El adolescente cansado
El adolescente cansado
G. Castellano Barca.
Pediatra. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Expresidente de la SEMA. Consulta Joven. Torrelavega. Cantabria.
Fecha de recepción: 5 de septiembre 2017
Fecha de publicación: 28 de febrero 2018
Adolescere 2018; VI (1): 6-11
Resumen
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El adolescente cansado plantea de entrada dos dudas diagnósticas: es un trastorno pasajero asociado a esa edad o hay una patología que lo justifique. Solventada esa duda inicial y descartando patología física o mental por cualquier enfermedad, por aparatos y sistemas, nos podemos centrar en el Síndrome de Fatiga Crónica, SFC, o en la Encefalomielitis Miálgica, EM, que algunos autores unifican, admitiendo que los síntomas duran más de seis meses en ambos casos, aunque otros las separan diciendo que en la EM no son necesarios los 6 meses y además en la EM hay un factor central llamado ENDE, extenuación nenuroinmne después del ejercicio.. Palabras clave: Cansancio, fatiga crónica, adolescentes. |
Abstract
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When faced with a tired adolescent, two diagnostic doubts are initially brought up: age-related transient disruption or the existence of an underlying pathology causing it. Once this is clarified and having dismissed any physical or mental pathology, the focus can be set on Chronic Fatigue Syndrome (CFS) or Myalgic Encephalomyelitis (ME). Some authors believe that symptoms last over six months in both cases, whilst others think it could be less time in the case of ME as it is due to a central factor called neuro immune exhaustion. Key words: Fatigue, chronic fatigue, adolescents. |
Introducción
Es relativamente frecuente oír a los padres de adolescentes frases como estas: “está cansado”, “esta tirado por cualquier parte”, “no tiene ganas de hacer nada”. Ante estas afirmaciones de un hijo adolescente los padres se inquietan y preguntan” sí serán cosas de la edad”, pasajeras, y que no precisan ninguna medida, o estaríamos ante una posible enfermedad. La experiencia nos dice que al menos un 30%-40% de adolescentes entre 12 y 16 años tiene temporadas de cansancio sin motivo aparente.
Es necesario diferenciar el cansancio temporal, que no precisa medidas especiales, del prolongado que puede ser patológico
Es evidente que si un adolescente realiza una actividad física intensa y continuada manifieste síntomas de fatiga o cansancio. Lo mismo podría suceder cuando por circunstancias escolares debe dedicar muchas horas al estudio durante un tiempo prolongado. En ambos casos al cesar la actividad excesiva se recupera en pocos días.
El problema surge cuando el cansancio persiste durante semanas y no hay causa aparente que lo justifique, lo que nos conduce a descartar una patología orgánica clara o a pensar en el Síndrome de Fatiga Crónica en Adolescentes o en una Encefalomielitis Miálgica. Antes de sentar un diagnóstico debemos estar seguros de que no se trate de un adolescente frágil, débil, de origen constitucional, y que por tanto no está enfermo.
Epidemiología
Aunque la incidencia no pase del 2% debe tenerse en cuenta ante un adolescente cansado. Más frecuente en mujeres
La incidencia del Síndrome de Fatiga Crónica (SFC) es baja oscilando entre el 0,4% al 2% con predominio femenino. El Hospital Vall d`Hebron, de Barcelona, alertaba en 2012 de 80 casos diagnosticados de los cuales el 90% eran mujeres entre 20 y 50 años aunque también había algunos adolescentes.
Etiología
La etiología es multifactorial pero por su frecuencia se deben valorar en primer lugar los trastornos del sueño
Esto es aplicable al adolescente cansado de poca o larga duración con hallazgos clínicos pero que no entraría en el grupo de Encefalomielitis Miálgica, en el cual las causas no están bien definidas aunque hay cierta sintomatología especifica que más adelante describimos.
— Alteraciones del sueño. Los adolescentes se duermen más tarde y se despiertan más tarde iniciándose un cierto desfase horario hacia los 10-12 años, antes en los varones que en las mujeres. Tengamos en cuenta que la secreción de melatonina está retrasada 40 minutos respecto a los adultos y que necesitan dormir una media de 9 h a 9,30 h cada noche(1).
Si a ese desfase cronológico se añaden horarios tempranos y sostenidos por causas escolares u otros motivos, arrastrarán cierto cansando y somnolencia durante gran parte del día. En una revisión de base de datos de 2005 a 2016 sobre el cansancio en los adolescentes, las alteraciones del sueño aparecen como primera causa de fatiga crónica en 33 artículos.
— Enfermedades hematológicas y oncológicas. La Anemia no es un cuadro clínico frecuente a esa edad salvo en las mujeres si tienen sangrados menstruales excesivos a los que con frecuencia se unen dietas carenciales para evitar el sobrepeso.
— Cáncer.
— Enfermedades renales.
— Endocrinológicas: Hipotiroidismo o Hipertiroidismo, Enfermedad de Addison, Diabetes Mellitus.
— Enfermedades intestinales: Enfermedad inflamatoria intestinal crónica, Celiaquía.
— Infección crónica latente.
— Enfermedades infecciosas: Mononucleosis, Hepatitis, Tuberculosis.
— Enfermedades autoinmunes.
— Embarazo.
— Efectos secundarios de medicamentos.
— Mala alimentación.
— Estrés.
— Enfermedades reumatológicas: Artritis reumatoide, Síndrome de Sjogren, Polimiositis.
Clínica
De entrada podríamos diferenciar el adolescente cansado cuyos síntomas no exceden de unas semanas o pocos meses, de aquel que presenta la sintomatología durante seis meses o más al que podríamos etiquetar de Síndrome de Fatiga Crónica (SFC), equiparable al de los adultos y que en algunos casos va unido a Fibromialgia(2) observando que la edad de aparición más frecuente esta entre 11,5 y 15 años. Díaz-Delgado Peñas(2) cita como criterios mayores en la Fibromialgia Juvenil el “dolor difuso de tres o más meses de evolución y cinco o más puntos sensibles del mapa fibromiálgico”, siendo la fatiga un criterio menor al igual que la ansiedad, la cefalea prolongada, el colon irritable o las alteraciones del sueño, entre otros síntomas, lo cual ya permite hacer de entrada una diferenciación entre el Síndrome de Fatiga Crónica y la Fibromialgia Juvenil.
El cansancio prolongado durante seis meses o más puede ser etiquetado de Síndrome de Fatiga Crónica, SFC, que a veces se asocia a Fibromialgia Juvenil
Nos parecen muy interesantes las observaciones que hace R.T Brown(3) en el sentido de que lo más frecuente es el cansancio temporal pero hay que hacer el diagnóstico diferencial con el SFC o con la Encefalitis Miálgica., EM, que tiene una prevalencia de 110/100.000 adolescentes aunque hay disparidad de criterios estimando otros autores cifras entre el 0,11% al 0,34%.
Hay que diferenciar en lo posible el SFC de la Encefalitis Miálgica, EM. que no precisa de 6 meses de duración
Los síntomas más frecuentes son la astenia, los trastornos del sueño, dolores imprecisos, dificultad para la concentración, deterioro cognitivo que origina fracaso escolar, y pérdida de peso. La baja velocidad en el procesamiento de la información visual y la baja capacidad en la atención pueden predecir a la enfermedad por lo que es importante el seguimiento del estado de alerta óptimo. La mitad de los pacientes afectados de SFC presentan patologías asociadas como Fibromialgia, Sensibilidad Química múltiple o Esclerosis múltiple. En algunas ocasiones aparecen cuadros febriles, o supuestamente gripales, o adenopatías cervicales dolorosas al tacto de difícil interpretación. Se buscarán también síntomas específicos de la Fibromialgia como los puntos dolorosos.
Patogenia
En el Síndrome de Fatiga Crónica puede existir la extenuación neuroinmune después del ejercicio, ENDE, que sería una variante
Todos los autores coinciden en la posible concurrencia de diversos factores como los trastornos del sueño, la tendencia depresiva, el temperamento inestable, alteraciones en la neurotransmisión y neuromodulación, No están claros algunos hallazgos obtenidos en estudios de neuroimagen en los que se detectan menor flujo cerebral y perfusión(4). En resumen existe una disregulación del sistemas nervioso, así como una alteración en la respuesta inmunológica y endocrinológica.
En el SFC se cree que existe la extenuación neuroinmune después del ejercicio, ENDE; en virtud del cual los ciclos de actividad-reposo son disfuncionales y la recuperación después del ejercicio tarda más de lo debido, o aparece la fatiga ante un ejercicio mínimo. A los pacientes con ENDE se les podría etiquetar como EM, una variante del SFC, si además cumplen otros criterios.
Diagnóstico
El International Chronic Fatigue Syndrome Study Group estableció que para hacer un diagnóstico de SFC se requería un periodo mínimo de 6 meses de cansancio persistente y para el diagnóstico de EM requiere que el paciente tenga ENDE más otros 7 síntomas, 3 referentes a alteración neurológica, 3 indicando afectación inmunológica y 1 que se refiera a la energía en los apartados de producción y transporte, como recoge RT Brown y que afirma que el diagnóstico de SFC/EM no siempre se corresponde con los criterios exigidos para el adulto. Sin embargo el ENDE es el eje y factor central. Para diagnosticar EM no exigen un periodo mínimo de duración de la enfermedad, como si se exige para el SFC, y admite que puede haber EM atípicas con menos síntomas.
La Encefalitis Miálgica, EM, puede ser una forma clínica de SFC con menos síntomas y menor duración
Los síntomas se reparten así:
La Afectación Neurológica debe incluir tres de estas cuatro patologías:
• Dolor
• Trastornos del sueño
• Alteración neuro-cognitiva
• Desordenes neurosensoriales, motores y perceptivos
La Afectación Inmunológica incluye al menos tres de las cinco patologías:
• Síntomas catarrales o gripales que recidivan y aparecen o empeoran con el ejercicio
• Infecciones víricas repetidas con recuperaciones prolongadas
• Alteraciones gastro intestinales
• Alteraciones genitourinarias
• Hipersensibilidad frente a fármacos o alimentos
La Afectación en la Producción de Energía y Transporte debe presentar anomalías del:
• Aparato respiratorio
• Sistema cardiovascular
• Mala regulación térmica
• Intolerancia a las temperaturas extremas
M.A Salmerón recoge en su trabajo (4) las siguientes afirmaciones que permiten diferenciar SFC y EM.
Síndrome de Fatiga Crónica:
1. La fatiga es el síntoma central
2. Comienzo concreto
3. Cansancio incapacitante que afecta al rendimiento físico y mental
4. La fatiga debe estar presente un mínimo de 6 meses durante mas del 50% del tiempo
5. Pueden existir otros síndromes con dolor muscular o alteraciones del humor y del sueño
Para EM, además:
1. No se necesitan 6 meses de duración de la enfermedad
2. ENDE es el factor central
El Grupo Internacional para el estudio del SFC ha establecido criterios para el diagnóstico
3. Existe fatiga crónica
Recordamos la importancia de hacer una buena historia clínica insistiendo en los datos referentes al sueño ya que están entre los dos síntomas más frecuentes en la fatiga crónica precedidos solo por la astenia.
Es preciso averiguar si el adolescente cansado padece alguno de estas alteraciones:
Disomnias por sueño inadecuado(5): malos hábitos, dificultad para dormirse y despertarse, molestias o dolor por enfermedad física, toma de medicamentos estimulantes, abuso o abstinencia de sustancias estimulantes o depresoras.
Síndrome de retraso de fase del sueño: el adolescente es incapaz de conciliar el sueño, aunque luego no se despierta y duerme un periodo normal; la duración del cuadro es de más de seis meses.
Insomnio: está presente en el 15%-20% de adolescentes en forma aguda o crónica y se debe en ocasiones a ajustes en el ritmo circadiano y no a causas externas. Es importante solucionarlo por ser un factor de riesgo para patologías mentales y obesidad. Todos los investigadores coinciden en que dormir menos horas de las necesarias es un factor predisponente al sobrepeso y a la obesidad.
Apneas obstructivas del sueño por hipertrofia amigdalar-adenoidea no siendo necesario que duren más de 10 segundos para que se produzcan desaturaciones de oxígeno y aumento de CO2 significativos.
Otros Trastornos del sueño: Síndrome de piernas inquietas, Narcolepsia o Hipersomnia idiopática.
Obviamente y además de la exploración física a veces serán necesarios estudios analíticos, a veces complejos, así como valoraciones radiológicas orientadas de acuerdo a la historia de cada paciente y según la experiencia del médico. No parece recomendable realizar una gran batería de pruebas sin análisis de la historia y valoración previa de la situación clínica del paciente. Además recordemos que el SFC/EM tiene criterios diagnósticos claros y no es un diagnóstico de exclusión. Al final habrá causas orgánicas, causas psicológicas o causas menos conocidas como SFC/ EM.
Tratamiento y evolución
Afirmando de entrada que el SFC es una enfermedad desconocida en cuya patogenia y clínica se va progresando, el tratamiento dependerá de que se conozca o no la causa. Por otra parte a la hora de hablar delante de los adolescentes y de los padres de las posibilidades del tratamiento se deben evitar tecnicismos y divagaciones; se debe ser concreto dejando abierta siempre la puerta a una mejoría que será larga.
• Tratamiento etiológico si se conoce la causa.
• Tratamiento psicológico cognitivo-conductual.
• Ejercicio gradual y progresivo en función de la respuesta ya que son pacientes con un umbral bajo para el dolor igual que los fibromiálgicos(6). Son recomendables las actividades aeróbicas que más les agraden.
El tratamiento será etiológico, si es posible, acompañado del psicológico cognitivo conductual y ejercicio físico
En el Hospital Universitario de Utrecht (Holanda) han instaurado un programa terapéutico cognitivo- conductual(7) que refiere Marcos López llamado FITNET (Fatigue In Teenagers on the Internet). Estudiaron y trataron a 135 adolescentes diagnosticados desde dos años antes del Síndrome de Fatiga Crónica (SFC). 68 fueron tratados con FITNET y 67 con tratamiento convencional que incluía terapia de grupo cognitivo-conductual y ejercicios físicos. Después de 6 meses los adolescentes del grupo de terapia cognitivo conductual por internet mostraron ausencia de fatiga severa y buen estado físico en comparación con el tratamiento convencional. La explicación puede estar en que el tratamiento en línea es accesible a cualquier hora, no interrumpe otras tareas como las escolares, y evita el cara a cara que a veces no les agrada. Acorta el tiempo de tratamiento y es más barato.
El tratamiento cognitivo-conductual o terapia conductual según R. Lanza(8) tiene los siguientes objetivos:
— Instaurar hábitos saludables y suprimir los insanos.
— Trabajar en aspectos relacionados con la autonomía, el autocontrol, el autoconcepto y la autoestima.
— Mejorar la organización personal.
— Reconocer el esfuerzo. Identificar lo que hace bien y reforzarlo.
— Actitud positiva. No centrarnos en lo que hace mal.
— Potenciar la implicación familiar.
— Prevenir las recaídas.
— Atribuir el éxito siempre al paciente.
— Pautar objetivos alcanzables.
— Confianza en el resultado.
En el polo opuesto se sitúan los tratamientos con ansiolíticos, antidepresivos, antiinflamatorios no esteroideos y corticoides que muy pocas veces están justificados. La recuperación tardará en producirse entre 6 meses y cuatro años en los casos en que se logra, y como afirma Brown la vuelta a la situación anterior normal no se logra en un 25%-30%. En cualquier caso la asistencia y el rendimiento escolar serán unos buenos indicadores de la evolución del tratamiento.
Bibliografía
1. G Pin Arboleda et al. El insomnio del adolescente. Adolescere 2013:I(3):30-41.
2. Díaz-Delgado Peñas R. Fibromialgia Juvenil y Síndrome de Fatiga Crónica. Protocolos Asociación Española de Pediatría 2014;1:177-87.
3. Brown R.T. El adolescente cansado. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. MI Hidalgo Vicario, A.M Redondo Romero, G. Castellano Barca Editorial Ergon 2012.621-624.
4. Salmerón Ruiz M.A. El Adolescente cansado. Adolescere, Revista de Formación continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia. Vol. 1,nº 2 mayo 2013, 85-90.
5. Llorens A. Cansancio, Astenia y Síndrome de Fatiga Crónica. Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes. Una mirada integral.
6. De Cunto CL.Dolor músculo esquelético. Tratado de Pediatría de la Asociación Española de Pediatría. M Moro, S Málaga, L Madero. Tomo I.2014.667-670 .
8. Lanza R. Tratamiento cognitivo-conductual de la obesidad. Tesis doctoral 2016 Universidad de Cantabria. www.pontesano.org
