Novedades médicas 2018 nº3

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F. Notario Herrero
Pediatra. Unidad de Pediatría y Adolescencia. Clínica Ntra. Sra. del Rosario. Albacete.

 

El sueño de nuestros adolescentes

Ya nos imaginábamos que nuestros adolescentes duermen mal, sabíamos de sus hábitos desordenados, cambios constantes de rutinas, irregularidades en sus ritmos circadianos, nocturnidad, estrés, vamos, un desastre desde el punto de vista higiénico del sueño. Un reciente estudio publicado en Sleep Medicine Journal, basado en diferentes encuestas a nivel internacional, desvela que en los últimos 7 años el número de adolescentes que declara dormir menos de 7 horas había crecido mas de un 43 por ciento. El principal motivo, el aumento del uso de dispositivos electrónicos. Las pantallas ya sean de televisión, de sus móviles y su chateo, o de los videojuegos, están robando el sueño a nuestros adolescentes y también su salud.

Un estudio del Hospital General de Massachusetts, publicado en Pediatrics, ha encontrado que las horas de sueño están relacionadas con valores como la tensión arterial, colesterol o grasa abdominal, ya otros estudios anteriores las habían relacionado con obesidad y diabetes.

Como nos recuerda el Dr. Alex Ferré, de la unidad del sueño de Hospital Universitario Vall d´Hebrón en Barcelona, el sueño del adulto se instaura a los 21 años y el sueño hasta esa edad debe ser de nueve horas y nos recuerda, que se ha perdido la cultura del sueño, al tiempo que las pantallas han ganado la partida.

 

Cefaleas en la adolescencia

Un interesante estudio publicado en Cephalalgia y realizado por el Grupo de Estudios de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología (SEN) del Hospital Universitario del Vall d´ Hebrón en Barcelona, ha evaluado la prevalencia de la cefalea en la población adolescente española. Realizado entre más de 1500 adolescentes con edades entre 12 y 18 años, pertenecientes a institutos catalanes.

Algunos datos: el 30,5% sufre de dolor de cabeza recurrente, siendo la migraña la más habitual (11,3%), estos episodios se presentaron al menos una vez a la semana y hasta un 44% mostraron algún grado de discapacidad en relación a sus cefaleas. Un dato curioso mas del 73% de los entrevistados que padecen dolor de cabeza no tienen un diagnóstico. El estudio nos revela que la cefalea es significativamente más frecuente en niñas (35,1% frente a 25,5%) así también es más frecuente en adolescentes con malos hábitos de sueño (volvemos a la noticia anterior), entre los que realizan una menor actividad física, no desayunan, fuman o consumen cafeína. No se hallaron diferencias en cuanto al rendimiento escolar y un porcentaje cercano a la mitad de ellos tenían antecedentes familiares. Como comorbilidades: alergias en general, asma, dolor crónico, problemas de salud mental y trastornos del comportamiento. Como nos recuerda la coordinadora del Estudio Dra. Patricia Pozo Rosich, este pone de manifiesto que el dolor de cabeza es un problema de salud muy común en la adolescentes y que ademas afecta a la calidad de vida de los mismos.

 

España a la cabeza en adolescentes fumadores

Los expertos nos recuerdan que España es el país de la Unión Europea, en que los adolescentes empiezan a fumar antes, en torno a los 16 años, según informe del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP), que preside el Dr. Provencio. Según su opinión las políticas anti-tabaco en los últimos años han sido muy efectivas en la población adulta española, pero los adolescentes siguen siendo motivo de inquietud: un 33 por ciento de las chicas entre 14 y 18 años fuma y un 29 por ciento de los chicos. Cifras que a todas luces debemos rebajar. El GECP ha lanzado una campaña para los escolares de 3º y 4º de la ESO, que consiste en un concurso de spots de 30 segundos, titulado “No dejes que el tabaco entre en tu vida” y que persigue como objetivo plasmar en lenguaje audiovisual, que tanto interesa a los adolescentes, la importancia de no consumir el primer cigarrillo. “Queremos que sepan decir “no”, conscientes de todos los riesgos que implica “ según recalca el Dr. Masuti desde su servicio de Oncología del Hospital General de Alicante. El cáncer de pulmón causa anualmente más de 17.000 muertes y cada año se detectan 20.000 nuevos casos.

 

Menarquia: depresión y comportamiento antisocial en la edad adulta

Leemos un interesante trabajo publicado en Pediatrics, a cargo del equipo de psicólogas Mendel, Ryan y Mckone, de las universidades Cornell en Nueva York, Georgetown en Washington y Piitsburgh en Pensylvania, respectivamente. Este trabajo se ha llevado a cabo siguiendo una muestra representativa a nivel de los Estados Unidos de 7802 mujeres prospectivamente durante aproximadamente 14 años, para analizar la asociación de la menarquia, con síntomas depresivos y conductas antisociales en la edad adulta. La menarquia precoz, es uno de los datos que repetidamente hemos tenido en cuenta al relacionarlo con problemas de salud mental en la adolescencia, pero hasta hora casi ninguna investigación se había preocupado de seguir estos datos en el tiempo. Los cambios biológicos, el aspecto físico, la autopercepción, el comportamiento y las emociones, se combinan y hacen de la pubertad una de las etapas, si no la que más, importante de la vida. No entender la repercusión de este adelanto puberal con la aparición de la menarquia, que ha disminuido drásticamente en el último medio siglo, supone no saber cuando y en que procesos intervenir. Los resultados del estudio confirman que las niñas que presentaron su menarquia de forma precoz presentaron mayor psicopatología en su etapa de adulta joven y mediana edad en forma como hemos apuntado de síntomas depresivos en mayor medida y en comportamientos antisociales.

 

Consumo de alcohol en la adolescencia y cáncer de próstata. Prevención

La próstata es un órgano de rápido crecimiento en la pubertad, por lo que es potencialmente susceptible a la exposición carcinogénica durante los años de la adolescencia. El consumo excesivo de alcohol en esta etapa ¿se asociaría a la agresividad del cáncer de próstata más tarde? Parece que sí, según el estudio publicado en la revista Cancer Prevention Research, por la Dra. Allott de la Universidad de Carolina del Norte. La investigadora y su equipo evaluaron los datos de 650 biopsias de próstata entre 2007 y 2018. Después del analisis multivariable,concluyeron que el consumo excesivo de alcohol entre los 15 y los 19 años no estaba asociado con el cáncer de próstata a nivel general. Sin embargo, el consumo de al menos siete bebidas alcohólicas por semana durante esta edad se asoció con 3,2 veces más probabilidades de cáncer de próstata grave, en comparación con los no bebedores. La ingesta de alcohol una vez más en la adolescencia nos plantea serios problemas en el futuro. Al hilo de esta noticia, destacar el programa de prevención del consumo de alcohol en menores puesto en marcha por la Consejería de Sanidad del Principado de Asturias, que ha llegado ya a mas de 40% de los adolescentes en 7 meses. El objetivo es que los menores reciban información de los profesionales sanitarios antes de su contacto con el alcohol, en este caso a los 10 y 13 años.

Enhorabuena por la iniciativa y a seguir trabajando.

 

Redes sociales “deprimentes”

Parece que hasta el 20 por ciento de los adolescentes a los 18 años ya han tenido síntomas depresivos clínicamente considerables. Durante el XVII Seminario Lundbeck celebrado en Ibiza, los expertos han coincidido en la importancia de detectar depresiones “invisibles” en adolescentes que debutan con irritabilidad, ansiedad y pueden identificarse con la aparición de un trastorno bipolar.

Según María Díaz Marsá, jefa de sección de Psiquiatría del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, hasta un 35 por ciento de los adolescentes con depresión consumen sustancias, con el riesgo de trastorno bipolar y un elevado índice de suicidio, y además, más del 80% de los adolescentes que consumen drogas tiene comorbilidad psiquiátrica. Los adolescentes se enfrentan a un fenómeno relativamente nuevo, el abuso de las redes sociales, con la correspondiente asociación a depresión, baja autoestima, rechazo de imagen corporal, dificultad a afrontar problemas cotidianos, estrés, fracaso escolar, frustraciones afectivas, y vacío existencial. Como dice la Dra. Díaz ”las redes sociales están intrínsicamente vinculadas a la salud mental”, desde luego se han convertido en el espacio en que el adolescente muchas veces construye sus relaciones, se expresa y aprende del mundo que le rodea. Los resultados de algunos estudios indican que usar 7 de las redes sociales más populares multiplica por tres el riesgo de sufrir depresión y ansiedad. Tratar por tanto la patología depresiva y en relación con las redes, limitar su uso pactando horarios.

 

 

 


¿Que haría si tuviera 18 años?

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¿Qué haría si tuviera 18 años?

por Federico Diéguez
19 años. Estudiante de 2º curso de Ingeniería Civil.

 

Pareciera tan poco importante, como para contestar de chico: “Me gustaría ser…”, o “Iría a …” pero no es lo mismo cuando realmente tenía la oportunidad de elegir hasta donde iba a llevar los estudios, o la familia, o una nueva vida. En algún momento, es verdad, tenía que quedarme a pensar qué esperaba de mí mismo para los años que seguían.

Por lo que yo veía, las personas cambian siempre, pero dentro de un margen, que hace que siempre sean las mismas en el fondo, o que dejan la misma impresión que cuando las conocí por primera vez, y ahora que pensaba como iba a verme la nueva gente que conociera, tenía un poco de curiosidad en cómo iba a cambiar para adaptarme. Y desde mi lugar, típico chico promedio de bajo perfil, pocos amigos e interesado por muchas cosas que quería aprender, no pensaba que tenía tiempo de organizar como iba a ser mi vida cuando tenga 18 años, mucho menos la carrera que iba a seguir en la Universidad, ni a quién le podía contar cosas cuando los amigos se fueran a estudiar a otro lado. Entonces miraba a la familia como un grupo que quizás podía ayudarme a tomar decisiones, aunque llegaba a la conclusión de que esa ayuda no la sentía mía de verdad. Siempre fue difícil saber que tanto valía la familia cuando me pasaba todo el día en mi cuarto y pensaba que no los necesitaba, aunque en realidad, siempre estaban ahí.

Nunca me detuve a pensarlo del todo porque era mucho trabajo y cuando lo había intentado, no servía de nada, pero como el tiempo sigue adelante siempre, quiera o no, tenía que elegir finalmente qué es lo que quería hacer y cómo iba a encarar las nuevas experiencias. Obviamente, con mucho miedo investigué de que se trataba la vida en la universidad, y sólo pensaba en que era un lugar al que ir como en el colegio, pero al margen de eso, también me hacía mayor de edad y tenía nuevas responsabilidades. ¿Qué harías con 18 años? Era una pregunta que me hicieron de chico como si la mayoría de edad significara la libertad absoluta o el hacer lo que uno quiere siempre. Aunque nada más lejos de la realidad, y a modo de contar una experiencia, de eso me di cuenta cuando tomé la primera decisión solo, (aunque un poco por descarte y en apuro) que fue la de estudiar una carrera.

La verdad es que me sorprendí al ver cómo la gente de la universidad que conocía desde cero estaba en la misma situación de inseguridad que yo, y sin pensarlo tanto, hablaban con total confianza conmigo como si me conocieran de toda la vida, aunque nadie preguntaba de dónde venía, o ni siquiera el nombre. Las personas no somos tan únicas como pensamos, ni somos tan especiales, ni somos el centro de ningún eje, sino que estamos todos en una misma situación, y más que nada, cómo resolvemos los problemas es lo que nos diferencia. Entonces no servía de nada intentar ser una persona diferente o aparentar nada, porque esa gente que hablaba con otros, y los compañeros en general, se acercaban porque se sentían cómodos con quien yo era en ese momento. Por primera vez, era por mí y por nadie más, que me conocían, y eso se sentía bien.

La Universidad es una buena oportunidad para empezar “desde cero”, y no en el sentido de dejarlo todo, sino en partir de únicamente lo que había aprendido antes para conseguir amigos, estudiar, y elegir a dónde iba a ir en los siguientes años. Ya a nadie le importaba a quién conocía antes, mis notas del colegio, ni las relaciones con mis compañeros. Eso no significa que lo que haya vivido antes no sirviera, porque gracias a eso uno forma el ideal de persona, de pareja, de amigo y hasta de reunión favorita para perder el tiempo; y es sorprendente, como casi sin pensarlo, atraemos a esa gente que cumple nuestras expectativas, y perfil de “buena gente”. Así, como decía, solo nos diferenciamos en como reaccionamos ante situaciones particulares, porque todos vivimos lo mismo.

Entonces es donde llegan los problemas, y es ahí cuando me cuestionaba si lo que había aprendido antes era suficiente para resolverlos. Cuando aprendí a manejar, por ejemplo, y el primer “pequeño accidente” ocurre, es sólo responsabilidad mía hacer los trámites correspondientes, hablar con gente, y evitar mayores problemas. Algo tan diario para tanta gente como hablar con un señor enojado porque había rayado su auto, era para mí sentirme totalmente solo, y no saber que hacer o cómo reaccionar. Por suerte, estando calmado, hasta la persona más enojada que pueda encontrarme puede hablar bien, y el problema terminó resolviéndose sin mucho más, pero pensaba de verdad “Qué lindo sería que mis padres se hubieran hecho cargo de todo”. Y aunque pensaba eso, había aprendido en ese momento la forma de hacer algo nuevo, hablando, y lo hice por mi cuenta.

Lo mejor y lo peor de cada uno sale cuando estamos solos, cuando nadie nos mira, y cuando sólo actuamos porque creemos que eso es lo correcto. La familia no siempre está al lado, ni los amigos, ni los compañeros, así que es mejor tomar esas situaciones tensas como aprendizaje, para que salga lo mejor de nosotros, y con la ayuda del resto, lo hagamos más grande.

Intento saber siempre exactamente quién soy y cómo me comporto en cada caso, y aunque sea diferente con cada grupo de gente, ninguna de esas facetas es falsa, porque es mi forma única de responder, y no es secreta para nadie. Eso descubrí que era importante cuando formaba el primer grupo de amigos nuevos y quería que me conocieran del todo, sin dejar dudas de quién era. Entonces esos serían verdaderos amigos, que estaban cuando los necesitaba. Y eso, creo que es gracias a la sinceridad que tenemos cuando nos tratamos entre nosotros, y cuando aprendemos de los errores. La verdad, sería perfecto si pudiera aprender todo de los errores ajenos, pero eso es tener mucha suerte, y depender de lo malo que le pase a otro para mejorar. De todas formas, es muy difícil, y siempre terminamos cometiendo faltas, que conviene experimentarlas uno mismo para encontrar la mejor manera de evitarlas luego. Lo que encontré mejor para hacer, fue aprender de las pequeñas buenas cosas que tenían mis amigos, y ver qué tanto me podían enseñar.

Responsabilidades y frustraciones las hay siempre, y cada vez más obligaciones, pero como son para uno mismo, muchas veces pude estar hasta las 5 a.m., terminando un trabajo que no es obligatorio para el profesor, pero para mí si lo es, porque me gusta sentirme realizado, o bien puedo quedarme hablando durante horas con alguien sobre lo que le preocupa porque, aunque nadie lo pide, me gustaría que fuera así conmigo. Sobre todo, cuando en serio se pertenece a un grupo de amigos o compañeros, donde tanto la ausencia de uno, como los comentarios que haga, todo, se siente bastante desde el otro lado. Pensaba que como nunca había pertenecido a un grupo tan marcado, tal vez la gente nueva que había conocido nunca me iba a preguntar cómo me sentía, pero es sorprendente como llegaban mensajes de preocupación cuando tenía un día de mal humor, aún si no me mostraba enojado con nadie o sin decir ni una palabra. Y esto no me pasa solamente a mí, sino a todo el resto de compañeros que conozco. Por eso, es también responsabilidad mía mantener ese grupo.

Terminé valorando las oportunidades que surgieron porque las aproveché para cambiar, pero sin dejar de ser yo mismo. Y, ¿qué hago ahora que tengo 18 años? Lo mismo de siempre, tengo los mismos problemas de siempre, la misma personalidad de siempre y las mismas dudas, hay más temas legales y de ciudadanía, y soy más libre en decisiones, en tanto nadie las cuestiona, pero esas decisiones no sólo me afectan a mí sino a todo lo que construyo y quiero, así que trato de cuidarme en salud y mente, y cuido a los más cercanos, porque ellos también forman parte de lo que soy como persona.

 

 

 
 

“Últimamente mi hijo huele fatal”

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L. Rodríguez Molinero.
Pediatra Acreditado en Medicina de la Adolescencia por la AEP. Hospital Campo Grande. Valladolid.

 

“Últimamente mi hijo huele fatal”

Los olores corporales son uno de los signos del comportamiento social humano que más atrae o que más rechazo produce. Oler es una respuesta de nuestro olfato a estímulos ambientales gaseosos, los olores.

El olfato es el menos desarrollado de los sentidos y está relacionado con la parte más primitiva del cerebro (paleoencéfalo), y por tanto muy relacionado con las respuestas primarias. De la nariz, unas células nerviosas llegan a la corteza temporal que reconoce los olores. Estos estímulos forman parte de la memoria y de las emociones, por lo que los olores se relacionan subjetivamente con nuestras experiencias vitales. Se conocen muchos genes capaces de estimular la presencia de receptores sensoriales a sustancias volátiles, muchas de ellas agradables y atractivas.

El cuerpo humano en sí mismo no huele; son las secreciones que produce a partir de diversas glándulas, ecrinas, apocrinas y sebáceas, las que producen olor.

Las glándulas ecrinas producen el sudor. Están distribuidas por todo el cuerpo, con predominio en las manos, los pies, la frente y espalda. El sudor contiene mayoritariamente agua, sodio y cantidades variables de amoniaco y urea.

Las apocrinas forman parte del folículo piloso y producen sebo (triglicéridos, ácidos grasos libres, cera etc.). Son responsables del llamado manto ácido de la piel. Están distribuidas en la axila y el pubis.

Las glándulas sebáceas también forman parte del folículo piloso y producen sebo. El sebo junto al sudor forman el manto ácido de la piel, que nos defiende de infecciones y facilita la termorregulación corporal. Tanto las sebáceas como las apocrinas están influidas por las secreciones hormonales de la pubertad y son las responsables del olor característico a esta edad. El sudor en si mismo no huele. Son las secreciones grasas las que en contacto con las bacterias de la piel, se degradan en sustancias volátiles capaces de impregnar las células olfatorias de forma desagradable.

La sudoración es un mecanismo que regula la temperatura corporal a través de la pérdida de calor por evaporación. No solamente producen sudoración el ejercicio físico o la temperatura ambiental excesiva, sino también la tensión emocional, el estrés y la ansiedad.

Es a partir del inicio de la pubertad (por influencias hormonales) cuando se desencadena la actividad de las glándulas apocrinas y sebáceas. Por lo tanto, aumenta la producción de sustancias que en presencia de las bacterias de la piel dará lugar al aumento de olores corporales, que con frecuencia son motivo de quejas familiares y sociales. No hay que olvidar que algunos alimentos pueden influir en el olor del sudor. Esto es lo que a los padres les llama la atención y es el motivo por el que consultan, casi siempre aprovechando las revisiones o las consultas por otras contingencias. En la práctica no todos los adolescentes tienen este problema, porque ni la cantidad de sudor ni la calidad son iguales en todos ellos.

En ocasiones, los padres se sorprenden de que sus hijos no se den cuenta de sus olores. El cuerpo ha desarrollado la denominada “fatiga olfatoria”: cuando se está permanentemente en contacto con el mismo estímulo olfativo, se deja de percibir olor.

¿Qué hacer en esta situación?

Es en la familia donde se aprenden hábitos, rutinas, costumbres y valores, y por tanto, de forma natural es en este ambiente donde se deben corregir estos problemas y prevenir las consecuencias sociales que puedan tener. Consecuencias, por otra parte, importantes para lo que podemos llamar “éxito social”. La buena comunicación y la tolerancia familiar son las claves para hablar con respeto y suavidad de estos temas. Es importante no herir la sensibilidad de los jóvenes, que es muy elevada.

Si se comprende cómo se produce el mal olor, se puede saber cómo se puede corregir, pero lo primero que hay que saber es que sudar es un proceso natural y necesario, por lo que evitar a ultranza la sudoración no es conveniente. Todos los adolescentes quieren tener una presencia grata, y estar libres de olores que pueden dificultar las relaciones sociales que tantas gratificaciones les producen. Algunos consejos simples:

  • Mantener una buena higiene de la piel mediante lavados y duchas tan frecuentes como se precise, sobre todo cuando se suda en exceso. Facilitar la limpieza en zonas corporales donde se pueden localizar descamaciones, como pliegues y zonas interdigitales. Usar talco en esas áreas.
  • Lavar la ropa con regularidad y en profundidad, eliminando las bacterias. Cambiar regularmente la ropa interior.
  • Llevar una dieta donde predominen los vegetales y restringir las bebidas de cola, café y otras que estimulan la producción del sebo de las glándulas apocrinas. Evitar el sobrepeso.
  • Prescindir de calzados cerrados que dificulten la transpiración.
  • Usar desodorantes comerciales, que neutralizan los olores, y antitranspirantes, que restringen la producción de sudor. No está demostrado que el uso regular tenga que ver con ciertos tipos de tumores. No dejarse seducir por la publicidad, que en muchos casos puede ser engañosa o al menos confusa y ambigua. No todo el mundo tiene que usar estos productos.
  • En algunos casos de abundancia de vello axilar, estaría indicada una depilación.

Si a pesar de estas medidas, el mal olor corporal persiste, no hay que olvidar que en ocasiones, raras, la hiperproducción sudoral (hiperhidrosis) puede tener relación con enfermedades que exigen una consulta y estudio más detallado. Existen otros tratamientos más sofisticados para situaciones graves, pero que son poco frecuentes.

Bibliografía

1.- Bromhidrosis – Wikipedia, la enciclopedia libre

https://es.wikipedia.org/wiki/Bromhidrosis

2.- El mal olor tiene nombre y solución: Bromhidrosis – Agencia EFE Salud

https://www.efesalud.com › Enfermedades

 

 

“Pablo”

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Titulo

E. Clavé Arruabarrena.
Medicina Interna. Experto en Bioética. Hospital Donostia. Guipúzcoa.

 
Pablo

 
 

Marijose y Natxo

A veces, percibo un cálido aliento en mi nuca y noto cómo mi espíritu se desvanece ante un mundo fascinante e incomprensible, pero más bello y auténtico, así me lo parece, que el mundo real. En esos momentos, presiento que la esencia de algunas personas, vivas o muertas, trasciende la realidad, pero pasan algunos días o semanas hasta que alcanzo plena conciencia de ello. En este mundo, que se pretende científico y en el que se considera veraz tan solo aquello que se puede ver o demostrar, fácilmente se nos tacha, a los que así sentimos, de fantasiosos, cuando no de embaucadores.

Hace unos meses, Marijose, enfermera del servicio de Hospitalización a Domicilio, me habló de un adolescente a quien acababa de atender en su casa. Tanto mi cómplice como Natxo, el médico que la acompañaba en las visitas domiciliarias, estaban profundamente conmovidos por este muchacho que padecía una terrible enfermedad. Sus padres les contaron que había sido un bebé diferente a los demás; no había llegado a gatear y se demoró varios meses en dar sus primeros pasos. Cuando pudo ponerse en pie, advirtieron que caminaba de una manera extraña; se desplomaba al suelo sin que le diera tiempo a protegerse con las manos.
La pediatra les recomendó hacer un análisis para descartar algunas enfermedades que podían causar aquellos síntomas, pero prefirieron esperar a realizar las pruebas más adelante. Fue al cumplir los tres años de edad, cuando Pablo fue diagnosticado de un mal incurable y progresivo. Ahora, contaba dieciocho años de edad.

Marijose me decía que el corazón de Pablo se había debilitado mucho en los últimos meses y se fatigaba. Su madre estaba muy preocupada porque, además del resuello, había perdido el apetito y sufría un deterioro imparable, a pesar de las medicinas que se le administraban y de disponer de un aparato de ventilación que le ayudaba a respirar. Cuando le visitaban en su domicilio, Pablo les iba señalando los pormenores de su delicada situación con un tono de voz muy bajo. Una mascarilla, que le proveía de oxígeno, ocultaba parcialmente su rostro, destacando aún más sus expresivos ojos azules. Al finalizar la valoración médica y de enfermería de cada día, dedicaban algunos minutos a hablar de asuntos relevantes para el joven como los juegos de ordenador o la pasión que sentía al escuchar la música. El flujo de calidez y de simpatía que se fue generando entre Pablo, su madre y ellos dos, les aportaba la energía que necesitaban para compartir aquellos momentos tan duros, pero insustituibles y maravillosos. Fueron semanas de intensa dedicación en las que los dos expertos sanitarios se fueron despojando de su indumentaria profesional, mostrándose en su desnudez más humana. De una manera natural, el facultativo soñó que acudiría con su joven paciente a escuchar su música favorita e imaginó que se acercaría con él a cualquiera de los conciertos programados esa temporada. Un halo de esperanza cubría con un velo a la muerte que acechaba sin atender las peticiones de clemencia…

A medida que yo iba conociendo los pormenores de aquella relación, sentía un soplo de amor que me acariciaba, una ola creciente de simpatía y de buenos sentimientos hacia aquel chico y su familia. Mi deseo de conocerles solo se veía frenado por el pudor y las convenciones sociales. Me preguntaba quién era yo para inmiscuirme en el sufrimiento de aquella familia; mi presencia, ¿no sería tomada como una intromisión en el trabajo de mis compañeros? Dejé que el tiempo fluyera y, lamentablemente, no pude conocer personalmente a Pablo.

Felipe y Cristina

Tengo el firme convencimiento de que todas las vidas se merecen el máximo respeto. Algunas parecen plácidas y amenas, otras son de una dureza sobrecogedora, pero todas poseen algo especial que nos enseña y nos transforma. En toda una vida dedicada a la medicina, he aprendido que el dolor tiene muchos rostros, que se presenta de muy diversas maneras y que, a pesar de su cotidianeidad, nunca llega uno a acostumbrarse del todo cuando lo contempla. Reconozco también que no resulta fácil distinguir los matices que permitan explicarlo y transmitirlo a los demás. El diccionario se queda huérfano de vocablos capaces de expresar el dolor por la muerte de un hijo o de una esposa, o de otros derivados de la enfermedad o la pérdida de un amor y, a veces, solo nos queda llorar, buscar cobijo en el regazo de una persona amiga o recluirnos en la soledad. Opino que muchas de las páginas más bellas de la literatura universal han nacido de la experiencia de sufrimiento del ser humano.

Cuando supe que el último aliento de Pablo vagaba por el universo, sentí que mi deseo de conocer a Felipe y Cristina, sus padres, se había transformado en una imperiosa necesidad. Al mismo tiempo, advertí el temor de adentrarme en un territorio desconocido y sagrado; sentí, también, el miedo de que cada palabra y cada recuerdo que hiciera renacer con mis preguntas y con mi presencia, ciñera aún más la pesada corona de espinas que soportaban sus padres y que el sufrimiento acabara arrasándolo todo.

Habían pasado casi cuatro meses desde que Pablo hubiera emprendido su viaje sin retorno, cuando me reuní con sus padres en una cafetería. No parecía el lugar idóneo para expresar emociones; sin embargo, la intensidad de nuestros sentimientos generó una poderosa burbuja protectora alrededor nuestro. A estos encuentros, se sucedieron algunos más, y, poco a poco, pude intuir una mínima parte del sufrimiento que los aitás de Pablo habían sobrellevado durante tantos años. Pero también pude vislumbrar la existencia de una rendija, de una puerta entreabierta a la esperanza: Pablo nos había dejado la experiencia de su vida y su enfermedad señalando un camino que debería servirnos para mejorar la atención de otros jóvenes como él.

La primera vez que escuché a Cristina, se señalaba con el brazo su propio vientre buscando palabras imposibles que revelaran el terrible desgarro que sentía desde la muerte de Pablo. El hilo que los había unido en la concepción no se había roto al nacer y, ahora, la parca, sin la menor compasión, se lo había arrancado de cuajo, extirpando al hijo de sus entrañas. Sus ojos le dolían, estaban casi secos de tanto llorar, hasta el aire que respiraba la abrasaba por dentro. Ninguna plegaria aliviaría su alma herida. Trataba de consolarse queriendo discernir la luz que irradiaba su hijo en las noches estrelladas. El resto del tiempo, todo era penumbra.

Felipe expresaba su amor en silencio, un amor sin condiciones. Durante años, había sacado fuerzas de flaqueza y el ánimo necesario para proporcionarle a Pablo todo el calor que requería. Junto a Cristina, había construido un universo de amor para su hijo. Ambos, habían decidido vivir con intensidad cada minuto de la vida de su tierno vástago, recorrer su infancia con la convicción plena de que le quedaba poco tiempo de disfrutar, de conocer, de jugar, de amar. Dedicarían su existencia a gozar con él del mar y la naturaleza, entre visita y visita médica; a cuidar y acariciar su cuerpo, acompañarle en sus estudios y sentirse orgullosos de su inteligencia.
Entonces, no tenían tiempo de llorar por la futura pérdida de un ser único e, incluso, durante algún tiempo, mantuvieron la esperanza de que la medicina lograse algún avance que permitiera frenar, o tal vez curar, la enfermedad.

Cuando me reunía con ellos, percibía el halo de tristeza que les rodeaba y, al volver a casa, meditaba sobre la dureza que les había supuesto el convivir con el sufrimiento de su propio hijo y con la impotencia de saber que nunca habían podido absorber parte de su dolor; también sentía como propio el abatimiento que les causaba su ausencia y lo difícil que resultaba rumiar semejante pesar; no podía por menos de lamentar que tantas personas jamás le hubieran conocido y que, como yo mismo, no hubiesen podido apreciar la belleza de un alma como la de Pablo; no podía por menos de comprender el dolor de Felipe y Cristina: ¡Cómo había podido el Señor permitir tamaño sufrimiento!

Pablo

Mi jubilación está cercana y, en pocos días, me iré despidiendo de algunos enfermos de la consulta. El pesar de cientos de rostros acude a mi mente mientras trituro informes e historiales médicos que se han ido acumulando en estos cuarenta años de profesión. Empaquetando algunos libros que me llevaré a casa, no puedo evitar que el recuerdo de tantos seres que he atendido, apreciado y querido a lo largo de mi vida, se entremezclen con las conversaciones que he mantenido con los aitás de Pablo a lo largo de las últimas semanas.

A medida que, Cristina y Felipe, me iban confiando su dolor, la imagen de Pablo se iba haciendo más traslúcida. Retrocedí dieciocho años atrás e imaginé a un niño sonriente en brazos de su madre henchida de gozo. La contemplé inclinando su rostro sobre la tripita del bebé estampándole un sonoro beso arrancando una alegre carcajada en el niño. Su marido acababa de volver del trabajo y, con sus brazos, rodeaba la cintura de su esposa observando aquella escena de amor. Él posó sus labios en la nuca de su esposa y dejó que acabase de ponerle el pañal. Luego, levantó a su hijo en brazos y lo miró sonriente. Sintieron que la felicidad no podía ser más completa, pero, sin motivo aparente, una leve inquietud atravesó como un rayo sus almas causándole un cierto desasosiego…

Lo que al principio pareció una ligera neblina, luego fueron densos nubarrones. Pablo tardaba mucho en soltarse a caminar y, cuando por fin lo hizo, golpeaba, al caerse, la tierra con tal violencia que su rostro se cubría de chichones morados y, a veces, se teñía de sangre. Las pediatras se convirtieron en una compañía cada vez más habitual. Por un momento, me esfuerzo en imaginar cómo se sintieron sus padres cuando comenzaron a temer por el amor de sus vidas y empiezo a comprenderles. Pero me horroriza pensar en el aciago día en que la palabra “Duchenne” golpeó sus oídos; me siento desfallecer, incapaz de acompañarles en su sufrimiento. ¡Qué terrible me resulta la idea de que un hijo mío viviera con una terrible enfermedad de por vida y que, probablemente, falleciera antes que yo! Aunque también me resulta pesaroso imaginar que yo estuviera en trance de morir y dejase a mi hijo desvalido sabiendo que ya no podría contar con todo mi apoyo y mi cariño.

Sin embargo, me siento muy cercano al amor que Felipe y Cristina dispensaban a su hijo. Entiendo que la sonrisa y la alegría de Pablo podían con cualquier obstáculo y alcanzo a comprender el coraje de sus aitás al contemplar aquella criatura tan hermosa. Además, puedo suponer que mi firmeza -también mi dolor- aumentaría cada día que pasaba al comprobar que las virtudes de aquel pequeño ser no hacían más que medrar. Cristina me dice que su hijo tenía un carácter afable y se relacionaba con facilidad con personas de distintas edades. Disfrutaba de las comidas y tenía un espléndido sentido del humor. Que era ingenioso, noble, agradable, inteligente, educado, galante y sensible. Sus palabras, me hacen concebir a un Pablo respetuoso con sus amigos, agradecido de sus cuidadoras, ávido de conocimientos en la escuela y con proyectos de futuro; me hablan del precioso mundo de colores que Pablo apreciaba: el sol, la lluvia, las nubes, el viento, el aroma de las flores, la frescura de los árboles en el verano, la perfumada brisa del mar, las melodías, el trino de los pájaros, las caricias, … todo le invitaba a ser feliz.

Deduzco que, en la escuela, descubrió sentimientos maravillosos que nunca antes había experimentado, como la amistad o la belleza, y que pudo disfrutar con las ocurrencias de otros niños, escuchando sus confidencias, sintiéndose apreciado y querido. También imagino que no todo era de color de rosa y, aunque fuese un niño dichoso, no podría evitar compararse con el resto de sus amiguitos y amiguitas. Por sus aitás, sé que se preguntaba por qué no podía hacer algunas cosas como los demás y que llegó el día en el que supo que padecía una enfermedad que le impedía ser como el resto de los niños; pero también me dijeron que, lejos del desaliento, su inteligencia y su buen talante le sirvieron para cultivar otras habilidades que le permitieron soñar con un porvenir laboral en el mundo de los videojuegos y disfrutar de las posibilidades que la informática le ofrecía en el campo de la música electrónica.

La cruel progresión de la enfermedad empañó su ánimo, cercenó sus esperanzas. Cada día que pasaba, su movilidad se reducía. La silla de ruedas y el aparato de ventilación mecánica se hicieron compañeros inseparables. El universo de Pablo fue menguando; dejó de acudir a la piscina y tampoco quería salir a la calle. Le avergonzaba que pudieran verle con el respirador o que comprobaran el progresivo deterioro físico que estaba sufriendo. Para colmo de males, cuando su salud más se resentía, se había convertido en un ser adulto para los servicios sanitarios.

A pesar de todas las atenciones médicas y de los primorosos cuidados que le dispensaban en su hogar, su salud siguió empeorando. Le costaba respirar, no le apetecía comer, adelgazaba y cada día se sentía más agobiado. Temía que algo pudiera separarle de sus padres y quería que estuviesen siempre junto a él. Luchaba para impedir que el sueño le venciera en la oscuridad; solo dejaba que, al alba, el cansancio serenase su espíritu y que un dulce sopor lo invadiera. Prisionero de una gran angustia, un día no pudo evitar decirle a su madre: “¡Que tus ojos sean lo último que vea cuando cierre los míos! ¡que tu rostro me acompañe en ese viaje que presiento y que tanto temo”!

Cristina y Felipe
(últimas notas)

Desde un punto de vista sanitario, Cristina y Felipe vivieron con gran desasosiego el salto de la atención pediátrica que recibían a la de adultos. Llegó a convertirse en un objetivo del propio Pablo, el que su experiencia sirviese para mejorar la asistencia de futuros pacientes como él. No deseaba que otros jóvenes sufriesen algunas de las vivencias que había padecido. Salvo contadas excepciones, en aquel traspaso se perdió parte de la magia y del encanto que le habían proporcionado aquellas profesionales especializadas en la atención de los niños.

Los últimos meses de su vida fueron terribles para sus padres. Pablo les decía que algo le oprimía por dentro y que no lograba relajarse. Cada día se sentía más ansioso y sus padres temían que los medicamentos que les recomendaban, empeorasen la enfermedad que padecía. Las noches se hicieron eternas. Cada poco tiempo debían cambiarle de postura y solo alcanzaba algunas horas de descanso después del alba. Las comidas se convirtieron en un auténtico infierno; cada día, tenía mayores dificultades para tragar. Los recursos tecnológicos de que disponían, no le resolvían los problemas respiratorios que presentaba y, a veces, se despertaba sobresaltado con una inmensa bocanada de aire.

Cristina dice que los últimos días todos se fueron desmoronando y que han desaparecido de su memoria muchas de las horas que vivieron juntos. Sin embargo, recuerda que le preguntaba a Pablo que no veía al hijo que ella conocía, que dónde estaba. Y él le respondía que estaba escondido, que tenía miedo. Le pesa en el alma que cada día le costara más esfuerzo mantenerse despierta para solventar todas las necesidades de Pablo.

Una noche su hijo tuvo alucinaciones y, al poco, dejó de comer y entró en un estado de semiinconsciencia. Dice que le lavaron con agua caliente, le dieron crema por todo el cuerpo, le pusieron calcetines para calentar sus pies, le humedecieron la boca con un paño de agua tibia y le dieron cacao en los labios. Cristina y Felipe le asieron de la mano y musitaron palabras de amor. Con un dolor inmenso sintieron que Pablo se moría; finalmente, exhaló su último suspiro.

Felipe y Cristina me confiesan que jamás perdieron la esperanza y, aunque nunca hablaron directamente de la muerte con Pablo, sabían que no deseaba morir, pues se consideraba muy joven y con muchas cosas por hacer. Creen que su hijo se marchó con el desconsuelo de saber que la medicina no estaba tan avanzada como pensaba y que algunos de los facultativos que le atendieron no supieron captar las necesidades físicas y psicológicas que tenía. También, que su hijo murió deseando que otros como él no sufrieran la experiencia de extrañar a sus pediatras, que les siguieran atendiendo hasta el final de sus vidas.

Cristina, Felipe, muchas gracias por hacernos partícipes de vuestras vivencias.

Y para ti, Pablo, un fuerte abrazo donde quiera que te encuentres.

Pablo padecía una Distrofia Muscular de Duchenne

 
 

 

 


Anclas y naufragios

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Titulo

R. Curi Hallal.
Médico y Psiquiatra Psicoanalista. Filósofo. Especialista en Medicina de la Adolescencia. Director General del Instituto Social Oziris Pontes. Rio de Janeiro. Brasil.

 

“No hay ninguna riqueza que sea inocente de la pobreza de los demás”
Eduardo Galeano

Anclas

Busco una mirada que me haga

Busco encontrar una mirada que me diga que valgo la pena, estructure y valide algún sentido a mi vivir. Que me mueva, incluya una curiosidad dándome algún motivo a la alegría que en ella veo ser reflejo de lo que él me irradia. ¿Qué estaría esa mirada viendo en mí? ¿Qué cosa será esa que aún no descubrí?. Que agudeza es esa que anda por algunos lugares míos aún desconocidos por mí. Quiero esa mirada que me presente a mí mismo, que me incluya donde me excluyo, que me dé sentido donde me creo nulo, y asiente una estética y un valor donde pienso que el vicio y la exclusión me habitan. Busco una mirada que adorne cualquier equilibrio deshaciendo las dudas, ofreciéndome un colchón entre el sueño y la realidad. Que evite aquellos que me odian. Que esa mirada sea mi escudo y me indique donde ganar los mejores méritos. Que albergue a tantos miedos que me falta vivir. Quiero ojos que no me pongan precio y que guarden adentro mío algún recuerdo que me orgullo de mí mismo sabiendo enaltecer me escoja. Quiero ser mirado por una mirada que me guarde, que me abrigue, que no me deje fingir cuanto amo vivir, que no me deje mentir y que me haga gritar lo que no quiero, que denuncie lo que nunca quise. Quiero una mirada que vea en el fondo de mis sueños como la exposición de mis deseos y que profundo quite del aire la superioridad y acepte la fragilidad consentida, que vea la inocencia negada y mantenga los deseos por lo femenino. Que vea que el amor y el cuerpo se mezclan donándose al hacer de los encuentros casi combates, que mezclen miradas, olores y voluntades de fusión. Quiero una mirada que alcance lo inexpresivo la inexperiencia de mi corazón cuando compulsivo, no domesticado e incorregible, obstinado por una conducta que me contradice y se niega a la escucha y a la consideración. Quiero una mirada que duerma haciendo compañía y despierte propietario de mi paz. Que grite para los que nunca me escuchan. Que exalte los aromas y que miren para ver y confundir el fuego de la pasión y el sexo del amor. Quiero una mirada que llore y que beba mis lágrimas pensando ser el agua que les matará la sed, que tenga el color de las flores de la estación, que se permita ser tan dulce como la miel para hechizar la oscura vida que duerme por detrás de alguna soledad, una mirada que consuele el penar que atienda y me anule en la desistencia. Quiero un mirar que plante el amor en el lugar donde él merezca ser plantado, y que se tire para trabajar en el corazón de los que reconocen el dulce sabor del amor, la fortaleza de la madera, y el acogimiento de la tierra que da frutos y se ofrece como guarida para la persona amada. Quiero una mirada que deposite debajo de la piel mis secretos y aun así ellos se guarden como valiosos, que hagan de la vida fuente de coberturas cálidas, privadas y cuidadas. Busco una mirada que acorte los pasos entre el frío que me atinge y el calor del abrigo, una mirada que alegremente cargue las esencias y las decencias, cure las heridas, anule las miserias, disimule los vacíos, invente caminos de vuelta y cumpla sin prometer, algo así que me eleve por encima de lo precario, disponga de resistencias perfeccione la voluntad de poder soñar como la mayoría dice hacerlo. Que sea una mirada sincera y definitiva e influencie mi capacidad de reinventarme, escandalice la rutina, funde nuevas esperanzas. Que sean palabras, reticencias y silencios, robe la violencia de la inercia y comparta los sentimientos inscribiéndolos en la realidad del día a día.

Quiero fronteras

Quiero fronteras para ir y venir, origen y destino definidos, comunes. Quiero pasaportes que carguen abracadabras habilitadores, que tornen posibles los reencuentros, los retornos, las nuevas chances, pasaportes subversores de muros y controles, permisión para el sueño de la sobrevivencia.

Naufragios

Con la humildad debida, quería contar mis asombros, desconcertado con lo que no alcanzo a hacer. Quería contar historias de la destrucción cimentada, de las aguas contaminadas, de los alimentos procesados, de la tierra contagiada, de la perversa división territorial, de los espacios y de los tiempos invadidos, de las falsas promesas, de los adornos, de las máscaras, de los negocios, de la vida consumida.

Caravana de los olvidados

Ellos hacen parte de la caravana de los olvidados, demarcada por el territorio del asilo, de la vereda, llevan platos vacíos, poca ropa, memorias heridas, cansancios crónicos que se cumplen atrevidos. Van a parte alguna, son actores principales y extras del colapso social, desentusiasmados con cada nuevo día, repiten incurables enfermedades de hambre. Algunos más resistentes postergan y aguardan el exterminio. Muchos de ellos no se reconocen, por haber perdido demasiados pedazos, entre ellos el alma, perdida en un instante de pánico, en alguna persecución, en alguna fuga del fuego puesto a sus vestes por pura diversión de jóvenes embriagados y sus padres permisivos. Cuando pueden, andan por ahí, conversan con amigos imaginarios, juntan restos en el piso, – eximios catadores de cualquier cosa, comidas, papeles coloridos, latas, miradas penalizadas, miradas fulminantes. Pocos les rinden el homenaje de la añoranza, fueran quedando en el pasado, casi olvidados, uno u otro recuerdo de infancia los incluye como pasajeros que estaban. Después bajarán de la vida. Ellos vienen de los agujeros de la ciudad, desde de dentro de la tierra, lugares poco frecuentados, salen de las grietas, cubiertos por viaductos, cajas de papel, marchan en discreto desfile, abren camino en tierra extranjera, poblada de blancos indiferentes, evitativos, altivos. Su largo viaje diario es en dirección a la nada, ellos tienen mucha paciencia, difícilmente se indignan, ya se olvidarán de la ofensa, ríen de sí mismos, son sociables, raramente andan o duermen solitos, las mujeres usan tiaras, pintan las uñas de los pies y si les sobra esmalte; las de las manos también. Entre ellos, se matan, y hacen el amor, de la nada surgen embarazadas, señal indiscutible del encuentro humano que se mantiene intacto y con esperanzas. Ellos saben que solo tienen hijos aquellos que aceptan compartir el futuro, saben declarar sus noches de amor a la especie. Raras alegrías.

Sus desobedientes ojos asisten indiferentes al desfile de prepotencias vestidas en las vitrinas, en las personas, en las indiferencias, en la “cosa” en que les transforman negándoles ser, metidos en esta (des)existencia forzada, como una tortura diaria, sin tregua, ojos que les imponen muros y miradas que fusilan. La inminente ejecución es siempre esperada, sus moradas no tienen puertas, por ellas circulan todos cargando sus intenciones, buenas y malas, pasan los días esperando, abrazados al vacío, quebrado por alguna pelea, siempre evitada para no llamar la atención, reinventándose de los restos de recuerdos de aquellos que fueron.

Clandestinos, exilados, desertores, indocumentados, extranjeros, viven de esperar treguas que nunca llegan; ninguna procura, ninguna carta, la ausencia de reconocimiento les apaga todas las impresiones, digitales, personales, dentales, todos los sentidos, los sentires, todo en ellos es o será crónico, hasta la falta del nombre y del apellido.

Entre ellos, vuelta y media circulan locos, homicidas, aunque cometan pequeños delitos que les mide la valentía. Sueñan con sus residencias, sus perdidas familias, sus amigos, sus carteras de trabajo, las oportunidades tenidas o no, los amores antiguos. Cabalgan el pasado con habilidad, montan y desmontan furias y domas.

Siempre faltaran manos que los mantuviesen más tiempo vivos, huyen temprano de la vida, después de haber durante años contemplando la soledad, quietos, acostumbrados esperan el fin, para definitivamente sin detalles, irse.

La vida entre anclas y naufragios

Hay exceso de humanos

Hay exceso de humanos llegando a la vida con los sentires cansados, deshabitados, con los apegos gastados, con las manos vacías, con los ojos sin luz, con ángeles-de la-guardia distraídos, con la boca callada, con la fe desconfiada. Hay multitudes caminando sin rumbo, con el futuro estancado en la próxima comida, con el desabrigo enclavado en la piel y el acostumbramiento de la soledad desacompañada. Se sientan en la vereda, testimonian la calle, la luna, las estrellas. Hay humanos encendidos de la vida, enfermos, demenciados, demolidos, por un filo, atropellados por la miseria, torpes, desestimados, desalojados, descosidos, sin protagonismo, sin provisiones, desapropiados, utopías partidas, repitentes, aprobados en ser no-gente, desapoderados de la propia historia. Hay tantos desatinados, desaparecidos, desautorizados, sin pase, pasaje, bonos para llegar a algún día más. Hay humanos llorando, desamparados, disuadidos, ex indignados, expuestos al riesgo, dislocados de la celebración, (des)hermanados por la omisión colectiva, con hambres descomedidas, con llantos crónicos, olvidados, descuidados. Hay humanos con tanta desgracia, inquietud, subordinación, desengaño, disfrazados de humanos, que la esperanza avergonzada se negó a despertar, salir de casa, a comer. Por falta de brazos y abrazos, de munición, resolvió en protesta desocupar los corazones.

Salgan todos de casa

Salgan todos de casa, cada uno lleve su llave caso quiera volver. Lleve muchas historias, todas cuantas guardó no frecuentando las veredas ocupadas por los truculentos de todos los colores y clases sociales, traficantes de esposas, de niños, de armas, de capitales. Salgan de casa y lleven sus objetos de valor, lleven las fotos guardadas, las ropas con afecto, los recuerdos, las letras de músicas que los ruidos actuales no cantan más, lleven sus besos no dados, lleven el tiempo no vivido, el miedo de ser encontrado, la desesperanza costurada por el último voto inútil. Lleven la identidad para no olvidar. Ponga en los hombros la última carta de amor, la foto del hijo niño, del tiempo apagado por el tempo y la espera del retorno de quien se fue. Salgan, lleven consigo las palabras no dichas, las ofensas oídas, los pájaros muertos, las plantas intoxicadas. Lleven consigo los impuestos adulterados, el aumento de los diputados, la injusticia y los secuestros directos y disfrazados. Lleven los sueños postergados, las mentiras escuchadas y las invasiones territoriales, las guerras, los falsos motivos, las disculpas no pedidas, el error no reparado. Lleven los niños, la tolerancia, los derechos y los deberes, lleven algunas virtudes, ellas serán necesarias en caso de encontrar el corrupto que te pida alguna prueba de que tú eres tú. Deja los metales, no pasaras con ellos por la industria de la seguridad que apalpan inocentes e inocente culpados traficantes, banqueros y otros dueños del dinero ajeno, incluso los estados terroristas que fabrican armas e invaden países, nadie nos protege de ellos.

Salgan todos de casa sin nada preguntar, desfilen silenciosos, agrúpense por necesidad, se den los hombros por fraternos, se abracen para flotar, se animen para no perder el rumbo, se den las manos para no perder los sueños.

Dedico este ensayo a Giuseppe Raiola que realiza la suma de nuestros amores por el próximo cuidando a todos como hermanos y hermanas.

Este trabajo fue elaborado por el Dr. Roberto Curi Hallal, no pudiendo ser copiado o utilizado parcial y/o totalmente sin previa autorización.

 

 

 

 

Estrategias para mejorar la vacunación del adolescente. Parte 2

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Estrategias para mejorar la vacunación del adolescente. Parte 2

MI Hidalgo Vicario.
Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Experta Universitaria en vacunas en Atención Primaria por la Universidad Complutense de Madrid. Centro de Salud Universitario Barrio del Pilar. DAN. SERMAS Madrid.

 

Fecha de recepción: 31 de julio 2018
Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

 

Adolescere 2018; VI (3): 57-69

 

Resumen

En la primera parte del artículo se presentaron las características de la adolescencia, sus problemas y patologías más frecuentes así como sus necesidades de salud, entre ellas la vacunación; asimismo cuales son los desafíos y las barreras que existen para vacunar a esta edad tanto por parte de los profesionales, de los padres y de los propios adolescentes. En esta segunda parte, se expondrán las estrategias específicas para conseguir aumentar la vacunación en esta población.

Palabras clave: Vacunación; Adolescencia; Estrategias vacunales; barreras para la vacunación.

Abstract

The first part of the article presents the characteristics of adolescence, its most frequent problems and pathologies, as well as its health needs, including vaccination. Also, the challenges and barriers to vaccination during this age from the professional, parent and adolescent perspective are analyzed. In the second part, the specific strategies to increase vaccination in this population will be presented.

Key words: Vaccination; Adolescence; Vaccination strategies; Barriers to vaccination.

Introducción

En general, las barreras para vacunar a la población adolescente que presentan los padres y adolescentes se pueden resumir en tres aspectos:

Las barreras para vacunar a los adolescentes se resumen en: (1) falta de conocimientos tanto de los padres como de los adolescentes (2) no acudir a la consulta del profesional (3) la toma de decisión de vacunar que en general depende de los padres y es preciso dar más protagonismo a los jóvenes

  1. Los conocimientos que tienen sobre la vacunación: No conocer las recomendaciones, los miedos a los posibles efectos secundarios de las vacunas, y el impacto de los continuos cambios en el calendario vacunal de las diferentes CC.AA.
  2. La falta de prevención: bien porque las familias no reciben recordatorios y desconocen cuándo deben acudir a la consulta, o porque el joven no acude a esta.
  3. La toma de decisión de vacunar: en general son los padres los que la toman y es preciso dar un mayor protagonismo a los adolescentes.

Los profesionales sanitarios deben actuar sobre estos tres aspectos, manteniendo actualizados sus conocimientos y utilizando herramientas de educación sanitaria y mensajes recordatorios (Figura 1).

A continuación se exponen las estrategias generales y cómo actuar específicamente con los adolescentes y sus padres.

Estrategias generales

Los profesionales sanitarios pueden realizar diferentes actividades que van a favorecer la vacunación(1,2,3):

Los profesionales en cada consulta con el joven deben tener en mente el “ahora o nunca” ya que el adolescente puede no volver a la consulta

  1. En cada consulta del joven, bien sea en el control periódico de salud o en una consulta espontánea, debe verse siempre como una potencial oportunidad para vacunar. Los profesionales deben tener en mente el “ahora o nunca” ya que el adolescente puede no volver a la consulta(1).
  2. Recomendar firmemente y de forma universal la vacunación como algo esencial para mantener la salud. Si las vacunas se ofrecen como algo opcional, se abre la puerta para el rechazo. Se debe informar al paciente y a su familia sobre las vacunas que le corresponden (calendario vacunal) y también sobre las que no estén incluidas en el calendario. No se debe favorecer una vacuna sobre otra cuando estas tienen características equivalentes.

    El profesional debe recomendar firmemente y de forma universal la vacunación

  3. Explorar los valores y las preocupaciones tanto de los padres como de los jóvenes y aclarar todas las dudas que tengan.
  4. Si hay vacilación/dudas hacia una determinada vacuna, se debe responder a todas las preguntas. Se aconseja usar el “Guiding style”(3,4) que consiste en aproximarse a los padres inseguros con una actitud de ayuda: (a) pedir permiso; (b) abordar las preocupaciones; (c) ofrecer fuentes serias; (d) determinar la disposición para el cambio.

    Si hay dudas para vacunar, se aconseja el “Guiding style” que consiste en aproximarse a los padres inseguros con una actitud de ayuda:
    (a) pedir permiso; (b) abordar las preocupaciones; (c) ofrecer fuentes serias; (d) determinar la disposición para el cambio

    Se aconseja realizar preguntas abiertas: “¿Qué preocupaciones tiene? ¿Puedo ayudarle?. Algunos padres pueden estar, sin más, buscando información y los profesionales deben recordar que las inmunizaciones constituyen el núcleo del cuidado preventivo.

    También se puede enfatizar, “Este es mi trabajo: ayudar a cuidar la salud de su hijo/o ayudar a cuidar tu salud”. “Le informo sobre las vacunas recomendadas y también sobre las enfermedades que previenen para así proteger a su hijo/o protegerte de la mejor forma posible”.

    No sirven y son contraproducentes determinadas estrategias como: usar un estilo directo “Esto es lo que debe hacer”, usar información y persuasión para lograr el cambio ya que originan el rechazo, no darse cuenta de las señales de rechazo, usar jerga o fuentes de información desacreditadas, exagerar la seguridad de las vacunas o utilizar la confrontación.

    En la Tabla I se exponen las estrategias útiles e inútiles para hablar sobre la vacunación(4).

  5. Enfocar la información en los beneficios de la vacuna. Educar al paciente y a su familia sobre las enfermedades que previenen las vacunas es clave. Por ejemplo, informar y reforzar el hecho de que la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) puede prevenir un cáncer, que la vacuna contra el tétanos, difteria, pertusis acelular (Tdap) previene la tos ferina, el tétanos y la difteria y que la vacuna del meningococo puede prevenir una meningitis. Una información actualizada sobre la situación y los brotes de las enfermedades puede ser una herramienta para conversar. Los profesionales también pueden aumentar la confianza de los padres y del paciente al comentar que administran las mismas vacunas a sus familias y a ellos mismos.
  6. Informar sobre cuando es adecuado administrar las diferentes vacunas y porqué son necesarias para de esta forma completar el calendario vacunal. Por ejemplo, respecto a la vacuna del PMV hay que informar: cuándo se debe administrar, la importancia de recibir la vacuna antes de que un adolescente esté expuesto al VPH por actividad sexual y cuándo hay que volver para cada dosis de recuerdo. Las visitas de seguimiento de la vacunación, deben programarse antes de que la familia deje el entorno sanitario de atención.
  7. Ante el rechazo a una vacuna, el profesional siempre debe perseverar. La perseverancia es crítica para aumentar las tasas de vacunación. En una encuesta dirigida por la Academia Americana de Pediatría en 2006 y en otra encuesta de seguimiento en 2013, se observó que entre el 30-50% de los padres aceptaron vacunar a sus hijos aunque inicialmente se habían negado(5,6).

    Ante el rechazo a una vacuna, el profesional siempre debe perseverar

Los profesionales deben tener en cuenta los sentimientos y creencias de los padres, enfatizar en los beneficios y aclarar errores. La información siempre debe adaptarse culturalmente(7).

Compartir estadísticas y material educativo puede ser útil, pero se debe evitar dar excesiva información. Se aconseja “fragmentación y control” es decir, proveer información en pequeñas cantidades, seguido por una comprobación de que se ha entendido esa información. Esta técnica contrasta con la práctica común de proporcionar grandes cantidades de información antes de verificar lo asimilado(4).

Aproximación al adolescente

Como ya hemos comentado, cada visita del joven debe verse siempre como una oportunidad de actualizar y completar el Calendario vacunal(8). A continuación exponemos las intervenciones que han demostrado ser efectivas entre los jóvenes.

  1. Las consultas mejoran fomentando y manteniendo una buena relación con ambos padres y con el adolescente.
  2. En cada consulta del joven, se debe realizar educación para la salud sobre todos sus problemas y necesidades, no solo sobre la vacunación; también se darán guías anticipadas para que conozcan los cambios que se van a ir produciendo con la edad(9).

    La Educación para la salud es una combinación de actividades de información y de educación que tienen como finalidad lograr un arraigo de los hábitos positivos en las personas y colectivos, así como modificar las actividades contrarias a las mismas. El ámbito de actuación es socio-sanitario: escuela, familia y comunidad. La educación al adolescente se realiza:

    La Educación para la salud es una combinación de actividades de información y de educación que tienen como finalidad lograr un arraigo de los hábitos positivos en las personas y colectivos, así como modificar las actividades contrarias a las mismas

    • Con una atención individualizada.
    • Informando teniendo en cuenta los aspectos emocionales (las actitudes y las motivaciones) además de entrenar las habilidades sociales (Ejemplo: que los adolescentes aprendan como decir no al sexo, a las drogas… y si a las vacunas).
    • Analizando los factores de riesgo y promoviendo los factores de protección para conseguir un desarrollo juvenil positivo (desarrollo normal y saludable en todas las circunstancias, no solo en la adversidad) y aumentar la resiliencia.
    • El aprendizaje debe ser continuo en el tiempo para procurar la salud.
  3. Es necesario comprender el desarrollo cognoscitivo del adolescente(9,10) así se facilitará la interacción con los adolescentes y su cuidado de la salud. Durante la adolescencia, como ya hemos comentado, la mente se está desarrollando y se pasa del pensamiento concreto de la adolescencia inicial, a ir progresivamente adquiriendo habilidades de razonamiento y la capacidad de pensar de manera abstracta con proyección de futuro, típico de la adolescencia media y tardía.
  4. Los adolescentes pueden no percibir las consecuencias de sus conductas de riesgo(9,10), influye en ello el sentimiento de omnipotencia e inmortalidad (a ellos no les va a pasar nada), la necesidad de experimentar y la atracción por el riesgo (la velocidad, drogas…), el identificarse con ideas opuestas a las de los padres, la influencia de los amigos y la dificultad para planificarse al madurar antes los circuitos de recompensa que los de la corteza prefrontal. Es importante tener en cuenta estos aspectos y ayudarles a reflexionar sobre ello. Es necesario identificar en el joven la experimentación normal, del riesgo moderado y grave.
  5. En la visita con el adolescente, una parte de ella debe realizarse entre el profesional y el joven sin la presencia de sus padres (privacidad), y la confidencialidad es fundamental para que los jóvenes se sientan más cómodos y puedan hablar de todo lo que le preocupa. El profesional debe saber cómo comunicarse con el adolescente y lo que debe evitar (sermones unidireccionales, mal manejo de la confidencialidad, la intimidación…). A continuación se expone la forma en que el profesional debe acercarse al adolescente(9):

    En la visita con el adolescente, una parte de ella debe realizarse entre el profesional y el joven sin la presencia de sus padres (privacidad), y la confidencialidad es fundamental para que los jóvenes se sientan más cómodos y puedan hablar de todo lo que les preocupa

    • Hablar con interés, respeto y empatía. Usar un lenguaje sencillo que le hagan sentirse a gusto, evitando el argot juvenil ya que dará sensación de falsedad y nunca se debe interrogar.
    • Preguntas abiertas: ¿qué opinas de las vacunas? ¿Por qué? ¿Cómo?…
    • Hacer de abogado y consejero, sin juzgar.
    • Informar según el desarrollo del joven: “Las vacunas evitan enfermedades infecciosas graves”, “La vacunación protege tu salud”…
    • Evitar el papel de sustituto del padre u de otro adolescente ya que el adolescente desea que le atienda alguien con madurez, conocimiento y autoridad.
    • Felicitar siempre por las conductas saludables: Ejemplo “Muy bien que te has vacunado”, el joven necesita oír que toma decisiones normales saludables y que muchos otros también las practican.
    • Criticar la actividad, nunca al adolescente: “El no vacunarse es peligroso porque pone en riesgo tu salud: cáncer de cérvix, meningitis y otras infecciones graves”.
    • Expresar nuestro interés y preocupación por él. ”Estoy preocupado ya que no estas vacunado y pones en riesgo tu salud”.
    • Inculcar responsabilidad, asertividad, autoestima… en definitiva, los factores protectores.
    • La consultoría, no consiste en dar consejos al joven, sino en orientarle para buscar soluciones tras reflexionar… en definitiva la entrevista motivacional.
  6. La entrevista motivacional es una estrategia que se puede usar para acercarse al adolescente.
    Es una forma de guiar centrada en la persona para obtener y fortalecer la motivación para el cambio. La idea detrás de ella es, el cambio de comportamiento que se produce al tener el paciente que reflexionar sobre la necesidad de protección contra enfermedades prevenibles (p. ej., cáncer cervical y meningitis). Mejora la aceptación de las vacunas y ayuda a superar las dudas.

    La entrevista motivacional es una estrategia que se puede usar para acercarse al adolescente.Es una forma de guiar centrada en la persona para obtener y fortalecer la motivación para el cambio

    En 1984, Prochaska y DiClemente formularon la hipótesis de que los cambios de conducta siguen una serie de etapas más o menos estandarizadas, tanto en los cambios espontáneos como en aquellos que siguen a recomendaciones terapéuticas. Estos estadios corresponden a lo que denominaron: “las etapas del cambio”. Este modelo fue inicialmente utilizado para predecir el abandono del tabaquismo en fumadores. Sin embargo, en los últimos años, el modelo ha ido adquiriendo consistencia y ha sido aplicado en un amplio espectro de cambios de conducta: disminución de prácticas de riesgo para la infección por el VIH, ejercicio físico, dieta saludable, etc…Es una estrategia terapéutica para el cambio, considerando que el cambio se produce desde la persona, no se le puede forzar pero si potenciar ya que tratar de forzarlo puede ser iatrogénico. El propio adolescente, a través de las preguntas del profesional, elabora unos razonamientos propios que le llevan a descubrir que le conviene un cambio y que posee la capacidad para realizarlo. Los principios básicos son: empatía y aceptación, hablar de las discrepancias, evitar la discusión, aceptar las resistencias del paciente, fomentar la autoeficacia y el optimismo.

    Con las habilidades de la entrevista, se ayuda a los pacientes a avanzar en las etapas de cambio que, según Prochasca y Diclemente, incluyen 5 fases:

    (1) La Precontemplación, el individuo no considera la posibilidad del cambio.

    (2) Contemplación está considerando la posibilidad de cambiar.

    (3) Preparación, está planificando y comprometiéndose con el cambio.

    (4) Acción, está realizando la conducta del cambio.

    (5) Mantenimiento, sostener a largo plazo el cambio. Este ciclo incluye la posibilidad de recaída, la que siempre debe ser anticipada para diseñar con el adolescente como se enfrentará a ello.

  7. Programas comunitarios con espacios de participación juvenil también han demostrado que ayudan a evitar los riesgos.

Con todo ello, la colaboración de los padres, los médicos y la comunidad, se facilita que el adolescente pase de ser un “mero receptor” a ser un individuo activo e informado que busca opciones sanas para ellos mismos. En definitiva se potencia al adolescente en todos los aspectos no solo en aspectos puntuales.

Aproximación a los padres

Hay pocas estrategias basadas en la evidencia, para la comunicación con los padres y en la comunidad(11). Las sugerencias que se exponen a continuación pueden ser útiles, aunque los efectos no están probados.

Hay pocas estrategias basadas en la evidencia, para la comunicación con los padres y en la comunidad

  1. La mayoría de las intervenciones con los padres se han basado en El modelo de déficit de información. Se asume que todos los errores son debidos a la falta de conocimiento de la población y se propone como solución, dar más información. Pero la simple información, a menudo, no conduce a cambiar los puntos de vista de la población y puede crear una dinámica en la cual el paciente y los padres sean menos receptivos(11). Corace(12) refiere que “El conocimiento es el primer paso necesario, pero no es suficiente para conseguir el cambio de conducta”. Por ello se recomienda la educación de los padres en las posibles consecuencias de no vacunar y usar el “Guiding style”(3,4) ya comentado (Fig. 1).

    La imposibilidad de los médicos en influir en la decisión de vacunar solamente corrigiendo la información falsa está muy documentada, y en ocasiones puede ser más peligrosa que beneficiosa. Los siguientes consejos pueden ser útiles(13):

    • Establecer que la vacunación es una elección normal.
    • Evitar repetir información equivocada, ya que puede reforzarla.
    • Identificar el mito como mito y explicar que es falso.
    • Centrarse en hechos simples y correctos ya que si la verdad es muy complicada, es más fácil aceptar los mitos.
    • En vez de refutar lo incorrecto de una creencia, dar una nueva información.
    • Orientar la conversación hacia las enfermedades que previenen.
    • Al dar evidencias a favor/en contra de una creencia, la gente acepta más fácilmente la evidencia que ya existe y es mucho más crítico con la que lo rehúsa.
    • Contar historias: Anécdotas personales, la decisión de vacunar a sus propios hijos…y siempre evitar las tácticas de miedo.
  2. El papel de los médicos es crucial para influir en los padres sobre la vacunación ya que les dan una gran confianza. Si la relación entre ellos no es buena, la influencia es negativa(14).

    El papel de los médicos es crucial para influir en los padres sobre la vacunación ya que les dan una gran confianza. Si la relación entre ellos no es buena, la influencia es negativa

    Una “aproximación asumida/dada por hecho” del pediatra hacia la vacunación del paciente. Ejemplo: “Juan tiene vacunas hoy”, es mucho más eficaz para conseguir vacunar que una “aproximación participativa: “¿Que opina sobre las vacunas de Juan?”. Esta última pregunta invita a la conversación, a tomar decisiones compartidas pero también al rechazo.

    En la forma asumida, por un lado se mejora la vacunación, pero por otro aquellos padres que esperan poder hablar sobre la vacuna, pueden sentirse menos satisfechos. La aproximación participativa conduce a tomar las decisiones compartidas y ha llegado a ser el modelo de aproximación (más que la paternalista de hace años) aunque no es fácil aplicarla por los pediatras ya que los pacientes pediátricos no saben participar en estas charlas; y además este sistema no se adapta a las vacunas porque los beneficios de la vacunación, en la infancia, claramente superan los riesgos.

  3. En varios países como EE.UU. se han demostrado los efectos positivos de los recordatorios para vacunar: mensajes de texto o correos electrónicos, correo postal, llamadas telefónicas, folletos en la sala de espera de la consulta, uso de la tablet…etc.(2,3,13,15)

    En varios países como EE.UU. se han demostrado los efectos positivos de los recordatorios a las familias para vacunar

  4. La entrevista motivacional. La Academia Americana de Pediatría, la enumera como una técnica de comunicación útil, y consiste en que el profesional se involucra en una conversación abierta con un individuo para realizar un intercambio de opiniones al objeto de aprovechar el deseo de la persona y la motivación para cambiar.

    En lugar de intentar responder con argumentos persuasivos o dar grandes conferencias, en la entrevista motivacional, el profesional crea un ambiente de confianza, al reflejar las preocupaciones de los padres, transmitiendo empatía y comprensión. El pediatra puede orientar la conversación sobre las preocupaciones de los padres ante una determinada vacuna (que ya les ha asegurado que ha escuchado y entiende) y la enfermedad que previene, porque hay evidencia de que centrarse en la enfermedad en lugar de en la barrera, es más probable que mejore la intención de vacunar.

Helperin S A,(16) establece ocho pasos para responder a los padres que dudan de las vacunas (Tabla II). Lo más importante es comprender las razones para las dudas y en que estadio se encuentran los padres que dudan, esto ayudará al profesional a dirigir la conversación. Es importante dar mensajes claros (Tabla III). En la Tabla IV se puede observar la clasificación paterna respecto a su posición hacia la vacunación (estadio en el que se encuentra) y las estrategias a seguir por el profesional(3).

Fomentar la vacunación frente al
virus del papiloma humano (VPH)

En la adolescencia es importante recomendar todas las vacunas del calendario. La tasa de vacunación del VPM es más baja que la de otras vacunas como, por ejemplo, la del Tdpa debido a las preocupaciones y miedos de los padres (efectos secundarios, que puede promover la promiscuidad…) a la falta de conocimiento, también a que el profesional no le ofreció la vacuna, no se la recomendó con interés o no le hablo sobre su seguridad… A continuación se expone cómo puede el profesional actuar para conseguir aumentar la vacunación:

  • Recomendar claramente la vacuna. Que es eficaz y segura y que está en el Calendario vacunal.
  • Que previene un cáncer. Esta es una razón importante para que los padres acepten la vacuna.
  • Hablar del calendario de vacunación, dosis y la edad de recomendación. Que vacunar más joven mejora la respuesta inmunitaria. La recomendación es que los individuos más jóvenes de
    15 años requieren solo dos dosis de vacuna, comparados con los mayores de 15 años que necesitan
    3 dosis (tanto con Cervarix como con Gardasil 9).
  • No retrasar la vacunación ya que puede ser perjudicial. Intentar predecir cuándo el joven tendrá relaciones sexuales es difícil y poco práctico. Establecer la/las dosis de revacunación. Como ya se ha comentado, el adolescente, comparado con otras edades, es menos probable que vuelva a consulta para el seguimiento y revacunación y se deben aprovechar todas las oportunidades.
  • Coadministrarla con otras vacunas para incrementar la vacunación. Evitar las falsas contraindicaciones.
  • Aclarar la idea errónea de los padres, sobre que la vacuna del VPH puede promover la promiscuidad.

En la Tabla V se puede ver un ejemplo de cómo abordar esta vacuna con los padres.

La negativa de los padres a vacunar plantea un conflicto de valores y tiene efectos en la población

La negativa de los padres a vacunar plantea un conflicto de valores entre el derecho de los padres a la crianza de sus hijos, según sus creencias y el de justicia, al poner en riesgo la protección del hijo y de la comunidad(17). En España, la ley protege la capacidad de decisión de los padres, al no obligar al cumplimiento del calendario oficial. Salvo riesgo de salud pública y de forma temporal, en que el juez puede establecerlo.

La negativa de los padres a vacunar plantea un conflicto de valores entre el derecho de los padres a la crianza de sus hijos, según sus creencias y el de justicia, al poner en riesgo la protección del hijo y de la comunidad

Los niños y adolescentes sufren las decisiones de los padres en el ejercicio de su representación legal y patria potestad, pero hay dos límites que los padres no pueden traspasar:

  • El bien del hijo menor de edad, derecho a que se proteja su bienestar. Aunque los padres no vacunen, la inmunidad de grupo puede proteger, salvo en el caso del tétanos donde es necesario la vacunación individual.
  • El bien de la comunidad, derecho a no poner en peligro la Inmunidad de grupo.

Podemos preguntarnos: ¿Qué pasaría si todos los padres hicieran lo mismo y no se vacunase a los hijos?. En las Figuras 2 y 3 podemos observar los brotes de sarampión en EE.UU. en 2014 y 2015 así como en Italia en 2014; en ambos estudios se observó como la mayoría de las personas que cogieron el sarampión eran las que no estaban vacunadas.

En EE.UU. (Figura 2): Durante el año 2014, hubo 667 casos confirmados de sarampión. Esta es la mayor cantidad de casos desde que se documentó la eliminación del sarampión en EE.UU. en el 2000. Fueron asociados a casos traídos de Filipinas donde hubo un brote. Durante el año 2015, hubo un brote multi-estatal, 188 casos de sarampión notificados en 24 estados y Washington D.C., relacionado con un parque de atracciones en California. En Italia (Figura 3) se observan las tasas elevadas entre 0-4 años e igualmente en adolescentes y jóvenes adultos entre 15-19, 20-24 y 25-29 años.

En nuestro país las vacunas no son obligatorias, para administrarlas solo se requiere la aceptación de los padres, un Consentimiento Informado verbal es suficiente si los padres están presentes. Tras informar a los padres, si estos no aceptan, se puede seguir perseverando en futuros encuentros.

En nuestro país las vacunas no son obligatorias, para administrarlas solo se requiere la aceptación de los padres, un Consentimiento Informado verbal es suficiente si los padres están presentes. Tras informar a los padres, si estos no aceptan, se puede seguir perseverando en futuros encuentros

La negativa persistente se debería documentar, tanto en la historia clínica, en el registro de vacunación, y también a través de un Certificado / Formulario de renuncia a la vacunación, donde se especifique:

La negativa persistente de los padres a vacunar a su hijo, se debería documentar, tanto en la historia clínica, en el registro de vacunación, y también a través de un Certificado/ Formulario de renuncia a la vacunación

  • Identificación del niño/adolescente, padres y el pediatra
  • Aclarar que se ha recibido la información oportuna
  • Determinar la comprensión y la capacidad
  • Determinar de quien es la responsabilidad de la decisión
  • Especificar la negativa a cada una de las vacunas
  • Dejar claro siempre la posibilidad de vacunar si se cambia de opinión

Existen varios formularios como el de la Academia Americana de pediatría y también de la AEP este último disponible en:

http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/renuncia-de-los-padres-a-vacunar.pdf

Qué se puede hacer en el futuro para fomentar
la vacunación

Se plantean diferentes actuaciones para fomentar la vacunación:

  • Leyes de vacunas. Algunos profesionales son partidarios de “La obligación de vacunar” esto es algo muy controvertido ya que quita autonomía y libertad. Esto se puede ver como una injerencia del Estado en la vida privada, lo cual generaría más rechazo. Pueden ser de utilidad establecer certificados vacunales, no solamente para entrar en la guardería o en el colegio, también en campamentos, en la universidad o en el trabajo.
  • Rechazar a la familia en la consulta por no aceptar las vacunas. Algunos pediatras(18) refieren que los que no se vacunan ponen en peligro a sus otros pacientes en la consulta y comentan que esta política convence a los padres para vacunar, aunque no existen datos que lo confirmen; pero hay que tener en cuenta que algunos pacientes no se vacunan por prescripción médica y hay un porcentaje de pacientes que, aunque se vacunen, no quedan inmunes. También se debe tener en cuenta que las ideas y valores de los padres pueden ser muy diferentes; los profesionales tampoco rechazan a otros pacientes porque no sigan sus indicaciones médicas (casos de obesidad, hipertensión, uso de drogas…etc.)

    Si se hace eso, seríamos autoritarios y es mucho mejor una relación deliberativa, persuasiva y tolerante, teniendo en cuenta las altas coberturas vacunales de nuestro país. Se tendrán en cuenta los aspectos éticos y legales; el pediatra debe actuar siempre en el mejor interés del menor.

  • Estímulos para el cambio de conducta. Políticas públicas basadas en incentivos (nudges o pequeños empujones)(19). En algunos países como Australia, el estado estableció incentivos económicos directos o indirectos -reducciones fiscales- a los padres para estimular la vacunación de sus hijos, de esta forma se incrementó la vacunación de un 75% en 1997 a un 94% en 2001, aunque parece que con esta actuación también se afecta la libertad de los padres…
  • Intervenciones electrónicas y recordatorios médicos. Es una aproximación prometedora, ya que los médicos tienen poco tiempo en las consultas y los padres de esta forma pueden buscar y recibir información on line sobre las vacunas. Varios estudios en EE.UU. han mostrado el éxito en el uso de mensajes de texto, llamadas telefónicas, portales web, promoción on line sobre las vacunas aunque hay poca evidencia todavía.
  • Valores personales. La Teoría del comportamiento planificado, describe las actitudes, percibe la autoeficacia para el cambio y las normas subjetivas que influencian en la intención y finalmente en la conducta. El hecho de que el profesional se alinee con los valores personales de los padres(20), puede mejorar la comunicación de las ideas científicas incluyendo la información sobre las vacunas.
  • Normas sociales. La mayoría de las familias en nuestro país aceptan las vacunas, de esta forma la vacunación es una opción predeterminada por las normas sociales y se favorece vacunar.
  • Intervenciones en la comunidad, entrenamiento de los padres en defensa de las vacunas ya que pueden ser buenos comunicadores y consejeros en su comunidad.
  • Aumentar el acceso a la vacunación a escuelas, clínicas, otros lugares… allí donde se encuentran los jóvenes.

Necesidad de seguir vacunando en la adolescencia

Los programas de vacunación, en general, se han enfocado hacia lactantes y niños sin tener en cuenta que los adolescentes y los adultos también deben continuar la vacunación para que no reaparezcan enfermedades ya desaparecidas (Ej. el tétanos). Los pediatras tienen la responsabilidad de vacunar a la población bajo su cuidado, tanto niños como adolescentes, para evitar las enfermedades prevenibles.

Los pediatras tienen la responsabilidad de vacunar a la población bajo su cuidado, tanto niños como adolescentes, para evitar las enfermedades prevenibles

¿Por qué?

  • Las vacunas son seguras
  • Proporcionan beneficios individuales y colectivos
  • Los riesgos siempre serán inferiores a los beneficios
  • La enfermedades inmunoprevenibles siguen existiendo
  • No existen otras alternativas eficaces
  • La existencia de individuos no vacunados, aumenta las posibilidades de adquisición de la enfermedad
  • No es mejor padecer la enfermedad que vacunarse
  • La disminución de las enfermedades inmunoprevenibles, no es debida a la mejora de higiene
  • El estar vacunado no aumenta posibilidades de adquirir la infección
  • Las vacunas no sobrecargan el sistema inmune

¿Cuándo?

Tanto en los controles periódicos de salud y de forma oportunista. También en certificados escolares, deportivos, para viajar al extranjero…etc.

Se deben aprovechar todas las oportunidades para vacunar: controles periódicos de salud, de forma oportunista, en certificados escolares, deportivos, para viajar al extranjero…. etc

Al realizar la Historia clínica, además de saber cómo entrevistar y abordar al joven, se debe evaluar el calendario vacunal. Valorar los riesgos laborales/escolares, presencia de conductas de riesgo, de enfermedad crónica, situación social, marginación, viajes, inmigración…, entre otras.

En circunstancias especiales

Se seguirán las mismas normas que en otras edades de la vida(21).

Embarazo:

Las vacunas inactivadas, las de toxoides y las polisacáridas son seguras en el embarazo aunque se suele esperar al 2º-3º trimestre de gestación para administrarlas. La antigripal se puede administrar en cualquier trimestre. La Tdpa se administra a la embarazada preferiblemente entre las 27-28 y 36 semanas de gestación para proteger al lactante los primeros 3 meses. Con las Inmunoglobulinas durante el embarazo no hay riesgo. Las vacunas de organismos vivos (SRP -Sarampión, rubeola y parotiditis-, Varicela, TBC-BCG) están contraindicados por el riesgo teórico de transmisión del microrganismo vacunal al feto, aunque en los casos en que por error se administraron, no se vieron problemas, luego si sucediera esa situación no se aconseja abortar. Tras las vacunas de virus vivos, se debe evitar el embarazo 28 días tras su administración.

Las vacunas inactivadas, las de toxoides y las polisacáridas son seguras en el embarazo aunque se suele esperar al 2º-3º trimestre de gestación para administrarlas

Exposición a sangre o material biológico (pinchazo accidental)

Riesgo de VHB-Virus hepatitis B- (7-40%), VHC- Virus hepatitis C- (0,6-0,7%) y VIH- inmunodeficiencia humana- (0,2-0,5%) según las diferentes fuentes.

La actuación a seguir: retirar el objeto del accidente, limpieza de la zona, dejar fluir la sangre, lavar la herida con agua y jabón, antiséptico (nunca lejía), cubrir herida con apósito. Si es posible obtener sangre de la persona fuente de la exposición para ver el estado de portador. Si no es posible, realizar a la persona serología basal tras el accidente para conocer su estado de inmunización con seguimiento a las 6 semanas y 3-6 meses de la exposición. Para exposición a VHB se dispone de vacuna VHB y a veces es necesario Inmunoglobulina HB, no hay vacuna para VHC, y para VIH se dispone de tratamiento con antirretrovirales.

Tras agresión sexual

Tras una agresión sexual es importante una valoración de la persona afectada con profilaxis de una posible Infección de trasmisión sexual (gonorrea, clamidia, tricomonas…) y también iniciar la anticoncepción de emergencia. Además hay que valorar la posible transmisión de VHB, VHA- hepatitis A (contacto oro-anal), VHC (no hay vacuna) y para la posible infección por VIH se administra tratamiento con antirretrovirales. Repetir controles serológicos posteriores.

Mordedura de animal

Desde 1975 no hay casos de rabia en nuestro país trasmitidos por animales terrestres a excepción de Ceuta y Melilla; en la península solo hay riesgo a través de murciélagos. En caso de mordedura sospechosa la actuación será: Limpiar la herida con abundante agua y jabón 5-15 min, solución antiséptica pavidona yodada. No se recomienda suturar la herida, solo poner un vendaje compresivo.

Ante riesgo de rabia, se administrara Inmunoglobulina hiperinmune antirrábica a 20 UI /Kg; la mitad por vía IM y el resto infiltrada alrededor de la herida además de la vacuna inactivada.

Valorar la vacuna antitetánica según la situación vacunal y antibiótico amoxicilina-clavulánico.

Los adolescentes con Inmunodeficiencias y con enfermedades crónicas también deben vacunarse

Los adolescentes con inmunodeficiencias y enfermedades crónicas también deben vacunarse, están contraindicadas, salvo excepciones, las vacunas de virus vivos; se suelen administrar las inactivadas y se aconseja vacunar a los convivientes

Están contraindicadas, salvo excepciones, las vacunas de virus vivos; se suelen administrar las inactivadas aunque la inmunogenicidad y efectividad es menor. Se aconseja vacunar a los convivientes.

Conclusiones

  • La adolescencia tiene unas características y necesidades propias de salud; es preciso conocer los retos, desafíos y las barreras en la vacunación del adolescente tanto las generales, dependientes del profesional y de los padres, como las específicas del propio joven.
  • Cada consulta con el adolescente es una oportunidad para vacunar “ahora o nunca” ya que puede que no vuelva a la consulta. El profesional debe evitar las falsas contraindicaciones que conducen a la pérdida de ocasiones para vacunar.
  • La formación del profesional es prioritario y debe recomendar firmemente y de forma universal la vacunación.
  • El profesional debe explorar los valores/las preocupaciones tanto de los padres como de los adolescentes y responder a todas sus dudas, centrándose en los beneficios (enfermedades que previenen las vacunas). Si hay rechazo de los padres o del joven siempre se debe perseverar.
  • En las estrategias con los adolescentes. Es importante saber entrevistarles, adaptarnos al nivel de desarrollo del joven, teniendo en cuenta la privacidad y la confidencialidad. Es fundamental la Educación para la salud, la Entrevista motivacional y establecer Programas comunitarios con la participación del propio joven.
  • En cuanto a las estrategias con los padres, es preciso saber aproximarse según la posición que tengan frente a las vacunas. Establecer confianza y reconocer su autonomía. Educar en las posibles consecuencias de no vacunar, usar el “Guiding Style”, la entrevista motivacional y los recordatorios de vacunación.
  • En España la vacunación no es obligatoria. La negativa de los padres a vacunar, plantea un conflicto de valores entre el derecho a educar según las creencias de los padres y el de justicia (el riesgo del hijo y de la comunidad). Si la negativa es persistente, se debe utilizar un Certificado/ Formulario de rechazo.

Los profesionales sanitarios son responsables de evitar las enfermedades prevenibles mediante la vacunación de la población bajo su cuidado para así reducir la carga de enfermedad. Es rentable invertir y vacunar a los adolescentes ya que de esta forma se garantiza la salud y el futuro de todos.

Tablas y figuras

Tabla I. Estrategias útiles e inútiles para conseguir la vacunación del adolescente

INÚTILES

ÚTILES

Estilo directo: “Esto es lo que debe hacer”

“Guiding style”*: ¿Puedo ayudarle?

Efecto rechazo: usar información y persuasión para lograr cambio

Reconocer situación, escuchar, empatizar,
reflexionar y resumir.

Valorar el lenguaje corporal

No darse cuenta de las señales de rechazo

Expresar nuestra preocupación

Usar jerga

Pedir permiso para hablar del tema

Fuentes de información desacreditadas

Dar / ofrecer fuentes apropiadas

Exagerar la seguridad de las vacunas

Informar sobre los beneficios y los riesgos
de las vacunas

Confrontación

Estar preparado para el cambio

*“Guiding style” aproximación a padres inseguros con actitud de ayuda: (a) pedir permiso (b) abordar preocupaciones (c) ofrecer fuentes serias (d) determinar la disposición al cambio.

Modificado de: Bernstein HH, Bocchini JA, AAP. COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Practical Approaches to Optimize Adolescent Immunization. Pediatrics. 2017;139(3): e20164187

Tabla II. Aproximación para responder a los padres inseguros acerca de la vacunación

  • Escuchar, evaluar y categorizar
  • Reconocer las legítimas preocupaciones
  • Adaptarnos al contexto
  • Contrarrestar la información equivocada
  • Dar información correcta
  • Reconocer que la decisión es de los padres (autonomía) sin renunciar a nuestra responsabilidad
  • Educar sobre las consecuencias potenciales de no vacunar
  • Dar recomendaciones claras

Modificado de: Halperin SA. How to manage parents unsure about immunization. Can J CME.2000; 12(1): 62-65

Tabla III. Dar mensajes claros

MENSAJES CLAROS

“Las vacunas son seguras y efectivas y si su hijo no está vacunado, puede adquirir enfermedades graves”

“No vacunarse a tiempo puede tener consecuencias para otros, como un hermano recién nacido con tosferina grave”

Supuestos: ¿Cómo se sentiría si su hijo tuviera una enfermedad grave por no haberle vacunado?

La estrategia de esperar a cuando el riesgo se presente, no funciona

Usar cifras positivas :“La vacuna es efectiva al 99%”, mejor que “hay un 1% de efectos secundarios”

Tabla IV. Aproximación a los padres según la posición en que se encuentran hacia la vacunación

POSICIÓN PATERNA HACIA LA VACUNACIÓN

ESTRATEGIAS

Aceptan sin cuestionar

(acción, mantenimiento)
  • Establecer una buena relación, abiertos a la educación

Aceptan con precaución

(acción, mantenimiento)
  • Responder a preguntas y preocupaciones
  • Descripción verbal, % vacunación y riesgos de la enfermedad
  • Explicar efectos 2ºs más comunes y que los riesgos son raros
  • Objetivo hablar breve con flexibilidad dirigiéndose hacia las

    necesidades de los padres

Dudan por mala información

(contemplativo o preparación)
  • Usar el “Guiding style”

Vacunación selectiva/tarde.
Preocupados por riesgos

(contemplativo o preparación)
  • Informar sobre riesgos y beneficios (= arriba)
  • Ayudar en la decisión con información de calidad
  • Dar otra cita para seguir hablando

Rehúsan por creencias filosóficas o religiosas

(precontemplativo)
  • Evitar el debate científico “ir y volver”. E. motivacional
  • Explicar la importancia de proteger al niño/a contra infecciones
  • Mostrar confianza en la vacuna y responder a todas las preguntas
  • Explorar receptividad a un esquema vacunal individualizado
  • Objetivo hablar breve, dejando la puerta abierta si los padres cambian de opinión. Ofrecer siempre disponibilidad

Tabla V. Ejemplo de conversación con un padre sobre la vacuna del papiloma

Profesional: Parece que está preocupado por la vacuna del VPH. Es comprensible. (empatía). He tenido muchas preguntas sobre este tema. ¿Le importa compartir sus preocupaciones? (guía y observar lenguaje verbal).

Padre: He oído que es una vacuna para prevenir una enfermedad que se transmite por relaciones sexuales, y a mi hija le falta mucho tiempo para tenerlas.

Profesional: Entiendo que le preocupe ya que su hija solo tiene 12 años (empatía). ¿Le parece bien si revisamos porque esta aconsejado ponérsela? (pedir permiso).

Padre: Claro.

Profesional: Se trata de prevenir un cáncer. Casi todos contactamos con este virus a lo largo de la vida, así que la vacuna es importante para todo el mundo (informar). Prácticamente todos mis pacientes se la están poniendo. Es una buena vacuna. Es una decisión que solo usted puede tomar (autonomía). ¿Qué piensa? (guía y observar lenguaje verbal).

Figura 1. Estrategias para mejorar la vacunación de los adolescentes entre padres, jóvenes y profesionales sanitarios

Modificado de: Gowda C, Schaffer SE, Dombkowski KJ, Dempsey AF. Understanding attitudes toward adolescent vaccination and the decision-making dynamic among adolescents, parents and providers. BMC Public Health. 2012;12:509.

Figura 2. Brotes de sarampión en EE.UU.

Fuente: http://www.cdc.gov/measles/cases-outbreaks.html

Figura 3. Casos de sarampión en Italia 2014

Fuente: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/Measles-rubella-monitoring-first-quarter-2015.pdf

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Adolescente con mala tolerancia al ejercicio físico

/en , /por


 

Adolescente con mala tolerancia al ejercicio físico

S. de Arriba Méndez(1), J. Pellegrini Belinchón(2), C. Ortega Casanueva(3).
(1)Doctora en Medicina. Especialista en Pediatría, área Alergia Infantil. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Profesora Asociada de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP. (2)Doctor en Medicina. Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud Pizarrales. Salamanca. Profesor Asociado de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Coordinador del Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP. (3)Doctora en Medicina. Especialista en Pediatría y Alergología. Unidad de Alergia y Neumología Infantil. Hospital Quironsalud San José. Madrid. Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP.

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Fecha de recepción: 2 de septiembre 2018
Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

 

Adolescere 2018; VI (3): 53-56

 

Resumen

Se presenta el caso de una niña de 13 años con dificultad progresiva para la realización del ejercicio físico, al iniciar las clases de educación física en su nuevo instituto. Se abordará el diagnóstico diferencial de la dificultad respiratoria con el ejercicio físico en la adolescencia.

Palabras clave: Asma; Disnea; Estridor inspiratorio; Disfunción cuerdas vocales.

Abstract

We present the case of a 13-year-old girl with progressive difficulty to perform physical exercise, when starting physical education classes at her new high school. The differential diagnosis of respiratory distress with physical exercise in adolescence will be addressed.

Key words: Asthma; Dyspnea; Inspiratory stridor; Vocal cord dysfunction.

Anamnesis

Niña de 13 años que consulta por dificultad respiratoria con el ejercicio físico moderado desde hace seis meses. Refiere sensación de disnea (“no le entra aire suficiente”) tras llevar pocos minutos realizando el ejercicio. No tiene autoescucha de sibilancias. No lo relaciona con ninguna estación del año ni con la presencia o no de catarros de vías altas asociados. Los episodios se inician de forma brusca, no se acompañan de tos y se resuelven de forma espontánea cuando lleva unos dos minutos de descanso. No tiene síntomas en otras situaciones, tampoco nocturnos, sólo con el ejercicio físico. Le ocurre siempre en las competiciones de baloncesto y de forma mucho menos frecuente en las clases de gimnasia del instituto. Es una buena estudiante, disciplinada y autoexigente. Realiza baloncesto, de forma federada, desde hace cuatro años.

Antecedentes personales

Procede de una gestación controlada, de curso normal. Parto a término. Periodo neonatal sin incidencias. Screening metabólico negativo. Desarrollo psicomotor normal. Correctamente vacunada. No ha precisado ingresos ni cirugías. Presenta rinoconjuntivitis estacional, por alergia al polen de gramíneas desde los 10 años. Nunca ha sido diagnosticada de asma. Cefaleas ocasionales que relacionan con los periodos de más estrés en el colegio.

Antecedentes familiares

Padre de 49 años, sano. Madre de 47 años con rinoconjuntivitis y asma episódica infrecuente por alergia a los ácaros del polvo. Hermano de 15 años sano.

Exploración

Talla: 166 cm. (p92) Peso: 55 kg (p63). IMC:19.96. Saturación de O2: 97%, FC: 75 lpm. Buen estado general. Nutrición e hidratación normal. Sin alteraciones anatómicas faciales. Tórax de morfología normal. Sin signos de disfunción respiratoria. Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular normal y simétrico; buena ventilación bilateral. Auscultación cardiaca: normal, sin soplos. Abdomen: Blando, depresible, sin masas ni megalias. Amígdalas no hipertróficas. Tono muscular normal.

Pruebas complementarias

En la primera consulta se le solicitó una radiografía de tórax, una espirometría con prueba broncodilatadora y un test de esfuerzo. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Normal. ESPIROMETRÍA: Normal. FVC: 82%, FEV1:81%, FEV1/FVC: 87. Prueba de broncodilatación: Negativa. TEST DE ESFUERZO: No se observa un descenso significativo del FEV1, pero la niña interrumpe el ejercicio refiriendo la misma sintomatología. Destaca en ese momento un aplanamiento del asa inspiratoria y espiratoria. Presenta un leve estridor inspiratorio audible sin fonendo. En la auscultación se aprecian ruidos transmitidos y dudosas sibilancias espiratorias. La clínica cede de forma espontánea, normalizándose asimismo la auscultación en menos de cinco minutos sin tratamiento.

Evolución

En la primera consulta se había establecido un tratamiento con fluticasona 100 microgramos cada 12 horas y salbutamol previo a la realización del baloncesto, mientras se realizaban las pruebas antes referidas. A los dos meses, una vez realizadas, se revisa a la paciente para resultado de las pruebas y, refiere que continúa teniendo la misma sintomatología con el ejercicio físico. A la vista del resultado del test de esfuerzo y la nula respuesta al tratamiento del asma, nuestra primera sospecha diagnóstica es una disfunción de cuerdas vocales. Se decide suspender el tratamiento y se comenta con el Servicio de Otorrinolaringología. Se realizó una laringoscopia mediante fibroscopio flexible por vía nasal, tras un nuevo test de esfuerzo, al reproducirse la sintomatología. En ella se objetivó una aducción de las cuerdas vocales durante la inspiración, confirmándose el diagnóstico. Asimismo, en esa laringoscopia no se vieron signos indirectos de reflujo ni malformaciones o alteraciones en la anatomía de la vía aérea superior.

Diagnóstico

Disfunción de cuerdas vocales.

Tratamiento

Se derivó al foniatra y allí establecieron unos ejercicios de relajación y reeducación de la respiración, lo cual tuvo gran aceptación y colaboración por parte de la niña. Se observó una mejoría de los síntomas desde las primeras sesiones, con desaparición de la clínica y buena tolerancia al ejercicio físico a los tres meses del inicio del tratamiento.

Discusión

La disfunción de cuerdas vocales consiste en un cierre inapropiado de la glotis por aducción de las cuerdas vocales en la inspiración. Con mucha menor frecuencia se puede ver afectada la espiración. Cursa con disnea y ruido inspiratorio, aunque de forma frecuente se describen sibilancias, ya que el ruido producido puede confundirse con ellas. También los pacientes pueden notar dolor u opresión torácica o, estos mismos síntomas, referirlos en la garganta.

La disfunción de cuerdas vocales consiste en un cierre inapropiado de la glotis por aducción de las cuerdas vocales en la inspiración. Con mucha menor frecuencia se puede ver afectada la espiración

Uno de los desencadenantes típicos de los episodios de disfunción es el ejercicio físico, describiéndose con cierta frecuencia esta patología en deportistas de élite. En nuestra paciente encontramos como desencadenante el baloncesto, el cual realiza de forma federada.

Uno de los desencadenantes típicos de los episodios de disfunción de cuerdas vocales es el ejercicio físico

La ansiedad y el estrés han sido señalados como factores precipitantes en numerosos casos.

En series de casos de disfunción de cuerdas vocales se han descrito comorbilidades como el goteo nasal posterior, el reflujo gastroesofágico o la fibrosis quística(1).

Es frecuente que se les diagnostique por error como pacientes asmáticos, ya que la disnea, el ruido respiratorio y el hecho de que se desencadene frecuentemente con el ejercicio físico, hacen que se piense antes en el asma que en esta patología. En nuestra primera consulta, la posibilidad del asma nos llevó a instaurar un tratamiento que, posteriormente, comprobamos no era efectivo. A pesar de ello, la disfunción de cuerdas vocales se asocia con frecuencia al asma, por lo que aunque haya que realizar un diagnóstico diferencial, no son patologías excluyentes la una de la otra(2).

Es frecuente que a los pacientes con disfunción de cuerdas vocales se les diagnostique por error como pacientes asmáticos, ya que la disnea, el ruido respiratorio y el hecho de que se desencadene frecuentemente con el ejercicio físico, hacen que se piense antes en el asma que en esta patología

Prevalencia

En adolescentes, los síntomas bronquiales con el ejercicio físico son mucho más frecuentes que la obstrucción laríngea, aunque ésta última se considera infradiagnosticada. Christensen y colaboradores(3) encuentran una prevalencia de obstrucción laríngea inducida por el ejercicio de un 7,5% de una población general de jóvenes entre 14 y 24 años, con mayor prevalencia en mujeres. En cambio, en otro estudio en una población de adolescentes (13-15 años) la prevalencia fue del 5,7% con igual incidencia en mujeres que en hombres(4). En este último estudio, en el grupo de adolescentes que manifestaban disnea con el ejercicio físico el 39.8% tuvo broncoespasmo inducido por ejercicio, 6% tuvo obstrucción laríngea por ejercicio y un 4.8% tuvo ambos problemas.

Diagnóstico

Existen unos datos para diferenciar la disfunción de cuerdas vocales del asma como serían la nula respuesta al tratamiento antiasmático, la ausencia de hipotermia durante las crisis. Asimismo, a diferencia de los pacientes asmáticos, durante las agudizaciones, estos pacientes pueden interrumpir la respiración y realizar respiración jadeante(5,6).

Aunque se ha descrito algún caso, es excepcional que los episodios ocurran durante el descanso nocturno, lo cual, es también un dato diferencial del asma.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante laringoscopia para visualización directa de las cuerdas vocales y zona supraglótica en el momento en que esté sintomático. Se observa la aducción paradójica de los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales. Para la estimulación del episodio se utiliza el test de esfuerzo y a veces se intenta inducir con metacolina.

El diagnóstico definitivo de disfunción de cuerdas vocales se realiza mediante laringoscopia para la visualización directa de las cuerdas vocales y zona supraglótica en el momento en que esté sintomático. Se observa la aducción paradójica de los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales

Las espirometrías realizadas en un momento asintomático suelen ser normales, mientras que su realización en el momento del episodio suelen mostrar aplanamiento de la curva inspiradora. En ocasiones el asa espiratoria puede estar también afectada(7).

Tratamiento

El tratamiento debe realizarse eliminando las causas orgánicas, si se han hallado, y de las comorbilidades como el asma o el reflujo gastroesofágico. En la mayoría de los casos se recomendará valoración y tratamiento por parte de un foniatra, ya que el paciente será entrenado en ejercicio respiratorios y fonatorios que le ayudarán a prevenir y a abordar las crisis desde los primeros síntomas que aprecie.

Es una patología con un muy buen pronóstico de forma general. Se le debe explicar el problema con claridad al paciente y a la familia, tranquilizándole respecto al pronóstico, lo cual facilitará su adhesión a los ejercicios respiratorios que le recomendarán. Los casos que estén muy relacionados con el estrés y la ansiedad deberían asimismo recibir valoración por psiquiatría. La psicoterapia en estos casos puede serle de gran beneficio. En nuestra paciente no se consideró la valoración por psiquiatría ya que no se relacionaba claramente con ansiedad y dado que tuvo muy buena evolución, desde el principio, con los ejercicios pautados por el foniatra.

Bibliografía

1. Shiels P, Hayes JP, FitzGerald MX Paradoxical vocal cord adduction in an adolescent with cystic fibrosis. Thorax 1995;50:694-697.

2. Fretzayas A, Moustaki M, Loukou I, Douros K. Differentiating vocal cord dysfunction from asthma. Journal of Asthma and Allergy. 2017;10:277-283.

3. Christensen PM, Thomsen SF, Rasmussen N, Backer V. Exercise-induced laryngeal obstructions: prevalence and symptoms in the general public. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011 Sep;268(9):1313-9.

4. Johansson H, Norlander K, Berglund L, Janson C, Malinovschi A, Nordvall L et al. Prevalence of exercise-induced bronchoconstriction and exercise-induced laryngeal obstruction in a general adolescent population. Thorax. 2015 Jan;70(1):57-63.

5. Escribano Montaner A. Disfunción de las cuerdas vocales. An Esp Pediatr 2002; 56 [Supl 2]: 59-63.

6. Fretzayas A, Moustaki M, Loukou I, Douros K. Differentiating vocal cord dysfunction from asthma. Journal of Asthma and Allergy. 2017;10:277-283.

7. Sanz Santiago V, López Neyra A, Almería Gil E, Villa Asensi JR. Patrones espirométricos en la disfunción de cuerdas vocales. An Pediatr (Barc). 2013 Mar;78(3):173-7.

 

 
 


Guía clínica sobre el uso de anticonceptivos orales en la adolescencia

/en , /por


 

Guía clínica sobre el uso de anticonceptivos orales en la adolescencia

G. Perkal(1), MJ. Rodríguez Jiménez (2), N. Curell Aguilá(3), L.Rodríguez Molinero(4). Grupo de trabajo “Sexualidad y Ginecología” de la SEMA.
(1)Consulta de Adolescencia. Servicio de Pediatría. Hospital Santa Caterina. I.A.S. Girona.(2) Ginecóloga. Hospital Universitario Infanta Sofía Madrid. (3)Pediatra. Hospital Universitario Dexeus-Quirón.(4) Pediatra. Hospital Recoletas Campo Grande Valladolid..

 

Fecha de recepción: 1 de mayo 2018
Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

 

Adolescere 2018; VI (3): 52.e9-52.e16

 

Resumen

Las relaciones sexuales coitales en la adolescencia se inician a edades más precoces que en el pasado y debido a las características propias de esta edad conlleva riesgos como es el embarazo y las enfermedades de trasmisión sexual. Nuestro papel como profesionales será ayudarles a disfrutar de una sexualidad segura y responsable así como atender a las demandas y dudas que nos planteen lo más precozmente posible. También debemos considerar la indicación de los anticonceptivos orales como tratamiento de la dismenorrea, los trastornos del ciclo menstrual por exceso y por defecto, la endometriosis y el síndrome del ovario poliquístico..

Palabras clave: Adolescente; Anticoncepción oral; Estrógenos; Gestágenos.

Abstract

Sexual intercourse in adolescence begins at a younger age than in the past and due to the characteristics of this age group, it carries risks such as pregnancy and sexually transmitted diseases. Our role as professionals will be to help them to enjoy a safe and responsible sexuality as well as to attend the demands and doubts that they pose to us as early as possible. We must also consider the indication of oral contraceptives as a treatment for dysmenorrhea, disorders of the menstrual cycle by excess and by default, endometriosis and polycystic ovarian syndrome.

Key words: Adolescent; Oral contraception; Estrogen; Gestagens.

Introducción

Ante una adolescente sexualmente activa, la indicación de un método anticonceptivo debe responder de manera práctica y sencilla a sus demandas y tener siempre presente tres conceptos:

Ante una adolescente sexualmente activa la indicación de un método anticonceptivo debe ser urgente, ya que puede ser la única oportunidad de evitar un embarazo o una enfermedad de transmisión sexual

  • La consulta de anticoncepción es una consulta de urgencia.
  • No se debe condicionar y/o postergar la prescripción de un anticonceptivo a la espera de exámenes o análisis sanguíneos no determinantes.
  • Puede ser la única oportunidad que tengamos para evitar un embarazo no deseado o una enfermedad de transmisión sexual.

Criterios médicos de elegibilidad de la OMS

Al indicar un método anticonceptivo debemos tener en cuenta estos criterios, que se resumen en 4 categorías:

Categoría I

No existen restricciones al uso del método.

Categoría II

Las ventajas son mayores que los inconvenientes teóricos o demostrados y pueden utilizarse dentro de determinados parámetros.

Categoría III

Condiciones en las cuales no se recomienda utilizar el método, pero, en determinados casos, pueden existir excepciones.

Categoría IV

Uso contraindicado.

Estos criterios son aplicables a todos los métodos anticonceptivos y consideran edades, patologías y situaciones especiales. Su utilización nos permitirá una práctica correcta de las diferentes opciones anticonceptivas.

Anticoncepción oral (AO)

Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas

  • Embarazo
  • Antecedentes de tromboflebitis o trastornos tromboembolismo venoso (TEV)
  • Enfermedad cerebrovascular
  • Coronariopatía
  • Cáncer de mama, de endometrio u otra neoplasia estrógeno dependiente
  • Cáncer hepático
  • Hemorragia genital sin diagnóstico
  • Ictericia colestásica del embarazo o previa al uso de AO
  • Diabetes mellitus con alteraciones vasculares

Contraindicaciones relativas

  • Tabaquismo
  • Dislipemias
  • Diabetes
  • Epilepsia
  • Procesos varicosos severos
  • Cefaleas
  • Melanoma / Cloasma
  • Glaucoma
  • Hipertensión arterial
  • Anemia de células falciformes
  • Interacción con drogas
  • Historia familiar de accidente cerebrovascular o infartos en menores de 50 años
  • Antecedente de fracaso o abandono de la píldora anticonceptiva

Clasificación

  • Según el contenido de estrógeno
    • AOs de altas dosis : ≥ 50 µg de etinilestradiol ( EE )
    • AOs de bajas dosis: 15, 20, 30 o 35 µg de EE o 50 µg de mestranol
  • Según el contenido de gestágeno

    ESTRANOS (derivados de la 19 nortestosterona)

    • Primera generación
      Diacetato de etinodiol, noretindrona, acetato de noretindrona, dienogest.

      GONANOS (derivados de la 19 noretindrona)

    • Segunda generación
      Norgestrel, levonorgestrel (LNG ), norgestimato combinados con 20, 30 o 35 µg de EE.
    • Tercera generación:
      Desogestrel , gestodeno combinados con 20 o 30 µg de EE.

    PREGNANOS (derivados del núcleo pregnano)

    Medroxiprogesterona, clormadinona, ciproterona.

    ANÁLOGO DE LA ESPIRONOLACTONA

    Drospirenona.
  • Preparados fásicos

    Según si los niveles del estrógeno o del gestágeno varían o permanecen constantes en el curso del ciclo.

    Hay tres regímenes diferentes:

    • Formulaciones monofásicas: donde cada tableta activa contiene una dosis constante de estrógenos y gestágenos a lo largo del ciclo.
    • Formulaciones bifásicas: en que la dosis del estrógeno se mantiene constante a lo largo de las tabletas activas pero la dosis del gestágeno aumenta en la segunda mitad del ciclo.
    • Formulaciones trifásicas: en las que la dosis de estrógenos aumentan en la mitad del ciclo para disminuir la tasa de sangrado disfuncional, mientras la dosis del gestágeno es inicialmente baja y se aumenta a lo largo del ciclo.
  • Según composición (Tabla I)
    • Combinados: estrógenos y gestágenos.
    • Gestágenos: solos.
  • Según pauta (Tabla I)
    • 21 días de tratamiento + 7 días de placebo.
    • 24 días de tratamiento + 4 días de placebo.
    • 28 días de tratamiento (gestágenos solos).
  • Según el tipo de gestágeno
    • Gestágenos con efecto antiandrogénico
    • Acetato de ciproterona: potente antiandrógeno 1.000 veces más activo que la progesterona oral. Solo está indicado como anticonceptivo en los casos de hiperandrogenismo severo y durante tiempo limitado previo a emplear otros gestágenos antiandrogénicos.

      El acetato de ciproterona solo está indicado como anticonceptivo en los casos de hiperandrogenismo severo y durante tiempo limitado previo a emplear otros gestágenos antiandrogénicos

    • Acetato de clormadinona: actividad antiandrogénica destacada. Su acción glucocorticoidea mejora la dismenorrea y su acción sobre el sistema GABA mejora la sensación de bienestar.
    • Dienogest: destacada acción antiandrogénica. Posee una potente acción anti-proliferativa sobre el endometrio que se traduce en un buen control del ciclo y en menor número de días de sangrado.
    • Drospirenona: tiene acción antiandrogénica y antimineralocorticoidea relacionada con menor retención hidrosalina y mejoría o desaparición del síndrome premenstrual leve, moderado o grave, e incluso, el trastorno disfórico premenstrual (TDP).
    • Gestágenos androgénicos
    • Levonorgestrel (LNG): tiene cierta acción androgénica y un perfil metabólico menos favorable en comparación con otros gestágenos. Tiene el mejor perfil de seguridad en riesgo de TEV junto con norgestimato y noretisterona.

      Levonorgestrel: tiene el mejor perfil de seguridad en riesgo de TEV junto con norgestimato y noretisterona

    • Desogestrel: tiene muy escasa acción androgénica. Su perfil de seguridad con respecto al riesgo de TEV es el considerado como menos favorable.
    • Gestodeno: características similares al desogestrel pero con un riesgo de TEV algo menor. Presenta una muy leve acción glucocorticoidea y antimineralocorticoidea, aunque menor que la drospirenona.
    • Norgestimato: su perfil de seguridad con respecto al riesgo de TEV es el más bajo junto con el LNG y el patrón metabólico lo aleja de los factores de riesgo de tromboembolismo arterial. Su combinación con 35µg de EE lo hace aconsejable para su uso en adolescentes, de acuerdo a las recomendaciones de la OMS en esta población.

      Norgestimato: su combinación con 35μg de EE lo hace aconsejable para su uso en adolescentes, de acuerdo a las recomendaciones de la OMS en esta población

Criterios de selección de los AO

  • Para decidir la prescripción de uno u otro AO hay que tener en cuenta determinados criterios de selección:

    • Edad

      Existen unos criterios de selección de los anticonceptivos orales: Edad, riesgo de TEV, hiperandrogenismo, dismenorrea, endometriosis, tipo de sangrado y riesgo de cáncer de endometrio, colon y ovario

    • Riesgo de TEV
    • Signos clínicos de hiperandrogenismo/ Síndrome del ovario poliquístico
    • Dismenorrea/ Síndrome premenstrual
    • Endometriosis
    • Oligomenorrea/ Sangrado menstrual excesivo
    • Riesgo de cáncer de endometrio, colon y ovario

    En las Figuras 1 y 2 se describen los algoritmos de decisión del uso de los diferentes tipos de AO.

  • A continuación se anexan las tablas II, III y IV en las que se especifican algunos de los preparados comerciales disponibles en España, los fármacos cuya eficacia se modifica con el uso de los AO y también los que son sinérgicos sobre los efectos secundarios de los mismos

Tablas y figuras

Tabla I. Tipos de anticonceptivos según pauta y composición

Modificado de Sánchez Borrego, R., Martínez Pérez, O. Guía práctica en anticoncepción oral. Basada en la evidencia. Ed. Emisa-2013.

Tabla II. Anticoncepción hormonal oral. Preparados disponibles en España

Modificado de Sánchez Borrego, R., Martínez Pérez, O. Guía práctica en anticoncepción oral. Basada en la evidencia. Ed. Emisa-2013.

Tabla III. Fármacos cuya eficacia varía con los anticonceptivos orales

Extraído de Sánchez Borrego, R., Martínez Pérez, O. Guía práctica en anticoncepción oral. Basada en la evidencia. Ed. Emisa-2013.

Tabla IV. Fármacos sinérgicos sobre los efectos secundarios de los anticonceptivos orales

Extraído de Sánchez Borrego, R., Martínez Pérez, O. Guía práctica en anticoncepción oral. Basada en la evidencia. Ed. Ed. Emisa-2013.

Figura 1. Algoritmos de decisión de uso de AO

Extraído de Pérez Campos, E., Lobo Abascal, P. “Gestágenos y Mujeres. Algoritmos de decisión”. Lab. Effik. Dic.2016.

Figura 2. Algoritmos de decisión de uso de AO en la adolescencia

Modificado de Pérez Campos, E., Lobo Abascal, P. “Gestágenos y Mujeres. Algoritmos de decisión”. Lab. Effik. Dic.2016.

Bibliografía

1. Sánchez Borrego,R., Martínez Pérez,O. Guía práctica en anticoncepción oral. Basada en la evidencia. Ed.Emisa-2013.

2. Serrano Fuster,I. “Anticoncepción en la Adolescencia”. En Fernández de la Calle,I., Parera Junyent,N., Rodríguez Jimenez,MJ. Y Sánchez Serrano,M. Guía Atención Ginecológica en la Infancia y Adolescencia. Coordinada por el grupo de Ginecología de Infancia y Adolescencia (GIA). SEGO.2013. 15:143- 151.

3. Colomé Rakoski,C., “Enfoque Clínico de los Trastornos Menstruales por Exceso : Menstruación excesiva, Frecuente o Prolongada”. En Fernández de la Calle,I., Parera Junyent,N., Rodríguez Jimenez,MJ. Y Sánchez Serrano,M. Guía Atención Ginecológica en la Infancia y Adolescencia. Coordinada por el grupo de Ginecología de Infancia y Adolescencia (GIA). SEGO.2013. 7:63- 70.

4. Fuentes Rozalén,AM., Gómez García,MT.,González Merlo,G.“Enfoque Clínico de los Trastornos Menstruales por Defecto. Amenorrea Primaria y Secundaria.” En Fernandez de la Calle,I. , Parera Junyent,N., Rodríguez Jiménez,MJ. Y Sánchez Serrano,M. Guía Atención Ginecológica en la Infancia y Adolescencia. Coordinada por el grupo de Ginecología de Infancia y Adolescencia (GIA).SEGO.2013. 8:71- 79.

5. Blanes Martínez,A., Sánchez Serrano,M.“Dismenorrea. Dolor Pélvico Agudo y Crónico. Fernández de la Calle,I., Parera Junyent,N., Rodríguez Jiménez,MJ. Y Sánchez Serrano,M. Guía Atención Ginecológica en la Infancia y Adolescencia. Coordinada por el grupo de Ginecología de Infancia y Adolescencia ( GIA).SEGO.2013. 9:81- 90.

6. Pérez Campos,E.; Lobo Abascal,P. “Gestágenos y Mujeres. Algoritmos de decisión.” Lab. Effik.Dic.2016.

 

 
 


Manifestaciones respiratorias en la fibrosis quística

/en , /por


 

Manifestaciones respiratorias en la fibrosis quística

M.M. Mendoza Chávez.
Servicio de neumología pediátrica HM Hospitales. Madrid. Servicio de neumología pediátrica Hospital Rey Juan Carlos.

 

Fecha de recepción: 31 de agosto 2018
Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

 

Adolescere 2018; VI (3): 52.e1-52.e8

 

Resumen

La fibrosis quística es la enfermedad autosómica recesiva más común en la población caucásica y es causada por mutaciones en un gen en el cromosoma 7 que codifica la proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). La alteración en la proteína CFTR resulta en secreciones espesas y viscosas en los bronquios, las vías biliares, el páncreas, los intestinos y el sistema reproductivo que afectan su función normal. Los signos y síntomas de la enfermedad pulmonar son muy diferentes y van desde lactantes asintomáticos detectados por cribado neonatal a niños mayores y adolescentes con tos productiva crónica, colonización crónica por patógenos como P. aeruginosa, presencia de bronquiectasias y alteración significativa de la función pulmonar. El tratamiento se basa en lograr una nutrición adecuada, reducir la obstrucción bronquial y promover el aclaramiento mucociliar a través de la fisioterapia respiratoria, el ejercicio y el tratamiento precoz de las infecciones respiratorias. Recientemente, se están incorporando al tratamiento terapias específicas que actúan mejorando la producción, el procesamiento intracelular y/o la función de la proteína CFTR defectuosa, lo que revolucionará el pronóstico de esta enfermedad..

Palabras clave: Niños; Fibrosis quística; Signos y síntomas respiratorios; Exacerbacion pulmonar.

Abstract

Cystic fibrosis is the most common autosomal recessive disease among Caucasian populations and is caused by mutations in a single large gene on chromosome 7 that encodes the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) protein. The alteration in the CFTR protein results in thickened and viscous secretions in the bronchi, biliary tract, pancreas, intestines, and reproductive system, hence affecting their normal function. The sings and symptoms of lung disease are diverse ranging from asymptomatic infants detected by neonatal screening to older children and adolescents with chronic productive cough, chronic colonization by pathogens such as P. aeruginosa, presence of bronchiectasis and significant alteration of the lung function. Treatment is based on achieving adequate nutrition, reducing bronchial obstruction and promoting mucociliary clearance through respiratory physiotherapy, exercise and early treatment of respiratory infections. Recently, specific therapies that act by improving production, intracellular processing, and/or function of the defective CFTR protein are being incorporated into the treatment, which will revolutionize the prognosis of this disease.

Key words: Children; Cystic fibrosis; Signs and symptoms; Respiratory signs and symptoms; Pulmonary exacerbations.

Introducción

La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética de herencia autosómica recesiva más frecuente en la población de raza caucásica. Se calcula una prevalencia general de aproximadamente 1 por cada 1.800 – 25.000 recién nacidos vivos, que varía dependiendo de la etnia y la región(1). La incidencia es mayor en Europa, Norteamérica y Australia (1/3.000) y menor en Sudamérica (1/7.000), Asia (1/350.000) y África (1/12.000)(2).

La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética de herencia autosómica recesiva más frecuente en la población de raza caucásica

En España, se estima una incidencia de fibrosis quística de aproximadamente uno por cada 5.000-10.000 recién nacidos vivos(1). Desde el inicio del cribado neonatal en 2009, se cuenta con cifras exactas de algunas comunidades autónomas, pero no se cuenta con datos publicados de la comunidad de Madrid o datos generales a nivel nacional.

Genética

La fibrosis quística se produce como resultado de la mutación en el gen CFTR (gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística). Este gen fue aislado y clonado en el año 1989, y se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 7. Consta de 250 kb, distribuidos en 27 exones y codifica una proteína de 1480 aminoácidos, la proteína CFTR(3).

Se produce como resultado de la mutación en el gen CFTR (gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística) que se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 7

Esta proteína está situada en la membrana apical de las células epiteliales de diferentes órganos y sistemas y se encarga de regular los canales de transporte de cloro y sodio y de la activación de otros canales secundarios que participan en el transporte de electrólitos. El transporte anormal de iones, ocasiona el aumento de la viscosidad de las secreciones dando origen a las distintas manifestaciones respiratorias (afectación pulmonar progresiva), digestivas (insuficiencia pancreática, afectación hepática), deshidratación hiponatrémica por pérdida de iones en el sudor o a la infertilidad en los varones por azoospermia obstructiva(4).

Hasta la fecha, se han descrito casi 2.000 mutaciones productoras de fibrosis quística, registradas en el Cystic Fibrosis Database (la base de datos más completa sobre genética en FQ). De estas, 40% originan la sustitución de un aminoácido, 36% alteran el procesamiento del RNA, 3% involucran grandes reordenamientos en la secuencia de CFTR, 1% afectan distintas regiones del promotor, 14% son variantes neutrales y 6% continúan siendo desconocidas.

De manera clásica las mutaciones productoras de FQ, se clasifican en 6 clases funcionales:

  • Las mutaciones de clase I (error en la producción de la proteína), impiden la traducción completa de la proteína CFTR debido a un condón de parada prematuro, originando una proteína más corta y no funcionante.
  • Las de clase II (error en el procesamiento de la proteína), codifican una proteína mal plegada, estructuralmente alterada y no funcionante, que finalmente es eliminada por el retículo endoplasmático. En este grupo se encuentra la mutación F508del.
  • En las de clase III a VI, las proteínas llegan a la superficie de la célula pero no funcionan de manera adecuada. Las de clase III (defecto en la regulación), tienen disminuida la activación del canal y permanecen cerradas. Las de clase IV (defecto en la conducción), tienen alterada la conductibilidad de iones a través del canal. Las de clase V (menor cantidad de proteína funcionante), codifican menor cantidad de proteína, con lo cual, su función se ve reducida y finalmente las de clase VI, codifican una proteína alterada con menor vida media(2).

Las mutaciones de clase I, II y III se conocen como “mutaciones graves”, ya que se asocian con formas clínicas más graves y el resto de grupos se asocia a formas clínicas más leves.

Diagnóstico

Según las manifestaciones clínicas, se debe sospechar de fibrosis quística ante la presencia de enfermedad respiratoria sugestiva, alteraciones digestivas, deshidratación hiponatrémica por pérdida de sales en el sudor o azoospermia secundaria a ausencia bilateral de conductos deferentes.

Cribado neonatal

Dada la importante morbimortalidad de esta enfermedad, muchos países cuentan con estrategias de cribado neonatal para su detección precoz.

En España, el cribado neonatal se instauró en todas las comunidades autonómas entre 1999 y 2015. No obstante, cada comunidad autónoma ha definido su propia estrategia de cribado.

El cribado neonatal se inicia con la determinación de tripsina inmunorreactiva (TIR) en una muestra de sangre de talón, entre el tercer y quinto día de vida. Si la primera TIR es normal, se considera que el resultado del cribado es negativo y se informa a la familia. De lo contrario, se continúa el estudio(5).

En Madrid, el cribado neonatal se inició en junio del 2009 y se realiza bajo la estrategia TIR/DNA. Se continúa el estudio, con una segunda determinación de TIR entre los 25-40 días de vida (se considera positivos valores de TIR por encima de 35 mg/dl). Si los valores de TIR son normales, se considera el cribado negativo. Si continúa elevada, se realiza el estudio genético en la misma muestra de sangre y se envía al paciente a una unidad especializada para la realización de la prueba del sudor(1).

Prueba del sudor

A pesar de la extensión del cribado neonatal, esta prueba sigue siendo la piedra angular del diagnóstico de FQ. Se basa en la medición de los niveles de cloro en sudor, poniendo así de manifiesto, la disfunción de la proteína CFTR.

Está indicada en recién nacidos con cribado neonatal positivo, niños con síntomas sugestivos de FQ y gemelos de niños con FQ, cuando el diagnóstico no se ha podido realizar por estudio genético.

En recién nacidos con cribado positivo, se debe esperar hasta las dos semanas de vida o hasta que tengan un peso por encima de 2 kilos para obtener un resultado óptimo.

El procedimiento se inicia con la estimulación de la sudoración, mediante iontoforesis con pilocarpina y la recogida del sudor con un papel de filtro o gasa previamente pesada, o mediante el sistema Macroduct y posteriormente, se determina la cantidad de cloro empleando un clorhidrómetro.

Un resultado de 60 mmol/l o superior se considera positivo, mientras que valores entre 30 y 59 mmol/l se consideran dudosos. Entre el 1-2% de los pacientes con FQ pueden dar resultados normales o dudosos en especial aquellos portadores de algunas mutaciones como c.3717+12191 C>T(6).

Estudio genético

El hallazgo de dos mutaciones productoras de FQ en ambas copias del gen CFTR confirma el diagnóstico. No todas las mutaciones descritas hasta el momento, se correlacionan claramente con la producción de enfermedad.

Tras el estudio diagnóstico, se puede establecer tres escenarios:

Fibrosis quística clásica: paciente con rasgos fenotípicos, prueba del sudor positiva y dos mutaciones genéticas productoras de FQ.

Fibrosis quística no clásica: paciente con rasgos fenotípicos, prueba del sudor dudosa o normal y dos mutaciones productoras de FQ.

Fibrosis quística de significado incierto o no concluyente (CFSPID): recién nacido con cribado neonatal positivo, prueba del sudor dudosa y una mutación productora de FQ o ninguna mutación o recién nacido con cribado neonatal positivo, prueba del sudor normal y al menos una mutación sin expresión fenotípica clara(6).

Manifestaciones clínicas de la enfermedad pulmonar

En las últimas décadas, la FQ ha pasado de ser una enfermedad pediátrica, con afectación digestivo-nutricional y respiratoria, a ser una enfermedad de adolescentes e incluso adultos, compleja y multisistémica.

La FQ ha pasado de ser una enfermedad pediátrica, con afectación digestivo-nutricional y respiratoria, a ser una enfermedad de adolescentes e incluso adultos, compleja y multisistémica

El espectro clínico de la enfermedad pulmonar es muy amplio y abarca desde lactantes asintomáticos, diagnosticados mediante cribado neonatal o por síntomas clínicos extrapulmonares (gastrointestinales, deshidratación, ileo meconial), a niños mayores e incluso adultos con síntomas respiratorios crónicos de larga evolución y enfermedad pulmonar avanzada.

Desde el inicio del cribado neonatal en España, la mayor parte de los pacientes con FQ son diagnosticados al nacimiento, cuando aún se encuentran asintomáticos. Durante la etapa neonatal, la enfermedad se puede presentar como obstrucción intestinal secundaria a ileo meconial o ictericia, siendo muy poco frecuente la presentación con clínica respiratoria.

Durante la lactancia y la etapa preescolar, algunos pacientes pueden debutar con síntomas respiratorios precoces, a menudo, en forma de bronquiolitis de tórpida evolución. A lo largo de la infancia, puede manifestarse también como neumonías de repetición acompañadas de signos de hiperinsuflación pulmonar o asma grave de mala evolución.

El espectro clínico de la enfermedad pulmonar es muy amplio y abarca desde lactantes asintomáticos, diagnosticados mediante cribado neonatal o por síntomas clínicos extrapulmonares a niños mayores e incluso adultos con síntomas respiratorios crónicos de larga evolución y enfermedad pulmonar avanzada

Durante la adolescencia y la juventud, los síntomas respiratorios se hacen más llamativos. Se caracterizan por la aparición de tos productiva con esputos amarillentos, verdosos y viscosos, colonización de las secreciones respiratorias por distintos patógenos, aparición de bronquiectasias y alteración de la función pulmonar.

Durante la adolescencia y la juventud, los síntomas respiratorios se hacen más llamativos. Se caracterizan por la aparición de tos productiva con esputos amarillentos, verdosos y viscosos, colonización de las secreciones respiratorias por distintos patógenos, aparición de bronquiectasias y alteración de la función pulmonar

Otra manifestación común es la nasosinusal, caracterizada por la aparición de poliposis nasal que afecta a más del 50% de pacientes con FQ y algunas veces puede asociar mucoceles o abscesos periorbitarios. Se presenta como tos, obstrucción nasal, anosmia, respiración bucal y rinorrea en niños o cefalea en adolescentes y adultos(7).

La exploración pulmonar suele ser normal durante años. A medida que la enfermedad avanza, se puede apreciar taquipnea y distintas anomalías auscultatorias como crepitantes, roncus, sibilantes o hipoventilación alveolar. Además, se puede encontrar malformaciones torácicas como cifosis o tórax en quilla. De igual manera, algunos pacientes, con mayor gravedad de la enfermedad, pueden presentar acropaquias.

La aparición de síntomas respiratorios persistentes se asocia a cambios en la función pulmonar y las imágenes radiológicas. En fases iniciales, la obstrucción de la vía aérea pequeña ocasiona alteración en el patrón de ventilación/perfusión, atrapamiento aéreo y atelectasias, manifestándose con un patrón obstructivo en la espirometria forzada. En fases más avanzadas, se observa un patrón mixto con atrapamiento aéreo. Asimismo, hasta el 50% de los pacientes con FQ asocia hiperreactividad bronquial con prueba broncodilatadora positiva.

En cuanto a las imágenes radiológicas, al inicio de la enfermedad, se observa en la radiografía de tórax hiperinsuflación con aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas y engrosamiento peribronquial. A medida que la afectación pulmonar empeora, se detecta imágenes nodulares y micronodulares por impactación mucosa en los bronquios, bronquiectasias, bullas subpleurales y finalmente condensaciones multifocales e imágenes cavitadas que representan grandes bronquiectasias con nivel aéreo. En la tomografía torácica, se puede observar cambios más precoces, incluso aun en lactantes y niños pequeños asintomáticos(8).

Progresión de la enfermedad pulmonar

La obstrucción crónica ocasionada por las secreciones viscosas propias de la enfermedad, condiciona la colonización de la vía aérea por distintas bacterias entre las que se puede destacar: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y el complejo Burkholderia cepacia. En algunas regiones, también es frecuente encontrar cepas de S. aureus resistente a meticilina (MRSA).

Otras bacterias encontradas con frecuencia en estos pacientes son: Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans y Klebsiella sp. aunque la contribución patogénica de estos microorganismos no está clara.

Estos microorganismos, presentan una secuencia temporal relativamente establecida y asociada a la edad del paciente con FQ. Incluso en aquellos pacientes asintomáticos, detectados por cribado neonatal, se puede evidenciar la presencia de microorganismos en las secreciones respiratorias durante los primeros meses de vida.

Durante las primeras etapas de la vida, las infecciones víricas propias de la infancia provocan la denudación del epitelio pulmonar, favoreciendo así la colonización bacteriana recurrente y el estado local de inflamación crónica. Se ha demostrado, que algunos virus como el Adenovirus y Coronavirus y también determinadas bacterias como Micoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae estimulan el sistema fagocítico, favoreciendo la descamación del epitelio y la atracción de neutrófilos.

Tras el periodo inicial, los patógenos colonizadores de la vía aérea más frecuentes son S. aureus y Haemophylus influenzae. S. aureus suele ser el patógeno predominante durante esta etapa y el que usualmente inicia el periodo de colonización. Streptococccus pneumoniae también se encuentra con frecuencia en la vía aérea de estos pacientes, pero no tiene una incidencia mayor que en niños sanos. No obstante, si suele tener un patrón de resistencia mayor(9).

De manera que la edad del paciente va incrementándose, disminuye la colonización por S. aureus y aumenta el aislamiento de P. aeruginosa. Esta bacteria se incrementa de forma gradual en las secreciones respiratorias hasta convertirse en el patógeno más frecuentemente aislado en la edad adulta. Se le ha asociado al deterioro progresivo e irreversible de la función pulmonar y se le considera la causa más importante de morbimortalidad pulmonar. (Figura 1).

La hiperviscosidad de las secreciones asociada al estado proinflamatorio de la vía aérea genera un ambiente óptimo para la aparición de cualidades fenotípicas específicas en P. aeruginosa. La hipoxia generada por este estado, incentiva la producción de alginato y la disminución de motilidad de la bacteria, propiciando la formación de grandes macrocolonias bacterianas (biofilms), en las cuales, las bacterias permanecen en un estado quiescente y de baja replicación, ocasionando que su erradicación sea casi imposible(10).

En adolescentes o pacientes que han recibido muchos ciclos antibióticos, no es raro encontrar también patógenos como Aspergillus fumigatus, distintas especies de Candida sp o micobacterias atípicas. A. fumigatus se relaciona con la aparición de aspergilosis broncopulmonar alérgica en tanto Candida sp. se considera un patógeno saprofito sin relevancia clínica. En cuanto a las micobacterias atípicas, la que se aísla con más frecuencia suele ser Mycobacterium avium.

En la mayoría de los pacientes, casi el 70%, el patrón de colonización respiratoria suele ser polimicrobiano coexistiendo distintos patógenos al mismo tiempo(9).

Exacerbación pulmonar

La FQ condiciona un estado crónico de inflamación, obstrucción e infección de la vía aérea. A esto, se suma la aparición de numerosos episodios de exacerbación pulmonar o reagudización infecciosa que aceleran el deterioro de la función pulmonar.

No existen criterios claros para definir la exacerbación pulmonar. De manera clásica, se utilizaban los criterios definidos por Fusch y cols. Actualmente, el Euro Care CF Working Group busca validar los criterios de Fusch y cols modificados, que incluyen cambios que los hacen más adecuados para la práctica clínica habitual (Tabla I)(11).

El número de exacerbaciones por año se correlaciona con la disminución de la función pulmonar independiente de la edad del paciente y del tratamiento administrado. Por este motivo, es muy importante la detección precoz y el correcto tratamiento de las exacerbaciones pulmonares.

En pacientes mayores de 18 años se observa una relación lineal entre el número de exacerbaciones y el grado de deterioro de la función pulmonar (expresado como un FEV1 bajo), es decir a menor función pulmonar mayor número de exacerbaciones pulmonares. Por otro lado, en pacientes menores de esta edad, la correlación es exponencial.

Existen factores de riesgo que predisponen a un mayor número de exacerbaciones pulmonares como: el sexo femenino, la malnutrición, la insuficiencia pancreática, la infección persistente por S. aeruginosa, B. cepacea o MRSA, la aspergilosis broncopulmonar, un gran descenso del FEV1 y las infecciones virales(12).

Las exacerbaciones pulmonares se pueden clasificar en:

Exacerbación leve-moderada: sintomatología leve que no afecta el estado general, la tolerancia al ejercicio ni las actividades diarias del paciente.

Exacerbación grave: se asocian a afectación importante del estado general, disnea a mínimos esfuerzos u ortopnea o hipoxemia. Precisan en la mayoría de las ocasiones de tratamiento intravenoso.

Pequeñas recaídas infecciosas pueden descompensar llamativamente a un paciente con enfermedad pulmonar avanzada, mientras que infecciones importantes pueden perturbar escasamente a otro con una enfermedad inicial(13).

La adolescencia y la pubertad juegan un rol importante en la evolución de la enfermedad. A partir de la adolescencia, se observa un mayor número de exacerbaciones y de mayor gravedad, en mujeres respecto a hombres, así como una mayor incidencia de colonización por P. aeruginosa. Esta evolución dispar, estaría relacionada con el papel que juegan las hormonas sexuales femeninas (estrógenos y progestágenos) sobre la función pulmonar(14).

A partir de la adolescencia, se observa un mayor número de exacerbaciones y de mayor gravedad, en mujeres respecto a hombres, así como una mayor incidencia de colonización por P. aeruginosa

El tratamiento de la FQ se basa en lograr una nutrición adecuada, reducir la obstrucción bronquial y promover el aclaramiento mucociliar a través de la fisioterapia respiratoria, el ejercicio y el tratamiento precoz de las infecciones respiratorias

Tratamiento

Aclaramiento mucociliar

Fisioterapia respiratoria: tiene como objetivo movilizar y drenar las secreciones, liberando la vía aérea y con ello disminuye el riesgo de infecciones y mejora la función pulmonar. Se debe iniciar cuanto antes, incluso aun en pacientes asintomáticos.

Ejercicio físico: el ejercicio aérobico aumenta la eliminación de secreciones y mejora los parámetros cardiovasculares.

Tratamiento broncodilatador: solo se recomienda su uso en pacientes con hiperreactividad bronquial o previo a la fisioterapia o a la administración de medicación inhalada(15).

Suero salino hipertónico: la administración de suero salino hipertónico de forma inhalada hidrata las secreciones respiratorias permitiendo un mejor aclaramiento mucociliar. Se postula, que la alta osmolaridad de la solución, estimula el paso de agua hacia el epitelio pulmonar restableciendo la capa acuosa. La administración de suero salino hipertónico a una concentración del 7% en dosis de 4 ml dos veces al día, previo uso de un broncodilatador, ha demostrado ser segura. No obstante, la primera administración de la medicación debe realizarse de manera hospitalaria para vigilar posibles episodios de broncoespasmo(16).

DNasa: la dornasa alfa es una enzima DNasa recombinante que degrada el ADN de los neutrófilos reduciendo la viscosidad de las secreciones purulentas. Se debe administrar de forma inhalada, en una pauta de 2.5 mg una vez al día.

Tratamiento antiinflamatorio

Macrólidos: se ha demostrado que la azitromicina actúa como antiinflamatorio mejorando la función pulmonar y disminuyendo el número de exacerbaciones. Estos efectos, se atribuyen a su capacidad inmunomoduladora que actúa reduciendo el número de neutrófilos y disminuyendo la producción de citoquinas proinflamatorias.

No tiene acción bactericida sobre P. aeruginosa in vitro, aunque se ha observado que actúa a nivel de biofilms, reduciendo la formación de alginato. Se recomienda su uso en mayores de 6 años con infección crónica por P. aeruginosa.

Antes de iniciar su administración, se debe descartar la infección por micobacterias atípicas. Se administra a una dosis de 10 mg/kg en pacientes menores de 40 Kg o 250-500 mg en mayores de dicho peso, a días alternos de manera prolongada.

Ibuprofeno: a dosis altas mejora la función pulmonar y reduce las exacerbaciones respiratorias. Su uso clínico es limitado en la edad pediátrica dado sus efectos adversos.

Corticoides sistémicos: no se recomienda su uso en pacientes pediátricos salvo en casos de asma o aspergilosis broncopulmonar alérgica(15).

Moduladores de CFTR

Este grupo de fármacos mejora la producción, procesamiento intracelular y la función de la proteína CFTR. Las moléculas dirigidas a corregir las mutaciones de clase I, II, VI se denominan correctoras del CFTR y las dirigidas a que la proteína mejore su función se denominan potenciadoras (grupos III, IV, V)(2).

Los moduladores de CFTR mejoran la producción, procesamiento intracelular y la función de la proteína CFTR

Ivacaftor: actúa sobre la mutación G551D y en el resto de mutaciones de clase III. Se indica en pacientes mayores de 2 años. En pacientes entre 2-6 años, menores de 14 kilos, se recomienda una dosis de 50 mg cada 12 horas, en tanto en aquellos, mayores de 14 kilos se recomienda 75 mg cada 12 horas. En mayores de 6 años, la dosis recomendada es de un comprimido de 150 mg cada 12 horas(17).

Se debe administrar 30 minutos después de una comida con grasa, para su correcta absorción. La primera dosis del fármaco, debe de ser probada en un medio hospitalario para controlar posibles efectos adversos. Durante el seguimiento clínico se debe controlar las enzimas hepáticas(18).

Lumacaftor-ivacaftor: está indicado en aquellos pacientes homocigotos para la mutación F508del. Lumacaftor corrige parcialmente el mal plegamiento de CFTR e ivacaftor mejora la actividad del canal de Cloro. Se recomienda en mayores de 6 años, a una dosis de 2 tabletas (lumacaftor 200 mg- ivacaftor 125 mg) cada 12 horas.

Tezacaftor- ivacaftor: tezacaftor como lumacaftor mejora el procesamiento intracelular de CFTR. Su uso está indicado en homocigotos de F508del mayores de 12 años. Se recomienda el tratamiento con una dosis de tezacaftor 100 mg/ivacafotr 150 mg por la mañana e ivacaftor 150 mg por la noche(2).

Tratamiento de las exacerbaciones pulmonares

El tratamiento de las exacerbaciones pulmonares debe realizarse según los resultados del cultivo y el antibiograma de las muestras de secreciones respiratorias previas. Debe tenerse en cuenta la respuesta terapéutica en ocasiones anteriores.

Se debe tratar cualquier exacerbación debida a especies de P. aeruginosa y S. aureus, así como a especies de Achromobacter xylosoxidans, dada la asociación que existe con tasas de deterioro del FEV1 (similares a las inducidas por P. aeruginosa)(19).

Existe más incertidumbre en cuanto a la importancia de tratar la infección por Stenotrophomonas maltophilia. En algunos pacientes, se ha observado un claro deterioro clínico siendo S. maltophilia el único agente patógeno presente en las muestras respiratorias.

El tratamiento antibiótico puede realizarse de forma oral o intravenosa. No obstante, en exacerbaciones graves o en caso de falla del tratamiento oral, se debe administrar la medicación por vía intravenosa.

En la mayoría de los casos, se puede administrar la medicación intravenosa de manera domiciliaria mediante el uso de catéteres centrales de canalización periférica (PICC). Sin embargo, en caso de exacerbaciones graves con insuficiencia respiratoria que precisen de oxigenoterapia continua, en caso de pacientes con complicaciones como una hemoptisis significativa; broncorrea cuantiosa que requiera de un apoyo intensivo de fisioterapia; pacientes con insuficiencia renal o diabetes descompensada o cuando sea imposible asegurar una cumplimentación cuidadosa en el domicilio se debe administrar la medicación en el medio hospitalario(11).

La duración del tratamiento es de 14 a 21 días. En caso de infección por P.aeruginosa y B. cepacea se recomienda el tratamiento combinado con dos antibióticos de administración sistémica (Tabla II).

De igual manera, en caso de P. aeruginosa se debe agregar tratamiento con fármacos inhalados como tobramicina cada 12 horas (300 mg/5ml) en ciclos de 28 días on y 28 dias off, colistimetato de sodio en dosis de 1-2 millones de unidades cada 12 horas o aztreonam 75 mg cada 8 horas(10).

Junto al tratamiento antibiótico, se deben intensificar el tratamiento nutricional, la terapia inhalada y la fisioterapia para obtener mejores resultados.

Tablas y figuras

Tabla I. Definición de exacerbación pulmonar

EURO CARE CF WORKING GROUP 2011

El grupo del consenso europeo desea validar los criterios modificados de Fuchs y cols:

Una exacerbación será definida como la necesidad de tratamiento antibiótico adicional indicado por un cambio reciente de al menos dos de los siguientes:

  • Cambio en el color o volumen del esputo
  • Aumento de la tos
  • Aumento del malestar general, fatiga o letargo
  • Anorexia o pérdida de peso
  • Disminución de la función pulmonar ≥ 10%
  • Cambios radiológicos
  • Aumento de la disnea

Tabla II. Tratamiento de las exacerbaciones pulmonares

EXACERBACIONES LEVES

S. aureus sensible a meticilina, H. influenzae: Amoxicilina-acido clavulánico 80-90 mg/Kg/día cada 8 horas VO durante 14 días.

MRSA, B.cepacea, S. maltophilia: CotrimoxazolVO 400 mg/Kg/día cada 6 horas durante 14 días.

P. aeruginosa: Ciprofloxacino 40 mg/Kg/día cada 12 horas VO durante 14 días +/- colistimetato sódico inhalado (Promixin) 2 MU cada 8 horas.

EXACERBACIONES GRAVES

S. aureus sensible a meticilina, H. influenzae: Amoxicilina-acido clavulánico 100 mg/Kg/día cada 8 horas IV durante 14 días.

P. aeruginosa: Ceftazidima 150 mg/Kg/día cada 8 horas + Tobramicina 10 mg/Kg/día cada 24 horas durante 14 días +/- colistimetato sódico inhalado (Promixin) 2 MU cada 8 horas.

MRSA, Vancomicina IV 60 mg/Kg/día cada 6 horas durante 14 días.

S. maltophilia, B.cepacea: alta resistencia valorar según antibiograma. OPCIÓN: Piperacilina 400 mg/Kg/día cada 6 horas + tobramicina 10 mg/Kg/día cada 24 horas.

Figura 1. Colonización bacteriana según edad

Fuente: Cystic Fbrosis Foundation Patient Registry 2010.

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Los afectos sexuales: (1) el deseo

/en , /por


 

Los afectos sexuales: (1) el deseo

F. López Sánchez.
Catedrático de Psicología de la Sexualidad (Área de Psicología Evolutiva y de la Educación) de la Universidad de Salamanca.

 

Fecha de recepción: 20 de junio 2018
Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

 

Adolescere 2018; VI (3): 42-50

 

Resumen

Los seres humanos no solo somos emocionales, sino que estamos orientados los unos a los otros sexualmente con afectos sexuales: Deseo, Atracción y Enamoramiento(1). Estos son necesarios para la especie y muy importantes para las personas concretas, porque de cómo los satisfacemos depende en gran medida nuestro bienestar. En efecto, sin Deseo, los hombres y las mujeres no se buscarían sexualmente, no se aparearían y la especie humana no habría podido sobrevivir. Es decir, el sexo, en macho y en hembra, exige que se deseen, para que así se busquen y se apareen. Y esta actividad es tan vital para la especie humana que está reforzada con un premio extraordinario: el placer sexual. Deseo y placer sexuales están íntimamente relacionados y, salvo problemas específicos, van asociados. La atracción nos mueve a que nos apareemos con personas que seleccionamos, favoreciendo una mejor descendencia y unas relaciones más satisfactorias. El Enamoramiento favorece relaciones privilegiadas que ayudan a la estabilidad de la pareja en los cuidados de las crías, la comunicación, la intimidad y la formación de otros vínculos sociales como la amistad, el apego y el sistema de cuidados.

Palabras clave: Afectos sexuales; deseo; atracción; enamoramiento; vínculos sociales.

Abstract

Human beings are not only emotional, but we are oriented to each other sexually with sexual affections: Desire, Attraction and Falling in Love. These are necessary for species and very important for specific people, because how we satisfy them depends to a large extent on our well-being. Therefore, without Desire, men and women would not look for each sexually, would not mate and the human species could not have survived. That is to say, sex, in male and female, requires desire, so that they may seek and mate. And this activity is so vital for the human species that it is reinforced with an extraordinary prize: sexual pleasure. Sexual desire and pleasure are intimately related and, except for specific problems, are associated. Attraction moves us to mate with people we select, favoring better offspring and more satisfying relationships. Falling in love with another permits privileged relationships that help the stability of the couple in the care of the offspring, communication, intimacy and the formation of other social bonds such as friendship, attachment and the care system.

Key words: Sexual affects; Desire; Attraction; Falling in love; Social bonds.

Los seres humanos no solo somos emocionales, sino que estamos orientados los unos a los otros sexualmente con afectos sexuales: Deseo, Atracción y Enamoramiento(1). Estos son necesarios para la especie y muy importantes para las personas concretas, porque de cómo los satisfacemos depende en gran medida nuestro bienestar.

En efecto, sin Deseo, los hombres y las mujeres no se buscarían sexualmente, no se aparearían y la especie humana no habría podido sobrevivir. Es decir, el sexo, en macho y en hembra, exige que se deseen, para que así se busquen y se apareen. Y esta actividad es tan vital para la especie humana que está reforzada con un premio extraordinario: el placer sexual. Deseo y placer sexuales están íntimamente relacionados y, salvo problemas específicos, van asociados. La Atracción nos mueve a que nos apareemos con personas que seleccionamos, favoreciendo una mejor descendencia y unas relaciones más satisfactorias.

Sin Deseo, los hombres y las mujeres no se buscarían sexualmente, no se aparearían y la especie humana no habría podido sobrevivir

El Enamoramiento favorece relaciones privilegiadas que ayudan a la estabilidad de la pareja en los cuidados de las crías, la comunicación, la intimidad y la formación de otros vínculos sociales como la amistad, el apego y el sistema de cuidados.

El deseo sexual

Las religiones, las creencias populares y hasta los científicos han mantenido ideas y falsas creencias como indiscutibles en forma de viejos mitos sobre el deseo. Hoy el mercado de la sexualidad y algunos profesionales mal formados alimentan nuevos mitos.

Mitos y realidad

MITO: el deseo como energía biológica única. El deseo es una energía que necesita descargarse, como condición necesaria a la salud

Este mito lo defendió el primer Freud y, de forma especialmente radical, uno de sus discípulos, W. Reich. El primer Freud, descubrió clínicamente la importancia que el Deseo sexual tiene para las personas y la represión terrible a que estaban sometidas las personas de su tiempo(2). En su primera teoría de las pulsiones, reduce a energía libidinal (energía físico-química aún desconocida) la sexualidad. Ésta energía libidinal, además, es la única fuente motivadora de la conducta humana, incluso la no sexual. Y explica la dinámica de esta energía a partir de conceptos de la hidráulica: tensión-acción-descarga-relajación.

Aún sí reconoce que la sexualidad no es propiamente un instinto, como en los animales, y por eso, en lugar de definirla como “Instinkt” (propio de los animales, fijado por herencia, característico de la especie, preformado en su desenvolvimiento y adaptado al objeto), lo hace a partir del término Trieb (Pulsión), entendido el Deseo como una fuerza constante en el interior del organismo de naturaleza biológica aún desconocida(3). La Pulsión sexual es sentida (concienciada y sentida) como necesidad de satisfacción a lo anímico, como consecuencia de su conexión con lo somático. La represión de esta energía es ineficaz, solo consigue expulsar de la conciencia la motivación del deseo sexual y sus representaciones, pero sigue dominándonos desde el inconsciente. Solo la satisfacción directa con conductas sexuales permite la descarga de esta energía, aunque una parte de ella puede sublimarse motivando otras actividades humanas. De hecho, cierta energía debe ser reorientada, sublimada para que haya cultura. Esta reorientación siempre supone algún grado de represión, aunque la existente en la sociedad es abusiva y causa de numerosos problemas psicológicos. Lo que busca la Pulsión es la descarga de la energía sexual, regida por el Principio del Placer, el fin de la pulsión es siempre la satisfacción. El objeto (aquello en que se satisface) es, a diferencia de los instintos, secundario. El objeto es lo más variable de la pulsión, no se halla enlazado a él originalmente. Es decir, los destinos de la pulsión no están determinados.

El pensamiento de Freud se hizo más complejo y, en sus publicaciones posteriores a 1920, especialmente en sus libros “Más allá del Principio del Placer“(4) y “Malestar en la cultura”(5), y en toda su obra posterior, refleja que comprendió que ese concepto biologicista y monista del ser humano era insostenible.

Pero su discípulo W. Reich, al que le reconocemos aportaciones muy importantes y novedosas, no solo se quedó fijado en el primer Freud, sino que radicalizó su pensamiento. Es así como, en sus diferentes versiones de “La función del Orgasmo”(6) y otras obras adopta una teoría monista de la energía, negando la necesidad de represión, y el propio concepto de sublimación. Finalmente la libido, cuya naturaleza creyó haber descubierto, llamándola “orgón”, exige una satisfacción directa con conductas genitales, sin las cuales no puede haber salud. Por ello, solo podemos hablar de normalidad del ser humano cuando existe potencia orgástica (capacidad de abandono a las contracciones involuntarias del orgasmo en el momento del coito), para lo que no solo es suficiente la erección y eyaculación, sino también la entrega y participación de toda la personalidad.

Esta postura, vuelve de nuevo en forma de nuevo mito que reduce el ser humano a biología, tanto en publicaciones científicas, como en consejos terapéuticos y, sobre todo, en los valores y discursos de la sociedad de mercado expresados en la publicidad, los productos sexuales y la supuesta necesidad, entendida como condición necesaria a la salud, de la actividad sexual.

La sociobiología, que reduce la explicación de la sexualidad y hasta la ética al funcionamiento hormonal y el cerebro, y otros autores actuales(7) son buenos representantes de esta postura biologicista, aunque están muy lejos de Freud y Reich. También la publicidad trata en nuestro tiempo con mucha frecuencia la sexualidad como un producto del mercado (como venta directa o como mediador para vender otros productos) que conviene o es necesario consumir.

Un señor de 75 años, reflejaba bien este mito, cuando en uno de mis cursos se levantó y dijo: “Durante toda mi vida me dijeron que tener relaciones sexuales era peligroso, desgastaba, envejecía, era pecado, etc., si no era con la esposa, y solo para tener hijos; ahora me dicen que es obligatorio”. Mi respuesta fue: “le engañaban antes y le engañan ahora. Usted es dueño de su vida y puede tomar decisiones sobre su vida sexual y amorosa, sea libre”.

Una creencia muy extendida en esta sociedad que está en la base de muchas prácticas sexuales adolescentes en la actualidad, confundiendo la sexualidad con las necesidades biológicas básicas.

Una creencia muy extendida en esta sociedad que está en la base de muchas prácticas sexuales adolescentes en la actualidad, confundiendo la sexualidad con las necesidades biológicas básicas

REALIDAD: La teoría monista sobre el deseo es un error

La reducción del ser humano a una energía universal y única ha estado muy presente en diferentes culturas, religiones y supuestas terapias. Por lo que se refiere a la sexualidad ha habido versiones distintas, acabamos de referirnos a las más relacionadas con la historia de la sexología.

¿Por qué respondí al señor de 75 años que le engañaban antes y le engañan ahora? Porque el ser humano es más complejo, es biología, emociones-afectos y mente con poder de representación, interpretación y compromisos, no es solo un organismo biológico. Y además es un ser social y cultural, con lo que las formas de vida y las interpretaciones son mucho más ricas y complejas. Es más, incluso la propia biología sexual ha dado, en el caso humano, un salto cualitativo de forma que no está regulada solo por nuestro deseo sexual. Las mujeres, la hembra humana puede desear, excitarse y tener orgasmos en cualquier momento del ciclo, estando embarazada y después de la menopausia. Y mujeres y hombres pueden tomar decisiones sobre su deseo sexual, éste no es un instinto que les impide o les obliga, sino una pulsión ante la que pueden decir “sí” o “no”, no solo por razones hormonales, sino incluso contradiciendo éstas. Esta teoría que reduce la sexualidad a energía y acaba haciendo de la actividad sexual una obligación se basa también en un razonamiento erróneo. Premisa científicamente correcta: la motivación sexual es poderosa, la actividad sexual es placentera y saludable. Conclusión científicamente errónea: la actividad sexual es una condición necesaria a la salud, la actividad sexual es obligatoria si queremos mantener la salud, como determinados componentes de los alimentos, por ejemplo. De la premisa, no se puede sacar esa conclusión, hay un salto en el razonamiento, porque cabe la posibilidad de que haya salud y bienestar vital sin actividad sexual, por más que ésta sea saludable y placentera. De hecho las personas pueden tener otras motivaciones vitales y tomar decisiones diferentes y pasar tiempo, incluso años o la vida entera sin actividad sexual. Que a personas que les cueste mucho renunciar a la actividad sexual es normal, puesto que es una motivación muy fuerte, pero de ahí no podemos deducir que no se tenga libertad de decisión(8).

Las personas pueden tener otras motivaciones vitales y tomar decisiones diferentes y pasar tiempo, incluso años o la vida entera sin actividad sexual

Mito y realidad: La sexualidad como instinto

MITO: La sexualidad es un instinto, una vez excitado, no lo podemos controlar

Desgraciadamente, en las culturas machistas, que parecen ser todas o casi todas, se ha construido un concepto de la sexualidad masculina que legitima la coerción y la violencia

Desgraciadamente, en las culturas machistas, que parecen ser todas o casi todas, se ha construido un concepto de la sexualidad masculina que legitima la coerción y la violencia, justo defendiendo el mito de que una vez excitado “el macho” ya no se le puede exigir que detenga su conducta sexual, aunque la hembra se oponga a ella. Si le planteamos a los hombres la siguiente situación, un número significativo de hombres y algunas mujeres legitiman la coerción y la violencia: “Una mujer y un hombre han estado bailando y se han excitado mucho. Después ella acepta irse a dar un paseo en coche con él. En el coche ella acepta seguir acariciando y ser acariciada, llegando a excitarse mutuamente. Pero después de un tiempo, ella se para y le dice: lo siento no puedo seguir, hemos llegado demasiado lejos”. Es una de las situaciones más típicas que acaba en violación porque él le responde “ya es demasiado tarde” y la fuerza.

REALIDAD

Con independencia de que una mujer cometa errores en las relaciones o aguante a un novio o marido machista, esta conducta del varón es una violación, él es el culpable, y no está justificada ni penal, ni éticamente. Y desde el punto de vista científico, tampoco está justificada porque la sexualidad humana está en el reino de la libertad y el varón puede y deber ser el dueño del deseo, a lo largo de todo el proceso, en una relación sexual. De hecho, la única parte involuntaria de la conducta sexual, es la que se inicia justo cuando se desencadena el reflejo del orgasmo. Por tanto, a lo largo de todo el proceso de excitación el hombre puede y debe ser dueño de su deseo y excitación(9 y 10).

Nunca se debe imponer el deseo sexual y la excitación a otra persona, ni obligarla a mantener una relación sexual, hasta donde el varón considera que debe llegar, una vez iniciada ésta. El varón puede quitarse la ropa y quedarse desnudo, la mujer también; pero ni el uno ni la otra pueden dejar la libertad y la dignidad fuera de la cama, por los suelos o en una silla “esperando acabar” para recuperarla. Somos libres y dignos, y estas características centrales no son de quita y pon. Las mujeres y los hombres podemos decidir con libertad a lo largo de todo el proceso, haya sido un acierto o no comenzarlo(9 y 10).

Nunca se debe imponer el deseo sexual y la excitación a otra persona, ni obligarla a mantener una relación sexual, hasta donde el varón considera que debe llegar, una vez iniciada ésta

Mito y realidad: Las mujeres no tienen verdadero deseo sexual

MITO: Solo tienen deseo sexual los hombres. Las mujeres no tienen deseo sexual propiamente dicho(1)

Es un mito que hoy no mantiene casi nadie, pero ha estado presente a lo largo de la historia, justo con el fin de reprimir la actividad sexual de la mujer. Las mutilaciones sexuales de la mujer, convertidas en una norma de obligado cumplimiento, las han llevado a cabo y siguen haciéndolo muchas sociedades, como es sabido. Las justifican diciendo grandes mentiras como decir que es una práctica cultural de siempre, es un signo de identidad de nuestra cultura, etc.(1 y 11). En realidad, además de una práctica peligrosa es una forma de controlar la sexualidad de la mujer con posibles graves consecuencias para su vida sexual y amorosa. La traducción de los mandamientos de la Ley de Dios que nos hicieron aprender en la catequesis decía en el noveno mandamiento: “No desearás la mujer del prójimo”. Es decir, solo había un deseo peligroso, el de los varones, porque las mujeres, supuestamente, no tienen deseo sexual y, por tanto, no necesitaban un mandamiento para controlarlo. Silenciar los deseos de la mujer llegó a tal extremo que ni siquiera se podía hablar de ellos para prohibirlos. Algunos científicos han legitimado esta falsa creencia, considerando inapropiado y patológico el deseo sexual de la mujer. Un catedrático francés, en pleno siglo de las luces(1) hablada de ninfomanía o furor uterino, considerando el deseo sexual de la mujer una patología en la que su útero se había vuelto loco. Aún hoy no son pocas las personas, también entre las mujeres, que creen que las niñas y adolescentes no se masturban, las mujeres adultas no tienen deseo sexual propiamente dicho y, en la vejez, los hombres siguen deseando tener actividad sexual, pero las mujeres, no.

REALIDAD

La realidad es que las mujeres tienen deseos sexuales y pueden desear, excitarse y tener orgasmos en cualquier momento de su ciclo menstrual, estando embarazadas y a lo largo de toda la vida(1 y 9). Una cosa es que la sexualidad de la mujer haya sido más silenciada, ocultada y perseguida y otra que no sientan y estén motivadas por deseos sexuales.

Mito y realidad: la heterosexualidad como única normalidad

MITO: Solo hay una orientación saludable, la heterosexual

Las religiones monoteístas han mantenido y mantienen que la única orientación del deseo moralmente aceptable es la heterosexualidad. La homosexualidad y la bisexualidad han sido perseguidas, declaradas peligrosas, pecaminosas y desviaciones de la voluntad de Dios al crear los seres humanos. La obligación de “crecer y multiplicaros”, como mandato de Dios a Adán y Eva, nos obliga a todos a no hacer otros usos de la sexualidad, porque contradicen la ley de Dios. Los científicos, durante siglos sujetos como el resto de la población a esta creencia religiosa, la legitimaban al considerar la homosexualidad como una degeneración contraria a la naturaleza. Lo natural es que los hombres deseen a las mujeres y las mujeres a los hombres, las actividades homosexuales son “contra-natura”. Por eso la homosexualidad estuvo en la lista de las patologías durante siglos, hasta la década de los 60, en los manuales de medicina.

Aún hoy, hay algunos profesionales que mantienen el carácter antinatural y peligroso de la homosexualidad, con argumentos como: se suicidan más, tienen más problemas mentales, son grupos de riesgo, etc. Su homofobia les lleva a confundir los problemas causados por el rechazo social de los homosexuales con la homosexualidad y los mal llamados grupos de riesgo con “las prácticas de riesgo”, se sea o no homosexual.

REALIDAD

Lo cierto es que las orientaciones del deseo homosexuales, bisexuales y heterosexuales, son compatibles con la salud personal y social si se aceptan bien por cada persona, por la familia, la escuela, el mundo laboral y la sociedad. Esta minoría, por otra parte, silenciada y perseguida durante mucho tiempo, es además muy numerosa, aunque los resultados de los estudios dependen de qué y cómo preguntemos. De hecho, sabemos lo más importante: lo más inteligente emocional, afectiva y socialmente es que cada persona pueda ser auténtica conforme a su orientación del deseo. Estas diversidades, por cierto muy diferentes también entre sí, dentro de cada orientación, son saludables y no deben ser perseguidas moral o legalmente, como ha ocurrido durante siglos entre nosotros y sigue ocurriendo en numerosos países(9, 10 y 12).

Mito y realidad: el origen o causa de la orientación del deseo

MITO: dos mitos o falsas creencias no bien fundadas:
a) Las personas homosexuales nacen ya así, el origen de la orientación del deseo es biológico o, al contrario, b) las personas homosexuales se hacen, son el resultado de experiencias y aprendizajes sociales

Son dos creencias contradictorias, pero que las ponemos juntas porque ambas están, al día de hoy, injustificadas. Las dos responden a prejuicios biologicistas o ambientalistas, mientras la investigación no consiga, si es que llega a hacerlo, comprobar éstas u otras hipótesis sobre la orientación del deseo.

REALIDAD

A día de hoy no sabemos, científicamente hablando, cual es la causa u origen de las orientaciones del deseo. Solo que existe una gran diversidad. Por ello es legítimo hacer investigaciones que pongan a prueba diferentes hipótesis, pero hemos de reconocer lo que “no sabemos” y no cerrar los debates o investigaciones con prejuicios de una u otra naturaleza. Desgraciadamente los científicos caen con frecuencia en la trampa de inclinarse por unas u otras hipótesis sin pruebas suficientemente contrastadas(1 y 11).

Al día de hoy no sabemos, científicamente hablando, cual es la causa u origen de las orientaciones del deseo

Mito y realidad: las parafilias, ¿diversidades sexuales o problemas?

MITO: Las parafilias son variantes de la orientación del deseo que deben dejar de ser consideradas problemáticas o desviaciones

Algunos profesionales y no pocas personas que viven del comercio con la sexualidad, defienden que la mayor parte de las parafilias son diversidades saludables y no desviaciones. Los medios de comunicación, buscadores de cosas que llamen la atención se hacen eco comercial de estas conductas que por minoritarias y, a veces, sorprendentes, “dan audiencia”.

Lo cierto es que hay tantas parafilias que no es fácil decir cosas que sirvan para todas(1,12).

REALIDAD

En primer lugar están las parafilias que no respetan a los demás, vulnerando su libertad o les hacen daño. Son conductas sexuales como la pedofilia (con menores de edad), voyerismo y exhibicionismo (cuando lo hacen sin respetar la libertad de los demás), sadismo (si es ejercido contra la voluntad del otro o llevando a cabo conductas peligrosas), etc. Es evidente que ninguna diversidad sexual se debe imponer a los demás, ni causarle daño, dos razones juntas o por separado que nos obligan a tener claro que dichas conductas no son adecuadas desde el punto de vista ético y penal.

Una parafilia lo es solo si es la única forma de excitarse y el único medio para satisfacer la sexualidad

En segundo lugar una parafilia lo es solo si es la única forma de excitarse y el único medio para satisfacer la sexualidad. Si, por ejemplo, a una persona le gusta exhibirse delante de una persona que acepta esta conducta, pero también le gusta tener relaciones sexuales que impliquen contacto físico, etc., no es un exhibicionista, sino una persona que disfruta exhibiéndose en un contexto en el que los observadores o su pareja aceptan esta conducta. Es decir, solo se puede hablar de parafilias si hay exclusividad de orientación del deseo, excitación y satisfacción sexual.

Un ejemplo más, si una persona adulta abusa de menores, pero también tiene relaciones sexuales con adultos o personas de su edad, no es una persona parafílica. Solo lo es si únicamente puede excitarse con menores. Es decir, esta persona comete un delito penal por tener relaciones con un menor que no puede consentir o no consiente, pero no es parafílica. Por cierto, la mayor parte de los abusos a menores no los hacen las personas parafílicas (éstas son pocas y no todas delinquen)(11). Pero, además del posible daño, hay otra razón para no publicitar las parafilias como algo maravilloso, como hacen algunos profesionales y parte del comercio sexual. Las parafilias son, por decirlo así, manías sexuales, que constriñen limitando la conducta sexual, pero ponerla de ejemplo o “gracia social”, nos parece demasiado.

Mito y realidad: Estabilidad y cambio de la orientación del deseo

MITO: (a) La orientación del deseo no puede cambiar a lo largo de la vida y, lo opuesto, (b) la orientación del deseo puede cambiar por capacidad de gestión de la persona, por otras causas o por terapia

En el pasado se entendía la orientación del deseo como (a) una preferencia determinada y estable a lo largo de la vida. Se pensaba que el deseo era un solo factor que regulaba todos los aspectos de las preferencias sexuales. Hoy, por el contrario, (b) hay bastantes personas y profesionales que creen que puede cambiar. Pero ambas ideas pueden ser erróneas o simplistas.

REALIDAD

No sabemos aún bien la respuesta que podemos dar a estas afirmaciones que a día de hoy debemos considerar no fundadas, es decir no hay respuestas científicas claras que debamos dar por definitivas(1y12,9,13). En primer lugar, en la orientación del deseo pueden reconocerse varios factores que no necesariamente siguen la misma dirección (orientación de las fantasías, de las conductas, de la identidad sexual y transgénero, de los afectos sexuales, del estilo de vida, etc.) y que además, por unas razones u otras (represión, presiones convencionales, etc.) pueden vivirse de forma distinta en el “pasado, presente o futuro”. No en todas las personas estos factores están en armonía y pueden cambiar(13).

Sabíamos que una orientación del deseo podía reprimirse durante un tiempo y posteriormente desvelarse, hacerse consciente, ¿pero puede cambiar realmente? No tenemos una respuesta contundente. Es razonable pensar que si los diferentes aspectos o factores de la orientación del deseo (fantasías, conductas, preferencias afectivas, preferencias sociales, estilo de vida, afectos sexuales, etc.) todos siguen en la misma dirección, es más probable que la orientación del deseo será estable; mientras si hay discrepancias en los factores y entre el pasado, presente y preferencias para el futuro, es más probable el cambio, ¿pero sería un verdadero cambio?. En segundo lugar, sabemos también que los hombres son más rígidos con su orientación del deseo que las mujeres y que éstas son más flexibles con ellas mismas y más tolerantes con los demás, por lo que es probable que, a día de hoy, puedan tener más posibilidad de cambios en su propia orientación del deseo. Algunas nos aseguran que tienen cierta posibilidad de gestionar su orientación del deseo y otras llegan a asegurar que lo importante para ellas es la persona no el sexo.

El debate por la posibilidad de cambio con las terapias es interminable y está muy sujeto a posiciones ideológicas, que niegan el derecho a esta diversidad sexual. Los profesionales deberíamos ayudar a diagnosticar la autenticidad saludable de las personas, no a intentar cambiar la orientación del deseo por razones ideológicas, sociales o religiosas.

Los profesionales deberíamos ayudar a diagnosticar la autenticidad saludable de las personas, no a intentar cambiar la orientación del deseo por razones ideológicas, sociales o religiosas

Realidad del deseo sexual(1)

El Deseo en otras especies animales es un instinto (aunque nos alegramos que haya especies más cercanas a los humanos), un impulso poderoso a aparearse, con frecuencia después de un cierto cortejo, lleno de caricias y gestos de comunicación, con un sistema de conductas preprogramadas, muy estereotipada. Los animales no se pueden resistir realmente a su deseo sexual, cuando este se produce -durante el celo de las hembras y de forma continua en los machos, no tienen verdadera capacidad de decisión sobre su deseo, se sienten forzados a satisfacerlo.

En los humanos el deseo sigue teniendo un gran poder motivador, pero no debe ser definido propiamente como un instinto, porque en nuestra especie se ha dado un salto cualitativo, nuestra libertad para tomar decisiones, aceptando o rechazando, por razones muy diferentes, la actividad sexual. En el deseo sexual de las personas, aunque comparte algunos aspectos de los instintos, no están tan programadas sus formas de satisfacción y es posible su control.

En el deseo sexual de las personas, aunque comparte algunos aspectos de los instintos, no están tan programadas sus formas de satisfacción y es posible su control

El deseo sexual es una pulsión muy compleja, que depende de muchos factores fisiológicos, (hormonales y toda la fisiología implicada en la excitación), psicológicos (pensamientos, emociones, sentimientos y afectos), sociales (modelos de belleza, ideas y prejuicios, roles de género, etc.), experiencias personales (positivas o negativas), edad, salud, estado fisiológico y psicológico, estímulos externos, etc.

El deseo sexual es una pulsión muy compleja, que depende de muchos factores fisiológicos, psicológicos, sociales, experiencias personales, edad, salud, estado fisiológico y psicológico, estímulos externos, etc.

Desde el punto de vista del objeto del deseo también es fácil reconocer un abanico de posibilidades, desde el deseo de contacto táctil o actividad sexual explícita, hasta el deseo de cariño, amistad, compañía, intimidad. El extremo del deseo des-sexualizado sería en este caso lo que se llamó amor cortés o sublimación del deseo sexual.

El deseo está enraizado en la propia fisiología humana, pero no hay pruebas de que exista una única energía sexual específica básica, como creyera Freud, al hablar de la libido(2), o Reich(4), que prefirió darle el nombre de energía orgónica. Las hormonas sexuales son lo más cercano al concepto de libido o energía sexual de todo lo que podemos encontrar científicamente en el cuerpo humano. Pero, en ningún caso funcionan como un sistema hidráulico que se empantana y cambia de naturaleza si no encuentran salida. Es verdad que la testosterona está claramente relacionada con el “deseo sexual”, porque la castración o los medicamentos antitestosterona disminuyen el deseo sexual, aunque no necesariamente lo erradican siempre, como se ha demostrado en algunos agresores sexuales. Los cambios en los niveles de testosterona están en relación con la edad y los procesos de la pubertad y la menopausia. Pero también dependen de otras fuentes como los estímulos que resultan atractivos, los sentimientos de enamoramiento y, a veces, lamentablemente, de motivaciones perversas, como puede ocurrir en un agresor sexual. La testosterona, en la pubertad, adolescencia y juventud, aumenta mucho su producción y nivel en sangre (periodos en que acucia especialmente el deseo sexual), para ir poco a poco disminuyendo en la vida adulta. En la vejez se produce un fenómeno inverso, pero es menos claro, porque con bajos niveles de testosterona se puede mantener el deseo. Los efectos de la testosterona sobre el deseo son más claros y directos (más mecánicos, suele decirse popularmente) en el varón, aunque en ambos sexos hay otros muchos factores cognitivos y afectivos que influyen en él. Por otra parte, es importante señalar que no puede decirse que los varones deseen más porque tienen más testosterona, ya que el cuerpo de la mujer es más sensible a cantidades más bajas de esta hormona. Hay, por tanto, una clara relación entre hormonas y sexualidad; pero esta no es mecánica, sino que depende de otros. Algunas respuestas sexuales son reflejas, como la erección y el orgasmo, se desencadenan por estímulos que, llegado un momento, no están bajo nuestro control; pero en muchos casos, estos estímulos tienen este poder de desencadenar estas conductas porque hemos creado previamente y voluntariamente el contexto y significado adecuado. Y si el contexto y significado son importantes incluso en las conductas sexuales reflejas, lo son, claro está, mucho más en el resto de conductas sexuales.

Hay una clara relación entre hormonas y sexualidad; pero esta no es mecánica, sino que depende de otros factores

Las personas podemos sentir nuestro deseo sexual de una u otra forma, como tensión o inquietud confusa, o como deseo explícito de contacto o encuentro sexual. El deseo es así sentido e interpretado por cada persona, en el cuerpo, en la mente y, sobre todo, en su dinámica emocional y social. Deseo es un término con infinitos sinónimos, llenos de matices, que ayudan a entenderlo: anhelo, ansia, apetencia, aspiración, avidez, afán, apetito, gana, reconcomio, etc. Todos estos términos nos hablan de “qué y cómo sentimos” el deseo, también el sexual. El deseo activa todos nuestros recursos fisiológicos, pone nuestro cuerpo en alerta y disposición para las conductas deseadas, se hace presente en nuestra psique como una fuerte motivación. Activa nuestros recursos emocionales y mentales planificando la conducta para conseguir satisfacerlo. Las manifestaciones del deseo y su interpretación dependen mucho de las culturas y las sociedades concretas. Los niveles de la pulsión sexual pueden ser muy diferentes según las personas, las situaciones, la etapa de la vida. Algunas personas se han entrenado toda la vida para negarlo, como ocurre en algunos tipos de educación religiosa, mientras otras carecen de capacidad de autocontrol, como algunos tipos de agresores sexuales. Lo más específico de la sexualidad humana es que nuestro deseo no está determinado por su fin reproductor(1,9,10). Las mujeres, a diferencia de las hembras de otras especies que solo aceptan la actividad sexual cuando pueden quedar preñadas, pueden desear y tener actividad sexual, excitarse y tener orgasmos en cualquier momento de su ciclo aun estando embarazadas y después de la menopausia. Las mujeres pueden también rechazar una actividad sexual o una relación, incluso cuando su cuerpo está mejor preparado para la fecundación. Es decir, son libres, pueden tomar decisiones sobre su sexualidad.

Lo más específico de la sexualidad humana es que nuestro deseo no está determinado por su fin reproductor

Los hombres, por otra parte, aunque siempre tienen capacidad reproductora, también pueden y deben tomar decisiones sobre su deseo y la actividad sexual. No son como los machos de otras especies que siempre aceptan tener actividad sexual cuando se les presenta la ocasión salvo que estén enfermos, agotados o muy viejos. Los hombres son dueños de su deseo y también pueden regularlo y tomar decisiones sobre las conductas sexuales. En efecto, en el centro de todos esos complejos sistemas del deseo y la conducta sexual hay un “yo”, una persona con conciencia de sí que tiene una manera de ver la vida y unos valores que le permiten tomar decisiones y respetar la libertad de los demás. Por eso todas las conductas sexuales pueden y deben ser libres, consentidas y, a ser posible, placenteras, como es propio de su naturaleza.

El deseo sexual, como hemos señalado, depende de numerosos factores fisiológicos, el estado de salud, la fatiga, la ingestión de algunos medicamentos, la experiencia sexual (las personas con experiencia sexual satisfactoria suelen tener deseos sexuales más explícitos, por ejemplo), la novedad o rutina (el deseo se activa menos y la excitación es menor ante rutinas en la actividad sexual y repetición de los mismos estímulos); pero es también muy sensible a factores emocionales (estar deprimido, tener ansiedad o miedo, sentir hostilidad, por ejemplo, puede amenazarlo) y afectivos (estar enamorado, lo aumenta; mientras estar enfadado o indignado con la pareja puede disminuirlo o hacerlo desaparecer), en interacciones tan complejas que no siempre es fácil saber la causa del nivel de deseo que podamos tener.

El deseo en la adolescencia

Desde el nacimiento, la fisiología de la excitación-placer sexual está disponible y se puede activar. Por eso numerosos niños y niñas (un tercio aproximadamente), antes de la pubertad, la descubren y se masturban o participan en juegos sexuales que les excitan. Pero es en la pubertad y en la adolescencia, cuando los cambios cerebrales, hormonales y somáticos convierten el deseo sexual (menos explícito cuando no ha habido experiencia sexual o cuando se ha tenido una educación represiva) en una pulsión vigorosa, con frecuentes estados de excitación y descarga de la tensión sexual, aumentando el deseo por la actividad sexual autoerótica o con otras personas.

En la adolescencia, el interés sexual se orienta hacia uno u otro sexo como heterosexual, homosexual o bisexual, normalmente para toda la vida. No sabemos aún de qué factores depende esta especificación ni estamos seguros de hasta qué punto puede realmente cambiar a lo largo de la vida. Es un tema en discusión, mientras sabemos, como ya hemos escrito, que los cambios de orientación sexual, a lo largo de la vida, son más frecuentes en las mujeres y que éstas viven su deseo sexual de forma más flexible. Incluso hemos encontrado algunos grupos de mujeres que llegan a decir que, una vez fracasada la relación con los varones y, descubierto que éstos no valen la pena, lo mejor es entenderse con una mujer: “nada como una amiga”.

No sabemos, por tanto, los factores que orientan el deseo y no estamos seguros de si, al menos en algunos casos, puede cambiar a lo largo de la vida, pero sabemos lo más importante, que podemos resolver nuestras necesidades sexuales y afectivas desde cualquiera de las orientaciones del deseo, siempre que realmente lo sintamos así, nos aceptemos así y los demás no nos pongan dificultades.

Podemos resolver nuestras necesidades sexuales y afectivas desde cualquiera de las orientaciones del deseo, siempre que realmente lo sintamos así, nos aceptemos así y los demás no nos pongan dificultades

¿Qué podemos hacer?

  1. Antes de la pubertad, la familia, la escuela y los sanitarios debemos explicar en educación sexual las orientaciones del deseo saludables para que las orientaciones minoritarias puedan reconocerse y aceptarse mejor.

    Antes de la pubertad, la familia, la escuela y los sanitarios debemos explicar en educación sexual las orientaciones del deseo saludables para que las orientaciones minoritarias puedan reconocerse

  2. También eliminar los mitos y falsas creencias sobre el deseo sexual, y muy especialmente la creencia mercantil que reduce la actividad sexual a una actividad biológica, olvidando los afectos sexuales (deseo, atracción y enamoramiento) y los sociales (apego, amistad, sistema de cuidados y la empatía-generosidad). Hablar bien de los afectos sexuales y sociales, no solo de anatomía y fisiología y riesgos. La reducción de la actividad sexual a una descarga biológica placentera, la asociación de la conducta sexual con el alcohol y otras drogas, los nuevos mitos que consideran que todos los adolescentes tienen o deben tener actividad sexual y la tendencia a experimentar todo tipo de conductas son hoy un grave riesgo para la salud sexual.

    La reducción de la actividad sexual a una descarga biológica placentera, la asociación de la conducta sexual con el alcohol y otras drogas, los nuevos mitos, que consideran que todo y la tendencia a experimentar todo tipo de conductas son hoy un grave riesgo para la salud sexual

    La publicidad actual, el uso indirecto del deseo sexual como gancho comercial, tiene como recursos básicos la manipulación del deseo sexual. Los coches, los perfumes, los electrodomésticos, la ropa, todo se vende suscitando asociaciones con la realización de un deseo sexual. Todos estamos sometidos a la manipulación publicitaria y cultural (cines, libros, vídeos, etc.) de la motivación sexual, de la asociación entre la sexualidad y lo que se compra y de la asociación de ocio-alcohol y sexo.

  3. Dialogar sobre la importancia y necesidad de la ética de las relaciones sexuales y amorosas(10) Concienciar el uso comercial de deseo, tal vez sea ésta la mejor manera de darse cuenta de la importancia y del poder del deseo. Y sentirse responsable de la propia biografía sexual y amorosa, tomando decisiones con inteligencia emocional y social, sabiéndose dueños de nuestro Deseo favorece nuestra autenticidad, y bienestar.
  4. Conciencias sobre las prácticas de riesgo (embarazo, ETS, violencia sexual, abusos sexuales, daños interpersonales) y las habilidades para evitarlas, evitando la presión del grupo y la pareja o errores personales.
  5. En el caso de los profesionales de la pediatría, hacer entrevistas personalizadas con los adolescentes, además de con los padres, es el mejor medio para detectar problemas y ofrecer informaciones y ayudas. Colaborar con los centros educativos es otro medio fundamental.

Bibliografía

1.- López, F. Amores y desamores. Biblioteca Nueva, 2009.

2.- Freud, S. Represión sexual y nerviosidad moderna. En español: Obras completas, Biblioteca Nueva, 1907.

3.- Freud, S. La pulsión y sus destinos. En español: Obras completas, Biblioteca Nueva. 1915.

4.- Freud, S. Más allá del Principio del Placer. En español: Obras completas, Biblioteca Nueva, 1920.

5.- Freud, S. El malestar en la cultura. En español: Obras completas, Biblioteca Nueva, 1930.

6.- Reich, W. La función del Orgasmo. En español: Paidós (ediciones de 1926 y 1942).

7.- (Larry Young y Brian Alexander, 2012).

8.- López, F. Sexualidad y amor después de los 50 y +. Pirámide, 2018.

9.- López, F. Ética de las relaciones sexuales y amorosas, Pirámide, 2015.

10.- López, F. Educación sexual y ëtica., Pirámide, 2017.

11.- López, F. Los abusos sexuales y otras formas de maltrato sexual, Síntesis, 2014.

12.- López, F. Homosexualidad y familia., Grao, 2006.

13.- López, F. Pediatr Integral 2017; XXI (5): 350 – 356.