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Nevus melanocíticos, trastornos de pigmentación y fotoprotección en adolescentes

marzo 31, 2022/en Tema de revisión, Volumen X • Enero – Febrero 2022 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Nevus melanocíticos, trastornos de pigmentación y fotoprotección en adolescentes

A. Navarro-Bielsa(1), P. Gil-Pallares(2), Y. Gilaberte(1).
Servicio de Dermatología. (1)Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. (2)Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol.

Fecha de recepción: 24-02-2022
Fecha de publicación: 28-02-2022

Adolescere 2022; X (1): 53-63

Resumen

Los nevus melanocíticos son las neoplasias más frecuentes y uno de los motivos más comunes de derivación al especialista, sobre todo con consultas relacionadas con su benignidad o malignidad así como la necesidad o no de su extirpación. De manera general los nevus melanocíticos se dividen en adquiridos y congénitos dependiendo del momento de aparición y el principal diagnóstico diferencial se realiza con otras lesiones pigmentadas como hiperplasias melanocíticas epidérmicas o melanosis dérmicas circunscritas. La incidencia del melanoma está en aumento, aunque en menores de 20 años constituyen solo el 1-3% de todos los melanomas. Se ha demostrado que una fotoprotección adecuada, sobre todo, durante la infancia y adolescencia y la autoobservación, son las principales medidas para luchar contra el melanoma.

Palabras clave: Nevus; Melanoma; Fotoprotección; Adolescentes.

Abstract

Melanocytic nevi are the most frequent neoplasm and one of the most common reasons for referral to a specialist, especially with queries related to their benignity or malignancy, as well as the need or not for their removal. Depending on the moment of appearance, melanocytic nevi are divided into acquired and congenital. The differential diagnosis includes other pigmented lesions such as epidermal melanocytic hyperplasias or circumscribed dermal melanosis, among others. Although the incidence of melanoma is increasing, melanomas in patients younger than 20 years only represent 1-3% of all melanomas. It has been shown that adequate photoprotection, especially during childhood and adolescence, and self-monitoring, are the main measures to prevent melanoma.

Key words: Nevi; Melanoma; Photoprotection; Teenagers.

Introducción

Los nevus melanocíticos son las neoplasias más frecuentes y uno de los motivos más comunes de derivación de los adolescentes al dermatólogo, sobre todo con consultas relacionadas con su benignidad o malignidad y con la necesidad de realizar seguimiento o establecer o no tratamiento. De manera general, los nevus melanocíticos se dividen en adquiridos y congénitos y el principal diagnóstico diferencial se realiza con otras lesiones pigmentadas como hiperplasias melanocíticas epidérmicas o melanosis dérmicas circunscritas. La aparición de nevus en niños se ha relacionado con la exposición solar intermitente, la historia de quemaduras solares y fototipos claros (I y II), así como antecedentes de leucemia y quimioterapia, siendo en este último caso de tipo acral más frecuente(1).

Los nevus melanocíticos son las neoplasias más frecuentes y uno de los motivos más comunes de derivación de los adolescentes al dermatólogo

A continuación, realizamos una revisión de estos tres principales grupos de lesiones pigmentadas con el objetivo de ayudar a discernir entre las diferentes entidades y establecer criterios por los que derivar al especialista. Además, se abordará el tema de la fotoprotección en el adolescente, factor modificable que ayuda a la prevención de quemaduras y con ello a la prevención de cáncer cutáneo.

Lesiones melanocíticas

Los nevus adquiridos comienzan a aparecer a partir de los 2 años

Las lesiones névicas se dividen en congénitas y adquiridas en función del momento en el que aparecen. Habitualmente los nevus adquiridos comienzan a aparecer a partir de los 2 años, siendo el patrón dermatoscópico globular el predominante, aumentando de forma importante tanto en número de lesiones, como en el tamaño de las mismas durante la adolescencia y cambiando el patrón dermatoscópico predominante de globular a reticular, hasta la 3º – 4º década, a partir de la cual estas lesiones tienden a la autoinvolución. En cambio, dentro de nevus congénitos se englobarían aquellos presentes al nacimiento (en un 0,2-2,1%) o que aparecen antes de los 2 años de vida(2).

Nevus melanocíticos adquiridos

Nevus melanocítico juntural

Clínicamente se presenta como una mácula hiperpigmentada, de tamaño y forma variable. En la biopsia se observan melanocitos en la unión epidérmica, agrupados en pequeños nidos o aislados. En la dermatoscopia típicamente presentan un patrón reticular. Estos nevus son los más frecuentemente encontrados en las etapas medias de la vida(3).

Nevus melanocítico compuesto

Se presenta como una lesión más o menos papulosa, muy típico de la infancia, y con un crecimiento y oscurecimiento habitual al principio de la adolescencia. En la dermatoscopia se caracterizan por presentar un patrón globular, que se correspondería con nidos más o menos grandes, en la unión dermoepidérmica, pudiendo extenderse a la dermis papilar. El patrón de glóbulos en periferia simétrico es común en los adolescentes y es indicativo de nevus en crecimiento(4).

Nevus melanocítico intradérmico

Es más frecuente en edades avanzadas que en la adolescencia e infancia. Generalmente son papulosos, con forma cupuliforme o pediculada, y no muy pigmentados, aunque también pueden presentar coloración marrón más o menos oscura. En la dermatoscopia generalmente se aprecian vasos en coma y restos de pigmento en la superficie, o también patrón en empedrado. Histológicamente se encuentran células névicas en dermis papilar y reticular con escaso pigmento, más o menos agrupadas, con tendencia a la maduración en profundidad.

Nevus melanocítico atípico

También denominados nevus displásicos, lesiones pigmentadas atípicas que se pueden presentar de forma esporádica (lesiones aisladas o múltiples) o con carácter familiar (síndrome del nevus displásico). Las características clínicas serían tamaño mayor de 5 mm, color irregular, asimetría y bordes irregulares (Fig. 1a). No hay criterios dermatoscópicos que permitan el diagnóstico de certeza pero el patrón predominante es el reticular globular, seguido del multicomponente. Estos patrones dermatoscópicos y clínicos atípicos pueden presentarse también en los melanomas, por lo que se ha de valorar la exéresis de estas lesiones.

Nevus de Spitz-Reed

Nevus de Spitz-Reed: aparecen típicamente en las dos primeras décadas de la vida y suelen presentar un crecimiento rápido (3-6 meses), asociando en ocasiones prurito, dolor o incluso sangrado

Aparecen típicamente en las dos primeras décadas de la vida y suelen presentar un crecimiento rápido (3-6 meses), asociando en ocasiones prurito, dolor o incluso sangrado. Generalmente aparecen en cara y en extremidades como una pápula o nódulo redondeado de coloración rojiza, o también como una lesión marrón muy pigmentada o negra, pudiendo tener distintos colores o forma irregular. En la dermatoscopia se ha descrito el patrón en estallido de estrellas como característico, aunque también se observa en lesiones en crecimiento (Fig 1b)(5). El principal diagnóstico diferencial es el de melanoma, por lo que en muchas ocasiones es necesaria la exéresis, aunque no existe un consenso sobre el manejo, dado que no se conoce exactamente la biología y el pronóstico de estos nevus, al existir algunos con potencial agresivo(6).

Halo nevus o nevus de Sutton

Son lesiones típicas de la adolescencia, se presenta como un halo hipopigmentado y simétrico alrededor de un nevus, generalmente en la espalda, que puede progresar hasta hacer desaparecer el propio nevus. Pueden ser múltiples en hasta un 50% de los pacientes y con el paso del tiempo, suele recuperarse la coloración del área despigmentada. Se desconoce la causa, pero se cree que podría deberse a una reacción auntoinmune contra los melanocitos dado que en algunos casos estos pacientes llegan a presentar vitíligo. Además, se ha descrito la aparición de múltiples halo nevus en pacientes con melanoma oculto, pero este fenómeno es raro en la infancia y suele darse en la edad adulta(7).

Nevus de Meyerson

Nevus de Meyerson: lesión similar a eccema alrededor y sobre un nevus melanocítico. Frecuente en dermatitis atópica y psoriasis

Se trata de un fenómeno frecuente en niños con dermatitis atópica o psoriasis, en el que aparece una lesión similar a un eccema alrededor y sobre un nevus melanocítico. Generalmente remite al tratar la reacción eccematosa(8).

Nevus en diana o escarapela y en eclipse

Frecuentemente encontrado en pacientes jóvenes, se presenta como una lesión simétrica en forma y color, con una zona central pigmentada rodeada de una zona más clara y otra externa también pigmentada. No presenta un riesgo aumentado de malignización. El nevus en eclipse es característico en el cuero cabelludo y presenta un centro más claro y un halo periférico más pigmentado.

Nevus lentiginoso o moteado de Spilus

Suele ser adquirido y presentarse al principio de la infancia, aunque también hay casos descritos congénitos. Clínicamente aparece una mácula similar a una mancha café con leche sobre la que aparecen nevus junturales lentiginosos o compuestos, muy variable en tamaño (Fig. 1c). Hay casos descritos asociados con melanoma por lo que, ante cambios sugestivos de atipia es recomendable la biopsia o exéresis(9).

Nevus melanocíticos congénitos

El nevus congénito grande/gigante se asocia con una mayor tasa de afectación del SNC y con más riesgo de desarrollar un melanoma

Los nevus melanocíticos congénitos son hamartomas del neuroectodermo causados por mosaicismos genéticos. Se presentan en el 1-6% de nacimientos y normalmente se clasifican según su tamaño (Fig. 2). El nevus congénito grande/gigante se asocia con una mayor tasa de afectación del SNC y con más riesgo de desarrollar un melanoma sobre nevus, por lo que requiere un seguimiento dermatoscópico y clínico estrecho para poder detectar estos melanomas en etapas tempranas, además de requerir pruebas de imagen en muchos de los casos para descartar la proliferación de melanocitos en el sistema nervioso central en lo que constituye el síndrome del nevus melanocítico congénito(10). Los nevus congénitos suelen evolucionar hasta la pubertad y dermatoscópicamente predomina el patrón globular(11).

Melanoma

La regla ABCDE: asimetría, bordes irregulares, varios colores, tamaño mayor de 6 mm y evolución, crecimiento o cambio

Únicamente un 1-3% de los melanomas se diagnostican antes de los 20 años de vida, suponiendo el 15% de los cánceres diagnosticados entre los 15 y los 19 años, y solo el 1,2% de los diagnosticados en menores de 15 años(12). Los melanomas pueden aparecer de “novo”, pero también pueden presentarse sobre un nevus preexistente, siendo este último caso más frecuente que en adultos, especialmente cuando se originan sobre nevus congénitos grandes y gigantes. Generalmente se presentan con una o varias de las características de la regla ABCDE: asimetría, bordes irregulares, varios colores, tamaño mayor de 6 mm y evolución, crecimiento o cambio. Otro signo a tener en cuenta es el denominado “patito feo”, en el que la lesión destaca sobre las demás, bien por coloración o tamaño, entre otras.
Del mismo modo que en los adultos, aparecen más frecuentemente en tronco y extremidades y el pronóstico es también similar, siendo el índice de Breslow el factor pronóstico más importante. La cirugía es el tratamiento de elección y en función del estadio podría ser necesaria la adición de otros tratamientos adyuvantes, como podrían ser los distintos esquemas de inmunoterapia(13).

Hiperplasias melanocíticas epidérmicas

En las hiperplasias melanocíticas hay un número normal de melanocitos, de mayor tamaño y con mayor contenido de melanina, no implica más riesgo de malignización

Las lesiones consideradas como hiperplasias melanocíticas cuentan con un número normal de melanocitos, aunque de mayor tamaño y con mayor contenido de melanina, sin implicar por ello un riesgo aumentado de malignización. Dentro de este grupo se incluyen:

Efélides

Son máculas hiperpigmentadas claras, de pequeño tamaño, bien delimitadas y redondeadas, con predilección por zonas fotoexpuestas y más en los fototipos bajos. Se caracterizan por una aumento del tamaño de los melanocitos en la capa basal junto a un aumento del número de dendritas y marcada hiperpigmentación de la epidermis, pero sin aumento de melanocitos (Fig. 3).

Manchas café con leche

En la neurofibroma-tosis tipo 1, se presentan al menos 6 manchas café con leche con un tamaño de 15 mm

Se trata de máculas de color marrón más o menos claro, con bordes netos, generalmente redondeadas. Aunque un 10% de la población presenta estos tipos de lesiones aisladas o de pequeño tamaño, se pueden ver en el contexto de algunos síndromes, siendo el más frecuente la neurofibromatosis tipo 1, si se presentan al menos 6 con un tamaño de 15 mm, o en el síndrome de Legius(14).

Lentigo simple

Consiste en una mácula marrón, parduzca, redondeada y pequeña que puede afectar a la piel y mucosas; suelen ser múltiples y están presentes en la infancia y la pubertad, sin presentar cambios con la exposición solar ni con el tiempo. Histológicamente se observa un aumento del número de melanocitos en la capa basal epidérmica además de una hiperplasia epidérmica. Hay que considerar que se pueden ver en el contexto de diferentes síndromes, el más conocido el síndrome de Peutz-Jeghers o el síndrome de Carney.

Nevus de Becker

Generalmente aparecen en varones al inicio de la pubertad como una lesión única más o menos grande, hiperpigmentada, con bordes más o menos irregulares, pudiendo haber engrosamiento cutáneo así como folículos pilosos más prominentes, de localización preferentemente axial o proximal (Fig. 4)(15).

Melanosis dérmicas circunscritas

Caracterizadas por la presencia de melanocitos profundos en dermis, por lo que la localización del pigmento en estos estratos más profundos les confiere una coloración azulada(16).

Mancha mongólica

Habitualmente de bordes no bien definidos, de color grisáceo y en región lumbosacra o proximal. Está presente al nacimiento y desaparece antes de la pubertad, a los 3-4 años.

Nevus de Ota

Nevus de Ota: mácula azulada de bordes no bien definidos que se presenta en el territorio de las dos primeras ramas del trigémino, pudiendo afectar al globo ocular

Mácula azulada de bordes no bien definidos que se presenta en el territorio de las dos primeras ramas del trigémino, pudiendo afectar al globo ocular. Algunos trabajos hablan de un mayor riesgo de tumores malignos en los pacientes con nevus de Ota, especialmente oculares, cutáneos o del sistema nervioso central(17).

Nevus de Ito

Se trata de una lesión similar al nevus de Ota, pero que se presenta en la región deltoidea. Aunque es raro existe la posibilidad de aparición de melanoma en asociación con un nevus de Ito.

Nevus azul

Pueden estar presentes al nacimiento aunque habitualmente aparecen en la pubertad. Son más frecuentes en mujeres jóvenes en antebrazos y dorso de manos y pies, y el aspecto es el de una lesión máculo-papulosa bien delimitada de color azul homogéneo oscuro (Fig. 1d). Existe una variante celular con crecimiento progresivo que generalmente aparece en glúteos, región sacra o cuero cabelludo que puede presentar agresividad local o potencial de malignización, por lo que ante su sospecha
debe extirparse.

Mosaicismo pigmentario

El mosaicismo pigmentario describe patrones de pigmentación cutánea y pueden ser hiperpigmentados, hipopigmentados o combinados

El término mosaicismo pigmentario describe patrones de pigmentación cutánea causados por la heterogeneidad genética de las células de la piel. Estos mosaicismos pueden ser hiperpigmentados, hipopigmentados o combinados y pueden seguir unos patrones de distribución diversos en la piel.
Lo más importante es considerar que un número significativo de ellos se asocia a anomalías extracutáneas, especialmente neurológicas y musculoesqueléticas(18).

Fotoprotección

La exposición al sol aunque es necesaria puede tener efectos nocivos, como quemadura solar, el cáncer de piel y el fotoenvejecimiento

La exposición al sol es necesaria para la vida, nos proporciona vitamina D, regula el sistema cardiovascular y modula nuestro ánimo. Sin embargo, también puede tener efectos nocivos, siendo los más relevantes la quemadura solar, el cáncer de piel y el fotoenvejecimiento.

El espectro de radiación solar está compuesto por diferentes tipos de radiación y a cada una de ellas se le han atribuido diferentes efectos:

Radiación ultravioleta B (UVB) (280-320 nm): daño en el ADN, inmunosupresión (favorece la aparición de herpes simple), quemadura solar, síntesis de vitamina D y estímulo de la pigmentación.
Radiación ultravioleta A (RUVA) (320-400 nm): formación de radicales libres, daño en el ADN (directo e indirecto a través del efecto de los radicales libres), hiperpigmentación y fotoenvejecimiento.
Radiación azul-violeta (380-455 nm): hiperpigmentación.
Radiación infrarroja cercana (800-2500 nm): contribuye al fotoenvejecimiento.

De todos estos efectos, el énfasis se pone en el cáncer cutáneo, especialmente porque es el más frecuente del ser humano y la RUV ha sido reconocido por la OMS como su principal carcinógeno(19).
Por todo ello, tener un comportamiento adecuado de exposición solar, que nos permita aprovechar sus beneficios evitando sus efectos nocivos, es fundamental para la salud.

La exposición solar durante la infancia y la adolescencia ocurre con más frecuencia que en la vida adulta ya que se realizan más actividades de recreo y deporte

La exposición solar durante la infancia y la adolescencia ocurre con más frecuencia que en la vida adulta ya que se realizan más actividades de recreo y deporte. De hecho, el tiempo de exposición al sol en este periodo de la vida se ha asociado con un mayor riesgo de padecer cáncer de piel. El número de quemaduras en la infancia también se sabe que incrementa riesgo de melanoma(20). Incluso el grado de fotoenvejecimiento y la aparición de lentigos solares es mayor cuando la exposición solar en la infancia ha sido excesiva(21). Por todo ello, es necesario que este grupo de población realice una adecuada fotoprotección.

Campañas de fotoprotección

Se han realizado muchas campañas fotoeducativas destinadas a niños, ya que es más fácil establecer hábitos saludables a edades tempranas que modificar hábitos inadecuados con posterioridad. No obstante, es necesario que estas campañas tengan una continuidad para que esos hábitos adquiridos en la infancia persistan en la adolescencia y la juventud(22).

Es necesario que las campañas fotoeducativas tengan una continuidad para que los buenos hábitos adquiridos en la infancia persistan en la adolescencia y la juventud

La etapa de la adolescencia es un momento crítico en el tema de fotoprotección. En esta época, la influencia de la moda o de los influencers puede anteponerse a lo que es bueno para la salud.
El bronceado se ha considerado en las últimas décadas como un signo de belleza, y su búsqueda puede poner en riesgo la salud de la piel, favoreciendo la posibilidad de sufrir una quemadura solar, y a la larga incrementar el riesgo de cáncer cutáneo y fotoenvejecimiento. Se han realizado diferentes campañas de fotoprotección dirigidas a adolescentes que revelan que, aunque sus conocimientos sobre el daño solar y la fotoprotección son buenos, los hábitos no lo son. En Brasil, un estudio mostró que solo un 15% de los adolescentes usaba fotoprotector diariamente, un 67% lo usaban solo cuando iban a la playa y el 70% utilizaba un FPS (factor de protección solar) 30 o superior; el 57% iban a la playa en el momento de mayor insolación (entre las 10 a las 16h) y más de la mitad referían que la fotoprotección se les olvidaba, habiendo sufrido una quemadura solar el 73% de los encuestados(23). En nuestro país, un estudio realizado en educación secundaria reveló que tener una actitud positiva hacia el gusto por el bronceado y tomar el sol se asoció con unos hábitos de exposición solar inadecuados y unas medidas de fotoprotección deficientes(24). Además, comparativamente con los niños o los padres y profesores, los adolescentes son el grupo que sufre más quemaduras solares (44%, 54% y 75% respectivamente)(25). En una entrevista realizada a 977 jóvenes entre 14 y 24 años en USA, el 88% afirmaron que proteger su piel del sol es muy importante o importante y, aunque el 90% afirmaron usar fotoprotector, el 81,1% habían sufrido 1 o más quemaduras solares, incluso el 28,4% referían 5 o más(26).

En cuanto a las campañas de fotoeducación dirigidas a adolescentes, un metaanálisis reciente concluye que el efecto de las mismas sobre usar fotoprotector o sombrero es poco relevante y apuntan hacia usar modelos de intervención digitales e interactivos en estas campañas de fotoprotección dirigidas a enseñanza secundaria(27). Intervenciones basadas en la imagen, visualizando su imagen con una lámpara de luz negra que pone de manifiesto signos de fotoenvejecimiento, o escuchar el testimonio de una persona que ha padecido cáncer de piel pueden ayudar a concienciar a los adolescentes para adoptar unos hábitos adecuados de fotoprotección. Preguntados los adolescentes sobre iniciativas para aumentar la fotoprotección sugirieron demostrar las consecuencias de la exposición solar (41%), usando medios de comunicaciones tradicionales (16,8%) y aumentar la accesibilidad a los productos (10,6%)(26). Asimismo, instalar sistemas de medición de la radiación UV en los institutos de educación secundaria aunque no consiguió mejorar los comportamientos fotoprotectores, si incrementó el conocimiento sobre la RUV y la consulta de estos dispositivos para planear su fotoprotección(28).

Métodos de fotoprotección

Las medidas de fotoprotección que deben realizar los adolescentes son iguales que para toda la población: evitar las horas centrales del día y utilizar sombras, especialmente en la primavera y el verano, utilizar ropas y gorros, completar esto con el uso de cremas fotoprotectoras, y no olvidar la protección ocular mediante gafas de sol.

Fotoproteccción física

Los sombreros y las gorras proporcionan una buena pantalla física de fotoprotección para la cara y el cuello. No obstante, no todos los gorros son útiles ya que se necesitan mayores de 7,5 cm de ala para proteger la cara, los pabellones auriculares y el cuello.

La capacidad fotoprotectora frente a la RUV de los tejidos usados en la ropa se mide mediante el UPF (ultraviolet protection factor), término acuñado en Australia en 1996, que se mide in vitro por la transmisión de luz UVA y UVB a través del tejido mediante un espectrofotómetro. Factores como el color (los oscuros protegen mejor que los claros), el grosor, encogimiento o estiramiento de la prenda así como el grado de humedad son factores que influyen en el FPU (Factor de Protección Ultravioleta). La licra y el elastano son los tejidos con un FPU superior a 50, aunque una ropa de algodón puede también proporcionar una adecuada fotoproteccción(29). En cuanto a las sombras, reducen de forma significativa la exposición al sol, si bien hay que tener en cuenta la radiación UV reflejada por las superficies como la arena, la hierba o el agua, que refleja el 25% de la radiación que recibe, y sobre todo la nieve, que refleja el 90%.

Fotoprotectores

La piel de los adolescentes es más grasa y, por tanto, el uso de fotoprotectores demasiado oclusivos puede favorecer
el acné

En cuanto al uso de fotoprotector, no existen unas recomendaciones diferentes de las de los adultos. Utilizar fotoprotectores con al menos un FPS 30 o superior, con una fotoprotección equilibrada en el UVA (en el etiquetado debe aparecer la palabra UVA dentro de un círculo). En caso de fototipos claros (1 a 3) se recomienda un FPS 50 +.

En general, la piel de los adolescentes es más grasa y, por tanto, el uso de fotoprotectores demasiado oclusivos puede favorecer el acné; en estos casos se recomiendan fotoprotectores especialmente diseñados para pieles con tendencia acneica. Otro factor a considerar es la aparición de hiperpigmentaciones como lesión residual del acné, en cuyo caso el uso de fotoprotectores que contenga filtros que protejan de la luz azul (óxido de hierro, Triasorb) es recomendable.

Se recomienda utilizar fotoprotector con FPS 50 o incluso 100 en situaciones de exposición solar intensa, especialmente en deportes de nieve o acuáticos en verano

Un aspecto importante en este grupo de edad es la práctica de deportes al aire libre en los cuales la fotoprotección es fundamental; sin embargo, la incomodidad de los mismos (escozor de ojos, sensación pegajosa, manos resbaladizas) puede llevar a rechazar su uso. En este sentido una revisión reciente sobre fotoprotección en el deporte, en la que hemos participado, recomienda utilizar fotoprotector con FPS 50 o incluso 100 en situaciones de exposición solar intensa, especialmente en deportes de nieve o acuáticos en verano. También se deben elegir fotoprotectores resistentes al agua y al sudor(30).

Los fotoprotectores deben aplicarse en cantidad abundante, algo que puede ser complicado ya que cosméticamente puede no ser agradable, deben reaplicarse cada 2 horas, aunque cada vez la remanencia de algunos fotoprotectores es mayor.

Se deben evitar los fotoprotectores que contengan dióxido de titanio nanosomado en forma de spray por el riesgo de inhalación de estas nanoparticulas

Se deben evitar los fotoprotectores que contengan dióxido de titanio nanosomado en forma de spray por el riesgo de inhalación de estas nanoparticulas.

Hay fotoprotectores que pueden absorberse a través de la piel; entre los más polémicos, para las personas y el medio ambiente, está la oxibenzona

En cuanto a la seguridad de algunos filtros, tanto para los individuos como para el medio ambiente, es un tema de debate en la actualidad. Existen estudios que han demostrado que los fotoprotectores pueden absorberse a través de la piel; entre los filtros más polémicos, tanto para las personas como para el medio ambiente, se encuentra la oxibenzona(31). No obstante, las evidencias que tenemos en la actualidad avalan que los fotoprotectores son eficaces y seguros y se investiga para que sean más eficientes y sostenibles.

Fotoprotección oral

En cuanto a los fotoprotectores orales, se basan principalmente en sustancias antioxidantes entre las que se incluye la vitamina C, E, las sinecatequinas del té verde o el Polipodium leucotomus, además de la vitamina D, entre otros. No existen estudios específicos en adolescentes, y parecen ser útiles en las personas con fototipos claros y en pacientes con fotodermatosis, como la erupción solar polimorfa, pero siempre asociados a los fotoprotectores tópicos(32).

Fotoprotección y vitamina D

Se ha comprobado que utilizando el fotoprotector en las condiciones habituales no influye negativamente en los niveles de vitamina D

Por último, un aspecto controvertido de la fotoprotección es el riesgo de provocar un déficit de vitamina D, dado el papel relevante de la radiación UVB en la síntesis cutánea de vitamina D. No hay estudios específicos en adolescentes, pero tanto en adultos como en niños se ha comprobado que utilizando el fotoprotector en las condiciones habituales no influye negativamente en los niveles de vitamina D(33). La cantidad de exposición solar necesaria para sintetizar vitamina D depende del fototipo, la hora del día, el mes del año y la latitud(34). Sin embargo, evitar la exposición solar o usar ropas fotoprotectoras sí puede comprometer esta síntesis.

Conclusiones

Los trastornos de la pigmentación son un motivo de consulta dermatológica muy frecuente en los adolescentes. Si bien los nevus melanocíticos son el tipo de lesión que más dudas presenta, especialmente por su potencial riesgo de malignidad, existen otros trastornos de la pigmentación que el pediatra debe conocer. Los mosaicismos pigmentarios, las manchas café con leche, los lentigos o incluso el nevus de Becker, hay que considerarlos como posibles marcadores cutáneos de enfermedades y síndromes más complejos.

Los adolescentes necesitan una fotoprotección adaptada a su tipo de piel, a sus gustos cosméticos y a las actividades que realizan para conseguir una buena adherencia

La mejor forma para prevenir los cambios en todas estas lesiones pigmentadas es la práctica de la fotoprotección. El uso de ropas, gorros, gafas solares, como evitar las horas centrales del día y consultar el índice ultravioleta diario son elementos fundamentales para una exposición saludable al sol. Las cremas fotoprotectoras son un complemento eficaz y muy importante a lo anterior; estos fotoprotectores han de ser cada vez más personalizados, adaptándose al fototipo, a la actividad en exterior, a las enfermedades dermatológicas si las hubiese, y por supuesto a la edad. Así, los fototipos más bajos, con mucho riesgo de quemadura solar, han de usar un elevado FPS (50+); sin embargo, para los fototipos más altos, que se broncean fácilmente, un FPS 30 puede ser suficiente, pero necesitarán tener una eficaz fotoprotección frente a la radiación UVA y azul para evitar pigmentaciones indeseadas. Los adolescentes necesitan una fotoprotección adaptada a su tipo de piel, a sus gustos cosméticos y a las actividades que realizan, solo así se conseguirá una buena adherencia y, en definitiva, una prevención eficaz de la quemadura solar y del cáncer cutáneo a largo plazo.

Tablas y figuras

Figura 1. Imágenes clínicas y dermatoscópicas
de nevus

a) Nevus displásico, con retículo pigmentado atípico a la dermatoscopia; b) Nevus de Spitz, con patrón dermatoscópico en estallido de estrellas; c) Nevus spilus; d) Nevus azul, con patrón azul homogéneo a la dermatoscopia.

Figura 2. Nevus congénito, con aumento de pelo terminal e islas de mayor pigmento en su interior

Figura 3. Léntigos y efélides en zonas fotoexpuestas en niña con xeroderma pigmentoso

Figura 4. Nevus de Becker

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Cuidados paliativos en el adolescente

julio 19, 2021/en Congreso, Panel de Expertos, Volumen IX • Mayo – Junio 2021 • Nº 2 /por AdoLesCere SEMA

Cuidados paliativos en el adolescente

R. Martino Alba. Especialista en Pediatría. Jefe de Sección de Cuidados Paliativos Pediátricos. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. Director Master Universitario en Cuidados Paliativos Pediátricos. UNIR.

Adolescere 2021; IX (2): 90-99

Resumen

Los cuidados paliativos son la asistencia activa, holística, de personas de todas las edades con sufrimiento severo relacionado con la salud, debido a una enfermedad grave, y especialmente de quienes están cerca del final de la vida. Los cuidados paliativos pediátricos son diferentes a los que se proporcionan a los adultos. Aproximadamente la mitad de los pacientes que se atienden son preadolescentes, adolescentes o adultos jóvenes. Muchos de ellos no enferman en esa edad, sino que arrastran desde su infancia la vivencia de una enfermedad que les ocasiona cada vez más problemas clínicos y más limitaciones personales, tanto en sus capacidades como en sus expectativas y les va haciendo cada vez más diferentes entre sus iguales. La atención a adolescentes con enfermedades incurables representa un reto especial para los profesionales puesto que, la perspectiva de muerte supone una gran ruptura con las fortalezas y las esperanzas propias de esta etapa y, al mismo tiempo, se trata de personas vulnerables experimentando situaciones de fragilidad, indefensión y desvalimiento. El objetivo terapéutico es mejorar su situación en cada momento para que vivir lo más plenamente posible en lo que para cada persona tiene valor. La información, según la Ley de Autonomía del Paciente y del Derecho a la Información Clínica debe ser veraz, comprensible y que sirva para tomar decisiones.

Palabras clave: Cuidados paliativos; Adolescentes; Comunicación; Toma de decisiones.

Abstract

Palliative care is the active and holistic care of people of all ages with severe health-related suffering due to serious illness, and especially those near the end of life. Pediatric palliative care is different from that provided to adults. About half of the patients seen are tweens, teens, or young adults. Many of them do not fall ill at that age, but have suffered from their childhood the experience of a disease that causes them progressively more clinical problems and personal limitations, both in their capacities and in their expectations and, hence making them more different from their peers. The care of adolescents with incurable diseases represents a special challenge for professionals since the prospect of death represents a great clash with the strengths and hopes of this stage and, at the same time, they are vulnerable people experiencing situations of fragility, helplessness and defenselessness. The therapeutic objective is to improve their situation at all times so that they can live as fully as possible within what is valuable to that person. The information, according to the Patient Autonomy Law and the Right to Clinical Information, must be truthful, understandable and useful for making decisions.

Key words: Palliative care; Adolescents; Communication; Decision-making.

Cuidados paliativos pediátricos: conceptos básicos

Los cuidados paliativos son la asistencia activa, holística, de personas de todas las edades con sufrimiento severo relacionado con la salud, debido a una enfermedad grave, y especialmente de quienes están cerca del final de la vida. Su objetivo es mejorar la calidad de vida de los pacientes, sus familias y sus cuidadores(1).

Lo paliativo es, fundamentalmente, un enfoque, un modo de mirar al paciente como persona y dar valor a su riqueza y multidimensionalidad como ser humano. Proporcionar una atención integral supone contemplar los problemas y dar respuesta a las necesidades que se presentan en las diferentes esferas y ámbitos de la persona: lo físico, lo psicológico, lo social y lo espiritual.

En el ámbito clínico, problemas son todas las alteraciones de sistemas orgánicos que acontecen en el paciente. Con frecuencia estos pacientes tienen pluripatología.

Llamamos necesidades a aquellas que son importantes para el paciente. Esta distinción ayuda a establecer prioridades en la atención y objetivos en el tratamiento a corto y medio plazo, por ejemplo. En los pacientes que se pueden comunicar, la valoración del síntoma (lo que percibe) adquiere más relevancia que la del signo (lo que vemos).

Pero el paciente es persona y, como tal, sus necesidades son aquellas que para él son importantes: familia, amigos, ocio y son esas prioridades lo que, en cuidados paliativos, ha de guiar la atención del equipo.

Los cuidados paliativos pediátricos son un modo de prestar la atención centrada en las personas. Y las personas son el paciente, la familia y los profesionales que los atienden. Por eso, quien se dedica a los cuidados paliativos ha de atender a estas tres poblaciones, porque todas, cada una en su medida, sufren por el hecho de la enfermedad y la perspectiva de la muerte.

Aunque la cultura general e incluso la médica los asocian con el cáncer terminal, los enfermos que pueden necesitar una atención paliativa presentan patologías muy diversas. En la Unidad de Atención Integral Paliativa Pediátrica del Hospital Infantil Niño Jesús de Madrid, los niños con cáncer refractario al tratamiento suponen aproximadamente el 30% de los pacientes atendidos y el resto (70%) son niños que padecen enfermedades neurológicas, neurodegenerativas, malformaciones congénitas, etc.

En cuidados paliativos pediátricos, se identifican diferentes grupos de pacientes susceptibles de recibir atención paliativa en función de los diagnósticos, las opciones terapéuticas, la progresión de la enfermedad y su trayectoria clínica. En la Tabla I se muestran estos grupos, definidos en Reino Unido a finales de los 80, en la clasificación utilizada en España, modificada por Martino.

“Las edades del hombre…”

Los cuidados paliativos pediátricos son diferentes a los que se proporcionan a los adultos por muchas razones(2). Una de las más evidentes es la variabilidad en las edades de atención. Se inician, a veces durante el embarazo ante el diagnóstico prenatal de un síndrome polimalformativo o una enfermedad que va a limitar la vida del paciente a partir del nacimiento e incluyen pacientes que llegan a la edad adulta con enfermedades incurables adquiridas en la infancia. Aproximadamente la mitad de los pacientes que se atienden son preadolescentes, adolescentes o adultos jóvenes (Figura 1). La media de edad de los pacientes atendidos en la UAIPP es de 10 años.

Muchos de ellos no enferman en esa edad, sino que arrastran desde su infancia la vivencia de una enfermedad que les ocasiona cada vez más problemas clínicos y más limitaciones personales, tanto en sus capacidades como en sus expectativas y les va haciendo cada vez más diferentes entre sus iguales.

A algunos el diagnóstico de incurabilidad les puede llegar durante la adolescencia, interrumpiendo una trayectoria vital más o menos normalizada. Sería el caso, por ejemplo, de pacientes con diagnóstico de cáncer o con lesiones graves por un accidente de tráfico.
Hay otro grupo de pacientes con enfermedades graves que llegan a la adolescencia, y además podemos prever que sobrevivan hasta el periodo de adulto o adulto joven, como en la enfermedad de Duchenne o la fibrosis quística, siempre que dispongan de recursos sanitarios suficientes.
Un grupo especial es el de aquellos pacientes que padecen enfermedades metabólicas, degenerativas, que se diagnostican en los primeros años de vida y progresan haciéndoles cada vez la vida más difícil, con dependencia de dispositivos para sostener funciones vitales y en las que, la adolescencia suele ser el final de su vida.
Hay niños que tienen una situación que resulta incurable desde el nacimiento y que sin embargo, con un buen cuidado, no fallecen en la edad infantil y llegan a la adolescencia. Tal sería al caso de un paciente con una encefalopatía isquémica perinatal grave, con secuelas neurológicas y escoliosis progresiva. En este caso hablaríamos de un largo periodo de adaptación a la enfermedad en la infancia pero una nueva necesidad de adaptarse a los cambios que puede traer la adolescencia, en un contexto de gran limitación y dependencia.

En la Figura 2 se muestra la distribución de los pacientes por edades y grupos de la ACT. La mayor parte de los pacientes atendidos a partir de los 10 años pertenecen a los grupos 3 y 4. Muchos de ellos con múltiples problemas y discapacidad. Los pacientes del grupo 1 son, principalmente pacientes con cáncer.

Algunos pacientes con necesidades paliativas pueden alcanzar la mayoría de edad. En estos casos se plantea la idoneidad de mantener el seguimiento por equipos pediátricos o la de realizar una transición a equipos de adultos. Para la mayoría de pacientes y familias, esto último supone un cambio (y un reto) que son reacios a afrontar. En aquellos casos en los que la posibilidad de muerte este próxima a los 18 años o en los que la enfermedad o características del paciente sean típicamente pediátricas, puede ser adecuado extender la atención pediátrica en el tiempo. Un 15% de los pacientes atendidos son mayores de 18 años.

En el caso de los grupos 3 o 4 padecen enfermedades adquiridas en la infancia de gran complejidad, a cuyo manejo no están acostumbrados los especialistas de adultos. En el caso de los pacientes con cáncer, el modo de atención, comunicación y relación desde los profesionales dedicados a los niños o adolescentes es diferente. Por otro lado, el ingreso hospitalario en servicios de oncología de adultos resulta, muchas veces, hostil y crea inseguridades a los jóvenes que son atendidos allí.

Sin embargo no realizar sistemáticamente esta transición puede privarle de que se atiendan las necesidades que el paciente puede tener como adulto. Más que fijar una edad determinada, se recomienda establecer un marco de tiempo individualizado, acordado con el paciente, su familia y los profesionales implicados para que el paciente vaya conociendo la atención que va a pasar a recibir, abarcando recursos médicos, sociales y psicológicos.

En la Comunidad de Madrid se ha establecido un protocolo de atención para los pacientes de más de 18 años, estableciendo una colaboración entre los equipos de adultos y la UAIPP. (Tabla II) (Figura 3).

Los adolescentes: de “jugar con la muerte a enfrentarse a ella”

En la sociedad actual, la muerte se ha medicalizado y urbanizado. El diagnóstico de muerte solo lo pueden hacer los médicos. La muerte se entiende como el resultado de algo que la medicina no ha conseguido y la mayoría de los fallecimientos se producen en los hospitales. La muerte ha salido de los hogares, donde acontecía como proceso natural y se traslada a las ciudades, a los entornos sanitarios, a los tanatorios. La atención a la muerte se profesionaliza, llegando a un cierto grado de despersonalización. El protagonismo pasa de las familias y los hogares a los profesionales y las instituciones.

La atención a la muerte se profesionaliza, llegando a un cierto grado de despersonalización. El protagonismo pasa de las familias y los hogares a los profesionales y las instituciones

La muerte de un hijo constituye un tabú en la sociedad. No existe ninguna palabra que describa el estado permanente de la pérdida de un hijo. Cuando muere un niño se convierte en noticia y se buscan culpables o responsables de este hecho. A los niños se les oculta la muerte de familiares utilizando expresiones que la disfrazan y no ayudan a entenderla como algo universal e irreversible.

Por otro lado, los medios de comunicación y las nuevas tecnologías muestran la muerte ajena de modo habitual y proporcionan acceso a numerosas muertes a personas de todas las edades.

Los juegos de más popularidad e impacto entre los niños y adolescentes les incorporan como homicidas, víctimas o espectadores y el grado de implicación y el número de muertes es premiado o castigado. El ranking que se establece entre iguales por las destrezas en el juego es el resultado de la efectividad en conseguir más muertos.

Corresponde a la etapa de la adolescencia la opción por el riesgo, rebasar los límites establecidos, mostrar la propia fuerza, mejorar la propia imagen y vivir en una conciencia de aparente invulnerabilidad. Además, el proceso de cambio que se produce requiere alejarse de “los mundos seguros” de la infancia y la familia y asumir un tránsito durante el que el presente, lo inmediato, el corto plazo es la medida de los objetivos, los planes y las expectativas.

Los jóvenes con enfermedades potencialmente mortales no son ajenos a estos cambios, a los que se sumarán las pérdidas adicionales que supone su problema de salud. Además, encontrarán muchas más barreras que dificultaran alcanzar hitos y las metas propias de la adolescencia, que en último término conforman las experiencias sobre las que asienta el desarrollo de una personalidad consolidada y adulta(3).

Como sanitarios centrados en el cuidado de un adolescente que padece una enfermedad grave, es fácil pasar por alto estas necesidades y no atender a esta fuente de importante sufrimiento, que puede resultar tanto o más importante que el físico.

En esta etapa de la vida, el adolescente también va definiendo su propia espiritualidad entendida como la construcción de un significado y propósito en la propia experiencia y la conexión con los demás, la naturaleza y lo sagrado.

La atención a adolescentes con enfermedades incurables representa un reto especial para los profesionales puesto que, la perspectiva de muerte supone una gran ruptura con las fortalezas y las esperanzas propias de esta etapa y, al mismo tiempo, se trata de personas vulnerables experimentando situaciones de fragilidad, indefensión y desvalimiento.

Capacitación específica

Los cuidados paliativos pediátricos presentan características diferenciales con respecto a los cuidados paliativos de los adultos, por lo que se requieren servicios pediátricos específicos con profesionales adecuadamente capacitados

Trabajar en cuidados paliativos pediátricos requiere competencias y habilidades específicas que se ponen en juego con personas que sufren y en tiempo real. El campo de conocimientos abarca distintas disciplinas, más allá de lo puramente médico, para poder realizar un enfoque integral del paciente. Pero, para aprender cuidados paliativos no bastan las competencias técnicas. Es necesario trabajar con uno mismo para desarrollar lo propio, lo personal y ejercitar, además, los aspectos interpersonales.

Si el objetivo es dar respuesta a las personas en su realidad, su entorno y tener en cuenta sus prioridades, es necesario hacerse experto en relaciones personales:

Relación entre el paciente y los profesionales
Relación entre el paciente y su familia y su entorno
Relación entre la familia y los profesionales
Relación entre los distintos profesionales

En el mundo de la empresa cada vez se da más importancia a esto para el desarrollo de un trabajo específico en un puesto. Es lo que actualmente se conoce como las Soft Skills o habilidades blandas(4). Ver Tabla II.

Sin comunicación, negociación, trabajo en equipo, resolución de problemas o toma decisiones… no son posibles los cuidados paliativos. Denominar a esto habilidades blandas supone no darles el valor que tienen. Lo que para otros son “soft kills” en paliativos son “core skills” y constituyen parte de las competencias y habilidades esenciales en cuidados paliativos(5,6).

La clave de la atención paliativa son los equipos interdisciplinares. En ellos conviven distintos profesionales, que se complementan los unos a otros en edades, experiencia y modo de ser, que ponen al paciente en el centro de su foco y que están dispuestos a dar y a ceder en beneficio del paciente.

En los equipos se ejercitan constantemente las habilidades de negociación y mediación, que luego van a ser necesarias en la atención in situ al paciente, a la familia o con otros profesionales de distintas especialidades.

El negociador está dispuesto a ceder parte de lo propio para conseguir un bien común. El mediador sabe acompañar y conducir las relaciones y las tensiones entre otras personas para conseguir un bien que satisfaga a todas las partes.

En la atención a los adolescentes que se rebelan contra su situación y sus figuras de autoridad, cuando además hay padres separados, hay que conseguir pactos por el cuidado que permitan al paciente cumplir lo que es importante para él.

Comunicación y toma de decisiones

Los cuidados paliativos pediátricos se ocupan de la vida de la persona. El objetivo terapéutico es mejorar su situación en cada momento, para vivir lo más plenamente posible en lo que para cada persona tiene valor.

En cuidados paliativos se trabaja por principios:

El niño es un persona
La atención está al servicio del mejor interés del paciente
La muerte ni se adelanta ni se retrasa

Para identificar el mejor interés del paciente hay que preguntarle, escucharle y dar valor a sus manifestaciones en función de su competencia, aun cuando contradigan, aparentemente el juicio de sus adultos responsables o de los profesionales que lo atienden.

Para que pueda darse una relación terapéutica es necesario que se establezca una relación de confianza suficiente que solo es posible en el marco de una buena comunicación. Las habilidades de comunicación forman parte del programa de formación de la especialidad de pediatría aunque la realidad es que, no existen cursos reglados para aprenderlas y entrenarlas(7).

Comunicarse con niños de diferentes edades, aprender a identificar lo bueno para el paciente en aquellos que no se pueden comunicar verbalmente por edad o discapacidad constituye un desafío constante en el ámbito de la pediatría y, sobre todo, cuando de lo que se trata es de hablar “sobre lo malo y escoger lo bueno” para la vida de otros.

El paciente, también si es un niño, es el titular del derecho a la información. Se debe informar al paciente explorando, en cada momento, lo que sabe y lo que quiere saber. La información, según la Ley de Autonomía del Paciente y del Derecho a la Información Clínica(8) debe ser veraz, comprensible y que sirva para tomar decisiones. Y la información no es un momento, sino constituye un proceso.

En situaciones de incurabilidad, de incertidumbre en el pronóstico, de riesgo para la vida, las emociones condicionan la capacidad de la persona para comprenderlas, para aceptarlas, para afrontarlas. La persona filtra la información negativa, aferrándose a una esperanza que puede generar expectativas no realistas.

Y eso le sucede a todas las personas implicadas: al propio paciente, a su familia y a los profesionales. Este es un campo de trabajo para los profesionales porque, en muchos casos, la dificultad para manejar las propias emociones condiciona que la información que se da no sea lo suficientemente veraz o comprensible para que pueda participar en la toma de decisiones.

El equipo debe tener ciencia, paciencia y perseverancia a lo largo del proceso de información y comunicación. Cuando se dan malas noticias hay que estar dispuesto a apoyar a quien la recibe y a asumir las reacciones emocionales que se puedan suscitar.

Cuanto antes se identifica que el paciente ha entrado en una situación de irreversibilidad en su vida y antes podemos proporcionarle atención paliativa, más se puede aportar a que este periodo de su vida se viva mejor.

En cuidados paliativos pediátricos se define el punto de inflexión como un período en la vida del niño en la que se reconoce un empeoramiento de su situación basal, una mayor fragilidad, menores intervalos libres de síntomas, más ingresos hospitalarios o más complicaciones

Identificar el punto de inflexión permite adecuar los tratamientos a lo que el adolescente necesita. Hay que tratar lo tratable y no tratar lo intratable. No hay que privarles de lo que les beneficia pero tampoco hay que ponerles tratamientos que no mejoran su vida y pueden resultar inútiles en su objetivo a costa de proporcionarles más dolor y sufrimiento.

Se trata de adecuar las medidas diagnósticas, terapéuticas y de monitorización a los objetivos terapéuticos definidos para cada fase de la enfermedad y en función de la situación clínica y personal del paciente.

Lo bueno para el paciente (el mejor interés del paciente) va cambiando a lo largo del tiempo y de su evolución clínica. Como consecuencia, los objetivos terapéuticos también van cambiando y, por tanto, las medidas terapéuticas se adaptan a lo que le paciente necesita en cada momento.

La eutanasia que viene…

Eutanasia: etimológicamente significa buena muerte. El concepto de eutanasia se refiere exclusivamente la acción u omisión, directa e intencionada, encaminada a provocar la muerte de una persona que padece una enfermedad avanzada o terminal, a petición expresa y reiterada de ésta.

En España se ha presentado en el parlamento una proposición de ley para legalizarla. En el texto se especifica que solo se plantea para mayores de 18 años pero incluye la posibilidad de aplicarla en casos de grave discapacidad.

El peligro está en plantear decisiones de eutanasia por sustitución donde, adultos presuntamente competentes, padres, tutores legales o profesionales sanitarios decidan sobre la vida de personas que, por edad, capacidad cognitiva o situación clínica no puedan expresar su propio bien. La compasión mal entendida, la pretensión “por evitar el sufrimiento” de los niños, o el deseo de evitarse el propio sufrimiento al contemplar el sufrimiento ajeno pueden llevar a decidir que determinados niños no viven una vida que merezca ser vivida y proponer una “buena muerte” sin haber garantizado una “buena vida”.

No se puede plantear una opción de eutanasia si no se ha garantizado que el niño recibe los tratamientos adecuados a su situación clínica y personal y la familia tiene el apoyo y las ayudas necesarias para poder cuidar de su hijo a lo largo de las diferentes fases de su vida

Para poder decidir con libertad sobre la propia vida, y sobre la propia muerte, hay que tener alternativas. Si la muerte es la única opción que se presenta no hay capacidad de elección. Por tanto, no se puede plantear una opción de eutanasia si no se ha garantizado que el niño recibe los tratamientos adecuados a su situación clínica y personal y la familia tiene el apoyo y las ayudas necesarias para poder cuidar de su hijo a lo largo de las diferentes fases de su vida. En la atención paliativa se puede modificar el “cómo” morir, pero nunca el “cuándo”, ni adelantando ni retrasando el momento de la muerte.

En Bélgica, en el año 2014, el parlamento aprobó un proyecto de ley que modificaba la ley de eutanasia aprobada de 2002, para introducir la posibilidad de que la eutanasia sea solicitada por un menor, cualquiera que sea su edad, con tal de que se le considere competente para ello. Eso abre un debate en relación a la donación de órganos por parte de los adolescentes, pues en los Países Bajos se sugiere que los órganos procedentes de adolescentes muertos por eutanasia están en mejores condiciones(10).

Actualmente en España se está promoviendo la donación de órganos en menores, incorporando la posibilidad de donación en asistolia. La Sociedad Española de Cuidados Paliativos Pediátricos ha participado, con la AEP (Asociación Española de Pediatría) en la redacción del documento de la ONT (Organización Nacional de Trasplantes) para asegurar que la persona que fallece sea respetada en su proceso de morir(11).

Tablas y figuras

Tabla I. Grupos de pacientes en cuidados paliativos pediátricos

Clasificación de pacientes en cuidados paliativos pediátricos según R. Martino
ACT	Subgrupo	Definición	Ejemplos	Característica principal
1	a	Enfermedad que limita la vida en la que un tratamiento curativo es posible pero puede fallar	Cáncer	Curación posible
	b	Situación amenazante para la vida de forma aguda en paciente previamente sano	Sepsis	Muerte es posible
2		Enfermedades en las cuales hay una fase prolongada de tratamientos intensivos que pueden prolongar la vida y permiten actividades normales del niño, pero la muerte prematura es posible	Fibrosis quística Distrofia Muscular Duchenne	Fase de normalidad posterior al diagnóstico
3	a	Enfermedades progresivas sin posibilidades de tratamiento curativo en las que el tratamiento es exclusivamente paliativo	Mucopolisacaridosis	Implacable Evolución usual en años
	b	Enfermedades progresivas sin posibilidades de tratamiento curativo en las que el tratamiento es exclusivamente paliativo	Atrofia Muscular Espinal I Cáncer metastásico	Implacable Evolución usual en meses
4		Situaciones no progresivas con alteraciones neurológicas severas las cuales pueden causar mayor susceptibilidad a complicaciones del estado de salud	Parálisis cerebral infantil grave Síndromes polimalformativos	Impredecible
5	a	Condición limitante de la vida diagnosticada prenatalmente	Trisomías Anencefalia	Cuidados paliativos durante el embarazo
	b	Condición amenazante o limitante diagnosticada tras el nacimiento	Prematuridad extrema	Diagnostico no esperado. Incertidumbre pronóstica

ACT: Grupos creados por la Asociación de Padres de Niños con Enfermedad Terminal de Reino Unido

Tabla II. Criterios de transición a cuidados paliativos de adultos

> 18 o 25
Enfermedad incurable
Red asistencial insuficiente
No previsión de muerte en el próximo año

Tabla III. Soft skills

Inteligencia emocional

Gestión del tiempo

Habilidades de negociación

Habilidades de comunicación

Profesionalidad y actitud

Liderazgo

Colaboración y trabajo en equipo

Capacidad de resolución de problemas

Flexibilidad y adaptación al cambio

Figura 1. Distribución de pacientes atendidos por edades en UAIPP

Figura 2: Pacientes por edades y grupos ACT

Figura 3. Procedimiento de colaboración entre equipos para la atención a >18 años

Figura 4: Punto de Inflexión

Adaptada de: Martino Alba R. El proceso de morir en el niño y en el adolescente. Pediatría Integral. 2007; 11: 926-34.

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Adolescente y cuidados paliativos: conceptos esenciales y situación en tiempos de COVID-19

diciembre 30, 2020/en Curso, Sesión de Casos clínicos, Volumen VIII • Octubre - Noviembre 2020 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Adolescente y cuidados paliativos: conceptos esenciales y situación en tiempos de COVID-19

I.de Noriega Echevarría(1), A.González Peña(2), R.Martino Alba(3)
(1)Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. Máster Universitario en Cuidados Paliativos Pediátricos.(2)Trabajador Social. Unidad de Atención Integral Paliativa Pediátrica de Madrid (UAIPPM).(3)Jefe de Sección. Unidad de Atención Integral Paliativa Pediátrica de Madrid (UAIPPM).(1,2,3)Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús, Madrid.

Adolescere 2020; VIII (3): 64-73

Resumen

Los cuidados paliativos buscan prestar una atención integral a pacientes con enfermedades incurables y potencialmente mortales y a sus familias. Esto implica abordar no solo sus necesidades físicas, sino también las dimensiones psicológica, social y espiritual de la enfermedad y de su vivencia. En el caso de los pacientes adolescentes, la existencia de una enfermedad grave va a condicionar la experiencia que el adolescente tiene de esta etapa de su vida. Se presenta un caso clínico en el que se explican los principales conceptos de los cuidados paliativos pediátricos, así como un segundo caso en el que se explica la experiencia de una Unidad de Cuidados Paliativos Pediátricos en la atención a pacientes durante la pandemia por COVID-19, así como las repercusiones que ésta tuvo en los pacientes.

Palabras clave: Cuidados paliativos; Cuidados al final de la vida; Adolescentes; COVID-19.

Abstract

Palliative care seeks to provide comprehensive care to patients with incurable and life-threatening illnesses and their families. This implies addressing not only their physical needs, but also the psychological, social and spiritual dimensions of the disease and of their experience. In the case of adolescent patients, the existence of a serious illness will condition the adolescent’s experience of this stage of their life. A clinical case is presented in which the main concepts of pediatric palliative care are explained, as well as a second case in which the experience of a Pediatric Palliative Care Unit in caring for patients during the COVID-19 pandemic is presented, including the repercussions that it had on patients.

Key words: Palliative care; End of life care; Teenagers; COVID-19.

Caso 1. Conceptos generales en cuidados paliativos pediátricos

Javier es un paciente de 15 años con distrofia muscular de Duchenne (DMD) grave. Desde los 10 años es dependiente de silla de ruedas para movilizarse y portador de ventilación mecánica no invasiva nocturna desde hace 2 años que tolera bien por insuficiencia respiratoria restrictiva. Presenta un síndrome de Cushing grave con obesidad secundaria por el empleo prolongado de corticoides. En consulta de control con su neumólogo, refiere presentar desde hace 4-5 meses de manera progresiva aumento de sensación de disnea durante el día a la que se une sensación de hinchazón en ambas piernas y mayor cansancio. A la exploración física llama la atención la auscultación pulmonar, que presenta únicamente mínimos crepitantes en ambas bases, no objetivados anteriormente, junto con hepatomegalia y edema fovelar bilateral a la altura de ambos gemelos. ¿Cuál sería su actitud?

Desde un punto de vista puramente “clínico” el manejo diagnóstico de este paciente probablemente no plantee demasiadas dudas. Los signos que presenta, más allá de su insuficiencia respiratoria basal nos hablan de la presencia de una insuficiencia cardiaca de nueva aparición. Probablemente requiere de alguna valoración adicional (radiografía, ecocardiografía…) para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, en cuanto al plan terapéutico, es necesario enmarcar la aparición de esta nueva complicación dentro de una enfermedad incurable como es la DMD en la que el desarrollo de insuficiencia cardiaca, más allá de ser un problema “nuevo” puede suponer un riesgo importante para Javier, incluyendo la posibilidad de fallecimiento prematuro. Este debe hacer que nos planteemos la necesidad de responder a las necesidades de Javier no solo desde un punto de vista “técnico” sino valorando en global su situación clínica, especialmente la situación de Javier como adolescente en transición a la vida adulta. Para responder a esta pregunta surgen los cuidados paliativos.

Cuidados paliativos pediátricos: definición, epidemiología y atención

Los cuidados paliativos buscan prestar una asistencia activa e integral a personas de todas las edades con enfermedades graves, especialmente cuando estas personas se encuentran al final de su vida(1). Buscan mejorar su calidad de vida, la de sus familias y cuidadores respetando la dignidad de la persona. En España, se estima que entre 11.000 y 15.000 pacientes menores de 20 años tienen necesidades paliativas(2). En la última década, distintos recursos asistenciales han ido apareciendo a nivel regional en España para ofrecer cobertura paliativa pediátrica.

La clasificación propuesta por la Asociación de Padres de Niños con Enfermedad Terminal de Reino Unido (ACT), estableció cuatro grupos en función de la trayectoria de los pacientes

Por su propia definición, los cuidados paliativos no engloban a una única enfermedad sino a un grupo muy heterogéneo de enfermedades en las que existe la posibilidad de fallecer prematuramente. En este sentido, la clasificación propuesta por la Asociación de Padres de Niños con Enfermedad Terminal de Reino Unido (ACT), estableció cuatro grupos en función de la trayectoria de los pacientes(3). En la Tabla 1 se muestra la modificación de dicha clasificación que se emplea en España (modificada por Ricardo Martino), la cual tiene en cuenta a los pacientes con situaciones agudas amenazantes para la vida y la inclusión de un grupo perinatal por sus características propias.

En este sentido, la enfermedad de Javier, sin ninguna duda se trata de una enfermedad subsidiaria de recibir cuidados paliativos pediátricos. Se trata de una enfermedad de curso progresivo que ha recibido tratamiento durante mucho tiempo para enlentecer la progresión de la enfermedad (grupo 2 de la ACT), pero, al fin y al cabo, incurable. Más allá de los problemas físicos, afectará probablemente a todas las esferas de la vida de Javier y su familia. La siguiente pregunta que nos debemos plantear es: ¿Cuándo deben los pacientes con necesidades paliativas entrar en contacto con especialistas en cuidados paliativos pediátricos?

Inicio de atención paliativa específica: identificación del punto de inflexión

La OMS, en su definición de cuidados paliativos pediátricos propone que estos deberían iniciarse “en el momento del diagnóstico de la enfermedad, independien-temente de que el niño reciba tratamiento dirigido a la enfermedad

La Organización Mundial de la Salud, en su definición de cuidados paliativos pediátricos propone que estos deberían iniciarse “en el momento del diagnóstico de la enfermedad, independientemente de que el niño reciba tratamiento dirigido a la enfermedad”(1). Otras organizaciones internacionales como la Asociación Europea de Cuidados Paliativos también defiende una integración precoz(4) incluso cuando existen opciones curativas para el paciente de manera que se pueda beneficiar de un abordaje integral precoz de sus enfermedades. Sin embargo, distintos estudios, sobre todo en el ámbito de la oncología han puesto de relieve que existen barreras a esta integración precoz(5). Es necesario entender que la atención paliativa no es exclusiva de los profesionales con dedicación específica sino que se debe realizar desde distintos niveles(2):

Primer nivel: o “enfoque paliativo”. Consiste en atender las necesidades del paciente de modo que se acepte la posibilidad de fallecimiento como acontecimiento vital, sin privarle de lo que necesite para estar bien. Debe ser proporcionado por todos los profesionales que atienden a estos pacientes: pediatra de atención primaria, de urgencias, enfermería, etc.
Segundo nivel: llevado a cabo por aquellas especialidades en las que la muerte del paciente es un hecho relativamente frecuente (Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales, Oncología, Neurología…) y en la que los pacientes tienen un nivel de complejidad mayor. Pueden requerir de la asistencia puntual de equipos de cuidados paliativos pediátricos. Incluye la adquisición de competencias más avanzadas como el manejo básico de síntomas o la comunicación de malas noticias.
Tercer nivel: o atención paliativa pediátrica especializada. Proporcionada a aquellos pacientes en los que la complejidad clínica, personal, familiar o social lo requiera.

En el enfoque paliativo, cualquier profesional que atienda al paciente debería comprender cuál va a ser la evolución previsible, sin dejar de darle todo aquello que fuese bueno para él en cada momento

Por lo tanto, de acuerdo con la definición de enfoque paliativo, cualquier profesional que atienda a Javier debería comprender cuál va a ser la evolución previsible de Javier, sin dejar de darle todo aquello que fuese bueno para él en cada momento. Esto mismo sería aplicable en el caso de que en lugar de tratarse de una enfermedad irreversible, se tratase de una enfermedad curable. Aquellas situaciones en las que no se acepte la posibilidad de fallecimiento pueden conducir a una situación de obstinación médica (no solo terapéutica, sino incluso en algunos casos, diagnóstica) y no aplicar aquellas medidas que pudieran ser buenas para ese paciente podrían dar lugar a una situación de abandono.

Al momento en que el paciente debe pasar a ser atendido por equipos especializados en cuidados paliativos pediátricos, Ricardo Martino propuso la identificación del Punto de Inflexión

En cuanto al momento en que el paciente debe pasar a ser atendido por equipos especializados en cuidados paliativos pediátricos, Ricardo Martino propuso la identificación del Punto de Inflexión (Figura 1)(6). Se trata del periodo de tiempo en la vida del paciente en el que se identifica un cambio de tendencia en la trayectoria clínica de su enfermedad, manifestado como una aceleración en el empeoramiento clínico, disminución de los intervalos libres de síntomas, incremento de los ingresos hospitalarios, ausencia de respuesta a la escalada de tratamientos o recaída repetida de su proceso basal.

En el caso de Javier, la aparición de un problema nuevo (insuficiencia cardiaca) que se puede asociar a un deterioro final de la enfermedad y en el cual no existen opciones curativas, nos marca el paso de este punto de inflexión. La DMD quedaría encuadrada dentro del grupo 2 de la clasificación de la ACT: enfermedad de curso progresiva en la que el tratamiento intensivo consigue prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida durante un tiempo. Es comprensible que, a lo largo de estos años, la enfermedad probablemente haya afectado a Javier no solo en su componente físico, sino también en la esfera psicológica, social y espiritual. Como ejemplo de aspectos a considerar en la atención integral de un paciente como Javier en el resto de dimensiones podemos plantear algunos ejemplos:

Esfera psicológica: ¿Cómo afectará a Javier la consciencia de sus limitaciones? ¿Y de su empeoramiento progresivo con dependencia de dispositivos? ¿Cómo afectará a la relación con sus padres? ¿Cómo le afectarán determinados tratamientos (corticoides) a su estado emocional? ¿Cómo le afectará la alteración que la enfermedad y los tratamientos han producido en su cuerpo? ¿Cómo se sentirá Javier en la gestión de su propia salud?
Esfera social: ¿Cómo afecta la enfermedad a su escolarización (ingresos, dependencia de silla de ruedas, dispositivos…)? ¿Y la relación con sus iguales? ¿Cómo le afectará su limitación para la movilidad? ¿Cómo se verá afectada la vivencia de su sexualidad?
Esfera espiritual: ¿Cómo afectará la vivencia de su enfermedad a su sistema de creencias? ¿Qué sentido puede darle a su enfermedad? ¿Y a su vida?

En la adolescencia como etapa de transición hacia la vida adulta en la que la persona se define como individuo, la relación con la enfermedad va a marcar en gran medida todas estas preguntas. Sin embargo, cada persona lo vivirá de una manera distinta, ya no solo por la propia enfermedad (es distinta la vivencia que tenía un paciente con una enfermedad crónica que sufre desde los primeros años de vida como la DMD, que la aparición “súbita” de una enfermedad como un cáncer o que una enfermedad con una afectación neurológica grave como una parálisis cerebral infantil) sino también por la propia historia del paciente.

Ante el aumento previsible de complejidad que la situación actual de Javier plantea, sería necesario que iniciase seguimiento por un equipo específico de cuidados paliativos pediátricos, que incluya entre sus miembros a profesionales de medicina, enfermería, psicología y trabajo social(4). Esta transición debería realizarse de manera consensuada con neumología, con cardiología (de cara a valorar el mejor manejo posible de su insuficiencia cardiaca desde un punto de vista sintomático y fisiopatológico) y el resto de especialistas implicados, así como con especialistas en cuidados paliativos y con el propio Javier. Lo ideal hubiera sido que Javier y su familia hubieran entrado en contacto previamente con el equipo de cuidados paliativos. La mayoría de equipos cuentan con la posibilidad de atender a los pacientes mientras están ingresados o en consultas ambulatorias que favorecen incorporar aspectos de la atención paliativa específica antes del paso del punto de inflexión.

Ante el empeoramiento de la situación clínica de Javier se decide iniciar seguimiento por la Unidad de Cuidados Paliativos, que plantea la posibilidad de atenderlo en su programa de hospitalización a domicilio. Su neumólogo se lo comunica a sus padres, pero ellos dicen que no quieren que se informe al paciente ¿Considera que debe informarle? ¿Cómo lo haría? ¿Qué aspectos prepararía de cara a iniciar la atención domiciliaria?

La comunicación es el acto clínico más frecuente. Se debe entender como un flujo bidireccional de información en la que se busca transmitir un mensaje dentro de un contexto. En este sentido, la comunicación de malas noticias, a pesar de ser un acto relativamente frecuente y muy trascendente no suele abordarse de manera formal en la mayoría de currículos formativos de grado de los programas sanitarios o en los programas de formación de especialistas en Ciencias de la Salud. Si bien no hay una manera única de ofrecer información, a modo de resumen, existen algunos protocolos útiles que suelen ser útiles para abordar la comunicación de malas noticias de los cuales ofrecemos un resumen en estos 7 pasos(7):

Prepararse personalmente para dar la noticia: repasar la información a transmitir y nuestro estado emocional.
Preparar el contexto de la comunicación: escoger un lugar en el que se respete la intimidad del paciente y su familia, que permita que estén cómodos y en el que no vaya a haber interrupciones.
Explorar la información que el paciente sabe y la que quiere saber: ambas situaciones pueden abordarse desde el empleo de preguntas abiertas “¿Qué es lo que sabes?” “¿Qué es lo que te preocupa de tu enfermedad ahora?” “¿Quieres que te expliquemos los resultados de la prueba?”.
Compartir la información: retomando la información de la que dispone el paciente, lanzando un “mensaje de alarma” antes de dar la información relevante. Esta información debe ser clara y sencilla, evitando tecnicismos.
Facilitar y acoger la expresión emocional: tras dar la información dejar un tiempo de silencio y posteriormente explorar si la respuesta es acorde a la información ofrecida.
Establecer un plan terapéutico y resolver dudas: como manera de realinear los objetivos y esperanzas del paciente. Debe tener objetivos asequibles con puntos de referencia temporales que tanto el paciente como su familia puedan tener claros.
Resumen y disponibilidad: como manera de cerrar la entrevista. Ofrecer a responder preguntas más adelante, entendiendo la comunicación como una vía abierta y no como un acto puntual.

Una pregunta fundamental que nos tenemos que responder a la hora de valorar qué información debemos transmitir al paciente es: “¿es necesaria esta información para que el paciente tome decisiones sobre su salud?”

De cara a valorar a quién se debe informar, la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente establece que el titular de la información es el propio paciente(8). Una pregunta fundamental que nos tenemos que responder a la hora de valorar qué información debemos transmitir es: “¿es necesaria esta información para que el paciente tome decisiones sobre su salud?”. A la hora de transmitir información no buscamos solo “pasar” los contenidos de una prueba o una valoración sino hacerlo de manera que el paciente pueda integrarlo y tomar decisiones no solo clínicas sino para el resto de ámbitos de su vida, respondiendo a su vez a las necesidades emocionales que la transmisión de esta información genera. Esto enlaza con el proceso de consentimiento en el menor. En este sentido, la última modificación de la Ley de Autonomía del Paciente establece que el consentimiento por representación no cabe en mayores de 16 años (salvo en caso de riesgo grave para su vida o salud) o menores emancipados y que un paciente menor de esta edad podrá dar su consentimiento si su médico responsable le considera competente.

En este sentido, la preocupación de los padres es razonable: tienen miedo a que la información haga daño a Javier. Cabe explicarles que para Javier puede ser importante conocer su pronóstico vital de cara a poder afrontar el periodo de final de vida y poder decidir sobre sus tratamientos, asustarse lo menos posible ante la aparición de síntomas nuevos, poder realizar despedidas… En cualquier caso, la información debe darse de manera progresiva, pudiendo ser necesarias varias entrevistas, ya que puede haber pacientes competentes que no deseen estar informados, que solo deseen estar informados parcialmente o que requieran tiempo para asimilar determinada información. En la primera entrevista será necesario explorar cuánto quiere saber Javier y hasta qué punto quiere participar en la toma de decisiones, dado que, independientemente de su edad, puede querer delegar determinadas decisiones en sus padres.

Sobre los programas de atención a domicilio, distintos estándares internacionales señalan el domicilio como el lugar preferente de cuidados

Sobre los programas de atención a domicilio, simplemente referir que distintos estándares internacionales señalan el domicilio como el lugar preferente de cuidados(4). En los adolescentes, que el paciente esté en su casa puede ser especialmente relevante ya que no solo se trata de un ambiente en el que el paciente se encuentra más seguro, sino que además le permite mantener una privacidad mayor y un mayor contacto con su realidad. Sin embargo, la atención domiciliaria requiere del establecimiento de un acuerdo bilateral entre el equipo médico responsable y el paciente y su familia. La atención a domicilio debe acompañarse de una planificación anticipada que permita tratar en domicilio situaciones médicas de urgencia y acordar aquellas situaciones en las que el paciente o su familia prefieran ingresar o en las que el ingreso sea necesario para el equipo sanitario.

En el caso de Javier, debemos valorar que posibles problemas pueden aparecer en relación con el manejo de las complicaciones de su enfermedad. No se debe dar nada por hecho y debe valorarse aspectos en los que se presupone que el paciente y su familia se pueden estar manejando adecuadamente. En Javier algunos aspectos a considerar serían:

Movilizaciones: como llegan a su casa; si viven en un piso, valorar si cuentan con ascensor; como se moviliza por la casa; si cuenta con adaptaciones para el aseo; si cuenta con cama que pueda movilizarse.
Manejo de dificultades respiratorias: repasar ajustes de la ventilación mecánica y posibles accesorios (aspirador de secreciones, tosedor, dispositivo para nebulizar…); si cuentan con medicación de rescate para la disnea (opioides, benzodiacepinas…).
Alimentación: valorar si el paciente presenta disfagia, si ha precisado soporte con sonda nasogástrica en algún momento…
Manejo de procesos intercurrentes: valorar si habitualmente se han manejado en casa o han ingresado. En futuras entrevistas valorar también si el paciente o su familia preferirían que Javier falleciese en su casa o en el hospital.

En este contexto ¿es adecuado mantener la ventilación mecánica no invasiva de Javier?

Cada medida clínica debe responder a un objetivo terapéutico que sea alcanzable para el paciente

La identificación del punto de inflexión es importante porque suele marcar un cambio en el plan terapéutico. Ante cada nueva medida nos debemos plantear si responde al mejor interés del paciente en un ejercicio dinámico de adecuación de medidas, que debe reevaluarse en función del estado del paciente a cada momento. Cada medida clínica debe responder a un objetivo terapéutico que sea alcanzable para el paciente. Así en Javier, el empleo de una ventilación mecánica no invasiva puede seguir sirviendo como objetivo primario al tratamiento de los síntomas molestos asociados a su insuficiencia respiratoria (disnea, astenia, cefalea…), independientemente del efecto de ésta sobre su pronóstico vital si en global le supone un beneficio. Mientras esto sea un objetivo plausible y bueno para Javier, debería valorar mantenerse.

A la hora de abordar la adecuación de medidas debemos considerar varios aspectos(9):

El abordaje de dilemas éticos requiere del establecimiento de las posibilidades clínicas existentes (antes de resolver un dilema ético se debe resolver el dilema clínico). Solo con un diagnóstico y un conocimiento adecuado de las posibilidades disponibles se podrá llegar a un juicio adecuado.
Tomar decisiones implica poder elegir entre varios cursos posibles. Es necesario establecer la evolución previsible y la posible toma secundaria de decisiones en función del curso planteado, siendo realistas con los objetivos alcanzables.
No se puede definir el mejor interés del paciente únicamente atendiendo a la dimensión física de su enfermedad. Una decisión puramente “técnica” puede tener repercusiones sobre el resto de esferas del paciente (p.ej. administrar un tratamiento intravenoso puede requerir permanecer ingresado, limitando el contacto social con personas importantes para el paciente).
En los pacientes adolescentes el autocuidado y la gestión de la propia salud pueden jugar un papel esencial dentro de su bienestar global.
A veces es necesario no plantearse elegir entre una decisión “acertada” o “fallida”, sino por la decisión prudente que menos nos limite el curso de acción. Esto puede ayudar a revalorar el plan en función del curso evolutivo de la situación.

En el caso de Javier se nos puede plantear la duda de si una medida como la ventilación mecánica no invasiva está prolongando su vida innecesariamente. Como se ha comentado anteriormente, hay que tener en cuenta que el objetivo terapéutico de la ventilación puede ser el de mejorar la calidad de vida del paciente a través de la disminución de la disnea. Si bien puede que esté prolongando en parte su vida, este objetivo, mientras Javier mantenga una calidad de vida buena para él y la ventilación no le suponga mayor sufrimiento, puede ser bueno.

Javier inicia seguimiento por la Unidad de Cuidados Paliativos. De manera progresiva presenta empeoramiento de su disnea, necesitando durante más horas al día su ventilación mecánica no invasiva hasta hacerse continua. Cada vez se encuentra más somnoliento y asténico a pesar de realizarse ajustes en su medicación. ¿Está indicado mantener la ventilación mecánica no invasiva?

Llegados a este punto la situación de deterioro clínico de Javier ha cambiado. El empeoramiento de su situación clínica requiere de una reevaluación del plan y los objetivos terapéuticos. En este punto sería necesario identificar si nos encontramos en el periodo final de vida de Javier. En esta fase de la enfermedad, el empeoramiento de la situación clínica del paciente puede producir un aumento de la carga sintomática en la que aquellas medidas de soporte que prolongan artificialmente la vida (en este caso la ventilación mecánica, pero también sería aplicable a nutrición, hidratación, antibioterapia…) pueden ir en contra del mejor interés del paciente al prolongar el sufrimiento del paciente.

A la exploración se identifica un latido cardiaco en ritmo de galope, con un pulso periférico rápido y débil, con aumento de hepatomegalia y edemas. Se interpretan estos signos como indicativos de final de vida. Se le explica al paciente y a su familia que el mantenimiento de la ventilación mecánica está contribuyendo a mantenerle despierto y con más disnea. Se acuerda inicio de perfusión de morfina subcutánea para control de disnea y posteriormente se retira la interfaz de la ventilación mecánica comprobando que Javier queda progresivamente más dormido y tranquilo. Fallece en las horas siguientes acompañado por sus padres.

Caso 2. Asistencia sociosanitaria a pacientes con necesidades paliativas ante la pandemia por COVID-19

Manuel es un paciente residente en Madrid, de 14 años, con un daño medular grave causado por un accidente de tráfico hace 3 años que le ha dejado como secuela fundamentalmente una afectación motora con tetraparesia grave, con hipotonía axial e hipertonía de extremidades y dolor secundario en caderas, con mantenimiento de una buena capacidad cognitiva y comunicativa. Vive con su madre y con su abuela materna, recayendo todos los cuidados derivados de su enfermedad en su madre: cambios posturales, fisioterapia respiratoria y motora (que también recibe en el colegio), aseo… La abuela, de 81 años, presenta una fragilidad importante y si bien puede hacerse cargo de las labores básicas del hogar no puede hacerse cargo de los cuidados habituales de Manuel. Por lo demás, mantiene una buena calidad de vida, acude a un colegio ordinario de integración, mantiene un núcleo de amigos estable con los que realiza actividades de ocio. No ha presentado reagudizaciones graves, salvo un ingreso por infección respiratoria que evolucionó bien con soporte con una ventilación mecánica no invasiva. Recibe seguimiento por la Unidad de Atención Integral Paliativa Pediátrica de Madrid (UAIPPM) ambulatoriamente en consultas para control de síntomas (fundamentalmente dolor e hipertonía), si bien ha presentado estabilidad clínica en los últimos meses. Manuel ha expresado en varias ocasiones que, a raíz de los ingresos que tuvo tras el accidente, prefiere permanecer el menor tiempo posible en el hospital.

En el contexto del confinamiento secundario a la pandemia por SARS-CoV-2, llama la abuela para explicar que la madre de Manuel ha ingresado por un cuadro de neumonía bilateral por COVID-19 en el hospital. Su situación no era grave, pero parece que el ingreso durará un mínimo de una semana. Manuel también presenta sintomatología compatible con infección respiratoria leve, sin disnea; la abuela también se considera caso probable por presentar clínica catarral y ageusia sin mayor repercusión clínica. Sin embargo, la abuela está preocupada ya que no puede realizar adecuadamente los cuidados de Manuel, fundamentalmente el aseo para el que hay que movilizarle y los cambios de la cama a la silla ortopédica. Explica que el abuelo paterno (el cual no ha tenido contacto con Manuel y su familia desde el inicio del confinamiento) se ha ofrecido a ir a la casa a hacerse cargo de los cuidados de Manuel, pero están preocupados por un cuadro de posible infección en él, dado que presenta enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento. Han intentado contactar con posibles cuidadoras profesionales, pero no consiguen candidatos ante la presencia de clínica compatible con infección por coronavirus. Pregunta por la existencia de recursos adicionales para ofrecer cuidados a Manuel. ¿Qué le respondería?

La pandemia por SARS-CoV-2 también ha afectado a los pacientes pediátricos con necesidades paliativas. El caso clínico presentado es una adaptación de un caso real que tuvo que atender la Unidad de Atención Integral Paliativa Pediátrica de Madrid (UAIPPM) en Abril de 2020. Esta Unidad cuenta con un equipo interdisciplinar que proporciona atención ambulatoria y domiciliaria 24 horas al día, 365 días al año, así como con planta de hospitalización propia en el Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús. Durante la primera oleada de la pandemia por SARS-CoV-2 que ocurrió en Madrid en los meses de Marzo a Junio de 2020, ante el desconocimiento de la posible afección que este cuadro podía tener en nuestros pacientes, se realizó una reorganización de nuestra actividad basada en 4 ejes:

Mantener la asistencia en la atención domiciliaria: restringiendo las visitas a controles esenciales y fomentando el empleo de telemedicina y de controles telefónicos.
Protección del equipo: con rotación periódica del equipo sanitario, instauración de teletrabajo en la medida en la que fuera posible y ampliando el equipo domiciliario con material de protección.
Protección de los pacientes: limitando las visitas hospitalarias de nuestros pacientes y ampliando la visita en domicilio a pacientes que previamente recibían atención ambulatoria en nuestra Unidad.
Apoyo en la crisis: ante la disponibilidad del equipo, profesionales del equipo participaron en otros recursos sanitarios (atención a residencias de adultos con discapacidad, asistencia en el hospital de emergencia de IFEMA, asistencia a otras Unidades del hospital…).

Esto se pudo hacer gracias a que, en gran medida, la repercusión clínica que tuvo en nuestros pacientes la infección por COVID-19 fue muy baja. Desde el inicio del estado de alarma se explicó a las familias las medidas de aislamiento y los signos de alarma a vigilar. Al estar los pacientes hospitalizados en domicilio, se restringió la realización de prueba PCR según las recomendaciones vigentes en ese momento a: 1. Situaciones en las que ingresa el paciente o este es una posibilidad, para garantizar las medidas de aislamiento 2. Infecciones respiratorias graves en función de la situación clínica del paciente. Durante los meses de Marzo a Junio se realizó esta prueba a aproximadamente 20 pacientes con hallazgo de un caso positivo en un paciente que ingresó por otro motivo. En general, los cuadros sospechosos, presentaron buena evolución. Tras la ampliación de los criterios diagnósticos por parte de las autoridades sanitarias, se ha extendido los criterios de realización de pruebas diagnósticas, que se realizan preferentemente en domicilio, observando que la mayoría de casos confirmados han sido pacientes asintomáticos, con cuadros sintomáticos leves en muchos casos con contacto estrecho con otros casos. No hemos observado ningún caso de infección grave por COVID-19 en nuestros pacientes.

Por encuadrar el cuadro dentro del enfoque paliativo, se trata de un paciente con una enfermedad grave, aunque actualmente estable; si bien existe una posibilidad de fallecimiento prematuro (ya ha tenido una infección respiratoria grave), esta parece remota y mantiene una calidad de vida bastante buena. No parece que haya pasado su punto de inflexión y por lo tanto la atención que presta la Unidad desde un punto de vista médico se centra fundamentalmente en el manejo de síntomas. De hecho, en este caso al problema puramente clínico que es su enfermedad se une de manera importante el componente socio-familiar derivado por la propia enfermedad.

En este caso, las medidas derivadas por la pandemia por COVID-19 junto con las características sociales de la unidad familiar de Manuel y la precipitación del ingreso de su madre ponen de relieve la necesidad de soporte en cuidados que necesitan pacientes como Manuel en su día a día. Se demuestra que la enfermedad en una fase previa al paso del punto de inflexión requiere de un abordaje integral de las necesidades del paciente y su familia.

Ante este caso, se planteó el dilema de qué recursos se podrían ofrecer al paciente y a su familia. Para ello se establecieron los siguientes aspectos:

Los cuidados de Manuel, derivados de su enfermedad, requieren asistencia especializada, al implicar no solo cuidados básicos, sino también aspectos derivados de una enfermedad compleja (valoración postural, valoración motora y respiratoria…).
Los puntos que la abuela no puede cubrir de los cuidados básicos de Manuel son fundamentalmente el aseo y las movilizaciones, así como la valoración clínica de Manuel.
Delegar en el abuelo los cuidados de Manuel, suponía exponer a un paciente de riesgo a una posible infección por COVID-19.
En el momento de producirse esta situación, Manuel no se encontraba en el programa de atención domiciliaria porque su situación clínica no indicaba que hubiese pasado el punto de inflexión. Sin embargo, por parte del equipo de la UAIPPM se acordó aumentar la atención en domicilio a pacientes seguidos en consulta de cara a evitar visitas hospitalarias. Esto incluía considerar recursos que pudiesen ayudar a la situación de Manuel.
Para Manuel, era prioritario no ingresar en el hospital si su situación clínica lo permitía. Se entendió que este era el objetivo terapéutico por el que el equipo debía trabajar mientras la madre permaneciera ingresada.

Ingreso por claudicación familiar: este tipo de ingresos se realizan cuando la familia por distintas circunstancias (sobrecarga emocional, enfermedad…) no puede hacerse cargo de los cuidados de su hijo

En el equipo se plantearon varias soluciones posibles. Inicialmente se planteó la posibilidad de un ingreso por claudicación familiar(10). Este tipo de ingresos se realizan cuando la familia por distintas circunstancias (sobrecarga emocional, enfermedad…) no puede hacerse cargo de los cuidados de su hijo. Deben distinguirse de los ingresos por respiro(11), que son ingresos pactados con los padres de cara a aliviar la sobrecarga que producen los cuidados, sin necesidad de que exista una situación de claudicación. Ambos tipos de ingreso se encuadran dentro del paraguas de un ingreso social hospitalario. Esta opción se descartó al ir en contra del objetivo terapéutico principal.

Ingresos por respiro: ingresos pactados con los padres de cara a aliviar la sobrecarga que producen los cuidados, sin necesidad de que exista una situación de claudicación

Los ingresos por respiro son un recurso utilizado frecuentemente por nuestra Unidad. Cuando cualquier miembro del equipo detecta una posible necesidad, esta se comunica tanto al trabajador social responsable como al equipo hospitalario de la Unidad. Al ser un ingreso programado, se debe solicitar con un mínimo de 2 semanas de antelación. A veces la propia iniciativa parte de los padres que solicitan esta posibilidad a su equipo de atención domiciliaria responsable. Se pactan los tiempos y objetivos del ingreso y se repasan las medidas de cuidado habituales del paciente. Durante el ingreso, si estuviera indicado, el paciente podría recibir también tratamientos como fisioterapia motora o respiratoria. Se favorece que si los padres o cuidadores habituales no estuvieran presentes, el paciente pueda estar acompañado de voluntarios pudiendo también salir a pasear fuera del recinto del hospital (esto último no fue posible durante la pandemia por COVID-19).

En el caso de Manuel, otra opción que se valoró fue la posibilidad de contar con personal sanitario cualificado de respiro domiciliario a través de la colaboración económica de fundaciones y organizaciones sin ánimo de lucro. En Cuidados Paliativos Pediátricos a la hora de asumir la atención global de los pacientes, hay determinadas prestaciones que actualmente no están cubiertas por los Sistemas de Salud y que son necesarias para los pacientes: fisioterapia en domicilio, musicoterapia, servicios de cuidados puntuales (respiro) en domicilio… Esto ha hecho que en muchas regiones, se hayan establecido mecanismos de cooperación con entidades del tercer sector para apoyar a los pacientes y sus familias. En nuestro país, existen asociaciones de pacientes y familias, así como organizaciones no gubernamentales y fundaciones que colaboran en la organización y financiación de actividades para pacientes con este tipo de enfermedades, incluyendo una fundación cuya actividad se centra específicamente en promover y desarrollar los cuidados paliativos pediátricos, la Fundación Porque Viven. Entre sus prestaciones cuenta con un programa de respiro domiciliario atendido por enfermeras con formación en cuidados paliativos pediátricos. La coordinación con el equipo asistencial de la UAIPPM se establece a través de los trabajadores sociales de la Unidad, los cuales trasladan a la Fundación las necesidades detectadas por el equipo de la UAIPPM y acuerdan el régimen de cuidados que se puede establecer. En otro tipo de situaciones, los trabajadores sociales de la Unidad solicitan colaboración a aquellas entidades que, según su consideración, pueden estar interesadas en colaborar en algún tipo de actividad.

Durante la pandemia de COVID-19, la UAIPPM decidió incorporar a Manuel en su programa de atención domiciliaria, incluyendo visitas periódicas para valoración de síntomas y problemas clínicos. Además, mientras presentó síntomas compatibles con COVID-19, se monitorizó los síntomas del paciente, manteniéndose estable y sin signos de infección respiratoria grave. Ante el ingreso de su madre y con la imposibilidad de que su abuela asumiese todos los cuidados, se planteó la posibilidad de realizar un ingreso por claudicación, pero se descartó al ser contrario al objetivo terapéutico planteado por el propio paciente. A través de la financiación proporcionada por entidades del tercer sector se consiguió financiar a personal de enfermería y auxiliar de enfermería para hacer visitas de cuidado por la mañana (en caso de que no tuviese visita por el equipo de la UAIPPM ese día) a primera hora para vestirle, realizar los cuidados básicos y colocarle en su silla ortopédica y a última hora de la tarde para realizar el aseo, cuidados básicos y ayudar a Manuel y a su abuela. El personal sanitario formaba parte del equipo de la planta de hospitalización de la UAIPPM y se coordinaron sus visitas junto con su actividad habitual ante las bajas existentes por infecciones por COVID-19 en la sala de hospitalización. Finalmente, tras el alta de la madre y comprobar que podía hacerse cargo de los cuidados de Manuel, se dejó de prestar asistencia por parte de la Fundación, si bien Manuel mantuvo seguimiento domiciliario por la UAIPPM mientras se mantuvieron las restricciones de movilidad.

Este es un ejemplo del tipo de asistencia al que los equipos de Cuidados Paliativos Pediátricos se han tenido que enfrentar durante la pandemia por SARS-CoV-2. En la Unidad de Atención Integral Paliativa Pediátrica de Madrid, se ha registrado un bajo índice de casos sospechosos, presentando una baja incidencia de la enfermedad en nuestros pacientes que a su vez han sido asintomáticos o leves (detectados por necesidad de ingreso hospitalario en muchos casos). Esto ocurre a pesar de los problemas respiratorios que son altamente frecuentes en los pacientes atendidos por nuestra Unidad. Sin embargo, la necesidad de aislamiento, la afectación a sus cuidadores y la dificultad para movilizar a estos pacientes, ha puesto de relieve la necesidad de apoyo social, psicológico y en cuidados que tienen, no solo en pacientes con necesidades paliativas específicas, sino también en pacientes con enfermedades crónicas y complejidad.

Tablas y figuras

Tabla I. Clasificación de la Asociación de Padres de Niños con Enfermedad Terminal de Reino Unido (ACT)

ACT	Subgrupo	Definición	Ejemplos	Característica principal
1	a	Enfermedad que limita la vida en la que un tratamiento curativo es posible pero puede fallar	Cáncer	Curación posible
1	b	Situación amenazante para la vida de forma aguda en paciente previamente sano	Sepsis	Muerte es posible
2		Enfermedades en las cuales hay una fase prolongada de tratamientos intensivos que pueden prolongar la vida y permiten actividades normales del niño, pero la muerte prematura es posible	Fibrosis quística Distrofia Muscular Duchenne	Fase de normalidad posterior al diagnóstico
3	a	Enfermedades progresivas sin posibilidades de tratamiento curativo en las que el tratamiento es exclusivamente paliativo	Mucopolisacaridosis	Implacable Evolución usual en años
3	b	Enfermedades progresivas sin posibilidades de tratamiento curativo en las que el tratamiento es exclusivamente paliativo	Atrofia Muscular Espinal I Cancer metastásico	Implacable Evolución usual en meses
4		Situaciones no progresivas con alteraciones neurológicas severas las cuales pueden causar mayor susceptibilidad a complicaciones del estado de salud	Parálisis cerebral infantil grave Síndromes polimalformativos	Impredecible
5	a	Condición limitante de la vida diagnosticada prenatalmente	Trisomías Anencefalia	Cuidados paliativos durante el embarazo
5	b	Condición amenazante o limitante diagnosticada tras el nacimiento	Prematuridad extrema	Diagnóstico no esperado. Incertidumbre pronóstica

Bibliografía

1. WHO. WHO definition of palliative care. Available from: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ [Acceso Noviembre 2017].

2. Grupo de trabajo en el seno del Comité de Seguimiento y Evaluación de la Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. Cuidados Paliativos Pediátricos en el Sistema Nacional de Salud: Criterios de Atención. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Centro de Publicaciones 2014. Disponible en: http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/01-Cuidados_Paliativos_Pediatricos_SNS.pdf.

3. Chambers L, ACT-Association for Children’s Palliative Care. A guide to the development of children’s palliative care services. Bristol: ACT; 2009.

4. Craig F, Abu-Saad Huijer H, Benini F, Kuttner L, Wood C, Feraris PC, et al. [IMPaCCT: standards of paediatric palliative care]. Schmerz. 2008 Aug;22(4):401–8.

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Salud mental en adolescentes y COVID ¿qué hacemos?

diciembre 30, 2020/en Curso, Sesión de actualización, Volumen VIII • Octubre - Noviembre 2020 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Salud mental en adolescentes y COVID ¿qué hacemos?

P. Sanchez Masqueraque.
Psiquiatra infanto-juvenil. Centro de Salud Mental de Coslada. Centro de Salud Jaime Vera. Coslada, Madrid.

Adolescere 2020; VIII (3): 25-29

Resumen

Es previsible que la pandemia COVID tenga impacto en la salud mental de niños y adolescentes. Los estudios adelantan un aumento de los trastornos de ansiedad, depresivos y de estrés postraumático. Es necesario identificar a los adolescentes vulnerables. El acceso a los servicios especializados puede ser complicado en tiempos de pandemia, pero hay que garantizar la atención continuada de los pacientes conocidos y la evaluación y tratamiento de los casos de nueva aparición. Las consecuencias económicas de la pandemia incidirán también en un aumento de los trastornos psiquiátricos.

Palabras clave: Salud Mental; Adolescentes; COVID-19.

Abstract

It is foreseeable that the covid pandemic will have an impact on the mental health of children and adolescents. Studies anticipate an increase in anxiety, depressive and post-traumatic stress disorders. It is necessary to identify vulnerable adolescents. Access to specialized services can be difficult in times of pandemic, but continued care for known patients and the evaluation and treatment of new cases must be ensured. The economic consequences of the pandemic will also lead to an increase in psychiatric disorders.

Key words: Mental Health; Adolescents; COVID-19.

Introducción

Los profesionales de la salud mental infantil nos hemos preguntado durante la pandemia si ante la envergadura de semejante acontecimiento traumático se vería afectada la salud mental de nuestros niños y adolescentes. De momento no está claro si se producirá un aumento de los trastornos mentales en estas edades, pero todo hace pensar que va a ser así(1).

Los acontecimientos vitales estresantes, el confinamiento prolongado en el hogar, el duelo, la violencia intrafamiliar, el uso excesivo de Internet y las redes sociales son algunos de los factores que podrían provocar psicopatología en nuestros adolescentes. La pérdida de rutinas también se ha identificado como factor precipitante o agravante.

Los cuadros psiquiátricos esperables son el estrés postraumático, los trastornos depresivos y de ansiedad y los síntomas relacionados con el duelo. Se añade al riesgo de aparición de nueva psicopatología, que aquellos adolescentes ya en tratamiento en nuestras consultas puedan ver interrumpidos sus tratamientos habituales. Una de las líneas de actuación claras es que este hecho no debe suceder por lo que la atención asistencial durante la pandemia al igual que en otras especialidades ha sido telefónica. Habrá que ver si este tipo de intervenciones tiene la misma eficacia que las presenciales.

Los cuadros psiquiátricos esperables en relación con la pandemia del COVID son: el estrés postraumático, los trastornos depresivos, de ansiedad y los síntomas relacionados con
el duelo

Durante la primera fase del confinamiento hemos asistido a un llamativo descenso en la demanda de atención a adolescentes tanto en las consultas ambulatorias como en urgencias hospitalarias. La explicación de este fenómeno puede ser múltiple. Se ha pensado que quizá en una pandemia se prioriza la salud general, más cuando nos encontramos ante un virus desconocido que ha resultado ser más letal de lo esperado. Otra explicación podría ser el miedo a acudir a un centro sanitario por un posible mayor riesgo de contagio o sencillamente sea debido al colapso en atención primaria. A lo largo de la pandemia esta situación ha ido cambiando y han emergido casos muy graves.

Durante la 1ª fase del confinamiento, hemos asistido a un llamativo descenso tanto en la demanda de atención ambulatoria como en urgencias hospitalarias.
La explicación puede ser múltiple

A lo largo de esta exposición se repetirá el concepto de adolescentes vulnerables(2) y de riesgo psicosocial ya que son estos los que van a desarrollar más psicopatología en esta crisis sanitaria. La pandemia, por otra parte, ha dificultado el acceso a las consultas y hay riesgo de que pacientes graves y/o con familias negligentes se nos pierdan. Es importante destacar que es el pediatra el que tendrá que sumar a sus múltiples responsabilidades intentar que estos niños no queden invisibles por la pandemia y sean derivados a las consultas de salud mental en cuanto sea posible. Tal vez haya que replantearse el sistema de derivaciones en situaciones de emergencia.

Unicef resalta la importancia de, en tiempos de pandemia, fortalecer la red de salud mental y de apoyo psicosocial con un foco especial en los más vulnerables(3). Apunta que el 10-20% de los niños del mundo experimentan algún problema relacionado con la salud mental y el suicidio es la segunda causa de mortalidad entre los 15 y los 29 años. En España los niños de entornos sociales más desfavorecidos tienen peor salud mental, al igual que la población infantil nacida fuera de España.

Unicef apunta que el 10-20% de los niños del mundo experimentan algún problema relacionado con la salud mental y el suicidio es la segunda causa de mortalidad entre los 15 y los 29 años

Según algunos estudios(4) 1 de cada 4 niños que han sufrido aislamiento por COVID presenta síntomas de ansiedad o depresivos. Casi todos estos estudios se han hecho en China. Hay que tener en cuenta que el efecto sobre la salud mental no tiene por qué ser inmediato y pueden aparecer síntomas hasta 3 años después.

Factores de riesgo de psicopatología

Se describen como factores de riesgo de desarrollar psicopatología(5) durante la pandemia:

La salud física general
Tener psicopatología previa
Padres con patología mental
Sus posibilidades de aprendizaje
Su comportamiento previo
La seguridad económica de sus familias
Su protección frente a la violencia y los abusos

Como es sabido, tras un acontecimiento vital traumático, y éste lo es, puede aparecer un trastorno de estrés postraumático. Para los adolescentes, la cuarentena es una situación especialmente dura y conlleva la interrupción de las clases y de su vida social, tan importante en esta edad. Los buenos estudiantes nos han transmitido su frustración por no poder alcanzar sus objetivos académicos, tener que interrumpir programas de intercambio, y los adolescentes en riesgo social han perdido el único entorno estructurado y en el que pueden recibir apoyos. Se suman no poder salir con amigos, la incertidumbre sobre su futuro académico, la exposición excesiva a noticias inquietantes, el estrés motivado por las tareas escolares sin asistir a clases y la imposibilidad de huir del entorno familiar si hay violencia o abusos en él. Al igual que cerraron las escuelas, los servicios sociales no estuvieron accesibles durante la crisis.

Todavía no sabemos en que medida nuestros adolescentes van a desarrollar TEP (trastorno de estrés postraumático), ya que como se ha comentado puede aparecer hasta 3 años después. Estudios hechos en China(4) arrojan datos de que niños que han pasado por una cuarentena tienen 4 veces más niveles de TEP. En el caso de los adolescentes, se añade a la pérdida de rutinas ocasionada por la pandemia, la imposibilidad de esparcimiento al aire libre y salir con amigos, la incertidumbre sobre su futuro académico, la exposición excesiva a noticias inquietantes, fake news, el estrés motivado por las tareas escolares sin asistir a clases y la imposibilidad de huir del entorno familiar si hay violencia o abusos en él. Al igual que cerraron las escuelas, los servicios sociales no estuvieron accesibles durante la crisis.

El efecto de esta pandemia sobre la salud mental no tiene por qué ser inmediato y pueden aparecer síntomas hasta 3 años después

Se considera población adolescente en riesgo en la pandemia a aquellos con problemas prexistentes de salud mental y los que presentan circunstancias familiares, educativas, económicas y sociales susceptibles de poner en riesgo su salud mental.

Hay que decir que la mayoría de los adolescentes han demostrado una gran capacidad de hacer frente a la adversidad y de adaptarse tras la vivencia de una experiencia tan difícil (resiliencia). Recordar que la resiliencia en los adolescentes depende de:

La mayoría de los adolescentes han demostrado una gran capacidad de hacer frente a la adversidad y de adaptarse tras la vivencia de una experiencia tan difícil (resiliencia)

Factores personales: genética e inteligencia.
Factores sociales: entorno familiar, relaciones con profesores y amigos.
Factores ambientales: acceso a servicios sociales básicos y de protección, sentido de pertenencia a la sociedad…

Los adolescentes en situación de exclusión o pobreza, víctimas de violencia, tutelados, con abandono precoz de la escuela, con problemas de salud mental previos o con padres con patología mental, serán los más vulnerables

En situaciones de emergencia ayuda tener un adulto cuidador estable y el restablecimiento de las rutinas. Por el contrario, los adolescentes en situación de exclusión o pobreza, víctimas de violencia, niños tutelados, con abandono precoz de la escuela, con problemas de salud mental previos o con padres con patología mental, serán los más vulnerables. Los adolescentes con necesidades educativas especiales son un grupo vulnerable por sus dificultades para entender la pandemia, la pérdida de rutinas y de sus terapias. Especialmente grave ha sido el caso de algunos niños autistas graves.

Múltiples artículos inciden en que hay que fortalecer los servicios de salud mental, así como los de protección a la infancia para estar preparados para una posible crisis de salud mental

La vulnerabilidad familiar y social, así como la capacidad de afrontamiento individual y familiar, son factores relacionados con la salud mental de los adolescentes en tiempo de crisis. Es tarea de todos promover y detectar cuanto antes el riesgo en estos adolescentes para prevenir, proteger y tratar con medidas específicas a los más vulnerables. Múltiples artículos(6) inciden en que hay que fortalecer los servicios de salud mental, así como los de protección a la infancia para estar preparados para una posible crisis de salud mental.

Respuestas psicológicas en la pandemia

La mayoría de los adolescentes han reaccionado de una forma sana y adaptativa durante esta crisis.
Las respuestas psicológicas pueden ser variadas y similares a las de los adultos:

Miedo a enfermar o morir
Miedo a acudir a los centros sanitarios
Miedo a perder el trabajo o medio de vida (o el de los padres)
Miedo a sentirse excluido o ser asociado con la enfermedad
Miedo a perder a seres queridos e impotencia por no poder protegerlos
Miedo a ser separados de los seres queridos durante la cuarentena
Sentimientos de impotencia, aburrimiento, soledad y depresión por estar confinados

En el caso del COVID estos miedos se ven reforzados porque no se conocen bien las formas de transmisión, porque los síntomas son muy variados y por el cierre de las escuelas. La incertidumbre nos acompaña y acompañará durante bastante tiempo. Prepararse y desarrollar estrategias psicológicas ante lo que no se conoce se hace especialmente difícil. Sin embargo, en la adolescencia una reacción habitual es la ausencia de todo tipo de miedo con los riesgos que conlleva para su salud y la de la comunidad.

La exposición prolongada al miedo y la incertidumbre puede tener consecuencias a largo plazo, entre ellas:

Depresión, baja autoestima e inseguridad
Deterioro de las relaciones sociales
Estigmatización de las personas que han pasado la enfermedad
Aumento potencial de la agresividad y agresiones hacia los trabajadores de primera línea
Aumento potencial de la agresividad y agresiones a la infancia y/o parejas
Desconfianza de la información oficial
Riesgo de adicciones y recaídas de pacientes con problemas previos de salud mental

Conocer el impacto psicológico en los niños nos ayudará a planificar nuestra intervención. Por supuesto y a la cabeza, el mayor impacto será producido por la pérdida de algún familiar en especial si no se ha podido despedir de él. Por este motivo se han diseñado en algunos hospitales programas de acompañamiento en la despedida para facilitar el duelo.

En la adolescencia se han descrito tras la pandemia(7) cambios en el estado emocional con un aumento de los trastornos del sueño, del apetito, de los autocuidados, ansiedad, ánimo depresivo, dificultad de concentración y autolesiones. Han usado más las pantallas, han dormido más, han invertido los hábitos de sueño, han comido peor y hecho menos ejercicio.

Hay que resaltar que se encuentra una correlación entre el nivel de estrés de los padres y el de los hijos. La comunicación familiar puede ser un factor protector o de riesgo. En muchas familias el adolescente ha permanecido aislado en su habitación centrado en su móvil y otras tecnologías sin hablar apenas con sus padres siendo así imposible detectar un problema psiquiátrico. Si había violencia familiar la situación se ha agravado llegando a ser necesaria en ocasiones la intervención de la policía. En otras familias el confinamiento ha sido una ocasión para mejorar los lazos familiares y compartir mucho más tiempo.

Los adolescentes con familias negligentes son los que menos han respetado las medidas de seguridad y la cuarentena y esto se ha producido en un momento en que los servicios de protección a la infancia no han estado operativos.

En cuanto al consumo de tóxicos el confinamiento ha hecho que baje o desaparezca o por el contrario se dispare, dependiendo de la accesibilidad a su acceso.

Resulta interesante reflexionar en un aspecto en el que coinciden publicaciones y experiencias de compañeros y es que algunos de nuestros pacientes han mejorado. La explicación es que ha disminuido o desaparecido el estrés motivado por las dificultades en las relaciones con sus iguales, el acoso escolar, la exigencia académica y se han flexibilizado las normas y límites en las familias. En el caso de los niños TEA de alto nivel, el confinamiento ha sido la situación soñada por ellos.

¿Qué podemos hacer?

Se han elaborado durante la pandemia múltiples guías y recomendaciones(8) de cómo actuar en niños y adolescentes sobre todo enfocadas al manejo de la ansiedad, miedo, irritabilidad, problemas de atención, insomnio, enfado, así como el recuerdo de experiencias traumáticas anteriores.

Se han elaborado durante la pandemia múltiples guías y recomendaciones de cómo actuar en niños y adolescentes

Algunas de estas recomendaciones son:

Ayudar a los niños y adolescentes a encontrar formas positivas de expresar sentimientos perturbadores como el miedo y la tristeza.
Mantener a niños y adolescentes cerca de sus padres y o referentes afectivos.
Mantener rutinas familiares en la vida diaria.
Enseñarles a protegerse a sí mismos y a sus amigos, lavarse las manos, cubrirse la boca al toser.
Brindarles apoyo afectivo.
Los adultos deben cuidarse. Es evidente la relación entre la ansiedad de los padres y la de sus hijos.
Responder a las necesidades de los adolescentes de manera paciente con escucha activa y transmitiéndoles seguridad.

En relación a como informar a niños y adolescentes las recomendaciones son recurrir siempre a fuentes oficiales y fiables, animarlos a preguntar sus dudas, si tienen información errónea corregirla, insistir en las medidas de seguridad sin generar alarma, supervisar la exposición que tienen a noticias y transmitir confianza y seguridad.

Para informar a los niños y adolescentes: usar fuentes oficiales y fiables, animarlos a preguntar sus dudas, corregir información errónea, insistir en medidas de seguridad sin generar alarma, supervisar la exposición a noticias y transmitir confianza y seguridad

La eficacia de asustar a los adolescentes, por su especial predisposición a trasgredir las normas, con noticias de fallecimientos traumáticos no está demostrada.

Un modelo de guía de autorregulación emocional(9):

Atiende a tu emoción.
Reconoce tu ansiedad-miedo.
Respira, relájate, inspira, cuenta hasta 5, aguanta el aire cuenta hasta 4 y espira, cuenta hasta 10.
Intenta nombrar esa emoción ¿qué estoy sintiendo? Miedo, rabia, vergüenza, culpa, enfado, soledad.
Permitirse sentir esa emoción.
Buscar como aliviar esa emoción.

Puede resultar difícil con los adolescentes confinados el establecer normas y límites y en una situación de aislamiento es fácil que haya irritabilidad ambiental, pero eso no implica eximirlos de sus responsabilidades. Ha sido habitual durante las consultas telefónicas durante la pandemia encontrar a los adolescentes dormidos a horas inadecuadas y con una relajación de sus obligaciones habituales.
Es recomendable fomentar hábitos de autonomía, aseo, vestido, alimentación y estudio. Una tarea ardua ha sido intentar limitar el tiempo empleado en el ordenador, teléfono móvil y videojuegos.
Las tecnologías han sido sin embargo muy útiles para mantener sus contactos sociales.

Ante una situación de enfado desproporcionado, el adulto tiene que contener sus propias emociones y ofrecer alternativas de respuesta. Hay que discriminar lo que son reacciones emocionales normales y no psicologizar lo que es adaptativo. El confinamiento facilita la irritabilidad y el deterioro de la autorregulación.

Ante un enfado desproporcionado, el adulto tiene que contener sus propias emociones y ofrecer alternativas de respuesta. Hay que discriminar lo que son reacciones emocionales normales y no psicologizar lo que es adaptativo

Cuando son necesarios tratamientos especializados porque nos encontramos ante casos graves habrá que plantearse como se planifica la intervención.

Para suplir las consultas presenciales todos hemos incorporado la telemedicina, llamadas telefónicas, videollamadas, y en algunos casos aplicaciones de autoayuda para los pacientes. Las desventajas son que no toda la población tiene acceso o formación a estas tecnologías y la privacidad de los datos. Como se ha comentado anteriormente queda por ver si la eficacia es la misma.

Prevención

La prevención se basa en la educación, el autocuidado y el apoyo familiar.

Por parte de los servicios de Salud Mental debemos:

Garantizar la continuidad de cuidados de nuestros pacientes
Facilitar el acceso a los casos nuevos
Tener especial vigilancia sobre población vulnerable y
Promover nuevas prácticas con la ayuda de las nuevas tecnologías

Bibliografía

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8. Pautas a las familias de niños y adolescentes en la pandemia COVID. Colegio Oficial de Psicología de Madrid.

9. Autorregulación en tiempos de COVID-19. Cuadernillo de trabajo. Desarrollo de habilidades para la vida. Programa CERAE. Centro de recursos y apoyo al estudiante. Corporación de Desarrollo Social de Providencia.

Adicción al juego en adolescentes y jóvenes

diciembre 30, 2020/en Tema de revisión, Volumen VIII • Junio - Julio 2020 • Nº 2 /por AdoLesCere SEMA

Adicción al juego en adolescentes y jóvenes

A. Ibáñez⁽¹⁾, L. León-Quismondo⁽²⁾, I. López-Torres⁽³⁾.
⁽¹⁾Jefe de Servicio de Psiquiatría. Unidad de Ludopatía. Hospital Universitario Ramón y Cajal, CIBERSAM; IRYCIS, Universidad de Alcalá. ⁽²⁾Psicóloga Especialista en Psicología Clínica. Unidad de Ludopatía del Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. ⁽³⁾CIBERSAM.

Fecha de recepción: 16-06-2020
Fecha de publicación: 31-07-2020

Adolescere 2020; VIII (2): 18-25

Resumen

La adicción al juego suele iniciarse en la adolescencia y juventud, pues se trata de un período de especial vulnerabilidad biológica y psicológica. A dicha vulnerabilidad, se suma la enorme disponibilidad del juego, su fácil acceso y la publicidad del mismo, que favorece que el adolescente comience a jugar motivado por ganar dinero, evadirse de sus problemas o buscar activación. La adicción al juego en jóvenes se asocia con otras conductas de riesgo como el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas; así como con mayores niveles de ansiedad, depresión, impulsividad, tendencia al riesgo y desinhibición. Su diagnóstico se establece en base a criterios de la CIE-10 y DSM-5, pudiéndose utilizar también instrumentos de cribado. El tratamiento es multicomponente, y se lleva a cabo en sesiones grupales, donde inicialmente se busca impedir lo máximo posible que vuelva a jugar. Así mismo, se busca trabajar sobre los pensamientos y creencias en relación con el juego; fomentar hábitos saludables o cambiar el estilo de vida. En cuanto a la prevención, se pone de manifiesto la importancia del fomento de intervenciones en el ámbito familiar, escolar, y publicitario y de medios de comunicación, dirigidas a prevenir su aparición entre los más jóvenes.

Palabras clave: Adolescentes; Adultos jóvenes; Adicción al juego; Juego patológico.

Abstract

Pathological gambling usually begins in adolescence and youth, as this is a period of particular biological and psychological vulnerability. In addition to this vulnerability, the enormous availability of gambling, its easy access and the advertisement of it, favors the adolescent to start gambling motivated by earning money, escaping from their problems or seeking activation. Pathological gambling in young people is associated with other risk behaviors such as the use of tobacco, alcohol and other drugs; as well as with higher levels of anxiety, depression, impulsiveness, tendency to risk and disinhibition. Its diagnosis is established based on ICD-10 and DSM-5 criteria, and screening instruments may also be used. The treatment is multicomponent, and is carried out in group sessions. Initially, the aim is to prevent the patient from playing again. Likewise, the aim is to work on the thoughts and beliefs related to the game; to promote healthy habits or to change the lifestyle. As far as prevention is concerned, it is important to promote interventions in the family, school, and advertising and media environments, aiming to prevent its onset among the youngest.

Key words: Adolescents; Young adults; Gambling addiction; Pathological gambling.

Situación actual

El juego es una actividad natural inherente al ser humano que está presente en todas las culturas.
Sin embargo, esta actividad de ocio puede llegar a convertirse en una conducta difícil de controlar en adolescentes y jóvenes.

La adicción al juego o juego patológico es una conducta de juego recurrente y persistente en el tiempo que deteriora todas las áreas de la vida (psicológica, familiar, económica, social, laboral y legal), y genera un estrés emocional significativo en el individuo⁽¹⁾. Se trata de una adicción sin sustancia, cuyo desarrollo está asociado a su inicio en la adolescencia y juventud⁽²⁾, en el caso de los varones, y algo más tarde en el caso de las mujeres. La prevalencia de adicción al juego en población adulta es del 0,3-0,9%, mientras que en población adolescente se encuentra en torno al 1,84%⁽³⁾.

Las apuestas deportivas online son el tipo de juego más practicado entre adolescentes y jóvenes

Según el último informe sobre adicciones comportamentales del Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones (OEDA) el 20% de los jóvenes de entre 14 y 18 años reconoce haber jugado empleando dinero. A pesar de que participar en juegos de azar no está legalmente permitido hasta los 18 años, el 13,6% refirió haberlo hecho de forma presencial en loterías y quinielas deportivas (sin diferencia de participación entre chicos y chicas), mientras que el 6,4% lo hizo online en apuestas deportivas (mayoritariamente los chicos)⁽⁴⁾.

Cualquier juego presencial tiene su versión en formato online, llegando incluso a superar la oferta online a la presencial con juegos que solo existen en este formato. Los principales juegos de azar online en España son el póquer online, las apuestas deportivas y los juegos de casino (máquinas slot, tragaperras con bote o progresivas, tarjetas de rasca y gana, ruleta, blackjack, dados y bingo online, entre otros). El juego online es más adictivo que cualquier otro tipo de juego en su modalidad presencial. Esto es debido a sus características estructurales (inmediatez del premio, velocidad con la que se pueden hacer las apuestas o alta probabilidad de ganarlas) y ambientales (intimidad, comodidad, disponibilidad o accesibilidad)^(5,6).

El juego online es más adictivo que cualquier otro tipo de juego en su modalidad presencial

Actualmente, las apuestas deportivas online son el tipo de juego de azar más practicado entre adolescentes y jóvenes⁽⁷⁾; los cuales suelen iniciarse apostando en competiciones de fútbol, baloncesto o tenis, por ejemplo. Esta actividad puede llevarse a cabo tanto en máquinas de apuestas en bares, salones de juego y apuestas; como en plataformas webs en móviles, tablets u ordenadores⁽³⁾. Además de las apuestas deportivas, han surgido otro tipo de apuestas online que están suscitando gran interés entre el público más joven. Se trata de las apuestas eSports, que permiten apostar en campeonatos o torneos de videojuegos conocidos como el League of Legends, DoTA 2, Starcraft 2, Call of Duty o FIFA⁽⁸⁾. El hecho de que muchos de estos videojuegos se encuentren en plataformas online, sumado a la elevada frecuencia de juego, la mayoría juega semanalmente, y a diario entre el 9 y 23%⁽⁹⁾, hace a la población joven más vulnerable a los juegos de azar online⁽¹⁰⁾.

Adolescentes y jóvenes comienzan a jugar por diversos motivos. Según García⁽¹⁰⁾, lo hacen principalmente por las ganancias derivadas del juego. También por el propio placer de jugar, escapar del control parental, paliar el aburrimiento y soledad, aliviar el estrés provocado por tensiones académicas o familiares, reducir la ansiedad, o como forma de socialización, o competición con amigos y compañeros.

Etiopatogenia

El desarrollo del juego patológico estaría relacionado con factores de tipo biológico, psicológico y ambiental⁽⁷⁾.

Vulnerabilidad biológica

Existe una vulnerabilidad biológica similar a la encontrada en otras adicciones. Se han hallado factores de riesgo genético solapado con el trastorno por abuso de alcohol, tanto en hombres como en mujeres. En cuanto a la predisposición genética y la heredabilidad, se observa una elevada prevalencia del trastorno, de hasta el 20%, entre familiares de primer grado de jugadores patológicos; lo que sugiere que la transmisión familiar desempeña un papel en la etiología del juego patológico. Los estudios de gemelos también han reportado evidencia del papel de los factores genéticos en el desarrollo del mismo⁽¹¹⁾.

La inmadurez de los circuitos cerebrales relacionados con la planificación, el control de los impulsos y la valoración de las consecuencias, facilitan también que adolescentes y jóvenes sean más vulnerables a desarrollar problemas con el juego⁽⁷⁾.

Vulnerabilidad psicológica

El juego patológico se ha explicado como una conducta aprendida resultado de un proceso de búsqueda de refuerzo positivo en las primeras fases del trastorno, convirtiéndose de forma progresiva en búsqueda de refuerzo negativo a medida que progresa el trastorno. También destaca el papel que tienen los pensamientos irracionales y las distorsiones cognitivas (ilusión de control, recuerdo selectivo de las veces que se gana y minimización de las pérdidas) en el desarrollo y mantenimiento del mismo⁽¹²⁾.

Los principales factores de riesgo de tipo ambiental, en relación al desarrollo del juego patológico son la accesibilidad, la disponibilidad y la publicidad del juego

Vulnerabilidad ambiental

Los principales factores de riesgo de tipo ambiental son la accesibilidad, la disponibilidad y la publicidad del juego⁽³⁾.

Accesibilidad o facilidad con la que se puede jugar: a pesar de que el acceso a los salones de juego y salas de apuestas, bingos y casinos no está permitido en menores, estos pueden jugar en las máquinas de apuestas colocadas al lado de las máquinas tragaperras en los bares, donde no se les restringe el acceso. También pueden jugar online accediendo a las webs de juego en cualquier momento del día y desde cualquier dispositivo electrónico⁽³⁾. Aunque el acceso a los menores no está permitido tampoco online, estos pueden hacerlo usando los datos de otra persona mayor de edad.
Disponibilidad de la oferta de juego: nuestro país dispone de una de las mayores ofertas de juego del mundo, especialmente desde que se legalizó el juego online. Además de las webs de juego online, éste puede llevarse a cabo en máquinas electrónicas en salones de juego y salas de apuestas⁽³⁾.
Publicidad del juego: la publicidad de casinos, bingos y máquinas está prohibida, sin embargo, el juego online se publicita y promociona ampliamente⁽¹³⁾. Los bonos de bienvenida como estrategia de marketing, que inducen a su consumo y facilitan el aprendizaje del juego; o el uso de figuras relevantes del deporte en los anuncios, hacen que los adolescentes y jóvenes perciban el juego de azar como una actividad divertida, excitante, sin riesgos y vinculada al éxito⁽³⁾.

Clínica

Las conductas adictivas son aquellas que la persona es incapaz de controlar, y las continúa realizando a pesar de las consecuencias negativas que le producen, ya que reportan placer inmediato o evitan algún tipo de malestar. Cuando la conducta de juego se convierte en una conducta adictiva se habla de ludopatía, juego patológico o adicción al juego.

Los jóvenes que sufren juego patológico sienten un fuerte deseo de jugar que se acompaña de una intensa sensación de urgencia, de manera que no pueden controlar el impulso de jugar. A este intenso deseo le suelen acompañar pensamientos e imágenes sobre el escenario de juego, en los que los jugadores se visualizan obteniendo resultados positivos derivados del acto de juego, lo que, si no se resuelve, conlleva consecuencias perjudiciales importantes no solo a nivel económico, sino también a nivel personal, familiar, social, académico y/o profesional. De hecho, una de las características más comunes que se detectan en personas con problemas de juego es que realizan una estimación elevada de la probabilidad de conseguir un premio. Sin embargo, las personas que no tienen este problema, valoran como muy pequeña la probabilidad de ganar⁽¹⁴⁾.

Los jóvenes que sufren juego patológico sienten un fuerte deseo de jugar que se acompaña de una intensa sensación de urgencia

Según Carpio⁽¹⁵⁾, tres factores motivacionales que influyen de forma decisiva en la adicción al juego son la ganancia económica, la evasión de los problemas y la búsqueda de activación.

Como cualquier otra conducta adictiva, la ludopatía tiene las siguientes características:

Deseo intenso de realizar la conducta: el ansia por jugar.
Pérdida de control sobre la conducta de juego: la persona fracasa en sus intentos de controlar o detener la conducta.
Síndrome de abstinencia: suele acompañarse de cambios de humor, dificultades para conciliar el sueño, irritabilidad, ánimo bajo, dificultades para concentrarse…
Tolerancia: para mantener el mismo nivel de excitación, el jugador necesita aumentar la frecuencia de la conducta de juego y/o la cantidad apostada.
Preocupación continua por el juego: la persona piensa constantemente en el momento en el que podrá realizar la conducta de juego y la manera en la que lo hará, abandonando otros ámbitos importantes de su vida.
Persistencia de la conducta de juego: el jugador patológico persiste en la conducta de juego a pesar de las consecuencias negativas que ello le supone.

El proceso de adicción al juego sigue una serie de fases⁽¹⁶⁾:

El proceso de adicción al juego sigue una serie de fases: fase de ganancia, de pérdida y de desesperación

Fase de ganancia: al principio, es frecuente que se produzcan episodios de ganancias, lo que produce una gran excitación en la persona y le genera la expectativa de que puede continuar ganando. Esto hace se implique cada vez más en el juego y a creer que tiene ciertas habilidades que le hacen “buen jugador”. Especialmente en los jóvenes, en esta fase es muy probable que se produzca el refuerzo social de amistades.
Fase de pérdida: en esta fase, el jugador comienza a acumular pérdidas económicas, por lo que empieza a intentar conseguir dinero acudiendo a otras fuentes. En un comienzo, se suele recurrir a fuentes legales, como préstamos bancarios o petición de dinero a familiares y amigos. Cuando estas fuentes se agotan, pueden comenzar a recurrir a métodos ilegales, como robo de dinero a familiares, pudiendo llegar a cometer fraudes o estafas. En este punto, el jugador solo ve una manera de conseguir el dinero para pagar sus deudas: seguir jugando para recuperar lo perdido.
Fase de desesperación: en esta fase la persona se encuentra desesperada, angustiada, no ve solución a su situación, está abrumado por las deudas y su vida se reduce exclusivamente al juego.

El juego patológico en los jóvenes está asociado a otras conductas de riesgo, como el tabaquismo o el consumo de alcohol y drogas, así como a mayores niveles de síntomas de ansiedad, depresión, impulsividad, tendencia al riesgo y desinhibición. Además, presentan más problemas a nivel académico y de conducta, así como más tendencia a comportamientos delictivos en comparación con los jóvenes sin problemas con el juego. La mayoría de los jóvenes no reconocen que tienen un problema con el juego y perciben los riesgos del mismo como algo que puede ocurrir en el futuro, pero no de manera inmediata⁽¹⁰⁾.

Orientación diagnóstica

Para realizar el diagnóstico de juego patológico, además de llevar a cabo la entrevista clínica y exploración psicopatológica, podemos apoyarnos en instrumentos de cribado, así como en la información proporcionada por padres o tutores legales del adolescente o joven.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de juego patológico sigue los criterios diagnósticos establecidos para la edad adulta por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)⁽¹⁷⁾ y por la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5)⁽¹⁾.

El diagnóstico de juego patológico sigue los criterios diagnósticos establecidos para la edad adulta por CIE-10 y DSM-5

Según la CIE-10, el juego patológico o ludopatía está categorizado como un trastorno de los hábitos y del control de los impulsos, para cuyo diagnóstico deben cumplirse todos los criterios propuestos:

presencia de dos o más episodios de juego en un período de al menos un año,
estos episodios carecen de provecho económico para el individuo y sin embargo se reiteran a pesar de los efectos perjudiciales que tienen a nivel social y laboral, y sobre los valores y compromisos personales,
el sujeto describe la presencia de un impulso intenso a jugar difícil de controlar, y afirma ser incapaz de dejar de jugar mediante el único esfuerzo de su voluntad, y
preocupación con pensamientos o imágenes mentales relacionados con el acto de jugar con las circunstancias que lo rodean.

Según del DSM-5, el juego patológico está categorizado como un trastorno adictivo sin sustancia.
Su diagnóstico se establece cuando la conducta de juego excesivo se presenta al menos 12 meses, y se cumplen al menos cuatro (o más) de los siguientes criterios, sin que se pueden explicar mejor por la presencia de un episodio maníaco:

Necesita apostar cantidades de dinero cada vez mayores para conseguir la excitación deseada.
Está nervioso o irritado cuando intenta reducir o abandonar el juego.
Ha hecho esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonar el juego, siempre sin éxito.
A menudo tiene la mente ocupada en las apuestas (p.ej. reviviendo continuamente con la imaginación experiencias de apuestas pasadas, condicionando o planificando su próxima apuesta, pensando en formas de conseguir dinero para apostar).
A menudo apuesta cuando siente desasosiego (p. ej. desamparo, culpabilidad, ansiedad, depresión).
Después de perder dinero en las apuestas, suele volver otro día para intentar ganar (“recuperar” las pérdidas).
Miente para ocultar su grado de implicación en el juego.
Ha puesto en peligro o ha perdido una relación importante, un empleo o una carrera académica o profesional a causa del juego.
Cuenta con los demás para que le den dinero para aliviar su situación financiera desesperada provocada por el juego.

Especificar si:

Episódico: Cumple los criterios diagnósticos en más de una ocasión, si bien los síntomas se apaciguan durante varios meses por lo menos entre periodos de juego patológico.
Persistente:Experimenta síntomas continuamente, cumple los criterios diagnósticos durante varios años.

Especificar si:

En remisión inicial: Tras haber cumplido previamente todos los criterios del juego patológico, no ha cumplido ninguno de ellos durante un mínimo de 3 meses pero sin llegar a 12 meses.
En remisión continuada: Tras haber cumplido previamente todos los criterios del juego patológico, no ha cumplido ninguno de ellos durante un periodo de doce meses o más.

Especificar la gravedad actual:

Leve: Cumple 4-5 criterios.
Moderado: Cumple 6-7 criterios.
Grave: Cumple 8-9 criterios.

Instrumentos para evaluar adicción al juego en adolescentes

Existen diversos instrumentos para evaluar la adicción al juego en adolescentes

South Oaks Gambling Screen-Revised for Adolescents (SOGS-RA)

El SOGS-RA⁽¹⁸⁾ evalúa la gravedad de los problemas relacionados con el juego de azar en población de entre 15 y 18 años durante el último año. Es un cuestionario de cribado muy utilizado, que procede de la adaptación de su versión para población adulta. Está adaptado y validado al español. Su tiempo de administración es de 10 minutos aproximadamente. Está compuesto por 12 ítems dicotómicos (no=0, sí=1) y 4 ítems adicionales que aportan información extra pero no puntúan. Los sujetos pueden clasificarse en tres categorías según su puntuación: 0-1 puntos, jugadores no problemáticos, 2-3 puntos, jugadores en riesgo, y 4 o más puntos, jugadores problemáticos.

Canadian Adolescent Gambling Inventory (CAGI)

El CAGI⁽¹⁹⁾ es un instrumento que evalúa la severidad de los problemas con el juego en adolescentes durante los últimos tres meses. Se trata de un cuestionario creado en exclusiva para población adolescente. Ha sido recientemente validado al español. Su tiempo de administración de 20 minutos. Está compuesto por 45 ítems, correspondientes a cinco dominios relacionados con el juego, con formato de respuesta múltiple de cuatro puntos. Establece los siguientes puntos de corte: 0-1 puntos, sin problemas, 2-5 puntos, severidad baja a moderada, y mayor o igual a 6 puntos, severidad alta.

Game Addiction Scale for Adolescents (GASA)

La GASA⁽⁹⁾ es un cuestionario breve que se utiliza para detectar el uso abusivo de videojuegos en adolescentes. Consta de 7 ítems que corresponden con siete dimensiones de la adicción (saliencia, tolerancia, emoción, recaídas, abstinencia, conflictividad y problemas). Se puntúa según una escala tipo Likert (1=nunca, 2=rara vez, 3=algunas veces, 4=a menudo y 5=muy a menudo). Este cuestionario no establece puntos de corte.

Tratamiento

El tratamiento del juego patológico es multicomponente

El tratamiento del juego patológico es multicomponente, es decir, implica el trabajo con diferentes elementos. Un aspecto fundamental del tratamiento es que los jóvenes encuentren motivos para dejar de jugar. Es muy frecuente que al comienzo no reconozcan que tienen un problema con el juego, mostrando una actitud ambivalente en relación a la necesidad de tratamiento, por lo que la intervención en estos primeros momentos se centra en aumentar la motivación hacia el cambio.

Es muy frecuente que los jóvenes, al comienzo, no reconozcan que tienen un problema con el juego, mostrando una actitud ambivalente en relación a la necesidad de tratamiento, por lo que la intervención en estos primeros momentos se centra en aumentar la motivación hacia el cambio

En la fase inicial del tratamiento, se realizan intervenciones dirigidas a impedir lo máximo posible la posibilidad de jugar, lo que se denomina control de estímulos. Consiste en evitar que la persona se exponga a situaciones o estímulos que puedan incitar al juego y, por tanto, de alto riesgo para volver a jugar. Algunas de las recomendaciones que se incluyen son⁽²⁰⁾:

Autoprohibición: solicitar el alta en el Registro General de Interdicciones de Acceso al Juego (RGIAJ), de manera que la persona se autoprohibe de manera voluntaria el acceso a aquellos juegos en los que se requiere identificación (bingos, casinos, salones de juego, juego online) a nivel nacional. Es una medida aplicable a partir de los 18 años, antes de esa edad el juego no está permitido y los menores acceden usando los datos de otra persona mayor de edad.
Control económico: en el caso de los adolescentes se recomienda que haya un control del dinero del que dispone por parte habitualmente de alguno de los progenitores o su tutor legal, o según las circunstancias por alguna otra persona de confianza. Se recomienda no tener acceso a tarjetas de crédito, cuentas bancarias, etc. y no llevar dinero, salvo el imprescindible para los gastos diarios (en este caso se justificará cualquier pago con el recibo y la devolución del dinero restante a la persona de confianza).
Evitar los lugares de juego o páginas web sobre juego: se pueden crear rutas alternativas para evitar pasar cerca de lugares de juego.
Evitar la relación con amigos/as jugadores/as, al menos en las fases iniciales.
Controlar de manera estricta el tiempo de juego y en ocasiones eliminar los juegos electrónicos y videojuegos, aunque no incluyan apuestas: como se ha comentado anteriormente, es frecuente encontrar un abuso de este tipo de juegos previo a la adicción al juego.

A lo largo del tratamiento se proporciona información acerca de las características de los juegos de azar, ya que la mayoría de las personas que tienen un problema con el juego presentan sesgos o distorsiones cognitivas que les llevan a pensar que pueden ganar en el juego, persistiendo en la conducta a pesar de las pérdidas. Una de las creencias más extendidas es la ilusión de control, según la cual, la persona piensa que el resultado del juego depende más de su estrategia personal que del azar.
El trabajo terapéutico en reestructuración cognitiva de las creencias erróneas de los jugadores acerca del juego cuenta con una primera fase en la que se identifican dichos pensamientos para, posteriormente, sustituirlos por otros más realistas.

Otros componentes esenciales del tratamiento son: el cambio en los hábitos y el estilo de vida de la persona jugadora, fomentando la realización de actividades alternativas e incompatibles con la conducta de juego; el entrenamiento en solución de problemas de la vida diaria, ya que en muchas ocasiones las dificultades para enfrentarse a los problemas incitan a las personas jugadoras a implicarse en las actividades de juego; y el entrenamiento en habilidades sociales, como asertividad o habilidades de comunicación.

Por último, la prevención de recaídas es un aspecto esencial para que la persona pueda mantenerse en la abstinencia de juego. Para ello, se analizan las situaciones de riesgo y se desarrollan estrategias de afrontamiento de dichas situaciones que resulten efectivas, favoreciendo así el autocontrol. En el caso de que exista una recaída, se analiza lo sucedido y se consideran las opciones alternativas, considerándola una dificultad que se puede superar y no como un error irreparable.

Cabe destacar que la utilización de la terapia de grupo para abordar todos estos aspectos ofrece algunas ventajas respecto a la terapia individual, fundamentalmente derivadas de la cohesión grupal, como pueden ser aumentar el apoyo social y reducir la sensación de soledad, facilitar la identificación con otros miembros del grupo, favorecer la adherencia al tratamiento, aumentar la motivación al cambio a través de los logros conseguidos por los compañeros o proporcionar modelos de actuación alternativos. Asimismo, la intervención con los familiares resulta fundamental, ya que es habitual que la familia no sepa cómo actuar ante este problema, por lo que la intervención se dirigirá a proporcionar la información necesaria para que puedan comprender en qué consiste y de qué manera pueden participar de forma activa en el tratamiento como coterapeutas, así como reforzar los progresos que se van logrando.

La utilización de la terapia de grupo ofrece ventajas respecto a la terapia individual por la cohesión grupal, el aumento del apoyo social y por reducir la sensación de soledad, así se favorece la adherencia al tratamiento y la motivación al cambio

Prevención

Resulta imprescindible realizar intervenciones dirigidas a prevenir la aparición de este trastorno entre los adolescentes y jóvenes, es decir, contar con programas de prevención para evitar que desarrollen un problema de adicción al juego. Para ello, es necesario intervenir desde distintos ámbitos.

Es imprescindible contar con programas de prevención para evitar que los adolescentes y los jóvenes desarrollen un problema de adicción al juego

Ámbito familiar

La actitud de los progenitores hacia los juegos de azar resulta esencial, ya que los hijos aprenden dichas actitudes. Por ello, se deben promover valores incompatibles con las conductas de juego, transmitiendo la idea de que gastar tiempo y dinero apostando, llegando a pedir dinero o incluso robándolo, son señales de que la persona tiene un problema con el juego, ya que esta concepción es contraria a la que tienen muchos jóvenes. Asimismo, es importante que la familia posea información acerca del juego patológico, sus consecuencias, los factores de riesgo para desarrollar una adicción, etc., así como evitar que participen de los juegos de azar en la infancia⁽¹⁰⁾.

Ámbito escolar

Disponer de información sobre una conducta problema es necesario, pero no suficiente para producir cambios en el comportamiento de las personas. Por ello, los programas educativos deben incluir el entrenamiento en habilidades para que los adolescentes y jóvenes sean capaces de afrontar determinadas situaciones de riesgo, como la presión social o del grupo de iguales.

Según Carpio⁽¹⁵⁾, un programa educativo para la prevención del juego patológico debería incluir los siguientes aspectos:

Información al alumnado sobre los riesgos del juego, sus consecuencias y las características del juego patológico.
Fomento de estilos de vida, actitudes y valores opuestos al juego.
Promoción de actividades de ocio incompatibles con la conducta de juego.
Entrenamiento en habilidades para manejar de forma apropiada la presión social que incita a jugar.

Ámbito publicitario y medios de comunicación

La publicidad sobre el juego debería evitar que en sus anuncios aparezcan personas jóvenes o que sean un referente para los jóvenes y adolescentes. También se debería evitar asociar la imagen de una persona que juega con aquella que es popular o líder.

Se debe evitar la publicidad sobre el juego con personas jóvenes o con personajes populares que sean un referente o un líder para los jóvenes y adolescentes

Los jóvenes y adolescentes suelen percibir los juegos de azar como algo divertido y asociado a las personas exitosas, por lo que los medios de comunicación deberían contrarrestar esta idea con información acerca de los problemas que se pueden derivar de su uso y en oposición a una concepción normalizadora de la conducta de juego entre los adolescentes y los jóvenes⁽¹⁰⁾.

Por último, es importante ofrecer información de los lugares donde acudir para recibir un tratamiento cuando la persona tiene un problema con el juego, desestigmatizando y normalizando la petición de ayuda cuando una persona tiene un problema y no sabe cómo resolverlo.

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Uso y uso problemático de pornografía en adolescentes: un debate no resuelto

diciembre 30, 2020/en Tema de revisión, Volumen VIII • Junio - Julio 2020 • Nº 2 /por AdoLesCere SEMA

Uso y uso problemático de pornografía en adolescentes: un debate no resuelto

A. Villena Moya⁽¹⁾, G. Mestre-Bach⁽²⁾, C. Chiclana Actis^(1,2,3).
⁽¹⁾Unidad de Sexología Clínica y Salud Sexual. Madrid. ⁽²⁾Universidad Internacional de la Rioja (UNIR) Logroño. ⁽³⁾Facultad de Medicina. Departamento de Psicología. Universidad San Pablo CEU (Madrid).

Fecha de recepción: 29-06-2020
Fecha de publicación: 31-07-2020

Adolescere 2020; VIII (2): 32-41

Resumen

La presencia de materiales sexuales explícitos ha crecido significativamente en las últimas décadas, especialmente en internet. El fácil acceso a internet y la disponibilidad del teléfono móvil a edades tempranas ha revolucionado la manera en la que los adolescentes aprenden sobre sexualidad, haciendo que el consumo de pornografía online se convierta en una práctica habitual. Además, conductas como el “sexting” o el “revenge porn” también son frecuentes en esta etapa evolutiva. Sin embargo, debido a que los adolescentes se encuentran en un período evolutivo crítico para el desarrollo de una sexualidad sana, por los diversos cambios biológicos, afectivos, psicológicos y sociales propios de esta etapa, parece que son más susceptibles ante la exposición a este tipo de contenidos. Diversas investigaciones han asociado el uso de pornografía en adolescentes con posibles consecuencias perjudiciales (favorecer estereotipos de género, disminuir la satisfacción sexual o fomentar actitudes agresivas en el ámbito sexual) y beneficiosas (aumento de la autoestima sexual, liberación de estrés y mayor conocimiento sexual). Sin embargo, los datos hasta la fecha presentan limitaciones metodológicas y tampoco se conoce con exactitud la direccionalidad y causalidad de estas asociaciones. El 37,7% de los varones y el 19,3% de las mujeres presentan, además, un mayor riesgo para el desarrollo de un Uso Problemático de Pornografía (UPP). Actualmente, el UPP no está reconocido como una entidad diagnóstica, aunque cuenta con aceptación científica clínica y académica para dicha clasificación. No existe hasta la fecha ningún ensayo clínico aleatorizado que haya demostrado eficacia de un tratamiento farmacológico. La psicoterapia cognitivo conductual es el tratamiento de elección en la actualidad para estos pacientes. Para prevenir las consecuencias perjudiciales del consumo de pornografía será de interés desarrollar programas de educación afectivo-sexual integradores.

Palabras clave: Pornografía; Uso problemático de pornografía; Adolescentes; Conducta sexual compulsiva.

Abstract

The presence of sexually explicit material on the Internet has grown significantly in recent decades. Adolescents are in a critical developmental period of a healthy sexuality, due to various biological, affective, psychological and social changes that occur at this stage, and are therefore more susceptible to exposure to any explicit sexual material. Easy access to the internet and the availability of mobile phones at an early age has revolutionized the way in which teenagers learn about sexuality, making the consumption of online pornography a common practice. Practices such as sexting or revenge porn, are also frequent in this developmental stage. Various research studies have associated the use of pornography in adolescents with different harmful (potential promotion of gender stereotypes, decreased sexual satisfaction, or encouragement of aggressive attitudes in the sexual sphere) and beneficial (increased sexual self-esteem, stress release and increased sexual awareness) consequences.

However, the data to date have methodological limitations. It is observed that 37.7% of men and 19.3% of women pose a greater risk for developing Problematic Pornography Use (PPU). Currently, PPU is not recognized as a diagnostic entity, however it has clinical and academic scientific acceptance for such classification. To date, no randomized clinical trial has demonstrated the efficacy of a pharmacological treatment. Cognitive behavioral psychotherapy is currently the treatment of choice for these patients. In order to prevent harmful consequences of pornography consumption, the development of comprehensive affective-sexual programs is of interest.

Key words: Pornography; Problematic Pornography Use; Adolescents; Compulsive Sexual Behavior.

Introducción

A lo largo de la historia el ser humano ha tratado de representar la sexualidad mediante diversas formas artísticas (dibujos, esculturas, relatos, pinturas, etc.), plasmando la belleza y la estética de las relaciones sexuales, la intimidad y el desnudo. Sin embargo, las representaciones de la sexualidad han evolucionado de forma vertiginosa en los últimos siglos. La aparición de la fotografía a principios del siglo XIX permitió la creación de las primeras revistas pornográficas, como “PlayBoy” o “Penthouse” y el posterior descubrimiento del videocasete puso a disposición de la humanidad una nueva forma de mostrar y difundir la sexualidad en formato audiovisual⁽¹⁾.

En la actualidad, el acceso a Internet ha modificado de forma radical la manera en la que los adolescentes acceden a los contenidos sexuales explícitos, convirtiéndose en su principal medio para el uso de pornografía^(2,3). La facilidad de acceso al contenido (accesibilidad), el bajo o nulo coste de este material (asequibilidad) y la anonimidad de Internet facilitan, además, que los adolescentes se inicien en esta práctica a edades tempranas⁽³⁾.

Internet ha modificado de forma radical la forma en que los adolescentes acceden a los contenidos sexuales. La facilidad de acceso, el bajo o nulo coste (asequibilidad) y la anonimidad, facilitan, que los adolescentes se inicien en esta práctica a edades tempranas

Además del acceso a contenidos sexuales explícitos, las nuevas tecnologías han promovido nuevas prácticas sexuales, especialmente entre los adolescentes, que implican la difusión de sus propios contenidos sexuales. Por ejemplo, se ha observado que el “sexting”, entendido como “la recepción o envío de mensajes de texto, imágenes o vídeos sexuales explícitos a través del teléfono móvil o redes sociales”, se ha incrementado en los últimos años, y actualmente 1 de cada 4 adolescentes refieren haberlo llevado a cabo alguna vez⁽⁴⁾.

En ocasiones, los adolescentes utilizan también este intercambio de contenido sexual explícito como una venganza tras una ruptura sentimental, una práctica conocida como “revenge porn” (porno de venganza). Éste se ha extendido también en los últimos años entre los más jóvenes y, además, se trata de una categoría en auge en los portales pornográficos online⁽⁴⁾.

Epidemiología

La media de edad del primer contacto con la pornografía se adelanta, en España, a los 8 años. Este consumo se hace frecuente y relativamente estable a los 13 años en los varones y los 15 años en las mujeres⁽³⁾.

El primer contacto con la pornografía en los jóvenes se adelanta a los 8 años

Las investigaciones realizadas hasta la fecha han mostrado, sin embargo, una notable heterogeneidad respecto a la prevalencia del uso de pornografía en población adolescente. Se han reportado prevalencias del 30%-80% en el caso de los varones, y en las mujeres del 4%-36%. Estos datos varían según la edad, el país y el tipo de encuesta realizada, aunque el perfil del usuario de pornografía habitual es mayoritariamente masculino, con una edad puberal más avanzada y con mayor interés en la sexualidad⁽²⁾.

Respecto a la intencionalidad, los datos apuntan a que cerca del 70% de los adolescentes acceden de forma accidental a la pornografía (la encuentran por error en Internet, en ocasiones buscando contenidos que no tienen una intención sexual primaria, o bien reciben mensajes no solicitados a través del móvil o del e-mail) y alrededor del 30% de los adolescentes acceden a ella de forma deliberada e intencionada entre los 10-18 años⁽²⁾.

Entre estos jóvenes usuarios de pornografía se observa que el 37,7% de los varones y el 19,3% de las mujeres son usuarios de riesgo, porque presentan una mayor probabilidad de desarrollar uso problemático de pornografía (UPP)⁽⁵⁾.

La prevalencia del uso problemático de pornografía es del 2-17% en población general

Actualmente, el UPP no está reconocido como una entidad clínica diagnóstica a nivel internacional, aunque cuenta con aceptación en los ámbitos científico, clínico y académico. El UPP, también denominado en ocasiones “adicción a la pornografía” o “adicción a la pornografía en Internet”, hace referencia a cualquier uso de pornografía que produce consecuencias significativamente negativas en las dimensiones interpersonal, vocacional o personal del usuario. La prevalencia del UPP en los adultos se sitúa alrededor del 2-17% de los usuarios de pornografía⁽⁶⁾.

Fisiopatogenia

Desde el punto de vista neurobiológico, existen evidencias que apoyan que las personas que presentan un elevado consumo de pornografía muestran alteraciones en ciertas estructuras anatómicas cerebrales. Diversas investigaciones a este respecto han utilizado diferentes métodos, especialmente resonancia magnética funcional, electroencefalografía, medidas neuroendocrinas y marcadores neurofisiológicos⁽⁷⁾ (Tabla I).

Existen alteraciones neurobiológicas asociadas al consumo de pornografía

Sin embargo, aún no se sabe con certeza si estas alteraciones forman parte de la fisiopatogenia del trastorno, favoreciendo la aparición de un UPP, o si, por el contrario, este deterioro neurobiológico es consecuencia del propio consumo excesivo de pornografía.

Estos estudios se han realizado en población adulta y faltan investigaciones a este respecto en población adolescente, lo cual dificulta la comprensión de los factores fisiopatogénicos en esta población en particular. Es posible que el consumo de pornografía se inicie en la etapa adolescente y estas alteraciones neurobiológicas aparezcan de forma paulatina a lo largo de la edad adulta. Sin embargo, al no existir pruebas empíricas, los resultados deben ser interpretados con cautela, debido a las posibles diferencias entre el desarrollo y la madurez cerebral de los adolescentes y los adultos.

La pornografía puede convertirse en un problema en el adolescente que la consume

Etiopatogenia

Múltiples investigaciones defienden que los adolescentes son una población de riesgo para sufrir efectos perjudiciales del consumo de pornografía. Este riesgo deriva, fundamentalmente, del proceso de desarrollo sexual que ocurre en esta etapa evolutiva, que va acompañado de una serie de cambios biológicos, cognitivos, afectivos y sociales. En esta etapa la sexualidad adquiere una gran importancia. Todo ello hace que los adolescentes presenten una mayor susceptibilidad ante la exposición del material sexual explícito en Internet en comparación con los adultos⁽⁸⁾.

La pornografía puede alterar la respuesta sexual del que la consume

Se han propuesto distintos tipos de variables⁽²⁾ que podrían explicar, al menos en parte, la etiopatogenia del uso de pornografía en adolescentes (ver Tabla II).

A pesar de las diversas investigaciones que relacionan el uso de pornografía con diferentes variables o predictores de su uso, la evidencia acumulada hasta la fecha es todavía limitada. Para avanzar al respecto, será necesario que se desarrollen un mayor número de réplicas a los estudios realizados.
Es importante tener en cuenta, además, que los predictores de uso pueden cambiar a medida que el acceso a la pornografía o el contexto cultural de la misma evolucionan⁽²⁾.

Clínica

El incremento y normalización del uso de pornografía en las últimas décadas ha favorecido la investigación respecto a las consecuencias clínicas de dicho consumo en los adolescentes^(2,9,10,11).

Uso de pornografía, actitudes y comportamientos sexuales

El uso de pornografía puede relacionarse con el desarrollo de actitudes permisivas sexuales y la instrumentalización de la sexualidad. Además, algunos estudios, han encontrado una asociación entre el uso de pornografía y el desarrollo de estereotipos de género, la visión de la mujer como un objeto, jerarquías de género y actitudes agresivas en el ámbito sexual. También puede existir una “autoobjetificación”, una alteración de la imagen corporal y mayor preocupación sexual asociadas a este uso de pornografía. Los jóvenes que acceden a la pornografía de forma intencionada presentan una mayor probabilidad de reportar victimización física y sexual.

La pornografía puede favorecer estereotipos de género

Es importante destacar que también diversos estudios han encontrado resultados diferentes a este respecto, donde el uso de pornografía no correlaciona con la agresividad sexual, la victimización o la visión estereotipada de género. Por ello, es necesario realizar un mayor número de estudios longitudinales para conocer el efecto que la exposición repetida a la pornografía tiene en población adolescente y el desarrollo de modelos teóricos que puedan explicar dicha asociación⁽⁹⁾.

Uso de pornografía y relaciones sexuales

Algunos autores consideran que existe una relación entre el consumo de pornografía y efectos perjudiciales en las relaciones sexuales, que fomentaría relaciones sexuales de riesgo al no usar anticonceptivos, mayor uso de sexting, encuentros con múltiples parejas sexuales y expectativas irreales sobre la relación sexual, y alteraría la respuesta y satisfacción sexual⁽⁷⁾.

Uso de pornografía y relaciones interpersonales

La mayoría de los estudios en este ámbito han observado, en general, que el uso de pornografía se asocia negativamente a la calidad de las relaciones afectivas. Algunos autores sugieren, sin embargo, que no es necesario que la pornografía en sí misma influya negativamente en las relaciones, sino que lo que tiene un impacto negativo en estas relaciones interpersonales es si existe discrepancia sobre la percepción del uso de pornografía entre ambos miembros. Por ejemplo, uno de los miembros podría estar absteniéndose de usar pornografía, viéndola con menos frecuencia, o estar molesto por el uso de su pareja⁽¹²⁾.

La mayoría de los estudios han observado, en general, que el uso de pornografía se asocia negativa-mente a la calidad de las relaciones afectivas

Otras consecuencias perjudiciales

También se ha sugerido que el uso de pornografía puede afectar al rendimiento escolar, favorecer el consumo de sustancias y conductas delictivas, fomentar un estilo de vida menos saludable y sintomatología depresiva y psicosomática. También se observa que el adolescente que consume pornografía tiene mayor probabilidad de acudir al sexo de pago que aquel que no consume⁽³⁾.

Posibles aspectos favorables derivados del uso de pornografía

Algunos autores afirman que la pornografía puede tener efectos positivos, como aumentar el conocimiento sexual, potenciar la autoestima sexual y el deseo en la pareja, aliviar el estrés, disminuir el aburrimiento, y generar sensaciones de apoyo e incremento de la satisfacción sexual.

Cabe tener en cuenta que muchas de las consecuencias de la pornografía han sido evaluadas mediante encuestas de “efectos percibidos” de ésta. Por tanto, algunos autores destacan que no hay que olvidar un posible efecto de “tercera persona”, el fenómeno por el cual las personas atribuyen mayores efectos negativos de los medios, en este caso la pornografía, a otros que a sí mismos. Se requerirían, por tanto, investigaciones con metodologías más precisas para poder ahondar en las consecuencias reales de la pornografía sobre los consumidores.

A pesar de toda la información existente respecto a las posibles consecuencias del consumo de pornografía los resultados son contradictorios y no cuentan con el apoyo unánime de la comunidad científica. Con los datos actuales no se pueden hacer afirmaciones robustas sobre la causalidad de dichas asociaciones. Por ello es necesario realizar más investigaciones sobre las posibles consecuencias del consumo de pornografía en los adolescentes y las variables mediadoras de estas consecuencias⁽²⁾.

Diagnóstico

Uso y uso problemático de pornografía

A pesar de que el uso de pornografía es un práctica extendida en los adolescentes y adultos, no toda persona que visualiza pornografía presenta un UPP ni, por tanto, podría ser clasificada bajo el marco de una patología clínica. Diversos autores han propuesto diferentes clasificaciones de los perfiles de usuarios de pornografía en función de su problemática y de las consecuencias derivadas del mismo^(12,13) (Tabla III).

Estas clasificaciones se podrían integrar en una propuesta de modelo bidimensional basado en la frecuencia y en la problemática que se derive del uso de pornografía (Figura 1).

Clasificaciones internacionales

No existe en la actualidad una entidad diagnóstica que clasifique el UPP en los adolescentes. Sin embargo, se pueden tomar como referencia los criterios de UPP establecidos para adultos⁽¹⁴⁾, que incluyen:

Uso altamente frecuente, excesivo y compulsivo de pornografía.
Urgencia para involucrarse en el comportamiento, con el objetivo de alcanzar o mantener un estado emocional positivo o para escapar/evitar un estado emocional negativo.
Disminución del control sobre la conducta.
Repetición de la conducta a pesar de las consecuencias adversas, que derivan en un malestar personal significativo y dificultades funcionales.

Además, la Organización Mundial de la Salud ha incluido en la actualización de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) la Conducta Sexual Compulsiva (CSC) como categoría específica dentro del Trastorno del Control de los Impulsos⁽¹¹⁾. La CIE-11 no especifica una edad específica para el diagnóstico de esta patología.

La Organización Mundial de la Salud ha incluido en la actualización de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) la Conducta Sexual Compulsiva (CSC) como categoría específica dentro del Trastorno del Control de los Impulsos

Los criterios propuestos son:

Repetitivas conductas sexuales que se convierten en el foco principal de la vida de la persona, hasta el punto de ser negligente con su salud o con la atención de otros intereses, actividades o responsabilidades.
Ha hecho numerosos esfuerzos infructuosos para controlar o reducir significativamente su conducta sexual.
Continúa realizando la conducta sexual a pesar de las consecuencias adversas (ruptura de relaciones, impacto negativo en la salud, laborales, ocupacionales, etc.)
Continúa con la conducta sexual aun cuando no se deriva placer de ella o es muy pequeño.
La pornografía estaría incluida dentro de esta clasificación como una conducta propia de la CSC, siendo la CSC una categorización más amplia, que incluye todo tipo de conductas sexuales como: masturbación, relaciones sexuales casuales, uso de chats o webcams sexuales y clubs de prostitución o striptease.

Evaluación

La falta de unos criterios diagnósticos específicos en adolescentes y la heterogeneidad teórica respecto a las diferentes conceptualizaciones existentes del UPP (consumo compulsivo de pornografía, conducta sexual compulsiva, adicción a la pornografía y conducta sexual fuera de control, entre otros constructos) dificultan su evaluación. Sin embargo, existen más de 20 escalas psicométricas validadas en población adulta que, junto con los criterios diagnósticos ya mencionados, podrían ser utilizadas para orientar el diagnóstico del adolescente que presenta UPP⁽¹⁵⁾. A este respecto, uno de los instrumentos validados y con mayor aceptación para medir el UPP en población adolescente es el“Compulsive Use of Sexual Explicit Material”, que aún no está validado en población adolescente española.

Uno de los instrumentos con mayor aceptación para medir el uso problemático de pornografía en población adolescente es el “Compulsive Use of Sexual Explicit Material”, que aún no está validado en población adolescente española

Tratamiento

Diversos autores coinciden en que la atención de estos problemas se ha de afrontar desde una perspectiva integradora^{(6, 16,17,18)}:

A. Biológica

No existe en la actualidad, ningún fármaco aprobado para el tratamiento del UPP. No obstante, se han realizado ensayos clínicos no aleatorizados que han mostrado los beneficios del Acetato de Ciproterona y la Triptorelina en la reducción del deseo sexual y su impulso. Además, se han publicado series de casos con otros fármacos como Clomimipramina, Paroxetina, Fluoxetina, Naltrexona, Neurolépticos, Estabilizadores del ánimo y otros fármacos “anti-impulsivos”, aprovechando sus efectos secundarios sobre la función sexual y primarios sobre la psicopatología subyacente.

Existen escasos tratamientos eficaces probados hasta la fecha

Para un adecuado tratamiento del UPP se ha de excluir, en primer lugar, la presencia de patologías médicas que puedan estar en el origen (neurológicas, degenerativas, tumorales, endocrinas, etc.).
A continuación, será de interés tratar farmacológica y psicológicamente, siempre que sea el caso, la patología psiquiátrica primaria que genere la conducta sexual desadaptativa (depresión, trastorno obsesivo- compulsivo, hiperactividad, trastorno del control de los impulsos, ansiedad, etc.). Por otro lado, se abordará la sintomatología comórbida a la conducta (impulsividad, compulsividad, obsesividad, alteraciones en estado de ánimo o ansiedad).

También, será de interés, regular el sueño, ordenar la conducta alimentaria, equilibrar las actividades de goce y descanso en la esfera personal, promover el ejercicio físico regular y fomentar actividades que faciliten la creatividad y el contacto con la naturaleza^{(6, 16,17,18)}.

B. Psicológica

Diversos ensayos clínicos aleatorizados muestran la efectividad de la terapia cognitivo-conductual⁽¹⁸⁾. Además, algunos estudios observan determinados beneficios del Mindfulness, la Psicoterapia Cognitivo-Analítica, la Terapia de Aceptación y Compromiso y la Terapia Basada en la Mentalización^{(16, 17,18)}. Según las necesidades de cada persona, habrá que diseñar una psicoterapia que se centre en diferentes aspectos.

Diversos ensayos clínicos aleatorizados muestran la efectividad de la terapia cognitivo-conductual. Además, algunos estudios observan determinados beneficios del Mindfulness, la Psicoterapia Cognitivo-Analítica, la Terapia de Aceptación y Compromiso y la Terapia Basada en la Mentalización

En primer lugar, será importante abordar la indefensión aprendida y el desarrollo de las competencias necesarias para una correcta integración y soporte de una sexualidad sana.

También será clave promover la motivación y la voluntad de cambio hacía el tratamiento para dejarse guiar por el terapeuta, incluyendo psicoeducación sobre las consecuencias del uso de pornografía y sobre cómo puede volverse problemático, desde una perspectiva biopsicosocial.

En ocasiones, dicho tratamiento requerirá el abordaje de posibles traumas relacionados directa o indirectamente con la sexualidad y la afectividad (abandonos, maltratos, exposición temprana, abuso sexual, dificultades en el apego, etc.) y de aquellos rasgos de personalidad que puedan predisponer a la conducta, perpetuarla o impedir su resolución.

Será positivo ayudar al paciente a conocer sus patrones de comportamiento en las relaciones interpersonales y promocionar un hondo conocimiento personal que favorezca una mayor identidad personal, determinación y autoafirmación.

Estas estrategias pueden ir acompañadas del desarrollo de una actitud de capacitación personal y de abordaje de nuevos proyectos ilusionantes más allá del UPP.

Por último, será de interés, la promoción, en la medida de lo posible, de un entorno lo más favorable posible para el cuidado, respeto personal y defensa de su integridad^{(6, 16,17,18)}.

Prevención

Se proponen a continuación una serie de aspectos clave para la prevención de esta patología^{(2,3,9,10,16,19)}:

En primer lugar, serán de interés unas pautas de educación adecuadas sobre el uso de la tecnología (límites de uso, control de accesos, educar de forma positiva en la tecnología). Respecto a la educación sexual, se recomienda una visión positiva de la sexualidad que incluya las diferentes dimensiones de la persona (biológica, afectiva, cognitiva, ética y espiritual). Además, ayudar al adolescente a desarrollar estrategias de regulación emocional y de afrontamiento y potenciar el desarrollo de una autoestima sana resultará esencial en la prevención del UPP en adolescentes.

Una educación sexual integradora será de interés en la prevención del uso problemático de la pornografía

Por último, se recomienda introducir planes de formación afectivo-sexual en los colegios, que incluyan a las familias, para fomentar un pensamiento crítico hacía la pornografía que les permita distinguir la ficción representada en el material sexual explícito de la relación sexual real.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés en la elaboración de este artículo.

Tablas y figuras

Tabla I. Alteraciones neurobiológicas en el UPP

Estudio	Año	Muestra	Método	Hallazgos neurobiológicos	Implicaciones clínicas
Khun	2014	64 varones	fMRI	Deterioro en conexiones frontoestriales Reducción de materia gris en el Núcleo Estriado Menor conectividad en el putamen izquierdo Cambios en el Sistema de Recompensa	Conceptualización del uso problemático de pornografía como una adicción que puede alterar los circuitos cerebrales
Brand et al.	2016	19 varones	fMRI	Relación entre la actividad del estriado ventral (anticipación de la recompensa) y el consumo de pornografía	Explica la posible pérdida de control de algunos usuarios en el consumo de pornografía
Gola et. al	2017	45 varones	fMRI	Mayor activación en el estriado ventral (mecanismos de anticipación)	El uso problemático de pornografía puede representar una adicción comportamental
Kunaharan et al.	2017	52 varones	ERP	Cambios en la regiones frontales y parietales del cerebro	Influencia del consumo de pornografía en la respuesta no consciente de las emociones, que no puede ser determinada con autoinformes
Kamaruddin et al.	2018	5 mujeres y 9 varones	EEG	Menor valor en ondas alpha en EEG en comparación con los “no adictos”	Método para la detección de la “adicción a la pornografía” en adolescentes
Antons & Matthias	2020	28 varones	fMRI	Deterioro en la ínsula y el giro frontal inferior en pacientes con uso problemático de pornografía	Relación de estas estructuras con el craving y el control inhibitorio en uso problemático de pornografía

Abreviaturas: fMRI: Resonancia Magnética Funcional. VMB: Morfometría basada en Voxel. ERP: Potencial relacionado con el evento.
EEG: Electroencefalograma.

Tabla II. Factores predictores que podrían explicar el uso de pornografía en adolescentes

Predictores disposicionales	Variables demográficas	Sexo masculino Homosexualidad Nivel educativo
	Rasgos de personalidad	Elevada búsqueda de novedad Reducido autocontrol Autoestima baja Poca satisfacción con la vida Reducida percepción de autonomía
	Variables relacionadas con la norma	Incumplimiento de normas Consumo de sustancias “Grandes delincuentes” Menor religiosidad Actitudes negativas hacia la escuela Amigos que se desvían de la norma
	Interés sexual	Mayor interés sexual Utilizar contenido sexual en otros medios
	Conducta en Internet	Falta de software de control parental Mayor uso de Internet para otras actividades
Predictores de desarrollo	Edad/ maduración puberal	Maduración puberal más avanzada
	Experiencia sexual	Resultados no concluyentes
	Competencias de desarrollo	Competencias cognitivo-conductuales Menor competencia social Menor autoeficacia Menor competencia moral
Predictores sociales	Variables relacionadas con la familia	Mal funcionamiento de la familia Presencia de conflictos familiares Mala comunicación familiar Menor reciprocidad en el funcionamiento de la familia Vínculo emocional deficiente con el cuidador Estilo parental poco restrictivo Falta de un software de control parental
	Variables relacionadas con los pares	Usar Internet en casa de sus amigos Hablar con mayor frecuencia con amigos sobre pornografía (solo en el caso de los chicos) Mayor popularidad con compañeros del mismo sexo Mayor popularidad con compañeros del sexo opuesto Mayor deseo de popularidad Mayor presión de los compañeros
	Victimización	Ser acosado online Ser victimizado fuera del contexto de Internet

Tabla elaborada por los autores. Contenido extraído de Peter & Valkenburg⁽²⁾.

Tabla III. Perfiles de usuarios de pornografía

Perfil de usuario de ciberpornografía	Perfil recreacional: aquella persona que utiliza la pornografía con fines lúdicos y que no sufre consecuencias de dicho consumo.
	Perfil de alto distrés: personas que presentan reducida compulsividad sexual (baja frecuencia e intensidad), pero que sufren consecuencias negativas ante dicho consumo (reducida satisfacción sexual, aumento de la evitación sexual y presencia de disfunciones sexuales).
	Perfil compulsivo: aquellos que utilizan la pornografía de forma compulsiva (elevada frecuencia e intensidad) y además sufren diversas consecuencias negativas derivadas de dicho consumo (reducida satisfacción sexual, aumento de la evitación sexual y presencia de disfunciones sexuales).
Perfil de usuarios problemáticos y no problemáticos	Perfil no problemático de baja frecuencia de consumo: personas que utilizan la pornografía de forma poco habitual y que no presentan síntomas clínicos asociados.
	Perfil no problemático de alta frecuencia de consumo: personas que utilizan la pornografía de forma asidua y que tampoco presentan síntomas clínicos asociados.
	Perfil problemático de personas con alta frecuencia de consumo: personas que utilizan la pornografía de forma habitual y que además sufren diversos síntomas clínicos (hipersexualidad, síntomas depresivos, susceptibilidad al aburrimiento y baja autoestima, emociones disfuncionales y alteración en las necesidades psicológicas básicas).

Figura 1. Modelo dimensional del uso de pornografía

Bibliografía

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Peter J & Valkenburg P, (2016). Adolescents and pornography: a review of 20 years of research. The Journal of Sex Research, 53(4-5), 509-531.
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Bibliografía recomendada

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Los costes sociales de la pornografía. James R. Stoner y Donna M. Hughes (ed.), Rialp, 2014.

Ansiedad y depresión en niños y adolescentes

diciembre 30, 2020/en Tema de revisión, Volumen VIII • Enero - Febrero 2020 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Ansiedad y depresión en niños y adolescentes

P. Sánchez Mascaraque⁽¹⁾, Daniel S. Cohen⁽²⁾.
⁽¹⁾Psiquiatra Infantil. Centro de Salud Mental de Coslada. Hospital Universitario del Henares. Madrid.⁽²⁾MIR Psiquiatría. Complejo Asistencial de Segovia.

Fecha de recepción: 14 de febrero 2020
Fecha de publicación: 28 de febrero 2020

Adolescere 2020; VIII (1): 16-27

Resumen

Los trastornos de ansiedad y los trastornos afectivos tienen una considerable prevalencia en la infancia y la adolescencia, siendo la edad un factor determinante en la expresión clínica de ambos trastornos. El miedo, la tristeza y la irritabilidad son síntomas diana que nos deben de hacer sospechar su existencia. En este capítulo se va a revisar la etiología, epidemiología, clínica, diagnóstico, prevención y tratamiento de ambos trastornos. El pediatra es clave en su detección precoz para garantizar su correcto tratamiento.

Palabras clave: Trastornos de ansiedad; Depresión; Adolescentes.

Abstract

Anxiety and affective disorders are very prevalent during childhood and adolescence, and age is decisive in the clinical expression of both disorders. Fear, sadness and irritability are target symptoms that should alert us of their existence. This review will focus on the aetiology, epidemiology, symptoms, diagnosis, prevention and treatment of both disorders. The paediatrician is key in the early detection of these so as to ensure proper treatment.

Key words: Anxiety disorders; Depression; Teenagers.

Ansiedad en la infancia y adolescencia

Introducción

La ansiedad es una de las formas más frecuentes de psicopatología en la infancia y adolescencia, presentando tasas de prevalencia entre un 10 y un 20%, por encima de la depresión y de los trastornos de la conducta. Sin embargo, en muchas ocasiones no es diagnosticada ni tratada. Los trastornos de ansiedad a menudo se inician en la infancia y la adolescencia y son progresivos, persistentes y crónicos o de curso recurrente. El diagnóstico precoz y su tratamiento puede reducir el impacto en la vida del adolescente, académica, social y familiar y prevenir la persistencia de un trastorno de ansiedad en la vida adulta^(1,2,3).

Los trastornos de ansiedad a menudo se inician en la infancia y la adolescencia y son progresivos, persistentes y crónicos o de curso recurrente

La ansiedad se puede equiparar al miedo. Los miedos y las preocupaciones son normales en la infancia, tienen un carácter evolutivo, preparan al niño a afrontar situaciones que pueden entrañar un peligro y a los cambios. Estos miedos van cambiando con la edad, los niños pequeños se asustan con la oscuridad, los ruidos, la presencia de extraños, los monstruos. En la edad escolar aparecen miedos a fenómenos naturales y a la enfermedad y en la adolescencia predomina el miedo al fracaso académico, la competencia escolar y las cuestiones de salud.

La ansiedad aparece cuando existe un peligro inmediato real o imaginario. Tiene carácter adaptativo y es necesaria para la supervivencia, se hace patológica cuando es desproporcionada frente a la realidad ambiental o si aparece sin ningún factor que la justifique.

La ansiedad se puede desencadenar por factores externos o internos (recuerdos, imágenes, ideas, deseos). Se manifiesta con síntomas neurovegetativos (inquietud psicomotriz, taquicardia, piloerección, sudoración…), cognitivos (miedo, preocupación) y conductuales, siendo la inhibición la respuesta más típica en los trastornos de ansiedad.

La ansiedad se manifiesta con síntomas neurovegetativos, cognitivos y conductuales, siendo la inhibición la respuesta más típica

La adolescencia es una etapa de la vida de cambios y retos evolutivos, cambios físicos, elección de estudios, realización de la selectividad como acontecimiento especialmente estresante, inicio de la vida laboral, necesidad de la aceptación e integración al grupo de sus iguales, inicio de relaciones afectivas de pareja, etc. A veces estos cambios tan importantes en la vida precipitan ansiedad en adolescentes vulnerables, pudiendo desencadenar patología.

Es relevante en pediatría el hecho de que los trastornos somatomorfos, el dolor abdominal, las cefaleas y los dolores crónicos sin patología física identificable, se asocian hasta en un 20% con un trastorno de ansiedad comórbido. Su diagnóstico puede evitar realizar pruebas complementarias innecesarias y tratamientos yatrogénicos.

Siguiendo la clasificación del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su quinta edición (DSM5)⁽⁴⁾ los trastornos de ansiedad más habituales en la infancia son, el Trastorno por Ansiedad de Separación (TAS), el Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG), la Fobia social y las Fobias específicas.

En los trastornos de ansiedad es frecuente la comorbilidad, en especial con otro trastorno de ansiedad y con depresión.

En esta revisión se abordará la neurobiología, epidemiología, clínica, tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, el pronóstico y evolución en la edad adulta y aspectos preventivos.

Epidemiología

Los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en niños y adolescentes y los de aparición más precoz. En niños, las fobias específicas que tienden a desaparecer espontáneamente son las responsables de esta alta prevalencia. Los trastornos de ansiedad son más frecuentes en niñas que en niños, diferencia acentuada en la adolescencia con una prevalencia 3:1 en chicas.
En la adolescencia debutan la Fobia Social y los Ataques de Pánico. Entre un 6-20% de los niños y adolescentes tienen un trastorno de ansiedad. Cuando un niño tiene un trastorno por ansiedad, puede persistir hasta la edad adulta y cambiar su expresión clínica, por ejemplo, un trastorno por ansiedad de separación evolucionar a un trastorno por ansiedad generalizada, o bien coexistir con otros trastornos como la depresión o el consumo de sustancias.

La prevalencia aproximada de cada trastorno es: ansiedad de separación 4%; trastorno por ansiedad generalizada 3-4%; fobias específicas 4%; fobia social 1%; ataques de pánico 0,6%.

Clínica

Las manifestaciones clínicas varían en función de la edad y del desarrollo cognitivo de cada niño, así como el tipo de miedos o preocupaciones, pudiendo destacar:

Las manifestaciones clínicas en la adolescencia son: irritabilidad, mareo, dolor torácico, insomnio, fatiga y miedos sociales

En los bebés: llanto, irritabilidad, hipertonía muscular, vómitos, hiperventilación, espasmos de sollozo.
En la edad escolar: miedos, síntomas somáticos (dolor abdominal, cefaleas), irritabilidad, alteración de conducta (inquietud, desobediencia, rabietas), problemas de memoria, atención y concentración, problemas relacionados con el sueño (insomnio, pesadillas), rituales.
En la adolescencia: irritabilidad, mareo, dolor torácico, insomnio, fatiga, y miedos sociales. Es la etapa del desarrollo que aparecen los síntomas de despersonalización y desrealización. La despersonalización es un sentimiento de extrañeza hacia el propio yo, como si el adolescente se sintiera vacío. En la desrealización el mundo circundante se percibe como si no existiera, como si no fuera real ni tuviera vida.

A continuación, se describe la clínica de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia:

A. Trastorno por ansiedad de separación

En este caso el miedo es excesivo o inadecuado para el nivel de desarrollo del niño concerniente a la separación de sus figuras de apego, puesto de manifiesto en al menos 3 de las siguientes circunstancias y con una duración de al menos 4 semanas:

Malestar al separarse de su hogar o figuras de apego
Preocupación por su posible pérdida
Preocupación por si les pasa algún acontecimiento adverso
Resistencia a salir lejos de casa: colegio, cumpleaños
Miedo a estar solos
Rechazo a dormir fuera de casa
Síntomas físicos ante la separación

B. Trastorno por ansiedad generalizada

Preocupación exagerada ante la vida en general
Múltiples miedos sin base real que afectan a diversas facetas de la vida
La ansiedad se manifiesta ante situaciones presentes, pasadas y posibles acontecimientos futuros
Este afrontamiento ansioso de la realidad se acompaña de un sentimiento de inseguridad e ineptitud
Son comunes las quejas somáticas
Estado permanente de nerviosismo y tensión

C. Fobia Simple

Consiste en la presencia de un miedo irreprimible, persistente y difícil de vencer ante un estímulo o situación en concreto y que solo aparece en presencia de ese estímulo. Ese miedo se ve como irracional, aunque en los niños no siempre es así. Debe producir un intenso malestar y limitar el desarrollo de una vida normal.

En la fobia simple hay un miedo persistente y difícil de vencer ante un estímulo o situación en concreto, y sólo aparece en presencia de ese estímulo

D. Fobia Social

Es cuando hay un miedo o ansiedad intensa ante situaciones sociales en las que la persona se expone al escrutinio por parte de otros. La persona teme actuar de una determinada manera o mostrar síntomas de ansiedad que puedan ser valorados negativamente por parte de los demás. La edad media de aparición son los 13 años. La clínica suele ser:

Conductas evitativas: ante reuniones sociales, hablar o comer en público
Rubor, sudoración, temblor, tartamudez y sentimientos de ridículo en situaciones sociales

E. Mutismo Selectivo

Es cuando hay un fracaso constante de hablar en público en situaciones sociales específicas, en las que existe expectativas por hablar, a pesar de hacerlo en otras situaciones. La alteración interfiere en los logros educativos o en la comunicación social y debe durar al menos un mes.

F. Ataque de pánico

El niño o adolescente presentará un ataque imprevisto de miedo o malestar en minutos y con al menos 4 de los siguientes síntomas: palpitaciones, sudoración, temblor, dificultad para respirar, mareo, escalofríos, calor, parestesias, sensación de ahogo, dolor torácico, náuseas, dolor abdominal, despersonalización, desrealización, miedo a perder el control, o a morir. Al menos uno de los ataques se ha seguido de un mes o más de preocupación acerca de tener otro ataque o conductas evitativas en relación a los ataques.

G. Agorafobia

Miedo al menos a dos de las siguientes circunstancias:

Uso del transporte público
Estar en espacios abiertos
Estar en sitios cerrados
Hacer cola o estar en medio de una multitud
Estar solo fuera de casa

Evitan estas situaciones por miedo a no poder escapar o recibir ayuda si se tiene un ataque. Debe durar al menos seis meses.

Comorbilidades

La comorbilidad en los trastornos de ansiedad es muy frecuente y a veces infradiagnosticada. Sin embargo, agrava la sintomatología, incrementa el deterioro académico y laboral, y condiciona una mala respuesta al tratamiento, por lo que son importantes tanto su prevención como su diagnóstico precoz, a veces difícil por el solapamiento de los síntomas. Los trastornos comórbidos se benefician de un tratamiento específico concomitante.

En los trastornos de ansiedad la comorbilidad es muy frecuente y a veces infradiagnosticada. Es importante su prevención y diagnóstico precoz

Pueden presentarse de manera transversal, si ocurren varios trastornos en un periodo corto de tiempo, o bien longitudinal, cuando estos trastornos se van desarrollando en un periodo de tiempo más prolongado. Las comorbilidades más frecuentes son:

Con otro trastorno de ansiedad, 50%
Depresión, 33%. La depresión mayor se asocia a trastornos de ansiedad severos, los síntomas de ansiedad suelen preceder a la aparición de los síntomas depresivos
Trastorno por síntomas somáticos
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), 20-40%
Trastorno por abuso de sustancias. El tratamiento de la ansiedad ha demostrado acompañarse de una disminución en el consumo de sustancias, y de los problemas derivados de ello a largo plazo
Trastorno del sueño, hasta en un 90%

Diagnóstico

El diagnóstico de los trastornos de ansiedad es clínico y se realiza siguiendo los criterios diagnósticos de las clasificaciones internacionales: CIE 11 y DSM 5. Existen escalas clínicas que pueden ayudar a la orientación del caso, siendo una de las más utilizadas la escala STAI estado y rasgo (la primera, cuantifica la clínica actual de ansiedad y la segunda, el temperamento ansioso). También es útil el cuestionario CBCL que discrimina síntomas internalizantes y las entrevistas semiestructuradas.

Prevención

El pediatra está en una situación privilegiada para la prevención de estos trastornos que se basa en la identificación de los factores de riesgo ya descritos para poder hacer un diagnóstico precoz.
Los miedos exagerados e inadecuados a la edad del niño, las preocupaciones exageradas y las conductas evitativas deben hacer sospechar patología que ya precisa tratamiento. Son factores de riesgo, los antecedentes personales o familiares de ansiedad, la presencia de acontecimientos vitales estresantes, ser chica, tener una enfermedad médica crónica y la timidez e inhibición del comportamiento. Una vez diagnosticados, su correcto tratamiento evitará su cronicidad e impacto negativo en la vida del niño.

Tratamiento

El tratamiento de los trastornos de ansiedad requiere de una aproximación multimodal y de un enfoque terapéutico global, con el objetivo de disminuir la sintomatología, evitar complicaciones a largo plazo, prevenir la aparición de comorbilidad psiquiátrica y el desarrollo de trastornos depresivos y ansiosos en la edad adulta.

La primera intervención es la psicoeducación del niño y sus padres sobre la ansiedad. Los tratamientos eficaces son la psicoterapia (cognitivo-conductual) y el tratamiento farmacológico (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: ISRS). La elección del tratamiento debe tener en cuenta: la gravedad del trastorno, el diagnóstico específico del trastorno de ansiedad, el tiempo de evolución, presencia de comorbilidades, edad y grado de desarrollo del niño (cuanto más pequeño más se debe intervenir con los padres), características familiares y sociales, tratamientos previos ineficaces, recursos disponibles.

La primera intervención en los trastornos de ansiedad es la psicoeducación del niño y de sus padres, siendo los tratamientos más eficaces la psicoterapia y el tratamiento farmacológico

El tratamiento de primera elección es la psicoterapia y la segunda la farmacológica en niños a partir de los 6 años, con síntomas moderados o graves y si ha fracasado la psicoterapia. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el método de psicoterapia con mayor evidencia científica en ensayos controlados randomizados para el tratamiento de trastornos de ansiedad⁽⁵⁾.

El tratamiento de primera elección en la ansiedad es la psicoterapia cognitivo-conductual y la segunda la farmacológica en niños a partir de los 6 años, con síntomas moderados o graves y si ha fracasado la psicoterapia

El tratamiento farmacológico de elección para los trastornos de ansiedad son los ISRS. A pesar de que no están aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la ansiedad, numerosos estudios demuestran su eficacia y tolerabilidad^(6,7). Los ISRS cuya eficacia ha sido demostrada superior al placebo son:

Fluoxetina (10-30 mg/día)
Sertralina (25-50 mg/día)
Citalopram (10-40 mg/día)
Escitalopram (5-20 mg/día)
Paroxetina (5-60 mg/día)
Fluvoxamina (50-250 mg/día)

La edad recomendada es por encima de los 7 años para la fluoxetina, de los 6 para la sertralina, de los 8 para la fluvoxamina y de los 12 para el escitalopram. Para el resto no hay estudios suficientes que recomienden edad de inicio de tratamiento.

También son eficaces en el tratamiento de la ansiedad algunos antidepresivos duales como la venlafaxina (37,5-150 mg/ día), la duloxetina (30-60 mg/ día) y la mirtazapina (15-30 mg/ día), indicados sólo en adolescentes y fuera de ficha técnica.

En relación al uso de benzodiacepinas, no están aprobadas por la FDA en población pediátrica, sin embargo, se usan con frecuencia en adolescentes con síntomas de ansiedad graves. Se deben limitar a indicaciones en situaciones puntuales o en el inicio del tratamiento con ISRS hasta que estos hagan efecto. Son de elección las de vida media larga, clorazepato, diazepam o lorazepam. Están contraindicadas en adolescentes con abuso de sustancias.

Depresión en niños y adolescentes

Introducción

La depresión en la infancia y adolescencia es una de las enfermedades mentales más prevalentes, que además conlleva una gran afectación a nivel funcional. Se estima que hasta un 20% de los jóvenes de 18 años habrá sufrido en su vida al menos un episodio depresivo clínicamente relevante^(8,15).

La depresión en la adolescencia se asocia a abuso de sustancias, agresividad, trastornos de conducta alimentaria, riesgo de desarrollar trastorno bipolar y es uno de los principales factores de riesgo de suicidio en los adolescentes (que es la segunda causa de muerte en España en jóvenes de entre 15 y 19 años)^(9,10).

Es importante destacar que el hecho de sufrir un episodio depresivo en la infancia y la adolescencia influye de forma negativa en el rendimiento escolar, crecimiento y relaciones sociales.

Sufrir un episodio depresivo en la infancia y la adolescencia influye de forma negativa en el rendimiento escolar, crecimiento y relaciones sociales

El diagnóstico de depresión en la infancia y adolescencia es complejo, ya que los síntomas son diferentes a los manifestados en la vida adulta, y aunque existen múltiples instrumentos y escalas para su evaluación, éstos sólo sirven de apoyo, siendo el diagnóstico clínico.

Debido a su prevalencia e impacto, además de su asociación con el suicidio, es importante conocer, diagnosticar y tratar esta patología de forma temprana en niños y adolescentes.

Epidemiología

Es muy difícil conocer con exactitud la prevalencia de la depresión en niños y adolescentes, debido principalmente a que existen diferencias en la definición de episodio depresivo y al uso de diferentes instrumentos de medida. Es importante saber que, para la realización de estudios de prevalencia,
el diagnóstico de depresión se efectúa según las diferentes escalas de medida. Así, se obtienen datos objetivos, pero en ocasiones pueden incluir falsos positivos.

En España, se han elaborado estudios durante los últimos años para evaluar la prevalencia de depresión en adolescentes (Tabla I).

Además, el hecho de presentar síntomas depresivos previos a la adolescencia (7-12 años) es un factor predictivo de padecer un episodio depresivo durante la misma⁽¹¹⁾.

En la preadolescencia, la prevalencia de depresión es del 0,5-2%, aunque algunos autores piensan que estas cifras podrían ser inferiores a la prevalencia real, ya que consideran que se debería incluir a los pacientes que presenten síntomas depresivos (sin cumplir los criterios de Episodio Depresivo Mayor) y deterioro funcional⁽¹²⁾.

La prevalencia de depresión aumenta con la edad. En cuanto al sexo, durante la infancia no hay diferencias e incluso algunos autores señalan que podría ser superior en varones, mientras que en adolescencia es mayor en las mujeres (2:1)

La prevalencia de depresión aumenta con la edad. En cuanto al sexo, durante la infancia no hay diferencias e incluso algunos autores señalan que podría ser superior en niños, mientras que en adolescencia la prevalencia es mayor en las mujeres (2:1)⁽¹³⁾.

Clínica

La depresión mayor se define como un trastorno del estado de ánimo en el que predominan un conjunto de síntomas de tipo afectivo (desesperanza, apatía, tristeza, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar y anhedonia), que habitualmente se acompañan de síntomas físicos, volitivos y cognitivos.
Así, no sólo se afecta la esfera afectiva del individuo, sino que se aprecia una repercusión en el funcionamiento global del paciente⁽¹⁴⁾.

La clínica de la depresión mayor varía según la edad del niño. En los niños de entre 3 y 6 años, la manifestación más frecuente es la tristeza y las alteraciones del apetito y del sueño, mientras que el síntoma más específico es la anhedonia (incapacidad para disfrutar)^(16,17). En los pacientes preescolares con depresión son muy frecuentes las manifestaciones somáticas y los juegos violentos, que deben de hacer sospechar de la existencia de una alteración del estado del ánimo.

En los niños en edad escolar (7-13 años), los síntomas predominantes son la irritabilidad, agresividad, apatía, tristeza, bajo rendimiento escolar y empeoramiento de las relaciones con familia e iguales.

La irritabilidad, agresividad, apatía, tristeza, bajo rendimiento escolar y empeoramiento de las relaciones sociales con la familia, son los síntomas predominantes en la edad escolar y adolescencia

En los adolescentes, los síntomas son similares a los de la época escolar, aunque también pueden aparecer conductas disociales como abuso de tóxicos y agresividad. En este grupo es donde se manifiesta con más frecuencia la ideación y los intentos autolíticos. La mayoría de los episodios depresivos en adolescentes duran 7-9 meses, aunque en algunas ocasiones se puede cronificar, apreciándose en esos casos episodios de remisión y recurrencias⁽¹⁴⁾.

En niños y adolescentes con depresión coexisten en muchas ocasiones síntomas ansiosos y manifestaciones somáticas. Debido a ello, es especialmente importante prestar atención a los síntomas “inexplicables” de tipo somático que presentan pruebas complementarias normales (cefaleas, dolores musculares, cansancio, dolor abdominal, parálisis, etc.), y que en muchas ocasiones camuflan un trastorno depresivo o ansioso⁽¹⁸⁾. En estos casos, el verdadero reto para el pediatra es saber cuándo parar de realizar pruebas complementarias. Asimismo, es fundamental evitar hospitalizaciones innecesarias y poder sugerir a la familia la presencia de un trastorno del estado de ánimo subyacente sin perder la buena relación con el entorno del paciente⁽¹⁸⁾ (Tabla II).

Diagnóstico

Para realizar el diagnóstico de depresión mayor, debemos realizar de forma adecuada la entrevista clínica y exploración psicopatológica, usando los cuestionarios como método de cribado y de apoyo.

Es importante adaptar la entrevista clínica a la edad del niño, usando técnicas verbales y no verbales, en especial en la primera infancia, donde es más complicado establecer una comunicación fluida en la que el niño exprese sus ideas adecuadamente.

Además, para completar la entrevista y la exploración, debemos apoyarnos en la información proporcionada por los padres y por el centro escolar.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de depresión en la infancia sigue los mismos criterios diagnósticos que en la edad adulta establecidos por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y por la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5).

El diagnóstico de depresión en la infancia sigue los mismos criterios diagnósticos que en la edad adulta establecidos en el CIE-10 y DSM-5

Para realizar el diagnóstico de depresión mayor según la CIE-10, se establece que el episodio depresivo debe tener una duración de al menos dos semanas y deben de estar presentes como mínimo dos de los tres síntomas considerados típicos de la depresión:

Ánimo depresivo.
Pérdida de interés o de la capacidad para disfrutar (anhedonia).
Aumento de la fatigabilidad.

Estos criterios diagnósticos están orientados más hacia los adultos, por lo que, especialmente en niños pequeños y escolares, debemos aprender a explorar los síntomas nucleares de forma adaptada a la edad⁽¹⁹⁾.

Es importante saber que en los niños, el humor puede ser triste o irritable, y que en ocasiones, no son capaces de expresarlo verbalmente, por lo que cobra gran importancia el contacto, la entrevista clínica y la exploración psicopatológica que nos permita evidenciar signos de un trastorno del estado de ánimo. Para explorar la anhedonia, es importante preguntar a los niños por actividades que hayan dejado de realizar por incapacidad de disfrutar con ellas (juegos, actividades de ocio), cuando previamente sí lo hacían, e incidir en si existe falta de juego con iguales, o rechazo al colegio, que pueden ser una expresión de síntomas de fatiga.

El DSM-5 también establece como criterio fundamental la presencia de sintomatología durante dos semanas consecutivas, en las que tienen que estar presentes 5 síntomas, y uno de ellos ser obligatoriamente un estado de ánimo depresivo o la anhedonia⁽⁴⁾. Además, dividen el trastorno depresivo mayor en leve, moderado o grave, con posibilidad de especificar si existe remisión parcial o total⁽⁴⁾. (Tabla III)

Prevención

En la depresión en niños y adolescentes se han identificado múltiples factores de riesgo, tanto biológicos como ambientales. Asimismo, se han identificado factores protectores, que se exponen en la Tabla IV.

Tratamiento

Se han realizado varios estudios para evaluar la eficacia del tratamiento farmacológico, psicoterapéutico y el combinado, demostrándose este último como el más eficaz para tratar la depresión mayor en niños y adolescentes. Por tanto, el tratamiento de la depresión mayor debe realizarse mediante una combinación de abordaje farmacológico y psicoterapéutico.

La psicoterapia debe ser siempre la primera opción y la única en depresiones leves. En caso de depresiones moderadas graves se recomienda empezar por psicoterapia y si no hay respuesta a las 8-12 semanas, asociar un antidepresivo.

El único fármaco aprobado por las principales agencias reguladoras, y por tanto el fármaco de elección para el tratamiento de la depresión mayor en niños y adolescentes, es la fluoxetina, en pacientes a partir de 8 años^(14,21). La Agencia de Medicina Europea (EMA) lo incluye como único tratamiento mientras que la FDA también incluye el escitalopram para pacientes mayores de 12 años y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) avala el uso de nortriptilina a partir de los 6 años de edad.

En la depresión mayor el fármaco de elección, es la fluoxetina a partir de los 8 años de edad, y el tratamiento psicoterapéutico es el cognitivo-conductual

La mirtazapina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina y duloxetina) no han demostrado mayor eficacia al placebo en el tratamiento de la depresión mayor en niños y adolescentes. Además, la venlafaxina ha mostrado un riesgo de eventos relacionados con el suicidio significativamente mayor que el placebo y que los ISRS, por lo que se debe restringir su uso a la población adulta y en casos de depresiones resistentes⁽¹⁴⁾.

En cuanto al tratamiento psicoterapéutico, existen una gran variedad de terapias, siendo la terapia más frecuentemente utilizada la Cognitivo-Conductual (TCC), tanto en adultos (donde ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión)^(20,21), como en niños y adolescentes. En estos últimos, el procedimiento de la TCC se adapta a su edad, pudiéndose también usar diversos formatos de la misma: individual, grupal o familiar. Asimismo, existen también estudios de eficacia de la terapia interpersonal.

Conclusiones

Los trastornos de ansiedad son los problemas psiquiátricos más prevalentes en la infancia y la adolescencia.
Los miedos, las conducta evitativas y las preocupaciones excesivas ante la vida deben alertar al pediatra a la presencia de un trastorno de ansiedad.
Los trastornos de ansiedad deben tratarse para evitar que persistan en la edad adulta.
La base del tratamiento de los trastornos de ansiedad es animar a los niños y adolescentes a enfrentarse a sus miedos. Los padres son parte importante del tratamiento.
El diagnóstico de depresión en la infancia y adolescencia es complejo, ya que los síntomas son diferentes a los manifestados en la vida adulta. Es importante que el pediatra esté alerta, especialmente ante la irritabilidad y anhedonia, para detectar precozmente un posible episodio depresivo.
El diagnóstico de depresión es clínico y los cuestionarios sólo se deben usar como cribado y apoyo al diagnóstico.
El tratamiento de un episodio depresivo mayor se basa en la combinación de psicoterapia y tratamiento farmacológico.

Tablas y figuras

Tabla I. Estudios de prevalencia de síntomas depresivos en adolescentes en España

Estudio	Comunidad Autónoma	Edad	Cuestionario	% manifestaciones depresivas
Escriba et al. (2005)	Castilla la Mancha	12-16 años (N=389)	Cuestionario de Depresión para Niños (CDS)	1,8% grave
Fonseca-Pedrero et al. (2011)	Asturias	14-19 años (N=1683)	Reynolds Adolescent Depression Scale	2,5% grave
Ferrer-Tirado et al. (2013)	Cataluña	14 y 16 años (N=1326)	Beck Depression Inventory	9,4% moderada-grave (6,9% moderada y 2,5% grave; en ambas con el doble de frecuencia en chicas que en chicos)
Sanchís et al. (2014)	Navarra	14 y 18 años (N=1194)	Beck Depression Inventory	8,7% moderada-grave (5,9% moderada y 2,8% grave)
Jaureguizar et al. (2015)	País Vasco	12 y 16 años (N= 1285)	Cuestionario de Depresión para Niños (CDS)	3,8% grave

Fuente: Grupo de trabajo de la actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Actualización. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Asesoramiento Científico-técnico (Avalia-t); 2018. Guías de Práctica Clínica en el SNS.

Tabla II: Síntomas de depresión infantojuvenil según la edad

Estudio	Comunidad Autónoma
Edad preescolar	Tristeza Irritabilidad Alteraciones del apetito y del sueño Quejas somáticas Abulia Rabietas Retraso en el desarrollo Comorbilidad: TDAH, Trastorno negativista desafiante, encopresis, enuresis, ansiedad
Edad escolar	Esfera afectiva y conductual: irritabilidad, agresividad, agitación, apatía, tristeza, culpabilidad y en ocasiones ideas recurrentes de muerte Esfera cognitiva y actividad escolar: baja autoestima, falta de concentración, disminución del rendimiento escolar, fobia escolar y trastornos de conducta Esfera familiar: conflictos, empeoramiento en las relaciones interpersonales Esfera somática: cefaleas, dolor abdominal, trastornos del control de esfínteres, trastorno del sueño (insomnio o hipersomnia) Comorbilidad: TDAH, Trastorno negativista desafiante y ansiedad
Adolescencia	Síntomas semejantes a los de la edad escolar Conductas negativistas y disociales Abuso de tóxicos Irritabilidad Aislamiento y descuido del aseo personal Tristeza, anhedonia Pensamientos de muerte e intentos autolíticos Comorbilidad: Trastornos de conducta alimentaria (TCA), TDAH, ansiedad, abuso de sustancias

Tabla III: Criterios diagnósticos de depresión mayor según DSM-5

Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio de funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de placer.

Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas.
(Nota: en niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable).
Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días.
Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: en los niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado).
Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
Agitación o enlentecimiento psicomotor casi todos los días.
Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).
Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días.
Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.

El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

Fuente: DSM-5

Tabla IV: Factores de vulnerabilidad, de activación y de protección en la depresión infanto-juvenil

Factores de vulnerabilidad (aumentan la predisposición, pero rara vez provocan la alteración)	Factores genéticos Historia de trastorno afectivo en los padres Sexo femenino Edad post-puberal Antecedentes de síntomas depresivos Antecedentes de abuso físico y/o sexual en la infancia Afectividad negativa Pensamientos de tipo rumiativo Homosexualidad Disforia de género Problemas crónicos de salud
Factores de activación (directamente implicados en el comienzo de la depresión, y en presencia de factores de vulnerabilidad aumenta su efecto)	Conflictos conyugales Desestructuración familiar Acoso Situaciones de abuso físico, emocional o sexual Consumo de tóxicos
Factores de protección (reducen la probabilidad de depresión en presencia de factores de vulnerabilidad o de activación)	Buen sentido del humor Buenas habilidades sociales Relaciones estrechas con uno o más miembros de la familia Nivel de inteligencia normal-alto Deporte Participación en clubes escolares/sociales o en voluntariado Poseer creencias religiosas, espiritualidad o valores positivos

Bibliografía

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Novedades médicas 2020 01

diciembre 30, 2020/en Novedades médicas, Volumen VIII • Enero - Febrero 2020 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

F. Notario Herrero
Pediatra. Unidad de Pediatría y Adolescencia. Clínica Ntra. Sra. del Rosario. Albacete.

Importancia de la salud mental en la adolescencia

Recordar como introducción, que por ejemplo, la depresión es la primera causa de morbilidad entre los adolescentes y jóvenes y el suicidio la segunda causa de muerte entre los 12 y 29 años. El informe elaborado por la Federación Mundial de la Salud Mental (World Federation for Mental Health), se titula Young people and mental health in a changing world
(“Los jóvenes y la salud mental en un mundo en transformación”) y aborda diferentes temas que afectan especialmente a la salud mental de los adolescentes y los jóvenes, como el bulliyng, las experiencias traumáticas, los trastornos mentales graves, el suicidio, la identidad de género, etc., pero sobretodo el papel de la prevención, la resiliencia y el apoyo social. Uno de los aspectos claves, tal como señala el texto, es la sucesión de cambios que se experimentan en este periodo de la adolescencia, generando un estrés añadido que les hace más vulnerables. Aunque la mitad de los problemas de salud mental se inician en esta etapa, muchos adolescentes no suelen ser diagnosticados ni tratados. El acoso escolar es uno de los problemas más negativos y más extendidos según el informe de la WFMH, un problema que requiere una actuación inmediata debido a su impacto en el rendimiento escolar y en la salud mental. Teniendo en cuenta todos los aspectos analizados en el informe, se pretende impulsar el debate público sobre la necesidad de nuestros adolescentes de crecer “saludables, felices y resilientes” y poner en conocimiento de la sociedad las diferentes actuaciones de prevención y protección de la salud mental a esta edad. La OMS, en nota de prensa, señala claramente este camino “Programas que den a conocer a los adolescentes y adultos jóvenes como cuidar su salud mental y que ayuden a sus compañeros, padres y maestros a saber cómo prestar apoyo a sus amigos, hijos y alumnos”.

Factores de predicción de ciberacoso entre adolescentes

Que el teléfono móvil e Internet pueden ser herramientas muy positivas para el desarrollo del adolescente ya lo sabemos, permiten mantener contacto con familia, amigos y ayudan en el aprendizaje en algunos momentos. Pero conocemos también el ciberacoso o la ciberagresión y la posibilidad de dañar, ofender o perjudicar de forma intencionada a través de los dispositivos electrónicos de comunicación en forma de agresión verbal (oral o escrita), imágenes jocosas o comprometidas, exclusión de grupos y actividades o suplantación de personalidad. La ciberagresión entre adolescentes merece atención por su prevalencia y efectos. En cuanto a la prevalencia de este fenómeno es difícil establecer un porcentaje de adolescentes implicados. Recientes estudios recogen que el porcentaje entre 12 y 18 años que reconoce haber ejercido en alguna ocasión algún tipo de ciberagresión en los últimos meses varía desde el 0,9% hasta el 29,3% (Alvarez-García, Barreiro-Collazo y Núñez). El ciberacoso puede generar importantes consecuencias negativas, no solo para la víctima sino también para el agresor. En las víctimas, sintomatología depresiva e ideación suicida, en el agresor, si se refuerza por el entorno social consolidar conductas de abuso al débil, que se trasladarán a otros ámbitos. Por tanto, la prevención es fundamental y hay que identificar a sus principales predictores (factores de riesgo o protección). Algunos datos de un magnífico estudio publicado en The European Journal of Psychology Applied to Legal Context de Alvarez-García, Núñez, García y Barreiro-Collazo, del área de Psicología Evolutiva de la Universidad de Oviedo nos hablan de distintas variables como la edad, el género, horas al día de Internet y redes sociales, antecedentes como víctima de ciberacoso, variables de la personalidad como impulsividad o empatía, conductas antisociales como consumo de sustancias, o delincuencia, y en esta misma línea tener amistades antisociales. Las variables familiares, aspecto muy interesante, nos dicen que el afecto y la comunicación pueden considerarse un factor protector.

Atracones de porros

Los expertos en enfermedades mentales han lanzado la voz de alarma de un fenómeno nuevo, que comienza a conocerse como “atracón de porros”, similar a lo que venía ocurriendo hace años con el alcohol. Los efectos de algo así podrían ser devastadores sobre el cerebro adolescente y sobretodo sobre su futuro. Los psiquiatras nos aseguran que las enfermedades mentales se multiplicarán en los próximos años. Ya hemos comentado en otras ocasiones la estrecha relación entre consumo de cannabis en edades tempranas y la aparición en el futuro de psicosis y esquizofrenia. Aunque no existe una estadística precisa sobre el alcance de lo que estamos viviendo, en las consultas psiquiátricas aparece una patología dual acompañada de una o varias adicciones, relacionada estrechamente al consumo de cannabis de inicio en la adolescencia. El Dr. Miguel Gutiérrez, psiquiatra, habló de este tema en su reciente ingreso en la Academia de Medicina del País Vasco. El atracón busca una desconexión rápida de la realidad, se consigue fumando de forma obsesiva y anulando el normal funcionamiento del lóbulo frontal, encargado de gestionar el raciocinio. Lo de compartir un porro en una noche de fiesta, pasó a la historia, ahora se trata de fumar hasta “reventar”, un fin de semana tras otro, en busca de experiencias, sus consecuencias las desconocemos a fecha de hoy. Recordar aquí algunas cifras del cannabis: 30% de los adolescentes de 14 a 18 años lo ha fumado alguna vez (Informe “Alcohol, tabaco y drogas ilegales en España, 2018). Los chicos duplican el consumo de las chicas, 80.000 menores presentan consumo problemático. Un 10% de los que lo prueban y un tercio de los consumidores habituales se volverán adictos. Los atracones de porros van unidos, según reconoce el grupo Evict Evidencia Cannabis Tabaco, formado por profesionales españoles de distintas disciplinas, a un aumento de la potencia del hachís en circulación, del 5% al 15%, lo que permite mayores “colocones” y daños más graves en la salud mental de nuestros adolescentes y futuros adultos jóvenes.

Adolescentes, internet y colegio

Hace tan solo unos meses el Instituto Nacional de Estadística (INE) alertaba de que en la última década, la natalidad en nuestro país ha disminuido nada menos que un 30%. En ese mismo periodo, el número de dispositivos electrónicos (pantallas) en casa se ha multiplicado, siendo el Smartphone el más popular. La media de teléfonos móviles que tenemos en casa son 3, y en uno de cada 10 hogares españoles 5 o más. Pero ¿cómo usan las familias españolas la tecnología? Qustodio, plataforma de seguridad y bienestar digital, ha llevado a cabo un estudio que se titula “Familias hiperconectadas: el nuevo panorama de aprendices y nativos digitales”. Una campaña que lo engloba y se llama #tenemosquehablar, con 1200 entrevistas a padres en España, Estados Unidos y Reino Unido, de niños y adolescentes, que utilizan internet. Los datos actualizados señalan que los adolescentes españoles de 12 a 17 años, pasan más horas al año en Internet que en el colegio o instituto, una media de 2 horas y 24 minutos diarios, aunque un 26% asegura sobrepasar las 3 horas al día. Los adolescentes de secundaria se conectan 1.058 horas y media al año, 4 horas y 30 minutos más que el tiempo de escolarización. A nivel regional, un dato curioso: Canarias y Murcia son las comunidades con mayor conexión en tiempo, en el extremo opuesto Cantabria y La Rioja. A la vista de estos datos, es alarmante que el uso que hacen de internet sus hijos, todavía no sea una prioridad para los padres y madres españoles, aunque se aprecia una mayor preocupación entre los padres más jóvenes. En el ámbito digital, el “grooming” ese anglicismo por el que entendemos el engaño pederasta, es la mayor preocupación de las familias españolas. Sin embargo, los adolescentes no son los únicos adictos a las nuevas tecnologías. Así, un 38% de los padres admite su adicción al móvil, porcentaje mayor que los estadounidenses o británicos. Promovamos el bienestar digital relacionado con concienciación, relaciones y convivencia, a lo que podríamos añadir cuidado y protección.

Pediatras, atención primaria y nuevas adicciones

Decíamos, que los datos oficiales revelan que los adolescentes españoles están cada vez más preocupadamente “enganchados“ a la realidad virtual que supone su adicción a la tecnología. Los pediatras de atención primaria carecen de herramientas para la detección precoz del problema. Recordemos algunos datos, quizá en alguna ocasión ya comentados, el 21% de los adolescentes entre 14-18 años realiza un consumo abusivo o inadecuado de internet, móvil, WhatsApp y/o redes sociales. El 2,7% de los alumnos españoles de enseñanza secundaria han hecho alguna apuesta on line en el último año, y estudios autonómicos elevan el porcentaje al 8,4%, hasta el 14,2% en caso de los varones. Datos preocupantes por ser oficiales, lo dice la última edición de la encuesta ESTUDES del Plan Nacional sobre Drogas. Los pediatras de Atención Primaria, son los profesionales que, sobre el papel, están llamados a detectar, prevenir y en su caso tratar el problema, pero están indefensos, como se concluyó en el seminario de Ciberadicciones celebrado en el pasado Congreso de la AEPap. Antonio Rial, Psicólogo de la Universidad de Santiago de Compostela propone estrategias de actuación ante un problema que puede considerarse de salud pública, y el primer paso sería disponer de medios y herramientas validadas que permitan una detección precoz de los problemas derivados del consumo de riesgo entre adolescentes. Rial propone el sistema SBIRT (evaluación intervención breve y remisión para tratamiento, por sus siglas en inglés) validado por el Center for Adolescent Substance Abuse Research (CeASAR), una unidad de Boston Children´s Hospital especializada en prevención, diagnóstico y tratamiento de trastornos relacionados con sustancias en adolescentes. De momento la única experiencia es la del Principado de Asturias, sin publicación de resultados, pero con datos iniciales de los 7 primeros meses alentadores. A la espera de esas herramientas, el ojo clínico del pediatra y su capacidad de observación de los signos de alarma son de momento las mejores armas, como nos recuerda nuestro apreciado Antonio Terán, psiquiatra responsable del centro de Atención a Drogodependientes de San Juan de Dios en Palencia.

Protocolo – Guía de actuación ante los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia en Atención Primaria

diciembre 30, 2020/en Protocolo - Guía clínica , Volumen VIII • Enero - Febrero 2020 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Guía de actuación ante los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia en Atención Primaria

P.M. Ruiz Lázaro (MD, Ph D).
Jefe de Sección de Psiquiatría Infanto-Juvenil. HCU Lozano Blesa de Zaragoza. Profesor asociado medico de Psiquiatría. Universidad de Zaragoza. I+CS. Coordinador ZARIMA y ZARIMA-Prevención. UTCA Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Fecha de recepción: 25 de febrero 2020
Fecha de publicación: 28 de febrero 2020

Adolescere 2020; VIII (1): 64.e1-64.e7

Resumen

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en los adolescentes son trastornos mentales graves que pueden causar importante repercusión en la salud física, el desarrollo y la función psicosocial y pueden tardar en ser detectados meses o años. Sin un conocimiento específico de los TCA, puede haber problemas en su detección temprana con retraso en el tiempo de su diagnóstico y tratamiento, con potencial influencia en su evolución. Este artículo revisa la valoración y tratamiento de los TCA en primaria con un enfoque apropiado multidisciplinar de cuidado. Mediante una revisión sistemática se desarrolla una guía práctica/protocolo de valoración y tratamiento con foco en las intervenciones en adolescentes con trastornos alimentarios en atención primaria para facilitar las opciones de tratamiento con una lista de recomendaciones de derivación. Esta guía práctica puede ayudar a los clínicos a lograr una mejor detección temprana (prevención secundaria) y usar instrumentos de criba (p.ej. SCOFF) para la detección de los TCA y criterios de derivación y gravedad.

Palabras clave: Trastornos de conducta alimentaria; Atención primaria; Adolescentes; Guía práctica.

Abstract

Adolescent eating disorders (ED) are serious mental health disorders that cause impairment in physical health, development and psychosocial function and can remain undetected for months or years. Without specific knowledge of ED, they can evade early detection, delaying time to diagnosis and treatment and potentially influencing the outcome. This article reviews the assessment and treatment of ED in the primary care setting with appropriate and multidisciplinary approach in its care. Following a systematic review, we developed an assessment and treatment guideline/protocol focused on interventions for adolescents with eating disorders in primary care to facilitate treatment decisions with a list of recommendations for referrals. This practical guideline can facilitate early detection of ED in primary care (secondary prevention) by using screening instruments (i.e. the SCOFF) and severity level and referral criteria.

Key words: Eating disorders; Primary care; Adolescents; Clinical practice guideline.

Introducción

Los trastornos de la conducta alimentaria en conjunto representan la tercera enfermedad de larga evolución o crónica más frecuente entre la población de pacientes adolescentes

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en conjunto representan la tercera enfermedad de larga evolución o crónica más frecuente entre la población de pacientes adolescentes.

Tres tipos de TCA anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y TCA no especificado (TCANE) se encuentran entre los tres diagnósticos psiquiátricos más comunes entre las mujeres adolescentes⁽¹⁾.

Adolescentes y jóvenes, especialmente del género femenino tienen significativamente más riesgo de presentar un TCA⁽²⁾.

Los grupos de riesgo lo son por edad (adolescencia), género o sexo (mujeres) o por la participación en actividades de riesgo, bien como ocio o profesionalmente (gimnastas, atletas, modelos, bailarines, patinadores, deportistas de élite)⁽³⁾.

El retraso en el diagnóstico e identificación parece conllevar una mayor morbilidad y peor pronóstico⁽¹⁾.

Hay un retraso en la búsqueda de tratamiento o tiempo de enfermedad sin tratar. El GAP en TCA más importante identificado tiene relación tanto con la detección en Atención Primaria como en la derivación a Salud mental⁽⁴⁾. Pueden tardar en ser detectados meses o años⁽⁵⁾.

La media de tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la solicitud o petición de ayuda se estima en alrededor de un año para la anorexia nerviosa (AN) y de cuatro años para la bulimia nerviosa (BN).

Dentro de los factores de mal pronóstico se encuentran, un inicio de tratamiento más tardío y una mayor gravedad de síntomas en el momento del diagnóstico (un peso más bajo para la AN y mayor intensidad de atracones y conductas compensatorias de purga en la BN).

La investigación muestra resultados significativamente mejores para las personas que son identificadas y tratadas temprano y que se evita la evolución a formas crónicas.

A pesar de ello no existen muchos estudios que hayan evaluado la detección y diagnóstico de los TCA en Atención Primaria (AP).

Por diferentes razones:

Entrenamiento inadecuado: en las fases iniciales los síntomas pueden ser subsindrómicos y difíciles de identificar si no se es un experto en TCA. Hay problemas para la detección en los modelos categoriales para considerar algunos comportamientos variables de la normalidad o ya cuadros clínicos. Y hay cambios en las clasificaciones diagnósticas que perfilan dichos cuadros.
Estigma, escasa conciencia o sensibilidad de los profesionales ante estos problemas. Falsas convicciones acerca de la naturaleza y el tratamiento de los trastornos mentales.
La falta de tiempo real por la gran presión asistencial en AP que impide profundizar en la atención integral de los pacientes y en la realización de actividades preventivas.
La baja asistencia de los adolescentes a las consultas de AP y su falta de “conciencia de enfermedad”.

Es clave identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar un TCA, para poder establecer estrategias de tratamiento adecuadas en las etapas tempranas del trastorno

Es clave identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar un TCA, para poder establecer estrategias de tratamiento adecuadas en las etapas tempranas del trastorno. Lógicamente, para conseguir dicho objetivo se hace imprescindible la intervención de los médicos y pediatras de AP en la detección de los síntomas y signos de alarma.

Por tanto, debemos dotar al médico de familia y pediatra de AP de instrumentos de criba validados pero sencillos. Y de formación y entrenamiento específico que facilite el reconocimiento y manejo de los TCA en adolescentes, dirigido a mejorar las competencias de los profesionales de AP.

El médico de familia y el pediatra deberían responsabilizarse de la evaluación e intervención inicial de los afectados de TCA que acuden a AP⁽⁶⁾.

El unificar criterios en la detección, derivación, diagnóstico y tratamiento permite conocer la epidemiología y mejorar la eficacia, eficiencia y efectividad en la atención a los TCA⁽⁷⁾.

Población diana, a quién va dirigido el protocolo

Médicos, pediatras y personal de enfermería de Atención Primaria.

Objetivos

Conseguir reducir el GAP, el periodo de tiempo sin tratamiento.
Atender de forma eficaz a pacientes adolescentes con TCA de corta evolución.
Formar en la detección temprana y adecuada de posibles casos de TCA a los médicos y pediatras de AP.

Detección

La guía australiana⁽⁸⁾ señala una serie de signos de alarma conductuales, físicos y psicológicos, para la detección e intervención temprana. Algunas señales de advertencia pueden ser difíciles de detectar, porque el afectado:

puede sentirse avergonzado, culpable y angustiado por su comportamiento alimentario o de ejercicio que mantiene en secreto
puede ocultar activamente su comportamiento alimentario y de ejercicio
puede negar tener un problema
puede serle difícil pedir ayuda a su entorno, familiares y amigos

El objetivo inicial es proporcionar apoyo a la persona para que se sienta lo suficientemente segura y protegida para buscar tratamiento o para encontrar a alguien en quien pueda confiar para hablar abiertamente, como un miembro de la familia, un amigo, un maestro o un compañero de trabajo.

Si la persona reacciona negativamente, es importante no tomar su reacción personalmente. Evita discutir o ser polémico y no expreses decepción o conmoción. Resiste la tentación de responder con enojo, ya que esto puede agravar la situación. No le hables con dureza. En su lugar, estate dispuesto a repetir sus preocupaciones. Asegúrale que pese a no estar de acuerdo contigo, tu apoyo sigue y puede volver a hablar contigo en el futuro si así lo desea.

La detección de formas subclínicas es muy importante en la AP, como parte del tratamiento interdisciplinar que incluye profesionales de la salud mental y de nutrición.

Signos y síntomas de detección de TCA

Hay que conocer los signos y síntomas de derivación a Unidad de TCA especializada: pérdida de peso con I.M.C.<16 Kg/m2 (o equivalente en percentil), pérdida ponderal que no remite o acelerada de más de 1 kg semanal, comorbilidad psiquiátrica, E.C.G. anormal, deficiencia de potasio, magnesio o fósforo, baja albúmina sérica…

Restricción alimentaria sin control médico: saltarse comidas, disminuir las raciones, evitar alimentos “que engordan”, comer sólo alimentos “light” o “diet”.
Adelgazamiento.
Cambios en hábitos alimentarios: prolongar el tiempo para realizar comidas, rituales: marear los alimentos, jugar con ellos, quitarles la grasa…
Síntomas y signos físicos de malnutrición: alopecia, sensación de frialdad, mareos, alteraciones menstruales.
Atracones.
Vómitos autoprovocados.
Empleo de laxantes.
Ejercicio físico con exageración.
Preocupación excesiva por la gordura; no se ve cómo es, se ve gordo/a (dismorfofobia).
Irritabilidad, inestabilidad emocional.

Signos y síntomas de derivación de TCA a Unidad de TCA especializada

Pérdida de peso con I.M.C. < 16 Kg/m2 (o equivalente según tablas percentiladas). Haber sufrido una importante pérdida de peso (igual o superior al 10%-25% del peso) no justificada médicamente por ninguna enfermedad física, con el fin de realizar un diagnóstico diferencial.
Pérdida ponderal que no remite.
Pérdida ponderal acelerada de más de 1 kg por semana.
Amenorrea de más de 3 meses en relación con el TCA.
Presencia de episodios bulímicos regulares, es decir, conductas de atracón alimentario y/o conductas purgativas persistentes (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes y uso de diuréticos).
Comorbilidad psiquiátrica: ansiedad, depresión, obsesividad, trastorno de personalidad.
E.C.G. anormal con QTc mayor de 450 ms, ritmo anormal o disritmia ventricular.
Deficiencia de potasio, magnesio o fósforo.
Baja albúmina sérica.
Temperatura menor de 36º.
Azotemia.
Tratamiento ambulatorio sin éxito tras tres meses de activo tratamiento en A.P.⁽⁷⁾.

Criterios de gravedad

Los criterios de derivación de la AP a la hospitalización urgente (Servicio de Urgencias de hospital general) para recibir tratamiento médico urgente son los siguientes:

Los criterios de gravedad de derivación de la AP a Urgencias son: pérdida de peso >50% en los últimos meses, disminución de potasio <3 mEq/l o sodio (<130 ó >145), arritmia grave o trastorno de la conducción, negativa absoluta a comer o beber, sintomatología depresiva, con riesgo de autolisis, conductas autolesivas importantes…

Pérdida de peso >50% en los últimos meses (30% en los últimos 3 meses).
Alteraciones de la consciencia.
Convulsiones.
Deshidratación.
Alteraciones hepáticas o renales severas.
Pancreatitis.
Disminución de potasio <3 mEq/l o sodio (<130 o >145).
Arritmia grave o trastorno de la conducción.
Bradicardia de <40 bpm.
Otros trastornos ECG.
Síncopes o hipotensión con TAS <70 mm Hg.
HDA: hematemesis, rectorragias.
Dilatación gástrica aguda.

Los criterios de derivación de la AP a valoración psiquiátrica urgente (Servicio de Psiquiatría de un hospital) son los siguientes:

Negativa absoluta a comer o beber.
Sintomatología depresiva, con riesgo de autolisis.
Conductas autolesivas importantes.

Criterios para ingreso hospitalario de TCA

Pérdida ponderal grave: IMC < 15 en mayores de 14 años, pérdida de peso > 20-25%.
Alteraciones hidroelectrolíticas: hipokaliemia < 3 mEq/L, hiponatremia < 125 mEq/L.
Alteraciones hemodinámicas graves: bradicardia < 40 p.m., arritmias.
Otras complicaciones médicas graves.
Abuso incontrolado de laxantes/diuréticos, descontrol atracones/vómitos.
Crisis familiar grave, alteraciones del comportamiento, conflictividad notable.
Comorbilidad psiquiátrica grave (depresión, ideación autolítica, tóxicos, personalidad).
Fracaso reiterado del tratamiento ambulatorio especializado⁽⁷⁾.

Actuación ante un paciente con sospecha de TCA

Población con alto riesgo de presentar un TCA:

Adolescentes con IMC bajo en comparación con los valores de referencia según edad.
Los pacientes que consultan por problemas de peso que no tiene sobrepeso.
Mujeres con trastornos menstruales o amenorrea.
Pacientes con síntomas gastrointestinales, con signos físicos de inanición o vómitos repetidos sin explicación somática clara.
Niños con retraso o estancamiento en el crecimiento.
Practicantes de deportes de riesgo para padecer un TCA (atletismo, bailarinas, gimnasia rítmica, natación sincronizada, etc. )

Ante la sospecha de un posible caso se aconseja la utilización de instrumentos de criba.

The Eating Attitudes Test, EAT-26, y el Eating Disorders Inventory (EDI) son los cuestionarios de detección más utilizados, pero hay muchos otros, Short Evaluation of Eating Disorders (SEED), SCOFF Questionnaire y otros muchos.

Se aconseja pasar el Cuestionario SCOFF (Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire)⁽⁹⁾.

El SCOFF es un instrumento de cribado o criba de TCA que consta sólo de 5 preguntas dicotómicas (Si/No) que valoran la pérdida de control sobre la ingesta, las purgas e insatisfacción corporal permitiendo su aplicación en la atención primaria. El rango de puntuación oscila de 0 a 5 puntos (No=0 y Sí=1), una puntuación total de 2 o más puntos identifica personas de riesgo de TCA (sensibilidad AN: 100%; BN:100%; especificidad para AN y para BN:85 y 80% respectivamente; tasa de falsos positivos 7,3% para AN y 8% para BN). Dispone de la versión española adaptada y validada en nuestro medio⁽¹⁰⁾, para la detección temprana de TCA en AP.

Ante la sospecha de un posible caso se aconseja el SCOFF, que dispone de versión española adaptada y validada en nuestro medio, útil para la criba y detección temprana de TCA en AP

Versión española de la encuesta SCOFF⁽¹⁰⁾

Nombre:

Sexo:

Edad:

¿Tiene la sensación de estar enfermo/a porque siente el estómago tan lleno que le resulta incómodo?
SÍ NO
¿Está preocupado porque siente que tiene que controlar cuánto come? SÍ NO
¿Ha perdido recientemente más de 6 kg en un período de tres meses? SÍ NO
¿Cree que está gordo/a aunque otros digan que está demasiado/a delgado/a? SÍ NO
¿Diría que la comida domina su vida? SÍ NO

Manejo del caso

En la AN, el peso y el IMC o Quetelet no son los únicos indicadores de riesgo físico siendo recomendable la realización de una anamnesis y exploración física exhaustiva, así como la realización de pruebas complementarias para establecer un correcto diagnóstico etiológico (ver criterios de gravedad y pruebas médicas del protocolo clínico).

Debido a la baja frecuencia de visitas de los adolescentes, se recomienda aprovechar cualquier oportunidad (visita programada, cualquier consulta por problemas menores como infecciones respiratorias, traumatismos, acné, etc.) para ofrecer una atención integral, con detección temprana de hábitos de riesgo o trastornos ya establecidos (prevención secundaria).

Al entrevistar a un adolescente con sospecha de TCA es importante considerar la probable falta de conciencia de enfermedad, negación del trastorno y la escasa motivación de cambio

Al entrevistar a un paciente adolescente con sospecha de TCA es importante considerar que una de sus características es la falta de conciencia de enfermedad, la tendencia a la negación del trastorno y la escasa motivación de cambio, siendo esta más acusada cuanto menor es la evolución del trastorno.

Para el diagnóstico, en las fases iniciales los adolescentes pueden no presentar todos los criterios diagnósticos según las clasificaciones internacionales en vigor (CIE-10 y DSM 5), pero es relevante disminuir el tiempo sin tratamiento

A la hora de hacer el diagnóstico, se debe tener en cuenta que en las fases iniciales los pacientes adolescentes pueden no presentar todos los síntomas necesarios para cumplir criterios diagnósticos según las clasificaciones internacionales actualmente en vigor (como IMC < 17.5 o distorsión de la imagen corporal), pero sus síntomas les pueden generar alteraciones conductuales o de funcionamiento significativas (ver criterios diagnósticos CIE-10 y DSM-5).

Protocolo diagnóstico

Pruebas médicas

Medidas antropométricas talla y peso, cálculo del I.M.C o Quetelet (Kg/m2).
Electrolitos y minerales en suero: bicarbonato, calcio, sodio, potasio, fósforo y zinc.
Hemograma.
Ácido fólico, B12, ferritina, fosfatasa alcalina, aspartato transaminasa (AST), creatinfosfokinasa.
(CPK), creatinina, TSH.
Electrocardiograma.
Densitometría ósea, TAC cerebral, composición corporal por bioimpedancia eléctrica.

Exploración psicopatológica

SCOFF.
Eating Attitudes Test (EAT-26).
Eating Disorder Inventory (EDI-III).
Test de Bulimia de Edimburgo (BITE).
Cuestionario de influencias sobre el modelo estético corporal (CIMEC).
Dibujo de figura humana (autorretrato, modelo ideal).

Tablas y figuras

Algoritmo. Circuito de atención a TCA adolescente

Fuente: Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria. Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Marqués de Valdecilla).

Bibliografía

1. Blanco MA. Detección precoz en población adolescente y adulto joven. En: Morandé G, Graell M, Blanco A, eds. Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad. Un enfoque integral. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2014. pp. 105-113.

2. Ruiz-Lázaro PM. Prevención de los trastornos de la conducta alimentaria y obesidad. En: Ruiz-Lázaro PM, Velilla M, González E, coordinadores. Buenas prácticas en prevención de trastornos de la conducta alimentaria. Madrid: ediciones Pirámide, 2017. pp. 25-53.

3. Ruiz-Lázaro PM. Prevención de los trastornos de la conducta alimentaria y los diversos ámbitos de actuación. En: Martínez MA, ed. Todo sobre los trastornos de la conducta alimentaria. Una visión multidisciplinar desde la experiencia y la evidencia científica. Tarragona: Publicaciones Altaria, 2015. pp.431-476.

4. Imaz C, Ballesteros M, Higuera M, Conde V. [Health care analysis of eating disorders in Valladolid]. Actas Esp Psiquiatr 2008; 36 (2): 75-81.

5. Mairs R, Nicholls D. Assessment and treatment of eating disorders in children and adolescents. Arch Dis Child. 2016 Dec; 101(12): 1168-1175. doi: 10.1136/archdischild-2015-309481. Epub 2016 Jun 28.

6. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Núm. 2006/05-01.

7. AEPNYA. Protocolos clínicos AEPNYA Asociación Española Psiquiatría del Niño y del Adolescente, 2008.

8. Mental Health First Aid Australia. Eating disorders: first aid guidelines [Internet]. 2008 [citado 9 de diciembre de 2019]. Disponible en: https://mhfa.com.au/sites/default/files/MHFA_eatdis_guidelines_A4_2013.pdf.

9. Tavolacci M-P, Gillibert A, Zhu Soubise A, Grigioni S, Déchelotte P. Screening four broad categories of eating disorders: suitability of a clinical algorithm adapted from the SCOFF questionnaire. BMC Psychiatry. 2019; 19 (1): 366.

10. Garcia-Campayo J, Sanz-Carrillo C, Ibañez JA, Lou S, Solano V, Alda M. Validation of the Spanish version of the SCOFF questionnaire for the screening of eating disorders in primary care. J Psychosom Res. 2005; 59 (2): 51-55.

Bibliografía recomendada

Morandé G, Graell M, Blanco A, eds. Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad. Un enfoque integral. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2014. pp. 105-113.
Martínez MA, ed. Todo sobre los trastornos de la conducta alimentaria. Una visión multidisciplinar desde la experiencia y la evidencia científica. Tarragona: Publicaciones Altaria, 2015.
Ruiz-Lázaro PM, Velilla M, González E, coordinadores. Buenas prácticas en prevención de trastornos de la conducta alimentaria. Madrid: ediciones Pirámide, 2017. pp. 25-53.
Ruiz-Lázaro PM. Bulimia y anorexia. Guía para familias. Zaragoza: Certeza, 2002.
Velilla JM, Ruiz-Lázaro P, Labay M et al. Trastornos de la conducta alimentaría. Actitud del pediatra. Bases para su diagnóstico temprano. Necesidad de colaboración institucional. Boletín Sociedad de Pediatría de Aragón, la Rioja y Soria 2001; 31 (3): 72-82.

Cómo abordar los trastornos mentales de los adolescentes (diagnóstico y orientación)

diciembre 30, 2020/en Tema de revisión, Volumen VIII • Enero - Febrero 2020 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Cómo abordar los trastornos mentales de los adolescentes (diagnóstico y orientación)

P.J. Rodríguez Hernández.

Pediatra acreditado en Psiquiatría Infantil (A.E.P.) y Psicólogo. Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife

Fecha de recepción: 5 de febrero 2020
Fecha de publicación: 28 de febrero 2020

Adolescere 2019; VII (3): 6-21

Resumen

Los problemas de salud mental afectan al 20% de los adolescentes en el mundo. Son una de las causas de consulta pediátrica de etiología no somática más frecuentes y producen un coste económico elevado debido al consecuente consumo de recursos sociales y a los problemas de salud, sociales, educativos y legales a largo plazo. Las enfermedades más frecuentes son los trastornos de ansiedad seguido de trastornos de la conducta, trastornos del estado de ánimo y trastorno por uso de sustancias. La detección precoz mejora el pronóstico y reduce la comorbilidad.

Los adolescentes se benefician con frecuencia de varios métodos terapéuticos utilizados conjuntamente: tratamiento psicológico (terapia cognitivo conductual) y tratamiento farmacológico. En este artículo se revisa la evidencia existente en las publicaciones relacionadas con factores de riesgo y de protección, prevalencia e intervenciones destinadas a prevenir los problemas de salud mental en la adolescencia.

Palabras clave: Salud mental; Adolescentes; Prevalencia; Psiquiatría.

Abstract

Mental health problems affect 20% of adolescents worldwide. They are one of the main non-somatic reasons for consultation in Pediatrics and are costly due to consumption and utilization of social resources and long-term health, social, educational and legal costs associated. Anxiety disorders are the most common condition, followed by behavior disorders, mood disorders and substance abuse disorders. Early detection improves the prognosis and reduces morbidity.
Adolescents often benefit from a range of treatment methods used in combination: Psychological intervention (behavioral and cognitive therapy) and pharmacological treatment. Evidence from publications on risk, protective factors, prevalence, and interventions to prevent adolescent mental health problems are reviewed.

Key words: Mental health; Adolescents; Prevalence; Psychiatry.

Introducción

Durante la adolescencia pueden debutar la gran mayoría de los trastornos mentales de la edad adulta. Además, la expresividad clínica de muchos trastornos propios de la infancia se manifiesta con mayor intensidad y también existen problemas de las emociones y del comportamiento que son propios de este periodo de la vida. La adecuada evaluación de la salud mental de los adolescentes incluye conocer los factores de riesgo, la prevalencia de cada patología, la sintomatología específica de los cuadros clínicos más importantes y las estrategias de intervención apropiadas. La existencia de determinantes distintos a los que son propios de la salud mental infantil y de adultos exige la utilización de herramientas apropiadas para la edad. La entrevista clínica para detectar la sintomatología presente debe incluir la evaluación del grado de disfunción existente en las áreas personal, familiar, académica y social.
El diagnóstico precoz e intervención adecuada disminuye el riesgo de comorbilidad y cronificación del cuadro clínico. Cuando no se detectan a tiempo, los trastornos mentales en la adolescencia producen un incremento en el consumo de recursos sanitarios y de servicios sociales, jurídicos o educativos.
A pesar de la necesidad de establecer el diagnóstico y la orientación terapéutica de manera precoz, también es fundamental analizar la existencia de estabilidad de los síntomas en el tiempo debido a que en la adolescencia son frecuentes situaciones adaptativas que producen conductas patológicas puntuales pero que son reactivas a la situación y que desaparecen en poco tiempo. Por último, se deben adaptar las estrategias de adherencia terapéutica para evitar la discontinuidad en la atención médica tan frecuente en la adolescencia⁽¹⁾.

La adolescencia es un periodo de la vida en la que los trastornos del comportamiento y de las emociones se presentan con síntomas significativamente distintos a la edad adulta y la infancia

Un buen diagnóstico y orientación precisa del conocimiento de los signos de alerta psicopatológicos que indican la existencia de un problema. Tanto los que comienzan de forma habitual en ella como los que se desarrollan en la infancia y sufren cambios en la sintomatología al sobrepasar la pubertad. También de la prevalencia estimada de los distintos trastornos mentales en estas edades. Entre los 12 y los 18 años comienzan los trastornos de conducta (aunque pueden desarrollarse desde los 3 años), problemas del estado de ánimo y ansiedad, consumo de drogas y un poco más tarde, entre los 15 y los 18 años, las psicosis y otros trastornos relacionados con la esfera psicótica. En los últimos años se ha detectado un incremento en las conductas adictivas a las nuevas tecnologías y, especialmente preocupante, un incremento en las tasas de suicidio.

Es importante conocer la prevalencia y los indicadores de riesgo así como la orientación diagnóstica a través de la anamnesis y la forma de presentación clínica de cada enfermedad

En el presente artículo se realiza una revisión de las herramientas más utilizadas para un adecuado diagnóstico y orientación inicial, como son la entrevista clínica y los instrumentos (test o cuestionarios) de evaluación. Igualmente se señalan los datos epidemiológicos de interés y los factores de riesgo más importantes.

Epidemiología

Los estudios epidemiológicos no suelen analizar la frecuencia de los trastornos mentales separando niños y adolescentes y cuando lo hacen existen diferencias en la consideración de cuál es la edad infantil y cuál la juvenil. A pesar de ello, existe consistencia en los resultados que indican que uno de cada cinco jóvenes cumple criterios de padecer un trastorno psiquiátrico, con pocas diferencias en los resultados entre regiones geográficas y mayor diferencia dependiendo de la metodología de investigación utilizada.

Uno de los mayores metaanálisis realizados en los últimos años⁽²⁾ indica que la prevalencia se sitúa en torno al 15%. Los trastornos más frecuentes son los siguientes:

Un importante metaanálisis realizado en los últimos años indica que la prevalencia de los trastornos mentales se sitúa en torno al 15%

Trastornos de ansiedad: 6,5%
Problemas de conducta: 6%
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad: 3,5%
Depresión: 2,5%

En cuanto a la tendencia, existe consenso entre los autores en el aumento de la prevalencia en los últimos años, incluyendo distintos países y culturas. Dicho aumento es más acusado en los trastornos del ánimo⁽³⁾ entre los que destaca la depresión y que probablemente está repercutiendo en las conductas suicidas. El suicidio en España ya es la segunda causa de muerte externa en menores de 18 años, después de los accidentes. Las tentativas son más frecuentes en mujeres, mientras que los suicidios son mayores en los hombres. Los métodos suicidas más frecuentes son el ahorcamiento, la precipitación desde lugares elevados y la intoxicación medicamentosa⁽⁴⁾.

Por contra, el consumo de drogas en la adolescencia es alto aunque la tendencia es ligeramente a la baja. Más del 50% de los adolescentes ha consumido alguna sustancia ilegal y más del 30% más de una⁽⁵⁾.

En definitiva, después de los 12 años la prevalencia de los trastornos del comportamiento es elevada aunque pueden desarrollarse desde los 3 años. Los problemas de ansiedad son los más frecuentes y los del ánimo están aumentando de forma significativa. Además, destaca la adicción a las tecnologías, el consumo de drogas y, entre los 15 y los 18 años, las psicosis y los trastornos del comportamiento alimentario. Aunque desde el punto de vista global, la mayoría de los trastornos son internalizantes (fundamentalmente ansiedad y depresión), es más fácil la detección de trastornos externalizantes (hiperactividad, problemas de conducta).

Factores y signos de riesgo

Existen factores de riesgo y vulnerabilidad que interfieren en el desarrollo y pueden contribuir a la aparición de un trastorno mental aunque estas características no son predictoras del desarrollo presente o futuro de un trastorno mental, la acumulación de factores incrementa la probabilidad⁽⁶⁾. Algunas de las más importantes son:

Existen factores de riesgo y vulnerabilidad que interfieren en el desarrollo y pueden contribuir a la aparición de un trastorno mental

Dependientes del ambiente

Situaciones traumáticas vitales: Fallecimiento de un familiar, nacimiento de un hermano, separación o divorcio de los padres, ausencias prolongadas de algún progenitor, hospitalización prolongada, cambios escolares o acoso escolar.
Características de la familia: Padres muy jóvenes o muy mayores, conflictos graves y crónicos de pareja, familias monoparentales, enfermedades crónicas, invalidantes o graves en varios miembros de la familia, padres con déficit sensoriales, presencia de trastornos psiquiátricos severos entre los que cabe destacar los trastornos delirantes y la esquizofrenia, trastornos depresivos mayores, intentos de suicidio, trastornos graves de personalidad y abuso de drogas. También es importante la existencia de malos tratos y la falta de contacto afectivo y lúdico.
Circunstancias socioeconómicas adversas de la familia: Familias aisladas socialmente, cambios de residencia repetidos, paro sin subsidio de varios miembros de la familia. También influyen las variables culturales.

Factores biológicos

Concepción y embarazo: Embarazo en la adolescencia, hijos no deseados, hijos concebidos en violaciones, muerte de hermanos o familiares directos en el embarazo, embarazo de riesgo médico, enfermedades graves de la madre o el feto, situaciones de riesgo prenatal como el consumo de drogas y los problemas laborales y ambientales durante el embarazo.
Circunstancias perinatales: Partos distócicos, prematuridad, sufrimiento fetal, enfermedades congénitas y malformaciones.
Enfermedades crónicas: Asma, obesidad, epilepsia, diabetes, neoplasias, sida. Déficit sensorial y secuelas de enfermedades del sistema nervioso. Enfermedades metabólicas que originan déficit o importante ansiedad en los padres.

También se ha estudiado la importancia de las características psicológicas y de funcionamiento cognitivo y social del adolescente y su entorno. Constituyen factores de riesgo que se deben identificar de manera rutinaria en todos los adolescentes. Las más importantes son:

Cociente intelectual menor de 100.
Fracaso escolar o problemas académicos.
Problemas conductuales en el ámbito escolar con malas o escasas relaciones sociales con compañeros.
No existencia de un adulto de referencia y apoyo.
Rechazo o poca valoración por parte de la familia.
Aparición de estrategias de afrontamiento disruptivas ante las dificultades diarias.

También existen signos de riesgo que no definen por si mismos la presencia de un trastorno pero conviene atender su progresión. La Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente establece los destacables según el área afectada⁽⁷⁾:

SUEÑO: Insomnio de corta duración (menos de 3 semanas) no asociado a sintomatología psiquiátrica grave. Sonambulismo. Terrores nocturnos.
ALIMENTACIÓN: Dieta restrictiva acompañada de cierto trastorno del esquema corporal o de miedo moderado a engordar, sin una pérdida significativa de peso (índice de masa corporal >17.5). Atracones esporádicos en ausencia de conductas compensatorias (vómitos autoprovocados, uso de laxantes o diuréticos…). Hiperfagia o disminución de apetito importantes como una reacción a acontecimientos estresantes, sin otros síntomas psiquiátricos.
PSICOMOTRICIDAD: Tics motores transitorios (menos de 1 año de duración).
SEXUALIDAD: Exacerbación de las conductas sexuales normales en la adolescencia. Sexualidad prematura, indiscriminada o promiscua.
PENSAMIENTO: Obsesiones y compulsiones pasajeras o que no perturban la vida cotidiana del adolescente. Preocupaciones excesivas pero no incapacitantes sobre la silueta, sobre una parte del cuerpo o sobre los caracteres sexuales. Preocupaciones hipocondríacas moderadas o transitorias.
COMUNICACIÓN Y LENGUAJE: Timidez y/o eritrofobia moderadas. Miedo a la relación con el otro sexo.
ATENCIÓN: Distraibilidad o inatención excesivas de inicio reciente.
CONDUCTA: Pasos al acto esporádicos (fugas, robos, gestos de violencia, conducción peligrosa,…) no asociados a otros síntomas psiquiátricos. Consumo ocasional de alcohol o cannabis.
AFECTIVIDAD: Reacciones depresivas o ansiosas moderadas frente a acontecimientos estresantes. Tendencia a la preocupación excesiva ante acontecimientos futuros. Tendencia a la baja autoestima y a los sentimientos de culpa. Tendencia al aburrimiento crónico. Alexitimia (dificultad para expresar los afectos en palabra).

Por último, los factores psicopatológicos presentes en el adolescente o su familia que deben analizarse por si constituyen un factor de riesgo, son los siguientes:

Dependientes de los padres específicos para la adolescencia: Padres con importantes problemas de tolerancia por las crisis de la adolescencia, padres que no aceptan la autonomía progresiva de sus hijos, padres que necesitan separarse del niño o que le hacen una demanda excesiva de autonomía, padres que niegan radicalmente los conflictos con el hijo, choques relacionales destructivos o con violencia reiterados entre un progenitor y el hijo o funciones parentales sustituidas.
Problemas con la justicia: Adolescentes con protección judicial, problemas con la justicia repetitivos o sometidos a medidas judiciales.
Trastornos de la conducta: Agresividad en grupo o aislada.
Trastornos de la alimentación: Anorexia, bulimia, dietas restrictivas y ritualizadas, obsesión por adelgazar.
Trastornos por ansiedad: Presencia de fobias, obsesiones y compulsiones, crisis de angustia.
Manifestaciones somáticas de trastornos emocionales: Existencia de quejas sobre dolor de cabeza, cefaleas, abdominalgias, nauseas y vómitos, alteraciones en el control de los esfínteres.
Otros cuadros psiquiátricos definidos: Depresión, ideas de suicidio, drogodependencia y/o abusos de drogas, presencia de alucinaciones/delirios.
Debido al incremento en los últimos años del suicidio en los adolescentes, es necesario tener en cuenta los factores de riesgo suicida: Ser varón de más de 15 años, bajo nivel socioeconómico, tener un diagnóstico psiquiátrico, intento autolítico previo o historia familiar de suicidios, haber padecido una situación traumática y consumo de tóxicos⁽⁸⁾.

Anamnesis psiquiátrica

La entrevista es la herramienta principal de evaluación de la salud mental del adolescente. Aunque existen instrumentos (test, cuestionarios,…) que permiten matizar la existencia de síntomas, el diagnóstico no se puede basar únicamente en sus resultados. La entrevista con el adolescente se debe realizar a solas cuando sea posible. La Ley 41/2002, Reguladora de la Autonomía del Paciente y su reforma del 2015, establece la mayoría de edad sanitaria en los 16 años y entre los 12 y 16 cuando la madurez de la persona sea la adecuada, a criterio de su médico.

Es necesario aprender a manejar la entrevista con el adolescente de manera que se establezca un vínculo adecuado que permita la emergencia de sus preocupaciones y problemática personal.
Es importante el desarrollo de habilidades de escucha activa por parte del profesional. Los adolescentes, especialmente los de menor edad, no suelen acudir solos al médico. El establecimiento de una relación de confianza con un adolescente que viene a la consulta acompañado por un familiar no siempre es sencillo. Particularmente importante es la recepción de este nuevo paciente cuando acude a su primera consulta “adulta” tras la edad pediátrica, en la que se puede intentar hablar con él a solas. Evidentemente el punto de partida ha de ser el motivo de consulta, pero si se crea un clima de escucha atenta que haga que el adolescente se sienta respetado y valorado como persona, se darán las bases para poder explorar otros factores que pueden estar afectando la salud mental de la persona. Es recomendable que la información se recoja de diversas fuentes, aunque en términos generales, los adolescentes suelen ser mejores informantes que sus padres.

En la entrevista con el adolescente es necesario establecer un vínculo adecuado que permita la emergencia de sus preocupaciones y problemática personal

Algunos de los aspectos más importantes a indagar en la entrevista son:

FAMILIA (relación con padres y hermanos y grado de satisfacción)
AMISTADES (actividades, deportes, tipo de relaciones)
COLEGIO-TRABAJO (rendimiento, grado de satisfacción)
TÓXICOS (experimentación-abuso, tabaco, alcohol, drogas)
OBJETIVOS (estudio, familia, trabajo, ideales, ilusiones)
RIESGOS (deportes, violencia, vehículos, medicación, abuso sexual, régimen dietético)
ESTIMA (aceptación personal, autoestima, valoración de la propia imagen)
SEXUALIDAD (información, identidad, actividad, precauciones)

En cuanto al formato de entrevista, el semiestructurado es el más recomendado, debido a que permite cierta flexibilidad en la realización de la historia, a la vez que proporciona una línea basal para desarrollar la entrevista. Un ejemplo de entrevista semiestructurada es la elaborada por un grupo de expertos pertenecientes a la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente.
En ella existen apartados comunes con cualquier entrevista clínica (antecedentes familiares y personales, desarrollo somático o alergias a medicamentos, entre otros) y apartados específicos psiquiátricos.
Los 4 puntos específicos en relación a la detección precoz de trastornos mentales en la adolescencia son los siguientes:

El formato de entrevista para evaluar la salud mental semiestructurado es el más recomendado, debido a que permite cierta flexibilidad en la realización de la historia, a la vez que proporciona una línea basal para desarrollar la entrevista

HISTORIA EVOLUTIVA DE LOS TRASTORNOS O PROBLEMAS PSICOPATOLÓGICOS PRINCIPALES. Incluye qué le ocurre, desde cuando, a qué lo atribuye, gravedad subjetiva, evolución, consultas, tratamientos previos y resultados obtenidos, expectativas actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos, tratamiento de los mismos y resultados. Es importante detectar la existencia de episodios traumáticos que pudieran condicionar el estado actual.
EL ADOLESCENTE Y SU ENTORNO. Se hace hincapié en el carácter, comportamiento, estado de ánimo, autoimagen, sus relaciones con el entorno incluyendo padre, madre, hermanos, amigos, compañeros, profesores, etc. También los juegos y actividades recreativas, las características del sueño y alimentación, la actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados, así como el tiempo total que dedica a cada actividad, debido a la importancia de estas actividades en la actualidad. El médico debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos, así como del uso de páginas web que promueven los trastornos del comportamiento alimentario, el suicidio y las autolesiones.
DESARROLLO EVOLUTIVO. Contiene las características del desarrollo psicomotor, del desarrollo del lenguaje, de la evolución afectiva, control esfinteriano, evolución de la autonomía personal, lateralización progresiva, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo, enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo de la adolescencia.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA. Incluyendo afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y comunicación, nivel cognitivo, atención, concentración, orientación, percepción, memoria, pensamiento, etc. En la adolescencia es importante respetar el principio de autonomía del paciente.

Anamnesis por patología

Cuando aparece una sospecha diagnóstica en la entrevista clínica, ésta hay que complementarla con otros datos sobre el problema en concreto. En la Tabla I se recogen las preguntas más importantes según patología. Como regla general, podremos preguntar sobre los síntomas del adolescente a través del siguiente esquema:

Sospecha clínica de depresión: Valorar el estado de ánimo en las últimas semanas. Sentirse
decaído, triste o irritable, desmotivado o con problemas de sueño⁽⁹⁾. En la adolescencia, la depresión se puede presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad, disminución en el rendimiento escolar o problemas del sueño entre otros. También hay que contemplar la existencia de conducta suicida, parasuicida y autolesiones.
Ante un intento de suicidio, se deben evaluar los planes de suicidio o intentos previos, identificar factores precipitantes y de riesgo y el grado de reconocimiento de la necesidad de ayuda profesional.
Los aspectos más significativos en la exploración son los siguientes:

Ante un intento de suicidio deberemos evaluar: planes de suicidio previos, factores precipitantes y reconocimiento de la necesidad de ayuda profesional
- La intencionalidad asociada al intento
- El riesgo de muerte
- La persistencia de ideas suicidas en el momento de la exploración
- La probabilidad de volver a reincidir
En los últimos años han aumentado las conductas autolesivas en jóvenes, principalmente mujeres que, no siendo de alta letalidad, generan un malestar en la persona y en su entorno más próximo.

Otro aspecto es que entre el 15-20% de la población adolescente admite haber realizado conductas autolesivas, principalmente cortes en la piel. Aunque no conlleva alta letalidad, pueden conducir a lesiones con finalidad suicida. Aunque todavía no queda clara la motivación de las mismas, se comienzan a entrever motivos diversos como sentir alivio frente estados emocionales negativos o recibir atención. En estos casos, debe hacerse un especial hincapié en las relaciones familiares y afectivas, puesto que suelen ser detonante de dichas conductas⁽¹⁰⁾.
Sospecha de episodio psicótico: Lo más característico de la psicosis en la adolescencia (por ejemplo de la esquizofrenia), es la presencia de trastornos de la percepción en forma de alucinaciones, fundamentalmente de tipo auditivo. En ocasiones, al adolescente le da vergüenza expresar que oye voces, o no las refiere por miedo a que los demás crean que “está loco”, o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado, y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre. Es útil indagar a los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria). Las alteraciones en el pensamiento, como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada) son mucho menos frecuentes, y su aparición obliga a una adecuada valoración neurológica y a descartar consumo de tóxicos. En todos los casos hay que realizar una adecuada anamnesis, exploración y exámenes complementarios antes de determinar la existencia de un trastorno mental como causa de la sintomatología psicótica.
Sospecha de trastornos del espectro autista: Algunas formas de trastornos del desarrollo como el Síndrome de Asperger puede permanecer sin diagnóstico hasta la adolescencia, especialmente en chicas o si existe un buen desempeño académico. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo, debemos indagar la presencia de dificultades en el área de la socialización.

El Síndrome de Asperger puede permanecer sin diagnóstico hasta la adolescencia, especialmente en mujeres
Sospecha de trastorno del comportamiento: El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que puede ocasionar sintomatología conductual en la adolescencia⁽¹¹⁾. Sin embargo, el término trastorno de conducta hace referencia a un modelo persistente de comportamiento antisocial con el que se produce una trasgresión de las normas sociales y se producen actos agresivos que molestan a otras personas. Este trastorno posee una elevada prevalencia en la población adolescente, y se está convirtiendo en un fenómeno cada vez más común en el mundo occidental, siendo uno de los principales motivos de derivación a los servicios de salud mental. Hay que prestar especial atención a las agresiones a personas y animales (violencia, uso de armas, tortura…), destrucción de la propiedad y provocación de incendios, robo o fraudulencia (sin comportamientos agresivos) y violaciones graves de las normas. Estos signos de alerta deben ser considerados junto a los factores de riesgo⁽¹²⁾.
Sospecha de problemas de la esfera neurótica: Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo), se pueden realizar cuestiones como: ¿te has notado nervioso o preocupado en los últimos días?, ¿estás preocupado continuamente por diferentes aspectos?, ¿te definirías como una persona miedosa o nerviosa? Para indagar sobre los trastornos de pánico, se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad, miedo a morir o a perder el control. Para explorar la presencia de agorafobia, la pregunta puede ser: ¿presentas miedo excesivo en los espacios abiertos, en cines o rehúyes acudir a los centros comerciales? Para la fobia social, puede ser: ¿presentas excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta última cuestión se refiere no sólo a hablar en público, que suele ser lo que primero nos viene a la cabeza, sino también a realizar otras actividades como correr, etc. Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto), interrogamos sobre el miedo a los animales (arañas, perros…), acontecimientos determinados (tormentas…), etc⁽¹³⁾.
Sospecha de trastorno obsesivo-compulsivo: Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el adolescente pueden ser: ¿presentas pensamientos raros, repetitivos o desagradables?, ¿estos pensamientos te causan preocupación, malestar o no los puedes eliminar de tu pensamiento?, ¿hay cosas que tienes que hacer o si no te pones nervioso? En la adolescencia, las ideas obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. En cuanto a las compulsiones, podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes, tales como el lavado contínuo de manos, la limpieza excesiva, etc.
Sospecha de trastornos del comportamiento alimentario: En la anorexia, pueden ser útiles las siguientes preguntas: ¿piensas que estás demasiado delgada/gruesa?, ¿te han dicho alguna vez que estás muy delgada? En cuanto a la bulimia, se puede preguntar: ¿alguna vez has comido mucho en poco tiempo, en forma de “atracón”? Otras áreas a explorar si existen indicios: ¿alguna vez te provocas el vómito? Si te parece que has comido demasiado, ¿lo compensas haciendo ejercicio físico o saltándote comidas?
Toxicomanías: Aunque cada tipo de droga puede presentar signos propios, las señales de alerta más importantes por las que preguntar son: disminución del rendimiento escolar, con faltas en el colegio, cambio en la manera de vestir y hablar, cambios de conducta (irritabilidad, rechazo a compartir actividades familiares), necesidad de dinero llegando a realizar robos en casa, cambio en horarios, actividades, sueño o alimentación, señales de quemaduras en la ropa o restos de hierba en los bolsillos. El enrojecimiento ocular es significativo en el caso del cannabis.
Adicción a videojuegos: Las conductas relacionadas con el abuso de las nuevas tecnologías han aumentado en los últimos años. Hay que indagar de manera rutinaria sobre las horas de conexión a internet, horas de utilización de videojuegos y teléfonos móviles. La incapacidad para reducir su uso para no descuidar otras tareas, la irritabilidad si tiene que suspender su uso o el dejar de hacer otras cosas por estar conectado son algunas de las preguntas que pueden delimitar la utilización problemática y la adicción.
Sueño: En los adolescentes existe un retraso de fase, por lo que es frecuente las dificultades en la conciliación del sueño y la somnolencia matutina. Es necesario explorar las parasomnias (sonambulismo, soliloquios o pesadillas) y las disomnias. Es conveniente realizar una agenda de sueño para explorar en profundidad las dificultades detectadas y hacer hincapié en las medidas de higiene del sueño de cara a prevenir posibles trastornos del sueño.

En la práctica resulta difícil discernir cuales de los síntomas identificados a través de una entrevista representan claras señales de alarma de padecimientos psíquicos. Incluso las manifestaciones conductuales o los desbordamientos emocionales, por muy aparatosos que sean, pueden ser simplemente expresión de la turbulencia y la labilidad afectiva de una adolescencia “normal”, pero es necesario realizar un seguimiento de la evolución de esas señales.

Instrumentos de evaluación

Existen entrevistas de evaluación semiestructuradas, escalas y cuestionarios que ayudan en el proceso de evaluación psicopatológica en la adolescencia. Algunas son generales, utilizadas en la anamnesis o como despistaje inicial de la presencia de síntomas psiquiátricos y otros específicos para patologías concretas como la ADHD Rating Scale para TDAH, la escala de ansiedad STAI-C, el CDI de depresión, etc⁽¹⁴⁾. Algunas de las generales más importantes son:

Poseer las habilidades necesarias para utilizar los instrumentos de evaluación adecuados permite planificar las estrategias de actuación, tomar decisiones y establecer un plan terapéutico específico teniendo en cuenta la gravedad de la situación

CBCL

El Inventario del Comportamiento en Niños o CBCL⁽¹⁵⁾ (Child Behavior Checklist). Evalúa la presencia de psicopatología entre los 6 y los 18 años. Existen varias versiones, de 120 ítems como máximo. Consta de dos partes: La primera permite valorar habilidades o competencias deportivas, sociales y académicas y la segunda problemas de conducta y afectivos.

Los ítems se agrupan en torno a 8 escalas:

Ansiedad/depresión
Retraimiento/depresión
Quejas somáticas
Problemas sociales
Problemas de pensamiento
Problemas de atención
Conducta de romper normas
Conducta agresiva

Estas escalas permiten una aproximación a un diagnóstico según el DSM. Se dispone de baremación en población española. El inventario está disponible (no gratuito) en el siguiente enlace: http://www.ued.uab.es/menumaterial.htm

KSADS-PL

El Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, Present and Lifetime Version (K-SADS-PL)⁽¹⁶⁾ es una entrevista diagnóstica semiestructurada. Se administra a niños y adolescentes y permite estimar psicopatología presente y pasada y severidad de los síntomas actuales. Consta de los siguientes apartados:

Entrevista inicial no estructurada
Entrevista de despistaje diagnóstico
Listado suplementario para otros trastornos
Suplemento de síntomas diagnósticos
Listado-resumen de los diagnósticos analizados
Escala del nivel de disfunción

Se puede acceder a la entrevista (gratuito) en el siguiente enlace: https://www.cun.es/dam/cun/archivos/pdf/psiquiatria-psicologia-medica/KSADSEsp.pdf

SDQ

El Cuestionario de Cualidades y Dificultades⁽¹⁷⁾ (SDQ, de sus siglas en inglés Strengths and Difficulties Questionnaire) es un cuestionario breve que consta de 25 items y que ha sido desarrollado en el Instituto de Psiquiatría de Londres. Se utiliza para detectar posibles trastornos emocionales y del comportamiento en niños y adolescentes entre 4 y 16 años. Se administra a padres y profesores, existiendo una única versión para ambos. Las 5 escalas que contempla el SDQ son:

Sintomatología emocional
Problemas de comportamiento
Hiperactividad
Problemas de relaciones con iguales
Conducta prosocial

Las cuatro primeras hacen referencia a dificultades conductuales y emocionales y la quinta a conductas positivas de socialización. Cada una de las escalas consta de 5 ítems, por lo que la puntuación oscila entre 0 y 10. Además, la suma de las puntuaciones de las 4 primeras escalas, las que valoran dificultades, conforma una sexta escala denominada total de dificultades y que puntúa entre 0 y 40.

El Cuestionario se puede obtener de manera gratuita en internet para fines no comerciales (www.sdqinfo.com). Se encuentra disponible en más de 40 idiomas, entre ellos el español, el catalán, el euskera y el gallego.

La corrección y los puntos de corte de la versión en español se pueden obtener en el siguiente enlace: http://aepnya.eu/index.php/revistaaepnya/article/view/169

Tablas y figuras

Tabla I. Esquema general de las preguntas por patología

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA	¿Te has notado nervioso o preocupado en los últimos días? ¿Estás preocupado continuamente por diferentes aspectos? ¿Te definirías como una persona miedosa o nerviosa?
TRASTORNO DE ANGUSTIA	¿Tienes ataques de ansiedad, miedo a morir o a perder el control?
AGORAFOBIA	¿Presentas miedo excesivo en los espacios abiertos, en cines o rehúyes acudir a los centros comerciales?
FOBIA SOCIAL	¿Presentas excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros?
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO	¿Presentas pensamientos raros, repetitivos o desagradables? ¿Estos pensamientos te causan preocupación, malestar o no los puedes eliminar de tu pensamiento? ¿Hay cosas que tienes que hacer o si no te pones nervioso?
DEPRESIÓN	¿Cómo has estado de ánimo en las últimas semanas? ¿Te has encontrado decaído, triste o irritable? ¿Te ha notado con poco ánimo, desmotivado o con problemas de sueño?
SUICIDIO	A veces la gente está tan desesperada que piensa que sería preferible estar muerto, ¿te ha sucedido esto a ti alguna vez? ¿Alguno de tus amigos ha intentado suicidarse alguna vez? ¿Has pensado tú en el suicidio?, ¿qué has pensado exactamente? ¿Has intentado suicidarte alguna vez?, ¿cómo?
ESQUIZOFRENIA	Es útil indagar a los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria)
TRASTORNO BIPOLAR	¿Te has encontrado “demasiado bien” o eufórico últimamente? ¿Te has visto irritable, expansivo o con una velocidad de expresión acelerada?
TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA	¿Te cuesta hacer nuevos amigos y relacionarte con los demás? ¿Presentas dificultades para mantener relaciones sociales? ¿Te encuentras demasiado aislado?

Bibliografía

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