Repercusiones de la pandemia en la población adolescente desde la perspectiva de servicios sociales de atención primaria

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Repercusiones de la pandemia en la población adolescente desde la perspectiva de servicios sociales de atención primaria

M. Illa i Creixell.
Licenciada en Antropología Social y Cultural por la UB. Educadora Social en Servicios Sociales de Atención Primaria del Consorci de Benestar Social Gironès-Salt, Girona.

 

Adolescere 2022; X (3): 32-38

 

Resumen

La pandemia de la COVID-19 ha impactado en toda la población adolescente y especialmente en los adolescentes que crecen en familias que viven una situación social, económica y emocional vulnerable. Se han generado casos de desigualdad debido a que no acceden a las mismas oportunidades que las personas que se encuentran en condiciones de más estabilidad. Tal y como se define y reconoce en la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de la Infancia -que fue aprobada como tratado internacional de derechos humanos el 20 de noviembre de 1989-, los niños y las niñas (seres humanos menores de 18 años) son individuos con derecho de pleno desarrollo físico, mental y social. A pesar de la numerosa legislación de protección hacia la Infancia y la Adolescencia, en estos momentos no se están garantizando estos derechos fundamentales y se detectan situaciones de vulneración de los mismos. Desde los Servicios Sociales de Atención Primaria se tiene un contacto directo con la población adolescente y se detectan numerosas situaciones donde no hay respeto ni garantía de sus derechos. Se nombrarán algunas repercusiones detectadas que abarcan desde la dificultad de acceso a una alimentación saludable o a actividades de ocio hasta las situaciones de maltrato, matrimonios forzados o abuso sexual. Para paliar las situaciones de desigualdad que impactan tan profundamente en la población adolescente es necesario escucharlos y conocer como se sienten, lograr consolidar intervenciones conjuntas de acompañamiento y establecer un trabajo en red colaborativo por parte de los servicios sanitarios, educativos, sociales, de ocio… Además, es crucial que se priorice la cobertura de sus necesidades en las políticas públicas. Desde esta perspectiva, las acciones conjuntas y la cooperación pueden construir los fundamentos para producir cambios y transformaciones en la población adolescente y sus familias.

Palabras clave: Repercusiones pandemia; Adolescencia; Vulneración derechos Infancia y adolescencia.

Abstract

The COVID-19 pandemic has had an impact on the whole adolescent population and especially on those teenagers coming from families with vulnerable social, economic and emotional situations. Cases of inequality have emerged since they do not have the same access to opportunities as those who are raised in more stable environments. As stated by the United Nations Convention on the Rights of the Child –approved as a human rights’ international treaty on the 20th of November of 1989– children (human beings under 18 years of age) have the right to fully develop –physically, mentally and socially. There is vast legislation in terms of children and adolescent protection. Nevertheless, these fundamental rights are currently not being guaranteed and, in some cases, even infringed. In the Primary Health Care facilities, professionals have direct contact with the adolescent population and multiple situations where the teenagers’ rights are not respected nor guaranteed have been detected. To name but a few: difficult access to a healthy diet or leisure activities, mistreatment, forced marriage or sexual abuse.
In order to mitigate the situations of inequality that have a profound impact on the adolescent population it is necessary to listen to them and to learn about how they feel. Additionally, it is crucial to strengthen the collaborative network between the agents who support the teenagers (social care, education centers, leisure…). Meeting their needs should be a priority in the political agenda. From this approach, coordinated actions and cooperation could become the ground to changes and transformations for the adolescent population and their families.

Key words: Impact; Pandemic; Adolescence; Violation children and adolescent rights.

 

“La desigualdad social es la peor de las pandemias”
Joan Benach

La crisis social, económica y emocional derivada de la pandemia de la COVID-19, la guerra de Ucrania y la crisis climática y energética han agravado la situación de precariedad de una parte de la población. Han empeorado las condiciones de vida de personas que antes de la pandemia ya estaban en situaciones de pobreza y exclusión. A la vez, se han incorporado familias y personas que estaban en situación socio laboral, habitacional y económica estable, y ahora se encuentran en una situación de vulnerabilidad.

El servicio básico de atención social es la principal puerta de acceso a la red de servicios sociales de atención pública. Es un servicio universal y se considera que la población potencialmente demandante es toda la ciudadanía de un territorio determinado.

Los Servicios Básicos de Atención Social tienen la función de detectar, orientar, diagnosticar y prevenir situaciones de necesidad en que se encuentren o se puedan encontrar las personas y familias. Se prevén acciones de intervención, en especial cuando se detecta una situación de riesgo o exclusión social. Los Servicios Sociales de Atención Básica de la comarca del Gironès- excepto Girona- están gestionados por el Consorci de Benestar Social Gironès-Salt, un ente público que garantiza la atención social y tiene como objetivo mejorar el bienestar de las personas.

Las funciones básicas de protección respecto a la adolescencia son garantizar que las personas que cuidan a los adoles- centes aseguren la supervivencia, un crecimiento y una socialización saludables, establezcan un clima de afecto y soporte a los hijos y las hijas, estimulen las capacidades que tienen y faciliten la apertura a otros contextos educativos

Las funciones básicas de protección respecto a la adolescencia que se definen en el “Informe sobre l’estat dels serveis socials a Catalunya 2020”(1) es garantizar que las personas que cuidan a los adolescentes aseguren la supervivencia, un crecimiento y una socialización saludables, establezcan un clima de afecto y soporte a los hijos y las hijas, estimulen las capacidades que tienen y faciliten la apertura a otros contextos educativos. La desprotección en la adolescencia se produce por la desatención de estas necesidades básicas o por maltratos y abusos. Es en la detección de estas situaciones de desprotección o desamparo cuando intervienen los profesionales de los servicios sociales.

En general, en la adolescencia hay una mayor dificultad para entender y regular las emociones y durante la pandemia los hábitos, las rutinas, la libertad de movimiento y horarios fueron restringidos. Se ha escrito mucho sobre el incremento significativo del número de adolescentes con ansiedad, tristeza, desánimo, falta de motivación, baja autoestima, oposicionismo y bajo rendimiento académico. Algunos de los efectos psicosociales de la pandemia que hemos detectado en la toda la población adolescente que se ha atendido desde los servicios sociales ha sido:

  1. Incertidumbre y preocupación por el futuro percibido de forma negativa con manifestación de desesperanza y angustia.
  2. Problemas de conducta. Aparecen sentimientos de rabia y frustración por asumir una situación de la que no se tiene el control. Se generaron más conflictos familiares por pasar más horas de convivencia.
  3. Dependencia de los dispositivos electrónicos. Las redes sociales han sido el contacto con el mundo y medio de interacción y aprobación social.
  4. Aumento de sentimientos de tristeza, desánimo, apatía, inestabilidad emocional.

A todas estas repercusiones que han afectado a una parte de la población adolescente se añaden otros impactos sociales. La vulneración de sus derechos no sólo se ha producido en contextos de negligencia, maltrato, abuso y/o de pobreza económica sino que se manifiesta de forma creciente, por ejemplo, en las rupturas conflictivas de pareja(2).

La población adolescente que vive estas situaciones de desigualdad, no tienen acceso a las mismas oportunidades que los que se encuentran en una situación de estabilidad. La Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de la Infancia fue aprobada como tratado internacional de derechos humanos el 20 de noviembre de 1989. La Convención reconoce que los niños y niñas (seres humanos menores de 18 años) son individuos con derecho de pleno desarrollo físico, mental y social. En estos momentos, no se están garantizando estos derechos fundamentales y se detectan situaciones de vulneración. Por ejemplo, el artículo 27 reconoce el derecho en la adolescencia a un nivel de vida adecuado para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social y especifica que los estados adoptaran medidas apropiadas para ayudar a las familias y, en caso, necesario, proporcionarán asistencia material y programas de apoyo, particularmente con respecto a la nutrición, el vestuario y la vivienda.

En los servicios sociales se atiende directamente a adolescentes que manifiestan su malestar y sufrimiento por las situaciones de precariedad económica de sus familias, la falta de documentación, los trabajos precarios y desvalorizados, las pérdidas de vivienda, el riesgo de corte de suministros básicos… Adolescentes que viven o han vivido situaciones de maltrato o abuso. Adolescentes que viven separaciones conflictivas de los progenitores y quse sufren sus consecuencias. Adolescentes que han crecido lejos de sus madres que hicieron un proceso migratorio para poder mejorar sus finanzas y se reencuentran como desconocidos, etc.

En los Servicios Sociales se detectan numerosas situaciones de desigualdad que afectan a la población adolescente y tienen una repercusión en su desarrollo y crecimiento. Durante la pandemia y los impactos posteriores, se ha evidenciado la necesidad de visualizar algunos retos para impulsar y garantizar los derechos de la Infancia y la Adolescencia. Algunos de estos desafíos son:

Eliminar la pobreza infantil

Uno de cada tres niños y niñas españoles vive por debajo del umbral de pobreza

La crisis económica derivada de la pandemia ha incrementado significativamente el riesgo de pobreza infantil. Un hogar sin ingresos económicos suficientes se caracteriza por enormes carencias: alimentación insuficiente y poco saludable, falta de medicamentos que no son cubiertos con recetas médicas, dificultades para cubrir gastos de dentista, casas con humedades y temperaturas inadecuadas, dificultades de acceso a actividades de ocio, excursiones escolares… Todo esto afecta a la salud y al desarrollo en la adolescencia. Es necesario tomar medidas para garantizar una buena salud financiera(3) para todas las familias y paliar las consecuencias de la crisis.

En este contexto, tal y como se señala en l’Informe 2021 del Síndic de Greuges “se hace más necesario que nunca avanzar en la redefinición de las prestaciones existentes y en la configuración de un nuevo sistema de protección más ajustado a las necesidades reales de las personas en situación de vulnerabilidad social y económica”(4).

Según el informe publicado en 2021 de Save The Children(5) la pobreza infantil vuelve a crecer en Europa. En este informe se alerta de que casi 20 millones de niños y niñas en toda Europa viven en situación de pobreza o exclusión social, un dato que se había visto reducido en los últimos años pero que ha vuelto a aumentar en 2020 por las consecuencias de la pandemia del coronavirus. España se coloca como el tercer país del continente con mayor tasa de riesgo de pobreza y exclusión social infantil, solo por detrás de Rumanía y de Bulgaria, con un 31,3%. Es decir, uno de cada tres niños y niñas españoles vive por debajo del umbral de pobreza (60% de la mediana de la renta nacional), sufren carencia material severa o viven en hogares con baja intensidad de empleo. Se prevé que la pobreza infantil en España llegará hasta el 33,3% a finales de este año, lo que supone un considerable aumento llegando a 2.777.670 niños y niñas en riesgo.

En nuestro servicio se han detectado los perfiles que sufren con mayor intensidad la pobreza: familias monomarentales, familias migrantes y familias con bajo nivel educativo, entre otras.

Erradicar el maltrato infantil y los abusos sexuales en la Infancia y la Adolescencia

1 de cada 5 menores sufre algún tipo de abuso sexual

El confinamiento provocó más contacto entre padres, madres y sus hijos e hijas ya que algunos perdieron los trabajos y estaban en casa y otros teletrabajaban. En las familias sanas este contacto los acercó y convivían en un espacio de confianza y seguridad. En otras familias aumentó la tensión y el riesgo de violencia y se potenciaron los factores que utilizan los agresores (aislamiento, control, justificación…). Los abusos sexuales aumentaron durante el confinamiento. En los hogares donde hay abusos sexuales se impone la ley del silencio y las víctimas quedaron encerradas en casa sin poder recurrir a adultos de referencia del ámbito familiar, escolar o de ocio. Según la Fundación Vicky Bernadet, 1 de cada 5 menores sufre algún tipo de abuso sexual. Se estima que el 80% de las agresiones sexuales se producen en el entorno de confianza (familiares, educadores, monitores…) y un 65% dentro de la familia. El 79% de menores agredidas son niñas o chicas.

Erradicar la violencia de género en el ámbito familiar

El informe de UNICEF advertía que el cierre de las escuelas, las limitaciones económicas, la interrup­ción de servicios, las muertes de los progenitores debido a la pandemia aumentaron el riesgo de matrimonio para las niñas más vulnerables

En los servicios sociales hemos detectado el aumento en la atención a mujeres víctimas de violencia de género y sus hijos e hijas menores de edad en los meses posteriores al confinamiento. Existe una falta de recursos de protección inmediata cuando se detecta una situación de maltrato. Cuando se produce una denuncia, se decreta una orden de protección cautelar y las madres y sus hijas e hijos menores de edad tienen que abandonar su entorno social y escolar. Los juicios suelen tardar entre 10-12 meses. Tal y como señala el psicólogo Raúl Lizana(6) las consecuencias y daños en los hijos y las hijas que han vivido en hogares donde se ha ejercido violencia de género abarcan diversos ámbitos social, afectivo, cognitivo, físico, económico… Es necesario asegurar que estas criaturas y adolescentes dispondrán de soporte profesional para poder procesar el impacto de esta violencia y no les condicionará su vida adulta. Se quiere visualizar la práctica de los matrimonios forzados que afecta a algunas adolescentes. El informe de UNICEF(7)advertía que el cierre de las escuelas, las limitaciones económicas, la interrupción de servicios, las muertes de los progenitores debido a la pandemia aumentaron el riesgo de matrimonio para las niñas más vulnerables. Parece una realidad alejada pero no lo es. Se han consultado los informes(8) sobre matrimonios forzados en Cataluña: en 2019 se detectaron 6 casos de menores de edad (15 casos en total), en 2020 se detectaron 4 casos de menores de edad (18 casos en total), en 2021 6 casos de menores de edad (10 casos en total) y en lo que llevamos del 2022, 8 casos de menores de edad (11 casos en total).

Impulsar que las separaciones de pareja sean respetuosas y no conflictivas

En los últimos años, en los servicios sociales se reciben muchas consultas de padres y madres en procesos de separación. Los hijos y las hijas son instrumentalizados y no quedan protegidos del conflicto de sus progenitores. En los casos abordados desde nuestro servicio, el bienestar de los hijos y hijas no se prioriza y se requiere un trabajo profundo de concienciación y de conocimiento para centrarse en las necesidades y afectos que las criaturas se merecen. Durante la pandemia aumentaron los conflictos en las custodias compartidas con el incumplimiento de visitas, decisiones unilaterales de un progenitor, pérdida de contacto… todo esto ha tenido un efecto en el crecimiento y desarrollo biopsicosocial de la infancia y adolescencia implicada.

Garantizar el acceso a la vivienda digna

El contexto de crisis económica derivada de la pandemia ha hecho aumentar el número de desahucios. Las personas que pasan por un proceso de desahucio, por no poder pagar el alquiler o la cuota hipotecaria, tienen graves dificultades para acceder a una nueva vivienda. En nuestro servicio se han atendido familias que ya sufrieron una pérdida de casa en la crisis del 2008, se recuperaron y encontraron un alquiler y en 2021 volvieron a perder la vivienda. Una adolescente, nacida en el 2004, nos manifestaba su dolor y su rabia y sentía que no tenía casa ya que de todas los “echaban”.

Según los datos del informe de Síndic de Greuges, en Cataluña ha habido un incremento del 8,6% en provisión de viviendas de emergencia social en los últimos dos años pero es insuficiente con la demanda existente. Se hace necesario garantizar la inmediatez de adjudicación de viviendas de emergencia social en condiciones residenciales adecuadas para la infancia y la adolescencia, excluyendo las pensiones y centros de acogida temporal.

Garantizar el acceso al ocio educativo

El ocio significa una dimensión de bienestar, libertad y relación así como la posibilidad de educación en valores. Es una actividad esencial y un derecho básico de la infancia y la adolescencia. La pandemia ha incrementado las desigualdades de participación de la población infantil y adolescente en situación social desfavorecida. Según los datos, su participación se redujo a la mitad. La población adolescente con diversidad funcional sufrió especialmente en tiempo de pandemia ya que se alteraron las rutinas y el acceso a soportes de ocio. En Servicios Sociales se atienden a personas que no pueden acceder al coste de las actividades de ocio y solicitan ayudas económicas para costear las cuotas. En el año 2021 y 2022 ha habido un incremento de solicitudes de ayudas para este concepto.

Garantizar la situación administrativa regularizada de la población infantil y adolescente

Hay un elevado número de población infantil y adolescente que han nacido en el estado español pero no disponen de la nacionalidad ni de DNI y mantienen la nacionalidad de uno de sus progenitores durante muchos años. Durante el estado de alarma se suspendieron los plazos administrativos de renovación y se renovaba automáticamente. Posteriormente, muchas familias y adolescentes nos manifestaron su malestar y preocupación por no poder renovar durante un largo periodo de tiempo por las dificultades de acceso a las oficinas de renovación. Según el informe de Save the Children(9), el número de migrantes en situación irregular y con menos de 19 años era en España en 2019 de casi 147.000 personas, dividido prácticamente a partes iguales entre niños y niñas. Esta cifra representa una de cada cinco personas de nacionalidad extracomunitaria registradas en el padrón municipal para ese tramo de edad. En lo referido a la procedencia, tres de cada cuatro menores de edad en situación administrativa irregular son de América Latina.

En Servicios Sociales de Atención Primaria se atienden a adolescentes y familias que realizan el proceso migratorio para mejorar su situación económica y las familias que realizan el proceso migratorio por razones de seguridad. Para legalizar su situación y poder acceder al mercado de trabajo, deben pasar como tres años para solicitar la autorización de residencia y trabajo o entrar en procesos de solicitud de protección internacional. Mientras no se dispone de autorización de residencia los y las adolescentes no pueden acceder a becas de estudios, a formaciones pre-laborales que requieren inscripción en los servicios de ocupación, a solicitar la Dependencia… Durante la educación primaria pueden ser beneficiarios de becas de comedor si disponen de un informe de los servicios sociales.

Reducir el tiempo de exposición a pantallas y dispositivos digitales

Otro de los impactos de la pandemia ha sido la inmersión de las familias en el mundo digital (se trabaja, se estudia, se compra… por internet) y la aceleración de la digitalización de las relaciones. Se han detectado adolescentes que hacen absentismo escolar y tienen problemas de socialización y relación que pasan el día conectados a una pantalla. Estos hábitos tienen numerosas repercusiones emocionales y de salud ya que favorecen un estilo de vida sedentario y se relaciona con la cefalea, el riesgo de trastornos visuales, el sobrepeso y la obesidad, y por lo tanto, mayor riesgo cardiovascular y problemas musculoesqueléticos.

Un estudio de UNICEF en el estado español(10), realizado a unos 40.000 estudiantes entre 11 y 18 años evidencia que el 98% de los adolescentes tienen cuenta en una red social y muchos tienen perfiles diversos. Los padres y las madres facilitan el primer dispositivo hacia los 10 años. El 40% de adolescentes buscan un espacio para relacionarse porque fuera de la pantalla se sienten en soledad. Uno de cada tres adolescentes está conectado más de 5 horas al día y 2 de cada 10 adolescentes están conectados a partir de las doce de la noche. El estudio refleja que un 10% de adolescentes ha recibido propuestas sexuales por parte de un adulto y 1 de cada 3 sufre acoso escolar y ciberacoso.

La exposición abusiva a las pantallas interfiere en la adquisición de hábitos básicos como el descanso, la atención y la concentración

Esta exposición abusiva a las pantallas interfiere en la adquisición de hábitos básicos como el descanso, la atención y la concentración y tiene un impacto en el rendimiento escolar o en como se relacionan. Por ello se hace necesario el control parental y la formación de la población adolescente en competencias digitales. Deben ser informados de las consecuencias y ventajas y también de los riesgos de la digitalización.

Reducir el consumo de tóxicos

Es necesario otro tipo de ocio, que no esté siempre tan relacionado con el consumo de alcohol

En nuestro servicio se nos requiere intervención para valorar la situación de adolescentes que llevan a cabo conductas de riesgo como es el consumo de alcohol y cannabis. El consumo de sustancias tóxicas se suele iniciar en la adolescencia. Durante la etapa de confinamiento tuvo una reducción de consumo de alcohol y posteriormente volvió el consumo como uso recreativo y relacional. Tal y como afirma Lucia Hipólito(11) “como sociedad tenemos que plantearnos que hay que ofrecer alternativas. Estos resultados, junto con otros estudios previos, muestran que los jóvenes consumen drogas como parte de sus relaciones sociales. Es necesario otro tipo de ocio, que no esté siempre tan relacionado con el consumo de alcohol”.

La cohesión familiar, la supervisión parental, la vinculación con grupo de iguales no consumidor, un centro escolar con un clima positivo, la capacidad de interacción social y disponer de alternativas de ocio y tiempo libre, entre otros, son factores de protección que hacen a los adolescentes menos vulnerables al consumo de tóxicos.

Fomentar una sexualidad sana e igualitaria

Durante la pandemia y debido al aumento de acceso a internet se sabe que hay criaturas de siete años que ya han accedido a contenido pornográfico

Uno de los temas de preocupación de los servicios con los que nos coordinamos es el acceso temprano de criaturas y adolescentes a ver porno. Durante la pandemia y debido al aumento de acceso a internet se sabe que hay criaturas de siete años que ya han accedido a contenido pornográfico con el impacto que puede tener en sus relaciones y desarrollo. Tal y como afirma Anna Salvia(12), se debe reflexionar sobre como el porno afecta a las criaturas y adolescentes y que se puede hacer a nivel familiar para evitar que se convierta en su educador sexual.

Según un estudio de Save de Children(13) los y las adolescentes ven pornografía por primera vez a los 12 años y casi 7 de cada 10 (el 68,2%) la consumen de forma frecuente. Este consumo se produce en la intimidad (93,9%) y en el teléfono móvil y se centra en contenidos gratuitos online (98,5%), basados de manera mayoritaria en la violencia y la desigualdad. En este estudio se contó con la participación de 1.753 chicos y chicas de entre 13 y 17 años, y se señala que más de la mitad de los y las adolescentes que ven contenidos pornográficos se inspiran en ellos para sus propias experiencias y que para el 30% estos vídeos son su única fuente de información sobre sexualidad.

Se deberían abordar estos y otros retos para garantizar el cumplimiento de toda la legislación que avala los derechos de la Infancia y la Adolescencia. Se evidencia la necesidad de priorizar un modelo social, sanitario y educativo enfocado en los derechos de las criaturas y adolescentes. Se debe abrir espacio para la esperanza y confiar en que esta crisis social derivada de la pandemia -que ha incrementado la desigualdad y la pobreza- puede ser una palanca para eliminar las causas profundas que originan las desigualdades sociales y se sienten las bases de una sociedad donde ningún derecho sea vulnerado.

Tal y como se nombraba al principio, las acciones conjuntas de profesionales de los diversos ámbitos (sanidad, educación, servicios sociales, ocio, juventud…) pueden construir los fundamentos para acompañar cambios y transformaciones en la población adolescente y sus familias.

 

Bibliografía

  1. Informe sobre l’estat dels serveis socials a Catalunya 2020” Departament de Drets Socials, Generalitat de Catalunya publicado en marzo del 2022.
  2. La vulneración de los Derechos de la Infancia en las rupturas conflictivas de pareja” ACIM.
  3. La salud financiera hace referencia al bienestar y a la estabilidad económica de las personas.
  4. Informe al Parlament 2021» Síndic de Greuges.
  5. Garantizar el futuro de los niños y niñas: como acabar con la pobreza infantil y la exclusión social en Europa. Save the Children, 2021.
  6. A mi también me duele. Niños y niñas victimas de la violencia de género en la pareja. Barcelona: Gedisa, 2012
  7. Covid-19: A threat to progress against child marriage. Unicef 2021.
  8. Dades sobre violencia masclista, anys 2020, 2021 i 2022. Departament d’Interior. Generalitat de Catalunya.
  9. Crecer sin papeles en España, realizado por la fundación Por Causa y Save the Children.
  10. El impacto de la tecnología en la adolescencia” (2022). Unicef España.
  11. Investigadora del proyecto «Impacto del confinamiento por pandemia de Covid-19 en el consumo de alcohol, benzodiacepinas y analgésicos opioides» Plan Nacional sobre drogas (PNSD) del Ministerio de Sanidad.
  12. Cuando el porno es quien enseña a hacer el amor. Anna Salvia. Octubre 2020.
  13. (Des)información sexual: pornografía y adolescencia. Save the Children.

 

 
 


El Programa Salut i Escola antes y después de la pandemia

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El Programa Salut i Escola antes y después de la pandemia

B. Pérez Jiménez.
Enfermera del ABS de Salt y Referente Territorial del PSIE, Girona.

 

Adolescere 2022; X (3): 30-31

 

Resumen

La pandemia del coronavirus SARS-CoV-2 ha sido uno de los acontecimientos más traumáticos vivido en estos últimos años. Estos han generado una serie de consecuencias emocionales, económicas y sociales de elevada amplitud y complejidad. Pero también ha visibilizado fortalezas de nuestra sociedad y hemos comprobado que los niños y adolescentes tienen una gran capacidad de adaptación frente a los cambios.

Palabras clave: Adolescentes; Programa Salud y Escuela; Pandemia.

Abstract

The SARS-CoV-2 coronavirus pandemic has been one of the most traumatic events experienced in recent years. It has generated a series of emotional, economic and social consequences of great amplitude and complexity. Nonetheless, it has also made visible the strengths of our society and we have verified that children and adolescents have a great capacity to adapt to changes.

Key words: Adolescents; Health and School Program; Pandemic.

 

Introducción

Como ya sabemos, los centros educativos tienen un papel muy importante en la prevención y promoción de la salud, tanto a nivel mental como físico, ya que son espacios de aprendizaje y desarrollo. Es un lugar en el que los adolescentes pasan muchas horas y donde todo aquello que les pasa impacta en ellos (autoestima, creencias, hábitos, relación con los demás, proyectos de futuro, etc.). Impulsar actuaciones que fortalezcan estos aspectos de forma saludable, supone potenciar y mejorar los factores de protección de la salud del alumnado. Por eso creemos que el Programa Salut i Escola (PSiE) es una herramienta fundamental para mejorar este espacio de aprendizaje en colaboración con el equipo docente y los adolescentes.

El objetivo de los PSiE es acercar los servicios de salud a los centros docentes y a los adolescentes, reducir com­portamientos de riesgo, facilitar la promoción de actitudes y hábitos, detectar problemas de salud y agilizar la intervención

El PSiE está impulsado por el Departament d´Educació y por el Departament de Salut desde el año 2004 hasta la actualidad. La finalidad del PSIE es mejorar la salud de los adolescentes mediante acciones: de promoción de la salud, prevención de las situaciones de riesgo y atención precoz para los problemas relacionados (salud mental, salud afectiva y sexual, consumo de drogas, alcohol y tabaco), en colaboración con los centros educativos y servicios de salud comunitaria presentes en el territorio.

Su objetivo es acercar los servicios de salud a los centros docentes y a los adolescentes, reducir comportamientos de riesgo, facilitar la promoción de actitudes y hábitos. Detectar problemas de salud y agilizar la intervención. Identificar los activos en salud y recursos para jóvenes.

Las intervenciones en los Centros educativos pueden ser colaborando con actividades de promoción de la salud en las aulas, dando atención personalizada a los alumnos en la consulta oberta o coordinando casos con los servicios de salud especializados.

En la consulta oberta cada profesional de enfermería seleccionado ejerce su actividad en el centro docente, en un espacio habilitado para la consulta. Los adolescentes pueden acceder espontáneamente y libremente para consultar temas relacionados con la salud que les preocupen.

Como ya sabéis, el 14 de marzo 2020 se decreta el estado de alarma y confinamiento de la población. Asimismo, a partir de esa fecha se generalizó la suspensión de la actividad lectiva presencial y el cierre de los centros educativos en todo el país. Y se pasó de una enseñanza presencial a la telemática. Esto hizo que el PSIE tuviese que hacerse vía telemática o telefónica en el mejor de los casos y eran los tutores que contactaban con la enfermera del programa para hacer alguna consulta o derivación del adolescente.

En cuanto a datos cuantitativos, podemos decir que en el año 2019 (prepandemia) se registraron 12.800 consultas en el Programa Salut i Escola en Cataluña. En cambio, al año siguiente en el 2020 se pasó a 6.874 visitas registradas, la mitad. Según registro informático a través del E-CAP (Khalix). Las cifras son la consecuencia de este cierre de los centros y de que la consulta oberta tardó en volverse a realizar con normalidad por la falta de enfermeras, ya que muchas estaban doblando turnos para cubrir los puntos de vacunación COVID y otros servicios más prioritarios en ese momento.

Podemos destacar que antes de la pandemia en el 2019, ya el tema más consultado en la consulta oberta era el malestar emocional (29,5% de las consultas) y en segundo lugar la sexualidad con un 16,7% de estas. En el 2020 aumentó a un 33,5% la consulta sobre malestar emocional y en segundo lugar paso a ser la alimentación con un 15,7%. Esto nos hace ver que ya el malestar emocional era uno de los temas más consultados antes de la pandemia.

Como conclusiones podemos decir que, al volver a la normalidad en las aulas, hemos detectado que hacían falta tratar temas como: recuperar rutinas de alimentación, deporte, desvincularse de pantallas, horarios de sueño, salidas nocturnas, alcohol… Y que la mayoría de consultas hechas por los jóvenes en la consulta abierta, estaban relacionadas con el malestar emocional. Recalcar que en este último año se han incorporado dos figuras nuevas al EAP: el Referent de benestar emocional y comunitari (RBEC) y nutricionista. Ambos trabajarán para mejorar la salud de los jóvenes en las aulas de la mano del PSIE. Ahora la investigación nos orientará qué estrategias se pueden implementar para tener un mejor sistema de salud y más preparado para posibles dificultades futuras.

 

Bibliografía

  1. Programa Salut i Escola – Salut Pública – Gencat [Internet]. Disponible en: https://salutpublica.gencat.cat/ca/ambits/promocio_salut/Infancia-i-adolescencia/Adolescencia/salut-i-escola/.
  2. Efectos del post-covid en niños y adolescentes [Internet]. Disponible en: https://faros.hsjdbcn.org/es/articulo/efectos-post-covid-ninos-adolescentes.
  3. Ocupar-se dels adolescents és educar mirades [Internet]. Disponible en: https://www.som360.org/ca/monografico/recerca-covid-19.
  4. Hem observat un augment significatiu de símptomes emocionals i de conducta en infants i adolescents durant el confinament [Internet]. Disponible en: https://www.som360.org/ca/monografico/recerca-covid-19/entrevista/hem-observat-augment-significatiu-simptomes-emocionals.

 

 
 


Análisis de la demanda en el centro de salud mental infantojuvenil durante los años de la pandemia por COVID-19

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Análisis de la demanda en el centro de salud mental infantojuvenil durante los años de la pandemia por COVID-19

C. Lombardía Fernández(*), H. Rivera Abello(**), J. Sánchez Martínez(**).
(*)Psiquiatra. Especialista en Psiquiatría Infantojuvenil.(**)Psicólogas clínicas infantojuvenil. Cap de Servei del CSMIJ del Girones i Pla de l´Estany. Intistut Assistencia Sanitaria, Girona.

 

Adolescere 2022; X (3): 21-29

 

Resumen

La pandemia originada por el COVID-19 ha supuesto un impacto negativo en el bienestar de la población infantojuvenil como lo reflejan investigaciones realizadas en diversos países, entre ellos España. Desde el comienzo de la pandemia, los adolescentes han experimentado impactos directos e indirectos en su salud mental. El estudio de Osgood 2021, mostró que aproximadamente el 70% de los menores informan de algún malestar psicológico, sentimientos de soledad, irritabilidad o inquietud y el 55% se han sentido más “tristes, deprimidos o infelices”. Los síntomas y trastornos de mayor aumento en esta población, especialmente en el género femenino, están relacionados con la depresión, la ansiedad, la ideación suicida y los trastornos alimentarios. En consonancia con estos datos, el acceso a urgencias de adolescentes y adultos jóvenes con crisis de salud mental ha aumentado significativamente en frecuencia. El objetivo de esta ponencia, era comparar los datos que disponemos en nuestro centro CSMIJ (Centro Salut Mental Infanto Juvenil) del Gironès i Pla de L´Estany pre-pandemia 2019 y pandemia 2020-2021-2022, a partir de los registros de actividad. Resultados: En general se observa un aumento del número de visitas e intervenciones realizadas. Destaca el incremento de casos nuevos de trastornos de la conducta alimentaria, los intentos autolíticos, así como la llegada de primeras visitas desde los servicios de urgencia psiquiatría de los hospitales. Hemos querido analizar cómo ha podido impactar la pandemia a nivel de salud mental en colectivos que ya tenían experiencia de adversidades desde edades más tempranas como son los niños y jóvenes que están institucionalizados, en acogimiento residencial CRAES (centros residenciales de acción educativa) y CREI (Centro residencia educativo intensivo). Conclusiones: Los datos recogidos durante estos tres años consecutivos de pandemia confirman lo observado en muchas investigaciones con un aumento en la demanda de casos de TCA y de riesgo de suicidio, también el incremento de urgencias como vía de entrada en la atención de salud mental. Aun así, muchos de los casos, vistos en estos años no tienen un diagnóstico clínico claro y parecen más cuadros de adaptación. Esto va en consonancia con lo que está produciéndose en muchos de los centros de la geografía nacional e internacional.

Palabras clave: Adolescentes; COVID-19; Salud mental; Trastornos conducta alimentaria; Suicidio.

Abstract

The COVID-19 pandemic has led to a negative impact on the well-being of the child and adolescent population, as is reflected in research performed worldwide, including in Spain. Since the beginning of the pandemic, adolescents have experienced direct and indirect impacts on their mental health. The study by Osgood 2021 showed that almost 70% of minors expressed some psychological distress, feelings of loneliness and irritability or restlessness, and 55% of them felt more “sad, depressed or unhappy”. The symptoms and disorders with larger increases in this population, especially in the female gender, are related to depression, anxiety, suicidal ideation and eating disorders. In line with this evidence, the access to emergency services by teenagers and young adults with mental health crises has increased significantly.
The objective of this paper is to compare the data available in our center CSMIJ (Child and Juvenile Mental Health Center) of the Gironès i Pla de L´Estany areas before, during and after the COVID-19 pandemic, from the activity records. Results: In general, an increase in the number of medical interventions and visits can be observed. The rise in eating disorders, suicide attempts and the number of first visits derived from the Emergency Psychiatric Care units of hospitals is also notable. In this study, we have also sought to analyze the impact of the pandemic on mental health in collectives with already problematic – from early ages such as children and youth that are institutionalized or in residential foster care, CRAES (education action residential centers) or CREI (intensive education residential centers). Conclusions: The data collected during the last three years of the pandemic, confirm what previous investigations have observed with an increase in the demand for eating disorder cases and suicidal risk due to an increase in emergencies as a gateway for mental health. Nevertheless, many of the patients visited during this period, do not have a clear clinical diagnosis and they seem like adaptation processes. This is in line with what is happening in other national and international medical centers.

Key words: Teenagers; COVID-19; Mental Health; Eating disorders; Suicide.

 

Introducción

El bienestar y la salud mental de sociedades enteras se han visto gravemente afectadas por la crisis producida por la pandemia del COVID-19. Esta época vivida difiere con respecto a otras (asociadas a diferentes desastres) con la respuesta dada por las administraciones públicas para evitar la propagación del virus y sus secuelas, siendo necesarias medidas drásticas como el distanciamiento social y la cuarentena(2).

Aunque la pandemia ha impactado globalmente en la vida de todas las personas, no todas han sido afectadas de la misma manera o en el mismo grado

Aunque la pandemia ha impactado globalmente en la vida de todas las personas, no todas han sido afectadas de la misma manera o en el mismo grado. La inestabilidad económica, vivir en un área fuertemente golpeada por el virus o presentar problemas de salud mental previos se consideran factores de riesgo para aumentar dicho impacto. Estos dos últimos años vividos caracterizados por una suma de factores acumulativos de estrés afecta de forma directa a los/as niños/as, adolescentes y a sus familias(3).

Los jóvenes, en comparación con los adultos, son más vulnerables a la influencia de su entorno inmediato y disponen de menos recursos y experiencias vividas para hacer frente a situaciones estresantes

Los jóvenes, en comparación con los adultos, son más vulnerables a la influencia de su entorno inmediato y disponen de menos recursos y experiencias vividas para hacer frente a situaciones estresantes y a los sentimientos de incertidumbre y su capacidad de hacer frente a la situación están sujetos a factores de riesgo y resiliencia individuales, como precariedad de recursos materiales o de las funciones parentales(4). Figura 1.

Un 37% de los jóvenes encuestados reconocían empeoramiento de su salud mental que se mostraba en forma de ansiedad social y generalizada y depresión(1). Ante este escenario de pandemia, los niños, niñas y adolescentes están expuestos a situaciones estresantes como miedo a contraer la enfermedad, frustración, aburrimiento, sobrecarga de información, pérdida económica familiar y cambios drásticos en los patrones de actividad diaria, que dejan en claro las amenazas multifacéticas del COVID-19.

Otro dato de interés de este estudio informado tanto por los adolescentes como los educadores, era que los déficits de aprendizaje eran el obstáculo mayor para la recuperación del proceso de escolarización(1).

Ezpeleta et al., examinaron las condiciones de vida de los jóvenes durante el confinamiento en nuestro país e identificaron qué variables han afectado a su bienestar psicológico(5). Las variables de mayor influencia fueron: las actividades que realizaban, las preocupaciones que presentaban por la salud, el comportamiento de los adultos, las discusiones familiares y la calidad de las relaciones con los otros(6).

Las tecnologías de la comunicación han jugado dos papeles opuestos: una herramienta de comunicación y socialización, y por otro lado, el abandono de actividades y rutinas

En este marco, la tecnología parece haber jugado dos roles opuestos: por un lado, ha sido una herramienta de comunicación, sociabilización, intercambio, educación y atención a distancia, ayudando así a los jóvenes a preservar la salud mental durante los períodos de aislamiento. Pero también, el uso excesivo de pantallas (sobre todo en juegos en línea), ha generado consecuencias muy negativas, con abandono de actividades y rutinas del día a día como el cuidado personal, el ejercicio y las propias relaciones sociales y dificultades en el sueño, generándose un ambiente muy propicio para las alteraciones conductuales(7,9).

El estudio de Osgood 2021, mostró que aproximadamente el 70% de los menores informan de algún malestar psicológico

El estudio de Osgood 2021, mostró que aproximadamente el 70% de los menores informan de algún malestar psicológico, sentimientos de soledad, irritabilidad o ansiedad y el 55% se han sentido más “tristes, deprimidos o infelices”(1).

Un estudio realizado en China con información recogida de más de 1 millón de niños y adolescentes en edad escolar encontró una prevalencia de ansiedad generalizada del 10,5%(8). Otro en Corea, también(9) con 8.177 estudiantes, halló como el trastorno de ansiedad antes de la pandemia era del 9%, se incrementó a 16% durante el pico máximo de la infección y disminuyó posteriormente a 12,7%. Destacan como factores de riesgo para la depresión y la ansiedad ser estudiante de secundaria, el sexo femenino y padecer depresión antes de la pandemia con prevalencias de 12,3% y 19,9% para el trastorno de ansiedad y depresión, respectivamente, mientras que se identifica la resiliencia como un factor protector.

No podemos olvidar a los adultos y familiares que son los que dan soporte y atención a los menores y en el contexto de la actual pandemia de COVID-19, la mayoría de los padres tuvieron que reorganizar sus vidas para lidiar con el trabajo en el hogar además de la gestión de los niños. Como resultado, esta sobrecarga repentina ha puesto a los padres en condiciones de estrés adicional, aumentando potencialmente el riesgo de que los niños enfrenten problemas emocionales y de comportamiento. En este sentido, destacamos una investigación realizada en 681 padres de EE.UU., Australia y Nueva Zelanda que señalan un aumento del estrés en los padres que ha impactado negativamente en sus propias capacidades de resiliencia, energía y motivación, siendo más evidente en las mujeres en situaciones financieras desfavorecidas y en ambientes rurales(10).

Además, no podemos olvidar a quienes perdieron a sus familiares por el COVID-19 o son separados de sus padres o cuidadores por razones de seguridad, y también a quienes ya padecían algún trastorno y no pueden recibir un tratamiento de salud adecuado.

Pero también se ha detectado un aumento de las tasas de abuso y violencia doméstica (5,1%) debido al confinamiento(10).

Como mencionamos anteriormente, no todos los jóvenes han sido afectados de la misma manera(11). Se ha informado un aumento de los síntomas y la vulnerabilidad durante la pandemia de COVID-19 en personas con trastornos alimentarios, trastorno del espectro autista, demencia, discapacidades intelectuales y trastornos del neurodesarrollo(12,13,14).

En el caso de los pacientes diagnosticados de Trastorno del Espectro Autista, y través de una investigación que utilizó una encuesta realizada a 3.502 cuidadores de menores con esta patología TEA(15), mostró que en el 64% de estos pacientes, la falta de servicios había impactado “severamente o moderadamente” en sus síntomas y conductas. Y aunque muchos tratamientos se realizaban vía telemática, al mes de instaurarse la mayoría reconocían no estar aprovechando dicha forma de tratamiento.

También se ha estudiado el impacto de la pandemia en otra de las patologías del neurodesarrollo más prevalentes, como es el TDAH, donde el desafío ha sido doble tanto para los propios pacientes como para sus cuidadores. Un artículo publicado(16) sobre el efecto del confinamiento en 161 padres de jóvenes y niños con TDAH, señalan un empeoramiento de la salud mental de los padres asociado a las dificultades que encontraron para manejar las conductas de autoprotección y el aprendizaje extraescolar de los hijos con TDAH a la vez que observaron un empeoramiento de los síntomas nucleares y emocionales (menos rutinas diarias, cambios en el patrón del sueño, más dificultades en el aprendizaje remoto y más utilización de medios digitales) de estos pacientes, estando esto asociado de manera significativa con el estado de salud mental general deficiente del cuidador.

Es fácil entender como lo descrito con anterioridad ha llevado a un incremento del riesgo de suicidio entre los adolescentes sobre los primeros meses de la pandemia. Un estudio realizado en Corea con 784 adolescentes, identificó las experiencias de relaciones sexuales, el estado de ánimo depresivo y la infelicidad como factores que incidían en las tendencias suicidas(17,18).

En general, los adolescentes se mostraron optimistas acerca de su capacidad para recuperarse de la pandemia

En general, los adolescentes se mostraron optimistas acerca de su capacidad para recuperarse de la pandemia. En el documento de Osgood(1), realizado en adolescentes, el 67% estuvo de acuerdo con la declaración “Tengo la esperanza de que me adaptaré y me recuperaré de los desafíos de la pandemia”, curiosamente tanto en el 78% de los chicos que habían referido que su salud mental había mejorado durante el pandemia como en el 79% que habían trasmitido que había empeorado. Tal vez estos se puedan interpretar dentro del concepto de “sistema inmunitario de salud mental” muy asociado a la resiliencia innata de los jóvenes.

Método

El Centro de Salud Mental Infantojuvenil del Gironès y Pla de l’Estany tiene un área de referencia de población entre 0 y 18 años de 46.887 personas, correspondiendo a las comarcas del Gironés de 40.248 habitantes y 6.629 habitantes la comarca del Pla de l’Estany.

En julio del 2019, existe un cambio de jefe de servicio que supone un nuevo modelo de atención donde la puerta de entrada en la salud mental es la atención primaria con el fin de reconocer y potenciar el modelo comunitario, lo que suponía incrementar el esfuerzo en primaria para poder atender con mejor calidad a los casos complejos en el CSMIJ.

Destacar que dentro de esta atención existen profesionales, psicólogos, que realizan un trabajo de cooperación e intervención en la salud mental infantojuvenil en primaria (PSP).

El CSMIJ del Girones y Pla de l’Estany tiene entre su población de referencia los niños y jóvenes tutelados por la DGAIA y que viven en residencias (1 Centro de Acogida, 11 CRAES, 1 CREI y pisos tutelados).

Otra población de referencia en nuestro territorio son los jóvenes menores de edad que están internados en el Centro Cerrado de Justicia Infantil de Montilivi.

Los datos han sido obtenidos de varias fuentes. Por un lado, las memorias del servicio como las memorias del programa PSP. Por otro, los propios registros que realizamos donde recogemos primeras visitas, desglosando aquellas que son derivadas desde los servicios de urgencia de psiquiatría, aquellas que vienen a través del código suicido, del programa de colaboración con justicia juvenil, del programa de TCA, y de la Unidad funcional TEA así como las derivadas desde atención primaria.

Presentamos los datos del servicio desde los años 2018 hasta el primer semestre del 2022. (Tabla I).

Mostramos las primeras visitas desglosadas por mes y año en el programa TCA como las derivadas desde los servicios de urgencias de Psiquiatría. (Tabla II, Figura 1, Figura 3) así como primeras visitas con Código Riesgo Suicida (Figura 4).

Conclusiones

Este tiempo que hemos denominado de la “era del COVID-19” ha tenido, tiene y va a tener una consecuencia en las dinámicas sociales que va a incidir en la forma de expresar la enfermedad mental y en la forma de atenderla.

Como ha ocurrido en la mayoría de los centros de salud mental durante el confinamiento generalizado y los meses posteriores se estancó el número de primeras visitas presenciales en nuestro centro aunque se incrementaron las intervenciones telemáticas, muchas de ellas programadas como fines preventivos en algunos colectivos de riesgo (TEA, TDAH, jóvenes tutelados por la DGAIA, TCA) y otras en situaciones de crisis o urgencia.

La mayoría de las intervenciones estaban orientadas a trabajar la angustia, tristeza, rabia y, sobre todo, incertidumbre y ayudar a mantener unos hábitos y rutinas de vida lo más saludable posibles.

Desde noviembre de 2021 todos los trastornos mentales se incrementaron en los adolescentes, por ser más vulnerables a descalabros emocionales por su edad y contexto familiar y socioeconómico (Consejo de Salud Mental Generalitat de Cataluña)

Desde el Consell Assessor de Salut Mental de la Generalitat de Catalunya nos informaron como desde el mes de noviembre de 2021 que, en general, todos los trastornos mentales se habían incrementado en los últimos meses entre los adolescentes, considerando a esta población como la más vulnerable para sufrir descalabros emocionales por su edad y contexto familiar y socioeconómico, este último fuera de su control(19).

Las autoridades sanitarias estimaron que la demanda de jóvenes que querían visitarse, o de familias que lo habían solicitado, se había disparado un 30%, especialmente debido a los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), las autolesiones y los cuadros ansioso-depresivos, pero también por los trastornos severos de la conducta y de gestión compleja.

En relación al TCA, múltiples informes de diferentes nacionalidades (Europa, Australia y América del Norte) han mostrado un aumento en la incidencia de TCA y también un deterioro de aquellos ya diagnosticados previos al inicio de la pandemia con síntomas y comorbilidades más graves. En general, la incidencia de TCA se incrementó en un 15,3% en el año 2020 en comparación con años anteriores y el número de consultas sobre esta patología creció un 70% en comparación con el año 2019, según el NEDA (National Eating Disorder Association). Este incremento se observó sobre todo en niñas y adolescentes y en trastornos restrictivos. Nuestro centro es una clara muestra de estas estimaciones.

Los aumentos en TCA se debieron a nuevos casos. El porcentaje mensual de niñas con diagnósticos de trastornos alimentarios aumentó con el tiempo en la cohorte prepandémica, en los primeros meses de pandemia hubo una interrupción que después se incrementa, como ha pasado en muchos países.

Hemos observado un aumento en las primeras visitas por gestos autolíticos los cuales se han ido agravando con el transcurso de los meses.

De manera similar, hemos constatado un aumento de los síntomas y la vulnerabilidad durante la pandemia de COVID-19 en personas con trastornos alimentarios, trastorno del espectro autista, demencia y discapacidades intelectuales y del neurodesarrollo.

Las personas con enfermedades mentales graves y desventajas socio‐económicas asociadas corren un riesgo particular de sufrir los efectos directos e indirectos de la pandemia.

La saturación de la red de salud mental, un problema que viene de lejos, se ha visto agravado por la disminución de la actividad general de todos los recursos comunitarios de apoyo en el período del confinamiento y por el aumento posterior de las demandas de visitas.

Promover la investigación en salud mental de la infancia y adolescencia y el cuidado de los jóvenes y sus familias tiene una importancia fundamental en estos momentos de la pandemia.

Debemos avanzar en el estudio de aspectos epidemiológicos, de evaluación, de la neurociencia incluyendo los genéticos y epigenéticos, los biomarcadores de enfermedad mental, pero también en el de los factores de protección y de resiliencia, la prevención y promoción, tratamiento y la respuesta de los sistemas de salud. Las autoridades de salud y los gobiernos deben tratar esto como un problema de salud pública y no como algo cuyo resultado es de corta duración.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Resultados totales

ACTIVIDAD

AÑO 2018

AÑO 2019

AÑO 2020

AÑO 2021

AÑO 2022
(1 SEMESTRE)

ACTIVIDAD GLOBAL
  • 1ª visitas realizadas

Total usuarios

Total visitas realizadas

Días de espera

592

1.782

11.607

62

635

1.868

11.797

30

423

2.670

12.417

16

600

1.913

15.215

16

341

1.660

6.615

17

PACIENTES CON TEA
  • 1ª visitas masculino
  • 1ª visitas femenino
  • 1ª visitas TEA Alto.Func
  • 1ª visitas TEA Bajo.Func

Total pacientes masculino

Total pacientes femenino

Total pacientes TEA

21

14

28

7

117

32

149

25

11

28

8

142

43

185

25

12

30

7

142

43

185

1ª VISITAS TCA

46

22

67

48

43

1ª VISITAS POST-URG PS

13

13

27

33

CÓDIGO SUICIDIO
  • Riesgo bajo suicidio
  • Riesgo medio suicidio
  • Riesgo alto suicidio
  • Sin riesgo suicidio

Total

1

0

1

1

3

0

1

0

1

2

6

8

1

4

19

0

5

4

0

9

PACIENTES TUTELADOS DGAIA
  • Masculino, CRAES
  • Femenino, CRAES
  • Masculino CREI
  • Femenino CREI

Total

60

47

15

12

134

77

67

22

15

181

42

69

22

16

149

PACIENTES CENTRO JUSTICIA

Usuarios nuevos

Usuarios totales

25

35

3

25

20

31

PACIENTES ATENDIDOS P.C.P.

1.718

1.703

Tabla II. Visitas desglosadas por mes y año de TCA y urgencias psiquiátricas

PRIMERAS VISITAS
PROGRAMA TCA

PRIMERAS VISITAS A TRAVÉS
DE URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

TCA
2019

TCA 2020

TCA
2021

TCA
2022

Urgencias
2020

Urgencias
2021

Urgencias
2022

Enero

3

3

4

4

2

3

4

Febrero

7

0

4

8

2

5

3

Marzo

6

0

11

11

3

6

8

Abril

2

0

3

9

0

2

7

Mayo

5

1

6

3

1

0

6

Junio

3

1

11

8

1

1

4

Julio

2

4

5

0

0

0

2

Agosto

3

3

5

0

2

2

0

Septiembre

4

1

2

0

0

0

0

Octubre

5

2

7

0

1

3

0

Noviembre

2

2

4

0

1

3

0

Diciembre

4

5

5

0

0

2

0

TOTAL

46

22

67

43

13

27

33

Figura 1. Factores de riesgo y protección de los TCA

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE PROTECCIÓN

  • Limitaciones espaciales de la vivienda.
  • Tensiones padres-hijos previas graves.
  • Falta de recursos tecnológicos.
  • Falta de recursos educativos.
  • Dificultad de comprender la vida emocional de los hijos.
  • Estilos educativos disfuncionales.
  • Progenitores con trastornos mentales o adicciones.
  • Violencia intrafamiliar.
  • Familias monoparentales con dificultad para conciliar trabajo y vida familiar.
  • Situación económica vulnerable.
  • Afectación directa por COVID de un familiar.
  • Sufrir un trastorno mental previo.
  • Interrupción desproporcionada en sus horarios de vida y relaciones con los otros pares, y el resto de la familia.
  • Buena relación previa padres-hijos.
  • Activación de sistemas de apego positivos.
  • El contacto on-line con amigos.
  • La adecuada estructuración de horarios y actividades.
  • El respeto de los espacios de privacidad.
  • Buenas condiciones materiales de vida.
  • Progenitores que se organizan bien para el cuidado de sus hijos dedicando tiempo a la relación lúdica con ellos.
  • Hermanos de edad similar que permiten mantener relación y juego con iguales.
  • Flexibilidad en el nivel de exigencia escolar y acompañamiento de los tutores escolares.

Modificada de: Kelsey Osgood Hannah Sheldon-Dean(1).

 

Figura 2. Evolución por mes y año de las primeras visitas de TCA

Figura 3. Evolución por mes y año de las primeras visitas derivadas desde urgencias psiquiátricas

Figura 4. Primeras visitas por código de riesgo suicida por año


 

Bibliografía

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Afectación del tiempo de pandemia a nivel educativo en el alumnado adolescente

/en , , /por



 

Mesa redonda I – Repercusión de la pandemia en la población adolescente. Afectación del tiempo de pandemia a nivel educativo en el alumnado adolescente

L. Vera Aguilar.
Maestra y pedagoga. Profesora y Orientadora de Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO) en el Instituto de Cassà de la Selva, Girona

 

Adolescere 2022; X (3): 15-20

 

Resumen

Sin duda, la entrada de la pandemia en la vida de los estudiantes que se encuentran en plena adolescencia, ha provocado numerosos cambios llevando éstos a diversas situaciones que han significado una nueva mirada sobre los hechos a nivel particular (cada adolescente en concreto) y a nivel social (cada adolescente dentro de su contexto) creando varias y distintas repercusiones en este colectivo. Ha despertado sentimientos varios todos ellos muy preciados. El objetivo principal es poner voz al alumnado adolescente, para transmitir cómo han vivido personalmente el tiempo de pandemia y qué repercusión/afectación ha tenido a nivel educativo en su sentido más amplio. ¿Qué han experimentado desde las diferentes fases por las que han pasado desde el inicio de la pandemia a la actualidad? (pues no es lo mismo como se vivió en sus inicios siendo una cosa muy nueva y desconocida para todos a ahora que la situación pandémica es más conocida y está más controlada). A partir de la comunicación con buena parte del alumnado adolescente por varios medios y gracias a la participación e implicación de otros docentes para ayudar a realizar la recogida de datos dentro de la enseñanza secundaria obligatoria en diferentes niveles educativos se ha podido recoger una muestra significativa para establecer los grados de afectación de la temática tratada. Por todo ello, hay que tener en cuenta, las necesidades de cada adolescente, poniendo atención a la afectación psicológica educativa que la pandemia ha podido causarles tomando medidas a través de seguimientos holísticos y sistémicos en la medida de lo posible.

Palabras clave: Pandemia; Adolescente; Repercusión/afectación a nivel educativo.

Abstract

Undoubtedly, the arrival of the pandemic into the lives of students who are progressing through adolescence has caused numerous changes, leading them to various situations that require a new look at the facts from a particular level (each adolescent in particular) and social level (each adolescent within their context) creating various and different repercussions on this group. It has awakened several feelings, all of them very precious. The main objective is to give adolescent students a voice, to convey how they have personally experienced the time of the pandemic and what repercussion/affectation it has had on the educational level in its broadest sense. What have they experienced in the different phases they have gone through, from the start of the pandemic to the present? (As it is not the same how it was experienced in its beginnings, being something very new and unknown to everyone, to now, when the pandemic situation is better known and more controlled). From communication with a good part of adolescent student body through various means and thanks to the participation and involvement of other teachers to help collect data within compulsory secondary education at diverse educational levels, it has been possible to collect a significant sample to establish the degree of involvement of the subject matter. For these reasons, it is important to take into account the needs of each adolescent, paying attention to the educational psychological impact that the pandemic has caused in them, taking measures through holistic and systemic monitoring, as possible.

Key words: Pandemic; Teen; Repercussion/affectation at the educational level.

 

Introducción

La comunicación entre los seres humanos representa la base de la vida y del orden social. Su estudio nos permite entender las relaciones humanas más allá de la comprensión de las mentes individuales de los que nos comunicamos.

Las dificultades que afronta el alumnado adolescente, muchas veces acaban convirtiéndose en problemas que afectan a su bienestar: psicoemocional, social, personal, físico…

En todas las etapas educativas conviene dedicar una atención especial, no menos en la adolescencia. Las dificultades que afronta el alumnado adolescente, muchas veces acaban convirtiéndose en problemas que afectan a su bienestar, en todos los sentidos: psicoemocional, social, personal, físico… las soluciones que adoptamos para afrontar las dificultades tienen un papel clave en la formación de los problemas. ¿Qué podemos hacer cuándo la solución es el problema? La pandemia conforme el tiempo ha ido avanzado, ha ido creando protocolos educativos que han conllevado soluciones que a su vez creaban otros problemas a nivel educativo con el alumnado adolescente. En estas circunstancias se hace necesario un plan de acción para devolverles la confianza a los adolescentes y dar continuamente la bienvenida a cada situación nueva en la vida. Hay que dotarlos de habilidades sociales para reflejar y entender qué les pasa y posicionarse con un criterio frentes a situaciones desconocidas hasta ahora, gestionando las inseguridades que esto conlleva. Hay que pensar en grupo y en cada miembro que lo forma ofreciendo a cada persona, a cada ser humano, la oportunidad a reinventarse para poder seguir caminando y afrontar los retos diarios de la vida. No quedarse anclado. Es bueno compartir sentimientos, experiencias, frustraciones, éxitos…Tenemos que enseñar a nuestros adolescentes a “problematizar” el mundo en que vivimos para poder así, transformarlo. Tienen que saber que en el mundo no hay cosas definitivas, sino que pueden ser de otra manera y que a priori no se han planteado. Si les enseñamos a tener puntos de vista críticos, les enseñaremos a no encontrar respuestas sino a generar dudas y preguntas donde les lleve a preguntarse por qué las cosas son cómo son y no son de otra manera. Cuando uno se quiere a sí mismo y se acepta tal como es, la capacidad para querer a los demás se multiplica y la recompensa aumenta en la misma medida. El amor es el motor que mueve el mundo, es el más noble y gratificante de los sentimientos. Los adolescentes serán los conductores del futuro formando parte de una nueva sociedad que será diferente a la actual y procurando que sea mejor.

La pandemia de COVID-19 y el alumnado adolescente

Ningún estudiante ha vivido igual la pandemia dado que cada persona, cada ser humano es diferente y tiene sus particularidades

Quisiera empezar este artículo diferenciando al alumnado de 1º y 2º de la ESO del alumnado de 3º y 4º de la ESO dado que el punto de vista de cómo les ha afectado el tiempo de pandemia y las sensaciones que han tenido en las diferentes fases son diferentes, aunque algunas sean similares. Ningún estudiante lo ha vivido igual dado que cada persona, cada ser humano es diferente y tiene sus particularidades, pero hay que destacar que por el hecho de estar cursando un nivel u otro de la ESO, la perspectiva también es diferente. En los centros educativos de secundaria conviven estudiantes de 12 a 16 años y no tiene nada que ver lo que pueda sentir un estudiante u otro primero por ser todos diferentes y segundo por tener una edad que lo diferencia, aunque convivan juntos dentro del centro educativo. Según la OMS(1) define la adolescencia como el “período de crecimiento que se produce después de la niñez y antes de la edad adulta, entre los 10 y 19 años”. Teniendo esto en cuenta, en los institutos, si no se ha repetido o se han dado otras variantes en principio conviven alumnado de 12 (o que están a punto de cumplirlos dentro del año escolar cursado) a 16 años (o qué los cumplirán dentro del año escolar cursado), es decir, adolescentes todos ellos, pero con la diferencia que se les tiene que tratar y tener en cuenta por separado dado la etapa de la adolescencia en la que se encuentran (preadolescencia). La educación secundaria obligatoria (ESO)(2) comprende cuatro cursos académicos. Generalmente se inicia el año natural en que se cumplen 12 años y se acaba con 16 años, aunque los alumnos tienen derecho a permanecer en el centro en régimen ordinario hasta los 18. Dentro de la adolescencia hay diferencias muy pronunciadas según el alumnado se encuentre en un nivel educativo o en otro, sin entrar en casos de educación especial pero sí dedicando unas frases a este alumnado que también ha experimentado el tiempo de pandemia y cómo han cubierto sus necesidades más básicas de socialización teniendo en cuenta los días de aislamiento social y sus reacciones (distintas en cada adolescente).

A partir de las muestras recogidas (100 muestras) y las conversaciones mantenidas con diferentes adolescentes, explicaré cómo ha influido y en qué la pandemia en estudiantes de la ESO, de diferentes niveles educativos pues la diferencia es considerable, aunque cómo he citado anteriormente puede haber también aspectos concordantes.

EDUCACIÓN SECUNDARIA OBLIGATORIA (12-16 AÑOS)

ALUMNADO DE 12, 13 y 14 años
(Afectación de la pandemia)

* A nivel positivo:

  • Alegría por cerrar los institutos.
  • Al principio me lo pasé bien, el hecho de no tener que ir al instituto.
  • Tener más tiempo para hacer los deberes, no tener que hacerlo con prisas, cómo hacía en clase.
  • Oportunidad de refugiarse en su habitación, con más tiempo de exposición a pantallas (positivo para ellos).
  • Dan las clases virtuales, pudiendo estar en casa y continúan estudiando en su espacio de confort.
  • Poder seguir con mi seguimiento por parte de la orientadora del centro, sin interrumpirla a través de videoconferencia (alumnos con TDAH, TEA, disléxicos…)
  • Más tiempo libre para el ocio (también importante contemplarlo).
  • Pensaba que no tendrían que hacer nada y que les aprobarían igualmente (algunos y algunas).
  • El adolescente muchas veces era él o ella que decidía si se conectaba o no, sobre todo en la fase inicial cuando era todo muy nuevo y no se controlaba tanto la situación, luego ya se pasaba lista y se tenía en cuenta quién se conectaba y quién no.
  • Levantarse cuando quería, sobre todo al principio del tiempo de pandemia.
  • Valorar más las actividades al aire libre cuando se pudo, aunque hubiera toque de queda.
  • Cuando se podía salir una hora, iba con los amigos y aprendí más a valorar las amistades que tengo.
  • Más tiempo para estar en familia y hacer cosas juntos.
  • Saben que afecta a todo el mundo, en distintos niveles, que no les pasa sólo a ellos/ellas.
  • Cuando la pandemia ya estaba más controlada también volvimos a hacer vida “normal” y me sentía también más controlado, con la rutina otra vez a mi lado, pero como aspecto a valorar positivamente.

* A nivel negativo:

  • Cansancio después de estar mucho tiempo en casa sin ir al instituto.
  • Miedo de infectarse con el coronavirus y desarrollar COVID-19.
  • Ansiedad y depresión vinculadas al aislamiento social cuando cada día se repetía día tras día estar y sentirse sólo.
  • No poder salir con las amistades.
  • Trastornos psicológicos por no poder estar con sus amigos: depresión, ansiedad, ira…
  • La falta de un abrazo.
  • Más enojado e irritable.
  • Comer y dormir menos al estar mucho tiempo con el móvil.
  • Cuando se pudo ya salir, con el toque de queda, iba a comprar y no veía a nadie en la calle, sentimiento de soledad.
  • Más distraído.
  • Cuando se volvió a los institutos, en una fase más cercana a la época actual, le costaba más entender las cosas porque no entendía muchas cosas, les costaba adquirir los aprendizajes.
  • Estar 6 horas con mascarilla en clase.

ALUMNADO DE 15 y 16 años
(Afectación de la pandemia)

* A nivel positivo:

  • En el inicio del tiempo de pandemia no se preocupó, se mostraba con tranquilidad porque no se lo creía del todo porque fue muy repentino. Le costó creérselo. Surrealista.
  • Sentido de libertad, sin preocupaciones como las muchas que tengo ahora.
  • Buenas expectativas delante del hecho de estar en casa sin tener que hacer nada (primera impresión de la situación, luego cambió), como unas “vacaciones”.
  • Hacer lo que me gustaba y apetecía: estudiar, jugar en el patio de casa, estar con el móvil, hacer llamadas, mirar películas…
  • Aficionarme a la lectura, leer muchos libros que tenía por casa y también los que descargué en internet. Mirar series en inglés, muy bien aprovechado y también cuando ya pasó todo más lo continué haciendo en portugués y francés.
  • Proponerse esforzarse más en los estudios para aprovechar más la época de estudiante.
  • Nadie de su entorno familiar murió por el COVID-19.
  • Se han dado cuenta que dependen mucho de las redes sociales.
  • La ansiedad vivida con normalidad y de manera saludable.
  • Comunicarse más con la unidad familiar al estar más tiempo con ellos.
  • Estado de alerta delante de lo que nos produce daño.
  • Tomar consciencia y decidir medidas para protegernos.
  • Llegar a entender que la pandemia no es un problema individual sino colectivo. Cuando me protejo estoy protegiendo a mis seres queridos y amigos.
  • Comprender que la situación extrema es temporal, así como el cambio en sus vidas.
  • Ser más cauteloso con la higiene personal: usar mascarilla si entro a una tienda o lugar cerrado, usar guantes si es necesario, y lavarse las manos con frecuencia. Actualmente ya en menos lugares: farmacias, hospitales, transporte público…
  • Cuando ya se pudo salir más (con el toque de queda) hacer deporte.
  • Prestar ayuda a los demás que quizás antes del COVID-19 no lo hacía.
  • Poder ver, ya en una fase más avanzada, al resto de la familia.
  • Valorar más el hecho de vivir en el campo porque podía salir con mi perro a pasear siempre.
  • La situación que se está viviendo no es frecuente y la vive todo el mundo.
  • Situación mejorada con el tiempo, por suerte.
  • Aprender a valorar más a las personas porque no sabes cuando no las podrás volver a ver y si quizás no las verás nunca más (antes esta posibilidad no me la planteaba).
  • He aprendido a pasar más tiempo conmigo misma.
  • Trasladarme a casa de los abuelos junto con el resto de la familia y estar con ellos dándoles compañía y cuidándolos.
  • Mi manera de hacer, pensar, actuar ha cambiado y ahora aprovecho más el momento, esté haciendo lo que esté haciendo.
  • En las últimas fases de la pandemia, volver a la rutina y que todo se normalice poco a poco.
  • Un gran cambio en la Tierra y en la sociedad. Años terribles, pero nos hemos ido recuperando.
  • Necesidad de expresar el deseo de que no vuelva a haber un virus como el COVID-19 o peor.

* A nivel negativo:

  • Sentimiento de estar poco informado.
  • Momentos difíciles y extraños. Sorprendida cuando te hacen recoger todo y salir del instituto. Situación rara.
  • Ganas de salir a la calle y ver gente, sobre todo amigos y amigas, viajar…
  • Las emociones positivas del principio se iban volviendo con el tiempo negativas.
  • El teletrabajo no me gustaba nada. Muy cansado de estar toda la mañana delante de una pantalla sin entender mucho al profesor.
  • Veía a las demás personas con miedo.
  • Sentimiento de tristeza cuando oía las noticias y decían los contagios y las muertes que cada vez eran más, sobre todo al principio del COVID-19, viendo la muerte muy cerca.
  • Me acordaba mucho de los amigos, familia y sobre todo cuando los padres están separados no podía ver a la otra persona si vivía en un pueblo diferente.
  • Restricciones de personas.
  • Confinamientos municipales.
  • Trastornos psicológicos como la angustia, por estar el centro cerrado y sienten que se esfuma todo lo que han hecho y lo que les quedaba por hacer en grupo.
  • La falta de contacto humano.
  • Depresión, ansiedad e ira.
  • Otros problemas emocionales como aumento de los celos y desconfianza en la pareja (si tenían en ese momento).
  • Falta de concentración.
  • Cuando volvió al INS fue impactante al ver a los compañeros y compañeras con mascarilla y sin poder acercarte.
  • Situación desagradable e incómoda.

La salud mental y física queda exteriorizada en los resultados. Hay que tener en cuenta que el 50% de todas las enfermedades mentales de por vida se desarrollan a los 14 años o antes y el 75% se desarrollan antes de los 24 años, según la National Alliance on Mental Illness. Los problemas de salud mental ya estaban aumentando considerablemente entre adolescentes y adultos jóvenes antes de la pandemia.

¿Cómo trabajarlo desde los centros educativos? ¿Qué se puede hacer en estas situaciones? ¿Cómo ayudar a los adolescentes en tiempo de pandemia?

Las emociones son diferentes a nivel individual que en grupo o entre iguales. Hacer un autoanálisis personal ayudará al adolescente a conocerse a sí mismo

Trabajar la educación emocional a nivel práctico con el alumnado de educación secundaria obligatoria sería una buena praxis educativa desarrollando las emociones en uno mismo trabajando el autoconocimiento, la autoimagen, la autoestima y el autoconcepto. Las emociones son diferentes a nivel individual que en grupo o entre iguales, aunque muchas veces también son coincidentes. El equilibrio personal, se basa en aprender a ser y actuar. Hacer un autoanálisis personal ayudará al adolescente a conocerse a sí mismo.

(¿Quién soy?, ¿Dónde estoy?, ¿Cómo soy?, ¿Qué me hace reaccionar?… Es decir, tener en cuenta las capacidades, intereses, aptitudes y oportunidades de cada estudiante. Las emociones, por suerte, son móviles y hay que tener en cuenta que nos encontramos en un proceso. Pensar (saber qué hacer), sentir (hacerlo propio) y actuar (saber cómo hacerlo), nos ayuda a afrontar y gestionar las dificultades. El alumnado adolescente tiene que saber decidir, escoger y sobre todo disfrutar con las decisiones dándole un sentido de singularidad para llevar a cabo una práctica reflexiva. En todo este proceso no hay que olvidar los agentes activos que tienen a su alrededor y que pueden ayudarles y guiarles como son la familia, mostrando interés y fomentando una comunicación dialogante donde se consensuen reflexiones y exista una actitud de escucha. Las familias pueden compartir información sobre la pandemia y mostrar sus sentimientos. Los educadores y educadoras abriendo perspectivas, ayudándoles en el sentido más amplio, así como mostrando también sus sentimientos como personas adultas y los adolescentes así conocerán los temores y preocupaciones de sus profesores y profesoras, el entorno ayudando a superar los temores en diferentes situaciones. Diferenciar aquellos entornos que me producen sentimientos negativos versus de los positivos.

Hay que ayudarles a practicar el pensamiento en positivo mostrando una respuesta o actitud frente a las emociones de manera racional, sencilla y equánime

Hay que ayudarles a practicar el pensamiento en positivo mostrando una respuesta o actitud frente a las emociones de manera racional (nunca arbitraria ni impulsiva), sencilla (no haciendo ostención de poder) y equánime (justa, positiva, no vengativa).

Se hace necesaria la búsqueda de estrategias para mejorar en el proceso como, por ejemplo, la resiliencia para superar circunstancias traumáticas como la muerte de un ser querido, que se ha dado por desgracia en tiempo de pandemia en muchas familias y consecuentemente afectando a muchos adolescentes. La resiliencia potencia la felicidad. No es fácil adaptarse a las situaciones adversas buscando resultados positivos. Los investigadores del siglo XXI entienden la resiliencia como un proceso de baño comunitario y cultural, que responde a tres modelos que la explican: un modelo «compensatorio», otro de «protección» y por último uno de «desafío»(3).

Hay que tener en cuenta también que los adolescentes tienen la inmediatez muy impregnada en sus vidas, con los múltiples impactos visuales que tienen y con el uso continuo de las redes sociales, nuevas tecnologías… delante de esta realidad ¿cómo conseguir que el cerebro disponga de tiempo necesario para procesar la información y tomar decisiones oportunas sin sufrir ansiedad?

Se hace necesario acompañarlos para gestionar las emociones dándoles, ofreciéndoles el regalo más grande como es el tener el derecho y el permiso a sentir sus emociones.

Entre todos tenemos que intentar hacer ver la realidad a nuestros adolescentes y entender y comprender su propia realidad para juntos encontrar una motivación para seguir los proyectos de futuro y que ninguna situación vivida cómo puede ser el tiempo de pandemia deje a ningún adolescente parado o bloqueado sin poder seguir los pasos para seguir avanzando.

Desde los centros educativos tenemos que ayudarles a que tomen conciencia de su propio destino y sean artesanos y sus propios protagonistas en su camino y aprendizaje a lo largo de la vida ayudándolos en su proceso formativo como persona humana

Tenemos que ayudar desde los centros educativos a que los adolescentes y las adolescentes tomen conciencia de su propio destino y sean artesanos y sus propios protagonistas en su camino y aprendizaje a lo largo de la vida ayudándolos en su proceso formativo como persona humana.

Y ahora para acabar…

“Quién no entiende una mirada, no entiende una larga explicación”
Proverbio árabe

En tiempo de pandemia la mirada ha tenido un papel fundamental al llevar puestas las mascarillas. La expresión de los ojos nunca había hablado tanto. La transmisión de información a través de la mirada ha sido impactante en tiempo de pandemia. Saber leer la mirada en el otro y recoger la explicación que se da en ella ha sido un medio de comunicación no verbal importante a través de la expresión visual.

No quisiera acabar sin agradecer al alumnado, profesorado y equipo directivo del Instituto de Cassà de la Selva (Girona) la colaboración para poder recoger datos y a los lectores de este artículo el tiempo dedicado en leerlo.

Muchas gracias a todas las personas que están sensibilizadas con los adolescentes, sus preocupaciones, sus logros, sus déficits… pero sobre todo por querer acompañarlos en su camino hacia la etapa adulta y que sean capaces de dejar este mundo mejor de como lo han encontrado.

 

Bibliografía

  1. OMS: Organización Mundial de la Salud.
  2. Definición del departamento de Educación de la educación secundaria obligatoria.
  3. Wikipedia. Consultado septiembre 2022. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Resiliencia_(psicolog%C3%ADa).

 

 
 


Trastorno por déficit de atención y sus comorbilidades. Enfoque terapéutico

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Trastorno por déficit de atención y sus comorbilidades. Enfoque terapéutico

L.S. Eddy Ives.
Centre Mèdic Sant Ramon, Santa Coloma de Gramenet, Barcelona. Hospitales HM Sant Jordi y HM Nens, Barcelona.

 

Adolescere 2022; X (3): 5-14

 

Resumen

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es el trastorno psiquiátrico más prevalente de la infancia (5,9%) pudiendo persistir en edad adulta (2,5%). Pocas veces se presenta de forma aislada. Alrededor de un 80% de los casos irá acompañado de un trastorno comórbido y un 50% de dos o más. Se repasa la comorbilidad más prevalente: otros trastornos del neurodesarrollo, otros trastornos psiquiátricos, patologías médicas, y conductas de riesgo. Se aborda el enfoque terapéutico según comorbilidad.

Palabras clave: TDAH; Comorbilidad; Tratamiento; Trastornos del neurodesarrollo.

Abstract

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is the most prevalent psychiatric disorder in childhood (5.9%) and can persist into adulthood (2.5%). It rarely occurs by itself. About 80% of cases will be accompanied by one comorbid disorder and 50% by two or more. The most prevalent comorbidity is reviewed: other neurodevelopmental disorders, other psychiatric disorders, medical pathologies, and risky behaviors. The therapeutic approach according to comorbidity is addressed.

Key words: ADHD; Comorbidity; Treatment; Neurodevelopmental disorders.

 

Introducción

El TDAH pocas veces se presenta de forma aislada, sino acompañada de comorbilidad

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es el trastorno psiquiátrico más prevalente de la infancia. Además, pocas veces se presenta de forma aislada sino acompañado de comorbilidad, que consiste en la presencia de dos o más condiciones nosológicas simultáneas. Según la experiencia de Barkley, el 80% de los niños presentan un trastorno comórbido y hasta un 50% dos o más trastornos(1). El grado de severidad del TDAH aumenta el riesgo de presentar otro trastorno comórbido, de la misma forma que la adversidad socio-económica también. La presencia de comorbilidad implica un peor funcionamiento y pronóstico, y además dificulta la evaluación del TDAH pudiendo enmascarar su existencia.

Entre las conclusiones basadas en evidencia de la declaración de consenso internacional de la Federación Mundial de TDAH(2), cabe destacar: el 5,9% de los niños y adolescentes presentan un TDAH, y el 2,5% de los adultos; la mayoría de los casos de TDAH son ocasionados por la combinación de múltiples riesgos genéticos y ambientales, lo que explica la variabilidad clínica que presentan estos niños; se han encontrado pequeñas variaciones en el cerebro de las personas con TDAH, en comparación con las personas sin TDAH; el TDAH no tratado puede conllevar múltiples situaciones adversas, entre ellas la comorbilidad, objeto de este artículo; y el TDAH cuesta cada año a la sociedad mundial cientos de miles de millones.

Se puede clasificar la comorbilidad que acompaña el TDAH en 4 grupos(3): a) otros trastornos del neurodesarrollo; b) otros trastornos psiquiátricos; c) problemas o patologías médicas; d) conductas de riesgo o situaciones adversas.

Trastornos del neurodesarrollo

Es frecuente la asociación del TDAH con otros trastornos del neurodesarrollo

Es frecuente que los trastornos del neurodesarrollo se asocien entre sí. Por tanto, es más frecuente que en la población general, que un niño con TDAH pueda además presentar cualquier otro trastorno del neurodesarrollo, tales como: trastornos específicos del aprendizaje, trastornos de la comunicación, trastornos motores, trastorno del espectro autista (TEA), y discapacidad intelectual(4,5)(Tabla I). Los trastornos del neurodesarrollo presentan problemas vinculados a la maduración del cerebro. No son problemas estáticos, se manifiestan de forma diferente según la etapa del crecimiento. Muchos de sus síntomas son normales pero su intensidad o forma de presentarse les hace anormal. Los límites con la normalidad son arbitrarios y subjetivos ya que no hay marcadores biológicos. Suelen aparecer de forma precoz y se caracterizan por un déficit del desarrollo que produce deficiencias del funcionamiento personal, social, académico u ocupacional. Afectan la conducta y el aprendizaje.

Además, están los trastornos del neurodesarrollo vinculados a síndromes genéticos y lesiones del sistema nervioso central. Entre los más frecuentes, cabe mencionar: síndrome X-frágil, Prader Willi, Angelman, Williams, Rett, síndrome de Down, neurofibromatosis, parálisis cerebral, daño cerebral adquirido, trastorno del espectro alcohólico fetal (TEAF)(6).

TDAH comórbido con trastornos específicos del aprendizaje

Los trastornos de aprendizaje más frecuentes son la dislexia y discalculia. La prevalencia en la población general es de alrededor del 5-10%, en cambio en los niños con TDAH se sitúa alrededor del 20-40%(7). Por tanto, siempre es conveniente descartar su presencia en el sujeto con TDAH, sobre todo si está teniendo dificultades en el aprendizaje académico. Para su cribado disponemos del PRODISLEX(8) y PRODISCAT(9). La confirmación diagnóstica se obtiene a través del estudio neuropsicológico con diferentes pruebas como son las pruebas de lectura y escritura TALE, PROLEC, PROLEC-SE, PROESC(10). El tratamiento de los trastornos de aprendizaje consiste en aplicar unas adaptaciones escolares o plan individualizado (PI) que comprende la facilitación de un tiempo extra, exámenes orales, evitar poner en evidencia las limitaciones o dificultades del alumno para que no sea ridiculizado, etc. En cada caso se evaluarán sus necesidades. Además de las adaptaciones escolares se recomienda la reeducación psicopedagógica para ayudar al niño a mejorar su lecto-escritura y para desarrollar estrategias compensatorias que le ayuden a avanzar en sus aprendizajes, sin olvidar el tratamiento farmacológico del TDAH, preferentemente con un psicoestimulante (Metilfenidato o Lisdexanfetamina).

TDAH y trastorno de tics

Los tics pueden ser motores o vocales, transitorios o crónicos. Consiste en un movimiento o vocalización súbito, rápido, recurrente y no rítmico. Su aparición siempre es antes de los 18 años. Se considera transitorio cuando dura menos de un año, y persistente o crónico cuando dura más del año. En el Trastorno de tics, los tics motores o vocales son únicos o múltiples, pero no se presentan ambos a la vez. En el Trastorno de Tourette, que es la forma de presentación más grave de los tics, habrá tics motores múltiples y uno o más de tics vocales, no necesariamente de forma concurrente. Los tics motores simples duran milisegundos, en cambio los tics complejos duran más y pueden ser una combinación de tics simples.

Los tics son más frecuentes en el varón (1,5-4:1). Es difícil precisar su prevalencia en la población general, pero según algunos autores sería del orden del 7,8% en escolares y del 3,4% en la adolescencia, que es cuando tienden a mejorar(11). La prevalencia del trastorno de Tourette se sitúa entre 0,4-3%. Ahora bien, los trastornos de tics siguen un orden jerárquico de tal forma que una vez diagnosticado un trastorno de tics en un nivel de la jerarquía no se puede hacer otro diagnóstico por debajo de él. La forma más grave es el Trastorno de Tourette, después viene el Trastorno de tics motores o vocales crónico, y finalmente la forma menos grave es el Trastorno de tics transitorio. Se calcula que el 10% de los niños con TDAH padecen tics. En cambio, el 60% de los niños con Trastorno de Tourette presentan de forma comórbida un TDAH, por tanto, en todo niño con Trastorno de Tourette es importante descartar un TDAH.

Hay factores genéticos, neurobiológicos y autoinmunes que influyen para que un sujeto presente un trastorno de tics. Pero además hay factores ambientales que pueden incrementar su cuadro clínico como es la ansiedad y situaciones estresantes (exámenes).

No se considera la presencia de un trastorno de tics, a excepción de Tourette, una contraindicación para el tratamiento del TDAH con estimulantes

Actualmente no se considera que la presencia de un trastorno de tics sea una contraindicación para el tratamiento del TDAH con estimulantes, ya que hay estudios que muestran incluso una mejoría en los tics al mejorar el cuadro clínico de TDAH(12). Si se observa un incremento importante de los tics, el primer paso es reducir la dosis y si persiste el incremento de tics, valorar el tratamiento del TDAH con un no estimulante como es la Atomoxetina o la Guanfacina. En sujetos con Trastorno de Tourette, de entrada, el tratamiento será con un no estimulante y además se valorará añadir un neuroléptico (Aripiprazol, Risperidona).

TDAH comórbido con TEA

El niño con Trastorno del Espectro Autista presenta deficiencias en la comunicación e interacción social, y patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades. Puede ir o no acompañado de deterioro intelectual y/o del lenguaje, y deficiencias motoras (caminar extraño, de puntillas). Suelen presentar rigidez cognitiva, por lo que aceptan mal los cambios no previstos, y aumento de sensibilidad según el contexto produciendo sobrecarga sensorial, lo que les ocasiona malestar emocional y conductual(6). Los síntomas están presentes desde las primeras fases del desarrollo y limitan o dificultan el funcionamiento cotidiano. A veces, la primera alerta es el retraso en el habla y la ausencia de juego simbólico.

El TEA no solo se asocia a otros trastornos del neurodesarrollo como es el TDAH, sino también a la discapacidad intelectual, problemas relacionados con el sueño, la alimentación y eliminación, convulsiones, trastorno por tics, problemas gastrointestinales, alteraciones visuales y auditivas, trastornos genéticos, todo ello dificultando el diagnóstico de un TDAH comórbido. Muchas veces es difícil determinar si la falta de atención es debido a la deficiencia en la interacción social y atención compartida y la presencia de unos intereses restringidos, o es debido a un déficit atencional a consecuencia a la presencia comórbida de un TDAH(13), pero el cálculo es que el 30-70% de los niños con TEA presentan además TDAH(14).

El tratamiento del TDAH es más complejo en niños con TEA ya que muchas veces los estimulantes les aumenta su irritabilidad, pudiendo ocasionar agresividad

El tratamiento del TDAH es más complejo en niños con TEA ya que muchas veces los estimulantes les aumenta su irritabilidad e incluso ocasionan agresividad. Es necesario iniciar con dosis bajas y escalar lentamente (en inglés, start low, go slow). Si no hay buena tolerancia se pasa a un no estimulante, Guanfacina o Atomoxetina, siendo a veces necesario añadir un neuroléptico (Aripiprazol, Risperidona, Olanzapina) para el control de las conductas disruptivas(15).

Otros trastornos psiquiátricos

Según la etapa del desarrollo del sujeto, es más frecuente un tipo de trastorno comórbido. En la etapa infantil (6-12 años) es más frecuente que el TDAH presente de forma comórbida un trastorno negativista desafiante (TND) y trastorno específico del aprendizaje. En la etapa de la adolescencia siguen los trastornos del aprendizaje, el TND suele evolucionar a trastorno de conducta, con o sin un trastorno de consumo de tóxicos, y es cuando también suelen aparecer los trastornos emocionales como ansiedad y depresión. En edad adulta, los problemas conductuales suelen evolucionar a trastornos de personalidad antisocial y trastorno de personalidad límite (TLP).

Los trastornos psiquiátricos más frecuentemente comórbidos con el TDAH se agrupan en conductuales y de desregulación emocional. En general, siempre se ha prestado más atención a la comorbilidad con problemas conductuales, que con los de tipo emocional.

TDAH y trastorno negativista desafiante/trastorno de conducta

El trastorno negativista desafiante (TND) consiste en un patrón de enfado o irritabilidad, discusiones o actitud desafiante y conducta vengativa o rencorosa, como mínimo con un individuo que no sea el hermano. La evolución será de un mínimo de 6 meses. Claramente empeora el pronóstico del TDAH. Hay características clínicas del TND que se superponen al TDAH y otros que se observan únicamente en los niños con TND (Tabla II).

El riesgo de presentar comorbilidad con TND aumenta cuando hay muchos factores de riesgo para el TDAH (antecedentes familiares, consumo de tóxicos durante el embarazo) y la presencia de elevada conflictividad en el hogar(16). Requiere intervención psicológica (terapia cognitiva conductual) para trabajar la empatía y las habilidades sociales y también conviene trabajar con los padres para mejorar su estilo de crianza. El riesgo es que evolucione a un trastorno de conducta en la adolescencia. El tratamiento farmacológico inicial será con un estimulante. Si no hay beneficio o hay mucha clínica de irritabilidad y agresividad se añade un no estimulante y/o un neuroléptico, sobre todo si el TND evoluciona hacia un trastorno de conducta.

TDAH y trastornos de ansiedad

TDAH y ansiedad son los dos trastornos psiquiátricos más prevalentes de la infancia

Ambos trastornos por separado son los trastornos psiquiátricos más prevalentes en la infancia. Entre un 25-30% de los niños con TDAH presentan de forma comórbida un trastorno de ansiedad, lo que representa tres veces más que en la población general(17). En la Tabla III se muestran los diferentes tipos de trastornos de ansiedad según el DSM-5, siendo los más frecuentes el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de ansiedad por separación. El miedo es una respuesta de ansiedad ante un peligro inmediato mientras que la ansiedad es una respuesta anticipatoria a una amenaza futura. Cuando hay ansiedad generalizada habrá una preocupación excesiva, siendo difícil controlar dicha preocupación, y será persistente 6 meses o más. El niño presentará como mínimo uno de los siguientes síntomas (el adulto como mínimo 3): inquietud o “nervios de punta”, fácilmente fatigado, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular, problemas de sueño, que puede ser dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio. La ansiedad no solo ocasiona una respuesta de malestar emocional, sino también psicofisiológico, como son las palpitaciones, sudoración, temblores, y también conductual de tipo evitativa de la situación supuestamente peligrosa dejando de realizar actividades cotidianas habituales(18). Los síntomas de ansiedad repercuten en el rendimiento escolar y el funcionamiento social y familiar del niño, y se asocian a un aumento del riesgo de presentar un trastorno depresivo o ansioso en la edad adulta(19).

En cierta manera es lógica la aparición de la ansiedad debido a la experiencia del niño con TDAH con frecuentes situaciones adversas o de fracaso: despistes con consecuencias negativas, reprimendas constantes por mala conducta o por no cumplir con las órdenes recibidas, etc. Pero además hay una base genética, igual que para el TDAH, pero independientemente del TDAH. O sea, si hay antecedentes de ansiedad en familiares directos, mayor riesgo que tenga comorbilidad con ansiedad.

En el caso de TDAH comórbido con trastorno de ansiedad, se inicia el tratamiento con psicoestimulantes. Generalmente la sintomatología ansiosa disminuye, probablemente debido a que el niño comienza a tener menos dificultades en su día a día, se relaciona mejor tanto con iguales como con la familia y su rendimiento académico mejora. Otras veces no, sobre todo cuando observamos una base genética para el trastorno de ansiedad. En estos casos suelen mejorar con un fármaco no estimulante como es la Atomoxetina o Guanfacina. A veces será necesario tratar farmacológicamente la ansiedad añadiendo al tratamiento del TDAH un Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina (ISRS)(20).

TDAH y Trastorno obsesivo-compulsivo

En el DSM-5 el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) no está incluido en los trastornos de ansiedad, sino se ha creado un apartado de TOC y otros trastornos afines. El TOC se caracteriza por el hecho que el niño o adolescente presenta obsesiones y/o compulsiones. Las obsesiones son pensamientos o imágenes recurrentes y persistentes, no deseados, sino intrusivos que producen malestar. Los temas más frecuentes son de limpieza y contaminación, temas agresivos (temor a hacer daño intencionadamente), temas sexuales, religiosos, morales, y somáticos (preocupación excesiva por enfermedades). Las compulsiones son conductas repetitivas o actos mentales que el sujeto siente la necesidad de realizar como respuesta a la obsesión. Se hace con la intención de ignorar o neutralizar los pensamientos obsesivos, y así disminuir el malestar que producen. Ejemplos de conductas compulsivas y repetitivas serían lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas; y de actos mentales repetitivos sería rezar, contar, repetir palabras en silencio. Lo hacen de acuerdo con unas reglas que deben realizar de manera rígida o estricta. Estas obsesiones y compulsiones cada vez van ocupando más horas al día (mínimo una hora/día para considerar que es un trastorno), produciendo un deterioro en la vida académica, social y/o laboral. Se habla de formas subclínicas de TOC cuando no hay afectación funcional. No hay que confundir con rituales normales de la infancia que no producen malestar ni son incapacitantes, sino más bien lúdicos.

La presencia de comorbilidad de TDAH y TOC aumenta el riesgo de además presentar comorbilidad con Trastorno de tics y Tourette

Es frecuente que el TOC presente comorbilidad con otros trastornos como es la ansiedad y los trastornos del neurodesarrollo, sobre todo el TDAH, TEA y trastorno de tics y de Tourette. La prevalencia de TOC en la población general es de 1-3%. Alrededor del 11% de los niños con TDAH presentan de forma comórbida un TOC. En cambio, el 17% de los niños y adolescentes con TOC van a cumplir criterios diagnósticos de TDAH(21,22). Este alto grado de comorbilidad sugiere que puede haber factores genéticos comunes. Por lo general, cuando el TOC y TDAH se presentan de forma comórbida, el inicio del TOC suele ser más temprano, es más severo y su curso es más persistente. La presencia de comorbilidad de TDAH y TOC aumenta el riesgo de además presentar comorbilidad con Trastorno de tics y Tourette(23).

El tratamiento para el TOC, sobre todo en las formas subclínicas, es con terapia cognitivo conductual (exposición y prevención de respuesta). Habitualmente el tratamiento farmacológico con un ISRS suele mejorar la clínica, pero a veces será preciso añadir un neuroléptico (Risperidona o Aripiprazol). En cuanto al tratamiento del TDAH, no hay contraindicación absoluta de utilizar psicoestimulantes, pues según una revisión del 2014 no se evidenció que ocasionara un empeoramiento de la sintomatología del TOC(14,24).

TDAH y trastorno depresivo

La prevalencia de depresión en la población general está entre 1,8-3,4%(25). La prevalencia del TDAH en sujetos con trastorno depresivo se sitúa alrededor del 5-16%(26), mientras que alrededor del 20-30% de los sujetos con TDAH tienen un trastorno depresivo asociado(7). En la adolescencia es cuando es más frecuente la comorbilidad con trastorno depresivo. Habrá sintomatología que puede ser coincidente como es la inquietud, falta atencional, falta de motivación (pero no la anhedonia de la depresión), e irritabilidad. Es importante saber desde cuándo está presente la diferente sintomatología pues el TDAH tiene un curso continuo desde la primera infancia, en cambio la sintomatología depresiva tendrá un inicio claro unos años más tarde. Se considera que las dificultades en el día a día del niño con TDAH favorecen la aparición de la depresión. En un estudio prospectivo de Biederman se detectó que el inicio de la depresión en mujeres con TDAH es más temprano, los episodios depresivos eran más duraderos y la tasa de suicidios más elevado, en comparación con sujetos que no tuvieran TDAH(27,28).

Habitualmente se prioriza el tratamiento del trastorno más incapacitante. Si la depresión es leve, se puede iniciar primero el tratamiento del TDAH. Si hay ideación suicida, sin duda primero se trata la depresión y luego el TDAH. A veces será necesario combinar ambos tratamientos para lograr la remisión de la depresión. Se puede utilizar un ISRS para la depresión más un psicoestimulante(14).

TDAH y trastorno por consumo de sustancias

Los sujetos con TDAH tienen el doble de riesgo de presentar un trastorno por uso de sustancias

Los sujetos con TDAH tienen el doble de riesgo de presentar un trastorno por uso de sustancias (TUS)(14). Se calcula que alrededor de la mitad de los sujetos con un TUS tienen un TDAH. Es más frecuente la presencia de TUS si hay comorbilidad con un trastorno de conducta. Además, el sujeto que presenta TDAH y TUS, es frecuente que también tenga trastornos afectivos como ansiedad y depresión(7). El TUS en un sujeto con TDAH suele ser de inicio más temprano, progresa más rápidamente hacia un abuso o dependencia y se cronifica siendo más difícil lograr la remisión del problema. La droga ilegal más frecuentemente utilizada en estos casos en la adolescencia es el cannabis, y en los adultos el alcohol y la cocaína(3).

En el tratamiento del TDAH en un sujeto con TUS, no está contraindicado la utilización del Metilfenidato de liberación prolongada tipo OROS, ya que no puede haber una manipulación del fármaco. Tampoco está contraindicado la Lisdexanfetamina ya que ésta es un profármaco farmacológicamente inactivo hasta que es absorbido en el tracto gastrointestinal e hidrolizado por los glóbulos rojos en dexanfetamina, que es el responsable de la actividad farmacológica. Si además de TDAH y TUS hay ansiedad y/o depresión habría que valorar la utilización de un no estimulante como es la Atomoxetina o Guanfacina.

TDAH y trastorno de la conducta alimentaria

La impulsividad del TDAH favorece conductas de binge eating y de bulimia nerviosa

Se calcula que alrededor de un 11% de las personas con un trastorno de conducta alimentaria (TCA) tienen TDAH, y que el TCA es 3,6 veces más frecuente en los sujetos con TDAH. La impulsividad del TDAH favorece conductas de binge eating y de bulimia nerviosa. Hay autores que hablan de una conducta alimentaria de tipo adictivo(29). Se considera que comparten aspectos neurobiológicos con trastorno por abuso de sustancias, como puede ser el sistema de recompensa, pérdida de control en la ingesta, el craving, etc.

Conviene tener presente que personas con un TCA de tipo restrictivo como es la anorexia nerviosa pueden fingir clínica de TDAH con la intención de lograr un estimulante para disminuir el apetito.

Patologías o problemas médicos

Las patologías médicas asociadas con mayor frecuencia con el TDAH son la epilepsia y la obesidad. También se abordarán en este apartado los problemas del sueño.

Epilepsia

Los estudios muestran una mayor prevalencia de TDAH en niños con epilepsia en comparación con la población general, habiendo algunos autores que lo sitúan en 12-20%, cuando en la población general se sitúa en un 3-7%(30,31). Por tanto, es frecuente tener que abordar su tratamiento farmacológico en niños ya en tratamiento farmacológico por una epilepsia. La guía de práctica clínica NICE (2018)(32) hace hincapié en la importancia de la intervención psicológica, conductual, psicopedagógica y tener presente el tratamiento farmacológico como parte del tratamiento multimodal. En general, los estudios muestran la seguridad y eficacia del metilfenidato en niños con epilepsia bien controlados(33,34). No existe evidencia suficiente que pueda inducir una crisis convulsiva, pero es importante tener presente las interacciones medicamentosas(35). La mayoría de los fármacos antiepilépticos (fenobarbital, topiramato) no han mostrado una influencia negativa sobre la función cognitiva, pero sí sobre la atención y sintomatología hiperactiva. Hay menos estudios que valoran la eficacia y seguridad de los no estimulantes en comparación con la utilización de metilfenidato y los otros fármacos disponibles para el tratamiento del TDAH. La conclusión del metaanálisis de Wernicke et al. es que no hay diferencia significativa en la incidencia de convulsiones como efecto adverso entre la utilización de Metilfenidato, Atomoxetina y placebo(36).

Obesidad

Existen múltiples estudios que muestran una clara asociación entre TDAH y obesidad. Hay diferentes teorías de la causa, pudiendo ser por la impulsividad, falta de conciencia de la ingesta de alimentos realizada, dificultad para seguir una dieta, también por la presencia del trastorno por binge eating, anteriormente abordado dentro del apartado de los TCA. Se considera que la inatención e impulsividad del TDAH favorece una desregulación del patrón alimentario(29). Estudios prospectivos concluyen que el TDAH predijo la posterior aparición de obesidad. Ambos comparten algunos factores de riesgo como es el bajo nivel socioeconómico. Al tratar farmacológicamente el TDAH en adultos que además tenían obesidad, y en los cuales habían fracasado tratamientos previos de la obesidad, se observó una mejoría en la misma. Se consideró que no era por un efecto anorexígeno del estimulante sino por su efecto sobre el control de la impulsividad y sobre la capacidad organizativa(37).

Sueño

Los niños con TDAH tienen mayor riesgo de presentar un sueño inquieto, fragmentado, con fase de sueño retrasada o un despertar temprano

Es importante indagar sobre el sueño ya que es frecuente que los niños con TDAH presenten un sueño más inquieto y fragmentado, una fase de sueño retrasada, o un despertar temprano. La falta de descanso de forma crónica suele ocasionar dificultades atencionales, de regulación emocional y de funcionamiento cognitivo, empeorando la clínica del TDAH. Por tanto, es importante evaluar el sueño y actuar en consecuencia. Si es un problema para iniciar el sueño, la melatonina podría ser beneficiosa. También hay que tener en cuenta que, si se está medicando con un psicoestimulante, éste puede ser la causa de los problemas para iniciar el sueño, pudiendo ser necesario un ajuste de dosis.

Ahora bien, a veces el problema de sueño es debido a una actitud de resistencia para ir a dormir, o que presentan ansiedad o miedo a quedarse solos, o también puede ser por malos hábitos, como utilizar el móvil en la cama dificultando el descanso. Entonces habrá que hacer el oportuno abordaje del problema en cuestión.

OTRAS SITUACIONES ADVERSAS

Accidentes y conductas de riesgo

Los niños con TDAH tienen un riesgo 30% mayor que la población general de sufrir accidentes

Se calcula que los niños con TDAH presentan un riesgo 30% mayor que la población general de sufrir accidentes debido a su falta atencional, su impulsividad y su comportamiento de asumir riesgos, sobre todo si además presentan de forma comórbida un trastorno negativista desafiante(14). Es importante que los cuidadores sean conscientes para proporcionarles la oportuna supervisión sin caer en la sobreprotección.

En la adolescencia el riesgo de accidentes puede tener consecuencias más graves, como son los accidentes de circulación (bicicletas, patinetes o coche). El perfil del conductor con TDAH no bien controlado es de conducir con exceso de velocidad, de forma distraída y también conducción temeraria o agresiva.

Otras conductas de riesgo en la adolescencia son las relacionadas con la actividad sexual. Tienen mayor riesgo de iniciar más tempranamente relaciones sexuales, tener más parejas, y de no usar la conveniente protección, con mayor riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual o de tener que afrontar embarazos no deseados(38).

También, en la adolescencia hay un mayor riesgo de abuso de sustancias, anteriormente abordado.

Resumen

El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo de elevada prevalencia en la infancia que la mayoría de las veces irá acompañada de uno o varios trastornos o situaciones adversas. Por tanto, es importante evaluarlo de forma temprana y además tener presente todas las demás patologías que pueden acompañarle. El factor positivo es que se dispone de un tratamiento farmacológico eficaz en más del 80% de los casos, y además suele beneficiarse de una intervención psicológica de tipo cognitivo conductual.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Trastornos del neurodesarrollo que pueden presentarse de forma comórbida con el TDAH

1. Trastornos específicos del aprendizaje
  • Dislexia
  • Discalculia

2. Trastornos de la comunicación
  • Trastorno del lenguaje (TEL)
  • Trastorno fonológico
  • Trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (tartamudeo)
  • Trastorno de la comunicación social (pragmático)

3. Trastornos motores
  • Trastorno del desarrollo de la coordinación
  • Trastorno de movimientos estereotipados
  • Trastorno de tics motores o vocales crónico
  • Trastorno de Tourette

4. Trastorno del espectro autista (TEA)

5. Discapacidad intelectual (CI < 71)
  • Funcionamiento intelectual límite (FIL) (CI 71-84)

Tabla II. Clínica TDAH versus Trastorno Negativista Desafiante (TND)*

Síntomas superpuestos con TDAH

Síntomas típicos del TND

Pérdida de control, rabia

Niega cumplir normas

Enfado, resentido

Deliberadamente molesta a los demás

Quisquilloso, se molesta fácilmente

Culpa a otros de sus errores

Discute fácilmente

Vengativo, rencoroso

* CADDRA, 2020

Tabla III. Clasificación de los trastornos de ansiedad según DSM-5

  • Trastornos de ansiedad por separación
  • Mutismo selectivo
  • Trastorno de ansiedad social (fobia social)
  • Trastorno de pánico
  • Agorafobia
  • Trastorno de ansiedad generalizada
  • Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica
  • Otro trastorno de ansiedad especificado
  • Otro trastorno de ansiedad no especificado

 

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Salud mental de los adolescentes en la «era COVID»

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Salud mental de los adolescentes en la “era COVID”

Dr.Félix Notario Herrero

Félix Notario Herrero
Pediatra. Presidente de la SEMA. Clínica Nuestra Sra. de Rosario. Albacete.

 

Los pasados días 7 y 8 de Octubre de 2022, se celebró en Girona, treinta años después de la anterior edición en esta ciudad, el XXVI Congreso de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA).

El programa del Congreso, que se desarrolla con detalle en este número de ADOLESCERE, acaparó la atención, por su actualidad y abordaje en los temas a un buen número de pediatras y otros profesionales de muy variadas disciplinas interesados en la salud de nuestros adolescentes.

Hoy quiero dedicar estas líneas desde el editorial a la salud mental de los adolescentes. En los últimos años y, en especial, desde el inicio de la pandemia por COVID-19 en el 2020, la llamada “era COVID”, la salud mental en la adolescencia ha ido deteriorándose, con la aparición de síntomas depresivos, ansiosos, trastornos del comportamiento alimentario, autolesiones y conductas suicidas, precedidos en la etapa pre-adolescente con sintomatología vinculada a la ansiedad, miedos desproporcionados y síntomas obsesivos y depresivos. Este ha sido el verdadero impacto de la pandemia en la población infanto-juvenil que de alguna manera ha condicionado el equilibrio emocional en la etapa de la adolescencia, esa fase de cambio y renovación, de crecimiento para el cerebro, que hace abandonar comportamientos infantiles para adquirir conductas propias de la edad adulta.

ONGs como “Save the Children”, han alertado del impacto de esta pandemia, que ha triplicado el número de trastornos mentales de nuestros adolescentes; también aquellos con necesidades especiales sufrieron empeoramiento de sus síntomas debido a las restricciones impuestas por la situación de pandemia. Según encuestas del CIS, más de la mitad de los padres han percibido en sus hijos cambios en la manera de ser, “cambios de humor”, cambios en los patrones de sueño, etc.

En el año 2020, se suicidaron en España 14 niños menores de 15 años, el doble que el año anterior, y entre el grupo de jóvenes de 15 a 29 años, el suicidio es ya la segunda causa de mortalidad, solo superada por los tumores malignos. Antes de la pandemia, se estimaba que el 30% de los menores habían presentado ideación suicida en algún momento, el 10% había realizado alguna tentativa y un 2% de forma seria, requiriendo atención médica. Además los cálculos de autolesiones se encontraba en el 18%. Los estudios recientes indican aumento en estos indicadores, tras el inicio pandémico. La fundación ANAR nos recuerda la atención de un 145% más en llamadas de menores con ideas o intentos suicidas y un 180% más de autolesiones, con respecto a años anteriores.

El confinamiento domiciliario que han sufrido los adolescentes debido al cierre de colegios e institutos ha desencadenado trastornos de salud mental. La interrupción de sus rutinas, la imposibilidad de descargar la energía física, la cancelación de exámenes y las numerosas restricciones sociales y de ocio, con un abuso de tecnologías han causado y todavía están causando consecuencias psicológicas importantes.

Algunos adolescentes y jóvenes han sufrido la infección por SARS-COV-2 e incluso han vivido la experiencia mortal de familiares próximos, familias en situación frágil o de incertidumbre laboral, hacinamiento o culpabilización de contagios, pero sobre todo la incapacidad de la proyección de futuro. La hiperinformación sobre COVID-19, sin su consecuente explicación por parte de sus padres se ha relacionado con la sintomatología de ansiedad y depresión.

De parte de todo ello pretendía hablar y así ha sido nuestro XXVI Congreso y yo, especialmente, quiero destacar la MESA REDONDA I, que tuve ocasión de moderar, bajo el titulo :“Repercusión de la pandemia en la población adolescente. Mesa interdisciplinar”. La MESA estaba integrada por una profesora y pedagoga, orientadora de ESO (Luisa Vera), una psiquiatra especialista en Psiquiatría Infantojuvenil (Dra. Cristina Lombardía), una enfermera de un ABS (Área básica de salud) y partícipe de un programa Salud y Escuela (Belén Pérez), y por último, una Educadora Social (Montserrat Illa).

La experiencia fue gratamente estimulante y un ejemplo de lo que es el trabajo en común y la valoración multidisciplinar de la vida del adolescente antes, durante y después de la fase más “crítica” de la pandemia.

La pandemia entró en la vida de nuestros adolescentes, estudiantes, y les trajo de la mano numerosos cambios, que les han llevado a diversas situaciones, una nueva mirada, nuevos sentimientos, como nos han enseñado nuestras ponentes “gironinas”, han puesto voz a estos adolescentes para que nos transmitan lo que han vivido personalmente en estos tiempos de pandemia, desde el principio, con un mundo nuevo y desconocido a su alrededor hasta la situación actual, más conocida y controlada, gracias a la labor de los docentes, entre otros.

La repercusión en su salud mental ha supuesto un impacto negativo en el bienestar del adolescente, nos recordaba “nuestra” psiquiatra, mencionando el estudio Osgood 2021, que aproximadamente el 70% nos informan de algún malestar psicológico, sentimientos de soledad, irritabilidad o inquietud. Se han sentido en resumen: “tristes, deprimidos o infelices”.

Hemos recordado que los centros educativos tienen un papel muy importante en la prevención de la salud, ya que son espacios de aprendizaje y desarrollo, donde los adolescentes pasan muchas horas y donde todo les impacta; por tanto, los programas que fusionen “salud y escuela” son especialmente interesantes después de la pandemia.

Una atención especial para aquellos adolescentes que crecen en familias que viven una situación social, económica y emocional vulnerable.

Todo ello reúne nuestro pensar desde la SEMA y ha sido el hilo conductor de nuestro Congreso.

Tanto es así que la SEMA participa con un gran interés en el GRUPO DE TRABAJO MULTIDISCIPLINAR SOBRE SALUD MENTAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA, junto a la Sociedad de Psiquiatría Infantil (SPI), la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) y la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Su posicionamiento se pone de manifiesto en una publicación que aparecerá en breve en ANALES DE PEDIATRÍA, y en la que destacamos las áreas de mejora, siguiendo estrategias multinivel de forma continuada como las recomendadas por la OMS y otras instancias de ámbito europeo, que implican acciones con varias dianas. La medida más coste efectiva en salud mental como tantas otras veces es invertir en prevención.

Solo me queda desde estas líneas animaros a vivir la adolescencia con plenitud junto a ellos, como nos recuerda David Bueno: Estímulo, Ejemplo y Apoyo, tres palabras mágicas.

Felicitar a la Dra. Graciela Perkal, presidenta del Comité Organizador, por tan magnífico XXVI Congreso, recordar al Dr. Josep Cornellá, pionero en la medicina de la Adolescencia, que nos dejó prematuramente, y que de alguna manera estuvo con nosotros en Girona.

Por último felicitar y agradecer, desde esta tribuna, a la Dra. Maria Inés Hidalgo, directora de ADOLESCERE por nuestra magnífica revista de formación continuada y en pocos meses se celebrará el décimo aniversario de su fundación.

 

 
 


La SEMA en tiempos del COVID-19. Despedida de la Presidencia

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La SEMA en tiempos del COVID-19. Despedida de la Presidencia

 
Mª Inés Hidalgo Vicario
 

Mª Inés Hidalgo Vicario
Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Presidente de la SEMA. Directora de Adolescere. Madrid.

 

El año 2020, año del COVID-19, ha condicionado una grave crisis sanitaria, social y económica a nivel mundial y ha puesto a prueba nuestro juramento hipocrático. Tras la incertidumbre, estrés y desafío inicial, la pandemia ha sacado lo mejor de nosotros mismos, nos ha hecho más sensibles, más resilientes y hemos aprendido a enfrentarnos y adaptarnos a esta enfermedad, así como a realizar una nueva Pediatría.

Nunca imaginé que viviría una situación de pandemia. A lo largo de mi carrera profesional he vivido varias alertas sanitarias: iniciando el MIR de pediatría el aceite de colza, posteriormente la inmunodeficiencia humana, el meningococo, el SARS-CoV-1, la gripe H1N1, la gripe aviar… Y en el año 2020 el COVID-19 que ha zarandeado y volcado nuestra forma de vida a nivel mundial y puesto a prueba nuestras instituciones sanitarias.

Los sanitarios nos estamos enfrentando con una presión sin precedentes tanto física, psicológica, emocional y profesional que nos marcará para siempre. Con miedo al contagio, a contagiar a nuestras familias o al paciente; sobrecarga de trabajo teniendo que gestionar patologías agudas, urgencias, enfermos con patologías de base y los diferentes problemas de salud de los pacientes.

La Atención Primaria, que es la puerta de entrada al sistema sanitario, ha sido una de las áreas más golpeadas. Ha tenido que enfrentarse al inicio de la pandemia sin protección adecuada, con falta de medios, equipos y personal, de ahí el elevado porcentaje de profesionales sanitarios contagiados y algunos fallecidos. En enero 2021 empiezan a llegar las vacunas, pero de una forma demasiado lenta y, a primeros de mayo, se continúa con oscilaciones en las cifras de contagiados, ingresados y asistencia en las UCIs. Se siguen viviendo situaciones muy complicadas y dramáticas según las diferentes CCAA.

Los profesionales han sabido enfrentarse, todos juntos, a la adversidad y esta pandemia nos ha demostrado que podemos adaptarnos y que también hay otras formas de hacer una buena pediatría, más ágil, innovadora y también eficiente. En este sentido se ha potenciado la telemedicina con una mejor coordinación entre Atención Primaria y hospitalaria manteniendo, por supuesto, la asistencia presencial.

La pandemia, su evolución y la necesidad de formación de los profesionales, ha impulsado la Formación Continuada telemática de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA) con diversas actividades que resumo a continuación:

Tras vernos obligados a posponer, a 10 días de su inicio, el XXV Congreso de Pamplona desde marzo 2020 a septiembre 2020 y posteriormente a mayo 2021, la SEMA realizó los días 7 y 8 de octubre su VII Curso de Salud Integral de forma online titulado: Adolescencia y COVID-19. Lo que el pediatra debe saber. Se inscribieron casi 400 profesionales sanitarios, de España, Europa y Sudamérica, con una alta participación de médicos residentes. La evaluación del curso fue muy positiva. Se publicó en la revista Adolescere, y contó con la Acreditación de la Comisión Nacional de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud. Las presentaciones estuvieron disponibles en la plataforma durante tres meses y en enero 2021 la SEMA abrió un canal en YouTube para colgar dichas ponencias y otras informaciones de interés. Desde 2009, la SEMA, los años impares realiza un Curso más práctico en Madrid, dando formación a casi 300 profesionales en cada evento y los años pares realiza su Congreso en diferentes lugares de nuestro país.

En marzo 2020 se organiza en la web un apartado especial de información sobre COVID-19 para actualizar la información científica publicada sobre el coronavirus.

El 21 de abril 2020 se publicó en la web SEMA una carta de reconocimiento a nuestros compañeros fallecidos por el COVID-19. “A los que hemos perdido en esta pandemia COVID-19 y no vamos a olvidar”.

A principios de mayo 2020 se publica, en primicia en la web, una editorial de Adolescere titulada “Las vacunaciones caen durante la pandemia” por el Dr. Moraga Llop, que tuvo un gran impacto y fue referente para otras publicaciones posteriores.

También en mayo, la SEMA presenta el dosier Soy Adolescente. Necesidades de salud. Es una guía que recoge las claves para realizar la entrevista al adolescente. Comprende dos partes: a) Para el profesional. Se expone mediante acrónimos fáciles de recordar: qué cosas se deben preguntar en dicha entrevista (FAVORECER la salud) y cómo se debe realizar esta (ESTÉTICOS), además de recoger el estado vacunal del joven. b) Para entregar al adolescente tras la entrevista. Recoge consejos sobre su salud, además de sitios web, apps, códigos QR, para ampliar información y teléfonos o guías donde solicitar ayuda, si se necesita, pero que no sustituyen al consejo médico bien fundamentado. El dosier ha contado con el apoyo de los laboratorios GSK. Se iba a presentar y entregar a los asistentes del pospuesto Congreso de la SEMA en Pamplona, pero dada la situación de pandemia, se inició su difusión a través de la web y los medios digitales. Está disponible en: https://www.adolescenciasema.org/soy-adolescente-necesidades-de-salud/.

En la misma fecha, la SEMA publicó “Recomendaciones para los adolescentes y también para los padres de adolescentes, en la situación actual de alarma COVID-19” que está disponible en la web.

En junio, la SEMA, consciente de la situación de pandemia y el incremento de los problemas psicológicos en la población, incluye online y de descarga libre a disposición de todos los profesionales sanitarios el 1º CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN PSIQUIATRÍA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE PARA PEDIATRAS, que se había realizado el año anterior, donde participaron 1.500 profesionales y tuvo una acreditación de 13,3 créditos de FC. La SEMA habilita una plataforma especial para ello. A 30 de enero de 2021 el número de profesionales que habían hecho el curso ascendían a 67.000 y a 15 de mayo casi 130.000. El curso está disponible para su realización en: https://www.cursopsiquiatriasema.com/.

En colaboración con la AEP, se realiza una Infografía. Guía para padres de adolescentes. Son consejos para sobrellevar lo mejor posible el confinamiento. También la SEMA ha colaborado con la AEP en el proyecto PROMESA- Salud de la adolescencia-.

En septiembre de 2020 se publica la 3º edición del libro: Medicina de la Adolescencia. Atención Integral, editado por los doctores MI Hidalgo Vicario, L Rodríguez Molinero y MT Muñoz Calvo. Son 157 temas, 17 anexos y unos 300 autores, tanto españoles como de otros países de Europa, América central, América del sur y EE.UU. con una gran aceptación. En la actualidad, no existe en nuestro país ningún otro libro de características semejantes, dedicado a esta disciplina, con un sentido integrador y comprehensivo.

En octubre de 2020 la SEMA abre una cuenta en Instagram. Su objetivo es poder llegar directamente a los adolescentes con mensajes relacionados con su salud integral. A primeros de mayo 2021 cuenta con 460 seguidores.

Durante el año 2020 la revista Adolescere de FC publica, además del VII Curso de la SEMA, dos números dedicados a la Psiquiatría; uno de ellos a la “Psiquiatría general” y otro a “las adicciones sin sustancia”. En 2021 los números de la revista están dedicados a la “Gastroenterología”, “el XXV Congreso de la SEMA” y a “Ortopedia y Traumatología”.

En abril 2021, la Dra. Hidalgo en representación de la SEMA, inicia los trámites con la Universidad de la Rioja para realizar un MASTER en Medicina de la Adolescencia online.

En mayo de este año se inaugura la nueva Web de la SEMA, más moderna y con más posibilidades, así como una plataforma especial para Adolescere con disposición de los temas en HTML para mejorar la difusión e impacto de la revista.

Durante todo este periodo de pandemia, la Sociedad, ha seguido colaborando con la AEP en diversas actividades como: la elaboración de la Acreditación en el área de capacitación específica de Medicina de la Adolescencia (ACE) y en diversos documentos sobre los diferentes aspectos de la pandemia por coronavirus (cuidados de los jóvenes, la vuelta a clase de la población infantojuvenil…), en colaboración con otras sociedades científicas y el Ministerio de Sanidad. Igualmente, la SEMA ha participado en la consulta pública sobre el Proyecto del Real Decreto por el que se regula la formación transversal en las especialidades en ciencias de la salud, las áreas de capacitación específicas y el procedimiento de creación de títulos de especialista en ciencias de la salud. También ha colaborado con otras Sociedades nacionales (SEPEAP) e internacionales como ALAPE, CODAJIC, IAAH, SAHM y la Sociedad Italiana en Catanzaro.

Del 26 al 28 de mayo, se realizará vía online el XXV Congreso de la SEMA donde se prevé una asistencia de más de 250 profesionales tanto de nuestro país como del extranjero, incluyendo una alta participación de médicos residentes. Se presentarán más de 30 comunicaciones y se entregarán 2 premios, a las mejores comunicaciones, dotados económicamente. El congreso cuenta con la Acreditación de la Comisión Nacional de Formación Continuada del SNS. Desde estas líneas, deseo dar las gracias a los organizadores, ponentes, participantes, laboratorios farmacéuticos y a todos los que de alguna forma están contribuyendo a que sea un éxito. Las ponencias presentadas en el congreso se publican en este número de Adolescere Vol. IX (2) 2021.

Está claro que la formación telemática ha llegado para quedarse y que a partir de ahora será simultáneo el aprendizaje presencial y online; ambos son complementarios ya que favorecen el intercambio de conocimientos y una más amplia difusión tanto a nivel nacional como internacional.

En este XXV Congreso me despido de mi etapa como presidente de la SEMA, tras ocho años + uno de pandemia. En la SEMA he ocupado diversos cargos: primero en 1994, como socia activa desde mi vuelta de EE.UU. donde estuve un año formándome en Medicina de la Adolescencia en el Children´s Hospital de la Universidad de Stanford. Desde 1998, como secretaria de la Sociedad durante 8 años, posteriormente como vocal, y accedí a la presidencia en 2012 en el Congreso de Santiago.

Deseo demostrar mi reconocimiento hacia quienes antes que yo, – desde que el Dr. Blas Taracena del Piñal fundase en 1987 nuestra sociedad-, habéis ocupado esta presidencia. Sin todos y cada uno, no hubiésemos podido ser lo que somos, Dres.: Pilar Brañas, Josep Cornellá y Germán Castellano, algunos lamentablemente ya nos han dejado.

Mi más sincero agradecimiento a los que me han acompañado estos años por su apoyo incondicional a todas las iniciativas y propuestas. En la actualidad la SEMA cuenta con 315 socios y ha incrementado de forma importante su patrimonio lo que ha permitido realizar las diferentes actividades comentadas.

Aunque este período de presidencia haya terminado para mí, no por ello dejaré de interesarme e ilusionarme, ni de apoyar a las nuevas generaciones, en las que se asienta nuestro presente y nuestro futuro; estad seguros de que siempre contaréis con mi disponibilidad. Deseo los mayores éxitos al nuevo Presidente y la nueva Junta Directiva, para que continúen con esta ilusionante tarea al servicio del adolescente.

Finalizo con un mensaje de resiliencia y esperanza, con la firme confianza en las vacunas para que todos juntos y lo más pronto posible, dejemos atrás esta terrible pandemia. Mientras tanto, ¡a seguir cuidándose!

Muchas gracias y ¡hasta luego!

 

 
 

Comunicaciones Orales y Posters 2021 nº2

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COMUNICACIONES PRESENTADAS EN EL XXV CONGRESO DE PAMPLONA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA (SEMA)

COMUNICACIONES PREMIADAS

1ERPREMIO

IMPACTO DE UNA INTERVENCIÓN EDUCATIVA EN ADOLESCENTES EN LA FRECUENCIA Y LOS MOTIVOS DE CONSULTA EN ATENCIÓN PRIMARIA.

Medrano López R, Pérez Alonso J, Liquete Arauzo L, Suárez Rodríguez, MA, Zulueta Garicano, CM.
CS Pintor Oliva. Palencia.

Introducción: La Formación en adolescencia de los Profesionales de Atención Primaria es clave. En este trabajo cuantificamos el impacto de una intervención por parte de Enfermería en una consulta de Pediatría. Comparamos los resultados del grupo de Intervención con otros dos que carecían de tal intervención durante el mismo periodo. La intervención consistía en una toma de contacto a los 12 años y en una entrevista estructurada a solas con el adolescente entre los 13 y 14 años e intervención posterior, si se requería. Objetivos: Conocer el impacto de una intervención preventiva en la adolescencia en la frecuencia y motivos de consulta de los adolescentes en Pediatría. Material y métodos: Estudio transversal de periodo, experimental y analítico con diseño de grupo de control. Muestreo estratificado y balanceado entre grupo de Intervención y no. Variables analizadas: número y motivos de consulta en AP en 2018 en adolescentes de 12 a 14 años de 2 centros de salud de 2 ciudades españolas con población similar. Grupo intervención=79, grupo control=161. SPPS v.15 y Epidat v.4. Resultados: Media de edad: 12,18±0,6 años y el 45% eran varones, sin diferencias entre ambos grupos. La media de visitas en 2018 fue: 4,88 ±2,9. El motivo de consulta más frecuente fue preventivo, seguido de infecciones banales y de traumatismos. El grupo de Intervención presentó una media de consultas inferior al del grupo control en el mismo periodo (3,7 [DT 2] frente a 5,5 [DT 3,1], RV>0,001) sin presentar cambios en la media con la edad. Aunque globalmente el grupo control presentó una media de consultas superior la mayoría de las consultas se concentraron en el colectivo de 12 años con una tendencia descendente con la edad (12 años: M: 5,35±3, 13 años: 3,42±3 y 14 años: 1,67±0,9). En el grupo de Intervención hubo una menor incidencia de visitas por causas digestivas [5,1% frente al 19,3% (RV=4,5; IC95: 1,5-13,2) y una mayor incidencia de visitas por motivos Ginecológicos [10,1% frente al 2,9% (RV=3,5; IC95: 1,2-10,3)] y Psiquiátricos [19% versus 4,1% (RV=4,6; IC95: 2-11). Conclusiones: La intervención Preventiva por Enfermería en adolescentes ocasiona un cambio en el patrón de consultas y en sus motivos. El incremento en las consultas ginecológicas y psiquiátricas demuestra la confianza que depositan los adolescentes en Enfermería y un modelo de Prevención.

2 ºPREMIO

EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA GRUPAL CONTRA LA OBESIDAD

Marqués Cabrero, A, Remedios Mateo, L, González Vergaz, A, Sánchez Salado, L, Sánchez Escudero, V.
Hospital Universitario Severo Ochoa.

Introducción: La obesidad es el trastorno nutricional más frecuente durante la adolescencia. El incremento de su prevalencia ha puesto de manifiesto las numerosas comorbilidades asociadas. Objetivos: Analizar las características clínicas y analíticas de una población de adolescentes obesos. Valorar la respuesta al tratamiento con pautas de hábitos saludables en entrevistas regladas. Material y métodos: Adolescentes obesos que completaron un año de tratamiento grupal. Se analizaron al inicio y al año variables clínicas y analíticas: peso (kg), talla (m) IMC (kg/m2) en valores absolutos y en desviaciones estándar (DE), perímetro de cintura, tensión arterial, impedanciometría (Tanita 313 TB), e insulina (electroquimioluminiscencia). Se diagnosticó síndrome metabólico (SM) según los criterios de la Federación Internacional de Diabetes. Se determinaron mediante cuestionario, hábitos de alimentación y actividad física. Resultados: Se incluyen 32 pacientes (56,3% mujeres) con una edad media de 12,49(±0,3) años, todos ellos puberales, 19,75%Tanner V, con IMC de 28,99 (±3,87) y DE 3,89 (±1,5). Cuatro de ellos presentan SM (50% varones). Al año, la edad media era 13,72 (±2,9) años, 31,25%Tanner V, con IMC 29,16 (±4,33) kg/m2 y DE 3,25 (±1.59). Cinco pacientes presentaban SM, (60% varones), dos de ellos ya lo presentaban basalmente, y el 18,75% ya no presentaban obesidad. Observamos una mejoría estadísticamente significativa al año en las DE del IMC (p<0,001), un incremento de la Masa magra (Kg) de 44,26 (±9,96) a 51,09 (±11,03) (p<0,0001), una disminución del porcentaje de Masa grasa de 37,45(±6,28) a 34,11 (±7,21) (p<0,0001), y una disminución del perímetro abdominal (cm) de 99,46 (±8,65) a 91,00 (±8,36) (p<0,024). Los pacientes con SM presentaron una obesidad mayor DE 4,86 (±1.46) y una menor disminución DE del IMC3, 50 (±1.54) tras tratamiento. Existe un aumento de CHDL 49,29mg/dl (±13,05) a 52,61(±14,68) (p<0,017) pero un incremento en la glucemia basal (mg/dl) 94,09 (±7,21) a 97,91 (±10,06) (p<0,043), aunque tres pacientes normalizaron SOG al año. No se encontraron diferencias significativas en los niveles de triglicéridos, insulina ni HOMA. Conclusiones: Tras terapia grupal se objetivó una mejoría en cuanto a los parámetros clínicos y analíticos, con disminución del riesgo de desarrollar comorbilidades a largo plazo.

CALIDAD DE VIDA

DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE APRENDIZAJE E INTEGRACIÓN EN LA ADOLESCENCIA TEMPRANA EN PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA.

Compains Beaumont, B.
EAP Navarra.

La pediatría de atención primaria es frecuentemente el marco adecuado donde detectar problemas de desarrollo madurativo y social en cualquier edad. La adolescencia temprana tiene un control específico que es la revisión de los 14 años donde realizar esta detección. Habitualmente conocemos ya a estos niños y niñas y a sus familias por lo que simplemente nos corresponde hacer una labor de apoyo. No obstante en algunos casos se da un cambio cualitativo y cuantitativo de la problemática ya existente. En estos casos hay que trabajar en nuevas valoraciones e intervenciones. Este trabajo está diseñado para ver qué porcentaje de niños y niñas presentan problemas de desarrollo/adaptación en esta etapa. Interesa ver cuántos de estos debutan en esta edad y cuantos ya están detectados en etapas previas. Interesa así mismo saber que diagnósticos clínicos y funcionales están realizados en estos casos. También nos interesa saber de qué recursos específicos disponernos para la valoración e intervención. Para recopilar estos datos partimos de una población de 200 niños y niñas pertenecientes a dos quintas (nacidos en 2004 y 2005). Recogeremos datos de forma retrospectiva a través de revisión de la historia clínica y también enviaremos una encuesta por correo postal para ser respondida por las familias. La hipótesis es que al menos un 20% de los niños y niñas presentan o han presentado en la primaria y/o secundaria, problemas de desarrollo y han necesitado apoyos puntuales y/o permanentes. Queremos saber también que porcentaje de estos han debutado directamente en esta etapa habiendo pasado desapercibidos en la primera infancia. Suponemos también que hay un porcentaje de estos niños que no han completado el proceso que les permite tener un diagnóstico clínico o funcional. Por otro lado no sabemos en qué porcentaje las familias han recurrido a recursos y servicios específicos tanto en la red pública como en la privada. Por ultimo veremos cuántos de estos niños tienen reconocida una dependencia o discapacidad. Disponemos de algunos datos que hablan de uno de 4 niños de secundaria ha repetido. Y sabemos que los recursos específicos resultan muy difíciles.

HERRAMIENTAS EFICACES PARA EL ACOSO ESCOLAR.

Meléndez Ridao, A.
Universidad de Sevilla/Ayuntamiento de Sevilla.

El acoso escolar es una problemática muy presente en nuestras vidas, siendo este uno de los problemas más abordados en España. Este se produce por diversas causas que conlleva a que el menor víctima pueda padecer problemas tanto físicos como psíquicos, incluso en algunos casos llegan al suicidio. La violencia por acoso o ciberacoso provoca un impacto negativo en el desarrollo emocional de los menores. Es de suma importancia frenar este tipo de acoso para que la víctima no sufra las graves consecuencias que puede desencadenar en conflictos sociales. Se presentan datos de un estudio elaborado por el Observatorio para España de la ONG Internacional Bullying Sin Frontera, donde se refleja un aumento del acoso escolar en nuestro país. Se mencionan los diez países con mayor cantidad de suicidios en la Unión Europea, siendo un total de 1.054 de casos fueron denunciados en 2017 en las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad españolas, existiendo una variación de 11´65% en relación al año anterior. Como enfoque de prevención podemos decir que la mediación escolar entre otros enfoques se convierte en una oportunidad de aprendizaje, donde el alumno entrenado adquiere formación en resolución de conflicto, así como para reconocer situaciones de gravedad que derivará a un adulto. Los alumnos que participen el proceso de mediación aprenden a cómo resolver los conflictos de forma pacífica. En el caso que se produzca algún caso de acoso escolar esto se detectará con mayor rapidez, no produciéndose así el fenómeno de espectadores entre otros actores implicados, ya que estos poseen herramientas suficientes para poder denunciar y hacer frente a este tipo de situaciones. Es por ello que el trabajo a realizar con los menores debe dirigirse a promover determinadas habilidades sociales que les permitan comunicarse de forma más efectiva.

IMPLANTACIÓN DE UN MODELO DE TRANSICIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS EN ADOLESCENTES EN UN HOSPITAL DE GRUPO I.

Pérez Pascual, M, Royo Gómez, M, Granados Molina, A, Prados Álvarez, M, De la Orden Izquierdo, E.
Hospital Universitario Infanta Elena, Valdemoro, Madrid.

Introducción y objetivos: Desde el servicio de pediatría de nuestro hospital somos conscientes de las consecuencias de una mala gestión de la transición de niño a adulto. Nuestro objetivo principal fue el diseño e implantación de un proceso de transición del paciente adolescente. Material y métodos: Se realizó un cronograma: 2 meses de desarrollo general, 2 meses de desarrollo específico por cada ACE y 2 meses para la integración en el sistema de información y organización de la actividad asistencial. Para la monitorización de la implantación se definieron indicadores en relación con el paciente, actividad y de calidad percibida. El proyecto se inició en Junio de 2018 y comenzó su implantación en Diciembre de 2018. Resultados: Fase de diseño general se presentó el proyecto a los interesados, se diseñaron los formularios específicos de la historia clínica electrónica (valoración de madurez y otro para resumen clínico) y se crearon las prestaciones de primeras consultas y sucesivas en el sistema informático. Posteriormente se realizó un desarrollo específico por cada ACE con sus indicadores. Inicialmente el pediatra realiza una valoración de la madurez del paciente y posteriormente se realiza una visita conjunta de transición con el especialista de adultos. Hasta el momento se han planificado 36 transiciones. La edad media de inicio es 16,5 años (15,6-17,1 años) con una madurez media 3,6 (2,7-4,6). Por especialidades: gastroenterología 15 pacientes, endocrinología 11, nefrología 5, neurología 4 y pediatría general 1. En general, la transición se ha realizado en 1-2 consultas. Conclusiones: El paso del paciente con patología crónica desde pediatría a adultos debe realizarse a conciencia y con una buena planificación. El éxito de un correcto seguimiento y de una buena adherencia terapéutica dependen en gran medida de la confianza que el pediatra sepa trasmitir en este proceso tanto a los adolescentes como a sus familias. Para este año 2020 queremos focalizarnos en objetivar la calidad percibida del proceso de transición por nuestros adolescentes, mediante encuestas de satisfacción (Net Promoter Score).

ACTITUD DEL PADRE ADOLESCENTE ANTE EL EMBARAZO. IMPACTO PSICOLÓGICO / FAMILIAR.

E. Rodríguez G, E. Gómez R.
Hospital Universitario Central de Maracay. Aragua. Sur América. Venezuela.

Introducción: Ser padre en edad adolescente es multicausal, intervienen no solo sus características psicológicas, sino también las influencias ejercidas por la familia, la sociedad y los grupos de pertenencia. Debe ser comprendida como parte del conjunto de determinantes del estilo de vida adolescente. Objetivo: Determinar la actitud del padre adolescente ante el embarazo, según el impacto psicológico/familiar. Método: descriptivo y transversal. Población: 230 padres adolescentes, edad 15-19 años, consentimiento de participar, 2019. Entrevista abierta. Recolección de datos: Características propias de vida: edad, nivel académico, estudia, trabajo, estado civil, edad (pareja adolescente). Inicio de actividad sexual (AS) para ambos, tiempo de unión. Factores sociales: estructura de familia, nivel socioeconómico, apoyo familiar/educación (seguridad) y emocional (aceptación/conflicto). Actitud del adolescente, en relación a capacidad y disposición para hacer frente al embarazo y su impacto psicológico. Técnicas de estadística descriptiva, análisis Epi-info. Resultados: edad promedio 17 años, inicio AS 15,5 ±1,0 años (varón) y 12,5 años (hembra). Edad promedio pareja (embarazada) 15,5 años. 74,78% solteros. 46,95% menos de un año de relación. Educación deficiente 34,77%. Bachiller 23,04% Estudian 24,34%. Estudia/trabaja 17,82%.Trabaja 27,82% mayoría eventual, y no estudia/ni trabaja 30%. Casi todos en estrato socio-económico pobreza. Estructura familiar 33,91% (madre). Mayoría no permanece en sistema educativo con sustento de familia, 30,43% recibe seguridad educativa. Riesgo alto en apoyo económico/educación. 76,08% señalaron que la situación del embarazo ocasionó actitud familiar conflictiva, tensión e inestabilidad de pareja. (p<0.05). Poco o ninguna solución por parte de familia. (65,21%). 89 padres tienen capacidad de afrontamiento ante el embarazo, 18,26% optimistas y con esperanza, 20,43% buscan soluciones con visión positiva. El resto (141 padres) señaló: ser pesimista y negativo (26,95%), prefieren escape o evitar hacer frente al embarazo (34,34%) (P<0,05). Están dispuestos a vivir con propósito (38,69%), asumir la responsabilidad (32,17%) y aceptarse (29,13%). Preocupación e inquietud por pérdida de libertad previa, escolaridad y estatus ante los pares, aislamiento social. Conclusiones: la actitud del padre adolescente ante el embarazo reveló alta preocupación, desánimo e inquietud por pérdida de libertad, relacionado al escaso apoyo económico/emocional de su familia/pareja e inseguridad educativa. Aunque están dispuesto a vivir con propósito, optimismo y esperanza.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POR OBSTRUCCIÓN NASAL EN LA ADOLESCENCIA, SERIE DE CASOS.

Zafra Anta, MA, Bravo Díaz, A, Santos Duque, B, Fernández Manso, B, Vela Cepeda, R.
Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.

Introducción y objetivos: La obstrucción crónica de la vía aérea superior determina consecuencias funcionales, en el desarrollo del niño y adolescente, y en su calidad de vida. La insuficiencia respiratoria nasal (IRN) puede ser infravalorada e infratratada. En ocasiones precisa un procedimiento quirúrgico por la especialidad de ORL. Estudiar las indicaciones de tratamiento quirúrgico en adolescentes con obstrucción nasal crónica (excluyendo adenoamigdalectomía), así como las enfermedades asociadas, y las complicaciones de la cirugía. Pacientes y Metodología: Estudio retrospectivo descriptivo unicéntrico. Población: adolescentes (10-19 años) operados por patología nasal con obstrucción uni o bilateral. Años 2015-2016. Aprobado por el comité de ética en investigación. Resultados: Se operaron 21 pacientes en 2 años. Edad en la cirugía: media 17,42 (12-19); 7 chicas (33,3%), resto varones. Indicaciones: IRN y desviación septal en 8 (38,1%), IRN con pólipos nasales en 5 (23,8%), 4 deformidad nasal, 3 laterorrinia postraumatismo, 1 cgía nasal previa. Comorbilidades o enfermedades asociadas: rinitis 14 (66,7%), alergia a neumoalérgenos 9 (42,85%), asma 4 (19,04). Edad de la consulta inicial: a los 11 años de edad (1 caso), a los 15-16 (4), resto a los 17-18. Estudios realizados: endoscopia, de imagen (TC en 6); otros: analítica, estudio de alergia, test de sudor. Técnicas ORL: septorrinoplastia abierta o cerrada, turbinoplastia, otros tratamientos. Reintervenciones: 4, solo una antes de 1 año tras cirugía. Solo 1 caso de evolución parcialmente no favorable. Limitación: carácter retrospectivo, la casuística se refiere a la de un hospital de mediana complejidad. Comentarios: La cirugía por obstrucción nasal no es infrecuente en la población adolescente. Se suele demorar hasta los 18 años en el caso de que se requieran reconstrucciones del tabique. Entre los pacientes de más edad, la existencia de poliposis se asocia sobre todo a rinitis.

PROYECTO TRAMAS: TRABAJO EN RED CON MENORES EN SITUACIONES DE RIESGO EN LA PROVINCIA DE ALBACETE.

Rodríguez Cambronero I, Campayo Toledo MF, Peinado Rosa M,I. Soria Sánchez I, Páez González R.
Centro de salud 5 B Albacete.

Introducción: Es un proyecto de trabajo en red colaborativo que nace en la provincia de Albacete por un grupo de profesionales de distintos ámbitos (Sanidad, Educación, Servicios Sociales, Instituto de la mujer y Protección de menores) para abordar situaciones graves de alto de riesgo biopsicosocial Objetivos: Abordar una metodología conjunta y consensuada de intervención, a través de encuentros presenciales periódicos de todos los profesionales que atienden un caso de riesgo grave y complejo. Y también realizar acciones formativas para difundir la metodología del trabajo en Red en ámbitos de atención a Menores y enriquecer la forma de trabajo de TRAMAS. Métodos: TRAMAS trabaja en la metodología de construcción de caso. Se elabora una narrativa común, se comparte el problema, se formulan hipótesis sobre el origen y los factores que mantienen la cronificación del caso y se llegan a acuerdos sobre las estrategias de intervención. Resultados: Un grupo de 11 profesionales forman el equipo técnico de Tramas (ET). La red de profesionales de la provincia propone al ET casos al proyecto través de un formulario con unos criterios de inclusión y exclusión y con el consenso de al menos tres instituciones. Dos miembros de ET son designados para la construcción del caso y se convoca al Equipo de caso (EC) que se compone por todos los profesionales que han intervenido con el menor a través de un diálogo dirigido por el ET con reuniones periódicas, secuenciadas y documentadas en fichas de seguimiento con la finalidad de realizar por escrito acuerdos consensuados sobre estrategias de intervención. Entre 2015-2019 se atendieron 22 casos de menores entre 5 y 16 años en situaciones complejas y graves de los que siguen abiertos 10 y en los que han participado 77 profesionales. Conclusión: Con una idea de horizontalidad, ha mejorado la confianza y la relación interinstitucional entre servicios de atención directa con una optimización de recursos y ha permitido más motivación entre los profesionales de red. Y globalmente han mejorado los indicadores de gravedad de los casos.

CASO CLÍNICO. SALUD, NO SOLO BIENESTAR FÍSICO.

Barrabés Solanes MV, Santana Alviz S, Carrión García C.
Centro de Salud Barañain II.

Introducción: Durante la adolescencia, nuestros pacientes presentan muchos cambios tanto físicos como emocionales. La mayoría de veces, solo consultan por patologías físicas, sin embargo también debemos estar preparados para manejar patologías de la esferas psico-social que interfieren con su vida diaria. Caso clínico: Anamnesis: Paciente de 15 años, sin antecedentes de interés. Desde su nacimiento vive con su abuela, su madre (15 años mayor que el paciente) prefirió no hacerse cargo de él de forma fija, pero a temporadas va a vivir con él y con la abuela, nunca ha conocido a su padre. Actualmente su abuela nos comenta que presenta conductas hipersexualizadas, así como explosiones de ira en casa que desencadenan agresiones verbales y físicas contra objetos del hogar, posteriormente se arrepiente. Su abuela está desbordada y desde hace un año presenta una enfermedad grave. Exploración psicopatológica: a destacar alteraciones conductuales (explosiones de ira) dirigidas a su abuela, hipotimia esporádica, inquietud psicomotriz y necesidad del paciente a vincularse a espacios seguros, resto normal. Se decide derivación a salud mental infantojuvenil, donde se diagnosticó de: Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido. Problemas relacionados con el grupo de apoyo, incluidas circunstancias familiares Evolución y tratamiento: Se decide derivar a hospital de día, su plan de tratamiento incluye principalmente: Establecimiento de límites y consecuencias, aumentar tolerancia a la frustración y respetar las normas. Abordaje farmacológico. Realizar intervención familiar (educador, residencia de menores) que permita a su abuela disminuir los cuidados. Conclusiones: Necesidad de tratar al adolescente en todas sus esferas, bio-psico-social-espiritual. Formarnos durante la residencia para saber realizar un buen abordaje en estas esferas. Conocer los recursos que podemos activar y movilizar para mejorar las condiciones del adolescente, así como de las personas que le rodean y su entorno.

INFLUENCIA DE LAS CREENCIAS RELIGIOSAS EN ADOLESCENTES INMIGRANTES. A PROPÓSITO DE 2 CASOS.

Álvarez Zallo N(1), Prim Jaurrieta P (2), Aznárez Sanado N(3), García Blanco L(4), Iribarren S(5).
Consultorio Azagra-Andosilla.

Introducción: La adolescencia es una etapa de transición de vital importancia en el desarrollo de la identidad subjetiva. En la conformación de esta identidad juegan un papel crítico la influencia y los valores de la familia, las creencias religiosas, el entorno y las amistades. En los últimos años en Navarra, se ha observado un aumento progresivo en la llegada de inmigrantes. El choque cultural que sufren estos adolescentes podría contribuir al desarrollo de patología psiquiátrica.Caso 1: Adolescente de 13 años procedente del Sahara con residencia en España desde hace 6 meses, consulta por enuresis en los últimos meses y miedo a los fantasmas, así como preocupación excesiva por la muerte. En la anamnesis llama la atención que necesita dormir con su madre o con luces encendidas por miedo a los fantasmas y al diablo. La familia explica que en la cultura árabe existen fantasmas buenos y malos y que con la repetición de determinadas palabras desaparecen. Exploración psicopatológica normal. En el momento actual se está trabajando sobre la emoción del miedo, psicoeducación sobre la ansiedad y estrategias de regulación de emociones. Ha presentado leve mejoría en las 2 últimas semanas. Caso 2: Adolescente de 14 años de origen marroquí que presenta varios episodios de desconexión sin respuesta al dolor y constantes normales. Tras una hora se recupera espontáneamente. Se realiza analítica, tóxicos, ECG, TAC craneal, EKG descartando patología orgánica. Se interroga a la familia y a la paciente negando dificultades en ningún ámbito. Tras varias entrevistas, finalmente reconocen que la paciente esta poseída por un fantasma malo (jinn) y que próximamente viajaran a Marruecos para ser tratada por un Iman. Con mucha reticencia por la paciente y la familia, se le remite a Salud Mental por sospecha de trastorno conversivo. La paciente viaja a Marruecos y regresa totalmente recuperada tras ser tratada por un Imán. Discusión: El choque cultural y religioso que sufren los adolescentes inmigrantes puede acarrear patología psiquiátrica. En ocasiones las diferencias culturales, así como su desconocimiento y una mala gestión de las mismas, pueden suponer una barrera en el tratamiento de nuestros pacientes. No obstante, conocer sus culturas, indagar en problemas psiquiátricos en nuestros adolescentes inmigrantes es fundamental para su prevención-detección y así poder darles un adecuado tratamiento.

¿POR QUÉ INGRESAN NUESTROS ADOLESCENTES?

Pina López MM, Ramos Lacuey B, Echeverría Esandi L, Ilundain López de Munain A, Rupérez García E.
Complejo Hospitalario de Navarra.

Introducción y objetivos: La adolescencia es el periodo de crecimiento y desarrollo que se produce entre la niñez y la edad adulta, entre los 10 y los 19 años. Se trata de un grupo de edad en el que la hospitalización es poco frecuente. El objetivo de este estudio es conocer los motivos de ingreso de la población adolescente en el área de Pamplona. Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de todos los pacientes entre 10 y 15 años que han requerido ingreso en el Complejo Hospitalario de Navarra durante 2019. Se recogieron las siguientes variables: número de ingresos, sexo, distribución por meses, servicio responsable, ingreso urgente o programado y el diagnóstico al alta. Resultados: En 2019 hubo un total de 660 ingresos de niños entre 10 y 15 años. 324 fueron varones y 336 mujeres. La media fue de 55 niños por mes, siendo los meses de más ingresos enero, mayo y septiembre. La mayoría de los pacientes fueron ingresados a cargo de Pediatría (235), seguido de Cirugía Pediátrica (142) y Traumatología (133). También hubo hospitalizaciones a cargo de Otorrinolaringología (60), Cirugía Maxilofacial (31), Oftalmología (19), Cirugía Plástica (18), Psiquiatría (15), Cardiología (4) y Anestesia (2). De todos ellos, 356 se realizaron de manera urgente y 304 de manera programada. En cuanto a los ingresos a cargo de Pediatría, la mayoría fueron por motivos orgánicos, entre los que destacan: causas infecciosas (61), procesos oncológicos (45), asma (9), diabetes (8) y otros (85). Además, podemos diferenciar procesos psiquiátricos (8), patología abdominal inespecífica (9) y patología neurológica inespecífica (10).En el resto de especialidades las patologías que más se repiten son apendicitis agudas, intervención de fracturas, correcciones palatinas, adenoidectomías y amigdalectomías, estrabismos, otoplastias. Conclusiones: La patología infecciosa, oncológica, la apendicitis aguda y el tratamiento quirúrgico de las fracturas son los principales motivos de hospitalización en adolescentes. Las dolencias psicoafectivas están aumentando en la adolescencia, pero la patología orgánica sigue siendo el principal motivo de ingreso.

ENDOCRINO

HIPERPROLACTINOMA EN VARÓN ADOLESCENTE.

Pérez Pascual, M, Sánchez Salado, L, Díaz Tardón, S,Ruiz García, E, Royo Gómez, M.
Hospital Universitario Infanta Elena, Valdemoro, Madrid.

Introducción: El retraso puberal en el varón pasados los 14 años (15 años en aquellos con antecedentes de retraso puberal) debe ser estudiado. La hiperprolactinemia es una de sus causas y obliga a descartar, en un primer momento, situaciones fisiológicas, fármacos y tóxicos (cocaína, cannabis), siendo el origen patológico infrecuente en la infancia. Caso clínico: Niño de 15 años y 6 meses con retraso puberal y estancamiento estatural. Talla en percentil 75 hasta los 11 años, con caída hasta percentil 3 actual. Curva ponderal estable (p50). Talla genética 176,3cm. Pubarquia a los 12 años y axilarquia a los 13 años sin crecimiento de testes. No cambios de voz, no acné facial. No anosmia. No medicación en el momento actual. No refiere antecedente de criptorquidia/cirugía /RT/traumatismo. Episodio autolimitado de galactorrea en mayo 2017, estudio ecográfico normal. No realizada prolactina. Exploración: fenotipo armónico. Tanner: testes 3 cc en bolsas, pubarquia 3. Resto normal. Edad ósea: Acorde. Analítica: ACTH 36.10 pg/mL, FSH 1.19 mUI/ml, LH <0.07 mUI/ml, Estradiol 17-Beta <11.80 pg/ml, Prolactina 839.40 ng/ml, Parathormona Intacta 47.00 pg/mL, IGFBP-3 3.86, Androstendiona Delta-4 1.61 ng/mL, Cortisol ug/dL 21.61, Hidroxiprogesterona 17-alfa ng/Ml 0.42, IGF-I 125.00ng/mL, TSH 2.61UI/ml, T4libre1.14ng/dl. RM craneal: Tumoración hipofisiaria compatible con macroadenoma quístico. Cariotipo, campo visual e interconsulta a cardiología normales. Se inicia tratamiento con cabergolina realizándose control analítico y prueba de imagen al mes, objetivándose disminución de tamaño de la lesión intraselar y valores de prolactina 4.19 ng/ml. Controles analíticos y RNM posteriores, normales. A los 6 meses de iniciado en tratamiento el paciente inicia pubertad. Última revisión 16 años y 10 meses (15 meses de cabergolina): niveles de testosterona duplicados. Prolactina normal. Talla en p10, velocidad de crecimiento en de 5,3 cm/año. Testes de 10 ml de Prader. Discusión: El hiperprolactinoma es causa infrecuente de retraso puberal en el adolescente. Cifras de prolactina superiores a 400-500 ng/dl es sugestivo de macroprolactinoma (<1cm) y obliga a realizar prueba de imagen (RNM). El tratamiento médico es la primera opción para reducir el tamaño y normalizar en eje hipófiso-gonadal.

HIRSUTISMO EN EL ADOLESCENTE.

López Menau, MC(1), Martínez López, E(1), Corredor Andrés, B(2), Villalba Castaño, C(2).
Hospital Virgen de la Salud (Toledo) Pediatría y Endocrinología.

Introducción: El hirsutismo es una preocupación estética para las adolescentes, pudiendo ser un síntoma de patología subyacente o secundario a tratamiento farmacológico. Caso clínico: Adolescente de 15 años en seguimiento neurológico por esclerosis tuberosa en tratamiento con valproato sódico (VPA) y oxcarbazepina desde los 18 meses de vida por crisis epilépticas. Consulta por ciclos menstruales irregulares, un ciclo cada 2 meses, ganancia ponderal y aumento progresivo del vello corporal desde los 6 años y medio. Antecedentes personales: Embarazo normal y parto eutócico a las 36 semanas. PRN 2350g (-0.45 DE), LRN 45cm (-0.77 DE). Menarquia: 12 años. Discapacidad intelectual. Angiomiolipomas renales, túberes craneales, no rabdomiomas cardiacos. Exploración física: Peso: 62.5kg (0.59DE). Talla: 154.4cm (-1.24 DE). IMC: 26.22% (1.47DE). Tanner V. TA:110/73. Acné facial, angiofibromas faciales. Escala de Ferriman-Gallwey modificada: 20 puntos, acantosis nigricans en pliegues. Resto anodino. Ante la sospecha de síndrome ovario poliquístico (SOP), se solicitan las siguientes pruebas: Hemograma: normal. Función hepatorrenal: normal. Lipidograma: TG:206mg/dl (>130 mg/dl), Colesterol-LDL:78 mg/dl (>130mg/dl). Glucosa:92mg/dl e Insulina:30.6 mUI/L. HOMA-IR: 6.8. Estudio hormonal basal: TSH:0.836 µU/ml(0,5-4,5), T4L: 0.92ng/dl(0,4-1,4), Prolactina (PRL): 50.24ng/ml (<20), Testosterona:0.64ng/ml(0,1-0,8ng/ml), SHBG:19.4nmol/l(20-140 nmol/l), Índice de andrógenos libre: 0,02 (N<5), androstendiona:7.6ng/ml(0,5-4,7ng/ml), DHEA-S: 134.7µg/dl(120-360µg/dl), 17-hidroxiprogesterona: 1.31ng/ml(0,1-1,5ng/ml). Ecografía pélvica sin hallazgos significativos. Al descartarse patología secundaria, se atribuye el hirsutismo clínico como efectos secundarios de VPA descritos en la literatura. Se cambia terapia antiepiléptica a lamotrigina junto con oxcarbamazepina y se recomiendan medidas higiénico-dietéticas. A los dos meses tras suspensión VPA se realiza control analítico presentando una mejora con descenso del índice HOMA y PRL. Actualmente en tratamiento únicamente con medidas higiénico-dietéticas. Conclusiones: Se han demostrado numerosos efectos secundario metabólicos, al VPA, por eso en adolescentes se debe buscar otra alternativa terapéutica. Los ACO junto con la dieta y ejercicio sería el tratamiento de elección para SOP. Sin embargo, los ACO están contraindicados en pacientes con antiepilépticos. Una alternativa terapéutica sería el uso de progestágenos sin estrógenos con acción antiandrogénica como la drosperinona. Actualmente no está comercializado, pero está pendiente su comercialización a lo largo del 2020.

CASO CLÍNICO. CEGUERA SECUNDARIA A MALA ADHERENCIA TERAPÉUTICA.

María Victoria Barrabés Solanes MV, Santana Alviz S, Manuel Latasa Arina J, Aranzuri Irigaray A.
Centro de Salud Barañain II.

Introducción: Durante la adolescencia, los pacientes con DM tipo I pueden empezar a sentirse diferentes a los demás. También pueden sentir que les limita respecto a actividades sociales por lo que pueden descuidar su tratamiento. Caso clínico: Anamnesis: Paciente de 15 años, DM tipo I desde hace 6 años, en seguimiento irregular por Endocrinología pediátrica, mal control glucémico, precisando 2 ingresos por cetoacidosis diabética en el último año. Actualmente refiere empeoramiento brusco de agudeza visual (AV) asociada a cefalea de 72 horas de evolución. Asocia mal control glucémico los últimos días, alterando episodios de glucemia <75 y > 400, tras los cuales notaba empeoramiento de AV. No diplopia ni focalidad neurológica. No otros síntomas por aparatos. Exploración física: Estable hemodinámicamente. Afebril. Glucemia capilar: 99 Buen estado general, ACP normal, abdomen normal, exploración neurológica normal. Agudeza visual: Ve luces. Cuenta dedos. 0.05 bilateral, no mejora con estenopeico. Se realiza valoración por Oftalmología con diagnóstico de: Papiledema bilateral y desprendimientos maculares neurosensoriales. Evolución y tratamiento: Se realiza analítica de sangre, TC craneal normales. Se decide ingreso para estudio y control glucémico. Tras 5 días con buen control glucémico, se objetiva mejoría espontánea de las lesiones maculares y retinianas y recuperación de agudeza visual. Conclusiones: Importancia del seguimiento y aportar conciencia de enfermedad en el adolescente con una enfermedad crónica. Informar de que se producen cambios en los requerimientos de insulina en esta etapa. Explicar situaciones que pueden elevar (estrés) y disminuir (exceso de alcohol) la glucemia en sangre, para adecuar el tratamiento. Necesidad de seguimiento frecuente para evitar descompensaciones y ayudar en el ajuste del tratamiento durante la adolescencia

ADOLESCENTE CON TUMORACIÓN LATEROCERVICAL DERECHA

Liquete Marín L., García Jiménez A., Porter Almaraz M.T., Hidalgo Vicario M.I., González Rodríguez P.
Hospital Universitario La Paz.

Introducción: El 2% de los niños y adolescentes tienen nódulos tiroideos palpables. La mayoría son benignos (lesiones inflamatorias o adenomas foliculares), aunque algunos son malignos. Caso clínico: Mujer de 15 años. Consulta a su pediatra de AP por tumoración dolorosa laterocervical derecha, sin otra clínica. No antecedentes familiares ni personales de interés. Exploración física: Adenopatía laterocervical izquierda de aproximadamente 1 cm. No bocio, nódulo cervical anterior izquierdo, desplazable a la deglución, de aproximadamente 1’5 cm. Adenopatías menores de 1 cm laterocervicales y submandibulares bilaterales. Resto sin alteraciones. Exámenes complementarios: Analítica normal, incluyendo hormonas tiroideas. La ecografía cervical en centro de salud muestra glándula tiroides de tamaño normal con nódulo hipoecogénico en lóbulo tiroideo izquierdo de contornos lobulados con microcalcificaciones en su interior que asocia lesión adyacente nodular heterogénea que impresiona de adenopatía con criterios de sospecha. Se realiza PAAF para diagnóstico citológico. Diagnóstico: Células patológicas sugerentes de carcinoma papilar de tiroides. Tratamiento: Tiroidectomía total con vaciamiento de cadena recurrencial y radioablación, preservando tres glándulas paratiroideas. Evolución: La anatomía patológica de la pieza quirúrgica se definió como ”carcinoma papilar clásico de 14 mm sin permeación linfovascular ni perineural, el ganglio linfático pretraqueal muestra metástasis de carcinoma papilar de tiroides así como uno de los cuatro ganglios linfáticos aislados en el vaciamiento recurrencial”. Se realiza gammagrafía de rastreo postradioablación con I131 como estudio de extensión, sin hallazgos reseñables. Se estadifica en T1N1bM0 (riesgo intermedio). Tras la cirugía presenta hipoparatiroidismo transitorio, tratado con calcio (actualmente suspendido). Permanece asintomática, en tratamiento con levotiroxina. Discusión: La glándula tiroides es especialmente susceptible a la radiación y carcinogénesis, sobre todo en niños. El carcinoma de tiroides es el tumor endocrino de cabeza y cuello más frecuente en niños. La mayoría son carcinomas papilares y se presentan en adolescentes. La presentación más habitual es un nódulo tiroideo asintomático y normofuncionante. Estos tumores suelen ser más agresivos que en adultos, presentándose como enfermedad más avanzada y con mayores tasas de recurrencia en la primera década. A pesar de todas estas características suelen tener buen pronóstico. Tras la tiroidectomía, la radioablación se reserva para pacientes de riesgo intermedio o alto.

CASO CLÍNICO. SÍNDROME DE TURNER, MÁS ALLÁ DE LA TALLA BAJA.

Remedios Mateo, L, Marques Cabrero, A, Sánchez Escudero, V, González Vergaz, A, Rayo Fernández, A.
Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganes (Madrid).

Introducción: El síndrome de Turner es una enfermedad causada por alteración completa o parcial del cromosoma X. Las manifestaciones clínicas más comunes son talla baja, disfunción gonadal, malformaciones cardíacas, renales y determinados rasgos fenotípicos. Es frecuente que asocien hipertransaminasemia de etiología multifactorial. La presencia de fibrosis hepática en estas pacientes ha sido poco documentada. Caso Clínico: Mujer de 14 años con síndrome de Turner, diagnosticada en estudio por talla baja, que recibe tratamiento con hormona de crecimiento desde los 4,7 hasta los 9,5 años y suspendido por escasa respuesta y niveles de IGF1 en +2 DS. A los 5 años de vida, se objetiva hipertransaminasemia y esteatosis hepática en estudio ecográfico. Se realiza despistaje de hepatitis descartándose etiología viral, autoinmune, enfermedad celíaca, enfermedad de Wilson, hemocromatosis y déficit de alfa-1-antitripsina. Ante la persistencia de esteatohepatitis se inicia tratamiento con ácido ursodesoxicólico sin objetivarse respuesta clínica. Se completa estudio con biopsia hepática, compatible con fibrosis F3. Asocia además obesidad e hipercolesterolemia controlada con modificación en los hábitos de alimentación y ejercicio. A los 12 años, se inicia terapia hormonal sustitutiva con estrógenos transdérmicos con mejoría del perfil hepático, ya desde los primeros 6 meses de tratamiento, Conclusiones: En la actualidad existen pocos casos reportados sobre la asociación entre síndrome de Turner y fibrosis hepática, pero se ha descrito un riesgo 5 veces mayor frente a la población general y sin saber el riesgo de evolución a cirrosis. La fisiopatología es por cambios en la microvascularización hepática que condiciona hipoxia tisular, cambios fibróticos y atrofia, pero sin llegar a conocer los mecanismos etiopatogénicos desencadenantes. Se debería realizar una monitorización hepática más estrecha en pacientes con síndrome de Turner, y disminuir aquellos factores de riesgo como son la obesidad que puedan contribuir en la evolución a cirrosis.

GINECOLOGÍA

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE EN UNA ADOLESCENTE ¿ES SIEMPRE FUNCIONAL?

Martínez López E, López Menau C, Corredor Andrés B.
Complejo Hospitalario de Toledo.

Introducción: El dolor abdominal es uno de los motivos más frecuentes de consulta. En las adolescentes no debemos olvidar la patología ginecológica entre las causas de dolor abdominal. La torsión ovárica representa un 3% de las causas de dolor pélvico agudo en pediatría, siendo un reto diagnóstico, debido a que su presentación inespecífica. Se manifiesta como dolor abdominal en fosa ilíaca e hipogastrio de inicio brusco o larvado y recurrente. Caso clínico: Motivo de consulta: Adolescente de 11 años que consulta por dolor abdominal de tipo cólico en flanco y fosa iliaca izquierda de 5 horas de evolución sin otra clínica acompañante. Antecedentes familiares y personales: no reseñables. Exploración física: Peso 40 kg (-0.21 DE); Talla 146 cm(-0.11DE); IMC 18.8(-0.18DE); TA 111/62; FC 84. Impresiona de dolor. Presenta un abdomen blando y depresible con dolor en fosa iliaca izquierda donde se palpan restos fecaloideos. Resto exploración anodina. Tanner II. Evolución: Es dada de alta al ceder el dolor con analgesia oral con el diagnóstico de dolor abdominal relacionado con estreñimiento. Reconsulta en varias ocasiones manteniéndose el mismo diagnóstico. Tras la quinta consulta, se administra analgesia intravenosa con mejoría clínica y se solicita ecografía abdominal donde destaca: Ovario izquierdo 35cc (>p95) con vascularización conservada con ecogenicidad mixta sin poderse descartar neoplasia primaria de ovario. Tras 12 horas, se realiza ecografía transrectal por ginecólogo experto donde objetivan signos indirectos de torsión ovárica autoresuelta: disminución de volumen ovárico izquierdo, edema peripedículo ovárico con disminución del retorno venoso sin compromiso del flujo arterial. Debido a que la paciente se encuentra asintomática y la autorresolución del cuadro, se da de alta tras observación clínica de 72 horas. Discusión: La torsión ovárica se puede presentar en forma de dolor abdominal recurrente. Es importante estar familiarizados con las características ecográficas para poder diagnosticarlo de forma precoz: aumento del tamaño del anejo con excentricidad de los folículos, asociado a adecuada vascularización arterial del anejo en >60%. Recordar que las pacientes que han sufrido una torsión ovárica tienen mayor riesgo de presentar nuevos episodios del mismo ovario o del contralateral.

¿HEMOS MEJORADO?: EVOLUCIÓN DE LAS TASAS DE FECUNDIDAD Y INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTES DE UNA COMUNIDAD AUTÓNOMA ESPAÑOLA.

Liquete Arauzo, L(1), Pérez Ruiz E(2), Rodríguez Molinero L(3), Marugán De Miguelsanz JM(4), Ugidos Gutierrez(1) MD.
CS Pintor Oliva.

Introducción: Las tasas de Fecundidad y de IVE (Interrupción voluntaria del embarazo) en las adolescentes son el reflejo de la Educación Sexual que reciben, de la ley vigente y de los recursos (Centros de Planificación Familiar…) de los que disponen. Objetivos: Conocer la evolución de las Tasa de fecundidad y de IVE en ≤20 años de una CCAA Española entre 2010 y 2018. Establecer comparativa con Tasas a nivel nacional. Material y Métodos: Estudio descriptivo de periodo (2010-2018). Material de estudio: IVE, embarazos llevados a término y datos demográficos procedentes del INE. Se calcularon tasas de fecundidad y de IVE por 1.000 mujeres de 10 a 14 y de 15 a 19 años. Análisis mediante Razón de Tasas. Excel y Epidat 4.0. Resultados: Entre las mujeres de 10 a 14 años de nuestra CCAA : las Tasa de Fecundidad y de IVE no han descendido ni han presentado diferencias con las tasas a nivel nacional entre 2010 y 2018. Como excepción, en 2016 la Tasa de IVE de 10 a14 años de nuestra CCAA fue inferior a la nacional (0,14 frente a 0,35/1.000 mujeres de 10-14 años; RT=0,4 [0,16-0,8]. Entre las jóvenes de 15 a 19 años de nuestra CCAA: las Tasa de Fecundidad y de IVE han sido inferiores a las nacionales entre 2010 y 2018. Como salvedad en 2016, y en probable relación con el simultáneo descenso de la Tasa de IVE de 10-14 años, la Tasa de Fecundidad de 15-19 años en nuestra CCAA se igualó con la nacional (7,02 frente a 7,34/1.000 mujeres 15-19 años; RT=0,95 ). En conjunto ambas Tasas, han descendido entre 2010 y 2015. Conclusiones: Las Tasas de Fecundidad y de IVE en adolescentes han descendido entre 2010 y 2018 a nivel nacional, y esto se ha atribuido al uso creciente de Anticoncepción de Emergencia y al descenso de la población extranjera. En nuestra CCAA, con escasa población extranjera, las Tasas de IVE y Fecundidad han presentado un descenso entre 2010 y 2015 con un comportamiento estable e incluso creciente en el trienio 2016-2018. Es necesario hacer un análisis más pormenorizado de las causas.

NEUROLOGÍA

¿POR QUÉ NO TENGO FUERZA?

Porter Almaraz M.T., Bravo Queipo de Llano B., Saiz Alía J., González Rodríguez P., Hidalgo Vicario M.I.
Hospital Universitario La Paz.

Introducción: Las enfermedades desmielinizantes aparecen en la adolescencia de forma fortuita pudiendo causar gran discapacidad y dependencia. Caso clínico: Adolescente varón de 11 años remitido a Urgencias hospitalarias por cuadro de dos días de evolución con pérdida de fuerza en miembro inferior izquierdo -cuádriceps- y posteriormente del miembro superior izquierdo -tríceps- de menor intensidad. Además, presenta molestias en gemelo izquierdo y sensación de hormigueo en mano izquierda. No antecedentes de traumatismo, infecciones, edema o tumefacción articular. Exploración física: se aprecia pérdida de fuerza en miembros superior e inferior izquierdos, y leve abducción de pierna izquierda con la deambulación y marcha en tándem. ROT exaltados. Sensibilidad conservada. Resto normal. Exámenes complementarios: Analítica normal, en el TC craneal se observa una lesión focal hipodensa craneal a los ganglios basales derechos. Ingresa en Neurología para completar estudio, identificándose en la RM craneal lesiones hiperintensas en sustancia blanca supratentorial bilateral sugestivas de origen desmielinizante, a valorar encefalomielitis aguda diseminada (ADEM), sin descartar esclerosis múltiple. En la punción lumbar destaca el aumento de marcadores de daño, proteínas totales, índice de tibbling para IgG e índice de IgM. Diagnóstico: Episodio de parestesias y pérdida de fuerza en extremidades izquierdas, asociado a lesiones desmielinizantes en sustancia blanca cerebral, compatible con Esclerosis Múltiple. Tratamiento y evolución: Corticoides en fase aguda e Interferón beta-1a de mantenimiento durante dos años; precisando cambio de tratamiento a Dimetilfumarato y posteriormente a Natalizumab por dos nuevos brotes, cursando el primero de ellos con diplopía. Discusión: La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante crónica y degenerativa del SNC que cursa muy variablemente según la localización de las lesiones. En la infancia comienza hacia los 10-13 años y la progresión es más lenta que la del adulto debido a la mejor recuperación por la plasticidad neuronal. Sin embargo, al ser la edad de comienzo de discapacidad más temprana, el daño neuronal agudo es mayor. Recientemente se han introducido herramientas que permiten detectar de forma más precisa y precoz la diseminación en tiempo y espacio. Además, se están desarrollando tratamientos más dirigidos con buenos resultados.

NUTRICIÓN

INFLUENCIA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y LA DIETA MEDITERRÁNEA SOBRE LA CALIDAD DE VIDA EN LOS ADOLESCENTES.

Navarro Esteban, MT, Herrera Chamorro, A.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.

Introducción: la calidad de vida de los adolescentes está influida por numerosos factores, destacando dentro de ellos la realización de actividad física (AF) y la adherencia a una dieta mediterránea como factores que pueden influir positivamente en la misma. La adquisición de estos hábitos a edades tempranas puede tener efectos beneficiosos para su salud y calidad de vida en la edad adulta. Objetivos: analizar la influencia que tiene la realización de ejercicio físico y la adherencia a una dieta mediterránea sobre la calidad de vida percibida por adolescentes entre 11 y 17 años. Material y métodos: se realizó un estudio transversal, no experimental y analítico en un conjunto de 134 participantes escolarizados en un colegio concertado de la Región de Murcia. Se les aplicaron tres cuestionarios: KIDSCREEN-27 (calidad de vida), PAQ-A (actividad física) y KIDMED (dieta mediterránea). Se calcularon los valores de las 5 dimensiones para calidad de vida y la calidad de vida general (CVG) y se estudió su relación con los resultados obtenidos en los test PAQ-A y KIDMED. Se estudió la relación entre la realización de actividad física y la dieta mediterránea y se buscaron diferencias entre ambos sexos y entre grupos de edad. Resultados: la variable resumen para calidad de vida (CVG) se correlaciona positivamente tanto con el grado de AF como con una mayor adherencia a la dieta mediterránea. La variable apoyo social en nuestra muestra no se correlaciona con la AF ni con la dieta, sugiriendo la existencia de otros factores que influyan en esta variable a nivel regional y nacional. Por otra parte, se ha obtenido una correlación positiva entre el nivel de AF y la adherencia a la dieta mediterránea. Las mujeres presentan niveles más bajos de CVG que los hombres. Asimismo, el nivel de calidad de vida disminuye con la edad, siendo esta disminución mayor en el sexo femenino. Conclusiones: Una mayor realización de actividad física y seguir las recomendaciones de una dieta mediterránea se asocian a una mayor calidad de vida en los adolescentes. El sexo femenino y tener una mayor edad influyen negativamente en la calidad de vida.

ADOLESCENCIA: UNA OPORTUNIDAD DE MEJORA EN LOS INDICADORES DE NUTRICIÓN. ESTUDIO POBLACIONAL DESDE ATENCIÓN PRIMARIA.

Sánchez Echenique, M(1), Delfrade Osinaga, J(2), Moreno Iribas, Conchi(3), Elía Pitillas, F(4).
Servicio de Apoyo a la Gestión Clínica y Continuidad Asistencial de At. Primaria. SNS.

Introducción y Objetivos: Los datos nacionales e internacionales muestran un aumento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes. España tiene cifras altas en el contexto europeo. El objetivo del trabajo, es estudiar los indicadores de crecimiento antropométrico de los menores entre 10-14 años de una autonomía a nivel local y general, identificar los que tienen parámetros alterados, por exceso o defecto con el fin de dar apoyo a los profesionales. Métodos: Población diana: Niños entre 10 -14 años con derecho a TIS (98% de la población) Fuente: Historia clínica informatizada de Atención Primaria. Variables: Último peso y talla, fecha de medida, de nacimiento, sexo, y códigos de centro. Se calcularon para cada niño, la Z-Standard de la Talla e IMC, mediante el software “ANTHROPLUS” de OMS. Se midió el% de niños con -2DE; y +1+2 y +3DE, para cada parámetro, mediana y DE. Indicadores: Criterios: Delgadez (%IMC<-2DE); sobrepeso (%IMC>+1DE); obesidad (%IMC>+2DE) y obesidad severa (%IMC>+3DE). Nota:>+1DE incluye>+2DE y%>+3DE. Baja estatura: Talla/Longitud<-2DE. Resultados: Se obtuvieron 26787 registros de escolares entre 10- 14 años, 13579 varones (50,7%). La prevalencia general de delgadez fue de 2,1% (niños 2,2% y niñas 2%), sobrepeso 31,9%(33,7%,30%); obesidad 9,6 (11,2%, 8%), y obesidad severa 0,8%(1,1%, 0,6%); Mediana 0,45; DE 1,23. Talla baja 1,3%(1,3%; 1,3%) Mediana 0,29 y DE 1,03. Cuadro I, detalle por edades. Existen diferencias grandes en la prevalencia de obesidad entre zonas y por sexos. Al comparar los resultados con el mismo estudio realizado en años anteriores se observa una disminución significativa del Exceso de peso en ambos sexos y un leve descenso en la obesidad en varones. Asimismo las medianas se acercan al patrón en ambos sexos.Conclusiones: Estos resultados ayudan a los pediatras y administradores a definir prioridades. Los datos son esperanzadores, pero hay que aprovechar el periodo de adolescencia con su aumentado ritmo de crecimiento para apoyar a los niños con sobrecarga ponderal a mejorar sus indicadores, insistiendo en hábitos saludables de ingesta y ejercicio y la autonomía personal.

PSIQUIATRÍA

SÍNDROME DE BELLY DANCER COMO INDICADOR DE PATOLOGÍA PSICÓGENA EN LA ADOLESCENCIA.

Fuentes Redondo T. Complejo Hospitalario de Toledo.

Introducción: El síndrome del vientre danzante o belly dancer syndrome es una entidad infrecuente, de difícil diagnóstico, consistente en contracciones rítmicas, involuntarias, repetitivas y dolorosas de los músculos del diafragma o abdomen. En Pediatría, los casos descritos son secundarios a patología orgánica. Caso clínico: Mujer, 14 años, con antecedente de migrañas tratadas con flunarizina, ya resueltas. Remitida desde Neurología Infantil por movimientos abdominales involuntarios, de duración variable, intermitentes. Dolor abdominal de intensidad máxima 8/10 con gran afectación de la calidad de vida, de 1 año de evolución, sin otra clínica neurológica ni digestiva, precisando ingreso por este motivo. Pérdida de 4 kg de peso. Exclusión de gluten y lactosa de la dieta durante 2 meses sin mejoría. A los 3 meses se inician los movimientos abdominales que en el último mes ocurren diariamente, por la noche, aunque ceden durante el sueño. Analítica con perfil hormonal y tiroideo, screening celiaquía y porfirinas normales. Ecografía abdominal, ginecológica y endoscopia digestiva alta normales. RMN estructural craneal y medular, electroencefalograma de vigilia y sueño sin hallazgos. Se inicia tratamiento con gabapentina con disminución de los movimientos pero no del dolor. Ante la sospecha de belly dancer syndrome, se inicia diazepam con mejoría de la clínica hasta su completa resolución. No se realiza electromiograma por este motivo. Buen rendimiento académico y buena red social. No riesgos en la esfera adolescente. Durante el seguimiento, los padres de la paciente se separan, comienzan problemas de comunicación familiar y gestión emocional. Tres meses después de finalizar el tratamiento, la paciente fue diagnosticada de anorexia nerviosa restrictiva. Discusión: Entre las causas idiopáticas de belly dancer syndrome se han barajado los factores psicógenos. Este podría ser el primer caso descrito de belly dancer sin causa orgánica subyacente.

TRASTORNO CON SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS FUNCIONALES EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA.

Liñares Nistal, P, Balado Insunza, N, Lemos Bouzas, MX, Taborda Britch, A, Fernández Lorenzo, JR.
Hospital Álvaro Cunqueiro.

Introducción: El trastorno con síntomas neurológicos funcionales (DSM 5) es un tipo de trastorno somatomorfo caracterizado por la aparición de síntomas que afectan a las funciones motoras o sensoriales, que semejan un trastorno orgánico, pero que, al estar precedidos por factores estresantes, se considera originado por factores psíquicos. Se trata de una entidad escasamente estudiada en la población pediátrica; predomina en el sexo femenino, siendo más frecuente su presentación en infancia tardía y adolescencia. Los síntomas no son fingidos ni simulados y se puede asociar a otros trastornos psiquiátricos como ansiedad y depresión. Es una condición altamente discapacitante, generando un gran impacto psicosocial con gran inversión de recursos sanitarios. Casos clínicos: Se presentan tres casos clínicos con ingreso en unidad de hospitalización pediátrica. Caso 1: niña de 12 años con cuadro de dos meses de evolución caracterizado por episodios bruscos de paresia de 4
extremidades, acontecidos siempre en el ámbito escolar. Caso 2: niña de 12 años con episodios de desconexión del medio de 5-10 minutos de duración desde hace un mes, precedidos de cefalea, opresión torácica e hiperventilación. Posteriormente mareo. Múltiples estresores de tipo interrelacional; elevada sensibilidad, dificultades de exteriorización, inseguridad y necesidad de agradar. Caso 3: niño de 10 años con inestabilidad de la marcha y rechazo a la bipedestación de una semana de evolución; asocia múltiples quejas somáticas (dolor abdominal, cefalea, mareo). Rasgos dependientes de personalidad. En los tres casos el estudio complementario fue normal, existiendo incongruencias en la exploración física a lo largo de la hospitalización. Discusión: Ante la presencia de síntomas neurológicos incongruentes y la identificación de factores estresantes se debe sospechar la presencia de un trastorno con síntomas neurológicos funcionales. Aunque suele ser un diagnóstico de exclusión, debe realizarse un uso juicioso y equilibrado de pruebas complementarias que lleven a un diagnóstico lo más precoz posible con el fin de hacer frente al gran sufrimiento personal y familiar asociado al cuadro. Es importante ayudar tanto al paciente como a su familia a entender y aceptar el diagnóstico, explicando la naturaleza de los síntomas, evitando actitudes punitivas y confrontaciones directas que provocarían el abandono terapéutico.

INTOXICACIONES AGUDAS GRAVES EN ADOLESCENTES.

Pérez Pascual M, Tejado Castillo M, Pérez-Caballero Macarrón C, Coca Pérez A, Vázquez Martínez JL.
Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid Hospital Universitario Infanta Elena, Valdemoro, Madrid.

Introducción y objetivo: En los últimos años se ha objetivado un aumento de la incidencia de intoxicaciones en adolescentes. El consumo de tóxicos puede tener graves consecuencias y precisar ingreso en UCI pediátrica. El objetivo de nuestro estudio es analizar los ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) en nuestro hospital, secundarios a intoxicaciones graves en adolescentes. Material y métodos: Se realiza un estudio retrospectivo de las intoxicaciones agudas graves en pacientes de 11 a 18 años, ingresados en nuestra UCIP desde enero de 2015 hasta diciembre de 2019. Se recoge: sexo, edad, clínica, exploración física, pruebas complementarias realizadas, tóxico, antídoto, días en UCIP, evolución. Resultados: Se incluyeron 19 pacientes, el 52% fueron mujeres (N=10). El 70% de los ingresados tenían 14-15 años, un 20% entre 16-18 años y el 10% entre 11 y 13 años. Casi el 65% (N= 12) de los adolescentes presentó intoxicación por etanol, un 15% (N=3) por benzodiacepinas, 5% (N=1) escitalopram junto con naproxeno, y 15% otras (paracetamol, guanfacina y metilfenidato). Tenían carácter autolítico 4 pacientes: paracetamol, metilfenidato, escitalopram junto a naproxeno y benzodiacepinas. En cuanto a la clínica 13 pacientes presentaron disminución del nivel de conciencia, 7 pacientes vómitos, 1 agitación psicomotriz, 3 alteración de TA y 3 pacientes alteración neurológica (disartria). Respecto a la exploración física, el 63% presentaban un Glasgow al ingreso menor de 13/15 (N=12) y un 16% bradicardia (N=3). De las intoxicaciones por etanol: 6 pacientes tuvieron niveles en sangre en rango moderado (200-300 mg/dl) y un paciente en rango grave (300-400mg/dl). En cuanto al tratamiento, 6 pacientes necesitaron carbón activado, 6 tiamina, 2 lavado gástrico, algún caso precisó N acetil-cistenina, naloxona, flumacenilo. El 100% de los pacientes se recuperaron completamente, 14 tuvieron un ingreso inferior o igual a 2 días y 4 fueron valorados por Psiquiatría infanto-juvenil. Conclusión: El alcohol es la droga más consumida y también la causa más frecuente de ingreso por intoxicación aguda grave en UCIP en adolescentes. Debemos aumentar esfuerzos para informar sobre las consecuencias de su consumo, así como prevenir/detectar los estados susceptibles de intentos autolíticos.

CASO CLÍNICO. TOC GRAVE EN LA ADOLESCENCIA.

Santana Alviz, S, Barrabés Solanes, MV, Carrión García, C.
Centro de salud Barañain II.

Introducción (relevancia del caso): El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad, de curso crónico e invalidante, caracterizado por pensamientos intrusivos, recurrentes y persistentes, que producen inquietud y conductas repetitivas denominadas compulsiones. Hoy en día ocupa el décimo lugar entre las enfermedades más incapacitantes, siendo un gran problema en la adolescencia, en ocasiones, llegando incluso a desencadenar el fracaso escolar Caso clínico: Anamnesis: Chica de 15 años, nacida pretérmino por rotura de membranas (32+5), embarazo gemelar. Sin secuelas aparentes. No tratamiento habitual. Acude refiriendo inicio de pensamientos recurrentes de contaminación y rituales en los últimos dos meses, que se han ido intensificando en frecuencia y número, y le incapacitan en su día a día, con un notable empeoramiento del rendimiento académico. La paciente refiere encontrarse desbordada. Se remite Urgente a Psiquiatría, quien decide ingreso. Exploración física: Consciente y orientada. Hemodinámicamente estable. Irritable y angustiada. Rituales constantes. Pruebas complementarias: Durante el ingreso se solicitan Analítica sanguínea, Electroencefalograma y Resonancia Magnética craneal, con resultados normales. Diagnóstico: TOC Grave Tratamiento: Durante el ingreso se inició tratamiento con sertralina 50mg/día, Fluvoxamina 50mg/día y risperidona 0.5mg/8h. Posteriormente se fue modificando el tratamiento en función de la evolución clínica. Al alta, sertralina 200mg/día, paliperidona 3mg/día y clorazepato dipotásico a demanda. Evolución: La paciente permaneció ingresada durante tres semanas, en las que se realizó trabajo conductual, con refuerzos positivos (premios al obtener un número de puntos determinado). Se modificó tratamiento farmacológico en función de la evolución y se fomentaron salidas con la familia. Al alta, había disminuido el número de rituales y su frecuencia. Además había mejorado su preocupación sobre la contaminación y la angustia. Actualmente en seguimiento en Atención Primaria y Salud Mental. Discusión: Ante una patología tan invalidante, se debe realizar un abordaje multidisciplinar con Salud Mental y mantener seguimiento de los pacientes. Es importante mostrar apoyo a nuestros pacientes, así como a sus familiares. Se debe optimizar recursos, derivando de forma Urgente únicamente la patología aguda invalidante.

AUTOLESIONES EN LA ADOLESCENCIA, UNA CONDUCTA EMERGENTE EN LA CONSULTA DE PEDIATRÍA.

Aznárez Sanado N, García Blanco L, Prim Jaurrieta P, Álvarez Zallo N, Ruiz Puértolas I.
Centro de Salud de San Juan, Pamplona.

Introducción: Las autolesiones implican la provocación deliberada de lesiones en el propio cuerpo, sin finalidad suicida. Estas conductas guardan relación con problemas en la autorregulación emocional, aprendida desde la infancia. Casos clínicos: Caso 1: adolescente de 12 años, presenta sintomatología depresiva y alteraciones alimentarias, en tratamiento con sertralina. Antecedente de tics motores simples y complejos. Acude a urgencias presentando cortes superficiales en antebrazos, tórax y muslo, sin ideación autolítica. Caso 2: adolescente de 12 años, adoptada con 6 años tras situación de carestía y probables abusos sexuales. Diagnosticada de un trastorno vincular con afectación en el control de impulsos (cleptomanía), la socialización y las relaciones afectivas y un trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo en la infancia, relacionados con hechos negativos en su niñez. Presenta dos situaciones de autolesión: ingesta mínima de fármacos tras disputa con una compañera y autolesión con cortes superficiales en una muñeca tras discusión con progenitores; ambos con escasa conciencia de los riesgos asociados y sensación de “alivio” posterior. Caso 3: adolescente de 14 años, procedente de Paraguay, residente en España desde hace 9 meses, donde se ha reencontrado con su madre, con la que no convivía desde que tenía 11 meses. Está triste, oposicionista, poco comunicativa y con tendencia a aislarse, con un uso excesivo del móvil. Relata posibles intentos de abuso sexual a los 6 y 8 años. Ideas de muerte e ideación autolítica sin intención. Autolesiones superficiales en manos y piernas con finalidad de distracción ante recuerdos negativos y alivio del malestar. Discusión: Las autolesiones en adolescentes se han convertido en un problema por el aumento en su prevalencia (28.9% en España) y porque constituyen posibles predictores de intentos suicidas; tras una autolesión, el riesgo de suicidio oscila al año siguiente entre el 0,5-2%. Los adolescentes que se autolesionan hacen uso de estrategias centradas en la emoción y la evitación, presentando un déficit en estrategias de resolución de problemas y uso del apoyo social. Por esto, la intervención debe enfocarse en la implementación de programas desde la infancia en torno al desarrollo de competencias emocionales y estrategias de afrontamiento.

TRASTORNO PSICOSOMÁTICO EN LA ADOLESCENCIA: A PROPÓSITO DE UN CASO.

García Blanco L, Aznárez Sanado N, Álvarez Zallo N, Prim Jaurrieta P, Medina Lusarreta MT.
C.S. San Juan.

Introducción: Más de 1/3 de los pacientes pediátricos con síntomas físicos inexplicables tienen problemas emocionales. Estos niños realizan muchas visitas al pediatra y son sometidos a pruebas médicas, hospitalizaciones y tratamientos inefectivos que pueden llegar a ser iatrogénicos. El diagnóstico de un trastorno psicosomático es complejo y debe ser de exclusión, tras haber descartado una enfermedad que justifique la sintomatología. Además, puede haber simultáneamente factores orgánicos y psicógenos implicados que lo dificulten más. Caso clínico: Anamnesis: Adolescente de 14 años con dolor abdominal recurrente, disminución de apetito y pérdida ponderal. Gran preocupación por su salud física, 19 asistencias a urgencias hospitalarias en 6 meses y consultas semanales a su pediatra de AP. No asocia preocupación por su imagen corporal. Acude a consulta acompañada de su madre, la relación con su padre no es buena. En casa conviven los 3, aunque la madre refiere plantearse la separación, sin explicar motivos. Repite 1º ESO, problemas de atención con mal rendimiento académico y absentismo escolar. Mal descanso nocturno. EF: Peso: 44.1 kg (P13, -1,12DE) Talla: 159.4 cm (P33, -0,44DE) IMC: 17,36 kg/m2 (P12, -1,18DE), exploración física sin anomalías. Pruebas complementarias: valorada por digestivo, estudio analítico y ecografía abdominal, normales. PCR en heces positivo para infección por E. Coli enterotoxigénica y Dientamoeba. Tratamiento: inicialmente con azitromicina. Posteriormente, ante la persistencia de la clínica, se trata con metronidazol, sin gran mejoría clínica. Estudio coproparasitario posterior negativo. Evolución: pérdida ponderal de 9.5 kilos en un año, frena con controles semanales en la consulta de AP donde expresa su angustia por la enfermedad y empieza a normalizar la ingesta. Tras un año de evolución, relatan problemas de drogadicción paterna que ingresa en prisión. Expresan gran afectación emocional y ambas reconocen posible somatización del dolor, ya que la paciente no es capaz de verbalizar su preocupación. Actualmente en seguimiento por Salud Mental. Diagnóstico: Ansiedad con trastorno de somatización. Discusión: Los niños con trastorno de ansiedad que presentan síntomas somáticos funcionales, asocian un trastorno de ansiedad más grave, con más deterioro funcional y más abstención escolar que los que no. Las quejas somáticas disminuyen cuando mejora el trastorno ansioso.

AFECTACIÓN PSICO-PATOLÓGICA EN ADOLESCENTES CON PROCESOS MIGRATORIOS: SÍNDROME DE ULISES.

Gil Gracia P, Prim Jaurrieta P, Álvarez Zallo N, Garcia Blanco L, Aznarez Sanado N.
C. S Buñuel (Navarra).

Introducción: Cuando los padres inmigrantes en nuestro país, logran una cierta estabilización social y económica, los hijos son traídos, muchas veces, en edad adolescente desde sus países de origen, donde han sido criados por familia extensa, produciéndose un conjunto de duelos imbricados, que van desde dejar atrás amigos, vínculos de la crianza, otras figuras de apego, primeros amores…, con el anhelo de volver a verse; para encontrarse los adolescentes en un país desconocido, con un cambio de vida absolutamente radical. Esto se ve acentuado en los casos de inmigrantes, con costumbres más diferenciadas por el tema religioso o las costumbres en la forma de vivir. Importancia clínica: El choque cultural en muchas ocasiones hace que padres y adolescentes miembros de una misma familia no se conozcan entre sí, creando a los adolescentes respuestas disadaptativas, que van desde: la exacerbación religiosa, tener ideaciones de corte psicótico (ver al diablo, creer que lo que les ocurre en el centro escolar es debido a energías diabólicas etc.), o el rechazo de la misma. A esto se añaden problemas tipo bullying en el centro de escolar, abandono de estudios, fugas del domicilio por compromisos de matrimonio intra-familiares, iniciación a consumos de sustancias estupefacientes, actos delictivos, alteraciones en conductas alimentarias, o incluso intentos auto-líticos. Este cuadro clínico se abarca dentro del Síndrome de Ulises. Casos Discusión: Estos duelos y las consecuencias desadaptativas de los menores en edad adolescente produce cambios importantes en la forma de vivir de los padres y de los hijos, alterando el sistema familiar en el que conviven. En la mayoría de las veces, y desde la distancia se tenían idealizados los unos a los otros. La anamnesis exhaustiva mediante la historia de vida de padres e hijos, será la herramienta de abordaje y prevención, en el síndrome de Ulises. Para el tratamiento deberemos trabajar con toda la familia y desde diferentes ámbitos, de salud y sociales, los síntomas que se observen en consulta.

CASO CLÍNICO. APARIENCIA FÍSICA Y ADOLESCENCIA.

Santana Alviz S, Barrabés Solanes MV, Carrión García, C.
Centro de salud Barañain II.

Introducción (relevancia del caso): La apariencia física ha adquirido gran relevancia en la sociedad actual, incrementándose con el auge de las redes sociales, donde aparecen imágenes y vídeos, sin necesidad de buscarlos, sobre consejos para modificar el aspecto físico, alabando cánones de belleza imposibles e irreales. Por eso, es común ver pacientes con complejos e incluso rechazo de su propio aspecto físico, más frecuentemente en la adolescencia, pudiendo llegar a tomar medidas drásticas para cambiar su imagen. Caso clínico: Anamnesis: Chica de 15 años, sin antecedentes personales, ni tratamiento. Acude con su madre por tristeza y labilidad emocional, de dos meses de evolución. Refiere distorsión de la imagen corporal y admite restricción calórica, con pérdida de 5 kg. Cuenta ideación autolítica, y en una ocasión, tras una discusión, estuvo sentada en la ventana pensando en defenestrarse, hasta que la encontró su madre. La paciente critica dicho acontecimiento y niega intención suicida en el momento actual. Exploración física: Consciente y orientada. Tendencia al llanto. Peso 62kg, talla 162cm, IMC 24.8. Hemodinámicamente estable. Pruebas complementarias: Se remite preferente a Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil (CSMIJ). Allí se realiza test de la silueta: Se identifica con la silueta más obesa (no le corresponde). Diagnóstico: Trastorno de conducta alimentaria, Depresión, Ideación Autolítica. Tratamiento: Combinado: Psicológico y farmacológico (Fluoxetina 20mg/día). Evolución: Se realizó seguimiento por Atención Primaria y Salud Mental, abordando el tema del suicidio, de la imagen corporal y haciendo control de peso. Se mantuvo Fluoxetina durante un año, presentando una evolución favorable. Desde los primeros meses abandonó la restricción alimentaria, anímicamente mejoró y disminuyó su preocupación por la imagen corporal, sin volver a presentar ideas autolíticas. Fue dada de alta del CSMIJ y continúa seguimiento por Atención Primaria. Discusión: La imagen física ha adquirido gran relevancia, pudiendo desencadenar complejos y distorsión de la imagen corporal, sobre todo en la adolescencia. Es importante concienciar a los adolescentes sobre los riegos de restringir la ingesta. Hay que preguntar siempre sobre ideación autolítica. Es necesario identificar los casos que precisan un seguimiento estrecho, conjuntamente con los especialistas de Psiquiatría.

TRASTORNO DEL SUEÑO

CUANDO NO VALE CUALQUIER SUEÑO: EL DESCANSO EN LA ADOLESCENCIA.

Liquete Arauzo, L(1), Pérez Ruiz E(2), Rodríguez Molinero L(3), Marugán De Miguelsanz JM(4); Suarez Rodríguez, MA.
CS Pintor Oliva.

Introducción: La calidad del sueño es la percepción subjetiva de disfrutar de un descanso reparador y de tener un buen funcionamiento diurno. En la adolescencia, una mala calidad del sueño se ha relacionado con el riesgo de sufrir fracaso escolar y otros trastornos psicoafectivos. Objetivos: Conocer la calidad de sueño referida por los adolescentes (escala 0-10). Descubrir los factores medibles [sexo, edad, horas de sueño, funcionalidad familiar (APGAR familiar), estado de ánimo, higiene del sueño (práctica de vamping, consumo de alcohol-tabaco, ejercicio, etc.) que se relacionan con una mejor calidad del sueño (regresión lineal multivariante). Determinar si existe una relación entre calidad de sueño y nota numérica trimestral. Material y métodos: Estudio descriptivo transversal de período. Muestra =3.343 adolescentes entre 13 y 18 años de una Comunidad Autónoma española. Se estimó una proporción del 50% en las respuestas, margen de confianza del 95,5% y error en contraste bilateral del 1,7%. Encuesta telemática. Gestión automatizada y externa de los datos con SSPS v.15. Resultados: La media de calidad de sueño fue de 5,68±2,22. El 62,2% de los adolescentes afirmaba tener una buena o aceptable calidad del sueño (≥5). Entre los jóvenes con mala calidad de sueño el 78,5% sufría insomnio de conciliación. La calidad de sueño (0-10) estuvo determinada por el número de horas de descanso habitual entre semana, por la calificación de su estado de ánimo (0-10), por los recursos y capacidad de adaptación de sus familias (0-2), y por la frecuencia con que practicaban vamping. La calidad de sueño no presento una relación lineal con la nota numérica trimestral de los jóvenes. Conclusiones: La calidad del sueño es un factor clave en la adolescencia ya que se relaciona directamente con la maduración del lóbulo prefrontal. Al margen de los factores biológicos inherentes a esta etapa, que favorecen el insomnio de conciliación, hallamos otros elementos que pueden ser modificados por nuestros jóvenes con el objetivo de lograr un descanso más reparador.
 

 

 
 


El cine y la adolescencia

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El cine y la adolescencia

J. González de Dios. Jefe de Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante. Profesor del Departamento de Pediatría. Universidad Miguel Hernández. Autor del proyecto y de la colección de libros “Cine y Pediatría: una oportunidad para la docencia y la humanización en nuestra práctica clínica”.

 

Adolescere 2021; IX (2): 147-156

 

Resumen

La adolescencia es una etapa fundamental en el desarrollo biológico y psicosocial de toda persona. Y como pediatras, que atendemos a la salud orgánica, emocional y social de la infancia y adolescencia, proponemos prescribir películas que ayuden a comprender la adolescencia y al adolescente dentro de sus ámbitos habituales (familias, amigos, centros educativos y sociedad). La “prescripción” de películas puede orientarse a los adolescentes a través de sus historias “de cine”, sabiendo que no solo consiste en prescribir, sino en prescribir bien a nuestros hijos adolescentes, a nuestros alumnos adolescentes, a nuestros pacientes adolescentes. Prescribir películas argumentales y revisarlas a través de una observación narrativa. Porque hay tantas películas con la adolescencia como protagonista que en este artículo “prescribimos” 101 películas, un número simbólico para describir el ingente número de las mismas. Y es por ello que reivindicamos la adolescencia como un género cinematográfico. Y de esa reivindicación surge la oportunidad de ver el cine como una oportunidad para la docencia y la humanización en la práctica clínica. Porque algo así es el proyecto Cine y Pediatría.

Palabras clave: Adolescencia; Cine; Prescripción de películas.

Abstract

Adolescence is a fundamental stage in the biological and psychosocial development of every person. As pediatricians who attend the organic, emotional and social health of childhood and adolescence, we propose to prescribe films that help to understand adolescence and adolescents within their usual environments (families, friends, educational centers and society). The “prescription” of movies can be oriented to adolescents through their stories “of cinema”, knowing that it does not only consist in prescribing, but in prescribing well to our adolescent children, our adolescent students, our adolescent patients. The prescription of plot films and their revision through narrative observation. Because there are so many films with adolescence as the protagonist, in this article we “prescribe” 101 films, a symbolic number to describe the huge number of them. That is why we vindicate adolescence as a cinematographic genre. And from that claim arises the occasion to see the cinema as an opportunity for teaching and humanization in clinical practice. Something like this is the Cinema and Pediatrics project.

Key words: Adolescence; Movies; Movie prescription.

La adolescencia y su “tierra de nadie”: cuando la SEMA es “de cine”

Nadie duda de que la adolescencia es una etapa fundamental en el desarrollo físico, psicológico, mental y personal, pues es el período en el que se forja la personalidad, se afianza la identidad sexual y se conforma su sistema de valores. Un tránsito esencial desde la niñez a la etapa de adultos, un camino que el adolescente cruza en demasiadas ocasiones como una “tierra de nadie” conviviendo (y, a veces, sobreviviendo) a sus entornos habituales: la familia, el centro escolar, el círculo de amigos y conocidos, la sociedad y consigo mismo.

La adolescencia no es una etapa fácil, y sino que se lo pregunten a los padres y familiares, a los educadores… o a los mismos adolescentes. Y para responder a esas preguntas y para ayudarles a cruzar esta “tierra de nadie” son necesarios dos recursos: buena comunicación y adecuada educación con los adolescentes(1,2). Y con este panorama vital, todo recurso en nuestras manos (como padres, pero también como educadores y como pediatras) para mejorar la comunicación y educación de los adolescentes, debe ser bienvenido. Y entre esos recursos tiene un lugar destacado el cine, pues ver películas es un entretenimiento apreciado por los adolescentes. Y abogamos por “prescribir” películas, películas. Ahora bien, no consiste en prescribir, sino en prescribir bien, en hacer un buen uso de aquellas películas con alto valor humano, afectivo y emocional, por sus enseñanzas: en este caso hablamos de películas “argumentales”(3).

No consiste en prescribir películas, sino en prescribir bien, en hacer un buen uso de aquellas películas con alto valor humano, afectivo y emocional, por sus enseñanzas: en este caso hablamos de películas “argumentales”

Desde la Asociación Española de Pediatría se creó en el año 1987 la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA) con el objetivo principal de lograr una atención de calidad a la salud integral de los adolescentes en los aspectos biológicos, psicológicos y sociales que comprenden esta apasionante segunda década de la vida. Y desde este XXV Congreso de la SEMA que se celebra en Pamplona nos atrevemos a “prescribir” películas sobre la adolescencia. Y es que la adolescencia es “de cine”. Y las películas que tratan con diferente prisma las muy diversas situaciones de esta etapa tan importante de nuestra vida, pueden ayudarnos. Y es así como el cine puede apoyar a los padres, familiares, educadores y a los propios adolescentes a la hora de tener un punto de encuentro para mejorar la comunicación y la educación.

Por todo ello, pensamos que es bueno “prescribir” películas sobre adolescentes. Porque pueden ayudar a todos a cruzar esa “tierra de nadie”, esa etapa que ya describiera François Truffaut: “La adolescencia es como un segundo parto. En el primero nace un niño y en el segundo, un hombre o una mujer.

Y siempre es doloroso”.

101 historias de adolescentes, 101 historias “de cine”

La adolescencia y los adolescentes son un filón para plantear guiones en el séptimo arte, películas que nos transmiten emociones y reflexiones a través de sus protagonistas, películas de todo el mundo y en todos los idiomas. Y os proponemos algunas películas – todas tratadas ya en alguno de los libros de Cine y Pediatría, 8 libros ya publicados, el 9º pendiente de publicación y el 10º en marcha – que se puedan “prescribir” para mejorar la comunicación y educación por parte de la familia, de los centros escolares y de los propios sanitarios.

Un breve paseo por 101 películas – 101 historias para 1.001 noches – en varios tramos temporales, y en cada una anotamos el año, director, país de origen y una referencia URL que nos conducirá a la entrada correspondiente en el blog (y que se corresponde con alguno de los capítulos de los libros Cine y Pediatría). Hemos dividido estas películas en cuatro tramos temporales, sin otro valor que el de contextualizar cada film: a) Adolescencias en transición del blanco y negro al color (Tabla I); b) Adolescencias que despiden el siglo XX (Tabla II); c) Adolescencias que dan la bienvenida al siglo XXI (Tabla III); y d) Adolescencias de nuestra última década (Tabla IV).

Y por estas películas transitarán todo tipo de protagonistas entre la adolescencia temprana (10-13 años, donde la duda fundamental es si ellos son normales), la adolescencia media (14-16 años, donde surgen los comportamientos de riesgo) y la adolescencia tardía (17-19 años, donde surge el deseo de independencia). Chicos y chicas de todos los países y continentes y en todos los idiomas que transitan en esta crucial etapa de tránsito, con situaciones similares ante sus debates psicológicos y sus enfermedades, enfrentándose al bullying, al embarazo no deseado y o al mundo de las adiciones, intentando integrarse de la mejor forma y ser aceptados como son en la familia, la escuela o el grupo de amigos, buscando la felicidad entre tantos cambios. Una época tan vital y tan apasionante que el cine la ha hecho protagonista cientos de veces.

Cinco historias argumentales, cinco ejemplos de emociones y reflexiones

La observación narrativa de algunas películas argumentales nos permitirán a través de la prefiguración (el “antes” de ver la película), configuración (el “durante” de ver la película) y refiguración (el “después” de ver la película) acercarnos a esta etapa, acercarnos a los adolescentes y ofrecerles recursos

La observación narrativa de algunas películas argumentales nos permitirán a través de la prefiguración (el “antes” de ver la película), configuración (el “durante” de ver la película) y refiguración (el “después” de ver la película) acercarnos a esta etapa, acercarnos a ellos y comprender algunos aspectos de “ese segundo parto” del que nos hablaba Truffaut. Y a través de estas historias reconocer la oportunidad que supone enfrentarse a esta etapa de cambios necesarios y ofrecerles recursos. Y un recurso es el cine y la posibilidad de prescribir películas para ver en familia o para que vean nuestros adolescentes, en su papel de hijos, de alumnos o de pacientes, que en todo marco es posible.

Elegimos cinco películas con cinco protagonistas, como ejemplo. Ellos son Juno, Tracy, Lola, Charlie y Alejandra. Y estas son sus emociones y nuestras reflexiones.

La historia de Juno

  • Ficha protagonista:
    • Nombre: Juno MacGuff (Ellen Page). Edad: 16 años.
    • Lugar: Minessota (Estados Unidos), años 80.
    • Película: Juno (Jason Retiman, 2007)(4). Estados Unidos (Figura 1).
  • Emociones:
    • Juno es la diosa de la maternidad en la mitología romana, protectora de las mujeres, reina del Olimpo y mujer de Júpiter. Pero también es el título de esta película que tuvo como protagonista a una joven adolescente embarazada, ya un icono del séptimo arte y una sorpresa en toda regla.
    • Juno se atreve a narrar temas de gran calado a través de una adolescente de 16 años que descubre que está embarazada de un amigo. Aunque inicialmente decide abortar, en el último momento opta por dejar nacer al bebé y darlo en adopción. Para ello busca una pareja con la intención de arreglar una adopción privada.
  • Reflexiones:
    • Dilemas alrededor del embarazo no deseado y el dramático dilema entre aborto o adopción, con las intensas relaciones afectivas de la  pareja como telón de fondo.
    • Criticada por dos comunidades con posturas ideológicas antagónicas, “Pro vida” y “Pro elección”, por su manera de tratar el tema del aborto y la adopción.

La historia de Tracy

La adolescencia se refleja como esa época donde la amistad puede confundirse con la mitomanía, la independencia con el egoísmo y la curiosidad con la falta de criterio

  • Ficha protagonista:
    • Nombre: Tracy (Evan Rachel Wood). Edad: 13 años.
    • Lugar: Los Ángeles (Estados Unidos), años 2000.
    • Película: Thirteen (Catherine Hardwicke, 2003)(5). Estados Unidos (Figura 2).
  • Emociones:
    • Película autobiográfica sobre dos adolescentes rebeldes. La historia de una fascinación de Tracy por su amiga Evie, que tiene que ver más con el vampirismo que con el afecto.
  • Reflexiones:
    • La importancia de dos núcleos sociales en el desarrollo de un adolescente: la familia y el grupo de amigos (sobre las buenas y malas influencias que tanto piensan los padres).
    • La adolescencia se refleja como esa época donde la amistad puede confundirse con la mitomanía, la independencia con el egoísmo y la curiosidad con la falta de criterio. Límites muy delicados.

La historia de Lola

  • Ficha protagonista:
    • Nombre: Lola (Christa Theret y Miley Cyrus). Edad: 16 años.
    • Lugar: París y Estados Unidos, años 2000.
    • Película: LOL (Lisa Azuelos, 2008 y 2012)(6). Francia y Estados Unidos (Figura 3).
  • Emociones:
    • El transcurrir de la vida y acontecimientos durante un curso escolar de la adolescente Lola y su madre Anne, y contada en dos versiones por la misma directora: la versión francesa de 2008 y la versión estadounidense de 2012, donde el original es muy superior a la copia.
    • Una película dividida en tres partes y que corresponden a los tres trimestres del curso escolar, para mostrarnos un buen número de tópicos de la adolescencia: el colegio, los amigos, las familias, los romances, las drogas, la sexualidad, los conflictos, etc.
  • Reflexiones:
    • La adolescencia se sustenta en tres columnas: la familia, los amigos y el centro educativo.
    • Para un buen crecimiento es clave la presencia y buena disponibilidad de la familia y los buenos amigos, pero especialmente las posibilidades de diálogo entre el universo de los padres y los hijos.

La historia de Charlie

  • Ficha protagonista:
    • Nombre: Charlie (Logan Lerman). Edad: 16 años.
    • Lugar: Estados Unidos, años 90.
    • Película: Las ventajas de ser un marginado (Stephen Chobsky, 2012)(7). Estados Unidos (Figura 4).
  • Emociones:
    • Charlie es un joven tímido y marginado, con las consabidas dudas sobre la amistad, la familia, el despertar sexual, el acercamiento a las drogas, etc. Para él encajar en un grupo de amigos es importante, pero no siempre es fácil.
  • Reflexiones:
    • La adolescencia como la edad de los ideales infinitos y también de la máxima fragilidad al despertar de la vida, allí donde coinciden varios amigos con traumas de la infancia y donde necesitan héroes o sentirse héroes.

La historia de Alejandra

  • Ficha protagonista:
    • Nombre: Alejandra (Tessa Ia). Edad: 16 años.
    • Lugar: Ciudad de México (México), década 2010.
    • Película: Después de Lucía (Michel Franco, 2012)(8). México (Figura 5).
  • Emociones:
    • Alejandra acaba de mudarse de Puerto Vallarta a Ciudad de México con su padre, tras la muerte de su madre Lucía, con lo que supone el integrarse en esta edad a una nueva vida en todos los sentidos.
    • Un móvil y las redes sociales basta que el triángulo bullying, cyber-bullying y sexting desencadenen la tragedia sobre Alejandra.
  • Reflexiones:
    • Una historia tan dura (y real) como la vida misma, una historia más dramática, si cabe, porque está a nuestro alrededor y podemos no darnos cuenta.
    • Un retrato sobre la soledad y el acoso en la adolescencia, y sus consecuencias, más en un entorno actual donde las nuevas tecnologías de información y comunicación son caldo de cultivo para ello.

“Prescribir” películas de adolescentes y para adolescentes en todos los idiomas

Y en esta revisión de películas de adolescentes en “tierra de nadie” hemos viajado por filmografías de gran parte del mundo (donde predominan las obras de Estados Unidos, España y Francia) y hemos descubierto a directores con una especial sensibilidad por esta época de la vida, algunos españoles (Montxo Armendáriz, Gabriel Velázquez, David Trueba, Gracia Querejeta,…) y otros de fuera de nuestras fronteras (Céline Sciamma, Xavier Dolan, François Ozon, André Téchiné, los hermanos Dardenne,…).

Y con ello, os animamos a prescribir películas a vuestros hijos adolescentes, a vuestros alumnos adolescentes, a vuestros pacientes adolescentes. Y también para prescribirlas a nosotros mismos, porque un adolescente no es un niño, pero tampoco un adulto pequeño. Es mucho más y más complejo. Porque algo así es la ADOLESCENCIA: una etapa de cine… que hay que cuidar.

Del qué, cómo, por qué, para qué y para quién del proyecto Cine y Pediatría, tres conclusiones quedan patentes referidas a la Medicina de la adolescencia, en esta trilogía “de cine” de combinar adolescencia, comunicación y educación(9).

El cine es un arte exquisito para la docencia y para la humanización en Pediatría, en general, y para la Medicina de la Adolescencia, en particular

1. Que el cine es un arte exquisito para la docencia y para la humanización en Pediatría, en general, y para la Medicina de la Adolescencia, en particular.

2. Que es posible (y bueno) prescribir películas a los adolescentes. Y animamos a realizarlo en nuestro hospital, centro de salud, centro escolar y, cómo no, también en nuestra familia.

3. Que reivindicamos la adolescencia como género cinematográfico, debido a la cantidad y calidad de películas al respecto con adolescentes como protagonistas con sus diferentes historias.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Adolescencias en transición del blanco y negro al color

 

Tabla II. Adolescencias que despiden el siglo XX

 

Tabla III. Adolescencias que dan la bienvenida al siglo XXI

 

Tabla IV. Adolescencias de nuestra última década

Figura 1. Juno (Jason Reitman, 2007)

 

Figura 2. Thirteen (Catherine Hardwicke, 2003)

 

Figura 3. LOL (Lisa Azuelos, 2008 y 2012)

 

Figura 4. Las ventajas de ser un marginado (Stephen Chobsky, 2012)

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Figura 5. Después de Lucía (Michel Franco, 2012)

 

Bibliografía

  1. Valdés Rodríguez J. El adolescente normal. En: Familia y Salud, 2017 [En línea] [Consulta: 30 agosto 2017]. Disponible en: www.familiaysalud.es/ salud-joven/para-padres-de-adolescentes-y-publica-en-general/el-adolescente-normal.
  2. Valdés Rodríguez J. El adolescente y su familia. En: Familia y Salud, 2017 [En línea] [Consulta: 30 agosto 2017]. Disponible en: www.familiaysalud.es/ salud-joven/para-padres-de-adolescentes-y-publica-en-general/el-adolescente-y-su-familia.
  3. González de Dios J. ¿Te atreves a prescribir películas en Pediatría? Rev Pediatr Aten Primaria. 2015;17:e233-e248.
  4. González de Dios J. Cine y Pediatría (44). “Juno” se atreve a debatir sobre el embarazo no deseado en adolescentes. [En línea] Disponible en: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2010/11/cine-y-pediatria-44-juno-se-atreve.html.
  5. González de Dios J. Cine y Pediatría (135). Catherine Hardwicke y sus adolescentes rebeldes [En línea] Disponible en: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2012/08/cine-y-pediatria-135-catherine.html.
  6. González de Dios J. Cine y Pediatría (215). “LOL”, universo de adolescentes y padres… [En línea] Disponible en: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2014/02/cine-y-pediatria-215-lol-universo-de.html.
  7. González de Dios J. Cine y Pediatría (197). “Las ventajas de ser un marginado” y la búsqueda del amor que creemos merecer [en línea] Disponible en: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2013/10/cine-y-pediatria-197-las-ventajas-de.html.
  8. González de Dios J. Cine y Pediatría (278). “Después de Lucía”… acoso y soledad [En línea] Disponible en: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2015/05/cine-y-pediatria-278-despues-de-lucia.html.
  9. González de Dios J, Valdés Rodríguez J. La adolescencia como género cinematográfico: de la reivindicación a la oportunidad. Rev Pediatr Aten Primaria. 2018; 20: e19-337.

 

 
 


Hirsutismo. Enfoque diagnóstico y terapéutico

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Hirsutismo. Enfoque diagnóstico y terapéutico

L. Forga Llenas. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. Profesor Clínico sociado de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra.

 

Adolescere 2021; IX (2): 138-146

 

Resumen

El hirsutismo se define como una cantidad anormal de vello en la mujer, con un patrón de distribución masculino. En la adolescente, el exceso de vello, más allá de la repercusión psicológica, es también un indicador potencial de un hiperandrogenismo subyacente, que puede requerir tratamiento específico y puede tener distintas implicaciones para la fertilidad, el consejo genético y la aparición de futuras patologías. La etiología más frecuente es la poliquistosis ovárica, cuyo diagnóstico es controvertido. Presentamos un caso clínico de hirsutismo y discutimos el enfoque diagnóstico y terapéutico a que da lugar.

Palabras clave: Hirsutismo; Síndrome de ovario poliquístico; Insulín-resistencia.

Abstract

Hirsutism is defined as an abnormal amount of hair in women, with a male pattern of distribution. In adolescents, excess hair, beyond the psychological repercussions, is also a potential indicator of an underlying hyperandrogenism, which may require specific treatment and may have different implications for fertility, genetic counseling and the appearance of future pathologies. The most common etiology is polycystic ovarian syndrome, the diagnosis of which is controversial. We present a clinical case of hirsutism and discuss the diagnostic and therapeutic approach to it.

Key words: Hirsutism; Polycystic ovary syndrome; Insulin resistance.

Introducción

El hirsutismo se define como una cantidad anormal de vello en la mujer, con un patrón de distribución masculino

El hirsutismo afecta al 5-10% de las mujeres premenopáusicas. Se define como una cantidad anormal de vello en la mujer, con un patrón de distribución masculino(1). El crecimiento del vello sexual madura a través de la pubertad hasta alcanzar el pico más o menos dos años después de la menarquia, aproximadamente a los 15 años(2). En la evaluación clínica del hirsutismo, conviene distinguir la afección que representa de la aflicción que supone. Aunque no es la única manera, su intensidad se evalúa, habitualmente, mediante la escala de Ferriman y Gallwey que cuantifica la extensión del crecimiento del vello en las áreas más sensibles a los andrógenos. En 1961 Ferriman DF y Gallwey D, en un estudio en el que incluyeron a mujeres a partir de los 15 años (motivo por el que se cuestiona su uso en adolescentes), describieron la gradación del vello entre 1 y 4 puntos, en once zonas del cuerpo femenino(3) (Tabla I). Posteriormente, Hatch et al en 1981, redujeron la evaluación inicial, pasando de 11 a 9 localizaciones, descartando el antebrazo y la pierna, que es la que se utiliza habitualmente. Consideramos que existe hirsutismo cuando la puntuación en la escala de Ferriman y Gallwey llega, al menos a los 8 puntos, aunque esta puntuación debería variar con la raza, ya que no es lo mismo en población asiática (generalmente con menos vello) que en mediterránea (generalmente con más vello). De hecho, en mujeres mediterráneas se recomienda considerar hirsutismo con una puntuación ≥10(1). En la práctica es muy frecuente encontrarse en la consulta con pacientes que acuden por presentar áreas localizadas de crecimiento excesivo de vello sexual, de carácter masculino (facial, en mentón, mejillas o labio superior). En estos casos, la puntuación en la escala de Ferriman y Gallwey suele ser normal y se define como hirsutismo focal(2). Por otra parte, a menudo las mujeres se han depilado, siquiera sea parcialmente, poco antes de la consulta, por lo que la puntuación según la escala de Ferriman y Gallwey es, en la práctica, notablemente imprecisa. Finalmente, debemos distinguir el hirsutismo de la hipertricosis, que consiste en un crecimiento de vello difuso, generalizado, con un patrón no sexual, debido a una predisposición genética o a medicaciones del tipo de la fenitoína o ciclosporina(2). También puede observarse un crecimiento difuso del vello en situaciones como la anorexia o una pérdida importante de peso(4). La adolescencia, entendida tal como la define la OMS, como el período comprendido entre los 10 y 19 años, comporta importantes problemas adicionales para el diagnóstico(5).

En la evaluación clínica del hirsutismo, conviene distinguir la afección que representa de la aflicción que supone, mediante la escala de Ferriman y Galwey

Debemos distinguir el hirsutismo de la hipertricosis, que consiste en un crecimiento de vello difuso, generalizado, con un patrón no sexual, debido a una predisposición genética o a medicaciones

En este artículo presentamos y debatimos el caso de una paciente que consulta, en la adolescencia, por hirsutismo y alteraciones menstruales. Y planteamos la discusión con un enfoque diagnóstico y terapéutico, centrándonos en las causas más frecuentes.

Caso clínico

Anamnesis

Mujer de 15 años de edad que consulta, remitida por su ginecólogo, por hirsutismo. Refiere exceso de vello generalizado desde la infancia, aunque acentuado desde la menarquia, coincidiendo con la aparición de acné. Menarquia a los 12 años, con menstruaciones irregulares, (una más o menos cada 2 meses). En el último año ha tenido un período de 6 meses de amenorrea. No galactorrea. Sigue una alimentación normal y practica solo el ejercicio físico del colegio. No toma ninguna medicación habitual ni productos de herboristería.

Antecedentes personales: sin alergias conocidas. Intervenida quirúrgicamente de otitis y adenoidectomía.

Antecedentes familiares: bisabuela y un primo materno con Diabetes tipo 2.

Exploración física

Peso: 58 Kg; Talla: 161 cms; IMC: 22; TA: 100/60; FC: 78 x’.

Normoconstituida. Buen color de piel y mucosas. No bocio. ACP: normal. No acantosis nigricans.

Hirsutismo (escala de Ferriman y Gallwey): 1+1+1+1+2+2+2+1+3 = 14 puntos.

Informe que aporta de Ginecología: Exploración ginecológica normal. Ecografía transabdominal: compatible con síndrome de ovario poliquístico (SOP).

Exploraciones complementarias

Hemograma: Normal.

Srm. Glucosa: 96 mg/dl, Colesterol total: 138 mg/dl, HDL-colesterol: 71 mg/dl, Triglicéridos: 42 mg/dl, LDL-colesterol: 59 mg/dl (calculado); Urato: 3,7 mg/dl, Creatinina: 0,8 mg/dl, Fe: 66 μg/dl, Ferritina: 30,4 ng/ml, ASAT: 22 U/L, ALAT: 26, TSH: 2,79 μUI/ml, FSH: 3,6 mUI/ml, LH: 14,7 mUI/ml, cociente LH/FSH: 4, Estradiol: 88 pg/ml (VN fase folicular: 19-246), Progesterona: 1,16 ng/ml (VN fase folicular: 0,15-1,4), Testosterona libre: 3,6 ng/l (VN: 0,1-2,6), Androstendiona: 5,3 μg/l, (VN: 0,4-2,7), DHEA-S: 186 μg/dl (VN: 145-395), PRL: 12,7 ng/ml, Cortisol: 24,5 μg/dl, 17-OH-Pg: 0,9 ng/ml, Insulina: 61,8 μU/ml (VN: 2-17), Índice de resistencia insulínica (HOMA): 13,1 (VN: 0-3,4).

Orina 24 horas: Cortisol libre: 36 μg/24 h (VN: 4-176).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del hirsutismo en la adolescencia incluye, entre sus causas más frecuentes:

  • Hirsutismo idiopático
  • SOP
  • Hiperplasia suprarrenal congénita, en forma no clásica (HSCNC)
  • Síndrome de Cushing
  • Hiperprolactinemia
  • Tumores virilizantes
  • Hipotiroidismo
  • Yatrogenia

La paciente no tomaba ningún fármaco, por lo que se descartó la yatrogenia. Por otra parte, los valores normales de prolactina, TSH y de 17 hidroxi-progesterona descartaban hiperprolactinemia, hipotiroidismo e hiperplasia suprarrenal congénita respectivamente. No había datos clínicos que acompañaran la sospecha de hipercortisolismo. Se detectó hiperandrogenismo, pero los valores no estaban suficientemente elevados como para considerar un tumor virilizante. Por otra parte, el cuadro clínico, los datos analíticos (andrógenos, gonadotrofinas y resistencia a la insulina, aun con sus limitaciones como elementos diagnósticos) y la ecografía ginecológica, eran muy sugestivos de un SOP.

Juicio clínico

SOP.

Tratamiento

Régimen de vida: se le recomienda practicar ejercicio físico diario con objeto de mejorar la sensibilidad a la insulina.

Régimen de alimentación: normal, evitando hidratos de carbono refinados.

Metformina 1000 mg: empezará tomando medio comprimido con la cena, diariamente. Si lo tolera bien, a la semana, pasará a tomar 1 comprimido, diariamente, con la cena, hasta volver a revisión.

Diane 35 (35 μg de etinil-estradiol más 2 mg de acetato de ciproterona): tomará 1 comprimido con el desayuno, diariamente siguiendo las instrucciones del prospecto.

Evolución

La paciente toleró mal la metformina. Tras varios intentos, aumentando progresivamente la dosis, consiguió tomar 1 comp/día de Metformina 850 mg. El índice HOMA descendió, en su valor más bajo, a 5. Posteriormente, a los 8 años de seguimiento, se sustituyó Metformina por pioglitazona 30 mg. La tolerancia gastrointestinal fue buena, pero presentó retención hídrica y el índice HOMA aumentó a 10,4. Con Diane 35, las reglas se normalizaron. Al cabo de 3 años -con 18 años- se hizo la prueba de suspender Diane y la paciente presentó amenorrea, por lo que retomó ACO, en esta ocasión con Yasmin (Etinil-estradiol 30 μg con drospirenona 3 mg). Desde las primeras visitas de seguimiento, los valores de Testosterona libre y de Androstendiona se normalizaron (0,1 ng/l y 2,1 μg/l, respectivamente). La puntuación del hirsutismo descendió a 7 puntos a los 4 años de tratamiento (aunque se había tratado, además, con fotodepilación con láser).

A lo largo de los 10 años de seguimiento, se le han practicado 3 ecografías más en sus visitas al ginecólogo, la última hace 1 año y las 2 últimas, transvaginales. Las descripciones no han sido precisas, pero se ha mantenido el término “ovarios multiquísticos”.

Discusión

Enfoque diagnóstico

El diagnóstico de una paciente con hirsutismo es un recorrido con algunos recovecos. No es infrecuente, por tanto, que la impresión diagnóstica inicial no se sostenga en el tiempo

El diagnóstico de una paciente con hirsutismo es un recorrido con algunos recovecos. No es infrecuente, por tanto, que la impresión diagnóstica inicial no se sostenga en el tiempo.

Casi la mitad de las mujeres con leve exceso de vello tiene hirsutismo idiopático. Cuando el hirsutismo es más intenso, este porcentaje disminuye a <20%(2). El diagnóstico de hirsutismo idiopático se establece cuando, a pesar del exceso de vello, las concentraciones de andrógenos séricos son normales, la función ovulatoria es normal y se han descartado otras causas de hirsutismo(4). Aquí hay que tener en cuenta que una historia de menstruaciones regulares no es suficiente para excluir disfunción ovárica, ya que hasta el 40% de las mujeres eumenorreicas son anovulatorias(6).

Se cree que, el hirsutismo idiopático, se debe a un incremento primario en la actividad de las dos isoenzimas 5-α-reductasa (tipo 1 y tipo 2) junto con una posible alteración en la función del receptor de los andrógenos. Un número de investigadores han sugerido que los niveles de 3 alfa diol glucurónido pueden servir como marcador de actividad 5 alfa reductasa. Sin embargo, los niveles en suero de este conjugado no dependen solamente de la actividad en piel de 5 alfa reductasa, sino también de los niveles circulantes de precursores androgénicos. Evidentemente son necesarios estudios sobre la genética molecular y los aspectos metabólicos de estas pacientes para conocer mejor esta patología(7).

El SOP afecta al 6-10% de mujeres en edad reproductiva y es la causa más común de hirsutismo en la adolescencia. Su fisiopatología altamente compleja, su presentación clínica variable y la falta de suficientes datos basados en la evidencia, hacen que coincidan varias guías en cuanto a su diagnóstico. Existe, no obstante, un consenso en que este síndrome se caracteriza por hiperandrogenismo y disfunción ovárica, de tal modo que los principales datos incluyen irregularidad menstrual, oligo-anovulación, infertilidad, hirsutismo, acné y morfología ovárica poliquística en la ecografía(8). Los últimos criterios para el diagnóstico de SOP, basados en los criterios de Rotterdam de 2003 y puestos al día en 2012 por el NIH, consideran que deben darse dos de tres características (hiperandrogenismo, oligo-anovulación, y morfología de ovario poliquístico), tras haber excluido otros diagnósticos causales. Comprenden 4 posibilidades fenotípicas según la paciente tenga: A) las 3 características; B) hiperandrogenismo y oligo-anovulación; C) hiperandrogenismo y morfología de ovario poliquístico y D) oligo-anovulación y morfología de ovario poliquístico(8). Casos más graves dentro del espectro clínico del SOP lo constituyen la hipertecosis y el síndrome HAIR-AN (con extrema insulin-resistencia)(9).

El SOP afecta al 6-10% de mujeres en edad reproductiva y es la causa más común de hirsutismo en la adolescencia

Definir este síndrome en adolescentes, es más complicado todavía, puesto que la mayoría de los síntomas forman parte del desequilibrio hormonal fisiológico durante la pubertad(8). En concreto, aproximadamente el 75% de las adolescentes presentan ciclos de entre 21 y 45 días de duración durante el primer año post-menarquia y los ciclos no suelen normalizarse hasta 2-3 años después de la menarquia. No obstante, cuando el período de tiempo entre las menstruaciones es tan corto como <19 días o tan largo como >90 días, el diagnóstico de SOP es más probable. En la Tabla II se muestran las irregularidades menstruales que pueden ayudar al diagnóstico de SOP(5). Por otra parte, en la ecografía, no solo el volumen de los ovarios en adolescentes es mayor que en mujeres adultas, sino que, además, una cuarta parte de las chicas adolescentes muestran múltiples folículos ováricos(5). Por este motivo, las características de la ecografía ovárica pierden valor en las mujeres adolescentes, a menos que el volumen de cada ovario sea ≥10-12 ml y el número de folículos sea ≥12 (incluso 20 según algunos autores), con un diámetro de 2-9 mms(8). Una reciente Guía internacional(5), es más radical y no recomienda la ecografía pélvica para el diagnóstico del SOP en los 8 primeros años tras la menarquia. Y, si se ha establecido el diagnóstico de SOP, aconseja reevaluar a la paciente a los 3 años post-menarquia en cuanto a las irregularidades menstruales -dejando sin tratamiento durante 3 meses(10)-, y practicando nueva ecografía pélvica a los 8 años post-menarquia. Para tratar de conciliar los distintos puntos de vista, un consorcio internacional de Sociedades de Endocrinología Pediátrica ha sugerido unos criterios específicos para el diagnóstico de SOP en la adolescencia (Tabla III)(6) y Fruzzetti F y colbs.(11) han publicado recientemente un estudio en mujeres mediterráneas en el que señalan que los criterios de Rotterdam son válidos también en adolescentes, por lo menos en aquellas que tenían la regla desde hacía al menos 2 años. A pesar de estos intentos, persisten las dudas diagnósticas, sobre todo en los 2 primeros años tras la menarquia.

Completando el espectro clínico del SOP, las alteraciones menstruales reflejan anovulación, por lo que las pacientes pueden tener dificultades para concebir (lo que no significa que vayan a tenerlas obligatoriamente) o llevar el embarazo a término (la frecuencia de abortos es del 30-50%)(8).

Dada la dificultad diagnóstica, para aquellas adolescentes que tienen datos de SOP, pero que no cumplen los criterios exigidos, se ha creado la categoría de “en riesgo” de SOP

Dada la dificultad diagnóstica, para aquellas adolescentes que tienen datos de SOP, pero que no cumplen los criterios exigidos, se ha creado la categoría de “en riesgo” de SOP. En estos casos se aplica tratamiento sintomático y se practican evaluaciones regulares(2,5).

A nivel bioquímico, y antes la sospecha de hiperandrogenismo, deben medirse los andrógenos circulantes, especialmente testosterona total y libre. La androstendiona es también muy útil, ya que suele estar elevada con frecuencia similar a la testosterona(5). A destacar que, antes del año 2000, se afirmaba que un tercio de los pacientes con SOP mostraban hiperprolactinemia, sin tratarse de prolactinomas. Hoy en día, esto se considera un mito. No obstante, en nuestra experiencia, es frecuente encontrar valores elevados de Prolactina, aunque <100 ng/ml, a diferencia del prolactinoma, en cuyo caso los niveles de prolactina suelen ser > 200 ng/ml.

Por último, los aspectos fisiopatológicos complejos antes mencionados incluyen insulin-resistencia, por lo que es útil medir insulina y glucemia, calculando el índice HOMA. Este punto es importante ya que la resistencia a la insulina contribuye al incremento del riesgo de desarrollar obesidad, diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular y alteraciones neuropsicológicas(6).

La HSCNC se presenta en el 0,1 a 0,2% de la población caucásica y en el 4,2% de mujeres con hiperandrogenismo(1). Se debe a mutaciones en los genes que codifican enzimas implicados en la esteroidogénesis adrenal, habitualmente la 21-hidroxilasa. Mutaciones en el gen CYP21A2 causa un bloqueo en la producción de cortisol y un exceso de hormonas sexuales, sobre todo precursores androgénicos(4).

El diagnóstico se confirma cuando los niveles circulantes de 17-hidroxiprogesterona, en la fase folicular del ciclo menstrual, son >5 ng/ml o >12 ng/ml en respuesta a la estimulación con ACTH. Cualquier valor <2 ng/dl, lo excluye(5). El diagnóstico diferencial entre HSCNC y SOP en ocasiones es muy complicado, ya que pueden coexistir ambas patologías, bien en paralelo o con una alteración innata de la esteroidogénesis adrenal como causa primaria y, como consecuencia del ambiente hiperandrogénico, aparece secundariamente el SOP(12).

Los tumores ováricos o adrenales productores de andrógenos suponen raras causas de hirsutismo (0,2% de mujeres con hiperandrogenismo). La mitad son malignos(1). Solo el 10% de tumores ováricos se presentan con exceso de producción de hormonas sexuales. Estos tumores generalmente segregan testosterona y, a veces, androstendiona y estrógenos. Los niveles de testosterona pueden estar en rango masculino, por ello, se presentan clínicamente con signos y síntomas de hiperandrogenismo severos y de instauración rápida. El hirsutismo suele acompañarse de alopecia de patrón masculino, atrofia mamaria, clitoromegalia y voz más grave. Distinguir un tumor de una hipertecosis ovárica (una forma de SOP con más hiperandrogenismo), es difícil, a menos que una ecografía transvaginal muestre una tumoración ovárica. También pueden coexistir tumores ováricos con SOP(9).

Los tumores adrenales segregan cortisol o DHEAS, pero raramente producen testosterona. Su presencia sugiere carcinoma adrenal(4).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se resuelve con la clínica y las exploraciones complementarias. No se recomienda aplicar “listas de lavandería”, practicando todas las pruebas posibles, sino que hay que seleccionar en función del diagnóstico de sospecha. En las mujeres con una puntuación de hirsutismo por encima de lo normal, se sugiere solicitar:

  1. Analítica: testosterona total y, si esta es normal, pero se sospecha hiperandrogenismo, también testosterona libre a primera hora de la mañana(1). Es importante utilizar ensayos validados de alta calidad, tales como cromatografía líquida-espectrometría de masas e inmunoensayos de extracción y cromatografía(5), DHEAS, Androstendiona, FSL, LH, cociente LH/FSH (que, si es >2,5 es sugestivo de SOP), Prolactina, 17-hidroxiprogesterona (basal y tras estímulo con ACTH si la basal ofrece dudas), glucosa, insulina y cortisol libre urinario. Para excluir raras formas de HSCNCHSC, puede ser conveniente determinar, además de 17-hidroxiprogesterona y DHEAS, 17-hidroxipregnenolona, DHEA, 11-desoxicortisol, metabolitos urinarios de los corticoides y genotipo (CYP21A2)(1). Y para completar la visión de las posibles complicaciones metabólicas: perfil lipídico (dislipemia) y transaminasas (esteatosis hepática)(10).
  2. Radiología: ecografía ginecológica (preferentemente transvaginal), aunque algunos tumores ováricos secretores de andrógenos son demasiado pequeños para ser detectados por este método. Otras pruebas como TAC, RM o PET solo se solicitarán en caso de sospecha de tumores.

Enfoque terapéutico

Una dieta orientada a perder peso con bajo índice glucémico, con práctica de ejercicio físico, consiguen que las pacientes adelgacen, mejora la sensibilidad a la insulina y el síndrome metabólico asociado al SOP, y también la regularidad de los ciclos

El tratamiento del hirsutismo depende, solo en parte, de su etiología, y es común a la mayoría de los casos.

Puesto que la etiología más frecuente en la adolescencia es el SOP, comenzaremos comentando el tratamiento en esta patología. Teniendo en cuenta el origen multifactorial, las manifestaciones clínicas diversas y los procesos que pueden ir añadiéndose a lo largo del tiempo, el tratamiento del SOP contempla distintas opciones. No obstante, la mayoría van dirigidas a conseguir embarazos, por lo que quedan fuera de los objetivos de esta discusión. En cualquier caso, es imprescindible introducir modificaciones del estilo de vida. Una dieta orientada a perder peso cuando sea preciso, con bajo índice glucémico y pobre en grasas saturadas, junto con la práctica de ejercicio físico, consiguen que las pacientes adelgacen, mejora la sensibilidad a la insulina y el síndrome metabólico asociado al SOP, y también la regularidad de los ciclos(5,8).

Ningún tratamiento farmacológico ha sido aprobado por la FDA/EMA para su uso en adolescentes con SOP(6). No obstante, suelen prescribirse algunos fármacos.

El hirsutismo puede tratarse mediante la combinación de actuaciones con distintas dianas

El hirsutismo puede tratarse mediante la combinación de actuaciones con distintas dianas:

  1. Reducir la producción de andrógenos tomando anticonceptivos orales (ACO).

    Son preferibles los ACO que contienen etinil-estradiol con progestágenos, ya que los nuevos ACO con 17-β-estradiol o valerato de estradiol, contienen una dosis de estrógenos que es improbable que supriman los andrógenos ováricos. Por otra parte, los ACO que solo tienen progestágenos, son ineficaces para tratar el hirsutismo. En aquellas mujeres con mayor riesgo de tromboembolismo venoso (por ejemplo, las que tienen >39 años), se recomienda iniciar tratamiento con un ACO que contenga 20 μg de etinil-estradiol y un progestágeno de bajo riesgo, como el norgestimato(1). En nuestro Servicio, solemos utilizar etinil-estradiol con drospirenona o acetato de ciproterona.

  2. Inhibir la acción periférica de los andrógenos, o inhibir la 5-α-reductasa que convierte la testosterona en dihidrotestosterona (DHT).

    Disponemos de: a) Espironolactona, que bloquea el receptor de los andrógenos. La dosis oscila entre 50 y 200 mg/día; b) Ciproterona, que compite con la DHT a nivel del receptor, e inhibe la 5-α-reductasa. Puede usarse combinada con ACO, a dosis de 2 mg/día, o sola a dosis de 50-100 mg/día; c) Flutamida: también bloquea el receptor de los andrógenos, pero es hepatotóxica y no se recomienda, y d) Finasteride: inhibe la 5-α-reductasa. La dosis es de 1 a 5 mg/día.

    Los antiandrógenos pueden añadirse a los 6 meses de tratamiento con ACO si el beneficio observado no es el esperado. En general, se recomienda esperar 6 meses antes de adoptar cualquier modificación terapéutica(1).

  3. Medidas cosméticas complementarias. En sentido estricto, convendría diferenciar la depilación (que quita el pelo por encima de la piel) de la epilación (que extrae el pelo por encima del bulbo. Para la depilación, habitualmente se usa el afeitado o agentes químicos. Para la epilación, las pinzas o la cera. Otra alternativa es la decoloración para casos más leves o localizados. Para la erradicación del vello, disponemos de la fotodepilación y la electrolisis. En mujeres de pelo castaño y en las morenas, se sugiere la fotodepilación. Y para las que tiene el pelo rubio, la electrolisis(1). En el caso de adolescentes con SOP, se recomienda fotodepilación con láser diodo o alejandrita más eflornitina tópica facial para ≥16 años(6).
  4. Los agonistas de GnRH de larga duración puede ser una alternativa a los ACO, pero solo se recomiendan en mujeres con hipertricosis que no han respondido a ACO más antiandrógenos(1).
  5. Sensibilizadores a la insulina: la metformina, que es un fármaco antihiperglucémico, reduce la concentración de insulina circulante con lo que reduce la producción de andrógenos. Suele emplearse en el tratamiento del SOP cuando se detecta resistencia a la insulina, como en el caso que nos ocupa. Suele mejorar la regularidad de los ciclos y la fertilidad, pero no el hirsutismo. La pioglitazona puede utilizarse como alternativa o complemento a la metformina(6).

El hirsutismo idiopático responde a los antiandrógenos o a los inhibidores de la 5-α- reductasa, aunque, dado su potencial efecto teratógeno, no se recomienda su uso en monoterapia. Por ello, se aconseja añadir ACO, que, además, contribuyen a suprimir la secreción de andrógenos ováricos, aunque, en este sentido, su beneficio es limitado. Como terapia no farmacológica, la depilación con láser ayuda a eliminar el vello no deseado(7).

En las distintas presentaciones de HSCNC, en las que los niveles de cortisol endógeno permanecen normales, y los valores del resto de metabolitos están solo ligeramente elevados, el tratamiento con corticoides (hidrocortisona), para reducir los niveles elevados de CRH y de ACTH, puede generar efectos adversos, por lo que no suele utilizarse. En su lugar, se establecen recomendaciones como las comentadas para las pacientes con SOP: dieta, ejercicio físico, medidas cosméticas y ACO más antiandrógenos a dosis bajas, si es necesario(12).

En resumen, describimos el caso de una paciente adolescente que consulta por hirsutismo. Tras la anamnesis, exploración clínica y exploraciones complementarias, se llega al diagnóstico de SOP. Se discuten las dudas diagnósticas y terapéuticas del hirsutismo en general y del SOP en particular. Las principales controversias se centran en el diagnóstico del SOP, ya que se pretende evitar retrasos y/o diagnósticos erróneos, tanto falsos positivos como falsos negativos.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Definición de la gradación del vello corporal en cada una de las 11 localizaciones según la descripción original de Ferriman y Gallwey(2)

ÁREA

GRADO

DEFINICIÓN

Labio superior

1

2

3

4

Pelos aislados en el margen externo

Un pequeño bigote en el margen externo

El bigote se extiende al centro

Un bigote completo

Mentón

1

2

3 y 4

Algunos pelos dispersos

Pequeñas concentraciones de vello

El mentón lleno de vello, ligero o denso

Pecho

1

2

3

4

Vello periareolar

Además, vello en línea media intermamaria

Fusión de los 2 anteriores

Todo el pecho cubierto

Parte superior de la espalda

1

2

3 y 4

Vello aislado y escaso

Vello aislado, más abundante

Toda la parte superior de la espalda cubierta, de vello ligero o denso

Parte inferior de la espalda

1

2

3

4

Un mechón de vello sacro

Además, con alguna extensión lateral

Tres cuartas partes cubiertas de vello

Toda cubierta de vello

Abdomen superior

1

2

3 y 4

Pocos pelos en línea alba

Más vello en línea alba

Medio o totalmente cubierto de vello

Abdomen inferior

1

2

3

4

Pocos pelos en línea alba

Mechón en línea alba

Banda de vello en línea alba

Crecimiento de vello en V invertida

Brazo

1

2

3 y 4

Vello escaso, ocupando no más de ¼ de la superficie

Más que la anterior, pero todavía incompleto

Vello completo, ligero o denso

Antebrazo

1,2,3 y 4

Toda la superficie dorsal cubierta de vello; 2 grados de vello ligero y 2 de denso

Muslo

1,2,3 y 4

Como para el brazo

Pierna

1,2,3 y 4

Como para el brazo

 

Tabla II. Definición de ciclos menstruales irregulares en adolescentes de acuerdo con el tiempo post-menarquia(5)

Tiempo post-menarquia

Definición de ciclos menstruales irregulares

Menos de 1 año

Los ciclos menstruales irregulares son normales

De >1 año a <3 años

<21 o >45 días

>3 años

<21 o >35 días, o bien <8 ciclos/año

Más de 1 año post-menarquia

>90 días para cualquier ciclo

Amenorrea primaria a la edad de 15 años o >3 años post-telarquia

 

Tabla III. Criterios para el diagnóstico de SOP en la adolescencia(6)

 

Bibliografía

  1. Martin KA, Anderson RR, Chang RJ, Ehrmann DA, Lobo RA, Murad MH, Pugeat MM, Rosenfield RL. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(4):1233-57.
  2. Rosenfield RL. Definition, clinical features, and differential diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents. In: Post TW, ed. UpToDate, Inc. Waltham, MA: UpToDate; 2020. http://www.uptodate.com.
  3. Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assessment of body hair growth in women.J Clin Endocrinol Metab. 1961; 21:1440-7.
  4. Wierman ME. Hyperandrogenic Anovulation. Differential Diagnosis and Evaluation. Endocrinol Metab Clin N Am 50 (2021) 1–10. https://doi.org/10.1016/j.ecl.2020.12.003.
  5. Peña AS, Witchel SF, Hoeger KM, Oberfield SE, Vogiatzi MG, Misso M, et al. Adolescent polycystic ovary syndrome according to the international evidence-based guideline. BMC Med 2020 Mar 24;18(1):72. doi: 10.1186/s12916-020-01516-x.
  6. Ibáñez L, Oberfield SE, Witchel S, Auchus RJ, Chang RJ, Codner E, et al. An International Consortium Update: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Polycystic Ovarian Syndrome in Adolescence. Horm Res Paediatr. 2017;88(6):371-95. doi: 10.1159/000479371.
  7. Azziz R, Carmina E, Sawava ME. Idiopathic hirsutism. Endocr Rev. 2000;21(4):347-62.
  8. Nicolaides NC, Matheou A, Vlachou F, Neocleus V, Skordis N. Polycystic ovarian sindrome in adolescents: from diagnostic criteria to therapeutic management. Acta Biomed 2020; 91 (3): e2020085. doi:10.23750/abm.v91i3.10162.
  9. Ho JH, Abd Wahab AV, Fung YK, Khoo SSK. An adolescent girl with coexisting ovarian mature cystic teratoma and HAIR-AN syndrome, an extreme subtype of polycystic ovarian síndrome. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep 2021; 20-0195. doi: 10.1530/EDM-20-0195.
  10. Trent M, Gordon CM. Diagnosis and Management of Polycystic Ovary Syndrome in Adolescents. Pediatrics 2020; 145: S210-8.
  11. F Fruzzetti F,Baldari F, Palla G, Fidecicchi T, Carmina E. Comparison of PCOS phenotypes in adolescent and young adult Mediterranean women with possible PCOS. J Endocrinol Invest 2020, Aug 24. doi: 10.1007/s40618-020-01394-3.
  12. Sumińska M, Bogusz-Górna K, Wegner D, Fichna M. Non-Classic Disorder of Adrenal Steroidogenesis and Clinical Dilemmas in 21-Hydroxylase Deficiency Combined with Backdoor Androgen Pathway. Mini-Review and Case Report. Int J Mol Sci. 2020; 21(13):4622. doi: 10.3390/ijms21134622.