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Dolor musculoesquelético en la adolescencia. Etiología y orientación diagnóstica

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Dolor musculoesquelético en la adolescencia. Etiología y orientación diagnóstica

C. Muñoz Gómez(1), J. de Inocencio Arocena(2,3).
(1)Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Sanitas
La Moraleja. Madrid. (2)Unidad de Reumatología pediátrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. (3)Departamento de Salud Pública y Materno-Infantil. Universidad Complutense de Madrid

 

Fecha de recepción: 22-12-2023
Fecha de publicación: 31-03-2024

 

Adolescere 2024; XII (1): 6-14

 

Resumen

El dolor musculoesquelético (DME) es frecuente en la edad pediátrica en general y en la adolescencia en particular. Durante la adolescencia, características propias del sistema musculoesquelético en desarrollo y su mayor y más intensa participación en actividades deportivas hacen que esta entidad cobre más importancia. El dolor puede originarse en cualquiera de los componentes del sistema musculoesquelético y puede ser debido a múltiples causas, siendo las más frecuentes en adolescentes las de origen mecánico. Las bases para un adecuado abordaje diagnóstico son la anamnesis y la exploración física. Sin embargo, diferentes estudios sugieren que los pediatras carecen de una adecuada formación tanto en la exploración del sistema musculoesquelético como en la orientación diagnóstica de las patologías que afectan al aparato locomotor. En este artículo se revisan las características del DME en la adolescencia, las causas más frecuentes y los primeros pasos para una orientación diagnóstica que permita identificar los pacientes que requieran la realización de pruebas complementarias o su derivación a otros especialistas.

Palabras clave: Dolor; Musculoesquelético; Adolescentes.

Abstract

Musculoskeletal pain (MSP) is a common complaint in Pediatrics, particularly in adolescents. The combination of an immature skeleton and their active participation in competitions and sports makes them especially susceptible. Pain can arise from any of the components of the musculoskeletal system (MSS). There are multiple etiologies of MSP in adolescence, being trauma the most common. The medical history and physical examination are the most important tools to assess MSP. Nevertheless, several studies suggest that many pediatricians lack appropriate knowledge and skills to assess the MSS. This update reviews the characteristics of MSP during adolescence, its most common causes and the systematic approach to their diagnosis.

Key words: Pain; Musculoskeletal; Adolescents.

 

Introducción

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, International Association for the Study of Pain) define el dolor musculoesquelético (DME) como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada real o aparentemente a daño tisular real o potencial, que afecta al sistema musculoesquelético (músculos, bursas, tendones, ligamentos, articulaciones o huesos)(1).
La IASP matiza que el dolor es una experiencia personal influenciada de forma variable por factores biológicos, psicológicos y sociales; el concepto de dolor se aprende y es diferente de nocicepción, ya que el dolor no solo proviene de la actividad de neuronas sensoriales.

El dolor musculo-esquelético (DME) es un motivo de consulta frecuente en pediatría

Es un motivo de consulta frecuente en Urgencias y en las consultas de atención primaria, que puede originarse en cualquier componente del sistema musculoesquelético(2,3).

La frecuencia del dolor musculo-esquelético (DME) aumenta con la edad

El sistema musculoesquelético pediátrico presenta características que pueden dar lugar a distintas patologías en función de la edad. Algunas de estas características son, en el niño pequeño, la presencia del cartílago de crecimiento, la existencia de epífisis y apófisis cartilaginosas, la unión del tendón y el hueso mediante una interfase cartilaginosa, la mayor elasticidad de ligamentos y tendones y la variabilidad de la elasticidad y fuerza de la masa muscular, que aumenta con la edad. La adolescencia, a su vez, supone un periodo de mayor vulnerabilidad debido a la mayor participación en actividades deportivas, al incremento de la fuerza muscular con unos tendones y ligamentos más elásticos que en la edad adulta y a una gran actividad de los cartílagos de crecimiento(4).

El sistema musculo-esquelético de los adolescentes posee características que lo hacen más vulnerable a las lesiones

Sin embargo, a pesar de la prevalencia y las peculiaridades propias de los pacientes pediátricos, muchos pediatras refieren no sentirse cómodos al realizar la exploración del sistema musculoesquelético y la orientación diagnóstica del DME(2,5). Además, la literatura sugiere que la presencia de DME en la adolescencia aumenta la probabilidad de padecer DME crónico en la edad adulta(6).

Epidemiología

El DME es un motivo de consulta frecuente en Urgencias y en las consultas de atención primaria de Pediatría representando, junto al dolor de cabeza y el abdominal, una de las causas más frecuentes de dolor en pediatría(2,7). Su prevalencia oscila entre un 15 % y un 30 % de la población en función de las series consultadas(2,3,8,9).

La distribución por sexos es variable, aunque, en general, no suele mostrar diferencias significativas. Sin embargo, todas las series coinciden en que su frecuencia aumenta conforme aumenta la edad de los sujetos, especialmente en la adolescencia(2,3,8). Este incremento podría tener relación con las peculiaridades del sistema ME previamente descritas, con la actividad física de impacto de mayor intensidad y en mayor proporción en la adolescencia(4,10) o con un estilo de vida sedentario y un mayor uso de dispositivos electrónicos con pantallas(6).

Descripción clínica

El DME puede originarse en cualquiera de los componentes del sistema musculoesquelético.

Las localizaciones pueden variar en función de la edad y la causa. En general, en Pediatría el dolor afecta más frecuentemente a los miembros inferiores, sobre todo a nivel de rodillas y tobillos(2,3,8). Asimismo, las fracturas de radio distal y las lesiones de los dedos de las manos también son un motivo de consulta recurrente en niños más mayores, especialmente en Urgencias(3). Por lo que respecta a la afectación axial, el dolor lumbar y cervical resulta particularmente frecuente en adolescentes, y su prevalencia se ha incrementado de manera significativa en la última década. Hasta qué punto contribuyen al DME un estilo de vida más sedentario y el uso de pantallas no está determinado, aunque hay estudios que sugieren esta relación(6).

En la mayoría de los casos las causas del DME son benignas y autolimitadas, principalmente procesos mecánicos

Las características clínicas del DME varían en función de su etiología. Aunque las causas más frecuentes suelen ser entidades benignas y autolimitadas, su diagnóstico diferencial incluye algunas enfermedades que requieren un diagnóstico precoz y derivación a unidades especializadas para su tratamiento.

La presencia de dolor de ritmo inflamatorio (que empeora con el reposo y mejora con la actividad) y la persistencia de los síntomas más de 6 semanas deberían hacer considerar la derivación a una unidad de reumatología pediátrica. La presencia de sintomatología sistémica, el dolor intenso que despierta al paciente por la noche o la impotencia funcional también son signos de alarma.

Abordaje diagnóstico

Las bases del abordaje diagnóstico son una anamnesis y una exploración física sistemáticas que permitan detectar los signos de alarma propios de patologías que requieran su derivación precoz a especialistas

La anamnesis y la exploración física suponen las bases del abordaje diagnóstico del DME no siendo preciso realizar, en la mayoría de los casos, pruebas complementarias más allá de una analítica básica con reactantes de fase aguda y/o una radiografía.

A pesar de ello, se sigue produciendo una demora en el diagnóstico y en la derivación de patologías cuyo pronóstico se podría beneficiar de un diagnóstico y manejo precoces (neoplasias, artritis idiopática juvenil, etc.), probablemente relacionada con una falta de formación de los pediatras en la exploración del sistema musculoesquelético(2,5).

Dado que el DME se puede originar en cualquier componente del sistema musculoesquelético, el objetivo de la anamnesis y exploración es triple: (1) identificar dónde se origina la sintomatología, (2) determinar qué pacientes precisan pruebas complementarias y (3) decidir quiénes requieren derivación a otros especialistas y quienes deben continuar su seguimiento clínico sin otras intervenciones.

Anamnesis

Diferenciar entre dolor inflamatorio (aparece tras reposo predominio matutino y rigidez) y mecánico (asociado a actividad
física predominio vespertino)

Siempre que sea posible se debe realizar la anamnesis directamente al paciente respetando su intimidad. Conviene tener en cuenta aspectos psicológicos propios de la adolescencia que pueden influir en la entrevista clínica, ya que pueden simular o negar sintomatología por miedo a ser juzgados o recriminados, o a que se les prohíba hacer algún tipo de actividad (deporte, baile, etc.)(4). Además, la dinámica familiar puede aportar información de utilidad, especialmente cuando el dolor asocia un componente funcional(2).

Los puntos que deberían analizarse en la anamnesis son:

  • Caracterización del dolor: localización (diafisaria, metafisaria, articular), tiempo de evolución, presencia de dolor constante o intermitente y, en este caso, características de los intervalos libres de síntomas, limitación de actividades, necesidad de analgesia y respuesta a fármacos. La repercusión significativa del dolor en la vida del adolescente o el dolor que despierta por la noche deben ser tomados en consideración. Además, es de utilidad diferenciar entre dolor de ritmo o patrón inflamatorio (aparece tras reposo prolongado, de predominio matutino y asocia rigidez) o mecánico (asociado con la actividad física, de predominio vespertino).
  • Antecedentes traumáticos significativos previos (24-48 horas antes del inicio de DME): aquellos que produzcan dolor, impotencia funcional, tumefacción o hematomas. Es importante preguntar sobre el mecanismo, la localización y el tiempo que ha transcurrido hasta la aparición de los síntomas.
  • Síntomas acompañantes: fiebre, clínica constitucional.
  • Antecedentes personales y familiares(2).

La anamnesis debería permitir identificar los posibles signos de alarma: sintomatología sistémica incluyendo fiebre, dolor de patrón inflamatorio, dolor intenso que no mejora con analgesia y/o que despierta por la noche, que asocia impotencia y alteración funcional o dolor/síntomas persistentes(2).

Exploración física

Antes de empezar a realizar la exploración física, se puede obtener información mediante la observación de la marcha del paciente al entrar en la consulta(2,11) cuando no se siente observado.

Es importante realizar una evaluación sistemática del estado general y por aparatos y no únicamente del sistema musculoesquelético o del sitio concreto en el que presente dolor.

La inspección debe realizarse con el paciente descalzo y en ropa interior para identificar lesiones cutáneas, exantemas, hematomas, etc.(2,11).

La exploración del sistema musculoesquelético ha de ser sistemática, valorando cada articulación por separado en todos los ejes de movimiento y, siempre que sea posible, comparando con la extremidad contralateral(11). En la exploración articular deben valorarse la presencia de tumefacción, limitación y dolor, así como buscar posibles asimetrías. Las discrepancias de longitud se pueden medir utilizando bloques o cinta métrica. No debe olvidarse explorar la columna, incluyendo la región cervical y las articulaciones sacroilíacas.

Pruebas complementarias

Habitualmente no son necesarias. En caso de realizarse, algunas de utilidad son:

La presencia de ASLO a títulos altos, solo implica antecedente de infección estreptocócica

  • Analítica:
    • Valoración de reactantes de fase aguda: sospecha de infección o inflamación.
    • Fórmula manual y lactato deshidrogenasa: sospecha de malignidad.
    • Perfil hepático y creatin fosfocinasa: si presencia de dolor muscular(12).
    • No se recomienda la determinación sistemática de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares como prueba de cribado ante la presencia de DME, ya que su valor predictivo positivo es muy bajo.
    • La presencia de ASLO a títulos altos únicamente implica un antecedente de infección estreptocócica(1).
  • Pruebas de imagen:
    • Radiografía simple: puede ser de utilidad en caso de dolor óseo a punta de dedo.
    • Ecografía: en caso de detectar tumefacción o limitación dolorosa de una articulación.
    • Otras: gammagrafía ósea con Tc 99, RM o TC.

Causas más frecuentes

Existen multitud de patologías que pueden causar DME en adolescentes, la mayor parte de ellas benignas y autolimitadas:

Causas traumatológicas y ortopédicas

Los traumatismos suponen la causa más frecuente de DME en la edad pediátrica, siendo más frecuentes y más graves cuanto mayor es el paciente. Se producen como consecuencia de un traumatismo y pueden originar lesiones y dolor a nivel de hueso, articulaciones o partes blandas(2,3,4).

Lesiones agudas:

La epifisiolisis de cadera en adolescentes representa una urgencia ortopédica

  • Epifisiolisis: su incidencia está aumentando. En los subtipos III y IV de Salter-Harris la fractura afecta la capa germinal de la fisis y afectan la superficie articular, por lo que se consideran de mayor gravedad(4).

La epifisiolisis de cadera es de especial importancia en adolescentes porque representa una urgencia ortopédica. Se presenta con un deslizamiento posterior de la cabeza femoral. Es más frecuente en varones. Su etiología es desconocida. Clínicamente cursa con dolor de ritmo mecánico y alteración de la marcha. En la exploración física presentan disminución de la rotación interna y, en ocasiones, se aprecia acortamiento de la extremidad. El diagnóstico se realiza con una radiografía de cadera preferentemente en proyección axial, en la que resulta más evidente el desplazamiento de la cabeza femoral(2).

  • Inestabilidad femoropatelar: la rótula presenta diferentes grados de luxación respecto al surco troclear. La luxación ocasional o recurrente de la rótula es la menos grave y la más frecuente(4).
  • Esguinces de tobillo: hasta el 30 % de las lesiones producidas en adolescentes deportistas, aunque su frecuencia está sobreestimada(4).
  • Rotura del ligamento cruzado anterior: poco frecuente debido a la elasticidad de los tendones que predispone más a las fracturas de la eminencia tibial. Clínicamente cursa con dolor y hemartros(4).
  • Avulsiones óseas: de la eminencia tibial y del polo inferior de la rótula.
  • Lesiones meniscales: poco frecuentes, aunque su incidencia está subiendo al aumentar la práctica deportiva. Clínicamente cursa con dolor, derrame articular y síntomas mecánicos(4).

El S. de dolor femoro-patelar es la causa más frecuente de dolor anterior en la rodilla del adolescente

  • Síndrome de dolor femoro-patelar:

Es una de las causas más frecuentes de dolor anterior de rodilla en adolescentes(13). Se han utilizado diferentes términos, incluidas condropatía y condromalacia rotuliana(2,13), aunque el término condromalacia debería reservarse para los casos en los que se observan lesiones en la superficie articular de la rótula. Se define como dolor alrededor o detrás de la rótula que se agrava con la carga manteniendo la rodilla en flexión (correr, subir escaleras, saltar, ponerse en cuclillas)(2,13). Es un proceso transitorio que mejora con la madurez del sistema locomotor. El manejo es conservador, con reposo relativo, analgesia y ejercicios para potenciar el cuádriceps(2,13). En caso de no responder al manejo conservador se recomienda realizar una radiografía simple ya que, aunque no es necesaria para su diagnóstico, si es útil para excluir otros diagnósticos(13).

  • Apofisitis:

Consiste en la inflamación de la zona de inserción de tendones potentes en los huesos.
Se producen debido a la menor resistencia a la tracción de la apófisis en esta etapa del crecimiento, unida a una posible sobrecarga en el contexto de la práctica deportiva. Son más frecuentes en adolescentes (de 8 a 13 años), en varones y se relacionan con el deporte.
Su síntoma principal es el dolor apofisario localizado a punta de dedo y contra resistencia de la musculatura involucrada(2,14).

La exploración física suele ser normal salvo por la presencia de dolor a punta de dedo. Si no se sospechan fracturas no se recomienda realizar estudios de imagen(2).

Son entidades autolimitadas y su manejo es conservador. Consiste en el reposo relativo, particularmente el deportivo, desaconsejándose el reposo absoluto. Las medidas locales pueden ser de ayuda en el alivio del dolor. En caso de no mejoría, la fisioterapia puede ser útil. No suele ser precisa la analgesia oral ni la utilización de ortesis o férulas.

Las apofisitis más frecuentes son: la de Osgood-Schlatter, la de Sever y la de Sinding-Larsen-Johanson

Las más frecuentes son la apofisitis calcánea de Sever y las que se originan en la rodilla (Osgood-Schlatter y Sinding-Larsen-Johanson), que también se clasifican como osteocondrosis. El síndrome de Osgood-Schlatter es la apofisitis de la tuberosidad tibial anterior y es la más frecuente en los adolescentes que practican deporte(2). La enfermedad de Sever tiene lugar en la apófisis del calcáneo. Es característica la aparición de dolor en la zona del talón y la cojera tras el ejercicio(2).

  • Osteocondrosis: enfermedad de Perthes:

Las osteocondrosis se producen como consecuencia de una interrupción temporal de la vascularización en el complejo hueso-cartílago de una articulación en concreto. La entidad más frecuente en edad pediátrica es la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes(15). Consiste en una necrosis avascular de la cabeza femoral. Es más frecuente en la edad pediátrica (3-10 años)(2) y debe considerarse en el diagnóstico diferencial del dolor de cadera. Los síntomas se presentan de forma subaguda, con dolor referido a la ingle o la rodilla y puede asociar cojera(2,15). El diagnóstico se realiza mediante radiografía axial de caderas (proyección de Lowenstein), donde se puede apreciar, dependiendo del estadio, la aparición de una semiluna hipodensa en el hueso subcondral, la fragmentación de la cabeza femoral o su asimetría con respecto al contralateral. La gammagrafía ósea permite un diagnóstico precoz(2).
Los pacientes deben ser derivados al diagnóstico al traumatólogo(2,15).

  • Síndromes por sobrecarga:
    • Osteocondritis disecante juvenil: alteración idiopática focal del hueso subcontral.
      Es más frecuente en MMII (rodilla, tobillo) y su causa es desconocida, probablemente multifactorial; podría tener relación con microtraumatismos repetitivos de un área vulnerable. Clínica variable: dolor mal localizado y relacionado con la actividad deportiva(4).

    • En las fracturas de estrés la gammagrafía permite un diagnóstico precoz

  • Fracturas de estrés: son poco frecuentes excepto en adolescentes corredores de fondo. Suelen afectar a la epífisisis proximal de la tibia y a la cabeza del segundo metatarsiano(4). Generalmente ocurren tras actividad deportiva repetida o en adolescentes sedentarios que realizan mayor actividad física de la habitual en un momento concreto(2). Tienen una reacción perióstica rápida y callo óseo grande, lo que puede confundirse con otras patologías(4).
    La clínica suele ser larvada, con dolor de ritmo mecánico de intensidad creciente con el ejercicio mantenido que le obliga a interrumpir la actividad(2). Es necesaria una alta sospecha clínica para su diagnóstico. Los cambios no son visibles en una radiografía simple hasta pasado un mínimo de dos semanas, sin embargo, la gammagrafía permite un diagnóstico precoz.

Hipermovilidad articular benigna

El rango de movilidad normal de una articulación es variable y depende, entre otros factores, de la edad, la etnia y el sexo. Se considera hipermovilidad articular la presencia de un mayor rango de movilidad articular del considerado “normal” en ausencia de patologías del sistema conectivo. Se diagnostica utilizando los criterios de Beighton. No se trata de una patología, sino de una variante de la normalidad(2), cuya prevalencia oscila entre el 2,3 % y el 64 % dependiendo de la edad, la etnia y los criterios utilizados para su diagnóstico(16). La hipermovilidad por sí sola no explica la presencia de dolor, por lo que se considera que lo que lo produce es el desequilibrio biomecánico subyacente(16). Puede suponer un factor de riesgo para el desarrollo de DME crónico(17). El manejo es conservador, aconsejándose reposo relativo en la fase aguda y siendo de especial importancia tranquilizar a la familia(2).

Síndromes de amplificación dolorosa

En una parte importante de los adolescentes, el DME agudo o crónico es de origen desconocido(2). Este dolor puede variar en intensidad (de leve a incapacitante) y frecuencia (de muy ocasional a continuo) representando un amplio espectro de presentaciones clínicas que han recibido distintas denominaciones, aumentando la confusión sobre esta entidad (dolor idiopático, síndrome de dolor regional complejo tipo I, fibromialgia juvenil, distrofia simpática refleja, etc.) Todos ellos parecen compartir un mecanismo patogénico similar, por lo que se podrían englobar bajo el término paraguas de “síndromes de amplificación del dolor”(18). Su patogenia es desconocida, aunque parecen estar implicados diferentes factores, como la sensibilización central, disautonomía, predisposición genética, alteraciones neuroendocrinas o factores psicosociales.

Las entidades más frecuentes son la fibromialgia juvenil y el síndrome del dolor regional complejo tipo I.

La fibromialgia juvenil es una patología multifactorial con dolor a múltiples niveles, asociada a fatiga crónica, variaciones del estado de ánimo y alteraciones del sueño

La fibromialgia juvenil es una patología multifactorial caracterizada por dolor a múltiples niveles, asociada con fatiga crónica, variaciones del estado de ánimo y alteraciones del sueño. También pueden presentar alodinia e hiperalgesia. El inicio del dolor a menudo es gradual y carece de desencadenante aparente. El diagnóstico de la fibromialgia juvenil se realiza mediante criterios y es de exclusión.

El síndrome del dolor regional complejo tipo I, por el contrario, es una forma poco frecuente y severa de síndrome de amplificación del dolor, que suele iniciarse después de traumatismos e inmovilizaciones, y que comprende dolor y alteraciones motoras y sensitivas. Clínicamente se caracteriza por dolor intenso que asocia cambios de coloración y temperatura. El dolor normalmente se inicia en una zona localizada y se puede intensificar e irradiar a otras áreas. También puede asociar edema y alodinia con dolor al mínimo contacto cutáneo, así como limitación de la movilidad o incluso cambios tróficos en casos con más tiempo de evolución(12). El diagnóstico se realiza por criterios clínicos y requiere manejo por especialistas con experiencia. Es fundamental el control del dolor y la movilización precoz de la extremidad afectada(18).

Infecciones osteoarticulares

El agente causal más frecuente en la adolescencia es el Staphylococcus aureus(19). Deben ser sospechadas y tratadas con precocidad. Se debe sospechar en caso de limitación dolorosa o inmovilidad de una extremidad, acompañada de fiebre y malestar general. En caso de afectación articular, presentará tumefacción, calor y limitación de la movilidad. Puede afectar al esqueleto axial (pelvis, articulaciones sacroilíacas o columna vertebral), asociando manifestaciones gastrointestinales y requiriendo un elevado índice de sospecha clínica. La localización más frecuente es en miembros inferiores(1). En caso de artritis, es imprescindible la obtención de líquido articular como medida diagnóstica y terapéutica. En la analítica se observarán leucocitosis con neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda. El tratamiento consiste en terapia secuencial, con administración inicial de antibioterapia intravenosa y posterior paso a vía oral(19).

Enfermedades inflamatorias

Artritis idiopática juvenil

La artritis idiopática juvenil es la enfermedad reumática crónica más frecuente en pediatría

Es la enfermedad reumática crónica más frecuente en pediatría(2,20). Actualmente los criterios de clasificación de ILAR (International League of Associations for Rheumatology) la definen como la artritis de más de 6 semanas de duración en pacientes menores de 16 años en ausencia de otras causas identificables(20). Es una entidad heterogénea, con diferentes formas de presentación y evolución, que es abordada en otro capítulo de esta monografía por lo que no se tratará aquí. Según los criterios de clasificación actuales, existen 7 categorías, en las que se agrupan pacientes con características clínicas similares(20). En todas las categorías es característica la rigidez articular, siendo más frecuente el dolor en aquellos que presentan entesitis (inflamación de la inserción de los tendones, cápsulas y ligamentos en el hueso).

Otras causas inflamatorias

Hay múltiples enfermedades que pueden cursar con artritis, incluyendo artritis postinfecciosas (artritis reactivas, fiebre reumática y artritis postestreptocócica, enfermedad de Lyme, etc.), autoinmunes (asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, lupus eritematoso sistémico, etc.) y autoinflamatorias (síndromes de fiebre periódica, interferonopatías, etc.) que, por motivos de extensión, no se pueden abordar en este capítulo.

Neoplasias

La leucemia es el principal diagnóstico diferencial a realizar con la AIJ

Diferentes tipos de neoplasias pueden causar DME. La leucemia es la entidad más frecuente; habitualmente cursa con sintomatología sistémica y su principal diagnóstico diferencial es la AIJ sistémica. Los tumores óseos sólidos benignos (osteoma osteoide) y malignos (osteosarcoma, sarcoma de Ewing) también pueden producir DME(2). Clínicamente destacan las discordancias existentes en la exploración entre la intensidad del dolor y los escasos hallazgos presentes en la exploración articular y analíticamente entre los reactantes de fase aguda (elevados) y el recuento de plaquetas (disminuido). Dada su escasa frecuencia, la realización de radiografías es de utilidad en los casos en los que la localización del dolor o la persistencia de los síntomas no sean explicables por otras patologías(2).

Tratamiento y prevención

Todos los pediatras deberían tener una formación básica en la exploración del sistema musculo-esquelético

El tratamiento será diferente según la etiología. En general, como primer escalón se pueden utilizar AINEs. El reposo relativo puede ser de utilidad en las lesiones de origen mecánico incluyendo aquellas por sobreuso. En general, el reposo absoluto está desaconsejado e incluso puede empeorar el curso del proceso, como en el caso de los síndromes de amplificación del dolor.

Respecto a la prevención, además de la formación en la exploración del sistema musculoesquelético, han de tenerse en cuenta medidas específicas para prevenir las lesiones deportivas, dada la prevalencia en esta etapa y la incidencia creciente. En general, deben evitarse la sobrecarga y la elevada exigencia en deportistas, así como adecuar la intensidad de los deportes de contacto.

 

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No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Infecciones de transmisión sexual en adolescentes. ¿Cuándo está indicado hacer un cribado?

/en /por


 

Infecciones de transmisión sexual en adolescentes. ¿Cuándo está indicado hacer un cribado?

P. Clavo Escribano.
Dermatóloga adjunta del Centro Sanitario Sandoval. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

 

Fecha de recepción: 2-02-2022
Fecha de publicación: 28-02-2022

 

Adolescere 2023; XI (3): 99

 

Resumen

En los últimos años el aumento de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) es un hecho constatado en todo el mundo, este aumento afecta a un grupo poblacional especialmente vulnerable como es el de los adolescentes. En este artículo se comentarán los factores principales causantes de dicho problema, las causas más frecuentes de ITS, su contagio y diagnóstico. Pero fundamentalmente daremos unas recomendaciones para hacer un cribado de posibles ITS en aquellos adolescentes que mantienen relaciones sexuales y se encuentran asintomáticos. Se comentarán también las diferentes posibilidades para hacer una correcta prevención socio sanitaria con el fin de evitar el continuo aumento de estas infecciones y el riesgo de complicaciones severas en adolescentes cada vez más jóvenes.

Palabras clave: Adolescentes; Infecciones de Transmisión Sexual; Cribado.

Abstract

The increase in recent years of Sexually Transmitted Infections (STIs) is a proven fact throughout the world, which particularly affects a vulnerable population group, adolescents. In this article we are going to comment on the main factors that lead to this problem, the most frequent causes of STIs, their contagion and diagnosis. Moreover, we will mainly provide some recommendations to screen for possible STIs in adolescents who have sexual relations and are asymptomatic. The different possibilities to carry out a correct socio-sanitary prevention in order to avoid the continuous increase of these infections and the risk of severe complications in increasingly younger adolescents will also be discussed.

Key words: Teenagers; Sexually Transmitted Infection; Screening.

El texto completo está disponible en Adolescere 2022; X (1): 28-36 en el siguiente enlace: https://www.adolescere.es/infecciones-de-transmision-sexual-en-adolescentes-cuando-esta-indicado-hacer-un-cribado/

 


Salud digital

/en , /por
 

Salud digital

M.A. Salmerón Ruíz.
Pediatra. Coordinadora del grupo TICs de la SEMA. Unidad de adolescencia y pediatría. Hospital Ruber Internacional (Madrid).

 

Fecha de recepción: 12-01-2023
Fecha de publicación: 28-02-2023

 

Adolescere 2023; XI (1): 38-46

 

Resumen

Los medios digitales impactan en la salud a todos los niveles (físico, psicológico, social, sexual) y a cualquier edad (desde el nacimiento hasta el final de la vida). Los adolescentes son un grupo de edad especialmente vulnerable al estar en desarrollo y tener dificultades para el autocontrol. Además, es una etapa interesante para prevenir y establecer hábitos de vida saludables. El pediatra tiene una posición privilegiada para acompañar a los padres, desde el nacimiento de los hijos, en el establecimiento y mantenimiento de una adecuada salud digital en la familia y poder detectar precozmente los riesgos.

Palabras clave: Medios digitales; Familia; Salud; Uso de pantallas; Adolescentes.

Abstract

Digital media impact health at all levels (physical, psychological, social, sexual) and at any age (from birth to the end of life). Adolescents are a particularly vulnerable age group as they are developing and have difficulties in self-control. Moreover, it is an interesting stage to prevent and establish healthy lifestyle habits. The pediatrician has a privileged position to accompany parents, from the birth of their children, in the establishment and maintenance of adequate digital health in the family and to be able to detect risks early.

Key words: Digital Media; Family; Health; Screen use Adolescents.

Definición salud digital(1)

La OMS(2) definió la salud como la ausencia de enfermedad y el completo bienestar a nivel físico, psicológico y social. Hay muchas definiciones posteriores de salud. Terris(3) en los años 80 suprimió de la definición la palabra “completo” por ser irreal e introdujo el término funcionalidad, dando cabida a la diversidad funcional. En la adolescencia además la salud sexual tiene una gran relevancia.

Se entiende como digital a todos aquellos dispositivos que permiten almacenar y compartir información: televisión, tableta, teléfono inteligente, ordenador, pulseras de actividad…

La Academia Americana de Pediatría en el 2016(4) y la Sociedad Canadiense de Pediatría en el 2017(5) publicaron dos consensos en base a la evidencia científica disponible, haciendo referencia por primera vez, del impacto del mundo digital sobre la salud en la adolescencia.

La salud digital promueve un uso saludable, seguro, crítico y responsable de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC).

Los objetivos de la salud digital son: 1) Promoción de los hábitos saludables digitales; 2) Detección precoz de los riesgos y de las patologías derivadas; 3) Tratar de forma adecuada los casos y evitar las secuelas según el riesgo

Los objetivos de la salud digital son: 1) Promoción de los hábitos saludables digitales; 2) Detección precoz de los riesgos y de las patologías derivadas; 3) Tratar de forma adecuada los casos y evitar las secuelas según el riesgo.

El uso adecuado del mundo digital se adquiere mediante el aprendizaje desde los primeros meses de vida, siendo esencial el ejemplo de los padres. Es necesario que la sociedad haga una reflexión profunda sobre el uso del mundo digital en la etapa adulta y si los adultos son un modelo adecuado para ser agentes activos en la educación digital de los niños y adolescentes.

Epidemiología en el uso de medios digitales y la adolescencia española

En la actualidad, los datos a nivel mundial tienen escasa evidencia científica porque la mayoría de los estudios son transversales y se realizan mediante cuestionarios auto informados por los adolescentes(7). En España además los análisis realizados son por comunidades autónomas con pocos estudios a nivel nacional.

Una encuesta publicada en 2021 por UNICEF(8), hace un análisis interesante a través de cuestionarios validados del uso y los riesgos de la tecnología en la adolescencia. El estudio es de ámbito nacional a través de un cuestionario on line. Participaron un total de 41.509 adolescentes de ambos sexos que estaban cursando estudios de Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO) en centros públicos, privados o concertados. La edad de los participantes está comprendida entre los 11 y los 18 años.

  • Acceso al teléfono móvil e Internet

Según este estudio, el 94,8% de los adolescentes dispone de teléfono móvil con conexión a Internet, dispositivo al que acceden a los 10,96 años por término medio. El 92,2% de los estudiantes de 1.º y 2.º de ESO ya tienen su propio smartphone. La mitad cuenta con una conexión vinculada a un contrato y al menos 1 de cada 4 dispone de datos ilimitados.

  • Tiempo de uso y redes sociales

Un 31,6% pasa más de 5 horas diarias conectado a Internet un día de la semana cualquiera, cifra que asciende al 49,6% durante el fin de semana. El 98,5% está registrado al menos en una red social; el 83,5%, en tres o más; y el 61,5% tiene varias cuentas o perfiles dentro de una misma red social. YouTube, Instagram y TikTok son las redes sociales más aceptadas.

  • Límites en casa

Solo el 29,1% de los adolescentes refiere que sus padres les ponen normas sobre el uso de la tecnología

Solo el 29,1% refiere que sus padres les ponen normas sobre el uso de la tecnología; el 24%, que le limitan las horas de uso; y el 13,2%, los contenidos a los que acceden. 1 de cada 4 tiene discusiones todas las semanas en casa por el uso de la tecnología. Paradójicamente, el 36,8% informa de que sus padres acostumbran a utilizar el móvil en las comidas. El establecimiento de normas y límites se reduce a la mitad en la segunda etapa de ESO.

Respecto a los riesgos:

  • Uso Problemático de Internet (UPI)

Un 33% de los adolescentes estarían comenzando a desarrollar un problema real con el uso de Internet y las redes sociales. El porcentaje es mayor entre las chicas y se incrementa a partir de los 14 años

Un 33% estarían comenzando a desarrollar un problema real con el uso de Internet y las redes sociales. El porcentaje es significativamente mayor entre las chicas y se incrementa a partir de los 14 años.

  • Uso de videojuegos

6 de cada 10 adolescentes juegan a videojuegos al menos algún día por semana (un 26,5% todos o casi todos los días). En el caso de los chicos, estas cifras ascienden al 86,5%. Un 4,4% les dedica más de 30 horas a la semana y un 4,5% se gasta más de 30€ al mes. Más del 50% de los adolescentes juegan habitualmente a videojuegos no recomendados para menores 18 años, pero solo 1 de cada 4 progenitores se fija en la edad recomendada para poner algún tipo de impedimento al respecto.

  • Apostar o jugar dinero on line

El porcentaje de adolescentes que ha apostado o jugado dinero online alguna vez en su vida es del 3,6%. El 1,6% lo hace al menos una vez al mes. Los porcentajes son mayores entre los chicos (4-5 veces más) y en 3º- 4º de ESO. Las apuestas deportivas son la modalidad más aceptada entre los estudiantes de ESO, especialmente entre los chicos de 3º y 4º.

Existe una creencia relativamente asentada de que es bastante o muy probable ganar dinero jugando online (43,1%). Además, más de la mitad de los que apuestan lo hace con sus amigos, lo que refleja el componente social del juego.

  • Acoso escolar y ciberacoso

El uso de instrumentos de cribado específicos permitió estimar en un 33,6% la tasa de victimización de acoso escolar y en un 22,5% de ciberacoso, cifras sensiblemente mayores que las que reflejan las estadísticas oficiales. Las cifras son algo mayores entre las chicas y en la primera etapa de ESO, implicando además un perfil relativamente diferente: las chicas presentan mayores porcentajes de víctimas puras, y los chicos de agresores y de víctimas-agresoras.

  • Sexting, grooming y pornografía

El contacto de los adolescentes con desconocidos online es habitual. El 9,8% ha recibido proposiciones de tipo sexual por parte de un adulto, las chicas con más frecuencia. El consumo de pornografía online se duplica en el género masculino

El contacto con desconocidos online es habitual. El 9,8% de los adolescentes ha llegado a recibir proposiciones de tipo sexual por parte de un adulto a través de la Red. Las chicas son objeto de proposiciones sexuales por parte de adultos mucho más frecuentemente que los chicos, mientras que el consumo de pornografía online se duplica en el género masculino.

El 26,8% practicó alguna vez sexting pasivo (recibir imágenes con contenido sexual de una persona conocida) y el 8%, sexting activo (enviar imágenes propias con contenido sexual). Un porcentaje mayor (11,4%) sufrió presiones para hacerlo. Aunque el sexting es practicado por ambos géneros, las presiones las sufren generalmente las chicas.

Impacto de la tecnología en la salud del adolescente

En los últimos años se ha publicado mucho sobre el impacto de la tecnología en la salud del adolescente. Este rápido aumento puede deberse a diversas razones: la tecnología ocupa una parte cada vez mayor de la vida cotidiana de los adolescentes, en esta etapa no aceptan fácilmente los límites de los padres, el bienestar emocional muestra más fluctuaciones que en otras edades, asumen más riesgos, se establecen los hábitos de vida saludables y pueden surgir enfermedades mentales como la depresión. Dado que el mundo digital ofrece a los adolescentes oportunidades para participar en comportamientos de riesgo, unirse a comunidades peligrosas e interactuar con extraños fuera de la supervisión de los padres, es justificable que se quiera comprender los efectos del mundo digital sobre la salud de los adolescentes(9). Sin embargo, a pesar del aumento de las publicaciones, las revisiones sistemáticas informan sobre un tamaño del efecto menor del esperado debido a varios factores(7,9,10):

Existe evidencia sólida de que los niveles más altos de tiempo de pantalla se asocian con: aumento de la adiposidad, la dieta poco saludable, los síntomas depresivos y la baja calidad de vida percibida

  • Los estudios son heterogéneos entre sí con diferentes formas de medir el impacto y con distintos conceptos de qué es la salud y el bienestar.
  • La mayoría de los estudios son transversales mediante encuestas auto informadas por los adolescentes por lo que no se pueden establecer relaciones causa-efecto y los resultados pueden estar sesgados. Además, al realizarse en poblaciones heterogéneas con diferentes factores de riesgo el tamaño del efecto es menor.
  • La mayoría de las revisiones sistemáticas afirman que es necesario la realización de estudios longitudinales o experimentales para obtener una mayor evidencia científica.
  • Sería necesario el análisis de los factores de riesgo y los factores protectores. Los estudios que los valoran afirman que son semejantes a los de una adecuada salud mental: la resiliencia, el estilo educativo democrático, la aceptación social, entre otros.
  • Existe evidencia sólida de que los niveles más altos de tiempo de pantalla se asocian con una variedad de daños a la salud: aumento de la adiposidad, la dieta poco saludable, los síntomas depresivos y la baja calidad de vida percibida. La evidencia del impacto en otros aspectos de la salud es débil o inexistente.

Impacto de la tecnología en la salud del adolescente y nivel de evidencia

Se ha observado un impacto de la tecnología en la salud del adolescente, tanto a nivel físico, social, mental con una menor percepción de la calidad de vida

— A nivel físico:

  • Sueño: ha sido ampliamente estudiado a pesar de lo cual el nivel de evidencia es débil(11). Los adolescentes que usan los dispositivos digitales más de dos horas tienen un mayor riesgo de dormir menos de lo que necesitan. El uso de pantallas electrónicas antes de acostarse aumenta la somnolencia diurna porque interrumpe el sueño de múltiples maneras: más tiempo para conciliar el sueño, disminución de la somnolencia nocturna, reducción de la secreción de melatonina, retraso del reloj circadiano, disminución y retraso en el sueño REM. La mera presencia de dispositivos multimedia encendidos en el dormitorio interrumpe el sueño, posiblemente relacionado con la tentación de revisar los dispositivos cuando están presentes o debido a una respuesta condicionada que implica una mayor excitación. La falta de sueño por el uso nocturno del teléfono móvil está relacionada en adolescentes con el estado de ánimo depresivo, los comportamientos externalizantes, la disminución de la autoestima y las dificultades en el afrontamiento(7).
  • Alimentación: evidencia moderada de una asociación entre el tiempo de pantalla, particularmente el tiempo de televisión, y una mayor ingesta de energía y una dieta menos saludable(6,11).
  • Actividad física: el uso de pantallas por sí solo no disminuye directamente la actividad física, sin embargo, la investigación tiende a confirmar que los adolescentes que ya son inactivos pasan más tiempo usando pantallas(6).
  • Cantidad de materia grasa: hay evidencia moderadamente sólida de que un mayor tiempo de pantalla frente a la televisión se asocia con un mayor nivel de adiposidad, pero que no hay evidencia suficiente para una asociación con el tiempo de pantalla general o el tiempo de pantalla que no sea la televisión(11).
  • A nivel ocular: la fatiga visual digital (FVD) es una entidad que engloba los síntomas visuales y oculares derivados del uso prolongado de pantallas. Se caracteriza por ojo seco, picazón, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, visión borrosa y dolor de cabeza. Los síntomas no oculares asociados con la fatiga visual incluyen rigidez con dolor a nivel cervical y lumbar, fatiga general y dolor de cabeza. La prevalencia de FVD entre los niños aumentó al 50-60% durante la pandemia. En la infancia y adolescencia incluye la miopía de reciente aparición y el aumento de la progresión de la miopía existente convirtiéndose en una de las complicaciones de salud ocular más importantes.
  • Dolor: evidencia débil de una asociación entre el tiempo de pantalla y el dolor de cuello/hombro, dolor de cabeza y dolor lumbar, aunque esto se examinó en muy pocos estudios(11).
  • Nivel atencional y cognitivo: evidencia débil de que el tiempo de pantalla, en particular el tiempo de televisión, se asocia con calificaciones más bajas.

    • — A nivel social:

    Los efectos podrían ser tanto perjudiciales (las interacciones negativas y la comparación social) como beneficiosos (conexión social y el apoyo). Depende de la calidad de las interacciones y de los factores individuales. Ciertos estilos cognitivos, como los que presentan altos niveles de rumiación, aumentan los efectos negativos de las redes sociales. Además, el impacto negativo de las redes sociales en los síntomas depresivos parece que es mayor para los adolescentes con bajos niveles de interacción en persona; en contraste, los jóvenes con altos niveles de socialización cara a cara parecen están relativamente protegidos contra las consecuencias negativas de pasar demasiado tiempo en línea.

    — A nivel de salud mental:

    Existe evidencia moderadamente sólida de una asociación entre el tiempo de pantalla y los síntomas depresivos. Esta asociación es para el tiempo de pantalla general, la evidencia es muy limitada para el tiempo en las redes sociales. Hay poca evidencia de la asociación del tiempo de pantalla con alteraciones del comportamiento, ansiedad, hiperactividad y falta de atención. No hay evidencia clara de una asociación con trastornos alimentarios o ideación suicida(11).

    Calidad de vida:

    Hay evidencia moderada de la asociación del tiempo de pantalla con una calidad de vida percibida más baja. Evidencia débil para un umbral de ≥2 horas diarias de tiempo de pantalla(11).

    Abordaje de la salud digital en la consulta

    A pesar de las limitaciones de la evidencia científica disponible, los médicos pueden utilizar el conocimiento disponible en su práctica clínica para instaurar hábitos de vida saludables entre los adolescentes(10,11).

    Es necesario que en la consulta del adolescente se realicen preguntas acerca del uso de la tecnología en la familia (Tabla I) e informar del impacto de la tecnología en la salud. Además, es importante valorar los factores de riesgo y los factores protectores a nivel familiar, escolar, social y de salud mental. Por ejemplo: un adolescente con una familia con estilo educativo democrático, con buena aceptación social, con actividades de ocio y tiempo libre, que practique deporte y no tenga enfermedad mental tendrá un menor riesgo.

    En salud digital es necesario un enfoque de reducción del daño familiar sugiriendo un uso saludable de los dispositivos con límites tanto para los adolescentes como para el resto de la familia

    Es interesante abordar la salud digital con un enfoque de reducción del daño, sugiriendo un uso saludable de los dispositivos a nivel familiar que incluya límites tanto para los adolescentes como para el resto de la familia. Si los padres son un ejemplo adecuado se consigue que los hijos cumplan las normas con mayor facilidad.

    Animar a los padres a participar de manera proactiva en la limitación del uso de los dispositivos y las redes sociales a nivel familiar. En la edad escolar establecer límites es efectivo. Sin embargo, en la adolescencia hay que hacerlos partícipes y mantener un diálogo abierto en la familia con orientaciones positivas.

    La entrevista motivacional es una intervención con eficacia establecida para adolescentes con consumo de sustancias, que podría ser útil para jóvenes que parecen tener poco autocontrol en el uso de las redes sociales o las pantallas. Este enfoque implica una entrevista abierta y sin prejuicios de todos los aspectos de la vida digital, tanto positivos como negativos(11).

    Es importante establecer tiempos de desconexión del mundo digital para realizar otras actividades como leer, juegos en familia o socializar

    Las recomendaciones para disminuir el impacto del mundo digital en la adolescencia son:

    • Tiempo de uso: no existe una recomendación de tiempo en la adolescencia. Sí que hay evidencia de que un consumo mayor de dos horas se relaciona con peor calidad de vida. Es importante establecer tiempos de desconexión para realizar otras actividades como leer, juegos en familia o socializar. Durante los tiempos de desconexión los dispositivos estarán silenciados y en un lugar previamente pactado. Hay que informar sobre la importancia de una dieta saludable, ejercicio físico regular, sueño adecuado y tener tanto relaciones sociales como actividades de ocio sin los dispositivos digitales.
    • Apagar los dispositivos que no se estén utilizando.
    • Eliminar del dispositivo las aplicaciones que no se usen.
    • Lugares de uso: evitar el uso de los dispositivos en los dormitorios y los baños. El uso de los dispositivos mejor en sitios comunes como el salón o la cocina.
    • A nivel de seguridad: hablar con el adolescente de la importancia de la información sensible, cambiar las contraseñas con frecuencia y que estas sean seguras.
    • A nivel físico:
      • Sueño: evitar el uso de pantallas 1-2 horas antes de acostarse y mantener los dispositivos apagados y fuera de la habitación.
      • Alimentación: restringir el uso de las pantallas durante las comidas. Realizar una dieta saludable.
      • Actividad física: actividad física regular de intensidad moderada-alta.
      • A nivel ocular y el dolor: ergonomía correcta, parpadear con frecuencia, mejorar la iluminación, minimizar el deslumbramiento, descansos regulares de la pantalla, cambiar el enfoque mirando a un objeto que está a la distancia de manera intermitente.
      • Atencional y cognitivo: mantener los dispositivos que no se precisen para las tareas académicas fuera de la habitación.
    • A nivel social:
      • A nivel familiar: realizar actividades en familia de forma regular sin usar los dispositivos, por ejemplo: juegos de mesa, actividad física al aire libre o realizar planes fuera de casa, etc.
      • Con el grupo de iguales: el uso de redes sociales en tiempos establecidos y lugares comunes de casa. Alentar al adolescente a realizar actividades con los amigos cara a cara.

    Plan digital familiar(1)

    El “plan digital familiar” supone una revolución en la promoción de la salud digital, porque los pa­dres en vez de ser agentes pasivos se convierten en agentes activos y modelos que los hijos imitarán

    El “plan digital familiar” supone una revolución en la promoción de la salud digital, porque los padres en vez de ser agentes pasivos que establecen normas o no, se convierten en agentes activos y modelos que los hijos imitarán. Las TIC son algo más en lo que educar y los padres tienen que implicarse y ser ejemplo.

    La Academia Americana de Pediatría en su web dedicada a familias tiene una herramienta de ayuda para que los padres puedan crear su plan digital(13) siendo una herramienta muy útil para utilizar en consulta. Ha sido actualizado en 2022, con grandes cambios:

    • Se puede agregar a un mismo plan a todos los miembros de la familia.
    • Explicaciones razonadas de por qué las sugerencias que se hacen son importantes y algunos consejos de cómo llevarlas a cabo.
    • Se pude compartir e imprimir. Aconsejan dejarlo en un lugar visible como el frigorífico.
    • Se puede revisar y cambiar en cualquier momento al quedar almacenado el plan.
    • Permite instalar el plan digital familiar en cualquier dispositivo como si fuese una aplicación.

    Al entrar en el plan digital familiar se pueden seleccionar propuestas concretas o añadir aquellas que se estimen. Se agrupan en 13 puntos fundamentales: 1) inicio; que nos permite realizar un plan por primera vez, modificar uno existente o acceder a más información si necesitamos ayuda para comenzar; 2) tutorial; 3) mi familia seleccionando la edad de cada miembro que vamos a incluir en el plan; 4) prioridades; 5) equilibrio entre el mundo on line y off line; 6) comunicación sobre las pantallas y dispositivos; 7) zonas libres de pantallas; 8) momentos libres de tecnología; 9) amabilidad y empatía; 10) privacidad y seguridad digital; 11) elección de contenido; 12) uso compartido de pantallas; 13) revisión e impresión(13).

    Plan digital familiar en la consulta

    El plan digital familiar es un documento que pueden elaborar las familias para gestionar el mundo digital en casa. El objetivo, es disminuir el impacto sobre la salud y los riesgos de los dispositivos a cualquier edad.

    En la consulta es recomendable que se comente la existencia del plan digital familiar y ponerse a disposición de las familias para aclarar dudas.

    En el plan digital se presentan una serie de propuestas basadas en recomendaciones científicas que los progenitores podrán elegir; unas irán clasificadas por edad y otras serán generales para toda la familia. Además, se podrán añadir aquellas que las familias consideren que son importantes para ellas. 

    La recomendación es, que primero se establezca un diálogo entre los progenitores porque los límites serán para todos. Es importante que los adultos estén de acuerdo en los límites establecidos y se sientan capaces de cumplirlos. La herramienta más poderosa que tienen los padres en su tarea educativa es el ejemplo.

    Es una buena idea que se instale un programa de bienestar digital en los dispositivos para analizar el consumo digital y conocer cuál es el punto de partida y se puedan establecer objetivos realistas y analizar los logros alcanzados. 

    El plan digital es conveniente revisarlo cada cierto tiempo y evaluar qué límites se han cumplido y cuáles han sido más complicados y por qué.

    El plan digital es conveniente revisarlo cada cierto tiempo y evaluar qué límites se han cumplido y cuáles han sido más complicados y por qué. 

    Si no se tenían límites previamente en casa es difícil establecer todos a la vez. En ese caso se recomienda que empiecen por los límites que se consideren más importantes y en cada revisión del plan se vayan añadiendo nuevos ítems hasta alcanzar el objetivo final.

    Cambio de paradigma en el abordaje de la salud digital en la consulta del pediatra

    El concepto de salud y el plan digital familiar ha supuesto un cambio de paradigma en el abordaje del mundo digital en la consulta del pediatra.

    Los mensajes han ido cambiando y se ha pasado del término de nativo digital a la salud digital, transitando por la inmersión digital temprana. Además, en pediatría hubo etapas de informar fundamentalmente de los riesgos sin un impacto importante en los cambios de hábitos en la población.

    El término nativo digital genera que los padres se sintieran aún más ajenos a la tecnología al pensar que los hijos saben más de tecnología que ellos y que es su espacio natural. Cuando le damos un dispositivo a un niño no le pedimos que sepa encenderlo, apagarlo o desbloquearlo (uso instrumental) si no que haga un adecuado uso racional. El uso racional implica la privacidad, la gestión de la identidad digital, ser capaces de discernir que contenido es veraz, socializar respetando a los demás y a uno mismo, gestión del tiempo, entre otras. Es decir, los niños aprenden el uso instrumental porque es intuitivo, la mayoría de los dispositivos no traen instrucciones porque no es necesario. Sin embargo, los niños carecen de las herramientas necesarias para hacer un adecuado uso racional, por ello, es esencial que los límites los establezcan y sean supervisados por un adulto que sea capaz de acompañar de una forma respetuosa.

    Más tarde el término de “inmersión digital temprana” implicaba a los padres al ser ellos los supervisores, pero olvidan el desarrollo neurológico del niño. El uso instrumental de los dispositivos cambiará según avance la tecnología. En unos años tanto los dispositivos como las aplicaciones más utilizadas serán otras. Por otro lado, los niños no tienen la capacidad de un adecuado uso racional, por tanto, es prescindible que usen la tecnología a corta edad.

    En la última década se han publicado múltiples artículos científicos sobre el impacto del mundo digital en la salud a lo largo de la vida. La Academia Americana de Pediatría(4) y la Sociedad Canadiense de Pediatría(5) recopilaron la evidencia disponible y dieron recomendaciones con puntos comunes:

    • Alertaron de los riesgos desde edades tempranas, especialmente en los menores de dos años.
    • Explicaron la importancia del juego libre para un adecuado neurodesarrollo y fomentar la interacción con otros niños y adultos.
    • Desarrollaron la necesidad de establecer límites digitales según edad en: tiempo de uso, tiempo de desconexión y lugares donde se utilizan los dispositivos.
    • Alentaron a los padres a ser el mejor ejemplo para sus hijos en el uso de la tecnología.
    • Recomendaron a los pediatras informar tanto de los riesgos como de los beneficios de la tecnología según la edad.

    El término de salud digital fue un gran avance, al convertir a los padres en protagonistas de la educación digital de sus hijos y ayudar a establecer límites según la edad, al tener en cuenta el desarrollo del niño

    El término de salud digital fue un gran avance, al convertir a los padres en protagonistas de la educación digital de sus hijos y ayudar a establecer límites según la edad, al tener en cuenta el desarrollo del niño.

    Conclusiones

    Son necesarios estudios longitudinales y experimentales con poblaciones seleccio­nadas, que estudien de forma aislada cada variable teniendo en cuenta los factores de riesgo y no sólo el tiempo de uso de los dispositivos

    Es necesario la realización de estudios longitudinales y experimentales con poblaciones seleccionadas, que estudien de forma aislada cada variable teniendo en cuenta los factores de riesgo y no sólo el tiempo de uso de los dispositivos. Es necesario que el pediatra conozca y pueda aplicar los conocimientos de salud digital en la consulta. El plan digital familiar es una herramienta de fácil uso y ayuda para las familias.

     

    Tablas y figuras

    Tabla I. Preguntas generales sobre el uso digital

    1. Tiempo de uso (mayor de 2 horas diarias puede ser criterio de riesgo)
    2. Lugares de uso de la tecnología (baño y dormitorio son lugares de riesgo)
    3. Existencia de límites en la familia (durante el sueño, en las comidas, cuando hacen actividades juntos en familia)
    4. Necesidad de estar conectado
    5. Tiempos de desconexión
    6. Aplicaciones y redes sociales que usa
    7. Número de seguidores en las redes sociales (por encima de 500 se considera de riesgo)
    8. Información que buscan en Internet
    9. Si ha encontrado información o alguien le ha hecho sentir incómodo

    Tabla de elaboración propia.

    Nota: el tiempo de uso, número de seguidores, aplicaciones y redes sociales que usa, pueden verse en el propio teléfono con autorización de los padres.

     

    Bibliografía

    1. Salmerón Ruiz M.A. Maltrato de la población adolescente a través de las TICS (grooming, sexting, ciberbullying). Adolescere 2022; 10(3): 103-110. [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://www.adolescere.es/revista/pdf/volumen-X-n3-2022/2022-n3-103_110_Taller-MA-Salmeron-Ruiz.pdf.

    2. Official Records of the World Health Organization, Nº 2, p. 100. 1946. [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://www.who.int/es/about/who-we-are/frequently-asked-questions.

    3. Gavidia V, Talavera M. La construcción del concepto de salud. Didáctica de las ciencias experimentales y sociales. 2012; 26. 161-175.

    4. American Academy of Pediatrics. Media and Young Minds. Pediatrics. 2016;138(5). [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://pediatrics.aappublications.org/content/138/5/e20162591.

    5. Canadian Paediatric Society, Digital Health Task Force. Screen time and young children: Promoting health and development in a digital world. Paediatr Child Health. 2017 Nov; 22(8): 461–468. [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5823000/.

    6. Canadian Paediatric Society, Digital Health Task Force. Digital media: Promoting healthy screen use in school-aged children and adolescents. Paediatr Child Health. 2019;24(6):402-417 [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31528113/.

    7. Abi-Jaoude E, Naylor KT, Pignatiello A. Smartphones, social media use and youth mental health. CMAJ. 2020;192(6):136-142. [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7012622/.

    8. Andrade B, Guadix I, Rial A y Suárez F. UNICEF España. Impacto de la tecnología en la adolescencia. Relaciones, riesgos y oportunidades. 2021. [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://www.unicef.es/publicacion/impacto-de-la-tecnologia-en-la-adolescencia.

    9. Valkenburg PM, Meier A, Beyens I. Social media use and its impact on adolescent mental health: An umbrella review of the evidence. Curr Opin Psychol. 2022; 44:58-68. [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34563980/.

    10. Marciano L, Ostroumova M, Schulz PJ, Camerini AL. Digital Media Use and Adolescents’ Mental Health During the Covid-19 Pandemic: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Public Health. 2022;1;9:793868. [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35186872/.

    11. Stiglic N, Viner RM. Effects of screentime on the health and well-being of children and adolescents: a systematic review of reviews. BMJ Open. 2019; 3;9(1). [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30606703/.

    12. Kaur K, Gurnani B, Nayak S, Deori N, Kaur S, Jethani J, Singh D, Agarkar S, Hussaindeen JR, Sukhija J, Mishra D. Digital Eye Strain- A Comprehensive Review. Ophthalmol Ther. 2022;11(5):1655-1680. [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9434525/.

    13. American Academy of Pediatrics. Plan para el consumo mediático de su familia. [Fecha de acceso 5 sep 2022]. Disponible en: www.healthychildren.org/Spanish/media/Paginas/default.aspx.

     

     
     


    El Programa Salut i Escola antes y después de la pandemia

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    El Programa Salut i Escola antes y después de la pandemia

    B. Pérez Jiménez.
    Enfermera del ABS de Salt y Referente Territorial del PSIE, Girona.

     

    Adolescere 2022; X (3): 30-31

     

    Resumen

    La pandemia del coronavirus SARS-CoV-2 ha sido uno de los acontecimientos más traumáticos vivido en estos últimos años. Estos han generado una serie de consecuencias emocionales, económicas y sociales de elevada amplitud y complejidad. Pero también ha visibilizado fortalezas de nuestra sociedad y hemos comprobado que los niños y adolescentes tienen una gran capacidad de adaptación frente a los cambios.

    Palabras clave: Adolescentes; Programa Salud y Escuela; Pandemia.

    Abstract

    The SARS-CoV-2 coronavirus pandemic has been one of the most traumatic events experienced in recent years. It has generated a series of emotional, economic and social consequences of great amplitude and complexity. Nonetheless, it has also made visible the strengths of our society and we have verified that children and adolescents have a great capacity to adapt to changes.

    Key words: Adolescents; Health and School Program; Pandemic.

     

    Introducción

    Como ya sabemos, los centros educativos tienen un papel muy importante en la prevención y promoción de la salud, tanto a nivel mental como físico, ya que son espacios de aprendizaje y desarrollo. Es un lugar en el que los adolescentes pasan muchas horas y donde todo aquello que les pasa impacta en ellos (autoestima, creencias, hábitos, relación con los demás, proyectos de futuro, etc.). Impulsar actuaciones que fortalezcan estos aspectos de forma saludable, supone potenciar y mejorar los factores de protección de la salud del alumnado. Por eso creemos que el Programa Salut i Escola (PSiE) es una herramienta fundamental para mejorar este espacio de aprendizaje en colaboración con el equipo docente y los adolescentes.

    El objetivo de los PSiE es acercar los servicios de salud a los centros docentes y a los adolescentes, reducir com­portamientos de riesgo, facilitar la promoción de actitudes y hábitos, detectar problemas de salud y agilizar la intervención

    El PSiE está impulsado por el Departament d´Educació y por el Departament de Salut desde el año 2004 hasta la actualidad. La finalidad del PSIE es mejorar la salud de los adolescentes mediante acciones: de promoción de la salud, prevención de las situaciones de riesgo y atención precoz para los problemas relacionados (salud mental, salud afectiva y sexual, consumo de drogas, alcohol y tabaco), en colaboración con los centros educativos y servicios de salud comunitaria presentes en el territorio.

    Su objetivo es acercar los servicios de salud a los centros docentes y a los adolescentes, reducir comportamientos de riesgo, facilitar la promoción de actitudes y hábitos. Detectar problemas de salud y agilizar la intervención. Identificar los activos en salud y recursos para jóvenes.

    Las intervenciones en los Centros educativos pueden ser colaborando con actividades de promoción de la salud en las aulas, dando atención personalizada a los alumnos en la consulta oberta o coordinando casos con los servicios de salud especializados.

    En la consulta oberta cada profesional de enfermería seleccionado ejerce su actividad en el centro docente, en un espacio habilitado para la consulta. Los adolescentes pueden acceder espontáneamente y libremente para consultar temas relacionados con la salud que les preocupen.

    Como ya sabéis, el 14 de marzo 2020 se decreta el estado de alarma y confinamiento de la población. Asimismo, a partir de esa fecha se generalizó la suspensión de la actividad lectiva presencial y el cierre de los centros educativos en todo el país. Y se pasó de una enseñanza presencial a la telemática. Esto hizo que el PSIE tuviese que hacerse vía telemática o telefónica en el mejor de los casos y eran los tutores que contactaban con la enfermera del programa para hacer alguna consulta o derivación del adolescente.

    En cuanto a datos cuantitativos, podemos decir que en el año 2019 (prepandemia) se registraron 12.800 consultas en el Programa Salut i Escola en Cataluña. En cambio, al año siguiente en el 2020 se pasó a 6.874 visitas registradas, la mitad. Según registro informático a través del E-CAP (Khalix). Las cifras son la consecuencia de este cierre de los centros y de que la consulta oberta tardó en volverse a realizar con normalidad por la falta de enfermeras, ya que muchas estaban doblando turnos para cubrir los puntos de vacunación COVID y otros servicios más prioritarios en ese momento.

    Podemos destacar que antes de la pandemia en el 2019, ya el tema más consultado en la consulta oberta era el malestar emocional (29,5% de las consultas) y en segundo lugar la sexualidad con un 16,7% de estas. En el 2020 aumentó a un 33,5% la consulta sobre malestar emocional y en segundo lugar paso a ser la alimentación con un 15,7%. Esto nos hace ver que ya el malestar emocional era uno de los temas más consultados antes de la pandemia.

    Como conclusiones podemos decir que, al volver a la normalidad en las aulas, hemos detectado que hacían falta tratar temas como: recuperar rutinas de alimentación, deporte, desvincularse de pantallas, horarios de sueño, salidas nocturnas, alcohol… Y que la mayoría de consultas hechas por los jóvenes en la consulta abierta, estaban relacionadas con el malestar emocional. Recalcar que en este último año se han incorporado dos figuras nuevas al EAP: el Referent de benestar emocional y comunitari (RBEC) y nutricionista. Ambos trabajarán para mejorar la salud de los jóvenes en las aulas de la mano del PSIE. Ahora la investigación nos orientará qué estrategias se pueden implementar para tener un mejor sistema de salud y más preparado para posibles dificultades futuras.

     

    Bibliografía

    1. Programa Salut i Escola – Salut Pública – Gencat [Internet]. Disponible en: https://salutpublica.gencat.cat/ca/ambits/promocio_salut/Infancia-i-adolescencia/Adolescencia/salut-i-escola/.
    2. Efectos del post-covid en niños y adolescentes [Internet]. Disponible en: https://faros.hsjdbcn.org/es/articulo/efectos-post-covid-ninos-adolescentes.
    3. Ocupar-se dels adolescents és educar mirades [Internet]. Disponible en: https://www.som360.org/ca/monografico/recerca-covid-19.
    4. Hem observat un augment significatiu de símptomes emocionals i de conducta en infants i adolescents durant el confinament [Internet]. Disponible en: https://www.som360.org/ca/monografico/recerca-covid-19/entrevista/hem-observat-augment-significatiu-simptomes-emocionals.

     

     
     


    Análisis de la demanda en el centro de salud mental infantojuvenil durante los años de la pandemia por COVID-19

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    Análisis de la demanda en el centro de salud mental infantojuvenil durante los años de la pandemia por COVID-19

    C. Lombardía Fernández(*), H. Rivera Abello(**), J. Sánchez Martínez(**).
    (*)Psiquiatra. Especialista en Psiquiatría Infantojuvenil.(**)Psicólogas clínicas infantojuvenil. Cap de Servei del CSMIJ del Girones i Pla de l´Estany. Intistut Assistencia Sanitaria, Girona.

     

    Adolescere 2022; X (3): 21-29

     

    Resumen

    La pandemia originada por el COVID-19 ha supuesto un impacto negativo en el bienestar de la población infantojuvenil como lo reflejan investigaciones realizadas en diversos países, entre ellos España. Desde el comienzo de la pandemia, los adolescentes han experimentado impactos directos e indirectos en su salud mental. El estudio de Osgood 2021, mostró que aproximadamente el 70% de los menores informan de algún malestar psicológico, sentimientos de soledad, irritabilidad o inquietud y el 55% se han sentido más “tristes, deprimidos o infelices”. Los síntomas y trastornos de mayor aumento en esta población, especialmente en el género femenino, están relacionados con la depresión, la ansiedad, la ideación suicida y los trastornos alimentarios. En consonancia con estos datos, el acceso a urgencias de adolescentes y adultos jóvenes con crisis de salud mental ha aumentado significativamente en frecuencia. El objetivo de esta ponencia, era comparar los datos que disponemos en nuestro centro CSMIJ (Centro Salut Mental Infanto Juvenil) del Gironès i Pla de L´Estany pre-pandemia 2019 y pandemia 2020-2021-2022, a partir de los registros de actividad. Resultados: En general se observa un aumento del número de visitas e intervenciones realizadas. Destaca el incremento de casos nuevos de trastornos de la conducta alimentaria, los intentos autolíticos, así como la llegada de primeras visitas desde los servicios de urgencia psiquiatría de los hospitales. Hemos querido analizar cómo ha podido impactar la pandemia a nivel de salud mental en colectivos que ya tenían experiencia de adversidades desde edades más tempranas como son los niños y jóvenes que están institucionalizados, en acogimiento residencial CRAES (centros residenciales de acción educativa) y CREI (Centro residencia educativo intensivo). Conclusiones: Los datos recogidos durante estos tres años consecutivos de pandemia confirman lo observado en muchas investigaciones con un aumento en la demanda de casos de TCA y de riesgo de suicidio, también el incremento de urgencias como vía de entrada en la atención de salud mental. Aun así, muchos de los casos, vistos en estos años no tienen un diagnóstico clínico claro y parecen más cuadros de adaptación. Esto va en consonancia con lo que está produciéndose en muchos de los centros de la geografía nacional e internacional.

    Palabras clave: Adolescentes; COVID-19; Salud mental; Trastornos conducta alimentaria; Suicidio.

    Abstract

    The COVID-19 pandemic has led to a negative impact on the well-being of the child and adolescent population, as is reflected in research performed worldwide, including in Spain. Since the beginning of the pandemic, adolescents have experienced direct and indirect impacts on their mental health. The study by Osgood 2021 showed that almost 70% of minors expressed some psychological distress, feelings of loneliness and irritability or restlessness, and 55% of them felt more “sad, depressed or unhappy”. The symptoms and disorders with larger increases in this population, especially in the female gender, are related to depression, anxiety, suicidal ideation and eating disorders. In line with this evidence, the access to emergency services by teenagers and young adults with mental health crises has increased significantly.
    The objective of this paper is to compare the data available in our center CSMIJ (Child and Juvenile Mental Health Center) of the Gironès i Pla de L´Estany areas before, during and after the COVID-19 pandemic, from the activity records. Results: In general, an increase in the number of medical interventions and visits can be observed. The rise in eating disorders, suicide attempts and the number of first visits derived from the Emergency Psychiatric Care units of hospitals is also notable. In this study, we have also sought to analyze the impact of the pandemic on mental health in collectives with already problematic – from early ages such as children and youth that are institutionalized or in residential foster care, CRAES (education action residential centers) or CREI (intensive education residential centers). Conclusions: The data collected during the last three years of the pandemic, confirm what previous investigations have observed with an increase in the demand for eating disorder cases and suicidal risk due to an increase in emergencies as a gateway for mental health. Nevertheless, many of the patients visited during this period, do not have a clear clinical diagnosis and they seem like adaptation processes. This is in line with what is happening in other national and international medical centers.

    Key words: Teenagers; COVID-19; Mental Health; Eating disorders; Suicide.

     

    Introducción

    El bienestar y la salud mental de sociedades enteras se han visto gravemente afectadas por la crisis producida por la pandemia del COVID-19. Esta época vivida difiere con respecto a otras (asociadas a diferentes desastres) con la respuesta dada por las administraciones públicas para evitar la propagación del virus y sus secuelas, siendo necesarias medidas drásticas como el distanciamiento social y la cuarentena(2).

    Aunque la pandemia ha impactado globalmente en la vida de todas las personas, no todas han sido afectadas de la misma manera o en el mismo grado

    Aunque la pandemia ha impactado globalmente en la vida de todas las personas, no todas han sido afectadas de la misma manera o en el mismo grado. La inestabilidad económica, vivir en un área fuertemente golpeada por el virus o presentar problemas de salud mental previos se consideran factores de riesgo para aumentar dicho impacto. Estos dos últimos años vividos caracterizados por una suma de factores acumulativos de estrés afecta de forma directa a los/as niños/as, adolescentes y a sus familias(3).

    Los jóvenes, en comparación con los adultos, son más vulnerables a la influencia de su entorno inmediato y disponen de menos recursos y experiencias vividas para hacer frente a situaciones estresantes

    Los jóvenes, en comparación con los adultos, son más vulnerables a la influencia de su entorno inmediato y disponen de menos recursos y experiencias vividas para hacer frente a situaciones estresantes y a los sentimientos de incertidumbre y su capacidad de hacer frente a la situación están sujetos a factores de riesgo y resiliencia individuales, como precariedad de recursos materiales o de las funciones parentales(4). Figura 1.

    Un 37% de los jóvenes encuestados reconocían empeoramiento de su salud mental que se mostraba en forma de ansiedad social y generalizada y depresión(1). Ante este escenario de pandemia, los niños, niñas y adolescentes están expuestos a situaciones estresantes como miedo a contraer la enfermedad, frustración, aburrimiento, sobrecarga de información, pérdida económica familiar y cambios drásticos en los patrones de actividad diaria, que dejan en claro las amenazas multifacéticas del COVID-19.

    Otro dato de interés de este estudio informado tanto por los adolescentes como los educadores, era que los déficits de aprendizaje eran el obstáculo mayor para la recuperación del proceso de escolarización(1).

    Ezpeleta et al., examinaron las condiciones de vida de los jóvenes durante el confinamiento en nuestro país e identificaron qué variables han afectado a su bienestar psicológico(5). Las variables de mayor influencia fueron: las actividades que realizaban, las preocupaciones que presentaban por la salud, el comportamiento de los adultos, las discusiones familiares y la calidad de las relaciones con los otros(6).

    Las tecnologías de la comunicación han jugado dos papeles opuestos: una herramienta de comunicación y socialización, y por otro lado, el abandono de actividades y rutinas

    En este marco, la tecnología parece haber jugado dos roles opuestos: por un lado, ha sido una herramienta de comunicación, sociabilización, intercambio, educación y atención a distancia, ayudando así a los jóvenes a preservar la salud mental durante los períodos de aislamiento. Pero también, el uso excesivo de pantallas (sobre todo en juegos en línea), ha generado consecuencias muy negativas, con abandono de actividades y rutinas del día a día como el cuidado personal, el ejercicio y las propias relaciones sociales y dificultades en el sueño, generándose un ambiente muy propicio para las alteraciones conductuales(7,9).

    El estudio de Osgood 2021, mostró que aproximadamente el 70% de los menores informan de algún malestar psicológico

    El estudio de Osgood 2021, mostró que aproximadamente el 70% de los menores informan de algún malestar psicológico, sentimientos de soledad, irritabilidad o ansiedad y el 55% se han sentido más “tristes, deprimidos o infelices”(1).

    Un estudio realizado en China con información recogida de más de 1 millón de niños y adolescentes en edad escolar encontró una prevalencia de ansiedad generalizada del 10,5%(8). Otro en Corea, también(9) con 8.177 estudiantes, halló como el trastorno de ansiedad antes de la pandemia era del 9%, se incrementó a 16% durante el pico máximo de la infección y disminuyó posteriormente a 12,7%. Destacan como factores de riesgo para la depresión y la ansiedad ser estudiante de secundaria, el sexo femenino y padecer depresión antes de la pandemia con prevalencias de 12,3% y 19,9% para el trastorno de ansiedad y depresión, respectivamente, mientras que se identifica la resiliencia como un factor protector.

    No podemos olvidar a los adultos y familiares que son los que dan soporte y atención a los menores y en el contexto de la actual pandemia de COVID-19, la mayoría de los padres tuvieron que reorganizar sus vidas para lidiar con el trabajo en el hogar además de la gestión de los niños. Como resultado, esta sobrecarga repentina ha puesto a los padres en condiciones de estrés adicional, aumentando potencialmente el riesgo de que los niños enfrenten problemas emocionales y de comportamiento. En este sentido, destacamos una investigación realizada en 681 padres de EE.UU., Australia y Nueva Zelanda que señalan un aumento del estrés en los padres que ha impactado negativamente en sus propias capacidades de resiliencia, energía y motivación, siendo más evidente en las mujeres en situaciones financieras desfavorecidas y en ambientes rurales(10).

    Además, no podemos olvidar a quienes perdieron a sus familiares por el COVID-19 o son separados de sus padres o cuidadores por razones de seguridad, y también a quienes ya padecían algún trastorno y no pueden recibir un tratamiento de salud adecuado.

    Pero también se ha detectado un aumento de las tasas de abuso y violencia doméstica (5,1%) debido al confinamiento(10).

    Como mencionamos anteriormente, no todos los jóvenes han sido afectados de la misma manera(11). Se ha informado un aumento de los síntomas y la vulnerabilidad durante la pandemia de COVID-19 en personas con trastornos alimentarios, trastorno del espectro autista, demencia, discapacidades intelectuales y trastornos del neurodesarrollo(12,13,14).

    En el caso de los pacientes diagnosticados de Trastorno del Espectro Autista, y través de una investigación que utilizó una encuesta realizada a 3.502 cuidadores de menores con esta patología TEA(15), mostró que en el 64% de estos pacientes, la falta de servicios había impactado “severamente o moderadamente” en sus síntomas y conductas. Y aunque muchos tratamientos se realizaban vía telemática, al mes de instaurarse la mayoría reconocían no estar aprovechando dicha forma de tratamiento.

    También se ha estudiado el impacto de la pandemia en otra de las patologías del neurodesarrollo más prevalentes, como es el TDAH, donde el desafío ha sido doble tanto para los propios pacientes como para sus cuidadores. Un artículo publicado(16) sobre el efecto del confinamiento en 161 padres de jóvenes y niños con TDAH, señalan un empeoramiento de la salud mental de los padres asociado a las dificultades que encontraron para manejar las conductas de autoprotección y el aprendizaje extraescolar de los hijos con TDAH a la vez que observaron un empeoramiento de los síntomas nucleares y emocionales (menos rutinas diarias, cambios en el patrón del sueño, más dificultades en el aprendizaje remoto y más utilización de medios digitales) de estos pacientes, estando esto asociado de manera significativa con el estado de salud mental general deficiente del cuidador.

    Es fácil entender como lo descrito con anterioridad ha llevado a un incremento del riesgo de suicidio entre los adolescentes sobre los primeros meses de la pandemia. Un estudio realizado en Corea con 784 adolescentes, identificó las experiencias de relaciones sexuales, el estado de ánimo depresivo y la infelicidad como factores que incidían en las tendencias suicidas(17,18).

    En general, los adolescentes se mostraron optimistas acerca de su capacidad para recuperarse de la pandemia

    En general, los adolescentes se mostraron optimistas acerca de su capacidad para recuperarse de la pandemia. En el documento de Osgood(1), realizado en adolescentes, el 67% estuvo de acuerdo con la declaración “Tengo la esperanza de que me adaptaré y me recuperaré de los desafíos de la pandemia”, curiosamente tanto en el 78% de los chicos que habían referido que su salud mental había mejorado durante el pandemia como en el 79% que habían trasmitido que había empeorado. Tal vez estos se puedan interpretar dentro del concepto de “sistema inmunitario de salud mental” muy asociado a la resiliencia innata de los jóvenes.

    Método

    El Centro de Salud Mental Infantojuvenil del Gironès y Pla de l’Estany tiene un área de referencia de población entre 0 y 18 años de 46.887 personas, correspondiendo a las comarcas del Gironés de 40.248 habitantes y 6.629 habitantes la comarca del Pla de l’Estany.

    En julio del 2019, existe un cambio de jefe de servicio que supone un nuevo modelo de atención donde la puerta de entrada en la salud mental es la atención primaria con el fin de reconocer y potenciar el modelo comunitario, lo que suponía incrementar el esfuerzo en primaria para poder atender con mejor calidad a los casos complejos en el CSMIJ.

    Destacar que dentro de esta atención existen profesionales, psicólogos, que realizan un trabajo de cooperación e intervención en la salud mental infantojuvenil en primaria (PSP).

    El CSMIJ del Girones y Pla de l’Estany tiene entre su población de referencia los niños y jóvenes tutelados por la DGAIA y que viven en residencias (1 Centro de Acogida, 11 CRAES, 1 CREI y pisos tutelados).

    Otra población de referencia en nuestro territorio son los jóvenes menores de edad que están internados en el Centro Cerrado de Justicia Infantil de Montilivi.

    Los datos han sido obtenidos de varias fuentes. Por un lado, las memorias del servicio como las memorias del programa PSP. Por otro, los propios registros que realizamos donde recogemos primeras visitas, desglosando aquellas que son derivadas desde los servicios de urgencia de psiquiatría, aquellas que vienen a través del código suicido, del programa de colaboración con justicia juvenil, del programa de TCA, y de la Unidad funcional TEA así como las derivadas desde atención primaria.

    Presentamos los datos del servicio desde los años 2018 hasta el primer semestre del 2022. (Tabla I).

    Mostramos las primeras visitas desglosadas por mes y año en el programa TCA como las derivadas desde los servicios de urgencias de Psiquiatría. (Tabla II, Figura 1, Figura 3) así como primeras visitas con Código Riesgo Suicida (Figura 4).

    Conclusiones

    Este tiempo que hemos denominado de la “era del COVID-19” ha tenido, tiene y va a tener una consecuencia en las dinámicas sociales que va a incidir en la forma de expresar la enfermedad mental y en la forma de atenderla.

    Como ha ocurrido en la mayoría de los centros de salud mental durante el confinamiento generalizado y los meses posteriores se estancó el número de primeras visitas presenciales en nuestro centro aunque se incrementaron las intervenciones telemáticas, muchas de ellas programadas como fines preventivos en algunos colectivos de riesgo (TEA, TDAH, jóvenes tutelados por la DGAIA, TCA) y otras en situaciones de crisis o urgencia.

    La mayoría de las intervenciones estaban orientadas a trabajar la angustia, tristeza, rabia y, sobre todo, incertidumbre y ayudar a mantener unos hábitos y rutinas de vida lo más saludable posibles.

    Desde noviembre de 2021 todos los trastornos mentales se incrementaron en los adolescentes, por ser más vulnerables a descalabros emocionales por su edad y contexto familiar y socioeconómico (Consejo de Salud Mental Generalitat de Cataluña)

    Desde el Consell Assessor de Salut Mental de la Generalitat de Catalunya nos informaron como desde el mes de noviembre de 2021 que, en general, todos los trastornos mentales se habían incrementado en los últimos meses entre los adolescentes, considerando a esta población como la más vulnerable para sufrir descalabros emocionales por su edad y contexto familiar y socioeconómico, este último fuera de su control(19).

    Las autoridades sanitarias estimaron que la demanda de jóvenes que querían visitarse, o de familias que lo habían solicitado, se había disparado un 30%, especialmente debido a los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), las autolesiones y los cuadros ansioso-depresivos, pero también por los trastornos severos de la conducta y de gestión compleja.

    En relación al TCA, múltiples informes de diferentes nacionalidades (Europa, Australia y América del Norte) han mostrado un aumento en la incidencia de TCA y también un deterioro de aquellos ya diagnosticados previos al inicio de la pandemia con síntomas y comorbilidades más graves. En general, la incidencia de TCA se incrementó en un 15,3% en el año 2020 en comparación con años anteriores y el número de consultas sobre esta patología creció un 70% en comparación con el año 2019, según el NEDA (National Eating Disorder Association). Este incremento se observó sobre todo en niñas y adolescentes y en trastornos restrictivos. Nuestro centro es una clara muestra de estas estimaciones.

    Los aumentos en TCA se debieron a nuevos casos. El porcentaje mensual de niñas con diagnósticos de trastornos alimentarios aumentó con el tiempo en la cohorte prepandémica, en los primeros meses de pandemia hubo una interrupción que después se incrementa, como ha pasado en muchos países.

    Hemos observado un aumento en las primeras visitas por gestos autolíticos los cuales se han ido agravando con el transcurso de los meses.

    De manera similar, hemos constatado un aumento de los síntomas y la vulnerabilidad durante la pandemia de COVID-19 en personas con trastornos alimentarios, trastorno del espectro autista, demencia y discapacidades intelectuales y del neurodesarrollo.

    Las personas con enfermedades mentales graves y desventajas socio‐económicas asociadas corren un riesgo particular de sufrir los efectos directos e indirectos de la pandemia.

    La saturación de la red de salud mental, un problema que viene de lejos, se ha visto agravado por la disminución de la actividad general de todos los recursos comunitarios de apoyo en el período del confinamiento y por el aumento posterior de las demandas de visitas.

    Promover la investigación en salud mental de la infancia y adolescencia y el cuidado de los jóvenes y sus familias tiene una importancia fundamental en estos momentos de la pandemia.

    Debemos avanzar en el estudio de aspectos epidemiológicos, de evaluación, de la neurociencia incluyendo los genéticos y epigenéticos, los biomarcadores de enfermedad mental, pero también en el de los factores de protección y de resiliencia, la prevención y promoción, tratamiento y la respuesta de los sistemas de salud. Las autoridades de salud y los gobiernos deben tratar esto como un problema de salud pública y no como algo cuyo resultado es de corta duración.

     

    Tablas y figuras

    Tabla I. Resultados totales

    ACTIVIDAD

    AÑO 2018

    AÑO 2019

    AÑO 2020

    AÑO 2021

    AÑO 2022
    (1 SEMESTRE)

    ACTIVIDAD GLOBAL
    • 1ª visitas realizadas

    Total usuarios

    Total visitas realizadas

    Días de espera

    592

    1.782

    11.607

    62

    635

    1.868

    11.797

    30

    423

    2.670

    12.417

    16

    600

    1.913

    15.215

    16

    341

    1.660

    6.615

    17

    PACIENTES CON TEA
    • 1ª visitas masculino
    • 1ª visitas femenino
    • 1ª visitas TEA Alto.Func
    • 1ª visitas TEA Bajo.Func

    Total pacientes masculino

    Total pacientes femenino

    Total pacientes TEA

    21

    14

    28

    7

    117

    32

    149

    25

    11

    28

    8

    142

    43

    185

    25

    12

    30

    7

    142

    43

    185

    1ª VISITAS TCA

    46

    22

    67

    48

    43

    1ª VISITAS POST-URG PS

    13

    13

    27

    33

    CÓDIGO SUICIDIO
    • Riesgo bajo suicidio
    • Riesgo medio suicidio
    • Riesgo alto suicidio
    • Sin riesgo suicidio

    Total

    1

    0

    1

    1

    3

    0

    1

    0

    1

    2

    6

    8

    1

    4

    19

    0

    5

    4

    0

    9

    PACIENTES TUTELADOS DGAIA
    • Masculino, CRAES
    • Femenino, CRAES
    • Masculino CREI
    • Femenino CREI

    Total

    60

    47

    15

    12

    134

    77

    67

    22

    15

    181

    42

    69

    22

    16

    149

    PACIENTES CENTRO JUSTICIA

    Usuarios nuevos

    Usuarios totales

    25

    35

    3

    25

    20

    31

    PACIENTES ATENDIDOS P.C.P.

    1.718

    1.703

    Tabla II. Visitas desglosadas por mes y año de TCA y urgencias psiquiátricas

    PRIMERAS VISITAS
    PROGRAMA TCA

    PRIMERAS VISITAS A TRAVÉS
    DE URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

    TCA
    2019

    TCA 2020

    TCA
    2021

    TCA
    2022

    Urgencias
    2020

    Urgencias
    2021

    Urgencias
    2022

    Enero

    3

    3

    4

    4

    2

    3

    4

    Febrero

    7

    0

    4

    8

    2

    5

    3

    Marzo

    6

    0

    11

    11

    3

    6

    8

    Abril

    2

    0

    3

    9

    0

    2

    7

    Mayo

    5

    1

    6

    3

    1

    0

    6

    Junio

    3

    1

    11

    8

    1

    1

    4

    Julio

    2

    4

    5

    0

    0

    0

    2

    Agosto

    3

    3

    5

    0

    2

    2

    0

    Septiembre

    4

    1

    2

    0

    0

    0

    0

    Octubre

    5

    2

    7

    0

    1

    3

    0

    Noviembre

    2

    2

    4

    0

    1

    3

    0

    Diciembre

    4

    5

    5

    0

    0

    2

    0

    TOTAL

    46

    22

    67

    43

    13

    27

    33

    Figura 1. Factores de riesgo y protección de los TCA

    FACTORES DE RIESGO

    FACTORES DE PROTECCIÓN

    • Limitaciones espaciales de la vivienda.
    • Tensiones padres-hijos previas graves.
    • Falta de recursos tecnológicos.
    • Falta de recursos educativos.
    • Dificultad de comprender la vida emocional de los hijos.
    • Estilos educativos disfuncionales.
    • Progenitores con trastornos mentales o adicciones.
    • Violencia intrafamiliar.
    • Familias monoparentales con dificultad para conciliar trabajo y vida familiar.
    • Situación económica vulnerable.
    • Afectación directa por COVID de un familiar.
    • Sufrir un trastorno mental previo.
    • Interrupción desproporcionada en sus horarios de vida y relaciones con los otros pares, y el resto de la familia.
    • Buena relación previa padres-hijos.
    • Activación de sistemas de apego positivos.
    • El contacto on-line con amigos.
    • La adecuada estructuración de horarios y actividades.
    • El respeto de los espacios de privacidad.
    • Buenas condiciones materiales de vida.
    • Progenitores que se organizan bien para el cuidado de sus hijos dedicando tiempo a la relación lúdica con ellos.
    • Hermanos de edad similar que permiten mantener relación y juego con iguales.
    • Flexibilidad en el nivel de exigencia escolar y acompañamiento de los tutores escolares.

    Modificada de: Kelsey Osgood Hannah Sheldon-Dean(1).

     

    Figura 2. Evolución por mes y año de las primeras visitas de TCA

    Figura 3. Evolución por mes y año de las primeras visitas derivadas desde urgencias psiquiátricas

    Figura 4. Primeras visitas por código de riesgo suicida por año


     

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    Salud mental de los adolescentes en la «era COVID»

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    Salud mental de los adolescentes en la “era COVID”

    Dr.Félix Notario Herrero

    Félix Notario Herrero
    Pediatra. Presidente de la SEMA. Clínica Nuestra Sra. de Rosario. Albacete.

     

    Los pasados días 7 y 8 de Octubre de 2022, se celebró en Girona, treinta años después de la anterior edición en esta ciudad, el XXVI Congreso de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA).

    El programa del Congreso, que se desarrolla con detalle en este número de ADOLESCERE, acaparó la atención, por su actualidad y abordaje en los temas a un buen número de pediatras y otros profesionales de muy variadas disciplinas interesados en la salud de nuestros adolescentes.

    Hoy quiero dedicar estas líneas desde el editorial a la salud mental de los adolescentes. En los últimos años y, en especial, desde el inicio de la pandemia por COVID-19 en el 2020, la llamada “era COVID”, la salud mental en la adolescencia ha ido deteriorándose, con la aparición de síntomas depresivos, ansiosos, trastornos del comportamiento alimentario, autolesiones y conductas suicidas, precedidos en la etapa pre-adolescente con sintomatología vinculada a la ansiedad, miedos desproporcionados y síntomas obsesivos y depresivos. Este ha sido el verdadero impacto de la pandemia en la población infanto-juvenil que de alguna manera ha condicionado el equilibrio emocional en la etapa de la adolescencia, esa fase de cambio y renovación, de crecimiento para el cerebro, que hace abandonar comportamientos infantiles para adquirir conductas propias de la edad adulta.

    ONGs como “Save the Children”, han alertado del impacto de esta pandemia, que ha triplicado el número de trastornos mentales de nuestros adolescentes; también aquellos con necesidades especiales sufrieron empeoramiento de sus síntomas debido a las restricciones impuestas por la situación de pandemia. Según encuestas del CIS, más de la mitad de los padres han percibido en sus hijos cambios en la manera de ser, “cambios de humor”, cambios en los patrones de sueño, etc.

    En el año 2020, se suicidaron en España 14 niños menores de 15 años, el doble que el año anterior, y entre el grupo de jóvenes de 15 a 29 años, el suicidio es ya la segunda causa de mortalidad, solo superada por los tumores malignos. Antes de la pandemia, se estimaba que el 30% de los menores habían presentado ideación suicida en algún momento, el 10% había realizado alguna tentativa y un 2% de forma seria, requiriendo atención médica. Además los cálculos de autolesiones se encontraba en el 18%. Los estudios recientes indican aumento en estos indicadores, tras el inicio pandémico. La fundación ANAR nos recuerda la atención de un 145% más en llamadas de menores con ideas o intentos suicidas y un 180% más de autolesiones, con respecto a años anteriores.

    El confinamiento domiciliario que han sufrido los adolescentes debido al cierre de colegios e institutos ha desencadenado trastornos de salud mental. La interrupción de sus rutinas, la imposibilidad de descargar la energía física, la cancelación de exámenes y las numerosas restricciones sociales y de ocio, con un abuso de tecnologías han causado y todavía están causando consecuencias psicológicas importantes.

    Algunos adolescentes y jóvenes han sufrido la infección por SARS-COV-2 e incluso han vivido la experiencia mortal de familiares próximos, familias en situación frágil o de incertidumbre laboral, hacinamiento o culpabilización de contagios, pero sobre todo la incapacidad de la proyección de futuro. La hiperinformación sobre COVID-19, sin su consecuente explicación por parte de sus padres se ha relacionado con la sintomatología de ansiedad y depresión.

    De parte de todo ello pretendía hablar y así ha sido nuestro XXVI Congreso y yo, especialmente, quiero destacar la MESA REDONDA I, que tuve ocasión de moderar, bajo el titulo :“Repercusión de la pandemia en la población adolescente. Mesa interdisciplinar”. La MESA estaba integrada por una profesora y pedagoga, orientadora de ESO (Luisa Vera), una psiquiatra especialista en Psiquiatría Infantojuvenil (Dra. Cristina Lombardía), una enfermera de un ABS (Área básica de salud) y partícipe de un programa Salud y Escuela (Belén Pérez), y por último, una Educadora Social (Montserrat Illa).

    La experiencia fue gratamente estimulante y un ejemplo de lo que es el trabajo en común y la valoración multidisciplinar de la vida del adolescente antes, durante y después de la fase más “crítica” de la pandemia.

    La pandemia entró en la vida de nuestros adolescentes, estudiantes, y les trajo de la mano numerosos cambios, que les han llevado a diversas situaciones, una nueva mirada, nuevos sentimientos, como nos han enseñado nuestras ponentes “gironinas”, han puesto voz a estos adolescentes para que nos transmitan lo que han vivido personalmente en estos tiempos de pandemia, desde el principio, con un mundo nuevo y desconocido a su alrededor hasta la situación actual, más conocida y controlada, gracias a la labor de los docentes, entre otros.

    La repercusión en su salud mental ha supuesto un impacto negativo en el bienestar del adolescente, nos recordaba “nuestra” psiquiatra, mencionando el estudio Osgood 2021, que aproximadamente el 70% nos informan de algún malestar psicológico, sentimientos de soledad, irritabilidad o inquietud. Se han sentido en resumen: “tristes, deprimidos o infelices”.

    Hemos recordado que los centros educativos tienen un papel muy importante en la prevención de la salud, ya que son espacios de aprendizaje y desarrollo, donde los adolescentes pasan muchas horas y donde todo les impacta; por tanto, los programas que fusionen “salud y escuela” son especialmente interesantes después de la pandemia.

    Una atención especial para aquellos adolescentes que crecen en familias que viven una situación social, económica y emocional vulnerable.

    Todo ello reúne nuestro pensar desde la SEMA y ha sido el hilo conductor de nuestro Congreso.

    Tanto es así que la SEMA participa con un gran interés en el GRUPO DE TRABAJO MULTIDISCIPLINAR SOBRE SALUD MENTAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA, junto a la Sociedad de Psiquiatría Infantil (SPI), la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) y la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Su posicionamiento se pone de manifiesto en una publicación que aparecerá en breve en ANALES DE PEDIATRÍA, y en la que destacamos las áreas de mejora, siguiendo estrategias multinivel de forma continuada como las recomendadas por la OMS y otras instancias de ámbito europeo, que implican acciones con varias dianas. La medida más coste efectiva en salud mental como tantas otras veces es invertir en prevención.

    Solo me queda desde estas líneas animaros a vivir la adolescencia con plenitud junto a ellos, como nos recuerda David Bueno: Estímulo, Ejemplo y Apoyo, tres palabras mágicas.

    Felicitar a la Dra. Graciela Perkal, presidenta del Comité Organizador, por tan magnífico XXVI Congreso, recordar al Dr. Josep Cornellá, pionero en la medicina de la Adolescencia, que nos dejó prematuramente, y que de alguna manera estuvo con nosotros en Girona.

    Por último felicitar y agradecer, desde esta tribuna, a la Dra. Maria Inés Hidalgo, directora de ADOLESCERE por nuestra magnífica revista de formación continuada y en pocos meses se celebrará el décimo aniversario de su fundación.

     

     
     


    Novedades médicas 2022 2

    /en /por



    F. Notario Herrero
    Pediatra. Unidad de Pediatría y Adolescencia. Clínica Ntra. Sra. del Rosario. Albacete.

     

    Adolescentes e “influencers”

    El poder social de los “reyes de internet” es casi ilimitado, las inversiones en publicidad han ido creciendo y creciendo. Como creadores de contenido, deben tener ciertas obligaciones mínimas, pero también es importante que ellos sean conscientes de su propia responsabilidad y el sector se autorregule. Quien no conoce a El Rubius, Ibai Llanos, Auronplay, TheGrefg, Dulceida, etc. Nuestros adolescentes que les siguen en Youtube, Tik Tok, Instagram o Twitch, los tienen de forma constante en su vida, los vídeos cortos son el contenido más demandado por su parte en cerca de un 60 %, según datos de la Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia (CNMC), que ya recomendó en su día incluir en la Ley Audiovisual, principios que obliguen a estos prescriptores de opinión, a cumplir normas básicas de protección al menor. La verdad es que los padres se fijan mucho y cuestionan a los amigos de sus hijos y se les olvida a veces el efecto del modelo imitativo de otras figuras como los “influencers”. No olvidemos que a muchos de ellos, cercanos en edad, los ven como a un igual. Los “influencers” en redes sociales mueven un negocio en el que se facturan 93,7 millones de euros al año solo en campañas publicitarias. Con la nueva normativa, recién aprobada, se intenta regular la publicidad engañosa y encubierta por parte de los mismos en dichas redes sociales, introduciendo claros límites. Patricia San Miguel, profesora de la Universidad de Navarra, coordinadora del Libro Blanco de La Influencia Responsable, recuerda la importancia de la protección a los menores, colectivo vulnerable frente a este modelo mediático. Tenemos que ser conscientes que los adolescentes pasan mucho tiempo en estas plataformas y no suelen tener el criterio suficiente para discernir si el mensaje es desinteresado o detrás existen otros intereses. No todos los lideres digitales son un mal ejemplo, ya que algunos promueven conductas sociales adecuadas o informan con responsabilidad. Como apunta Marta Pellico, directora de Icmedia: “Hay que trabajar la educación digital en el colegio, porque es una realidad en la que se van mover toda la vida“.

     

    Tabaquismo y adolescentes

    Los adolescentes hoy en día tienen un gran abanico de posibilidades en el consumo de tabaco: cigarrillos tradicionales, tabaco de liar, marihuana, cachimbas o recientemente el “Snus”, estimulante sin humo que contiene nicotina y que se consume por vía oral, mezcla de tabaco, agua y sal y en ocasiones aromatizantes. Recordemos aquí y ahora que todas estas sustancias, sin distinción, aparte de la adicción que provocan son causantes o contribuyentes de patologías futuras como cáncer de pulmón, de faringe o laringe, entre otras. Si bien la edad media a la que se comienza a fumar se ha elevado ligeramente, se sitúa en la actualidad en los 14 años. Docentes, pediatras, neumólogos, defendemos la necesidad de perfilar un enfoque específico para esta edad. Pero ¿cómo concienciar a los adolescentes y jóvenes desde el sistema sanitario? En estos días y en el marco del 55º Congreso de la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica), celebrado en Pamplona, se ha intentado contestar a esta pregunta. Mari Nieves Altet de la unidad de tabaquismo de Drassanes, en Barcelona, nos recuerda algunos de los factores que influyen en el inicio del tabaquismo: padres, amigos de padres, primos, etc. serían algunos y propone un acercamiento al adolescente a través de preguntas e información en nuestras entrevistas, poco invasivas, como podrían ser productos como el tabaco y derivados. Hacerles ver la importancia de “dejarlo rápido” a través de visibilizar los perjuicios que tiene. Se nos ocurre que uno de los argumentos puede ser el impacto negativo en la práctica de deporte. Sobre el “vapeo”, a pesar de su concepción social “mas sana”, tenemos estudios que contradicen tal afirmación y aumenta las posibilidades del paso al tabaco tradicional. Como ideas para destacar: cada año de precocidad en el inicio de consumo de tabaco, aumenta la mortalidad en un 4%, no olvidemos que una de cada siete muertes en España se atribuye al tabaquismo. Por tanto urgen nuevas estrategias de prevención, con un programa de atención al tabaquismo para adolescentes, desde un abordaje ante la influencia social, promoviendo su motivación para que encuentren vías de escape al hábito de fumar.

     

    Salud mental en la adolescencia, seguimos preocupados

    El Grupo de Trabajo Multidisciplinar sobre Salud Mental en la Infancia y Adolescencia, al que recientemente se añadió la SEMA, integrado en el momento de realizar la encuesta que vamos a comentar por la Sociedad de Psiquiatría Infantil de la AEP (SPI-AEP), la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) y la AEPap. En dicha encuesta se constató que más del 95 % de los pediatras admiten estar muy preocupados por el incremento de los problemas de salud mental de la población pediátrica, al tiempo de reconocer su deficiente preparación en este área. La participación en la misma fue de mas de mil pediatras, con un 60 % de los mismos desde la atención primaria.

    La salud mental infantil, y de modo especial la de los adolescentes, presenta, como ya veníamos comentando más síntomas depresivos, autolesiones y conductas suicidas como nos recuerda la Dra. Azucena Díez, presidenta de la SPI – AEP. El marco del 68 Congreso de la AEP, celebrado en Palma de Mallorca, ha servido una vez más para constatar la alarmante situación. El Grupo de Trabajo aporta datos del mes de abril: aumento de los casos de ansiedad y depresión, gran aumento de TDAH, multiplicando por tres o cuatro su diagnóstico. Los comportamientos suicidas en la adolescencia han aumentado hasta en un 5 %. Se aportó la necesidad de mejorar la formación de los pediatras en el terreno de la Salud Mental, recomendando que los residentes roten por servicios de atención a la salud mental. Otro aspecto sería la coordinación entre los pediatras de atención primaria y los equipos de salud mental. Fomentar planes preventivos a nivel autonómico, como podrá ser el cribado de la depresión, aprobado en el País Vasco, que piensa realizar un control de salud mental a los 12 años, mejorando la comunicación con otros profesionales, adolescentes y sus familias. La atención al adolescente con problemas de salud mental debe ser abordada por el pediatra, sobre todo teniendo en cuenta el retraso asistencial en el Servicio Público de Salud, con unidades sobrepasadas, no siempre funcionando de forma eficaz en las revisiones o en la atención por psiquiatras de adultos, por tanto un terreno más para implementar nuestra formación como pediatras que atendemos adolescentes.

     

    Adolescentes con disconformidad-disidencia de sexo-género

    La construcción de la identidad sexual, en etapas prepuberales y en la adolescencia es compleja. La identidad sexual forma parte, por supuesto, de la personalidad, siendo dinámica y versátil se va desarrollando por tanto de forma progresiva, La disconformidad con el propio cuerpo y la subjetividad cambiante es propia de la adolescencia, etapa influenciable y vulnerable, y no será si no con el paso del tiempo que irá consolidándose en los diferentes aspectos. La disconformidad de los menores con su sexo biológico tenía una incidencia según la American Academy of Pediatrics de 1 de cada 10.000 niños y de 0,3 de cada 10.000 niñas. Pero esta incidencia está creciendo exponencialmente y se observa que la demanda de asistencia se ha desplazado en la adolescencia, sobre todo en niñas (7 de cada 10 remitidas a las clínicas de género son niñas). En Gran Bretaña, como ejemplo, este incremento ha sido del 40000% entre 2009 y 2018 y en EE.UU. entre 2006 y 2017 se ha cuadriplicado el número de cirugías de reasignación en personas nacidas mujeres. Esto también está pasando en España, como nos recuerda un reciente informe del Grupo de Ética de la SEMFYC. Se trata de un fenómeno mundial que se atribuye a la “Disforia de género de inicio rápido” (ROGD Rapid-onset of gender dysphoria) y se caracteriza por la disconformidad con el sexo biológico de inicio súbito, sorprendiendo a los que le rodean. Estos procesos acelerados de cambio están hoy día muy apoyados socialmente, sobre todo desde las redes sociales, pero también en el ámbito político, con promoción e iniciativas legales que amenazan de alguna manera el sano desarrollo y la salud de nuestros niños, niñas y adolescentes. Quizá lo que cabría más que provocar cambios físicos en el adolescente, graves, peligrosos e irreversibles, sería cambiar roles y aceptación social de las diferencias. Hacer de su salud nuestro centro de atención, y ello precisa conocer que no es lo mismo disforia de género, que comportamiento “discrepante” con el sexo biológico, y no valorar planes terapéuticos precipitados de consecuencias irreversibles de las cuales podemos ser corresponsables. El respeto a esta situación significa escuchar, entender y acoger el malestar del adolescente, acompañándole sin ningún juicio de valor aclarando dudas y preguntas, darles tiempo, apoyarles y junto al resto de especialistas, compartir la decisión más adecuada.

     

     

     


    Cuestiones relevantes del asesoramiento genético a los adolescentes

    /en , /por


     

    Cuestiones relevantes del asesoramiento genético a los adolescentes

    E. Guillén Navarro.
    Presidenta de la Asociación Española de Genética Humana (AEGH). Vocal del Comité de Bioética de España. Jefa de Sección de Genética Médica. Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Profesora Titular vinculada al Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. IMIB-Arrixaca. CIBERER-ISCIII. Murcia.

     

    Fecha de recepción: 12-05-2022
    Fecha de publicación: 30-06-2022

     

    Adolescere 2022; X (2): 27-33

     

    Resumen

    El asesoramiento genético es un procedimiento clínico bien establecido, de importancia creciente, que brinda a las personas y a las familias, en un entorno de apoyo, la información relativa a enfermedades con componente genético. Los adolescentes representan un grupo único, tanto desde el punto de vista del cuidado de la salud como del riesgo genético, enfrentando importantes retos diferenciales. En esta revisión, definiremos el asesoramiento genético, su situación en España y abordaremos las cuestiones éticas relacionadas (con especial atención a los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia) que deben ser consideradas en el contexto de su aplicación en adolescentes. El desarrollo de la capacidad y la autonomía de los adolescentes es un componente esencial y dinámico; la beneficencia y la no maleficencia deben considerarse en la situación única de los adolescentes. El asesoramiento genético de los adolescentes se puede realizar de una manera que aborde las importantes necesidades de salud de esta población, respetando los principios fundamentales de la ética biomédica y del cuidado..

    Palabras clave: Adolescentes; Asesoramiento genético; Bioética.

    Abstract

    Genetic counseling is an increasingly important, well-established clinical procedure that provides individuals and families, with information about disorders that have a genetic component, in a supportive environment. Adolescents represent a unique group, both from the point of view of health care and genetic risk, facing important differential challenges. In this review, we will define genetic counseling, its situation in Spain and we will address the related ethical issues (with special attention to the principles of autonomy, beneficence, non-maleficence and justice) that must be considered in the context of its application in adolescents. The development of the capacity and autonomy of adolescents is an essential and dynamic component; beneficence and non-maleficence must be considered in the unique situation of adolescents. Genetic counseling of adolescents can be performed in a way that addresses the important health needs of this population while adhering to fundamental principles of biomedical ethics and care.

    Key words: Adolescents; Genetic counselling; Bioethics.

     

    Introducción

    La evolución de la genética y genómica desde la publicación de los resultados del Proyecto Genoma Humano, ha propiciado una mayor disponibilidad de pruebas genéticas debido a la reducción de su coste y el tiempo de respuesta. Hoy, los adolescentes (al igual que el resto de la población) tienen una exposición creciente a la información genética sobre riesgos para la salud de sus familiares y de ellos mismos. Los adolescentes pueden conocer los resultados de pruebas genéticas realizadas a familiares o pueden someterse personalmente a pruebas de predicción o diagnóstico. En este contexto el asesoramiento genético es clave; y a pesar de sus beneficios clínicos, existen complejos factores de desarrollo, éticos y psicosociales que requieren una cuidadosa consideración en el ámbito del adolescente y que constituyen un auténtico reto para los profesionales de la salud(1).

    El número de adolescentes expuestos a estudios y/o información genética está creciendo de forma exponencial en los últimos años

    Asesoramiento genético: definición y situación en España

    En la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica se define el consejo genético como «El procedimiento destinado a informar a una persona sobre las posibles consecuencias para él o su descendencia de los resultados de un análisis o cribado genéticos y sus ventajas y riesgos y, en su caso, para asesorarla en relación con las posibles alternativas derivadas del análisis. Tiene lugar tanto antes como después de una prueba o cribados genéticos e incluso en ausencia de los mismos»(2). La Declaración Internacional sobre los Datos Genéticos Humanos de la UNESCO de 16 de octubre de 2003 decía en su artículo 11 que: «por imperativo ético, cuando se contemple la realización de pruebas genéticas que puedan tener consecuencias importantes para la salud de una persona, debería ponerse a disposición de ésta, de forma adecuada, el asesoramiento genético. El asesoramiento genético debe ser no directivo, estar adaptado a la cultura de que se trate y atender al interés superior de la persona interesada»(3).

    El término ‘consejo genético’ es una traducción poco afortunada del término anglosajón genetic counselling. Counselling significa realmente asesoramiento más que consejo (que correspondería a la palabra advice). Por eso, para evitar connotaciones directivas, se considera más correcto emplear el término asesoramiento genético, que usaremos a lo largo de este capítulo(4).

    El asesoramiento genético es un proceso de comunicación por el que pacientes o familiares con riesgo de padecer una anomalía o enfermedad hereditaria son asesorados sobre sus consecuencias, sobre la probabilidad de desarrollarla o transmitirla, y sobre la forma en que ésta se puede prevenir, evitar o mejorar; de forma complementaria se considera, también, un proceso de ayuda a las personas para comprender y adaptarse a las necesidades médicas, psicológicas e implicaciones familiares de las enfermedades con base genética

    De acuerdo con su definición clásica internacional, el asesoramiento genético es “un proceso de comunicación por el que pacientes o familiares con riesgo de padecer una anomalía o enfermedad hereditaria son asesorados sobre sus consecuencias, sobre la probabilidad de desarrollarla o transmitirla, y sobre la forma en que ésta se puede prevenir, evitar o mejorar”(5,6). En la práctica, va más allá de lo que supone la información, y es considerado por los asesores genéticos como “un proceso de ayuda a las personas a comprender y adaptarse a las necesidades médicas, psicológicas e implicaciones familiares de las enfermedades con base genética”(7).

    Tal y como indica el Informe del Comité de Bioética de España (CBE) sobre el Consejo Genético Prenatal (enero 2015)(8) , la garantía principal para que el asesoramiento genético pueda cumplir correctamente con la función esencial que le corresponde es que sea llevado a cabo por personal con formación y cualificación competente y suficiente en el ámbito de conocimientos a que viene referido, no solo estrictamente clínicos, sino también psicológicos, éticos y sociales. La Ley de Investigación Biomédica(2) establece en su artículo 56 que «Todo el proceso de consejo genético y de práctica de análisis genéticos con fines sanitarios deberá ser realizado por personal cualificado y deberá llevarse a cabo en centros acreditados que reúnan los requisitos de calidad que reglamentariamente establezcan al efecto». El citado CBE, dado el volumen de los análisis y la falta de coordinación de la actividad en España, urgía en la necesidad de implantar la especialidad de Genética Clínica(8) así como la de armonizar el asesoramiento genético en España, con una formación adecuada acorde a las recomendaciones de la Unión Europea(9). Sin embargo, el Real Decreto 639/2014, de 25 de julio, por el que se regulaba la troncalidad, la especialización, las áreas de capacitación específica y otros aspectos de la formación sanitaria especializada y en el que se incluía la especialidad de Genética Clínica fue derogado en 2016; y desafortunadamente dicha especialidad todavía no ha sido recuperada, convirtiendo a España en el único país de Europa y del mundo desarrollado sin esta especialidad y sin el desarrollo de perfiles profesionales, como los genetistas clínicos y los asesores genéticos, imprescindibles en los equipos multidisciplinares para la correcta atención integral de los pacientes y las familias con enfermedades genéticas. La Asociación Española de Genética Humana (AEGH; https://aegh.org/), sociedad científica que incluye a más de 1.100 profesionales que se dedican a la genética clínica en nuestro país, viene luchando por el reconocimiento de la especialidad desde hace décadas, ya que su ausencia en el Sistema Nacional de Salud (SNS) provoca una falta de garantía y equidad en el acceso de los ciudadanos españoles a servicios multidisciplinares y profesionales especializados en genética clínica, en general, y al asesoramiento genético cualificado en particular. Esta reivindicación cobra mayor protagonismo desde que la actividad de genética clínica, incluyendo estudios genéticos especializados y el asesoramiento genético, fue incorporada en 2014 en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud(10), y ampliada en 2022.

    Actualmente, España es el único país de Europa y del mundo desarrollado, sin el reconocimiento de la especialidad de Genética Clínica y sin el desarrollo de los perfiles profesionales, imprescindibles para la correcta atención integral y multidisciplinar de los pacientes y las familias con enfermedades genéticas

    Se espera, que el marco del inminente Real Decreto por el que se regula la formación común de las especialidades en Ciencias de la Salud, se desarrollan las áreas de capacitación específica y se regula el procedimiento de creación de títulos de especialista en Ciencias de la Salud, permita la aprobación de la especialidad de Genética Clínica y su regularización en el SNS español.

    Marco de referencia para el asesoramiento genético en los adolescentes

    La adolescencia es un periodo vital de transición que incluye un desarrollo complejo y heterogéneo de múltiples dominios, como son el físico, cognitivo, psicológico, emocional, social y existencial(11). Los adolescentes representan un grupo único, tanto desde el punto de vista del cuidado de la salud como del riesgo genético, enfrentando importantes retos y generando otros tantos en los profesionales sanitarios que los atienden y especialmente en procesos tan sensibles como el asesoramiento genético(12).

    Los adolescentes representan un grupo único, tanto desde el punto de vista del cuidado de la salud como del riesgo genético, enfrentando importantes retos diferenciales en el proceso de asesoramiento genético

    La experiencia de un adolescente enfrentándose a un potencial riesgo genético puede representar su primer contacto con el sistema sanitario y va a condicionar su relación posterior en este ámbito, así como el manejo de su salud y/o enfermedad. Algunos adolescentes con riesgos genéticos han experimentado el proceso de asesoramiento genético de forma positiva, interpretándolo como un proceso informativo y de apoyo; sin embargo, para otros es todo lo contrario(13). También han manifestado la necesidad de una preparación previa, el uso de varios métodos de comunicación y la inclusión de información sobre las implicaciones del riesgo genético y el impacto potencial en sus vidas(14).

    La confidencialidad de la información en este proceso es otra de las grandes preocupaciones expresadas por los adolescentes y jóvenes adultos, manifestando sentirse presionados por los padres para tomar determinadas decisiones en relación con los análisis genéticos, alterando su capacidad para tomar decisiones autónomas relacionadas con dichos análisis y su salud(15).

    Para el marco de referencia del asesoramiento genético en los adolescentes hay que considerar como factores diferenciales, el desarrollo cognitivo, la salud mental, la comprensión de las implicaciones a medio y largo plazo, el manejo de las respuestas emocionales, el tipo de relación con su familia e iguales, la disponibilidad de recursos/entorno de apoyo y el proceso de construcción de la autoestima, entre otros

    Podemos identificar factores diferenciales, respecto al adulto, que impactan en el proceso de asesoramiento en los adolescentes, como son: el desarrollo cognitivo, la salud mental, la comprensión de las implicaciones a medio y largo plazo, el manejo de las respuestas emocionales, el tipo de relación con su familia e iguales, la disponibilidad de recursos/entorno de apoyo y el proceso de construcción de la autoestima, entre otros. Todo ello orienta a la necesidad de un marco de referencia específico para el asesoramiento genético en los adolescentes, que es apoyado por los retos experimentados por los profesionales sanitarios que tienen que proporcionarlo. Estos retos incluyen la falta de formación y entrenamiento para trabajar con este grupo etario y la dificultad en equilibrar las necesidades de los adolescentes y sus padres, especialmente cuando alguno de ellos se siente ansioso o culpable de haber transmitido una enfermedad genética. Esta cuestión es especialmente complicada para los adolescentes, cuya autonomía está intentando emerger del sistema familiar(16).

    En el contexto del asesoramiento genético del adolescente el servicio puede ser ofrecido apropiadamente (sobre una base de caso por caso) a: el adolescente solo, el(los) padre(s)/tutor(es) solo(s), el adolescente y padre(s)/tutor(es) juntos, o en una sesión donde cada individuo tiene tiempo a solas con el asesor, así como tiempo para la familia como grupo con el asesor(17).

    Consideraciones éticas en la provisión de asesoramiento genético a los adolescentes

    Tal y como es recogido por el CBE, el asesoramiento genético tiene implicaciones muy significativas de carácter ético relacionadas con los siguientes principios de la Bioética: No maleficencia (sólo se debe proponer el asesoramiento genético cuando esté indicado, no produzca daño psicológico, no altere sustancialmente las relaciones familiares, ni ponga en peligro la situación laboral o de seguros médicos. Justicia (todos los ciudadanos ‐en el ámbito de nuestro actual SNS‐ deben tener acceso a los estudios genéticos necesarios, sin discriminación asistencial, territorial, económica, social, racial o étnica, ni religiosa). Autonomía (el sometimiento al asesoramiento genético debe ser libre, voluntario y sin coacción). Beneficencia (el estudio genético solo debe ofrecerse cuando se estima que los beneficios del mismo sobrepasan los riesgos, y que la información de sus resultados mejorará el bienestar del individuo). En el asesoramiento genético, además, se debe tener en cuenta que los datos genéticos por ser confidenciales solo pueden ser utilizados según los fines para los cuales fueron recabados, y no deben ser cedidos a terceros salvo consentimiento expreso del interesado o en virtud de un mandato judicial(8).

    En el proceso de asesoramiento genético de los adolescentes hay que tener en cuenta los principios bioéticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia

    La importancia de la autonomía

    La autonomía es clave, y se refiere al respeto de los derechos y la capacidad para comprender la información y tomar decisiones correctas por sí mismo. Tradicionalmente se le ha adjudicado un significado individualista, pero desde el punto de vista del asesoramiento genético se considera más acertadamente una autonomía relacional, que además de tomar en consideración la perspectiva del paciente, explora y valora la familia y otros factores (culturales, religiosos, socioeconómicos, entre otros), al mismo tiempo que reconoce que las personas están incluidas en un contexto social e histórico(17). La promoción de la autonomía de los adolescentes en un proceso de asesoramiento genético es compleja, no solo por los aspectos relacionados con la autonomía relacional sino porque su capacidad y autonomía también están en desarrollo. El concepto de la autonomía en desarrollo asume que es posible que los adolescentes aún no tengan la plena capacidad emocional y capacidad cognitiva para procesar información médica compleja, riesgos y beneficios; participar en una deliberación racional, tomar decisiones que están de acuerdo con sus valores e intereses y comprender sus implicaciones. Pero también reconoce que la autonomía madura con el tiempo, y que debemos respetar que los adolescentes pueden desarrollarla en diferentes edades, etapas y en diferentes contextos. Experiencias con la vida y la salud también son importantes en este contexto, ya que el adolescente puede tener una enfermedad genética diagnosticada (o estar en riesgo) y/o puede tener padres u otros miembros de la familia que conviven con ella y esto puede influir en el proceso(17).

    La promoción de la autonomía en el adolescente es compleja, por el proceso de su desarrollo, la falta de instrumentos de valoración objetiva de su capacidad y la necesidad de un enfoque más personalizado del consentimiento informado

    La evaluación de esta competencia es compleja, pues la madurez es un proceso evolutivo donde intervienen la maduración del juicio moral, el desarrollo cognitivo, la afectividad y la situación médica del menor. Se considera que la aparición del ‘pensamiento moral convencional’ se produce entre los 10 y 12 años. A partir de 12 años, el menor posee competencia para la toma de decisiones en el ámbito médico, según se demuestra en los estudios que han empleado la herramienta MacArthur adaptada a población pediátrica. Este instrumento, basado en un modelo cognitivo de capacidad mental, trata de una entrevista semiestructurada de preguntas agrupadas en cuatro dimensiones: comprensión, apreciación, razonamiento y expresión de elección(18).

    La autonomía en desarrollo del adolescente también es clave para el consentimiento informado. El consentimiento o asentimiento del menor es un requerimiento fundamental para la toma de decisiones médicas, contemplado en los códigos éticos internacionales y legislaciones nacionales y autonómicas aplicables. En España, el menor puede consentir por sí mismo en el ámbito sanitario, en general, a partir de los 16 años (salvo incapacidad), o tras su emancipación, exceptuándose de este régimen «la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida», para las que rige la mayoría de edad civil (18 años), y aquellas intervenciones que supongan un riesgo grave para su salud, en las que la decisión corresponde a los padres, si bien es preceptivo tener en cuenta la opinión del menor mayor de 16 años(18). A los menores, inclusive los menores de 16 años, se les debe tratar con pleno respeto a su dignidad, personalidad, intimidad y demás derechos fundamentales, y a su propia autonomía, y a los que se debe implicar en la toma de decisiones de forma adaptada a su capacidad de comprensión, ya que la actitud del afectado es fundamental para restaurar su salud.

    Para que el consentimiento sea adecuadamente informado, el estándar aceptado es que el profesional de la salud debe proporcionar la información necesaria y comprensible para que un paciente pueda tomar una decisión informada. En una población adolescente, un enfoque más personalizado es apropiado para el consentimiento (o el asentimiento en el caso de menores) informado. Este enfoque individualiza la información proporcionada en función de las necesidades específicas, preguntas y factores contextuales. El proceso de asesoramiento genético puede adaptarse de forma natural a las necesidades asociadas con el desarrollo de la autonomía de los adolescentes(17).

    La no maleficencia: evitar daños

    La no maleficencia se relaciona con asegurar que el proceso de asesoramiento genético no perjudique al adolescente(17). En este contexto se pueden evidenciar distintos daños potenciales:

    • El daño asociado a que el adolescente no realice una completa decisión informada con el consiguiente perjuicio en su autonomía y con consecuencias emocionales y psicológicas. Estos daños potenciales pueden ser mitigados con la provisión de un asesoramiento genético que tenga en cuenta la ética basada en el cuidado.
    • El daño relacionado con la vulneración de la privacidad del estado de riesgo o del diagnóstico genético de los adolescentes, que puede conducir a discriminación u otros resultados perjudiciales. Aunque otros familiares puedan estar interesados en conocer los detalles sobre el riesgo y/o la enfermedad genética del adolescente, esa información solo puede compartirse con el adolescente y sus padres o tutores.
    • El impacto negativo potencial a corto y largo plazo en su dinámica y relaciones familiares. En este sentido, es importante explorar si existen límites a la autonomía de un progenitor/cuidador para tomar decisiones respecto al conocimiento del riesgo genético de su hijo de desarrollar una enfermedad por su mejor interés, teniendo en cuenta los deseos del adolescente y la motivación de los padres para buscar dicha información. Y es útil reflexionar con ellos cómo esa información va a impactar en el adolescente y el potencial estigma asociado, sobre todo si ese conocimiento anticipado no tiene ningún beneficio preventivo a corto plazo y puede diferirse en el tiempo(17).

    El principio de beneficencia

    El asesoramiento genético en los adolescentes puede tener un impacto positivo, con los siguientes resultados:

    • Alivio de la culpa, al entender la causa de la enfermedad. Esta es una cuestión crítica, dado que, en ausencia de una explicación adecuada de la causa de la enfermedad, el adolescente puede construir su propia explicación errónea y puede desarrollar sentimientos de culpa, fatalidad o ausencia de esperanza. En el proceso de asesoramiento genético se debe ayudar a comprender la etiología de la enfermedad, a explorar su sentido de responsabilidad, normalizar sus sentimientos y procurar el entorno óptimo de apoyo.
    • Disminución del impacto de la ansiedad por riesgo de padecer la enfermedad. Malentendidos o incógnitas sobre el estado de riesgo genético para el adolescente o sus familiares pueden ser peor que la realidad de su verdadero riesgo. A veces, se realiza una falsa sobreestimación del riesgo que lleva a considerar la imposibilidad de no desarrollar la enfermedad o tener una descendencia sana; y su aclaración permite despejar el horizonte y abrir la posibilidad de la reproducción para aquellos que antes sintieron que no era una opción, trabajando en las respuestas afectivas asociadas con la información correcta.
    • Disminución del estigma interno y aumento del empoderamiento y autosuficiencia. El estigma (un proceso por el cual los individuos se devalúan ellos mismos, como resultado de tener una enfermedad genética) puede reducirse a través del asesoramiento genético. El empoderamiento, polo opuesto del estigma interiorizado ha demostrado ser un resultado central del asesoramiento genético(19).

    El principio de justicia

    La justicia se relaciona con el trato justo de las personas en el sistema de salud, por lo cual las personas con enfermedades genéticas o en riesgo de padecerlas deben ser tratadas de la misma manera. Si el asesoramiento genético se restringe solo a la población adulta se pierde la oportunidad de actuar en el periodo crítico de la adolescencia en el que el bienestar emocional y el desarrollo social podrían ser apoyados y promovidos. El asesoramiento genético disponible para adolescentes (afectados o en riesgo) ayudaría a abordar precozmente los conceptos erróneos antes de que se hayan considerado completamente las decisiones importantes de la vida y mientras la identidad propia está en desarrollo. Además, proporcionar este servicio para la unidad familiar (padres y adolescentes, afectados o en riesgo) podría ayudar a fortalecer aún más el apoyo familiar. El principio de justicia también se relaciona con la asignación de recursos dentro de un sistema de salud, y si el asesoramiento genético se considera valioso también debe implementarse en el entorno del adolescente(17).

    Conclusiones

    La investigación futura debería mejorar la comprensión de las experiencias vividas de los adolescentes con respecto al asesoramiento genético, el impacto del uso de las pruebas genómicas, así como las formas en que los servicios podrían rediseñarse para satisfacer mejor sus necesidades, incluyendo una población étnicamente más diversa

    En un mundo con un número creciente de adolescentes que componen una cuarta parte de la población mundial, y con un aumento exponencial del uso de pruebas genéticas y genómicas, el asesoramiento genético de los adolescentes es un proceso clave en los servicios de salud. El asesoramiento genético para adolescentes no puede proporcionarse exactamente de la misma manera que para adultos, sino que debe adaptarse eficazmente a sus necesidades específicas teniendo en cuenta el desarrollo cognitivo y emocional que se produce en este período; y hay que considerar siempre, los principios bioéticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. La investigación futura debería mejorar la comprensión de las experiencias vividas de los adolescentes con respecto al asesoramiento genético, así como las formas en que los servicios podrían rediseñarse para satisfacer mejor sus necesidades(20). Es importante, incluir en estos estudios una población étnicamente más diversa y la investigación sobre las consecuencias del uso de las pruebas genómicas en los adolescentes.

     

    Bibliografía

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    2. Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica. Disponible en https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2007-12945 (último acceso 6 de mayo 2022)

    3. Declaración Internacional sobre los Datos Genéticos Humanos. UNESCO, 2003. Disponible en https://unesdoc.unesco.org/ark:/48223/pf0000136112_spa (último acceso 6 de mayo de 2022).

    4. García-Miñaur S. Consulta de genética clínica y diagnóstico genético prenatal. Pediatr Integral 2014; XVIII(8): 507-514.

    5. Ad Hoc Committee on Genetic Counseling. Am. J. Human Genetics, 1975, pp. 240-241.

    6. Harper PS. Practical genetic counselling. 6th ed. Arnold: London 2003, p3.

    7. Resta R, Biesecker BB, Bennett RL, Blum S, Estabrooks Hahn S, Strecker MN, et al. A new definition of genetic counseling: National Society of Genetic Counselors’ task force report. J. Genet. Couns, 2006, 15 (2), 77–83.

    8. Informe del Comité de Bioética de España sobre el Consejo Genético Prenatal (2015). Disponible en http://assets.comitedebioetica.es/files/documentacion/consejo-genetico-prenatal.pdf (último acceso 6 de mayo de 2022).

    9. Eryl McNally (chair) and Anne Cambon-Thomsen (rapporteur). 25 Recommendations on the ethical, legal and social implications of genetic testing. European Commission. Directorate-General for Research Directorate C – Science and Society. Unit C3 – Ethics and Science, Brussels, 2004.

    10. Orden SSI/2065/2014, de 31 de octubre, por la que se modifican los anexos I, II y III del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Disponible en https://www.sanidad.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/CarteraDeServicios/docs/OM_SSI_2065_2014.pdf (último acceso 6 de mayo de 2022).

    11. Patton GC, Temmerman M (2016) Evidence and evidence gaps in adolescent health. J Adolesc Health 59(4S): S1–S3. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2016.08.001.

    12. Young MA, Thompson K, Lewin J, Holland L. A framework for youth-friendly genetic counseling. J Community Genet. 2020 Apr;11(2):161-170.

    13. Vetsch J, Wakefield CE, Warby M, Tucker KM, Patterson O, McGill BA et al. Cancer-related genetic testing and personalized medicine for adolescents: a narrative review of impact and understanding. J Adolesc Young Adult Oncol 2018; 7(3):259–262.

    14. Pichini A, Shumaan C, Kaufman M, Chitayat D, Babul-Hirji R. Experience with genetic counselling: the adolescent perspective. J Genet Couns 2016; 25:583–595.

    15. McGill BA, Wakefield CE, Vetsch J, Barlow-Stewart K, Kasparian NA, Patenaude AF et al. Children and young people’s understanding of inherited conditions and their attitudes towards genetic testing: a systematic review. Clin Genet 2018; 95(1):10–22.

    16. Peters-Brown T, Fry-Mehltretter L. Genetic counseling for pregnant adolescents. J Genet Couns 1996; 5(4):155–168.

    17. Ryan J, Virani A, Austin JC. Ethical issues associated with genetic counseling in the context of adolescent psychiatry. Appl Transl Genom. 2015 Jun 27; 5:23-9.

    18. Boceta R, Martínez-Casares O, Albert M. El consentimiento informado en el menor maduro: comprensión y capacidad de decisión. An Pediatr 2021; 95(6):413-422.

    19. McAllister M, Payne K, MacLeod R, Nicholls S. Patient empowerment in clinical genetics services. J. Health Psychol, 2008; 13 (7), 895.

    20. Wainstein T, Marshall SK, Ross CJD, Virani AK, Austin JC, Elliott AM. GenCOUNSEL Study. Experiences with genetic counseling, testing, and diagnosis among adolescents with a genetic condition: a scoping review. JAMA Pediatr. 2022 Feb 1;176(2):185-195.

     

    Bibliografía recomendada

    • Boceta R, Martínez-Casares O, Albert M. El consentimiento informado en el menor maduro: comprensión y capacidad de decisión. An Pediatr 2021; 95(6):413-422.
    • McGill BC, Wakefield CE, Vetsch J, Barlow-Stewart K, Kasparian NA, Patenaude AF, et al. Children and young people’s understanding of inherited conditions and their attitudes towards genetic testing: A systematic review. Clin Genet. 2019 Jan;95(1):10-22.
    • Ryan J, Virani A, Austin JC. Ethical issues associated with genetic counseling in the context of adolescent psychiatry. Appl Transl Genom. 2015 Jun 27; 5:23-9.
    • Wainstein T, Marshall SK, Ross CJD, Virani AK, Austin JC, Elliott AM. GenCOUNSEL Study. Experiences with genetic counseling, testing, and diagnosis among adolescents with a genetic condition: a scoping review. JAMA Pediatr. 2022 Feb 1;176(2):185-195.
    • Young MA, Thompson K, Lewin J, Holland L. A framework for youth-friendly genetic counseling. J Community Genet. 2020 Apr;11(2):161-170.

     

     
     


    Infecciones de transmisión sexual en adolescentes. ¿Cuándo está indicado hacer un cribado?

    /en , /por


     

    Infecciones de transmisión sexual en adolescentes. ¿Cuándo está indicado hacer un cribado?

    P. Clavo Escribano.
    Dermatóloga adjunta del Centro Sanitario Sandoval. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

     

    Fecha de recepción: 22-02-2022
    Fecha de publicación: 28-02-2022

     

    Adolescere 2022; X (1): 28-36

     

    Resumen

    En los últimos años el aumento de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) es un hecho constatado en todo el mundo, este aumento afecta a un grupo poblacional especialmente vulnerable como es el de los adolescentes. En este artículo se comentarán los factores principales causantes de dicho problema, las causas más frecuentes de ITS, su contagio y diagnóstico. Pero fundamentalmente daremos unas recomendaciones para hacer un cribado de posibles ITS en aquellos adolescentes que mantienen relaciones sexuales y se encuentran asintomáticos. Se comentarán también las diferentes posibilidades para hacer una correcta prevención socio sanitaria con el fin de evitar el continuo aumento de estas infecciones y el riesgo de complicaciones severas en adolescentes cada vez más jóvenes..

    Palabras clave: Adolescentes; Infecciones de Transmisión Sexual; Cribado.

    Abstract

    The increase in recent years of Sexually Transmitted Infections (STIs) is a proven fact throughout the world, which particularly affects a vulnerable population group, adolescents. In this article we are going to comment on the main factors that lead to this problem, the most frequent causes of STIs, their contagion and diagnosis. Moreover, we will mainly provide some recommendations to screen for possible STIs in adolescents who have sexual relations and are asymptomatic. The different possibilities to carry out a correct socio-sanitary prevention in order to avoid the continuous increase of these infections and the risk of severe complications in increasingly younger adolescents will also be discussed.

    Key words: Teenagers; Sexually Transmitted Infection; Screening.

     

    Introducción

    Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un grupo de enfermedades infecciosas, provocadas por diferentes microorganismos que comparten un mecanismo de contagio vinculado con las relaciones sexuales.

    En algunas ITS el contagio es casi exclusivamente sexual, pero en otros casos las infecciones pue­den transmitirse también por otras vías

    En algunas ITS el contagio es casi exclusivamente sexual, pero en otros casos las infecciones pueden transmitirse también por otras vías, especialmente la sanguínea como ocurre por ejemplo, con la
    Hepatitis B o con la infección por el virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Además en varias ITS es importante la transmisión materno filial, de forma que las mujeres gestantes afectadas por alguna ITS pueden transmitir la infección al recién nacido durante el embarazo, el parto o el periodo puerperal, como ocurre con la sífilis congénita o la infección por el VIH.

    La morbilidad relacionada con las ITS es variable ya que incluyen desde enfermedades leves con manifestaciones localizadas como el molusco contagioso hasta enfermedades sistémicas como la sífilis.

    Estas infecciones cuando no son diagnosticadas y tratadas a tiempo pueden dar lugar a complicaciones importantes, especialmente en el colectivo que nos ocupa, el de los adolescentes.

    Los adolescentes están en mayor riesgo que los adultos para adquirir estas ITS por una serie de factores que analizaremos más adelante, por ello se trata de un grupo poblacional muy vulnerable que debemos controlar de cerca.

    Incidencia de las ITS en los adolescentes

    En los últimos años se está produciendo un incremento muy importante en la incidencia de las ITS en todo el mundo. Esto es especialmente importante en el grupo de los adolescentes (10-19 años para la OMS, 11-21 años para la Academia de Pediatría Americana).

    En los últimos años se está produciendo un aumento importante de las ITS en adolescentes

    De los 340 millones de ITS que se diagnostican al año en el mundo un 60% tienen lugar en menores de 24 años y el 25% de los jóvenes sexualmente activos presenta alguna ITS. Esto se debe en parte por el inicio de relaciones a edades cada vez más tempranas(1).

    Según el INJUVE, la media de edad de la primera relación sexual ha disminuido y lo va haciendo progresivamente situándose en el 2020 en 16,2 años de edad

    Según el Informe de la Juventud en España (INJUVE) de 2020 la media de edad de la primera relación sexual ha disminuido y lo va haciendo progresivamente situándose en el 2020 en 16,2 años de edad, tanto en varones como mujeres. Además de este dato el informe también nos alerta del recurso a la pornografía como escuela de sexualidad y del uso de la prostitución, ya que el 11% de los varones asegura haber pagado alguna vez para mantener relaciones sexuales frente al 1% de las mujeres(2).

    Los datos poblacionales sobre la incidencia de ITS se obtienen a través del Sistema de Declaración Obligatoria (EDO) y el Sistema de Información Microbiológica (SIM), incluidos en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica(3). Las ITS de declaración obligatoria son la sífilis, la infección gonocócica, la clamidiasis y dentro de esta, el linfogranuloma venéreo y la infección por VIH.

    Factores implicados en el aumento de ITS en los adolescentes

    Los factores implicados en este aumento de ITS son de diversa índole y deben ser tenidos en cuenta ya que provocan comportamientos arriesgados

    Los factores implicados en el aumento de las ITS en adolescentes son de varios tipos, los resumiré en un pequeño esquema.

    Factores socio-culturales

    • Avances tecnológicos.
    • Intercambio cultural.

    Factores de conducta

    • Falta de control de los impulsos.
    • Ambivalencia emocional.
    • No uso de protección.
    • Frecuente cambio de pareja.
    • Asociación alcohol, tabaco, drogas.
    • Abuso sexual.

    Factores biológicos

    • Sistema inmune inmaduro.
    • Ectopia cervical en mujeres adolescentes y baja producción de moco.
    • Infecciones previas que alteran la mucosa y permiten nuevos contagios.
    • Uso de anticoncepción oral que ha desplazado los métodos barrera.

    Estos factores unidos al comienzo de relaciones a edades tempranas conducen a comportamientos arriesgados por falta de conocimientos y con ello mayor exposición a las ITS(4).

    Las ITS son más fácilmente transmitidas de varón a mujer que viceversa, probablemente por el tipo de mucosa y por una mayor superficie de contacto. Además esta inmadurez del tracto genital en mujeres conlleva más riesgo para infecciones como Chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorrhoeae (NG) y exposición precoz al Virus del papiloma humano (VPH). A esto se suma que las ITS bacterianas aumentan el riesgo de contagio de la infección por VIH, generalmente por traumatismos producidos en la mucosa del aparato genital.

    Importancia de un diagnóstico precoz

    Es muy importante un diagnóstico precoz para evitar complicaciones

    Es fundamental el diagnóstico precoz de las ITS, entre otros motivos porque cerca del 50-60% de ellas son asintomáticas y si no son tratadas a su debido tiempo pueden dar lugar a complicaciones importantes. Entre ellas las principales son(5):

    Complicaciones en mujeres

    • Enfermedad Pélvica Inflamatoria.
    • Infertilidad.
    • Aborto espontáneo.
    • Posibilidad de transmisión materno-fetal.
    • Embarazo ectópico.
    • Cáncer de cérvix.
    • Sepsis y muerte.

    Complicaciones en hombres

    • Infertilidad.
    • Epididimitis, estrechez uretral.
    • Compromiso prostático.
    • Cáncer ano-recto.

    Además de un diagnóstico precoz es muy importante administrar un tratamiento adecuado a la mayor brevedad posible. Este es otro tema que afecta a los adolescentes puesto que al acudir tarde a consultar por su problema o bien para hacer un cribado diagnóstico, se produce un retraso en el tratamiento. Por otro lado, en muchas ocasiones los adolescentes se auto administran tratamientos sin conocimiento de su infección, recomendados por amigos o comprados en internet, sin control médico alguno y sin estudio de la posible pareja sexual afectada(5).

    Esto en gran parte se debe a la falta de centros especializados en la materia, en la dificultad en el acceso a la consulta de pediatría o atención primaria por parte de los pacientes, ya que tienen miedo a contar sus problemas y a realizarse pruebas de transmisión sexual.

    Infecciones de transmisión sexual

    En la Figura 1 se resumen los principales agentes causantes de ITS.

    Las distintas ITS deben ser estudiadas de forma sindrómica, para un mejor diagnóstico y tratamiento

    Los agentes infecciosos van a provocar unos cuadros sindrómicos que debemos conocer porque a la hora de solicitar pruebas de laboratorio para tener un diagnóstico de certeza será mucho más práctico y sencillo. Repasaremos estos cuadros sindrómicos con los principales agentes que debemos buscar en cada uno e ellos(6).

    Al adolescente que consulta con síntomas a encuadrar en alguno de estos síndromes, se le deben realizar tomas para llegar a un diagnóstico de certeza, y añadir serologías de sífilis, VIH, virus de la hepatitis B, hepatitis A, hepatitis C, según contactos de riesgo

    Alteraciones del flujo vaginal y cervicitis

    Tomas para:

    • Chlamydia trachomatis
    • Neisseria gonorrhoeae
    • Trichomonas vaginalis
    • Mycoplasma genitalium
    • Gram vaginal y cervical
    • Medida de Ph
    • Placa de Sabureaud

    Uretritis (secreción uretral y/o disuria)

    Tomas para:

    • Chlamydia trachomatis
    • Neisseria gonorrhoeae
    • Mycoplasma genitalium
    • Trichomonas vaginalis
    • Ureaplama urealiticum

    Úlcera genital

    Tomas para:

    • Campo oscuro para Treponema pallidum
    • Chlamydia trachomatis
    • CT/ LGV
    • Virus del Herpes simple genital (I y II)
    • Chancro blando (Haemophilus ducreyi)

    Proctitis, proctocolitis

    Tomas para:

    • Chlamydia trachomatis
    • Neisseria gonorrhoeae

    Infección por el Virus del Papiloma humano (VPH)

     

    Es importante realizar una completa historia clínica detallada y una correcta exploración. Realizar tomas por un profesional experimentado

    Cuando el adolescente llega a consulta con síntomas que se pueden encuadrar en alguno de estos síndromes debemos pedir las tomas antes reseñadas para tener un diagnóstico de certeza. A estas pruebas debemos añadir serologías de sífilis, VIH, virus de la hepatitis B, hepatitis A, hepatitis C, según contactos de riesgo.

    Pero ¿qué ocurre cuando un adolescente que ha mantenido relaciones sexuales desprotegidas se encuentra asintomático y es posible que esté infectado, supuesto muy frecuente en mujeres? Este es el motivo principal de este artículo, el saber qué pruebas debemos pedir y con qué periodicidad en cualquier adolescente sexualmente activo.

    Tanto en el paciente sintomático como en el que llega a una revisión hay unos puntos fundamentales a completar.

    Por un lado, es muy importante la realización de una buena historia clínica, para ello es fundamental establecer una buena relación médico-adolescente, crear un ambiente de confianza, sin penalizar acciones ni juzgar los hechos.

    Preguntaremos por sus antecedentes médicos, tratamientos, alergias, vacunas, consumo de alcohol, tabaco, drogas…

    La historia sexual también nos aporta muchos datos: edad de la primera relación sexual, preferencia sexual, tipos de prácticas sexuales, número de parejas sexuales y utilización de preservativos.

    Posteriormente pasaremos a una exploración completa, siempre acompañados de otro sanitario, y realizaremos la toma de muestras.

    Recomendaciones para hacer cribado de ITS a adolescentes

    El cribado de rutina debe hacerse a todo adolescente que mantenga relaciones sexuales

    El cribado de rutina debe realizarse en cualquier adolescente sexualmente activo para las infecciones más frecuentes, siempre según su comportamiento sexual, conductas de riesgo y exposición individual de cada paciente. También teniendo en cuenta gravedad, severidad de las secuelas, coste, consideraciones médico legales y prevalencia de cada infección(5).

    Chlamydia (Tabla I)

    • De rutina en mujeres sexualmente activas, menores de 25 años y de forma anual.
    • En varones heterosexuales el coste-efectividad es insuficiente por lo que no se realiza, salvo en lugares con alta tasa de infecciones y a parejas de mujeres infectadas.
    • En varones que tienen relaciones sexuales con hombres debe realizarse de forma anual, toma rectal y/o faríngea, según prácticas de riesgo y exposición.

    Gonococo (Tabla II)

    • De rutina en mujeres sexualmente activas menores de 25 años anualmente.
    • En varones heterosexuales ocurre igual que en el caso anterior, la evidencia es insuficiente en varones asintomáticos, aunque debe hacerse en el caso de parejas infectadas.
    • En hombres que tienen relaciones con hombres debe hacerse de forma anual, incluyendo tomas rectales y faríngeas según sus prácticas.

    Sífilis (Tabla III)

    El test de sífilis y VIH debe ofrecerse siempre en cada visita, valorando riesgos y periodos ventana

    • Deben realizarse pruebas de sífilis a todos los adolescentes que acudan a consulta por cribado de ITS. Es importante valorar riesgo y periodos ventana por si fuese necesario repetirlas en unos meses, muy en especial a los hombres que tienen sexo con hombres.
    • Todas las mujeres embarazadas requieren cribado rutinario en 1º y 3er trimestre.

    Los tratamientos comentados en las Tablas I, II y III se basan en las guías de los CDC del 2021 y en las guías europeas de la IUSTI, siempre teniendo en cuenta las sensibilidades y resistencias de cada agente infeccioso en nuestro medio(5,7).

    VIH

    • La prueba de detección del VIH debe ser explicado y ofertado a todos los adolescentes al inicio de sus relaciones sexuales o incluso previo a las mismas.
    • Se realizarán sucesivas pruebas según sus prácticas sexuales, conductas de riesgo y prevalencia del VIH en el medio.
    • Todos aquellos pacientes seropositivos deben ser remitidos a la mayor brevedad posible a un centro especializado para control y tratamiento antes de abandonar el centro y darles consejos en cuanto a prevención a terceros.

    Sobre la prevención del VIH, la profilaxis pre-exposición PrEP ha resultado muy útil(5,8,13). Los CDC recomiendan su uso a los adolescentes en riesgo, que pesen más de 35 Kg y VIH negativos. Desde diciembre 2021 en España se puede proporcionar a todos los mayores de 16 años que cumplan los criterios necesarios y siempre bajo estricto control médico.

    Prevención

    Es importante la prevención primaria, con programas dirigidos a esta población por personal preparado en la materia

    Tal vez este sea el apartado más importante y difícil del artículo.

    Es importante la prevención primaria, con programas dirigidos a esta población para proporcionar estrategias que les ayuden a identificar los riesgos, los signos y síntomas y conocer los lugares a los que acudir para recibir ayuda cuando sea necesario. Para ello se debe educar e incentivar a los profesionales sanitarios para formarse en estos temas de salud sexual y de esta manera poder abordar las diferentes situaciones que surjan en cada visita.

    Aprovechar además de realizar el cribado de ITS, a comprobar el calendario vacunal del adolescente, recomendando las vacunas pendientes

    También se aprovechará este momento para realizar el cribado de ITS y las vacunaciones pendientes. (Vacuna VPH hasta los 26 años tanto hombres como mujeres, hepatitis B a los no vacunados, hepatitis A fundamentalmente a HSH). En dichas consultas se debe hacer un estudio de contactos si existe alguna ITS.

    Los trabajadores sanitarios deben conseguir que el adolescente se sienta cómodo en la consulta y apoyado en sus dudas, comunicarse de forma clara, animarles a que se expresen abiertamente, sin juzgarles y dejando clara la confidencialidad. Además se debe fomentar que los jóvenes tomen decisiones sobre su salud y sobre la atención que se les presta.

    Es importante intentar aprovechar cada encuentro con el adolescente al máximo, abordando no solo los aspectos médico/legales y clínicos, sino también los emocionales. Por supuesto debe ser informado de las diferentes ITS, síntomas, formas de contagio, controles periódicos y también del consumo de drogas recreativas, con el riesgo de adicción que conllevan y la no utilización de preservativo durante las relaciones sexuales bajo sus efectos(9).

    Conclusiones

    Debido al creciente aumento de las ITS en los adolescentes repasamos los factores más importantes implicados en este aumento, la clínica, diagnóstico y tratamiento de las más frecuentes y fundamentalmente cuál es el cribado recomendado para aquellos adolescentes que mantienen relaciones sexuales. Este sería:

    Mujeres

    • Exudado cérvico-vaginal anual, Chlamydia Trachomatis (CT), Neisseria gonorrhoeae (NG), sífilis y VIH.
    • Resto de pruebas: Trichomonas vaginalis (TV), Mycoplasma genitalium (MG), Candida albicans (CA), gram vaginal, VHS, solo en mujeres sintomáticas.

    Varones

    En heterosexuales

    • En sintomáticos, pareja de mujer infectada y según nº de parejas diferentes y medidas de prevención, exudado uretral o PCR de orina. Serologías de sífilis y VIH.

    En hombres que tienen sexo con hombres

    • Sífilis y VIH anual, exudado orofaríngeo, uretral (ó PCR), rectal (según riesgo).
    • VHC, VHA y VHB sino están vacunados.

    Debemos por lo tanto:

    • Realizar cribado anualmente en menores de 25 años.
    • Implementar la educación sexual en colegios, institutos, desde edades tempranas.
    • Adecuar la formación de ITS (en la adolescencia) en personal sanitario, médicos, psicólogos, enfermeros.
    • Fomentar la creación de centros o consultas de fácil acceso para este colectivo.
    • Utilización de los medios disponibles en la red para obtener información cualificada.

     

    Conflicto de intereses:

    La autora declara no tener ningún conflicto de interés.

     

    Tablas y figuras

    Tabla I. Tratamiento de las infecciones por Chlamydia Trachomatis

    DE ELECCIÓN

    ALTERNATIVA

    ALERGIAS

    Doxiciclina 100mgVO/12h/7d

    Azitromicina 1gVO MD

    Eritromicina 500mgVO/12h/7d

    –

    Embarazo: Azitromicina 1gVO MD

    Si LGV + (L1 L2 L3), Doxiciclina 21 días

    Realizar test de cura a los 30-40d.

    VO: vía oral, MD: monodosis, d: día. Los tratamientos comentados se basan en las guías de los CDC del 2021 y en las guías europeas de la IUSTI, siempre teniendo en cuenta las sensibilidades y resistencias de cada agente infeccioso en nuestro medio(5,7).

     

    Tabla II. Tratamiento de las infecciones por gonococo

    DE ELECCIÓN

    ALTERNATIVA

    ALERGIAS A PENICILINAS

    Ceftriaxona 250-500mg IM DU

    Cefixima 400/800mg/VO

    Si fallo de tratamiento o resistencias
    Gentamicina 240mg IM

    Azitromicina 2gVO o
    Gentamicina 240mg IM

    Embarazo: Ceftriaxona 250-500mg IM DU

    Realizar test de cura a los 30-40d.

    IM: intramuscular, DU: dosis única, VO: vía oral. Los tratamientos comentados se basan en las guías de los CDC del 2021 y en las guías europeas de la IUSTI, siempre teniendo en cuenta las sensibilidades y resistencias de cada agente infeccioso en nuestro medio(5,7).

     

    Tabla III. Tratamiento de la sífilis

    DE ELECCIÓN

    ALTERNATIVO

    SÍFILIS PRECOZ

    Primaria

    Secundaria

    Latente precoz (< 1 año)

    Penicilina G benzatina, 2,4 MU/DU

    Doxiciclina 100mg VO/12h/14d
    o
    Azitromicina 2g VO, DU

    SÍFILIS TARDÍA

    Duración desconocida (o > 1año)

    Penicilina G benzatina, 2,4 MU/semana/3 semanas

    Doxiciclina 100mg VO/12h/28d

    Si alergia a la penicilina considerar desensibilización

    Embarazo: mismo tratamiento

    MU: millones de unidades, DU: dosis única, VO: vía oral. Los tratamientos comentados se basan en las guías de los CDC del 2021 y en las guías europeas de la IUSTI, siempre teniendo en cuenta las sensibilidades y resistencias de cada agente infeccioso en nuestro medio(5,7).

     

    Figura 1.

     

     

    Bibliografía

    1. World Health Organization (WHO). Salud de la madre, el recién nacido y del adolescente. Desarrollo en la adolescencia. https:/www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/dev/es/.

    2. Informe del Instituto de la juventud en España, 2020. www.injuve.es.

    3. Enfermedades de declaración obligatoria (EDO). Red nacional de vigilancia epidemiológica. Dirección general de salud pública.

    4. Ayerdi Aguirrebengoa O, Vera García M, Rueda Sánchez M, Délia G, Chavero Méndez B, Alvargonzalez Arrancudiaga M, et al. Risk factors associated with sexually transmitted infections and HIV among adolescents in a reference clinic in Madrid. PLOS ONE. https:/doi.org/10.1371/journal.pone.0228998. March, 2020.

    5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Infections Treatment. Guidelines 2021. Morbidity and Mortality Weekly Report. July 23, 2021.

    6. Clavo Escribano P. Infecciones de Transmisión Sexual. Ed. Marbán. 2022. ISBN: 978-84-18068-65-2.

    7. STI, Treatment Pocket European Guidelines 2019. https:/iusti.org/regions/Europe/Euroguidelines.htm.

    8. HIV Pre-Exposure Prophylaxix Medication for Adolescents and Young Adults: A Position Paper of the Society for Adolescent Health and Medicine. J Adolesc Health. 2018 Oct;63(4):513-516. DOI: 10.1016/j.jadohealth.2018.07.021.

    9. OMS. Estrategia mundial del sector de la salud contra las infecciones de transmisión sexual, 2016-2021. Hacia el fin de las ITS.

    10. Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual en adultos, niños y adolescentes (Marzo 2017). GESIDA, GEITS, SEIMC (GEITS). SEIP.

    11. K.K. Holmes, P.F. Sparling, W.E, Piot, Waserheit, J.N., et al (2008) Sexually transmitted diseases (4ª Ed). New York: McGraw Hill.

    12. Jean L. Bolognia, Julie V. Schafer, Lorenzo Cerroni. Infestaciones en Dermatología 4ª ed. Vol2, pag 1505-1511, 2019. Ed Elsevier.

    13. Grupo de trabajo sobre Prep. Plan Nacional Sobre el SIDA. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Manual de implementación de un Programa de Profilaxis Preexposición al VIH en España. Febrero 2020.

     

     
     


    Novedades médicas 2022 1

    /en , /por




    F. Notario Herrero
    Pediatra. Unidad de Pediatría y Adolescencia. Clínica Ntra. Sra. del Rosario. Albacete.

     

    Adolescentes, padres y “series”

    La mayoría de padres, bueno exactamente 3 de cada 4, reconocen que ver series y películas con sus hijos adolescentes facilita y genera temas de conversación. Pero entonces, ¿por qué la realidad no es esa? La mayoría de los adolescentes ven sus series favoritas completamente solos y ¿los padres?… Pues en compañía, por lo general de su pareja. Ojeamos la cuarta edición del estudio “El impacto de las pantallas en la vida familiar, familias y adolescentes tras el confinamiento”, realizado por empantallados.com y GAD3, con apoyos de “Por un uso Love de la Tecnología” y la Comisión Europea. Muchas veces nos han confesado los padres ”es que no sé de qué hablar con mis hijos adolescentes”, pues bien… aprovechemos ese momento, podríamos decir educativo, que nos da pie a comentar muchos temas. Las tramas de las películas, de las series nos pueden servir como guía para entablar conversaciones con los hijos, quizá posteriormente en algún momento de distensión. José Martín Aguado, conductor del podcast de Empantallados, es docente y nos hace reflexionar sobre el tema. Los materiales que podemos encontrar en las distintas plataformas no son inocuos, transmiten valores, formas de pensar e incluso de enfocar la vida. La realidad a veces nos lleva por otros caminos: “A través de mi ventana” estrenada este mismo mes o “El juego del calamar” que nos alertan de contenidos bien tóxicos o violentos a los que están expuestos nuestros adolescentes. No os asustéis de llevar la delantera, proponed otros títulos; las plataformas audiovisuales ponen cada día a nuestra disposición millares de películas, para escoger los contenidos más idóneos.
    El ocio de los menores, igual que hacemos con otros aspectos de su educación, requiere información. Habrá que vencer la pereza, visualizar los temas que a nosotros no nos interesan demasiado, pero a ellos sí. Disfrutar del tiempo en su compañía es parte de su formación y las series son un gran punto de conexión con nuestro adolescente. Lo mejor de las series es que invitan al debate, al pensamiento, provocan emociones, les hacen reflexionar sobre la actualidad y les ayudan a comprender la etapa vital a la que se enfrentan.

     

    Salud sexual e ITS en la adolescencia

    El pasado día 14 de Febrero (San Valentín) se celebró el Día Europeo de la la Salud Sexual; posiblemente habréis tenido ocasión de leer el documento que AEP, SEIP (Sociedad Española de Infectología Pediátrica) y nuestra SEMA, emitieron, recogiendo algunos aspectos a destacar, como el gran aumento de las infecciones de transmisión sexual entre los adolescentes: la clamidia, el gonococo, la sífilis han duplicado su incidencia convirtiéndose en las infecciones de transmisión sexual (ITS) más frecuentes en este grupo de edad; también en este mismo grupo no se ha conseguido un descenso en nuevos diagnósticos de VIH. Dejando a un lado el virus del papiloma humano (VPH), que es la infección más prevalente a nivel mundial, estimándose su prevalencia entre el 50% y el 60% a los dos primeros años del inicio de relaciones sexuales. Pero todo esto, ¿por qué?, ¿qué causas adivinamos tras estos datos? Pues como pediatras reconocemos que se habla poco de ITS y de salud sexual con los adolescentes, al tiempo que la edad de inicio de las relaciones sexuales disminuye cada vez más y aumenta el acceso a contenidos sexuales inapropiados. Como muy bien explica La Dra. Talía Sainz en este documento, “los adolescentes, que son más vulnerables e influenciables reciben referencias sexuales, que no favorecen una salud sexual global, donde se transmita el respeto a sí mismo y al otro y, por lo tanto, poder pensar en protegerse y proteger al otro de las ITS”. En el mismo documento advertíamos desde la SEMA, que más del 50% de los adolescentes entre los 14 y 17 años suelen ver regularmente porno en móvil e internet; algo que les familiariza con las prácticas de riesgo y contribuye a una descontextualización de la sexualidad. Los adolescentes con más información que nunca, pero con una gran contradicción entre conocimientos y conducta. Las conductas sexuales de riesgo no solo provocan aumento de ITS, sino también embarazos, abusos y frustración en las relaciones. Los pediatras, debemos abrir la puerta a una consideración de la salud de un modo más amplio que incluya la salud sexual, incorporando preguntas en esta línea en nuestras entrevistas clínicas rutinarias.

     

    Autolesiones y suicidio en adolescentes

    La AEP ha creado un Grupo de Trabajo multidisciplinar de la Salud Mental en la Infancia y Adolescencia, integrado por pediatras de la Sociedad de Psiquiatría Infantil (SPI), la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) y la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), al que recientemente se ha añadido nuestra SEMA. En su primer comunicado, los pediatras llaman la atención sobre el aumento de secuelas psicológicas, como puede ser el incremento de la ideación suicida, la ansiedad, y la baja autoestima durante el tiempo de confinamiento, todas ellas en más de un 200 por ciento. Como decíamos: el confinamiento, la presión socioeconómica de las familias, el miedo a la evolución de la pandemia, el duelo por la pérdida de seres queridos y el incremento de actividades más sedentarias han favorecido el aumento importante de las autolesiones y de los intentos de suicidio, como hemos comentado.

    Estas asociaciones en la esfera asistencial pediátrica denuncian, denunciamos, la ausencia de un Plan Nacional para la prevención del suicidio, aunque algunas comunidades autónomas como, por ejemplo, Madrid poseen el suyo propio. Un buen plan de prevención debería incluir a pediatras, médicos de familia que atienden a adolescentes y profesionales del ámbito socio-sanitario y educativo. Como señala la Dra. Azucena Díez (presidenta de la SPI-AEP), es muy importante que pediatras y médicos de familia, tengan los conocimientos básicos en la distinción de las autolesiones y su relación con intenciones suicidas para determinar su gravedad. Los centros educativos tienen un papel fundamental en la prevención, como reguladores en la conducta, con asignaturas que enseñen a los niños y adolescentes a expresar sus sentimientos y prevenir situaciones de posible acoso. En la familia, lo más importante es la comunicación, si bien en la adolescencia pude resultar más complicado. Acercarnos a sus temas de interés, no acosarles con preguntas inútiles y no dirigirse a ellos en tono culpabilizador, puede ser un primer paso. El Instituto de la Juventud (INJUVE) nos recuerda las tasas de prevalencia mundial de los trastornos emocionales, trastornos de ansiedad y trastornos depresivos en nuestros adolescentes. Nos unimos a la opinión de la Dra. Díez, cuando afirma que podemos dar a los adolescentes un mensaje de esperanza y de que “… no están solos, porque todo tiene solución, aunque no lo parezca.”

     

    Adolescentes, COVID-19 – Ómicron, el estado de la cuestión

    A fecha de hoy, según datos del Ministerio de Sanidad en datos recogidos hasta el pasado 28 de Febrero, los adolescentes vacunados con pauta completa entre los 12 y 19 años son el 87,2%.

    El comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha avalado la dosis de refuerzo de la vacuna contra el Covid-19 de Pfizer a los adolescentes a partir de los 12 años de edad; vacuna ya autorizada en la UE como vacunación primaria de 2 dosis en este grupo de edad. Actualmente está autorizada una dosis de refuerzo a partir de los 18 años. Este dictamen del CHMP se remitirá a la Comisión Europea que emitirá la decisión final.

    Se esperan más datos de estudios y análisis de los adolescentes en los próximos meses, mientras la EMA vigilará y evaluará las pruebas, actualizando información del producto. En cualquier caso, la decisión sobre las dosis de refuerzo en los adolescentes y el momento de hacerlo corresponde a los distintos países europeos. La decisión deberá tener en cuenta factores como la propagación y la posible gravedad de la enfermedad en este franja etaria, el riesgo de efectos secundarios, otras medidas de protección y las restricciones. La aparición en España en diciembre de 2021, de la variante del Covid19-Ómicron, se convirtió en muy pocos días en la predominante, y se confirmó su mayor transmisibilidad y su menor impacto clínico, debido a su menor virulencia, pero también como resulta evidente, por la elevada cobertura vacunal en la población española. La AEP, recientemente (Febrero 2022), se ha posicionado en un documento sobre el “Cambio de paradigma en el manejo de la pandemia. Innovando en el concepto de la transmisión y priorizando la protección de los más vulnerables”. Estudios pioneros para valorar el impacto en seguridad de la transmisibilidad, marcan las directrices epidemiológicas en un futuro muy próximo, el modelo escolar epidémico ha sido ejemplar en escolares, docentes y familias, siendo la vuelta a la presencialidad en las aulas un ejemplo para el resto del mundo. La normalización que propone el Grupo de Trabajo de la AEP para la Reapertura de la Escolarización, es la retirada progresiva de la obligatoriedad de la mascarilla en interiores para los distintos grupos de edad, siendo en el caso de los adolescentes a partir del mes de Abril de 2022, fomentando la vacunación, sobre todo en los niños, así como restringir la obligatoriedad de cuarentena solo a los positivos, eliminando otras recomendaciones actuales.