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Personalidad en la adolescencia


 

Personalidad en la adolescencia

J.A. López-Villalobos(1), M.V. López-Sánchez(2).
(1)Doctor en Psicología. Psicólogo Clínico. Complejo Asistencial Universitario de Palencia.(2)Doctora en Psicología. Psicóloga Interna Residente (4º año). Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander

 

Fecha de recepción: 15-07-2023
Fecha de publicación: 31-10-2023

 

Adolescere 2023; XI(3): 141-148

 

Resumen

La personalidad se desarrolla desde la infancia y en la adolescencia los rasgos de la personalidad comienzan a ser más persistentes e influyen de manera notable en la personalidad adulta. De igual manera, los rasgos de trastornos de personalidad que aparecen en la adolescencia pueden persistir en la vida adulta, lo que hace especialmente relevante su consideración clínica. En el desarrollo de este estudio dejamos constancia de cifras de prevalencia de los trastornos de la personalidad en la adolescencia y realizamos consideraciones sobre su etiología, diagnóstico y tratamiento. Paralelamente, sabemos que la familia y los amigos pueden ser un factor que incremente el riesgo de la consolidación de un trastorno de personalidad, pero también pueden ser un factor protector actuando como agentes facilitadores del cambio. Al final del estudio indicamos algunas orientaciones generales para la familia.

Palabras clave: Adolescencia; Personalidad; Trastornos de la personalidad.

Abstract

Personality develops from childhood and during adolescence its traits begin to be more persistent and have an important influence on adult personality. Similarly, the traits of personality disorders that appear in adolescence can persist into adult life, which makes their clinical consideration especially relevant. In the development of this study we record prevalence rates for personality disorders in adolescence and we make considerations about their etiology, diagnosis and treatment. At the same time, we know that family and friends can be a factor that increases the risk of consolidating a personality disorder, but they can also be a protective factor, acting as facilitators of change. At the end of the study we indicate some general guidelines for the family.

Key words: Adolescence; Personality; Personality disorders.

Personalidad en la adolescencia

Theodore Millon(1), uno de los autores más relevantes en el ámbito de la personalidad, refería que “La medicina ha aprendido que ni los síntomas -los estornudos y las toses- ni tampoco las infecciones intrusas -los virus y las bacterias- son la clave de la salud o la enfermedad. Más bien, el último determinante es la competencia de la propia capacidad defensiva del cuerpo. Así, también en la psicopatología, la clave del bienestar psicológico no es ni la ansiedad ni la depresión, ni los estresores de la temprana niñez o de la vida contemporánea. Más bien, es el equivalente mental del sistema inmunológico del cuerpo que es aquella estructura y estilo de procesos psíquicos que representan nuestra capacidad general de percibir y de afrontar nuestro mundo psicosocial. Es decir, el constructo psicológico que denominamos personalidad. El tema que abordamos en este estudio es la personalidad en la adolescencia.

La adolescencia es un periodo vital de crecimiento que se sitúa entre los 10 y los 19 años y presenta profundos cambios desde la perspectiva biológica y psicosociológica

La adolescencia es un periodo vital de crecimiento que se sitúa entre los 10 y los 19 años(2). Este periodo vital es extendido por la Sociedad Americana de Salud y Medicina de la Adolescencia hasta los 21 años y puede dividirse en adolescencia temprana (10-13 años), media (14-17 años) y tardía (18 – 21 años)(3).

La adolescencia presenta profundos cambios desde la perspectiva biológica y psicosociológica que implican desarrollo físico y sexual, consolidar la personalidad, identidad y orientación sexual, desarrollar la moralidad, regular los impulsos, desarrollar la cognición o ajustar las relaciones con familia y amigos. La resolución favorable de los desafíos de la adolescencia implica el desarrollo de una estructuración de la personalidad equilibrada(4).

La personalidad se desarrolla desde la infancia y en la adolescencia los rasgos de la personalidad comienzan a ser más persistentes e influyen de una manera importante en la personalidad adulta

La personalidad se desarrolla desde la infancia y en la adolescencia los rasgos de la personalidad comienzan a ser más persistentes e influyen de una manera importante en la personalidad adulta(5). De forma global, los rasgos de personalidad describen patrones de diferencias individuales en pensamientos, sentimientos y comportamientos que son relativamente duraderos en el tiempo, presentan cierta estabilidad a partir de la adolescencia tardía y manifiestan cambios a lo largo de todo el periodo vital de las personas(6).

Los rasgos de personalidad solo constituyen un trastorno de personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos, omnipresentes, de inicio precoz, resistentes al cambio y cuando causan un deterioro funcional significativo

Los rasgos de personalidad solo constituyen un trastorno de personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos, omnipresentes, de inicio precoz, resistentes al cambio y cuando causan un deterioro funcional significativo(7). Un trastorno de personalidad puede considerarse como un patrón generalizado de conductas, cogniciones y afectos que es inflexible, comienza en la adolescencia o al inicio de la vida adulta, es estable en el tiempo y genera estrés o daño psicológico(7).

Los rasgos de los trastornos de personalidad que aparecen en la adolescencia pueden persistir en la vida adulta, lo que hace especialmente relevante su consideración clínica

En este contexto, se ha observado que la prevalencia puntual de los diagnósticos de trastornos de personalidad alcanza su punto máximo en la adolescencia temprana y luego disminuye, alcanzando estimaciones comparables a las de los adultos al final de la adolescencia(5). Es relevante conocer que los rasgos de los trastornos de personalidad que aparecen en la adolescencia pueden persistir en la vida adulta(8), lo que hace especialmente relevante su consideración clínica. La investigación respalda que los rasgos patológicos de la personalidad surgen a una edad temprana y están relacionados con conductas de riesgo para la salud (p. ej., no terminar la escuela secundaria, dependencia del alcohol, tener problemas con la policía y delitos violentos, relaciones sexuales sin protección, hábitos de conducción peligrosos) durante la adolescencia y el inicio de la edad adulta(9).

Etiología de los trastornos de la personalidad

En cuanto al origen de los trastornos de la personalidad no existe una causa única y se asume que factores de tipo biológico (genéticos, neuroanatómicos o temperamentales), psicológico (abandono, abusos, historia familiar de problemas de salud mental o estilos de crianza) y social (desventaja socio-económica, hogares conflictivos, pérdidas / muertes significativas o cultura) interactúan de forma continuada a lo largo de la infancia y la adolescencia, en el desarrollo de cada trastorno de personalidad(10).

Diagnóstico de los trastornos de la personalidad

El manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su quinta edición(8), presenta dos tipos de clasificación para los Trastornos de la Personalidad (TP). El primero de ellos, incluido en la sección II, presenta la clasificación categorial de los trastornos; y el segundo de ellos, incluido en la sección III, presenta una nueva clasificación basada en criterios dimensionales.

El enfoque diagnóstico del DSM-5(8) actual es categorial y los trastornos de la personalidad son síndromes clínicos diferenciados que se definen por su presencia o ausencia en función de superar los criterios del manual o no hacerlo. El propio manual informa de que una alternativa al enfoque categórico es la dimensional que considera los trastornos de la personalidad como variaciones desadaptativas de los rasgos de la personalidad, que se mezclan imperceptiblemente con la normalidad. Según el DSM-5(8) un trastorno de personalidad es considerado como un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que afecta al menos a dos de estas áreas: cognición, afectividad, relación interpersonal o control de los impulsos; es un fenómeno generalizado y poco flexible; tiene un comienzo en la adolescencia o en el inicio de la edad adulta; es estable en el tiempo; y da lugar a malestar o deterioro.

El DSM-5 incluye los siguientes trastornos de personalidad, susceptibles de ser diagnosticados en la adolescencia(8):

  • Trastorno de la personalidad paranoide, que es un patrón de desconfianza y suspicacia, de manera que se interpretan las intenciones de los demás como malévolas.
  • Trastorno de la personalidad esquizoide, que es un patrón de distanciamiento de las relaciones sociales y una gama restringida de la expresión emocional.
  • Trastorno de la personalidad esquizotípica, que es un patrón de malestar agudo en las relaciones íntimas, de distorsiones cognitivas o perceptivas y de excentricidades del comportamiento.
  • Trastorno de la personalidad antisocial, que es un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás.
  • Trastorno de la personalidad límite, que es un patrón de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la imagen de sí mismo y de los afectos, con una impulsividad marcada.
  • Trastorno de la personalidad histriónica, que es un patrón de emotividad y de búsqueda de atención excesivas.
  • Trastorno de la personalidad narcisista, que es un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.
  • Trastorno de la personalidad evitativa, que es un patrón de inhibición social, sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación negativa.
  • Trastorno de la personalidad dependiente, que es un patrón de comportamiento de sumisión y adhesión relacionado con una necesidad excesiva de ser cuidado.
  • Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva, que es un patrón de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.

El DSM-5 especifica que el Trastorno de Personalidad se puede aplicar a niños o adolescentes que cumplan criterios al menos durante un año y en función de que la adolescencia es un periodo vital en el que se esperan cambios notables en la personalidad, el diagnóstico deber realizarse con precaución y con una evaluación precisa

El DSM-5 agrupa los trastornos de personalidad en tres grupos(8). El grupo A incluye la personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípica. El grupo B incluye la personalidad antisocial, límite, histriónica y narcisista. El grupo C incluye la personalidad evitativa, dependiente y obsesivo-compulsiva. Estos tres grupos han sido categorizados como raros, excéntricos o suspicaces (grupo A); emocionales o erráticos (grupo B) y ansiosos o temerosos (Grupo C).

El DSM-5 especifica que el Trastorno de Personalidad se puede aplicar a niños o adolescentes que cumplan criterios al menos durante un año e indica la excepción del trastorno de la personalidad antisocial que no se puede diagnosticar en las personas menores de 18 años. Debido a que la adolescencia es un periodo vital en el que se esperan cambios notables en la personalidad el diagnóstico deber realizarse con precaución y con una evaluación precisa.

Prevalencia de los trastornos de la personalidad

En población adolescente, la prevalencia de trastornos de personalidad oscila entre el 6 % y el 17 % en muestras comunitarias y entre el 41 % y el 64 % en muestras clínicas

En población adolescente, las prevalencias de trastornos de personalidad oscilan entre el 6 % y el 17 % en muestras comunitarias y entre el 41 % y el 64 % en muestras clínicas(11).

En un estudio comunitario sobre la prevalencia de trastornos de personalidad (TP) en adolescentes entre 13-16 años se observaron las siguientes cifras de prevalencia: TP Paranoide (1.1%); TP Esquizoide (1.1%); TP Esquizotípico(2.4%); TP Límite(1.5%); TP Histriónico (1.9%); TP Narcisista (2.1%); TP Evitativo (1%); TP Dependiente (1.3%); TP Obsesivo-compulsivo (0.9%); TP Depresivo (0.8%) y TP Pasivo-Agresivo (1.1%). Los trastornos de personalidad totales alcanzaron al 16.6%(11). Diversos estudios mostraron que, al igual que en poblaciones adultas, la coexistencia entre trastornos de personalidad específicos es frecuente en la adolescencia(5).

En un estudio, con una muestra clínica de adolescentes entre 15 y 22 años, se observaron las siguientes cifras de prevalencia en trastornos de personalidad (TP): TP Paranoide (14.3%); TP Esquizoide (3.6%); TP Límite (35.7%); TP Narcisista (2.1%); TP Evitativo (42.9%); TP Dependiente (3.6%); TP Obsesivo-compulsivo (16.4%); TP Depresivo (41.4%) y TP Pasivo-Agresivo (5%). En esta muestra un 22 % de los casos no tenían ningún trastorno de personalidad, tenían uno el 24%, dos el 30%, tres el 15 %, cuatro el 4 % y cinco el 3%(12). Otro estudio en población clínica adolescente observó un 21.6 % de trastornos de personalidad y un 7.2 % tenía más de un trastorno de personalidad(5).

También es conocido, que la ocurrencia conjunta de trastornos de personalidad en la adolescencia con otros trastornos mentales es frecuente (trastornos emocionales, de la conducta, alimentarios, consumo de tóxicos o Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad) y ofrece un mayor grado de deterioro que cuando solo aparecen estos trastornos mentales, precisando intervenciones más complejas. Esta presencia conjunta está asociada a mayor uso de los servicios de salud mental, consumo temprano de psicofármacos, peor calidad de vida y peores pronósticos a largo plazo para el funcionamiento académico, ocupacional e interpersonal(5).

En el tema de la personalidad en la adolescencia, en nuestro país, también se han estudiado los prototipos o perfiles de personalidad que incluyen las siguientes dimensiones: introvertido, inhibido, pesimista, sumiso, histriónico, egocéntrico, rebelde, rudo, conformista, oposicionista, autopunitivo y tendencia límite(14). Los prototipos de personalidad (PRP) representan tendencias de funcionamiento psicológico que surgen a través del desarrollo, presentan cierta estabilidad en la adolescencia y marcan las bases de la personalidad. La personalidad adolescente puede ser descrita en términos de estilos de personalidad, precursores de los patrones de personalidad normal descriptibles en el adulto, observándose su variante más patológica en los trastornos de personalidad. Aunque cuando se definen los prototipos de personalidad se elude el término “trastorno” y los nombres incluidos en los trastornos de personalidad del DSM-5, resulta fácil encontrar su vinculación con los mismos. Los diferentes prototipos de personalidad tienen vinculación en cuanto a su denominación con los trastornos de personalidad (TP) según las siguientes equivalencias: introvertido (TP esquizoide), inhibido (TP evitativo), pesimista (TP depresiva), sumiso (TP dependiente), histriónico (TP histriónico), egocéntrico (TP narcisista), rebelde (TP antisocial), rudo (TP sádico), conformista (TP obsesiva – compulsiva), oposicionista (TP pasivo – agresivo), autopunitivo y tendencia límite (TP límite)(15).

Desde una perspectiva dimensional, en nuestro contexto cultural, comparando adolescentes de una muestra comunitaria (representativa y con tamaño muestral adecuado) con una muestra clínica, la evidencia empírica demostró que los prototipos de personalidad introvertido, inhibido, pesimista, rudo, oposicionista, autopunitivo y límite presentan una media significativamente mayor en población clínica que en población general y los PRP histriónico y conformista presentan una media significativamente mayor en población general. No se observaron diferencias en los prototipos de personalidad egocéntrico, sumiso y rebelde(16). Los resultados son una muestra de la personalidad de los adolescentes de nuestro tiempo, observándose que población comunitaria y clínica no se diferencian en egocentrismo, sumisión o rebeldía. También se muestra que los adolescentes de nuestra comunidad alcanzan mayores puntuaciones que la muestra clínica en las dimensiones histriónico y conformista.

Con este mismo modelo, también se ha estudiado la prevalencia de los rasgos / prototipos de personalidad en adolescentes de población general y clínica(17) . Para la consideración de la prevalencia se utilizó un punto de corte elevado (TB = 85) que indicaba que la característica de un prototipo de personalidad determinado es notablemente destacada en los adolescentes estudiados. Los resultados constan en la Figura 1(17).

En la prevalencia, solo se observaron diferencias significativas de proporciones en los Prototipos de Personalidad Inhibido, Rudo, Autopunitivo, Límite (más en muestra clínica) y en el prototipo Conformista (más en población general). Los rasgos de personalidad que más diferencian la muestra general de la clínica, indican que la muestra clínica presenta características clínicas de más inestabilidad emocional, ansiedad / inhibición en la relación con los demás, actuación más lesiva contra sí mismos, dureza, obstinación y con más tendencia a abusar de otros y menos conformismo. Resulta de interés observar que un grupo importante de los adolescentes de la población general presentan puntuaciones elevadas en los rasgos de personalidad conformistas (21,5 %), egocéntricos (19,7 %) e histriónicos (14,6 %)(17).

Evaluación de los trastornos de la personalidad

El diagnóstico y la evaluación más adecuada de los trastornos de la personalidad suele realizarse sobre la base de varias entrevistas clínicas estructuradas con el adolescente estableciendo un vínculo adecuado (una sola entrevista es insuficiente), cuestionarios con propiedades psicométricas adecuadas (validez / fiabilidad) e información de la familia y personas que conviven con el paciente.

A pesar de la sólida evidencia científica que respalda la validez del trastorno de la personalidad en la infancia y la adolescencia, el diagnóstico sigue siendo escaso en los servicios clínicos(18). La realidad es que el reconocimiento y el manejo de la patología de la personalidad a la edad y etapa de desarrollo más temprana posible se está convirtiendo en una tarea clínica importante, ofrece oportunidades para intervenir o apoyar un desarrollo más adaptativo y puede disminuir de forma preventiva otro tipo de trastornos(18,19). Las anteriores afirmaciones, no excluyen que es razonable tener precaución con el diagnóstico de los trastornos de personalidad en la adolescencia, por los evidentes cambios en este periodo vital y por la problemática de un etiquetaje inadecuado.

Tratamiento de los trastornos de la personalidad

El tratamiento de los trastornos de la personalidad debe partir de una adecuada formulación del caso que incluya el estudio de la problemática actual, factores predisponentes, factores precipitantes, factores perpetuadores del problema y factores protectores. Es necesario una evaluación precisa de dimensiones conductuales, cognitivas y emocionales, así como de antecedentes (externos e internos) y consecuencias del problema, que permitan plantear un tratamiento adecuado, con objetivos individualizados precisos.

En el tratamiento de los trastornos de personalidad la intervención psicoterapéutica suele considerarse la primera elección, reservándose a los psicofármacos una función de apoyo y manejo sintomático de otras condiciones clínicas comórbidas, como ansiedad, depresión o Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Estas condiciones pueden superponerse o mostrar comorbilidad con los trastornos de personalidad y suelen ser el motivo de consulta.

Desde la perspectiva del tratamiento psicológico un elemento clave es flexibilizar los rasgos disfuncionales de la personalidad. La tarea es conseguir que estos rasgos, aunque estén presentes, disminuyan su rigidez y no afecten a la funcionalidad familiar, escolar o social del adolescente. Se trata de un trabajo con la persona y su familia, que puede convertirse en un agente facilitador de cambio. A modo de ejemplo un adolescente puede pensar de forma rígida que en las relaciones sociales no estará a la altura de los demás y posiblemente será rechazado, por lo que procurará evitarlas. Un pensamiento más adaptativo o menos rígido sería reflexionar sobre el hecho de que nuestra forma de pensar es solo una forma de ver las cosas no necesariamente cierta, que también es posible ser aceptado en las relaciones sociales como ha sucedido en algunas ocasiones y por tanto no modificar nuestra vida relacional en función de esta forma de pensar.

Entre los principales modelos de intervención en los trastornos de personalidad tenemos la terapia cognitiva, la terapia centrada en esquemas, la terapia basada en la mentalización, la terapia centrada en la transferencia, la terapia dialéctico conductual y el programa STEPPS

Entre los principales modelos de intervención tenemos la terapia cognitiva, la terapia centrada en esquemas, la terapia basada en la mentalización, la terapia centrada en la transferencia, la terapia dialéctico conductual o el programa STEPPS. Se trata de modelos terapéuticos que suelen ser desarrollados por especialistas en materia de salud mental. A continuación ofrecemos una idea breve del significado de estos modelos terapéuticos:

  • Terapia cognitiva. Modelo que entiende que son las cogniciones de la persona las que determinan como siente o actúa. La terapia identifica pensamientos desadaptativos o distorsiones cognitivas y trata de sustituirlos por otros alternativos en colaboración y diálogo con el paciente. El modelo trabaja con esquemas cognitivos distorsionados que se han formado a lo largo de la vida y tienden a aparecer cíclicamente, diseñando experimentos conductuales que pongan en tela de juicio las distorsiones cognitivas. Ejemplos de distorsiones cognitivas serian la visión en túnel (centrase en un detalle de la situación, encontrándose por sus esquemas cognitivos predispuesto a percibir fracaso o rechazo, con insensibilidad a otros estímulos que no confirmarían esta visión. Por ejemplo un comentario sobre una tarea que pudieran haber hecho mejor, puede llevar a ignorar que se le ha felicitado en muchas ocasiones por otras actividades) o la personalización (tendencia a relacionar cualquier elemento del entorno con uno mismo, como pudiera ser observar a un grupo de personas hablando e interpretar que están hablando mal de uno mismo).
  • Terapia centrada en esquemas. Centrada, como la terapia cognitiva, en los esquemas cognitivos que incluye el abordaje de aspectos emocionales y de relación.
  • Terapia basada en la mentalización. Modelo que procura facilitar al paciente la posibilidad de tomar conciencia sobre su propia mente y la de los demás, conociendo en mayor medida como se ve afectado por lo que le sucede. Desde esta perspectiva, mentalizar supone enfatizar el hecho de que nuestras creencias, deseos, sentimientos y pensamientos, ya sean conscientes o inconscientes, determinan nuestra forma de funcionar. El modelo puede incluir en su interior una equilibrada mezcla de mentalidad psicológica, conciencia afectiva, empatía y Mindfulness. El trabajo terapéutico puede suponer llevar a pensar al paciente excesivamente emocional, animar a sentir al excesivamente racional o sugerir llevar la atención a aspectos internos en el paciente demasiado orientado hacia lo externo.
  • Terapia centrada en la transferencia. Terapia psicodinámica centrada en patrones y estilos de relación que aparecen en la interacción entre la persona y el terapeuta. Se parte de la idea de que en esta relación se manifiestan las mismas emociones y pensamientos que aparecen en las personas fuera de la consulta y que tuvieron lugar en sus experiencias tempranas de relación. La terapia señala e interpreta lo que está ocurriendo, para desarrollar vías alternativas de manejo de emociones o relaciones.
  • Terapia dialéctico conductual. Terapia psicológica de tercera generación usada frecuentemente para trastornos de personalidad límite. La terapia combina técnicas cognitivo conductuales con aproximaciones zen y budistas basadas en la aceptación de la realidad tal como se presenta. La terapia está basada en una filosofía dialéctica, terapia conductual y práctica de la meditación / Mindfulness e incluye un grupo específico de entrenamiento en habilidades (habilidades de regulación emocional, efectividad interpersonal, tolerancia al malestar y de conciencia / meditación) y terapia individual.
  • Programa STEPPS (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving). Se trata de un programa psicoterapéutico con formato grupal para el trastorno límite de la personalidad. El programa incluye dos fases. La primera es un grupo de Habilidades Básicas (programa STEPPS) y la segunda es un programa llamado STAIRWAYS. En la primera fase se trabaja la conciencia de enfermedad y se entrenan las habilidades básicas para la regulación emocional y conductual. La segunda fase, el STAIRWAYS es un complemento al STEPPS que pretende consolidar las habilidades aprendidas.

Orientaciones a la familia

La familia y los amigos pueden ser un factor que incremente el riesgo de la consolidación de un trastorno de personalidad, pero también pueden ser un factor protector actuando como agentes facilitadores del cambio

La familia puede ser un factor que incremente el riesgo de tener un trastorno de personalidad, pero también pueden ser un factor protector en la relación con el adolescente(20), actuando como agente facilitador del cambio. En ocasiones, la familia no sabe cómo actuar en situaciones complejas, como cuando los adolescentes con trastornos de personalidad experimentan emociones muy intensas (ansiedad, tristeza o ira). A continuación se comentan algunas dimensiones que pueden ser de utilidad para las familias con hijos que tienen trastornos de personalidad(10).

  • Informarse sobre los profundos cambios desde la perspectiva biológica y psicosociológica de la adolescencia, puede ayudar a comprender a la persona con o sin trastorno de la personalidad.
  • Validar emociones. Se trata de logar que el adolescente se sienta comprendido y perciba que sus emociones son importantes para nosotros, aceptadas y entendidas. Invalidar las emociones hará que el adolescente no se sienta escuchado, que piense que sus emociones no importan y que tienda a reprimirlas o considerarlas desagradables. Invalidamos emociones cuando ante la angustia indicamos que “lo que le sucede no es nada”, “que no entendemos porque llora, cuando lo tiene todo” o cuando comentamos que “no entendemos su enfado, cuando no se le ha hecho nada”. Validar no es dar la razón, sino transmitir que entendemos la emoción. Por supuesto que validar la emoción, no es validar la conducta. Validar es aceptar lo que la otra persona siente, acompañar en silencio, prestar atención y acompañarlo con palabras (“veo que estas triste o enfadado”), normalizar (“entiendo que te sientas así en esta situación”) y ofrecer ayuda. Nos limitaremos a escuchar si la otra persona rechaza la ayuda.
  • Obtener información sobre el trastorno de la personalidad para no malinterpretar ciertas conductas. No es lo mismo interpretar que un adolescente se autolesiona pues siente una ansiedad o malestar intenso, que pensar que lo hace para llamar la atención. Nuestra respuesta será diferente.
  • No rebatir los pensamientos del adolescente sistemáticamente. Ante algunos pensamientos distorsionados, propios de algunos trastornos de la personalidad, (Ej. “la gente suele tener malas intenciones”, “tengo derecho a hacer lo que quiera”, “necesito ser el centro de atención”, “no puedo hacer las cosas por mi cuenta”, “no estoy a la altura”, “los errores son intolerables”), familiares y amigos bien intencionados pudieran intentar que la persona cambie de pensamiento. Es mejor dejar que los profesionales realicen esa tarea y por nuestra parte mostrar interés por lo que nos cuenta e indicar que en ese aspecto tenemos puntos de vista diferentes, por lo que pudiera ser comentado con el profesional que lo atiende. Sin embargo si nos pregunta directamente sobre nuestra opinión, es útil exponerla de manera afectiva y educada.
  • Ante el descontrol intenso de emociones en el adolescente podemos ofrecer ayuda y si la misma es rechazada dejar un espacio hasta que disminuya la intensidad emocional. Dejar la puerta abierta para hablar más tarde y esperar.
  • Culpabilizarnos no ayuda a apoyar al paciente. El trastorno de personalidad tiene un origen multidimensional del que la familia no es necesariamente responsable, si bien se puede trabajar para que exista un pronóstico más favorable.
  • La familia puede ayudar al adolescente ofreciéndose a acudir a la consulta y a colaborar en el tratamiento.
  • La familia, en colaboración y con la ayuda del sanitario, puede intentar ser un buen modelo de aquellas dimensiones que se intentan mejorar, como pudiera ser ofrecer una comunicación adecuada que incluya escucha activa sin juicio, emisión correcta y ajuste de los componentes paralingüísticos. La familia también puede modelar relaciones sociales, fomentar el apego, la empatía, el control de impulsos y colaborar en una expresión emocional adecuada. Naturalmente la familia también tiene que ser comprendida y entender que moverse en la mejor dirección cuando un hijo tiene un trastorno de personalidad, no es una tarea sencilla. Apoyar a la familia también es una tarea relevante cuando tratamos a un adolescente con un trastorno de personalidad.

En resumen, los trastornos de la personalidad en la adolescencia existen. Aunque el diagnóstico debe realizarse con precaución, es importante su reconocimiento e intervención profesional temprana. El pediatra, con una orientación biopsicosociológica(21), juega un papel relevante en el reconocimiento precoz de estos trastornos, el apoyo al paciente y la familia, las primeras orientaciones y la derivación a profesionales de salud mental.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Prevalencia de prototipos de personalidad

Fuente: Elaboración propia. Prevalencia de Prototipos de Personalidad en Adolescentes. Revista de Psiquiatría Infanto Juvenil(17).

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Conferencia de clausura.
El cerebro adolescente: época de cambio y transformación


 

Conferencia de clausura
El cerebro adolescente: época de cambio y transformación

 

D. Bueno i Torrens.
Director de la Cátedra de Neuroeducación UB-EDU1st. Profesor e investigador de la Sección de Genética Biomédica, Evolutiva y del Desarrollo. Facultad de Biología, Universitat de Barcelona.

 

Adolescere 2023; XI (2): 78-83

 

Resumen

La adolescencia es una etapa crucial de la vida, un espacio de cambio y de transformación en el que se ponen los cimientos y se empieza a construir lo que será la juventud y la edad adulta. Biológicamente, el sentido adaptativo de la adolescencia es dejar atrás los comportamientos infantiles, en los que se depende de todo y para todo de los adultos, para llegar a ser un adulto más, en igualdad de derechos y responsabilidades, conservando algunas características cruciales como la curiosidad. Se producen cambios morfológicos y fisiológicos que afectan profundamente al cerebro. Progresivamente van madurando las capacidades cognitivas y se modifican los patrones de comportamiento, a menudo de forma asincrónica. Se reestructuran muchas redes neuronales, siguiendo programas biológicos y genéticos, pero también, de forma muy importante, en interacción dinámica con el ambiente. Se establecen multitud de conexiones neuronales nuevas que permiten almacenar los aprendizajes y experiencias propios de la edad y que construyen los nuevos patrones de conducta, a la vez que también se produce un proceso de eliminación controlada de otras conexiones neuronales, básicamente las que mantenían los comportamientos infantiles, un proceso que se conoce con el nombre de poda neural. Todos estos procesos, sin embargo, no se producen de forma aislada, sino que se sustentan en las experiencias vividas durante la infancia y la preadolescencia. En este trabajo desgranaremos algunos de los puntos clave del desarrollo cerebral y mental de los adolescentes, y discutiremos la importancia de mantenerles estimulados, de apoyarles emocionalmente sin sobreprotegerles, de darles buenos ejemplos y de ayudarles a que se mantengan alejados del estrés crónico.

Palabras clave: Neuroeducación; Adolescencia; Cerebro; Funciones ejecutivas; Emociones.

Abstract

Adolescence is a crucial stage of life, a space of change and transformation in which the foundations are laid and the construction of what will become youth and adulthood begins. Biologically, the adaptive sense of adolescence is to leave behind infantile behaviors, in which one depends on adults for everything, in order to become another adult, with equal rights and responsibilities, preserving some crucial characteristics such as curiosity. Morphological and physiological changes occur that profoundly affect the brain. Cognitive abilities progressively mature and behavioral patterns change, often asynchronously. Many neural networks are restructured, following biological and genetic programs, but also, very importantly, in dynamic interaction with the environment. A multitude of new neural connections are established that allow the storage of learning and experiences typical of age and that build new behavioral patterns. At the same time, a process of controlled elimination of other neural connections is also produced, basically those that maintained infantile behaviors, a process known as neural pruning. All these processes, however, do not occur in isolation, but are supported by the experiences lived during childhood and pre-adolescence. In this article we will unravel some of the key points of brain and mental development in adolescents, and discuss the importance of keeping them stimulated, of supporting them emotionally without overprotecting them, of giving them good examples and of helping them to stay away from chronic stress.

Key words: Neuroeducation; Adolescence; Brain; Executive functions; Emotions.

 

Introducción

El cerebro es un órgano que se encuentra en un proceso de formación y reestructuración constantes, lo que conlleva la progresiva maduración de las funciones mentales y de las capacidades cognitivas

El cerebro es un órgano que se encuentra en un proceso de formación y reestructuración constantes, lo que conlleva la progresiva maduración de las funciones mentales y de las capacidades cognitivas. Estos cambios no son lineales, sino que en determinados períodos vitales los programas biológicos y genéticos intrínsecos del cerebro priorizan el establecimiento de determinadas conexiones neuronales, lo que condiciona —pero no determina— los patrones de conducta en las etapas posteriores de la vida. Por eso, para hablar del cerebro de los adolescentes y de los cambios que experimenta, es necesario empezar por la infancia. E incluso antes, por el desarrollo fetal.

Del nacimiento a la preadolescencia: la construcción del andamio principal

La interacción del cerebro con el ambiente empieza antes del nacimiento, lo que condiciona, pero no determina, el desarrollo posterior de este órgano y, por extensión, de la persona

La interacción del cerebro con el ambiente empieza antes del nacimiento, lo que condiciona, pero no determina, el desarrollo posterior de este órgano y, por extensión, de la persona. Varios trabajos han demostrado que, en las últimas cuatro a seis semanas de desarrollo fetal, el cerebro realiza los primeros aprendizajes, que quedan plasmados en conexiones neurales. Por ejemplo, se ha visto que los niños nacidos de madres que sufrieron niveles moderados o altos de estrés psicosocial durante la segunda mitad de gestación presentan una reducción en el volumen de materia gris del cerebro y un déficit en el control de las funciones ejecutivas, que incluye alteraciones en la conectividad de la corteza prefrontal y de las amígdalas. La corteza prefrontal incluye las redes neuronales que permiten reflexionar, planificar, decidir en base a los razonamientos que se han hecho y gestionar las emociones. La amígdala, a su vez, es la zona que genera las emociones, siendo de funcionamiento muy automatizado. También se ha visto que los bebés que nacen de madres que durante este período de gestación se sintieron protegidas, pero no sobreprotegidas, valoradas por su entorno y apoyadas emocionalmente presentan una mayor densidad de conexiones neuronales en la zona de la corteza prefrontal que permite gestionar los estados emocionales.

Entre el nacimiento y los 3 años, el cerebro favorece el establecimiento de conexiones neuronales que absorben información del entorno, con un especial énfasis en lo referente al entorno socioemocional. Esto permite que los patrones de conducta de los niños se adapten al entorno en el que viven, un proceso vinculado directamente a la supervivencia biológica. Dicho de otra forma, el entorno actúa sobre la estructura física del cerebro a través del establecimiento de conexiones neuronales, que condicionan los patrones de conducta posteriores. Por ejemplo, se ha descrito que el estrés familiar y social influye en la conectividad de diversas áreas de la corteza cerebral prefrontal relacionadas con la gestión emocional, lo que induce comportamientos más impulsivos y un incremento de la probabilidad de sufrir depresión en etapas posteriores de la vida. También disminuye la curiosidad y la creatividad, especialmente a partir de la adolescencia.

Entre los 4 y los 11 años destaca el desarrollo de lo que en contextos educativos se denominan competencias básicas (lectoescritura, lógicomatemática, la memoria per se, etcétera), que derivan de los tres parámetros clave en educación: convivir, hacer y saber (por este orden, aunque la mayor parte de currículums educativos las citan en orden inverso). En este sentido destaca especialmente la maduración de la denominada Teoría de la Mente. Es la facultad mental que hace posible que tengamos en cuenta los estados mentales de otras personas sin suponer que sus ideas o pensamientos son como los de uno mismo, y viceversa. También implica distinguir entre una acción y el objetivo al que está orientada esta acción, aunque este objetivo no se haya revelado de forma explícita. En esta función mental participan diversas áreas del cerebro, como la corteza prefrontal y otras zonas implicadas en la empatía. Es también la época del desarrollo de las capacidades lógico-matemáticas, de lectoescritura, de potenciar la memoria por sí misma y, también, de dar valor al esfuerzo.

El esfuerzo merece un punto específico, dado que es una capacidad crucial para seguir avanzando en la vida. Se ha visto que, cuando una persona percibe que el esfuerzo que debe realizar para conseguir un hito es asequible y además anticipa que el proceso le será satisfactorio (o recompensante), se activan mecanismos cerebrales vinculados a la motivación y el optimismo, que lo favorecen. Es importante, por tanto, que se valore por sí mismo el esfuerzo que hacen los niños, más allá de la consecución de los objetivos que se hayan marcado o que los hayamos marcado, para que aprendan a descubrir el valor y la importancia gratificante de este proceso cognitivo que permite desplegar los recursos necesarios para vencer las dificultades y ser resilientes ante las adversidades.

De manera similar, se ha visto que lo que se viene en denominar una crianza o parentalidad positiva, en comparación con una negativa, favorece el empoderamiento al llegar la adolescencia, e incrementa la confianza en los recursos propios, la curiosidad, la creatividad, la motivación y el optimismo. La crianza negativa se caracteriza por poca o nula calidez afectiva, incluso por el rechazo y la hostilidad, y por la reprobación en negativo de las actitudes a reconducir en los niños. Por ejemplo, “qué desastre”, “nunca haces nada bien”, “cuántas veces te tengo que decir que…”. La crianza negativa favorece un incremento de la probabilidad de sufrir tristeza y depresión durante la adolescencia y la juventud, y de iniciarse en el consumo de sustancias tóxicas. La crianza positiva, en cambio, es todo lo contrario: apoyo emocional no sobreprotector y reconducción positiva, propositiva y proactiva de las actitudes que haya que enmendar. Por ejemplo, “esto lo podemos hacer mejor”, o “lo podemos realizar de otro modo”. Fíjese el lector que en este último caso se usa la primera persona del plural (al niño o preadolescente no se le deja solo, sino que se le sigue apoyando emocionalmente), de forma propositiva y proactiva (“hacer”), y en positivo (“mejor”).

Con todo esto se construye el andamiaje básico sobre el que se levantará la adolescencia.
Sabiendo que todo se puede reconducir, que cualquier actitud que sea desadaptativa, en el sentido de potencialmente lesiva psicológica o físicamente para sí mismo o para su entorno puede ser reconducida, porque el cerebro sigue siendo extremadamente plástico y maleable. Pero este andamiaje contribuye a preconfigurar el cambio hacia la juventud y la edad adulta, y siempre resulta más eficiente continuar construyendo desde un edificio sólido que desde uno que, por así decir, se tambalea.

La adolescencia

La adolescencia es una época crucial de cambio, transformación y maduración en el que se ponen los cimientos y se empieza a construir lo que será la juventud y la edad adulta

El retraso del ritmo circadiano, combinado con los horarios que deben seguir de forma habitual, especialmente durante las épocas de formación académica, comporta en algunos adolescentes una falta significativa de descanso, que se ha visto que disminuye el rendimiento cognitivo e incrementa el estrés

La adolescencia es, como se ha dicho, una época crucial de cambio, transformación y maduración en el que se ponen los cimientos y se empieza a construir lo que será la juventud y la edad adulta. Hay varios elementos para tener en cuenta durante esta etapa de la vida. Uno de los más evidentes es el retraso del ciclo circadiano, que marca los estados de sueño y de víspera. Es un ciclo biológico que dura aproximadamente 24 horas. Se genera de forma automática gracias a determinados procesos genéticos, neuronales y fisiológicos. Este sistema permite que las funciones corporales empiecen a activarse un poco antes del despertar y durante el crepúsculo facilita la relajación que precede a un buen sueño. Durante la adolescencia, debido a la maduración de la glándula pineal y de otras zonas del cerebro implicadas en el control del ritmo circadiano, este ciclo se altera. La somnolencia nocturna se inicia algo más tarde, entre una hora y media y dos horas más tarde en promedio, y por la mañana el cuerpo y el cerebro también comienzan a activarse más tardíamente que durante la infancia y edad adulta. El retraso del ritmo circadiano, combinado con los horarios que deben seguir de forma habitual, especialmente durante las épocas de formación académica, comporta en algunos adolescentes una falta significativa de descanso, que se ha visto que disminuye el rendimiento cognitivo e incrementa el estrés (a continuación hablaremos de las consecuencias del estrés).

La amígdala, que es el núcleo neuronal que genera las emociones, se vuelve hiperreactiva

También se producen cambios en tres zonas clave del cerebro, que permiten entender muchos comportamientos que muestran (Figura 1). Por un lado, la amígdala, que es el núcleo neuronal que genera las emociones, se vuelve hiperreactiva. Esto implica que responden más rápidamente y con mayor intensidad de forma emocional ante cualquier situación. Esto tiene una explicación biológica. Los adolescentes deben enfrentarse por primera vez a situaciones de adulto sin tener el bagaje de experiencias que los adultos hemos acumulado con el tiempo. Esto implica que, ante una situación nueva, a menudo no saben si puede ser una amenaza, una oportunidad, etcétera, y necesitan reaccionar con rapidez, como simple mecanismo de autoprotección. Ésta es, precisamente, la función del sistema emocional, generar respuestas rápidas ante situaciones que se perciben como urgentes.

La corteza prefrontal se reorganiza profundamente. Esto hace que pierda temporalmente eficiencia de funcionamiento

De forma paralela, la corteza prefrontal se reorganiza profundamente. Adquiere muchas conexiones nuevas y elimina otras que tenía. Esto hace que pierda temporalmente eficiencia de funcionamiento. La función de la corteza prefrontal es permitir y gestionar la reflexión, la planificación, la toma de decisiones basadas en los razonamientos realizados y la gestión de los estados emocionales, entre otros procesos cognitivos. No es que los adolescentes no puedan realizar ninguna de estas funciones cognitivas. Por supuesto que pueden, pero les cuesta más esfuerzo y más tiempo. Emociones hiperreactivas y mayor dificultad para gestionarlas y para reflexionar sobre las consecuencias de sus actos.

El estrés, especialmente cuando es crónico y de intensidad moderada o aguda, dificulta aún más el funcionamiento de la corteza prefrontal, con todo lo que ello implica

Además, se ha visto que el estrés, especialmente cuando es crónico y de intensidad moderada o aguda, dificulta aún más el funcionamiento de la corteza prefrontal, con todo lo que ello implica. Y, por si fuera poco, el nivel de estrés de los adolescentes suele ser algo superior que en los niños, los preadolescentes y los adultos. Por eso es importante que, cuando queramos que los adolescentes tomen decisiones razonadas, reflexionen, planifiquen y se hagan cargo de sus propias emociones, rebajemos su nivel de estrés, o, al menos, no utilicemos estrategias que contribuyan a incrementar todavía más su nivel de estrés. Esto no quiere decir que no les podamos amonestar si creemos que demos reconducir alguna actitud, por no “estresarlos”. Por supuesto que, si es necesario, debemos hacerlo. Pero siempre buscando el momento de menos estrés, haciéndolo de forma positiva, propositiva y proactiva, y sin dejar de apoyarles emocionalmente. Transmitiéndoles confianza en el proceso.

Los adolescentes también buscan de forma instintiva romper los límites establecidos (personales, familiares y sociales), como forma de cuestionar todo lo aprendido durante la infancia y de reubicarse entre sus iguales para adentrarse en el mundo de los adultos

Los adolescentes también buscan de forma instintiva romper los límites establecidos (personales, familiares y sociales), como forma de cuestionar todo lo aprendido durante la infancia y de reubicarse entre sus iguales para adentrarse en el mundo de los adultos. Este hecho se debe a la maduración de otra zona del cerebro, el estriado. Es el encargado de generar sensaciones de recompensa y de anticipar recompensas futuras por las acciones que se emprenden ahora, por lo que está íntimamente relacionado con la motivación y el optimismo, y al hecho de buscar novedades que puedan ser recompensantes. Este hecho les impulsa a probar nuevas experiencias y sensaciones, a romper con los límites establecidos y a valorar muy intensamente los refuerzos que les llegan de su entorno, tanto de los adultos como de sus iguales (especialmente de sus iguales), y con independencia de que sean positivos o negativos. Esta búsqueda de nuevas sensaciones que generen sensaciones placenteras y recompensantes tampoco encuentra un contrapeso adecuado en la capacidad de controlar los impulsos durante esta etapa vital, por la pérdida de eficiencia de funcionamiento de la corteza prefrontal y la hiperreactividad emocional.

En conjunto, la hiperreactividad emocional, combinada con la búsqueda de nuevas sensaciones recompensantes y con una baja capacidad de control ejecutivo de los impulsos y de la conducta en general, genera las contradicciones y altibajos típicos de la adolescencia. Estas contradicciones y altibajos son inevitables, y lo que es importante desde una perspectiva formativa no es que no se produzcan, sino que poco a poco se vayan reconduciendo hacia comportamientos más adultos. El principal problema surge cuando un adolescente o un grupo de adolescentes perciben como recompensantes actitudes que les pueden terminar resultando lesivas para sí mismos o para la sociedad, como puede ser el caso de iniciarse en el consumo de sustancias tóxicas.

Por último, hay que enfatizar que el estrés, cuando se cronifica, se convierte en el principal escollo para la correcta maduración del cerebro adolescente, dado que acentúa la impulsividad emocional y dificulta el establecimiento de patrones de razonamiento reflexivos que les lleven hacia una buena capacidad de planificación, incluida la planificación de retos y esfuerzos que les resulten satisfactorios para seguir progresando. En este sentido, otra implicación importante de la adolescencia desde la perspectiva biológica es la posibilidad de mantener, e incluso incrementar, la capacidad de sentir curiosidad por el entorno, que en definitivas cuentas es lo que impulsa hacia nuevos aprendizajes conscientes. Me explico mejor. Todos los mamíferos, durante la etapa infantil (cuando son crías), sienten curiosidad por el entorno, lo que les impulsa a explorarlo para aprender como es el ambiente donde viven y adaptarse a él. Sin embargo, carecen de adolescencia, y en cuanto cruzan el umbral madurativo hacia la juventud y la edad adulta pierden esta curiosidad. Y, con ella, la capacidad de realizar nuevos aprendizajes que les sean significativos.

Otra de las funciones biológicas de la adolescencia es construir el cerebro adulto, como en cualquier otro mamífero en cuanto termina la infancia, pero conservando la curiosidad y la capacidad creativa, como aspectos adaptativos vinculados a la supervivencia a través de la capacidad, y del deseo, de realizar nuevos aprendizajes

En el caso de la especie humana, disponemos de una adolescencia razonablemente larga.
Ya hemos hablado de su función biológica y de las consecuencias que tiene para la construcción de la juventud y la edad adulta, considerando que el cerebro es plástico y que va fijando en sus conexiones neuronales los patrones de actividad. Así, otra de las funciones biológicas de la adolescencia es construir el cerebro adulto, como en cualquier otro mamífero en cuanto termina la infancia, pero conservando la curiosidad y la capacidad creativa, como aspectos adaptativos vinculados a la supervivencia a través de la capacidad, y del deseo, de realizar nuevos aprendizajes. Cabe destacar que esta curiosidad puede ser mutilada durante la adolescencia, si no se les permite continuar explorando el entorno, o bien potenciada, si se les estimula y se les guía hacia esta exploración para que sea eficiente. Lo que terminará redundando en patrones de conectividad neuronal que seguirán usando durante la juventud y la edad adulta.

Es necesario que se sientan apoyados emocionalmente, pero no sobre-protegidos (deben aprender a generar sus propios retos y a solucionar los que se les plantean, desde la confianza con el entorno), que vean ejemplos adecuados de conducta en su entorno de adultos (progenitores, docentes, compañeros y sociedad en general), y que les ayudemos a tener las vivencias necesarias que les mantengan estimulados

Los adolescentes están bajo presión dada la etapa de cambio que están viviendo, pero es necesario estar muy atentos a no incrementar aún más esta presión, dado que es una de las principales fuentes de estrés. Por este motivo, es necesario que se sientan apoyados emocionalmente, pero no sobreprotegidos (deben aprender a generar sus propios retos y a solucionar los que se les plantean, desde la confianza con el entorno), que vean ejemplos adecuados de conducta en su entorno de adultos (progenitores, docentes, compañeros y sociedad en general), y que les ayudemos a tener las vivencias necesarias que les mantengan estimulados.

 

Tablas y figuras

Figura 1. El triángulo de la adolescencia

El esquema muestra los principales elementos que caracterizan los cambios del cerebro adolescente. Las flechas ascendentes indican sobreactivación o hiperreactividad, y la flecha descendente señala disminución relativa de la actividad.

Fuente: Bueno, D. (2022).

 

Bibliografía

  • Bueno, D. (2016) Cerebroflexia. El arte de construir el cerebro. Barcelona: Plataforma Editorial.
  • Bueno, D. (2017) Neurociencia para educadores. Barcelona: Octaedro.
  • Bueno, D. (2019) Epigenoma. Barcelona: Plataforma Editorial.
  • Bueno, D. (2019) Neurociencia aplicada a la educación. Madrid: Editorial Síntesis.
  • Bueno, D. (2022) El cerebro del adolescente. Barcelona: Grijalbo.
  • Bueno, D, Tricas, M. (2023) Emociones a raudales. Barcelona: Octaedro.
  • Redolar, D. (Ed). (2023). Neurociencia cognitiva, 2a Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana.
  • Redolar, D. (Ed). Psicobiología. Madrid: Editorial Médica Panamericana.
  • Stasen Berger, K. (2016) Psicología del desarrollo: infancia y adolescencia. Madrid: Editorial Médica Panamericana.

 

 
 


Abusos, agresiones y otras formas de maltrato sexual en adolescentes

 

Abusos, agresiones y otras formas de maltrato sexual en adolescentes

F.López Sánchez.
Catedrático de Psicología de la Sexualidad. Área de Psicología Evolutiva y de la Educación. Universidad de Salamanca.

 

Fecha de recepción: 12-12-2022
Fecha de publicación: 28-02-2023

 

Adolescere 2023; XI (1): 47-59

 

Resumen

Los abusos y agresiones sexuales a adolescentes son uno de los tipos de maltratos sufridos a esta edad en todo el mundo. No hay una definición ni consenso del maltrato sexual por lo que es difícil medir la importancia epidemiológica. Desde que tenemos estadísticas y datos bien recogidos nos sorprende lo frecuentes que son. Existe preocupación por observar que las cifras van en aumento. Se trata de un problema de salud pública de primera magnitud que afecta a todos los países. La importancia de los maltratos sexuales se debe a las secuelas que dejan a corto y largo plazo. Y cada día se conocen más y mejor. Existe una asociación y causalidad con repercusiones psicológicas y psiquiátricas en la vida adulta. La educación sexual es la mejor medida preventiva, sobre todo en la familia. La escuela es el segundo ambiente de protección donde pasan mucho tiempo los adolescentes. Todos los profesionales sanitarios, docentes o de la administración de justicia estamos implicados en su tratamiento y sobre todo en la prevención. El primer paso es reconocer los hechos objetivamente y después crear ambientes profesionales para su detección y protección de las victimas, creando confianza y seguridad. Admitir que les creemos y estamos dispuestos ayudarles..

Palabras clave: Adolescencia; Malos tratos; Abuso y Agresiones sexuales.

Abstract

Sexual abuse and aggression of adolescents are types of maltreatment suffered at this age worldwide. There is no definition or consensus on sexual maltreatment, so it is difficult to measure the epidemiological significance. Since we have statistics and well-collected data, we are surprised by how frequent they are. There is concern that the numbers are increasing. It is a public health problem of first magnitude that affects all countries. The importance of sexual abuse is due to the short- and long-term consequences. More is known about it every day. There is an association and causality with psychological and psychiatric repercussions in adult life. Sex education is the best preventive measure, especially in the family. School is the second protective environment where adolescents spend a lot of time. All health professionals, teachers or justice administration are involved in their treatment and especially in its prevention. The first step is to objectively recognize the facts and then create professional environments for detection and protection of the victims, creating confidence and safety. We must confirm that we believe them and that we are willing to help them.

Key words: Adolescence; Mistreatment; Abuse and Sexual Aggression.

Introducción

Pongo este título porque, entre otros problemas, tenemos una terminología confusa.

No hay consenso internacional sobre el concepto, ni sobre la clasificación de las formas de maltrato. Y aún más confuso si se cambia el termino “abuso” por “agresiones”

En primer lugar, la expresión inglesa “sexual abuse” debió traducirse en español como “maltrato sexual”, un concepto más preciso y abierto, aunque cambiante, como ya he explicado en otros artículos en esta revista y en libros(1).

En efecto, no hay consenso internacional sobre el concepto, ni sobre la clasificación de las formas de maltrato.

Esto no debe escandalizarnos, por una razón bien simple: cada cultura y cada sociedad, en cada momento histórico, define lo que es adecuado o no en el trato que damos a los menores y señala como maltrato aquellas acciones u omisiones o negligencias que ponen en peligro la vida o el desarrollo adecuado de los menores. Por eso el concepto, las leyes y las prácticas sobre el maltrato infantil han sido y seguirán siendo cambiantes.

El actual gobierno español, aun complica más las cosas, porque cambia la terminología en el código penal dejando de hablar de abusos y definir todos los casos como “agresiones”. Con ello, se producen otras dificultades: (a) porque agresión se relaciona más directamente con violencia (aunque se puede generalizar ese uso cuando se hace daño a otra persona); (b) no tienen en cuenta, que solo en torno al 12% usan la violencia, frente a las estrategias de seducción, el engaño, el uso de la confianza educativa, familiar o de amistad; (c) se genera un problema innecesario porque en los trabajos científicos se seguirán usando dos terminologías: abusos sexuales y maltratos sexuales, no agresiones; d) se olvida o desconoce o no se comprende que la mayoría de maltratadores sexuales no usan la violencia, olvidando la motivación sexual, con lo que las intervenciones se pervierten. No es lo mismo hablar de una relación objetiva asimétrica de poder (entre una persona adulta y un menor) que una motivación de poder. Lo que la mayoría de los abusadores desearían es que los menores aceptaran a los seductores de buen grado y que la infancia estuviera hipersexualizada; (e) ha existido el patriarcado y existe el machismo, pero no se pueden explicar los delitos contra la libertad sexual con estas dos palabras. ¿Cómo explicar que entre el 13% y el 19% de los varones hayan sido abusados por mujeres, normalmente sin usar violencia? ¿Y cómo explicar que en la adolescencia los varones abusan y agreden más que las adolescentes, pero cada vez hay más chicas adolescentes que abusan de otras chicas y de no pocos chicos?

Es más apropiado hablar de malos tratos que comprenden en si mismos los abusos y las agresiones sexuales

Mejor hablar de maltratos sexuales (que es un concepto más apropiado y que incluye otras formas de maltrato sexual) y de estrategias o medios de los que se sirven los hombres y las mujeres; la violencia es un medio, no un fin, salvo en personas parafílicas. Hombres y mujeres deben ser dueños de su deseo (motivación sexual) y no servirse de unos u otros medios para maltratar sexualmente.

Concepto maltrato

Por nuestra parte(1), creemos que para trabajar con la infancia conviene manejar a la vez dos enfoques complementarios, el modelo de deficiencia y el modelo de bienestar.

El modelo de deficiencia focaliza la conducta del maltratador y los daños o carencias sufridos por los menores. Este modelo es útil, porque señala el maltratador y el daño producido, facilitando la toma de decisiones legales y si los responsables de los menores pueden mantener la tutela o no.

El segundo modelo parte del concepto de bienestar(2) como derecho del menor. Define el maltrato como acción, omisión o trato negligente, no accidental, que prive al niño de sus derechos y su bienestar, que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo físico, psíquico y/o social, cuyos autores puedan ser personas, instituciones o la propia sociedad.

Las ventajas de este modelo son evidentes porque toma como referencia el bienestar infantil, no solo limitándose a situaciones de maltrato extremas (como ocurre de hecho casi siempre), reconoce que también puede haber maltrato institucional e incluso social y obliga a hacer intervenciones, no solo orientadas a evitar el maltrato, sino a conseguir el buen trato posterior.

Por ello, a la vez que mantenemos el enfoque penal, creemos que hay que introducir una nueva manera de pensar y una forma distinta de enfocar la protección de la infancia: es la perspectiva del “BUENTRATO”, de los “CUIDADOS” de la infancia(1,2).

Necesidad de nueva tipología: maltratos sexuales(1)

Los abusos sexuales son una forma de maltrato sexual; pero hay otros maltratos sexuales que deben figurar como tales en el código penal y en las tipologías con las que trabajan los profesionales, porque afectan a la vida sexual y amorosa de las personas, especialmente, aunque no solo, a partir de la adolescencia.

¿Cuántas formas de maltrato sexual hay?

  • Las mutilaciones y daños físicos en órganos de claro significado sexual. Son un atentado contra la propiedad del cuerpo, amenazando la vida sexual y amorosa de por vida.
    Por supuesto, también son un maltrato físico y emocional.
  • Los matrimonios concertados con menores. Son un atentado contra la libertad de elección y condicionan la vida sexual y amorosa.
  • Abusar sexualmente de un menor que no consiente o no tiene la edad de consentimiento.

Las formas de abuso y las estrategias de los abusadores son muy diversas (servirse de la confianza familiar, la amistad familiar o de vecindad, la autoridad educativa, la sorpresa, el engaño, etc.) incluyendo acciones a través de internet como el sexting y el grooming, entre otras.

  • Las diferentes formas de explotación sexual comercial de menores, con dos formas bien específicas, la mal llamada prostitución infantil (porque en ningún caso puede considerarse una decisión libre) y la pornografía infantil.

Estas formas de maltrato sexual deben figurar separadas de los abusos sexuales, porque su naturaleza comercial, contexto social, motivación y formas de intervención son muy distintas.

  • No aceptar la identidad sexual, incluidas la transexualidad y transgénero de un niño o una niña.

Es un atentado a su identidad personal, no reconociendo lo más específico de una persona, su yo más auténtico que, como es sabido, puede conllevar numerosos sufrimientos y efectos muy negativos en la vida sexual y amorosa, familiar, escolar y social.

No aceptar la homosexualidad o la bisexualidad en la infancia o la adolescencia es una forma grave de maltrato sexual y amoroso

  • No aceptar la homosexualidad o la bisexualidad en la infancia o la adolescencia es una forma grave de maltrato sexual y amoroso.
  • La negación a las personas con discapacidad de la educación sexual y los derechos sexuales, que podrían hacer efectivos si recibieran las ayudas necesarias(4).

El principio de la integración y mayor normalización posible de las personas con discapacidad también debe extenderse al campo sexual, afectivo y amoroso.

  • Las diferentes formas de negligencia sexual, como no ofrecer protección, información y educación adecuada en la familia y escuela.

Entiendo que todas estas formas deberían introducirse como delitos contra la libertad sexual en el código penal, porque dificultan o dañan la biografía sexual y amorosa de las personas. Figuran como delitos en otras leyes o en el maltrato físico (las mutilaciones), pero su significado y consecuencias son sexuales: delitos contra la libertad sexual y amorosa.

Epidemiología de los maltratos sexuales a menores adolescentes y los cometidos por adolescentes

Separar el tema de los abusos en la adolescencia de los del resto de la infancia es científicamente discutible, porque los maltratos sexuales se repiten en casi la mitad de las víctimas(1,3), entre 2 y más de 25 veces. Por eso es necesaria una historia de cada caso, desde la primera infancia. Además, la primera adolescencia está más relacionada con la pubertad y la segunda con la primera juventud. ¿Dónde acaba hoy día la adolescencia? Nuestros gobiernos han ubicado la edad de consentimiento sexual a los 16 años y la OMS alarga la adolescencia hasta los 20.

a) Los datos sobre incidencia (casos registrados por las administraciones públicas) son más indicativos de la conciencia ciudadana y de cómo funcionan los profesionales y servicios sociales de un país que del número de casos reales que se hayan dado, porque la mayor parte de los casos de abusos no son denunciados.

Me referiré únicamente a las víctimas de los llamados “abusos sexuales a menores”(1), para una visión más amplia de todos los maltratos sexuales a menores, que es lo que se me pide en este texto.

Los datos de incidencia no dejan de aumentar en España, reflejando que hay más conciencia social para denunciar, mejor detección por los profesionales (buenas noticias) y, muy posiblemente, un aumento real de la frecuencia de abusos y agresiones (noticia muy inquietante), especialmente sufridos y cometidos entre adolescentes, como comentamos enseguida. 

Un número cada vez mayor de denuncias son archivadas, porque sus autores son me­nores de 14 años y no tienen la edad penal

Además, un número cada vez mayor de denuncias son archivadas, porque sus autores son menores de 14 años y no tienen la edad penal.

La Fiscalía publica datos actualizados cada año(4). (Tabla I).

Y ello, en un contexto en el que no dejan de aumentar las infecciones de transmisión sexual y los embarazos no deseados.

Unos datos asistenciales de estos mismos días (Hospital del Valle Hebrón), dados por el equipo EMMA, son bien ilustrativos. Desde noviembre de 2021 a noviembre de 2022, han atendido 349 casos de abusos sexuales, 24 más que el año anterior. Con una edad tipo, de 13 años; 87% mujeres y 13% hombres. El 34% tenían entre 8 y 12 años(5).

Los abusadores y agresores eran, sobre todo, padres, primos y conocidos y, cada vez más meno­res de edad, incluso por debajo de 14 años

Los abusadores y agresores eran, sobre todo, padres, primos y conocidos y, cada vez más menores de edad, incluso por debajo de 14 años. Por otra parte, aunque la mayoría son varones, no son pocas las mujeres, especialmente durante la adolescencia.

Y eso que la incidencia está muy lejos de la frecuencia real.

b) La prevalencia de los abusos es muy elevada en todos los países estudiados en este caso, con muestras representativas de la población. De forma que podemos asegurar, con carácter general, lo siguiente:

En torno al 10-15% de los menores varones y al 20-25% de las menores mujeres han sufrido abusos

  • En torno al 10-15% de los menores varones y al 20-25% de las menores mujeres han sufrido abusos(3,1).
  • Los abusos sexuales son más frecuentes en las niñas que en los niños. Pero en ambos sexos la prevalencia es alta. Esto se debe a que la mayor parte de los maltratadores sexuales son varones y la mayor parte de varones son heterosexuales. Lógicamente las víctimas no suelen saber la orientación del deseo de los abusadores o agresores, por lo que no preguntamos este dato. Claro que hay bastantes abusadores y agresores que, al menos con los menores, tienen conductas bisexuales: abusan de niños y niñas.
  • Abusan y agreden más hombres que mujeres, aunque cada vez tenemos más datos sobre el aumento de mujeres abusadoras. Éstas recurren raramente a la violencia.

Por lo que hace relación específicamente a la población española, en el estudio que realizamos ya en el año 1994, con una muestra nacional representativa (con un estudio piloto en Madrid y Salamanca de N 300 sujetos) con 2.000 sujetos entrevistados, entre 18 y 60 años, estratificados por sexo, grupos de edad y autonomías(3), la congruencia entre los datos encontrados en España y en otros países es muy grande(1).

La diferencia más importante está en el número de casos de abusos sufridos por los varones españoles (15% en nuestro país, frente al 10% en otros países), porque en nuestra muestra incluimos sujetos hasta los 16 años incluidos y porque muchos varones pasaron buena parte de su infancia en colegios e internados de religiosos (las religiosas no tuvieron este problema). En este sentido, es significativo que el 9% de los varones que habían sufrido abusos, declaren que su abusador fue un clérigo. No es una muestra representativa del clero, pero ya en 1994 detectamos este grave problema de la iglesia, al estudiar una muestra nacional de adultos. En todo caso, se trata de un problema nacional, no de un colectivo concreto. Pero la iglesia ha guardado silencio durante décadas, a pesar de haber publicado la investigación en un libro, artículos en inglés y en español, a la vez que dado numerosos cursos y conferencias.

  • En el caso de las mujeres abusadoras, en nuestra investigación, la proporción es también elevada (19% en el caso de los varones que fueron víctimas)(3), coincidiendo con las investigaciones más recientes. En efecto, en otras investigaciones internacionales(6) existe también un porcentaje relativamente importante de mujeres (entre el 13 y 16%) que cometieron abusos con varones.

Las mujeres más jóvenes cometen más abusos que las adultas

Y hay más novedades. En las investigaciones actuales se destaca que las mujeres más jóvenes cometen más abusos que las adultas, como veremos enseguida en los estudios centrados en la adolescencia.

Por tanto, diferentes balances de las pocas investigaciones en España(1,3,7,8) consideran, en concordancia con las investigaciones hechas en países occidentales avanzados(9) que aproximadamente entre el 20% y 25% de mujeres y entre el 10% y 15% de hombres dicen haber sido víctimas de abusos sexuales en la infancia.

Cuatro tesis doctorales dirigidas por mí sobre la prevalencia de los abusos sexuales, en la Comunidad de Murcia, Portugal, Brasil y Nicaragua, confirman la gravedad de los datos.

Si es preocupante que los abusos se den con tanta frecuencia, no lo es menos que se repitan casi en la mitad de los casos. La victima se siente más culpable

Si es preocupante que los abusos se den con tanta frecuencia, no lo es menos que se repitan casi en la mitad de los casos(3). La repetición del abuso aumenta la posibilidad de que los efectos sean más graves, porque es más probable que la víctima se sienta culpable por no haber evitado su repetición y porque las relaciones más continuadas entre abusador-víctima pueden entrañar otros factores de riesgo. Limitándonos a datos sobre nuestro país, el 55,8% de los casos de abuso ocurrieron sólo una vez, pero el 44,2% se repitieron entre 2 y 25 veces(4).

El objetivo preventivo de evitar que se repitan es más realista que el más deseable, el cual, obviamente, es evitar todos los abusos y agresiones.

c) Prevalencia en adolescencia

En el caso de España, las víctimas se dan en todas las edades, pero se concentra especialmente en la pubertad y primera adolescencia. (Tabla II)(3).

Estos datos son imprecisos por dos motivos. En primer lugar, han pasado varias décadas y hoy sabemos, aunque sea con muestras de población más pequeñas, que han aumentado los abusos y agresiones entre los adolescentes. En segundo lugar, la edad de los agresores no es bien conocida, porque las víctimas no podían precisarla en muchos casos, ya que se basan en recuerdos de personas entre 18 y 60 años.

En 1994, la mayoría de los abusadores y agresores estaban entre los 20 y 50 años. Hoy podemos decir que si ya era grave el problema de los abusos y agresiones en la primera infancia, en las últimas décadas, hemos sospechado primero, y confirmado después, que este problema tiene una especificidad en la adolescencia, tanto desde el punto de vista de las víctimas, como de los agresores: están aumentando las víctimas entre adolescentes y también los agresores y abusadoras (aunque éstas usan menos la violencia).

Los estudios internacionales(10), reflejan claramente la problemática nueva sobre la coerción sexual (un vocabulario alternativo usado en investigación también) entre adolescentes. Estos estudios, entendiendo por coerción, forzar el deseo sexual de otra persona, señalan que el 16% de varones y el 5% de mujeres llegan a ejercer la coerción.

En un estudio español(11) con una muestra de 1.242 adolescentes entre 15 y 19 años, el 48% de los chicos y el 27% de las chicas han ejercido algún tipo de coerción y han sufrido abusos o agresiones: 37% de chicos y 47% de chicas. (Tabla III).

Algunas investigaciones internacionales recientes, con grandes muestras de adolescentes, en los países nórdicos, y particularmente Estados Unidos(12), encienden  nuevas alarmas que veníamos anunciando(1). Concluyen: 

Los abusos aumentan a medida que los adolescentes tienen más edad (10-13 años menos abusos y agresiones que con 14-17 años)

  • Las chicas los sufren en el 88,4% por chicos abusadores o agresores; y el 11,6% por otra chica.
  • Los chicos los sufren por parte de otro chico en el 45,5% de los casos y en el 54,4% por parte de una chica.
  • Las estrategias que estudian estos autores son la “presión”, la “sorpresa” (que en algunos casos puede llegar a la violencia, sobre todo en el caso de los chicos) y la manipulación.
  • Los abusos aumentan a medida que los adolescentes tienen más edad (10-13 años menos abusos y agresiones que con 14-17 años).

En definitiva, los malos usos de la libertad, por falta de ética sexual y amorosa, se están extendiendo en nuestra sociedad, también en la adolescencia, mucho más entre chicos, pero también entre las chicas.

d) ¿Cuáles son las posibles causas? 

Con carácter general, entre otras, las siguientes: numerosas familias, escuelas y profesionales de la infancia que guardan silencio; la sociedad liberal de mercado, aunque no conozcamos mejor alternativa, ha convertido la sexualidad en un nuevo producto de consumo; los nuevos mitos sobre la sexualidad (la necesidad sexual es como el comer, el placer es lo mismo que la felicidad, hay que experimentar todo, la actividad sexual es condición necesaria a la salud(4), etc.).

En el caso de los adolescentes, en concreto, el ocio está asociado al botellón; no pocas familias han perdido el control educativo de sus hijos en relación con los horarios y sus formas de ocio; el acceso a la pornografía desde muy temprana edad; no reciben adecuada educación sexual; los que tienen actividad sexual lo hacen de forma furtiva; hay más prácticas de riesgo impuestas a la pareja; la falta de una ética en las relaciones sexuales y amorosas.

Todo ello, en un contexto de hechos bien conocido: aumento de embarazos no deseados, infecciones transmitidas sexualmente y aumento de abusos y violencia entre adolescentes.

Hemos pasado de la moral represiva a la ausencia de ética sexual y amorosa y a la obligación o presión para tener actividad sexual(13,14), olvidando que entre la represión y la obligación está la libertad, la libertad de cada persona, la propiedad de su cuerpo, su sexualidad y su intimidad.

Hemos logrado una gran libertad que no debemos perder, pero si no educamos para la libertad, también con ética sexual y amorosa (ética, el consentimiento, la igualdad, la salud, el placer compartido, la lealtad, las diversidades, los cuidados y la vinculación y desvinculación) dejamos a los adolescentes desorientados y, algunos de ellos no solo cometen delitos contra los demás sino que llegan a tener conductas autodestructivas.

No somos pesimistas, la mayoría de los adolescentes viven este periodo como una crisis evolutiva que superan, pero no son pocos los que hacen daño a los demás y enlazan con una juventud y vida adulta, como si fueran adolescentes.

Las familias, las escuelas y los sanitarios tienen que ofrecer una información y educación adecuada, con una visión positiva de la sexualidad, los afectos y la ética sexual y amorosa.

Factores protectores: adecuada educación sexual y ética; la mayor conciencia de riesgo; las habilidades para decir sí o no; la autoestima sexual y personal; la promoción de la empatía y la ética; tener amistades responsables, etc.

La adecuada educación sexual y ética; la mayor conciencia de riesgo; las habilidades para decir sí o no; la autoestima sexual y personal; la promoción de la empatía y la ética; tener amistades responsables, etc., están entre los factores protectores.

Los efectos de los abusos y agresiones

Los efectos de los abusos sexuales son muy variables, dependiendo de varios factores; el tipo de abuso o agresión, su repetición y frecuencia, la edad del agresor y la víctima, el tipo de relación entre ambos (mayor gravedad en el caso del incesto y los abusos por una persona con autoridad moral), la duración de la agresión, la frecuencia de la agresión, la personalidad del niño agredido y muy particularmente su estilo de apego, la reacción del entorno y las ayudas de profesionales que reciba, etc.

De todos los menores que sufren abusos sexuales, entre el 60% y el 80% se ven afectados a corto plazo en diferente grado(1). Entre un 20% y 30% consiguen continuar su vida cotidiana sin cambios significativos después del abuso. Entre el 15% y 30% manifiestan síntomas clínicos importantes que pueden llegar a ser traumáticos o lesiones que deben ser valoradas lo más pronto posible por un forense. No se puede olvidar que algunas víctimas son asesinadas.

El resto tiene síntomas menores de uno u otro tipo: lloros, tristeza, ansiedad, hostilidad hacia la persona abusadora, dificultades para dormir, falta de concentración, rechazos a ir al colegio o salir de casa, aislamiento, cambios bruscos en el humor y determinadas conductas o hábitos.

Los efectos a largo plazo(1,15,16) son más difíciles de estudiar por la influencia de otra serie de factores relacionados o no con los propios abusos sexuales.

La depresión es la patología más claramente correlacionada con los abusos sexuales. Quienes los sufrieron durante la infancia es más probable que tengan depresiones durante la vida adulta.

Las ideas de suicidio, los intentos de suicidio y los suicidios llevados a cabo, también son más probables en quienes han sido víctimas de abusos sexuales.

Los abusos sexuales provocan también sentimientos de estigmatización, aislamiento y marginalidad, que disminuyen la autoestima de quienes los sufrieron.

Ansiedad, tensión y dificultades en los hábitos de comida, están asociados también con mayor frecuencia al hecho de haber sufrido abusos sexuales.

Falta de concentración, bajo rendimiento escolar, huidas de casa, conducta antisocial, embarazo no deseado, etc.

En las relaciones sociales es también más probable que la víctima sienta desconfianza u hostilidad hacia las personas del mismo sexo que el agresor.

Las víctimas de abusos sexuales en la infancia están también más predispuestas a sufrir abusos o agresiones sexuales cuando son adultas

Las víctimas de abusos sexuales en la infancia están también más predispuestas a sufrir abusos o agresiones sexuales cuando son adultas, tendencia a una mayor “revictimación”.

Otra serie de efectos, como los relacionados con la sexualidad (dificultades para relajarse, anorgasmia, promiscuidad, explotación sexual, etc.), correlacionan con el hecho de haber sufrido abusos.

El apego seguro es un factor poderoso que genera resiliencia frente al abuso y la mayor probabilidad de no tener efectos a largo plazo

Una de las relaciones mejor establecidas son las encontradas entre el estilo del apego de la víctima, y los efectos del abuso. El apego seguro es un factor poderoso que genera resiliencia frente al abuso y la mayor probabilidad de no tener efectos a largo plazo.

Varios comentarios son necesarios en relación con los efectos descritos:

  1. Estas correlaciones no confirman relaciones de causa-efecto, sino asociaciones por causas muy diversas. Solo una historia clínica puede permitirnos, en algunos casos, establecer una clara relación causa—efecto en un caso individual. Las correlaciones y factores estudiados con grandes muestras son evidentes, pero si los aplicamos sin más a una persona concreta, podemos cometer grandes errores.
  2. Especialmente importante es evitar errores teóricos y prácticos(1), muy extendidos, entre los que citamos los siguientes: todas las víctimas de abusos sufren efectos graves de por vida (profecía negativa), cuando los efectos a largo plazo suelen ser inexistentes o muy variables; todas víctimas de abusos necesitan terapia (práctica muy inadecuada), cuando lo cierto es que la mayoría no necesitan terapia; quienes abusan sexualmente de menores no se curan nunca, cuando lo cierto es que algunos, en un extremo, los cometen una sola vez, mientras otros no dejan de hacerlo nunca; las penas de cárcel y las terapias no son eficaces con los abusadores y agresores sexuales, cuando lo cierto es que un número importante no reinciden, aunque efectivamente hay también un número reducido que no se curan jamás; las personas con una historia de abusos pueden tender a pensar que los problemas que sufren a lo largo de la vida se deben al hecho de haber sido víctimas de abusos. Esta interpretación puede ser cierta o estar influida justo por algunos de los errores señalados anteriormente, tan repetidos por parte de la prensa y algunos profesionales mal formados.

Implicaciones para la práctica(1,15,16)

En relación con el concepto

Los abusos sexuales son un grave delito contra la libertad del menor, la propiedad de su cuerpo y su intimidad sexual

Los abusos sexuales son un grave delito contra la libertad del menor, la propiedad de su cuerpo y su intimidad sexual porque: hay asimetría de edad o asimetría de poder, o ambas, una asimetría de desarrollo sexual en el caso de que la víctima sea pre-puber y el agresor post-puber que implican diferentes formas de vivir la sexualidad, una asimetría de finalidad o propósito de la conducta, las estrategias usadas por el abusador suelen servirse de la relación familiar o educativa, la confianza previa, la sorpresa, el engaño manipulador, el soborno, las amenazas, etc. En el caso de los abusadores adolescentes las estrategias más usadas son la presión, la sorpresa (que puede llegar a incluir el empleo de la violencia) y las manipulaciones.

Pero es inadecuado el concepto centrado en señalar aspectos negativos de la actividad sexual como “es una conducta muy sucia, asquerosa, repugnante, etc.”, porque puede agravar o generalizar los efectos. La actitud de sexofobia en la víctima, la familia, la sociedad o en los terapeutas pueden agrandar y hacer perdurar los efectos de los abusos sexuales.

Desde el punto de vista penal, la responsabilidad de los abusadores o agresores empieza a los 14 años. Mientras los menores de 16 años, aunque consientan, se consideran víctimas, salvo que tengan edad o madurez semejante a su pareja.

En relación con la prevención

El mejor contexto para la prevención de los abusos sexuales es el de la educación sexual familiar y escolar

El mejor contexto para la prevención de los abusos sexuales es el de la educación sexual familiar y escolar. Los menores deben aceptar y conocer su cuerpo y su anatomía sexual, tener una visión positiva de la sexualidad, antes de hablarles de los abusos y agresiones sexuales. 

Somos contrarios a los programas de prevención de abusos sexuales aislados o hechos desde un modelo de educación sexual centrado en los riesgos, que fomenten la idea de que la sexualidad es peligrosa. El peligro son los malos usos de la libertad, no la libertad con ética.

Por eso es necesario dar una visión positiva de la sexualidad humana, hacer educación sexual desde un modelo “biográfico y ético” que eduque para la autonomía responsable, con una propuesta de ética de las relaciones sexuales y amorosas. En la familia tienen lugar valores particulares y religiosos, si fuera el caso, con el único límite de los Derechos Humanos. En la escuela, la referencia deben ser valores universales y los Derechos Humanos, en una sociedad democrática diversa, no confesional(1,14).

La intervención educativa debe hacerse también con los padres, llamados a colaborar, conocer el programa escolar y apoyar a los educadores. La familia es el agente de educación sexual más importante. No se puede hacer educación sexual sin los padres, ni contra los padres(13,14).

La prevención no podrá evitar todos los casos, pero sí que las víctimas puedan saber lo que les está pasando, tengan conocimientos y vocabulario para comunicarlo y aprendan a buscar ayuda. Es vital y posible evitar que sufran los abusos más de una vez. Un ejemplo sobre la importancia de poner el énfasis en la prevención(3):

No es fácil tener éxito en la prevención y erradicación de este problema, que es el objetivo de la prevención, pero podríamos mejorar mucho si consiguiéramos que se denunciaran los abusos la primera vez que un menor los sufre. Me explico con datos y razonamientos para la formación de profesionales y familias.

Datos:

Los abusadores suelen cometer el primer abuso siendo menores de edad, en el 50 o 60% de los casos

  • En torno al 10% de los niños y 20% de niñas sufren abusos.
  • Cerca del 50% de víctimas los sufren varias veces, con frecuencia por parte del mismo abusador.
  • El 70% de los menores lo comunican a alguien; preferentemente a un amigo o amiga y a la madre. Pero amistades y familiares le guardan el secreto con frecuencia.
  • Los abusadores suelen cometer el primer abuso siendo menores de edad, en el 50 o 60% de los casos.

Sería eficaz porque podríamos:

Enseñar a los menores que ocultarlo es un mal secreto y que deben buscar ayuda

  • Conseguir que los menores, si no han podido evitar el abuso (que sería lo ideal), con prevención familiar y escolar, sepan qué es el abuso, que les creeremos y evitaremos que se repitan.
  • Enseñar a los menores que ocultarlo es un mal secreto y que deben buscar ayuda. Mejoraríamos el ya buen dato del 70% de los que ya lo dicen a alguien.
  • Amistades y familiares podemos concienciarles, con prevención familiar y escolar, de la importancia de romper el secreto y denunciarlos. Aumentarían las denuncias.

Ventajas:

  • Conseguiríamos que muchos menores buscaran ayuda la primera vez que los sufren.
  • Los efectos de los abusos suelen ser menos graves si no se repiten.
  • La superación de los efectos tendría mejor pronóstico.
  • Frenaríamos a los abusadores antes, evitando muchos abusos repetidos o nuevos.
  • Los abusadores menores de edad tienen mejor pronóstico y mejores condiciones de terapia, porque no van a la cárcel. No le permitamos reforzar ese aprendizaje con nuevos abusos.
  • Los abusadores que solo los han cometido una vez tienen mejor pronóstico.
  • Habría más conciencia social, más denuncias y, finalmente, menos abusos.

¿Qué puede hacer especialmente un pediatra y un médico generalista?

Los pediatras pueden involucrarse, por sí mismos en acciones interdisciplinares, en programas de prevención en el marco de la educación sexual y ética sexual y amo­rosa, formación de padres, educadores y menores en el campo de la sexualidad

  1. Pueden ofrecer ciertas informaciones fundamentales a padres y menores en las consultas pediátricas establecidas, creando un espacio para que se pueda preguntar y hablar de esta dimensión humana. Para ello, en el caso de los adolescentes, se indica a los familiares que permitan al médico estar con el menor solos en la consulta, al menos durante una parte de ella.

    La familia, a través del sistema de cuidados adecuados(2,16) puede conseguir un apego seguro en sus hijos e hijas que es un factor de protección frente a los abusos, facilitar la detección, hacer la denuncia, creerles, apoyarles, buscar ayuda si la necesitan, acompañarles en el juicio, etc. La reacción de las familias debe ser de menos alarma, sin mitos y falsas creencias, y más eficacia(1).

    Y si su hijo o hija ha sido quien ha abusado deben ayudar a que lo reconozca y no a negarlo, buscar ayuda para que no lo vuelva a hacer y aceptar las consecuencias. A la vez, hacerle ver la gravedad de los hechos y dejarle claro que seguirán siendo incondicionales.

  2. Los pediatras pueden involucrarse, por sí mismos o en acciones interdisciplinares, en programas de prevención en el marco de la educación sexual y ética sexual y amorosa(17,1), formación de padres, educadores y menores en el campo de la sexualidad(1). Por ejemplo, pueden colaborar con los educadores en las escuelas, especialmente en los centros educativos que están en su población o distrito sanitario. La escuela es la institución más universal en relación con la infancia, lugar por el que pasan todos los menores durante muchos años, y, por ello, además de los educadores, tiene sentido que otros profesionales colaboren de alguna forma en estos centros. En este caso, pueden distribuirse los contenidos con los otros profesionales, según su formación, y aprovechar para indicar a padres y menores que pueden consultarles sobre temas como la sexualidad y otros campos de la salud.
  3. Pueden colaborar en la creación de consultas y prestación de servicios. Por ejemplo, consultas específicas para adolescentes.

    En las consultas o revisiones deben tener en cuenta los posibles problemas relacionados con la sexualidad, sin olvidar los posibles indicadores de abusos sexuales, y crear un espacio confidencial en la entrevista clínica para que puedan hablar de éstos y otros aspectos de la sexualidad: incluir, en la parte de la entrevista clínica que se considere más conveniente (cuando se haya logrado un cierto clima de confianza) preguntas abiertas que faciliten la aclaración de dudas, la detección de posibles casos de abusos sexuales y otras formas de maltrato general y sexual.

  4. Especialmente importante es detectar posibles problemas de abusos o prácticas sexuales de riesgo.

    En relación con los abusos hay que tener en cuenta los indicadores forenses de posible abuso(1), a la vez que se debe abrir un espacio para hacer preguntas como: ¿Hay algo que te preocupe en relación con tu sexualidad?, ¿Alguna vez has tenido alguna experiencia negativa que quieras comentarme para que te ayudemos?, ¿Alguien te ha pedido por internet cosas o fotos comprometidas?

    Si existe la sospecha de abusos por parte de los padres, educadores o el pediatra, se le puede establecer un sistema de observación, vigilancia (por parte de los padres y educadores), hacer controles médicos periódicos y hacer preguntas más directas como: ¿Alguien te ha hecho o hace daño, te pide o exige cosas que tú no quieres, te dice que guardes un secreto entre los dos, y te amenaza?

  5. No se puede olvidar la obligación de denunciar los abusos y otras formas de maltrato sexual.
  6. Primera respuesta. En el caso de que el abuso sea comunicado por el menor o detectado por el pediatra, aconsejamos: creer al menor, reaccionar con empatía, asegurarle que será protegido, comunicarlo inmediatamente a los padres si no están implicados o denunciarlo directamente (según los recursos más eficaces) al juez de guardia, la fiscalía o la policía, si la familia no es protectora o el abusador es un familiar que convive con el menor abusado y pedir inmediatamente un examen forense, si no han pasado 72 horas desde el último episodio de abuso.
  7. Cumpliríamos con nuestro deber social y profesional.

    Este objetivo “que las víctimas lo denuncien y los afronten la primera vez, que las amistades, familiares u otras personas los denuncien y que consigamos parar a los abusadores la primera vez” es un objetivo que podemos alcanzar en muchos casos.

    Las víctimas, las familias, los amigos y amigas de las víctimas, quienes trabajan con la infancia y puedan conocer este secreto deben romperlo, para que la víctima empiece un afrontamiento eficaz cuanto antes, no se repitan los abusos y paremos a los abusadores. Es un deber con las víctimas y con los otros menores que podrían serlo en el futuro, si no les detenemos la primera vez.

Nunca olvidar la obligación de denunciar los abusos y otras formas de maltrato sexual

En relación con la detección(1)

La mayor parte de los abusos son conocidos por alguna persona, una amiga o amigo y la madre, preferentemente, pero solo una pequeña parte de casos son denunciados. ¿Qué podemos hacer para detectarlos mejor?

Programas de prevención que formen a los padres, educadores, médicos de familia, psiquiatras y psicólogos infantiles, pediatras, ginecólogos y forenses. Los padres y educadores son los que pasan más tiempo con los menores y pueden observar cambios bruscos que resultan inexplicables en ellos.

Programas de prevención a los menores, en el marco de la educación sexual para que adquieran conocimientos, un vocabulario básico y un claro concepto de lo que es un abuso sexual. También a distinguir entre un buen secreto (no implica peligro alguno) y un mal secreto (abusos sexuales y otras formas de maltrato) que deben llevarles a pedir ayuda. Especialmente importante es que la madre y la familia, los amigos y amigas no guarden este mal secreto y busquen ayuda y los denuncien.

Es útil que padres y educadores aprendan a observar “cambios bruscos” en los hijos y alumnos e investigar

Como los síntomas no siempre son específicos, es más útil que padres y educadores aprendan a observar “cambios bruscos” en hijos y alumnos; se les puede preguntar en situación apropiada y en un clima de confianza por la razón de ese cambio. Si no responde se le pueden hacer preguntas similares a ésta: “Te veo cambiada, tú no eres así, si alguien te ha hecho o te está haciendo daño, si te dice que no lo digas o te amenaza; de verdad, te vamos a creer y ayudar. Estamos para ayudarte”.

Los profesionales que, por razones de salud u otras, entrevistan a los menores deben incluir, avanzada la entrevista, esta temática, abrir la puerta a los sufrimientos causados por otras personas. Una pregunta similar a esta puede servir: “A veces los adultos, jóvenes y adolescentes, también los de tu edad, os hacen daño. ¿Ha habido alguien que te haya hecho o te esté haciendo daño, que te haga pasarlo mal, que además te dice que no te chives, que le guardes el secreto, o incluso te amenaza?” Si la respuesta es “no”, puede cerrarse el tema diciendo: “Me alegro; pero si te pasara, tienes que saber que te vamos a creer, te vamos a proteger para que no vuelva a ocurrir y te vamos a ayudar. Puedes llamarme, aquí estaremos siempre para ayudarte”.

Los médicos y forenses deben conocer los indicadores corporales de posibles formas de maltra­to: precocidad sexual, obsesión por temas sexuales…

Los médicos y forenses deben conocer los indicadores corporales de posibles formas de maltrato, observando e interrogando de manera apropiada a los menores.

Entre los síntomas más relacionados con posibles abusos está la “precocidad sexual”, la obsesión por los temas sexuales, abusar sexualmente de otros menores, etc. Pero estos y otros síntomas no son fáciles de manejar y precisar, en bastantes casos. 

Un ejemplo de precocidad sexual: los padres de un niño de 3 años y una niña de 5 me cuentan que un domingo por la mañana cuando se levantaron encontraron que su hija estaba acariciando con la boca el pene del hermano. Lo había aprendido a hacer en la guardería.

Un falso ejemplo de precocidad sexual: una maestra me llama porque una niña de 3 años se masturba en clase con frecuencia y sospecha que esté sufriendo abusos. Es el único dato que aporta.

La denuncia

Todos los casos de abusos sexuales deben ser denunciados por numerosas razones. Entre ellas destacamos: para evitar que se repitan, proteger a la víctima para detener a los abusadores para dar un mensaje claro a la víctima (tú no eres culpable, la justicia, los profesionales y la familia -salvo que sea un familiar el abusador- estamos de tu lado) y para que la víctima no tenga miedo, ni sensación de impunidad.

Ejemplo lamentable: una hija de 6 años, cuenta a su madre que su primo de 17 ha intentado meter el “pito” en su “rajita”. La madre se alarma, pero guarda el secreto y no hace nada.

El juicio

En los últimos años han mejorado mucho los procesos judiciales, para evitar nuevos sufrimien­tos al menor

En los últimos años han mejorado mucho estos procesos judiciales, para evitar nuevos sufrimientos al menor. Aunque aún faltan cosas por mejorar (los interrogatorios repetidos una y otra vez, el vocabulario y vestimenta de los jueces y abogados, el retraso en los juicios, las malas prácticas de jueces, abogados y peritos “de parte” – en lugar de ayudar a decidir a los jueces-, etc.). La sentencia no debiera acabar nunca con la frase “es inocente”, sino con otras fórmulas, si fuera el caso, como “no se han encontrado pruebas para declarar culpable a…”. Una víctima de abusos puede entender que el abusador no sea condenado, si el juez no puede dar por probados los hechos, pero no que sea declarado” inocente”, ese es un lenguaje de “dioses”.  

Lo más importante, en todo caso, es que el menor tenga un acompañante, que sea competente y la víctima la acepte bien, para prepararle y apoyarle en cada paso del proceso.

Demasiados ejemplos como este: un niño de 9 años sufre un abuso sexual en el colegio (intento de coito anal) por parte de uno de 15. A los 8 días el pequeño ya estaba bien y tranquilo, después de nuestra intervención breve. El juez les cita a juicio un año después de la denuncia, cuando al menor no le quedaban ningunas secuelas de la mala experiencia.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Aumento de delitos sexuales cometidos por menores a través de los últimos años

2016

2017

2018

2019

2020

2021

Abusos

476

451

648

>564

544

668

Agresiones

795

935

1185

1370

1117

1959

Fuente: Fiscalía General del Estado, 2022.

Tabla II. Edad de las víctimas

Edades

Varones

Mujeres

TOTAL

4-5 años

2,24

4,43

3,56

6-7 años

6,72

12,32

10,09

8-9 años

14,93

16,26

15,73

10-11 años

11,19

16,26

14,24

12-13 años

26,12

24,63

25,22

14-15 años

28,36

16,26

21,07

16 años

10,45

9,45

10,09

Fuente: (3)López, F, Carpintero E, Fuertes A, Hernández A. Abusos sexuales a menores, lo que recuerdan de mayores. Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales, 1994.

Tabla III. Agresores y víctimas adolescentes

Varones

Mujeres

Agresores

47,9%

27,16%

Víctimas

37%

47%

Fuente: (11) Fernández-Fuertes A, Carcedo R, Orgaz B, Fuertes A. Sexual Coercion Perpetration and Victimization.Gender Similarities and Differences in Adolescence. Journal Interpersonal Violence, 2018, 1-19.

Bibliografía

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14. López F. Educación sexual y Ética. Madrid: Pirámide, 2017.

15. Shen F, Soloski KL (2022). Examining the moderating role of childhood attachment for the relationship between child sexual abuse and adult attachment. Journal of Family Violence. Advance online publication, 2022,  DOI: 10.1007/s10896-022-00456-9.

16. López F. Estilos amorosos ¿De qué depende la vida sexual y amorosa? Madrid: Pirámide, 2022.

 

 
 


Relaciones escolares/ universidad, amigos, sus problemas y qué hacer

 

Relaciones escolares/universidad; amigos, sus problemas y qué hacer

L. Rodríguez Molinero.
Doctor en Medicina. Pediatra acreditado en Medicina del Adolescente por la AEP. Centro Médico Recoletas La Marquesina. Valladolid.

 

Fecha de recepción: 20-12-2022
Fecha de publicación: 28-02-2023

 

Adolescere 2023; XI (1): 25-37

 

Resumen

La adolescencia es la etapa de la vida más permeable a los cambios de su entorno. Ocupa prácticamente todo el periodo de la Enseñanza Secundaria Obligatoria y el Bachiller. Si tenemos en cuenta la “adolescencia prolongada”, llega a los primeros años de universidad.
La escuela y universidad son los dos macroambientes de los adolescentes, donde trabajan, se divierten y sufren. Estudiar es un esfuerzo que puede llegar a producir un nivel de exigencia al borde de los límites de la salud. Defendemos la pedagogía en las aulas como método para enseñar, valorando el esfuerzo como técnica que proporciona mayor autoestima y satisfacción. La disciplina inductiva se demuestra como técnica que facilita la comprensión de las ventajas del esfuerzo. Los avances de las neurociencias nos han demostrado el funcionamiento de nuestro cerebro como el hábitat de todos los procesos educativos y de aprendizajes y gracias a ellos se deducen técnicas pedagógicas orientadas a enseñar y aprender con placer. La vida social es una parte importante de los aprendizajes del adolescente y reconocer su valor nos orienta a conocer sus formas de vida, sus modas y sus riesgos. El conocimiento del cerebro social explica los afectos y emociones.

Palabras clave: Adolescencia; Colegios; Universidad; Amigos y Neurociencias.

Abstract

Adolescence is the stage of life that is most permeable to changes in the environment. It practically extends through the entire period of Compulsory Secondary Education and Baccalaureate. If we take into account “prolonged adolescence”, this reaches the first years of university. School and university are the two macro-environments of adolescents, where they study, have fun and suffer. Studying is an effort that can produce a level of demand on the edge of the limits of health. We defend pedagogy in the classroom as a method for teaching, valuing effort as a technique that provides greater self-esteem and satisfaction. Inductive discipline is demonstrated as a technique that facilitates the understanding of the advantages of effort. Advances in neuroscience have shown us how our brain works as the habitat of all educational and learning processes, and thanks to them we can deduce pedagogical techniques aimed at teaching and learning with pleasure. Social life is an important part of adolescent learning and recognizing its value guides us to know their ways of life, their fashions and their risks. Knowledge of the social brain explains affections and emotions.

Key words: Adolescence; Schools; University; Friends and Neurosciences.

Introducción: el adolescente

Este artículo es la actualización de otro publicado en 2017. Algunas valoraciones de aquel son válidas y vigentes. Otras han sido revisadas y puestas al día(1).

Los conceptos no son fijos, y menos en una sociedad líquida, cambiante y adaptativa a todo y a todos. Por eso seguimos preguntándonos, ¿qué es la adolescencia?, cómo si empezáramos desde el principio. A veces un concepto se define con más facilidad por lo que no es que por lo que es. Eso nos sucede en algunas otras situaciones. Entonces, ¿qué no es la adolescencia?(2):

  • No es una enfermedad; es una situación normal del desarrollo.
  • No es una transición solo; es un período de la vida como cualquier otro, con sus características propias, puesto que la vida es un continuum.
  • No es un período difícil. La gran mayoría lo vive sin dificultades. Algunos precisan ayuda, y un pequeño grupo tendrá dificultades en la adolescencia, y toda la vida.
  • Los adolescentes no están en contra del mundo, sino que disfrutan de él.
  • Tampoco están en contra de los padres, sino que les agradecen lo que hacen por ellos.
    Los problemas de comunicación proceden de relaciones dificultosas ya en etapas anteriores a la adolescencia.

Y así podríamos seguir. No tienen buena prensa los adolescentes, y ellos lo saben. Lo cierto es que son una preocupación para padres, profesores y autoridades sociales. Están con frecuencia en los medios de comunicación, protagonizando “escándalos”.

Es hora de cambiar nuestra forma de verlos; es el momento de comprenderles y atenderles, e incorporarlos a la toma de decisiones en la familia, el colegio y las instituciones

Pero es hora de cambiar nuestra forma de verlos; es el momento de comprenderles y atenderles, e incorporarlos a la toma de decisiones en la familia, el colegio y las instituciones. La experiencia demuestra que, si se confía en ellos y se les dan responsabilidades, son consecuentes, o al menos tanto como lo podemos ser los que nos denominamos adultos. Muchos de estos prejuicios constituyen la base de la “profecía autocumplida”: al final se comportan tal y como la sociedad prejuzga de ellos. Sin embargo, cuando se confía en ellos y se les estimula para conseguir sus metas se produce el “efecto Pigmalión”, como resultado positivo(1).

Los dos conceptos que mejor definen la adolescencia son el crecimiento y el desarrollo. Según la RAE, crecer es, “Dicho de una persona: Tomar mayor autoridad, importancia o atrevimiento”. Y desarrollar es “Aumentar o reforzar algo de orden físico, intelectual o moral”(3). En nuestra cultura se considera la adolescencia como una etapa vulnerable, donde los cambios físicos, mentales y sociales hacen desaparecer el caparazón protector de la infancia cuando todavía no se ha desarrollado el escudo del adulto. Algunos lo llaman “etapa de langosta”, recordando cuando este crustáceo cambia el caparazón que le protege y pasa por una etapa de amplia indefensión. Por eso se describen en todas las culturas procesos para cuidar y proteger. Son los llamados “ritos de paso”. En las sociedades industriales (Occidente), estos ritos han perdido significado, pero se mantienen como una forma de diversión. En cierto modo se producen situaciones contradictorias: se considera terminada la infancia, pero se les sigue tratando como niños, negándoles cierta libertad y autonomía.

Esta transición se hace saludable y respetuosa cuando en la familia se tienen límites claros, flexibles y comprensivos

Esta transición se hace saludable y respetuosa cuando en la familia se tienen límites claros, flexibles y comprensivos. Al contrario sucede cuando algunas familias tienen límites difusos, que los adolescentes son incapaces de interpretar, lo que les llena de ansiedad y confusión. Esto lleva a los padres a adoptar estilos educativos más exigentes, o más permisivos, estilos que en un caso son represores en exceso, y en el otro demasiado tolerantes, incluso con situaciones de riesgo. Unos interpretan lo normal como patológico y otros observan lo patológico como normal(4).

La vida es un continuum desde que nacemos, incluso desde la concepción. Nuestro crecimiento depende de nuestros genes y del entorno (epigenética). Solamente nuestro ADN expresa aquello que el ambiente permite, física, mental o socialmente. El adolescente es el resultado de todo esto, y de algunos años en los que han venido sucediendo cosas: estilos de crianza (educación y socialización), medio ambiente (contaminación y tóxicos). Aunque sea un período de la vida con personalidad propia, no quiere decir que no haya habido influencias que hayan podido determinar algunos comportamientos no deseables, o influencias positivas que determinen la expresión de ciertas cualidades saludables y exitosas (musicales, artísticas o académicas). Todas las experiencias educativas, pedagógicas y afectivas actúan formado nuestro cerebro, creando sinapsis y conexiones neuronales. La buena crianza (BC) al adolescente forma parte de la epigenética.

A. Rasgos de una sociedad en la que crecen los adolescentes y que les determina: la modernidad líquida

Considerando la metáfora de la “etapa de langosta”, el adolescente es muy influenciable a los valores y características de su entorno, de su sociedad. Esta sociedad cambiante que tiene unas características que merece la pena comentar, porque nos permitirá comprenderles mejor.

En la Sociedad Líquida se ha producido la plasticidad de las instituciones y estructuras sociales, de forma que los valores y guías han terminado por disolverse. Todo es temporal y genera inseguri­dad, incertidumbre, ansiedad, desconfianza y en conclusión, un predominio del individualismo. Muchos hábitos y costumbres han desaparecido

Debemos al filósofo Zygmunt Bauman la descripción y el estudio de este modelo social, la “Sociedad Líquida” (SL). En la SL se ha producido la plasticidad de las instituciones y estructuras sociales, de forma que los valores y guías han terminado por disolverse. Todo es temporal: los trabajos, las empresas, las parejas, la economía, las formas de hablar y de vestir… y esto genera inseguridad, incertidumbre, ansiedad, desconfianza y en conclusión, un predominio del individualismo. Muchos hábitos y costumbres han desaparecido. Hay miedo a conservar las cosas, porque todo envejece pronto, y lo viejo no sirve, ni cuenta. No hay continuidad ni en las relaciones humanas, ni en nada. Siempre se está empezando(5)

La idea del “usar y tirar” que nos ha proporcionado el consumismo, se desplaza a las relaciones, donde no hay tiempo para reciclar, ni para seguir usando cosas obsoletas, o en propias palabras del sociólogo: “La vida líquida es una sucesión de nuevos comienzos con breves e indoloros finales”. El miedo a perder poder de elección ata a las personas, quienes cada día se encuentran más solas. Esta filosofía impregna a toda la sociedad y sobre todo a las entidades encargadas de la socialización y educación (la familia y entidades docentes) e influye sutilmente en conceptos como los nuevos trabajos, cambio climático, nuevas tecnologías, globalización, individualismo, competitividad, relaciones humanas y dificultades para el compromiso. Y desde este punto de vista se entiende mejor que haya tantas adolescencias como adolescentes hay. Y por otra parte, que no se sientan cómodos cuando no pueden participar en decisiones que les conciernen.

La adolescencia comienza con la pubertad física, mental y emocional, y termina entre los 18 y los 20 años. Pero sociológicamente se prolonga hasta que se logra la independencia y autonomía.

La adolescencia está mal vista por los adultos. Para algunos autores, los iconos de los adolescentes son el dinero, el preservativo y la fiesta (Elzo, 2008). Encuestas recientes sobre lo que los adultos piensan de los adolescentes afirman que más de la mitad de los encuestados, un 53%, cree que los adolescentes no se interesan por los asuntos que afectan al conjunto de la sociedad y que, sin embargo, se preocupan mayoritariamente por su diversión (48%), su imagen (39%) y la popularidad entre sus iguales (35%). Esta discordancia entre lo que los adultos piensan de los adolescentes y lo que son en realidad, es una constante intergeneracional desde hace décadas. Valga un ejemplo: actualmente se consumen menos drogas que décadas anteriores(6).

La buena crianza (BC) se caracteriza por atender las necesidades básicas del adolescente en una etapa en la que se está produciendo una intensa maduración, y en la que se están generando también importantes aptitudes para las etapas posteriores

La BC se caracteriza por atender las necesidades básicas (biológicas, mentales, afectivas y sociales) del niño en una etapa en la que se está produciendo una intensa maduración, y en la que se están generando también importantes aptitudes para las etapas posteriores. La BC facilita también la vinculación con los padres, a quienes concierne la protección y atención al niño. No en vano se ha dicho que los primeros años son la base de la salud física y mental, de la seguridad emocional y de la identidad social y cultural. “No hay salud física sin salud mental. Y no hay salud del adulto si no la ha habido del niño”(2). La convención de los Derechos del Niño de 2005 sustenta legalmente el compromiso de la BC.

B. Teorías sobre la adolescencia

Desde principios del siglo XX (Stanley Hall) en las sociedades industrializadas, la adolescencia ha sido motivo de estudio. La infancia era menos conflictiva, la obediencia y sumisión a los padres la hacían entrañable. La adolescencia obedece, pero cuando se la razona. Y no siempre se está de acuerdo.

Esta es la base de los conflictos que tanto alteran la paz familiar y social. Ahí empieza el estudio para conocer qué pasa en esa entidad bio-psico-social que es el adolescente. El desarrollo del pensamiento, concretamente el paso del pensamiento concreto al abstracto (Piaget) le hace entender lo que antes no entendía, y comprender la bondad y la belleza.

La influencia del deseo sexual a partir de la pubertad (Freud) supone el condicionamiento de muchas conductas.

El egocentrismo del adolescente, que considera que todo el mundo gira en torno a él (Elkind), explica las eternas discusiones que no llevan a ninguna parte. El interés por conocer su identidad, responder a su pregunta ¿quién soy?, potencia la autoestima y concepto de sí mismo, que le ayudan a resolver sus problemas (Ericson).

Bandura nos descubre que el cerebro está preparado para aprender e imitar todo lo que vemos o nos sucede. Cuando los adolescentes son tratados como niños pequeños, sin que se les conceda autonomía adecuada, que permita el ejercicio progresivo de su libertad, se produce un maltrato cultural (López)(7).

Al reconocer las emociones y la importancia de la Inteligencia Emocional, empezamos a comprender algunas actitudes valientes y decididas (Coleman).

C. Neurobiología durante la adolescencia

El cerebro es el hábitat de la mente, y en él residen nuestras funciones superiores. Su conocimiento nos ha ayudado a comprender mejor no solo a los adolescentes, sino al ser humano en general. La maduración es un proceso cuyo fin es desarrollar en plenitud todas las capacidades. El ser humano es el animal que más tarda en madurar, debido a los muchos aprendizajes que tiene que hacer. Al final, la maduración impregna toda la actividad cerebral, desde el conocimiento hasta las emociones. Es un proceso que hay que pasar para hacer la transición del niño al adulto. Es lo que en ocasiones llamamos “la montaña rusa emocional”.

Biológicamente, la maduración es un proceso que va de la parte posterior del cerebro hacia adelante, de la nuca (funciones más primarias) a la frente (funciones superiores). Se produce la mielinización, lo que facilita la transmisión interneuronal. Aumenta la arborización y el aumento del número de sinapsis. También se produce la poda neuronal o la desaparición de aquellos circuitos que no se han desarrollado.

Se ha demostrado que los circuitos de recompensa (circuitos límbicos) están más activados que los de control e inhibición (lóbulo prefrontal)

Con técnicas de imagen, se ha demostrado que los circuitos de recompensa (circuitos límbicos) están más activados que los de control e inhibición (lóbulo prefrontal). Las áreas cerebrales que usan dopamina como neurotransmisor (circuitos del placer) se desarrollan más rápidamente que en la infancia y en la edad adulta. Se denotan grandes elevaciones en los niveles relacionados con nuevas experiencias. Esta razón explicaría la atracción por experiencias nuevas.

Existen diferencias entre varones y mujeres. En los varones maduran antes las áreas parietales inferiores, responsables de tareas espaciales. En las mujeres, madura antes la corteza prefrontal, responsable del control de la impulsividad y agresividad. Las hormonas sexuales junto a la dopamina y oxitocina hacen que las mujeres sean más sensibles a las relaciones sociales, al rechazo o la aceptación, a agradar o gustar. La testosterona y la vasopresina estimulan la competitividad, la actividad sexual y la independencia.

Los cambios hormonales tienen una relación directa con los cambios de humor y de conducta: el GABA es un importante neurotransmisor inhibitorio. Y la serotonina, por su parte, está muy relacionada con las emociones y la sensación subjetiva de sentirse bien. El cortisol, como hormona del estrés, impregna todo el cerebro. En ningún momento de la vida los niveles de estas moléculas varían tanto y tan rápido como en la adolescencia.

La importante vida social de los adolescentes, los sentimientos y los fracasos sociales estimulan la actividad del lóbulo prefrontal, siendo excepcionalmente sensible a estos estímulos. Desde el punto de vista escolar, se alteran algunas habilidades de la infancia: la obediencia, cierta capacidad de atención, control emocional y razonamiento.

Las fluctuaciones de la producción de melatonina hacen que el ritmo del sueño sea más irregular. Las alteraciones se deben a un retraso de fase, y tendencia a dormir menos de lo recomendado.

El adolescente y la escuela

La Escuela, Colegio o Instituto de Segunda Enseñanza son instituciones docentes fundamentales. Son conocedoras de que estamos en la Sociedad del Conocimiento (SC), una sociedad “inspirada en el saber”, según la UNESCO, y que valora el saber en su doble extensión: el saber, y el aprender.

Escuela (según la R.A.E.) es “Por extensión, cualquier institución donde se da educación o enseñanza”. Y se entiende por educar, “Desarrollar las facultades intelectuales, morales y afectivas de una persona de acuerdo con la cultura y las normas de convivencia de la sociedad a la que pertenece”. Llámese colegio o instituto, comprende en nuestro sistema educativo la Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO, de 11 a 15 años) y el Bachillerato (del 16 a 18 años). Prácticamente toda la adolescencia.

La Sociedad del Conocimiento: “Es la sociedad que considera el conocimiento como activo fundamental para el progreso y que centra sus esfuerzos en facilitar que todas las personas puedan potenciarlo, difundirlo e intercambiarlo. El objetivo es encauzar este conocimiento hacia fines positivos que permitan el desarrollo de una sociedad avanzada, racional, equitativa y comprometida con el bienestar de las personas y con el cuidado del entorno natural”.

La Unión Europea ha identificado ocho competencias clave que capacitan a todos los ciudadanos a adaptarse a los cambios de la sociedad (Tabla I). Estas competencias son muy importantes para la realización y el desarrollo personal para la vida laboral, para estudios y para nuevos aprendizajes. Todo el mundo debería tenerlas: los jóvenes en formación para prepararse para la vida adulta, los adultos y gente mayor para el aprendizaje permanente, con el fin de mejorar continuamente el conocimiento. 

Los informes PISA son estudios llevados a cabo por la OCDE a nivel mundial, que miden el rendimiento académico de los alumnos en matemáticas, ciencia y lectura

Los informes PISA (Programme for International Student Assessment) son estudios llevados a cabo por la OCDE a nivel mundial, que miden el rendimiento académico de los alumnos en matemáticas, ciencia y lectura. Se elaboran cada tres años en población escolar de 15-16 años al final de la ESO. El último ha sido realizado en el año 2022, y sus datos se publicarán en diciembre del 2023. No obstante, se han adelantado algunas opiniones.

“Los resultados del presente ciclo arrojarán sorpresas. Por ejemplo, la pandemia de Covid ha aumentado las desigualdades en muchos espacios de la sociedad. Igualmente, los recursos tecnológicos y las conexiones a internet, cada día más importantes en el sector educativo, se han reflejado débiles o inexistentes en muchos hogares o sectores de la sociedad. En la misma línea, los prolongados cierres de los colegios, a veces injustificados en muchos países, acrecentarán esta situación provocando retrocesos en los niveles de rendimiento y competencias de los estudiantes.”

“En el actual periodo, la inmigración ha crecido en casi todos los países; persisten las brechas territoriales entre grupos de población; la tasa de empleo de los jóvenes se desploma en muchos países y la precariedad laboral aumenta; el acoso e intimidación presenta índices altos en muchas zonas o comunidades; la guerra en Ucrania está dejando secuelas sin precedentes en muchos jóvenes, etc. Esta convulsa situación pasará factura en los estados sociales y emocionales de millones de jóvenes estudiantes”(8).

Una función importante de la escuela es la detección de los trastornos específicos del aprendizaje (lectura, escritura y cálculo) (TA). La Ley Orgánica de Educación (BOE, 4 Mayo, núm.106, 2006) dice: “Corresponde a las Administraciones Educativas asegurar los recursos necesarios para que los alumnos y alumnas que requieran una atención educativa diferente a la ordinaria por TA puedan alcanzar el máximo desarrollo posible de sus capacidades personales y, en todo caso, los objetivos establecidos con carácter general para todo el alumnado. Concierne legalmente tanto a los Servicios de Salud como los Educativos hacerse responsables tanto del diagnóstico como del tratamiento”.

Los TA deben ser descubiertos lo antes posible, en el período de primaria, pero en no pocos casos se descubren tardíamente, en la enseñanza secundaria, incluso universitaria, cuando hay un fallo escolar patente. Las consecuencias de los TA afectan no solo al adolescente (dificultades para expresarse, somatizaciones, tristeza, baja autoestima, timidez, ansiedad…) sino también a la familia (culpabilizaciones, alteraciones en la dinámica familiar, burlas, etc…).

A. El sistema educativo (SE)

El SE debe tener presentes las necesidades del futuro, en que surgirán nuevos trabajos y empleos. Ya ha pasado la época de la especialización técnica para acceder al mercado laboral. Los nuevos analfabetos son aquellos que no sepan “aprender a desaprender para volver a aprender otra vez” (Alvin Toffler). Los estudiantes de ahora se están preparando para trabajos que aún no se han diseñado. Esto refuerza la idea de la plasticidad de los nuevos conocimientos, que han de facilitar la adaptación a nuevos empleos al servicio de la sociedad. Vamos camino de sociedades postindustriales, donde se crearán trabajos nuevos y se exigirán habilidades distintas que habrá que aprender. Estas son materias para implantar en los nuevos planes de estudios. Alvin Toffler dejó escrito: «La sociedad necesita personas que se ocupen de los ancianos y que sepan cómo ser compasivos y honestos. La sociedad necesita gente que trabaje en los hospitales. La sociedad necesita todo tipo de habilidades que no son sólo cognitivas, son emocionales, son afectivas. No podemos montar la sociedad sobre datos».

Los nuevos analfabetos son aquellos que no sepan “aprender a desaprender para volver a aprender otra vez”

Por otro lado, los clínicos observamos el sufrimiento que algunos alumnos tienen con el estudio. No les gusta estudiar, y si es así, habrá que buscar las razones de ello, y no es fácil. El SE a través de sus programas debería hacer entender que el conocimiento es placentero, y procurar que las evaluaciones fueran menos traumáticas, más llevaderas, siempre teniendo en cuenta las capacidades de cada alumno.

Hay varias preguntas que no tienen fácil respuesta: ¿Se puede evitar el estrés escolar?, ¿Qué papel tiene el SE en la enseñanza de la tolerancia a la frustración?, ¿Cómo contribuir a una mejor socialización a través de buenas prácticas educativas escolares?, ¿Cómo enseñar el valor de la disciplina?

A esta última pregunta podemos responder. Hay varios tipos de disciplinas: autoritaria, de control emocional, negligente e inductiva (DI).

La disciplina inductiva (DI) es el modelo más aceptado como medida pedagógica, y resolvería muchos conflictos escolares (y familiares)

La DI es el modelo más aceptado como medida pedagógica, y resolvería muchos conflictos escolares (y familiares). (Tabla II).

B. Neuroeducación

Nuestro cerebro está cambiando constantemente, tanto en su estructura como en su función. Esto nos permite aprender toda la vida. No hay dos cerebros iguales, y por eso los aprendizajes deben ser individualizados. Si a los alumnos les comentamos esta realidad cerebral, lejos del determinismo genético, les estimulamos a aprender. No es posible un buen aprendizaje sin fomentar la curiosidad y los descubrimientos. El aprendizaje produce estímulos en los circuitos de recompensa mediados por la dopamina, que activa el hipocampo y facilita el aprendizaje. Todo aprendizaje produce alegría y satisfacción, y nuestro cerebro tiende a repetir aquello que nos emociona. Por eso los aprendizajes con emociones positivas son más duraderos, se retienen y se comprenden mejor(9).

Según estudios recientes, la red de control, o atención ejecutiva, está asociada a labores de inhibición de estímulos irrelevantes para la tarea que se está realizando en ese momento. Esta función ejecutiva se puede mejorar con un entrenamiento focalizado en la atención.

No es posible el aprendizaje sin memorizar, pero si se memoriza de manera razonable y razonada, los conocimientos serán más duraderos

En cuanto al debate sobre el abuso o uso de la memoria, se sabe que hay dos tipos de memoria: una a largo plazo, relacionada con el hipocampo, y otra a corto plazo (memoria ejecutiva), relacionada con la corteza prefrontal, que forma parte de las funciones ejecutivas y que es la que nos permite la reflexión y el estudio. No es posible el aprendizaje sin memorizar, pero si se memoriza de manera razonable y razonada, los conocimientos serán más duraderos.

Otro debate actual: sobre la cooperación y la competitividad. Nuestro cerebro social está programado para relacionarse con los demás desde nuestro nacimiento. Los procesos de educación deben ir, por tanto, orientados a facilitar la cooperación. Y se demuestra que cuando actuamos cooperativamente, se activan circuitos de recompensa. En estudios longitudinales, se demuestra que la cooperación en el aula aumenta el rendimiento escolar más que los procesos individualistas o competitivos(10).

Frecuentemente se habla de la hiperestimulación de la sociedad, debida a las nuevas Tecnologías de la Información y Comunicación (TICs) y de que ese aumento de estímulos es muy importante para la vida de los adolescentes. La consecuencia de la sobreestimulación cultural y educativa es la activación simpática y la activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, y consecuente puesta en marcha de neurotransmisores, como adrenalina y noradrenalina. Los niños sedentarios e hiperestimulados por el abuso de las pantallas son más nerviosos e inquietos, y tienen una mayor influencia del sistema simpático(11).

Los avances en el conocimiento de la neurociencia han demostrado que el EF produce cambios en la zona frontal, desarrolla el hipocampo, aumenta el riego sanguíneo cerebral y la cantidad de neuronas; mejora las conexiones neuronales y aumenta el factor neurotrófico cerebral

Merece la pena hacer alguna reflexión sobre los beneficios recientemente probados del ejercicio físico aerobio (EF) sobre el aprendizaje, por la importancia que tiene como elemento educador y contrapeso de otros estilos de vida en auge, como el sedentarismo y el abuso de las TICs. Los avances en el conocimiento de la neurociencia han demostrado que el EF produce cambios en la zona frontal (aumenta la capacidad de atención, la concentración, la memoria, el control cognitivo, la capacidad verbal y no verbal, el razonamiento abstracto, la planificación, la capacidad espacial y la habilidad numérica), desarrolla el hipocampo, aumenta el riego sanguíneo cerebral (angiogénesis) y la cantidad de neuronas (neurogénesis); mejora las conexiones neuronales (neuroplasticidad) y aumenta el factor neurotrófico cerebral (BDNF), que favorece la supervivencia de las neuronas y la sinapsis entre ellas.

Estos cambios anatomofuncionales atenúan las respuestas fisiológicas a los agentes estresantes, mejoran la satisfacción con la imagen corporal, el estado de ánimo, el humor, el bienestar y la autoestima. La liberación de endorfinas (opiáceos endógenos), producida por el EF genera mayor felicidad (adicción). La mayor secreción de serotonina facilita la relajación e incrementa la tolerancia al estrés. Y finalmente, la dopamina tiene un efecto antidepresivo y ansiolítico.

No hay que olvidar tampoco que el ejercicio físico tiene otros efectos positivos y deseables en la adolescencia: actúa de forma disuasoria para el consumo de tabaco y alcohol (Casimiro, 1999), previene comportamientos delictivos, mejora los resultados escolares, y optimiza el rendimiento en tareas que requieran control cognitivo, atención y memoria. Por eso no es conveniente suspender la actividad física cuando hay alguna exigencia académica pues supone una medida antiestrés importante.

Uno de los defectos de nuestra sociedad es el sedentarismo, potenciado por el uso-abuso de las nuevas tecnologías de la comunicación, del confort de la butaca y recientemente por el confinamiento de la pandemia por SARS-COV-2. Hemos olvidado movernos. La OMS recomienda el ejercicio físico (EF) a todas las edades, en especial a los adolescentes, y a ser posible de tipo aeróbico(12).

C. La escuela como ecosistema que rodea al niño

Se entiende por ecosistema “el sistema biológico constituido por una comunidad de seres vivos y el medio natural en que viven. Y también, el medio social, profesional o educativo en el cual evoluciona un grupo de personas” (Oxford Languages). El entorno en que nos movemos también educa.

El ecosistema escolar debe pensar en el ruido, el exceso de tráfico, la contaminación, los espacios de recreo seguros, el diseño de las clases, la luz natural, los colores, el mobiliario del aula, la decoración acorde con los gustos de los adolescentes, los murales que permitan la expresión de opiniones y gustos… El microambiente escolar debe ser atractivo y estimulante, ya que el estudiante pasa la tercera parte del día en el colegio. Ser creativos y dejar participar a los alumnos en el diseño del aula podría ser una manera de hacerla más agradable. No es que sea lo más importante, pero contribuye a que la pedagogía y el método sean las eficaces.

D. El maestro o profesor

El maestro es el transmisor del conocimiento y de la cultura. Cuando el conocimiento es demasiado abstracto para el alumno, el profesor es la pieza clave en la enseñanza

El maestro o profesor, da igual la denominación, es la pieza clave en la enseñanza. Esta, como la medicina, al ser una labor que no puede sustituirse por la técnica, depende de la calidad del profesor. Pueden influir negativamente sobre el desarrollo del alumno tanto un profesor incompetente como uno competente que actúe inadecuadamente (incomprensión mutua, falta de empatía, rigidez…). El maestro es el transmisor del conocimiento y de la cultura (conjunto de hábitos, costumbres, valores, creencias etc.). Cuando el conocimiento es demasiado abstracto para el alumno, el profesor es la pieza clave en la enseñanza. Es el enlace del alumno con el saber, porque conoce sus capacidades y las dificultades de las tareas. Cabe esperar algún cambio en el papel del profesor o simplemente profundizar en su papel(13). En la actualidad nuestra legislación considera al maestro figura de “autoridad pública” (Ley 2/2010 de 15 de junio).

La permisividad excesiva en la sociedad y la propia familia se trasladan a la escuela en forma de desautorización a los profesores y desprestigio, derivado de las opiniones vertidas por algunos padres dentro y fuera de la familia. En consecuencia, los profesores no tienen ni el compromiso, ni la motivación, ni la dedicación que su labor precisa.

Si tuviéramos que hablar de la salud escolar, el tema más importante por su prevalencia, su magnitud y su daño, es “el acoso escolar” (AE), también conocido por “bullying”, verdadero problema de salud pública. El informe Cisneros de 2006 reflejaba que el 25% de la población escolar lo había sufrido. No tenemos datos oficiales actualizados, pero la impresión en todos los ambientes, es que han aumentado. ¿Por qué no se ha continuado la investigación?

La Universidad

Según la RAE, “La Universidad es la institución de enseñanza superior, que comprende diversas facultades y confiere los grados académicos correspondientes. Según las épocas y países, puede comprender colegios, institutos, departamentos, centros de investigación, escuelas profesionales, etc.”

El acceso a estudios universitarios se produce entre los 18 y los 24 años. Un 33% de los alumnos españoles no finaliza el grado en el que se matriculó, y un 21% abandona la universidad sin obtener un título (FBBVA, 2019). España ha registrado en 2020, por primera vez en su historia, un mayor número de personas con estudios superiores finalizados, según datos del Sistema Estatal de Indicadores de la Educación (2021), principal entidad en esta materia.

La salud de los universitarios

Un metanálisis anterior a la pandemia (SARS-COV-2) reveló que el 30% de estudiantes de medicina padecía depresión

No tenemos datos españoles recientes. Un metanálisis anterior a la pandemia (SARS-COV-2) reveló que el 30% de estudiantes de medicina padecía depresión. En la actualidad hay un estudio cuyos resultados se publicarán en breve sobre la salud mental de los universitarios realizado por el Centro de Investigaciones Biomédicas en Red de Salud Mental (CIBERSAM) dependiente del Ministerio de Ciencia e Innovación. En el estudio se valorarán variables como el tipo de vida del estudiante, datos socioeconómicos, problemas de sueño, síntomas mentales, consumos adictivos, problemas alimentarios o de conducta. Y se realizará una segunda parte al final del curso. Con estos datos se elaborará un diagnóstico(14).

En un estudio prospectivo durante tres cursos consecutivos de estudiantes en ciencias del deporte, se encontró un aumento del consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, y se constató la incorporación de la mujer en estos consumos. Por otro lado, han aumentado los niveles de actividad física y han descendido los de sedentarismo(15).

En otro estudio, sobre una muestra representativa de una población de 11.490 universitarios, relacionando los hábitos saludables y el rendimiento académico, se encontraron los datos de la Tabla III.

En una encuesta sobre salud realizada a estudiantes de medicina cabe destacar que consideran que tienen un buen nivel de salud y de actividad física. El número de horas de sueño está ligeramente por debajo del que es recomendable, y la frecuencia de infrapeso es elevada, especialmente en las mujeres.

Los pares

Amigos, pares o grupo de iguales son formas de denominar a los componentes que intervienen en las actividades sociales de los adolescentes.

Nuestro cerebro está preparado para reaccionar a las respuestas que nos producen otros seres humanos sean nuestros padres, maestros o amigos, y aprender de estas respuestas y reacciones

Las neurociencias nos describen el cerebro social (CS) como el órgano encargado de gobernar la vida social del ser humano mediante neuronas y conexiones especializadas. Nuestro cerebro está preparado para reaccionar a las respuestas que nos producen otros seres humanos sean nuestros padres, maestros o amigos, y aprender de estas respuestas y reacciones. El CS es la forma biológica de realizar las funciones humanas en el mundo, desarrollar las necesidades de comunicación (Maslow), sentirnos queridos, seguros y acompañados.

El CS, es nuestra capacidad innata para la vida de relación. Comprende diferentes circuitos y áreas cerebrales (el gyrus cinguly, las neuronas de Von Ecónomo y área frontal), encargados del reconocimiento facial y de la empatía, de los conflictos, la imitación, etc. Las neuronas en espejo son aquellas que se activan ante las expresiones emocionales de otras personas, son las responsables del “efecto contagio” que permite que los sentimientos y emociones se transfieran a otras personas. El CS nos permite comprender la forma de pensar y de sentir de los demás. Aunque nacemos con la capacidad de ser empáticos, la educación y las experiencias individuales nos hacen perder esta capacidad que tanto ha contribuido al desarrollo del homo sapiens.

El lenguaje y la capacidad de comunicarse han servido al género humano para la cooperación y la resolución de sus dificultades

El lenguaje y la capacidad de comunicarse han servido al género humano para la cooperación y la resolución de sus dificultades. Por tanto, el CS ha permitido el progreso del hombre. El ser humano solo no puede desarrollarse como persona.

La amistad es un valor presente durante toda la vida, especialmente en la adolescencia. La amistad es “afecto personal, puro y desinteresado, compartido con otra persona, que nace y se fortalece con el trato” (definición de la RAE).

Cuando los adolescentes descubren el grupo, se producen vinculaciones nuevas con la gente que escogen de su entorno. Esta “desvinculación” de los padres no es bien interpretada, y produce en ellos reacciones poco educativas (celos, rabia…). La desvinculación de la familia no se pierde: ha cumplido su labor, y ahora los jóvenes exploran otras vinculaciones necesarias para cumplir su plan de vida.

La amistad cambia con la edad: desde los 11 años a los 16, se forman las experiencias de amistad más trascendentes; de los 11 a los 14, suelen ser grupos del mismo sexo y con función lúdica. A partir de los 14, los grupos son más selectivos y se buscan en función de los valores o ideas que tengan; son más amplios y de diferentes sexos. No es raro que aparezca el deseo, intereses y orientaciones sexuales.

¿Qué buscan en los amigos? Comparten con ellos los cambios físicos, emocionales, familiares y sociales. Entre ellos encuentran la forma de gestionar estos sucesos con empatía y solidaridad. Les da seguridad y compañía en el ocio y tiempo libre. Buscan complicidad.

¿Qué aportan los amigos? Los amigos refuerzan la identidad (piensan, viven, se visten, hablan, comparten las mismas actitudes, los mismos gustos…), proporcionan una acogida cálida, crean relaciones cercanas, facilitan diversión, emoción y distracción.

En contra, por otro lado, experimentan la diferencia entre la incondicionalidad de la familia y la condicionalidad de los amigos, en los que no encuentran toda la solidaridad que esperaban.

La amistad tiene valores, como la lealtad, la confianza y el respeto a la individualidad del otro. Los adolescentes son muy sensibles a la pérdida de estos valores, y se resienten del daño, hasta tal punto que pueden perder la amistad, dando lugar a un duelo, o a convertir la relación en una amistad tóxica.

La influencia de los pares puede ser buena o mala. La deslealtad, los desengaños… son aprendizajes dolorosos y en ocasiones traumáticos. Los amigos o amigas son importantes porque construyen nuestro yo, y por eso las traiciones, que desestabilizan el yo y la identidad, son causa de sufrimiento.

La transgresión es una característica que procede de la curiosidad y del gusto por saltar los límites (fumar, beber, etc.). No tiene mayor importancia, siempre que se conozcan los efectos negativos que produce y se actúe consecuentemente.

¿Qué pueden hacer los padres? Lo más importante es seguir manteniendo el afecto, fortalecer su autoconcepto y procurar no juzgar a sus amigos. Los adolescentes sufren cuando se dan cuenta de que sus amigos, que han sido elegidos por ellos, no son bien vistos en la familia.

Lo más importante en la actuación de los padres es seguir manteniendo el afecto, fortalecer su autoconcepto y procurar no juzgar a sus amigos

Los adolescentes en las ciudades grandes se agrupan voluntariamente por aficiones, gustos musicales, formas de vestir, ideologías o lugares de reunión. A estas agrupaciones se las llama sociológicamente tribus urbanas (TU). Las TU son un producto de las sociedades industriales y desarrolladas donde la globalización y el consumo han uniformado todo y a todos. Invitan a buscar grupos unidos por identidades afines donde encuentran su lugar diferenciado de otros. La causa de la eclosión de las TU hay que buscarla en el desarrollo industrial, la sociedad de consumo, el desencanto y la desesperanza de los jóvenes que buscan ambientes, lugares y grupos con quienes compartir ideologías, creencias, formas, ideas y actitudes enfrentadas con la sociedad convencional, pero donde ellos se sienten a gusto(16).

La cohesión del grupo se basa en los gustos, las modas, las ideas o creencias y en algún tipo de actividades. Las TU son subculturas, están unidas por la forma de pensar y sentir, a sus miembros les une el placer de ser distintos y encontrar en la “inadaptación” una forma de vivir. Sus costumbres están en ocasiones al borde de las normas sociales. Sin embargo, las TU mantienen sus propios códigos de valores, lenguaje y normas que dan identidad al grupo.

La influencia de las tribus urbanas (TU) sobre los adolescentes puede ser más potente que la cultura de donde proceden, su familia, su escuela o su universidad

La influencia de las TU sobre los adolescentes puede ser más potente que la cultura de donde proceden, su familia, su escuela o su universidad. Se describen más de veinte TU, pero las más destacadas, a título informativo, son los hippies, los rockers, los beatniks, los mods, los yuppies, los punks, los skinheads, los rapers, los góticos, los okupas, los heavys, los neohippies, los nuevaoleros, los bakalas, los makineros, los skaters, los ravers y los pijos… cada uno tiene sus características bien definidas, y las llevan con orgullo.

Paralelamente al desarrollo de las TU, aparecen los llamados “nichos afectivos” (NA). El nicho afectivo es un espacio virtual donde se integra el adolescente para llenar de sentido y de afecto su vida de relación. Son nichos virtuales, conexiones colectivas, en las que el individuo vive pendiente de un “like” que puede subir o bajar su autoestima en segundos, pero que le proporciona el sentimiento de pertenecer a un grupo en la red. Los nichos afectivos han sido reforzados por el desarrollo de las nuevas tecnologías, capaces de poner en contacto y divulgar el pensamiento del grupo(17).

¿Qué hacer?

Las diferencias generacionales potenciadas por la menor capacidad de educación de las familias y una mayor influencia social a través de las TICs, hacen que los padres se sientan más desorientados, incluso acomplejados por las exigencias y vitalidad de sus hijos. Por tanto, solicitan ayuda sobre cuestiones que a los profesionales nos sorprenden. Las consultas se convierten en clases de formación, incluso en terapias psicológicas, que dada la profundidad de los temas siempre resultan insuficientes. Por eso es bueno recurrir a recomendaciones disponibles en internet. Cuando se habla de recomendaciones para evitar o dirigir el papel educativo y formativo de las personas involucradas en la educación y cuidado de los adolescentes es inevitable recomendar lo que organizaciones de reconocido prestigio como UNICEF o Save the Children recomiendan. Estas ONGs se nutren de los mejores estudios científicos, de donde extraen sus recomendaciones. Existen otras muchas organizaciones accesibles a través de internet(18,19).

Cuando se habla de recomendaciones para evitar o dirigir el papel educativo y formativo de las personas involucradas en la educación y cuidado de los adolescentes es inevitable recomendar a organizaciones de reconocido prestigio

Siempre la información es buena y necesaria. El conocimiento de como somos nos ayuda a ser mejores educadores. El saber está en los documentos científicos, y en nuestra sociedad son accesibles.

Pero no es solo eso. Lo más difícil es la actitud, eso que nos viene de nuestra propia infancia y biografía. Cambiar las actitudes supone un proceso costoso en tiempo y esfuerzo. Se basa en el autoconocimiento y la reflexión interna, que nos haga ser capaces de superar los defectos que como educadores-cuidadores no podemos permitirnos. En ocasiones, se puede precisar ayuda especializada.

Los adolescentes son muy sensibles al lenguaje no verbal, que si está en contradicción con otro tipo de mensajes, anula todos los esfuerzos que hemos hecho como educadores-cuidadores. No es cierto que “no se puede cambiar”. Mantener esa afirmación es negar la esencia plástica del ser humano.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Competencias clave de la Unión Europea

  1. Comunicación en lengua materna
  2. Comunicación en lengua extranjera
  3. Competencia matemática y competencias básicas en ciencia y tecnología
  4. Competencia digital
  5. Aprender a aprender
  6. Competencia social y cívica
  7. Sentido de iniciativa y emprendimiento
  8. Sensibilización y expresión culturales

Fuente: Teacher Assessing Key Competences in School: authentic task based evaluation methodology – 2015-1-IT02-KA201-015399. (Disponible: Nov. 2022). http://www.taskeuproject.com/the-tool/the-tool-es/que-son-las-competencias-clave/.

Tabla II. La disciplina inductiva. Características

  1. Asimetría en los roles: una de las partes tiene autoridad educativa sobre la otra, que debe participar activamente en el proceso educativo.
  2. Relación de educación: Es una relación de conducción, de orientación, y un educando que obedece (que reconoce la autoridad educativa), en un vínculo que emplea métodos específicos (los educativos).
  3. La primera característica de la disciplina inductiva es que en ella se intenta que quienes tienen que cumplir la norma descubran su sentido y participen en la formulación concreta de ésta.
  4. La instrucción educativa es antes que nada la explicación de las razones de lo que hay que hacer: explicar las normas, dar ejemplo si fuera el caso, dar instrucciones concretas sobre cómo se puede llevar a cabo la tarea, etc.
  5. Las normas pueden ser discutidas por parte de quien tiene que obedecerlas.
  6. La autoridad educativa debe estar dispuesta a cambiar la norma o su forma de aplicación en la situación concreta.
  7. Hay momentos que habrá de prevalecer la autoridad de los educadores.
  8. El cumplimiento de las normas debe ser vigilado y la conducta de los niños y niñas premiada o castigada. La educación, al fin, es el reto del convencimiento y del buen trato.
  9. La meta de la disciplina inductiva es su desaparición, ir dando paso a la autonomía de los niños y niñas, a medida que van creciendo.

Fuente: F. López Sánchez. Conflictos entre padres e hijos: el problema de la disciplina. Disponible en: Adolescere 2017; V (1): 70-80 https://www.adolescere.es/conflictos-entre-padres-e-hijos-el-problema-de-la-disciplina/.

Tabla III. Relación entre los hábitos saludables y el rendimiento académico

  • El género femenino se relaciona con un mayor rendimiento académico.
  • Existe relación entre el rendimiento académico y el lugar donde los estudiantes realizan las comidas más importantes del día, y si éstas son de preparación casera.
  • Comer comida casera, ya sea en el propio domicilio o en fiambreras en la universidad es un factor que se debe incentivar en los estudiantes, como hábito nutricional saludable, porque podría contribuir a mejorar el rendimiento académico.
  • Es preocupante la mala adherencia a la dieta mediterránea.
  • Es necesariamente mejorable el consumo de frutas, verduras y pescado.
  • Los universitarios con un grado de responsabilidad muy baja o baja tienen un rendimiento académico por debajo de la media.
  • Los factores asociados al hábito de estudio, relacionados con el rendimiento académico de los estudiantes son: la frecuencia de estudio (a mayor tiempo de estudio, mayor rendimiento), el momento del día en el que se estudia (menor rendimiento en el hábito de estudio nocturno), el estudiar acompañado o solo (menor rendimiento académico de estudio con compañeros), el lugar donde se estudia (menor rendimiento en la biblioteca) y el acudir a clases de refuerzo (relacionado con un menor rendimiento).
  • Una actividad social intensa que implica salir más de dos veces a la semana se relaciona con un rendimiento académico por debajo de la media.

Fuente: Gimeno Tena A, Esteve Clavero A. Relación entre los hábitos saludables y el rendimiento académico en los estudiantes de la Universitat Jaume I. Nutr Clín Diet Hosp. 2021; 41(2):99-106.

Bibliografía

1. Rodríguez Molinero, L. El adolescente y su entorno, familia, amigos, escuela y medios. Pediatría Integral 2017; XXI (4): 261–269.

2. López Sánchez, F. Necesidades en la adolescencia. F. López. Adolescere 2016; IV (2): 81-92.

3. Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Molinero L. La adolescencia. Situación epidemiológica. Patología más frecuente. La transición. Pediatría Integral 2022; XXVI (4): 200 – 213.

4. Luzuriaga, M. La invención de la adolescencia: una visión histórica y transcultural. Adolescencia, Clínica Psicológica y Psicoanalítica Institucional. Del Hospital ediciones, 2013. (pp.15-45).

5. Sociedad líquida y desigualdad económica. Rafael del Pino. https://frdelpino.es/actualidad/sociedad-liquida-y-desigualdad-economica/.

6. Encuesta Fundación FAD (2022). Los adultos, sobre los adolescentes. https://www.heraldo.es/noticias/sociedad/2022/03/01/los-adultos-sobre-los-adolescentes-consumistas-y-preocupados-por-su-imagen-1556705.html.

7. Lozano Vicente, A. Teorías de teorías sobre la adolescencia. Última Década nº 40. Proyecto Juventudes. Julio 2014 pp. 11-36.

8. Prieto JJ. El informe PISA: incertidumbre al servicio de la economía. https://cincodias.elpais.com/cincodias/2022/08/31/opinion/1661946709_787432.html.

9. Moreno Osuna KL. La Neuroeducación en los procesos de enseñanza y aprendizaje en primaria. Revista de Formación Estratégica. 2022. https://formacionestrategica.com/index.php/foes/article/view/57/30.

10. Guillén, J C. Neuroeducación en el aula. De la teoría a la práctica. 2017.

11. Quiroga Méndez, MP. Impacto de las Nuevas Tecnologías y las Nuevas Formas de Relación en el Desarrollo. Psicología Educativa Vol. 17, n.° 2, 2011 – Págs. 14.

12. Consejos para volver a la práctica de actividad física en la fase de desconfinamiento. https://faros.hsjdbcn.org/es/articulo/consejos-volver-practica-actividad-fisica-fase-desconfinamiento.

13. Ruiz Quiroga PM. Papel del maestro en el aula. https://www.feandalucia.ccoo.es/docu/p5sd7499.pdf.

14. Torres Menarquez A. Sanidad y Universidades encargan el primer estudio para conocer el estado de salud mental de los estudiantes. https://elpais.com/sociedad/2022-10-10/sanidad-y-universidades-encargan-el-primer-estudio-para-conocer-el-estado-de-salud-mental-de-los-estudiantes.html.

15. Vila Suárez H, Ayán C, Gutiérrez-Santiago A, Cancela JM. Evolución de hábitos saludables en estudiantes universitarios en ciencias del deporte. 2021, Retos, 41, 524-532.

16. Tribus urbanas. https://concepto.de/tribus-urbanas/.

17. Feixa, C, Sánchez García, J. De las culturas juveniles a los estilos de vida: etnografías y metaetnografías en España, 1985-2015. https://repositori.udl.cat/bitstream/handle/10459.1/71233/023587.pdf?sequence=1&isAllowed=y

18. Guía del buen trato dirigida a padres y cuidadores de niños y adolescentes. https://www.unicef.org/mexico/informes/crianza-basada-en-el-buentrato.

19. A profesionales del ámbito jurídico. Youthtopía España, Italia, Portugal y Rumania. https://www.lamercedmigraciones.org/src/uploads/2016/12/Kit-de-herramientas-compartir-online.pdf.

Páginas web útiles

1. “A cambio de nada”. Película premiada en varias ocasiones de Daniel Guzmán. Describe la vida de dos amigos que dejan su casa y forman otra familia.

2. María Salmerón, pediatra dedicada a la adolescencia y con mucha experiencia en las nuevas tecnologías. Coautora de una guía sobre ciberbullying. https://www.mimamayanoespediatra.es/maria-salmeron/.

3. Blog sobre adolescentes desde el punto de vista positivo. https://adolescenciapositiva.com/blog/.

4. Fundación ANAR. Una ONG dedicada a protección de adolescentes en riesgo. https://www.anar.org.

5. Universidad de padres. Es una idea del profesor J.A. Marina dedicada a la pedagogía de la educación en adolescentes. https://universidaddepadres.es.

 

 
 

Relaciones familiares, sus problemas ¿cómo abordarlos?

Relaciones familiares, sus problemas ¿cómo abordarlos?

G. Pírez Mora
Doctor en Medicina. Psiquiatra infantil y del adolescente del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Psicoterapeuta y terapeuta familiar acreditado (FEAP y FEATF respectivamente). Profesor asociado de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

 

Fecha de recepción: 20-12-2022
Fecha de publicación: 28-02-2023

 

Adolescere 2023; XI (1): 16-24

 

Resumen

La adolescencia es un periodo vital caracterizado por las dificultades en las relaciones interpersonales. La familia no es ajeno a ello, y habitualmente surgen conflictos relacionales entre los miembros del sistema familiar. La terapia familiar pretende intervenir desde un enfoque psicoterapéutico para restablecer dinámicas funcionales de interacción entre los diversos integrantes del sistema. Conocer y entender la adolescencia, los diferentes estilos de interacción familiar y la eficacia de la terapia familiar, nos ayudará a poder entender la utilidad de la misma.

Palabras clave: Adolescencia; Parentalidad; Alteración conductual; Terapia familiar.

Abstract

Adolescence is a period of life characterised by difficulties in interpersonal relationships. The family is not out of this, and relational conflicts usually arise between the members of the family system. Family therapy aims to help from a psychotherapeutic approach to re-establish functional dynamics of interaction between the various members of the system. Knowing and understanding adolescence, family interaction styles and the effectiveness of family therapy will help us understand its usefulness.

Key words: Adolescence; Parenting; Behaviour disturbance; Family therapy.

Aspectos básicos de la adolescencia

En muchas ocasiones, tanto los profesionales sanitarios como los propios progenitores, consideramos que la adolescencia es una etapa caracterizada por la inestabilidad emocional y los consecuentes trastornos que esta ocasiona. Ciertamente existen una serie de factores condicionantes y precipitantes que pueden facilitar esta cognición, pero no es cierto que esto sea un fenómeno universal(1,2).

A pesar de ser la adolescencia un periodo vital caracterizado en algunos casos por cierto grado inestabilidad emocional, no siempre conlleva trastornos familiares

Mantener esta concepción irreal y generalizadora sesgará nuestras intervenciones, tanto en el plano profesional como en el plano familiar(2).

En la adolescencia, la familia pasa a un segundo plano, en detrimento del grupo de iguales, quienes se convierten en el patrón de referencia del adolescente

Las personas de referencia de los adolescentes cambian en esta etapa de la vida. Mientras que en la infancia los padres eran el patrón de referencia, conforme se inicia la adolescencia la familia pasará de forma progresiva e inevitable a un segundo plano. El grupo de iguales adquiere una enorme relevancia en la primera adolescencia, cumpliendo funciones nucleares en el desarrollo del adolescente. En primer lugar, se erige como el entorno en el que los jóvenes aprenderán destrezas básicas para la interacción social, será el campo de entrenamiento para entablar relaciones amistosas e íntimas al inicio de la vida adultez. En segundo lugar, se inicia el proceso de autodefinición y diferenciación con respecto a sus padres mediante la identificación con sus iguales. Finalmente, el grupo de iguales se convierte en un objeto transicional y facilitador del inevitable proceso de individuación con respecto a la familia de origen. Es decir, las amistades pasan a convertirse en una “familia sustituta” a la familia de origen.

Por su parte, los padres pueden llegar a sentirse amenazados por este distanciamiento con su hijo adolescente, quien tiene una nueva necesidad de privacidad. Si los padres no son capaces de manejar adecuadamente sus emociones y se dejan invadir por el temor, pueden atosigar inconscientemente al adolescente, lo que provocará instantánea e inevitablemente una reacción negativa: el adolescente se distanciará todavía más y más rápidamente para escapar del fallido intento de control parental.

La audiencia imaginaria y la fábula personal son dos tipos de distorsiones cognitivas, ambas aparecen con cierta frecuencia en la adolescencia

Por otra parte, nadie somos ajenos a que los adolescentes más jóvenes tienden a ensimismarse de forma notable, centrando toda su atención consciente o inconscientemente en sí mismos. Ejemplo de este “egocentrismo adolescente” aparecen dos conceptos muy interesantes: la <<audiencia imaginaria>> y la <<fábula personal>>(3).

La fábula personal puede conllevar en algunas ocasiones al joven a asumir riesgos innecesarios por una falsa sensación de invulnerabilidad

  • La <<audiencia imaginaria>> es un tipo de distorsión cognitiva de la propia identidad en la que los adolescentes de menor edad tienden a imaginar que son el principal foco de atención de los demás. Así sienten que están permanentemente “en escena” y que todo el mundo centra su atención en ellos. Por ejemplo: un chico con acné incipiente puede llegar a dejar de asistir a una fiesta porque mantiene la convicción de que todos se percatarán del grano que le acaba de salir en la cara(3,4).
  • La <<fábula personal>> es otro tipo de distorsión cognitiva que deriva de la audiencia imaginaria. En este caso se presenta una convicción de que las experiencias propias (sus sentimientos y emociones) son singulares y únicas. Por este motivo están convencidos de que nadie es capaz de entenderlos. A menudo creen que sus vivencias son más intensas y terribles que las de los demás. Una manifestación de esta actitud es el sentirse “invulnerable”, no percibiéndose el riesgo potencial de conductas peligrosas, creándose una propensión a la toma de riesgos. Por ejemplo: un joven se desplazará en bicicleta por la noche por carretera y sin luces, a pesar que sabe que sí es peligroso, ya que cree que nada le puede pasar(3).

Gracias a estos breves conceptos dispondremos de un marco teórico útil para poder comprender adecuadamente el sustrato sobre el que se gesta la conducta disfuncional de los adolescentes en el seno familiar.

Estilos de interacción adolescente problemático vsprogenitores

El punto objetivo e ideal (en ocasiones difícil de alcanzar) es el equilibrio entre las dimensiones “Exigencia Vs. Permisividad” y “Apego Vs. Desapego”

Luis Santiago Almazán (terapeuta familiar) describe dos dimensiones que en base a su experiencia resultan ser fundamentales para poder entender los habituales conflictos generados entre los progenitores y el hijo adolescente problemático(5). La primera dimensión a analizar es la dimensión Exigencia versus Permisividad. En el polo de la exigencia se observan conductas de los progenitores principalmente dirigidas a controlar, exigir, imponer y castigar. En contraposición, el polo opuesto se rige por conductas permisivas, sin imposiciones y caracterizadas por una pauta permanente de “Laissez faire” (dejar hacer).

La segunda dimensión se rige por el Apego versus Desapego. En el polo del apego se observa una cercanía emocional excesiva. El nivel de percepción por parte de los progenitores es tan desmedido, que los sucesos que experimenta o padece el hijo es como si le pasara al progenitor; cualquier evento que le suceda al hijo les afecta excesivamente a los progenitores. En el polo contrario, los progenitores se sitúan emocionalmente muy distanciados de su hijo; existe una incapacidad para empatizar con las experiencias del menor, por lo que los padres no serán capaces de “ponerse en la piel del hijo” debido a dicha nula capacidad para conectar con él/ella.

Mediante el gráfico (Fig.1) observaremos cómo resultan los cuatro diferentes tipos de progenitores en su relación con los hijos, en dependencia de las respectivas combinaciones de ambas dimensiones en un eje de coordenadas(5):

Respuestas de los progenitores frente al adolescente problemático

La normalización o incluso la minimización de las conductas disfuncionales del adolescente puede (y suele) conllevar consecuencias perjudiciales al sistema familiar

Si los padres de un adolescente consideran la irritabilidad, los episodios de tristeza y llanto y las alteraciones conductuales puntuales como una situación contextualizada dentro de la época del desarrollo en que se encuentra su hijo, es muy probable que tiendan a minimizar o incluso normalizar dicho comportamiento. En la mayoría de los casos el perjuicio más evidente es que se estará negando una realidad que probablemente sea realmente patológica. De esta forma se está subestimando la gravedad de un trastorno, confundiendo un comportamiento problemático con una situación que ha sido considerada como supuestamente “normal” desde el punto de vista evolutivo. Es en esta situación cuando tanto los progenitores del menor, como los propios profesionales estaremos negando un trastorno real, y no interviniendo cuando el adolescente realmente sí necesita de nuestra atención y ayuda, cronificándose la situación patológica.

En el mismo polo de la normalización (o incluso negación), pero con una consecuencia totalmente diferente, se puede llegar incluso a agravar la disfuncionalidad si el menor considera que no se está atendiendo a su necesidad. Es en este caso cuando el adolescente comenzará a presentar conductas cada vez más disruptivas como reclamo a la ausencia de atención por parte de sus progenitores. De esta forma se está fomentando de forma inconsciente una dinámica perversa que se retroalimenta de una forma casi exponencial: conforme se incrementa la sensación de vacío por parte del joven, cada vez serán más frecuentes y más intensas las alteraciones conductuales del menor con la única finalidad de reclamar la atención de sus progenitores.

Finalmente, si analizamos esta tendencia a la “normalización” pero por parte de los progenitores, estos tenderán a considerar a su hijo adolescente como “descontrolado por naturaleza”, por lo que el estilo educativo de los progenitores tenderá a hipertrofiar cada vez más la disciplina, las normas y los castigos. Así, cualquier comunicación entre ambas partes se regirá por este patrón normativo-restrictivo. Finalmente, esta dinámica se cronificará creando un flujo de comunicación que se centrará única y exclusivamente en lo punitivo: los padres sólo se comunicarán con su hijo para recriminarle al menor las alteraciones conductuales e imponerle el consecuente castigo, y el menor acabará asociando que esta es la única forma de interacción posible con sus padres. Así se crearán constantes “luchas de poder” entre ambos “bandos”.

El ciclo sintomático

Una de las hipótesis fundamentales sobre las que pivota la terapia familiar es que la familia desempeña un papel fundamental sobre los síntomas disruptivos del menor, tanto en el desarrollo como en el mantenimiento de los mismos(3).

La terapia familiar pretende interrumpir la conducta disfuncional (síntoma) inculcando en los integrantes del sistema familiar nuevas formas de interacción entre todos los miembros del mismo. Evidentemente, este tipo de intervención también refuerza la eficacia de los tratamientos biológicos.

La tesis central de Micucci es que los síntomas familiares surgen en un contexto de aislamiento interpersonal, caracterizado por la aceptación condicional y los intentos por controlar al otro.

Habitualmente se produce un gran “distanciamiento afectivo” entre el adolescente problemático y sus progenitores cuando el menor presenta una alteración conductual. Esto conlleva una “no aceptación” por parte de los adultos hacia su hijo adolescente, además también aparece un “excesivo control” de los padres hacia las conductas del “hijo problemático”.

Durante este proceso, los progenitores focalizan su atención y sus esfuerzos en intentar eliminar o controlar los síntomas de su hijo debido al elevado nivel de preocupación que tal conducta sintomática suscita en ellos. Indirecta e inconscientemente, esto los lleva a pasar por alto otros aspectos importantes de la relación que mantienen entre sí. De este modo, las relaciones familiares entre todos los integrantes del sistema familiar se van deteriorando de forma progresiva e irreversible si no se interviene adecuadamente. Evidentemente, el adolescente problemático también se siente cada vez más rechazado por sus progenitores y aislado dentro del sistema familiar(3).

Veamos el siguiente ejemplo: un adolescente empieza a tener estallidos de cólera, y consecuentemente sus progenitores se preocupan hasta tal punto que comienzan a descuidar otras relaciones del sistema (tanto las que mantienen entre sí como las que tienen con sus otros hijos). De forma inversamente proporcional, cuanta más atención dediquen a intentar controlar la conducta disfuncional de su hijo, menor interés prestarán a sus cualidades positivas (el ingenio, la inteligencia o la sensibilidad). A raíz de esta “miopía atencional”, dichas cualidades positivas comenzarán a difuminarse, reforzándose así la concepción del adolescente como “el problema”. El sentimiento del hijo, así concebido como “problemático”, incrementará su sensación de ser incomprendido por su familia y así se aislará más de ella. (Figura 2).

Terapia familiar

El objetivo fundamental de la Terapia Familiar es intervenir dentro del sistema familiar para intentar reinstaurar dinámicas de interacción no patológicas entre los miembros de dicho sistema

La terapia familiar es un tipo de intervención psicoterapéutica que se centra de forma explícita en intentar modificar y reformular las interacciones alteradas entre los distintos miembros de la familia, buscando una mejoría en el funcionamiento relacional del sistema familiar(6).

Concibe la dinámica disfuncional dentro de un sistema y no así a nivel individual, desligándose del enfoque tradicional del individuo problemático.

La interacción entre los diferentes individuos del sistema entre ellos, así como de ellos con el propio sistema está ampliamente demostrado(7-11). Es por este motivo que la terapia familiar no sólo se dirige al joven a nivel individual, sino también al sistema que rodea al individuo (sistema familiar)(6).

De forma indirecta, también puede buscar conseguir algún otro cambio en el funcionamiento de los diferentes individuos de la familia, pero siempre contextualizándolos dentro del sistema familiar con entidad única.

Gracias a esta intrincada interconexión entre individuos y sistema, la terapia familiar no sólo afecta positivamente al adolescente, sino también a la familia (mejorando la cohesión del sistema familiar)(12).

La intervención con jóvenes y adolescentes problemáticos se centra principalmente en romper la dinámica previamente explicada. El método para conseguir alcanzar este objetivo es a través del restablecimiento de las relaciones familiares satisfactorias previas.

Los médicos y en general, la mayoría de profesionales sanitarios estamos habituados a aplicar una metodología de trabajo centrada en los problemas y sus correspondientes soluciones. De esta forma, nuestro objetivo es encontrar la causa (etiología) de una situación problemática (enfermedad) para así poder aplicar el mejor remedio posible (tratamiento). Según este esquema de trabajo, nuestra tendencia irá orientada de forma unidireccional a intentar controlar el síntoma (al menor problemático) sin percatarnos de la disfuncionalidad del entorno (sistema familiar) en el que se desenvuelve el menor.

En las intervenciones de terapia familiar con familias de adolescentes rebeldes, se intenta “luchar” contra este patrón de intervención, “resistiendo” al deseo de control que nace tanto de los solicitantes (familia) como del propio profesional.

La labor del terapeuta familiar será la de ir “más allá del síntoma” (independientemente de la gravedad del mismo). Esto en ningún caso implicaría dejar de prestar atención a la conducta sintomática del adolescente. El objetivo del terapeuta será centrarse en la detección y análisis de los patrones de interacción subyacentes a nivel del sistema familiar, tratando de que la familia sea capaz de sustituirlos por nuevas formas de interacción más fisiológicas y saludables para el sistema.

Tipos de conductas problemáticas e intervenciones

A continuación vamos a clasificar y ejemplificar distintos tipos de conductas problemáticas en función de su gravedad, para explicar seguidamente qué tipos de intervenciones serían las más adecuadas.

Conducta problemática leve

En la conducta problemática leve el terapeuta centrará su esfuerzo en ayudar a la familia a resolver mejor los conflictos relacionados con la conducta disfuncional del adolescente

En este tipo de situaciones los adolescentes intentan transgredir los límites o se muestran irrespetuosos (verbalmente, nunca físicamente) con sus progenitores. A pesar de ello, no es un patrón mantenido e irreductible; el patrón predominante de conducta del adolescente es la obediencia y la sociabilización, con episodios puntuales de disfuncionalidad. Nunca se muestran físicamente violentos contra la propiedad o las personas.

En estos casos el terapeuta centrará su esfuerzo en ayudar a la familia a resolver mejor los conflictos relacionados con la conducta disfuncional del adolescente. Desfocalizar la conducta problemática y destacar todo lo que la familia hace bien, serán dos piedras angulares de las intervenciones del terapeuta familiar, quien contextualizará la situación en las transiciones evolutivas a las que se enfrenta la familia.

A diferencia de otras conductas, en estos casos el terapeuta no focalizará su atención en fortalecer la jerarquía parental, ya que de este modo podría poner en peligro la estabilidad del sistema. Correría el riesgo de minimizar los puntos fuertes ya existentes de los diversos integrantes de la familia.

Conducta problemática moderada

En la conducta problemática moderada la familia está “intoxicada” por la ira y la frustración que genera dicha situación en todos los integrantes de la familia. Es frecuente que se produzcan discusiones y enfrentamientos de todos contra todos manteniéndose la conducta del adolescente como foco principal de las discusiones

La intensidad de las alteraciones conductuales se incrementa, manteniéndose un patrón de “rebeldía” más persistente en ciertas áreas. Circunstancias tales como el consumo de alcohol u otras drogas de forma frecuente, actitudes sexuales promiscuas, disminución drástica del rendimiento escolar, o frecuentes discusiones con los miembros de la familia (en las que se incluyen insultos y amenazas) son un fiel reflejo de este apartado.

A pesar de todo lo referido, siguen sin producirse agresiones físicas a ningún miembro del sistema familiar, y en el caso de haberse producido algún problema con la ley, este sería de escasa importancia.

En este contexto, evidentemente las interacciones entre los distintos integrantes del sistema familiar están condicionadas y “teñidas” por la conducta problemática. La familia está “intoxicada” por la ira y la frustración que genera dicha situación en todos los integrantes de la familia. Así, es muy frecuente que se produzcan frecuentes discusiones y enfrentamientos de todos contra todos manteniéndose la conducta del adolescente como foco principal de las discusiones.

Conviene tener en consideración el rol de autoridad de los progenitores: en numerosas ocasiones perciben como intrusos a agentes externos, llegando a sentirse cuestionados en el caso de que dichos intervinientes sí sean eficaces en su labor de contención. Esta situación de éxito externo puede reforzar el sentimiento previo de fracaso en su rol parental.

En toda esta tesitura, el terapeuta deberá tener en consideración a todos los integrantes del sistema familiar, considerando sus fortalezas y debilidades, haciéndoles partícipes directos de la solución de la conducta problemática, y asignándoles un rol claramente definido en esta tarea sistémica. El sentimiento de abandono experimentado por el hijo identificado como problemático, así como la frustración de los padres, serán percepciones que no deben pasar desapercibidas al terapeuta familiar.

Una vez consideradas estas premisas, el esfuerzo del terapeuta irá orientado hacia la reconstrucción de las relaciones familiares. Deberá sustituirse la dinámica previa de intentos reiterativos fallidos de control por parte de los padres hacia el hijo, por una reintroducción paulatina de nuevos imputs relacionales entre los progenitores frustrados y el menor “problemático”. El terapeuta demostrará in vivo en las sucesivas sesiones, así como a través de las tareas asignadas entre las respectivas sesiones, que una nueva dinámica sí es posible entre ambos “bandos”. Abandonar la tendencia natural e inconsciente en la que los padres reforzaban su respuesta controladora ante los actos desafiantes del menor será una tarea ardua, pero factible. Los progenitores abandonarán progresivamente la convicción de que la única respuesta teóricamente eficaz a las conductas problemáticas de su hijo sea la imposición de límites más firmes, abrazando cada vez con más fuerza nuevos enfoques más empáticos y conciliadores.

En algunos casos incluso se puede haber cronificado tanto la dinámica que finalmente los padres del adolescente han claudicado en su función parental. Estos se han resignado y han abandonado su responsabilidad.

Principalmente en este segundo caso (claudicación en la imposición de límites), lo más probable es que el adolescente acabe alejándose del sistema familiar, y refugiándose en algún grupo de iguales cuya característica principal en común es que también estén padeciendo una situación vivencial similar.

Conducta problemática grave

La conducta problemática grave plantea serios peligros tanto para el adolescente como para alguno de sus familiares. Fugas domiciliarias, consumo de drogas, robos de importante cuantía o con violencia, problemas legales o agresiones físicas

En este apartado se incluyen aquellas alteraciones de la conducta en las que la posibilidad de serios peligros tanto para el adolescente como para alguno de sus familiares esté presente. Fugas domiciliarias, consumo frecuente de drogas, robos de importante cuantía o con violencia, problemas legales o agresiones físicas hacia alguno de los miembros de la familia. En este tipo de casos, los adultos suelen tener la percepción de que al adolescente parece no importarle las consecuencias de sus actos.

Cuando se invita al menor a asistir a las sesiones de terapia, este se negará. La única forma de que acceda, suele ser mediante la obligación, y en este contexto el nivel de participación suele ser nulo. En algunos casos, los adolescentes llegan incluso a intentar boicotear las sesiones con faltas de respeto hacia sus progenitores o incluso hacia el propio terapeuta familiar.

Los padres, que se encuentran emocionalmente desbordados, habitualmente sienten impotencia por no haber sabido reconducir la conducta disfuncional de su hijo. En algunas ocasiones el nivel de preocupación es tan elevado, que les invade un sentimiento de derrota e incluso pueden llegar a claudicar en sus funciones parentales.

No resulta extraño que en dicho nivel de intensidad los padres del menor se sientan “amenazados” por el mismo, temiendo una potencial represalia del mismo hacia ellos. Así serán capaces de hacer cualquier acción (o sencillamente no hacer nada) con el único objetivo de evitar el conflicto y las posibles repercusiones. Al adoptar esta postura pasiva, están renunciando a ejercer su autoridad parental.

Eficacia de la terapia familiar

Varios autores confirman que la terapia familiar e intervenciones basadas en el núcleo familiar sí se consideran tratamientos basados en la evidencia para niños y adolescentes con trastornos externalizantes(13,14).

Existe un creciente interés en evaluar económicamente este tipo de intervenciones, ya que a menudo son consideradas como poco “rentables” desde un análisis coste-efectividad ya que son intensivas (consisten en un número relativamente alto de sesiones) y su precio es elevado(15-17).

Por ello, resulta necesario realizar evaluaciones económicas para valorar si los efectos adicionales obtenidos mediante la terapia basada en la familia en comparación con los tratamientos alternativos justifica los costes adicionales(6).

Morgan et al. describieron ocho estudios que analizaban la rentabilidad de los tratamientos basados en la familia para adolescentes que abusan de sustancias y concluyeron que algunos de estos tratamientos podrían considerarse rentables(18).

La Terapia Familiar ha demostrado con creces su notable nivel de eficacia en general, y más concretamente para el tratamiento de conductas delictivas y el abuso de sustancias

Recientemente, Von Sydow et al. realizaron una revisión sistemática sobre la eficacia de la terapia familiar para el tratamiento de niños y adolescentes que tienen trastornos externalizantes. Su estudio incluía numerosos tipos de alteraciones de la conducta, incluyéndose trastornos como el abuso de sustancias, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, el trastorno de la conducta y los síntomas de delincuencia. Concluyeron que sí hay pruebas sólidas de que la terapia basada en la familia es eficaz, con tamaños de efecto particularmente grandes para las medidas de conductas delictivas y el abuso de sustancias(13).

 

Tablas y figuras

Figura 1.

 

 

Fuente: Santiago Almazán L. Intervención con familias de adolescentes problemáticos. Centro Kine, 2008.

Figura 2.

 

 

Fuente: Santiago Almazán L. Intervención con familias de adolescentes problemáticos. Centro Kine, 2008.

Bibliografía

1. Eddy LS. Trastornos del comportamiento. Adolescere 2020;VIII(1):28-38.

2.   Rodríguez Molinero L, Imaz Roncero C. Agresividad y conducta violenta en la adolescencia. Adolescere 2020;VIII(1):62.e1-62.e9.

3.    Micucci JA. El adolescente en la terapia familiar: cómo romper el ciclo del conflicto y el control. Amorrortu Editores España SL, 2005.

4.    Berk LE (2006). Child Development, 7th edition. Boston, MA: Pearson Education, Inc.

5.    Santiago Almazán L. Intervención con familias de adolescentes problemáticos. Centro Kine, 2008.

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8.     Choquet M, Hassler C, Morin D, Falissard B, Chau N. Perceived parenting styles and tobacco, alcohol and cannabis use among French adolescents: gender and family structure differentials. Alcohol Alcohol. 2008;43(1):73–80.

9.     Hoeve M, Dubas JS, Gerris JR, van der Laan PH, Smeenk W. Maternal and paternal parenting styles: unique and combined links to adolescent and early adult delinquency. J Adolesc. 2011;34(5):813–27.

10.  Kristjansson AL, Sigfusdottir ID, Allegrante JP. Adolescent substance use and peer use: a multilevel analysis of cross-sectional population data. Subst Abuse Treat Prev Policy. 2013;8:27.

11.  Curcio AL, Mak AS, George AM. Do adolescent delinquency and problem drinking share psychosocial risk factors? A literature review. Addict Behav. 2013;38(4):2003–13.

12.  Liddle HA, Rowe CL, Dakof GA, Ungaro RA, Henderson CE. Early intervention for adolescent substance abuse: pretreatment to posttreatment outcomes of a randomized clinical trial comparing multidimensional family therapy and peer group treatment. J Psychoactive Drugs. 2004;36(1):49–63.

13.  von Sydow K, Retzlaff R, Beher S, Haun MW, Schweitzer J. The efficacy of systemic therapy for childhood and adolescent externalizing disorders: a systematic review of 47 RCT. Fam Process. 2013;52(4):576–618.

14.  Baldwin SA, Christian S, Berkeljon A, Shadish WR. The effects of family therapies for adolescent delinquency and substance abuse: a meta-analysis. J Marital Fam Ther. 2012;38(1):281–304.

15.  Hendriks VM, Schee E, Blanken P. Treatment of adolescents with a cannabis use disorder: Main findings of a randomized controlled trial comparing multidimensional family therapy and cognitive behavioral therapy in The Netherlands. Drug Alcohol Depend. 2011;119(1–2):64–71.

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17.  Darnell AJ, Schuler MS. Quasi-experimental study of functional family therapy effectiveness for juvenile justice aftercare in a racially and ethnically diverse community sample. Child Youth Serv Rev. 2015;50:75–82.

18.  Morgan TB, Crane DR. Cost-effectiveness of family-based substance abuse treatment. J Marital Fam Ther. 2010;36(4):486–98.

Bibliografía recomendada

  • Micucci JA. El adolescente en la Terapia Familiar: cómo romper el ciclo del conflicto y el control. Amorrortu Editores España SL, 2005.
  • Fishman H. Tratamiento de adolescentes con problemas. Ed. Paidós, 1990.
  • Santiago Almazán L. Intervención con familias de adolescentes problemáticos. Centro Kine, 2008.
  • Haley J. Trastornos de la emancipación juvenil y Terapia Familiar. Ed. Amorrortu, 1985.

 

 
 

Patología dermatológica prevalente en el adolescente. Tratamiento desde atención primaria



 

Patología dermatológica prevalente en el adolescente. Tratamiento desde atención primaria

L. Marqués Martín.
Dermatóloga. Hospital Santa Caterina I.A.S. Girona.

 

Adolescere 2022; X (3): 117-128

 

Resumen

Los problemas dermatológicos suponen un motivo de consulta pediátrica muy habitual, con cifras alrededor del 5-30%(1) de las consultas de Pediatría en Atención Primaria. Las dermatosis más frecuentes son: el acné, en sus distintas formas clínicas, que afecta a más del 90% de los adolescentes en distintos grados de severidad; la dermatitis atópica y seborreica; las alopecias no cicatriciales; la hiperhidrosis y dishidrosis; y las infecciones, dentro las cuales merece una atención especial la escabiosis, por el pico de incidencia en los últimos tiempos en este colectivo. El manejo de estas dermatosis debe ser bien conocido por los pediatras, debido a su prevalencia y a que la demora en su tratamiento puede perjudicar la salud mental de los adolescentes, población psicológicamente vulnerable. Además, las formas leves de los mismos, en la actualidad no son un motivo de derivación aceptado en la atención especializada hospitalaria en nuestro país.

Palabras clave: Adolescencia; Acné; Alopecias no cicatriciales; Dermatitis seborreica; Infecciones.

Abstract

Dermatological problems are a very common reason for pediatric consultation, with figures around 5-30% of pediatric consultations in Primary Care. The most frequent dermatoses are: acne, in its different clinical forms, which affects more than 90% of adolescents in different degrees of severity; atopic and seborrheic dermatitis; non-scarring alopecia; hyperhidrosis and dyshidrosis; and infections, within which, scabies deserves special attention, due to the peak incidence in recent times in this group. The management of these dermatoses should be well known by pediatricians, due to their prevalence and the fact that delay in treatment can harm the mental health of adolescents, a psychologically vulnerable population. In addition, their mild forms are not currently an accepted reason for specialized hospital care referral in our country.

Key words: Adolescence; Acne; Non-scarring alopecia; Seborrheic dermatitis; Infections.

 

Introducción

Durante la adolescencia se producen cambios importantes en la piel y anejos que son motivo de consulta frecuente tanto al pediatra como al especialista. Estos son producidos por múltiples factores, dentro de los cuales están los hormonales, inmunológicos, psicológicos y los psicosociales.

Las dermatosis más frecuentes en este grupo etario son: 1) Acné y sus complicaciones (cicatrices) 2) Dermatitis atópica, estigmas atópicos 3) Dermatitis seborreica facial y cuero cabelludo 4) Alopecias no cicatriciales (difusa y circunscrita) 5) Hiperhidrosis idiopática y dishidrosis palmo plantar. Infecciones: virales (verrugas, moluscos contagiosos, herpes simple recidivante), micóticas (tiña cruri, tiña pedis, onicomicosis), parasitarias (escabiosis, phtirus pubis), y bacterianas (impétigo, foliculitis).

Acné

Es una de las enfermedades más frecuentes de la adolescencia, pues afecta a casi el 95% de este grupo etario con distintos grados de severidad. Esta patología es uno de los motivos más frecuentes de consulta y de referencia al especialista en dermatología. El acné corresponde a una enfermedad crónica del aparato pilo sebáceo, en general autolimitada, en la que se forman comedones abiertos y cerrados (puntos negros y blancos), pápulas, pústulas, nódulos y quistes en los casos más severos. Se han descrito varias formas clínicas de acné según edad de aparición y según severidad y extensión de las lesiones. El acné es más frecuente en las mujeres, aunque el acné grave afecta más a los hombres. En las mujeres puede preceder en un año a la menarquia.

El impacto psicológico y físico que ocasiona es comparable a otras enfermedades crónicas como la diabetes o las enfermedades cardíacas

El impacto psicológico y físico que ocasiona es comparable a otras enfermedades crónicas como la diabetes o las enfermedades cardíacas(2).

Etiopatogenia

Se trata de un proceso multifactorial. Debido a mayor actividad proliferativa de los queratinocitos, se provoca un taponamiento folicular y formación del microcomedón, comedón cerrado y comedón abierto. Asimismo se produce un aumento de la producción de sebo, inducido por factores hormonales androgénicos, especialmente testosterona y dehidroepiandrosterona (DHEA). En la gran mayoría de los casos no hay una correlación directa entre los niveles androgénicos y la severidad del acné, lo que se explica por una mayor susceptibilidad a nivel de receptores periféricos en estos pacientes. También existe una proliferación de la microflora habitual (Propionibacterium acnés, PA) que desencadena reacciones inmunológicas y no inmunológicas, que conllevan un proceso inflamatorio en la zona comprometida, lo que da lugar a la formación de pápulas inflamatorias y pústulas(3).

Clínica

Para facilitar las múltiples clasificaciones descritas del acné, independiente de la extensión y grado de severidad, hoy en día se consideran:

  1. Acné no inflamatorio- leve: donde predominan los comedones abiertos y cerrados y menos de 10-15 lesiones inflamatorias.
  2. Acné inflamatorio-moderado: 15-30 lesiones inflamatorias, pústulas, pápulas.
  3. Acné inflamatorio-severo: >30 lesiones inflamatorias, nódulos y subtipos (hemorrágicos, supurativos, aspecto mixto, nódulos confluentes y tractos sinuosos), quistes y abscesos.
  4. Secuelas: lesiones cicatriciales en áreas seborreicas, cara, pecho y espalda.

Figura 1. Acné comedoniano, retencional y excoriado en una adolescente.

Dependiendo del tiempo de evolución del acné, también se ven lesiones residuales, cicatrices (atróficas, hipertróficas, queloideas, en picada de hielo) e hiperpigmentación post inflamatoria en pieles de fototipo más oscuros. Una de las formas más severas es el acné conglobata, donde hay nódulos, algunos confluentes supurados que fistulizan. Estas lesiones inflamatorias dejan cicatrices importantes, tanto atróficas como hipertróficas y retráctiles. Este cuadro puede ser acompañado con compromiso del estado general y fiebre. Otra manifestación severa es el acné fulminans, que es una forma eruptiva y que se presenta como un agravamiento brusco e intenso de un acné moderado y estable, con múltiples lesiones inflamatorias y nódulos grandes que se ulceran rápidamente, las que se cubren de costras hemorrágicas y material gelatinoso amorfo tipo granuloma. Puede haber fístulas y abscesos en forma concomitante. Se acompaña con compromiso del estado general, fiebre, dolores óseos, artralgias y alteraciones en el hemograma (leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación).

Tratamiento

Cada paciente debe ser manejado en forma individual según edad, severidad, tipo de acné, tiempo de evolución y tratamientos anteriores recibidos, así como establecer una buena relación médico paciente para aumentar la adherencia al tratamiento y controles, con el fin de evitar las secuelas físicas y psicológicas del paciente. El tratamiento consiste en medicaciones tópicas y/o sistémicas para los acnés inflamatorios y severos(4).

Premisas

La mayoría de pacientes mejoran del acné durante el verano

  • Los jabones limpiadores se recomiendan, en general, en todos los tipos de acné como medida de higiene diaria y se usan mañana y noche para el aseo de la piel y barrido bacteriano y de brillo.
  • En acné de aparición súbita, resistencia al tratamiento o asociación a signos de hiperandrogenismo como hirsutismo o menstruaciones irregulares, hace pensar en la posibilidad de ser secundario a una alteración endocrina por lo cual requerirá su diagnóstico y tratamiento específico (ovario poliquístico, Cushing, déficit de 21 hidroxilasa u otras endocrinopatías).
  • El acné siempre presenta un brote premenstrual. Los orificios de las glándulas sebáceas se estrechan a partir del día 15-20 del ciclo menstrual, facilitando la obstrucción y posterior aparición de acné.
  • Al iniciar un tratamiento anticonceptivo los primeros dos-tres ciclos se puede presentar un brote de acné. Al dejar un anticonceptivo puede aparecer un brote que dure hasta un año después de dejar los anticonceptivos. Algunos anticonceptivos que contienen progestágenos androgénicos o antiestrogénicos como el norgestrel, noretindrona o acetato de norentindrona pueden provocar erupciones acneiformes.
  • En los casos descritos anteriormente se pueden beneficiar de tratamiento con anticonceptivos, especialmente los que asocian acetato de ciproterona.
  • La mayoría de pacientes mejoran del acné durante el verano. En climas muy húmedos o con una sudación excesiva, la queratina se hidrata y obstruye los folículos pilos pudiendo empeorar el acné. Los filtros solares pueden ser comedogénicos (aceites), por lo que es recomendable utilizar geles.
  • Las personas expuestas a aceites, grasas o que usan cosméticos grasientos tanto para piel como para el pelo, pueden desarrollar acné (acné retencional).
  • El uso de prendas muy ajustadas que provocan fricciones, presión, roce, mascarillas… pueden provocar una acentuación del acné.
  • Algunos fármacos como los corticoides, la ACTH, el danazol, los bromuros, el litio, los halotanos, la isoniazida, la vitamina B12 y los yoduros pueden provocar acné.
  • En tratamientos muy prolongados con antibióticos se desarrollan resistencias a los antibióticos. Una complicación es el acné por gramnegativos (Proteus, Pseudomona o Klebsiella), que se manifiesta como un empeoramiento del acné en pacientes en tratamiento con antibiótico, con aparición brusca de quistes y abscesos.
  • El estrés no es la causa del acné, pero puede provocar un empeoramiento del mismo.
  • Si existen erosiones y costras: probablemente el paciente se manipula el acné (acné excoriado).
  • Los tratamientos tópicos se aplican con la cara limpia y seca (15 minutos después de haberla lavado).
  • Remitir a dermatología: Acné resistente a tratamientos convencionales, Acné nódulo-quístico o cuando cicatrices residuales, Acné con dismorfofobia o repercusión emocional muy importante.

En tratamientos muy prolongados con antibióticos se desarrollan resistencias a los antibióticos

Tratamientos tópicos

En algunos pacientes se observa un empeoramiento del acné las primeras semanas de iniciar el tratamiento

  1. Acné leve-no inflamatorio: son peróxido de benzoilo, ácido azelaico, ácido retinoico tópico, antibióticos tópicos. Los productos de parafarmacia formulados a base de queratolíticos, son útiles en niños y en pacientes con piel sensible. Pueden suplir las cremas hidratantes faciales que en ocasiones empeoran el acné.
    • Peróxido de benzoilo: su principal función es ser antibacteriano, antiinflamatorio y leve actividad comedolítica. Hay concentraciones al 2,5%, 5% y 10%. Se trata de un bactericida frente a P. Acnes, que reduce las resistencias antibióticas. Se aplica de una a dos veces al día en función de la tolerancia. Puede producir dermatitis de contacto y sensación de quemazón al aplicarlo (menor si se aplica con la cara bien seca).
    • Ácido azelaico: antiacneico bactericida y queratolítico (disminuye los comedones). Puede ser irritante y es de acción lenta (no actúa hasta las dos semanas del tratamiento). Se inicia con una aplicación diaria y si se tolera se aumenta a dos al día. No es teratogénico (se puede emplear en embarazadas).
    • Antibióticos tópicos: en acnés pustulosos leves. Se aplican dos veces al día. Los comedones y los quistes no responden a este tratamiento. La clindamicina 1% gel y la eritromicina 4% loción o gel, son fáciles de usar e igual de efectivas, pero presentan resistencias cruzadas, aunque esta resistencia desparecería a los dos meses de abandonar el tratamiento. Se aplican dos veces al día.
    • Retinoides tópicos (adapaleno 0,1% y 0,3%, tretinoina 0,025%, 0,05% y 0,1%, isotretinoina tópica al 0,05% y el nuevo trifaroteno): su acción es principalmente comedolítica, siendo de elección en acnés comedonianos. Existe riesgo de teratogenicidad. Se debe evitar la exposición solar prolongada, así como el UVA por el riesgo de fotosensibilidad ya que disminuyen la capa córnea. Son irritantes, pudiendo aparecer un cierto grado de rojez y descamación en la cara, que determina la eficacia del tratamiento. Al iniciar el tratamiento no se deberían combinar con otros tratamientos antiacneicos. En algunos pacientes se observa un empeoramiento del acné las primeras semanas de iniciar el tratamiento, siendo un efecto transitorio e indicativo de eficacia del mismo. Los resultados del tratamiento se consiguen a los tres meses, y su eficacia no se puede valorar hasta pasados mínimo 8 semanas (ideal 12 semanas). El tratamiento se mantiene una vez conseguida la remisión de las lesiones.

    La efectividad de las combinaciones tópicas es mayor que usadas en forma individual. Sin embargo, no se deben usar antibióticos tópicos junto con terapias antibióticas sistémicas por el aumento de la resistencia bacteriana

  2. Acné moderado-inflamatorio: antibióticos sistémicos y tópicos, retinoides tópicos; asociaciones tópicas.
    • Combinaciones tópicas: son útiles en formas pustulosas, de acción rápida (2-3 semanas) y se aplican por la noche: retinoide + eritromicina, clindamicina + peróxido de benzoilo y peróxido + adapaleno. Su efectividad es mayor que usadas en forma individual. Sin embargo, no se deben usar antibióticos tópicos junto con terapias antibióticas sistémicas por el aumento de la resistencia bacteriana.
    • Antibióticos sistémicos (tetraciclinas, macrólidos, clindamicina, trimetropin-sulfametoxazol). Indicados en acnés moderados o severos de predominio pustuloso. La terapia antibiótica inicia su efecto al cabo de una semana y no puede evaluarse su efectividad hasta las 6 o 8 semanas de tratamiento. Sobre las tetraciclinas: se debe advertir a las mujeres sobre la posibilidad de disminución de la efectividad de los anticonceptivos. No administrar en menores de 14 años por riesgo de pigmentación dental. Posibilidad de esofagitis (no tomar antes de acostarse) y de fotosensibilidad. Contraindicados en el embarazo. Los más usados: minociclina: antibiótico muy efectivo al tratarse de un fármaco muy lipofílico que penetra muy bien en los folículos pilo sebáceos. Dosis: 1 comp. cada 24 horas durante 36-48 días. Efectos secundarios: vértigos, lipotimias, náuseas, vómitos, pseudotumor cerebri, vaginitis candidiásica, fototoxicidad, síndrome de hipersensibilidad, lupus farmacológico, pigmentación cutánea. Doxiciclina: En general menos penetración en los folículos, pero menos efectos secundarios. La administración con alimentos disminuye la biodisponibilidad. Macrólidos (eritromicina, josamicina, azitromicina, midecamicina): efectivos en el tratamiento del acné pero con un alto índice de resistencias. De elección en niños. El uso combinado con peróxido de benzoilo tópico reduce las resistencias bacterianas. La azitromicina en pauta de 500 mgrs/día durante 3 días en 4 ciclos cada 10 días es útil en el acné, y se puede administrar para concomitantemente con la isotretinoina. La eritromicina es el medicamento de elección, en pacientes embarazadas, en lactancia y en alérgicos a las tetraciclinas, siendo menos efectivo como bactericida. Clindamicina: Muy efectiva frente al acné, pero el alto riesgo de colitis pseudomembranosa limita su uso.
    • Tratamiento hormonal: Las combinaciones más usadas son el etinilestradiol-acetato de ciproterona. Está especialmente indicado en mujeres con ovario poliquistico. Se produce una remisión durante el tratamiento, pudiendo recidivar al dejarlo. Se recomienda una duración entre 4 meses y un año.
  3. Acné grave: más de 30 lesiones inflamatorias y/o quistes, abscesos, nódulos, cicatrices. Para este acné tenemos isotretinoina oral y antibióticos sistémicos.
    • Isotretinoina oral: Tratamiento más efectivo para el acné, indicado en acné nódulo-quístico, cicatricial, acné Conglobata y Fulminans, o en los que han fallado otros tratamientos. Prescripción solo dermatológica. Una dosis acumulada de 120 mgrs/kg/peso consigue un índice de curación elevado, aunque actualmente se permite su suspensión o en caso contrario, continuación, si se cree conveniente. Las dosis se han ido reduciendo con el tiempo, siendo recomendable hoy día, dosis de 0,1 a 0.5 mg/kg/día. El tratamiento puede durar de 6 a 9 meses, iniciándolo preferentemente en Octubre-Noviembre (evitar verano por fotosensibilidad). Efectos secundarios: sequedad de piel y mucosas, epistaxis, fotosensibilidad, hepatotoxicidad, dislipemias, alteraciones muculoesqueleticas, teratogenia (hasta un mes finalizado el tratamiento), empeoramiento al iniciar el tratamiento, depresión.

Las dosis de isotretinoina oral se han ido reduciendo con el tiempo, siendo recomendable hoy día, dosis de 0,1 a 0,5 mg/kg/día

Consideraciones

La reducción de dietas hiperglicémicas, lácteos y comidas hipergrasas disminuirían el acné

  • Dieta(5): Si bien este tema ha sido controversial, últimas publicaciones refieren que la reducción de dietas hiperglicémicas, lácteos y comidas hipergrasas disminuirían el acné. Se ha publicado que hormonas de la leche como IGF-I, esteroides y α-lactalbúmina afectarían la unidad pilosebácea, además que IGF-1 se asociaría a acné en mujeres adultas. Estudios randomizados y controlados mostraron que la dieta con alto índice glicémico aumenta la concentración de insulina sérica (que estimularía la producción de sebo), disminuye los niveles de globulina fijadora de las hormonas sexuales (SHBG) y aumenta los de andrógenos. También demostró en forma inversa que la dieta con baja carga glicémica producía una mejoría en el número de lesiones acneicas, disminuía los niveles de andrógenos y aumentaba la sensibilidad a la insulina y los niveles de SHBG. El aumento en los niveles de SHBG se correlacionó con una disminución en el número de lesiones.
  • Suplementos nutricionales: el gluconato de zinc ha demostrado actuar como antiinflamatorio y bacteriostático contra el P. acnes. Otros con ácidos grasos omega-3 y gamma-linoleico también se han utilizado con poca evidencia científica.
  • Tratamientos cosméticos, alternativas y herbales: derivados botánicos y fotoquímicos (árnica, antioxidantes como el té verde, aceite de jojoba, calabaza, resveratrol, Rhodomyrtus tormentosa, ruibarbo, Rosa damascena, bakuchiol, romero, Ruta graveolems, aceite de girasol, sándalo. Péptidos antimicrobianos. Probióticos.
  • Tratamientos físicos: peelings químicos, crioterapia, cryo slush, electrocoalugación, corticoides intralesionales.
  • Láseres y tratamientos lumínicos: LED, terapia fotodinamica, láser colorante pulsado, IPL, Nd Yag, radiofrecuencia, 1550 nm, microneedles para el tratamiento de las cicatrices.
  • Futuro: nuevas terapias emergentes: nuevos antimicrobianos tópicos y sistémicos con efecto antiinflamatorio (minociclina 4%, dapsona 7,5%, nadifloxacino 1%, levamisol, óxido nítrico), fármacos con efecto antiandrógeno (finasteride, antagonista de la melanocortina, cortexolona) y desarrollo de agentes biológicos anti IL-1a y anti IL-1b y uso de anti IL 17.

Dermatitis seborreica facial y cuero cabelludo

Es una enfermedad inflamatoria crónica, multifactorial, que afecta por lo menos al 10% de la población(6). Se manifiesta principalmente en las áreas de piel con mayor población de glándulas sebáceas y se presenta de 2 formas clínicas, la infantil y la del adulto.

Etiología

No está clara la etiopatogenia y aún se discute si la forma infantil y la del adulto son la misma entidad. No se describen factores genéticos involucrados, pero sí hay una tendencia familiar a presentar esta enfermedad. Pacientes con daño neurológico como la enfermedad de Parkinson, desórdenes del ánimo, Síndrome de Down o pacientes con VIH se asocian a dermatitis seborreica más severas y con compromiso facial(7). Se ha discutido el rol de la Malassezia Furfur (Pityrosporum ovale) y algunos subtipos de ésta en el rol de la inducción de la inflamación en la dermatitis seborreica, siendo poco claros los mecanismos, pero se conoce que también interactuarían factores inmunológicos, hormonales y el estrés.

Manifestaciones clínicas

En algunos casos las escamas son muy adherentes, gruesas y amarillentas, aglutinando los pelos como en pinceles, lo que corresponde a la pseudo tiña amiantácea (variante de la dermatitis seborreica), que es más frecuente en niños

Afecta del 2 al 5% de los adolescentes, con predominio en el sexo masculino. En el adulto y adolescente se caracteriza por una erupción eritemato escamosa y placas y presencia de escamas grasas y amarillentas, con prurito variable. Afecta el cuero cabelludo, zonas seborreicas de la cara, pliegue naso geniano, zona interciliar, cejas y pliegue retro auricular; en ocasiones también puede comprometer conductos auditivos externos, zona alta de la espalda, zona pre esternal y pliegues axilares e inguinales. El cuero cabelludo es la zona más frecuentemente afectada y se puede observar desde una descamación simple, con escamas pequeñas blanquecinas (pitiriasis simple), hasta un proceso inflamatorio con prurito, eritema, pelo graso y escamas gruesas adheridas a los pelos, lo que se denomina dermatitis seborreica de cuero cabelludo. En algunos casos las escamas son muy adherentes, gruesas y amarillentas, aglutinando los pelos como en pinceles, lo que corresponde a la pseudo tiña amiantácea (variante de la dermatitis seborreica), que es más frecuente en niños. El diagnóstico diferencial es con la psoriasis de cuero cabelludo, dermatitis atópica cuando hay compromiso facial, más infrecuente con lupus discoide, rosácea y erupciones medicamentosas.

Tratamiento

Tratamiento: uso de champús medicados con ketoconazol, piritionato de zinc, alquitrán, selenio o la combinación alternada de estos para no crear tolerancia

Uso de champús medicados con ketoconazol, piritionato de zinc, alquitrán, selenio o la combinación alternada de estos para no crear tolerancia. En las dermatitis seborreicas de cuero cabelludo donde predomina la inflamación, se pueden agregar lociones o champús con corticoides por períodos cortos. En la cara no deben usarse lociones en base a alcohol, irritantes ni abrasivos. Se recomienda usar lociones de limpieza neutras, antimicóticos tópicos y, eventualmente, cremas corticoidales de baja potencia por períodos muy cortos. En algunos casos hay buena respuesta al pimecrolimus tópico como terapia para disminución del uso de corticoides tópicos. En los casos refractarios a tratamiento, se deben considerar infecciones bacterianas asociadas y pacientes HIV(+). Debido a la cronicidad de la enfermedad, son frecuentes las recaídas y se deben usar distintas estrategias de tratamiento según cada caso en particular.

Hiperhidrosis

Se caracteriza por un aumento excesivo del sudor producido por las glándulas sudoríparas ecrinas, localizadas principalmente en zona axilar, palmas, plantas y craneofacial, siendo la cantidad de sudor mucho mayor que la necesaria para la regulación térmica. La principal acción de las glándulas sudoríparas es la termo regulación. La sudoración es la respuesta a estímulos de los centros corticales superiores directamente relacionado al estrés y el calor, siendo más raro por estímulos gustatorios. La hiperhidrosis se ha clasificado en primaria o idiopática y secundaria:

  1. Hiperhidrosis primaria: es más común en la niñez y adolescencia. Generalmente corresponde a una disautonomía simpático-parasimpática, se agrava con el estrés emocional y el sueño y se han descrito casos familiares. Esta entidad puede causar mucho distrés emocional y alterar significativamente la calidad de vida. Afecta principalmente las zonas palmares, plantares y axilas, teniendo distintos grados de severidad(8).
  2. Hiperhidrosis secundaria: puede ser de forma generalizada o localizada. En las formas generalizadas se incluyen las causas neurológicas, drogas (cocaína), antidepresivos, algunos síndromes como S. de Cushing, feocromocitoma, estímulos emocionales, hipertiroidismo, diabetes mellitus, hipopituitarismo, TBC. En las formas localizadas que son más raras, depende de un daño de la vía simpática desde la corteza cerebral hasta los nervios periféricos, que desencadenan sudoraciones segmentarias según la zona comprometida. Como ejemplo está el Síndrome de Ross (hipohidrosis, pérdida de reflejos y pupila dilatada) como compensación hay hiperhidrosis de la zona afectada, algunos tumores cerebrales o de la columna vertebral y la enfermedad Granulosis Rubra Nasi, que compromete mejillas y nariz, dando sudoración en esa zona y eritema nasal generalmente secundario a una hiperactividad del sistema simpático.

Tratamiento

La iontoforesis usada en palmas y plantas es efectiva mientras se usa. La toxina botulínica intralesional tiene buenos resultados en axila

Los tratamientos tópicos para disminuir la sudoración son en base a formaldehído 1-10% y glutaraldehido 10%. Son efectivos, pero muy irritantes, lo que limita su uso. Los preparados con sales metálicas de aluminio (cloruro de aluminio) en soluciones y spray se usan en la noche, 2 a 3 veces a la semana. La iontoforesis usada en palmas y plantas es efectiva mientras se usa. La toxina botulínica intralesional tiene buenos resultados en axila, pero con una duración limitada entre 6 a 9 meses, intervalo que no cambia significativamente después de múltiples tratamientos(9). En otras zonas (manos y plantas) su aplicación es muy dolorosa. Los tratamientos sistémicos, con anticolinérgicos, sedantes y tranquilizantes, tienen resultados parciales; sí se pueden usar como coadyuvantes de terapia tópica. En los casos severos y refractarios a todos los tratamientos, una alternativa segura y eficaz es la simpatectomía endoscópica transtorácica, que consiste en la interrupción de la cadena simpática por electrocauterio o corte R3 o R4, pero hay que advertir al paciente de la sudoración compensatoria post cirugía; según la técnica alcanza hasta el 20% de los casos.

Dishidrosis palmo plantar

Es una enfermedad crónica y recurrente. Es una simétrica vesicular y/o bullosa que afecta zonas palmares y laterales de los dedos y plantares de los pies. Algunos autores la denominan Pompholix, eczema dishidrótico y/o dermatitis aguda y recurrente vesiculosa de manos y pies.

Etiología

La etiología no está clara, pero muchos elementos pueden gatillar la enfermedad: infecciones por dermatofitos, dermatitis atópica, dermatitis de contacto irritativas, sudoración excesiva e hipersensibilidad a metales, principalmente níquel

La etiología no está clara, pero muchos elementos pueden gatillar la enfermedad: infecciones por dermatofitos, dermatitis atópica, dermatitis de contacto irritativas, sudoración excesiva e hipersensibilidad a metales, principalmente níquel(10). Si bien la alergia de contacto al níquel no se da en todos los casos de dishidrosis, debe incluirse como un factor a buscar en estos pacientes y hacer dietas restrictivas de níquel y cobalto si el patch test es positivo a estos metales. En estos casos se reducen las recidivas de las dishidrosis.

Tratamiento

El tratamiento consiste en eliminar los factores de riesgo y gatillantes, usando corticoides tópicos solos o asociados a inmunomoduladores tópicos (pimecrólimus o tacrólimus), junto con evitar el exceso de sudoración y eliminar los contactantes. En casos severos, los pulsos de corticoides hacen remitir la enfermedad pero no previenen las recaídas. Cuando hay sobreinfección bacteriana se deben usar antibióticos sistémicos de amplio espectro. El estudio histológico se hace cuando hay duda diagnóstica y/o los tratamientos se hacen refractarios; en esos casos hay que descartar una psoriasis palmo plantar.

Alopecias no cicatriciales

Una causa frecuente de consulta en Dermatología es la pérdida del cabello o la falta de pelo o alopecia, patología que también afecta a adolescentes hombres y mujeres.

Alopecia androgenética

La alopecia androgénica es la causa más frecuente de pérdida de pelo en el adolescente

Es la calvicie común y la forma más frecuente de alopecia en los hombres, la que se puede iniciar desde temprana edad en la adolescencia y en adultos mayores, según la carga genética del individuo. Este tipo de alopecia es la causa más frecuente de pérdida de pelo en el adolescente. En el hombre comienza con una disminución del volumen de cabellos fronto parietal y la coronilla, luego estas zonas se van uniendo dejando zonas calvas y una franja alrededor de cuero cabelludo. En la mujer el cuadro es más difuso y más tardío.

La causa es una hipersensibilidad de los folículos pilosos a las concentraciones normales de testosterona circulante en zonas específicas andrógeno-dependientes. Esto determina un empequeñecimiento del folículo piloso o miniaturización progresiva, con disminución del diámetro del pelo y atrofia. El pelo terminal en las zonas afectadas va siendo reemplazado por vello. Los factores genéticos y los andrógenos juegan un rol importante en la patogénesis de esta alopecia. Existe un polimorfismo de los genes receptores de andrógenos asociados con la alopecia androgenética; últimos estudios identifican nuevos genes susceptibles en los cromosomas 3q26 y 20p11, no dependientes de andrógenos, que podrían tener un rol en la patogenia(11). La alopecia androgenética en el hombre se clasifica según severidad por una tabla de Hamilton (1951) que fue modificada por Norwood en 1975. La alopecia femenina fue clasificada en 1977 por Ludwig, según extensión y severidad de ésta. La pérdida de pelo de patrón femenino es un problema cada vez más frecuente en la mujer. La alopecia femenina con aumento de andrógenos es la alopecia femenina androgenética (FAGA) y sin aumento de andrógenos es la pérdida de pelo de patrón femenino (FPHL).

Alopecia difusa en la mujer joven o pérdida de pelo de patrón femenino (FPHL)

Se debe hacer un chequeo general para descartar algunas endocrinopatías, como hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipopituitarismo, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, déficit de proteínas (posterior a regímenes dietéticos extremos), déficit de hierro, síndromes de mala absorción, déficit de zinc, déficit de biotina, ácidos grasos esenciales, etc. El diagnóstico debe hacerse con la historia clínica, el examen clínico, dermatoscopía, videoscan, tricograma y exámenes de laboratorio especialmente de determinación androgenética(12). En la mujer y adolescentes la alopecia difusa se relaciona frecuentemente con anemia ferropénica debido a ciclos menstruales abundantes, post parto o dietas estrictas (Figura 2).

Efluvio Telógeno: Es una de las causas más frecuentes de alopecia y agrupa las patologías anteriores de alopecia difusa femenina no androgénica. La caída de pelo se debe a que gran parte de los cabellos pasan a fase telógena y en 4 a 5 meses se caen simultáneamente, siendo característico los pelos con el bulbo como palo de fósforo. Esta caída de pelo es temporal y se recupera.

Efluvio Telógeno: caída de pelo ya que gran parte de los cabellos pasan a fase telógena y en 4 a 5 meses se caen. Esta caída de pelo es temporal y se recupera

Efluvio Anágeno: Es una alopecia difusa rápida debido a una detención de la síntesis de la generación del cabello a nivel del bulbo piloso. Generalmente es por la acción de fármacos citotóxicos, anticoagulantes, ciclosporina o antitiroideos.

Tratamiento

Lo que está aprobado por la FDA es el uso de minoxidil tópico, en concentraciones de 2 al 5%, y finasteride oral. Estos medicamentos son de uso diario y requieren períodos prolongados de un año mínimo para ver su efectividad en cuanto a aumento de la densidad del cabello, disminución de la progresión de la enfermedad, obtener recrecimiento parcial del pelo y evitar el paso de pelo terminal a vello. El inicio precoz de este tratamiento da mejores resultados, mientras que la suspensión del medicamento lleva nuevamente a la caída progresiva del cabello. Estudios recientes proponen el uso de dutasteride (inhibidor del tipo I y II 5 alfa reductasa), aunque están aún en estudio de Fase III. En el caso de la mujer, se pueden usar antiandrógenos orales, acetato de ciproterona, espirinolactona y el finasteride, pero en dosis más altas que en el hombre y con menor eficacia que éste. Además, está contraindicado en el embarazo y lactancia. La combinación de tratamientos médicos y cirugía de trasplante de pelo han mostrado los mejores resultados. Recientemente se está incrementando el uso de minoxidil oral tanto en hombres como en mujeres a dosis creciente 0,5-5mg/día en función hombre/mujer o sus efectos secundarios (hirsutismo, cefalea, edema maleolar). Se puede asociar también a los fármacos anteriormente descritos como, por ejemplo, con la espirinolactona, reduciendo los efectos secundarios(13). Por último, ha salido al mercado la finasteride tópica comercializada, incrementándose las combinaciones para hacer frente a esta patología.

Escabiosis

La escabiosis es una enfermedad ancestral que en la actualidad continúa planteando importantes problemas epidemiológicos. Es una infección producida por el ácaro Sarcoptes Scabiei. En nuestro entorno su incidencia y prevalencia están en aumento, sobre todo desde los inicios de la pandemia por SARS-CoV-2. Entre las principales causas de este problema se encuentra el fracaso terapéutico, cada vez más documentado por los profesionales sanitarios y de origen multifactorial. Por este motivo, el desarrollo de pautas de tratamiento efectivas, un abordaje común y basado en la evidencia actual por parte de los diferentes profesionales y un mejor conocimiento del parásito y su transmisibilidad es fundamental para alcanzar una gran asignatura pendiente: el control de la escabiosis(14). La clínica es debida a una reacción de hipersensibilidad frente a los antígenos de los ácaros, los detritus y los huevos del mismo. Presenta un prurito de predominio nocturno con afectación familiar. Existen dos tipos de lesiones:

Entre las principales causas de la escabiosis se encuentra el fracaso terapéutico, cada vez más documentado por los profesionales sanitarios y de origen multifactorial

  1. Reacciones de hipersensibilidad: placas eczematosas, vesículas, escoriaciones, impetiginizaciones.
  2. Lesiones específicas: surco acarino en forma de S itálica en las manos, pies, areolas mamarias. genitales.

Figura 3. Surcos acarinos en un paciente varón joven de meses evolución.

Con el objetivo de combatir esta epidemia, en 2012 nace la International Alliance for the Control of Scabies (IACS), que propone unos criterios para facilitar el diagnóstico de la escabiosis sin necesidad de grandes recursos (Tabla I). Posteriormente, la Organización Mundial de la Salud clasificó la escabiosis como una enfermedad tropical desatendida en 2017, y actualmente colabora con organismos como la IACS con el objetivo de desarrollar estrategias conjuntas para su control(15).

Tratamiento

Respecto al tratamiento cabe mencionar que, si se realiza de manera adecuada, después de 24h la infección no contagia. El tratamiento se basa en dos pilares:

Terapéutico

La combinación de ivermectina oral y permetrina tópica se ha propuesto como el tratamiento que tiene una mayor probabilidad de alcanzar la curación a las 3-6 semanas

Hay que tratar a todos los convivientes y a los contactos estrechos en el último mes; deben ser tratados simultáneamente –independientemente de que tengan sintomatología.

Permetrina al 5%: 1 aplicación por la noche (mantener durante 9-12 horas) del cuello a los pies y repetir a los 7 días (no es ovicida); es apto para > 2 meses de edad y probablemente seguro en < 2 meses; aplicar también en la cabeza en < 2 años. La ivermectina oral (se comercializa en España en comprimidos de 3mg) se da a dosis de 200 microg/kg el primer día, y se va a repetir la misma cantidad en el plazo de 7 días, en ayunas de 2 horas y no ingerir hasta 30 min después; es apto en > 15 Kg, y probablemente también seguro en < 15 Kg, pero sin indicación en ficha técnica. Valorar su uso fuera de ficha en casos resistentes a tratamiento tópico. En < 15Kg administrar el tratamiento triturando un comprimido -o medio comprimido en función del peso-, o mediante formulación en suspensión oral. En un metanálisis realizado en 2018(16) no se encontraron diferencias significativas entre las tasas de curación con permetrina tópica (74%) y la ivermectina oral (68%) tras dos semanas de tratamiento(14). La combinación de ivermectina oral y permetrina tópica se ha propuesto como el tratamiento que tiene una mayor probabilidad de alcanzar la curación a las 3-6 semanas en un metanálisis en red. Otra opción disponible es el benzoato de bencilo (FM al 10-25%), y ambos constituyen los tratamientos de elección propuestos en la «European guideline for the management of scabies». Su aplicación es al día 1,2 y 7 y hay que aplicar durante 24h. El malatión y el crotamitón no son considerados tratamientos de primera línea, no están financiados y disponen de menor evidencia y experiencia en nuestro entorno.

Medidas higiénicas y ambientales estrictas

  • Lavar la ropa a 50-60o o ponerla en bolsa de plástico durante 5-8 días. También tener en cuenta las fundas de sofá, cortinas y otros textiles de casa, coche…
  • Se pueden dar corticoides tópicos para los eczemas, antibióticos tópicos para las lesiones impetiginizadas y antihistamínicos vía oral para el picor.

Existen varios motivos que podrían explicar el incremento en el fracaso del tratamiento de la escabiosis(17,18)

  1. Aplicación o pautas incorrectas y reinfestación: en un estudio se describió que los principales predictores de fracaso terapéutico fueron: el uso de una única dosis de ivermectina oral o la administración de un único tratamiento, ya sea oral o tópico en comparación con la administración de ambos, no realizar medidas higiénicas ambientales y la existencia de convivientes afectados. Además, los autores mostraron cómo la combinación de una dosis de tratamiento tópico y dos dosis de tratamiento oral tiene una mayor proporción de curación (86%) a los 3 meses(17). Una parte del fracaso del tratamiento tópico podría ser, además, atribuible a una mala aplicación. En un estudio con crema fluorescente se observó cómo de 21 pacientes ninguno fue capaz de aplicar correctamente el tratamiento, a pesar de ser instruidos para ello(18). Por este motivo, cabe destacar que se requiere mantener 12h el tratamiento y tener en cuenta la dificultad que existe para aplicar correctamente el tratamiento tópico en todos los miembros de las familias numerosas y, más aún, cuando existe una cierta desestructuración familiar con varios núcleos involucrados.
  2. Disminución de sensibilidad al tratamiento tópico. La resistencia a los tratamientos de la escabiosis es un tema controvertido. Se han descrito mecanismos de resistencia a la permetrina en S. scabei diferentes a la variedad hominis en estudios in vitro, pero no son concluyentes.
  3. Transmisión entre animales y humanos: se ha observado infectividad cruzada. Las variedades de S. scabiei(17): a falta de estudios adicionales, sugieren examinar clínicamente la mascota de los casos con una sarna resistente y descartar que se trate de sarna zoonótica.
  4. Prurito residual: un falso fracaso terapéutico. Recordar que el prurito, al igual que la persistencia de algunas lesiones reactivas, pueden durar hasta 4-6 semanas después de haber finalizado el tratamiento, aunque se haya erradicado la infestación.

¿Qué hacemos ante un fracaso terapéutico?

Si tras 4 semanas del tratamiento de las escabiosis los sín-tomas continúan, deberíamos considerar la infección activa y se recomienda buscar dónde se ha podido producir el error en el tratamiento para corregirlo

Ante una nueva consulta en un paciente diagnosticado de escabiosis y tratado correctamente, lo primero es realizar una minuciosa exploración física, para la que es útil incluir el examen con dermatoscopia, si disponemos de ella, buscando signos activos de enfermedad. Teniendo en cuenta que el recambio epitelial es de aproximadamente un mes de duración y el parásito se establece en los estratos más superficiales de la epidermis, si tras 4 semanas del tratamiento estos continúan, deberíamos considerar la infección activa y se recomienda buscar dónde se ha podido producir el error en el tratamiento para corregirlo. Existe un checklist del tratamiento de la escabiosis elaborado como un listado de comprobación adaptado de la propuesta de la Societat Catalana de Dermatologia i Venerologia, disponible en: http://webs.academia.cat/societats/dermato/docs/SCD_Informacion_medica_listado_de_comprobacion_V10_castellano.pdf.

Cuando la enfermedad siga activa a pesar de no encontrar ningún error, utilizaremos el segundo escalón terapéutico disponible según las características del paciente. Sin embargo, si persisten signos de actividad a pesar de utilizar varios escalones terapéuticos, actualmente, no existen guías globalmente aceptadas de cómo proceder. En caso de un número grande de convivientes afectados, de pacientes con importantes lesiones eccematosas o erosivas en la piel, o si consideramos improbable que vaya a haber una correcta aplicación del tratamiento tópico –pacientes dependientes, problemática social o dificultad para entender la aplicación del tratamiento–, la ivermectina oral sería el tratamiento de elección, como ya plantean algunos autores(16) y cabría considerar la posibilidad de aplicar concomitantemente la permetrina.

Otra opción es aumentar la dosis de ivermectina. Esto se fundamenta, por un lado, en que las dosis actuales están basadas en decisiones razonadas pero arbitrarias, sin que existan estudios de rango de dosis y, por otro, en los buenos resultados obtenidos tras aumentar la dosis en otras infecciones parasitarias como la pediculosis(17). Actualmente existe un ensayo clínico en marcha comparando la eficacia de ivermectina oral a doble dosis (0,4mg/kg) con el tratamiento convencional (0,2mg/kg) en los pacientes con una escabiosis grave (NCT02841215)(18).

Expectativas de futuro

Recientemente la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el spinosad al 0,9%, un insecticida utilizado para la pediculosis capitis, para el tratamiento de la escabiosis en pacientes mayores de 4 años. Dicho fármaco ha demostrado unas tasas de curación completa en pacientes con una escabiosis confirmada del 78,1% y del 85% de curación microscópica y/o dermatoscópica a los 28 días de una única aplicación, con una baja tasa de efectos adversos, ninguno de ellos grave(19).

La moxidectina, una molécula de la misma familia que la ivermectina, está aprobada por la FDA para el tratamiento de la oncocercosis y es una de las mayores esperanzas en el tratamiento de la escabiosis. Esta molécula presenta algunas características ventajosas como una semivida media de 23 días (que cubre todo el ciclo vital del S. scabiei) y una mayor concentración en la piel respecto a la ivermectina. En estudios realizados en modelos porcinos, se ha demostrado más eficaz que aquella en una sola dosis de 0,3mg/kg(8). Actualmente existe un EC en marcha para establecer la eficacia y la dosis adecuada de moxidectina para el tratamiento oral de la escabiosis (NCT03905265)(20).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Simplificación de los criterios diagnósticos de escabiosis propuestos por la International Alliance for the Control of Scabies (IACS)

Criterios diagnósticos de la escabiosis

Diagnóstico de confirmación*

Observación directa del ácaro, huevos o escíbalos

Diagnóstico clínico

Al menos uno de los siguientes

Surcos acarinos

Nódulos escabióticos en genitales masculinos

Lesiones típicas en regiones frecuentemente afectadas**, prurito y contacto con paciente diagnosticado de escabiosis

Otros diagnósticos son menos probables

Diagnóstico de sospecha

Al menos uno de los siguientes

Lesiones en regiones típicas y prurito o contacto con paciente diagnosticado de escabiosis

Lesiones o distribución atípica, pero prurito y contacto con paciente con sarna

*No se puede realizar el diagnóstico de confirmación sin instrumentos diagnósticos (microscopio, dermatoscopio). **Lesiones eccematosas, pápulas eritematosas y en ocasiones nódulos afectando principalmente manos, axilas, ingles, nalgas y miembros inferiores. En niños es típica la presencia de vesículas y pústulas sobre todo palmo-plantares.

Figura 1. Acné comedoniano, retencional y excoriado en una adolescente

Figura 2. Alopecia difusa en la mujer joven

Figura 3. Surcos acarinos en un paciente varón joven de meses evolución

 

Bibliografía

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  20. Dose-finding study of moxidectin for treatment of scabies– ClinicalTrials.gov. Disponible en: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03905265.

 

 
 


Autolesiones



 

Autolesiones

L. Rodríguez Molinero.
Doctor en Medicina. Pediatra Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Consulta de Medicina de la Adolescencia. Centro Médico La Marquesina, Valladolid.

 

Adolescere 2022; X (3): 70-77

 

Resumen

Las lesiones corporales producidas por uno mismo sin intención suicida (ANS) han aumentado en los últimos años de forma preocupante y ha sorprendido a profesionales clínicos de diferentes especialidades. Este aumento ha hecho que sea considerado como un problema de salud pública. Aún no hay criterios para evaluar con rigor y uniformar criterios, por eso, los datos estadísticos son tan variables. Se presentan dos casos clínicos muy distintos. Uno, susceptible de ser tratado ambulatoriamente basado en el seguimiento clínico desde la perspectiva de mantener una buena relación clínica y terapéutica que abunde en las razones personales y ambientales que el modelo asistencial biopsicosocial reconoce. El segundo es más complejo. Desde el inicio se muestra como una situación con alta comorbilidad añadida que exige claramente una asistencia multidisciplinar. Se hace hincapié en una buena derivación a otros niveles, pero sin perder el contacto con el paciente..

Adolescencia; Autolesiones no Suicidas; Tratamiento multidisciplinar.

Abstract

Bodily injuries caused by oneself without suicidal intent (NSH) have increased in recent years in a worrying way and have surprised clinical professionals from different specialties. This increase has caused it to be considered a public health problem. There are still no criteria to rigorously evaluate and standardize criteria, which is why the statistical data are so variable. Two very different clinical cases are presented. One that can be treated on an outpatient basis founded on clinical follow-up from the perspective of maintaining a good clinical and therapeutic relationship that abounds in the personal and environmental reasons that the biopsychosocial care model recognizes. The second is more complex. From the beginning, it appears as a situation with highly added comorbidity that clearly requires multidisciplinary care. Emphasis is placed on good referral to other levels, but without losing contact with the patient.

Key words: Adolescence; Non-suicidal self-harm; Multidisciplinary treatment.

 

Introducción

Las lesiones corporales producidas por uno mismo sin intención suicida (ANS) han aumentado en los últimos años de forma preocupante

Las lesiones corporales producidas por uno mismo sin intención suicida (ANS) han aumentado en los últimos años de forma preocupante, y su frecuencia ha sorprendido a profesionales clínicos de diferentes especialidades(1) hasta el punto de considerarlo un problema de salud pública. Aún no tenemos doctrina ni criterios diagnósticos definidos. El DSM5 (2013) contempla unos criterios, pero lo hace en la sección III, dentro de desórdenes pendientes de revisión y nuevas investigaciones, por lo que se deduce que en próximas ediciones se tendrá en cuenta y contaremos con criterios más precisos. (Figuras 1 y 2) (Tabla I).

El interés de los medios de comunicación ha contribuido a extender la “alarma social” y a la divulgación de un hecho sorprendente, y al que nuestra sociedad es muy sensible, por lo que los expertos no descartan que haya influido en la propagación entre la población adolescente(2,3).

Existe un interés tan creciente para el estudio de este problema, que se han creado varios grupos, tanto a nivel internacional (Society for the Study of Self-Injury, ISSS) (https://www.itriples.org/what-is-nssi) como a nivel nacional (Grupo de Estudio y Tratamiento de las Autolesiones; GRETA)(4).

Epidemiología

Hacia los años 80 se consideraba una prevalencia de las ANS del 0,4%, pero actualmente es del 4%, es decir, diez veces más en unas décadas

Las autolesiones han pasado de ser signos clínicos raros y relacionados con enfermedades mentales, a ser una realidad cada vez más frecuente, y en adolescentes sin patología previa. Según los estudios más precoces, hacia los años 80 se consideraba una prevalencia del 0,4%, pero actualmente es del 4%, es decir, diez veces más en unas décadas(4). Pero estos datos son muy imprecisos debido a la inconsistencia de los criterios clínicos usados, la imprecisión de la edad de los casos o el número de episodios acontecidos. (Tabla II).

En Europa, el 27% de los adolescentes dicen haberse autolesionado al menos una vez en la vida. El 8% de ellos ha reincidido(5). En un estudio sobre 3.060 adolescentes de 15 a 17 años, se encontró que, mientras que el 35,6% se había autolesionado al menos una vez en el año anterior, solo el 6,7% cumplía los criterios diagnósticos del DSM-5 para ANS(6).

En España, en una muestra de estudiantes de 18 a 30 años, se detectó una prevalencia del 32% con más de 5 episodios a lo largo de la vida(4). En una muestra clínica en unidad de psiquiatría infantil durante el año 2016, del total de 110 ingresos, el 27% tuvieron ANS; de ellos el 96% eran mujeres. La edad de inicio fue de 11,8 años(7).

Existen intentos de evaluar y medir las ANS en población hispanohablante que midan los motivos, la frecuencia, las emociones, los métodos usados para lesionarse, la letalidad, etc. basado en criterios DSM5(8).

Pronóstico y evolución

Las ANS comienzan en la adolescencia, y muy relacionadas con el desarrollo neuroevolutivo, unido a la impulsividad, emotividad y a factores relacionados con su personalidad.

La evolución es variable, y en estudios longitudinales demuestra la alta probabilidad de recurrencias (63%)(9). Se han descrito como factores negativos en la evolución: el mal rendimiento escolar, dificultades interpersonales y desregulación emocional(10).

Se describen numerosas formas de hacerse daño físico, pero las más frecuentes con diferencia son aquellas producidas con objetos cortantes o punzantes, pero también golpes y quemaduras

Se describen numerosas formas de hacerse daño físico, pero las más frecuentes con diferencia son aquellas producidas con objetos cortantes o punzantes, pero también golpes y quemaduras(11). Las zonas corporales predominantes de autolesiones son las caras anteriores de las extremidades y parte anterior del pecho, pero puede ser cualquier otra.

Las razones de las ANS son muy variables, pero hay acuerdo en que tienen relación con la falta de regulación de las emociones, constituyen un alivio al dolor emocional, son una forma de autoreproche y un intento de llamada de atención

Las razones por las que los adolescentes se autolesionan son muy variables, pero hay acuerdo en que tienen relación con la falta de regulación de las emociones, constituyen un alivio al dolor emocional, son una forma de autoreproche y un intento de llamada de atención(12).

Las ANS ha supuesto un reto asistencial en la Atención Primaria de Salud ya que nos ha obligado a usar el modelo asistencial biopsicosocial (MBPS) para atender todas las facetas del enfermar moderno. Entender las ANS es comprender al adolescente en su mundo, y a partir de ahí ayudarle a corregir lo que le pasa(13). La relación médico-adolescente se produce en un contexto socrático, donde las preguntas ayudan a que el clínico entienda el proceso y el adolescente busque las soluciones. Si queremos profundizar en el conocimiento del problema, preguntaríamos: ¿Por qué te haces daño a ti mismo? o ¿Te ha sucedido algo a lo que atribuyes lo que te pasa?, ¿Ha habido algún cambio importante en tu vida últimamente? ¿Colegio, estudios amigos…? ¿Cómo es tu estado de ánimo, humor, ansiedad…? Si nos interesa explorar sus pensamientos: ¿Tienes alguna idea que te preocupe actualmente?, ¿Te gustaría comentar algo sobre tu conducta? Si deseamos valorar la situación sociofamiliar: ¿Hay algún problema en casa? o ¿Cómo es la relación con tus padres, hermanos, amigos, compañeros de colegio? ¿Tienes muchos amigos y sales con ellos a menudo?…

“El reconocimiento temprano y la modificación de los factores de riesgo es la principal estrategia para prevenir la aparición de ANS, y es una oportunidad para los médicos de atención primaria para impactar en su aparición”(14).

Seguimiento clínico y actitud terapéutica

Las ANS son entidades clínicas multidisciplinares por su propia etiopatogenia. Lo cual no quiere decir que siempre sea necesario recurrir a otras especialidades. Por eso hemos mencionado el modelo asistencial biopsicosocial: porque permite en ocasiones su asistencia. Hay situaciones clínicas sencillas que auguran buen pronóstico, y otras complejas cuya evolución ya se ve difícil. En el primer caso, se puede actuar desde la Atención Primaria, y en el segundo se impone la interconsulta, incluso la hospitalización en unidades muy específicas.

Hay muchas formas de enfocar las soluciones. Nosotros proponemos y nos hemos entrenado en la Terapia Centrada en Solución de Problemas

Hay muchas formas de enfocar las soluciones. Nosotros proponemos y nos hemos entrenado en la Terapia Centrada en Solución de Problemas. Proponemos los siguientes pasos para ser prácticos:

  • El hecho de relatar o consultar la ANS, ya es, en sí mismo, el principio de la solución. El clima de comprensión y empatía nos va ayudar.
  • Valorar si hay relación con enfermedades mentales (EM). Muchos casos suceden en entornos familiares y sociales “normalizados”, con muchas posibilidades de colaboración familiar, escolar y de amigos. Si hubiera EM, habrá que pensar en interconsulta.
  • Evaluar los riesgos físicos inmediatos.
  • Realizar el genograma y un mapa del hogar con indicación del tiempo que pasa en cada lugar.
  • Elaborar una lista de problemas de mayor a menor, o situaciones agobiantes que podría realizar el propio adolescente, o los familiares.
  • Valorar si hay deseo de recuperarse.
  • Dejar que el adolescente proponga alguna solución, o aportar las soluciones nosotros. Evaluar esas soluciones en el seguimiento.
  • Psicoterapia del tipo conciencia plena y técnicas de relajación en caso de ansiedad. Estas técnicas están al alcance de los interesados, son fáciles de aprender y eficaces, aunque no en todos los casos(13,15).

Casos clínicos

Cuando exponemos casos clínicos sabemos que la mayoría tienen rasgos comunes, pero otros aportan detalles muy particulares. Además, el espectro de manifestaciones, trascendencia y gravedad es muy grande. Por razones didácticas me he permitido hacer una diferenciación muy práctica: aquellos casos que son sencillos, susceptibles de tratamiento ambulatorio y con buen pronóstico (Caso A); añadiré detalles procedentes de otros casos que ilustran y enriquecen la experiencia. Otros complejos, que precisan seguimiento y atención multidisciplinaria, y con un pronóstico más reservado (Caso B).

CASO A

Motivo de consulta: Paciente mujer, en cuya revisión de 14 años, se aprecian lesiones lineales cicatriciales en brazo izquierdo y ambas piernas. Estudia 3º de ESO y tiene una asignatura pendiente. Se realiza exploración protocolaria de esa edad.

En otros casos, han sido los padres, informados por amigos de su hijo, quienes han descubierto las ANS. También por el profesor, que conoce el ambiente del aula y al que le llegan las noticias. Presencia de heridas en la cara o brazos, golpes contra la pared o mordiscos…

Solicitamos quedarnos solos con la adolescente, y salen de la consulta la madre y el residente que nos acompañaban. Las experiencias anteriores nos aconsejan buscar la relación clínica personal lo más íntima posible.

Le explicamos que nos preocupaban las lesiones encontradas en brazos y piernas. Dice que unas semanas antes tuvieron una fuerte discusión ella y sus padres, a propósito del horario de vuelta a casa. Vive en una urbanización en el extrarradio de la ciudad y precisa de los servicios de los padres para recogerla. En la discusión se dijeron frases fuertes: “Me tienes harto…”, “Eres una caprichosa…” “Deberías dedicarte a estudiar las asignaturas pendientes…”, “La culpa ha sido mía por haberte consentido tantas cosas…”

Antecedentes familiares. Padre universitario y empresario; madre con estudios medios. Nivel económico medio alto. Dinámica familiar de “mala calidad”.

Antecedentes personales sin interés. DPM. Normal. Vacunas oficiales más MB y ACWY. Estudia 3º ESO en colegio concertado; actualmente pendiente una asignatura para septiembre.

Carácter reservado, poco habladora, tímida, regulares resultados escolares. No hace deporte ni le gusta. Siempre ha sido así, aunque últimamente esta más “rara”.

En casa. No tiene asignadas labores en casa. Ni siquiera su cama. Videojuegos. No hace deporte regularmente. Tiene smartphone, pero no hace uso excesivo. Últimamente dice mentiras sobre los resultados del curso. Mantiene escasa relación con el padre. Estilo educativo sobreprotector por la madre y tintes autoritarios del padre.

En el colegio. Malos resultados escolares en último año. Los profesores la notan distraída y en el patio se la ve sola.

Ocio y tiempo libre. Sale poco de casa. Los fines de semana se va al pueblo, donde tiene algún amigo. Aficiones: Videojuegos y ver la televisión. En internet, entra en páginas donde se habla de autolesiones y participa en algún foro.

Amigos, los del colegio y algunos del barrio. Se cambió de casa el último año.

Estado de ánimo. Reconoce que le gustaría divertirse como sus amigos, pero que no sabe cómo.Nunca ha tenido ideas autolíticas.

Con la entrevista logramos crear un ambiente empático de respeto y confidencialidad

Dirección y seguimiento del caso. En la entrevista a solas con la adolescente le indicamos la preocupación por las lesiones apreciadas y que como responsables de su salud desearíamos recabar algunos detalles. Con la entrevista logramos crear un ambiente empático de respeto y confidencialidad. Queremos valorar el alcance de las lesiones, el cómo, dónde, con quién y cuántas veces las ha repetido. También deseamos saber las razones, si las conoce. Si ha usado y entrado en páginas de internet donde se habla de estas lesiones y si participa en grupos que se producen lesiones intencionadas (“contagio digital”). Del mismo modo, es necesario informarle del riesgo para su salud física y mental. Y finalmente recordarle que es una menor y que los padres tienen derecho a saberlo, si no lo saben aún. Queremos indagar en los antecedentes familiares de autolisis. Preguntarle si le importa que lo comente con sus padres. En caso de poner inconveniente, debemos ayudarle a ser intermediarios para que se sienta apoyada por nosotros.

Programamos una próxima entrevista, no lejos, para poder seguir el asunto y profundizar en la estructura familiar (test de APGAR FAMILIAR), investigar su estado de ánimo y emociones mediante cuestionarios como el SDQ (emociones, conducta y sociabilidad), el de Depresión Infantil (CDI) o el de ideación Suicida de Paykel. Los cuestionarios son de gran utilidad en la práctica clínica. Sobre todo, cuando se dispone de poco tiempo y mucha demanda, aportan mucha información y rigor a los diagnósticos.

Una vez recogida la información básica, estamos en disposición de informar a los padres, previo consentimiento de la adolescente, teniendo presente que la chica está en una situación de sufrimiento, pero “no todo el que sufre es un enfermo”. Intentaremos quitar dramatismo e intentar comprender y ayudar, para lo que habrá que cambiar algunas pautas de la dinámica familiar. Finalmente, y si es posible y se precisara, solicitar información escolar o de los servicios sociales.

Disponer, con la adolescente, un seguimiento para comprobar si todo lo que se ha hablado en las entrevistas ha surtido efecto y se ha producido un cambio en la conducta.

Durante los meses siguientes, se percibieron cambios en la dinámica familiar que repercutieron positivamente en la evolución de esta adolescente.

CASO B

Motivo de consulta. Acude “María” (16 a.) acompañada de su madre porque la encuentra triste y se niega a ir al colegio desde que ha empezado el curso hace dos meses. Lleva clases “on line” por la pandemia. Se encuentra muy cansada y pasa mucho tiempo sentada. Estudia 1º BUP en un colegio concertado. Buena estudiante y buenas notas; exigente y responsable, le gusta llevar las tareas al día. Los profesores hablan muy bien de su conducta y refieren que en alguna ocasión la han visto llorando en el patio. Duerme mal y poco en los últimos meses, menos de 6 horas todos los días y una hora de siesta. Ve películas cuando se despierta.

Antecedentes familiares. Padre universitario. Madre en paro, trabajó en un estudio de diseño; padece depresión, está medicada, lleva control psiquiátrico y actualmente se encuentra estable. La madre dice que algunas cosas la recuerdan a lo que ella ha sufrido. “María” tiene un hermano dos años mayor que estudia Derecho, con el que tiene buena relación, aunque la reprocha que no hace nada por su salud, lo cual la molesta y obliga a tener una relación distante. La llama “amargada y gorda”. El hermano tiene altas capacidades, es guapo y “tiene lo que yo no tengo”.

Antecedentes personales. A los 12 años fue intervenida de reflujo G-E con intervención de Nissen. Actualmente toma Omeprazol y lleva control por nutricionista. Hace 1 año tuvo crisis epiléptica por lo que lleva control por neurólogo y tratamiento con Levetiracetam. Apendicitis en ultimas semanas. Menarquia a los 12 años. Reglas regulares tipo 28/4-5. No dismenorrea. Controles por digestivo, neurólogo y nutricionista (obesidad).

Entrevista a solas: En presencia de Residente-mujer. Pensamientos negativos constantes. Duerme mal, falta muchos días al colegio, no le gusta estar con gente, y se pesa varias veces al día porque la relaja. Autolesiones en los últimos meses. Amigos: tiene miedo a decepcionarles. En 1º ESO, unas amigas se reían de ella. Tiempo libre y ocio, lo pasan en cafeterías no disco. Lee ensayos y disfruta con la música. Tiene una mascota a la que cuida y saca a pasear a horas en que nadie la ve. Duerme poco y pasa muchas horas viendo películas en el móvil. Figura corporal. Sobrepeso, vómitos espontáneos y provocados. Toma laxantes. No se gusta. Dice que cambiaría muchas cosas de su cuerpo, desearía estar sana, sentirse más segura y ser feliz. Hace unas semanas en un comercio al comprarse un sujetador oyó decir que “estaba muy gorda”. Relación con la comida: come con ansiedad y al final de las comidas se va al baño a devolver, lo que le produce mucha culpabilidad. Ánimo triste casi siempre. No quiere hacer daño a nadie. Nota que los padres la quieren. Refiere ideas autolíticas, aunque nunca lo haría por no hacer daño a su madre.

Exploración física. P 71 (p97). T. 159,5 (P25-50) IMC: 28 (P95). T.A.: 124/67. FC 62 Tiene cierta reticencia al desvestirse, y se observan unos hematomas en ambas caderas y lesiones residuales en ambos brazos. Tanner IV. Cuestionario de APGAR familiar: familia funcional. CDI: puntuación 39 (Corte 19). “Pienso en matarme, pero no lo haría” Cuestionario de Garner y Garfinkel: 50 (Corte 30) Test de figura corporal, sobre una escala de 9 se sitúa en el 5 cuando en realidad está en el 8 (Figura 3).

La guía clínica de este caso es claramente más compleja que el anterior. Con las entrevistas, tanto con los padres como con la adolescente a solas, se deduce que precisa más delicadeza y prudencia. Hay muchos riesgos que valorar, pero nos interesan las mismas cosas del caso anterior: desde cuándo, cómo, con quién…, conocer el alcance de las lesiones, profundizar en las razones y los problemas, aunque algunos ya se han comentado. Comentar el papel protector de los padres y su familia (hermano).

Solicitar información a tutores escolares (se pueden conseguir por teléfono) para conocer cuál es la actitud de la niña en el aula y el recreo, y al equipo psicopedagógico por si tuviera datos que no conocemos. Finalmente ver los recursos con que cuenta para mantener el curso escolar en caso de ingreso o ausencias escolares.

Al final hemos llegado a los siguientes diagnósticos en Atención Primaria:

  • TCA. (Cuestionario de Gardner- Garfinkel).
  • Dismorfofobia (Test de figura corporal).
  • Fobia social (rechazo a ir al cole y salir a la calle).
  • Depresión (CDI).
  • Autolesiones no suicidas.

La severidad de este cuadro clínico nos hace pensar en la ayuda de especialistas en salud mental infantil. Por tanto, hay que preparar la derivación-interconsulta. Sabemos que una buena y acertada derivación supone un gran avance en el diagnóstico y en el buen resultado de los tratamientos.

Lo primero que hay que considerar es si se trata de una situación “urgente, preferente o normal”.

Las realidades de cada lugar son dispares, los recursos y las listas de espera son muy distintas. Las expectativas de padres y adolescente varían. Los padres desean una solución de calidad, el adolescente quiere mejorar lo antes posible; los especialistas anhelan en que la derivación sea justificada y los gerentes sugieren reducir gastos… Finalmente se impone una buena información de la gravedad de la enfermedad, padres y adolescentes presentes. Destacar la importancia de las ayudas más inmediatas, que son las de la familia y el colegio.

La calidad de una buena derivación-interconsulta crea confianza, facilita una intervención precoz y evita el estigma de la “psiquiatrización”, que aún está presente en muchos ambientes sociales

La calidad de una buena derivación-interconsulta crea confianza, facilita una intervención precoz a base de indicar el lugar y hasta, si es posible, el profesional o equipos que la va a atender, y evitar el estigma de la “psiquiatrización”, que aún está presente en muchos ambientes sociales.

Finalmente, debemos programar una consulta posterior para evitar perder el contacto y producir la “sensación de abandono” clínico. Dos años después, siguen presentes síntomas derivados de su trastorno alimentario con controles en consulta de psiquiatría y psicología clínica. Escolarmente, los estudios progresan adecuadamente.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Criterios DSM-5 para Autolesiones no Suicidas (ANS)

F. El comportamiento no aparece exclusivamente en individuos con un trastorno del neurodesarrollo, ni por otro trastorno mental…

A. En al menos 5 días del ultimo año… (p. ej., cortar, quemar, pinchar, golpear, frotar en exceso…) sin intención suicida.

B. Los comportamientos autolesivos con una o más de las siguientes expectativas:

  1. Para aliviar un sentimiento o estado cognitivo negativo.
  2. Para resolver una dificultad interpersonal.
  3. Para inducir un estado de sentimientos positivos.

C. Las autolesiones intencionadas se asocian con al menos una de las siguientes situaciones:

  1. Dificultades interpersonales…
  2. Un periodo de preocupación…
  3. Pensamientos acerca de autolesionarse…

D. El comportamiento no está aceptado socialmente (p.ej., piercings, tatuajes, parte de un ritual religioso cultural), y no se limita a arrancarse una costra o morderse las uñas.

E. El comportamiento y sus consecuencias provocan malestar clínicamente significativo o interfieren con las áreas interpersonal, académica u otras áreas importantes del funcionamiento.

Fuente: Criterios diagnósticos propuestos para ANS por la Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5a Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2014. Página 853.

Tabla II. Frecuencia y prevalencia de diferentes formas de autolesiones on line

1 o 2 veces

3 o 4 veces

5 veces o más

Total

Provocarse algún daño físico y contarlo en Internet.

5,8%

1,3%

0,9%

7,9%

Provocarse algún daño físico y publicar las fotos en Internet.

2,9%

0,4%

0,5%

3,8%

Grabarse haciendo algo humillante y publicarlo en Internet.

6,6%

2,5%

0,5%

9,6%

Grabarse haciendo algo doloroso y publicarlo en Internet.

1,5%

0,3%

0,3%

2,1%

Simular ser acosado de forma anónima en Internet.

0,9%

0,1%

0,3%

1,3%

Publicar de forma anónima en Internet algo malo sobre sí mismo.

2%

0%

0,4%

2,4%

Fuente: Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes. RPCNA Vol. 7 no. 1- Enero 2020 – p:9-15.

Figuras 1. Diferentes lesiones-quemaduras producidas por objetos

 

Figura 2: Herida reciente y otras cicatriciales próximas

La mayoría de las ANS en la práctica las encontramos en fase de cicatriz o regresión.

 

Figura 3. Test de las siluetas de Stunkard

Ref: Stunkard, A. J., Sorenson, T., y Schulsinger, F. (1983). Use of the Danish adoption register for the study of obesity and thinness. In S. S. Kety, L. P. Rowland, R. L. Sidman, & S. W. Matthysse (Eds.), Genetics of neurological and psychiatric disorders. (pp. 115-120). New York: RavenPress.

 

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¿La enfermedad meningocócica eclipsada por la pandemia de COVID-19? Puesta al día de la vacunación antimeningocócica



 

¿La enfermedad meningocócica eclipsada por la pandemia de COVID-19? Puesta al día de la vacunación antimeningocócica

F. Moraga-Llop.
Pediatra. Vicepresidente de la Asociación Española de Vacunología. Barcelona.

 

Adolescere 2022; X (3): 60-69

 

Resumen

La enfermedad meningocócica continúa siendo un importante problema de salud pública por su letalidad, el elevado número de complicaciones y secuelas, y la gran repercusión familiar, social y económica que origina. Además, genera una gran alarma social porque puede destruir vidas en pocas horas, en especial en niños menores de 5 años, la mayoría previamente sanos. El meningococo incluye 12 serogrupos de los cuales seis (A, B, C, W, Y y X) causan más del 95% de los casos de enfermedad. Cinco de ellos son inmunoprevenibles con las vacunas conjugadas monovalentes A y C, y tetravalente ACWY, y la de proteínas recombinantes B. La incidencia de la enfermedad en España, en franca disminución desde principios de siglo, presentó un ligero ascenso en las cinco temporadas previas a la pandemia de COVID-19, aunque con tasas inferiores a 1 caso por 100.000 habitantes. La disminución posterior de la incidencia coincide con el descenso de las enfermedades de transmisión respiratoria durante la pandemia y se debe en gran parte a la implementación de medidas de prevención no farmacológicas. La enfermedad meningocócica es hoy inmunoprevenible; con las vacunas disponibles, la mayor protección se obtiene con la ACWY a los 2 y 4 meses, 12 meses y 12 años, y con la vacunación frente al serogrupo B del lactante y del adolescente.

Palabras clave: Enfermedad meningocócica; Vacunas antimeningocócicas; Adolescencia; Meningococo B; Calendarios de vacunaciones.

Abstract

Meningococcal disease continues to be an important public health problem due to its lethality, the high number of complications and sequelae, and the great family, social and economic repercussions it causes. In addition, it generates great social alarm because it can destroy lives in a few hours, especially in children under 5 years of age, most of whom were previously healthy. Meningococcus includes 12 serogroups of which six (A, B, C, W, Y and X) cause more than 95% of the cases of disease. Five of them are immunopreventable with monovalent conjugate vaccines A and C, and tetravalent ACWY, and recombinant protein B vaccine. The incidence of the disease in Spain, in sharp decline since the beginning of the century, showed a slight increase in the five seasons prior to the COVID-19 pandemic, although with rates of less than 1 case per 100,000 inhabitants. The subsequent decline in incidence coincides with the decline in respiratory-transmitted diseases during the pandemic and is largely due to the implementation of non-drug prevention measures. Meningococcal disease is now immunopreventable; with the available vaccines, the greatest protection is obtained with ACWY at 2 and 4 months, 12 months and 12 years, and with vaccination against serogroup B in infants and adolescents.

Key words: Meningococcal disease; Meningococcal vaccines; Adolescence; Meningococcal B; Immunization schedules.

 

La enfermedad meningocócica: una enfermedad inmunoprevenible

La incidencia de la enfermedad varía en el tiempo y es impredecible

La enfermedad meningocócica invasiva (meningitis meningocócica para gran parte de la población) continúa siendo un importante problema de salud pública por su letalidad, el elevado número de complicaciones y secuelas que comporta, y la gran repercusión familiar, social y económica que origina. Además, genera una gran alarma social porque puede destruir vidas en pocas horas, en especial en niños menores de 5 años, la mayoría previamente sanos, sin factores de riesgo.

Manifestaciones iniciales inespecíficas y de evolución impredecible

Las manifestaciones clínicas iniciales de la enfermedad suelen ser inespecíficas, pero la evolución puede ser dramática desde la aparición de un leve exantema maculopapuloso, que en pocas horas se convierte en petequial y este en equimosis y sufusiones hemorrágicas, es decir, todo el espectro clínico de la púrpura. Esta rápida progresión clínica conduce muchas veces a un diagnóstico y un tratamiento tardíos. La categorización del paciente, la valoración de su estado, la monitorización y la oportunidad del tratamiento, adecuándolo a la gravedad, son fundamentales. En la Tabla I se señalan las características más importantes de la enfermedad que justifican la vacunación, incluso en periodos, como el actual, con bajas tasas de incidencia.

Seis serogrupos (A, B, C, W, Y, X) causan la mayoría de los casos

Neisseria meningitidis incluye 12 serogrupos (en muchos textos se siguen citando de manera errónea 13, ya que el D se vio posteriormente que era C), de los cuales seis (A, B, C, W, Y y X; el primero y el último excepcionales en nuestro medio) causan más del 95% de las enfermedades meningocócicas (Tabla II).

La enfermedad meningocócica es hoy inmunoprevenible

Cinco de ellos son inmunoprevenibles con cuatro grupos de vacunas: una monovalente A, una monovalente C (dos especialidades), una tetravalente ACWY (tres especialidades) y otra frente al serogrupo B (dos especialidades). Están en estudio tres vacunas pentavalentes, de las cuales una incluye el serogrupo X en la tetravalente ACWYX, de gran interés para el continente africano, y otras dos ABCWY a partir de las dos vacunas antimeningocócicas B y las dos ACWY del mismo laboratorio (especialidades de GSK y de Pfizer), que serían de elección en Europa.

Derrotar a la meningitis en 2030: un reto de la Organización Mundial de la Salud para el decenio 2021-2030

Derrotar a la meningitis en 2030: un reto de la OMS

En noviembre de 2020, la 73ª Sesión de la Asamblea Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó la hoja de ruta para derrotar la meningitis en 2030 (Defeating meningitis by 2030). Se trata de un plan ambicioso y muy necesario.

A pesar de los avances significativos en las últimas décadas, la meningitis sigue siendo un problema de salud pública en todo el mundo, con una alta tasa de letalidad y una tendencia a causar epidemias que suponen un gran desafío para los sistemas de salud, las economías y la sociedad. La meningitis causó unas 250.000 muertes en el año 2019 y dejó a una de cada cinco personas afectadas con secuelas graves, además de las graves consecuencias con impacto emocional, social y económico considerable en las personas, las familias y las comunidades.

La meningitis bacteriana constituye un grupo de enfermedades que en gran parte son prevenibles mediante la vacunación. Si bien la hoja de ruta para vencer la meningitis las aborda todas independientemente de su causa, se centra en especial en las producidas por bacterias para las que disponemos de vacunas. Existen vacunas frente a Haemophilus influenzae serotipo b, Streptococcus pneumoniae (de 10, 13, 15 y 20 serotipos) y N. meningitidis (serogrupos A, C, W, Y y B). Sin embargo, no está autorizada una vacuna frente a Streptococcus agalactiae, cuarto microorganismo causante de meningitis bacteriana. Estas cuatro bacterias fueron las causantes de más del 50% de las 250.000 muertes por meningitis en 2019.

La OMS, el 3 de noviembre de 2021, hizo una llamada a los científicos para que se acelere el desarrollo de vacunas maternas frente a la enfermedad por S. agalactiae, causante cada año de medio millón de embarazos pretérmino con 150.000 fallecimientos y 46.000 abortos. A pesar de la alta cobertura de profilaxis antibiótica que se consigue en algunos países, siguen existiendo graves problemas y riesgos para la salud.

La hoja de ruta de la OMS, conjuntamente con otros socios mundiales, establece una visión integral para 2030, «Hacia un mundo libre de meningitis», con tres objetivos: 1) eliminar las epidemias de meningitis bacteriana, 2) reducir los casos de meningitis bacteriana prevenibles por vacunación en un 50% y las muertes en un 70%, y 3) reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida tras la meningitis.

La OMS establece un camino para alcanzar dichos objetivos mediante acciones concertadas sobre cinco aspectos interconectados: 1) prevención y control de las epidemias; 2) diagnóstico y tratamiento; 3) vigilancia de enfermedades; 4) atención y apoyo a las personas afectadas por la meningitis y con secuelas; y 5) garantizar una alta concienciación sobre la meningitis, la consideración en los planes de los países y aumentar el derecho a la prevención, la atención y los servicios de atención posterior.

Uno de los grandes avances en la meningitis en los últimos años ha sido la introducción de una vacuna conjugada frente al meningococo del serogrupo A, MenAfriVac®, desarrollada para su uso en el cinturón africano de la meningitis, donde este serogrupo causaba entre el 80% y el 85% de las epidemias que ocurrían en los 26 países que lo integran.

Epidemiología de la enfermedad meningocócica en España. ¿Se ha visto afectada por la pandemia de COVID-19?

Determinar el serogrupo tiene una gran importancia epidemiológica y vacunológica

En España, la enfermedad meningocócica es de declaración obligatoria desde 1901 y debe notificarse con carácter urgente a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE). En los últimos años, la disponibilidad en la mayoría de hospitales de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), realizada en sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido articular, secreción conjuntival, etc., ha permitido confirmar y establecer el serogrupo de un mayor número de casos con sospecha clínica de enfermedad meningocócica. Es muy importante que los casos en los que se desconoce el serogrupo no sean más del 10% y debe disminuir el porcentaje de casos en los que no puede determinarse el serogrupo, para lo cual el laboratorio de referencia de Neisseria del Instituto de Salud Carlos III, de Madrid, puede ampliar el estudio de las cepas para determinar el serotipo, el serosubtipo, el inmunotipo y el genotipo, datos que tienen una gran trascendencia epidemiológica. Este hecho es de gran importancia epidemiológica y vacunológica para poder modificar las políticas vacunales, evaluar la efectividad vacunal y estudiar los fallos vacunales.

El cultivo, en especial de sangre y de líquido cefalorraquídeo, sigue siendo el método de referencia, pero en la actualidad la PCR permite el diagnóstico en los casos en que los cultivos han sido negativos, principalmente por una antibioticoterapia previa, y es una prueba de mejor rendimiento y mayor rapidez. En una serie de 75 pacientes con enfermedad meningocócica estudiados en el Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona, el diagnóstico de confirmación y el conocimiento del serogrupo se lograron en el 38,7% de los casos gracias a la PCR.

Incidencia de la enfermedad meningocócica durante la pandemia de COVID-19

La incidencia de la enfermedad meningocócica está en disminución desde principios de siglo

La incidencia de la enfermedad meningocócica en España, en franca disminución desde principios de siglo, presentó un ligero ascenso en las cinco temporadas previas a la pandemia de COVID-19 (2014-2015 a 2018-2019), aunque con tasas anuales bajas, inferiores a 1 caso por cada 100.000 habitantes. La máxima incidencia se observó, como en temporadas anteriores, en los lactantes menores de 12 meses (11,5 casos por 100.000 habitantes). La tendencia fue decreciente para el serogrupo B, que continúa siendo el más frecuente, y creciente para los serogrupos W e Y.

La disminución a partir de la temporada 2019-2020 de la incidencia de la enfermedad meningocócica coincide con el descenso observado en las enfermedades de transmisión respiratoria (en especial la gripe y, en el niño, las infecciones por virus respiratorio sincitial) durante la pandemia, y se debe en gran parte a la implementación de las medidas de prevención no farmacológicas para la COVID-19, sobre todo el distanciamiento físico y la mascarilla, que limitan la transmisión de microorganismos en general. El descenso fue más relevante entre abril y septiembre, meses en que las medidas de contención de la pandemia fueron más rigurosas. Otros factores que hay que tener en cuenta son la posible afectación de los sistemas de vigilancia epidemiológica por la pandemia y la introducción en 2019 de la vacuna antimeningocócica tetravalente a los 12 años en el calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida.

La incidencia de la enfermedad meningocócica ha disminuido durante la pandemia

Este descenso “pandémico” se ha observado en muchos países de nuestro entorno, como el Reino Unido, Holanda y Francia. En todo el mundo, la repercusión de la pandemia sobre la epidemiología de las enfermedades de transmisión respiratoria ha sido muy importante. Brueggemann y cols. estudiaron los cambios en la incidencia de la enfermedad invasiva por S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis durante la pandemia de COVID-19 (solo incluyen datos desde el 1 de enero de 2018 hasta el 31 de mayo de 2020) en 26 países y territorios (37 laboratorios, dentro del programa Invasive Respiratory Infection Surveillance Initiative), y observaron una reducción sustancial y mantenida, significativa, en el número de casos de enfermedad invasiva por estos tres microorganismos entre marzo y mayo de 2020, lo que contrasta con las cifras de 2018 y 2019, que fueron muy similares y manteniendo los niveles prepandémicos. Para confirmar la plausibilidad de las medidas de contención en estos cambios de incidencia, lo compararon con los datos (de nueve laboratorios) de la enfermedad invasiva por S. agalactiae de transmisión no respiratoria, que permaneció igual que en los 2 años anteriores, al no estar afectada por las medidas de salud pública adoptadas por causa de la pandemia.

La COVID-19 también tuvo su repercusión en las coberturas vacunales. En España, a pesar de las recomendaciones establecidas por las autoridades sanitarias, las coberturas vacunales descendieron en todas las comunidades autónomas en los primeros 3 meses de la pandemia entre un 5 y un 60%, dependiendo de la edad y del tipo de vacuna. Las vacunaciones en las escuelas se suspendieron y solo se mantuvo, en general, la cobertura de la vacuna frente al tétanos, la difteria y la tosferina en las embarazadas. La disminución ha sido más manifiesta para las vacunas no financiadas: la primera dosis de vacuna antimeningocócica B disminuyó un 68,4% en la Comunidad Valenciana, y en Andalucía se observó un descenso de las dosis totales de esta vacuna (39%) y de la del rotavirus (18%). A partir del verano de 2020, y con el comienzo del curso escolar 2020-2021, las vacunaciones se han ido recuperando en nuestro país.

Datos de las temporadas pandémicas en España

En la temporada 2019-2020, en especial desde febrero-marzo hasta octubre de 2020, la incidencia de casos notificados disminuyó un 31,3% respecto a la temporada anterior 2018-2019 (270 casos confirmados vs. 390 casos, con tasas de incidencia de 0,57 y 0,83, respectivamente). El descenso fue en todos los serogrupos y en todos los grupos de edad. La máxima incidencia se observó también en los lactantes menores de 12 meses (9,4 casos por 100.000 habitantes).

Durante la temporada 2020-2021 siguió disminuyendo la incidencia de casos notificados, un 75% respecto a la temporada anterior 2019-2020 (64 casos confirmados vs. 270 casos, con tasas de incidencia de 0,14 y 0,57, respectivamente). El descenso fue en todos los grupos de edad y, en cuanto a los serogrupos, se observó un alto porcentaje de casos por serogrupo desconocido, del 28,1%, frente al 5,9% y el 12,9% en las temporadas 2018-2019 y 2019-2020, respectivamente. Hay que destacar el aumento significativo de los casos no serogrupados (hasta cinco veces más en la última temporada en relación con la última prepandémica) en las dos temporadas pandémicas, en relación probablemente con la saturación de los servicios clínicos y de microbiología.

Por último, los datos de la temporada 2021-2022 (de la semana 41/2021 a la 36/2022, a 4 semanas de la finalización de la misma, informe nº 38 de RENAVE) ya indican un aumento de la incidencia, con 89 casos notificados (81 casos confirmados vs. 57 casos en la misma semana de la temporada anterior). Esta tendencia a niveles de incidencia de la época prepandémica parece apreciarse también en otros países, como el Reino Unido y Francia.

Los datos de vigilancia epidemiológica comunicados por la UK Health Security Agency en enero de 2022 indican que entre septiembre y noviembre de 2021 se registró un aumento en el número de casos de enfermedad meningocócica por serogrupo B en estudiantes universitarios, coincidiendo con la retirada de las medidas de contención de la COVID-19 en julio de 2021. Según estos datos, los casos en personas de 15 a 19 años ahora superan los niveles previos a la pandemia, con casi todos los casos causados por el serogrupo B. De todos los casos confirmados en los grupos de edad de 15-19 y 20-24 años, el 85% (22 de los 26 casos confirmados) eran estudiantes universitarios. Por el contrario, el meningococo del grupo W representó solo el 6% de los casos y no se observaron casos por los serogrupos Y y C. Esto sugiere que el programa de vacunación ACWY, dirigido a adolescentes desde 2015, mantiene unas tasas bajas de la enfermedad; sin embargo, la baja inmunidad frente al serogrupo B (la vacunación se realiza en el primer año de vida) y la alta transmisión del meningococo entre adolescentes y adultos jóvenes dieron como resultado un repunte de la enfermedad por serogrupo B, en particular en estudiantes universitarios.

En Francia se han registrado 27 casos de meningitis B durante el último año. Desde el 1 de agosto de 2021, la incidencia de enfermedad por el serogrupo B en la región Auvernia-Ródano-Alpes (0,34/100.000 habitantes) se ha duplicado en comparación con el resto de Francia (0,16/100.000 habitantes). De los 27 casos ocurridos en la región, 12 estaban vinculados a una nueva cepa (ST-3753), cubierta por las dos vacunas antimeningocócicas B. De estos 12 casos, 11 tenían entre 16 y 21 años (92%), con una edad media de 20 años. Esta nueva variante ha provocado la muerte de un joven estudiante y dos formas clínicas graves, una con secuelas y otra con púrpura fulminante. La transmisión parece estar produciéndose en clubes nocturnos. La Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé está llevando a cabo acciones para atajar el brote, empezando por una gran campaña vacunal en la que se han enviado 56.000 cartas a jóvenes de edades comprendidas entre los 16 y los 24 años que viven o frecuentan las zonas hiperendémicas, pidiéndoles que acudan a su médico para la administración gratuita de ambas dosis. Además, se han puesto a disposición de la población herramientas comunicativas en la web pública sanitaria francesa, así como un listado de farmacias donde la vacuna está disponible. Los padres de la región con niños en edades comprendidas entre los 0 y los 2 años también han recibido el comunicado para promover la vacunación siguiendo las recomendaciones recientes y su inclusión en el calendario de vacunaciones de 2022.

Cambios en la distribución de serogrupos en la última década: incremento de la incidencia de los serogrupos W e Y

El serogrupo B es el más frecuente en España

Además del descenso de la incidencia de la enfermedad meningocócica, se han producido cambios en la distribución de los serogrupos y destaca el aumento de la incidencia de los serogrupos W e Y en varios países de Europa, primero en el Reino Unido desde 2010, que llevó en el año 2015 a nuevas recomendaciones vacunales, al igual que Holanda hizo 3 años después.

Hay que destacar un aumento de la incidencia de los serogrupos W e Y

En España, el número de casos por los serogrupos W e Y, desde 2014-2015 hasta 2018-2019, ha aumentado de 4 a 86 (48 en la anterior) y de 6 a 50 (37 en la anterior), respectivamente, pero con el mantenimiento del serogrupo B como el más frecuente (38,2% en la última temporada), aunque con menor tasa de incidencia. En la última temporada prepandémica, la distribución de los serogrupos por edades fue la siguiente: el serogrupo B fue el más frecuente en los menores de 1 año y en los grupos de 1-4 años, 5-9 años, 20-24 años y 45-54 años; el serogrupo W fue el mayoritario en los grupos de 15-19 años, 25-34 años, 55-64 años, 65-74 años y mayores de 84 años; el serogrupo Y predominó en los grupos de 10-14 años y 75-84 años; y el serogrupo C fue el más habitual en el grupo de 35-44 años. Estos cambios en la incidencia de los serogrupos destacan la importancia de la vigilancia epidemiológica.

Conclusión epidemiológica

Conviene no olvidar, confirmando la impredecibilidad de la epidemiología de la enfermedad meningocócica, que durante el pasado siglo y desde 1940 se han producido cinco ondas epidémicas en España, con picos máximos en los años 1944, 1963, 1971, 1979 y 1997, destacando los dos de mayor incidencia de la década de 1970 (tasa en 1979: 17,9 casos por cada 100.000 habitantes, más de 20 veces superior a la de la temporada prepandémica). El serogrupo A en la primera onda y el C en la última fueron los causantes; en las tres ondas intermedias lo fue el serogrupo B. Desde principios de este siglo, y después de la incorporación de la vacuna frente al meningococo del serogrupo C en el calendario, el B continúa siendo el mayoritario, aunque en las cinco temporadas prepandémicas han aumentado los serogrupos W e Y (Fig. 1).

Vacunación antimeningocócica

Las vacunas antimeningocócicas tienen un pasado, un presente y un futuro (Tabla III). El pasado se inicia en el siglo XX con las vacunas de polisacáridos, al igual que sucedió con las vacunas primero frente a H. influenzae serotipo b y después frente a S. pneumoniae. El polisacárido capsular de los serogrupos A, C, W e Y es el componente de estas vacunas, que se autorizaron primero en formas monovalentes (A y C) y luego tetravalentes (ACWY). El polisacárido capsular del serogrupo B no se pudo formular para una vacuna por ser poco inmunógeno y por tener en su estructura un ácido siálico similar al presente en las células neuronales embrionarias humanas, que posibilita la aparición de fenómenos de autoinmunidad y de tolerancia inmunitaria.

Las vacunas de polisacáridos tienen limitaciones, ya que son poco inmunógenas y eficaces en niños menores de 18-24 meses, la inmunidad decrece con el tiempo (por lo que la duración de la protección es menor) e inducen escasa memoria inmunitaria después de una dosis de recuerdo (booster).

La siguiente línea de investigación fueron las vacunas conjugadas formuladas por la unión del polisacárido capsular a una proteína transportadora (CRM197, una mutante no tóxica de la toxina diftérica, el toxoide tetánico o el toxoide diftérico), que convierte la respuesta inmunitaria independiente del timo en dependiente de este, y que es inmunógena e inductora de memoria inmunitaria a partir de los 2 meses de edad. Sin embargo, la conjugación del polisacárido capsular B puso de manifiesto también tolerancia inmunitaria, con menores respuestas tras la administración de una dosis booster, por lo que se abandonó esta tecnología. Las dos vacunas disponibles frente al serogrupo B son recombinantes de proteínas expresadas en la superficie, una de ellas (Bexsero®) obtenida por vacunología inversa (reverse vaccinology) y la otra (Trumenba®) por la técnica proteómica.

El futuro de la vacunación antimeningocócica se centra en la investigación que se está llevando a cabo de tres vacunas combinadas pentavalentes. Una de ellas, de extraordinario interés para el continente africano, es la tetravalente con el serogrupo X (vacuna ACWYX). Las dos pentavalentes restantes, con el serogrupo B (vacunas ABCWY), que serían de elección para Europa, están fabricadas a partir de las dos vacunas meningocócicas B y ACWY disponibles actualmente (de GSK y de Pfizer).

Posibles beneficios de la vacunación antimeningocócica B: más allá de la prevención de la enfermedad meningocócica B

Protección cruzada con otros serogrupos de meningococo

La efectividad de las vacunas frente al meningococo del serogrupo B va más allá de este serogrupo; al tener proteínas comunes, sería un importante valor añadido que permitiría hablar de la primera vacuna panmeningocócica, como ya se señaló cuando fue autorizada. En el programa de vacunación del Reino Unido, la implantación de emergencia en 2015 de la vacuna tetravalente ACWY en el adolescente y la inclusión sistemática de la vacuna 4CMenB en el calendario del lactante se hicieron casi en el mismo periodo de tiempo. En 2020 y 2021, Ladhani y cols. reportaron un aumento del número de casos de enfermedad meningocócica por el serogrupo W en las temporadas 2014-2015 y 2015-2016, excepto en dos grupos de edad, los adolescentes de 15-19 años y los lactantes menores de 1 año, que presentaron una disminución del 31% y del 35%, respectivamente. El primer grupo se había vacunado con una vacuna tetravalente que contiene el componente W, y el segundo con la vacuna frente al serogrupo B, por lo que se puede pensar en una protección cruzada de esta vacuna frente al serogrupo W, que se ha confirmado en posteriores trabajos clínicos y de laboratorio (medición de la actividad bactericida frente a los distintos serogrupos).

Prevención de la gonorrea

Un efecto heterólogo de la vacuna 4CMenB es la prevención de la infección producida por otra Neisseria (la gonococia por Neisseria gonorrhoeae), como ya se demostró en un trabajo realizado con la vacuna OMV (vesícula de membrana externa que contiene porina A como antígeno principal) obtenida de una cepa epidémica neozelandesa de meningococo B (MeNZB), que es el cuarto componente de la vacuna 4CMenB, con una efectividad ajustada frente a la gonorrea del 31% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 21-39). La proteína PorA 1.4 de la OMV y otros antígenos meningocócicos vacunales (NHBA, GNA1030 y GNA2091) tienen una elevada homología con proteínas expuestas en la superficie de N. gonorrhoeae, con cierto grado de protección cruzada.

Posteriormente, otros trabajos han confirmado estos datos. En un estudio realizado en jóvenes pertenecientes al Kaiser Permanente Southern California, más de 6.000 jóvenes vacunados con 4CMenB y un grupo control con más de 26.000 vacunados con vacuna tetravalente ACWY, se observó que la incidencia de gonorrea fue un 46% inferior en los primeros que en los segundos (análisis ajustado), mientras que la incidencia de la infección por Chlamydia fue similar en ambos grupos. En otro estudio de los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos con 110.000 personas en las que se identificaron 18.099 casos de gonorrea, se estimó que la vacunación completa con dos dosis ofrecía una protección del 40% (IC95%: 23-53) contra la gonorrea, mientras que con una dosis era del 26% (IC95%: 12-37). Y en otro trabajo realizado en el sur de Australia, donde se desarrolló un programa de vacunación en 53.000 adolescentes, la protección con dos dosis fue del 33%.

Con estos resultados, la prevención de una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes, con un aumento de casos en todo el mundo y un incremento de la resistencia a los antibióticos utilizados, podría ser un beneficio adicional de la vacuna 4CMenB; otro importante argumento para incluirla en el calendario del adolescente.

Estrategias de vacunación antimeningocócica en España

Vacunación MenACWY y MenB: recomendable en el lactante y el adolescente

A continuación se resumen los calendarios y las recomendaciones de las autoridades sanitarias y de algunas sociedades científicas sobre la estrategia de vacunación antimeningocócica en el niño sano y con enfermedades de base o condiciones de riesgo.

1. Calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud 2022

La vacunación antimeningocócica en el calendario común (que no es único) del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud del año 2022 solo contempla para el niño sano la vacuna conjugada monovalente frente al serogrupo C a los 4 y 12 meses, y la tetravalente ACWY a los 12 años.

2. Calendario de vacunación en menores y adolescentes (<18 años) con condiciones de riesgo 2022

Los grupos de riesgo que tienen indicadas las vacunaciones antimeningocócicas ACWY (Tabla IV) y B (Tabla V) son los que establece el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2022.

3. Calendarios de las comunidades autónomas de 2022

Algunas comunidades autónomas han establecido en sus calendarios otras vacunaciones adicionales a las recomendadas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud:

  • Vacuna antimeningocócica ACWY conjugada a los 12 meses en lugar de la monovalente C: Andalucía, Castilla y León, Galicia, Melilla y Murcia.
  • Vacuna antimeningocócica B en el lactante: Andalucía, Canarias, Castilla y León, Cataluña y Galicia.

4. Calendario de la Asociación Española de Pediatría de 2022

  • Vacuna antimeningocócica C conjugada a los 4 meses y ACWY conjugada a los 12 meses y a los 12 años, con rescate a lo largo de toda la adolescencia.
  • Vacuna antimeningocócica B a los 2 y 4 meses, y a los 12-15 meses.

5. Recomendaciones de vacunaciones de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA) de 2021

Es un documento de consenso coordinado por la SEMA con la participación de ocho sociedades científicas: la Asociación Española de Pediatría (AEP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), la Asociación Española de Vacunología (AEV), la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP), y la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP).

Incluye la vacuna antimeningocócica conjugada ACWY a los 12 años, con rescate a lo largo de toda la adolescencia, y la vacuna antimeningocócica B a los 14-18 años con una pauta de dos dosis.

6. Calendario posible con las vacunas disponibles: calendario de máximos de 2022

  • Vacunación antimeningocócica conjugada ACWY del lactante (2 y 4 meses), a los 12 meses y a los 12 años, con rescate a lo largo de toda la adolescencia.
  • Vacunación antimeningocócica B del lactante con rescate de los menores de 5 años y del adolescente.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Características de la enfermedad meningocócica: el porqué de la vacunación

  1. Enfermedad grave con una alta tasa de letalidad (10 [5-20]%) y un elevado porcentaje de secuelas físicas y psicológicas (10-20 [40]%)
  2. Afecta principalmente a lactantes y niños <5 años, con un segundo pico en adolescentes y adultos jóvenes (15-24 años)
  3. La mayoría de los afectados son personas sanas
  4. Incidencia variable en el tiempo e impredecible
  5. Manifestaciones clínicas iniciales inespecíficas
  6. Enfermedad temida por la dificultad de un diagnóstico precoz
  7. Evolución clínica impredecible, que puede ser devastadora
  8. Enfermedad que genera alarma social
  9. Coste elevado de la enfermedad, de las secuelas y de la afectación familiar
  10. Gastos derivados de gestionar la crisis de salud pública que un caso puede originar

Tabla II. Serogrupos de Neisseria meningitidis y enfermedad inmunoprevenible

  • Seis serogrupos (A, B, C, W, Y, X) causan la mayoría de los casos (>95%)
  • Los seis serogrupos restantes (H, I, K, L, Z, 29E) <5%, y sobre todo en pacientes de riesgo
  • Cinco serogrupos (A, B, C, W, Y) son inmunoprevenibles
  • El serogrupo X puede ser el sexto inmunoprevenible (vacuna en investigación)

Tabla III. Vacunas antimeningocócicas (2022)

A. De primera generación: vacunas del siglo XX
  • Vacunas de polisacáridos: mono-, bi-, tri- y tetravalentes (1969-1999)
  • – Bivalente AC: se usó en España en el brote de enfermedad por serogrupo C (1996-1999)

B. De segunda generación: vacunas del siglo XXI
  1. Vacunas conjugadas
    • Monovalentes:
    • – A: MenAfriVac®
      – C: Menjugate®, NeisVac-C®

    • Tetravalentes ACWY: MenQuadfi®, Menveo®, Nimenrix®
  2. Vacunas antimeningocócicas B
    • Proteínas recombinantes expresadas en superficie:

      – Multicomponente 4CMenB: Bexsero®
      – Bivalente MenB-fHbp : Trumenba®
C. Vacunas de tercera generación: combinadas pentavalentes (en investigación)
  • ABCWY (4CMenB + MenACWY-CRM, GSK)
  • ABCWY (MenB-fHbp + MenACWY-TT, Pfizer)
  • ACWYX

Tabla IV. Vacunación antimeningocócica ACWY y poblaciones de riesgo

  1. Asplenia anatómica o funcional
  2. Deficiencias del complemento
  3. Tratamiento con eculizumab
  4. Trasplante de progenitores hematopoyéticos
  5. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
  6. Episodio previo de enfermedad meningocócica
  7. Contactos no vacunados de un caso índice por serogrupos A,C,W,Y y brotes comunitarios
  8. Viajeros a zonas endémicas (obligatoria en la peregrinación a La Meca)
  9. Estudiantes que vayan a residir en países donde la vacuna esté indicada
  10. Personal de laboratorio que trabaje con muestras de Neisseria meningitidis

Tabla V. Vacunación antimeningocócica B y poblaciones de riesgo

  1. Asplenia anatómica o funcional
  2. Deficiencias del complemento
  3. Tratamiento con eculizumab
  4. Trasplante de progenitores hematopoyéticos
  5. Episodio previo de enfermedad meningocócica
  6. Contactos no vacunados de un caso índice por serogrupo B y brotes comunitarios
  7. Estudiantes que vayan a residir en países donde la vacuna esté indicada
  8. Personal de laboratorio que trabaje con muestras de Neisseria meningitidis

Figura 1. Incidencia de la enfermedad meningocócica en España. Años 1940 a 2012

Modificada de: P. Garrido*, A.Prat y A.Domínguez.

 

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Repercusiones de la pandemia en la población adolescente desde la perspectiva de servicios sociales de atención primaria



 

Repercusiones de la pandemia en la población adolescente desde la perspectiva de servicios sociales de atención primaria

M. Illa i Creixell.
Licenciada en Antropología Social y Cultural por la UB. Educadora Social en Servicios Sociales de Atención Primaria del Consorci de Benestar Social Gironès-Salt, Girona.

 

Adolescere 2022; X (3): 32-38

 

Resumen

La pandemia de la COVID-19 ha impactado en toda la población adolescente y especialmente en los adolescentes que crecen en familias que viven una situación social, económica y emocional vulnerable. Se han generado casos de desigualdad debido a que no acceden a las mismas oportunidades que las personas que se encuentran en condiciones de más estabilidad. Tal y como se define y reconoce en la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de la Infancia -que fue aprobada como tratado internacional de derechos humanos el 20 de noviembre de 1989-, los niños y las niñas (seres humanos menores de 18 años) son individuos con derecho de pleno desarrollo físico, mental y social. A pesar de la numerosa legislación de protección hacia la Infancia y la Adolescencia, en estos momentos no se están garantizando estos derechos fundamentales y se detectan situaciones de vulneración de los mismos. Desde los Servicios Sociales de Atención Primaria se tiene un contacto directo con la población adolescente y se detectan numerosas situaciones donde no hay respeto ni garantía de sus derechos. Se nombrarán algunas repercusiones detectadas que abarcan desde la dificultad de acceso a una alimentación saludable o a actividades de ocio hasta las situaciones de maltrato, matrimonios forzados o abuso sexual. Para paliar las situaciones de desigualdad que impactan tan profundamente en la población adolescente es necesario escucharlos y conocer como se sienten, lograr consolidar intervenciones conjuntas de acompañamiento y establecer un trabajo en red colaborativo por parte de los servicios sanitarios, educativos, sociales, de ocio… Además, es crucial que se priorice la cobertura de sus necesidades en las políticas públicas. Desde esta perspectiva, las acciones conjuntas y la cooperación pueden construir los fundamentos para producir cambios y transformaciones en la población adolescente y sus familias.

Palabras clave: Repercusiones pandemia; Adolescencia; Vulneración derechos Infancia y adolescencia.

Abstract

The COVID-19 pandemic has had an impact on the whole adolescent population and especially on those teenagers coming from families with vulnerable social, economic and emotional situations. Cases of inequality have emerged since they do not have the same access to opportunities as those who are raised in more stable environments. As stated by the United Nations Convention on the Rights of the Child –approved as a human rights’ international treaty on the 20th of November of 1989– children (human beings under 18 years of age) have the right to fully develop –physically, mentally and socially. There is vast legislation in terms of children and adolescent protection. Nevertheless, these fundamental rights are currently not being guaranteed and, in some cases, even infringed. In the Primary Health Care facilities, professionals have direct contact with the adolescent population and multiple situations where the teenagers’ rights are not respected nor guaranteed have been detected. To name but a few: difficult access to a healthy diet or leisure activities, mistreatment, forced marriage or sexual abuse.
In order to mitigate the situations of inequality that have a profound impact on the adolescent population it is necessary to listen to them and to learn about how they feel. Additionally, it is crucial to strengthen the collaborative network between the agents who support the teenagers (social care, education centers, leisure…). Meeting their needs should be a priority in the political agenda. From this approach, coordinated actions and cooperation could become the ground to changes and transformations for the adolescent population and their families.

Key words: Impact; Pandemic; Adolescence; Violation children and adolescent rights.

 

“La desigualdad social es la peor de las pandemias”
Joan Benach

La crisis social, económica y emocional derivada de la pandemia de la COVID-19, la guerra de Ucrania y la crisis climática y energética han agravado la situación de precariedad de una parte de la población. Han empeorado las condiciones de vida de personas que antes de la pandemia ya estaban en situaciones de pobreza y exclusión. A la vez, se han incorporado familias y personas que estaban en situación socio laboral, habitacional y económica estable, y ahora se encuentran en una situación de vulnerabilidad.

El servicio básico de atención social es la principal puerta de acceso a la red de servicios sociales de atención pública. Es un servicio universal y se considera que la población potencialmente demandante es toda la ciudadanía de un territorio determinado.

Los Servicios Básicos de Atención Social tienen la función de detectar, orientar, diagnosticar y prevenir situaciones de necesidad en que se encuentren o se puedan encontrar las personas y familias. Se prevén acciones de intervención, en especial cuando se detecta una situación de riesgo o exclusión social. Los Servicios Sociales de Atención Básica de la comarca del Gironès- excepto Girona- están gestionados por el Consorci de Benestar Social Gironès-Salt, un ente público que garantiza la atención social y tiene como objetivo mejorar el bienestar de las personas.

Las funciones básicas de protección respecto a la adolescencia son garantizar que las personas que cuidan a los adoles- centes aseguren la supervivencia, un crecimiento y una socialización saludables, establezcan un clima de afecto y soporte a los hijos y las hijas, estimulen las capacidades que tienen y faciliten la apertura a otros contextos educativos

Las funciones básicas de protección respecto a la adolescencia que se definen en el “Informe sobre l’estat dels serveis socials a Catalunya 2020”(1) es garantizar que las personas que cuidan a los adolescentes aseguren la supervivencia, un crecimiento y una socialización saludables, establezcan un clima de afecto y soporte a los hijos y las hijas, estimulen las capacidades que tienen y faciliten la apertura a otros contextos educativos. La desprotección en la adolescencia se produce por la desatención de estas necesidades básicas o por maltratos y abusos. Es en la detección de estas situaciones de desprotección o desamparo cuando intervienen los profesionales de los servicios sociales.

En general, en la adolescencia hay una mayor dificultad para entender y regular las emociones y durante la pandemia los hábitos, las rutinas, la libertad de movimiento y horarios fueron restringidos. Se ha escrito mucho sobre el incremento significativo del número de adolescentes con ansiedad, tristeza, desánimo, falta de motivación, baja autoestima, oposicionismo y bajo rendimiento académico. Algunos de los efectos psicosociales de la pandemia que hemos detectado en la toda la población adolescente que se ha atendido desde los servicios sociales ha sido:

  1. Incertidumbre y preocupación por el futuro percibido de forma negativa con manifestación de desesperanza y angustia.
  2. Problemas de conducta. Aparecen sentimientos de rabia y frustración por asumir una situación de la que no se tiene el control. Se generaron más conflictos familiares por pasar más horas de convivencia.
  3. Dependencia de los dispositivos electrónicos. Las redes sociales han sido el contacto con el mundo y medio de interacción y aprobación social.
  4. Aumento de sentimientos de tristeza, desánimo, apatía, inestabilidad emocional.

A todas estas repercusiones que han afectado a una parte de la población adolescente se añaden otros impactos sociales. La vulneración de sus derechos no sólo se ha producido en contextos de negligencia, maltrato, abuso y/o de pobreza económica sino que se manifiesta de forma creciente, por ejemplo, en las rupturas conflictivas de pareja(2).

La población adolescente que vive estas situaciones de desigualdad, no tienen acceso a las mismas oportunidades que los que se encuentran en una situación de estabilidad. La Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de la Infancia fue aprobada como tratado internacional de derechos humanos el 20 de noviembre de 1989. La Convención reconoce que los niños y niñas (seres humanos menores de 18 años) son individuos con derecho de pleno desarrollo físico, mental y social. En estos momentos, no se están garantizando estos derechos fundamentales y se detectan situaciones de vulneración. Por ejemplo, el artículo 27 reconoce el derecho en la adolescencia a un nivel de vida adecuado para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social y especifica que los estados adoptaran medidas apropiadas para ayudar a las familias y, en caso, necesario, proporcionarán asistencia material y programas de apoyo, particularmente con respecto a la nutrición, el vestuario y la vivienda.

En los servicios sociales se atiende directamente a adolescentes que manifiestan su malestar y sufrimiento por las situaciones de precariedad económica de sus familias, la falta de documentación, los trabajos precarios y desvalorizados, las pérdidas de vivienda, el riesgo de corte de suministros básicos… Adolescentes que viven o han vivido situaciones de maltrato o abuso. Adolescentes que viven separaciones conflictivas de los progenitores y quse sufren sus consecuencias. Adolescentes que han crecido lejos de sus madres que hicieron un proceso migratorio para poder mejorar sus finanzas y se reencuentran como desconocidos, etc.

En los Servicios Sociales se detectan numerosas situaciones de desigualdad que afectan a la población adolescente y tienen una repercusión en su desarrollo y crecimiento. Durante la pandemia y los impactos posteriores, se ha evidenciado la necesidad de visualizar algunos retos para impulsar y garantizar los derechos de la Infancia y la Adolescencia. Algunos de estos desafíos son:

Eliminar la pobreza infantil

Uno de cada tres niños y niñas españoles vive por debajo del umbral de pobreza

La crisis económica derivada de la pandemia ha incrementado significativamente el riesgo de pobreza infantil. Un hogar sin ingresos económicos suficientes se caracteriza por enormes carencias: alimentación insuficiente y poco saludable, falta de medicamentos que no son cubiertos con recetas médicas, dificultades para cubrir gastos de dentista, casas con humedades y temperaturas inadecuadas, dificultades de acceso a actividades de ocio, excursiones escolares… Todo esto afecta a la salud y al desarrollo en la adolescencia. Es necesario tomar medidas para garantizar una buena salud financiera(3) para todas las familias y paliar las consecuencias de la crisis.

En este contexto, tal y como se señala en l’Informe 2021 del Síndic de Greuges “se hace más necesario que nunca avanzar en la redefinición de las prestaciones existentes y en la configuración de un nuevo sistema de protección más ajustado a las necesidades reales de las personas en situación de vulnerabilidad social y económica”(4).

Según el informe publicado en 2021 de Save The Children(5) la pobreza infantil vuelve a crecer en Europa. En este informe se alerta de que casi 20 millones de niños y niñas en toda Europa viven en situación de pobreza o exclusión social, un dato que se había visto reducido en los últimos años pero que ha vuelto a aumentar en 2020 por las consecuencias de la pandemia del coronavirus. España se coloca como el tercer país del continente con mayor tasa de riesgo de pobreza y exclusión social infantil, solo por detrás de Rumanía y de Bulgaria, con un 31,3%. Es decir, uno de cada tres niños y niñas españoles vive por debajo del umbral de pobreza (60% de la mediana de la renta nacional), sufren carencia material severa o viven en hogares con baja intensidad de empleo. Se prevé que la pobreza infantil en España llegará hasta el 33,3% a finales de este año, lo que supone un considerable aumento llegando a 2.777.670 niños y niñas en riesgo.

En nuestro servicio se han detectado los perfiles que sufren con mayor intensidad la pobreza: familias monomarentales, familias migrantes y familias con bajo nivel educativo, entre otras.

Erradicar el maltrato infantil y los abusos sexuales en la Infancia y la Adolescencia

1 de cada 5 menores sufre algún tipo de abuso sexual

El confinamiento provocó más contacto entre padres, madres y sus hijos e hijas ya que algunos perdieron los trabajos y estaban en casa y otros teletrabajaban. En las familias sanas este contacto los acercó y convivían en un espacio de confianza y seguridad. En otras familias aumentó la tensión y el riesgo de violencia y se potenciaron los factores que utilizan los agresores (aislamiento, control, justificación…). Los abusos sexuales aumentaron durante el confinamiento. En los hogares donde hay abusos sexuales se impone la ley del silencio y las víctimas quedaron encerradas en casa sin poder recurrir a adultos de referencia del ámbito familiar, escolar o de ocio. Según la Fundación Vicky Bernadet, 1 de cada 5 menores sufre algún tipo de abuso sexual. Se estima que el 80% de las agresiones sexuales se producen en el entorno de confianza (familiares, educadores, monitores…) y un 65% dentro de la familia. El 79% de menores agredidas son niñas o chicas.

Erradicar la violencia de género en el ámbito familiar

El informe de UNICEF advertía que el cierre de las escuelas, las limitaciones económicas, la interrup­ción de servicios, las muertes de los progenitores debido a la pandemia aumentaron el riesgo de matrimonio para las niñas más vulnerables

En los servicios sociales hemos detectado el aumento en la atención a mujeres víctimas de violencia de género y sus hijos e hijas menores de edad en los meses posteriores al confinamiento. Existe una falta de recursos de protección inmediata cuando se detecta una situación de maltrato. Cuando se produce una denuncia, se decreta una orden de protección cautelar y las madres y sus hijas e hijos menores de edad tienen que abandonar su entorno social y escolar. Los juicios suelen tardar entre 10-12 meses. Tal y como señala el psicólogo Raúl Lizana(6) las consecuencias y daños en los hijos y las hijas que han vivido en hogares donde se ha ejercido violencia de género abarcan diversos ámbitos social, afectivo, cognitivo, físico, económico… Es necesario asegurar que estas criaturas y adolescentes dispondrán de soporte profesional para poder procesar el impacto de esta violencia y no les condicionará su vida adulta. Se quiere visualizar la práctica de los matrimonios forzados que afecta a algunas adolescentes. El informe de UNICEF(7)advertía que el cierre de las escuelas, las limitaciones económicas, la interrupción de servicios, las muertes de los progenitores debido a la pandemia aumentaron el riesgo de matrimonio para las niñas más vulnerables. Parece una realidad alejada pero no lo es. Se han consultado los informes(8) sobre matrimonios forzados en Cataluña: en 2019 se detectaron 6 casos de menores de edad (15 casos en total), en 2020 se detectaron 4 casos de menores de edad (18 casos en total), en 2021 6 casos de menores de edad (10 casos en total) y en lo que llevamos del 2022, 8 casos de menores de edad (11 casos en total).

Impulsar que las separaciones de pareja sean respetuosas y no conflictivas

En los últimos años, en los servicios sociales se reciben muchas consultas de padres y madres en procesos de separación. Los hijos y las hijas son instrumentalizados y no quedan protegidos del conflicto de sus progenitores. En los casos abordados desde nuestro servicio, el bienestar de los hijos y hijas no se prioriza y se requiere un trabajo profundo de concienciación y de conocimiento para centrarse en las necesidades y afectos que las criaturas se merecen. Durante la pandemia aumentaron los conflictos en las custodias compartidas con el incumplimiento de visitas, decisiones unilaterales de un progenitor, pérdida de contacto… todo esto ha tenido un efecto en el crecimiento y desarrollo biopsicosocial de la infancia y adolescencia implicada.

Garantizar el acceso a la vivienda digna

El contexto de crisis económica derivada de la pandemia ha hecho aumentar el número de desahucios. Las personas que pasan por un proceso de desahucio, por no poder pagar el alquiler o la cuota hipotecaria, tienen graves dificultades para acceder a una nueva vivienda. En nuestro servicio se han atendido familias que ya sufrieron una pérdida de casa en la crisis del 2008, se recuperaron y encontraron un alquiler y en 2021 volvieron a perder la vivienda. Una adolescente, nacida en el 2004, nos manifestaba su dolor y su rabia y sentía que no tenía casa ya que de todas los “echaban”.

Según los datos del informe de Síndic de Greuges, en Cataluña ha habido un incremento del 8,6% en provisión de viviendas de emergencia social en los últimos dos años pero es insuficiente con la demanda existente. Se hace necesario garantizar la inmediatez de adjudicación de viviendas de emergencia social en condiciones residenciales adecuadas para la infancia y la adolescencia, excluyendo las pensiones y centros de acogida temporal.

Garantizar el acceso al ocio educativo

El ocio significa una dimensión de bienestar, libertad y relación así como la posibilidad de educación en valores. Es una actividad esencial y un derecho básico de la infancia y la adolescencia. La pandemia ha incrementado las desigualdades de participación de la población infantil y adolescente en situación social desfavorecida. Según los datos, su participación se redujo a la mitad. La población adolescente con diversidad funcional sufrió especialmente en tiempo de pandemia ya que se alteraron las rutinas y el acceso a soportes de ocio. En Servicios Sociales se atienden a personas que no pueden acceder al coste de las actividades de ocio y solicitan ayudas económicas para costear las cuotas. En el año 2021 y 2022 ha habido un incremento de solicitudes de ayudas para este concepto.

Garantizar la situación administrativa regularizada de la población infantil y adolescente

Hay un elevado número de población infantil y adolescente que han nacido en el estado español pero no disponen de la nacionalidad ni de DNI y mantienen la nacionalidad de uno de sus progenitores durante muchos años. Durante el estado de alarma se suspendieron los plazos administrativos de renovación y se renovaba automáticamente. Posteriormente, muchas familias y adolescentes nos manifestaron su malestar y preocupación por no poder renovar durante un largo periodo de tiempo por las dificultades de acceso a las oficinas de renovación. Según el informe de Save the Children(9), el número de migrantes en situación irregular y con menos de 19 años era en España en 2019 de casi 147.000 personas, dividido prácticamente a partes iguales entre niños y niñas. Esta cifra representa una de cada cinco personas de nacionalidad extracomunitaria registradas en el padrón municipal para ese tramo de edad. En lo referido a la procedencia, tres de cada cuatro menores de edad en situación administrativa irregular son de América Latina.

En Servicios Sociales de Atención Primaria se atienden a adolescentes y familias que realizan el proceso migratorio para mejorar su situación económica y las familias que realizan el proceso migratorio por razones de seguridad. Para legalizar su situación y poder acceder al mercado de trabajo, deben pasar como tres años para solicitar la autorización de residencia y trabajo o entrar en procesos de solicitud de protección internacional. Mientras no se dispone de autorización de residencia los y las adolescentes no pueden acceder a becas de estudios, a formaciones pre-laborales que requieren inscripción en los servicios de ocupación, a solicitar la Dependencia… Durante la educación primaria pueden ser beneficiarios de becas de comedor si disponen de un informe de los servicios sociales.

Reducir el tiempo de exposición a pantallas y dispositivos digitales

Otro de los impactos de la pandemia ha sido la inmersión de las familias en el mundo digital (se trabaja, se estudia, se compra… por internet) y la aceleración de la digitalización de las relaciones. Se han detectado adolescentes que hacen absentismo escolar y tienen problemas de socialización y relación que pasan el día conectados a una pantalla. Estos hábitos tienen numerosas repercusiones emocionales y de salud ya que favorecen un estilo de vida sedentario y se relaciona con la cefalea, el riesgo de trastornos visuales, el sobrepeso y la obesidad, y por lo tanto, mayor riesgo cardiovascular y problemas musculoesqueléticos.

Un estudio de UNICEF en el estado español(10), realizado a unos 40.000 estudiantes entre 11 y 18 años evidencia que el 98% de los adolescentes tienen cuenta en una red social y muchos tienen perfiles diversos. Los padres y las madres facilitan el primer dispositivo hacia los 10 años. El 40% de adolescentes buscan un espacio para relacionarse porque fuera de la pantalla se sienten en soledad. Uno de cada tres adolescentes está conectado más de 5 horas al día y 2 de cada 10 adolescentes están conectados a partir de las doce de la noche. El estudio refleja que un 10% de adolescentes ha recibido propuestas sexuales por parte de un adulto y 1 de cada 3 sufre acoso escolar y ciberacoso.

La exposición abusiva a las pantallas interfiere en la adquisición de hábitos básicos como el descanso, la atención y la concentración

Esta exposición abusiva a las pantallas interfiere en la adquisición de hábitos básicos como el descanso, la atención y la concentración y tiene un impacto en el rendimiento escolar o en como se relacionan. Por ello se hace necesario el control parental y la formación de la población adolescente en competencias digitales. Deben ser informados de las consecuencias y ventajas y también de los riesgos de la digitalización.

Reducir el consumo de tóxicos

Es necesario otro tipo de ocio, que no esté siempre tan relacionado con el consumo de alcohol

En nuestro servicio se nos requiere intervención para valorar la situación de adolescentes que llevan a cabo conductas de riesgo como es el consumo de alcohol y cannabis. El consumo de sustancias tóxicas se suele iniciar en la adolescencia. Durante la etapa de confinamiento tuvo una reducción de consumo de alcohol y posteriormente volvió el consumo como uso recreativo y relacional. Tal y como afirma Lucia Hipólito(11) “como sociedad tenemos que plantearnos que hay que ofrecer alternativas. Estos resultados, junto con otros estudios previos, muestran que los jóvenes consumen drogas como parte de sus relaciones sociales. Es necesario otro tipo de ocio, que no esté siempre tan relacionado con el consumo de alcohol”.

La cohesión familiar, la supervisión parental, la vinculación con grupo de iguales no consumidor, un centro escolar con un clima positivo, la capacidad de interacción social y disponer de alternativas de ocio y tiempo libre, entre otros, son factores de protección que hacen a los adolescentes menos vulnerables al consumo de tóxicos.

Fomentar una sexualidad sana e igualitaria

Durante la pandemia y debido al aumento de acceso a internet se sabe que hay criaturas de siete años que ya han accedido a contenido pornográfico

Uno de los temas de preocupación de los servicios con los que nos coordinamos es el acceso temprano de criaturas y adolescentes a ver porno. Durante la pandemia y debido al aumento de acceso a internet se sabe que hay criaturas de siete años que ya han accedido a contenido pornográfico con el impacto que puede tener en sus relaciones y desarrollo. Tal y como afirma Anna Salvia(12), se debe reflexionar sobre como el porno afecta a las criaturas y adolescentes y que se puede hacer a nivel familiar para evitar que se convierta en su educador sexual.

Según un estudio de Save de Children(13) los y las adolescentes ven pornografía por primera vez a los 12 años y casi 7 de cada 10 (el 68,2%) la consumen de forma frecuente. Este consumo se produce en la intimidad (93,9%) y en el teléfono móvil y se centra en contenidos gratuitos online (98,5%), basados de manera mayoritaria en la violencia y la desigualdad. En este estudio se contó con la participación de 1.753 chicos y chicas de entre 13 y 17 años, y se señala que más de la mitad de los y las adolescentes que ven contenidos pornográficos se inspiran en ellos para sus propias experiencias y que para el 30% estos vídeos son su única fuente de información sobre sexualidad.

Se deberían abordar estos y otros retos para garantizar el cumplimiento de toda la legislación que avala los derechos de la Infancia y la Adolescencia. Se evidencia la necesidad de priorizar un modelo social, sanitario y educativo enfocado en los derechos de las criaturas y adolescentes. Se debe abrir espacio para la esperanza y confiar en que esta crisis social derivada de la pandemia -que ha incrementado la desigualdad y la pobreza- puede ser una palanca para eliminar las causas profundas que originan las desigualdades sociales y se sienten las bases de una sociedad donde ningún derecho sea vulnerado.

Tal y como se nombraba al principio, las acciones conjuntas de profesionales de los diversos ámbitos (sanidad, educación, servicios sociales, ocio, juventud…) pueden construir los fundamentos para acompañar cambios y transformaciones en la población adolescente y sus familias.

 

Bibliografía

  1. Informe sobre l’estat dels serveis socials a Catalunya 2020” Departament de Drets Socials, Generalitat de Catalunya publicado en marzo del 2022.
  2. La vulneración de los Derechos de la Infancia en las rupturas conflictivas de pareja” ACIM.
  3. La salud financiera hace referencia al bienestar y a la estabilidad económica de las personas.
  4. Informe al Parlament 2021» Síndic de Greuges.
  5. Garantizar el futuro de los niños y niñas: como acabar con la pobreza infantil y la exclusión social en Europa. Save the Children, 2021.
  6. A mi también me duele. Niños y niñas victimas de la violencia de género en la pareja. Barcelona: Gedisa, 2012
  7. Covid-19: A threat to progress against child marriage. Unicef 2021.
  8. Dades sobre violencia masclista, anys 2020, 2021 i 2022. Departament d’Interior. Generalitat de Catalunya.
  9. Crecer sin papeles en España, realizado por la fundación Por Causa y Save the Children.
  10. El impacto de la tecnología en la adolescencia” (2022). Unicef España.
  11. Investigadora del proyecto «Impacto del confinamiento por pandemia de Covid-19 en el consumo de alcohol, benzodiacepinas y analgésicos opioides» Plan Nacional sobre drogas (PNSD) del Ministerio de Sanidad.
  12. Cuando el porno es quien enseña a hacer el amor. Anna Salvia. Octubre 2020.
  13. (Des)información sexual: pornografía y adolescencia. Save the Children.

 

 
 


Aspectos bioéticos y legales en la vacunación del adolescente


 

Aspectos bioéticos y legales en la vacunación del adolescente

M.I. Hidalgo Vicario(a), F. De Montalvo Jääskeläinen(b), F. Martinón-Torres(c), F. Moraga- LLop(d), M.J.Cilleruelo Ortega(e),A. Montesdeoca Melián(f), J.T. Ramos Amador(g), A. Morán Bayón(h), J. Jimeno Sanz(i), F. García-Sala Viguer(j), J. Benito Fernández(k)
(a)Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA). (b)Comité de Bioética de España. (c)Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago, Grupo de Genética, Vacunas, Infecciones y Pediatría (GENVIP). (d)Asociación Española de Vacunología (AEV). (e)Asociación Española de Pediatría (AEP). (f)Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). (g)Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). (h)Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). (i)Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). (j)Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP). (k)Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP).

 

https://www.adolescenciasema.org/calendario-de-vacunaciones-del-adolescente/

 

Fecha de recepción: 01-04-2022
Fecha de publicación: 30-06-2022

 

Adolescere 2022; X (2): 84-90

 

Resumen

En el documento, liderado por la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia y con la participación, en total, de nueve sociedades científicas pediátricas y de medicina general, se exponen los calendarios de vacunaciones del adolescente del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y de la Asociación Española de Pediatría, a través de su Comité Asesor de Vacunas. También se propone una serie adicional de vacunas que tienen indicación a juicio del profesional que atiende al adolescente, o una recomendación sujeta a determinadas circunstancias (viajes, factores de riesgo) y que podrán incorporarse progresivamente en el calendario de vacunaciones del adolescente. A continuación se exponen las respuestas a determinadas preguntas sobre los aspectos bioéticos y legales a tener en cuenta en la administración de las vacunas..

Palabras clave: Vacunas; Inmunización; Adolescencia; Calendario de vacunación; Aspectos bioéticos; Aspectos legales.

Abstract

In this document, led by the Spanish Society of Adolescent Medicine and with the participation, in total, of nine pediatric and general medicine scientific societies, the adolescent vaccination schedules of the Interterritorial Council of the National Health System and the Spanish Association of Paediatrics, through its Vaccine Advisory Committee are presented. An additional series of vaccines are also proposed, which are indicated in the opinion of the professional who cares for the adolescent, or a recommendation subject to certain circumstances (travel, risk factors), and which may be gradually incorporated into the adolescent’s vaccination schedule. Below are the answers to certain questions about the bioethical and legal aspects to be taken into account in the administration of vaccines.

Key words: Vaccines; Immunization; Adolescence; Vaccination schedule; Bioethical aspects; Legal.

 

¿Tiene el adolescente plena capacidad de obrar para dar su consentimiento a una vacuna?

La vacunación de los menores de edad adolescentes constituye, desde una perspectiva ético-legal, una cuestión especialmente compleja, como lo son, en general, los tratamientos médicos en esta población. Ello es así porque el adolescente se encuentra precisamente en la fase final del tránsito entre la minoría de edad y la mayoría de edad sanitarias, es decir, entre una capacidad de obrar limitada y una plena capacidad de obrar, equiparable a la de los mayores de edad.

A estos efectos, cabe recordar que la mayoría de edad se adquiere en nuestro ordenamiento jurídico a los 18 años, pero a efectos fundamentalmente del ejercicio de los derechos y libertades políticas (artículo 12 de la Constitución Española). El propio ordenamiento jurídico reconoce la capacidad de obrar al menor de edad, y especialmente al adolescente, para muchos actos y negocios jurídicos; entre ellos, en particular, los referidos a los tratamientos médicos.

El artículo 9.3 c) de la Ley 41/2002 de autonomía del paciente regula el régimen de la capacidad de obrar del adolescente en el ámbito sanitario, y así dispone que el consentimiento lo prestará su representante legal (consentimiento por representación) cuando el paciente menor de edad no sea capaz, intelectualmente ni emocionalmente, de comprender el alcance de la intervención, después de haber escuchado su opinión, sobre todo a partir de los 12 años de edad.

Así pues, el citado precepto no establece una edad determinada a partir de la cual el adolescente pueda tener capacidad de obrar, lo que en el ámbito sanitario se traduce en la capacidad de autorizar o rechazar un tratamiento médico. Simplemente, se establece que tal facultad se modulará de acuerdo con su capacidad intelectual y emocional en relación con el correspondiente tratamiento médico. Así pues, concurrirían dos elementos, uno subjetivo, representado por la madurez intelectual y emocional del adolescente, y otro objetivo, relacionado con la naturaleza y las consecuencias del acto médico.

En el ámbito de las vacunas podría afirmarse que, desde la perspectiva objetiva, el propio acto de la vacunación no constituye algo novedoso para el adolescente, ya que habitualmente habrá sido vacunado en anteriores etapas de su vida, y además no suele conllevar riesgos relevantes para su salud o, al menos, estos serán muy infrecuentes.

Por ello, podría afirmarse que el adolescente puede gozar de capacidad para autorizar o rechazar una vacuna, siempre que pueda constatarse que dispone de madurez intelectual y emocional.

A tal conclusión también se puede llegar por el propio paradigma en el que se asienta, en general, el régimen de la capacidad de obrar de los menores de edad según la Ley Orgánica 1/1996, sobre todo tras su reforma de 2015. En la «Exposición de motivos» se describe en los siguientes términos que exponemos de manera resumida:

Las transformaciones sociales y culturales operadas en nuestra sociedad han provocado un cambio en el status social del niño y como consecuencia de ello se ha dado un nuevo enfoque a la construcción del edificio de los derechos humanos de la infancia.

Este enfoque reformula la estructura del derecho a la protección de la infancia vigente en España y en la mayoría de los países desarrollados desde finales del siglo xx, y consiste fundamentalmente en el reconocimiento pleno de la titularidad de derechos en los menores de edad y de una capacidad progresiva para ejercerlos.

El desarrollo legislativo posconstitucional refleja esta tendencia, introduciendo la condición de sujeto de derechos a las personas menores de edad. Así, el concepto «ser escuchado si tuviere suficiente juicio» se ha ido trasladando a todo el ordenamiento jurídico en todas aquellas cuestiones que le afectan. Este concepto introduce la dimensión del desarrollo evolutivo en el ejercicio directo de sus derechos.

Las limitaciones que pudieran derivarse del hecho evolutivo deben interpretarse de forma restrictiva. Más aún, esas limitaciones deben centrarse más en los procedimientos, de tal manera que se adoptarán aquellos que sean más adecuados a la edad del sujeto.

El ordenamiento jurídico, y esta Ley en particular, va reflejando progresivamente una concepción de las personas menores de edad como sujetos activos, participativos y creativos, con capacidad de modificar su propio medio personal y social; de participar en la búsqueda y satisfacción de sus necesidades y en la satisfacción de las necesidades de los demás.

El conocimiento científico actual nos permite concluir que no existe una diferencia tajante entre las necesidades de protección y las necesidades relacionadas con la autonomía del sujeto, sino que la mejor forma de garantizar social y jurídicamente la protección a la infancia es promover su autonomía como sujetos.

Sin embargo, este nuevo paradigma de la toma de decisiones del adolescente en el ámbito de la salud, que va a favor de que el adolescente pueda autorizar o rechazar una vacuna, sin intervención de sus padres, queda matizado, a continuación, por el propio artículo 9, cuando en su apartado 4 dispone que si se trata de menores emancipados o mayores de 16 años que no se encuentren en el supuesto del artículo 9.3 c) no cabe prestar el consentimiento por representación. Y esto se completa a continuación señalando que, no obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del menor.

Ello significa, pues, que el menor de edad tendrá plena capacidad de obrar en el ámbito sanitario a partir de los 16 años, salvo que el correspondiente tratamiento suponga un grave riesgo, en cuyo caso, la capacidad no se alcanzará hasta la mayoría de edad común, es decir, los 18 años.

Trasladado todo ello al ámbito de la vacunación de los adolescentes, puede afirmarse que, en principio, existe una presunción de plena capacidad de obrar del menor de edad para autorizar o rechazar una vacuna, cuando cuente con 16 o más años, aunque si el menor de edad tuviera menos años también podrá aceptarse que preste el correspondiente consentimiento, sin participación de sus padres, siempre que goce de suficiente madurez intelectual y emocional para entender lo que supone vacunarse. En este último caso, la carga de la prueba recae sobre el profesional sanitario, ya que no se presume la plena capacidad de obrar, como ocurre con el adolescente de 16 o más años.

¿Pueden el adolescente o sus padres (actuando estos por representación) rechazar la vacuna?

Nuestro ordenamiento jurídico no recoge ninguna norma que imponga la obligatoriedad de las vacunas, salvo, con ciertas dudas por la falta de mención expresa en la norma, en los casos de grave riesgo para la salud colectiva, como serían los supuestos de epidemia y, más aún, de pandemia. En estos casos puede entenderse que la decisión por parte de la autoridad pública de vacunar obligatoriamente a aquella población que rechace hacerlo estaría amparada por lo dispuesto en el artículo 3 de la Ley Orgánica de medidas especiales en materia de salud pública («con el fin de controlar las enfermedades transmisibles, la autoridad sanitaria […] podrá adoptar las medidas […] que se consideren necesarias en caso de riesgo de carácter transmisible») y en el artículo 9.2 a) de la Ley de autonomía del paciente, que establece que los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, cuando exista riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley.

Sin embargo, al valorar el rechazo a la vacuna hay que diferenciar entre que el sujeto adolescente, según lo explicado en el apartado anterior, esté actuando en su representación por disponer de la suficiente madurez intelectual y emocional, o que la decisión la adopten sus presentantes mediante el consentimiento por representación.

En el primer caso, las facultades de rechazo de las vacunas del adolescente «maduro» serían, en principio, las mismas que las de un mayor de edad, salvo que nos encontremos en un contexto de grave riesgo para la salud colectiva y las autoridades públicas hayan decidido la vacunación obligatoria, cumpliendo esta con los requisitos de la proporcionalidad. El adolescente con madurez intelectual y emocional suficiente para prestar el consentimiento a la vacunación no podría rechazarla, en las mismas condiciones que cualquier otro ciudadano, al haberse impuesto como obligatoria por el contexto de grave riesgo para la salud colectiva.

Sin embargo, junto a ello, cabe también recordar lo que dispone el artículo 9.4 párrafo 2.º, cuando señala que el adolescente de 16 o más años no tiene capacidad para rechazar el tratamiento cuando ello suponga un grave riesgo para su salud. Así pues, aun cuando no se haya adoptado una medida de vacunación obligatoria por la autoridad pública en un concreto contexto de grave riesgo para la salud colectiva, puede aceptarse que el adolescente no pueda rechazar la vacuna si, en el caso concreto, tal rechazo suponga un grave riesgo para su vida o integridad.

Por lo tanto, el adolescente con madurez intelectual y emocional puede rechazar la vacuna, como un mayor de edad, excepto cuando exista una situación de grave riesgo para la salud colectiva y se haya impuesto la vacunación obligatoria como medida necesaria, o que no vacunar a dicho adolescente suponga, en su caso concreto, un grave riesgo para su salud.

Por lo que se refiere a los casos en que el consentimiento a la vacunación del adolescente se presta por representación, es decir, cuando deben dar la autorización los padres, es importante recordar que el artículo 9 de la Ley de autonomía del paciente dispone, en su apartado 6, que los padres deben actuar siempre procurando el mayor beneficio para la vida o salud de su hijo, y si la decisión de los padres es contraria a dichos intereses, deberá ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente, salvo que, por razones de urgencia, no fuera posible recabar la autorización judicial, en cuyo caso los profesionales sanitarios adoptarán las medidas necesarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente, amparados por las causas de justificación de cumplimiento de un deber y de estado de necesidad.

Así pues, es posible afirmar que los padres no pueden, en principio, rechazar la vacunación de su hijo adolescente cuando tal decisión ponga en riesgo la salud de este. Los padres solo pueden actuar bajo el principio de beneficencia, en cuanto están decidiendo sobre un tercero, su hijo. El rechazo a la vacunación del niño por parte de sus padres carecería de toda eficacia jurídica, pudiendo anularse y ser suplida tal negativa por la autoridad pública, dado que aquellos habrían actuado de manera maleficente en el ejercicio de sus funciones de la patria potestad y custodia, es decir, en contra de la salud de su hijo. Es más, tal rechazo tendría legalmente la consideración de «situación de riesgo» en los términos que incorpora la Ley Orgánica 1/1996, cuando señala en su artículo 17.10 que «la negativa de los progenitores, tutores, guardadores o acogedores a prestar el consentimiento respecto de los tratamientos médicos necesarios para salvaguardar la vida o integridad física o psíquica de un menor constituye una situación de riesgo. En tales casos, las autoridades sanitarias pondrán inmediatamente en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, tales situaciones a los efectos de que se adopte la decisión correspondiente en salvaguarda del mejor interés del menor».

Cuando los padres están en situación de separación o ruptura familiar, si la custodia la ostenta uno de los dos o es compartida (manteniendo ambos la patria potestad, que es lo habitual), puede aceptarse la vacunación con el consentimiento por representación de uno de los progenitores (el que tenga la custodia en exclusiva o uno de los que la tengan compartida) cuando se trate de una vacuna ordinaria, es decir, de las recogidas en el correspondiente calendario, ya que se trataría de una decisión no extraordinaria. En caso de tratarse de una vacuna extraordinaria, no prevista en el correspondiente calendario, la facultad de uno de los padres de consentir sin compartir la decisión con el otro dependerá de los riesgos ordinarios o extraordinarios que pudiera provocar la vacuna como tratamiento preventivo. Si el riesgo de la vacuna no es extraordinario, se seguiría el mismo régimen que hemos descrito al inicio de este párrafo.

¿Y qué ocurre cuando uno de los padres, tanto si tiene la custodia en exclusiva como si es compartida, rechaza la vacuna? En este caso, debería entenderse que el rechazo va en contra del mejor interés del menor de edad y, por tanto, se aplicaría lo dispuesto en el artículo 9.6 de la Ley de autonomía del paciente y en el artículo 17.10 de la Ley Orgánica 1/1996.

¿Son de aplicación los criterios anteriores en cuanto al rechazo por los padres de la vacunación de su hijo adolescente frente a la COVID-19?

En el caso de la vacuna frente a la COVID-19, con el estado actual de la evidencia científica, el problema radicaría en que, no siendo la vacunación del adolescente un acto que suponga, claramente, un beneficio individual para este, sino principalmente para la salud colectiva, el régimen que hemos descrito, en virtud del cual los padres no pueden rechazar la vacunación de su hijo, quedaría algo matizado, ya que no podrá afirmarse que el rechazo de los padres es maleficente para la salud su hijo, sino para la salud colectiva. Y a estos efectos, debemos recordar que la decisión de vacunar a un adolescente frente a la COVID-19, cuando el riesgo de una evolución tórpida e incluso mínimamente grave de la COVID-19 es, según la evidencia científica actual, claramente improbable, se estaría obrando no en su beneficio, sino en el de la colectividad, y ello podría atentar contra la dignidad del adolescente al cosificarle, al tratarle como un mero medio en beneficio de un fin colectivo.

Podría también afirmarse que obligar a un niño a vacunarse cuando no existe beneficio individual, basándose exclusivamente en el beneficio para la colectividad, podría suponer un atentado a su dignidad, al tratarle como un mero medio u objeto para satisfacer los intereses colectivos, lo que, además, no puede ser salvado por la autonomía del que así lo acepta, al carecer el niño aún de plena capacidad de obrar y, por tanto, de autorizar algo que no le beneficia individualmente, y también al propio principio del interés superior del menor.

El problema de esta vacunación, desde una perspectiva ético-legal y en comparación con las vacunas que están indicadas para evitar muchas otras enfermedades víricas y bacterianas en la infancia, es que, si bien en relación con estas la falta de vacunación del niño supone un riesgo no solo para la salud colectiva, sino también para la propia salud individual, en lo que se refiere a la vacuna frente a la COVID-19 los datos científicos indican que las posibilidades de que un niño desarrolle COVID-19, y más aún, de que esta evolucione de manera tórpida o con un cuadro grave, son muy pequeñas.

Así pues, si el motivo para vacunar a los niños quedara justificado por el interés colectivo, y no tanto por el interés individual para su salud, a diferencia de las demás vacunas que se aplican habitualmente en la infancia, la negativa de los padres a su vacunación no podría considerarse una decisión de riesgo para la salud de su hijo, sino solo de riesgo para la salud de la colectividad.

Este argumento, que en principio podría informar en contra de impedir que los padres del niño puedan rechazar su vacunación frente a la COVID-19, al fundamentarse esta no en un beneficio individual sino en un beneficio colectivo, puede ser, sin embargo, contradicho a partir de dos contraargumentos:

  • En primer lugar, la vacunación de los niños no puede afirmarse que se haga en exclusivo interés de la colectividad sin beneficio individual para su salud, en la medida en que no puede descartarse de manera absoluta que vayan a contraer la COVID-19 y desarrollarla con graves consecuencias para su salud. La literatura científica describe casos que, aunque excepcionales, demuestran que los niños pueden estar expuestos a la enfermedad sin la presencia de antecedentes ni de un cuadro previo. Así pues, el beneficio individual no puede ser excluido, sino meramente minorado, lo que es distinto.
  • Por otro lado, sin la vacunación de todos, o al menos de muchos niños, no es posible alcanzar la inmunidad colectiva o de grupo, ya que la población infantil (0 a 14 años) supone un poco más del 15 % de la población total, porcentaje al que habría que sumar el de las personas que se han negado a recibir la vacuna. De este modo, la presencia de reservorios no descartaría que en el futuro nuevas variantes del virus pudieran afectar, incluso gravemente, la salud de los niños. En el estado actual de la pandemia y del conocimiento del virus, por ahora no es muy probable, pero en modo alguno es descartable a medio o largo plazo, sobre todo si no se alcanza la inmunidad colectiva.

Los datos preliminares indican que la enfermedad causada por variantes de interés sigue siendo leve en los niños pequeños, aunque continúa siendo esencial una estrecha vigilancia de las variantes emergentes, pues no puede descartarse que surja una variante que cause una enfermedad grave en los niños, como el síndrome respiratorio de Oriente Medio (Jennie, et al. Vaccinating children against SARS-CoV-2. BMJ. 2021;373:n1197).

Están surgiendo nuevas variantes a medida que el virus se adapta a su huésped humano y a la inmunidad generada por infecciones anteriores por SARS-CoV-2 y por la vacunación. Por tanto, puede considerarse fundamental la vacunación de los niños para reducir la transmisión que puede volver a poner en riesgo la salud de los adultos (Jennie, et al. Vaccinating children against SARS-CoV-2. BMJ. 2021;373:n1197). Y desde una perspectiva epidemiológica, si dejamos a los niños sin vacunar cuando los adultos han logrado ya la protección inmunitaria, no puede excluirse la posibilidad de que los niños no vacunados se conviertan en el refugio del virus, dado que la mayoría de los casos de COVID-19 en ellos son leves y asintomáticos (Zou y Cao. COVID-19 vaccines for children younger than 12 years: are we ready? Lancet. 2021 Jun 28;S1473-3099(21)00384-4. Online ahead of print).

Además, el beneficio de la vacunación frente a la COVID-19 de un niño podría fundamentarse también en la mejora de su salud mental y su bienestar, y en facilitar el regreso a la normalidad, incluida la reanudación de la presencia en las clases y de las interacciones sociales importantes para el desarrollo infantil (Editorial. Should we vaccinate children against SARS-CoV-2? Lancet Infect Dis. 2021;21:889). También se han destacado ciertos beneficios «indirectos» de la vacunación de los niños, al reducirse a través de su inmunidad el costo familiar de la enfermedad de sus padres, con el consiguiente impacto en la economía familiar y la situación de estrés crónico que puede generar para todos los miembros de la familia (Klass y Ratner. Vaccinating children against Covid-19 — the lessons of measles. N Engl J Med. 2021;384:589-91).

Así pues, el requisito ético-legal de que concurra un beneficio individual para el niño que va a ser vacunado no debe quedar circunscrito a los beneficios estrictamente vinculados a la salud física, sino también a los beneficios para su salud mental y, en general, su bienestar, y parece que, a este respecto, la vacunación puede incrementar notablemente dicho bienestar al permitirle integrarse con mayor facilidad en el desarrollo de actividades indispensables en el desarrollo de su personalidad, tales como acudir a la escuela o compartir juegos con sus pares.

En segundo lugar, debemos recordar que nuestro ordenamiento jurídico admite, excepcionalmente, aplicar un tratamiento a un menor de edad sin que concurra, en principio, el interés individual, y solo considerando el interés para terceros o para la colectividad. Un ejemplo de ello lo encontramos en el ámbito de la regulación de los ensayos clínicos, que por analogía puede aplicarse al debate que nos ocupa. La regulación de los ensayos clínicos ha permitido, con carácter general, la participación de sujetos sin beneficio potencial directo para ellos en la investigación. En el caso concreto de los menores de edad, se admite siempre que existan datos que permitan prever que los beneficios esperados superan los riesgos o, en su defecto, que el riesgo que conlleva el ensayo es mínimo y que las intervenciones a que van a ser sometidos los sujetos del ensayo, menores de edad en este caso, son equiparables a las que corresponden a la práctica médica habitual en función de su situación médica, psicológica o social. Aplicando estos requisitos por analogía a la vacunación de los niños frente a la COVID-19, puede afirmarse que concurren ambos, en la medida en que el riesgo descrito para la vacuna es, en principio, mínimo, no puede descartarse un beneficio individual y la vacunación es una práctica médica habitual en un menor de edad. Además, se exige que, junto a los ya descritos principios de minimización del riesgo y de equivalencia de la práctica médica habitual, se cumplan dos requisitos más: 1) que del ensayo se puedan obtener conocimientos relevantes sobre la enfermedad o situación objeto de investigación, de vital importancia para entenderla, paliarla o curarla, es decir, un principio de especial relevancia o trascendencia del acto de salud, lo que en el caso de la vacunación frente a la COVID-19 concurre, dada la grave situación de pandemia en la que aún nos encontramos; y 2) que estos conocimientos no puedan ser obtenidos de otro modo, es decir, un principio de necesidad, que tampoco estaría ausente dado que es harto difícil alcanzar la inmunidad de grupo o colectiva sin vacunar a los niños.

En relación con estos dos últimos aspectos, cabe recordar que habitualmente la vacunación de los niños con el fin de inducir una inmunidad colectiva ha demostrado ser eficaz para prevenir la propagación de muchas enfermedades infecciosas, en las que los niños tienen un papel importante en la transmisión. Un alto nivel de inmunidad en un grupo de edad que es importante para la transmisión puede crear inmunidad colectiva en otros (Kim et al. Vaccine herd effect. Scand J Infect Dis. 2011;43:683-9), y se sabe que en determinadas situaciones la inmunización de los niños es más efectiva que la de las personas mayores, como ocurre en la gripe (Kim et al. Vaccine herd effect. Scand J Infect Dis. 2011;43:683-9), la enfermedad neumocócica (Pittet y Posfay-Barbe. Pneumococcal vaccines for children: a global public health priority. Clin Microbiol Infect. 2012;18(Suppl 5):25-36), el rotavirus (Lopman et al. Post-licensure experience with rotavirus vaccination in high and middle income countries; 2006 to 2011. Curr Opin Virol. 2012;2:434-42) y muchas otras (Velavan, et al. Herd immunity and vaccination of children for COVID-19. Int J Infect Dis. 2020;98:14-5).

Por último, una sentencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos, Vavřička and Others v. the Czech Republic, 2021, señala que el deber de la vacunación infantil al que se oponen los padres no solo se fundamenta en la protección del propio niño, sino también en el deber de solidaridad social que permite justificar que se imponga la vacunación, incluso, a aquellos que se sienten menos amenazados por la enfermedad, cuando se trata de proteger a las personas más vulnerables.

En definitiva, aunque el régimen legal de la vacunación de un adolescente frente a la COVID-19 presenta unos matices que lo diferencian del que se aplica para el resto de las vacunas habituales en los menores de edad, existen determinados principios y normas que sí permitirían salvar el rechazo de los padres cuando la vacunación tiene un fin de protección de la salud colectiva.

¿Cómo actuar con las vacunas no financiadas? ¿Está justificado cambiar la pauta de vacunación oficial con argumentos razonados?

En cuanto a las vacunas no financiadas ni incluidas en el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud, el profesional sanitario puede vacunar al menor de edad si considera que ello responde al mejor interés para su salud, pero en este caso, si se produce algún daño generador de responsabilidad civil profesional, no podría quedar cubierto por el seguro de responsabilidad profesional del correspondiente sistema autonómico de salud, sino por el seguro personal del profesional.

Por otro lado, un cambio de vacuna oficial no plantea problemas legales porque, en principio, en la relación médico-paciente se mantienen determinadas facultades y derechos incluso frente a la Administración prestadora del servicio, pero en este caso al menos deben justificarse las razones de dicha decisión, para lo que la historia clínica es un instrumento indispensable al dejar constancia escrita en ella.

 

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