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Mesa de Actualización II.
Alimentación y descanso, los cimientos de una vida sana.
Sueño y salud en adolescentes: una relación complicada en el siglo XXI


 

Mesa de Actualización II. Alimentación y descanso, los cimientos de una vida sana
Sueño y salud en adolescentes: una relación complicada en el siglo XXI

G. Pin Arboledas*, L. Monfort**.
*Unidad de Sueño Clineva. Valencia, **Unidad de Pediatría Integral. Hospital Quironsalud Valencia.

 

Adolescere 2024; XII (2): 94-99

 

Resumen

El sueño, su duración, calidad y ritmicidad juega un papel fundamental en el desarrollo armónico y la salud de los adolescentes. Se analizan los factores de riesgo más frecuentes que pueden alterar el ritmo vigilia-sueño, así como las características fisiológicas más llamativas de los cambios que sufre el patrón de sueño – vigilia durante la adolescencia con el objetivo de aportar al profesional de la salud elementos que le permitan colaborar en su evolución saludable.

Palabras clave: Adolescente; Sueño; Vespertino.

Abstract

Sleep, its duration, quality and rhythmicity play a fundamental role in the harmonious development and health of adolescents. The most frequent risk factors that can alter the sleep-wake rhythm are analyzed, as well as the most relevant physiological characteristics of the changes that the sleep-wake pattern undergoes during adolescence. The aim is to provide health professionals with elements that allow them to promote a healthy sleep progress.

Key words: Adolescents; Sleep; Evening.

 

Introducción: desarrollo cerebral y sueño

El sueño del adolescente está relacionado con la mielinización que favorece la conectividad límbica con otras regiones cerebrales

El sistema nervioso central del adolescente se caracteriza por una serie de cambios que condicionan en gran medida la respuesta del adolescente a los cambios ambientales. En relación con el ciclo vigilia-sueño nos interesa destacar (1):

  • El refinamiento de la conectividad de corto y de largo alcance. Se produce un aumento de la conectividad límbica y de la actividad coordinada con otras regiones distales del cerebro. Estos cambios en las interacciones a larga distancia se deben, al menos en parte, a los aumentos en la mielinización de los axones.
  • A nivel de sinapsis, se producen cambios en la densidad sináptica, la composición y la función de las subunidades receptoras tanto en las sinapsis excitatorias como en las inhibidoras. Esta inhibición sináptica rápida de las neuronas piramidales está promovida por el cambio de receptores GABA que contienen alfa2 a alfa1.

Las sinapsis del segmento inicial del axón se reducen.

  • La reorganización sináptica glutamatérgica está regulada por la fagocitosis sináptica y la poda asociada a través de astrocitos y microglía.

El tiempo de sueño, su ritmicidad y su calidad influyen y son influidos por muchos de estos procesos de desarrollo:

La interrupción del sueño afecta a las células gliales

La reducción del sueño causa estrés oxidativo en las interneuronas

  • La interrupción del sueño afecta a las células gliales, lo que provoca una reducción del grosor de la mielina y un aumento de la fagocitosis sináptica.
  • La reducción del sueño causa estrés oxidativo en las interneuronas, alterando la función celular.
  • La conectividad límbica y de largo alcance también se ve afectada por el sueño, así como otras zonas cerebrales obligando a las redes a trabajar más para mantener la función normal.

Conocer los cambios que operan en el sueño en estas etapas nos ayudará a cuidar estos cambios tan importantes para el futuro saludable de los adolescentes.

Cambios en las características del sueño en la adolescencia. ¿Qué hemos aprendido últimamente?

El ciclo vigilia-sueño va evolucionando de manera significativa entre los 8 y 12 años de manera que la preadolescencia y los primeros estadios de la adolescencia constituyen un período de importantes cambios en los patrones de sueño fundamentados en esas intensas y rápidas transformaciones que se producen en las áreas neurológica-circadiana, hormonal y social (Fig. 1).
Si analizamos detenidamente todos los componentes de esta figura podremos encontrar nosotros mismos las mejores medidas preventivas.

Si nos detenemos en el aérea que comprende los cambios neurológicos, circadianos y de presión de sueño que es el objetivo “prínceps” de esta ponencia sin olvidar, evidentemente, los cambios físicos-hormonales y sociales podemos observar los siguientes puntos de interés:

El tiempo total de sueño disminuye de manera lineal desde los 8 años hasta el final de la adolescencia

  1. Retraso de sueño

El momento de inicio y final del sueño y el punto medio del sueño, que nos indica la tendencia a madrugar o trasnochar, muestran un patrón de crecimiento curvilíneo mientras que el tiempo total de sueño disminuye de manera lineal desde los 8 años hasta el final de la adolescencia. A los 12 años sólo alrededor del 34 % de los adolescentes duermen más de 8 horas en días escolares, cifra que disminuye al 19 % a los 16 años(2).

  1. Cronodisrupción. Jetlag social

En esta etapa de la vida se van agudizando las diferencias de los patrones de sueño entre días escolares y días libres.

Los horarios académicos son el factor principal que condiciona los horarios de los adolescentes y su Jetlag social

Si los factores ambientales, especialmente los horarios académicos y de ingesta no están programados de acuerdo con el momento evolutivo del adolescente se pueden convertir en generadores de cronodisrupción al alterar el equilibrio entre el tiempo interno y el tiempo ambiental. Esta cronodisrupción por sí misma puede ser un factor potenciador de la asociación entre la adiposidad visceral y el síndrome metabólico y favorecedor de sobrepeso/obesidad.

Si la cronodisrupción se cronifica puede llegar a alterar la composición de la microbiota reduciendo la presencia de lactobacilos y bifidobacterias(3.4,5).

En el adolescente se produce un retraso en la secreción de melatonina

  1. Presión de sueño (Homeostásis)

A este retraso de origen circadiano propiciado por el retraso en el inicio de secreción de melatonina se unen los cambios en la acumulación de presión de sueño. El adolescente acumula de una manera más lenta la presión de sueño, situación que favorece que, a pesar de estar en déficit crónico de sueño, a ultima hora de la tarde se muestren más activos. Por otro lado, la disipación de esa presión de sueño no sufre cambios a lo largo de esta etapa(6).

  1. Factores ambientales

En las sociedades occidentales del siglo XXI destacan los cambios en la exposición a los diferentes colores de la luz (diferentes longitudes de onda) a las que están sometidos los adolescentes: disminución de la intensidad de la luz a mediodía, aumento de exposición a la luz blanca por las tardes-noche (luz de las pantallas) y práctica inexistencia de la exposición a luz cálida. Estos cambios en la exposición a las diferentes longitudes de onda e intensidades de la luz potencian la cronodisrupción y el jetlag social.

Potenciar la exposición al medio ambiente y sus cambios de luz ayuda a disminuir el Jetlag social

En este sentido es necesario destacar el cambio en la sensibilidad a la luz que se produce en estos años: el sistema circadiano del adolescente es más sensible a la luz a última hora del día y menos sensible a primeras horas de la mañana dificultando el aprendizaje a esas horas de la mañana.

El 9,6 % de la población adolescente sufre un déficit crónico de sueño

  1. Déficit crónico de sueño

El 9,6 % de la población adolescente sufre un déficit crónico de sueño. Junto con la cronodisrupción este déficit crónico de sueño es otro de los factores de la somnolencia diurna excesiva que podría estar mediada por la alteración de la estructura íntima del sueño con disminución de “spindles” en el EEG de sueño del adolescente con déficit crónico de sueño. Este déficit de spindles se ha relacionado con la somnolencia diurna que condiciona la conducta, el aprendizaje, las relaciones sociales y pone en riesgo en ocasiones, la salud mental del adolescente(7,8).

El uso de tecnología en la habitación a la hora o cerca del momento de dormir favorece la cronodisrupción

  1. Tecnología

El uso de tecnología en la habitación a la hora o cerca del momento de dormir favorece la cronodisrupción. Entre los adolescentes con nivel socioeconómico menor de la media, de 14 a 18 años, el déficit de sueño (menos de las 8 -10 h recomendadas) es mayor entre los que duermen con aparatos electrónicos (76,9 %) en comparación con los que no lo hacen
(23,1  %), p < 0,001(9).

El uso abusivo de la tecnología por sí misma ocasiona cambios en tres ámbitos que afectan al sueño(10):

  • Ambiente: Disminución de la exposición a la luz natural y aumento de la exposición a luz blanca nocturna.
  • Metabolismo cerebral y somático: Disminución de la secreción nocturna de melatonina y de serotonina diurna ocasionando una pérdida del contraste día-noche. Al mismo tiempo se produce una disminución de la secreción de dopamina que induce a la necesidad de repetir la acción para obtener la recompensa. Todo ello conlleva a un aumento del stress oxidativo.
  • Conducta: Disminuye el control de los impulsos así como la actividad física.

Como profesionales: ¿somos meros espectadores de esta realidad o podemos intervenir?

Los datos de los que disponemos en la actualidad evidencian que si el adolescente dispone de la información adecuada y de la posibilidad de empoderarse de sus propios horarios mejoran los hábitos de sueño y disminuye la excesiva somnolencia diurna.

Pediatría y docencia deben ser, junto con las familias, la primera línea de acción preventiva

De manera que el papel formador e informador de los profesionales de la salud en este importante aspecto de la etapa adolescente es un elemento clave como se observa en la Figura 2.

Conclusiones

La adolescencia es una época de rápidos e intensos cambios también en el área del sueño, estos cambios están sometidos a factores de riesgo tanto por parte del propio adolescente como por parte del medio que le rodea.

Desatender esta faceta de la vida del adolescente es, en muchas ocasiones, hipotecar su futuro.

Los profesionales de la salud, junto con los profesionales de la educación, pueden y deben desempeñar un papel activo en su mejora. Para ello el primer paso es la formación en esta área de la salud abandonada hasta hace muy poco tiempo en la formación reglada de los profesionales.

Una actitud activa genera oportunidades de mejora que aportan beneficios a medio y largo plazo.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Flujo de factores de riesgo y sus consecuencias en el cambio de los patrones de sueño en la adolescencia

Los cambios en las tres áreas inducen cambios en los patrones de sueño. Horarios inadecuados, uso inadecuado de tecnología y alteraciones familiares desequilibran la armonía de los 4 tiempos que conviven en el ser humano induciendo a la cronodisrupción y al déficit crónico de sueño con sus consecuencias neuroconductuales, nutricionales y en la actividad física que a su vez retroalimentan los cambios en el sueño y la cronodisrupción.

Fuente: @pinarboledagonzalo

 

Figura 2. Evolución del rendimiento escolar y la excesiva somnolencia diurna tras el empoderamiento de los horarios de sueño por parte del propio adolescente

Fuente: Pin G et al. Sleep habits and student´s performance.
En: SHASTU.es. Acceso 30-4-19. @pinarboledasgonzalo.

 

Bibliografía

  1. G Anastasiades P, de Vivo L, Bellesi M, Jones MW. Adolescent sleep and the foundations of prefrontal cortical development and dysfunction. Prog Neurobiol. 2022 Nov:218:102338.
  2. Martínez-Gómez J, Fernández-Alvira JM, de Cos-Gandoy A, Bodega P, de Miguel M, Tresserra-Rimbau A, et al. Sleep duration and its association with adiposity markers in adolescence: a cross-sectional and longitudinal study. European Journal of Preventive Cardiology (2023) 30, 1236–1244.
  3. Boatswain-Jacques AF , Dusablon C, Cimon-Paquet C, YuTong Guo E, Ménard R, Matte-Gagné C, et al. From early birds to night owls: a longitudinal study of actigraphy-assessed sleep trajectories during the transition from pre- to early adolescence. Sleep. 2023 Nov 8;46(11).
  4. Bonmatí-Carrión, MA, Rol MA. Melatonin as a Mediator of the Gut Microbiota–Host Interaction: Implications for Health and Disease. Antioxidants.2024,13,34. doi:10.3390/antiox13010034.
  5. Hale L, Mathew GM. Emerging research on circadian misalignment and cardiometabolic health of adolescents. Sleep.2024; 47(1). doi: 10.1093/sleep/zsad291.
  6. Crowley SJ, Van Reen E, LeBourgeois MK, Acebo C, Tarokh L, Seifer R et al. (2014) A Longitudinal Assessment of Sleep Timing, Circadian Phase, and Phase Angle of Entrainment across Human Adolescence. PLoS ONE 9(11): e112199. doi:10.1371/journal.pone.0112199.
  7. Lim DC, Najafi A, Afifi L, Bassetti CLA, Buysse DJ, Han F, et al, on behalf of the World Sleep Society Global Sleep Health Taskforce. The need to promote sleep health in public health agendas across the globe. Lancet Public Health 2023; 8: e820- 26. Disponible en: https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanpub/PIIS2468-2667(23)00182-2.pdf.
  8. Campbell IG , Zhang ZY, Grimm KJ. Sleep restriction effects on sleep spindles in adolescents and relation of these effects to subsequent daytime sleepiness and cognition. Sleep. 2023 May 10;46(5):zsad071.doi: 10.1093/sleep/zsad071.
  9. Malika N, van Dyk TR, Alemi Q , Belliard JC, Fisher C, Ortiz L, et al. What’s keeping kids up at night? How psychosocial stressors exacerbate the relationship between sleep and mental health. Public Health Chall. 2023; 2: e95.
  10. Dresp-Langley B, Hutt A. Digital Addiction and Sleep. Int J Environ Res Public Health. 2022 Jun 5;19(11):6910.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 

 
 


El sueño es vida


El sueño es vida


 
 

Autor: Dr. Gonzalo Pin Arboledas
Editorial Planeta.
Año: Junio 2023 Barcelona; 249 páginas

 

El libro “El sueño es vida" se trata de un “saber clínico” dirigido a las familias pero que también es un gran aliado para los profesionales sanitarios (pediatras, médicos de familia, enfermeras…) y para los docentes, en resumen, para todos aquellos que nos relacionamos con la infancia y la adolescencia.

Está escrito por uno de los mejores y más reconocidos expertos en sueño de España y Europa, con más de treinta años de experiencia, tanto en los problemas/trastornos del sueño como en el cuidado de los niños a la vez que padre de familia, que intenta escribir y resolver aquellos problemas sobre el sueño que las familias le cuentan en la consulta, por tanto, reúne todos los ingredientes para que sea un libro que transmita conocimientos fácilmente entendibles y útiles, especialmente a las familias que son las que sufren a veces diariamente estos avatares de la crianza de sus hijos y en este caso referido a algo tan fundamental en nuestra vida como es un “buen dormir”.

De su especial forma de saber hacer con los sueños de niños y el trabajo con las familias surge este libro haciendo un recorrido en cada capítulo, desde la importancia de la cronobiología, los relojes biológicos y los relojeros externos en nuestro ritmo circadiano, desde la época prenatal hasta la adolescencia.

En este recorrido por el apasionante mundo del sueño, entre otras cosas el Dr. Gonzalo Pin enseña a las familias a diferenciar entre los trastornos y los problemas del sueño, a la par que les da herramientas para poder actuar frente a estas situaciones que no hacen sino mejorar la calidad de vida, y la convivencia familiar.

Por no hablar del capitulo del sueño en la adolescencia en el que se derriban algunos mitos para ellos como que “el dormir es una pérdida de tiempo” dando una vez más conceptos claros para conseguir entender el por qué de los cambios en sus patrones del sueño, aportando además herramientas para poder mejorar la cantidad y la calidad del sueño en esta etapa complicada de su desarrollo y que luego va a condicionar probablemente su forma de dormir en la etapa adulta.

Hay dos capítulos que a mí me parecen especialmente interesantes como son la influencia del elemento eco ambiental, el déficit crónico del sueño en la infancia y sus consecuencias físicas y conductuales.

En resumen y no quiero hacer más spoilers, creo que es un libro no para tener en la cabecera de la cama pero si muy cerca, ya que no solo a las familias sino como he comentado al principio a los profesionales que trabajan con la infancia e incluso a nosotros mismos nos puede ser de gran utilidad, para conocer un poco más el “maravilloso mundo del sueño”.

Una vez más el Dr. Gonzalo Pin Arboledas nos proporciona una herramienta que nos puede facilitar nuestra vida familiar y profesional.

Gracias.

 

S. Sarabia Vicente
Pediatra

 
 

 
 

Adolescente con TEA y problemas relacionados con el sueño


 

Adolescente con TEA y problemas relacionados con el sueño

G. Pin Arboledas. Unidad de Pediatría Integral. Unidad de Sueño Hospital Quironsalud, Valencia.

 

Adolescere 2021; IX (2): 128-137

 

Resumen

El sueño del adolescente se caracteriza por un retraso biológico en el inicio y finalización de la secreción nocturna de melatonina. Además de esos cambios madurativos fisiológicos, se añaden la irregularidad de horarios los fines de semana, el déficit de sueño en los días escolares, el uso de los dispositivos tecnológicos sobre todo antes de ir a la cama que produce la supresión de la secreción de melatonina; todo ello dificulta que el adolescente cubra sus necesidades biológicas de sueño. Los problemas del sueño en la adolescencia, pueden condicionar la salud en etapas posteriores de la vida, por ello mejorar el sueño del adolescente es mejorar el sueño y la calidad de vida en las etapas posteriores de la vida. Los problemas con el sueño tienen una prevalencia de hasta el 86% en sujetos con trastornos del neurodesarrollo siendo los más frecuentes el insomnio de inicio, los despertares nocturnos y la disminución del tiempo total de sueño. Se plantea el caso clínico de un varón adolescente con insomnio de inicio y episodios esporádicos de excesiva somnolencia diurna.

Palabras clave: Adolescente; Sueño; Insomnio; Autismo.

Abstract

Adolescent sleep is characterized by a biological delay in the initiation and termination of nocturnal melatonin secretion. In addition to these physiological maturation changes, the irregularity of schedules on weekends, the sleep deficit on school days, the use of technological devices, especially before going to bed, which produces the suppression of melatonin secretion, are added. All of this makes it difficult for the adolescent to meet their biological needs for sleep. Sleep problems in adolescence can condition health in later stages of life, therefore improving adolescent sleep is to improve sleep and quality of life in later stages of life. Sleep problems have a prevalence of up to 86% in subjects with neurodevelopmental disorders, the most frequent being onset insomnia, nocturnal awakenings and a decrease in total sleep time. The clinical case of a male adolescent with onset insomnia and sporadic episodes of excessive daytime sleepiness is presented.

Key words: Adolescent; Sleep; Insomnia; Autism.

Introducción

El sueño del adolescente se caracteriza por un retraso biológico en el inicio y finalización de la secreción nocturna de melatonina

El sueño del adolescente se caracteriza por un retraso biológico en el inicio y finalización de la secreción nocturna de melatonina de manera que el punto medio de sueño se retrasa 2 horas en las niñas y 3 horas en los niños a lo largo de la segunda década de la vida o lo que es lo mismo, alrededor de 12 y 18 minutos respectivamente cada año. La finalización de este retraso progresivo es un marcador biológico del final de la adolescencia.

La combinación de estos cambios madurativos dificulta que el adolescente inicie el sueño en los días escolares a una hora semejante al preadolescente; de esta manera, disminuye la posibilidad de un despertar refrescante que le prepare para atender las clases a primera hora de la mañana.

La irregularidad de los horarios los fines de semana, esto es, acostarse más tarde y alargar el sueño por las mañanas los fines de semana es un claro reflejo del ritmo circadiano vespertino típico de la adolescencia y, al mismo tiempo, una respuesta al déficit de sueño de los días escolares. Estos cambios en la ritmicidad del sueño los fines de semana favorecen el retraso del inicio de la secreción nocturna de melatonina y eliminan la presión de sueño residual. Estos hábitos, junto con el uso a última hora del día de la tecnología y la consabida supresión de la secreción de melatonina por la luz de los dispositivos, son un factor más, que dificulta que el adolescente cubra sus necesidades biológicas de sueño.

Algunos hábitos de la adolescencia, dificultan que el adolescente cubra sus necesidades biológicas de sueño

Junto a la regulación circadiana del sueño el otro componente de la regulación del sueño es el proceso homeostático, es decir, la presión de sueño en función del tiempo de vigilia previo: si el sueño está restringido, la presión de sueño aumenta. Los datos de los que hoy disponemos indican que en los adolescentes, al contrario de lo que ocurre en edades posteriores, la homeostasis del sueño se conserva bajo restricción crónica de sueño. Esto viene a indicar que en la adolescencia no se produce una adaptación a la restricción de sueño.

En la adolescencia no se produce una adaptación a la restricción de sueño

Los horarios escolares tienen una gran influencia en el sueño del adolescente. Cada 10 minutos de retraso en el horario de inicio del horario escolar se corresponde a un incremento de la probabilidad de obtener suficiente tiempo de sueño (2.1%;95% CI: 1.0, 3.2), más minutos de sueño (3.2;95% (CI: 2.0, 4.5) así como a una disminución de la sensación de cansancio durante el horario escolar.

En el estudio SHASTU (Sleep Habits in Student´s Performance, financiado por la UE dentro del programa Erasmus plus) el porcentaje de adolescentes españoles que superan la línea de corte de una mala calidad de sueño pasa del 22,5% al 12,3% tras establecer durante dos años unos correctos hábitos e higiene del sueño dentro del programa formativo de los centros educativos. La misma situación se produce en la subescala que valora la Somnolencia Diurna Excesiva (SDE).

La presencia de problemas del sueño en la adolescencia puede condicionar la salud en etapas posteriores: 1/3 de los adolescentes que presentan problemas del sueño a los 16 años los tienen aún a los 23 años y un 10% a los 42 años. Así pues, mejorar el sueño del adolescente es mejorar el sueño y la calidad de vida no solo en la adolescencia sino en etapas posteriores de la vida.

Se detecta una relación dosis – respuesta entre la duración del tiempo de sueño (TTS) y el uso de tecnología con una OR de un TTS menor de 5 h de 2.70 (95% CI: 2.14-3.39).

Los problemas con el sueño tienen una prevalencia de hasta el 86% en sujetos con trastornos del neurodesarrollo, siendo los más frecuentes el insomnio de inicio, los despertares nocturnos y la disminución del tiempo total de sueño (TTS)

Los problemas con el sueño tienen una prevalencia de hasta el 86% en sujetos con trastornos del neurodesarrollo, siendo los más frecuentes el insomnio de inicio, los despertares nocturnos y la disminución del tiempo total de sueño (TTS). El sueño proporciona una ventana de tiempo para la reactivación y reorganización de los circuitos neuronales que se activaron durante la experiencia emocional inicial. Por ejemplo, mientras que la amígdala se activa inicialmente durante una experiencia emocionalmente angustiante, la reorganización posterior de la red neuronal que se facilita con el sueño resulta en la inhibición de la amígdala si la experiencia se recuerda o se encuentra de nuevo más tarde. Este hecho cobra mayor relevancia en presencia de TEA.

Las causas de los problemas del sueño en los portadores de un TEA son multifactoriales (Figura 1) y entre ellas destaca una baja concentración de melatonina plasmática por déficit primario de la actividad de la acetilserotonina metiltransferasa. Los genes reloj circadianos pueden expresarse de forma diferente en el TEA.

Aunque el déficit de sueño es un factor de riesgo para la salud que es reversible, no lo son algunas de sus consecuencias si este déficit perdura en el tiempo:

  • El sueño insuficiente en el adolescente se ha relacionado con mayor tendencia a depresión e ideaciones suicidas: los trastornos del sueño en los adolescentes predicen el riesgo de ideación suicida pero no los intentos de suicidio (OR:1,79 y 1,98; IC: 1,36-2,36 y 0,62-6,29 respectivamente).
  • Obesidad: existe suficiente evidencia científica que relaciona el sueño insuficiente en niños y adultos con un aumento del riesgo de obesidad.
  • Bajo rendimiento escolar.
  • Depresión: se ha evidenciado una relación entre incremento de sintomatología depresiva con una disminución de la actividad física y mayores problemas con el sueño.
  • El riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2 por déficit crónico de sueño es semejante al riesgo que conllevan los factores tradicionales como el exceso de peso, la vida sedentaria o la historia familiar; situación que hace que el sueño deba ser componente importante de las guías clínica de esta alteración metabólica.

Caso clínico

Pedro. Edad de consulta: 14 años.

Motivo de consulta: le cuesta conciliar el sueño. Despertares nocturnos. Tiene sueño por el día.

Antecedentes familiares: madre: 50 años. VS. No problemas relacionados con el sueño. Cronotipo matutino. Padre: 52 años. Portador de CPAP por SAHS. Cronotipo vespertino intenso. Hermana de 12 años VS. Sospecha de cronotipo vespertino.

Antecedentes personales: perinatal sin alteraciones. Diagnosticado a los 4 años de TEA con altas capacidades. Alergia a dermatophagoides y crisis de broncoespasmo de repetición. Actualmente portador de tratamiento profiláctico con antileucotrienos y corticoides de liberación prolongada. Los padres han rechazado medicación relacionada con el TEA.

Remitidos a la consulta de sueño por su psiquiatra por presentar dificultades de inicio de sueño y episodios esporádicos de excesiva somnolencia diurna a pesar de diferentes tratamientos conductuales y farmacológicos. Aporta una polisomnografía realizada en otro centro 6 meses antes en la que se descarta la presencia de grafoelementos patológicos durante el sueño, presencia de trastorno respiratorio del sueño o síndrome de movimiento periódico de las piernas. Tiempo de vigilia intrasueño (WASO) > 110 minutos. Los padres refieren tratamiento psicopedagógico habitual.

Ya en la consulta de sueño

Exploración clínica dentro de los parámetros de la normalidad a excepción de TEA ya conocido. No refiere “ataques de sueño”, protrusión lingual ni clínica de cataplejias. La somnolencia diurna está claramente relacionada con el tiempo total de sueño (TTS) y las interrupciones nocturnas.

Somatometría: se encuentra en el percentil 75 de peso y talla.

Pruebas complementarias solicitadas en Unidad de Sueño

  • Agenda de sueño libre (Figuras 2 y 3).
  • Higiene de sueño en niños con TEA (Figura 4).
  • Cuestionario de componente físico de los problemas de sueño en niños con TEA (Figura 5).
  • Cuestionario de sueño adaptado a niños con TEA (Tabla I).
  • Cuestionario VESPERTINO-MATUTINO.

Análisis de las pruebas complementarias

  1. Agenda libre de sueño inicial:
    • Déficit crónico de tiempo de sueño por debajo del percentil 3 la mayoría de los días.
    • Inicio de sueño tardío compatible con la presencia de un S. de Retraso de Fase circadiana.
  2. Higiene de sueño en niños con TEA:
    • La puntuación obtenida es de 38; indica una aceptable higiene de sueño.
    • Como conducta diana a mejorar destaca la necesidad de implantar acciones relajantes 1 hora antes de la rutina de sueño. Estas acciones relajantes son diferentes para cada uno de los adolescentes y cada una de las familias por lo que deben establecerse de manera personalizada tras valoración conjunta.
  3. Cuestionario de componente físico:
    • Destaca la presencia de S. de Piernas Inquietas que puede ser un contribuyente en el incremento de la latencia de sueño (y la probable justificación de la administración de hierro).
    • Presencia de dermatitis atópica. Esta situación siempre la debemos descartar como contribuyente a disminución de la calidad y eficiencia del sueño, así como ante la presencia de despertares nocturnos.

    El componente físico en ocasiones pasa desapercibido y dificulta la eficacia terapéutica.

  4. Cuestionario de sueño adaptado a niños con TEA:
    • Presencia de sueño inquieto (muy frecuente en TEA).
    • Somnolencia diurna. No existe cuestionario de Excesiva Somnolencia Diurna adaptado a niños con TEA por lo que debemos basarnos en la opinión subjetiva de pacientes y/o familiares.
    • Se observa cierto nivel de ansiedad. Un 56-70% de los niños con TEA tienen un mayor grado de ansiedad y SOR (sensory over-responsivity) que predispone a problemas con el sueño.
  5. Cuestionario VESPERTINO-MATUTINO.

    Es necesario al valorarlo tener en cuenta que NO está validado específicamente en pacientes portadores de TEA. En este caso se utilizó como orientativo y por los antecedentes paternos de marcada tendencia vespertina.

Sospecha diagnóstica relacionada con el sueño

  • Insomnio crónico. ICD-9-CM Código: 307.42.
  • S. Retraso de Fase circadiana. ICD-9-CM Código: 327.31.
  • S. Piernas Inquietas. ICD-9-CM Código: 333.94.

Propuesta terapéutica

Cada ser humano tiene su propio ritmo vigilia-sueño

Cada ser humano tiene su propio ritmo vigilia-sueño. Los matutinos o “alondras” están más activos y receptivos en las primeras horas del día, son más sensibles a los efectos de la luz por las mañanas y tienen tendencia a dormirse pronto en la noche mientras los vespertinos o “búhos” tienen tendencia a dormirse tarde, están más activos a última hora del día, presentan mayor sensibilidad vespertina a la luz y prefieren despertarse tarde siendo menos sensibles a los efectos de la luz por las mañanas. Estas preferencias están controladas por el reloj biológico hipotalámico compuesto por miles de neuronas, cada una con su oscilador circadiano, que generan y mantienen un ritmo endógeno que debe ser sincronizado con el horario solar de una manera regular día a día, preferentemente por la luz y actividades sociales regulares (horario de comidas, horario de sueño, etc.): la introducción de ritmos y rutinas regulares es básica para su funcionamiento apropiado.

Se propuso la aplicación del programa 4-4-90. El programa consta de 4 sesiones cada 4 semanas con una duración cada una de ellas de 90 minutos (“Programa 4-4-90”).

El paso previo es la identificación clara de los objetivos terapéuticos, evaluación de posibles elementos colaboradores al mantenimiento del problema y el diseño de expectativas realistas siendo modestos y creando un ambiente rutinario, tranquilo, oscuro, con temperatura adecuada, no estimulante y con escasos o nulos estímulos auditivos o visuales (tecnología).

En la Figura 6 se representa el esquema del plan de tratamiento; cada una de las 4 sesiones está estructurada:

  1. Exposición teórica sobre el sueño por parte de un profesional de la Unidad: Concepto de sueño y su regulación, bases de la terapia psicológica, conceptos sobre farmacología y sueño y evaluación final.
  2. Valoración de las agendas y cuestionarios de cada paciente por parte de todo el grupo.
  3. Elaboración de recomendaciones terapéuticas individualizadas.

Un aspecto importante del tratamiento de los trastornos del sueño en adolescentes con TEA es el abordaje del trastorno del ritmo circadiano (generalmente retraso de fase) que condiciona, en gran medida, el resto de la clínica y la respuesta terapéutica y los cambios conductuales haciendo uso de la tabla de la Figura 7.

En cuanto al tratamiento farmacológico de los trastornos del sueño es necesario tener en cuenta ciertas consideraciones generales, así como las posibles interacciones con otros fármacos (antiepilépticos):

  1. Valorar la medicación tomada previamente y las prescripciones homeopáticas o la fitoterapia.
  2. Establecer previamente junto con los padres y/o el propio niño los objetivos del tratamiento. El objetivo inmediato es mejorar y no eliminar radicalmente el problema del sueño.
  3. Evitar la interrupción aguda de cualquier medicación relacionada con el sueño y monitorizar el tratamiento farmacológico teniendo en cuenta la tendencia natural de los padres a dar menos dosis de las recomendadas.
  4. Elección del fármaco guiada por una evaluación detallada del problema (dificultad de inicio, despertares nocturnos, etc.) y una detallada historia familiar.

Los tres grandes retos del tratamiento farmacológico son evitar la sedación residual, la tolerancia potencial y el mantenimiento de la mejora del sueño

Los tres grandes retos del tratamiento farmacológico son evitar la sedación residual, la tolerancia potencial y el mantenimiento de la mejora del sueño.

En la Tabla II se resumen las dosis y principales acciones de los fármacos más utilizados para el tratamiento de los trastornos del sueño en adolescentes con TEA. Próximamente dispondremos en el mercado español de una melatonina de liberación prolongada, catalogada como fármaco, con especial indicación en pacientes con TEA y trastornos del sueño. La experiencia actual muestra una aceptable respuesta, así como ausencia de repercusión en el desarrollo hormonal tras dos años de uso continuado (Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 20212; 60:2)

En este caso se utilizó esta melatonina de liberación prolongada administrada 1 hora antes del inicio de sueño con disminución progresiva del WASO y adelanto de la fase circadiana.

 

Tablas y figuras

Tabla I.

 

Tabla II. Principales fármacos utilizados en los trastornos del sueño en TEA

 

Figura 1: Diagrama de la posible etiología de los trastornos del sueño en el TEA

 

Figura 2. Agenda de sueño inicial

Figura 3. Agenda de sueño a las 4 semanas

 

Figura 4. Higiene de sueño

 

Figura 5. Componentes físicos que pueden contribuir

 

Figura 6. Plan de tratamiento según el programa 4-4-90

 

Figura 7. Valoración evolutiva de los cambios conductuales

Modificado de : Bruni et al. Practice tools for screening and monitoring insomnia in children and adolescents with autism spectrum disorders. Journal of sleep Research 1996.

 

Bibliografía

  1. Sleep Health. Healthy People 2020 topics and objectives. Disponible en: www.healthypeople. gov/2020/topicsobjectives2020/overview.aspx? topicid=38.so Acceso el 10 de marzo 2019.
  2. Dregan A, Armstrong D. Adolescence sleep disturbances as predictors of adulthood sleep disturbances—a cohort study. J Adolesc Health 2010;46:482–7.
  3. American Academy of Pediatrics. Insufficient Sleep in Adolescents and Young Adults: An update on causes and consequences. Pediatrics.2014;134 (3).e921-e932.
  4. Kim M. Tsai, Ronald E. Dahl, Michael R. Irwin, Julienne E. Bower, Heather McCreath, Teresa E. Seeman, David M. Almeida,Andrew J. Fulign.The Roles of Parental Support and Family Stress in Adolescent Sleep. Child Dev. 2018 September ; 89(5): 1577–1588. doi:10.1111/cdev.12917.
  5. Gariepy G, Janssen I, Elgar FJ. School start time and sleep in Canadian adolescents. J Sleep Res.2017 Apr;26(2):195-201. doi: 10.1111/jsr.12475.
  6. Hysing M, et al. Sleep and use of electronic devices in adolescence: results from a large population-based study BMJ Open 2015;5:e006748.
  7. Jen-Wei Liu,Yu-Kang Tu, Ying-Fan Lai et asl. Associations between sleep disturbances and suicidal ideation,plans,and attemps in Adolescents: A systematic review and metanalysis. Sleep. 2019. doi.org/10.1093/sleep/zsz054.
  8. Pin G. El sueño en los niños con trastornos del neurodesarrollo. Medicina (Buenos Aires) 2019; Vol. 79 (Supl. I): 44-50.

 

 
 


El sueño y sus problemas ¿cómo abordarlos?



 

El sueño y sus problemas¿cómo abordarlos?

G. Pin Arboledas.
Unidad de Pediatría Integral-Unidad de Sueño. Hospital Quironsalud, Valencia.

 

Adolescere 2020; VIII (3): 11-24
 

Resumen

La adolescencia se caracteriza, entre otras cosas, por unos marcados cambios en los ritmos circadianos (cambio de un individuo matutino a un individuo vespertino) que condicionan que el sueño no sea un fenómeno estable. El adolescente tiene más dificultades para despertarse por las mañanas (aumenta el tiempo que trascurre entre “levantarse” de la cama y “despertarse”) y para acostarse por la noche. Esta circunstancia junto con la tecnificación actual de los dormitorios ha contribuido, entre otras cosas, a que en los últimos 60 años se produzca una reducción del tiempo total de sueño (TTS) en los días escolares y una creciente diferencia de TTS entre los días escolares y los fines de semana: Esto es, una disminución de la regularidad horaria del sueño.
El origen de estos cambios en gran medida es intrínseco (retraso en el momento de la secreción nocturna de melatonina o DLMO según sus iniciales inglesas y cambios en la homeóstasis del sueño) pero con una creciente influencia de
“zeitgibers” externos especialmente la inversión a la exposición lumínica con menor exposición matinal y mayor exposición a luz azul-blanca a últimas horas del día.

Palabras clave: Sueño; Adolescencia; Regularidad sueño; DLMO; COVID-19.

Adolescence is characterized, among other things, by marked changes in circadian rhythms (shift from being a morning individual to an evening individual) that determine sleep as a non-stable phenomenon. The adolescent has more difficulties waking up in the morning (the time elapsing between “getting out of bed” and “waking up” increases) and going to bed at night. This circumstance, together with the current technology present in bedrooms, has contributed, among other aspects, to a reduction in total sleep time (TST) on school days in the last 60 years and a growing difference in TST between school days and weekends: That is, a decrease in the regularity of sleep. The origin of these changes is largely intrinsic (delay in the time of nocturnal secretion of melatonin or DLMO according to its English initials and changes in sleep homeostasis) but with a growing influence of external “zeitgibers”, especially inverted light exposure with less morning exposure and greater exposure to blue-white light late in the day.

Key words: Sleep; Adolescence; Sleep regularity; DLMO; COVID-19.

 

El sueño del adolescente

Influencias exteriores

Hay dos situaciones que han recibido mucha atención en relación con el sueño de los adolescentes en los últimos tiempos: el uso de las tecnologías y los horarios escolares.

El uso de las tecnologías y los horarios escolares influyen en el sueño de los adolescentes

En cuanto a la tecnología podemos resumir sus acciones en relación con el sueño(1,2):

  1. Su uso directamente retrasa el inicio del sueño.
  2. Se produce un incremento de arousals.
  3. La luz a última hora del día retrasa los relojes circadianos.
  4. Las consecuencias del “miedo a estar out” y su relación con la autoestima y la ansiedad social(3).

Respecto a los horarios escolares:

Los horarios de inicio escolar de los adolescentes generalmente son más precoces que durante etapas anteriores.

El estudio COMPASS realizado en Canadá mostró que mínimos cambios en el horario de inicio (incluso 10 minutos) facilitan una ganancia de hasta 25 minutos de TTS(4).

EL estudio SHASTU mostró mejoría de la conducta y el rendimiento escolar tras adaptar los horarios de las asignaturas a la cronopsicología del adolescente

De la misma manera el estudio SHASTU(5) realizado por nosotros mostró mejoría de la conducta y el rendimiento escolar tras adaptar los horarios de las asignaturas a la cronopsicología del adolescente. Dunster en su estudio valoró la mejoría del rendimiento escolar tras retrasar el inicio escolar(6).

En la Tabla I se resumen las características diferenciales en centros escolares con inicio temprano o inicio más tardío de los horarios escolares.

Cambios en los modelos de regulación del sueño durante la adolescencia

Los dos principales procesos que regulan el sueño (sistema circadiano y homeostasis del sueño) sufren cambios durante este período de la vida.

Homeostasis del sueño (también llamado proceso “S”)

El sueño es sensible al horario vigilia/sueño previo. En la adolescencia la presión de sueño relacionada con el gasto de ATP y el consiguiente acúmulo de adenosina durante la vigilia (y que favorece el inicio del sueño) se produce de una manera más lenta que en etapas anteriores y este proceso se va incrementando en los diferentes estadios Tanner (queda reflejado en el sueño de ondas lentas presente en el EEG). Así, por ejemplo, tras una vigilia de 14,5 – 16,5 h los preadolescentes y los adolescentes en estadio TANNER 1 se duermen más rápidamente que los adolescentes en estadios TANNER posteriores(7).

En la adolescencia la presión de sueño relacionada con el gasto de ATP y el consiguiente acúmulo de adenosina durante la vigilia (que favorece el inicio del sueño) se produce de una manera más lenta que en etapas anteriores y este proceso se va incrementando con los estadios Tanner

Es muy interesante que, al contrario de lo que ocurre con el acúmulo de presión de sueño que se enlentece con la adolescencia, la disipación de esa presión no sufre cambios a lo largo de esta etapa lo que indicaría que el sueño en sí mismo no sufre importantes cambios en la adolescencia al contrario que los horarios del sueño.

Ritmo circadiano (también llamado proceso “C”)

Los mecanismos que hay tras el retraso en el inicio de la secreción de melatonina nocturna (y con ello del sueño) no están totalmente aclarados. Hasta recientemente se pensaba que el día circadiano del adolescente (el periodo circadiano interno) se alarga más allá de las 24 horas: a mayor extensión del periodo circadiano interno mayor tendencia vespertina. Sin embargo, últimas investigaciones han mostrado que los adolescentes tienen periodos circadianos semejantes a los adultos que no justifican, por tanto, este comportamiento(8). Las investigaciones en este sentido continúan.

Por otro lado, los adolescentes tardíos tienen mayor oportunidad de exponerse a luz brillante a última hora del día. Estos adolescentes tardíos se acuestan más tarde en relación con su horario circadiano que en etapas anteriores y esta circunstancia que puede estar influenciada por el retraso de la presión de sueño, a su vez, facilita un mayor tiempo de exposición a la luz y con ello el retraso del DLMO(9).

Necesidades de sueño(10)

El estudio de Short y colbs concluyó que los adolescentes duermen una media de 9 horas diarias y que para obtener un nivel óptimo de crecimiento y rendimiento atencional necesitan una media de 9h 35m por noche (con percentiles entre 8 y 10 horas). Pocos adolescentes duermen esas horas

A pesar de la importancia que tiene el conocer las necesidades reales de sueño en esta etapa, solo desde hace aproximadamente 5 años se han realizado estudios bien diseñados para conocer estas necesidades. Destacamos el estudio de Short y colbs que lo estudió con un modelo experimental usando un diseño dosis-respuesta valorando el TTS que necesitan los adolescentes para tener un estado óptimo de rendimiento y atención a lo largo de la vigilia: Dándoles diversas oportunidades de sueño llegaron a la conclusión de que los adolescentes generalmente duermen una media de 9 horas diarias mientras que para obtener un nivel óptimo de rendimiento atencional necesitan una media de 9h 35m por noche (con percentiles entre 8 y 10 horas).

Sin embargo, el déficit crónico de sueño en la adolescencia es la norma y muy pocos adolescentes alcanzan estas horas de sueño(11).

Consecuencias del déficit crónico de sueño en la adolescencia

Es necesario tener en cuenta que cualquier área de la salud o de la patología es influida por el déficit crónico de sueño con una relación en las dos direcciones.

Sueño y cognición

No todas las áreas de la cognición son afectadas por el déficit crónico de sueño de la misma manera. Las áreas mas afectadas son el mantenimiento de la atención y la velocidad de procesamiento.
De la misma manera, funciones ejecutivas más elevadas se recuperan más rápidamente tras la recuperación de las horas de sueño. La siesta puede, en parte, disminuir los efectos negativos del déficit crónico de sueño sobre la velocidad de procesamiento(12).

El cronotipo del adolescente (vespertino o matutino) juega un importante papel a la hora de valorar las consecuencias académicas de un déficit crónico de sueño, siendo las consecuencias más llamativas en los cronotipos vespertinos.

El cronotipo del adolescente (vespertino o matutino) juega un importante papel a la hora de valorar las consecuencias académicas de un déficit crónico de sueño, siendo las consecuencias más llamativas en los cronotipos vespertinos

Sueño y salud mental

La relación no se basa exclusivamente en el TTS, la fragmentación y/o calidad es fundamental para prevenir problemas en esta área de salud: a mejor calidad de sueño mejor calidad emocional, social y conductual(13).

De nuevo el cronotipo tiene un papel fundamental teniendo los vespertinos un mayor riesgo de alteración mental en relación con su TTS o la calidad de este, si bien esta relación está muy mediada por factores externos ambientales (tecnología, familia…)(14).

Sueño y salud física

El TTS y la calidad de este se han relacionado con obesidad, marcadores cardiometabólicos, diabetes tipo I, asma y cefaleas/migrañas y, de nuevo, el cronotipo vespertino se ha relacionado con peores consecuencias(15).

Problemas de sueño más frecuentes en adolescentes

En los adolescentes el problema más frecuente es la excesiva somnolencia diurna (ESD) que representa en la mayoría de los casos un sueño insuficiente o inadecuado. Las causas de excesiva somnolencia diurna en la adolescencia son:

En los adolescentes el problema más frecuente es la excesiva somnolencia diurna que representa en la mayoría de los casos un sueño insuficiente o inadecuado por diferentes causas

  • Cantidad insuficiente de horas de sueño.
  • Apnea obstructiva del sueño.
  • Narcolepsia.
  • S. de Kleine- Levine.
  • S. Piernas Inquietas / Síndrome de movimiento Periódico de los Miembros.
  • Alteraciones del movimiento.
  • S. de Retraso de Fase.
  • Enfermedad psiquiátrica.
  • Uso de cafeína, drogas o alcohol.
  • Retirada de drogas ilegales o alcohol.

La Figura 1 representa el flujo de la Excesiva Somnolencia Diurna (ESD).

Abordaje diagnóstico del sueño en la adolescencia

La evaluación del sueño debe constituir una parte esencial de toda consulta del adolescente.

La evaluación del sueño debe constituir una parte esencial de toda consulta del adolescente

Para este abordaje el clínico dispone de herramientas específicas que le permiten ajustar el diagnóstico y tratamiento. Dividiremos estas herramientas en herramientas propias de la consulta externa (a las que dedicaremos mas espacio) y herramientas propias de la consulta hospitalaria especializada. Partimos de la suposición evidente de que el uso de estas herramientas se realiza tras una adecuada anamnesis y exploración física completa.

a) Herramientas en Consulta Externa.

  1. Agenda de sueño (Figura 2). Su objetivo es registrar de manera objetiva durante 15 días los horarios de sueño, uso de tecnología y actividad física. La forma ideal de hacerlo es con horarios libres, esto es, permitiendo que el adolescente escoja sus propios horarios. Esto nos permite una aproximación a sus necesidades de sueño y a su cronotipo.
  2. Cuestionario para valorar el cronotipo (Tabla II). El cronotipo es una variable que necesariamente debemos tener en cuenta a la hora de valorar el sueño y sus consecuencias.
  3. Escala de Somnolencia de Stanford (Tabla III). La somnolencia es una de las condicionantes de la calidad de vida del adolescente y una de las principales consecuencias de los problemas con el sueño. Valorarla al inicio de la evaluación, así como a lo largo del tratamiento nos permite un seguimiento de la evolución del proceso.
  4. Escala de ánimo (Tabla IV). Estamos en la misma situación que con la somnolencia. Su valoración es una excelente medida de la evolución del proceso.
  5. Escala de trastornos del sueño de Bruni. Es la escala recomendada por la Guía de Práctica Clínica del sueño española para la valoración del sueño en la edad pediátrica

  6. Escala de trastornos del sueño de Bruni (Tabla V). Es la escala recomendada por la Guía de Práctica Clínica para la valoración del sueño en la edad pediátrica.
  7. Actigrafía (Tabla VI). El actígrafo es un monitor ambulatorio que permite valorar de manera objetiva los períodos de actividad e inactividad del sujeto asumiendo en su logaritmo los periodos de inactividad como períodos de sueño. Existen diferentes modelos en el mercado algunos de los cuales pueden medir también posición, temperatura y luz ambiental con lo que la determinación del período de sueño se ajusta más a la realidad. Tiene una elevada coincidencia con el período de sueño valorado por polisomnografía en el laboratorio de sueño.
  8. Oros cuestionarios: en función de la sospecha diagnóstica derivada de la escala de Bruni podemos aproximarnos al diagnóstico etiológico con cuestionarios más específicos entre los que destacan el cuestionario de Chervin para trastornos respiratorios del sueño o el cuestionario para el diagnóstico del Síndrome de Piernas Inquietas (todos disponibles libres en: www.sepeap.org y en https://www.adolescenciasema.org/herramientas-de-interes-para-el-diagnostico-de-trastornos-del-sueno/).
  9. Herramientas en el laboratorio de sueño.

    1. Polisomnografía: una prueba indicada para el estudio de distintos trastornos de sueño y se realiza durante la noche. La polisomnografía registra las ondas cerebrales, los niveles de oxígeno en la sangre, la frecuencia cardíaca y la respiración, así como los movimientos de los ojos y las piernas durante el estudio.

      La duración del estudio es de unas 8-9 horas. Al día siguiente se retirarán todos los electrodos (algunos de ellos con un disolvente), pudiendo después continuar con la actividad normal.

      Para hacer la prueba es necesario: No tomar estimulantes (té, café, colas, alcohol, etc.) ni dormir siesta el día de la prueba. Venir cenado, con el pelo limpio y sin laca ni otros productos similares. Es recomendable no tener las uñas pintadas. Tomar la medicación habitual, con la excepción de fármacos que puedan afectar al sueño, en ese caso es recomendable consultar al personal sanitario antes de tomarlos. Traer pijama y sus útiles de aseo.

      Se trata de una prueba diagnóstica, no terapéutica, cuyos riesgos suelen ser mínimos. En personas con piel sensible, el raspado del cuero cabelludo o de la piel puede producir pequeñas irritaciones, que mejoran espontáneamente con el paso del tiempo.

      La PSGN se realiza a sujetos de cualquier edad y en cualquier situación. La única excepción sería en personas con alergia conocida a algunos de los materiales utilizados para la prueba, aunque existe la posibilidad de sustituirlos por otros no alergénicos.

      En determinadas situaciones está prueba se puede realizar de manera ambulatoria, es decir, en su domicilio particular, con la supervisión de personal sanitario durante toda la noche para garantizar que se realiza correctamente (Fuente: Instituto del Sueño. Madrid).

    2. Poligrafía respiratoria. Semejante a la polisomnografía con la diferencia de la ausencia de registro de las constantes cerebrales. Especialmente indicada para el diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño.
    3. El test de latencia múltiple de sueño es la prueba estándar para la valoración de la somnolencia diurna excesiva

    4. Test de Latencias Múltiples (TLMS). El test de latencia múltiple de sueño es la prueba estándar para la valoración de la somnolencia diurna excesiva. Valora la tendencia del paciente en dormirse en un ambiente tranquilo. Previamente a la prueba los pacientes tienen que tener como mínimo 2 semanas de sueño regular, controlado con una agenda de sueño y/o monitorizado con actigrafía. La prueba consiste en el registro de 4-5 siestas de unos 20 minutos que se realizará cada dos horas desde que se despierta de la PSG. Se coloca al paciente en una cama de habitación confortable, tranquila y oscura. Se indica al paciente que debe estar tranquilo, en una posición cómoda con los ojos cerrados e intentando dormir. Entre las siestas al paciente no le está permitido dormir.

    El flujo del abordaje diagnóstico del problema de sueño en el adolescente que es evaluado bien por Excesiva Somnolencia Diurna, dificultades con el sueño o problemas de rendimiento escolar, queda reflejado en el Figura 3(16).

    Situaciones nuevas y sueño del adolescente

    Recientemente hemos podido aprender cómo es la respuesta del adolescente y su sueño en dos situaciones ambientales distintas:

    Respuesta tras el empoderamiento del adolescente

    En el estudio SHASTU (Sleep Habits and Students Performance)(5), realizado en tres países europeos (España, Italia y Turquía) y financiado por la Unión Europea dentro de su programa Erasmus Plus, se valoró cual era la respuesta en cuanto a horarios de sueño, calidad del mismo y rendimiento escolar si se dejaba libertad al adolescente para elegir sus propios horarios tras una formación durante 1 año dentro del currículum escolar sobre el sueño, su fisiología e importancia en la salud y el rendimiento escolar. La hipótesis de partida era que se produciría un retraso de horarios con la consiguiente pérdida del tiempo de sueño y consecuencias negativas en el rendimiento escolar. Como se puede observar en la Tabla VII el resultado durante los dos años siguientes fue justo el contrario: mejoría del sueño y su calidad, así como del rendimiento escolar. El conocimiento unido a la libertad de elección mejoró el hábito de sueño del adolescente. Este es un punto importante a la hora de planificar educación para la salud en la adolescencia.

    En el estudio SHASTU se observó que el conocimiento unido a la libertad de elección mejoró el hábito de sueño del adolescente. Este es un punto importante a la hora de planificar educación para la salud en la adolescencia

    Respuesta durante el confinamiento por la pandemia COVID-19

    La evidencia científica actual señala la íntima relación entre la infección por COVID-19 y las alteraciones del ritmo circadiano.

    La evidencia científica actual señala la íntima relación entre la infección por COVID-19 y las alteraciones del ritmo circadiano

    La proteína ACE2 (Enzima convertidora de angiotensina 2) exhibe un ritmo circadiano debido a los efectos indirectos de los cambios de ritmo circadiano en el sistema de angiotensina de renina, por lo que el posible vínculo de ritmo circadiano a la susceptibilidad de COVID-19 se hace patente.

    En la Figura 4(17) se evidencian los posibles vínculos entre la infección por SARS-CoV-2 y el sistema de relojes circadianos. Las líneas azules indican vínculos conocidos entre la expresión celular del BMAL1 y la replicación o las respuestas a otros virus. La expresión de los IECA2 (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) en las células epiteliales respiratorias puede regularse mediante mecanismos inducidos por el interferón de tipo 1 (IFN-I). Como la glicoproteína S de superficie del SARS-CoV-2 se une al dominio de la proteasa del ACE2, la adhesión del virus puede competir directamente con el procesamiento de Angiotensina II a Ang I, un regulador negativo del sistema renina-angiotensina. Se sabe que Ang II es proinflamatorio, mientras que Ang I es antiinflamatorio. La IFN-I en la fase final de la infección por coronavirus induce una producción exagerada de citoquinas y una lesión pulmonar más grave. El gen circadiano BMAL1 regula la producción de IFN-I y de la citoquina CXCL5. Se sabe que la Ang II afecta al sistema de reloj central en los núcleos supraquiasmáticos (SCN) por su efecto en los niveles de Per2 (proteína que influye en el ritmo circadiano).

    BMAL (receptor nuclear translocador de aril hidrocarburos en cerebro y músculo) es un gen que codifica proteínas implicadas en la regulación de los ritmos circadianos

    El sueño ejerce funciones de modulación de la síntesis y la secreción de numerosas citoquinas, incluyendo la interleucina (IL)-6 y el factor (TNF)-a, ambos relacionados estrechamente con la tormenta de citoquinas. La alteración del ritmo circadiano podría resultar de picos de citoquinas que se desplazan de la noche al día. La melatonina está asociada con la reducción de citoquinas (por ejemplo, IL-6 y TNF-a); por lo tanto, la melatonina es antiinflamatoria.

    De manera que es muy probable que el sueño esté involucrado en el proceso patológico de COVID-19 por lo que mantener o desarrollar buenos hábitos de sueño ayudará a responder a esta pandemia con mayor eficacia(18).

    Es muy probable que el sueño esté involucrado en el proceso patológico de COVID-19 por lo que mantener o desarrollar buenos hábitos de sueño ayudará a responder a esta pandemia con mayor eficacia

    Durante el confinamiento pasado realizamos una encuesta utilizando un cuestionario en formato formulario de Google compuesto por 33 preguntas (32 de respuesta cerrada, y una de respuesta semiabierta) basado en la versión española del “Sleep Self-Report (SSR)”(19) a 12.943 familias. 735 encuestas correspondían a adolescentes.

    El objetivo era conocer los cambios en esta área de la salud durante el confinamiento; una situación sociológica que hace suponer un empoderamiento de los ritmos del sueño por parte de los adolescentes, pero sin el requisito previo de la formación en el hábito saludable del sueño.

    Conocer estos cambios permitirá mejorar nuestra capacidad de respuesta ante nuevas morbilidades (estudio en proceso de revisión para su publicación).

    Como se puede observar en la Tabla VIII el porcentaje de variación durante la pandemia en todas las preguntas tuvo significación estadística. El sueño tuvo importantes variaciones en cuanto a calidad y continuidad. Así mismo se observó un retraso en los horarios tanto entre semana como durante los fines de semana planteando la pregunta de si ese cambio traducía el Jet Lag escolar al que sometemos a los adolescentes durante el curso escolar al establecer unos horarios académicos que no tienen en cuenta el ritmo circadiano del adolescente o son una consecuencia de la alteración del ritmo circadiano que produce el COVID-19. Son necesarios más estudios que clarifiquen esta situación pues su respuesta puede tener importantes consecuencias a la hora de planificar los horarios escolares y apoyar el retraso de su inicio como ya se está realizando en otros países en este arco de edad(20,21).

    Caso clínico

    Adolescente de 15 años diagnosticado y tratado de S. Retraso de Fase desde los 11 años que ocasionaba ausencias escolares y un mal rendimiento escolar. Obtuvimos una respuesta adecuada al tratamiento farmacológico (melatonina de liberación rápida 1 mgr. dos horas antes de iniciar el sueño), luminoterapia (uso durante 1 hora de “Luminette Glasses” desde que se levanta hasta su llegada al centro escolar) y ausencia de tecnología 90 minutos antes del inicio del sueño.

    Visto por control rutinario en la Unidad de Sueño en enero 2020 con buena evolución, buen rendimiento escolar y acomodación a los horarios. Iniciaba salidas nocturnas los fines de semana por lo que se pactó un horario de 7 horas de sueño el día posterior a la salida nocturna. Se cita para control habitual en enero 2021.

    Realizan videoconsulta con la Unidad de Sueño en Abril 2020: Desde la segunda semana del confinamiento su cuadro se ha reproducido con horarios de sueño que se inician entre las 4 y las 6 de la mañana y finalizan entre las 14 y 15 horas, aumento de actitud hostil y de conflictos con padres y hermana de 11 años. Mal seguimiento de las clases online. Rechaza el uso la fototerapia y la ingesta de melatonina.

    Tras dos videoconferencias con el paciente éste se niega a cualquier cambio “hasta que no retorne al instituto”. Rechaza cualquier otro contacto hasta que él lo demande. Los padres aceptan la situación porque no quieren un conflicto continuado en estas circunstancias.

    A finales de agosto 2020 recibimos un correo electrónico del paciente que dice textualmente: “como según dice la televisión vamos a empezar a ir al instituto he decidido que desde el 1 de septiembre volveré a hacer todas las cosas que me habéis ido diciendo estos años. Mis padres están de acuerdo.
    Si no me va bien os volveré a ver”. En el momento actual (inicios de septiembre) desconocemos la evolución.

    Conclusión

    1. El sueño y sus alteraciones juegan un papel muy importante en la calidad de vida del adolescente y su entorno. El pediatra dispone de herramientas sencillas y asequibles que le permiten realizar una adecuada aproximación a esta área de la salud e iniciar el abordaje diagnóstico adecuado o realizar una correcta trasmisión a Unidades especializadas.
    2. La pandemia ha cambiado los hábitos del descanso de los adolescentes y no solo por los cambios en sus relaciones sociales sino por la misma acción del virus frente al reloj circadiano.

      La pandemia ha cambiado los hábitos del descanso de los adolescentes y no solo por los cambios en sus relaciones sociales sino por la misma acción del virus frente al reloj circadiano

    3. Desconocemos las consecuencias a medio y largo plazo de estos cambios por lo que el seguimiento estrecho de esta generación es necesario para adoptar de manera precoz las medidas correctoras precisas.
    4. Los datos obtenidos tanto del estudio SHASTU como de la bibliografía referente al COVID demuestran una vez más la necesidad de introducir los hábitos saludables (alimentación, actividad física y descanso) dentro del currículum escolar y en la práctica clínica habitual.

     

    Tablas y figuras

    Tabla I. Características con horarios más tardíos

    COMPARACIÓN ESCUELAS CON DIFERENTES HORARIOS DE INICIO (USA)

    EL INICIO MÁS TARDÍO SE ASOCIA A (P<0,05):

    Hora de acostar permanece igual

    Menor incidencia de llegar tarde

    Se retrasa la hora de levantar

    Menos absentismo escolar

    Mayor duración del sueño

    Mayor rendimiento

    Menos “recuperación“ de sueño en fin de semana

    Menor tasa de abandono

    Menos problemas relacionados con el sueño

    Menos “siestas” espontáneas

    Menos síntomas depresivos

    Fuente: Wheaton A et al 2016; Owens 2010.

     

    Tabla II. Cuestionario para valorar el cronotipo

     

    Tabla III. Escala de somnolencia de Stanford

    NOMBRE:
    EDAD:
    FECHA:

    AL LEVANTARSE

    ANTES DE COMER

    HORA DE ACOSTARSE

    DÍA

    HORA:
    1ª semana 2ª semana

    HORA:
    1ª semana 2ª semana

    HORA:
    1ª semana 2ª semana

    LUNES

    MARTES

    MIÉRCOLES

    JUEVES

    VIERNES

    SABADO

    DOMINGO

    INSTRUCCIONES:

    Lea el contenido de la siguiente escala y escriba el número correspondiente al estado con el que le identifica en cada momento (anotando la hora exacta) a lo largo de los distintos días de la semana.

    1. Activo, vital, alerta, completamente despierto.
    2. Funcionamiento alto, pero no máximo, capacidad de concentración.
    3. Relajado, despierto…
    4. Un poco apagado, no al máximo, disminuido.
    5. Apagado, comienza la pérdida de interés por estar despierto.
    6. Somnoliento, prefiere estar acostado, luchando con el sueño, confuso, aturdido.
    7. Casi en sueño, comienzo inmediato del sueño, incapacidad para permanecer despierto.

    Tabla IV. Escala de ánimo

    ACTIVIDAD AGRADABLE

    AGRADO

    AGRADO: 0= no me ha gustado nada; 1= muy poquito; 2= algo; 3= bastante; 4= mucho; 5= muchísimo.

    Escala de ánimo al final del día

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    0= peor que nunca

    10= mejor que nunca

    Tabla V. Escala de trastornos del sueño de Bruni

    Escala de alteraciones del sueño en la infancia de BRUNI

    1. ¿Cuántas horas duerme la mayoría de las noches?

      1

      2

      3

      4

      5

      9-11 h

      8-9 h

      7-8 h

      5-7 h

      <5 h

    2. ¿Cuánto tarda en dormirse? (minutos)

      1

      2

      3

      4

      5

      <15 m

      15-30 m

      30-45 m

      45-60 m

      >60 m

      En las siguientes respuestas valore de esta forma:

      1 = nunca 2 = ocasionalmente (1-2 veces al mes)

      3 = algunas veces (1-2 por semana)

      4 = a menudo (3-5 veces/semana) 5 = siempre (diariamente)

    3. Se va a la cama de mal humor
    4. Tiene dificultad para coger el sueño por la noche
    5. Parece ansioso o miedoso cuando “cae” dormido
    6. Sacude o agita partes del cuerpo al dormirse
    7. Realiza acciones repetitivas tales como rotación de la cabeza para dormirse
    8. Tiene escenas de “sueños” al dormirse
    9. Suda excesivamente al dormirse
    10. Se despierta más de dos veces cada noche
    11. Después de despertarse por la noche tiene dificultades para dormirse
    12. Tiene tirones o sacudidas de las piernas mientras duerme, cambia a menudo de posición o da “patadas” a la ropa de cama
    13. Tiene dificultades para respirar durante la noche
    14. Da boqueadas para respirar durante el sueño
    15. Ronca
    16. Suda excesivamente durante la noche
    17. Usted ha observado que camina dormido
    18. Usted ha observado que habla dormido
    19. Rechina los dientes dormido
    20. Se despierta con un chillido
    21. Tiene pesadillas que no recuerda al día siguiente
    22. Es difícil despertarlo por la mañana
    23. Al despertarse por la mañana parece cansado
    24. Parece que no se pueda mover al despertarse por la mañana
    25. Tiene somnolencia diurna
    26. Se duerme de repente en determinadas situaciones

    TOTAL:

     

    • Inicio y mantenimiento del sueño:
      Preguntas 1-2-3-4-5-10-11.
    • Problemas respiratorios:
      Preguntas 13-14-15.
    • Desórdenes del arousal:
      Preguntas 17-20-21.
    • Alteraciones del tránsito vigilia/sueño:
      Preguntas 6-7-8-12-18-19.
    • Somnolencia excesiva:
      Preguntas 22-23-24-25-26.
    • Hiperhidrosis del sueño:
      Preguntas 9-16.

    Línea de corte: 39

    • Inicio y mantenimiento: 9,9 +/- 3,11.
    • Problemas respiratorios: 3,77 +/- 1,45.
    • Desórdenes del arousal: 3,29 +/- 0,84.
    • Alteraciones del tránsito vigilia/sueño: 8,11 +/- 2,41.
    • Excesiva somnolencia: 7,11 +/- 2,57.
    • Hiperhidrosis del sueño: 2,87 +/- 1,69.

     

     

    Tabla VI. Normas para el correcto uso del actígrafo

    NOMBRE: ____________________________

    El actígrafo es un pequeño ordenador que nos va a permitir conocer todo lo que ocurre durante las horas en las que el niño/a permanece en la cama.

    Como cualquier aparato de alta tecnología necesita un cuidado exquisito para evitar su deterioro aunque, como podrá comprobar, su uso es sencillo.

    Colóquelo en la muñeca de la mano dominante (en la derecha si es diestro o en la izquierda si es zurdo) o en el tobillo si es menor de 18 meses. Se sujeta igual que un reloj, póngalo lo suficientemente apretado para que no lo “pierda“ durante la noche pero no tanto que impida la circulación.

    Todas las mañanas deben apuntar en esta hoja la hora exacta en la que han acostado al niño/a y la hora exacta en la que lo/a han levantado. ESTOS DATOS SON IMPRESCINDIBLES PARA REALIZAR EL ESTUDIO. Esta hoja la traerán a la Unidad junto con el actígrafo.

    DÍA HORA ACOSTAR SIN LUZ HORA DE LEVANTAR LUZ

    Tabla VII. Evolución del sueño durante los 3 años del estudio SHASTU

    Edad 13-18 años. N: 1282

    BASAL

    1er AÑO

    2º AÑO

    p GLOBAL

    p 1er vs 2º año

    Problemas de inicio / mantenimiento del sueño

    NO

    77,50%

    85,80%

    87,70%

    0.012

    0.015

    SI

    22,50%

    14,20%

    12,30%

    Excesiva somnolencia durante el día

    NO

    73,00%

    76,90%

    86,50%

    0.005

    0,316

    SI

    27,00%

    23,10%

    13,50%

    Puntuación Test de Bruni por encima del corte

    NO

    37,00%

    53,10%

    59,10%

    <0,000

    <0,000

    SI

    63,00%

    46,90%

    40,90%

    Porcentajes de cambio desde el período basal (sin formación) al 2º año de seguimiento

    Tabla VIII. Evaluación del sueño antes y después de la pandemia

     

    Figura 1. Tendencia a retraso de fase

    Adaptada de: Andrade M, Menna- Barreto. Sleep Pattterns of High School Students Living in Sao Paulo, Brasil en Adolescent Sleep Paterrns. Biological, Social, and Psychological Influences. Ed Mary A Carskadon. Cambridge 2002).

    Figura 2. Agenda del sueño

    Figura 3. Flujo de abordaje de los problemas del sueño

    Figura 4. Relación infección COVID-19 – ritmos circadianos

    Fuente: Meira e Cruz M, Miyazawa M, Gozal D. Putative contributions of circadian clock and sleep in the context of SARS-CoV-2 Infection. Eur Respir J 2020; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.01023-2020).

     

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Adolescente con problemas de comportamiento, alteración del rendimiento escolar y del sueño

 

 

Adolescente con problemas de comportamiento, alteración del rendimiento escolar y del sueño

M.I. Hidalgo Vicario(1), G. Pin Arboledas(2).
(1)M.I. Hidalgo Vicario. Pediatra. Doctora en medicina. Acreditada en Medicina de la adolescencia. Centro de Salud Barrio del Pilar. Dirección Asistencial Norte. Madrid.(2)G. Pin Arboledas. Pediatra. Especialista en Medicina del sueño. Unidad de Pediatría Integral Q Valencia y Unidad Valenciana del Sueño. Hospital Quirón Valencia.

 

Fecha de recepción: 21-06-2020
Fecha de publicación: 31-07-2020

 

Adolescere 2020; VIII (2): 55-67

 

Resumen

Se presenta el caso clínico de una adolescente de 13 años con una historia de dos años de evolución que consiste en alteración progresiva del rendimiento escolar, problemas con el sueño, mala relación con sus padres, pocos amigos, aislamiento social, sedentarismo, uso de tecnologías y alteración del comportamiento. Se realiza el diagnóstico diferencial con un trastorno del sueño y otros cuadros que pudieran dar lugar a confusión así como el tratamiento a seguir.

Palabras clave: Fracaso escolar; Sueño; Aislamiento social; Comportamiento; Tecnologías.

Abstract

The clinical case of a 13-year-old adolescent with a two-year history of progressive disruption of school performance, sleep problems, poor relationship with her parents, scarcity of friends, social isolation, sedentary lifestyle, use of technology and behavior alteration is presented. The differential diagnosis is made with sleep disorders and other entities that could lead to confusion, as well as the treatment to follow.

Key words: School failure; Sleep; Social isolation; Behavior; Technologies.

Motivo de consulta

Adolescente mujer de 13 años que acude a consulta con sus padres. Estos refieren que en los últimos dos años presenta problemas del comportamiento que han ido aumentando progresivamente. En la familia manifiesta mucha agresividad con los padres, sobre todo con la madre tanto de forma verbal como física. También presenta disminución del rendimiento escolar en los dos últimos años y alteración del sueño.

Antecedentes familiares

No enfermedades familiares. No antecedentes de problemas relacionados con el sueño, problemas mentales. Ni otros problemas de interés.

Antecedentes personales

Es hija única. Embarazo normal, parto a término sin problemas. Lactancia artificial desde el inicio.
Los padres comentan que desde siempre fue mala comedora y muy llorona (lloraba para dormir, lloraba para todo…). Escoliosis controlada por traumatología pendiente de posible corrección quirúrgica. Portadora de corsé que no se lo pone. No intervenciones quirúrgicas. No otras enfermedades. Calendario vacunal al día.

En el colegio presentó un rendimiento escolar adecuado hasta finalizar primaria hace dos años. Cambio de centro escolar hace 2 años de un colegio privado inglés, a un centro concertado para hacer ESO – actualmente está en 2º ESO-. Ella no quería cambiarse y no la gusta el nuevo colegio. El motivo del cambio fueron los problemas económicos familiares. La niña les echa la culpa a sus padres y está muy enfadada con ellos. El rendimiento actualmente es malo, ha suspendido cuatro asignaturas. Los profesores dicen que podría hacer mucho más si quisiera.

Actividades y relaciones. En cuanto a la socialización, es una niña introvertida, poco cariñosa, le cuesta hacer amigas, mentirosa desde siempre, no sale con amigos. Actividades deportivas, hacía natación hasta hace 1 año que lo dejó. Entre sus aficiones está el uso de Internet (“videos youtubers”, Facebook, Instagram…). Se pasa de 4 a 6 horas frente al ordenador de forma diaria, tiene también móvil propio con WhatsApp.
La madre refiere que cuando se la llama para cenar, cuando se le dice que apague el ordenador o cuando se le indica que se acueste …”se vuelve como loca” se pone agresiva, grita, insulta y da golpes a las puertas.

Alimentación y Ejercicio: Mal comedora desde siempre, come muy poca verdura y fruta y últimamente come aún menos que antes. No realiza ningún deporte y no le gusta salir.

Sueño: Se duerme a las 11:30 – 12 de la noche como muy pronto, se levanta a las 7.00. Los fines de semana duerme hasta las 12 del mediodía sino se la levanta. Los días escolares le cuesta mucho levantarse para ir al colegio, lo hace enfadada y gritando en ocasiones. Presenta somnolencia en clase.

Entrevista a solas con la paciente

Al inicio se le explica la confidencialidad en la relación médico-paciente. La chica habla bien en la consulta, colabora con normalidad y se aborda su relación en casa, colegio y con los amigos, cómo se ve ella, también se habla de las drogas, la sexualidad, las tecnologías y problemas que le puedan preocupar. Refiere que le cuesta dormirse por las noches: “no quiere dormirse” y tiene mucho sueño por la mañana. No se aprecia clínica de depresión, acoso u otros problemas.

Exploración física

Peso: 41 kg (P 25) Talla: 155 cm (P25-50) IMC: 17 (P25) TA: 100/60. Presenta buen estado general, buena coloración e hidratación. No parece deprimida ni con ansiedad. Auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando depresible sin masas ni visceromegalias, tiroides normal, neurológico normal, Tanner: 2-3 (no menarquia), resto sin interés.

En resumen, tenemos:

  • Posible trastorno del sueño: No puede dormirse o “no quiere”. Dificultad para levantarse por las mañanas. Somnolencia diurna y alteración del rendimiento escolar.
  • Sedentarismo. Malos hábitos dietéticos.

¿Qué podemos hacer para orientar el diagnóstico?

Se debe estudiar el posible trastorno del sueño y también se puede realizar una analítica ya que quizás tenga algún déficit nutricional u hormonal como el déficit de hierro o una alteración tiroidea debido a que, aunque no ha tenido la regla todavía, come muy mal y está muy irritable y agresiva.

Exámenes complementarios

Analítica completa incluyendo metabolismo del hierro y hormonas tiroideas normales.

Estudio del problema del sueño

Se dispone de percentiles del sueño, agenda de sueño y cuestionarios que nos van a ayudar a orientar ante un paciente que tiene problemas de sueño. Todos ellos están disponibles y en abierto en la página web de la SEMA: http://www.adolescenciasema.org/articulos-para-profesionales-por-categorias/articulos-para-profesionales-sueno/

  • Los percentiles del sueño están disponibles igual que para el peso y talla, TA… No existe una cantidad de sueño exacta, sino que las necesidades dependen de cada paciente y también de la edad y por ello los percentiles nos permiten conocer si la duración del sueño se encuentra dentro de los límites considerados como normales para la mayoría de los niños y adolescentes. En nuestro paciente sus 7 horas de sueño están por debajo del P2 y su P50 estaría en 9 horas.

    No existe una cantidad de sueño exacta, sino que las necesidades dependen de cada paciente y también de la edad y por ello los percentiles nos permiten conocer si la duración del sueño se encuentra dentro de los límites considerados normales

  • La agenda de sueño es la herramienta fundamental ante la sospecha de un problema o trastorno con el sueño. Nos permite conocer los horarios de sueño y vigilia durante las 24h del día que se registra en la agenda (Figura 1). Es un método muy sencillo para utilizar tanto en Atención Primaria como a nivel hospitalario. Presenta una adecuada correlación con la Actigrafía (método objetivo de medición de sueño). Debe realizarse durante -15 días- dos semanas completas incluyendo los fines de semanas para tener datos fiables. Debe ser libre, es decir, que el paciente marque el ritmo diario, de manera que el día empieza cuando el paciente se levante, así conoceremos su ritmo circadiano. Se aconseja realizarlo en periodo vacacional, o si el problema es importante y está afectando al rendimiento escolar, habría que hablar con los profesores sobre la necesidad de realizar el estudio.

    Aporta datos: Latencia para dormirse (tiempo que se tarda en iniciar el sueño), horas de sueño, despertares nocturnos, rutinas en la hora de acostarse/levantarse y valoración subjetiva de la calidad de la noche. Además de diagnóstica puede ser terapéutica, así los padres y el mismo joven pueden darse cuenta de los errores que están realizando. Existe otra agenda para mayores de 5 años donde se valora además del sueño, el uso de TICs, actividad física y su relación con el sueño.

    En la agenda de sueño de la paciente se observaba que la costaba ir a dormir, se acostaba tarde a partir de 11,30-12.00 y enfadada. Se despertaba a veces durante la noche 2-3 veces y entre semana dormía 7 horas escasas. Durante la semana se levantaba con mucho sueño para ir al colegio. Los fines de semana dormía hasta las 12.00 si se la dejaba para recuperar la pérdida de sueño.

    La agenda de sueño es la herramienta fundamental ante la sospecha de un problema o trastorno con el sueño. Nos permite conocer los horarios de sueño y vigilia durante las 24h del día que se registra

  • Los cuestionarios o escalas, nos pueden ayudar a descartar trastornos del sueño. Según la GPC del sueño española (Figura 2), en los menores de 2 años y medio se usa el cuestionario BISQ, y en los mayores, entre 2 hasta 18 años el BEARS que es un cuestionario de cribado (Tabla I)
    (B: Bed time issues, E: excessive daytime sleepiness; A: night awakenings; R regularity and duration of sleep, S snoring). Hay 3 versiones según la edad, de 2-5; de 6-12 y de 13-18 años; con preguntas dirigidas a niños y padres. Si alguna de las preguntas es positiva se debe realizar un cuestionario más amplio y detallado que oriente hacia el posible problema del sueño, se trata del cuestionario de SDSC-BRUNI y según nos oriente este hay otros cuestionarios más específicos de SPI, SAHS, insomnio, entre otros.

    Los cuestionarios o escalas nos ayudan a descartar trastornos del sueño

    A nuestra paciente de 13 años le pasamos el Test BEARS y se observaba: problemas para acostarse: si / somnolencia diurna excesiva: alguna vez / despertares durante la noche: si / regularidad y duración del sueño: dormía menos entre semana (7h como máximo) / ronquidos: no.

    Ante las respuestas positivas del BEARS, se pasó el Test SDSC BRUNI (Tabla II). Puntuación total obtenida en nuestra paciente era de 52. El límite de la normalidad es de 39. Eran positivas las preguntas de inicio y mantenimiento del sueño 1, 2, 3, 4, 5, 10 y 11, y también algunas preguntas de somnolencia excesiva por el día, preguntas 22, 23 y 25 con dificultad para levantarse por la mañana.

Entre las siguientes opciones ¿cuál podría ser el diagnóstico?

  1. Síndrome de retraso de fase (SRF). No impresiona ya que no es que nuestra paciente no pueda iniciar el sueño, sino que lo que parece es que no quiere irse a dormir. En el retraso de fase, además, una vez que cogen el sueño no se despiertan durante toda la noche a diferencia de nuestra paciente, que si se despertaba.
  2. Síndrome de piernas inquietas (SPI).Estos pacientes también tienen problemas para iniciar el sueño, pero es debido a las molestias que sienten en las piernas y en el cuerpo… y le faltaba toda la clínica del SPI.
  3. Síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHS). A nuestra paciente le falta la clínica de obstrucción de vías respiratorias altas durante la noche, así como el examen físico que es normal.
  4. Insomnio. Nuestra paciente cumple los criterios de insomnio crónico (Tabla III).

La Academia Americana del Sueño (ICSD-2) define el insomnio como «Dificultad mantenida, a pesar de la oportunidad de dormir y en función de la edad, para iniciar o mantener el sueño o su calidad, que provoca alteraciones funcionales en el niño y/o familia».

Su frecuencia es del 27% entre los 5-12 años y del 38% en adolescentes. Hay una mayor utilización del sistema sanitario. Los factores condicionantes pueden ser de diversos tipos: circadiano: melatonina y la luz. Homeostático: a mayor vigilia mayor facilidad para dormir. Ambiental: luz, sonido, tecnologías de la información y comunicación. Educativo en los hábitos de sueño. Neuroendocrino: cortisol.

Ante la presencia de un insomnio, siempre se deben descartar posibles causas como:

Ante la presencia de insomnio, se deben descartar problemas primarios del sueño, y causas médicas, psiquiátricas, ambientales o uso de determinados fármacos

  • Causas primarias de trastornos del sueño: SAHS, SPI, SRF…
  • Causas médicas: dolor, reflujo, atopia, asma…
  • Causas psiquiátricas: TDAH, TEA, ansiedad, depresión…
  • Fármacos y factores ambientales: ruido, luz, uso aparatos electrónicos

La consecuencia de un déficit crónico de sueño conlleva muchos problemas para el paciente: desde accidentes de tráfico y de todo tipo, somnolencia diurna patológica, hiperactividad, falta de atención, fracaso escolar, alteración del comportamiento, ansiedad, depresión, alteraciones en la esfera endocrina como obesidad o diabetes, hipertensión, aumento del riesgo cardiovascular y alteraciones inmunológicas, así como estrés personal y familiar entre otras.

Nuestra paciente cumple con somnolencia diurna, fracaso escolar, alteración del comportamiento y problemas para dormir, pero si nos fijamos en la historia no le cuesta iniciar el sueño, sino que no quiere ir a dormir que es diferente. Aparte de lo que hemos comentado y entre las posibles causas del insomnio, ¿hay algo más que nos llame la atención en la historia clínica? Vemos que “se vuelve loca “cuando le mandan que cierre el ordenador, que se vaya a la cama, a cenar etc., que está muchas horas con Internet y con el móvil… ¿podría tener una adicción a Internet?

Adicción a Internet

Para valorar una posible adicción a Internet tenemos el Test de Adicción a Internet (IAT) (Kimberly Young) (Tabla IV), validado en Inglaterra, Italia y Francia. Mide el alcance, el grado de interacción del sujeto con el ordenador y clasifica el comportamiento adictivo en deterioro o incapacidad. Valoración: Rango normal 0-30 puntos / Leve 31-49/ Moderado 50-79/ Grave 80-100. El resultado de nuestra paciente era de 84, lo que significa una adicción grave.

Internet tiene muchos beneficios, pero también conlleva muchos problemas. Entre los beneficios están el aumento de los conocimientos, la información, la creatividad…. pero conlleva muchos riesgos tanto físicos (tensión ocular, S. del túnel carpiano, rizartrosis, vibración fantasma…) como psicológicos y sociales. Entre ellos destacan: aislamiento social, disminución de las relaciones interfamiliares, fracaso escolar, adicción, problemas de conducta, agresividad e irritabilidad, ansiedad, sedentarismo que conduce al sobrepeso – obesidad, uso inadecuado de las redes sociales: ciberacoso, grooming, sexting y problemas de sueño con mala calidad y cantidad del mismo.

Internet conlleva muchos beneficios pero también muchos problemas

La adicción a Internet conlleva una dependencia como en el caso de las drogas (DSM-IV-TR) aunque sin sustancia, ya que se acompaña de: Tolerancia (cada vez necesita conectarse más tiempo). Abstinencia (malestar cuando se interrumpe la conexión, o está tiempo sin conectarse). Usar Internet más de lo que se pretendía inicialmente. No poder dejar de usarlo. Emplear excesivo tiempo produciendo interferencia con las actividades cotidianas: amigos, familia, disminución rendimiento escolar, abandono de otros ocios… Seguir usándolo a pesar de saber que es perjudicial…

Aunque no existe una definición consensuada para las ciberadicciones, se puede definir la adicción a las TICs (uso de ordenador, videoconsola, móvil, y otros dispositivos electrónicos) como la pérdida de control de esas conductas placenteras que genera una dependencia de ellas cada vez mayor, con una interferencia grave en la vida académica, familiar y social de los usuarios. La novedad de este fenómeno hace que aún no aparezca como diagnóstico en los Manuales de Clasificación de Trastornos mentales (DSM-5) y que no haya muchos estudios publicados sobre su tratamiento.

Se puede definir la adicción a TICs como la pérdida del control de esas conductas placenteras que genera una dependencia de ellas cada vez mayor, con una interferencia grave en la vida académica, familiar y social de los usuarios

Epidemiología

Según los datos del INE español de 2016, el porcentaje de menores entre 10-15 años que utilizan ordenador, Internet y teléfono móvil son muy elevados: Uso de ordenador entre los 10-15 años es universal del 95,1%, Internet el 93,6% y uso del teléfono móvil del 65%. Los datos van lógicamente aumentando con la edad y en el uso de móvil había una diferencia de 5 puntos entre mujeres y varones a favor de las primeras. Los chicos buscan fundamentalmente el ocio lúdico mientras que las chicas el ocio comunicativo. Es también una práctica mayoritaria en los menores de 10 años (que sabemos que en muchas ocasiones cogen el móvil de los padres). En otro estudio realizado en 2013 por Protégeles (ONG española) en colaboración con otros países de la Unión Europea, indicaban que el 21,3% de los adolescentes españoles estaban en riesgo de desarrollar una adicción a Internet por el tiempo que lo dedican, frente al 12,7% del resto de los adolescentes europeos.

Nuestros niños y adolescentes son nativos digitales. Desde que nacen y durante su desarrollo están en contacto con aparatos electrónicos. Por primera vez en la historia, no son los padres los que trasmiten conocimientos a sus hijos, sino que es al revés -los hijos enseñan a los padres-. Según datos del INE 2016, las cifras de los menores usuarios del móvil varían desde los 10 años un 25,4% hasta el 93,8% a los 15 años. En la Tabla V se puede observar la progresión de las actividades en Internet de los niños y adolescentes.

Por primera vez en la historia, no son los padres los que trasmiten conocimientos a sus hijos, sino que es al revés, los hijos enseñan a los padres (nativos digitales)

Etiopatogenia

Es compleja y multifactorial. Influyen factores de riesgo individuales de la personalidad y vulnerabilidad emocional; familiares con estilos educativos autoritarios; y sociales como aislamiento social o abuso de las TICs. También están los factores de protección que son los contrarios de los anteriores, e incluyen tener buenas habilidades sociales y buena relación familiar con establecimiento de normas y límites.

Existen factores genéticos que ponen de manifiesto la base neurobiológica compartida con otras adicciones, e implican el circuito de recompensa dopaminérgico que incluye el núcleo accumbens y el hipocampo. El mismo modelo explicativo de adicción a sustancias se extiende a la adicción a ciertas conductas. La gratificación recibida al ejecutar las conductas activa el circuito de recompensa. Se ha observado que durante la ejecución de este tipo de tareas hay una mayor actividad en las áreas cerebrales dopaminérgicas. Hay algunos estudios sobre los cambios cerebrales estructurales en personas adictas a Internet y videojuegos que no son concluyentes.

Clínica y diagnóstico

Se considera que un adolescente es adicto cuando el uso de las TICs pasa de ser una actividad agradable y controlada inicialmente por reforzadores positivos (aspecto placentero) a ser controlada por reforzadores negativos (alivio de la tensión emocional). El uso de Internet, por ejemplo, ya no se hace por utilidad o placer, sino buscando alivio de un malestar emocional (aburrimiento, soledad, ansiedad…). Para hacer el diagnóstico debe haber una interferencia negativa en la vida del niño que se manifiesta en el abandono o merma en sus estudios, no salir con los amigos y aislarse en su habitación. El síndrome de abstinencia se manifiesta como malestar (disforia), insomnio, irritabilidad o inquietud psicomotriz cuando no se pueden conectar. La dependencia lleva consigo la necesidad de pasar cada vez más horas conectado para sentirse tranquilo.

Se considera que un adolescente es adicto cuando el uso de las TICs pasa de ser una actividad agradable y controlada inicialmente por reforzadores positivos (aspecto placentero) a ser controlada por reforzadores negativos (alivio de la tensión emocional)

En la práctica clínica es infrecuente que los adolescentes reconozcan que tienen este problema, considerando completamente normal el tiempo que le dedican. Presentan habitualmente trastornos del sueño, ya que se conectan por la noche aprovechando el descanso de los padres y la falta de control, lo que conlleva dormirse por la mañana, llegar tarde a clase y, en casos graves, un absentismo escolar total. En las adicciones severas, los pacientes se niegan a salir de su habitación, reaccionando con agresividad cuando se les obliga a realizar alguna actividad social. También hay efectos sobre la salud, ya que adquieren hábitos sedentarios y no tienen una alimentación saludable.

El diagnóstico se puede hacer como hemos visto por el Test de Adicción a Internet (IAT) (Kimberly Young). También hay otros cuestionarios como la EUPI-a y la IGDS9‐SF. La EUPI-a ha sido validada en población adolescente española. Se puede ver en el capítulo de esta monografía: Adicción a nuevas tecnologías (página 10). Se han descrito dos tipos de adicción: la adicción generalizada a Internet (uso patológico) y la específica a aplicaciones concretas (pornografía o apuestas). En el segundo caso la gravedad es mayor.

El diagnóstico se puede hacer como hemos visto por el Test de Adicción a Internet (IAT) (Kimberly Young). También hay otros cuestionarios como la EUPI-a y la IGDS9‐SF

El motivo por el que las familias traen a sus hijos a nuestras consultas, es por las consecuencias de esa adicción. En la Tabla VI se pueden ver la señales de alarma de la adicción a las nuevas tecnologías.
Es importante buscar si hay otra adicción asociada a otra conducta (videojuegos, apuestas online, ludopatía), a sustancias químicas (tabaco, cannabis) y valorar si hay ansiedad o depresión.

Diagnóstico final

Trastorno disruptivo emocional (enfadada con los padres por el cambio del colegio…) + adicción a las tecnologías + insomnio crónico + trastorno de la conducta.

Tratamiento

1.-De la parte emocional y conductual

Psicoterapia cognitivo-conductual. Se derivó a salud mental para ayuda y tratamiento de su adicción, y sigue la evolución positivamente con el apoyo psicológico. También requirió ayuda para gestionar el tiempo. Reconocer los beneficios y los riesgos. Identificar los desencadenantes y el uso excesivo. Manejar las emociones (impulsividad) y enseñar habilidades de comunicación y afrontamiento. Además de fomentar el interés en otras actividades, limitar el tiempo de uso…

El tratamiento de esta paciente consistió en psicoterapia cognitivo-conductual, farmacológico, pautas a los padres y al colegio, así como tratamiento del problema del sueño

El objetivo del tratamiento no es la abstinencia total sino promover un uso adaptativo, disminuir su malestar y sintomatología mejorando su funcionamiento personal.

Además de la psicoterapia, se añadió tratamiento con fármaco: Risperdal (Risperidona) 1ml cada 12h para la alteración del comportamiento.

También es importante dar pautas a los padres para: “Negociar” el horario de conexión a Internet y el uso del móvil diario, reduciendo de forma progresiva el mismo. Evitar confrontaciones pero establecer normas de uso. Reforzar los comportamientos positivos. Dar ejemplo con el uso de la tecnología. Colaboración de los educadores.

2.-Del problema de sueño

Se establecieron, como siempre que tengamos que tratar un problema del sueño, las pautas de higiene (Tabla VII). También protectores de la “luz azul” de los dispositivos tecnológicos:Twlight> (Android),f.lux (Windows y Mac) y el uso de melatonina gotas al inicio para ayudarla con el insomnio. La melatonina en este caso se administró media-una hora antes de acostarse. Igualmente, pautas de ejercicio y alimentación.

La luz blanca y azulada inhibe la secreción de melatonina la hormona del sueño. En nuestros ojos tenemos unos fotoreceptores –Melanopsina-. Se encarga de detectar la luz azul con longitudes de onda que rondan los 460-480 nanómetros. Si este fotoreceptor recibe esta luz, cancela la producción de melatonina, causante de que nos entren ganas de dormir y regular así nuestros ciclos de sueño.

La luz blanca y azulada inhibe la secreción de melatonina, la hormona del sueño. Los protectores de la luz azul de los dispositivos tecnológicos, nos cambian la temperatura de la luz de nuestra pantalla (Tª similar a la luz del día) para así no repercutir sobre nuestro sueño

Los protectores de la luz azul de los dispositivos nos cambian la temperatura de la luz de nuestra pantalla (Tª similar a la luz del día) para así no repercutir sobre nuestro sueño. Gracias al filtro rojo que nos ofrecen nos ayudará a no forzar excesivamente nuestros ojos y a evitar posibles dolores oculares tras un largo tiempo de uso.

Evolución y prevención

La paciente ha seguido muy buena evolución con el tratamiento comentado, y la colaboración de los padres y el colegio, mejorando los aspectos emocionales, conductuales, el rendimiento escolar, así como el sueño. Actualmente sigue el control por psicología.

El pediatra debe, tanto en los controles periódicos de salud como de forma oportunista, hacer prevención en el uso de las nuevas tecnologías de la información y comunicación e identificar las señales de alarma

Este caso clínico nos enseña como el pediatra debe, tanto en los controles periódicos de salud como de forma oportunista, hacer prevención en el uso de las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TICs) e identificar las señales de alarma (Tabla VI). Es preciso también la colaboración de las familias, educadores y la industria (eliminando los elementos de los juegos con mayor poder adictivo) para la prevención.

La prevención primaria consiste en preguntar en la consulta por el uso de las TICs. Dar pautas a los padres para que conozcan las TICs, sus peligros, y que den normas de uso y supervisión a sus hijos explicándoles los riesgos (Tabla VIII). Educar al menor sobre los riesgos, cómo deben preservar su intimidad, respetar a los otros, y comunicar los insultos y amenazas. La prevención secundaria incluye la detección precoz de los problemas. La prevención terciaria aborda el tratamiento multidisciplinar coordinado.

Tablas y figuras

Tabla I. Test de BEARS

2-5 años

6-12 años

13-18 años

1. Problemas
para acostarse

  • ¿Su hijo tiene algún problema a la hora de irse a la cama o para quedarse dormido?
  • ¿Su hijo tiene algún problema a la hora de acostarse? (P)
  • ¿Tienes algún problema a la hora acostarte? (N)
  • ¿Tienes algún problema para dormirte a la hora de acostarte? (N)

2. Excesiva
somnolencia
diurna

  • ¿Su hijo parece cansado o somnoliento durante el día?
  • ¿Todavía duerme siestas?
  • ¿A su hijo le cuesta despertarse por las mañanas, parece somnoliento durante el día o duerme siestas? (P)
  • ¿Te sientes muy cansado? (N)
  • ¿Tienes mucho sueño durante el día, en el colegio, mientras conduces? (N)

3. Despertares
durante la
noche

  • ¿Su hijo se despierta mucho durante la noche?
  • ¿Su hijo parece que se despierte mucho durante la noche? – ¿Sonambulismo o pesadillas? (P)
  • ¿Te despiertas mucho por la noche? (N)
  • ¿Tienes problemas para volverte a dormir, cuando te despiertas? (N)
  • ¿Te despiertas mucho por la noche?
  • ¿Tienes problemas para volverte a dormir, cuando te despiertas? (N)

4. Regularidad
y duración
del sueño

  • ¿Su hijo se va a la cama y se despierta más o menos a la misma hora?
  • ¿A qué hora?
  • ¿A qué hora se va su hijo a la cama y se despierta los días que hay colegio?
  • ¿Y los fines de semana?
  • ¿Ud. piensa que duerme lo suficiente? (P)
  • ¿A qué hora te vas a la cama los días que hay colegio?
  • ¿Y los fines de semana?
  • ¿Cuánto tiempo duermes habitualmente? (N)

5. Ronquidos

  • ¿Su hijo ronca mucho por las noches o tiene dificultad para respirar?
  • ¿Su hijo ronca fuerte por las noches o tiene dificultad para respirar? (P)
  • ¿Su hijo ronca fuerte por las noches? (P)

B = Problemas para acostarse (bedtime problems).

E = Excesiva somnolencia diurna (excessive daytme sleepiness).

A = Despertares durante la noche (awakenings during the night).

R = Regularidad y duración del sueño (regularity and duration of sleep).

S = Ronquidos (snoring).

(P) preguntas dirigidas a los padres (N) preguntar directamente al niño/adolescente.

Referencias: Sleep Medicine 2005, (6):63-69).

Tabla II. Cuestionario SDSC (Sleep Disturbance Scale for Children) de Bruni

Escala de alteraciones del sueño en la infancia de BRUNI

  1. ¿Cuántas horas duerme la mayoría de las noches?

    1

    2

    3

    4

    5

    9-11 h

    8-9 h

    7-8 h

    5-7 h

    <5 h

  2. ¿Cuánto tarda en dormirse? (minutos)

    1

    2

    3

    4

    5

    <15 m

    15-30 m

    30-45 m

    45-60 m

    >60 m

    En las siguientes respuestas valore de esta forma:

    1 = nunca 2 = ocasionalmente (1-2 veces al mes)

    3 = algunas veces (1-2 por semana)

    4 = a menudo (3-5 veces/semana) 5 = siempre (diariamente)

  3. Se va a la cama de mal humor
  4. Tiene dificultad para coger el sueño por la noche
  5. Parece ansioso o miedoso cuando “cae” dormido
  6. Sacude o agita partes del cuerpo al dormirse
  7. Realiza acciones repetitivas tales como rotación de la cabeza para dormirse
  8. Tiene escenas de “sueños” al dormirse
  9. Suda excesivamente al dormirse
  10. Se despierta más de dos veces cada noche
  11. Después de despertarse por la noche tiene dificultades para dormirse
  12. Tiene tirones o sacudidas de las piernas mientras duerme, cambia a menudo de posición o da “patadas” a la ropa de cama
  13. Tiene dificultades para respirar durante la noche
  14. Da boqueadas para respirar durante el sueño
  15. Ronca
  16. Suda excesivamente durante la noche
  17. Usted ha observado que camina dormido
  18. Usted ha observado que habla dormido
  19. Rechina los dientes dormido
  20. Se despierta con un chillido
  21. Tiene pesadillas que no recuerda al día siguiente
  22. Es difícil despertarlo por la mañana
  23. Al despertarse por la mañana parece cansado
  24. Parece que no se pueda mover al despertarse por la mañana
  25. Tiene somnolencia diurna
  26. Se duerme de repente en determinadas situaciones

TOTAL:

Tabla III. Criterios diagnósticos del insomnio crónico

Nombres alternativos: insomnio crónico, insomnio primario, insomnio secundario, insomnio comórbido, trastorno de inicio y mantenimiento del sueño, insomnio conductual de la infancia, trastorno de la asociación con el inicio del sueño y trastornos del sueño por establecimiento de límites.

Se deben cumplir los criterios A-F

A. Los informes de los pacientes o del padre/cuidador del paciente observan uno o más de los siguientes:

  1. Dificultad para iniciar el sueño
  2. Dificultad para mantener el sueño
  3. Despertar antes de lo deseado
  4. Resistencia a irse a la cama a un horario apropiado
  5. Dificultad para dormir sin la intervención del padre o cuidador

    B. Los informes de los pacientes o del padre/cuidador del paciente observan una o más de las siguientes acciones relacionadas con la dificultad para dormir durante la noche:

  1. Fatiga / malestar
  2. Deterioro de la atención, concentración o memoria
  3. Deterioro del rendimiento con la familia, trabajo o el desempeño social
  4. Perturbación del humor / irritabilidad
  5. Somnolencia diurna
  6. Problemas de conducta (p. ej.: hiperactividad, impulsividad, agresividad)
  7. Reducción de la motivación, energía, iniciativa
  8. Predisposición para errores / accidentes
  9. Preocupación o insatisfacción con el sueño

    C. Las quejas de sueño / vigilia no pueden explicarse simplemente por una inadecuada oportunidad para dormir (es decir, asignación de tiempo suficiente para dormir) o circunstancias inadecuadas (es decir, el entorno es seguro, tranquilo y cómodo) para dormir.

    D. La alteración del sueño y los síntomas diurnos asociados se producen, al menos, tres veces por semana.

    E. La alteración del sueño y los síntomas diurnos asociados han estado presentes durante, al menos, tres meses.

    F. La dificultad de sueño / vigilia no se explica mejor por otro trastorno del sueño.

Notas:

1. Informes de las dificultades de iniciar el sueño, dificultades para mantener el sueño o despertarse demasiado pronto se pueden ver en todos los grupos de edad. Resistencia para irse a la cama a su hora y dificultad para dormir sin la intervención del padre o cuidador es más frecuente en niños y adultos mayores que requieren la supervisión de un cuidador, debido a un nivel de menoscabo funcional considerable (p. ej.: las personas con demencia).

2. Algunos pacientes con insomnio crónico pueden presentar episodios recurrentes de dificultades de sueño/vigilia que duran varias semanas y a la vez durante varios años, sin embargo, no cumplen con el criterio de tres meses de duración para un solo episodio.
A estos pacientes debe asignárseles un diagnóstico de TIC, dadas las dificultades intermitentes del sueño que persisten en el tiempo.

3. Algunos pacientes que utilizan hipnóticos regularmente pueden dormir bien y no cumplir los criterios de trastorno de insomnio cuando los toman. Sin embargo, en ausencia de tales medicaciones, estos mismos pacientes pueden cumplir con los criterios. Este diagnóstico se aplica a estos pacientes si tienen preocupaciones por su incapacidad para dormir sin sus medicamentos.

4. Muchas condiciones comórbidas, tales como: trastornos con dolor crónico o enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), pueden producir los síntomas expuestos aquí de sueño/vigilia. Cuando estas condiciones son la única causa de la dificultad de dormir, el diagnóstico de insomnio por separado no debe hacerse. Sin embargo, en muchos pacientes, esas condiciones son crónicas y no son la única causa de las dificultades del sueño. Habrá de valorarse la clínica que presentan. Si hay evidencia de que la clínica no es solo causada por el problema médico y precisan tratamiento separado, se hará el diagnóstico de TIC.

TIC: Trastorno de Insomnio Crónico.

Fuente: The International Classification of Sleep Disorders – Third Edition (ICSD-3) American Academy of Sleep Medicine, Darien, IL 2014.

Tabla IV. Test de Adicción a Internet (IAT)

Marque el casillero, para cada una de las 20 preguntas, que represente con mayor precisión lo que usted experimenta respecto al uso de Internet:

Preguntas

0

1

2

3

4

5

1. ¿Con qué frecuencia se encuentra con que lleva más tiempo navegando del que pretendía estar?

2. ¿Desatiende las labores de su hogar por pasar más tiempo frente a la computadora navegando?

3. ¿Prefiere excitarse con fotos o vídeos a través de Internet en lugar de buscar intimidad con su pareja?

4. ¿Con qué frecuencia establece relaciones amistosas con gente que sólo conoce a través de Internet?

5. ¿Con qué frecuencia personas de su entorno le recriminan que pasa demasiado tiempo conectado a Internet?

6. ¿Su actividad académica (escuela, universidad) se ve perjudicada porque dedica demasiado tiempo a navegar?

7. ¿Con que frecuencia chequea el correo electrónico antes de realizar otras tareas prioritarias?

8. ¿Su productividad en el trabajo se ve perjudicada por el uso de Internet?

9. ¿Se vuelve precavido o reservado cuando alguien le pregunta a qué dedica el tiempo que pasa navegando?

10. ¿Se evade de sus problemas de la vida real pasando un rato conectado a Internet?

11. ¿Se encuentra alguna vez pensando en lo que va a hacer la próxima vez que se conecte a Internet?

12. ¿Teme que su vida sin Internet sea aburrida y vacía?

13. ¿Se siente molesto cuando alguien lo/a interrumpe mientras esta navegando?

14. ¿Con qué frecuencia pierde horas de sueño pasándolas conectado a Internet?

15. ¿Se encuentra a menudo pensando en cosas relacionadas a Internet cuando no está conectado?

16. ¿Le ha pasado alguna vez eso de decir «solo unos minutitos más» antes de apagar la computadora?

17. ¿Ha intentado alguna vez pasar menos tiempo conectado a Internet y no lo ha logrado?

18. ¿Trata de ocultar cuánto tiempo pasa realmente navegando?

19. ¿Prefiere pasar más tiempo online que con sus amigos en la vida real?

20. ¿Se siente ansioso, nervioso, deprimido o aburrido cuando no está conectado a Internet?

0: nunca, 1: raramente, 2: ocasionalmente, 3: frecuentemente, 4: muy a menudo, 5: siempre.
Valoración: Rango normal: 0–30 puntos; leve: 31–49 puntos; moderado: 50–79 puntos; grave: 80–100 puntos.

Fuente: Kimberly and Young.

Tabla V. Progresión de actividades en Internet de los niños y adolescentes europeos

  1. El 100% comienzan a usar Internet para sus trabajos escolares y videojuegos, solos o contra el ordenador.
  2. Posteriormente, el 86% añaden la visualización de videoclick, se inicia el uso de Internet como vehículo de información y entretenimiento.
  3. El 75% utilizan la red, además, como medio de comunicación, mediante redes sociales, mensajería instantánea o correo electrónico y para consultar noticias.
  4. El 56% añaden los juegos en línea con otros menores, descargan películas y música y realizan contactos con sus pares a través de webcam y colgar mensajes en el muro de una red social.
  5. Finalmente, un grupo más reducido, el 23%, hacen un uso más avanzado y creativo de Internet. Chatean, comparten o intercambian archivos, publican blogs o pasan tiempo en un mundo virtual.

Fuente: EU Kids on line; 2011.

Tabla VI. Señales de alarma de la adicción a las nuevas tecnologías

  1. Privarse de sueño (menos de 5 h) para estar conectado a la red, a la que se dedican unos tiempos de conexión anormalmente altos.
  1. Descuidar otras actividades importantes, como el contacto con la familia, las relaciones sociales, el estudio o el cuidado de la salud.
  1. Recibir quejas en relación con el uso de la red o del smartphone de alguien cercano, como sus padres o sus hermanos.
  1. Pensar en la red o en el smartphone constantemente, incluso cuando no se está conectado, y sentirse irritado excesivamente cuando la conexión falla o resulta muy lenta.
  1. Intentar limitar el tiempo de conexión, pero sin conseguirlo, y perder la noción del tiempo.
  1. Mentir sobre el tiempo real que se está conectado o jugando a un videojuego.
  1. Aislarse socialmente, mostrarse irritable y bajar el nivel en los estudios.
  1. Sentir una euforia y una activación anómalas cuando se está delante del smartphone.

Fuente: Echeburúa E, Corral P. Adicción a las nuevas tecnologías y a las redes sociales en jóvenes, un nuevo reto. Adicciones. 2010; 22: 91-96.

Tabla VII.- Higiene del sueño en los adolescentes

Prácticas saludables para dormir los adolescentes

Comentarios

Intenta ir a la cama sobre la misma hora, igualmente al levantarte por la mañana.

No deberías necesitar dormir mucho más de una hora los fines de semana, ya que puede dificultar la vuelta al ritmo escolar. Si necesitas dormir más de 2 horas extra los fines de semana, sugiere que no duermes lo suficiente durante la semana.

Evita la cafeína, bebidas energizantes, etc. en general y particularmente en la tarde y noche.

La cafeína no es un sustituto por no dormir suficiente. Puede causar insomnio, aumento de la ansiedad, e incluso cefalea al retirar el uso diario.

Realiza ejercicio diario y evita el ejercicio intenso 2-3 horas antes de ir a la cama.

El ejercicio favorece el sueño profundo, pero un ejercicio intenso antes de ir a dormir puede impedirte el inicio del sueño.

No realices juegos de ordenador, mensajes de texto, o trabajo escolar en la cama.

La cama debe ser un lugar tranquilo para la relajación y el sueño.

Evita la  luz brillante de la TV, ordenadores, móviles al menos 1 hora antes de irte a la cama.

La luz de los aparatos electrónicos en las horas previas a ir a dormir puede retrasar tu reloj corporal, haciendo difícil el inicio del sueño y el despertar de la mañana.

Exponte  a la luz natural en las primeras horas de la mañana, poco después de despertarte.

La luz natural te ayuda  a despertar y a comenzar el día.

Ponte límites como no enviar mensajes de texto, usar el teléfono, la TV u ordenadores durante las horas de dormir.

Es más probable que logres tus objetivos si estableces límites firmes, incluyendo dejar los teléfonos y otros aparatos electrónicos fuera de la habitación.

Modificado de Wise MS, Glaze DG. Assessment of Sleep disorders in children. UpToDate May 2020. [En línea] Consultado en junio 2020. Disponible en: Uptodate.com

Tabla VIII.- Consejos a los padres para un uso racional de las TICs

  1. Evitar el uso de las pantallas por debajo de los dos años de vida.
  1. A partir de los dos años, limitar el uso de las pantallas a 1-2 h diarias.
  1. Los dormitorios deberán estar libres de pantallas, que estarán ubicadas en sitios comunes de la vivienda. Dentro de lo posible, se hará una visualización conjunta de ellas con los menores y se discutirá su contenido.
  1. El menor deberá ser ayudado a discernir sobre la información inexacta o falsa y alertado sobre contenidos perjudiciales que se pueda encontrar en la red.
  1. Los videojuegos deberán ser adecuados para cada edad según el código PEGI.
  1. El teléfono móvil deberá ser usado prudentemente por los probables efectos dañinos de las radiaciones ionizantes emitidas.
  1. Los menores deben conocer los riesgos de seguridad y la probable invasión de la intimidad por el uso de las redes sociales.
  1. Los menores no deben ser considerados como víctimas pasivas de los riesgos del uso de las TIC, sino ser parte del problema y de la solución.
  1. Se debe procurar utilizar estrategias activas para un buen uso de las TIC, antes que soluciones de urgencia ante los problemas que pueda plantear su utilización.
  1. El niño deberá ser protegido de los peligros inherentes al uso de las tecnologías al igual que se le protege en la vida real. Progresivamente, deberá adquirir responsabilidades en su uso para no correr riesgos innecesarios o sufrir daños por una inadecuada utlización.

Fuente: American Academy of Pediatrics. Protegeles.com. Pantallasamigas.net.

Figura 1. Agenda del sueño

Pinte una ↓ cuando inicie el sueño y una ↑ cuando se levante. Tanto en el sueño de noche como durante las siestas.

Oscurezca el área del cuadro que corresponde al tiempo en que su hijo está durmiendo.

Deje en blanco el área del cuadro que corresponde al tiempo en el que está despierto/a.

Escriba un “x” cuando realice la conducta anómala durante el sueño (llanto, movimientos…).

En la última columna puntúe de 0 a 5 la calidad de la noche (0 = muy mala noche).

Fuente: Unidad Valenciana del Sueño. Hospital Quirón Valencia. Dr. G. Pin

Figura 2. Guía de práctica clínica del sueño española. Actuación a seguir ante un problema del sueño según la edad del paciente

Bibliografía

– Echeburúa E, Corral P. Adicción a las nuevas tecnologías y a las redes sociales en jóvenes, un nuevo reto. Adicciones. 2010; 22: 91-96.

– Estudio sobre hábitos seguros en el uso de las TIC por niños y adolescentes y e-confianza de sus padres. [En línea] Consultado en junio 2020.
Disponible en:
https://faros.hsjdbcn.org/es/noticia/estudio-sobre-habitos-seguros-uso-tic-ninos-adolescentes-confianza-padres.

– Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria: Guía de Práctica Clínica sobre trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Unidad de Evaluación de tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo; 2011. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS N° 2009/8.

– Grupo Pediátrico de la Sociedad Española de Sueño (SES), Grupo de Sueño de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP). Medidas preventivas de los problemas del sueño desde el nacimiento hasta la adolescencia. Acta Pediatr Esp. 2010; 68: 167-73.

– Grupo de trabajo de la Guía Clínica de ciberacoso para profesionales de la salud. Plan de confianza del ámbito digital del Ministerio de Industria, Energía y Turismo. Sociedad Española de Medicina del Adolescente, Hospital Universitario La Paz, Red.es. Madrid. 2015. Disponible www.adolescenciasema.org.

– INE Encuesta sobre Equipamiento y Uso de Tecnologías de Información y Comunicación en los Hogares. Año 2017. Disponible en: https://www.ine.es/prensa/tich_2017.pdf.

– INSAFE. Recursos para un mejor uso de Internet y más seguro. Red europea conformada por 31 centros de diversos países dedicados para una navegación segura. [En línea] Consultado en junio 2020. Disponible en: https://www.schooleducationgateway.eu/es/pub/teacher_academy/teaching_materials/insafe_-_resources_for_a_safer.htm.

INTERNET SEGURA guía para familias para hacer un uso seguro del Internet. [En línea] Consultado en junio 2020. Disponible en: https://www.is4k.es/.

– Kimbeley and Young. Test de adicción a Internet. Disponible en: https://equipojeremias.files.wordpress.com/2015/05/test-adiccic3b3n-a-internet-iat.pdf.

– NET CHILDREN GO MOBILE “Riesgos y oportunidades en Internet y uso de dispositivos móviles entre menores españoles (2010-2015). [En línea] Consultado en junio 2020. Disponible en: https://netchildrengomobile.eu/ncgm/wp-content/uploads/2013/07/Net-Children-Go-Mobile-Spain.pdf.

– Pin Arboledas G, Merino Andreu M, de la Calle Cabrera T, Hidalgo Vicario M I, Rodríguez Hernández PJ, Soto Insuga V M, Madrid Pérez J A. Consenso sobre el uso de melatonina en niños y adolescentes con dificultades para iniciar el sueño. An Pediatr (Barc). 2014; 81: 273.

– Pin Arboledas G, Soto Insuga V, Jurado Luque MJ, Fernández Gomariz C, Hidalgo Vicario MI, Lluch Rosello A, et al. Insomnia in children and adolescents. A consensus document. An Pediatr. 2016; 27: 30209-0.

– PROTEGELES organización de protección al menor profesionalizada y de ayuda a niños, jóvenes, familias y centros escolares. [En línea] Consultado en junio 2020. Disponible en: https://www.bienestaryproteccioninfantil.es/fuentes1.asp?sec=18&subs=125&cod=2766&page=.

– Salmerón Ruiz M, Sánchez Masqueraque P. Ciberpatologías: ciberacoso y adicción a las nuevas tecnologías. En MI Hidalgo Vicario. PJ Rodríguez Hernández. I Curso de psiquiatría del niño y adolescente para pediatras. Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia. Mayo. Barcelona 2019. Pag 327-344.

 

 

 

Novedades médicas 2019 Nº3


 

 

F. Notario Herrero
Pediatra. Unidad de Pediatría y Adolescencia. Clínica Ntra. Sra. del Rosario. Albacete.

 

Adolescere 2019; VII (3): 65.e9-e10

 

Adolescentes y pornografía

Al parecer la edad a la que por término medio nuestros adolescentes se inician en el consumo de pornografía es de 14 años en el caso de los varones y un poco más tarde 16, en el caso de las chicas. También al parecer 1 de cada 4 chicos ha comenzado a visualizar ese material antes de los 13 años… se ha adelantado la edad hasta los 8 años…!!!. Lógicamente esta situación se ha facilitado por la familiaridad con las pantallas e Internet. Una de las conclusiones, verdaderamente preocupantes del estudio sobre “Nueva pornografía y cambios en las relaciones interpersonales “ (Ballester, Orte y Pozo, 2019), llevado a cabo por investigadores del grupo GIFES de la Universitat de Illes Balears y la Red Jóvenes e Inclusión, con el fin de analizar hasta qué punto la nueva pornografía está relacionada con los cambios observados en los últimos años en los hábitos sexuales y en la forma de relacionarse de los adolescentes. Se trata de la primera investigación, que contrasta muchas de las hipótesis sobre juventud y pornografía publicadas en la última década. Los estudios revelan que los adolescentes, grandes consumidores de Internet, efectúan prácticas más complejas de las que se suele afirmar, por ejemplo más del 50% de los adolescentes españoles entre 14 y 17 años suele ver regularmente porno en Internet. Estudios recientes nos dicen que la primera experiencia es cada vez más temprana, casi no consultan a ningún adulto, ni a sus iguales, Internet aporta “respuestas satisfactorias” a sus inquietudes habituales. La pornografía confirma los roles sexuales convencionales, imagen estereotipada de hombres y mujeres, influenciando las expectativas y actitudes hacia la práctica sexual de los adolescentes en el futuro.

 

El juego en adolescentes, prevenir el riesgo

Todo apunta a que el inicio precoz en los juegos de azar, incrementa el riesgo de tener problemas de adicción al juego (Sánchez y col. 2016) y que existe una relación directamente proporcional entre la edad y la gravedad del problema.
En este estado de cosas, se ha puesto de manifiesto el papel de Internet y las nuevas tecnologías en general, cuyos avances han provocado que los juegos de azar evolucionen y se adapten, apelando a las habilidades tecnológicas de los jóvenes, al buscar conexiones entre los juegos de habilidad y los de azar. Especialmente relevante es el rol que se está confiriendo a los videojuegos, una forma común de entretenimiento entre nuestros adolescentes, la primera opción de ocio audiovisual, principalmente entre niños y adolescentes, quienes suelen dedicar una parte importante de su tiempo a jugar con ellos, frecuentemente a través de Internet. Diversos estudios alertan de la dificultad para distinguir entre juegos de azar y videojuegos, induciendo a los adolescentes a desarrollar interés por las apuestas a esta edad, al crear juegos “híbridos” de ambas categorías. La magnitud del problema ya ha sido manifestada por un grupo internacional de organismos reguladores europeos, entre ellos la Dirección General de la Ordenación del Juego en España, expresando su inquietud “ante los riesgos que plantea la falta de definición entre el juego de azar y otras formas de entretenimiento digital”. Los adolescentes y jóvenes, sector muy vulnerable, son un “nicho de mercado”, como indica Mariano Chóliz, catedrático de Psicología, de la Universidad de Valencia y experto en adicción al juego, aportando datos que demuestran que más de la mitad de los menores ha apostado dinero alguna vez en su vida.

 

La UNESCO informa sobre violencia y acoso escolar

Tanto la salud mental, y física como el bienestar de los niños y adolescentes se ven afectados negativamente por el acoso escolar, advierte la UNESCO, en un nuevo informe publicado parcialmente hace muy poco sobre violencia escolar y bullying, a través del cual se presenta en resumen la evidencia más reciente y completa sobre la magnitud del problema de sus causas y sus consecuencias. La violencia en y alrededor de los centros educativos, incluye acoso, ataques y peleas físicas, deteriorando el aprendizaje, con consecuencias negativas en la salud física y mental de los adolescentes. En esta línea aboga por aprendizajes seguros, no violentos, inclusivos y eficaces, para ello aporta datos precisos y actualizados. Algunas conclusiones de dicho estudio, nos alertan, de que aproximadamente uno de cada 3 adolescentes ha sido acosado por sus compañeros en el centro educativo, durante uno o más días en el último mes, más de uno de cada tres (36%) ha participado en peleas, al menos una vez. El acoso físico y sexual son los tipos más frecuentes de bullying, aunque actualmente en nuestro medio están surgiendo nuevas formas de violencia sexual, que incluyen el envío de mensajes e imágenes sexuales on line. Los datos revelan que entre el 12 y el 22% de los adolescentes han recibido estos mensajes en el último año. El acoso cibernético es menos frecuente. Los chicos tienen más probabilidad de padecer acoso físico, siendo mayor en las chicas la probabilidad de experimentar acoso psicológico, al resultar ignoradas, excluidas o diana de rumores desagradables. Los estudiantes que son percibidos como no conformes con su género están mas expuestos a la violencia escolar por orientación sexual o expresión de género. Se observa asociación entre acoso y mayores tasas de consumo de tabaco, alcohol y cannabis. Se puede acceder al informe a través del siguiente enlace www.infocoponline.es/pdf/BULLYING.pdf

 

Adolescencia, tabaquismo, nuevas formas de fumar, nuevas patologías

Un adolescente que empieza a fumar a los 12 años, tiene más riesgo de patología cardiovascular y de mortalidad que uno que lo haga a partir de los 18. Así concluye un estudio de los investigadores del Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM), médicos del Hospital del Mar y el CIBERCV. El estudio lo publica la revista Preventive Medicine. En el mismo los Dres. Elosua, Clará y Marrugat han observado que por cada año de precocidad en el inicio del consumo de tabaco, el riesgo de mortalidad se incrementa un 4%. En aquellos adolescentes que empezaron a fumar antes de los 12 años, los riesgos cardiovasculares se disparan. Los investigadores creen que el sistema cardiovascular es especialmente sensible a los efectos tóxicos del tabaco en estas edades. Igualmente destacan la importancia de seguir luchando contra el consumo de tabaco, en estas edades. En España, la edad media de inicio de consumo es a los 14,6 años. El 9% de la población aproximadamente entre 14 y 18 años fuma. En EEUU se investigan en este momento nuevas enfermedades ligadas al “vapeo“ de cigarrillos electrónicos, tras algunas muertes no aclaradas. Los CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades) han comenzado una amplia investigación sobre la posible relación entre el uso de cigarrillos electrónicos y la aparición de enfermedades pulmonares graves y desconocidas. La OMS, advertía este verano que tampoco hay evidencia clara de que sirvan para dejar de fumar. Según el presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, Dr. Jiménez, ”hay que evitar que se normalice su uso”, y en eso podría estar perdiéndose ya la batalla en España: el 21% de los chicos de 14 a 18 años ya los ha probado e incluso entre quienes no los han utilizado nunca sólo un 36% dice ver riesgo en su uso.

 

Como mejorar el sueño de nuestros adolescentes

El trabajo que se publica en JAMA Network Open, se ha realizado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford y muestra dos útiles estrategias para ajustar el ritmo circadiano de los adolescentes de forma que mejore su sueño. Una intervención de cuatro semanas basada en luminoterapia y terapia cognitiva conductual ha logrado que un grupo de adolescentes durmiera 43 minutos más por noche. La disminución del sueño en la adolescencia es un problema frecuente, según nos recuerda el profesor de psiquiatría y ciencias de la conducta Jamie Zeiter. Ese reloj circadiano del organismo, que controla los ritmos diarios de sueño y vigilia, se retrasa al llegar la adolescencia. Lo que significa que no aparece el sueño en los adolescentes hasta altas horas de la noche. A esta falta de descanso, habría que añadir los factores exógenos que todos conocemos como las pantallas, móviles y otros dispositivos e incluyendo la hora de inicio de clases en los institutos.

La terapia cognitiva conductual había mostrado hasta ahora resultados modestos, logrando que los chavales se fueran a dormir 10 o 15 minutos antes de media. Con este nuevo trabajo, los investigadores, coordinados por Zeiter, plantearon si pequeños destellos de luz, como ocurre en el tratamiento del jet lag o de los síndromes de retraso de fase, ayudarían, y diseñaron un tratamiento durante 4 semanas con luminoterapia, basada en la exposición a una luz blanca brillante de amplio espectro emitida por un dispositivo temporizador, además de cuatro sesiones de una hora de terapia cognitiva conductual, para ayudarles a acostarse antes. Los aspectos académicos, el físico o el rendimiento deportivo fueron los argumentos de la motivación psicoterapeútica.
Los adolescentes que recibieron ambas terapias lograron acostarse una media de 50 minutos antes. El siguiente paso sería descubrir la mejor manera de administrar una terapia cognitiva conductual breve, para mejorar la duración del sueño a un mayor número de adolescentes.

 

 

 


Mesa redonda Miscelánea. Sueño en el adolescente


 

El adolescente con TDAH. Tratamiento psicoeducativo

J.J. González Lajas. Licenciado en Psicopedagogía y Maestro de Educación Especial. Especialista en Trastorno por déficit de atención e hiperactividad [TDAH]. Especialista en Terapia Cognitivo Conductual en la infancia y la adolescencia. Experto en Derecho en el aula y tratamiento jurídico de situaciones de conflicto. Director de PSICOTDAH

 

Adolescere 2014;II (2): 67-81

 

Resumen

Gran cantidad de esfuerzos se han puesto en marcha para tratar de resolver los problemas que presentan los adolescentes con TDAH en el contexto educativo y que afectan principalmente a la conceptualización de sus dificultades, pero sin embargo, siguen existiendo una serie de factores condicionantes relacionados con el contexto interpersonal y ambiental, la neurofisiología, la cognición, las emociones y la conducta que es necesario analizar y comprender si pretendemos disminuir el riesgo de abandono escolar temprano y los elevados porcentajes de dificultades de aprendizaje. Para ello, no vamos a exponer tal o cuál método psicopedagógico puede ser mejor, sino más bien el planteamiento y la estructura inclusiva que tenemos que ofrecer a los adolescentes con TDAH, desde una perspectiva ecológica para tratar de adaptarnos del modo más coherente y objetivo posible a la situación particular de cada uno de ellos, entendiendo que cualquier manifestación no aparece de la nada y que desde una perspectiva multidisciplinar debemos evitar que se sigan etiquetando sus déficits, en vez de sus necesidades.

Palabras clave: Adolescente, TDAH, Fracaso escolar, Aprendizaje, Enseñanza, Alumno, Profesor, Motivación, Percepción, Emoción, Estrategias, Necesidades.

Abstract

Lots of efforts have been launched to address the problems presented by adolescents with ADHD in the educational context and that mainly affect the conceptualization of their difficulties. There are still a number of conditioning factors related to the interpersonal and environmental context, neurophysiology, cognition, emotions and behavior that must be analyzed and understood if we are to reduce the risk of early school dropout and the high rates of learning difficulties. To do so, we will not define which psychopedagogical method may be better, but instead, how to approach and offer an inclusive structure for adolescents with ADHD, from an ecological perspective so as to try to adapt in the most consistent and objective manner to the particular situation of each one of them, understanding that manifestations do not appear out of nowhere. From a multidisciplinary perspective we must prevent further labeling of their deficiencies, rather than their needs.

Key words: Adolescent, ADHD, School failure, Learning, Teaching, Student, Teacher, Motivation, Perception, Emotion, Strategies, Needs.

 

Introducción

“Había una vez un rótulo, que luego fue un nombre, y ahora es un adolescente con TDAH”

El Trastorno por déficit de atención e hiperactividad [TDAH] es uno de los trastornos del neurodesarrollo más frecuentes en la infancia y la adolescencia, y una de las mayores causas de “fracaso escolar” para el alumnado TDAH al presentar un mayor índice de riesgo de abandono escolar temprano (Young, Fitzgerald y Postma, 2013). En España, la prevalencia se sitúa en torno al 6,8% en población escolar (Catalá-López et al 2012) y los estudios longitudinales de seguimiento refieren que aproximadamente el 78% de los niños que presentan TDAH en edad infantil, siguen cursando dicha sintomatología en la adolescencia (Barkley, 2006), aunque no todos mantienen un nivel de funcionamiento análogo al existir una gran diversidad en cuanto al impacto que el trastorno puede referir sobre el propio adolescente y su nivel de adaptación funcional. De hecho, aproximadamente entre el 70-80% presentan alguna dificultad de aprendizaje en lectura, escritura o matemáticas (Miranda, 2012).

TDAH ¿Condición o destino biológico?

La condición TDAH puede ser un “signo de vulnerabilidad” pero no tiene porque convertirse en un destino biológico, si consideramos el “fracaso escolar” como una afección que en teoría puede afectar a cualquiera y tenemos en cuenta que existen grupos de riesgo a los que conviene vacunar

En el contexto académico del adolescente con TDAH, las correlaciones absolutas no existen ya que trabajamos con correlaciones imperfectas que abarcan tanto fenómenos humanos dependientes de variables personales y contextuales inmensamente diversas, como puntuaciones muy particulares circunscritas al rendimiento. Y en este sentido, es incuestionable que las estadísticas pueden proporcionarnos una visión del conjunto pero nunca toda, y menos aún, cuando éste se caracteriza por ser tan heterogéneo. Además, tampoco nos permiten conocer imparcialmente a los adolescentes en concreto con los que tenemos que trabajar, que a más de, pueden llegar incluso a contradecir o romper dichas estadísticas, porque en definitiva, no podemos consentir que sean éstas, quienes cierren las posibilidades de lo que podamos hacer con nuestros alumnos, condicionen la intervención y estandaricen la ineficacia.

Uno de cada 4 casos de fracaso escolar puede tener como origen el TDAH no diagnosticado (Quintero, 2012).

El 38% de los adolescentes con TDAH abandona los estudios secundarios frente a un 5% de adolescentes no TDAH (Quintero 2013 cita a Fischer, 2003).

Los alumnos con TDAH abandonaron los estudios durante el instituto 2,2 veces (23% vs 10%) más que los no TDAH (Quintero 2013, cita a Barberasi et al., 2007).

El 22% de los adolescentes con TDAH accede a la Universidad. Un 5% se gradúa en la Universidad (Quintero 2013 cita a Fischer, 2003).

Por tanto, es necesario señalar que no se deben interpretar los datos sobre “fracaso escolar”, como una muestra que va mucho más allá de una foto fija de la realidad, que indudablemente es muy variada, ya que si lo que pretendemos es conocer lo que hay detrás de esa diferenciación, es imprescindible conectar con los menores y analizar minuciosa y exhaustivamente qué es lo que ocurre en cada uno de ellos, sin olvidar que el fracaso escolar no es anónimo y tiene el nombre de las personas que lo padecen, y que los factores que han llevado a un adolescente con TDAH a esa situación, pueden ser los mismos o diferentes, pueden operar de distintas formas y con desigual intensidad o frecuencia, e incluso, variar el orden en que aparecen o se manifiestan las dificultades en los diferentes perfiles.

Las limitaciones de las pruebas estandarizadas

La idea de evaluar prácticas educativas en función de los resultados obtenidos por los alumnos utilizando pruebas estandarizadas como las publicadas en los informes PISA de la OECD, es del todo ineficaz para mejorar la calidad de la educación, porque una prueba escrita no refleja en absoluto todo aquello que el alumno está aprendiendo y ni mucho menos lo más importante. Además, estas pruebas en primer lugar, no tienen en cuenta el contexto, ni el verdadero currículum que se enseña en las aulas puesto que en la mayoría de los ocasiones existe un “currículo oculto” que no es exactamente igual al oficial al trabajar los profesores con los alumnos en contextos determinados que les hacen poner el acento en unos contenidos u otros, por lo que se vuelve muy complejo poder medir la coherencia entre las finalidades educativas, lo que se trabaja en las aulas y los resultados de aprendizaje del alumnado. En segundo lugar, no atienden al proceso de enseñanza-aprendizaje que han seguido los alumnos para obtener dichos resultados, ni a que la educación forzosamente debe desarrollarse en equipo y ésta normalmente no pasa exclusivamente por un solo profesor. Asimismo, tampoco tienen en cuenta que el estudiante aprende tanto de agentes internos como externos al centro escolar, ni el estímulo que recibe de su entorno, por lo que están sesgadas tanto por multitud de variables personales y contextuales que afectan al aprendizaje como por su propio diseño y otras cuestiones que no atienden solamente a conocimientos y destrezas sino también a la inteligencia innata (Popham, 2000).

La complejidad sistemática de la práctica educativa

Bien, situémonos ahora dentro de cualquier institución educativa, independientemente de su titularidad, tamaño y ubicación (público, concertado, privado, rural, urbano, grande o pequeño), se podrían identificar claramente tres subsistemas actuando cada uno bajo sus propios patrones de conducta: el aula, el centro escolar y la comunidad. Por su carácter sistémico y complejo, cualquier esfuerzo por la calidad y excelencia educativa respecto al alumnado TDAH, será únicamente sostenible y viable si los cambios y mejoras tienen lugar de forma multidisciplinar, participativa y recíproca en los tres subsistemas mencionados [Fig. I].

En el Subsistema aula (SA), las interrelaciones no suelen ser tan complejas pero en cambio sí que lo es el proceso de enseñanza-aprendizaje del alumno TDAH porque mayoritariamente viene condicionado por la interrelación con los otros dos subsistemas, ya que aunque el alumno tiene capacidad para aprender en todas partes, en la Institución Escolar lo hace de una manera diferente, no solo en cuanto a la naturaleza del proceso sino también en cuanto al ritmo y a las condiciones en que se ejecuta dicho aprendizaje.

En cambio, el Subsistema centro escolar (SCE), ejerce su mayor influencia tanto en los programas o contenidos como en los objetivos y finalidades educativas causando que el SA no pueda responder a sí mismo al depositar las expectativas que desea ver cumplidas en sus alumnos cuando finalicen la formación.

Por su parte, el Subsistema comunidad (SC), también ejerce su influjo sobre el SA, porque interviene persuasivamente en el currículo, único elemento común a los tres subsistemas, y que juega un papel decisivo y absoluto en cualquier hecho educativo.

Asimismo, como es obvio, las diferentes exigencias funcionales hacen que el aula sea una unidad radicalmente condicionada y afectada tanto por la estructura organizativa del centro escolar como por el entorno.

Por lo tanto, un sistema educativo eficaz sólo podrá ser aquel en que todos sus miembros sean capaces de reconocer las redes de influencia y las conexiones visibles e invisibles entre los diferentes subsistemas, busquen comprenderlas, fortificar los vínculos, y se sientan verdaderamente responsables de todos los que están conectados a ellas, porque cuando cualquiera de estas redes o conexiones falla y no se atiende competentemente al sistema ni a las interrelaciones existentes entre las estructuras y los adolescentes con TDAH, su aprendizaje acaba viéndose deteriorado y se sienten mucho más vulnerables y desconcertados ante las influencias disfuncionales, por verse sometidos a prácticas educativas sistemáticas y excluyentes en las que no se atiende a su constelación particular de factores diferenciales que definen su mundo individual e identidad personal, ni se les asegura el desarrollo de competencias y capacidades que les permitan un progreso integral constante, satisfactorio e inclusivo.

Indicios y trayectoria del “fracaso escolar”

Las dificultades de los adolescentes TDAH en el contexto escolar son recuperables, pero para que esto pueda llevarse a la práctica, es necesario e imprescindible trabajar desde la prevención y separarlas drásticamente del fracaso propiamente dicho, que en la mayoría de las ocasiones provoca en estos alumnos una ruptura sin retorno con la Institución escolar y con todo lo que conlleva y significa. Asimismo, es importante poder presentar la siguiente clasificación de sucesos acumulados en la construcción del “fracaso” atendiendo a su impacto, para que nos puedan servir como referente a la hora de identificar de forma preventiva y precoz los signos de alarma relacionados con el mismo (Early School Leavers, 2005).

I. Leve: Discontinuidades en los aprendizajes, desfases continuados, alumno lento cognitivamente, demora puntual respecto al ritmo promedio, falta de organización, escasez de pulcritud en los trabajos y sanciones a conductas disruptivas.

II. Moderado: Carencias en herramientas básicas, hábitos de estudio deficientes, dificultades significativas de comprensión, lagunas de aprendizaje, atención muy dispersa o deficiente, falta de constancia en las tareas, desafecto hacia la escuela, faltas de asistencia injustificadas, incumplimiento de tareas dentro y fuera del aula, carencia de interés y falta de expectativas.

III. Grave: Inadaptación importante, calificaciones bajas en todas las áreas curriculares, déficits significativos en materias básicas y certificación oficial de bajo rendimiento.

IV. Muy grave: Derivación a vías secundarias del currículum, abandono escolar temprano, repetición de curso e imposibilidad de acceso a niveles superiores.

El “fracaso escolar”, no es solo un déficit académico, sino que tiene otros muchos componentes consecuencias y connotaciones. Tampoco es un “estado terminal”, ni aparece súbitamente, sino que como puede advertirse se trata de un proceso dinámico cuya apariencia varía en función del estadio en el que se encuentre cada uno. Además, en el proceso de incubación se van añadiendo causas de muy diverso tipo y procedencia que provocan que dicho “fracaso”, se manifieste de una forma singular en cada sujeto, y que cada alumno afectado se convierta en un caso único (Gimeno Sacristán, 2013). Y en este sentido, todos los profesionales vinculados con el TDAH, debemos tener presente que la transición entre las etapas de Educación Primaria (EP) y Educación Secundaria Obligatoria (ESO) supone un cambio de cultura pedagógica muy importante en los adolescentes con TDAH, sobre todo en cuanto a la organización del currículum, el tipo y la diversidad de perfiles del profesorado, el nivel de exigencia, el peso y la frecuencia de la evaluación, las relaciones interpersonales con los profesores, y como no, la disminución de ayudas prestadas en la familia y su clima motivacional.

Por tanto, en el momento de planificar la intervención y proponer el tratamiento necesitamos conocer objetivamente las historias particulares de cada caso, puesto que es incuestionable que en un buen diagnóstico diferencial, residen las mayores posibilidades de mejora.

Libertad de Cátedra y calidad educativa

La libertad de cátedra es un derecho constitucionalmente reconocido en el art. 20.1.c, del que gozan todos los docentes y aunque el contenido es diferente en relación al grado y naturaleza del centro docente, la edad de los alumnos y la materia que se imparte, un docente no tiene libertad para no enseñar y debe prestar atención a los derechos de los destinatarios de la enseñanza porque es una libertad que obliga (Vidal Prado, 2003-2004).

La actuación del profesorado es un elemento clave porque se ha de potenciar el uso de metodologías, estrategias didácticas y medidas inclusivas que permitan al alumnado TDAH progresar en la enseñanza atendiendo a sus particularidades, de modo que no sólo se tenga por objeto compensar los déficits, sino que cada uno pueda alcanzar el mayor grado de aprendizaje posible.

“Los profesores de piano, nunca mantendrían a sus alumnos lejos del teclado, simplemente porque aún no puedan interpretar a Mozart”.

Y en este sentido, es primordial minimizar la influencia negativa del contexto porque en demasiadas ocasiones condiciona en exceso la acción docente y puede llegar a ser un obstáculo muy importante, como barrera de aprendizaje que influye negativamente en la práctica educativa y como efecto para llegar a inhibirnos de realizar cualquier cambio o mejora, lo cual sería lamentable y dogmáticamente dramático e inconcebible. Por tanto, la única alternativa para mejorar los resultados de aprendizaje de los adolescentes con TDAH pasa por mejorar la enseñanza e incluir forzosamente que todos ellos tengan éxito.

Codificación psicopedagógica del TDAH

Si nos plantamos mirar la enseñanza bajo un microscopio pedagógico, seguramente todos seamos conscientes de que es uno de esos “entornos humanos” que raramente se beneficia de su pasado, y menos aún en estos momentos de tantas contradicciones y reformas.

Una codificación psicopedagógica adecuada dentro de la dimensión “alumnos con necesidades específicas de apoyo educativo” (n.e.a.e), al presentar dificultades de aprendizaje de etiología mixta nos permite mejorar la comprensión e iniciar la intervención apenas experimenten las primeras dificultades académicas, además de pre-identificar objetivamente los posibles desajustes de aprendizaje, al tiempo que nos posibilita realizar una valoración funcional a nivel neuropsicopedagógico para responder eficazmente a sus necesidades y los más tempranamente posible [Fig. II]

El objetivo en el contexto educativo no debe ser por tanto “tratar un trastorno” ya que los profesores no son terapeutas, sino ayudar al alumno TDAH a minimizar sus posibles factores de riesgo, porque como se ha mencionado con anterioridad, las dificultades que presentan estos menores son recuperables siempre que seamos capaces de separarlas radicalmente del “fracaso” propiamente dicho, que supone una ruptura. Y más aún, si tenemos en cuenta que las conductas disruptivas que manifiestan la mayoría, suelen reflejar los intentos por adaptarse al medio escolar con los recursos personales de que disponen y que todos los problemas que presentan tienen zonas visibles (conductas) e invisibles (emociones y pensamientos), por lo que es imprescindible tratar de escanear todo minuciosamente para diferenciar objetivamente síntomas de causas, ya que una misma conducta puede deberse a diferentes causas y perseguir consecuencias disímiles, y por tanto precisar ayudas, intervenciones o tratamientos diferentes. Además no debemos olvidar que a estos alumnos en la mayoría de las ocasiones no les interesa ser conscientes de sus necesidades y dificultades.

Principios psicopedagógicos válidos

Hay que atender a lo que ya saben los alumnos para generar conexiones con el nuevo contenido que hay que aprender, pues así aprendemos todos. Es imprescindible motivarles hacia el aprendizaje a partir de prácticas educativas proactivas e inclusivas donde puedan sentir que avanzan.

La “materia prima” con la que trabajamos y aprendemos es el adolescente que tiene emociones “siente” y razones “piensa”.

Cualquier proceso de aprendizaje debe realizarse siempre en pequeños pasos y con ayudas apropiadas a cada momento para no generar lagunas atendiendo a su zona de desarrollo próximo (Vigotski, 1978). Además, todo el contenido que queremos enseñar debe tener sentido y significatividad para quien lo aprende, y el alumno debe saber para que le puede ser útil y entender su funcionalidad. Aprendemos mejor cuando hacemos una reflexión sobre cómo hemos aprendido (metacognición) y retenemos con mayor calidad aquellos contenidos para los cuales tenemos una actitud favorable (motivación intrínseca) o para los que hemos hecho un esfuerzo cognitivo en su aprendizaje.

Asimismo, debemos tener en cuenta también que no es posible aprender algo que esté por encima del propio nivel de desarrollo cognitivo del alumno y que es necesario desarrollar una memoria comprensiva que les permita obtener todo aquel conocimiento que precisan para resolver aquellos problemas que se les puedan plantear.

En cuanto al aprendizaje de valores y comportamientos en los adolescente con TDAH, es necesario recalcar que sólo los van a poder aprender e interiorizar a partir de espacios donde les sea posible tomar posiciones y reflexionar sobre situaciones vividas o modelos ejemplares, porque a estas edades, la implicación emocional y las experiencias son determinantes en el paso hacia la autonomía y eficacia moral. Respecto al aprendizaje de procedimientos, es fundamental trabajar la práxis a través de ejemplos que les permitan ejercitarse de lo más simple a lo más complejo, hasta dominarlos. En cambio, los conceptos, necesitan construirlos estableciendo conexiones a partir de su aplicación, relación y comparación.

Los procesos de aprendizaje

Pueden entenderse como los sucesos internos que implican una manipulación de la información entrante en el acto de aprendizaje (Beltrán, 1993).

I. Sensibilización: El inicio de cualquier experiencia debe partir de un proceso de sensibilización de carácter afectivo emocional. Cada adolescente con TDAH presenta unas expectativas, realiza unas atribuciones sobre su éxito o fracaso, posee un determinado nivel de ansiedad y tiene unas actitudes específicas favorecedoras o limitadoras que condicionaran el desarrollo de su propio aprendizaje.

II. Atención: Una vez que se muestra motivado comienza el proceso de atención, que es imprescindible para que se produzca un correcto procesamiento de la información. De todos los estímulos que está recibiendo, deberá ser capaz de seleccionar aquellos relevantes para la tarea y excluir los estímulos distractores.

III. Adquisición: Este proceso se compone de tres subprocesos. En el primero debe producir comprensión del material seleccionado e interpretarlo correctamente, en el segundo debe se capaz de retener y almacenar esa información para luego poder ser utilizada y finalmente se produzca la transformación de la información relacionándola con materiales ya acumulados.

IV. Personalización y control: Este proceso es fundamental para el aprendizaje, pues el adolescente con TDAH tiene que asumir su responsabilidad sobre el mismo, confirmar el valor de la información y extender su aplicación de forma crítica y creativa.

V. Recuperación: El material que había sido almacenado en la memoria se vuelve accesible. Si este proceso no ocurriera y la información no pudiera ser recuperada, los materiales carecerían de valor causando una pérdida de significatividad y retención. Para que se produzca una recuperación efectiva debe asegurarse en mayor medida su previa organización y categorización.

VI. Transfer: Una vez que el material puede ser recuperado eficazmente, debe ser posible realizar una aplicación del mismo en nuevos contextos, diferentes a aquellos donde fue aprendido porque el aprendizaje que queda circunscrito a un marco concreto tiene escasa utilidad.

VII. Evaluación: Se comprueba que los objetivos iniciales propuestos se han conseguido correctamente y se valora el grado de consecución de los mismos. Este proceso está íntimamente relacionado con el de sensibilización, pues en función de los resultados, cambiarán las expectativas, atribuciones y afectos que el adolescente con TDAH muestra hacia la tarea y el aprendizaje.

Un aprendizaje superficial, que no parte de los conocimientos que tienen los alumnos, que no se enraíza en contenidos significativos, será una ocasión perdida, ya que no podrá ser transferido y deberá iniciarse de nuevo todo el proceso. Por ello, es importante que el profesor destaque los aspectos semejantes que tienen unos contenidos con otros, tanto a nivel de concepto como de procedimiento con el objeto de buscar la aplicabilidad porque si logra aumentar la similitud y los rasgos de dos situaciones semejantes, la probabilidad de que se produzca el transfer aumentará significativamente.

Estrategias de aprendizaje

Todos los procesos anteriores constituyen las metas de las diversas estrategias de aprendizaje, es decir; las reglas o procedimientos que permiten tomar las decisiones adecuadas respecto al aprendizaje para lograr con eficacia el objetivo atendiendo al progreso personal del alumno en cada momento.

En el caso del alumnado adolescente con TDAH podemos utilizar y adaptar algunas de las descritas por Beltrán como las más eficientes:

I. De apoyo: van dirigidas a la sensibilización del alumno TDAH para favorecer la relación afectiva que se estable en cualquier proceso de aprendizaje y sirven para mejorar la motivación, las actitudes y el afecto.

II. De procesamiento: Favorecen el aprendizaje significativo y se refieren a la codificación, comprensión, retención y reproducción del material de aprendizaje.

III. Metacognitivas: Están directamente relacionadas con procesos de planificación, autorregulación, control y la evaluación. Su uso también permite poder planificar y supervisar las acciones de las estrategias cognitivas con una doble función: el conocimiento del estado de variables personales y contextuales en cuanto a la estrategia y la tarea; y la función de control y regulación de la conducta, por lo que en el los adolescentes con TDAH desempeñan un papel esencial.

IV. De personalización de conocimientos: Se vinculan con el pensamiento crítico (decide qué hacer y qué creer), el creativo (dirigido a nuevas formas de analizar y transformar la información), los procesos de recuperación de la información y el transfer de los aprendizajes.

En sí, la enseñanza propiamente dicha constituye una interacción de naturaleza dinámica entre el alumno, el profesor, el currículo y sus conocimientos previos. Por otra parte, la unidad de aprendizaje en el adolescente con TDAH siempre debe incluir el estímulo discriminativo, la respuesta y la consecuencia, tanto del alumno como del profesor, y la manera en que interactúan porque si cualquier componente está ausente en el alumno o en el docente, la unidad nunca va a poder ser completa ni eficaz.

La búsqueda de soluciones mediadas respecto a las estrategias implica tener en cuenta que las estrategias entrenadas en programas específicos no son posteriormente empleadas por los alumnos con TDAH de forma espontánea y que en la mayoría de los casos, quedan exclusivamente vinculadas al centro de aprendizaje en el que se adquirieron. Por ende, es preciso estimular la aplicación de la estrategia en diversos contextos de forma continuada hasta que pertenezca al conjunto de herramientas que de modo natural emplea el adolescente para resolver problemas y sea capaz de aplicarla a nuevas situaciones. Para ello, es necesario que la instrucción contribuya al transfer, mostrándoles siempre el valor del proceso, fomentando la personalización y ofreciéndoles oportunidades e incentivos para la reflexión y la práctica. Asimismo, también es muy importante comenzar el proceso de transfer con aquellas situaciones cuyos contextos de aplicación académicos o sociales son iguales o próximos al contexto origen para poder ir trasladándolo progresivamente a otras situaciones, cuyos contextos de aplicación son diferentes o más distantes del contexto inicial del aprendizaje.

Factores personales que condicionan el uso inadecuado de estrategias de aprendizaje

Los propósitos inmediatos inadecuados que describen las actitudes ante la tarea de los adolescentes con TDAH junto con las metas finales inapropiadas suelen interactuar dando lugar a un proceso de estudio sin estrategias adecuadas que repercute desfavorablemente en el aprendizaje (Alonso, 1993).

Con frecuencia los alumnos con TDAH no supervisan el grado de comprensión de lo aprendido y eso les limita significativamente en la búsqueda y utilización de estrategias de aprendizaje alternativas y eficientes. A más de, la carencia de una base adecuada de conocimiento motivada por lagunas o brechas cognitivos-emocionales que se han ido acumulando a lo largo de toda su historia escolar o por automatizaciones incorrectas, son otra consecuencia que también les impide utilizar estrategias de forma eficaz. El desconocimiento de las estrategias apropiadas en estos alumnos, promueve también el uso de rutinas sobreaprendidas que a veces pueden producirles algún resultado aunque tienen la tendencia a utilizar “estrategias primitivas” que les permiten realizar trabajo pero generándose ellos mismos obstáculos que les vuelven a impedir utilizar convenientemente las estrategias (Al resumir un texto, lo que suelen hacer es copiar literalmente fragmentos del mismo sin elaborarlo con sus propias palabras ni modificar ninguna idea). Igualmente, el desconocimiento de las condiciones para emplear una estrategia que ya poseen es algo bastante frecuente, y en determinados asuntos no son capaces de aplicar las estrategias correctas porque en la mayoría de las ocasiones no saben identificar cuando se dan las condiciones óptimas para su aplicación.

Por ello, no podemos dejar de tener en cuenta que cuando un adolescente con TDAH se enfrenta a un aprendizaje lo hace con un propósito determinado y con una idea más o menos precisa de lo que debe aprender y hacer para conseguirlo. Además, el tipo de metas académicas que persiguen influye tanto en el desarrollo como en la puesta en práctica de las estrategias pertinentes, por lo que les va a requerir ciertas dosis de esfuerzo y perseverancia para demostrar su competencia, y en demasiadas ocasiones se refugian en la idea de que a “mayor esfuerzo menor capacidad”, con lo que no va ser ésta, una peculiaridad de su conducta académica.

Atribuciones causales de éxito y fracaso

¿El factor causal al que atribuyen el éxito o el fracaso los alumnos con TDAH se encuentra bajo su control o por el contrario es incontrolable?

Según Weiner son múltiples las causas a las que se puede recurrir para explicar los resultados de éxito o fracaso en contextos educativos, pero la capacidad, el esfuerzo, la dificultad en la tarea y la suerte son las que podemos considerar como más relevantes y destacadas para el caso del alumnado adolescente con TDAH.

I. Dimensión interna vs externa: Desde el punto de vista del adolescente con TDAH que hace la atribución, está claro que cualquier factor causal puede considerarse que está dentro de la persona o fuera de ella. De esta forma, mientras la capacidad y el esfuerzo son considerados factores internos, la suerte y la dificultad de la tarea son factores externos.

II. Dimensión estable vs inestable: Preliminarmente debemos tener claro que una causa estable es aquella que se percibe como inalterable con el paso del tiempo. Por lo que en este sentido, podemos considerar la capacidad como estable, ya que normalmente nuestros niveles permanecen constantes, en cambio el rendimiento puede variar en función de otros factores de naturaleza inestable como por ejemplo el esfuerzo.

III. Dimensión controlable vs incontrolable: Lo más relevante a tener en cuenta en esta dimensión respecto al adolescente con TDAH, es que no necesariamente las causas internas tienen porque ser siempre controlables, porque aunque haya personas que defiendan que la capacidad pueda considerarse fija y permanente, está claro que lograr o no lograr aplicar parte de las capacidades que tienen, no conlleva que ciertos factores externos puedan estar bajo su propio control.

Secuencia motivacional

Una secuencia motivacional comienza siempre con un resultado y una reacción afectiva inmediata por parte del adolescente con TDAH produciéndose una valoración inicial de los resultados. Estas primeras reacciones serán de satisfacción en el caso de que el resultado sea positivo y de desánimo o frustración si es negativo. A continuación, sobre todo si el resultado es inesperado, negativo o importante para el alumno, éste se preguntará acerca de las causas que han determinado dicho resultado (Weiner, 1985).

En la selección de la etiología que provoco tales resultados, influyen una serie de antecedentes o variables causales que englobarían todas aquellas experiencias significativas para el alumno, y que tienen relación más o menos directa con el resultado obtenido, incluyendo factores tan relevantes como la historia personal de cada uno, el autoconcepto, el rendimiento y sus tendencias autoprotectoras.

“Descubrieron que tenía TDAH, pero quizás era yo quien estaba dentro del TDAH”

El siguiente paso lo constituirían las atribuciones que el adolescente con TDAH realiza para explicar el resultado, siendo la capacidad, el esfuerzo, la dificultad de la tarea y la suerte, las causas más frecuentes a las que suelen atribuirle los éxitos y fracasos escolares, tal y como se ha aludido con anterioridad, aunque esto no quiere decir, que no coexistan otra serie de factores o variables causales a los que pueden recurrir con frecuencia para tratar de explicar determinados resultados académicos, como son la satisfacción en el aula, el estado de ánimo, la fatiga o la atención que reciben por parte del profesor.

En función de cada una de las diferentes dimensiones causales, las consecuencias psicológicas a nivel cognitivo y afectivo en el adolescente con TDAH van a ser distintas (orgullo, confianza, autoestima, motivación vs desánimo, ira, desesperanza, culpa), lo cual se traslada también a consecuencias comportamentales con un mayor aumento o disminución respecto a sus niveles de implicación para alcanzar la conducta de logro.

Y en este sentido, sería recomendable poder trabajar en mayor medida sobre los resultados atribuidos a causas estables al ser anticipados como más probables en el futuro. que sobre los resultados atribuidos a factores inestables.

Modelo de aprendizaje escolar

Los factores “Presagio” están integrados por una serie de variables que existen previamente al propio acto de aprendizaje y se relacionan con el alumno y el contexto de enseñanza. Se dividen en dos categorías [Fig. III]:

I. Factores del Alumno: Hacen referencia a todas aquellas variables personales relativamente estables y relacionadas directamente con el aprendizaje y sus características, aunque también engloba el sentido de predisposición para implicarse en las actividades académicas.

II. Factores de la Enseñanza: están relacionados con variables contextuales bajo el control del profesor o de la propia Institución escolar y desempeñan un papel fundamental sobre la adopción de un determinado enfoque de aprendizaje por parte del alumno.

Como se puede advertir, ambos factores actúan recíprocamente, por lo que las percepciones que hacen los profesores sobre los motivos y capacidades de sus alumnos influyen en sus decisiones de enseñanza, del mismo modo que las percepciones que realizan los adolescentes con TDAH respecto al contexto de enseñanza, afectan también directamente a sus predisposiciones y motivos para el aprendizaje, así como a sus decisiones de acción inmediatas.

El propósito de este modelo es tratar de favorecer el incremento del meta-aprendizaje, de forma constructiva entendiéndose como tal el proceso metacognitivo particularmente implicado en el aprendizaje y conectado directamente con la “conciencia” del alumno con TDAH tomando como referencia los motivos que le capacitan para controlar, seleccionar y desplegar estrategias eficaces. Asimismo, le ha de permitir aprender a decidir con qué estrategia general puede manejar o dirigir la tarea en el contexto escolar y desarrollar conocimientos tácticos en torno a qué procesos cognitivos son los más adecuados para el procesamiento eficaz de la tarea.

La principal ventaja de este modelo, es que nos permite que el producto del aprendizaje y el rendimiento puedan ser descritos y evaluados en todo momento de forma cuantitativa, cualitativa e institucional, destacando la importancia de los resultados afectivos referidos a los sentimientos de los adolescentes con TDAH en cuanto a las experiencias de aprendizaje. Además, el feedback de todas estas fuentes tiene importantes efectos sobre las expectativas, la motivación, la implicación y la toma de decisiones tanto de los alumnos como de los profesores (Biggs, 1989).

Decálogo de “Necesidades no tan especiales”

I. Entender lo que me dicen y que me entiendan.

II. Que me escuchen, que me hablen y que me demuestren que puedo confiar en ellos.

III. Que los demás confíen en mí y me ayuden a desarrollar mi historia personal ofreciéndome mayor responsabilidad en la familia y en la escuela.

IV. Sentirme útil, que me enseñen a aprender y me ayuden a formarme académicamente.

V. Que me enseñan a compartir sentimientos y emociones con los demás (alfabetización emocional).

VI. Que los profesores me presten atención, me respeten y aprendan a comunicarse conmigo al igual que lo hace mi familia.

VII. Que me enseñen a pensar y me ayuden a expresarme antes, durante y después de una actividad o tarea.

VIII. Que me enseñen a focalizar correctamente mi atención (alfabetización atencional) y me estimulen con experiencias de éxito donde pueda transferir lo aprendido.

IX. Entrenamiento metacognitivo mediante estrategias comprensivas y motivadoras.

X. Que el profesor facilite la comunicación con mis compañeros y me demuestre una gran seguridad y confianza en que puedo aprender.

Como podemos advertir, se trata simplemente de derechos fundamentales que necesitamos todas las personas para sentirnos eficaces y alcanzar un desarrollo integral óptimo. Y en este sentido, tanto desde la propia institución escolar como desde las demás disciplinas implicadas en el TDAH, debemos promover e impulsar todas aquellas acciones que sean precisas para garantizar la inclusión educativa de estos alumnos y que sean capaces de satisfacer sus necesidades y compensar sus dificultades.

Conclusiones

Enmarcada esta visión, es evidente que el desafío que nos plantean los adolescentes con TDAH requiere una reflexión y aprendizaje continuo por parte de todos, por lo que no pueden existir francotiradores entre las diferentes disciplinas si queremos ofrecerles una respuesta educativa inclusiva y eficaz que les permita disfrutar de oportunidades de aprendizaje y participación en un contexto de valoración de su individualidad tanto en el ámbito escolar, como familiar y social.

El camino del fracaso se inicia en el propio alumno, pero no es el quien lo desencadena porque el alumnado individual y colectivamente “es como es” y al menos en la Educación Secundaria Obligatoria tenemos que estar capacitados para construir a partir de lo que nos viene dado, ya que el déficit o desajuste que se puede detectar en un alumno con TDAH debe ser necesariamente el objetivo a acometer, en vez de limitarse simplemente a constatarlo. Sobre todo, si tenemos en cuenta que el “fracaso escolar” supone detener, obstaculizar o incluso anular el cumplimiento de un derecho básico y universal como es la educación.

Los resultados afectivos referidos a los sentimientos desempeñan un rol esencial respecto a las experiencias de aprendizaje porque el acto de aprender cómo proceso de construcción de conocimientos que desarrolla el adolescente con TDAH en el contexto académico, no queda reducido al plano estrictamente cognitivo, sino que abarca también la vertiente afectiva y motivacional del mismo, con lo cual tenemos que asumir objetivamente, que la construcción de significados debe implicar siempre al alumno en su totalidad e integridad.

La combinación motivo-estrategia es el elemento clave para comprender las relaciones entre las interacciones del adolescente TDAH y su proceso de aprendizaje, por constituir la base del constructo de la perspectiva de aprendizaje, al ofrecernos las mayores posibilidades de conocer cómo los alumnos abordan una determinada tarea de aprendizaje (motivos, intenciones, grado de implicación, recursos cognitivos empleados, calidad de los resultados, etc.), y permitirnos descubrir con objetividad su “forma de aprender”.

Para que tenga lugar un verdadero aprendizaje, se debe crear un clima en el que se sientan identificados con la tarea que realizan y se vean competentes y abiertos tanto a experiencias de éxito como a la mejora permanente.

La enseñanza debe ofrecer siempre un diseño abierto, flexible e inclusivo en el que haya posibilidades de modificar lo planificado si lo requiere el alumno con TDAH o la propia dinámica de clase, y donde el adolescente pueda elegir, optar y seleccionar en función de sus capacidades e intereses personales, atendiendo a que el centro de interés debe estar en el que aprende y no, tanto, en el que enseña. Además, enseñar no es sólo dar clase, sino cualquier cosa que podamos hacer para ayudar y motivar a los adolescentes con TDAH a aprender, sin causarles ningún daño y creando las condiciones óptimas en las que todos consigan convertir en realidad su potencial de aprendizaje.

 

Tablas y figuras

Figura 1. La complejidad sistemática de la práctica educativa

Figura 2. Codificación psicopedagógica del alumnado TDAH

Figura 3 Modelo de aprendizaje escolar del adolescente con TDAH

 

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El insomnio del adolescente


 

El insomnio del adolescente

G. Pin Arboledas, M. Morell Safort, L. Mompó Marabotto
Unidad de Pediatría Integral Q Valencia. Hospital Quirón Valencia.

 

Fecha de recepción: 1 de Septiembre 2013
Fecha de publicación: 30 de octubre 2013

 

Adolescere 2013; I (3): 29-66

 

Resumen

El sueño durante la adolescencia sufre importantes cambios tanto de origen biológico como conductual y sociológico siendo el más importante el retraso de fase.
El insomnio en el adolescente es frecuente y tiene consecuencias en su conducta y rendimiento escolar.
Un adecuado diagnóstico diferencial es básico. Mejorar la higiene de sueño, la terapia conductual y el uso de la melatonina son las herramientas básicas para su tratamiento.

Palabras clave: sueño, insomnio, higiene del sueño, melatonina

Abstract

Sleep during adolescence undergoes significant changes (both behavioral and biological) One of the biggest changes is the phase delay.
Insomnia is common in adolescents and has consequences for their behavior and school performance.
A proper diagnosis is basic. Improving sleep hygiene, behavioral therapy and the use of melatonin are the basic tools for treatment.

Key words: sleep, insomnia, sleep hygiene, melatonin

 

Introducción

“…en las sociedad moderna la fase de transición de la infancia a la vida adulta (adolescencia) debe facilitar el desarrollo de un adulto maduro, responsable y bien preparado. Para ello, es necesario un triunvirato de hábitos de vida saludable que permanezcan como estilos de vida perdurables. Los hábitos nutricionales y el ejercicio físico son dos pilares fundamentales. Un sueño saludable y adecuado permite unas horas de vigilia saludables. No tenemos salud si nuestro sueño no es saludable. Sin embargo, la enseñanza de este tercer pilar de la salud generalmente está ausente o es mínima” (William C. Dement, descubridor de la fase REM).

Los patrones del sueño humanos son el resultado de la interacción compleja de diferentes procesos: maduración y desarrollo, fenómenos conductuales, mecanismos intrínsecos del sueño y los ritmos circadianos. Cada uno de estos factores juega un importante papel durante la adolescencia y en los cambios de los patrones del sueño que en ella se producen. A pesar de no conocer exactamente cuál es su función, el sueño afecta muchas facetas de la vigilia y su papel es vital facilitando la habilidad de pensar, desarrollarnos, sentir e interactuar.

Los patrones del sueño del adolescentes son marcadamente diferentes a las patrones del pre púber; de la misma manera, las consecuencias de un sueño insuficiente o irregular también son distintas.

A continuación se responden diferentes cuestiones sobre el insomnio en el adolescente:

1. ¿Cuáles son los patrones de sueño del adolescente? ¿Cómo es el sueño y cuánto debe dormir?

La maduración del adolescente se acompaña de un retraso de fase de sueño (momento del inicio del sueño) ocasionado, en principio, por un período circadiano intrínseco más prolongado de alrededor de 25 horas (población en general 24.5 h) y un inicio de la secreción nocturna de melatonina más tardío.

Desde el punto de vista neurofisiológico, la reducción de los trazados del sueño de ondas lentas y del REM a expensas de un incremento relativo de los ritmos EEG propios de sueño más superficial (2N), marca la transición de la infancia a la adolescencia1; la maduración del adolescente se acompaña de una disminución de la latencia del REM (tiempo que tarda en aparecer el primer episodio de sueño REM), una disminución de la densidad REM (frecuencia de los movimientos oculares durante el REM)2 así como de un retraso de fase de sueño (momento del inicio del sueño) ocasionado, en principio, por un período circadiano intrínseco más prolongado de alrededor de 25 horas (población en general 24.5 h) y un inicio de la secreción nocturna de melatonina más tardío.

En nuestro país, el 31.3% de una muestra de adolescentes de la provincia de Cuenca duerme sólo de seis a siete horas con un aumento de algo más de una hora durante el fin de semana, el 45.4 % duerme mal la noche del domingo al lunes y, durante el día, la mayoría de los adolescentes de la muestra se quejan de excesiva somnolencia, con un predominio femenino, sobre todo después de comer (48.4%) y durante el horario escolar (43%)3. En la Comunidad Valenciana un 20,20% de adolescentes de 12 a 15 años sienten sueño durante el día de 5 a 7 veces por semana los días escolares y alrededor del 20% se acuestan aproximadamente a la misma hora «solo una o ninguna vez a la semana»; sólo en el 39.7% de la muestra los padres son los que determinan la hora de irse a dormir4. El establecimiento de un horario para acostarse por parte de los padres puede ser un buen factor protector que contrarreste los diversos factores de riesgo que se presentan en la adolescencia (por características tanto biológicas como psicosociales) y que favorecen problemas del sueño y sus efectos negativos durante el día como la hipersomnolencia, la fatiga, la disminución del rendimiento escolar y el aumento de depresión y suicidio5.

En cuanto a las necesidades de horas de sueño habituales se observa una disminución progresiva durante la maduración del adolescente: a los 13 años el percentil 50 es de 9 h 30 m (percentil 3: 8 h; percentil 98: 11 h) y a los 16 años el percentil 50 es de 8 h 15 m (percentil 3: 6 h 50 m; percentil 98: 10 h)6

Resumiendo, durante la adolescencia el ciclo vigilia-sueño sufre importantes reorgani-
zaciones
7:

— Retraso de fase asociado al inicio de la pubertad y ocasionado por retraso del inicio de la secreción nocturna de melatonina.

— Acortamiento del tiempo de sueño. Se asocia a un incremento de los niveles de somnolencia.

Las necesidades de horas de sueño habituales disminuyen de manera progresiva durante la maduración del adolescente: a los 13 años el percentil 50 es de 9 h 30 m (percentil 3: 8 h; percentil 98: 11 h) y a los 16 años el percentil 50 es de 8 h 15 m (percentil 3: 6 h 50 m; percentil 98: 10 h).

— Disminución del sueño profundo (3NR). Contribuye al incremento de la somnolencia.

— Mayor tolerancia al déficit de sueño.

— Patrones irregulares de sueño.

2. ¿Qué consecuencias puede tener en el adolescente dormir poco de manera habitual o hacerlo con horarios irregulares?

En muchos casos la consecuencia de la tendencia biológica al retraso de fase es la dificultad para dormirse (durante el período en el que su temperatura corporal está aumentada) y levantarse pronto (en el período en el que su temperatura corporal está descendida) hasta que el ritmo de su temperatura corporal sea adelantado (lo cual requiere una conducta constante durante semanas). Esto crea un círculo vicioso de déficit de sueño8 con latencias de sueño mayores de 30 minutos que se han asociado a mayores dificultades escolares9.

Por el contrario, un mayor tiempo en cama, mejor calidad del sueño y menores despertares, se ha relacionado con buen rendimiento escolar y menos diferencia de tiempo de sueño entre los días escolares y los fines de semana10,11.

El déficit crónico de sueño afecta el estado de ánimo. Los adolescentes que duermen 6 h y 15 m o menos de manera habitual tienen una mayor tendencia depresiva que los que duermen 8 h 45 m o más12.

La irregularidad de horarios se ha relacionado con un peor rendimiento escolar, alteraciones en la atención, concentración, razonamiento y habilidades psicomotoras así como un incremento de su irritabilidad, ansiedad y depresión aunque regularmente duerman 8 horas.

El tiempo dedicado al sueño es básico, pero no lo es menos la regularidad de horarios; la irregularidad de horarios se ha relacionado con un peor rendimiento escolar, alteraciones en la atención, concentración, razonamiento y habilidades psicomotoras así como un incremento de su irritabilidad, ansiedad y depresión aunque regularmente duerman 8 horas.

Los conocimientos actuales de la relación déficit de sueño-rendimiento y conducta del adolescente los podríamos resumir13:

— 24% de los adolescentes tienen peor rendimiento escolar por la excesiva somnolencia diurna.

— Los estudiantes con peores calificaciones duermen de 25 a 30 minutos menos durante los días escolares que sus pares con mejores calificaciones.

— Un 18% manifiesta reducir sus actividades extraescolares por somnolencia.

— Un 6% de los adolescentes tienen algún trastorno del sueño no diagnosticado.

— El déficit crónico de sueño puede ser un precursor de depresión.

— El déficit crónico de sueño afecta a la memoria, conducta, rendimiento y sociabilidad del adolescente.

— Incrementa el riesgo de ingestión de estimulantes por la somnolencia diurna (un 76% en el caso de abuso de cafeína)14.

Desde el punto de vista metabólico el déficit crónico de sueño en el adolescente se ha asociado a un incremento de la resistencia a la insulina de manera que educar para mejorar el hábito de sueño en esta etapa podría reducir el riesgo de diabetes15.

3. ¿Qué entendemos por insomnio? ¿Es frecuente en la adolescencia?

Según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-2) los criterios diagnósticos de insomnio son16:

A. Existe dificultad para iniciar el sueño, para conseguir un sueño continuo o existe un despertar matutino antes de la hora deseada. También puede manifestarse como una sensación de “sueño no reparador” o de escasa calidad.

B. El problema del sueño existe aunque la circunstancia y la oportunidad sean adecuadas.

C. Existe al menos uno de los siguientes síntomas que reflejan las consecuencias diurnas de los problemas de sueño nocturnos:

— Fatiga.

— Pérdida de memoria, concentración o atención.

— Problemas sociales o escaso rendimiento escolar.

— Irritabilidad o trastorno del ánimo.

— Somnolencia diurna.

— Reducción de la motivación, energía o iniciativa.

— Tendencia a los errores o accidentes en el lugar de trabajo o conduciendo.

— Tensión, cefaleas, síntomas gastrointestinales provocados por la privación de sueño.

Usando los criterios diagnósticos del DSM-IV en adolescentes de 15 a 18 años de Reino Unido, Francia, Alemania y España se ha observado una prevalencia de insomnio de 4 % en los pasados 30 días; de ellos, aproximadamente la mitad tenían insomnio primario, 27% tenían insomnio en relación a otra enfermedad psiquiátrica, 12% estaba relacionado con el abuso de sustancias y en un 7% el insomnio se relacionaba con otra enfermedad médica. La prevalencia era mayor en chicas que en chicos (3.4% vs 1.2%)17.

En un estudio posterior en 1014 adolescentes de 13 a 16 años18 la prevalencia de insomnio (al menos presente 4 noches por semana) era de un 10.7%. El 68.5 % indicaban dificultad de inicio, 26.2% de mantenimiento y 48.1% un sueño poco reparador (prevalencia en la población general de 11.6%, 4.5% y 7.8 % respectivamente) con un 33.3% refiriendo dos tipos de problemas y un 4.6% los tres tipos (inicio, mantenimiento y poco reparador). El 52.8% presentaban al menos un cuadro psiquiátrico comórbido (en ellos la edad de inicio del insomnio es más precoz (10 vs 12 años)

El último estudio sobre la prevalencia del insomnio con una amplia base poblacional noruega (más de 10.000 adolescentes de 18 años) se ha publicado en septiembre 2013:

Prevalencia del insomnio por sexos según los criterios diagnósticos

En cuanto a su persistencia, aproximadamente el 50% de los adolescentes con insomnio, continúan presentándolo cuando se revaloran a los 2 y 4 años.

En cuanto a su persistencia, aproximadamente el 50% de los adolescentes con insomnio, continúan presentándolo cuando se revaloran a los 2 y 4 años19.

La edad media de inicio del insomnio es 11 años aunque en las niñas es un poco más tardío (media: 12 años); con la menarquia el riesgo de insomnio aumenta 2.75 cuando se ajusta al nivel educativo de los padres no encontrándose diferencias significativas de riesgo de insomnio entre niños y niñas premestruales.

Entre los varones no se encuentra asociación entre el estadio Tanner y el insomnio: estadio II: 12.5%; estadio III: 8.8%; estadio IV: 9.1;estadio IV 9.1;estadio V: 5.9%; X2=0.58, d f = 3,P = .91)

El uso de medios electrónicos para iniciar el sueño reduce el tiempo de sueño e incrementa la sensación de somnolencia diurna.

4. Acude a consulta un adolescente con dificultades escolares. En la anamnesis sospechamos la posibilidad del insomnio como factor condicionante.
¿Cómo llegamos al diagnóstico de insomnio?

Dentro de la evaluación del adolescente existen unas “banderas rojas” que orientan hacia un déficit crónico de sueño:

— Dormirse en clase repetidamente.

— Disminución brusca del rendimiento escolar.

— Llegar tarde repetidamente al centro escolar por las mañanas.

— Cambios conductuales no explicables.

— Presencia de elementos de alta tecnología (pc, móviles, tabletas…) en el dormitorio.

Tras la exploración y anamnesis habitual, si la sospecha de un posible trastorno del sueño persiste, el primer paso de cribado es el uso del cuestionario BEARS (Figura 1). Una respuesta positiva a cualquiera de las cinco preguntas orienta el tipo de trastorno del sueño presente y exige continuar la investigación.

El cuestionario debe complementarse con una Agenda/Diario de sueño (Figura 2)

Con estos datos podremos realizar el enfoque diagnóstico tal y como queda resumido en el algoritmo:

5. ¿Cuáles son actualmente las recomendaciones de tratamiento del insomnio en el adolescente?

El tratamiento del insomnio se basa en medidas conductuales y medidas farmacológicas.

a) Medidas psicológicas-educativas:

El tratamiento se centra en la tarea de reducir una excesiva activación fisiológica que puede tener un componente biológico y otro conductual:

— Educación/información: Los jóvenes muestran actitudes positivas hacia los programas educativos que describen el sueño, la somnolencia y su influencia en el funcionamiento diurno por lo que estas intervenciones son útiles para mejorar la información y ayudar a corregir aquellas ideas erróneas que se tengan sobre el ciclo de sueño y sus problemas20.

— Técnicas conductuales:

o Control de estímulos (la cama es para dormir y no para otras actividades): Basada en los principios del condicionamiento clásico. El objetivo principal es el de volver a asociar el dormitorio con un comienzo rápido del sueño. Se consigue restringiendo aquellas actividades en el dormitorio que sirven como señales para mantenerse despierto (ver la televisión, internet, leer, comer, pensar en las preocupaciones diarias, planificar las actividades del día siguiente…). Las instrucciones están diseñadas para estabilizar el ritmo de sueño-vigilia, reforzar la cama y el dormitorio como señales para dormir y limitar aquellas actividades que podrían interferir o son incompatibles con el sueño.

o Medidas de higiene de sueño: recogen una serie de recomendaciones que las personas con problemas de insomnio pueden adoptar para que les ayuden a minimizar la incidencia de su problema y favorecer un sueño normal.

o Reestructuración cognitiva: Con frecuencia los adolescentes con insomnio, tienen pensamientos y creencias que no favorecen el sueño (dormir es perder el tiempo, infravalorar las consecuencias sobre el rendimiento diario, pensar que no hay nada que se pueda hacer para solucionarlo…). La reestructuración cognitiva se utiliza para identificar estas ideas o creencias y reestructurarlas y sustituirlas por otras con más valor adaptativo.

b) Medidas farmacológicas

No hay una directriz unánimemente aprobada sobre el manejo farmacológico ideal.

El abordaje terapeutico debe plantearse siempre primero desde la terapia higiénico-conductual. Solamente en algunos casos específicos puede estar justificado iniciar una terapia combinada con medidas higiénico-conductuales y farmacológicas.

Algunos datos de la utilización de hipnóticos provienen de estudios de pequeño tamaño muestral, como informes o series de casos, donde las carencias metodológicas –principalmente falta de grupo control y tamaño– hace que los datos obtenidos no puedan ser concluyentes ni llegar a generalizarse. Muchos de los factores que contribuyen al insomnio son de tipo conductual, por lo que el abordaje debe plantearse siempre primero desde la terapia higiénico-conductual. Solamente en algunos casos específicos puede estar justificado iniciar una terapia combinada con medidas higiénico-conductuales y farmacológicas.

La literatura incluye el empleo de varias familias de fármacos como antihistamínicos, benzodiazepinas, neurolépticos y otros; aunque ninguna de ellas haya sido sistemática o exhaustivamente evaluada para el insomnio del adolescente. Son fármacos prescritos muchas veces basándose en la extrapolación de resultados obtenidos con la experiencia clínica y los datos empíricos de estudios realizados en adultos, porque no hay prácticamente ninguna información sobre eficacia, seguridad o aceptabilidad de hipnóticos provenientes de ECA realizados a pacientes pediátricos, ni sobre los parámetros de dosificación óptima o duración del tratamiento. En todo caso, la medicación debe ser usada sólo a corto plazo, seleccionándose el fármaco en función del problema que presenta el niño (fármacos de acción corta para los problemas de inicio del sueño y de vida media larga para los problemas de mantenimiento), monitorizándose los beneficios y efectos adversos21.

La melatonina puede disminuir la latencia de sueño mediante un efecto hipnótico y un efecto cronobiótico. Las dosis recomendadas oscilan entre 1-5 mgrs administrados siempre a la misma hora y una hora antes del inicio de sueño determinado por agenda de sueño libre. Pequeñas dosis de melatonina por la tarde (1 mgr administradas entre las 16.00 y las 18.00 horas) facilitan el que los estudiantes adolescentes estén más alertas durante las jornadas escolares, aunque persistan en los horarios irregulares del fin de semana22.

6. ¿Cuándo se debería remitir al experto en sueño un adolescente con insomnio?

Nos referiremos exclusivamente al adolescente diagnosticado de insomnio primario y al adolescente con insomnio en el que no se detectan síntomas ansiosos según el algoritmo diagnóstico previo. En el resto de los casos deberán seguirse los pasos propios de cada cuadro en particular.

En el caso del adolescente con insomnio las indicaciones de derivación al experto en sueño son23:

▪ Duerme poco y no mejora con tratamiento conductual / farmacológico a las dos semanas de iniciado el tratamiento.

▪ Se duerme en clase reiteradamente a pesar de mejorar la higiene de sueño y el adecuado tratamiento del insomnio.

▪ Necesidad de siestas rutinarias y/o “ataques de sueño diurno inesperados”.

▪ Suceden cosas “raras” por la noche que no se solucionan al mejorar la higiene de sueño.

▪ Horario sueño “poco convencional” de manera continuada.

▪ Inicio de parasomnias.

Figura 1. Cuestionario Bears

BEARS. CRIBADO DE TRASTORNOS DE SUEÑO EN LA INFANCIA

La escala “BEARS“, está dividida en las cinco áreas principales del sueño, facilitando el cribado de los trastornos del sueño, en niños de 2 a 18 años. Cada área tiene una pregunta para cada grupo de edad.

B Problemas para acostarse (bedtime problems)

E Excesiva somnolencia diurna (excessive daytime sleepiness)

A Despertares durante la noche (awakenings during the night)

R Regularidad y duración del sueño (regularity and duration of sleep)

S Ronquidos (snoring)

2 – 5 años

6 – 12 años

13 – 18 años

1. Problemas para acostarse

– ¿Su hijo tiene algún problema a la hora de irse a la cama o para quedarse dormido?

– ¿Su hijo tiene algún problema a la hora de acostarse? (P)

– ¿Tienes algún problema a la hora de acostarte? (N)

– ¿Tienes algún problema para dormirte a la hora de acostarte? (N)

2. Excesiva somnolencia diurna

– ¿Su hijo parece cansado o somnoliento durante el día?

– ¿Todavía duerme siestas?

– ¿A su hijo le cuesta despertarse por las mañanas, parece somnoliento durante el día o duerme siestas? (P)

– ¿Te sientes muy
cansado?
(N)

– ¿Tienes mucho sueño durante el día, en el colegio, mientras
conduces?
(N)

3. Despertares durante la noche

– ¿Su hijo se despierta mucho durante la noche?

– ¿Su hijo parece que se despierte mucho durante la noche?

– ¿Sonambulismo o pesadillas? (P)

– ¿Te despiertas mucho durante la noche? (N)

– ¿Tienes problemas para volverte a dormir, cuando te despiertas? (N)

– ¿Te despiertas mucho por la noche?

– ¿Tienes problemas para volverte a dormir, cuando te despiertas? (N)

4. Regularidad y duración del sueño

– Su hijo se va a la cama y se despierta más o menos a la misma hora?

– ¿A qué hora?

– ¿A qué hora se va su hijo a la cama y se despierta los días que hay colegio?

– ¿Y los fines de semana?

– ¿Vd. piensa que duerme lo suficiente? (P)

– ¿A qué hora te vas a la cama los días que hay colegio?

– ¿Y los fines de semana?

– ¿Cuánto tiempo duermes habitualmente? (N)

5. Ronquidos

– ¿Su hijo ronca mucho por las noches o tiene dificultad para respirar?

– ¿Su hijo ronca fuerte por las noches o tiene dificultad en respirar? (P)

– ¿Su hijo ronca fuerte por las noches? (P)

(P) preguntas dirigidas a los padres (N) preguntar directamente al niño

 

Figura 2. Agenda de sueño y su valoración

 

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21. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo; 2011. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS N.º 2009/8: 74-82

22. Eckerberg B, Lowden A, Nagai R, Åkerstedt T. Melatonin Treatment Effects on Adolescent Students’ Sleep Timing and Sleepiness in a Placebo-Controlled Crossover Study. Chronobiology International, Early Online: 110, (2012).

23. Pin Arboledas G. Lo que el pediatra de Atención Primaria debería saber sobre el sueño. En: APap-Andalucía, ed. XV Jornadas de APap-Andalucía 2011. Exlibris Ediciones; 2011. p. 77-85.

 

 
 


Trastornos del sueño durante la adolescencia


 

Trastornos del sueño durante la adolescencia

M Merino Andreu (*), G Pin Arboledas (**)
(*) Neurofisiologa. Unidad Pediátrica de Trastornos de Sueño. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Unidad de Sueño. Hospital Ruber Internacional. Madrid.
(**) Pediatra . Especialista en Medicina del Sueño. Unidad Valenciana del Sueño. Unidad de Pediatría Integral Q Valencia. Hospital Quirón Valencia.

 

Fecha de recepción: 1 de Septiembre 2013
Fecha de publicación: 30 de octubre 2013

 

Adolescere 2013; I (3): 29-66

 

 

Introducción

El sueño es un estado biológico que aparece de forma cíclica y está caracterizado por una reducción de la interacción con el entorno, que es reversible. Existen 2 tipos de sueño, con episodios en los que existen movimientos oculares rápidos (sueño REM) o carecen de estos movimientos (sueño NREM). El sueño juega un papel fundamental en muchas esferas del desarrollo del adolescente como la conducta, el rendimiento escolar y el crecimiento y sus alteraciones a esta edad son muy frecuentes, afectando al propio paciente y a su entorno familiar. Según la clasificación internacional de trastornos de sueño vigente1, existen 88 trastornos de sueño, que se clasifican en 6 grandes grupos:

1. Insomnios

2. Hipersomnias (narcolepsia, sín

drome de Kleine-Levin, etc)

3. Parasomnias (sonambulismo, pesadillas, etc)

4. Trastornos respiratorios relacionados con el sueño (ronquido, síndrome de apneas-hipopneas de sueño o SAHS)

5. Trastornos del ritmo circadiano del sueño (Jet-lag, síndrome de retraso de fase, etc)

6. Trastornos de movimiento relacionados con el sueño (síndrome de piernas inquietas, movimientos rítmicos relacionados con el sueño, bruxismo, etc)

A continuación se van a comentar en diferentes temas los trastornos del sueño más frecuentes o más relevantes por su gravedad durante la adolescencia: Insomnio, trastornos respiratorios del sueño y Otros trastornos donde se incluyen las hipersomnias, parasomnias, trastornos del ritmo circadiano y del movimiento relacionados con el sueño.

 

Bibliografía

1. ICSD, International Classification of Sleep Disorders. 2ª ed. Westchester, IL: AASP; 2005.

 

 
 


Trastornos de sueño. Síndrome de Retraso de Fase (SRF)


Trastornos de sueño. Síndrome de Retraso de Fase (SRF)

M. Merino Andreu (1,2) y A Martínez Bermejo(1,3)
(1) Unidad Pediátrica de Trastornos de Sueño.(2) Unidad de Neurofisiología Clínica Infantil.(3) Servicio de Neurología Infantil. Hospital Universitario La Paz. Madrid

 

Adolescere 2013; II (2): 76-84

 

Daniel M. C. tiene 13 años y ha sido un buen estudiante hasta hace 1 año. Desde entonces sus profesores comentan que se encuentra muy distraído y parece “ausente”, quedándose dormido algunas veces en clase. Un día su tutora le pregunta si ha dormido bien y Dani responde que sí pero, habitualmente, cuesta quedarse dormido por la noche. Cuando se acuesta, como está despierto, aprovecha para chatear con los amigos. Los fines de semana y en vacaciones se encuentra mejor porque puede despertarse tarde por la mañana. Sus padres, alarmados porque ha suspendido 5 asignaturas, hablan con su tutora, quien les comenta el problema del sueño de Dani, por lo que acuden a su pediatra.

Su médico, después de hacerle una historia médica muy detallada, le entrega una serie de cuestionarios, tras realizarle algunas pruebas sencillas (ECG, analítica con hemograma, bioquímica rutinaria, metabolismo férrico y hormonas tiroideas), le entrega un folio con un cuadrante en el que debe señalar cuándo duerme y cuándo está despierto, lo que come, si toma alguna medicación y cuándo, si hace ejercicio, etc. Dani le entrega el siguiente esquema:

 

 

Dos semanas mas tarde vuelve a ver a Dani y le comenta que el problema que tiene se debe a un desajuste de su “reloj biológico” con el ciclo día-noche, iniciando un tratamiento con melatonina y ciertas modificaciones de sus hábitos diarios (debe sentarse en clase cerca de la ventana, le recomienda realizar deporte al comienzo del día, no debe tomar sustancias estimulantes como café-cocacola-té, debe evitar usar dispositivos electrónicos después de las 20h, etc). Su pediatra insiste en que tome la melatonina siempre a la misma hora, aproximadamente, y antes de la cena, lo que sorprende a su padre, que también ha tomado melatonina para dormir tras volver de un viaje a EEUU pero pocos minutos antes de acostarse.

Introducción

El sueño es un estado fisiológico activo, cíclico y reversible que juega un papel fundamental en el desarrollo infantil y sus problemas en la infancia y la adolescencia son motivos frecuentes de consulta. Los trastornos del sueño en los niños, a diferencia de lo que ocurre generalmente en la edad adulta, pueden tener implicaciones negativas tanto en el desarrollo infantil (conducta, rendimiento escolar, crecimiento) y en la calidad de vida de sus familiares. La preferencia por un determinado horario de sueño del niño o cronotipo determina los horarios de sueño regulados de forma intrínseca y los padres deben conocer el cronotipo de sus hijos porque condicionará en muchas ocasiones la duración del sueño y la actitud familiar frente al sueño. Este cronotipo está regulado por el llamado “marcapasos circadiano”, localizado en los núcleos supraquiasmáticos en el diencéfalo, quienes a su vez controlan la aparición del sueño a través de la melatonina, cuya secreción depende de la luz percibida por la retina.

Uno de los tipos de trastornos de sueño son los trastornos del ritmo circadiano, en los que la cantidad y calidad del sueño son normales, pero ocurren en un momento incorrecto de acuerdo con los horarios socialmente admitidos y habituales. En la población pediátrica el cuadro más habitual es el síndrome de retraso de fase, en el que el paciente tiende a dormirse y despertarse más tarde.

Síndrome de Retraso de Fase (SRF)

Descripción

El síndrome de retraso de fase (SRF) es una alteración del ritmo circadiano del sueño que consiste en un retraso estable del período de sueño nocturno habitual, caracterizado por insomnio a la hora de acostarse y dificultad para despertarse por la mañana en el momento deseado, que provoca somnolencia diurna excesiva(1). Habitualmente, las personas con SRF son incapaces de conciliar el sueño hasta altas horas de la madrugada y no pueden despertar hasta últimas horas de la mañana o por la tarde. Durante sus horarios de sueño preferidos, la duración del sueño y la calidad son generalmente normales. Los problemas de insomnio y somnolencia diurna se originan cuando los pacientes deben ceñirse a un horario social o laboral que obligan a avanzar el inicio del sueño o de la vigilia, siendo muy dificultoso o casi imposible levantarse a la hora estipulada. Durante los días laborales, no suelen dormir más de 2-5 horas por noche, pero es muy característico que el fin de semana compensen la privación crónica de sueño alargando el periodo de sueño. En los periodos vacacionales, libres de límites horarios, vuelven a retrasar su ritmo de sueño sin presentar insomnio ni somnolencia.

Por la imposibilidad de seguir unos horarios regulares de estudio ni de trabajo, suelen ser jóvenes a los que se les califica de noctámbulos o de vagos, y generalmente son mal considerados dentro del contexto sociofamiliar. El índice de depresión, pérdida de apetito y de concentración es alto, así como la presencia de trastornos afectivos en relación a su problema. Como consecuencia sufren un aumento de problemas escolares, laborales, sociales y de salud(2). A su vez, el SRF se relaciona en muchas ocasiones con psicopatología asociada(3).

Prevalencia

El síndrome de retraso de fase (SRF) es el trastorno más frecuente del ritmo circadiano y suele comenzar a manifestarse en la segunda década de la vida. La prevalencia es de un 0.3%-0.17% en la población general y de un 7-16% entre adolescentes y adultos jóvenes. En más de un 40% de los casos se asocia a historia familiar.

Etiopatogenia

Su etiología es desconocida y se han sugerido diferentes hipótesis:

• Periodo circadiano intrínseco más prolongado de lo habitual.

• Anomalías de la curva de respuesta a la luz. De hecho, la hipersensibilidad a la luz vespertina puede ser un factor precipitante o que favorece la cronificación del retraso de la fase del sueño(4).

• Imposibilidad para adelantar la fase del sueño de forma natural(5).

• Menor capacidad para compensar la privación crónica de sueño(6).

Factores de riesgo

1. EDAD: En los adolescentes existe un retraso habitual del ciclo vigilia-sueño, con tendencia a acosarse tarde, y presentando somnolencia diurna excesiva durante el horario escolar y a dormir más de lo habitual durante los fines de semana(7). Esta fase retardada de sueño presente en los adolescentes responde a factores psicosociales propias de la edad (aumento de actividades nocturnas con disminución de la influencia del control paterno) y fisiológicas (como el retraso en la secreción de melatonina, dim light melatonin onset, DLMO(2). El SRF es muy raro en ancianos, con una prevalencia del 3%.

2. GENÉTICA: En mamíferos, el reloj circadiano esta controlado por genes activadores o promotores y represores que regulan el ritmo vigilia-sueño(8). La expresión de estos genes (“clock-gene”) determina las preferencias para establecer el periodo principal de sueño. En el SRF suele existir una agregación familiar y se piensa que este problema tiene un condicionante genético, con una modificación del gen Per3(9) mientras que el gen CK1 epsilon ejerce una función protectora para desarrollar un SRF(10).

3. SEXO: En un estudio realizado para analizar las preferencias “matutinas-vespertinas” en estudiantes, se han apreciado diferencias, siendo más frecuente la preferencia “vespertina” en varones(11).

4. EXPOSICIÓN LUMÍNICA: Se ha propuesto que una de las razones por las que algunas personas desarrollan un SRF es que no se exponen a la luz diurna por la mañana y/o aumentan la exposición a la luz al final del día. Además, se ha relacionado la depresión estacional con menor intensidad de la luz diurna, especialmente al amanecer.

En resumen, en los adolescentes existe una tendencia a retrasar el episodio de sueño nocturno pero no se conoce exactamente cuanto influyen los factores exógenos y endógenos. Aunque muchos jóvenes con horarios de sueño retrasados son capaces de adaptarse a un horario convencional cuando es preciso, es cierto que los síntomas de SRF, retraso estable del ciclo vigilia sueño, aparecen por primera vez a esta edad(12). No está claro si el SRF representa el extremo cuantitativo de la fase retardada de adolescentes o corresponde a una entidad clínica distinta.(13)

Métodos diagnósticos en el síndrome de retraso de fase

La sospecha diagnóstica del SRF se realiza en base a la historia clínica del paciente con queja crónica de insomnio, por un retraso estable del período de sueño nocturno habitual. Estas alteraciones de sueño se asocian a repercusiones en el funcionamiento diurno. Su diagnóstico definitivo se basa en el análisis de los marcadores de fase del sistema circadiano. Estos parámetros pueden determinarse mediante técnicas subjetivas y objetivas.

Métodos Objetivos

Actigrafía: Los actímetros son pequeños aparatos que se sujetan a la muñeca o tobillo y registran el movimiento del sujeto, niño o adulto, en su entorno habitual. La posibilidad de monitorizar a los sujetos, sin que se precise su colaboración activa, durante largos periodos de tiempo, y con dispositivos no invasivos, es la principal ventaja de esta técnica(14).

Polisomnografía (PSG): Es el registro simultaneo de la actividad eléctrica cerebral, los movimientos oculares y el tono muscular en mentón, junto con otras variables biológicas (ECG, respiración, etc). La PSG no es necesaria para el diagnóstico del SRF, pero se realizará cuando se sospeche la coexistencia de patologías de sueño primarias que puedan empeorar el SRF como un síndrome de apneas del sueño o un síndrome de piernas inquietas.

Marcadores de la Fase Circadiana:

1. Determinación de Melatonina: La determinación en muestras seriadas de plasma o saliva del momento preciso en el que se activa la secreción de melatonina (dim light melatonin onset, DLMO) es un excelente marcador de fase del sistema circadiano. Normalmente el DLMO se registra alrededor de las diez de la noche. Los pacientes con SRF sin embargo, presentan DLMO bastante más tardíos(15).

2. Termometría: El registro de temperatura central se considera, junto con el del ritmo de melatonina, el mejor marcador de fase del sistema circadiano. Sin embargo, la dificultad de este procedimiento radica en su carácter invasivo y molesto, por lo que se han desarrollado técnicas alternativas. Una de estas es la medida de la temperatura de la piel de la muñeca. Durante el sueño, la temperatura de la piel aumenta, mientras que esta desciende durante los periodos de actividad. Su principal limitación son las modificaciones debidas a las condiciones térmicas ambientales(16).

Variables integradas. Análisis del ritmo TAP (temperatura, actividad y posición).

Este método unifica la información proporcionada por los ritmos de temperatura, actividad y posición permite detectar con gran precisión los episodios de sueño y determinar la fase del sistema circadiano(17).

Métodos subjetivos

Diarios de Sueño: consiste en anotaciones diarias de las horas cuando sucede el sueño.

Es el método más difundido pero su cumplimentación supone una carga para los evaluados; niños o adultos y evaluadores; los padres cuando se trata de niños menores de 8 años. Figura 1.

Cuestionario Matutinidad-Vespertinidad (M-V): son cuestionarios para la determinación de las preferencias horarias de los sujetos clasificándolos en matutinos o vespertinos. El de Horne y Ostberg fue el original y los Social Rhythm Metric (SRM) y el Munich Chrono Type Questionnaire (MCTQ) son variantes de éste. El cronotipo con preferencia vespertina va unido con un patrón de sueño retrasado o irregular(18), aunque no hay suficiente evidencia para recomendarlo como herramienta de rutina para el diagnóstico del SRF(19).

Anamnesis: Las variables que deben obtenerse para el diagnóstico de SRF son: hora de irse a la cama, hora inicio del sueño, número y duración de despertares de >5 minutos de duración y horarios de sueño. Existen datos que orientan al diagnóstico de SRF:

• Las diferencias entre semana y los fines de semana pueden ser la clave de sospecha de la presencia de un SRF sobre todo en niños y adolescentes

• Cuando no sea posible registrar el sueño sin limitaciones de horarios y en los días de entre semana el inicio del sueño esté retrasada de forma considerable y los fines de semana se duerma más de dos horas respecto al sueño total de entre semana se debe sospechar la presencia de un Síndrome de Retraso de Fase.

Diagnóstico diferencial del síndrome de retraso de fase

El síndrome de retraso de fase de sueño (SRF) debe diferenciarse de aquellos patrones de sueño variantes de la normalidad, sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes que presentan una preferencia para mantener un horario de sueño retrasado sin alteración en su funcionamiento o rendimiento (preferencia circadiana vespertina).

Las actividades personales y sociolaborales que se realizan a última hora de la tarde pueden perpetuar y exacerbar el retraso de la fase de sueño. Unos hábitos de sueño inapropiados juegan un papel importante en el desarrollo y el mantenimiento de un patrón de sueño retrasado.

El SRF debe diferenciarse de otras causas que provocan una dificultad en el inicio y/o mantenimiento del sueño:

• Insomnio. En el SRF, cuando el paciente puede acostarse en su horario deseado, la conciliación y el mantenimiento del sueño es normal. Sin embargo, los pacientes con insomnio tienen dificultad para iniciar el sueño independientemente de la hora de irse a dormir y el sueño suele ser fragmentado.

• Síndrome de piernas inquietas. Los síntomas del síndrome de piernas inquietas (p.ej. sensaciones desagradables en las piernas al ir a la cama que mejoran con el movimiento,…) frecuentemente se asocian con dificultad para iniciar el sueño.

• Trastornos psiquiátricos. Diferentes condiciones psiquiátricas se asocian con dificultad para conciliar el sueño, pero el patrón sueño-vigilia característico del SRF no suele estar presente en estas situaciones (p. ej. depresión, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad).

• Destacar que algunos trastornos como el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y los trastornos del desarrollo pueden presentan una resistencia al ir a la cama y una latencia de sueño prolongada, en relación a un retraso de fase de sueño.

Tratamiento

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El objetivo del tratamiento es alinear el reloj circadiano con el ciclo luz –oscuridad de 24 horas deseado. Una aplicación correcta de las normas de higiene del sueño así como la identificación y tratamiento de alteraciones médicas o psiquiátricas concomitantes son las bases para la corrección del SRF. Aunque la cronoterapia, la luminoterapia, y la farmacoterapia son tratamientos adicionales útiles en el SRF(15), se debe cuidar de forma minuciosa la higiene y hábitos del sueño, evitando sustancias estimulantes, ejercicio físico intenso y en general, cualquier actividad que pueda causar una excesiva activación en las últimas horas de la tarde. También hay que disminuir la intensidad lumínica en las horas previas al acostarse y aumentarla al máximo al levantarse, con especial cuidado en la utilización de aparatos electrónicos (ordenadores, móviles, consolas, TV,…) antes de acostarse, ya que pueden provocar un retardo en la conciliación del sueño y progresivamente un retardo de fase.

Cronoterapia

Se recomienda un retraso progresivo de 2-3 horas diarias de los horarios de acostarse y levantarse durante 5-6 días sucesivos, permitiendo al episodio mayor de sueño desplazarse hasta la hora deseada. Este cambio va supeditado a una gran adherencia de rutinas de sueño -vigilia y buenas prácticas de higiene del sueño: se deben evitar las siestas y el horario de las comidas y el ejercicio físico se han ir ajustando al nuevo horario cada día, entre otras. Si bien la cronoterapia ha demostrado ser un tratamiento eficaz en condiciones de laboratorio(20), fuera de éstas, existen muchos factores que limitan la efectividad y aplicabilidad de este método El problema principal es que son necesarios varios días para ajustar el horario, lo que puede resultar difícil y pesado para los pacientes e interferir en sus horarios académicos y laborales, ya que algunos días el episodio principal de sueño es durante el día, con riesgo de exposición a la luz en el tiempo circadiano inadecuado.

Se han descrito otras alternativas, aunque los resultados suelen ser peores. Una posibilidad es adelantar de forma progresiva, 30-60 min, la hora de acostarse y levantarse o dormir durante 6 días en los horarios habituales, después un día sin dormir y al día siguiente adelantar la hora de acostarse y levantarse en 90 minutos. Así sucesivamente hasta llegar a la hora deseada.

Luminoterapia

La luz tiene un rol determinante en la restauración del ritmo circadiano. La administración de luz brillante por la mañana provoca un avance de fase de los ritmos circadianos en el SRF mientras que la administración nocturna incrementa el retraso de fase. La luminoterapia por tanto, consiste en la exposición a la luz durante las primeras horas de la mañana y evitarla a últimas horas de la tarde. La duración y la intensidad de la exposición tienen que ser individualizada, y se debe ir ajustando según la respuesta del paciente. Por ejemplo se puede utilizar de forma inicial 2 horas de luminoterapia al levantarse a 2.500 lux, o exposiciones más intensas durante menos tiempo (10.000 lux durante 30-40 minutos). Existen lámparas especiales de luminoterapia, entre 5.000 y 10.000 lux, que además filtran los dañinos rayos ultravioletas(15, 21) Siguiendo la curva de respuesta de fase (PRC) humana tras la administración a un pulso de luz, los mayores beneficios se obtendrán inmediatamente después del mínimo de temperatura corporal (CT min o T nadir), que suele ser unas dos horas después del inicio del sueño. Como medir la temperatura clínicamente no siempre es fácil, lo más recomendable suele ser realizar la luminoterapia nada más levantarse según la fase circadiana endógena estimada a partir de los diarios de sueño recogidos durante los días previos.

La luminoterapia no se debe realizar en pacientes con retinopatía, fotosensibilidad, manía y tendencia migrañosa. Un examen oftalmológico previo es recomendable en pacientes con alteraciones oculares y/o retinianas antes de comenzar la luminoterapia. Los efectos secundarios son poco frecuentes, pero puede aparecer cefalea, irritación ocular, nauseas, sequedad ocular y dérmica, eritema y precipitación de estados hipomaniacos en pacientes con trastorno bipolar.

Melatonina

La administración de melatonina exógena produce cambios de fase en el reloj circadiano interno, siendo la PCR de melatonina casi la opuesta a la PCR de exposición a la luz. La administración de melatonina vespertina (3-5 mg) es eficaz en producir un avance de fase y en disminuir la latencia de sueño. Sin embargo, como con la luminoterapia, no existen unas guías estandarizadas respecto al tiempo, dosis o duración del tratamiento. En la práctica clínica suele administrarse entre 5-7 horas antes de acostarse, ya que estudios controlados han determinado que el mayor avance de fase se produce cuando se administra melatonina exógena 6 horas antes del dim Light melatonin onset (DLMO)(22) (inicio del ascenso de melatonina con la atenuación vespertina de la luz).

La administración de melatonina a dosis mayores que las dosis supra fisiológicas (>0,5 mg), si bien no producen cambios cronobiológicos mayores, sí pueden presentar un efecto hipnótico concomitante, favorable para el tratamiento del SRF. La utilización en el SRF ha de ser breve, entre 1-3 meses, ya que los tratamientos duraderos han demostrado una mayor tendencia a volver al retraso de fase una vez se suspende el tratamiento. Como terapia única, su efecto es menor que el de la luminoterapia pero la combinación de fototerapia por la mañana y melatonina vespertina parece ser una modalidad terapéutica mucho más eficaz. En este caso se recomienda la administración de melatonina 12 horas antes de la exposición a la luz(23).

Hay que recordar que la utilización de la melatonina no está aprobada por la FDA y EMEA para el tratamiento del retraso de fase, si bien existen numerosos estudios que demuestran su eficacia y seguridad. Debe evitarse en embarazadas y lactantes.

En la actualidad no existe un consenso sobre cómo utilizar estas distintas terapias. En el 2007, la Academia Americana de Medicina del sueño establece unos parámetros guía para el diagnóstico y tratamiento del SRF, basados en la evidencia(15):

1. Diagnóstico: Determinación de la fase circadiana del sueño mediante diarios de sueño o actimetría durante un mínimo de 7 días.

2. Tratamiento:

  • Intervenciones comportamentales en todos los casos y de carácter permanente.
  • Luminoterapia por la mañana, 2-3 horas antes o al levantarse.
  • Administración de melatonina (3-5 mgs) vespertina unas 5-6 horas antes de acostarse.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Agenda o diario de sueño

 

Bibliografía

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