objetivos de edad.

11Cfr. art. 162.1º del Código Civil.

12Entre otras, Sentencia del Tribunal Constitucional 37/2011, de 28 de marzo.

El interés superior del menor como marco decisional

Aún en los casos en que el menor no decida por sí, en todo caso debe ser informado

Que una persona menor de edad pueda decidir potencialmente, no implica, necesariamente, que todas las personas menores de edad puedan hacerlo. Como hemos manifestado, serán criterios como la madurez o la capacidad de manejo y comprensión de la información, los factores a analizar a la hora de determinar que una persona menor es o no capaz.

Mas sí es preciso mantener en consideración que, aún en los casos en que el menor no decida por sí, en todo caso debe ser informado, en la medida de sus posibilidades de comprensión y de un modo ajustado a las mismas. Así lo exige la normativa que hemos recogido, y especialmente la Ley Orgánica de Protección Jurídica del Menor. Esta se convierte en particularmente relevante pues transcribe a nuestro derecho una institución clave para entender el consentimiento sobre un menor cuando este no lo toma: el interés superior del menor.

Así, cuando sean los titulares de su patria potestad quienes decidan, o cuando lo haga el equipo asistencial, los criterios que guíen esta decisión no habrán de ser los propios, sino los del menor. Sirva como ilustración y apoyo el artículo 2.1 de la norma aludida:

  • “Todo menor tiene derecho a que su interés superior sea valorado y considerado como primordial en todas las acciones y decisiones que le conciernan, tanto en el ámbito público como privado. En la aplicación de la presente ley y demás normas que le afecten, así como en las medidas concernientes a los menores que adopten las instituciones, públicas o privadas, los Tribunales, o los órganos legislativos primará el interés superior de los mismos sobre cualquier otro interés legítimo que pudiera concurrir. Las limitaciones a la capacidad de obrar de los menores se interpretarán de forma restrictiva y, en todo caso, siempre en el interés superior del menor”.

Criterios como la protección de las necesidades emocionales del menor, la consideración a sus sentimientos u opiniones, su derecho a participar o la preservación de sus convicciones deben guiar las decisiones por representación

Como vemos de inmediato “todo menor” tiene derecho a que su interés se valore; es decir, con independencia de su edad e incluso de su capacidad de comprensión. De este modo, criterios como la protección de las necesidades emocionales del menor, la consideración a sus sentimientos u opiniones, su derecho a participar o la preservación de sus convicciones deben guiar las decisiones por representación.

Estos criterios deben ponderarse en función de factores como la madurez del menor, la igualdad y no discriminación, la minimización de riesgos o la preparación del tránsito a la edad adulta; todos ellos, dice la norma “de forma que la medida que se adopte en el interés superior del menor no restrinja o limite más derechos que los que ampara”.

Conclusión

Como hemos sostenido a lo largo de la presentación/resumen de este taller, la capacidad decisoria es posible por debajo de los 16 años en un contexto sanitario.

La interpretación monolítica que considera una decisión en mayoría de edad sanitaria, y rechaza la autonomía por debajo de esta edad, no es, en nuestro parecer, una visión que se cohoneste con el Ordenamiento Jurídico aplicable.

Es pues nuestra intención en el taller hacer repaso comprensivo de los argumentos expuestos, incluso añadiendo alguno adicional; para posteriormente ofrecer herramientas que ayuden al profesional de salud a guiarse en la toma de decisiones compartida con una persona menor de edad, sea decidiendo esta (trabajaremos el “como” se debe medir la capacidad de comprensión), o cuando son sus representantes legales quienes deciden (analizando los poderes de la patria potestad y de las figuras de apoyo).

 

Bibliografía

  • Blasco Igual MC. El consentimiento informado del menor de edad en materia sanitaria. Revista de Bioética y Derecho; (35): 32-42.
  • Del Campo Álvarez B. El consentimiento informado de los menores. Situaciones problemáticas y el menor maduro: especial referencia a la STC 154/2002. Actualidad Jurídica Iberoamericana. 2018 feb; (8): 213-219.
  • Die Badolato F. El consentimiento informado en el menor de edad en España: mayoría de edad, representación y teorías determinantes de la minoría de edad. Cuadernos de medicina forense. 2016 Dic ; 22(3-4): 106-112.
  • Markova Ivanova A. S. El derecho de autodeterminación del menor maduro en el ámbito de la salud. Bioderecho. 2018; (6): 28.
  • Moure González E. El consentimiento informado como derecho fundamental. Comentario a la Sentencia del Tribunal Constitucional 37/2011, de 28 de marzo. La Ley. 2012; (7912).
  • Vieito Villar M. Derecho a no saber y privilegio terapéutico de menores de edad en patología de base genética. Bioderecho. 2019; (7):13.

 

 
 


Patología dermatológica prevalente en el adolescente. Tratamiento desde atención primaria

/en , , /por



 

Patología dermatológica prevalente en el adolescente. Tratamiento desde atención primaria

L. Marqués Martín.
Dermatóloga. Hospital Santa Caterina I.A.S. Girona.

 

Adolescere 2022; X (3): 117-128

 

Resumen

Los problemas dermatológicos suponen un motivo de consulta pediátrica muy habitual, con cifras alrededor del 5-30%(1) de las consultas de Pediatría en Atención Primaria. Las dermatosis más frecuentes son: el acné, en sus distintas formas clínicas, que afecta a más del 90% de los adolescentes en distintos grados de severidad; la dermatitis atópica y seborreica; las alopecias no cicatriciales; la hiperhidrosis y dishidrosis; y las infecciones, dentro las cuales merece una atención especial la escabiosis, por el pico de incidencia en los últimos tiempos en este colectivo. El manejo de estas dermatosis debe ser bien conocido por los pediatras, debido a su prevalencia y a que la demora en su tratamiento puede perjudicar la salud mental de los adolescentes, población psicológicamente vulnerable. Además, las formas leves de los mismos, en la actualidad no son un motivo de derivación aceptado en la atención especializada hospitalaria en nuestro país.

Palabras clave: Adolescencia; Acné; Alopecias no cicatriciales; Dermatitis seborreica; Infecciones.

Abstract

Dermatological problems are a very common reason for pediatric consultation, with figures around 5-30% of pediatric consultations in Primary Care. The most frequent dermatoses are: acne, in its different clinical forms, which affects more than 90% of adolescents in different degrees of severity; atopic and seborrheic dermatitis; non-scarring alopecia; hyperhidrosis and dyshidrosis; and infections, within which, scabies deserves special attention, due to the peak incidence in recent times in this group. The management of these dermatoses should be well known by pediatricians, due to their prevalence and the fact that delay in treatment can harm the mental health of adolescents, a psychologically vulnerable population. In addition, their mild forms are not currently an accepted reason for specialized hospital care referral in our country.

Key words: Adolescence; Acne; Non-scarring alopecia; Seborrheic dermatitis; Infections.

 

Introducción

Durante la adolescencia se producen cambios importantes en la piel y anejos que son motivo de consulta frecuente tanto al pediatra como al especialista. Estos son producidos por múltiples factores, dentro de los cuales están los hormonales, inmunológicos, psicológicos y los psicosociales.

Las dermatosis más frecuentes en este grupo etario son: 1) Acné y sus complicaciones (cicatrices) 2) Dermatitis atópica, estigmas atópicos 3) Dermatitis seborreica facial y cuero cabelludo 4) Alopecias no cicatriciales (difusa y circunscrita) 5) Hiperhidrosis idiopática y dishidrosis palmo plantar. Infecciones: virales (verrugas, moluscos contagiosos, herpes simple recidivante), micóticas (tiña cruri, tiña pedis, onicomicosis), parasitarias (escabiosis, phtirus pubis), y bacterianas (impétigo, foliculitis).

Acné

Es una de las enfermedades más frecuentes de la adolescencia, pues afecta a casi el 95% de este grupo etario con distintos grados de severidad. Esta patología es uno de los motivos más frecuentes de consulta y de referencia al especialista en dermatología. El acné corresponde a una enfermedad crónica del aparato pilo sebáceo, en general autolimitada, en la que se forman comedones abiertos y cerrados (puntos negros y blancos), pápulas, pústulas, nódulos y quistes en los casos más severos. Se han descrito varias formas clínicas de acné según edad de aparición y según severidad y extensión de las lesiones. El acné es más frecuente en las mujeres, aunque el acné grave afecta más a los hombres. En las mujeres puede preceder en un año a la menarquia.

El impacto psicológico y físico que ocasiona es comparable a otras enfermedades crónicas como la diabetes o las enfermedades cardíacas

El impacto psicológico y físico que ocasiona es comparable a otras enfermedades crónicas como la diabetes o las enfermedades cardíacas(2).

Etiopatogenia

Se trata de un proceso multifactorial. Debido a mayor actividad proliferativa de los queratinocitos, se provoca un taponamiento folicular y formación del microcomedón, comedón cerrado y comedón abierto. Asimismo se produce un aumento de la producción de sebo, inducido por factores hormonales androgénicos, especialmente testosterona y dehidroepiandrosterona (DHEA). En la gran mayoría de los casos no hay una correlación directa entre los niveles androgénicos y la severidad del acné, lo que se explica por una mayor susceptibilidad a nivel de receptores periféricos en estos pacientes. También existe una proliferación de la microflora habitual (Propionibacterium acnés, PA) que desencadena reacciones inmunológicas y no inmunológicas, que conllevan un proceso inflamatorio en la zona comprometida, lo que da lugar a la formación de pápulas inflamatorias y pústulas(3).

Clínica

Para facilitar las múltiples clasificaciones descritas del acné, independiente de la extensión y grado de severidad, hoy en día se consideran:

  1. Acné no inflamatorio- leve: donde predominan los comedones abiertos y cerrados y menos de 10-15 lesiones inflamatorias.
  2. Acné inflamatorio-moderado: 15-30 lesiones inflamatorias, pústulas, pápulas.
  3. Acné inflamatorio-severo: >30 lesiones inflamatorias, nódulos y subtipos (hemorrágicos, supurativos, aspecto mixto, nódulos confluentes y tractos sinuosos), quistes y abscesos.
  4. Secuelas: lesiones cicatriciales en áreas seborreicas, cara, pecho y espalda.

Figura 1. Acné comedoniano, retencional y excoriado en una adolescente.

Dependiendo del tiempo de evolución del acné, también se ven lesiones residuales, cicatrices (atróficas, hipertróficas, queloideas, en picada de hielo) e hiperpigmentación post inflamatoria en pieles de fototipo más oscuros. Una de las formas más severas es el acné conglobata, donde hay nódulos, algunos confluentes supurados que fistulizan. Estas lesiones inflamatorias dejan cicatrices importantes, tanto atróficas como hipertróficas y retráctiles. Este cuadro puede ser acompañado con compromiso del estado general y fiebre. Otra manifestación severa es el acné fulminans, que es una forma eruptiva y que se presenta como un agravamiento brusco e intenso de un acné moderado y estable, con múltiples lesiones inflamatorias y nódulos grandes que se ulceran rápidamente, las que se cubren de costras hemorrágicas y material gelatinoso amorfo tipo granuloma. Puede haber fístulas y abscesos en forma concomitante. Se acompaña con compromiso del estado general, fiebre, dolores óseos, artralgias y alteraciones en el hemograma (leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación).

Tratamiento

Cada paciente debe ser manejado en forma individual según edad, severidad, tipo de acné, tiempo de evolución y tratamientos anteriores recibidos, así como establecer una buena relación médico paciente para aumentar la adherencia al tratamiento y controles, con el fin de evitar las secuelas físicas y psicológicas del paciente. El tratamiento consiste en medicaciones tópicas y/o sistémicas para los acnés inflamatorios y severos(4).

Premisas

La mayoría de pacientes mejoran del acné durante el verano

  • Los jabones limpiadores se recomiendan, en general, en todos los tipos de acné como medida de higiene diaria y se usan mañana y noche para el aseo de la piel y barrido bacteriano y de brillo.
  • En acné de aparición súbita, resistencia al tratamiento o asociación a signos de hiperandrogenismo como hirsutismo o menstruaciones irregulares, hace pensar en la posibilidad de ser secundario a una alteración endocrina por lo cual requerirá su diagnóstico y tratamiento específico (ovario poliquístico, Cushing, déficit de 21 hidroxilasa u otras endocrinopatías).
  • El acné siempre presenta un brote premenstrual. Los orificios de las glándulas sebáceas se estrechan a partir del día 15-20 del ciclo menstrual, facilitando la obstrucción y posterior aparición de acné.
  • Al iniciar un tratamiento anticonceptivo los primeros dos-tres ciclos se puede presentar un brote de acné. Al dejar un anticonceptivo puede aparecer un brote que dure hasta un año después de dejar los anticonceptivos. Algunos anticonceptivos que contienen progestágenos androgénicos o antiestrogénicos como el norgestrel, noretindrona o acetato de norentindrona pueden provocar erupciones acneiformes.
  • En los casos descritos anteriormente se pueden beneficiar de tratamiento con anticonceptivos, especialmente los que asocian acetato de ciproterona.
  • La mayoría de pacientes mejoran del acné durante el verano. En climas muy húmedos o con una sudación excesiva, la queratina se hidrata y obstruye los folículos pilos pudiendo empeorar el acné. Los filtros solares pueden ser comedogénicos (aceites), por lo que es recomendable utilizar geles.
  • Las personas expuestas a aceites, grasas o que usan cosméticos grasientos tanto para piel como para el pelo, pueden desarrollar acné (acné retencional).
  • El uso de prendas muy ajustadas que provocan fricciones, presión, roce, mascarillas… pueden provocar una acentuación del acné.
  • Algunos fármacos como los corticoides, la ACTH, el danazol, los bromuros, el litio, los halotanos, la isoniazida, la vitamina B12 y los yoduros pueden provocar acné.
  • En tratamientos muy prolongados con antibióticos se desarrollan resistencias a los antibióticos. Una complicación es el acné por gramnegativos (Proteus, Pseudomona o Klebsiella), que se manifiesta como un empeoramiento del acné en pacientes en tratamiento con antibiótico, con aparición brusca de quistes y abscesos.
  • El estrés no es la causa del acné, pero puede provocar un empeoramiento del mismo.
  • Si existen erosiones y costras: probablemente el paciente se manipula el acné (acné excoriado).
  • Los tratamientos tópicos se aplican con la cara limpia y seca (15 minutos después de haberla lavado).
  • Remitir a dermatología: Acné resistente a tratamientos convencionales, Acné nódulo-quístico o cuando cicatrices residuales, Acné con dismorfofobia o repercusión emocional muy importante.

En tratamientos muy prolongados con antibióticos se desarrollan resistencias a los antibióticos

Tratamientos tópicos

En algunos pacientes se observa un empeoramiento del acné las primeras semanas de iniciar el tratamiento

  1. Acné leve-no inflamatorio: son peróxido de benzoilo, ácido azelaico, ácido retinoico tópico, antibióticos tópicos. Los productos de parafarmacia formulados a base de queratolíticos, son útiles en niños y en pacientes con piel sensible. Pueden suplir las cremas hidratantes faciales que en ocasiones empeoran el acné.
    • Peróxido de benzoilo: su principal función es ser antibacteriano, antiinflamatorio y leve actividad comedolítica. Hay concentraciones al 2,5%, 5% y 10%. Se trata de un bactericida frente a P. Acnes, que reduce las resistencias antibióticas. Se aplica de una a dos veces al día en función de la tolerancia. Puede producir dermatitis de contacto y sensación de quemazón al aplicarlo (menor si se aplica con la cara bien seca).
    • Ácido azelaico: antiacneico bactericida y queratolítico (disminuye los comedones). Puede ser irritante y es de acción lenta (no actúa hasta las dos semanas del tratamiento). Se inicia con una aplicación diaria y si se tolera se aumenta a dos al día. No es teratogénico (se puede emplear en embarazadas).
    • Antibióticos tópicos: en acnés pustulosos leves. Se aplican dos veces al día. Los comedones y los quistes no responden a este tratamiento. La clindamicina 1% gel y la eritromicina 4% loción o gel, son fáciles de usar e igual de efectivas, pero presentan resistencias cruzadas, aunque esta resistencia desparecería a los dos meses de abandonar el tratamiento. Se aplican dos veces al día.
    • Retinoides tópicos (adapaleno 0,1% y 0,3%, tretinoina 0,025%, 0,05% y 0,1%, isotretinoina tópica al 0,05% y el nuevo trifaroteno): su acción es principalmente comedolítica, siendo de elección en acnés comedonianos. Existe riesgo de teratogenicidad. Se debe evitar la exposición solar prolongada, así como el UVA por el riesgo de fotosensibilidad ya que disminuyen la capa córnea. Son irritantes, pudiendo aparecer un cierto grado de rojez y descamación en la cara, que determina la eficacia del tratamiento. Al iniciar el tratamiento no se deberían combinar con otros tratamientos antiacneicos. En algunos pacientes se observa un empeoramiento del acné las primeras semanas de iniciar el tratamiento, siendo un efecto transitorio e indicativo de eficacia del mismo. Los resultados del tratamiento se consiguen a los tres meses, y su eficacia no se puede valorar hasta pasados mínimo 8 semanas (ideal 12 semanas). El tratamiento se mantiene una vez conseguida la remisión de las lesiones.

    La efectividad de las combinaciones tópicas es mayor que usadas en forma individual. Sin embargo, no se deben usar antibióticos tópicos junto con terapias antibióticas sistémicas por el aumento de la resistencia bacteriana

  2. Acné moderado-inflamatorio: antibióticos sistémicos y tópicos, retinoides tópicos; asociaciones tópicas.
    • Combinaciones tópicas: son útiles en formas pustulosas, de acción rápida (2-3 semanas) y se aplican por la noche: retinoide + eritromicina, clindamicina + peróxido de benzoilo y peróxido + adapaleno. Su efectividad es mayor que usadas en forma individual. Sin embargo, no se deben usar antibióticos tópicos junto con terapias antibióticas sistémicas por el aumento de la resistencia bacteriana.
    • Antibióticos sistémicos (tetraciclinas, macrólidos, clindamicina, trimetropin-sulfametoxazol). Indicados en acnés moderados o severos de predominio pustuloso. La terapia antibiótica inicia su efecto al cabo de una semana y no puede evaluarse su efectividad hasta las 6 o 8 semanas de tratamiento. Sobre las tetraciclinas: se debe advertir a las mujeres sobre la posibilidad de disminución de la efectividad de los anticonceptivos. No administrar en menores de 14 años por riesgo de pigmentación dental. Posibilidad de esofagitis (no tomar antes de acostarse) y de fotosensibilidad. Contraindicados en el embarazo. Los más usados: minociclina: antibiótico muy efectivo al tratarse de un fármaco muy lipofílico que penetra muy bien en los folículos pilo sebáceos. Dosis: 1 comp. cada 24 horas durante 36-48 días. Efectos secundarios: vértigos, lipotimias, náuseas, vómitos, pseudotumor cerebri, vaginitis candidiásica, fototoxicidad, síndrome de hipersensibilidad, lupus farmacológico, pigmentación cutánea. Doxiciclina: En general menos penetración en los folículos, pero menos efectos secundarios. La administración con alimentos disminuye la biodisponibilidad. Macrólidos (eritromicina, josamicina, azitromicina, midecamicina): efectivos en el tratamiento del acné pero con un alto índice de resistencias. De elección en niños. El uso combinado con peróxido de benzoilo tópico reduce las resistencias bacterianas. La azitromicina en pauta de 500 mgrs/día durante 3 días en 4 ciclos cada 10 días es útil en el acné, y se puede administrar para concomitantemente con la isotretinoina. La eritromicina es el medicamento de elección, en pacientes embarazadas, en lactancia y en alérgicos a las tetraciclinas, siendo menos efectivo como bactericida. Clindamicina: Muy efectiva frente al acné, pero el alto riesgo de colitis pseudomembranosa limita su uso.
    • Tratamiento hormonal: Las combinaciones más usadas son el etinilestradiol-acetato de ciproterona. Está especialmente indicado en mujeres con ovario poliquistico. Se produce una remisión durante el tratamiento, pudiendo recidivar al dejarlo. Se recomienda una duración entre 4 meses y un año.
  3. Acné grave: más de 30 lesiones inflamatorias y/o quistes, abscesos, nódulos, cicatrices. Para este acné tenemos isotretinoina oral y antibióticos sistémicos.
    • Isotretinoina oral: Tratamiento más efectivo para el acné, indicado en acné nódulo-quístico, cicatricial, acné Conglobata y Fulminans, o en los que han fallado otros tratamientos. Prescripción solo dermatológica. Una dosis acumulada de 120 mgrs/kg/peso consigue un índice de curación elevado, aunque actualmente se permite su suspensión o en caso contrario, continuación, si se cree conveniente. Las dosis se han ido reduciendo con el tiempo, siendo recomendable hoy día, dosis de 0,1 a 0.5 mg/kg/día. El tratamiento puede durar de 6 a 9 meses, iniciándolo preferentemente en Octubre-Noviembre (evitar verano por fotosensibilidad). Efectos secundarios: sequedad de piel y mucosas, epistaxis, fotosensibilidad, hepatotoxicidad, dislipemias, alteraciones muculoesqueleticas, teratogenia (hasta un mes finalizado el tratamiento), empeoramiento al iniciar el tratamiento, depresión.

Las dosis de isotretinoina oral se han ido reduciendo con el tiempo, siendo recomendable hoy día, dosis de 0,1 a 0,5 mg/kg/día

Consideraciones

La reducción de dietas hiperglicémicas, lácteos y comidas hipergrasas disminuirían el acné

  • Dieta(5): Si bien este tema ha sido controversial, últimas publicaciones refieren que la reducción de dietas hiperglicémicas, lácteos y comidas hipergrasas disminuirían el acné. Se ha publicado que hormonas de la leche como IGF-I, esteroides y α-lactalbúmina afectarían la unidad pilosebácea, además que IGF-1 se asociaría a acné en mujeres adultas. Estudios randomizados y controlados mostraron que la dieta con alto índice glicémico aumenta la concentración de insulina sérica (que estimularía la producción de sebo), disminuye los niveles de globulina fijadora de las hormonas sexuales (SHBG) y aumenta los de andrógenos. También demostró en forma inversa que la dieta con baja carga glicémica producía una mejoría en el número de lesiones acneicas, disminuía los niveles de andrógenos y aumentaba la sensibilidad a la insulina y los niveles de SHBG. El aumento en los niveles de SHBG se correlacionó con una disminución en el número de lesiones.
  • Suplementos nutricionales: el gluconato de zinc ha demostrado actuar como antiinflamatorio y bacteriostático contra el P. acnes. Otros con ácidos grasos omega-3 y gamma-linoleico también se han utilizado con poca evidencia científica.
  • Tratamientos cosméticos, alternativas y herbales: derivados botánicos y fotoquímicos (árnica, antioxidantes como el té verde, aceite de jojoba, calabaza, resveratrol, Rhodomyrtus tormentosa, ruibarbo, Rosa damascena, bakuchiol, romero, Ruta graveolems, aceite de girasol, sándalo. Péptidos antimicrobianos. Probióticos.
  • Tratamientos físicos: peelings químicos, crioterapia, cryo slush, electrocoalugación, corticoides intralesionales.
  • Láseres y tratamientos lumínicos: LED, terapia fotodinamica, láser colorante pulsado, IPL, Nd Yag, radiofrecuencia, 1550 nm, microneedles para el tratamiento de las cicatrices.
  • Futuro: nuevas terapias emergentes: nuevos antimicrobianos tópicos y sistémicos con efecto antiinflamatorio (minociclina 4%, dapsona 7,5%, nadifloxacino 1%, levamisol, óxido nítrico), fármacos con efecto antiandrógeno (finasteride, antagonista de la melanocortina, cortexolona) y desarrollo de agentes biológicos anti IL-1a y anti IL-1b y uso de anti IL 17.

Dermatitis seborreica facial y cuero cabelludo

Es una enfermedad inflamatoria crónica, multifactorial, que afecta por lo menos al 10% de la población(6). Se manifiesta principalmente en las áreas de piel con mayor población de glándulas sebáceas y se presenta de 2 formas clínicas, la infantil y la del adulto.

Etiología

No está clara la etiopatogenia y aún se discute si la forma infantil y la del adulto son la misma entidad. No se describen factores genéticos involucrados, pero sí hay una tendencia familiar a presentar esta enfermedad. Pacientes con daño neurológico como la enfermedad de Parkinson, desórdenes del ánimo, Síndrome de Down o pacientes con VIH se asocian a dermatitis seborreica más severas y con compromiso facial(7). Se ha discutido el rol de la Malassezia Furfur (Pityrosporum ovale) y algunos subtipos de ésta en el rol de la inducción de la inflamación en la dermatitis seborreica, siendo poco claros los mecanismos, pero se conoce que también interactuarían factores inmunológicos, hormonales y el estrés.

Manifestaciones clínicas

En algunos casos las escamas son muy adherentes, gruesas y amarillentas, aglutinando los pelos como en pinceles, lo que corresponde a la pseudo tiña amiantácea (variante de la dermatitis seborreica), que es más frecuente en niños

Afecta del 2 al 5% de los adolescentes, con predominio en el sexo masculino. En el adulto y adolescente se caracteriza por una erupción eritemato escamosa y placas y presencia de escamas grasas y amarillentas, con prurito variable. Afecta el cuero cabelludo, zonas seborreicas de la cara, pliegue naso geniano, zona interciliar, cejas y pliegue retro auricular; en ocasiones también puede comprometer conductos auditivos externos, zona alta de la espalda, zona pre esternal y pliegues axilares e inguinales. El cuero cabelludo es la zona más frecuentemente afectada y se puede observar desde una descamación simple, con escamas pequeñas blanquecinas (pitiriasis simple), hasta un proceso inflamatorio con prurito, eritema, pelo graso y escamas gruesas adheridas a los pelos, lo que se denomina dermatitis seborreica de cuero cabelludo. En algunos casos las escamas son muy adherentes, gruesas y amarillentas, aglutinando los pelos como en pinceles, lo que corresponde a la pseudo tiña amiantácea (variante de la dermatitis seborreica), que es más frecuente en niños. El diagnóstico diferencial es con la psoriasis de cuero cabelludo, dermatitis atópica cuando hay compromiso facial, más infrecuente con lupus discoide, rosácea y erupciones medicamentosas.

Tratamiento

Tratamiento: uso de champús medicados con ketoconazol, piritionato de zinc, alquitrán, selenio o la combinación alternada de estos para no crear tolerancia

Uso de champús medicados con ketoconazol, piritionato de zinc, alquitrán, selenio o la combinación alternada de estos para no crear tolerancia. En las dermatitis seborreicas de cuero cabelludo donde predomina la inflamación, se pueden agregar lociones o champús con corticoides por períodos cortos. En la cara no deben usarse lociones en base a alcohol, irritantes ni abrasivos. Se recomienda usar lociones de limpieza neutras, antimicóticos tópicos y, eventualmente, cremas corticoidales de baja potencia por períodos muy cortos. En algunos casos hay buena respuesta al pimecrolimus tópico como terapia para disminución del uso de corticoides tópicos. En los casos refractarios a tratamiento, se deben considerar infecciones bacterianas asociadas y pacientes HIV(+). Debido a la cronicidad de la enfermedad, son frecuentes las recaídas y se deben usar distintas estrategias de tratamiento según cada caso en particular.

Hiperhidrosis

Se caracteriza por un aumento excesivo del sudor producido por las glándulas sudoríparas ecrinas, localizadas principalmente en zona axilar, palmas, plantas y craneofacial, siendo la cantidad de sudor mucho mayor que la necesaria para la regulación térmica. La principal acción de las glándulas sudoríparas es la termo regulación. La sudoración es la respuesta a estímulos de los centros corticales superiores directamente relacionado al estrés y el calor, siendo más raro por estímulos gustatorios. La hiperhidrosis se ha clasificado en primaria o idiopática y secundaria:

  1. Hiperhidrosis primaria: es más común en la niñez y adolescencia. Generalmente corresponde a una disautonomía simpático-parasimpática, se agrava con el estrés emocional y el sueño y se han descrito casos familiares. Esta entidad puede causar mucho distrés emocional y alterar significativamente la calidad de vida. Afecta principalmente las zonas palmares, plantares y axilas, teniendo distintos grados de severidad(8).
  2. Hiperhidrosis secundaria: puede ser de forma generalizada o localizada. En las formas generalizadas se incluyen las causas neurológicas, drogas (cocaína), antidepresivos, algunos síndromes como S. de Cushing, feocromocitoma, estímulos emocionales, hipertiroidismo, diabetes mellitus, hipopituitarismo, TBC. En las formas localizadas que son más raras, depende de un daño de la vía simpática desde la corteza cerebral hasta los nervios periféricos, que desencadenan sudoraciones segmentarias según la zona comprometida. Como ejemplo está el Síndrome de Ross (hipohidrosis, pérdida de reflejos y pupila dilatada) como compensación hay hiperhidrosis de la zona afectada, algunos tumores cerebrales o de la columna vertebral y la enfermedad Granulosis Rubra Nasi, que compromete mejillas y nariz, dando sudoración en esa zona y eritema nasal generalmente secundario a una hiperactividad del sistema simpático.

Tratamiento

La iontoforesis usada en palmas y plantas es efectiva mientras se usa. La toxina botulínica intralesional tiene buenos resultados en axila

Los tratamientos tópicos para disminuir la sudoración son en base a formaldehído 1-10% y glutaraldehido 10%. Son efectivos, pero muy irritantes, lo que limita su uso. Los preparados con sales metálicas de aluminio (cloruro de aluminio) en soluciones y spray se usan en la noche, 2 a 3 veces a la semana. La iontoforesis usada en palmas y plantas es efectiva mientras se usa. La toxina botulínica intralesional tiene buenos resultados en axila, pero con una duración limitada entre 6 a 9 meses, intervalo que no cambia significativamente después de múltiples tratamientos(9). En otras zonas (manos y plantas) su aplicación es muy dolorosa. Los tratamientos sistémicos, con anticolinérgicos, sedantes y tranquilizantes, tienen resultados parciales; sí se pueden usar como coadyuvantes de terapia tópica. En los casos severos y refractarios a todos los tratamientos, una alternativa segura y eficaz es la simpatectomía endoscópica transtorácica, que consiste en la interrupción de la cadena simpática por electrocauterio o corte R3 o R4, pero hay que advertir al paciente de la sudoración compensatoria post cirugía; según la técnica alcanza hasta el 20% de los casos.

Dishidrosis palmo plantar

Es una enfermedad crónica y recurrente. Es una simétrica vesicular y/o bullosa que afecta zonas palmares y laterales de los dedos y plantares de los pies. Algunos autores la denominan Pompholix, eczema dishidrótico y/o dermatitis aguda y recurrente vesiculosa de manos y pies.

Etiología

La etiología no está clara, pero muchos elementos pueden gatillar la enfermedad: infecciones por dermatofitos, dermatitis atópica, dermatitis de contacto irritativas, sudoración excesiva e hipersensibilidad a metales, principalmente níquel

La etiología no está clara, pero muchos elementos pueden gatillar la enfermedad: infecciones por dermatofitos, dermatitis atópica, dermatitis de contacto irritativas, sudoración excesiva e hipersensibilidad a metales, principalmente níquel(10). Si bien la alergia de contacto al níquel no se da en todos los casos de dishidrosis, debe incluirse como un factor a buscar en estos pacientes y hacer dietas restrictivas de níquel y cobalto si el patch test es positivo a estos metales. En estos casos se reducen las recidivas de las dishidrosis.

Tratamiento

El tratamiento consiste en eliminar los factores de riesgo y gatillantes, usando corticoides tópicos solos o asociados a inmunomoduladores tópicos (pimecrólimus o tacrólimus), junto con evitar el exceso de sudoración y eliminar los contactantes. En casos severos, los pulsos de corticoides hacen remitir la enfermedad pero no previenen las recaídas. Cuando hay sobreinfección bacteriana se deben usar antibióticos sistémicos de amplio espectro. El estudio histológico se hace cuando hay duda diagnóstica y/o los tratamientos se hacen refractarios; en esos casos hay que descartar una psoriasis palmo plantar.

Alopecias no cicatriciales

Una causa frecuente de consulta en Dermatología es la pérdida del cabello o la falta de pelo o alopecia, patología que también afecta a adolescentes hombres y mujeres.

Alopecia androgenética

La alopecia androgénica es la causa más frecuente de pérdida de pelo en el adolescente

Es la calvicie común y la forma más frecuente de alopecia en los hombres, la que se puede iniciar desde temprana edad en la adolescencia y en adultos mayores, según la carga genética del individuo. Este tipo de alopecia es la causa más frecuente de pérdida de pelo en el adolescente. En el hombre comienza con una disminución del volumen de cabellos fronto parietal y la coronilla, luego estas zonas se van uniendo dejando zonas calvas y una franja alrededor de cuero cabelludo. En la mujer el cuadro es más difuso y más tardío.

La causa es una hipersensibilidad de los folículos pilosos a las concentraciones normales de testosterona circulante en zonas específicas andrógeno-dependientes. Esto determina un empequeñecimiento del folículo piloso o miniaturización progresiva, con disminución del diámetro del pelo y atrofia. El pelo terminal en las zonas afectadas va siendo reemplazado por vello. Los factores genéticos y los andrógenos juegan un rol importante en la patogénesis de esta alopecia. Existe un polimorfismo de los genes receptores de andrógenos asociados con la alopecia androgenética; últimos estudios identifican nuevos genes susceptibles en los cromosomas 3q26 y 20p11, no dependientes de andrógenos, que podrían tener un rol en la patogenia(11). La alopecia androgenética en el hombre se clasifica según severidad por una tabla de Hamilton (1951) que fue modificada por Norwood en 1975. La alopecia femenina fue clasificada en 1977 por Ludwig, según extensión y severidad de ésta. La pérdida de pelo de patrón femenino es un problema cada vez más frecuente en la mujer. La alopecia femenina con aumento de andrógenos es la alopecia femenina androgenética (FAGA) y sin aumento de andrógenos es la pérdida de pelo de patrón femenino (FPHL).

Alopecia difusa en la mujer joven o pérdida de pelo de patrón femenino (FPHL)

Se debe hacer un chequeo general para descartar algunas endocrinopatías, como hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipopituitarismo, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, déficit de proteínas (posterior a regímenes dietéticos extremos), déficit de hierro, síndromes de mala absorción, déficit de zinc, déficit de biotina, ácidos grasos esenciales, etc. El diagnóstico debe hacerse con la historia clínica, el examen clínico, dermatoscopía, videoscan, tricograma y exámenes de laboratorio especialmente de determinación androgenética(12). En la mujer y adolescentes la alopecia difusa se relaciona frecuentemente con anemia ferropénica debido a ciclos menstruales abundantes, post parto o dietas estrictas (Figura 2).

Efluvio Telógeno: Es una de las causas más frecuentes de alopecia y agrupa las patologías anteriores de alopecia difusa femenina no androgénica. La caída de pelo se debe a que gran parte de los cabellos pasan a fase telógena y en 4 a 5 meses se caen simultáneamente, siendo característico los pelos con el bulbo como palo de fósforo. Esta caída de pelo es temporal y se recupera.

Efluvio Telógeno: caída de pelo ya que gran parte de los cabellos pasan a fase telógena y en 4 a 5 meses se caen. Esta caída de pelo es temporal y se recupera

Efluvio Anágeno: Es una alopecia difusa rápida debido a una detención de la síntesis de la generación del cabello a nivel del bulbo piloso. Generalmente es por la acción de fármacos citotóxicos, anticoagulantes, ciclosporina o antitiroideos.

Tratamiento

Lo que está aprobado por la FDA es el uso de minoxidil tópico, en concentraciones de 2 al 5%, y finasteride oral. Estos medicamentos son de uso diario y requieren períodos prolongados de un año mínimo para ver su efectividad en cuanto a aumento de la densidad del cabello, disminución de la progresión de la enfermedad, obtener recrecimiento parcial del pelo y evitar el paso de pelo terminal a vello. El inicio precoz de este tratamiento da mejores resultados, mientras que la suspensión del medicamento lleva nuevamente a la caída progresiva del cabello. Estudios recientes proponen el uso de dutasteride (inhibidor del tipo I y II 5 alfa reductasa), aunque están aún en estudio de Fase III. En el caso de la mujer, se pueden usar antiandrógenos orales, acetato de ciproterona, espirinolactona y el finasteride, pero en dosis más altas que en el hombre y con menor eficacia que éste. Además, está contraindicado en el embarazo y lactancia. La combinación de tratamientos médicos y cirugía de trasplante de pelo han mostrado los mejores resultados. Recientemente se está incrementando el uso de minoxidil oral tanto en hombres como en mujeres a dosis creciente 0,5-5mg/día en función hombre/mujer o sus efectos secundarios (hirsutismo, cefalea, edema maleolar). Se puede asociar también a los fármacos anteriormente descritos como, por ejemplo, con la espirinolactona, reduciendo los efectos secundarios(13). Por último, ha salido al mercado la finasteride tópica comercializada, incrementándose las combinaciones para hacer frente a esta patología.

Escabiosis

La escabiosis es una enfermedad ancestral que en la actualidad continúa planteando importantes problemas epidemiológicos. Es una infección producida por el ácaro Sarcoptes Scabiei. En nuestro entorno su incidencia y prevalencia están en aumento, sobre todo desde los inicios de la pandemia por SARS-CoV-2. Entre las principales causas de este problema se encuentra el fracaso terapéutico, cada vez más documentado por los profesionales sanitarios y de origen multifactorial. Por este motivo, el desarrollo de pautas de tratamiento efectivas, un abordaje común y basado en la evidencia actual por parte de los diferentes profesionales y un mejor conocimiento del parásito y su transmisibilidad es fundamental para alcanzar una gran asignatura pendiente: el control de la escabiosis(14). La clínica es debida a una reacción de hipersensibilidad frente a los antígenos de los ácaros, los detritus y los huevos del mismo. Presenta un prurito de predominio nocturno con afectación familiar. Existen dos tipos de lesiones:

Entre las principales causas de la escabiosis se encuentra el fracaso terapéutico, cada vez más documentado por los profesionales sanitarios y de origen multifactorial

  1. Reacciones de hipersensibilidad: placas eczematosas, vesículas, escoriaciones, impetiginizaciones.
  2. Lesiones específicas: surco acarino en forma de S itálica en las manos, pies, areolas mamarias. genitales.

Figura 3. Surcos acarinos en un paciente varón joven de meses evolución.

Con el objetivo de combatir esta epidemia, en 2012 nace la International Alliance for the Control of Scabies (IACS), que propone unos criterios para facilitar el diagnóstico de la escabiosis sin necesidad de grandes recursos (Tabla I). Posteriormente, la Organización Mundial de la Salud clasificó la escabiosis como una enfermedad tropical desatendida en 2017, y actualmente colabora con organismos como la IACS con el objetivo de desarrollar estrategias conjuntas para su control(15).

Tratamiento

Respecto al tratamiento cabe mencionar que, si se realiza de manera adecuada, después de 24h la infección no contagia. El tratamiento se basa en dos pilares:

Terapéutico

La combinación de ivermectina oral y permetrina tópica se ha propuesto como el tratamiento que tiene una mayor probabilidad de alcanzar la curación a las 3-6 semanas

Hay que tratar a todos los convivientes y a los contactos estrechos en el último mes; deben ser tratados simultáneamente –independientemente de que tengan sintomatología.

Permetrina al 5%: 1 aplicación por la noche (mantener durante 9-12 horas) del cuello a los pies y repetir a los 7 días (no es ovicida); es apto para > 2 meses de edad y probablemente seguro en < 2 meses; aplicar también en la cabeza en < 2 años. La ivermectina oral (se comercializa en España en comprimidos de 3mg) se da a dosis de 200 microg/kg el primer día, y se va a repetir la misma cantidad en el plazo de 7 días, en ayunas de 2 horas y no ingerir hasta 30 min después; es apto en > 15 Kg, y probablemente también seguro en < 15 Kg, pero sin indicación en ficha técnica. Valorar su uso fuera de ficha en casos resistentes a tratamiento tópico. En < 15Kg administrar el tratamiento triturando un comprimido -o medio comprimido en función del peso-, o mediante formulación en suspensión oral. En un metanálisis realizado en 2018(16) no se encontraron diferencias significativas entre las tasas de curación con permetrina tópica (74%) y la ivermectina oral (68%) tras dos semanas de tratamiento(14). La combinación de ivermectina oral y permetrina tópica se ha propuesto como el tratamiento que tiene una mayor probabilidad de alcanzar la curación a las 3-6 semanas en un metanálisis en red. Otra opción disponible es el benzoato de bencilo (FM al 10-25%), y ambos constituyen los tratamientos de elección propuestos en la «European guideline for the management of scabies». Su aplicación es al día 1,2 y 7 y hay que aplicar durante 24h. El malatión y el crotamitón no son considerados tratamientos de primera línea, no están financiados y disponen de menor evidencia y experiencia en nuestro entorno.

Medidas higiénicas y ambientales estrictas

  • Lavar la ropa a 50-60o o ponerla en bolsa de plástico durante 5-8 días. También tener en cuenta las fundas de sofá, cortinas y otros textiles de casa, coche…
  • Se pueden dar corticoides tópicos para los eczemas, antibióticos tópicos para las lesiones impetiginizadas y antihistamínicos vía oral para el picor.

Existen varios motivos que podrían explicar el incremento en el fracaso del tratamiento de la escabiosis(17,18)

  1. Aplicación o pautas incorrectas y reinfestación: en un estudio se describió que los principales predictores de fracaso terapéutico fueron: el uso de una única dosis de ivermectina oral o la administración de un único tratamiento, ya sea oral o tópico en comparación con la administración de ambos, no realizar medidas higiénicas ambientales y la existencia de convivientes afectados. Además, los autores mostraron cómo la combinación de una dosis de tratamiento tópico y dos dosis de tratamiento oral tiene una mayor proporción de curación (86%) a los 3 meses(17). Una parte del fracaso del tratamiento tópico podría ser, además, atribuible a una mala aplicación. En un estudio con crema fluorescente se observó cómo de 21 pacientes ninguno fue capaz de aplicar correctamente el tratamiento, a pesar de ser instruidos para ello(18). Por este motivo, cabe destacar que se requiere mantener 12h el tratamiento y tener en cuenta la dificultad que existe para aplicar correctamente el tratamiento tópico en todos los miembros de las familias numerosas y, más aún, cuando existe una cierta desestructuración familiar con varios núcleos involucrados.
  2. Disminución de sensibilidad al tratamiento tópico. La resistencia a los tratamientos de la escabiosis es un tema controvertido. Se han descrito mecanismos de resistencia a la permetrina en S. scabei diferentes a la variedad hominis en estudios in vitro, pero no son concluyentes.
  3. Transmisión entre animales y humanos: se ha observado infectividad cruzada. Las variedades de S. scabiei(17): a falta de estudios adicionales, sugieren examinar clínicamente la mascota de los casos con una sarna resistente y descartar que se trate de sarna zoonótica.
  4. Prurito residual: un falso fracaso terapéutico. Recordar que el prurito, al igual que la persistencia de algunas lesiones reactivas, pueden durar hasta 4-6 semanas después de haber finalizado el tratamiento, aunque se haya erradicado la infestación.

¿Qué hacemos ante un fracaso terapéutico?

Si tras 4 semanas del tratamiento de las escabiosis los sín-tomas continúan, deberíamos considerar la infección activa y se recomienda buscar dónde se ha podido producir el error en el tratamiento para corregirlo

Ante una nueva consulta en un paciente diagnosticado de escabiosis y tratado correctamente, lo primero es realizar una minuciosa exploración física, para la que es útil incluir el examen con dermatoscopia, si disponemos de ella, buscando signos activos de enfermedad. Teniendo en cuenta que el recambio epitelial es de aproximadamente un mes de duración y el parásito se establece en los estratos más superficiales de la epidermis, si tras 4 semanas del tratamiento estos continúan, deberíamos considerar la infección activa y se recomienda buscar dónde se ha podido producir el error en el tratamiento para corregirlo. Existe un checklist del tratamiento de la escabiosis elaborado como un listado de comprobación adaptado de la propuesta de la Societat Catalana de Dermatologia i Venerologia, disponible en: http://webs.academia.cat/societats/dermato/docs/SCD_Informacion_medica_listado_de_comprobacion_V10_castellano.pdf.

Cuando la enfermedad siga activa a pesar de no encontrar ningún error, utilizaremos el segundo escalón terapéutico disponible según las características del paciente. Sin embargo, si persisten signos de actividad a pesar de utilizar varios escalones terapéuticos, actualmente, no existen guías globalmente aceptadas de cómo proceder. En caso de un número grande de convivientes afectados, de pacientes con importantes lesiones eccematosas o erosivas en la piel, o si consideramos improbable que vaya a haber una correcta aplicación del tratamiento tópico –pacientes dependientes, problemática social o dificultad para entender la aplicación del tratamiento–, la ivermectina oral sería el tratamiento de elección, como ya plantean algunos autores(16) y cabría considerar la posibilidad de aplicar concomitantemente la permetrina.

Otra opción es aumentar la dosis de ivermectina. Esto se fundamenta, por un lado, en que las dosis actuales están basadas en decisiones razonadas pero arbitrarias, sin que existan estudios de rango de dosis y, por otro, en los buenos resultados obtenidos tras aumentar la dosis en otras infecciones parasitarias como la pediculosis(17). Actualmente existe un ensayo clínico en marcha comparando la eficacia de ivermectina oral a doble dosis (0,4mg/kg) con el tratamiento convencional (0,2mg/kg) en los pacientes con una escabiosis grave (NCT02841215)(18).

Expectativas de futuro

Recientemente la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el spinosad al 0,9%, un insecticida utilizado para la pediculosis capitis, para el tratamiento de la escabiosis en pacientes mayores de 4 años. Dicho fármaco ha demostrado unas tasas de curación completa en pacientes con una escabiosis confirmada del 78,1% y del 85% de curación microscópica y/o dermatoscópica a los 28 días de una única aplicación, con una baja tasa de efectos adversos, ninguno de ellos grave(19).

La moxidectina, una molécula de la misma familia que la ivermectina, está aprobada por la FDA para el tratamiento de la oncocercosis y es una de las mayores esperanzas en el tratamiento de la escabiosis. Esta molécula presenta algunas características ventajosas como una semivida media de 23 días (que cubre todo el ciclo vital del S. scabiei) y una mayor concentración en la piel respecto a la ivermectina. En estudios realizados en modelos porcinos, se ha demostrado más eficaz que aquella en una sola dosis de 0,3mg/kg(8). Actualmente existe un EC en marcha para establecer la eficacia y la dosis adecuada de moxidectina para el tratamiento oral de la escabiosis (NCT03905265)(20).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Simplificación de los criterios diagnósticos de escabiosis propuestos por la International Alliance for the Control of Scabies (IACS)

Criterios diagnósticos de la escabiosis

Diagnóstico de confirmación*

Observación directa del ácaro, huevos o escíbalos

Diagnóstico clínico

Al menos uno de los siguientes

Surcos acarinos

Nódulos escabióticos en genitales masculinos

Lesiones típicas en regiones frecuentemente afectadas**, prurito y contacto con paciente diagnosticado de escabiosis

Otros diagnósticos son menos probables

Diagnóstico de sospecha

Al menos uno de los siguientes

Lesiones en regiones típicas y prurito o contacto con paciente diagnosticado de escabiosis

Lesiones o distribución atípica, pero prurito y contacto con paciente con sarna

*No se puede realizar el diagnóstico de confirmación sin instrumentos diagnósticos (microscopio, dermatoscopio). **Lesiones eccematosas, pápulas eritematosas y en ocasiones nódulos afectando principalmente manos, axilas, ingles, nalgas y miembros inferiores. En niños es típica la presencia de vesículas y pústulas sobre todo palmo-plantares.

Figura 1. Acné comedoniano, retencional y excoriado en una adolescente

Figura 2. Alopecia difusa en la mujer joven

Figura 3. Surcos acarinos en un paciente varón joven de meses evolución

 

Bibliografía

  1. Menéndez Tuñón S, Sariego Jamardo A, Fernández Tejada E, Fernández García N, López Vilar P, Meana Meana A. Consultas dermatológicas en Pediatría de Atención Primaria. Rev Pediatr Aten. Vol 12 no 45 Madrid (2010), pp. 200-25.
  2. Silva S, Pérez-Cotapos ML, Hasson A. Acné y rosácea. En Dermatología: Ed Universidad Católica de Chile, (2003), pp. 173-181.
  3. Herane MI. Enfermedades de las glándulas sebáceas y sudoríparas. En Dermatología Pediatrica III, pp. 806-809
  4. Molina MT. Vulgaris Acné. Proposiciones del grupo de trabajo Chileno de Acné. Editotial científico. Rev Chilena Dermatol, 21 (2005), pp. 168-170.
  5. Bowe WP, Joshi SD, Chalita AR. Diet and acne. J Am Acad Dermatol, 63 (2010), pp. 124-141.
  6. Seborreic dermatitis. Clin Evid (Online), 7 (2010).
  7. Aschoff R, Kempter W, Meurer M. Seborreic dermatitis. Hautartz, 62 (2011). pp. 297-307.
  8. Diagnosis and treatment of primary focal hiperhidrosis in children and adolescents. Semin Cutan Med surg, 29 (2010), pp. 121-126.
  9. Doft MA, Kasten JL, Ascherman JA. Treatment of Axillary Hyperhidrosis with Botulinum Toxin: A single Surgeon’s Experience with 53 consecutive patients. Aesthetic Plast Surg, (2011).
  10. Pitché P y cols. Factors associated with palmoplantar or plantar pompholyx: a case control study. Ann Dermatol Venereol, 133 (2006), pp. 139-143.
  11. González ME, J. Cantatore-Francis J, Orlow SJ. Androgenetic alopecia un the peadiatric population: a retrospective rewiew of 57 patients. Br J Dermatol, 163 (2010), pp. 378-385.
  12. Camacho-Martínez FM. Hair loss in women. Semin Cutan Med Surg, 28 (2009), pp. 19-32.
  13. Pindado-Ortega D, Vsñó-Galbán S. Minoxidil oral en el tratamiento de la alopecia androgénica femenina y otras alopecias. Actas dermosif. Vol 110, num 10 (2019). pp 861-862.
  14. Lluch-Galcerá J, Carrascosa JM, Boada A. Epidemia de escabiosis: los nuevos retos de una enfermedad ancestral. Actas Dermo-Sifiliográficas. 11 August 202.
  15. Engelman D, Yoshizumi J, Hay RJ, Osti M, Micali G, Norton S, et al. The 2020 International Alliance for the Control of Scabies Consensus Criteria for the Diagnosis of Scabies. Br J Dermatol, 183 (2020), pp. 808-820.
  16. Salavastru CM, Chosidow O, Boffa MJ, Janier M, Tiplica GS. European guideline for the management of scabies. JEADV, 31 (2017), pp. 1248-1253.
  17. Aussy A, Houivet E, Hébert V, Colas-Cailleux H, Laaengh N, Richard C, et al. Risk factors for treatment failure in scabies: a cohort study. Br J Dermatol, 180 (2019), pp. 888-893.
  18. Nemecek R, Stockbauer A, Lexa M, Poeppl W, Mooseder G. Application errors associated with topical treatment of scabies: an observational study. JDDG, 18 (2020), pp. 554-559Efficacy study between two different dosages of an antiparasitic in patients with crusted scabies – ClinicalTrials.gov. Disponible en: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02841215.
  19. Seiler JC, Keech RC, Aker JL, Miller W, Belcher C, Mettert KW. Spinosad at 0.9% in the treatment of scabies: Efficacy results from 2 multicenter, randomized, double-blind, vehicle-controlled studies. J Am Acad Dermatol, 86 (2022), pp. 97-103, 10.1016/j.jaad.2021.07.074.
  20. Dose-finding study of moxidectin for treatment of scabies– ClinicalTrials.gov. Disponible en: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03905265.

 

 
 


Adicciones en la adolescencia. ¿Cómo abordarlas?

/en , , /por



 

Adicciones en la adolescencia. ¿Cómo abordarlas?

F. Caudevilla Gálligo.
Médico de familia. Grupo de intervención en drogas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). Centro privado Dr. Caudevilla. Madrid.

 

Adolescere 2022; X (3): 111-116

 

Resumen

El abordaje del consumo de drogas durante la edad adolescente es un tema en el que los profesionales, y sobre todo los médicos de familia y pediatras, han tenido una escasa formación hasta el momento. Sin embargo, existe una gran (quizá excesiva) preocupación social respecto al uso de sustancias en adolescentes y es importante que los profesionales cuenten con conocimientos y herramientas al respecto. Las drogas legales (alcohol y tabaco) y los fármacos de prescripción sin receta médica (fundamentalmente benzodiacepinas) son las sustancias más consumidas en el rango de edad de población entre 14 a 18 años. Con respecto a las drogas ilegales, el cannabis es la única sustancia con prevalencias de consumo significativas. Es importante que el médico aprenda cómo abordar las situaciones más frecuentes que pueden producirse en relación con estas sustancias. Constatado el fracaso de los métodos basados en el miedo y la coacción, herramientas como la Entrevista Motivacional o las estrategias basadas en reducción de riesgos suponen alternativas interesantes que el PAP debe conocer y aplicar de forma adaptada a la población que atiende.

Palabras clave: Drogas; Adolescente; Adicciones; Tratamiento.

Abstract

The approach to drug use during adolescence is a topic in which professionals, and especially family doctors and pediatricians, have had little training to date. However, there is a great (perhaps excessive) social concern regarding the use of substances in adolescents and it is important that professionals have knowledge and tools in this regard. Legal drugs (alcohol and tobacco) and prescription drugs without a prescription (mainly benzodiazepines) are the most consumed substances in the population age ranging between 14 and 18 years. Regarding illegal drugs, cannabis is the only substance with a significant prevalence of consumption. It is important for the doctor to learn how to deal with the most frequent situations that may occur in relation to these substances. Having verified the failure of methods based on fear and coercion, tools such as Motivational Interviewing or strategies based on risk reduction represent interesting alternatives that the primary care pediatrician must know and apply in a manner adapted to the population it serves.

Key words: Drugs; Adolescent; Addictions; Treatment.

 

Introducción

Los trastornos adictivos son cuadros patológicos graves, crónicos y con tendencia a la recidivancia

Desde el punto de vista clínico, los trastornos adictivos son cuadros patológicos graves, crónicos y con tendencia a la recidivancia. El usuario hace del consumo de la sustancia el centro de su vida, el uso de drogas pasa a ser un elemento nuclear que persiste en tiempo e intensidad a pesar de las consecuencias negativas que se deriven con un patrón de consumo desadaptativo.

Por este motivo suena un poco exagerado hablar de “Adicciones” en adolescentes, simplemente porque vitalmente no han tenido tiempo de desarrollar este trastorno. Quizá tenga que ver con que los adultos tendemos a identificar “las drogas” con “la heroína” (asociándola de forma directa con imágenes de degradación, enfermedad, miseria, delincuencia…) La “crisis de la heroína” vivida en España entre finales de los setenta y principios de los noventa ha dejado una huella sociológica importante para las personas que hemos crecido durante esos años.

Frente a esta imagen, durante los últimos quince años surgen nuevos patrones de consumo (como el uso de drogas con fines recreativos), nuevas sustancias (éxtasis, GHB, ketamina…) y nuevas representaciones sociales de las drogas. Es importante que sepamos detectar y abordar correctamente las situaciones más frecuentes en relación con el uso problemático de sustancias.

¿Cuáles son las drogas más utilizadas entre los adolescentes en edad pediátrica?

Antes de plantearnos cómo abordar el consumo de drogas es imprescindible conocer cuáles son las características epidemiológicas y sociológicas más destacables acerca del uso de drogas entre la población que atiende. En demasiadas ocasiones la fuente de información más habitual es aquella que se obtiene a través de los medios de comunicación de masas. Ésta, por lo habitual, se centra en los aspectos alarmistas o anecdóticos (narcotráfico en las escuelas, discotecas light en las que se consumen drogas ilegales, intoxicaciones y problemas asociados al consumo de drogas en edades muy tempranas…). Este hecho puede darnos una perspectiva sesgada y parcial sobre cuáles deben ser los objetivos y estrategias que debemos plantear).

El alcohol es la droga de abuso más prevalente, siendo la edad media de inicio al consumo por primera vez de 13,5 años y la edad media de inicio al consumo semanal de 14 años

Las encuestas a población escolar entre 14 y 18 años, elaboradas por el Plan Nacional sobre Drogas con periodicidad bianual(1) pueden aportarnos una buena perspectiva para conocer cuales son las drogas más consumidas en aquella población atendida por el PAP. En el año 2019, y centrándonos en el rango de edad de los 14 años los datos más destacables son los siguientes:

  • El alcohol es la droga de abuso más prevalente. El 62,56% de los estudiantes de 14 años han probado el alcohol y el 42,3% lo ha tomado alguna vez durante el último mes. En ese rango de edad, la edad media de inicio al consumo por primera vez es de 13,5 años y la edad media de inicio al consumo semanal es de 14 años.
  • El tabaco. La edad media de inicio al cannabis (14,1) es menor a la del tabaco (14,3 años). A los 14 años, el 23% ha probado el tabaco y un 8,1% había fumado tabaco a lo largo del último mes. Otro dato epidemiológico destacable con respecto al tabaco lo constituye el hecho de que su consumo habitual es más frecuente entre las chicas (32,4%) que entre los chicos (25,1%), al contrario de lo que sucede en la edad adulta.
  • El 20,3% de los adolescentes de 14 años ha fumado cannabis alguna vez en su vida. El 18% lo ha utilizado en el último año y el 10,3% ha fumado esta sustancia a lo largo del último mes. Este último indicador que se correlaciona con el uso habitual. A los 18 años, las cifras de consumo “alguna vez en la vida”, “alguna vez en los últimos 12 meses” y “alguna vez durante el último mes” son del 63,1%, 53,2% y 36,3% respectivamente. Todos los indicadores sobre el consumo de cannabis en población escolar muestran una tendencia creciente en las prevalencias de consumo desde 1994(2).
  • El consumo de fármacos tranquilizantes sin prescripción médica es otro hecho relativamente frecuente en el rango superior de la edad pediátrica: el 4% de los estudiantes de 14 años los han utilizado en alguna ocasión y un 1,6% refieren utilizarlos de forma habitual.
  • Con respecto al resto de las drogas ilegales, las prevalencias de consumo ocasional y habitual a los 14 años son muy poco importantes a nivel epidemiológico (Tabla I), con prevalencias que rara vez superan el 0,5-1%.

El análisis de los datos más relevantes sobre la Encuesta Escolar del 2021 (que recoge datos previos a la pandemia de COVID), nos lleva a una serie de conclusiones prácticas e interesantes. A pesar de la preocupación en los adultos acerca del consumo de drogas ilegales, éste es residual en población pediátrica con la notable excepción del uso de derivados del cannabis. Por el contrario, el uso y abuso de drogas legales constituye un fenómeno con prevalencia muy elevada. El tabaco es la única droga que presenta unas menores frecuencias de consumo de forma progresiva. Es probable la relación con el incremento de precios y del control sobre el tabaco. Si esta hipótesis es cierta convendrá aprender del ejemplo: las sustancias legales son susceptibles de control (vía precios, sanciones…): Las ilegales, por definición, no están sometidas a ningún control.

Repercusiones sanitarias del uso de drogas legales

Algunos datos para reflexionar acerca de la importancia de este problema: el tabaco y el alcohol son dos drogas con un elevado potencial de dependencia, que provocan la muerte de forma directa a 55.000 y 12.000 personas al año respectivamente en nuestro país(3). El tabaco produce en España el 4,5% de los ingresos hospitalarios, el 6,3% de las consultas extrahospitalarias, el 16% de la mortalidad y el 12% de los años potenciales de vida perdidos. Con respecto al alcohol, su consumo crónico se asocia a cirrosis hepática, pancreatitis aguda y crónica, miocardiopatía alcohólica, polineuropatía alcohólica, amnesia lacunar, celotipia… Se estima que el 30% de los diagnósticos de cirrosis hepática, cáncer de esófago y el 20% de los accidentes de tráfico y homicidios están directamente relacionados con el consumo de alcohol(4).

Las benzodiacepinas constituyen el tercer grupo farmacológico en número de envases recetados cada año en España aunque la prescripción de estos fármacos debería ajustarse a las indicaciones establecidas, en la dosis más baja para aliviar los síntomas y durante un tiempo siempre limitado

Otro dato interesante para la reflexión se encuentra en el uso de psicofármacos sin prescripción médica. Entre los adultos, el abuso de benzodiacepinas es un problema infravalorado, cuyo origen en muchas ocasiones se encuentra en los propios profesionales sanitarios. El hecho de que estas sustancias tengan menos efectos adversos, interacciones y sean más seguras ante sobredosis que otros psicofármacos como los barbitúricos, han dado lugar a un uso masivo. Las benzodiacepinas constituyen el tercer grupo farmacológico en número de envases recetados cada año en España(5) aunque la prescripción de estos fármacos debería ajustarse a las indicaciones establecidas, en la dosis más baja para aliviar los síntomas y durante un tiempo siempre limitado. El uso a largo plazo debe estar seguido de una supervisión estrecha por los efectos adversos (sedación, confusión, amnesia anterógrada…), riesgo de abuso, tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia. La preocupación acerca del consumo de drogas ilegales (cocaína, éxtasis, anfetaminas, heroína…) entre adolescentes contrasta con el hecho de que, a los 14 años, las prevalencias de uso de tranquilizantes sin prescripción médica es considerablemente más elevada. Para utilizar estas sustancias ni siquiera es necesario que los adolescentes acudan al mercado negro, ya que pueden encontrarse con facilidad en el botiquín familiar.

El contacto muy precoz con drogas legales se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar problemas en la edad adulta con sustancias legales o ilegales. El inicio precoz en el consumo del tabaco se correlaciona con una mayor dificultad para abandonar el hábito una vez llegado a la edad adulta. Clásicamente se consideraba que el tabaco era la “puerta de entrada” al cannabis aunque los datos epidemiológicos recientes sugieren lo contrario. Así, es importante disponer de conocimientos acerca de la cocaína o las drogas de síntesis. Pero es mucho más importante ser capaces de detectar, valorar y aconsejar, tanto al adolescente como a sus padres, acerca del consumo de drogas legales y tranquilizantes de prescripción.

¿Mi hijo se droga?

Una situación frecuente es aquella en la que la familia tiene dudas o evidencias más o menos directas (signos de intoxicación, hallazgos sospechosos en los bolsillos…) acerca del consumo de una droga (generalmente ilegal) por parte de alguno de sus hijos. Muchos de los síntomas clásicamente asociados al consumo desadaptativo de sustancias en adolescentes (alteraciones en el estado de ánimo, cambio de amistades o en la forma de vestir, apatía, desinterés, rebeldía, problemas de sueño y alimentación…) son muy poco específicos para detectar el consumo de drogas. Estas alteraciones pueden encontrarse en otras muchas patologías de tipo psicológico o en circunstancias vitales no patológicas, como la propia adolescencia.

La sospecha de consumo suele pillar por sorpresa a los padres, quienes sufren ansiedad intensa al encontrarse ante una situación que no saben cómo manejar. En muchas ocasiones la demanda directa es la solicitud de pruebas de tóxicos en orina para conocer si su hijo se droga. Este tipo de tests (y otros más sofisticados como parches que detectan drogas en sudor) pueden obtenerse a través de Internet o en farmacias sin prescripción facultativa. Desde una perspectiva médica, es importante señalar que este tipo de intervenciones no está justificado en casi ninguna ocasión. El uso de una prueba analítica para desenmascarar el consumo de un paciente es inaceptable a nivel ético, ya que vulnera los principios bioéticos de autonomía y confidencialidad, además de quebrar la relación médico-paciente (o padre-hijo si la prueba no ha sido solicitada por nosotros) y dificulta de forma muy grave cualquier tipo de intervención o abordaje posterior. Pero además, un resultado cualitativo (positivo o negativo) no nos aporta ninguna información sobre la frecuencia, intensidad, circunstancias y consecuencias del consumo.

La entrevista clínica

La entrevista clínica es el instrumento más importante que el PAP tiene a su alcance para valorar el consumo de drogas de un adolescente. Una anamnesis correcta es la herramienta de trabajo más eficiente, ya que tiene un bajo coste y se encuentra además al alcance de todos los profesionales. En muchas ocasiones se señala que este tipo de trabajo es muy difícil de abordar con el adolescente, que suele cerrarse y negarse a cualquier tipo de intervención, pero se trata más de un problema de falta de costumbre y habilidades por parte del profesional. Antes de lanzarse a interrogar al paciente es importante reflexionar los objetivos de la intervención: ¿qué vamos a explorar?, ¿cómo vamos a hacerlo? y, sobre todo ¿para qué? (cuáles son los objetivos y qué plan de intervención posterior vamos a desarrollar).

La entrevista clínica es el instrumento más importante para valorar el consumo de drogas de un adolescente. Las preguntas deben ser abiertas y exploratorias, dando la oportunidad al paciente para explicarse de forma amplia. Es importante explorar los conocimientos, creencias y actitudes en torno a las drogas

A la hora de abordar un posible consumo de drogas en un adolescente existen elementos que deben ser tenidos en cuenta:

  • La confidencialidad es un elemento clave en la relación médico-paciente. En el entorno de PAP lo habitual es que el menor acuda acompañado de alguno de sus progenitores, en general, por su madre. Pero la entrevista sobre drogas (y en general, cualquier entrevista con un adolescente) debe llevarse a cabo sin la presencia de otras personas.
  • Para cualquier persona, y mucho más para el adolescente, el hecho de hablar sobre ciertos aspectos de su vida privada relativos a conductas íntimas puede resultar incómodo. Es importante cuidar aspectos formales de la entrevista clínica (espacio físico adecuado y sin interrupciones, empatía, escucha activa, lenguaje no verbal…) que faciliten el proceso de la comunicación.
  • El PAP debe abordar el consumo de drogas desde una perspectiva estrictamente sanitaria y no moral. Es fundamental evitar los juicios de valor y los estereotipos (todos los consumidores de drogas son unos drogadictos, las personas que usan drogas tienen un problema de valores…).
  • Muchos profesionales son además, padres de familia de hijos preadolescentes o adolescentes. Conviene tener claro la separación entre el papel personal y el profesional.
  • Las preguntas deben ser abiertas y exploratorias, dando la oportunidad al paciente para explicarse de forma amplia (¿Qué haces cuando sales de marcha?, ¿Te recoges pronto o eres de los que aguanta mucho?). Es importante explorar los conocimientos, creencias y actitudes en torno a las drogas (¿qué sabes del cannabis?).
  • Por el contrario, las preguntas cerradas (aquellas que pueden responderse con un “sí” o un “no”) son percibidas como un interrogatorio y dificultan obtener información.
  • El modelo de Atención Primaria permite un abordaje continuado en el tiempo. Conviene no obcecarse en obtener toda la información en una primera entrevista ya que será posible reinterrogar y reexplorar en sucesivas ocasiones.

Algunas reflexiones sobre el cannabis

El cannabis es la única droga ilegal cuyas prevalencias de consumo en adolescentes es muy elevada. Las causas de este fenómeno son complejas e incluyen factores de tipo económico, demográfico, social y político

El abordaje del consumo de cannabis en la población pediátrica merece una atención detallada. Se trata de la única droga ilegal cuyas prevalencias de consumo en adolescentes en edad pediátrica es muy elevada. Las causas de este fenómeno son complejas e incluyen factores de tipo económico, demográfico, social y político. No es este el espacio adecuado donde analizarlas, pero sí conviene centrar la atención en algunos aspectos importantes a la forma de abordar el fenómeno.

La disminución en la percepción del riesgo se ha interpretado como una de las causas principales del incremento de las prevalencias de consumo. Como consecuencia de este hecho, se impone el objetivo de elevar la percepción del riesgo como una de las líneas prioritarias a la hora de disminuir el consumo(2).

Esta idea constituye uno de los dogmas de la lucha antidroga en la actualidad. Sin embargo, deben hacerse algunas aclaraciones. En primer lugar, conviene clarificar que la expresión elevar la percepción del riesgo es un eufemismo para referirnos a la estrategia del miedo. Y el miedo es una herramienta preventiva poco adecuada e insuficiente, sobre todo cuando nos dirigimos a los más jóvenes, entre cuyas características grupales destaca la búsqueda de sensaciones nuevas, percepción de invulnerabilidad y atracción por el riesgo y lo prohibido. Así, a la hora de abordar los riesgos del cannabis conviene ajustar la percepción del riesgo a la realidad, considerando aquellas actitudes y riesgos muy elevados como tales, y diferenciándolas de otras menos peligrosas. Por ejemplo, los efectos del cannabis sobre la memoria en función del patrón de consumo, están suficientemente demostrados desde un punto de vista científico(6) y son un mensaje importante para los adolescentes que se encuentran en un periodo formativo y de alto rendimiento intelectual. Por el contrario, mensajes como que el uso de cannabis “sextuplica la incidencia de esquizofrenia”(7), “produce cáncer infantil”(7), “incrementa la susceptibilidad a padecer SIDA”(7) o “se asocia a una conducta menos religiosa y más tolerante hacia las conductas desviadas”(8) carecen de respaldo científico, no son congruentes con la experiencia de los consumidores e incluyen mensajes de tipo moral, cuando menos perturbadores.

Otros factores a tener en cuenta son la progresiva normalización social del cannabis (basta pensar en su presencia en películas, canciones de música rock o pop y otros elementos de las culturas juveniles), su imagen social asociada a la rebeldía y el debate acerca de sus usos terapéuticos. Con respecto a este último punto, señalar que este debate debe pertenecer al ámbito estrictamente científico y no ser mezclado con los usos de esta sustancia con fines lúdicos.

Todos estos elementos deben de ser valorados a la hora de una intervención basada en un modelo transversal, integral y biopsicosocial. La intervención sobre el adolescente consumidor de cannabis debe ser siempre personalizada. A la hora de valorar la necesidad y el tipo de intervención es importante considerar factores relacionados con la sustancia (uso de hachís o marihuana, vía y frecuencia de administración, uso simultáneo de otras sustancias…), el individuo (edad, madurez intelectual del menor, consecuencias sobre los ámbitos personal, familiar y escolar, coexistencia de patología orgánica o psiquiátrica…) y el contexto (relaciones familiares, grupo de iguales…). Es importante diferenciar los consumos esporádicos, experimentales u ocasionales de aquellos patrones de consumo desadaptativos con consecuencias objetivables. También conviene detectar y abordar aquellas situaciones en las que, detrás del consumo de drogas del menor, aparecen problemas de tipo familiar o social de importancia y en las que el uso de drogas puede ser un síntoma o un chivo expiatorio de otro tipo de situaciones.

La entrevista motivacional

El uso de elementos y estrategias tomados del modelo de la Entrevista Motivacional puede ser útil a la hora de abordar el consumo de drogas en adolescentes. Este modelo concibe la terapia como el resultado de una colaboración entre el paciente y el profesional. Parte de la idea de que la principal dificultad a la hora de abandonar conductas adictivas se encuentra en la ambivalencia: la presencia de emociones contrapuestas con respecto al hábito. En la medida en la que el paciente, con la ayuda del profesional, sea capaz de resolver la ambivalencia, el cambio será más sencillo. Este modelo de intervención no es impositivo: la motivación hacia el cambio debe partir del paciente y nunca puede ser impuesta: la persuasión no es un método efectivo para resolver la ambivalencia.

El modelo define una serie de estadios (precontemplativo, contemplativo, acción, mantenimiento y recaída). En cada uno de estos estadios el paciente presenta características y necesidades distintas; el papel básico del profesional consiste en reconocer en qué estadio se encuentra el paciente para poder aplicar las estrategias más adecuadas en cada momento (intervenciones hacia el aumento de conciencia del problema, control de estímulos, facilitación de relaciones de ayuda…), además de ayudar a pasar al estadio siguiente. En definitiva, el reconocimiento de la fase en la que se encuentra el paciente es imprescindible para elegir la intervención más adecuada a su estado. El estadio de recaída no se considera como fracaso, sino como parte del proceso natural.

La entrevista motivacional tiene su aplicación fundamental dentro del tratamiento integral de la patología adictiva, y su eficacia, eficiencia y efectividad se han comprobado en relación con el tabaco y el alcohol en población adulta. Muchos de sus elementos pueden ser adaptados y empleados en relación con el consumo de otras drogas en población adolescente

La entrevista motivacional tiene su aplicación fundamental dentro del tratamiento integral de la patología adictiva, y su eficacia, eficiencia y efectividad se han comprobado en relación con el tabaco y el alcohol en población adulta. Muchos de sus elementos pueden ser adaptados y empleados en relación con el consumo de otras drogas en población adolescente sin necesidad de que exista una patología adictiva establecida como tal y ya existen experiencias positivas al respecto(9,10). El PAP tiene mucho que hacer en relación con el abordaje del consumo de drogas. Pero antes de llevar a cabo cualquier intervención en drogas es imprescindible contar con una formación específica al respecto.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Prevalencias de consumo de drogas ilegales en población escolar (14 años)

Sustancia

Indicador “alguna vez en la vida”

Indicador “alguna vez en el último año”

Cannabis

20,3%

10,3%

Cocaína

1,3%

0,5%

Éxtasis

0,5%

0,2%

Speed/anfetaminas

0,6%

0,2%

Alucinógenos

0,9%

0,4%

 

Bibliografía

  1. Encuesta estatal sobre uso de drogas en enseñanzas secundarias (ESTUDES) 2019. Dirección General del Plan Nacional Sobre Drogas. Observatorio Español sobre Drogas. Madrid 2021. Disponible en: https://pnsd.sanidad.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/informesEstadisticas/pdf/2022OEDA-INFORME.pdf (Acceso 20/10/07).
  2. Informe 2021. Dirección General del Plan Nacional Sobre Drogas. Observatorio Español sobre Drogas. Madrid 2021.
  3. Banegas Banegas JR, Díez Gañan L, Rodríguez-Artalejo F, González, Enríquez J, Graciani A et al. Mortalidad atribuible al tabaquismoen España en 1998. Med Clin (Barc) 2001;117:692-4.
  4. Room R, Babor T, Rehm J. Alcohol and public health. Lancet. 2005;365: 519-30.
  5. Indicadores de la prestación farmacéutica en el Instituto Nacional de la Salud. Volumen III nº 1 y 2. Anual 2001. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2002. Disponible en: http://www.ingesa.msc.es/docpub/internet/ultimos/indicadores_farma2001.pdf. (Acceso 20/10/07).
  6. Grant I, Gonzalez R, Carey CL Non-acute (residual) neurocognitive effects of cannabis use: a meta-analytic study. J Int Neuropsychol Soc. 2003 ;5:679-89.
  7. Quiroga M Cannabis: efectos nocivos sobre la salud física. En: Bobes García J, Calafat Far A (Eds). Monografía Cannabis. Adicciones 2000; Supl 2 p.118.
  8. Del Río Muñoz P, Cabrera Bonet R, Torrecilla Jiménez JM. Cannabinoides. En Cabrera Bonet R, Torrecilla Jiménez JM (Eds). Manual de Drogodependencias. Agencia Antidroga, Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid. Madrid, 2002. p.97.
  9. Project CHAT: a brief motivational substance abuse intervention for teens in primary care. J Subst Abuse Treat. 2007;32:153-65.
  10. Motivational interviewing with adolescents and young adults for drug-related problems. Int J Adolesc Med Health. 2006;18:53-67.

 

 
 


Maltrato de la población adolescente a través de las TICS (grooming, sexting, ciberbullying)

/en , , /por



 

Maltrato de la población adolescente a través de las TICS (grooming, sexting, ciberbullying)

M.A. Salmerón Ruiz.
Pediatra. Unidad de adolescencia y pediatría. Hospital Ruber Internacional, Madrid.

 

Adolescere 2022; X (3): 103-110

 

Resumen

El ciberacoso constituye una entidad que afecta preferentemente a adolescentes. Su creciente incidencia y su repercusión clínica, con un alto riesgo de depresión y conductas suicidas, hace necesaria una adecuada formación de los pediatras, al ser los síntomas psicosomáticos, en muchos casos, el primer indicio. El objetivo es prevenir la aparición de nuevos casos y la detección precoz, para poder realizar un manejo adecuado de los pacientes. Sin embargo, las características especiales de esta entidad requerirán un trabajo coordinado y multidisciplinar en el ámbito familiar, escolar, policial y judicial.

Palabras clave: Cyberbullying; Bullying; Grooming.

Abstract

Cyberbullying is an entity that preferentially affects adolescents. Its growing incidence and its clinical repercussion, with a high risk of depression and suicidal behaviors, make it necessary to adequately train pediatricians, as psychosomatic symptoms are, in many cases, the first indication. The objective is to prevent the appearance of new cases and early detection, in order to carry out an adequate management of patients. However, the special characteristics of this entity will require coordinated and multidisciplinary work in the family, school, police and judicial spheres.

Key words: Cyberbullying; Bullying; Grooming.

 

¿Qué es la salud digital? (1)

La OMS(2) definió la salud como ausencia de enfermedad y completo bienestar a nivel físico, psicológico y social. Hay muchas definiciones posteriores de salud. Terris(3) en los años 80 suprimió de la definición la palabra “completo” por ser irreal e introdujo el término funcionalidad, dando cabida a la diversidad funcional. En la adolescencia además la salud sexual tiene una gran relevancia.

El mundo digital tiene riesgos y beneficios que repercuten en todas las esferas del individuo: a nivel físico, psicológico, social, sexual y funcional

El mundo digital tiene riesgos y beneficios que repercuten en todas las esferas del individuo: a nivel físico, psicológico, social, sexual y funcional. Es decir, el uso inadecuado del mundo digital impacta sobre la salud a cualquier edad, especialmente en niños y adolescentes, al estar en desarrollo(4,5). La salud digital promueve un uso saludable, seguro, crítico y responsable de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC).

Los objetivos de la salud digital son: 1) promoción de los hábitos saludables digitales; 2) Detección precoz de los riegos y de las patologías derivadas; 3) tratar de forma adecuada los casos y evitar las secuelas según el riesgo.

Es necesario que los padres sean conscientes del impacto del mundo digital sobre la salud de sus hijos y sean agentes activos en la educación digital a nivel familiar(4,5,6).

Se entiende como digital a todas aquellas herramientas que nos permiten almacenar y compartir información: televisión, tableta, teléfono inteligente, ordenador, pulseras de actividad…

¿Cuáles son los riesgos digitales que afectan a la salud de niños y adolescentes?(1)

Para entender los riesgos de las TIC hay que diferenciar dos etapas(4,5,6):

  • En los menores de dos años. Es una etapa crucial en el desarrollo: el establecimiento del apego y del vínculo, el desarrollo de la psicomotricidad fina y gruesa, el inicio del lenguaje, el aprendizaje del control de las frustraciones y los tiempos. El uso de pantallas en esta edad de forma habitual interfiere directamente en el desarrollo psicosocial, en el sueño y aumenta el riesgo de obesidad al disminuir el tiempo de actividad física.
  • En los preadolescentes y adolescentes. El riesgo más frecuente es el acceso a información inadecuada para la edad y el que entraña mayor riesgo es el ciberacoso, por la alta probabilidad de depresión grave y suicidio. Además, el mal uso, el abuso y las conductas adictivas en internet, los trastornos del sueño, el riesgo aumentado de obesidad y problemas atencionales que dificultan el rendimiento académico, en muchas ocasiones coexisten y están aumentando su prevalencia.

Por otro lado, es importante señalar los riesgos asociados al uso indiscriminado de pantallas por parte de los padres. El mayor impacto es sobre la educación digital de los hijos, debido a que los niños adquieren hábitos saludables o no reproduciendo lo que hacen sus padres. Otro riesgo frecuente es como afecta a la identidad digital de los niños cuando los padres comparten información privada, fotos, acontecimientos importantes para ellos tanto con fines comerciales como no y su potencial repercusión en el presente y en el futuro.

El rol de los profesionales de la salud es fundamental en: la prevención, educación para la salud de las familias y los pacientes, así como en la detección precoz y tratamiento de los riesgos.

En la última década se han publicado múltiples artículos científicos sobre el impacto del mundo digital en la salud en la infancia y adolescencia.

Definición de ciberacoso y subtipos(7)

El ciberacoso se define como el maltrato ejercido a través de internet, el cual tiene dos subtipos que afectan a la infancia: el ciberacoso escolar (ciberbullying) y el ciberacoso sexual (grooming).

Ciberacoso escolar o ciberbullying

Tanto el acoso escolar tradicional como el ciberbullying son formas de violencia o maltrato que generalmente coexisten, contra las que todos los niños y adolescentes tienen derecho a ser protegidos.

El ciberbullying es el daño repetido, intencional y consecuente ejercido por un niño o grupo de niños, contra otro mediante el uso de medios digitales

El ciberbullying se define como: “El daño repetido (no basta con un hecho aislado), intencional y consecuente ejercido por un niño o grupo de niños contra otro mediante el uso de medios digitales”(8). Sin embargo, no existe actualmente una definición única del concepto de ciberbullying a nivel internacional. Por ejemplo, para las Naciones Unidas, es necesario sólo un acto de manifestación de violencia en línea para determinar el acoso a través de internet.

Grooming

Grooming es ciberacoso ejercido deliberadamente por un adulto (o dos niños donde pueda establecerse una relación de poder y un control emocional) sobre un niño, siendo el contenido del acoso sexual

Ciberacoso ejercido deliberadamente por un adulto (o dos niños donde pueda establecerse una relación de poder y un control emocional) sobre un niño, siendo el contenido del acoso sexual. En la mayoría de los casos, el fin último es obtener imágenes de pornografía infantil o cometer abuso sexual. Por tanto, para considerarse grooming debe existir contenido sexual y obtenerse mediante coacción.

Epidemiología del ciberacoso(9)

Una encuesta publicada en 2021 por UNICEF(9), hace un análisis interesante a través de cuestionarios validados del uso y los riesgos de la tecnología en la adolescencia en España. El estudio es de ámbito nacional a través de un cuestionario on line. Muestreo bietápico con “n” total de 41.509 adolescentes de ambos sexos que están cursando estudios de Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO) en centros públicos, privados o concertados. La edad de los participantes está comprendida entre los 11 y los 18 años.

De los encuestados, el 19,8% consideran ser víctima de acoso escolar una o varias veces a la semana en los últimos 2 meses, y en un 12,2% para el ciberacoso. Las cifras son algo mayores entre las chicas y en la primera etapa de la ESO.

Respecto a los agresores un 3,2% lo son de acoso escolar y 5,4% de ciberacoso. El agresor de acoso escolar es más frecuente entre los chicos de 3º y 4º de la ESO, en el caso del ciberacoso la diferencia entre sexos es menor.

El 72,9% de las/os adolescentes que sufren acoso online también lo sufren offline. En otras palabras, en la mayoría de los casos que se detecten conductas de ciberacoso, es muy probable que dichas conductas persistan también fuera de los dispositivos tecnológicos o las redes sociales.

Quienes dicen sufrir o haber sufrido acoso señalan que les ha afectado bastante o mucho fundamentalmente a su autoestima, las ganas de ir al instituto y a su estado de ánimo. Tanto en el caso de acoso escolar como del ciberacoso, la tasa de ideación suicida se multiplica por 4

Respecto a las consecuencias percibidas:

  • Quienes dicen sufrir o haber sufrido acoso señalan que les ha afectado bastante o mucho fundamentalmente a su autoestima (51%), en las ganas de ir al instituto (43%) y a su estado de ánimo (38,8%).
  • Los niveles de bienestar emocional, integración social y satisfacción con la vida son sensiblemente menores entre quienes sufren acoso escolar. Las tasas de depresión grave llegan a multiplicarse por 5, si se compara con los no implicados.
  • Tanto en el caso de acoso escolar como del ciberacoso, la tasa de ideación suicida se multiplica por 4.

Respecto a las características del acoso:

  • Lo habitual es que el acoso se ejerza en grupo (entre 2 y 5 adolescentes) y, comparativamente, más por chicos.
  • En la inmensa mayoría de los casos, el acoso es ejercido cara a cara y por adolescentes de la misma clase (70,2%).
  • En más de la mitad de los casos la situación de acoso se prolonga meses, o incluso más de un año. Aunque lo habitual es que cuando los adolescentes sufren acoso lo comuniquen durante el primer mes, al menos 1 de cada 4 (27,3%) tarda más de un año, o no llega a contarlo nunca. Los padres son el principal interlocutor al que los adolescentes acuden, seguido de los amigos.

Respecto a las motivaciones del acoso: El físico constituye, a juicio de los propios adolescentes, el principal foco o motivo de acoso, Otras motivaciones son: que le tenían manía o envidia y el hecho de ser diferente

Respecto a las motivaciones del acoso:

  • El físico constituye, a juicio de los propios adolescentes, el principal foco o motivo de acoso, aunque casi 1 de cada 3 alude a que simplemente se trataba de una broma.
  • Otras motivaciones como que le tenían manía 29,7% o envidia 28,7% y un 21,9% el hecho de ser diferente.
  • Aunque muy pocos se refieren de manera explícita a la orientación sexual, esta pasa a ser el primer argumento en el caso de adolescentes homosexuales (58,8%).

Diferencias entre el acoso escolar presencial y el ciberbullying(7)

El medio que utiliza el ciberacoso, las TICs, hacen que este tipo de maltrato presente algunas diferencias con respecto al acoso tradicional:

  • Mayor victimización, la víctima está sometida al maltrato sin limitación de tiempo ni espacio, todos los días de la semana, las 24 horas del día, en cualquier lugar. Esto provoca un mayor daño psíquico en la víctima.
  • Falsa sensación de anonimato, provocando que personas que no se atreverían a maltratar cara a cara lo hagan a través de la red.
  • Mayor audiencia: cualquier persona que pueda acceder a Internet puede ser observadora potencial del maltrato.

Clínica(7)

La clínica más frecuente son los síntomas físicos de origen psicosomático, tanto en víctimas y agresores como observadores: dolor abdominal, trastornos del sueño, cefalea, fatiga, enuresis secundaria, pérdida de apetito, pérdida de peso, tics, mareos y vértigo. Los síntomas psicológicos de mayor prevalencia son: ansiedad, depresión, baja autoestima e ideación suicida. Algunas alteraciones de conducta pueden ser muy indicativas: dejar de conectarse a internet o conectarse con mayor frecuencia de lo habitual, mostrarse frustrado, triste o enfadado después de usar el ordenador o el teléfono móvil o no querer hablar sobre el tema si se le interroga. Ver Tabla I y Tabla II.

Historia clínica y exploración física(7)

En el maltrato los niños no suelen contar en la primera consulta lo ocurrido; para su detección es necesario abordar la historia social independientemente del motivo de consulta en todas las citas, incluyendo las revisiones de los Programas de Salud, siendo especialmente importante en el adolescente. La historia social debe incluir: el entorno familiar, escolar, aficiones, consumo de sustancias, círculo social y las TICs (Ver Tabla III). Preguntas sobre las TICs en la historia clínica), evaluando prácticas de riesgo en su uso y un eventual uso problemático o adictivo de estas.

A la hora de redactar la historia clínica, al igual que ante cualquier caso de maltrato hay que recoger textualmente el relato del niño o adolescente, entre comillas. El juicio clínico debe ser “sospecha de grooming o ciberbullying” y abstenerse de especificar el nombre de los agresores.

En el caso del ciberbullying recoger los siguientes datos: 1) tiempo de evolución; 2) nombre del centro escolar y curso de los supuestos niños que agreden; 3) nombre de la red social, web o juego donde lo acosan; 4) preguntar acerca de los lugares donde se ha sufrido el acoso: patio, comedor, extraescolares, a la salida del colegio (pues existe la posibilidad de estar sufriendo además un posible acoso cara a cara); 5) sintomatología (ver apartado 6, Clínica); 6) Evaluar trastornos del ánimo y presencia de ideación autolítica o intento suicida, por el alto riesgo que existe en estos pacientes.

En el caso específico de grooming: 1) tiempo de evolución del acoso; 2) nombre de la red social, web o juego a través de la cual se hizo envío de las imágenes o vídeos; 3) alias usado por el agresor (pues suelen utilizar un nombre falso); 4) especificar si se ha quedado en persona o no con el agresor; 5) sintomatología, incluir estado de ánimo e ideación suicida.

La exploración física debe ser completa por órganos y aparatos, buscando signos de maltrato tanto físico como sexual. En caso de encontrar algún tipo de lesión sugerente o sospechosa de maltrato se activará el protocolo de actuación según cada caso

La exploración física debe ser completa por órganos y aparatos, buscando signos de maltrato tanto físico como sexual. En caso de encontrar algún tipo de lesión sugerente o sospechosa de maltrato se activará el protocolo de actuación según cada caso (ver Figura 1. Algoritmo de actuación).

Atención en consulta(7)

Es esencial, para un manejo adecuado de los pacientes, la detección precoz de los casos de ciberacoso, tanto a la víctima como al agresor. Los observadores deben ser evaluados y valorar si precisan atención.

La actuación debe ser coordinada con los distintos sectores involucrados, según cada caso (profesores, salud mental, fiscalía de menores, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, la familia y los niños), y se deben activar los mecanismos necesarios de protección a la víctima y detección y seguimiento del agresor (ver Figura 1. Algoritmo de actuación).

Además, es fundamental considerar que tanto víctima como agresor son niños y han de ser objetos de cuidado e intervención por los profesionales de salud y sectores involucrados en los casos de ciberacoso escolar.

Medidas ante un caso de ciberacoso(7)

Se debe realizar una historia clínica y exploración física completa no sólo orientada al ciberacoso, sino también para descartar otro tipo de maltrato, como abuso sexual o maltrato físico, que pueden estar presentes

Manejo del ciberacoso en consulta:

  • Valorar a la víctima: Para lo cual será fundamental realizar una historia clínica y exploración física completa no sólo orientada al ciberacoso, sino también para descartar otro tipo de maltrato, como abuso sexual o maltrato físico, que pueden estar presentes (ver 5 Historia clínica y exploración física). Es imprescindible explorar la ideación autolítica para derivar a Salud Mental, en el caso de ideación activa la derivación debe ser urgente.
  • Definir el tipo de acoso (sexual, físico o psicológico) y actuar según el tipo de maltrato (ver algoritmo de actuación).
  • Parte de lesiones, irá dirigido a fiscalía de menores si el agresor es menor de 18 años o al juzgado de guardia si el agresor es mayor de 18 años (Ver Figura 2 Parte de lesiones). Es necesario realizarlo en los siguientes casos:
    • Grooming si se ha quedado con el agresor: actuar según protocolo abuso sexual.
    • Grooming si no se ha quedado con agresor: es recomendable, aunque no haya lesiones, para describir el estado de la víctima por la alta sospecha de maltrato. Además, al ser un delito es necesario cumplimentar el parte de lesiones.
    • Ciberacoso escolar con lesiones físicas o intento de suicidio.

En el caso del ciberacoso escolar sin lesiones: es necesario la investigación en el centro escolar para conocer exactamente lo que ocurrió. Si se considera la existencia de delito una vez investigado el caso, el centro escolar está obligado a ponerlo en conocimiento de fiscalía de menores

En el caso del ciberacoso escolar sin lesiones: no realizar parte de lesiones de entrada salvo en casos graves, es necesario la investigación en el centro escolar para conocer exactamente lo que ocurrió. Si se considera la existencia de delito una vez investigado el caso, el centro escolar está obligado a ponerlo en conocimiento de fiscalía de menores.

  • Comunicación a Trabajo Social (Figura 3. Comunicación a Trabajo Social) hay que realizarlo ante cualquier sospecha de maltrato, tanto de ciberacoso escolar como de grooming o intento de suicidio.
  • Denuncia inicial a la policía:
    • En el caso de ciberbullying se aconseja inicialmente no denunciar ya que la investigación escolar es fundamental en el manejo inicial de los casos. Si el colegio no realiza la investigación hay que comunicarlo a trabajo social y aconsejar que la familia contacte con participación ciudadana de la policía nacional.
    • En el caso de grooming hay que realizar denuncia inmediata dada la gravedad del delito.
  • Contactar con el centro escolar (Figura 4. Hoja de comunicación con el centro escolar). En casos de acoso escolar presencial o de un ciberacoso escolar y en los casos de grooming cuyo agresor sea del centro escolar. Se recomienda realizar un comunicado al centro escolar con el diagnóstico específico de “sospecha de acoso escolar o ciberacoso”, dado que es imposible establecer un diagnóstico definitivo sin una adecuada evaluación de la situación por parte del centro escolar.

Seguimiento clínico(7)

Es necesario asegurarse de que se hayan puesto en marcha las medidas necesarias para detener el ciberacoso por parte del centro escolar y de todos los organismos que se requieran según el caso. Además, se debe acompañar a la víctima para que se sienta protegida, tome las medidas necesarias para realizar un uso seguro de las TICs y sepa cómo actuar en caso de sufrir un nuevo ciberacoso (prevención primaria). Se debe evaluar en cada control la sintomatología de ser víctima o agresor y derivación a salud mental si es necesario.

Prevención

La evidencia científica era tan abrumadora que en el año 2016 la Academia Americana de Pediatría(10) y, posteriormente, en el año 2017(11), la Sociedad Canadiense de Pediatría publicaron una revisión sobre los riesgos y recomendaciones que los pediatras debían conocer y transmitir a las familias en la consulta. Ambos artículos comparten mensajes comunes:

  1. Alertan de los riesgos desde edades tempranas, especialmente en los menores de dos años.
  2. Explican la importancia del juego tradicional para un adecuado neurodesarrollo y fomentar la interacción con otros niños y adultos.
  3. Desarrollan la necesidad de establecer límites digitales según edad en: tiempo de uso, tiempo de desconexión y lugares donde se utilizan los dispositivos.
  4. Refuerzan a los padres para ser el mejor ejemplo de sus hijos y los animan a realizar un “plan digital familiar”.

El “plan digital familiar” supone una revolución en la promoción de la salud digital, porque los padres en vez de ser agentes pasivos que establecen normas o no, se convierten en agentes activos y modelos que los hijos imitarán. Al entrar en el plan digital familiar se pueden seleccionar propuestas concretas o añadir aquellas que se estimen

El “plan digital familiar” supone una revolución en la promoción de la salud digital, porque los padres en vez de ser agentes pasivos que establecen normas o no, se convierten en agentes activos y modelos que los hijos imitarán. Las TIC son algo más en lo que educar y los padres tienen que implicarse y ser ejemplo.

La Academia Americana de Pediatría en su web dedicada a familias tiene una herramienta de ayuda para que los padres puedan crear su plan digital(12). Ha sido actualizado en 2022, con grandes cambios:

  • Se puede agregar a un mismo plan a todos los miembros de la familia.
  • Explicaciones razonadas de por qué las sugerencias que se hacen son importantes y algunos consejos de cómo llevarlas a cabo.
  • Se pude compartir e imprimir. Aconsejan dejarlo en un lugar visible como el frigorífico.
  • Se puede revisar y cambiar en cualquier momento al quedar almacenado el plan.
  • Permite instalar el plan digital familiar en cualquier dispositivo como si fuese una aplicación.

Al entrar en el plan digital familiar se pueden seleccionar propuestas concretas o añadir aquellas que se estimen. Se agrupan en 13 puntos fundamentales: 1) inicio; que nos permite realizar un plan por primera vez, modificar uno existente o acceder a más información si necesitamos ayuda para comenzar; 2) tutorial; 3) mi familia: seleccionando la edad de cada miembro que vamos a incluir en el plan; 4) prioridades; 5) equilibrio entre el mundo on line y off line; 6) comunicación sobre las pantallas y dispositivos; 7) zonas libres de pantallas; 8) momentos libres de tecnología; 9) amabilidad y empatía; 10) privacidad y seguridad digital; 11) elección de contenido; 12) uso compartido de pantallas; 13) revisión e impresión(13).

Otro aspecto importante son los factores protectores. En los últimos años se publicaron varios artículos científicos para intentar identificar si existen factores de riesgos o protectores en el mal uso de las TIC. Aunque aún la evidencia es limitada, hay factores que están relacionados: el tipo de personalidad, los estilos educativos de los padres, el sentirse integrado en el grupo de iguales, la autoestima, las aficiones, entre otros(13).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Sintomatología de ciberacoso en la víctima

CLÍNICA A CORTO Y MEDIO PLAZO

CLÍNICA A LARGO PLAZO

SÍNTOMAS FÍSICOS

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS

COMPORTAMENTALES

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS

Cefalea

Cambios bruscos de comportamiento

En el uso de internet

Cambios permanentes en la personalidad en 3 patrones diferentes:

  • Resignación
  • Rasgos obsesivos
  • Rasgos depresivos con sentimientos de indefensión

Dolor abdominal

Ansiedad

Ausencias escolares

Hiperalerta y desconfianza

Mareos

Depresión

Bajo rendimiento

Trastorno por estrés post-traumático

Hipotonía

Baja autoestima

Cambio/ausencia de amistades

Dificultad en relaciones sociales

Imposibilidad de caminar

Indiferencia

Falta defensa ante bromas

Dificultades laborales

Insomnio

Respuestas agresivas

Miedo a salir de casa

Predisposición a desarrollar cualquier enfermedad mental

Reservas en la comunicación

Aumento de dependencia de los adultos

Ideas autolíticas

Elección de espacios escolares

Suicidio

Lesiones físicas inexplicables

Tabla II. Sintomatología de ciberacoso en el agresor

CLÍNICA DEL AGRESOR

  • Ansiedad y conductas depresivas
  • Síntomas psicosomáticos
  • Problemas académicos
  • Desajuste social
  • Aislamiento
  • Consumo de tóxicos
  • Baja autoestima

Tabla III. Preguntas sobre las TIC en la historia clínica

Tiempo diario

Dedicado a pantallas: ordenador, tableta, smartphone, televisión…

Lugar de conexión

Casa, centro escolar, otros. Solo o acompañado

Momentos de conexión

Cuando come, está en la cama, al hacer los deberes, en los tiempos de ocio…

Tipos de aplicaciones

Redes sociales, entretenimiento, email…

Finalidad

Comunicarse, compartir información, entretenerse, evadirse, liberarse…

Contenidos a los que accede

Información inadecuada para la edad, comunidades peligrosas…

Contenidos que publica

Privados o abiertos y tipo de contenido

Redes sociales

Perfil abierto o privado, número de seguidores, si son conocidos o no y si son o no de su misma edad o cercana

Figura 1. Algoritmo de actuación

1Ver punto 5. 2Seguir protocolo abuso sexual. Ejemplo en Comunidad de Madrid http://www.madrid.org/dat_oeste/descargas/13_14/Protocolo_Abuso_y_Maltrato_Infantil_Mostoles_2013.pdf. 3Seguir modelo según centro sanitario. Ver modelo tipo en Anexo 1. 4 Ver hoja de Comunicación a Trabajo Social en Anexo 2. 5Ver hoja tipo en Anexo 3. En el caso de Grooming solo realizar si el agresor es compañero del centro escolar. En el caso de ciberbullying realizar en todos los casos.

Figura 2. Parte de lesiones

Figura 3. Comunicación a trabajo social

Figura 4. Hoja de comunicación a centro escolar


 

Bibliografía

  1. Salmerón Ruiz M.A. Salud digital en tiempos de coronavirus ¿qué cambió? Adolescere 2020;7(3):6-10.
  2. Official Records of the World Health Organization, Nº 2, p. 100. 1946. [Fecha de acceso 8 sep 2022]. Disponible en: https://www.who.int/es/about/who-we-are/frequently-asked-questions.
  3. Gavidia V, Talavera M. La construcción del concepto de salud. Didáctica de las ciencias experimentales y sociales. 2012; 26. 161-175.
  4. American Academy of Pediatrics. Media and Young Minds. Pediatrics. 2016;138(5). [Fecha de acceso 8 sep 2022]. Disponible en https://pediatrics.aappublications.org/content/138/5/e20162591.
  5. Canadian Paediatric Society, Digital Health Task Force. Screen time and young children: Promoting health and development in a digital world. Paediatr Child Health. 2017 Nov; 22(8): 461–468. [Fecha de acceso 8 sep 2022]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5823000/.
  6. Canadian Paediatric Society, Digital Health Task Force. Digital media: Promoting healthy screen use in school-aged children and adolescents. Paediatr Child Health. 2019;24(6):402-417 [Fecha de acceso 8 sep 2022]. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31528113/.
  7. Salmerón Ruiz M.A. Ciberpatologías: ciberacoso y adicción a nuevas tecnologías. En M.I Hidalgo Vicario et al, compilador. Medicina de las adolescencia atención integral. 3º edición. Madrid: Ergon; 2021. P 1107-1116.
  8. Grupo de trabajo de la Guía Clínica de ciberacoso para profesionales de la salud. Guía clínica de ciberacoso para profesionales de la salud. Plan de confianza del ámbito digital del Ministerio de Industria, Energía y Turismo. Hospital Universitario La Paz, Sociedad Española de Medicina del Adolescente, Red.es. Madrid. 2015. [Fecha de acceso 8 sep 2022]. Disponible en: https://www.adolescenciasema.org//wp-content/uploads/2015/07/Gu%C3%ADa-de-ciberacoso-para-profesionales-de-la-salud-1.pdf.
  9. Andrade B, Guadix I, Rial A y Suárez F. UNICEF España. Impacto de la tecnología en la adolescencia. Relaciones, riesgos y oportunidades. 2021: [Fecha de acceso 8 sep 2022]. Disponible en: https://www.unicef.es/publicacion/impacto-de-la-tecnologia-en-la-adolescencia.
  10. Council on Communications and Media. American Academy of Pediatrics. Media and young minds. Pediatrics. 2016;138:e20162591.
  11. Canadian Paediatric Society, Digital Health Task Force. Screen time and young children: Promoting health and development in a digital world. Paediatr Child Health. 2017;22:461-8.
  12. American Academy of Pediatrics. Plan para el consumo mediático de su familia. [Fecha de acceso 5 sep 2022]. Disponible en: www.healthychildren.org/Spanish/media/Paginas/default.aspx.
  13. Fischer-Grote l, Kothgassner OD, Felnhofer A. Riskfactors for problematic smartphone use in children and adolescents: a review of existing Literature. Neuropsychiatr. 2019;33:179-90.

 

 
 


Urgencias médicas en la adolescencia

/en , , /por


 

Urgencias médicas en la adolescencia

M.J. Martín Díaz. Pediatra de la Sección de Urgencias del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid.

 

Adolescere 2021; IX (2): 116-127

 

Resumen

Los adolescentes que consultan en los servicios de urgencias a menudo suponen un reto para los pediatras o médicos de otras especialidades que los atienden. Pueden presentar patologías frecuentes también en edades pediátricas más tempranas, pero con características más cercanas al adulto, como la cefalea. En otras ocasiones el pediatra de urgencias se enfrenta a entidades casi exclusivas del adolescente y el adulto, como las infecciones de transmisión sexual. También hay cuadros cuyo abordaje es similar en todas las edades, pero presentan diferencias importantes entre los niños y los adolescentes: las intoxicaciones por ejemplo, que en los adolescentes suelen ser intencionadas y los fármacos y las drogas de abuso suelen ser los tóxicos implicados, cuando en los niños suelen ser accidentales y producidas por otro tipo de tóxicos.

Palabras clave: Urgencias; Cefalea; Dolor; Infección; Transmisión sexual; Tóxicos; Benzodiacepinas; Intoxicación; Sobredosis.

Abstract

Adolescents visiting the emergency department often pose a challenge to pediatricians or physicians from other specialties who care for them. They can present pathologies frequently found in younger pediatric ages, but with manifestations closer to those of adults, such as headache. On other occasions, the emergency pediatrician faces entities that are almost exclusive to adolescents and adults, such as sexually transmitted infections. There are also conditions whose approach is similar in all ages, but they present important differences between children and adolescents: poisonings, for example, which in adolescents are usually intentional where medications and drugs of abuse are usually the toxins involved, whereas in children they are usually accidental and produced by other types of toxins.

Key words: Emergencies; Headache; Pain; Infection; Sexual transmission; Toxic; Benzodiazepines; Intoxication; Overdose.

Cefalea

La cefalea es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias pediátricos. La mayoría de las veces es de origen benigno, bien por cuadros primarios como la migraña, o por procesos agudos benignos como las infecciones virales

La cefalea es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias pediátricos. La mayoría de las veces es de origen benigno, bien por cuadros primarios como la migraña, o por procesos agudos benignos como las infecciones virales. Aun así, es frecuente que tengan una repercusión importante en la calidad de vida y la funcionalidad del paciente y supongan una preocupación de los padres por la causa del dolor, sobre todo si piensan en la posibilidad de un tumor intracraneal. Por ello es importante un cuidadoso abordaje.

El dolor de cabeza suele ser un síntoma asociado a otros en los pacientes que consultan en urgencias: fiebre, dolor de garganta, vómitos, dolor de cuello, etc. El objetivo principal es no pasar por alto los casos secundarios a una patología intracraneal importante, que precisen tratamiento temprano para no poner en peligro la vida del paciente: fundamentalmente procesos que pueden causar hipertensión intracraneal (tumores intracraneales, meningitis, patología vascular o abscesos cerebrales). Esto puede ser difícil, sobre todo teniendo en cuenta la limitación de tiempo que se tiene en urgencias y el ambiente de tensión. Por otro lado, en los casos que se diagnostican de cefalea primaria, es importante llegar a un tratamiento efectivo para acabar con los síntomas, así como evitar ingresos innecesarios en los casos que no son graves. Una historia clínica y una exploración física detalladas y cuidadosas son los elementos básicos para cumplir este objetivo.

El objetivo principal es no pasar por alto los casos secundarios a una patología intracraneal importante

Una historia clínica y una exploración física detalladas y cuidadosas son los elementos básicos para cumplir este objetivo

Como siempre, en la atención de un paciente que consulta en urgencias, comenzaremos con la evaluación de su estabilidad: triángulo de evaluación pediátrica, ABCD y constantes vitales (con especial atención en la temperatura y la tensión arterial) con las medidas terapéuticas necesarias. Una vez estabilizado, continuamos con la historia clínica detallada. El patrón temporal de la cefalea es una buena guía para realizar el diagnóstico diferencial (Tabla I): cefalea aguda; cefalea aguda recurrente o episódica; cefalea crónica progresiva; cefalea crónica no progresiva.

Aunque siempre hay que tener presente la posibilidad de un proceso subyacente, el segundo y el cuarto grupo normalmente son debidos a cefaleas primarias. La cefalea crónica progresiva es la más preocupante y suele precisar la realización de pruebas de neuroimagen. Los episodios aislados y cortos de cefalea aguda suelen estar desencadenados por procesos benignos (migraña e infecciones virales los más frecuentes), aunque hay procesos graves que pueden producir cefalea aguda, normalmente intensa.

Además del patrón temporal, es fundamental caracterizar bien el episodio para llegar a una aproximación diagnóstica (Tabla II). A continuación se realizará la exploración física, con el objetivo principal de identificar signos que indiquen organicidad (Tabla III).

Además del patrón temporal, es fundamental caracterizar bien el episodio para llegar a una aproximación diagnóstica

Los estudios publicados en la literatura acerca de la etiología de la cefalea en niños y adolescentes, encuentran que todos los casos de cefalea debida a una patología importante, tienen alteraciones neurológicas en la historia o la exploración física. Sin embargo hay que tener en cuenta que las patologías que causan hipertensión intracraneal (HTIC) pueden producir síntomas intermitentes en las primeras fases, por lo que una única exploración neurológica normal no las excluye, y es importante un buen seguimiento y reevaluación de los pacientes.

La mayoría de los pacientes con procesos intracraneales importantes presentan alteraciones en la exploración neurológica

La cefalea aguda es un único episodio en un paciente que no ha tenido otros previos. La mayoría de los casos de cefalea aguda no traumática son consecuencia de procesos autolimitados que pueden ser tratados sintomáticamente, como infecciones de vías respiratorias altas o sinusitis. La fiebre causa dolor de cabeza, pero también procesos intracraneales importantes (meningitis, encefalitis, abscesos intracraneales) pueden producir dolor de cabeza y fiebre, por lo que es importante evaluar el estado mental y los signos meníngeos en los pacientes que presentan estos dos síntomas. Como ya se ha mencionado, la mayoría de los pacientes con procesos intracraneales importantes presentan alteraciones en la exploración neurológica, siendo las más frecuentes: alteración de la consciencia, rigidez de nuca, alteración de los movimientos oculares, ataxia, papiledema, hemiparesia. En estos casos es prioritario realizar una prueba de neuroimagen con carácter urgente. Hay que tener en cuenta la patología vascular dentro de las patologías intracraneales con riesgo vital. De especial importancia es reconocer los procesos isquémicos lo antes posible para que puedan recibir tratamiento en el período crítico si son candidatos a ello. Los síntomas más frecuentes en los accidentes isquémicos son: debilidad focal de extremidades, debilidad facial y alteraciones del habla. La mayoría de los pacientes presentan un nivel de consciencia normal o levemente alterado (Glasgow 14 o 15) y focalidad en la exploración neurológica. El dolor de cabeza, así como los vómitos y la alteración del nivel de consciencia son más frecuentes en los accidentes vasculares cerebrales hemorrágicos. La cefalea de inicio brusco que se refiere como “la cefalea peor de su vida”, o en “trueno”, especialmente si ha sido desencadenada por esfuerzos, debe alertar sobre la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea.

La cefalea de inicio brusco que se refiere como “la cefalea peor de su vida”, o en “trueno”, especialmente si ha sido desencadenada por esfuerzos, debe alertar sobre la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea

La cefalea aguda recurrente son episodios repetidos de cefalea, con las mismas características, separados por intervalos libres de síntomas. La cefalea tensional y la migraña (con o sin aura) son los más frecuentes. El dolor de la migraña es típicamente unilateral, pulsátil, de intensidad moderada o grave, empeora con la actividad física y se acompaña de náuseas y/o foto y sonofobia. Las crisis de migraña pueden acompañarse de síntomas autonómicos (enrojecimiento, sudoración, palidez, visión borrosa, mareo, dolor epigástrico) y de alodinia cutánea. La migraña con aura se caracteriza por síntomas neurológicos focales transitorios, que aparecen antes o junto con el dolor de cabeza.

La cefalea crónica no progresiva se define por la presencia de 4 horas de dolor en al menos 15 días al mes, durante más de 4 meses consecutivos. Los dolores de cabeza diarios son muchas veces discapacitantes y son un reto diagnóstico. Los casos de aparición reciente, con cambios en el patrón de la cefalea o con alteraciones neurológicas deben hacer pensar en una patología seria subyacente. En los casos primarios hay que centrarse en evitar los desencadenantes y encontrar medicación de mantenimiento para evitar o minimizar los brotes. Muchos casos que no responden al tratamiento se deben a una sobredosificación de analgésicos; en estos casos hay que interrumpir estos, pautar un tratamiento de transición para controlar el dolor, y buscar una buena pauta como profilaxis a largo plazo. La depresión y la ansiedad pueden ser la causa de los casos de cefalea crónica no progresiva.

La cefalea crónica progresiva son episodios de cefalea recurrentes con un incremento progresivo de la frecuencia y la intensidad del dolor. Hay que sospechar una patología preocupante subyacente cuando el paciente presenta: dolor de predominio nocturno o matutino que va empeorando; dolor que lo despierta por la noche; cambios de comportamiento o vómitos a primera hora de la mañana; alteraciones en la exploración neurológica.

Hay que sospechar una patología preocupante subya-cente cuando el paciente presenta: dolor de predominio nocturno o matutino que va empeorando; dolor que lo despierta por la noche; cambios de comportamiento o vómitos a primera hora de la mañana; alteraciones en la exploración neurológica

Los pacientes que necesitan ampliar el estudio con pruebas complementarias son una minoría. La actuación debe ir guiada por la sospecha diagnóstica

Los pacientes que necesitan ampliar el estudio con pruebas complementarias son una minoría. La actuación debe ir guiada por la sospecha diagnóstica. Aunque las guías y consensos existentes establecen signos de alarma (ver Tabla IV), no establecen reglas de decisión diagnóstica. De hecho, varios estudios demuestran que algunos de los signos de alarma son inespecíficos y conducen a realizar pruebas de imagen a pacientes que no las precisan (en especial el dolor que despierta por la noche, el dolor a primera hora de la mañana o el dolor que va aumentando en frecuencia, duración e intensidad). La tomografía computerizada (TC) craneal es la prueba disponible generalmente en urgencias, pero expone al paciente a una dosis de radiación importante. La resonancia magnética (RM) es una técnica más precisa, pero también más cara y en la edad pediátrica, sobre todo por debajo de los 6 años, requiere con frecuencia sedación profunda.

Las pruebas analíticas suelen tener poca utilidad en la evaluación de un paciente con cefalea. Podrían estar indicadas en función de la sospecha diagnóstica:

  • Análisis de sangre: cuando se sospeche una infección, disfunción tiroidea, enfermedad celíaca, anemia, ferropenia, enfermedades autoinmunes;
  • Punción lumbar: si se sospecha infección del sistema nervioso central (en ausencia de signos de HTIC), HTIC idiopática, o hemorragia subaracnoidea;
  • Si en la exploración física se detecta hipertensión arterial, se realizará una bioquímica sérica con función renal e iones, electrocardiograma y análisis de orina;
  • Si hay sospecha de intoxicación: carboxihemoglobina, plomo en sangre, despistaje de tóxicos en orina, dependiendo del contexto;
  • Derivación a consultas para estudio de sueño si hay datos de apnea obstructiva del sueño.

El tratamiento dependerá del diagnóstico: si se sospecha una cefalea secundaria, el tratamiento debe ser etiológico. En los pacientes estables salvo por el dolor, con sospecha de cefalea primaria, la primera medida a tomar es llevar al paciente a un lugar oscuro, silencioso y cómodo. Si están en un lugar donde pueden dormir, hay que intentar que lo hagan, porque el sueño suele terminar con el episodio.

Hay varias medidas ambientales que pueden aconsejarse: sueño suficiente y apropiado; dieta sana en horarios ordenados; actividad física ni excesiva ni escasa; considerar técnicas de relajación; identificar y evitar los desencadenantes.

El objetivo del tratamiento analgésico farmacológico es hacer desaparecer el dolor, lo cual ayuda o consigue mitigar los síntomas acompañantes (náuseas, vómitos, foto y sonofobia). La mayoría de los fármacos son más eficaces si se aplican cuando el dolor es leve, casi siempre al inicio del episodio. En los casos en que los vómitos impiden la administración oral de analgésicos habrá que valorar la vía intravenosa en el servicio de urgencias. Los fármacos a utilizar de primera elección son el paracetamol (10-15 mg/kg/dosis) y el ibuprofeno (10 mg/kg/dosis). Con frecuencia el paciente ha recibido ya alguno de estos analgésicos cuando consulta en urgencias, por lo que es importante comprobar la dosis administrada y la frecuencia. Cuando no han sido efectivos se pueden utilizar otros analgésicos (metamizol, naproxeno, etc.), aunque tienen mecanismos de acción similares a los anteriores y es probable que tampoco sean efectivos. El sumatriptán está aprobado para el tratamiento de la migraña a partir de los 12 años de edad; la vía oral es igual de eficaz que la intranasal pero mejor tolerada. Los pacientes con migrañas prolongadas o en estatus migrañoso pueden requerir la atención en urgencias. Los antagonistas de los receptores de dopamina (clorpromazina, metoclopramida), pueden ser una opción terapéutica en este grupo, pues pueden eliminar tanto el dolor como las náuseas y los vómitos, aunque hay que tener en cuenta que pueden producir reacciones extrapiramidales y sedación como efectos secundarios.

El sumatriptán está aprobado para el tratamiento de la migraña a partir de los 12 años de edad; la vía oral es igual de eficaz que la intranasal pero mejor tolerada

Los opioides están contraindicados en la cefalea primaria, porque podrían empeorar la fisiopatología del proceso. Actualmente no se consideran una línea de tratamiento de la cefalea en niños y se ha encontrado asociación entre su uso y un mayor tiempo de hospitalización en pacientes pediátricos con cefalea.

Infecciones de transmisión sexual en adolescentes

El desarrollo psicosocial de los adolescentes normalmente implica un deseo de autonomía que conlleva una tendencia a adoptar conductas de riesgo. Por ello son una población especialmente expuesta a las infecciones de transmisión sexual (ITS)

El desarrollo psicosocial de los adolescentes normalmente implica un deseo de autonomía que conlleva una tendencia a adoptar conductas de riesgo. Por ello son una población especialmente expuesta a las infecciones de transmisión sexual (ITS). La edad media del comienzo de las relaciones sexuales coitales está en torno a los 16 años en EE.UU., pero hay poblaciones en las que se adelanta incluso varios años. En la adolescencia tardía se completa la transición a la edad adulta y aumenta la actividad sexual; es la edad donde se está más expuesto a las ITS. Se estima que un 50% de los casos de ITS ocurren en adolescentes y jóvenes de menos de 24 años. Además, la reinfección es frecuente: hasta un 40% de los casos de ITS son en pacientes que han tenido otras previas. A su vez, esto es un factor de riesgo para adquirir la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Se estima que un 50% de los casos de ITS ocurren en adolescentes y jóvenes de menos de 24 años

Las ITS son asintomáticas muchas veces, lo cual hace plantearse si sería rentable realizar screening en pacientes de riesgo

Las ITS son asintomáticas muchas veces, lo cual hace plantearse si sería rentable realizar screening en pacientes de riesgo. Los médicos de urgencias participan en estas labores mucho menos que los médicos de otros ámbitos: la falta de tiempo, de seguimiento del paciente, de un buen ambiente para dar consejos, son barreras que dificultan la búsqueda de estas enfermedades en los servicios de urgencias. Pero por otro lado es frecuente que los adolescentes no consulten con el médico de atención primaria y en su lugar busquen atención médica en urgencias. Además, a partir de los 14 años no hay programadas visitas de control del paciente sano en atención primaria, lo que dificulta las labores preventivas y de detección precoz. Los adolescentes que consultan en urgencias son pacientes con más conductas de riesgo que los que lo hacen en atención primaria. Es decir, las urgencias son un ámbito en el que hay que tener un alto índice de sospecha de las ITS en los pacientes adolescentes.

Es importante conocer los factores de riesgo de adquisición de ITS, porque así será más fácil detectar los casos:

  • Factores comportamentales: edad de la primera relación sexual (en el primer año después de la primera relación sexual ya suele darse la primera ITS); actividad sexual en la adolescencia temprana y media (sobre todo para la infección por C. trachomatis); múltiples parejas, parejas nuevas, o parejas que tienen múltiples parejas; sexo con varones en varones o mujeres transgénero; uso inconstante del condón; consumo de alcohol u otras drogas (aunque este factor de riesgo puede ser un factor de confusión asociado a un uso inadecuado de los condones y a tener múltiples parejas); enemas o duchas anales antes de realizar el coito rectal.
  • Factores biológicos: la inmadurez del epitelio del ectocérvix, que cambia de columnar a escamoso en el proceso de madurez sexual hace más proclives a estas infecciones a las mujeres adolescentes; la microbiota cervical y vaginal, que cambia con la madurez y también con la primera relación sexual.
  • Otros factores de riesgo son: vivir en centros institucionales, haber sido víctima de abusos en la infancia (maltrato o abuso sexual), trastornos del ánimo (predisponen al abuso de sustancias ilegales).


Aunque el diagnóstico y el tratamiento de las ITS en adolescentes es igual que en adultos, hay aspectos que merecen un trato especial: confidencialidad, violencia, embarazo y grupos minoritarios

Aunque el diagnóstico y el tratamiento de las ITS en adolescentes es igual que en adultos, hay aspectos que merecen un trato especial en estos pacientes:

  • Confidencialidad. Es fundamental recoger de forma adecuada la historia sexual del paciente que consulta con una posible ITS. Para ello hay que asegurar la confidencialidad, hacer preguntas directas, sin juicios de valor, limitándose a dar consejos acerca de la prevención de estas patologías.
  • Embarazo. En ocasiones, la preocupación acerca de un posible embarazo es lo que hace consultar por una posible ITS y al contrario.
  • Grupos minoritarios. Homosexuales, bisexuales, transgénero.
  • Violencia. Aunque las conductas violentas en las parejas son un problema evidente, es muy raro que los adolescentes lo consulten con los médicos. Es importante detectar signos de violencia en la valoración médica.

El espéculo y la exploración pélvica bimanual en mujeres pueden causar incomodidad y dolor y no son necesarios

Además, hay que realizar una exploración física y pruebas complementarias dirigidas por la sospecha diagnóstica:

  • Exploración física. Debe ser completa, porque alguna de estas infecciones tiene manifestaciones extragenitales que pueden ser la pista diagnóstica. De especial importancia es la exploración genital y ano/ rectal en busca de lesiones propias de la infección por el virus herpes, la sífilis o el virus papiloma humano (VPH). El espéculo y la exploración pélvica bimanual en mujeres pueden causar incomodidad y dolor y no son necesarios. Se recomienda limitarlos a los siguientes casos: dolor abdominal y/o pélvico, obtención de muestras para detección microbiológica (aunque la orina y el exudado vaginal suelen ser válidos, y las adolescentes los prefieren generalmente), alteraciones menstruales asociadas (amenorrea no provocada por gestación, sangrado uterino anormal), sospecha de cuerpo extraño vaginal.

Aparte de la cuestión discutible de cuándo realizar detección precoz en los casos asintomáticos o paucisintomáticos, debemos tener presentes los motivos de consulta que deben hacer descartar una ITS. Se pueden agrupar en patrones de signos y síntomas que pueden guiar la sospecha diagnóstica:


Las características de la secreción son poco fiables para sospechar una etiología concreta

  • Secreción uretral o vaginal y disuria. Son característicos de las siguientes infecciones: gonorrea, infecciones por Chlamydia, Trichomonas, vaginosis bacteriana, candidiasis. En adolescentes y adultos jóvenes se ven cada vez más casos de secreción genital debida a ITS por Mycobacterimun genitalium. El virus herpes simple (VHS) puede causar disuria y secreción uretral mucosa, pero casi siempre asociadas a lesiones genitales. Las características de la secreción son poco fiables para sospechar una etiología concreta.

La infección genital ulcerosa se puede ver en el VHS, sífilis primaria, en el contexto de infecciones sistémicas virales (p. ej. virus Epstein Barr), de enfermedad de Chrönh, vasculitis o el síndrome de Bechet

  • Infección genital ulcerosa. Las características clínicas de las infecciones que se manifiestan así son superponibles y además hasta un 10% de los casos tienen coinfección, lo cual hace muy difícil el diagnóstico clínico. El VHS es la causa más frecuente en adolescentes (el tipo 2 es más frecuente pero el tipo 1 causa un porcentaje importante). La sífilis primaria es otra causa a tener en cuenta ante úlceras genitales, sobre todo en varones que practican sexo con otros varones, en los que tienen contacto con la prostitución y en los consumidores de metanfetamina y cocaína. Las úlceras genitales no siempre están producidas por ITS; pueden ocurrir en el contexto de infecciones sistémicas virales (p. ej. virus Epstein Barr), de enfermedad de Chrönh, vasculitis, el síndrome de Bechet.

    • La enfermedad inflamatoria pélvica, es una secuela relativamente frecuente de la gonorrea y la infección por Chlamydia

  • Enfermedad inflamatoria pélvica. Engloba las entidades que producen una infección del aparato genital interno femenino, cuyas manifestaciones pueden ser diversas y por ello es difícil de diagnosticar. Hay que sospecharla en adolescentes sexualmente activas que se quejan de molestias persistentes en la zona pélvica, aunque hay muchos casos paucisintomáticos. Es una secuela relativamente frecuente de la gonorrea y la infección por Chlamydia.
  • Síndromes dermatológicos. El más común son las verrugas anogenitales del condiloma acuminado (virus del papiloma humano: VPH). Hay otras ITS que pueden cursar con exantemas cutáneos: la sífilis secundaria; la infección gonocócica diseminada; la pediculosis pubis y la escabiosis. De especial interés es la sífilis secundaria, que cursa con manifestaciones cutáneas fundamentalmente: exantema maculopapular eritematoso generalizado (afecta palmas y plantas), lesiones mucocutáneas, adenopatías.
  • Manifestaciones orales. El chancro de la sífilis primaria suele ser genital, pero puede aparecer en los labios, la lengua y las amígdalas. Los condilomas de la sífilis secundaria son placas extensas, blancogrisáceas, erosivas, que afectan a áreas húmedas como la mucosa oral o el periné. La sífilis secundaria en adolescentes es rara, afectando sobre todo a los grupos de mayor riesgo, como los que participan en el sexo comercial y los consumidores de metanfetamina y cocaína; implica que no se ha tratado el chancro primario. La faringitis gonorreica se adquiere normalmente por la práctica de sexo oral. Suele ser asintomática, aunque puede cursar con dolor de garganta, exudado amigdalar y linfadenopatía cervical.

En general, en urgencias se buscan las ITS en pacientes sintomáticos. Tras completar la historia y la exploración, hay que tomar siempre muestras para realizar el diagnóstico microbiológico. Las pruebas diagnósticas de las principales ITS son:

La amplificación del DNA por PCR, o el cultivo viral (menos sensible), son las técnicas de elección para diagnosticar la infección por virus herpes simple (es importante hacerlo para diferenciar entre el tipo 1 y el tipo 2)

  • La amplificación del DNA por PCR, o el cultivo viral (menos sensible), son las técnicas de elección para diagnosticar la infección por virus herpes simple (es importante hacerlo para diferenciar entre el tipo 1 y el tipo 2).
  • La infección urogenital por Chlamydia en mujeres puede diagnosticarse recogiendo la primera orina de la mañana o un frotis cervical o vaginal (se prefiere el frotis, recogido por personal médico o por la propia paciente). En varones, con la primera orina de la mañana (de elección) o un frotis uretral. Las pruebas más sensibles, de elección, son las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.
  • El diagnóstico de la infección por Neisseria gonorrhoeae también debe hacerse por técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, en secreciones cervicales/ vaginales o uretrales en varones, o en la primera orina de la mañana.

    • Los test serológicos siguen siendo los métodos de elección, siendo los más conocidos los test treponémicos y no treponémicos

  • La sífilis es una enfermedad sistémica provocada por la infección por Treponema pallidum. Se divide en 3 etapas en función de sus manifestaciones clínicas: sífilis primaria (úlceras o chancro en el lugar de infección), sífilis secundaria (manifestaciones cutáneas) y sífilis terciaria (manifestaciones cardiacas, neurológicas, lesiones gomatosas). La detección directa del treponema en la fase primaria sería diagnóstica, pero no hay pruebas comerciales disponibles. Se utilizan para su diagnóstico las pruebas serológicas: pruebas no treponémicas (VDRL, RPR), y pruebas treponémicas (FTA-ABS, TP-PA, encimoinmunoensayos, quemoluminiscencia, inmunoblots). Se requiere la positividad de una prueba no treponémica y una treponémica para su diagnóstico (en la primera fase de la enfermedad podría haber falsos negativos con una sola prueba treponémica negativa, y puede haber falsos positivos solo con una prueba no treponémica positiva). En una persona con una prueba no treponémica positiva hay que confirmarlo con una prueba treponémica. Si esta es negativa, hay que realizar de nuevo una prueba no treponémica, con un antígeno diferente a la primera. Si la prueba es positiva, hay que tratar (excepto en los casos que tengan historia de sífilis tratada).

Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos y los cultivos dan un diagnóstico diferido, por lo que el médico de urgencias debe intentar hacer un diagnóstico sindrómico y en función de ello, indicar un tratamiento empírico. Debe enviarse a los pacientes a la consulta especializada en ITS de referencia, para asegurar que se completa su evaluación si no ha podido hacerse en urgencias y planificar su seguimiento. Está indicado realizar despistaje de las ITS más importantes (VIH, sífilis, gonorrea, Chlamydia) en los pacientes con cualquier infección urogenital de transmisión sexual, por el alto riesgo de coinfección.

Está indicado realizar despistaje de las ITS más importantes (VIH, sífilis, gonorrea, Chlamydia) en los pacientes con cualquier infección urogenital de transmisión sexual, por el alto riesgo de coinfección

Los protocolos de tratamiento de las ITS en adolescentes se derivan de los estudios realizados con adolescentes y adultos jóvenes (pocos estudios incluyen pacientes menores de 16 años, y en general se dispone de pocos datos con pacientes menores de 18 años). Se resumen en la Tabla V.

Los adolescentes deben ser aconsejados adecuadamente sobre las prácticas de sexo seguro. Debe recomendarse abstinencia sexual hasta que se conozcan los resultados de las pruebas diagnósticas, aunque se haya realizado tratamiento empírico. Si se confirma alguna de estas infecciones (salvo VIH), debe tratarse también la pareja y no deben tener relaciones con coito hasta que ambos completen el tratamiento. En la infección por Chlamydia y por gonococo, está indicado realizar una prueba diagnóstica 3 meses después del tratamiento pues aunque hay un alto índice de erradicación tras el tratamiento, es frecuente la reinfección. Las parejas de los 60 días previos deben ser evaluadas y tratadas. Hay que evitar el coito hasta 7 días después de completado el tratamiento del paciente y la pareja para evitar la reinfección.

Intoxicación por fármacos

La atención de un paciente intoxicado debe ser sistemática y protocolizada. La historia clínica y la exploración física son los pilares de la evaluación del paciente

Los analgésicos son los fármacos más frecuentemente implicados en la intoxicación, pero las benzodiacepinas, los antidepresivos y los antipsicóticos tienen un papel importante

Los adolescentes que toman una cantidad tóxica de medicamentos de forma intencionada se ven con frecuencia en urgencias en los países occidentales. La mayoría tienen una patología psiquiátrica subyacente. Los analgésicos son los fármacos más frecuentemente implicados, pero las benzodiacepinas, los antidepresivos y los antipsicóticos tienen un papel importante.

La atención de un paciente intoxicado debe ser sistemática y protocolizada. Los síntomas y los hallazgos clínicos pueden ser muy diversos, dependiendo del tóxico ingerido, el tiempo que ha transcurrido desde la ingesta, la medicación de base que pueda tomar el paciente y si la ingesta ha sido de un solo tóxico o de varios. La historia clínica y la exploración física son los pilares de la evaluación del paciente. El tratamiento se basa en: la estabilización inicial, la disminución de la absorción del tóxico y en casos concretos, el uso de antídotos y técnicas para acelerar la eliminación del tóxico.

La evaluación inicial comienza con una historia clínica y una exploración básicas, incluyendo la evaluación y estabilización del ABCD. En la anamnesis hay que preguntar lo que ha sucedido y cuándo, los síntomas, las patologías concomitantes y los medicamentos que el paciente toma de forma crónica, la última vez que comió y si tiene alguna alergia; además hay que averiguar los fármacos accesibles al paciente y comprobar cuántos faltan, incluyendo drogas de abuso, fármacos fuera de prescripción médica, productos de herbolario y suplementos dietéticos. Lo referido por el paciente debe intentarse corroborar por la familia o cuidadores. Es importante también recoger adecuadamente la información de los servicios de emergencias si son los que han traído al paciente a urgencias.

En la exploración física la evaluación de los signos vitales, el estado mental y el tamaño y reacción pupilar son los signos más útiles. Hay que tomar las constantes vitales: temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, saturación de oxígeno y glucemia. Se recomienda pulsioximetría continua y monitorización electrocardiográfica hasta que se compruebe la estabilidad del paciente. Debe realizarse un ECG en todos los pacientes expuestos a drogas potencialmente cardiotóxicas o si hay duda de ello. Hay que desnudar al paciente para completar la exploración y detectar signos de traumatismo, autolesiones, infección, etc.

Una historia fiable que revela qué tóxico ha sido el ingerido simplifica el manejo del paciente

Una historia fiable que revela qué tóxico ha sido el ingerido simplifica el manejo del paciente. Para intentar confirmar el diagnóstico se utilizan los inmunoensayos para detectar drogas de abuso en orina, que son rentables por su bajo coste y su rapidez. En todo caso, el resultado no descarta ni confirma rotundamente el diagnóstico: puede haber falsos negativos porque el tóxico no alcanza la concentración necesaria para su detección, por realizarse la prueba antes o después del pico de concentración; puede haber falsos positivos por reacciones cruzadas (p. ej. la difenhidramina puede dar positivo para antidepresivos tricíclicos); también puede encontrarse una sustancia que se consumió días antes y no es la responsable de la intoxicación.

En cuanto a otras pruebas complementarias, deben ir guiadas por el tóxico implicado. En los pacientes sintomáticos con una historia inconsistente o desconocida, debe realizarse al menos: análisis de orina, glucosa, urea, creatinina e iones. En los pacientes graves es recomendable: osmolaridad plasmática, cetonemia, creatín kinasa, pruebas de función hepática, calcio iónico, magnesio, lipasa. En mujeres en edad fértil es recomendable realizar prueba de embarazo. En los casos de intoxicación intencionada en que no pueda excluirse la ingesta de paracetamol hay que solicitar niveles.

El manejo óptimo del paciente depende del tóxico implicado, la gravedad de los síntomas presentes y la que se espera y el tiempo transcurrido desde la ingesta. El tratamiento debe ser de soporte, realizando si procede descontaminación intestinal, administración de antídotos y técnicas para acelerar la eliminación del tóxico.

El carbón activado es el método de descontaminación recomendado actualmente en la mayoría de los casos de intoxicación por fármacos

El carbón activado es el método de descontaminación recomendado actualmente en la mayoría de los casos. Beneficia al paciente sobre todo si el tóxico está todavía en el estómago (se considera que en la primera hora tras la ingesta, aunque no puede excluirse su eficacia si se administra más tarde). No debe utilizarse en ciertas situaciones:

  • Alteración del nivel de consciencia sin protección de la vía aérea (por el riesgo de aspiración). La administración del carbón no debe ser nunca la única indicación para intubar a un paciente.
  • Presentación tardía (es muy probable que el tóxico no esté en el estómago).
  • Riesgo de aspiración y de aumentar su gravedad por la administración del carbón (por ejemplo, ingesta de hidrocarburos).
  • Necesidad de realizar una endoscopia (por ejemplo, ingesta de cáusticos).
  • Tóxicos que no se adsorben al carbón activado: metales como el hierro y el litio, alcoholes, álcalis, hidrocarburos, corrosivos (ácidos o álcalis), aceites esenciales.
  • Obstrucción intestinal (contraindicación absoluta) o probable disminución del peristaltismo (contraindicación relativa).

Los antídotos están indicados cuando: existe antídoto para el tóxico implicado, la gravedad del caso precisa su uso, los beneficios terapéuticos esperados superan los riesgos y no hay contraindicaciones. En las intoxicaciones por varias drogas es más fácil que el uso de antídotos sea perjudicial.

En las intoxicaciones por varias drogas, es más fácil que el uso de antídotos sea perjudicial

Las técnicas para potenciar la eliminación del tóxico (forzar la diuresis, atrapamiento iónico en orina, hemodiálisis, hemofiltración, hemoperfusión y recambio transfusional) están indicadas en casos seleccionados.

Después de la evaluación y estabilización inicial, el tratamiento y un período breve de observación, se decidirá la ubicación del paciente, en función de la gravedad de los síntomas presentados y esperados. Los pacientes con manifestaciones leves pueden permanecer en observación en urgencias unas horas, hasta comprobarse su estabilidad y ser dados de alta. Los demás casos deben ingresar para realizar una monitorización adecuada (en la Unidad de Cuidados Intensivos en los casos más graves). Todos los pacientes con intoxicación intencionada deben ser valorados por el psiquiatra antes de ser dados de alta.

Intoxicación por benzodiacepinas

Las benzodiacepinas son fármacos sedantes, hipnóticos, relajantes musculares y anticonvulsivantes que se utilizan desde la década de 1960. Actúan modulando la acción de los receptores A del ácido gamma aminobutírico (GABA). El aumento de la incidencia de los casos de intoxicación por estos fármacos, a menudo voluntaria en pacientes adolescentes y adultos, refleja el uso creciente de estos medicamentos.

Las benzodiacepinas ingeridas vía oral en sobredosis sin otro tóxico acompañante, raramente causan toxicidad importante

Las benzodiacepinas ingeridas vía oral en sobredosis sin otro tóxico acompañante, raramente causan toxicidad importante. La presentación típica es depresión del sistema nervioso central (SNC) con signos y constantes vitales normales. Los pacientes sintomáticos suelen presentar un habla torpe, ataxia y alteración del nivel de consciencia. Muchos pacientes pueden despertarse y se les puede hacer una historia del episodio detallada. Los pacientes con toxicidad grave pueden presentarse estuporosos o comatosos. La depresión respiratoria es muy rara; se presenta si se han consumido otros depresores del SNC como alcohol o los opiodes (esto es más típico de adultos que de adolescentes), y en los casos en que se administran varias dosis de benzodiacepinas en procedimientos médicos que requieren sedación (casi siempre vía intravenosa, propiciando un aumento rápido de su concentración en el SNC). Las dosis con riesgo de producir depresión respiratoria son difíciles de concretar, pues dependen de muchos factores (tolerancia, edad, peso, coingestiones, genética).

Las pruebas de detección de tóxicos en orina no detectan las benzodiacepinas en sí, sino alguno de sus metabolitos. Los metabolitos urinarios pueden ser detectados desde 3 horas después de la ingesta y permanecen detectables hasta 2 semanas después

Las pruebas de detección de tóxicos en orina no detectan las benzodiacepinas en sí, sino alguno de sus metabolitos, por ello hay alguna que puede dar falsos negativos: clonazepam, alprazolam, midazolam, lorazepam. La cantidad de droga ingerida, la coingesta de otras drogas y el peso del paciente pueden alterar la farmacocinética y también la prueba de detección en orina. En general, los metabolitos urinarios pueden ser detectados desde 3 horas después de la ingesta y permanecen detectables hasta 2 semanas después.

El flumazenil es el antídoto de las benzodiacepinas: es un antagonista no competitivo del receptor que bloquea estos fármacos

El flumazenil es el antídoto de las benzodiacepinas: es un antagonista no competitivo del receptor que bloquea estos fármacos. Cuando surgió el flumazenil, se creía que no tenía ninguna actividad intrínseca y se utilizaba no solo para revertir la sedación por sobredosis de benzodiacepinas, sino también como herramienta diagnóstica en los pacientes en coma de causa desconocida en los servicios de urgencias. Sin embargo, su uso durante años ha demostrado efectos adversos importantes como arritmias y convulsiones (puede precipitar convulsiones por abstinencia en personas con uso crónico de benzodiacepinas que han desarrollado tolerancia; también si ha habido coingesta de drogas proconvulsivantes). Actualmente su uso está casi relegado al tratamiento de las complicaciones por el uso iatrogénico de benzodiacepinas en procedimientos de sedación. En niños la dosis inicial es 0,01 mg/ kg administrada vía IV en 15-30 segundos (máximo 0,2 mg, que es la dosis de adulto). Puede repetirse la dosis (o la mitad de dosis) a intervalos de 1-3 minutos hasta 4 veces. La dosis total no debe superar 1 mg (o 0,05 mg/kg). El efecto del flumacenil es muy corto (de 0,7 a 1,3 horas); el efecto de las benzodiacepinas de vida media larga o una dosis alta pueden superar su duración de acción y puede reaparecer la sedación. Podría repetirse hasta 3 veces la pauta anterior, sin superar la administración de 3 mg en una hora.

Los pacientes con depresión respiratoria o que han ingerido otras drogas potencialmente graves pueden requerir ingreso en la unidad de cuidados intensivos. La mayoría de los pacientes con ingesta únicamente de benzodiacepinas están asintomáticos después de un período de observación de 4-6 horas y pueden ser valorados por psiquiatría. Hay que asegurar que el paciente tiene una marcha normal antes de ser dado de alta. Si después de 6 horas continúa con síntomas de intoxicación, habrá que continuar la monitorización hasta la completa resolución de la clínica.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Causas de la cefalea según el patrón temporal

 

Tabla II. ¿Qué hay que preguntar para caracterizar bien el dolor de cabeza?

 

Tabla III.

 

Tabla IV.

 

Tabla V.

 

 

Bibliografía

  1. Raucci U, Della Vecchia N, Ossella C, Paolino MC, Villa MP, Reale A, Parisi P. Management of Childhood Headache in the Emergency Department. Review of the Literature. Front Neurol. 2019 Aug 23;10:886. doi: 10.3389/fneur.2019.00886. eCollection 2019.
  2. Papetti L, Capuano A, Tarantino S, Vigevano F, Valeriani M. Headache as an Emergency in Children and Adolescents. Curr Pain Headache Rep. 2015 Mar;19(3):3. doi: 10.1007/s11916-015-0480-5.
  3. Dao JM, Qubty W. Headache Diagnosis in Children and Adolescents. Curr Pain Headache Rep. 2018 Feb 23;22(3):17. doi: 10.1007/s11916-018-0675-7.
  4. Schobitz E, Qureshi F, Lewis D. Pediatric Headaches in the Emergency Department. Curr Pain Headache Rep. 2006 Oct;10(5):391-6.
  5. Blume HK. Childhood Headache: A Brief Review. Pediatr Ann. 2017;46(4):e155-e165.
  6. Hilbert SM, Reno HEL. Management of Patients with Sexually Transmitted Infections in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 36 (2018) 767–776.
  7. Wangu Z, Burstein GR. Adolescent Sexuality: Updates to the Sexually Transmitted Infection Guidelines. Pediatr Clin N Am 64 (2017) 389–411.
  8. Bonar EE, Walton MA, Caldwell MT, Whiteside LK, Barry KL, Cunningham RM. Sexually Transmitted Infection History among Adolescents Presenting to the Emergency Department. J Emerg Med. 2015 November ; 49(5): 613–622.
  9. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137.
  10. Lowry JA, Burns M, Calello DP. Pediatric Pharmaceutical Ingestions. Pediatr Ann. 2017 Dec 1;46(12):e459-e465. 
  11. Fadum EA, Stanley B, Qin P, Diep LM, Mehlum L. Self-poisoning with medications in adolescents: a national register study of hospital admissions and readmissions. Gen Hosp Psychiatry. 2014 Nov-Dec;36(6):709-15.
  12. Penninga EI, Graudal N, Ladekarl MB, Jürgens G. Adverse Events Associated with Flumazenil Treatment for the Management of Suspected Benzodiazepine Intoxication – A Systematic Review with Meta-Analyses of Randomised Trials. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2016 Jan;118(1):37-44.
  13. Mangus CW, Canares TL. Toxic Ingestions: Initial Management. Pediatr Rev. 2018 Apr;39(4):219-221. doi: 10.1542/pir.2017-0119.

 

 
 


La madurez del adolescente para tomar decisiones sanitarias: de la teoría a la práctica

/en , , /por


 

La madurez del adolescente para tomar decisiones sanitarias: de la teoría a la práctica

I. Riaño Galán. Pediatra. Unidad Endocrinología y Diabetes del niño y adolescente. Hospital Universitario Central de Asturias. Universidad de Oviedo. Máster en Bioética.

 

Adolescere 2021; IX (2): 108-115

 

Resumen

La mejora de la calidad técnica de las prestaciones y/o servicios debe ir unida a la calidad ética de modo que la dignidad y la autonomía de los adolescentes sean respetadas. Integrar los aspectos éticos en nuestra práctica clínica constituye una necesidad, si queremos lograr la excelencia profesional. Se debe promover la autonomía y la responsabilidad en el autocuidado de la salud de los adolescentes, informándoles y haciéndoles partícipes de la toma de decisiones en función de su madurez y capacidad. Además, a través de los niños y adolescentes es posible una tarea educativa de cambio de actitudes en las familias. La comunicación es clave en todo el proceso de relación clínica. El pluralismo de nuestra sociedad dificulta cada vez más determinar cuál es el mejor interés del adolescente sin caer en un paternalismo. La reflexión de los profesionales implicados en la atención de los adolescentes, así como el debate público, permitirá alcanzar consensos que garanticen el equilibrio entre la protección del menor como persona vulnerable y el respeto a su creciente autonomía.

Palabras clave: Ética; Adolescencia; Interés superior del menor; Confidencialidad; Deliberación.

Abstract

The improvement of the technical quality of the benefits and / or services must go hand in hand with the ethical quality so that the dignity and autonomy of adolescents are respected. Integrating ethical aspects in our clinical practice is a necessity if we want to achieve professional excellence. Autonomy and responsibility in the self-care of adolescents’ health should be promoted, informing them and making them participants in decision-making based on their maturity and capacity. In addition, through children and adolescents an educational task of changing attitudes in families is possible. Communication is key in the entire clinical relationship process. The pluralism of our society makes it increasingly difficult to determine what is the best interest of the adolescent without falling into paternalism. The reflection of the professionals involved in the care of adolescents, as well as the public debate, will make it possible to reach consensus that guarantees a balance between the protection of the minor as a vulnerable person and respect for their growing autonomy.

Key words: Ethics; Adolescence; Best interests of the minor; Confidentiality; Deliberation.

Breve introducción teórica

La adolescencia es una etapa conflictiva de la vida humana, en la que se producen cambios tanto en la esfera somática como en la psicoafectiva, moral y social. El adolescente ya no es un niño, pero tampoco un adulto. ¿Cuándo se pasa de menor a adulto? Se trata de un consenso social, histórico, cultural. No se trata de todo o nada. Como pediatras más que intentar saber cuál es su madurez global, nos interesa valorar su capacidad para tomar una decisión concreta en una situación concreta. La complejidad del mundo moderno ha llevado al mundo jurídico a reconocer ámbitos en los que el menor de edad puede realizar actos de manera más o menos autónoma, con capacidad suficiente (entendimiento y voluntad) similar a un mayor de edad. No obstante, los adolescentes suelen carecer de experiencia. Esto en opinión de Aristóteles no es algo banal: “Los jóvenes pueden ser geómetras y matemáticos, y sabios en cosas de esa naturaleza y, en cambio, no parece que puedan ser prudentes. La causa de ello es que la prudencia tiene por objeto también lo particular, con lo que uno llega a familiarizarse por la experiencia, y el joven no tiene experiencia, porque es la cantidad de tiempo lo que produce la experiencia”. ¿Cuándo se tiene experiencia suficiente para hacer determinadas cosas y quién lo determina? Alguna vez tiene que ser la primera y la infancia es una etapa privilegiada para ir entrenándose en tomar aquellas decisiones concretas para las que tienen madurez suficiente y responsabilizándose de forma progresiva para adquirir hábitos de vida saludables. Por todo ello, debemos ser prudentes a la hora de ponderar la participación de los menores en la toma de decisiones y hacer planteamientos integrales y personalizados que tengan en cuenta todos los elementos que caracterizan las decisiones de las personas como autónomas (Figura 1). Y, por supuesto, evitar caer en el error clásico de considerar inmaduro o incapaz a todo el que tenía un sistema de valores distinto del nuestro, tal y como señala Diego Gracia.

El consentimiento informado permite el ejercicio práctico de la autonomía del paciente en el ámbito sanitario. El consentimiento por representación se otorgará cuando el paciente menor de edad, no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención

El consentimiento por representación y la edad para consentir. Los principales problemas éticos en la atención al adolescente se plantean en relación con el ejercicio de la autonomía. El consentimiento informado permite el ejercicio práctico de la autonomía del paciente en el ámbito sanitario. El consentimiento por representación se otorgará cuando el paciente menor de edad, no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. La Ley 41/2002 había rebajado la edad para poder tomar decisiones sanitarias autónomas a los 16 años, excepto para casos concretos (práctica de ensayos clínicos y práctica de técnicas de reproducción humana asistida) que se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación. La Ley 26/2015, de modificación del sistema de protección a la infancia y adolescencia reformó la Ley 41/2002 incorporando los criterios recogidos en la Circular 1/2012 de la Fiscalía General del Estado por los conflictos ante transfusiones de sangre y otras intervenciones médicas sobre menores de edad en caso de riesgo grave. Esta Circular postula la necesaria introducción del criterio subjetivo de madurez del menor junto al objetivo, basado en la edad. Este criterio mixto es asumido en el nuevo texto legal actualmente vigente.

Cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor (referido a los menores emancipados o mayores de 16 años), según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del menor.

Por otra parte, se establece que en los casos en los que el consentimiento haya de otorgarlo el representante legal o las personas vinculadas por razones familiares o de hecho, la decisión debe adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para la vida o salud del paciente, y en caso contrario deberá ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente.

El pediatra de AP goza de una posición privilegiada para actuar como elemento fundamental en la integración y práctica del consentimiento informado. Ello se debe a su posibilidad de establecer un contacto más continuado, próximo e intenso con el adolescente

El consentimiento informado es una responsabilidad ética compartida entre el equipo de profesionales que colaboran en la atención al paciente. El pediatra de AP goza de una posición privilegiada para actuar como elemento fundamental en la integración y práctica del consentimiento informado. Ello se debe a su posibilidad de establecer un contacto más continuado, próximo e intenso con el adolescente. Este contacto facilita una comunicación más fluida, que permite conocer mejor al adolescente y su familia, sus creencias y valores, sus dudas y temores. La persuasión es legítima, pudiendo ser de gran ayuda asertiva en aquellos procesos donde el adolescente tenga dificultades para analizar los beneficios y riesgos de varias opciones de tratamiento y sea reacio a informar a los padres. Se evitará el uso de un lenguaje distante, tecnificado y probabilístico adaptándose a las características socioculturales y psicológicas del adolescente o de sus familiares.

La doctrina del menor maduro se basa en el respeto a los derechos civiles desde el momento en que el individuo es capaz para ejercerlos, con independencia de que se haya alcanzado la mayoría de edad legal, pero no hay una edad definida en la que podamos afirmar que los menores sean plenamente capaces o incapaces. El marco jurídico español actual reconoce como norma general, en la Ley de Protección del Menor, el derecho del niño a ser oído, en la medida de su madurez, en todo aquello que le afecte. Se reconoce la capacidad de obrar legal del menor cuando se trata del ejercicio de derechos fundamentales de la persona, entre los que se encuentran la vida, la salud y la libertad, considerándose los 12 años como una frontera de desarrollo para ser escuchados por el juez, y en algunos casos para ser tenido en cuenta el consentimiento. Se afirma igualmente el reconocimiento pleno de los menores de edad como sujetos de derechos y con capacidad progresiva para ejercerlos.

La evaluación de la capacidad del adolescente es un tema complejo, que se hará de forma individualizada y prudencial. Las aportaciones de Kholberg sobre el desarrollo del pensamiento moral permiten distinguir tres niveles, que representan los tipos diferentes de relación entre el yo y las reglas o expectativas de la sociedad (Tabla I). Se han hecho muchos esfuerzos para buscar herramientas que nos permitan “medir” la capacidad. En este sentido, la escala de competencia de Lleida facilita medir la madurez del menor, discriminando entre el estadio preconvencional y convencional. No obstante, evaluar la capacidad con herramientas es una parte importante pero no es la única ni siquiera la decisiva.

Ponderación del riesgo de la decisión. La escala móvil de competencia de Drane (Tabla II) sigue siendo un referente acerca de la proporcionalidad de la decisión: se deberá ajustar el grado de madurez requerido al riesgo de la decisión. Cuanto más graves, peligrosas o irreversibles son las consecuencias de la decisión para la salud del paciente, son más exigentes los criterios de capacidad exigidos. Por el contrario, a medida que la relevancia de las consecuencias para el bienestar va disminuyendo, el nivel de capacidad exigible debería disminuir paralelamente.

Según Drane, los menores podrían tomar decisiones de nivel 1, cuando exista madurez suficiente se les permitirían decisiones de nivel 2; en cambio, se precisaría ser adulto con alto grado de madurez para decisiones de alto riesgo o nivel 3.

El derecho a la confidencialidad y a la protección de datos personales constituye una manifestación más del principio de autonomía de los menores. La Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, establece que los menores, mayores de 14 de años pueden consentir el tratamiento de sus datos personales, exceptuando algunos supuestos.

Según la ley 41/2002, en el ámbito de la asistencia sanitaria se requiere del consentimiento por representación de los menores, donde la “mayoría de edad” viene regulada a partir de los 16 años

Esto significa que los mayores de 14 años consienten el tratamiento de datos que implica la elaboración de su historia clínica y tienen, desde esa edad, acceso a la misma, sin necesidad de contar con el consentimiento de sus padres. No obstante, según la ley 41/2002, en el ámbito de la asistencia sanitaria se requiere del consentimiento por representación de los menores, donde la “mayoría de edad” viene regulada a partir de los 16 años.

Por tanto, podría plantearse que un adolescente mayor de 14 años prohibiese el acceso a su historia clínica de sus progenitores. En estos casos y sin perjuicio del derecho de los menores, también se reconoce a los padres o tutores, como titulares de la patria potestad, y precisamente para poder ejercer adecuadamente los deberes inherentes a la misma, ese derecho de acceso a la historia clínica de sus hijos, que estos no podrían evitar.

El tratamiento de los datos de los menores de 14 años tiene que estar autorizado por los titulares de la patria potestad o tutela, pero debemos tener siempre en cuenta el principio del interés superior del menor que prevalecerá sobre la decisión de los padres, si les perjudicase de alguna manera.

De la teoría a la práctica

La bioética tiene una orientación práctica y nos aporta un método para tomar decisiones. El objetivo de la Ética es educar en la deliberación, dotar al ser humano de una “segunda naturaleza”, buscando que nuestras decisiones sean justas, correctas, prudentes, en una búsqueda de la excelencia. Deliberar es un arte basado en el respeto mutuo, cierto grado de humildad intelectual y el deseo de enriquecer la propia comprensión de los hechos escuchando atentamente e intercambiando opiniones y argumentos con los otros implicados en el proceso. Por ello, la deliberación ha de ser colectiva. En las sesiones clínicas estamos habituados a deliberar sobre los hechos. Nos falta aprender a deliberar sobre los valores y los deberes. No es tarea fácil, pues no es un procedimiento natural en el ser humano, sino moral. Adquirir hábitos deliberativos exige esfuerzo y el desarrollo de actitudes como el respeto, el diálogo, la escucha activa, la empatía, desde una comprensión del conocimiento como un proceso abierto, creativo, inacabado.

El objetivo de la Ética es educar en la deliberación, dotar al ser humano de una “segunda naturaleza”, buscando que nuestras decisiones sean justas, correctas, prudentes, en una búsqueda de la excelencia

La Tabla III resume algunos de los valores a construir en nuestra relación clínica con los adolescentes. Resulta imprescindible conjugar la medicina basada en la evidencia con la medicina basada en los valores. Existen consensos y guías de práctica clínica, que nos orientan para la toma de decisiones buscando las mejores evidencias científicas. Nuestra tarea como profesionales es elegir la mejor opción en cada caso concreto, pero ¿qué debemos priorizar?

¿Son éticos los refuerzos negativos para el control de conductas inadecuadas? ¿quién debe tomar las decisiones?, ¿cómo gestionar la diversidad cultural?, ¿cómo distribuir y adecuar los recursos? Y en adolescentes con mal cumplimiento que pone en riesgo su vida, ¿qué se debe hacer?, ¿cuál es la responsabilidad individual en el cuidado de la salud?

Cada caso es único, no hay recetas simples, ni soluciones prefabricadas. Y por ello, cada caso debe ser analizado cuidadosamente desde los hechos clínicos a los valores implicados. En este sentido, la aplicación del procedimiento deliberativo puede ayudarnos a tomar decisiones prudentes, que no ciertas ni exclusivas. Hemos de asumir la incertidumbre inherente no solo a la práctica médica, sino a la vida misma, e intentar que participen en el proceso deliberativo todos los afectados, en la medida de sus posibilidades y grado de madurez, desde una ética de la responsabilidad. En los casos más complejos, se puede solicitar el asesoramiento de un comité de ética asistencial. La Tabla IV resume de forma esquemática los diez pasos a aplicar según el método deliberativo para análisis de casos clínicos adaptado por Diego Gracia.

Algunas claves aplicables a cualquier situación son:

  • En primer lugar, la competencia científica, que implica el compromiso de formación continuada, para mantenerse al día de los avances. Es preciso superar inercias; nos cuesta cambiar, pues significa estar aprendiendo siempre. Hacen falta equipos de profesionales bien formados, comprometidos en la atención a los adolescentes de forma continuada y personalizada.
  • En segundo lugar, promover al máximo la autonomía, desde una actitud de respeto por nuestros pacientes. Esto no es exclusivo de la adolescencia y no se improvisa. A los más pequeños, representados por sus padres, debemos implicarles progresivamente en la toma de decisiones relativas a su cuidado en la medida de su madurez y capacidad, y a expresar sus preferencias. De ese modo, será más sencillo en la adolescencia, etapa especialmente difícil, facilitar su participación, de forma coherente con su escala de valores. Pero no debemos olvidar que cada adolescente es único, con una biografía propia, con unas expectativas y una manera singular de entender su vida, de modo que las opciones terapéuticas deberían adecuarse a ello, a un “modelo centrado en y para la persona”. Un modelo centrado en las capacidades y habilidades de la persona y no solo en las necesidades o en cuestiones médicas, con una intervención global. Un modelo que responde a las necesidades basándose en responsabilidades compartidas y el compromiso personal.

La búsqueda del interés superior del menor es un concepto clave y un criterio interpretativo que hemos de tener siempre presente. Es un criterio ético y legal que nos va a servir para tomar todo tipo de decisiones en la asistencia a los menores (entendiendo los menores de 18 años). Es un criterio ético que engloba los principios de autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. Asimismo, es un criterio legal recogido en la normativa reguladora de los menores. Es un principio general que debe presidir cualquier decisión que afecte a un menor. La jurisprudencia entiende el interés del menor como todo aquello que le beneficia, en el sentido más amplio posible y no solo de orden material, también social, psicológico, moral…, todo lo que redunde en su dignidad como persona, en la protección de sus derechos fundamentales. Y todo ello, más allá de las preferencias personales de sus padres, tutores, guardadores, médicos o administraciones públicas. La Ley Orgánica 1/1996, de Protección Jurídica del Menor, establece que: “Todo menor tiene derecho a que su interés superior sea valorado y considerado como primordial, en todas las acciones y decisiones que le conciernan tanto en el ámbito público como privado”.

La reforma de esta Ley 1/1996, por las de 2015, ha introducido en su artículo 2, varios criterios para la interpretación y aplicación a cada caso del interés superior del menor. Además, dichos criterios generales serán valorados en su conjunto, según criterios de necesidad y proporcionalidad, entre los que están la edad y madurez del menor así como la preparación del tránsito a la edad adulta e independiente, de acuerdo con sus capacidades y circunstancias personales.

Todo ello se valorará conjuntamente, de modo que el interés superior del menor primará sobre cualquier otro interés legítimo.

Un escenario no infrecuente es el de padres separados. Nuestra obligación, ética y legal, es atender al interés del menor no dejándonos llevar por las exigencias y/o peticiones de los padres, a las que solo atenderemos si redundan en beneficio del adolescente

Son muchas las situaciones, difíciles de resolver, que se originan en las consultas de pediatría. Un escenario no infrecuente es el de padres separados, que instrumentalizan al menor, queriendo “utilizar” la asistencia sanitaria en su propio beneficio (acuerdos de separación y divorcio, guardia y custodia, régimen de visitas, entre otros). Nuestra obligación, ética y legal, es atender al interés del menor no dejándonos llevar por las exigencias y/o peticiones de los padres, a las que solo atenderemos si redundan en beneficio del adolescente. Es decir, si la decisión que los padres deben tomar en nombre del menor no se ajusta a ese interés superior, el asunto deberá ponerse en conocimiento de la autoridad judicial si las circunstancias lo permiten, o en caso de urgencia, podremos actuar directamente en beneficio de dicho menor.

La comunicación es clave en todo el proceso de relación clínica. De ahí, la responsabilidad de formarnos y mejorar nuestras habilidades de comunicación de modo que la relación clínica tenga más calidad y calidez

La comunicación es clave en todo el proceso de relación clínica. De ahí, la responsabilidad de formarnos y mejorar nuestras habilidades de comunicación de modo que la relación clínica tenga más calidad y calidez. Sin duda, informar requiere disponer de tiempo suficiente y de un espacio adecuado. En ocasiones, la sobrecarga de trabajo es uno de los obstáculos para que dicha comunicación sea satisfactoria. No es suficiente decir que no hay tiempo, habrá que analizar cómo nos organizamos, cómo administramos los recursos, uno de los cuales es el tiempo, así como argumentar y defender las prioridades para lograr los cambios que consideremos necesarios. Como señala Carmen Martínez (2016) un gran problema de comunicación con el adolescente es la incomunicación. Hemos de esforzarnos en evitar actitudes que dificultan la comunicación: prejuicios, actitudes extremas de hiper-empatía, asumir un rol parental sustitutivo, diluir nuestra identidad adulta, convertirnos en jueces o etiquetarlos de inmediato con un diagnóstico. Y propone cinco actitudes que promueven la buena comunicación: capacidad de escucha, asentimiento, actitud empática, favorecer la confidencialidad y capacidad de contención. Sin olvidar, en palabras de Peter Drucke, que lo más importante en la comunicación es lo que no se dice.

Análisis de casos prácticos

Después de esta exposición teórica, que nos aportará herramientas para la argumentación, se van a analizar distintas situaciones prácticas. Y para ello, nos ayudaremos del cine. En nuestra cultura de la emoción y de la imagen, el cine puede ser una herramienta útil para fomentar aptitudes y actitudes que promuevan la reflexión, base del ejercicio ético de nuestra profesión. El cine nos transmite que no existe la enfermedad en abstracto sino enfermos, hombres y mujeres, niños y adolescentes con un rostro concreto, con sus valores y creencias, con sus deseos y sueños, que sufren, que luchan, que viven en un contexto concreto y según su proyecto vital.

Se tratarán diversos escenarios:

  1. Toma de decisiones en situación grave, donde corre riesgo la vida.

Se analizará un clip extraído de Anatomía de Grey donde el paciente, un menor de 16 años, tiene una rotura de un aneurisma de aorta y precisa cirugía urgente. Está inconsciente y al desnudarlo le ven una chapa que indica que es testigo de Jehová. Se trata de una situación urgente y de riesgo vital. Los padres se niegan a la cirugía.

Se identificarán los problemas éticos:

¿Se debe respetar la decisión de los padres? (Autonomía / decisión por sustitución).

¿Cuál es el mejor interés del menor?

¿Sería correcto transfundir porque peligra la vida? (Beneficencia / No maleficencia).

¿Es correcta la actitud del médico que quiere transfundir a escondidas?

¿Es justo utilizar medidas alternativas cara al sistema público? (Justicia distributiva).

En el caso de que el adolescente estuviera consciente, ¿se le puede considerar con mayoría de edad sanitaria y capaz de decidir?

En este supuesto, ¿qué hacer si existen opiniones enfrentadas entre el adolescente y los padres y profesionales sanitarios?

¿Qué debe hacer el profesional?

¿Qué dice la ley en España?

Siguiendo el método deliberativo, se elegirá el problema ético fundamental para identificar los valores en conflicto, los cursos extremos e intermedios de acción.

Asimismo, reflexionaremos sobre la película El veredicto (The children act; dirigida por Richard Eyre, 2018), basado en el libro La ley del menor (Ian McEwan). La jueza de la Corte Suprema de Londres, interpretada por Emma Thompson acude a entrevistarse al hospital con un paciente con leucemia que precisa de una transfusión, considerando que, puesto que tenía casi dieciocho años, la mayoría de edad legal, sus deseos serían una cuestión crucial. ¿Debería dejarlo morir o obligarlo a vivir? “Le explicaré que soy yo la que tomará la decisión que más beneficie a sus intereses”. “Qué esté dispuesto a morir por sus convicciones religiosas demuestra lo profundas que son. Qué sus padres están dispuestos a sacrificar a un hijo muy querido revela la fuerza del credo que profesan los testigos de Jehová”. Es precisamente esta fuerza lo que me da que pensar porque a los diecisiete años, ha conocido poco más que el turbulento terreno de las ideas religiosas y filosóficas… “No creo que las ideas, sus opiniones, sean totalmente suyas”. “Tiene que ser protegido de su religión y de sí mismo” y ordena que se le transfunda.

Como señala María Tasso, este libro no puede menos de hacernos reflexionar sobre la pertinencia de escuchar a los adolescentes en un espacio libre de posibles coacciones familiares, sociales o sectarias. Y plantearnos la tenue línea que atraviesa la adolescencia, truncada de golpe por una fecha definida por Ley: la del decimoctavo cumpleaños.

A continuación, con el apoyo de un clip de la película Las confesiones del Dr. Sachs (original La maladie de Sachs, director Michel Deville, Francia 1999), analizaremos la toma de decisiones con un adolescente en situaciones cotidianas. Veremos la importancia de acercarnos al adolescente ofreciendo recursos adecuados, donde puedan encontrar respuestas claras a sus interrogantes.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Sistema de evolución de la conciencia moral según Kohlberg

Nivel I (PRECONVENCIONAL)

Estadio 1: Moralidad heterónoma (Castigo/obediencia)

4-9 años

Estadio 2: Individualismo, finalidad instrumental e intercambio

9-12 años

Nivel II (CONVENCIONAL)

Estadio 3: Mutuas expectativas interpersonales

12-16 años

Estadio 4: Sistema social y conciencia

>16 años

Nivel III (POSTCONVENCIONAL)

Estadio 5: Contrato social o utilidad y derechos individuales

>20 años

Estadio 6: Principios éticos universales

Modificado de: Kholberg L. Psicología del desarrollo moral. Bilbao: Desclée de Brouwer, 1992.

 

Tabla II. Escala móvil de la competencia de Drane

Nivel 1. Decisión fácil con riesgo bajo
  • Consentimiento en caso de:
    • Tratamiento eficaz para una enfermedad aguda
    • Diagnóstico cierto
    • Beneficio alto /riesgo bajo
    • Alternativas limitadas
  • Rechazo de caso de:
    • Tratamiento ineficaz

Nivel 2. Decisión media con riesgo intermedio
  • Consentimiento o rechazo en caso de:
    • Enfermedad crónica / diagnóstico dudoso
    • Enfermedad aguda con tratamiento de resultado incierto
    • Beneficio incierto / alto riesgo

Nivel 3. Decisión fácil con riesgo bajo
  • Consentimiento en caso de:
    • Tratamiento ineficaz / investigación en individuo sano
  • Rechazo de caso de:
    • Tratamiento eficaz para una enfermedad aguda
    • Diagnóstico certero
    • Beneficio alto /riesgo bajo
    • Trastorno grave/ alternativas limitadas/ amenaza vital inmediata

Modificado de: Drane JF. Las múltiples caras de la competencia. En: Couceiro A, ed. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela; 1999. p. 163-176.

 

Tabla III. Decálogo de valores a construir en la relación clínica con el adolescente

Autenticidad

Integridad y coherencia entre lo que se dice y lo que se hace

Benevolencia

Deseo y voluntad de hacer el bien del adolescente

Receptividad

Escucha activa, comprender sin juzgar

Veracidad

Decir la verdad teniendo en cuenta su capacidad de comprensión

Compasión

Empatía y comprensión que nos moviliza para ayudarle

Relación de ayuda

Acompañamiento, sin generar dependencias

Justicia distributiva

Respetar los derechos del adolescente, ajustarse a sus necesidades y a su modo de ser, y distribuir equitativamente los recursos sanitarios

Prudencia

Capacidad de discernir razonadamente la actuación correcta en cada situación

Confidencialidad

Fomentar el derecho a confidencialidad salvo riesgo para su vida o salud

Responsabilidad

Entendida como “el deber de cuidar y preocuparse del otro vulnerable”

Tomado de referencia: I. Riaño Galán, I. del Río Pastoriza, E. Díaz. Implicaciones éticas de la atención al adolescente. En: M.I. Hidalgo Vicario, L. Rodríguez Molinero, M.T. Muñoz Calvo. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral 3º ed. Madrid: Ergón, 2020 (en prensa).

 

Tabla IV. Método deliberativo para análisis de casos clínicos

Análisis de los hechos

1

Presentación del caso clínico

2

Análisis y aclaración de los aspectos clínicos del caso

Análisis de los valores

3

Identificación de los problemas éticos del caso

4

Elección del problema ético principal

5

Identificación de los valores en conflicto

6

Identificación de los cursos extremos de acción

7

Árbol de cursos intermedios de acción

Análisis de los deberes

8

Elección del curso de acción

9

Pruebas de consistencia: legalidad; publicidad y tiempo

10

Decisión final

Adaptado de Diego Gracia.

 

Figura 1. Requisitos necesarios para la toma de decisiones autónomas

 

Bibliografía

  1. Espejo M, Miquel E, Esquerda M, Pifarre J. Valoración de la competencia del menor en relación con la toma de decisiones sanitarias: escala de la competencia de Lleida. Med Clin (Barc). 2011;136:26–30.
  2. Esquerda Aresté M, Pifarré Paredero J, Miquel Fernández E. La capacidad de decisión en el menor. Aspectos particulares de la información en el niño y en el joven. An Pediatr Contin. 2013;11: 204-11.
  3. Gracia D, Jarabo Y, Martín Espíldora N, Ríos J. Toma de decisiones con el paciente menor de edad. En: Gracia D y Júdez J (eds.) Ética en la práctica clínica. Fundación de Ciencias de la Salud. Madrid: Editorial Triacastela; 2004. p. 127-160.
  4. Gracia D. Teoría y práctica de la deliberación moral. En: Feíto L, Gracia D, Sánchez M. (Eds.). Bioética: el estado de la cuestión. Madrid, Triacastela, 2011, pp. 101-54.
  5. Lizarraga Bonelli E, Cañones Garzón PJ. Reflexiones sobre el acceso a las historias clínicas por parte de los pacientes menores de edad. Med Gen Fam. 2017; 6(6): 277-84.
  6. Martín Espíldora MN, Altisent Trota R, Delgado Marroquín MT. La intimidad, la confidencialidad y el secreto médico en la relación clínica con adolescentes. En: De los Reyes M, Sánchez-Jacob M (Editores): Bioética y Pediatría. Proyectos de vida plena. Madrid: Editorial ERGON, 2010; p 341-350.
  7. Martín Espíldora MN. Novedades en la ley de protección del menor. 2.ª parte: atención al adolescente. FAPap 2016; 9: 1-15.
  8. Martínez González C. Aspectos éticos en la adolescencia: del menor maduro al adulto autónomo. Adolescere. 2013; 2: 22-6.
  9. Martínez González C, Ortega González C. Entrevista con el adolescente. Problemas de comunicación. Rev Esp Endocrinol Pediatr. 2016; 7: 23-6.
  10. Montalvo Jääskeläinen, F. Menores de edad y consentimiento informado. Valencia: Editorial Tirant lo Blanch, 2019.
  11. Riaño Galán I, del Rio Pastoriza I, Diaz E. Implicaciones éticas de la atención al adolescente. En: M.I. Hidalgo Vicario, L. Rodríguez Molinero, M.T. Muñoz Calvo. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral 3º ed. Madrid: Ergón, 2020 (en prensa).
  12. Sánchez Jacob M. ¿Por qué una medicina basada en los valores? Una reflexión desde la ética. Adolescere 2016; IV (1): 28-34.
  13. Simón Lorda P, Barrio IM. Estadios y evolución de la conciencia moral para tomar decisiones sobre la propia salud. En: De los Reyes, M. y Sánchez Jacob, M. (Eds.), Bioética y Pediatría. Madrid: Editorial Ergon. 2010. p. 39-48.
  14. Simón Lorda P. Madurez, capacidad y autonomía. EIDON. 2014; 41:3-11. DOI: 10.13184/eidon.41.2014.3-11.
  15. Tasso M. Comentario del libro La Ley del menor (Ian McEwan, 2015). Bioética Complutense 2016: 25 (marzo 2016).

Páginas webs recomendadas

 

 
 


Trastornos de la conducta. ¿Sabemos abordarlos, atenderlos, prevenirlos?

/en , , /por


 

Trastornos de la conducta. ¿Sabemos abordarlos, atenderlos, prevenirlos?

J. M. Aguilar Hurtado. Coordinador Unidad de Salud Mental Infantojuvenil. Hospital Regional Universitario de Málaga.

 

Adolescere 2021; IX (2): 100-107

 

Resumen

Para entender los problemas de conducta en la adolescencia, primero hay que entender que es la adolescencia. La adolescencia es un fenómeno universal. Sucede en todas las culturas y ha sucedido a lo largo de la historia. Es un fenómeno biográfico que se inicia como actividad biológica (pubertad) y continúa como acontecimiento social. Hemos aprendido que cuanto más compleja es la sociedad, lo es más la adolescencia. En las sociedades industriales cobra importancia especial porque hace alargar este período de forma alarmante que inquieta e insatisface a sus protagonistas, los adolescentes. Nuestra sociedad llamada de consumo, producción y mercado vende los valores del placer y la libertad como algo consustancial con la época. Los sistemas educativos (la familia y las instituciones) se encargan de divulgarlos. Pues bien, cuando no se tienen en cuenta las necesidades y los deseos de los adolescentes, los estamentos sociales se encuentran con las conductas que lo reivindican. El conocimiento del desarrollo cerebral nos ha permitido comprender mejor los problemas de conducta. Hemos puesto en relación las bases genéticas con el funcionalismo cerebral y la influencia del medio ambiente y los sistemas socializadores familiares, escolares y sociales. Los problemas de conducta de los adolescentes son prevenibles y susceptibles de ser tratados, ello implica una dinámica afectiva satisfactoria ya sea en el hogar o en la escuela. Sin olvidar que los adolescentes son tan variados como la sociedad misma y que muchos transitan por esta edad con calma, sosiego, paz y agradecidos en la época en que han nacido, capaz de aportarles y satisfacer sus necesidades y deseos.

Palabras clave: Adolescencia; Problemas de conducta; Socialización; Mielinización.

Abstract

In order to understand behavior problems in adolescence, one must first understand what adolescence is. Adolescence is a universal phenomenon. It occurs in all cultures and has happened throughout history. It is a biographical phenomenon that begins as a biological activity (puberty) and continues as a social event. We have learned that the more complex society is, the more complex adolescence is. In industrial societies this period is lengthened in an alarming way that worries and dissatisfies its protagonists, adolescents. Our society of consumption, production and marketing sells the values of pleasure and freedom as something inherent to the times. Educational systems (family and institutions) are responsible for disseminating them. When the needs and desires of adolescents are not taken into account, social classes encounter the behaviors that claim those. Knowledge of brain development has allowed us to better understand behavior problems. We have linked the genetic bases with brain functionalism and the influence of the environment and family, school and social systems. The behavior problems of adolescents are preventable and treatable, which implies a satisfactory affective dynamic at home or at school. One must not forget that adolescents are as varied as society itself and that many pass through this age calmly, peacefully and grateful with the era they were born in, capable of contributing and satisfying their needs and desires.

Key words: Adolescence; Behavior problems; Socialize; Myelinization.

Introducción

Hace poco tiempo conocí la historia de un padre enfadado con su hijo adolescente. El motivo era que no asumía con dedicación sus obligaciones escolares, en ocasiones no acudía a clase y prefería irse con algunos amigos por barrios de su ciudad poco recomendables, era bastante irresponsable, rebelde, pasivo, etc. parecía no tener asumido el camino que su familia le había preparado con mimo y esmero desde la infancia. Es fácil que cualquier padre actual sintiese empatía por ser una problemática propia de nuestra sociedad; pero esta historia se encontró y fue descifrada en la década de los 70 del pasado siglo por Kramer(1) pues estaba inscrita en unas tablillas cuneiformes encontradas en la antigua ciudad sumeria de Uruk, estando datadas en más de 1.500 años antes de Cristo. En la Antigua Grecia, los tres grandes filósofos Platón, Sócrates y Aristóteles, hablan de los jóvenes en términos muy parecidos a los que describe a nuestra juventud. Si bien es cierto que el vocablo adolescencia no existe en todas las culturas, si es un fenómeno universal. Algunos pueblos establecen rituales de tránsito de niño a hombre que eluden esa fase de la vida de los seres humanos. Por último, existen múltiples especies animales, desde grandes simios hasta pequeños roedores, que tienen un periodo alrededor de la madurez sexual que presenta características que nos recuerdan al comportamiento de nuestros jóvenes. Estos tres aspectos: la persistencia a lo largo de la historia, la presencia en múltiples culturas y la existencia de comportamientos similares en animales(2) apoyan la hipótesis de que la adolescencia es una fase biológica del ser humano, aunque las formas de expresión tienen una importante influencia cultural y social; y cuanto más compleja sea dicha sociedad más realce tendrá esto que se ha denominado adolescencia.

La adolescencia puede ser definida como el periodo de vida que transcurre desde la pubertad hasta el inicio de la vida adulta. Por lo tanto, aunque el inicio se sitúa en un acontecimiento biológico el final viene marcado de forma más sociológica que biológica. Algunos autores consideran que finaliza cuando se alcanza un rol social estable e independiente.

Bases biológicas

En los últimos años han proliferado los estudios y análisis sobre las bases biológicas de la adolescencia. Podemos destacar varios aspectos de especial relevancia para comprender ese funcionamiento especial de nuestros jóvenes, claramente diferente al que se tiene durante la infancia y la vida adulta.

El cerebro del adolescente está más despierto que nunca, es más eficiente, con mayor capacidad de trabajo, aprendizaje y de autodesarrollo, siendo también más vulnerable y sensible a los estímulos exteriores

En primer lugar, durante estos años vitales se produce una intensa reconfiguración, reestructuración y maduración del cerebro que afecta con diversa velocidad a las diferentes áreas cerebrales, fundamentalmente en dirección occipitofrontal, siendo el lóbulo frontal el último en madurar. La maduración consiste fundamentalmente en la mielinización de los axones neuronales, con lo que las neuronas y los circuitos de los que forman parte se vuelven mucho más eficientes. Por otra parte, se produce un importante fenómeno de modelación de las sinapsis con una destrucción de una gran cantidad de ellas siendo afectadas fundamentalmente las que menos se utilizan, proceso este que se denomina poda sináptica. Asistimos a una transformación radical del sistema de recompensa, con una disminución importante de hasta un 30% de los receptores dopaminérgicos de gran importancia en el mantenimiento de un adecuado tono anímico durante el inicio de la pubertad, produciéndose una hipersensibilización posterior de todo el sistema límbico, fundamental en la sensación de bienestar, búsqueda de recompensas y en el mundo afectivo. Todo este esquema general tiene como resultado global un aumento en la eficiencia de la interconexión entre las diferentes áreas cerebrales y una mejor sintonía neuronal; por lo que al contrario de lo que podríamos pensar, el cerebro del adolescente está más despierto que nunca, es más eficiente, con mayor capacidad de trabajo, aprendizaje y de autodesarrollo, siendo también más vulnerable y sensible a los estímulos exteriores, tanto cognitivos, emocionales, vivenciales, etc. como a los elementos físicos y químicos ambientales.

Por todo ello, Laurence Steinberg(3) llamó a esta época “la edad de la oportunidad” porque en estos momentos estamos construyendo lo que seremos en la vida adulta, nuestras decisiones, sentimientos y experiencias serán clave para nuestro futuro; estamos entrenándonos para la complejidad que entraña la vida adulta. De alguna forma, la adolescencia es el precio que pagó homo sapiens al convertirse en un ser tan sumamente complejo a nivel social, relacional y simbólico, en definitiva en un ser marcadamente imaginativo y creativo(4). El proceso de transformación desde un bebé humano tan sumamente inmaduro, vulnerable, débil y dependiente hasta un ser adulto que ha conquistado el mundo y probablemente acabe destruyéndolo requiere un desarrollo complejo que llamamos adolescencia y que para David Bainbridge(5) “Ser adolescentes es aquello que nos convierte en seres humanos” aunque más bien podríamos decir que el proceso evolutivo de convertirnos en seres humanos nos obligó a ser adolescentes durante una época de nuestra vida.

¿Para qué sirve la adolescencia?

Podemos destacar tres funciones básicas en la adolescencia que respondería a la pregunta de ¿para qué sirve la adolescencia? En primer lugar, nos permite establecer una independencia de nuestros padres. La infancia ha sido larga, intensa y muy emotiva, hemos requerido muchos cuidados por lo que la unión es fuerte e intensa y la separación costosa y difícil. Por todo ello, seguimos unidos a nuestros padres a lo largo de su vida, aunque de una forma funcional, y nos duele intensamente vivir su pérdida, aunque sea un proceso natural y esperado. En segundo lugar, la adolescencia podemos entenderla como una fase de entrenamiento y preparación para las arduas tareas que nos espera en la vida adulta. Por último, quizás la más compleja, es el reto de crear la propia identidad. Somos los únicos seres que tienen autoconciencia, que sabemos lo que somos y como somos. Tenemos la necesidad de tener una conciencia de identidad, debemos saber quién somos, hacernos responsables de nuestros propios actos, deseos, sentimientos y moralidad. Aprender a asumir y gestionar productivamente todas las experiencias, sentimientos y vivencias a las que vamos enfrentándonos. Este proceso creativo empieza a brotar en la primera infancia, pero eclosionará durante este periodo. Hasta llegar a ella, el sujeto se va a ver envuelto en una enorme confusión; y la pregunta que resonará continuadamente en el adolescente es: ¿Qué soy, cómo soy y quién soy? antes de aparecer la luz identitaria adulta que, aunque nunca contestará de forma definitiva a estas preguntas, si las adormecerá. Este proceso es el máximo logro evolutivo del ser humano como especie, nuestra propia identidad; así en palabras de Sarah-Jayne Blakemore(6) “el adolescente tiene que inventarse a sí mismo”.

El novato adolescente empieza a convertirse en un extraordinario explorador que trata de amortiguar la angustia que surge del derrumbamiento y la pérdida del mundo infantil. Así explorará a sus iguales, observará su imagen, sus conductas, sus ideales, sus valores y sus normas

Para que pueda empezar toda esta revolución mental debe producirse en primer lugar dos grandes eventos que abrirán las puertas de los cambios. Por una parte, debe de producirse una pérdida del bienestar infantil, corroerse la estructura que ha apuntalado la vida infantil que dé lugar a un incipiente análisis crítico de la situación del sujeto en su contexto sociofamiliar. En segundo lugar un movimiento de curiosidad exterior, que nos abre a conocer más y mejor el mundo exterior. El novato adolescente empieza a convertirse en un extraordinario explorador que trata de amortiguar la angustia que surge del derrumbamiento y la pérdida del mundo infantil, así explorará a sus iguales, observará su imagen, (las múltiples imágenes que hoy pueden presentar los jóvenes), sus conductas, sus ideales, sus valores, sus normas, y tendrá que ir conociéndolas, adentrarse en nuevos grupos, elegirlos, maniobrar para ser aceptado y sobre todo, evitar el rechazo. La aceptación será el motor que marque su aventura social, porque el adolescente es ante todo un ser extremadamente sensible al binomio aceptación-rechazo. Este explorador tendrá otro frente importante, deberá explorar nuevas experiencias, vivencias, emociones, sensaciones, y además necesita que sean conocidas por sus amigos. De nada serviría si no son compartidas socialmente, investidas de fama, gloria o simplemente atención. Y estas experiencias deben ser fuertes, intensas, cargadas de emociones, que le despierten, que le afiancen en su autoestima, que le permita superar los muchos momentos de tristeza, inseguridades y confusión; solo las vivencias intensas y admiradas surten los efectos deseados. Aquí empiezan los riesgos, porque esas atractivas experiencias entrañan peligros físicos en muchos momentos: la velocidad, los deportes extremos, los retos competitivos, las drogas, las relaciones impetuosas, etc. pero también extrañan peligros psíquicos cuando no alcanzan los objetivos previstos; si la admiración se transforma en humillación y fracaso surgen sentimientos de desesperación y malestar que te puede llevar a una espiral de degradación sin duda inquietante.

Aspectos psicológicos

El camino de la infancia a la adultez requiere naturalmente cumplir una serie de tareas(7) que vamos a ir analizando a continuación.

En pocos meses se produce un cambio, a veces abismal, en el cuerpo que podrá dirigirse a los cánones socialmente establecidos como ideales o alejarse de estos. Así, la primera tarea a realizar es la aceptación de nuestra nueva corporalidad, y para ello antes que nada tendremos que conocerla, convivir con ella y, en ese proceso, jugaremos a adornarlo, cambiarlo, transformarlo, ocultarlo, etc. con el fin de adecuarlo a nuestra incipiente identidad que irá de la mano del grupo de pertenencia, de nuestra recién acogida tribu. En este descubrimiento del nuevo cuerpo tendrá un lugar fundamental las sensaciones que nos reporta y el encuentro con los otros cuerpos amigos que empezarán a ser deseados, envidiados, anhelados, conocidos y explorados. Esta es la segunda gran tarea de la adolescencia: el descubrimiento e integración de la sexualidad.

Antes mencionábamos la importancia del mundo social para el adolescente y ese mundo social es posiblemente lo más complejo a lo que debe enfrentarse. No es fácil, y posiblemente menos, en un mundo tan cambiante como el de la sociedad juvenil del siglo XXI, en el que las nuevas tecnologías y el acceso a las llamadas redes sociales, han elevado a la enésima potencia las posibilidades de interacción social, las aceptaciones y los rechazos, las envidias y los halagos, los juegos de exclusión, las maniobras de distracción, las relaciones tóxicas, etc. Lo que ocurre en el mundo virtual tendrá un potencial de difusión e impacto, irreversible e indefinido, mucho mayor que lo que ocurra en la vida real, cercana y cotidiana. El camino para experimentar en estos juegos sociales es cada vez más necesario, complejo, intenso y peligroso.

Durante la infancia la protección de los padres amortigua la frustración, el deseo se ve fácilmente satisfecho, sobre todo el deseo material que, en tiempos y sociedades mercantiles, cubiertas del mito del bienestar social, se convierte en un referente casi único de nuestro gozo. Bien pronto, ante los primeros pasos externos, el adolescente empieza a comprender que necesita realizar nuevas tareas, y a intuir que en este nuevo mundo es mucho más complicado satisfacer todos los deseos. Empieza a aparecer, a veces con gran crueldad, la frustración, la cual golpea de forma inesperada nuestras expectativas de futuro provocando con cierta facilidad llevarnos a uno de los dos polos disfuncionales más opuestos: la inhibición o la transgresión, de los que hablaremos más tarde.

El adolescente está en el proceso de separación de sus padres, pero estos siguen allí, no han desaparecido, ni deben ni pueden desaparecer. El reto ahora será diferente, encontrar en que nuevas reglas y normas asentamos el cambio de relación entre padres e hijos

El adolescente está en ese proceso de separación de sus padres, pero estos siguen allí, no han desaparecido, ni deben ni pueden desaparecer. El reto ahora será diferente, encontrar en que nuevas reglas y normas asentamos este cambio de relación. Este es un reto que deben compartir padres y adolescentes, y posiblemente sea la fuente mayor de conflictos y problemas en nuestra sociedad; más aun cuando los rituales de tránsito que tan importantes fueron en el pasado para resolver esta ecuación, han ido desapareciendo de nuestras sociedades y de nuestro acervo cultural. Estos rituales fueron de una dureza extraordinaria en el pasado, incluso crueles como los que aún se perpetúan en Nueva Guinea Papua o absolutamente banales como en las sociedades victorianas.

Importancia de la adolescencia

La adolescencia es la edad de inicio de patologías graves como son la esquizofrenia, la anorexia, y el trastorno bipolar

Hasta aquí la exposición sobre la verdadera naturaleza de la adolescencia. A continuación plantearemos diversos argumentos para demostrar porque es tan importante este periodo:

  1. Es una época de riesgo: la propia naturaleza del adolescente produce toda una serie de conductas que podemos considerar de riesgo, de tal forma que, aunque es la época de mayor esplendor físico del ser humano, la morbimortalidad secundaria a estas conductas es elevada en forma de accidentes, traumatismos, etc. (Paradoja de la adolescencia de R. Dahl)(8).
  2. Diagnóstico diferencial de la psicopatología adolescente: la aparatosidad de muchos eventos característicamente adolescentes, así como la inestabilidad emocional, la confusión psíquica, etc. hace que en los límites entre la normalidad y la patología se acerquen, se diluyan y se confundan. Necesitamos criterios claros que diferencien la salud, los problemas vitales y los trastornos o enfermedades mentales.
  3. Edad de inicio de patologías graves como son la esquizofrenia, la anorexia, el trastorno bipolar, de tal forma que es la edad de mayor frecuencia de inicio de estas.
  4. Alta mortalidad por motivos en el entorno de la salud mental. Así el suicidio es la segunda causa de muerte en población adolescente y otras muchas causas de muerte pueden estar relacionadas de forma más o menos indirecta con la salud mental.
  5. Inicio de consumo de alcohol y tóxicos, más aún en la sociedad postmoderna de tal forma que cada vez se va adelantando más el primer contacto con este tipo de sustancias, siendo además el adolescente mucho más vulnerable a los efectos de estos tóxicos que los adultos.
  6. Momento de pérdidas del apoyo familiar. La necesidad de redimensionar las relaciones del joven con su familia puede conllevar una ruptura y abandono de esos apoyos, así como de la aceptación y entendimiento.

    7. Los recursos disponibles para la atención de la salud mental de la adolescencia están aún en vías de desarrollarse con una precariedad alarmante

  7. Escasez de recursos terapéuticos y dispositivos de atención. A pesar de las directrices de la OMS y otras instituciones supranacionales, en general y en particular en España, los recursos disponibles para la atención de la salud mental de la adolescencia están aún en vías de desarrollarse con una precariedad alarmante.
  8. Susceptible de intervenir; hay muchas pruebas que nos indican que las intervenciones en estadios precoces de los trastornos o de los llamados estados de alto riesgo son mucho más eficientes que en momentos más avanzados.

Características de la patología de la adolescencia

Cambios importantes, bruscos y mantenidos en el tiempo, son fundamentales para hacernos sospechar que estamos ante un trastorno psiquiátrico

  • Aparatosidad de la psicopatología del adolescente. Es frecuente que tengan una presentación abrupta, generando gran alarma tanto social como familiar, con síntomas o conductas intensas, que desbordan al entorno. Es fácil encontrar una crisis en el adolescente. Es necesario tener en cuenta que lo más aparatoso no es lo más grave.
  • Cambios importantes, bruscos y mantenidos en el tiempo, son fundamentales para hacernos sospechar que estamos ante un trastorno psiquiátrico. No es una patología, una conducta en un momento concreto.
  • Afectación funcional en diversas áreas de la vida del paciente. No hay trastorno sin afectación, siempre debe primar este criterio como básico para establecer un diagnóstico.
  • Patrón reiterado de alteraciones conductuales, emocionales y de pensamiento.

Ya hemos visto como la mente del adolescente está en riesgo de agotarse por el duro trabajo que supone la resolución de todas las facetas que implica la maduración psíquica y la integración social estando su cerebro en una etapa de máxima vulnerabilidad. También puede defenderse pasando a la acción desafiante con una marcada promiscuidad de vivencias, experiencias, relaciones, emociones, etc., Una especie de huida hacia delante que desafía a la norma establecida, al pasado tranquilo y homogéneo, con una crítica incansable a las creencias, ideales y pensamientos pasados. Estas dos salidas configuran dos formas de expresión del malestar psíquico del adolescente a las que llamaremos: Transgresión e Inhibición.

  1. Transgresión: La conducta es el área más frecuentemente afectada tanto a nivel agresiva, de riesgo, alimentaria, etc. Podemos decir que el adolescente es propenso a presentar, en este contexto de tensión psíquica y desadaptación a su proceso de desarrollo, conductas consideradas inadecuadas por el medio sociocultural, con una naturaleza de provocación hacia los demás, especialmente al mundo del adulto, quien considera que dichas conductas son excesivas, siendo permitidas, la mayor parte de las veces, si se producen en menor intensidad y frecuencia (por ejemplo, es licito adelgazar, interesarse por el cuerpo, realizar deporte pero no en la intensidad que se produce en la anorexia). Es el grado de intensidad, frecuencia y reiteración lo que marcaría la consideración de patológico frente a los estados adolescentes propiamente dichos y, por último, son conductas poco criticables con argumentaciones lógicas especialmente desde la propia familia.
  2. Inhibición: Tan arduas tareas dan lugar a ese agotamiento y al temor hacia un mundo que empieza a verse como hostil e inhóspito lo que conlleva una vuelta a la comodidad infantil con la omnipotencia que lleva pareja. En definitiva, un retorno a un refugio acogedor, permisivo y protector. La aparición de las nuevas tecnologías actúa como amortiguador de las tensiones que supondrían este viraje al hogar, pues permiten vivir el mundo desde una ventana virtual. El “yo digital” puede manejarse mejor sin sufrir los daños que se vivencian en la sociedad externa. El aislamiento en el hogar familiar, incluso en la habitación personal, permitirá sentir la música deseada, adentrarse en los videojuegos preferidos e interactuar con otros jugadores, personajes anónimos, irreales y, por lo tanto, más manejables. Así, se crean comunidades virtuales que permiten nuevos lazos sociales a distancia, imaginarios, no visuales, en sus propias redes sociales tanto con candidatos a ser amigos físicos por ser compañeros de instituto, barrio, etc. como con amistades imposibles por la lejanía física. Estas situaciones provocan un estado regresivo cada vez más intenso pero larvado, silente, falto de demanda de ayuda o atención porque el sujeto se encuentra en una aparente comodidad, aunque genere un continuo emergente de exigencias hacia su familia, de caprichos, de arrebatos, que irá tensionando el probablemente débil sistema familiar cada vez más intensamente, hasta desembocar en estallidos de violencia verbal y física o en un ciclo cada vez más patológico de convicciones y comportamientos que le adentrarán en un estado psicótico tradicional. Este tipo de situaciones enmarcadas dentro de los conceptos de Alto riesgo de Psicosis o Estado Mental de Alto Riesgo(11) descritas de forma pionera por la psiquiatría japonesa como jóvenes “hikikomoris” van emergiendo en nuestras sociedades con progresiva frecuencia.

Problemática no clínica del adolescente

Los principales problemas que se pueden presentar en las consultas, fundamentalmente traídas por la demanda de unos padres cargados de altos niveles de ansiedad por situaciones que no controlan ni saben gestionar, más aun en una época que desde la autoridad, no pueden ejercitar ningún tipo de actuación con sus hijos, son:

  • Consumo de alcohol y tóxicos. Fobia escolar y aislamiento social.
  • Actitudes de rebeldía e incumplimiento de normas. Fracaso escolar.
  • Sexualidad: orientación e identidad sexuales. Acoso escolar.
  • Uso abusivo de nuevas tecnologías.
  • Conductas disociales: entendiéndolas dentro de un contexto puntual, exploratorio de la realidad social adolescente.

Estas situaciones deben entenderse como fenómenos propios de la adolescencia que conllevan cierto distrés, pero no una afectación importante de la vida de los adolescentes.

Principales patologías que emergen en la adolescencia

La esquizofrenia tiene una fase prodrómica específica que oscila entre semanas y dos años de evolución, caracterizada por síntomas de baja intensidad y un deterioro funcional importante

Se considera que alrededor de la mitad de los trastornos mentales han empezado a manifestarse a los 14 años; aunque podría entenderse que responden a los conflictos psíquicos que hemos ido analizando, no podemos separarlo de la propia evolución clínica de los trastornos como entidades en si mismas con un patrón de aparición, evolución e impacto común y general. Las más importantes entidades clínicas son:

  • Trastornos de la conducta alimentaria.
  • Trastornos afectivos: hay que diferenciarlos de los estados emocionales de tristeza propios de la edad, las crisis sentimentales, etc.
  • Trastornos psicóticos: la esquizofrenia tiene una fase prodrómica específica que oscila entre semanas y dos años de evolución, caracterizada por síntomas de baja intensidad y un deterioro funcional importante, apareciendo con mucha frecuencia en la adolescencia con un pico alrededor de los 18 años.
  • Trastorno por consumo de sustancias: el uso abusivo y perjudicial de las diferentes sustancias psicoactivos se inicia a edades cada vez más tempranas. Hay que destacar que los efectos perjudiciales están directamente relacionados con la precocidad en el inicio del consumo y las cantidades consumidas.
  • Trastorno de conducta: se considera cuando hay una persistencia en el comportamiento caracterizado por la transgresión de las normas sociales y actos agresivos que afectan a terceros. Va adquiriendo cada vez más prevalencia en la población adolescente siendo muy común en el mundo occidental.
    1. Trastorno negativista-desafiante.
    2. Trastorno disocial.

Entrevista con los adolescentes

Es un diálogo con personas muy sensibles en su relación con el adulto, ya que están en conflicto permanente entre su búsqueda de madurez y su necesidad de dependencia, que está en clara contradicción con su tendencia a rechazar una ayuda, temerosos de recibir la crítica a la que están acostumbrados de los adultos que se incrementan en el momento del encuentro con los profesionales por su sensación de que no van a saber explicarse y a que no se le va a entender. Por otra parte, no podemos olvidar que la demanda, algo de capital importancia en salud mental, no es habitual que surja del propio sujeto, sino que viene traído de forma más o menos coactiva por sus padres o familiares que son los que presentan la angustia ante los conflictos que han surgido, bien por convicción propia o por transmisión de un tercero (sistema educativo, social o incluso judicial).

Es fundamental tratar de delimitar y encontrar una distancia adecuada: no intrusiva, respetuosa y afectuosa, no siendo la misma en todos los casos, y que nunca debiera estar en uno de los dos polos, la seducción del trato igualitario, en forma de camaradería o de colegas, ni la frialdad del profesional jerárquico, colocado en el altar del conocimiento, pero distante de las necesidades, comprensión y empatía del sujeto.

Espacio de entrevista propio. La intimidad de la consulta individual sin la presencia de los padres es fundamental para poder conseguir lo planteado en el punto previo; en este espacio propio también es importante trasmitir la explicación de la confidencialidad que supone la consulta médica.

Explicar claramente la excepción de la confidencialidad en los casos previstos de comisión de delitos flagrantes o graves riesgos para la salud.

Hablarles a los adolescentes con claridad, franqueza y sinceridad son premisas básicas, pero que no supongan actitudes paternalistas, protectoras o juzgadoras de las vivencias, experiencias y situaciones que les traen a la consulta

Hablarles con claridad, franqueza y sinceridad son premisas básicas, pero que no supongan actitudes paternalistas, protectoras o peor aún, juzgadoras de las vivencias, experiencias y situaciones que les traen a la consulta. A veces saber callar, establecer una pausa, un silencio, puede ser tan importante como una adecuada interpretación de lo que ocurre. Debemos saber marcar los tiempos con delicadeza: un conocimiento excesivamente rápido puede inducir un sentimiento de ser desnudado, de descubrimiento de una intimidad forzada y no apreciada, que generara el bloqueo por la vergüenza y el temor que despiertan, imposibilitando irreversiblemente el avance en la relación.

Papel del pediatra y médico de familia

  • Ayudar a responder las preguntas de los padres de por qué sus hijos adolescentes tienen estos comportamientos, dar información acerca de la adolescencia y orientación positiva al enfrentamiento de los problemas que plantean sus hijos.
  • Evaluar la presencia de problemas de índole psicosocial, bien en la familia o en su contexto educativo, teniendo en cuenta las dinámicas familiares, los antecedentes de salud mental en los diferentes miembros de la familia, contexto sociocultural, situaciones de acoso escolar, etc.
  • Evaluar acontecimientos vitales estresantes: teniendo en cuenta las peculiaridades del impacto emocional en la adolescencia.
  • Analizar los factores de riesgo de patología mental: antecedentes familiares, estrés, consumo de tóxicos, dinámicas familiares patológicas.
  • Analizar la necesidad de derivación a salud mental, supervisión o estudio compartido, o a otras instituciones (servicios sociales, educativos o judiciales).

Tratamiento en atención primaria

Desde atención primaria hay que mejorar aspectos como autoestima, manejo de emociones, habilidades sociales y capacidad para prever las consecuencias de los actos

Medidas psicoterapéuticas: mejorar aspectos como autoestima, manejo de emociones, habilidades sociales, capacidad para prever las consecuencias de los actos.

Consejo e información sobre los diferentes aspectos de la importancia de la salud mental.

Generar soluciones junto al adolescente de los problemas planteados no clínicos, tratando de fomentar la autoresponsabilización y la reflexión, así como el análisis conjunto de las influencias de sus iguales.

Generar demanda de atención en el propio adolescente para ser abordado por profesionales especializados, allanando el camino de la derivación.

Criterios derivación a salud mental

  • Gravedad de la clínica y fracaso de las medidas realizadas desde atención primaria.
  • Afectación intensa de la convivencia familiar y/o escolar.
  • Situación de riesgo para el paciente o su entorno (familia, profesores, compañeros).

Medidas preventivas

  • Cribado y consejo contra la violencia doméstica y los abusos a menores identificando familias de riesgo, así como la evaluación de las relaciones afectivas del adolescente.
  • Realizar actividades de educación para la salud, con especial énfasis en aspectos de la salud mental, pivotando sobre enfermería y trabajo social.
  • Colaboración con el sistema educativo en campañas informativas, de trabajo, talleres, etc. Medidas de detección y prevención del acoso escolar.
  • Promover la canalización de la agresividad en actividades lúdicas y deportivas.
  • Lucha contra el estigma del trastorno mental y de la adolescencia.

 

Bibliografía

  1. Kramer SN. La historia empieza en Sumeria. Alianza Editorial. 2010.
  2. The Neuroscience of Adolescence. Adriana Galvan. Editorial Cambridge Fundamentals of Neuroscience in Psychology. 2017.
  3. Age of opportunity: lessons from the new science of adolescence. Laurence Steinberg. Editorial First Mariner Books 2015.
  4. Fuentes A. La chispa creativa. Barcelona. Editorial planeta. 2018.
  5. Bainbridge D. Adolescentes. Una historia natural. Barcelona. Editorial Duomo. 2010.
  6. Blackemore SJ Inventing ourselves. The Secret Life of the Teenage Brain. Editorial Transworld Digital 2018.
  7. Lasa Zulueta A. Los adolescentes y los límites: contención y transgresión. Cuadernos de psiquiatría y psicoterapia del niño y del adolescente. 2015;60,127-140.
  8. Dahl, Ronald. Adolescent Brain Development: A Period of Vulnerabilities and Opportunities. Ann N Y Acad Sci. 2004; 1021:1-22.
  9. C. Arango. First-episode psychosis research: Time to move forward (by looking backwards). Schizophr Bull. 2015 41, 1205-1206.
  10. C. Arango et al (2017). Cuando la asistencia no sigue a la evidencia: el caso de la falta de programas de intervención temprana en psicosis en España. Rev Psiquiatr Salud Ment.2013; 10 (2). 78-86.
  11. Domínguez-Martínez T; Narváez P; Kwapil TR and Barrantes-Vidal Actas Esp Psiquiatr 2017;45(4):145-56.

 

 
 


Rehabilitación infantil en la práctica clínica

/en , , /por


 

Rehabilitación infantil en la práctica clínica

J.A. Conejero Casares(*), A. Fernández Gómez(**).
(*)Médico rehabilitador. Unidad de Rehabilitación Infantil. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Profesor asociado de Rehabilitación. Departamento de Farmacología, Pediatría y Radiología. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla. (**)Médico residente de Medicina Física y Rehabilitación. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

 

Adolescere 2019; VII (2): 54.e11-54.e22

 

Resumen

La Rehabilitación Infantil juega un papel importante en el tratamiento global e interdisciplinar del adolescente con patología ortopédica, neurológica, reumática u oncológica. El abordaje bio-psico-social de la enfermedad implica una valoración objetiva de la deficiencia, de la limitación en la actividad y de la limitación en la participación para precisar el impacto de la enfermedad y un tratamiento orientado a objetivos en el que se implica todo el equipo rehabilitador. La introducción de la ecografía en la práctica clínica habitual, el abordaje de los problemas funcionales con un planteamiento más acorde a las necesidades reales del paciente y la introducción paulatina de la robótica, los videojuegos, el acceso al ordenador y la telemedicina son retos a los que se enfrenta nuestra especialidad para ofrecer la mejor atención disponible.

Palabras clave: Rehabilitación Infantil; Deficiencia; Limitación de la actividad; Limitación de la participación; Patología ortopédica; Patología neurológica; Ortesis; Sillas de ruedas; Productos de apoyo.

Abstract

Childhood Rehabilitation plays an important role in the global and interdisciplinary treatment of adolescents with orthopedic, neurological, rheumatic and oncological pathology. The bio-psycho-social approach of the disease implies an objective assessment of the deficiency, the limitation in the activity and in participation, so as to determine the impact of the disease and a goal-oriented treatment, where the rehabilitation team is involved. The introduction of ultrasound in routine clinical practice, the approach of functional problems with an approach aligned with the real needs of the patient and the gradual introduction of robotics, video games, computer access and telemedicine are challenges that our specialty faces in order to offer the best available care.

Key words: Child Rehabilitation; Deficiency; Limitation of activity; Limitation of participation; Orthopedic pathology; Neurological pathology; Orthosis; Wheelchair; Support products.

Introducción

La Rehabilitación Infantil como parte integrante de la Medicina Física y Rehabilitación presenta un enfoque biopsicosocial y dirige sus esfuerzos, fundamentalmente, a la valoración y tratamiento de los niños con discapacidad(1). En este breve artículo expondremos de forma sencilla los medios diagnósticos y terapéuticos que usamos con este fin.

Podemos comenzar con algunas reflexiones: ¿podemos modificar la historia natural con el tratamiento rehabilitador? La respuesta es positiva si nos referimos como ejemplos al resultado del uso de corsés en la escoliosis idiopática (que está bien refrendada en la bibliografía) o a la prevención de contracturas en miembros inferiores en pacientes con atrofia muscular espinal con la utilización de ortesis de uso nocturno.

Otro distintivo del equipo de Rehabilitación Infantil es la atención centrada en el paciente y su familia. La pregunta, en este caso es ¿vamos a obtener un resultado preventivo o funcional? Un ejemplo de esta segunda cuestión es el tratamiento del niño con parálisis cerebral encaminado a mejorar la calidad de su marcha; en este caso la fisioterapia, la infiltración con toxina botulínica, la adaptación de ortesis o la colocación de yesos progresivos ofrece muy buenas expectativas.

Rehabilitación infantil

La Rehabilitación Médica se puede definir como un proceso de duración limitada, y con un objetivo definido, encaminado a permitir que una persona con deficiencia alcance un nivel físico, mental y social óptimo, proporcionándole así los medios de modificar su propia vida (OMS, 1982). La Rehabilitación Infantil se plantea el objetivo de disminuir la limitación en la actividad y en última instancia mejorar la participación del niño en su entorno logrando la mejor integración posible (Tabla I). Como bien apuntó Miguel Toledo, el médico rehabilitador es el internista del paciente con discapacidad.

La Rehabilitación Infantil se plantea el objetivo de disminuir la limitación en la actividad y en última instancia mejorar la participación del niño en su entorno logrando la mejor integración posible

Si tomamos como marco de referencia la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud de la OMS y la aplicamos al niño con patología neurológica los problemas que tenemos que abordar en el ámbito de la deficiencia son amiotrofia, debilidad muscular, hipo e hipertonía, espasticidad, hemiparesia, diplejia, ataxia, temblor, dismetría, alteraciones cognitivas, contracturas y deformidades; la limitación de la actividad que se expresa por alteración en el control postural, marcha anómala o no posible, manipulación alterada o no posible, repercusión en actividades de la vida diaria (AVD) básicas e instrumentales, problemas en la comunicación y alteraciones emocionales y de la conducta. Al final la limitación de la participación incluye problemas en la integración escolar, influencia en la estructura familiar, aislamiento social y repercusión laboral.

Recientemente Rosembaum y Gorter(2) establecen un enfoque más ecológico de esta clasificación, más cercano a la realidad y que denomina como las F words de la discapacidad infantil: Fitness, Function, Friendships, Family Factors y Fun y Palisano(3) nos presenta el desarrollo vital del niño con discapacidad y como este es modificado por el status social, el entorno escolar favorable, la obesidad, el acceso a los cuidados o la situación laboral.

Este es el reto al que nos enfrentamos en las Unidades de Rehabilitación en España; recogemos la información médica relevante, establecemos la valoración precisa de la deficiencia y la limitación de la actividad y diseñamos el plan terapéutico involucrando a todo el equipo rehabilitador.

Patología del adolescente

En la práctica clínica habitual son atendidos en Rehabilitación Infantil pacientes con alteraciones ortopédicas, neurológicas, reumáticas y otras (osteocondrodisplasias, niño oncológico, enfermedades raras;..) (Tabla II). Se trata de nuevas consultas o pacientes cuyo seguimiento exige un seguimiento a largo plazo que excede la edad de los 14 años (pie zambo, escoliosis, parálisis cerebral).

Alteraciones ortopédicas

Moraleda y Castellote(4) nos ofrecen una relación de los motivos de derivación a Traumatología Infantil que nos sirve de orientación para conocer el perfil del adolescente con trastornos ortopédicos: el 51% consulta por dolor músculo-esquelético, el 27% por deformidades vertebrales y más lejos, el 7% por patología de los pies.

El perfil del adolescente con trastornos ortopédicos: el 51% consulta por dolor músculo-esquelético, el 27% por deformidades vertebrales y más lejos, el 7% por patología de los pies

En Rehabilitación Infantil acuden, entre otros, adolescentes con dolor fémoro-patelar y dolor vertebral que exigen una anamnesis y una exploración física rigurosa para que problemas serios no pasen desapercibidos (Figura 1). La atención precoz y bien orientada evitará la cronicidad y el impacto psico-social secundario.

Alteraciones neurológicas

Salvo el daño cerebral adquirido o la lesión medular traumática, la mayoría de los pacientes con patología neurológica alcanzan la adolescencia en nuestras consultas después de un tratamiento rehabilitador que comienza tras el diagnóstico. El adolescente con alteración neurológica presenta problemas no resueltos tanto en el ámbito de la deficiencia: espasticidad, control motor deficiente, deformidades y debilidad progresiva, como en el de la actividad: alteración en la manipulación y la marcha, dificultad para la realización de las AVD y la participación, especialmente importante en esta fase de la vida, donde se completan los estudios secundarios y se afronta el acceso a la universidad, a otro tipo de formación y se planifica un trabajo futuro. El equipo rehabilitador participa en orientar al adolescente en la elección de la mejor opción en base a su situación clínica y funcional y en realizar la transición a la Unidad de Rehabilitación Neurológica de forma satisfactoria.

Alteraciones reumáticas y otras

Gracias al desarrollo de los nuevos fármacos en la artritis idiopática juvenil (medicación antirreumática modificadora de la enfermedad-metrotexate- o los modificadores de la respuesta biológica – etanercept, infliximab,adalimumab- entre otros) el papel de la Rehabilitación Infantil se ha dirigido más a orientar en el deporte y la actividad física que en tratamientos como las ortesis, la fisioterapia y la terapia ocupacional que se reservan a pacientes con un control farmacológico no óptimo.

En las osteocondrodisplasias se realiza un seguimiento periódico desde el diagnóstico para detectar de forma precoz complicaciones graves (estenosis del agujero occipital, inestabilidad C1-C2, cifosis toraco-lumbar, estenosis lumbar, riesgo de lesión muscular) y tratar deformidades con fisioterapia (flexo de codo) u ortesis (deformidades angulares de la rodilla). Es esencial aconsejar al niño y a la familia sobre las actividades deportivas a realizar e informar sobre las posibilidades que ofrece la elongación ósea o las nuevas terapias.

En el niño con cáncer el gran desarrollo de la Oncología Pediátrica ofrece un alto grado de supervivencia. La Rehabilitación Infantil obtiene buenos resultados en tumores del SNC, óseos y leucemia/linfoma, tanto en las secuelas del tratamiento del tumor como de los efectos secundarios al tratamiento activo (quimioterapia: cansancio, síndrome de fatiga relacionado con el cáncer, dolor, osteopenia/osteoporosis, miopatía, atrofia muscular, neuropatías periféricas sensitivo-motoras, encefalopatía aguda, meningitis aséptica y radioterapia: encefalopatía aguda, edema cerebral, neuropatía transitoria, plexopatía transitoria reversible). La valoración precoz y el tratamiento multidisciplinar es esencial para limitar la limitación en la actividad y la participación(5).

El ejercicio produce una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL) en los pacientes supervivientes del cáncer y mejora la situación emocional y social reduciendo la ansiedad y la fatiga. Ejercicios moderados o intensos tienen efectos positivos: fortalecimiento, resistencia, marcha, ciclismo, yoga, Qigong, taichi o combinación de ellas.

El ejercicio produce una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes supervivientes del cáncer y mejora la situación emocional y social reduciendo la ansiedad y la fatiga

Material necesario

Para una atención adecuada al adolescente es preciso disponer de una consulta amplia, con espejo, podoscopio, camilla hidráulica y ecógrafo y con el material diagnóstico básico (goniómetro, inclinómetro (Figura 2), escoliómetro de Bunnell, tablas de referencia: índice acetabular, ángulo cérvico-diafisario de Lanz, perfil rotacional de Staheli, ángulo tibio-calcáneo, factor de progresión de Lonstein, etc y escalas: escala analógica visual, índice de Barthel, Gross Motor Function Classification System, etc.).
Recientemente la aparición de APP en el ámbito de la salud supone una ayuda inestimable para la exploración física (Technique en el análisis de la marcha) y el análisis de los síntomas (Pain Scale) (Tabla III).

La introducción de la ecografía en las consultas de Rehabilitación Infantil sigue el planteamiento POCUS (Point of care ultrasonography)(6) que ofrece las siguientes ventajas:

La introducción de la ecografía en las consultas de Rehabilitación Infantil ofrece muchas ventajas

  1. Se realiza rápidamente en la consulta.
  2. El clínico obtiene imágenes dinámicas en tiempo real.
  3. Se pueden relacionar las imágenes con la sintomatología.
  4. Se monitoriza la evolución del proceso.

En la práctica clínica habitual usamos la ecografía en:

  1. Guía procedimental: infiltración ecoguiada del músculo espástico y de las glándulas salivares con toxina botulínica, bloqueo nervioso transitorio o definitivo y artrocentesis.
  2. Diagnóstico: sinovitis transitoria de la cadera, artritis idiopática juvenil, artropatía hemofílica, lesiones musculares y tendinosas, evaluación de la disfagia orofaríngea, estado del músculo y grado de cobertura de la cabeza en PC y fibrosis muscular en las miopatías.
  3. Diagnóstico precoz (screening) en displasia del desarrollo de la cadera en lactantes menores de 3 meses.

Métodos diagnósticos

El diagnóstico clásico en el modelo bio-médico de la enfermedad se basa en la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias. El diagnóstico en Rehabilitación (Infantil) sigue el modelo bio-psico-social que se orienta a la valoración de las consecuencias de la enfermedad y al impacto en la vida cotidiana del paciente. Con este objetivo, partiendo del diagnóstico médico (artritis, astrocitoma cerebeloso, enfermedad de Guillain-Barré, etc), el médico rehabilitador evalúa la deficiencia (balance articular, balance muscular, valoración de la espasticidad, tests clínicos, etc.), la limitación de la actividad, antes discapacidad (escalas de valoración funcional, análisis visual e instrumental de la marcha, evaluación del lenguaje, etc.) y la limitación en la participación, antes minusvalía o hándicap (entrevista con la familia, situación escolar, actividades deportivas, etc.) (Tabla IV).

El diagnóstico en Rehabilitación (Infantil) sigue el modelo bio-psico-social que se orienta a la valoración de las consecuencias de la enfermedad y al impacto en la vida cotidiana del paciente

La correcta evaluación de estos tres estratos del impacto de la enfermedad en el adolescente es esencial para planificar un tratamiento rehabilitador orientado a objetivos consensuados con el paciente y con la familia.

Tratamiento

El tratamiento rehabilitador en la patología del adolescente incluye el tratamiento conservador en el dolor vertebral y periférico, en las deformidades vertebrales y de miembros mediante fisioterapia y ortesis fundamentalmente y en el apoyo al tratamiento pre y postquirúrgico en determinadas alteraciones ortopédicas (pie zambo, enfermedad de Perthes, enfermedad de Blount, etc.). En las enfermedades neurológicas la Rehabilitación Infantil se dirige, fundamentalmente, a disminuir la limitación de la actividad, mediante fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, ortesis, ayudas a la marcha, sillas de ruedas, productos de apoyo y tecnología/robótica (Tabla V). La eliminación de barreras arquitectónicas dentro y fuera del hogar, la comunicación con los equipos de orientación educativa y los colegios de educación especial, la implicación en la búsqueda y el fomento del deporte convencional o adaptado (boccia, baloncesto en silla de ruedas, etc.).

En la patología ortopédica, la Rehabilitación Infantil tiene un papel relevante en el control de la esco- liosis y la cifosis, en el tratamiento del dolor vertebral mecánico, del dolor fémoro-patelar y las deformidades de la rodilla y el pie

Mercuri y el SMA Care Group(7) presentan un magnífico ejemplo sobre el papel de la Rehabilitación Infantil en el niño con atrofia muscular espinal siguiendo los patrones diagnósticos y terapéuticos que hemos ido comentando. Distinguen entre el niño que no controla la sedestación (Non-sitters) en el que la valoración incluye el control postural, la escoliosis, la luxación de cadera, la tolerancia a la sedestación, las deformidades torácicas, las contracturas, la debilidad muscular y las escalas (CHOP INTEND e HINE) y el tratamiento que se basa en el posicionamiento y las ortesis, el estiramiento muscular mediante cinesiterapia, ejercicios domiciliarios y ortesis y la promoción de la función y la movilidad con sistemas de soporte de la extremidad superior. En el niño que se mantiene sentado (Sitters) la valoración abarca el control postural, las deformidades torácicas, la escoliosis y la oblicuidad pélvica, la luxación de cadera, las contracturas, la debilidad muscular y las escalas (HFMSE, RULM, MFM) y el tratamiento se dirige al posicionamiento y las ortesis, el estiramiento mediante cinesiterapia y ortesis y el estímulo a la función y la movilidad con ayudas a la marcha. Por último, en el niño que camina (Ambulant) medimos la distancia recorrida en 6 minutos (6MWT), las escalas funcionales, la debilidad y las contracturas y aconsejamos ortesis y fortalecimiento.

La Rehabilitación Infantil sigue un modelo interdisciplinar, no sólo en la relación que establece con otras especialidades médicas sino, y de manera muy especial en el modo de organización interna

En la patología ortopédica, la Rehabilitación Infantil tiene un papel relevante en el control de la escoliosis(8) y la cifosis, en el tratamiento del dolor vertebral mecánico(9), del dolor fémoro-patelar(10) y las deformidades de la rodilla y el pie.

Ortesis, sillas de ruedas y productos de apoyo

La Rehabilitación Infantil sigue un modelo interdisciplinar, no sólo en la relación que establece con otras especialidades médicas sino, y de manera muy especial en el modo de organización interna:
el equipo de Rehabilitación participa de forma conjunta en el tratamiento del adolescente con discapacidad. No he querido hacer hincapié en las funciones de los diferentes integrantes del equipo rehabilitador pero si voy a detenerme en estas tres opciones terapéuticas que son habituales en Rehabilitación y que presentan una constante evolución en investigación básica.

Ortesis

Una ortesis es un dispositivo externo aplicado a una parte del cuerpo, cuyo objetivo es dar soporte o estabilización, mejorar la función, prevenir o corregir una deformidad, reducir la presión y el dolor y lograr la transferencia de carga (Figura 3). Se clasifican en base al material, la acción, la localización y la función (Tabla VI). Su denominación sigue la tradición de la ciudad donde se diseñaron (corsé de Milwaukee, ortesis Rancho Los Amigos…) aunque debe utilizarse la terminología internacional según la National Academy of Sciences, USA, 1973 (Tabla VII).

Una ortesis es un dispositivo externo aplicado a una parte del cuerpo, cuyo objetivo es dar soporte o estabilización, mejorar la función, prevenir o corregir una deformidad, reducir la presión y el dolor y lograr la transferencia
de carga

Para la correcta prescripción de una ortesis es recomendable seguir una guía de referencia que se puede sintetizar en el siguiente decálogo:

  1. Conocimiento de la historia natural de la alteración a tratar (genu valgo, torsión tibial, escoliosis, pie equino-varo neurológico, …).
  2. Respetar la biomecánica y leyes físicas del hueso (el hueso infantil crece más en descarga, este es el principio por el que se indican ortesis de uso nocturno).
  3. Objetivo (mejorar la marcha, prevenir una deformidad) (Figura 4).
  4. Explicación / consentimiento (las ortesis de abducción de cadera para la displasia del desarrollo del lactante tienen un riesgo de necrosis avascular, los corsés pueden originar lesiones cutáneas, compresión vásculo-nerviosa y abdominal).
  5. Conocimiento de los dispositivos ortésicos (es habitual disponer de varias opciones para la misma patología).
  6. Elección (en base a la bibliografía, la experiencia o la preferencia del médico prescriptor).
  7. Normas de uso (nocturno, diurno o a tiempo completo).
  8. Chequeo (es esencial, especialmente en ortesis confeccionadas a medida del paciente).
  9. Seguimiento (como en cualquier prescripción médica).
  10. Evaluación de resultados (nos ayudará a discriminar entre ortesis más o menos válidas).

La prescripción de ortesis debe seguir, por tanto, esas normas básicas. En el adolescente es habitual la prescripción de corsés, ortesis plantar, ortesis de rodilla, ortesis para usar en el deporte, ortesis de miembro inferior para mejorar la marcha en el paciente neurológico (Figura 5). Fundamentalmente son ortesis de uso diurno con un fin funcional específico.

Recientemente, Healy el al,(11) realizan una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados sobre la intervención en prótesis y ortesis; en el adolescente se revisan las indicaciones en parálisis cerebral, alteraciones de la coordinación motora, pie plano y pie cavo, enfermedad de Perhes, enfermedad de Sever, escoliosis y artritis idiopática juvenil. En España se ha publicado en el BOE de 25 de Enero de 2019(12) un catálogo nacional de prestaciones ortoprotésicas y de sillas de ruedas.

En España se ha publicado en el BOE de 25 de Enero de 2019 un catálogo nacional de prestaciones ortoprotésicas y de sillas de ruedas

Sillas de ruedas

La silla de ruedas es un dispositivo que permite desplazarse a un paciente que no tiene capacidad para realizar una marcha segura y eficiente. Una silla de ruedas apropiada es la que satisface las necesidades del usuario, se adapta a las condiciones del entorno, ofrece buen apoyo postural (Figura 6) y puede mantenerse y repararse en el ámbito local. Bray et al(12) nos presentan, en este sentido aspectos muy interesantes sobre la calidad de vida relacionada con la salud en adolescentes que utilizan sillas de ruedas.

En el momento actual se están produciendo avances en la evaluación multidisciplinar del paciente y una constante mejora en el diseño de las sillas de ruedas y de los sistemas de posicionamiento.
El médico rehabilitador debe estar actualizado sobre los nuevos modelos de sillas y accesorios y elegir la mejor opción para el paciente. En realidad la prescripción correcta de una silla de ruedas es mucho más compleja de lo que se piensa. Hay que conocer de forma precisa las características del paciente, las posibilidades disponibles en nuestro entorno y tener en cuenta, lógicamente la voluntad y las expectativas del usuario.

En realidad la prescripción correcta de una silla de ruedas es mucho más compleja de lo que se piensa. Hay que conocer de forma precisa las características del paciente, las posibilidades disponibles en nuestro entorno y tener en cuenta, lógicamente la voluntad y las expectativas del usuario

Desde el punto de vista del médico hay que considerar como aspectos esenciales:

  1. Nivel cognitivo (normal, retraso mental, alteración conductual).
  2. Capacidad manipulativa (funcional, no funcional).
  3. Control de tronco (sedestación estable o inestable).

y como aspectos secundarios:

  1. Presencia de deformidades (columna, miembro superior y miembro inferior).
  2. Situación neurológica (espasticidad, distonía, hipotonía, temblor, ataxia).
  3. Formación del médico.
  4. 4) Servicio técnico / financiación.

Afortunadamente existen muchas guías rápidas que nos permiten orientarnos para tomar la mejor decisión posible. El manual del usuario de silla de ruedas del IBV(13) que establece unos criterios generales (adaptación al usuario, al uso y al entorno), criterios específicos (seguridad y confort, precio y durabilidad, estética y facilidad de conducción, facilidad de plegado y transporte, regulabilidad y facilidad de limpieza y mantenimiento, disponibilidad de accesorios) y criterios administrativos (financiación, documentación y servicio postventa).

Las sillas de ruedas se clasifican por la norma ISO 999 de la International Standard on Assistive Products for Persons with Disabilty.

Se distinguen:

  1. Sillas controladas por asistente (sillas de paseo y sillas de control postural basculante).
  2. Sillas autopropulsables bimanuales (convencionales, con control postural y basculación, ligeras/deportivas).
  3. Sillas de ruedas motorizadas.

Productos de apoyo

Los productos de apoyo (ayudas técnicas -assistive technology- o tecnología compensatoria de la discapacidad) son cualquier artículo, pieza de equipamiento o sistema de diseño personalizado o estándar que se usa para incrementar o mejorar la capacidad funcional de las personas con discapacidad. En España los productos de apoyo se pueden localizar consultando el Catálogo General de Ayudas Técnicas del CEAPAT, dependiente del IMSERSO o en empresas privadas como BJ Adaptaciones. De modo sencillo podemos clasificar los productos de apoyo en los de tecnología básica (ayudas para el baño, para el vestido,…) y los de alta tecnología (acceso al ordenador, control del entorno,…)

En la recomendación del uso de productos de apoyo es esencial la colaboración del terapeuta ocupacional que es el profesional que valora la capacitación del paciente en AVD básicas e instrumentales y facilita la recuperación de la función perdida o la compensación si ello no es posible.

En la recomendación del uso de productos de apoyo es esencial la colaboración del terapeuta ocupacional que es el profesional que valora la capacitación del paciente en AVD básicas e instrumentales y facilita la recuperación de la función perdida o la compensación si ello no es posible

Recientemente hay un gran desarrollo tecnológico de los sistemas de acceso al ordenador (Tobii PC Eye Mini e Irisbond), de sistemas de comunicación aumentativa y alternativa (SGDs, PECS, Makaton, PCS, Core Vocabulary, Picture-based strategy, Interactive digital board prototype, Modified ride-on car, Imput techniques, Language Signals System, Web-based survey (Joystick) y COMPIC), de instrumentos de robótica para mejorar la marcha (Lokomat, SoloWalk, Hibbot, exoesqueletos)(15) o la función de la mano (HandTutor, Armeo) y de telemedicina utilizando videojuegos y APP. Es labor de la Rehabilitación Médica en general, y de la Infantil en particular, difundir la utilidad clínica de estos nuevos métodos de tratamiento en beneficio de nuestros pacientes(16).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Consecuencias de la enfermedad, según el modelo bio-psico-social

Deficiencia

Discapacidad

Minusvalía / hándicap

Pérdida de la función o estructura física, anatómica o fisiológica

Restricción parcial o completa para realizar una determinada función como lo haría una persona normal

Situación de desventaja para ejercer de modo adecuado un rol social

▼

 

Deficiencia

Discapacidad

Minusvalía / hándicap

Pérdida de la función o estructura física, anatómica o fisiológica

Naturaleza y alcance de la función a nivel de la persona. La actividad puede estar limitada en naturaleza, duración y calidad

Naturaleza y capacidad de desenvolverse en las situaciones de la vida en relación a las deficiencias, actividades, situaciones de salud y factores externos

Clasificación Internacional del Funcionamiento la discapacidad y la salud de la OMS, 2001.

Tabla II. Patología más prevalente en el adolescente, tratada en una Unidad de Rehabilitación Infantil

Alteraciones ortopédicas

Alteraciones neurológicas

Alteraciones reumáticas y otras
  • Escoliosis / cifosis
  • Dolor vertebral
  • Dolor periférico
  • Patología mecánica
    del miembro superior
  • Deformidades angulares
    del miembro inferior
  • Deformidades rotacionales
  • Patología de la cadera
  • Patología de la rodilla
  • Patología del pie
  • Parálisis cerebral
  • Mielomeningocele
  • Lesión medular
  • Daño cerebral adquirido
  • Polineuropatías
  • Distrofia muscular Duchenne
  • Miopatías congénitas
  • Atrofia muscular espinal
  • Artritis idiopática juvenil
  • Dermatomiositis
  • Polimiositis
  • Esclerodermia
  • Osteocondrodisplasias
  • Oncología Infantil …

Tabla III. Características de la consulta y material recomendado en Rehabilitación Infantil

Consulta

Material diagnóstico

APP
  • Espacio libre suficiente
  • Espejo amplio
  • Podoscopio
  • Camilla hidráulica
  • Negatoscopio
  • Lecho de Graf (sonofix)
  • Ecógrafo
  • Goniómetro convencional
  • Inclinómetro mecánico
  • Inclinómetro de burbuja
  • Martillo de reflejos flexible
  • Cinta métrica
  • Cefalómetro
  • Escoliómetro de Bunnell
  • Sonometer
  • Torsiómetro de Perdriolle normal y a escala
  • Juego de alzas
  • Nivelador de pelvis
  • Escala analógica visual
  • Escalas de valoración funcional: AIMS, FMS;…
  • Tablas de referencia:
    • peso-talla
    • Tanner
    • perfil rotacional de Staheli
    • índice acetabular
    • ángulo fémoro-tibial
    • factor de progresión de Lonstein
  • Pain o meter
  • Pain scale
  • Goniometer records
  • Angle finder
  • Measure angle
  • Clinometer
  • Nivel Laser
  • Fitness Power Meter
  • MicroFet
  • ScolioTrack
  • Scoligauge
  • Posture Perfect
  • Posture Screen Movil
  • BalanSens
  • Balance Test
  • Step Recorder
  • Walking Quality
  • Kinovea
  • SIMI
  • Technique
  • X-Sens
  • Med Calc

Tabla IV. Estrategias diagnósticas en Rehabilitación Infantil

Deficiencia

Limitación de la actividad

Limitación de la participación
  • Balance articular
  • Balance muscular
  • Exploración vertebral
  • Exploración periférica
  • Test clínicos
  • Ecografía (POCUS)
  • Escalas de valoración …
  • Escalas de valoración funcional
  • Análisis de la marcha
  • Estudio de la manipulación
  • Evaluación del lenguaje …
  • Entrevista con la familia
  • Escalas de valoración
  • EOE: situación escolar
  • Trabajador social
  • Asociacionismo
  • Informe para calificación del grado de minusvalía …

Ajustada a la Clasificación Internacional del Funcionamiento la discapacidad y la salud de la OMS, 2001.

Tabla V. Medios terapéuticos en Rehabilitación Infantil

Deficiencia

Limitación de la actividad

Limitación de la participación
  • Fisioterapia
  • Terapia ocupacional
  • Ortesis
  • Yesos progresivos
  • Toxina botulínica
  • Fisioterapia
  • Terapia ocupacional
  • Logopedia
  • Ortesis
  • Ayudas a la marcha
  • Sillas de ruedas
  • Tecnología para la discapacidad
  • Productos de apoyo
  • Fisioterapia
  • Terapia ocupacional
  • Eliminación de barreras arquitectónicas dentro y fuera del hogar
  • EOE
  • Deporte orientado
  • Transición al adulto
  • Empleo protegido

Tabla VI. Clasificación de las ortesis

Material

Acción

Localización

Ciudad

Función
  • Acero
  • Duraluminio
  • Termoplástico
  • Lycra
  • Seaflex
  • Fibra de carbono
  • Pasiva
  • Activa
  • Vertebral
  • Articulaciones periféricas
  • Milwaukee
  • Boston
  • Málaga
  • Providence
  • Rancho Los Amigos …
  • Antiequino
  • Estabilizador
  • Protector …

Tabla VII. Terminología internacional de las ortesis del miembro inferior

Localización

Descripción

THKAFO

Trunk-hip-knee-ankle-foot orthosis

THO

Trunk-hip orthosis

HO

Hip orthosis

HKAFO

Hip-knee-ankle-foot orthosis

KO

Knee orthosis

KAFO

Knee-ankle-foot orthosis

AO

Ankle orthosis

AFO

Ankle-foot orthosis

FO

Foot orthosis

Según la National Academy of Sciences, USA, 1973.

Tabla VIII. Productos de apoyo en Rehabilitación Infantil

Tecnología básica

Alta tecnología
  • Ayudas para el baño
  • Ayudas para el vestido
  • Escritura
  • Alimentación
  • Modificaciones simples del entorno …
  • Ordenadores
  • Tabletas
  • Robots
  • Comunicadores
  • Control del entorno
  • Exo-esqueletos
  • Sillas motorizadas …

 

Figura 1.

La espondilolistesis es la causa más frecuente de dolor lumbar en el adolescente cuando se llega a un diagnóstico específico. A. Espondilolisis L5 con espondilolistesis L5-S1 grado II de Meyerding. Radiología simple. B. Corte sagital en TAC.

 

Figura 2. Instrumentos utilizados en la consulta para medir la movilidad articular

A. Goniómetro convencional B. Inclinómetro mecánico

 

Figura 3. Ortesis tipo AFO en parálisis cerebral

A. Uso nocturno con fin preventivo, B. Uso diurno con fin funcional.

 

Figura 4.

A. Genu valgo idiopático persistente. B. Tratamiento con ortesis pasiva de termoplástico de uso nocturno (KAFO).

 

Figura 5. Tipo de ortesis indicada en la parálisis cerebral

En relación al tipo de marcha de Amsterdam (Jules Becher, 2002).

 

Figura 6.

A. Posición correcta en la silla de ruedas. B. Carga soportada en las diferentes partes del cuerpo.

 

Bibliografía

1. Redondo García MA, Conejero Casares JA. Rehabilitación Infantil. Madrid; Editorial Médica Panamericana; 2013.

2. Rosenbaum P, Gorter JW.The ‘F-words’ in childhood disability: I swear this is how we should think!.. Child Care Health Dev. 2012 ;38:457-463.

3. Palisano RJ, Di Rezze B,Stewart D, Rosenbaum P, Hlyva O, Freeman M Nguyen T Gorter JW. Life course health development of individuals with neurodevelopmental conditions. Dev Med Child Neurol. 2017 ;59:470-476.

4. Moraleda L, Castellote M. Motivos de derivación a una consulta ambulatoria de Traumatología Infantil. An Pediatr (Barc). 2015;83:89-93.

5. Libro de las Jornadas Científicas de la Sociedad Española de Rehabilitación Infantil. Vol VII. Rehabilitación del paciente con ictus pediátrico. Rehabilitación neuro-oncológica. Madrid.Ed. Sociedad Española de Rehabilitación Infantil, 2017. www.seri.es.

6. Weile J, Brix J, Moellekaer AB., Is point-of-care ultrasound disruptive innovation? Formulating why POCUS is different from conventional comprehensive ultrasound. Crit Ultrasound J. 2018 ;10: 25. doi: 10.1186/s13089-018-0106-3.

7. Mercuri E, Finkel RS, Muntoni F, Wirth B, Montes J, Main M, Mazzone ES Vitale M, Snyder B, Quijano-Roy S, Bertini E, Davis RH, Meyer OH, Simonds AK, Schroth MK, Graham RJ, Kirschner J, Iannaccone ST, Crawford TO, Woods S, Qian Y,Sejersen T; SMA Care Group. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care. Neuromuscul Disord. 2018;28:103-115.

8. Weinstein SL, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB. Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. N Engl J Med. 2013;369:1512-1521.

9. Calvo-Muñoz I, Gómez-Conesa A, Sánchez-Meca J. Physical therapy treatments for low back pain in children and adolescents: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:55.

10. Van Der Heijden RA, Lankhorst NE, Van Linschoten R, Bierma-Zeinstra SM, Van Middelkoop M. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome: an abridged version of Cochrane systematic review. Eur J Phys Rehabil Med. 2016;52:110-133.

11. Healy A, Farmer S, Pandyan A, Chockalingam N. A systematic review of randomized controlled trials assessing effectiveness of prosthetic and orthotic interventions. Plos One. https:/doi.org.10.1371/jounal.pone 0192094. March 14, 2018.

12. Boletín Oficial del Estado. Nº 22. Viernes, 25 de Enero de 2019, Sec. 1 Pág. 6371.

13. Bray N, Noyes J, Harris N, Edwards RT. Defining Health-related Quality of life for Young wheelchair user. A qualitative Health economics study. Plos One. https:/doi.org.10.1371/journal.pone.0179269. June 15. 2017.

14. Poveda-Puente R, Lafuente R, Sánchez-Lacuesta J, Romañach J. Manual del usuario de silla de ruedas. IBV, Valencia, 1998.

15. Cuppers R, Wenmakers D, Seylor J. Critical reflection on Walking devices for children with cerebral palsy and introducing an innovative walking aid providing alignement and enabling individually adjusted support. Dev Med Child Neurol 2019, abstract, oral communications, EACD Paris 2019.

16. Wallard L, Dietrich G, Kerlirzin Y, Brodin J. Effect of robotic-assisted gait Rehabilitation on dynamic equilibrium control in the gait of children with cerebral palsy. Gait & Posture 2018; 60: 55-60.

 

 
 


Herramientas para valorar la ansiedad y la depresión en la consulta de Atención Primaria

/en , , /por

 

Herramientas para valorar la ansiedad y la depresión en la consulta de Atención Primaria

P. Sánchez Mascaraque.
Centro de Salud Mental de Coslada. Coordinadora del programa de salud mental infantil. Centro de Salud Jaime Vera. Coslada. Madrid.

 

Adolescere 2019; VII (2): 54.e1-54.e10

 

Resumen

Los trastornos por ansiedad y los trastornos afectivos son motivo de consulta en Atención Primaria. En muchas ocasiones la clínica está enmascarada por síntomas físicos o problemas de conducta. El objetivo de esta ponencia es revisar las herramientas de cribado, diagnóstico y evaluación que permitan una correcta detección de estas patologías en la consulta de pediatría para que niños y adolescentes reciban el diagnóstico y el tratamiento más adecuado. Se revisan escalas, cuestionarios, entrevistas, manuales diagnósticos y tests de cribado precoz. La herramienta más valiosa para valorar la ansiedad y la depresión en la infancia es la historia clínica y la entrevista de orientación psiquiátrica adecuada a la edad del niño e incluyendo siempre el contexto familiar, escolar y social. Se comenta algún caso clínico ilustrativo.

Palabras clave: Herramientas; Valoración; Ansiedad; Depresión; Infancia; Adolescencia.

Abstract

Anxiety disorders and affective disorders are a reason for consultation in Primary Care. In many cases the clinical picture is masked by physical symptoms or behavioral problems. The objective of this paper is to review the screening, diagnostic and evaluation tools to allow detection of these pathologies in the pediatric office so that children and adolescents receive the most appropriate diagnosis and treatment. Scales, questionnaires, interviews, diagnostic manuals and early screening tests are reviewed. The most valuable tool to assess anxiety and depression in childhood is the clinical history and the psychiatric counseling interview appropriate to the child’s age which should include family, school and social context. An illustrative clinical case is commented.

Key words: Tools; Assessment; Anxiety; Depression; Childhood; Adolescence.

Introducción

Los trastornos psiquiátricos en la infancia y la adolescencia constituyen un capítulo importante en la consulta de Atención Primaria. Suelen dividirse en trastornos externalizantes, que son los que se manifiestan como alteraciones conductuales y trastornos internalizantes donde se encuadran los cuadros de ansiedad y afectivos.

Los trastornos por ansiedad en la infancia son el trastorno por ansiedad de separación (TAS), el trastorno por ansiedad generalizada (TAG), las fobias, los ataques de pánico, la agorafobia y el mutismo selectivo.

Quedan excluidos en esta revisión el trastorno obsesivo compulsivo que aparece en el DSMV en otro apartado junto al trastorno dismórfico corporal, la tricotilomanía, el trastorno por acumulación y el de excoriación. Tampoco se ha incluido el trastorno por estrés postraumático porque aparece con los trastornos relacionados con traumas y estrés junto a los trastornos del apego.

En los trastornos afectivos solo se hará referencia a la depresión.

El pediatra es fundamental en la valoración de los trastornos psiquiátricos infantiles, es la puerta de entrada a la atención sanitaria, es determinante en la detección precoz y en algo muy importante que es la identificación de factores de riesgo de patología mental en el niño y o su familia. El pediatra de atención primaria debe detectar signos de alerta psicopatológicos, hacer un diagnóstico de aproximación, tratar algunas patologías y derivar a salud mental las que considere necesario por su especial complejidad.

Hay aspectos específicos en la evaluación en psiquiatría infantil que conviene tener en cuenta:

    • Es imprescindible establecer una relación de confianza con el niño y su familia.
    • No siempre coincide la preocupación de los padres con la de los niños.
    • El nivel evolutivo del niño determina como se hace la evaluación.
    • La información debe provenir de diferentes fuentes, el niño, sus padres, el colegio, su pediatra, trabajadores sociales en ocasiones y educadores en niños tutelados.
    • No siempre es posible hacer un diagnóstico de certeza, será la evolución la que lo precise.
    • Hay que dejar un espacio para entrevistar al niño a solas sobre todo si es un adolescente.

Hay que dejar un espacio para entrevistar al niño a solas sobre todo si es un adolescente

Se van a considerar en esta presentación herramientas en la evaluación diagnóstica:

  1. La historia clínica.
  2. La exploración psicopatológica.
  3. Los manuales diagnósticos, bien sea el DSMV o el CIE 10.
  4. Escalas y cuestionarios.
  5. Entrevistas estructuradas o semiestructuradas.
  6. Las guías clínicas.
  7. Instrumentos de cribado.

Se ilustrarán los diagnósticos con algún caso clínico.

Herramientas básicas en la evaluación psiquiátrica son la historia clínica y la exploración psicopatológica

Herramientas básicas en la evaluación psiquiátrica son la historia clínica y la exploración psicopatológica.

Historia clínica

  • La historia clínica de orientación psiquiátrica debe reflejar la historia evolutiva del problema(1).
  • Es importante explorar al niño y su entorno, familia, colegio y amigos.
  • Se deben registrar los antecedentes personales, embarazo, parto, periodo neonatal, patrones de alimentación y sueño así como el desarrollo evolutivo y sus desviaciones de la normalidad.
  • Hay que preguntar los antecedentes médicos y familiares.
  • Conviene explorar la dinámica en la comunicación familiar ya que puede ayudar a entender síntomas inexplicables.
  • Se anotarán la exploración física y las pruebas complementarias si las hubiera.
  • Se finaliza con la exploración psicopatológica y se emite una impresión diagnóstica.

Exploración psicopatológica

  • Descripción del aspecto físico.
  • Modo de relación, contacto ocular, mímica, gesto, postura, estereotipias, tics, inquietud, distraibilidad.
  • Estado de alerta y orientación.
  • Lenguaje.
  • Conducta.
  • Nivel intelectual.
  • Nivel académico. En casos de retraso escolar hay que descartar problemas específicos del aprendizaje como podría ser una dislexia.
  • Estado de ánimo y si es depresivo explorar ideación autolítica.
  • Patrones de alimentación y sueño.
  • Contenido y forma del pensamiento. Alteraciones sensoperceptivas.
  • Capacidad de juicio.

Manuales diagnósticos de las enfermedades mentales

  • DSMV, es el manual americano
  • CIE10, es el manual europeo

Ambos con apartados especiales para los trastornos psiquiátricos en la infancia en los que se describen los síntomas necesarios para el diagnóstico de cada patología. En algunos casos los criterios no son los más adecuados para edades pediátricas ya que están diseñados orientados a la edad adulta.

Escalas y cuestionarios

Sirven para cuantificar o precisar un problema ya definido. Son instrumentos de detección de una determinada patología psiquiátrica. Son útiles para el seguimiento de la evolución clínica. Pero por sí solos no confirman un diagnóstico.

Los cuestionarios son útiles para el seguimiento de la evolución clínica. Pero por sí solos no confirman un diagnóstico

El cuestionario más empleado en depresión infantil es el CDI (cuestionario de depresión infantil de Kovacs). Es un cuestionario autoaplicado, consta de 27 preguntas con tres posibles respuestas, 0 es normalidad, 1 cierta intensidad y 2 presencia clara de síntoma depresivo. Con 19 puntos se considera que existe una depresión, y basta con 12 si el niño ya presenta problemas psicológicos.

En los trastornos de ansiedad los cuestionarios más empleados son el STAI estado y STAI rasgo.
Evalúan dos conceptos independientes de la ansiedad. La ansiedad como estado, condición emocional transitoria y la ansiedad como rasgo, propensión ansiosa relativamente estable. Consta de 40 ítems,
20 para cada concepto. En los ítems de ansiedad estado se pregunta “ahora mismo, en este momento” y en los de ansiedad rasgo “en general, en la mayoría de las ocasiones”. Son escalas autoaplicadas para adolescentes. No existen puntos de corte, las puntuaciones directas se transforman en centiles en función del sexo y la edad.

Existen cuestionarios que evalúan toda la psicopatología infantil. Los de uso más habitual son el CBCL (Child Behavior Checklist de Achenbach) y el SDQ (cuestionario de habilidades y dificultades).

El CBCL consiste en escalas autoaplicadas con distintas versiones para padres, profesores y adolescentes. Evalúan 8 aspectos: ansiedad/depresión, quejas somáticas, problemas sociales, problemas de pensamiento, problemas de atención, problemas de conducta y conducta agresiva. Agrupa los síntomas en dos escalas: trastornos externalizante (de conducta) y trastornos internalizantes (emocionales).
Este cuestonario es muy empleado en investigación y epidemiología.

El SDQ puede ser de mayor utilidad en pediatría. Se puede administrar a niños de 4 a 16 años. Tiene 25 ítems agrupados en 5 escalas de 5 ítems cada una. Las escalas valoran síntomas emocionales, problemas de conducta, hiperactividad, problemas con los compañeros y conducta.

Entrevistas clínicas

  1. Abiertas.
  2. Estructuradas con preguntas cerradas.
  3. Semiestructuradas. La K-SADS es la más empleada de ellas con amplio uso en investigación clínica(6).

La entrevista Kiddie-Schedule for Afecctive Disorders and Schizofrenia, present and lifetime version
(K_SADS) está basada en el DSMIV. Tiene secciones para entrevistar al niño y secciones para obtener información de los padres sobre su hijo. Permite evaluar a niños entre 6 y 18 años. Se tarda en pasar entre 60 y 90 minutos. Hay una versión española validada y es fácil de descargar en internet. Es necesario un entrenamiento previo.

Guías clínicas

Proporcionan a los profesionales recomendaciones prácticas para abordar la detección, diagnóstico y tratamiento de los trastornos psiquiátricos y el nivel de evidencia científica en cada caso. Para depresión en la infancia disponemos de una guía clínica española(2)(3).

Para depresión en la infancia disponemos de una guía clínica española

Tras este breve repaso a algunas herramientas útiles en la evaluación, se describe la clínica de los trastornos de ansiedad y la depresión en la infancia.

Trastornos de ansiedad en la infancia

La ansiedad aparece de forma fisiológica cuando existe un peligro inmediato o amenaza. Tiene un carácter adaptativo y va ligada a los cambios vitales. Se puede desencadenar por factores externos o internos, recuerdos, imágenes, ideas, deseos. La ansiedad patológica es la que surge sin peligro o amenaza objetivable o con una respuesta desproporcionada en intensidad y duración(4).

La ansiedad patológica es la que surge sin peligro o amenaza objetivable o con una respuesta desproporcionada en intensidad y duración

Conceptualmente se puede hablar de varias dimensiones de la ansiedad. Está la ansiedad ligada a acontecimientos vitales, a cambios, es la llamada ansiedad estado. Existe otra dimensión que son los rasgos temperamentales de ansiedad. El temperamento es genético, y hay niños con vulnerabilidad neurobiológica a tener síntomas de ansiedad, ésta es la ansiedad rasgo. Los niños con temperamento ansioso tienen mas trastornos por ansiedad. Por último la ansiedad puede aparecer de forma patológica como trastorno de ansiedad.

La ansiedad en la infancia es necesaria para el desarrollo evolutivo del niño, le prepara para afrontar situaciones de cambio o de peligro. La ansiedad en niños y adolescentes se manifiesta como miedo o preocupación excesiva. Hay miedos evolutivos normales que desaparecen con la edad y hay miedos patológicos que conducen a conductas evitativas que interfieren en la vida del niño.

La ansiedad en la infancia es necesaria para el desarrollo evolutivo del niño, le prepara para afrontar situaciones de cambio o de peligro

La ansiedad se puede manifestar con síntomas físicos (neurovegetativos), cognitivos (pensamientos y emociones) y conductuales.

Los síntomas físicos pueden emular multitud de patologías médicas por lo que en su debut es obligado hacer un correcto diagnóstico diferencial. Estos síntomas son inquietud psicomotriz, taquicardia, taquipnea, sensación de falta de aire, sudoración, piloerección, mareo…

Los síntomas cognitivos son el miedo, la preocupación excesiva y los pensamientos obsesivos.

La respuesta conductual en situaciones de peligro puede ser de ataque, huida o inhibición. Los niños ansiosos suelen responder de esta última manera. La inhibición conductual es un rasgo temperamental que aumenta la probabilidad de padecer algún trastorno por ansiedad. El pediatra debe identificar este factor de riesgo en la infancia.

Los estilos parentales educativos hiperexigentes y la sobreprotección familiar también predisponen a la ansiedad.

Los estilos parentales educativos hiperexigentes y la sobreprotección familiar también predisponen a la ansiedad

La herencia genética tiene un importante papel ya que existe un componente hereditario al que se suma la imitación de conductas temerosas.

Como cualquier otro trastorno en la infancia, la clínica de la ansiedad cambia según la edad del niño. Se resumen a continuación los síntomas de la ansiedad según la edad(5).

Ansiedad en el bebé:

  • Llanto.
  • Irritabilidad.
  • Hipertonía muscular.
  • Vómitos.
  • Hiperventilación.
  • Espasmos de sollozo.

Ansiedad en la edad escolar:

  • Miedos.
  • Síntomas somáticos: dolor abdominal y cefaleas.
  • Irritabilidad.
  • Alteración de conducta: inquietud, desobediencia, rabietas.
  • Insomnio, pesadillas.
  • Rituales.

Ansiedad en la adolescencia:

  • Irritabilidad.
  • Mareo, dolor torácico.
  • Aparecen los miedos sociales.
  • Aparecen los síntomas de despersonalización y desrealización.

A continuación se presenta un caso clínico ilustrativo de trastorno de ansiedad.

Motivo de consulta: niño de 9 años de edad derivado a la consulta de psiquiatría infantil por su pediatra porque lo pasa muy mal en el colegio en especial en exámenes y le ven muy angustiado.

Enfermedad actual: lleva todo el curso con una preocupación excesiva pon su rendimiento académico, se agobia con las notas y a pesar de que estudia mucho está convencido de que va a suspender. Tras hacer los deberes necesita repasarlos varias veces. Llega media hora antes al colegio por miedo a llegar tarde. De lunes a viernes suele vomitar todas las mañanas. Tiene miedo a dormir solo, a ir solo al baño y le cuesta mucho conciliar el sueño. En el colegio su conducta es buenísima, nunca se queja por nada, le dan premios a su esfuerzo. En casa está irritable y malhumorado. Su madre informa de que es un niño muy tímido, parado, precavido, asustadizo, inseguro, muy preocupón, muy sensible al rechazo por otros niños y con una visión pesimista de la vida, no invita a niños a su cumpleaños porque cree que no van a ir. Arrastra problemas de aprendizaje desde siempre, le ha costado el aprendizaje de la lectura y tiene una letra ilegible.

Antecedentes personales: embarazo gemelar, prematuro 32 semanas+3 semanas, 1800gr. Anoxia fetal en el parto con sufrimiento fetal, precisó 20 días en incubadora.

Ha tenido un desarrollo psicomotor lento y problemas de psicomotricidad. A los 3 años le diagnosticaron una hemiparesia derecha con gran alarma en la madre que cree le ha sobreprotegido.

Antecedentes familiares: su madre está en tratamiento por depresión.

Vemos como en este caso clínico se repiten las palabras miedo y preocupación excesiva. Podemos ver los rasgos temperamentales de ansiedad, el posible componente genético y como factores de riesgo sus dificultades de aprendizaje y la sobreprotección familiar. El diagnóstico en este caso es trastorno por ansiedad generalizada.

Trastornos por ansiedad en la infancia

Trastorno por ansiedad de separación

En este trastorno el miedo es excesivo o inadecuado para el nivel de desarrollo del niño concerniente a la separación de sus figuras de apego, puesto de manifiesto en al menos 3 de las siguientes circunstancias:

  • Malestar al separarse de su hogar o figuras de apego.
  • Preocupación por su posible pérdida.
  • Preocupación por si les pasa algún acontecimiento adverso.
  • Resistencia a salir lejos de casa: colegio, cumpleaños.
  • Miedo a estar solos.
  • Rechazo a dormir fuera de casa.
  • Síntomas físicos ante la separación.
  • Duración al menos de 4 semanas.

Trastorno por ansiedad generalizada

  • Preocupación exagerada ante la vida en general.
  • Múltiples miedos sin base real que afectan a diversas facetas de la vida.
  • La ansiedad se manifiesta ante situaciones presentes, pasadas y posibles acontecimientos futuros.
  • Este afrontamiento ansioso de la realidad se acompaña de un sentimiento de inseguridad e ineptitud.
  • Son comunes las quejas somáticas.
  • Estado permanente de nerviosismo y tensión.

Fobia simple

  • Miedo irreprimible, persistente y difícil de vencer ante un estímulo o situación en concreto y que solo aparece en presencia de ese estímulo.
  • Ese miedo se ve como irracional aunque en los niños no siempre es así.
  • Debe producir un intenso malestar y limitar el desarrollo de una vida normal.

Fobia social

  • Miedo, ansiedad intensa ante situaciones sociales en las que la persona se expone al escrutinio por parte de otros.
  • La persona teme actuar de una determinada manera o mostrar síntomas de ansiedad que puedan ser valorados negativamente por parte de los demás.
  • La edad media de aparición son los 13 años.
  • Aparecen conductas evitativas: ante reuniones sociales, hablar o comer en público.
  • Rubor, sudoración, temblor, tartamudez y sentimientos de ridículo en situaciones sociales.

Mutismo selectivo

  • Fracaso constante de hablar en público en situaciones sociales específicas, en las que existe expectativa por hablar, a pesar de hacerlo en otras situaciones.
  • La alteración interfiere en los logros educativos o en la comunicación social.
  • Debe durar al menos un mes.

Ataque de pánico

  • Ataque imprevisto de miedo o malestar en minutos y con al menos 4 de los siguientes síntomas: palpitaciones, sudoración, temblor, dificultad para respirar, mareo, escalofríos, calor, parestesias, sensación de ahogo, dolor torácico, naúseas, dolor abdominal, despersonalización, desrealización, miedo a perder el control, a morir.
  • Al menos uno de los ataques se ha seguido de un mes o más de preocupación acerca de tener otro ataque o conductas evitativas en relación a los ataques.

Agorafobia

Miedo al menos a dos de las siguientes circunstancias:

  • Uso del transporte público.
  • Estar en espacios abiertos.
  • Estar en sitios cerrados.
  • Hacer cola o estar en medio de una multitud.
  • Estar solo fuera de casa.
  • Se evitan estas situaciones por miedo a no poder escapar o recibir ayuda si se tiene un ataque.
  • Debe durar al menos seis meses.

Son todos ellos criterios DSMV(6).

Para acabar con el capítulo de los trastornos de ansiedad, se puede resumir que la detección precoz se podría hacer con palabras clave: miedo, preocupación y conductas evitativas teniendo en cuenta que para ser un trastorno deben causar un deterioro significativo en la vida personal, familiar, escolar o social. La identificación de factores de riesgo ayudará a su detección, siendo estos los antecedentes personales de ansiedad (un niño que ha tenido un trastorno por ansiedad tiene riesgo de volver a tener el mismo u otro) en los antecedentes familiares de ansiedad, la presencia de acontecimientos vitales estresantes, ser chica, tener una enfermedad médica crónica y la inhibición del comportamiento.

Se puede resumir que la detección precoz se podría hacer con palabras clave: miedo, preocupación y conductas evitativas teniendo en cuenta que para ser un trastorno deben causar un deterioro significativo en la vida personal, familiar, escolar o social

Depresión en la infancia y la adolescencia

La depresión es un trastorno del ánimo constituido por síntomas afectivos, cognitivos y físicos.
La depresión en la infancia se diagnostica con los mismos criterios que en la edad adulta lo cual reviste algunos inconvenientes ya que la depresión infantil tiene algunas particulariedades(7). Se estima que más del 70%(2) de los niños y adolescentes con depresión no son diagnosticados. En parte porque las manifestaciones clínicas son distintas que en la edad adulta. Contribuye también el hecho de que los niños tienen más dificultades para expresar verbalmente su tristeza y emociones. Por otra parte a muchos padres les cuesta creer que un niño pueda tener una depresión. Por estos motivos es necesaria la formación de los profesionales sanitarios en su evaluación.

Se estima que más del 70% de los niños y adolescentes con depresión no son diagnosticados

En la siguiente tabla se resumen los criterios diagnósticos de depresión del DSMV. Deben darse cinco de los siguientes síntomas y persistir dos semanas e implicar un cambio sustancial respecto al estado anterior (uno de los síntomas debe ser ánimo deprimido o pérdida de interés):

  • Ánimo deprimido habitual (tristeza, desánimo, desesperanza); en los niños irritabilidad.
  • Pérdida de interés por las actividades diarias.
  • Pérdida significativa de peso sin hacer dieta, aumento o disminución del apetito.
  • Insomnio o hipersomnia.
  • Agitación o retraso psicomotor.
  • Fatiga o pérdida de energía.
  • Sentimientos de inutilidad o culpa.
  • Ideas de suicidio, preocupaciones, planes, intentos.
  • Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes.
  • El cuadro clínico no se debe a una enfermedad o al consumo de drogas.
  • No hay esquizofrenia o un trastorno esquizoafectivo.
  • No hay ni ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco.

Las orientaciones en cuanto al diagnóstico de depresión en la infancia son las siguientes(2):

  • Entrevista clínica que incluya información del medio familiar y escolar.
  • Hay que tener en cuenta que las manifestaciones sintomáticas están marcadas por la edad del niño y que la irritabilidad es más habitual que la tristeza.
  • Es importante buscar síntomas depresivos en los niños que presenten factores de riesgo.
  • La evaluación debe incluir la evaluación de presencia de comorbilidades, en especial trastorno por ansiedad o conducta.
  • Los cuestionarios por sí solos no permiten realizar un diagnóstico. Los más empleados son el CDI ya citado y el BDI (Tabla I).

La irritabilidad aparece como síntoma clave tanto en ansiedad como depresión y otros trastornos en la infancia por lo que su presencia obligue a un diagnóstico diferencial no siempre sencillo(8)(9).

Las recomendaciones para la evaluación de la depresión en pediatría son(2):

  • Los pediatras deben tener formación adecuada para valorar aquellos niños y adolescentes con riesgo de depresión.
  • Ante un niño o adolescente que ha sufrido un acontecimiento vital estresante, en ausencia de otros factores de riesgo, se recomienda que los profesionales de Atención Primaria realicen un seguimiento y fomenten la normalización de la vida cotidiana.
  • En niños con factores de riesgo se debe hacer una búsqueda activa de síntomas depresivos.
  • En la evaluación se debe tener en cuenta siempre el contexto familiar y social.
  • Siempre hay que explorar ideas de suicidio, abuso de alcohol y drogas y antecedentes de acoso escolar o en redes sociales y maltrato.

Caso clínico ilustrativo de depresión en la adolescencia

Motivo de consulta: evaluación psiquiátrica tras intento de suicidio.

Enfermedad actual: adolescente de 15 años con intoxicación medicamentosa voluntaria de paracetamol en rangos de toxicidad, lorazepam y alcohol que mezcla con una batidora, ingiere y después se mete en la bañera con intención de quedarse dormida. Lo hace estando sola en su domicilio. Lo había planificado hacía meses, no se lo había dicho a nadie y en la familia no había la más remota sospecha de tal suceso. No se encuentra ningún acontecimiento precipitante.

Antecedentes personales: hace un año perdió unos 15 kg, se descartó trastorno de la conducta alimentaria, tenía sobrepeso y disminuyó la ingesta porque era víctima de bromas crueles por su peso y conductas sugerentes de acoso escolar. Ese año buscando aceptación por sus iguales inicia consumo de alcohol y cannabis y presenta problemas de conducta en el entorno familiar y escolar, absentismo escolar y repetición de curso. En este año la situación había mejorado de forma notable persistiendo solo los malos rendimientos académicos.

Antecedentes familiares: padres separados con importante conflictiva familiar. Una hermana mayor diagnosticada de TDAH desde primaria y en tratamiento farmacológico.

Exploración psicopatológica: triste, inhibida, intensa desesperanza, anhedonia, llanto espontáneo, sentimientos de soledad, culpa y minusvalía desde hacía meses que no había comunicado, tendencia a la devaluación de sí misma, tenía ideación atolítica desde hacía dos años.

En este caso podemos retrospectivamente interpretar los problemas de conducta y pérdida de peso que tuvo hace un año como un primer episodio depresivo. Los problemas de aprendizaje que tiene y con un antecedente familiar de TDAH recomiendan descartar que ella también lo tenga. Ante un problema de conducta en un adolescente siempre hay que pensar en la existencia de una posible depresión.

Los principales factores de riesgo en la depresión infantil son:

  • Biológicos: genéticos, sexo femenino, edad postpuberal, problemas crónicos de salud.
  • Psicológicos: temperamento negativo, pobres habilidades sociales, orientación sexual.
  • Familiares: enfermedad mental de los padres, conflictos en las relaciones familiares, estilos educativos negativos, abuso y maltrato de cualquier tipo.

Evaluación de la depresión en la infancia y la adolescencia:

  • La principal herramienta es la entrevista clínica.
  • La exploración psicopatológica debe valorar la repercusión de los síntomas en el funcionamiento general del paciente y la presencia de comorbilidades ya que son muy habituales(10).
  • Evaluar el estado del desarrollo y los antecedentes físicos y psíquicos personales y familiares.
  • Hay que evaluar los factores de riesgo y los acontecimientos vitales estresantes.
  • Valorar el riesgo de conductas auto y heteroagresivas.
  • Pueden ser útiles cuestionarios y entrevistas estructuradas o semiestructuradas.

El cribado en atención primaria permite identificar presentaciones atípicas de la depresión en niños con quejas somáticas o alteraciones conductuales más que tristeza

El cribado en atención primaria permite identificar presentaciones atípicas de la depresión en niños con quejas somáticas o alteraciones conductuales más que tristeza. Puede ser una herramienta para prevenir el riesgo de suicidio ya que la depresión es un importante factor de riesgo.

Se recomienda en la última guía clínica actualizada para depresión mayor, el cuestionario PHQ-2 Patient Health Questionnaire-2:

Durante las últimas semanas con qué frecuencia te han molestado cada uno de los siguientes problemas.

  1. Tener poco interés o disfrutar poco haciendo las cosas.
  2. Sentirse desanimado, deprimido o sin esperanza.

Nunca = 0 puntos. Varios días = 1 punto.
Más de la mitad de los días = 2 puntos. Todos o casi todos = 3 puntos.

>3 tiene una sensibilidad del 74% y especificidad del 75% en el diagnóstico de depresión.

Como resumen de todo lo anteriormente expuesto sobre la valoración de la ansiedad y la depresión en la consulta de atención primaria:

  • Los pediatras están en una situación privilegiada para hacerla.
  • El miedo y la preocupación excesiva con conductas de evitación orientan a un diagnóstico de trastorno por ansiedad.
  • La tristeza puede ser difícil de detectar, la irritabilidad, las quejas somáticas repetidas y los problemas de conducta pueden enmascarar una depresión.
  • Es importante saber detectar factores de riesgo.
  • La historia clínica es la mejor herramienta para el diagnóstico.

Tablas y figuras

Tabla I. Sintomatología de la depresión según la edad

Edad

Síntomas

Edad preescolar
  • Irritabilidad
  • Apatía
  • Falta de interés
  • Falta de colaboración con los padres
  • Mímica y gestos tristes
  • Crisis de llanto
  • Anorexia
  • Trastornos del sueño
  • Ansiedad por separación

Edad escolar
  • Expresión triste
  • Llanto
  • Hiperactividad o lentitud motriz
  • Sentimientos de desesperanza
  • Imagen personal deficiente
  • Disminución del rendimiento escolar
  • Dificultades de concentración
  • Cefaleas, gastralgias
  • Apatía
  • Sentimientos de culpa
  • Ansiedad
  • Ideación suicida

Adolescencia
  • Ánimo deprimido o irritable
  • Pérdida de interés o placer
  • Dificultades de concentración
  • Lentitud o agitación psicomotriz
  • Cansancio
  • Anorexia o bulimia
  • Pérdida de peso
  • Trastornos del sueño
  • Sentimientos de inutilidad y desvalimiento
  • Lentitud de pensamiento
  • Dificultad de tomar decisiones
  • Ideas de suicidio
  • Intentos de suicidio
  • Consumo de drogas

Tomada de: Mardomingo MJ. Psiquiatría para padres y educadores. Ciencia y arte. 2ª ed.
Madrid: Narcea, 2008.

 

Bibliografía

  1. Rodríguez Hernández PJ, Lermo Vida L. Psiquiatría del Niño y del Adolescente. ¿Cómo realizar el diagnóstico?
    I Curso de Psiquiatría del niño y del adolescente para pediatras. Editores Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Hernández PJ. www.ediciones mayo.es    , 2019.p1-19.
  2. Guía de Práctica Clínica sobre la depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Actualización. Guías de práctica clínica en el SNS. Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Edición:2018.
  3. Cárdenas EM, Feria M, Palacios L, De la Peña F. Guía Clínica para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, México 2010.
  4. Guerrero Alzola F, Sánchez Mascaraque P. Trastornos por ansiedad y trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia y la adolescencia. I Curso de Psiquiatría del Niño y del Adolescente para pediatras. Editores Hidalgo Vicario MI. Rodríguez Hernández PJ. www.ediciones mayo.es, 2019.p.135-162.
  5. Mardomingo Sanz MJ, Gutiérrez Casares JR. Trastornos de Ansiedad. Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Editorial Médica Panamericana 2010.p.95-110.
  6. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición DSMV. Médica panamericana 2014.
  7. Bernaras E, Jaureguizar J, Graigordobil M. Child and Adolescent Depression: A Review of theories, Evaluation Instruments, Prevention Programs and Treatment. Frot Psychol. 2019; 10:543.
  8. Lee Wiggins J, Briggs Gowan MJ, Estabrook R, Brotman MA, S. Pine D, Leibenluft E, Wakschag LS. Identifying Clinically significant Irritability in early Childhood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.2018 Mar, 57(3):91-99.
  9. Cornacchio D, Crum KI, Coxe S, Pincus DB, Come JS. Irritability and Anxiety severity among young with anxiety. J.Am. Acad. Child Teen Psychiatry. 2016 Jan;55(1): 54-61.
  10. Melto TH, Croarkin PE, Strawn JR, McClintock SM. Comorbid Anxiety and Depressive Symtoms in Children and adolescents: a systematic review and Analysis. J. Psychiatr Pract.2016 Mar,22(2):84-98.