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Taller sobre ginecología de la adolescencia


 

Taller sobre ginecología de la adolescencia

M.J. Rodríguez Jiménez.
Facultativo Especialista de Área. Servicio de Ginecología y Obstetricia. H.U. Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid.

 

Adolescere 2024; XII (2): 102-110

 

Resumen

Los problemas ginecológicos son frecuentes en la consulta del pediatra, en especial los relacionados con las alteraciones del ciclo menstrual. La edad media de la menarquia en España está establecida en los 12 años y medio, por lo que será al pediatra a quien primero se consulte si existe irregularidad en el ciclo o sangrados abundantes. En la mayoría de los casos, el problema se puede resolver en la consulta y la derivación para valoración por el ginecólogo solo será precisa de forma puntual. El pediatra puede asistir también al inicio de la actividad sexual de la adolescente y ser consultado por aspectos relacionados con la misma, como las infecciones de transmisión sexual o la anticoncepción. Por ello, en el taller se hace un repaso teórico práctico de varios de los problemas ginecológicos que suelen verse en Pediatría. Posiblemente no descubra nada nuevo al pediatra, pero sí puede servir para ordenar sus conocimientos y proporcionarle seguridad a la hora de enfrentarse a las consultas ginecológicas de sus pacientes adolescentes.

Palabras clave: Menstruación; Dismenorrea; Anticoncepción.

Abstract

Gynecological problems are frequent in the pediatrician’s office, especially those related to menstrual cycle abnormalities. The average age of menarche in Spain is established at 12 years and a half, so the pediatrician will be the first one to be consulted if there are irregularities in the cycle or heavy bleeding. In most cases, the problem can be solved in the office and referral for evaluation by the gynecologist will only be necessary on an ad hoc basis. The pediatrician can also be present at the beginning of the adolescent’s sexual experience and be consulted on issues related to sexual activity, such as sexually transmitted infections or contraception. For this reason, the workshop provides a theoretical and practical review of several of the gynecological problems commonly seen in Pediatrics. It may not reveal anything new to the pediatrician, but it can be useful to structure the professional’s knowledge and provide him with confidence when facing gynecological consultations of his adolescent patients.

Key words: Menstruation; Dysmenorrhea; Contraception..

 

Cuándo derivar al ginecólogo a una adolescente

El pediatra es el médico que acompaña a la niña desde que nace, controlando su desarrollo físico y neurológico y comprobando la adquisición de hitos conforme pasan los meses. Durante la infancia, cuida de sus múltiples episodios de enfermedad, afortunadamente leves. Durante la pubertad va a vigilar que la maduración se produzca en tiempo y forma adecuados. Y como culminación de ese desarrollo, va a ser testigo de la menarquia, de la irregularidad de los primeros ciclos e incluso, antes de que pase a ser atendida por el médico de familia, de cuestiones relacionadas con el inicio de la actividad sexual.

Es decir, el pediatra es el profesional que mejor conoce a la paciente y por lo tanto está plenamente capacitado para valorar sus problemas de salud y saber si estos son o no importantes.

Por la misma razón el pediatra es quien primero va a recibir consultas ginecológicas y en la mayoría de los casos va a poder resolverlas sin necesidad de recurrir al especialista.

Esta relación, mantenida durante años, tiene otra vertiente y es que, cuando se llega a la adolescencia, precisamente por ese conocimiento y la relación estrecha del pediatra con los padres, la paciente puede sentir vergüenza de contarle si ya mantiene relaciones o sus preocupaciones sobre sexualidad y también tener miedo de que puedan enterarse sus padres a través del médico. Lo mismo que el adolescente inicia el camino de emancipación de sus padres, desde el punto de vista sanitario lo hace con el pediatra, al que identifica con su infancia cuando ella ya se siente adulta para ser tratada como una niña. En este punto, llegan los 16 años y ya desaparecen de la consulta de Pediatría.

Otra variable de la cuestión que nos ocupa es el ginecólogo. Dependiendo de la organización de la red sanitaria, el pediatra va a poder o no solicitar una interconsulta con el especialista. La solicitud implica una demora en la cita, algo que, si por ejemplo se consulta para valorar un método anticonceptivo, puede dar lugar a que cuando llegue la cita sea demasiado tarde.

Por otra parte, existen muy pocos ginecólogos dedicados a la infancia. En España no está reconocido como subespecialidad, aunque si lo está en otros países como Francia o todos los países latinoamericanos. El médico que va a atender a la niña o adolescente posiblemente tenga más dudas que certezas sobre cómo enfocar y tratar el problema por el que consulta y sobre todo cómo realizar la exploración ginecológica. En el caso de la adolescente que consulta por asesoramiento contraceptivo, la consulta es sencilla porque va a ser similar a la de la mujer adulta, pero en las niñas más pequeñas, dado que las pacientes de esa edad para el ginecólogo son excepcionales, supone un motivo de ansiedad.

El pediatra está perfectamente capacitado para resolver los problemas en relación con la ginecología que presenten las niñas y adolescentes y sólo debe derivar al especialista cuando esos problemas persistan, se agraven o si no se considera cualificado para tratarlos

En conclusión, el pediatra está perfectamente capacitado para resolver los problemas en relación con la ginecología que presenten las niñas y adolescentes y sólo debe derivar al especialista cuando esos problemas persistan, se agraven o si no se considera cualificado para tratarlos. También, por supuesto, si los padres insisten en una valoración por el especialista.

Motivos frecuentes de consulta ginecológica de las adolescentes

Revisión ginecológica en la adolescencia

Una pregunta muy frecuente es a qué edad es necesario que una niña o adolescente haga una visita al ginecólogo por primera vez y comience sus revisiones como están protocolizadas en las mujeres adultas. Y la respuesta es que no hay una edad determinada y que debe acudir cuando lo necesite.

En la mujer adulta las revisiones se hacen para el cribado de dos patologías neoplásicas: el cáncer de cérvix y el de mama. El primero está relacionado con la actividad coital y su cribado se hace mediante citología. Los protocolos actuales demoran la realización de la primera citología a los 25 años. La patología neoplásica mamaria es excepcional incluso en los casos de síndromes de cáncer heredo-familiar por lo que no necesita cribado en la adolescencia.

Alteraciones del ciclo menstrual

Los trastornos del ciclo menstrual constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta médica entre las adolescentes. La edad media a la que aparece la primera menstruación en nuestro país es aproximadamente de 12,6 años y puesto que las alteraciones son debidas en su mayoría a la inmadurez del eje hipotálamo–hipófiso-gonadal (H-H-G) en los años posteriores a la menarquia, esa consulta va a ser recibida casi siempre por el pediatra y al ginecólogo sólo se va a consultar en los casos en los que la intensidad de la alteración sea mayor.

La actuación médica puede variar desde la conducta expectante y vigilancia de la evolución del cuadro, puesto que clásicamente conocemos que los primeros años tras la menarquia dichas alteraciones van a ser la norma, o la conducta activa instaurando tratamientos para evitar la repercusión de éstas en la vida diaria de la joven.

Antes de ver las alteraciones es necesario hacer un breve repaso de la fisiología del ciclo menstrual.

El ciclo menstrual maduro comprende una serie de reacciones de retroalimentación positivas y negativas, cíclicas, con interrelación endocrina y neurológica en el que están implicados ovario, hipófisis e hipotálamo.

El ovario produce estrógenos (E), una pequeña cantidad de andrógenos (A) y progesterona (PG) tras la ovulación y formación de cuerpo lúteo. La hipófisis controla la producción hormonal ovárica a través de la FSH (hormona estimulante de los folículos) y la LH (hormona luteinizante, cuyo pico desencadena la ovulación). El hipotálamo controla la producción y liberación de las hormonas de la hipófisis a través de los pulsos de GnRH (factor liberador de gonadotropinas) y a su vez está controlado por el Sistema Nervioso Central.

Los bajos niveles de E en el día 0 del ciclo actúan en la hipófisis mediante un mecanismo de retroalimentación positivo estimulando la liberación de FSH. Sobre el día 14, los E y la FSH actúan sobre el hipotálamo e hipófisis provocando el pico de LH que dará lugar a la ovulación y al inicio de la producción de PG. Si no existe embarazo, a los 14 días de la ovulación, el cuerpo lúteo se atrofia, disminuyen al mínimo los niveles de E y PG y se inicia de nuevo el ciclo.

Esto es lo que acontece en el ciclo maduro. Pues bien: en la pubertad todavía “no está tan maduro”. Necesita un tiempo para ponerse en marcha y fundamentalmente esa falta de madurez se debe a que el hipotálamo no es lo suficientemente sensible a la estimulación positiva de los altos niveles de E por lo que no se produce un aumento de LH a mitad del ciclo y por ello no habrá ovulación. Del 55-82 % de los ciclos en los dos primeros años post menarquia son anovulatorios y aproximadamente un 10-20 % de los ciclos lo siguen siendo hasta 5 años después.

El ciclo menstrual normal se manifiesta clínicamente por una hemorragia que se produce cada 21-35 días (28 días de media), durante 3 a 7 días y con una pérdida de alrededor de 30 a 80 ml de sangre

El ciclo menstrual normal se manifiesta clínicamente por una hemorragia que se produce cada 21-35 días (28 días de media), durante 3 a 7 días y con una pérdida de alrededor de 30 a 80 ml de sangre (Figura 1).

Se define al sangrado menstrual abundante (SMA) en la adolescencia como la menstruación:

  • Frecuente (periodos con intervalo menor de 20 días).
  • Prolongada (más de 8 días de duración del sangrado).
  • Intensa (pérdida menstrual superior a 80 ml o bien más de 6 apósitos saturados al día).
  • O asociaciones de las anteriores.

Si las reglas son excesivamente prolongadas o frecuentes o si mancha mucho (preguntad sobre los apósitos que usan y si manchan o no la ropa y la cama), pero sobre todo si se encuentra cansada o se detecta una ferropenia o anemia, no hay que dudar en remitir al ginecólogo. Las alteraciones por exceso pueden afectar a la salud de la joven y dar lugar a una anemia, y por ello es importante remitirlas antes de que eso ocurra.

En cuanto a las alteraciones por defecto, no suponen en sí mismas un problema de salud sino la traducción de un funcionamiento anómalo a otro nivel (ovárico o central).

Amenorrea es la ausencia de menstruación. Se denomina amenorrea primaria a la ausencia de menarquia a los 15 años o si han transcurrido más de 2-3 años desde la telarquia.

La amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación durante más de 90 días o ausencia de 3 o más periodos en una joven que ya tenía reglas, habiendo descartado embarazo.

La existencia de menstruaciones de pocos días de duración, escasa cantidad o con intervalos prolongados no suponen un problema de salud en la adolescencia y por ello no se consideran patológicas.

Los baches amenorreicos de 1-2 meses no suponen ningún problema de salud y como son frecuentes no requieren una evaluación inmediata. Pero si son superiores a tres ciclos, debe ser valorado por el ginecólogo. Habitualmente encontraremos otros signos y síntomas que nos van a orientar a la causa de la amenorrea: exceso de peso, problemas de alimentación, aumento de vello, acné…

Hay que instruir a la adolescente en la elaboración de un calendario menstrual en el que apunte sus días de inicio y fin de regla, e incluso que señale de distinta forma según la cantidad del sangrado. Hoy en día, existen Apps que permiten tener un seguimiento del ciclo.

Esto es muy importante para hacer una valoración adecuada antes de remitirlas al especialista. Una adolescente puede decir que sus periodos son irregulares porque no le vienen el mismo día del mes o decir que tiene amenorrea porque tiene ciclos de 35 días y obviamente algún mes se lo salta. Por el contrario, también puede ocurrir que no manifieste alteración y veamos que tiene reglas cada 15 días o sangra más de 8 días.

Dismenorrea

La dismenorrea es el motivo de consulta ginecológica más frecuente durante la adolescencia

La dismenorrea se define como el dolor pélvico o abdominal que aparece durante la menstruación. Es el motivo de consulta ginecológica más frecuente durante la adolescencia. La prevalencia de la dismenorrea en la adolescencia es de 43 a 93 %. Es considerada la principal causa de absentismo escolar.

La dismenorrea se denomina primaria cuando no existe ninguna patología que pueda explicar el dolor y secundaria cuando aparece en relación con otra patología como la endometriosis. La dismenorrea secundaria es más frecuente en mujeres adultas, pero puede verse en adolescentes de forma ocasional.

La dismenorrea no aparece hasta que no se instauran los ciclos ovulatorios, lo que suele ocurrir entre 6 y 12 meses después de la menarquia. Suele estar también presente si el sangrado es abundante y con coágulos, aunque no haya ovulación.

Hoy en día, se considera que la dismenorrea primaria es debida a un aumento de la síntesis de prostaglandinas F2 o un cociente PGF2 alfa/PGE2 elevado que se produce en el endometrio en fase secretora. Otros factores que pueden tener algún papel son los leucotrienos, elevados en adolescentes que no responden al tratamiento con inhibidores de prostaglandinas, y la disminución en la síntesis de óxido nítrico endógeno.

La liberación excesiva de prostaglandinas produce un incremento incoordinado de la contractilidad del miometrio, generando un dolor similar a las contracciones del parto, y elevación del tono muscular, con isquemia secundaria del miometrio que da lugar a un dolor sordo, mantenido. Al alcanzar las prostaglandinas el torrente sanguíneo puede producir sintomatología digestiva, urinaria y cefalea, entre otros.

El papel de las prostaglandinas se confirma con la mejoría del dolor tras la administración de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), que inhiben su producción.

Solo se debe remitir al ginecólogo en el caso en que no responda a un tratamiento con AINEs en dosis adecuada y tras haber cambiado de fármaco eligiendo los de mayor potencia.

Alteraciones de la vulva

Cada vez con más frecuencia las adolescentes consultan por asimetría o hipertrofia de los labios menores de la vulva.

Todas las sociedades científicas están de acuerdo en que no se debe realizar una cirugía cosmética a nivel vulvar antes de los 16 años y algunas elevan esa edad a los 18. Por lo tanto, no es necesaria una valoración ginecológica a menos que la deformidad sea tan importante que llame la atención al pediatra y piense que debe ser tratada antes de esa edad.

Hay que transmitir a la joven la idea de que todas las vulvas son normales y diferentes unas de otras y que esa diferencia no puede ser considerada una anomalía, así como que, hasta no completar el desarrollo corporal, la vulva puede sufrir modificaciones.

Patología mamaria

Los tumores de la mama, aunque casi siempre van a ser benignos, deben ser valorados por el ginecólogo.

Mas que por palparse un bulto, las adolescentes van a consultar por alteraciones en la morfología mamaria: asimetría, mamas tuberosas… Es una patología estética sobre la que no se debe actuar hasta que la joven no haya alcanzado su desarrollo definitivo, 18-20 años, por lo que el ginecólogo solo va a hacer un seguimiento y una documentación. Por otra parte, este tipo de cirugías difícilmente son cubiertas por el sistema público.

Inicio de la actividad sexual

La media de edad a la que tienen la primera relación sexual los jóvenes españoles es alrededor de los 16,3 años, por lo que muchos de ellos las iniciarán aún dentro de la edad pediátric

Según las encuestas, la media de edad a la que tienen la primera relación sexual los jóvenes españoles es alrededor de los 16,3 años, por lo que muchos de ellos las iniciarán aún dentro de la edad pediátrica, dando lugar a diversos motivos de consulta (Figura 2).

El pediatra juega un papel fundamental en el apoyo a los jóvenes para que participen activamente en la toma de decisiones sobre conductas y prácticas sexuales seguras y positivas, incluida la abstinencia.

Los adolescentes deben conocer explícitamente las condiciones de confidencialidad y los límites de la privacidad de la consulta médica.

En 2023 hubo 5.366 recién nacidos de madres adolescentes. El porcentaje de embarazos adolescentes que termina en aborto es de un 30 %.

Anticoncepción

Aunque es un motivo frecuente de consulta, hasta un 30,7 % de los jóvenes reconocen que no utilizan métodos anticonceptivos de forma habitual.

No existen métodos anticonceptivos específicos para adolescentes

No existen métodos anticonceptivos específicos para adolescentes. El preservativo es el método más utilizado (46 %) seguido de la píldora anticonceptiva (21 %). Los LARC (métodos anticonceptivos reversibles de larga duración) son especialmente adecuados para las adolescentes al no precisar la colaboración del usuario para ejercer su acción. Son el implante anticonceptivo (duración 3 años) , el DIU (5 años) y la inyección trimestral de progesterona depot.

Los LARC (métodos anticonceptivos reversibles de larga duración) son especialmente adecuados para las adolescentes al no precisar la colaboración del usuario para ejercer su acción

Lo más importante a la hora de iniciar un tratamiento anticonceptivo es el asesoramiento anticonceptivo que incluye la información amplia y detallada de los diferentes métodos, la valoración de las preferencias de la usuaria, la resolución de las dudas sobre efectos secundarios o forma de uso y el seguimiento frecuente en consulta a fin de garantizar la adherencia y la continuidad en el uso. Por todo eso, es conveniente derivar al ginecólogo.

Si se precisa instaurar un método de forma inmediata por el riesgo de embarazo, la prescripción de un anticonceptivo puede ser realizada por el pediatra, puesto que solo requiere una anamnesis dirigida a descartar riesgo tromboembólico, pesar a la paciente y hacer una toma de presión sanguínea para descartar hipertensión arterial.

Aspectos legales de las relaciones sexuales

Relacionado con el tema de la anticoncepción, al pediatra se le pueden plantear dudas de tipo legal cuando se trata de una adolescente muy joven que acude a consulta sola, sin sus padres, porque ellos no saben que ya mantiene relaciones. ¿Tiene que informarles? ¿Puede hacer una prescripción sin autorización de los padres?

La edad mínima para consentir relaciones sexuales son 16 años, según el Código Penal. El profesional sanitario no tiene que denunciar si conoce que la menor mantiene relaciones, pero sí se aconseja que tome medidas para que la existencia de estas sea conocida por los padres si es menor de 16 años.

Los anticonceptivos son fármacos ampliamente usados en ginecología en el tratamiento de numerosas patologías y su prescripción es como la de cualquier otro fármaco, sin ser necesario un consentimiento o autorización por parte de los padres. La inserción del implante anticonceptivo o del DIU si requiere la firma de consentimiento informado por la persona responsable.

Infecciones de transmisión sexual (ITS)

Aproximadamente 1 de cada 4 mujeres adolescentes padecen una ITS

Las ITS son frecuentes entre los adolescentes. En Estados Unidos, los estudios de vigilancia epidemiológica sugieren que aproximadamente el 50 % de las infecciones se diagnostican en adolescentes y jóvenes, esto es entre los 15 y los 24 años. Y que aproximadamente 1 de cada 4 mujeres adolescentes padecen una ITS.

También son frecuentes las recurrencias: el 40 % de las infecciones por chlamydia y gonococo afectan a adolescentes previamente infectados por esos microorganismos. Y esa proporción va en aumento. Muchos adolescentes se reinfectan pocos meses después de una infección ya tratada.

Existen diversos factores que hipotéticamente contribuyen a que los adolescentes sean más susceptibles de adquirir una ITS.

Factores de riesgo biológicos

  • Ectopia cervical fisiológica de la adolescente: el epitelio columnar es más susceptible que el epitelio escamoso a la colonización por gérmenes como gonococo, chlamydia y virus papiloma (HPV).
  • Inmadurez inmunológica: los niveles de IgA secretora son menores a nivel del moco cervical que en las adultas.
  • Microbiota vaginal: la susceptibilidad también se puede ver influenciada por la composición de la flora vaginal, aún deficiente por las alteraciones hormonales propias de esta edad.

Factores de riesgo conductuales

Son más importantes que los biológicos a la hora de describir el riesgo de adquisición de ITS: inicio precoz de la actividad coital, múltiples parejas, uso inconsistente del preservativo…

Aunque el pediatra no vea las secuelas tardías, puede ser consultado por algias abdominales o pélvicas en relación con ITS. La labor educativa del pediatra es fundamentar para la prevención.

Educación en la sexualidad

La prevención de las consecuencias deletéreas de la actividad sexual solo puede hacerse de dos formas:

  • promoviendo la abstinencia sexual.
  • promoviendo el uso de los métodos anticonceptivos. En concreto para evitar una ITS, el uso del preservativo.

La promoción de la abstinencia persigue retrasar el inicio de las relaciones coitales como forma más eficaz de prevenir el embarazo y las infecciones de transmisión sexual

La promoción de la abstinencia persigue retrasar el inicio de las relaciones coitales como forma más eficaz de prevenir el embarazo y las infecciones de transmisión sexual.

En la sociedad actual, y sobre todo entre los adolescentes, se han equiparado los conceptos de relación sexual y relación coital.

Por parte de los educadores es importante valorar prácticas que forman parte de los ritos de iniciación de los adolescentes en su relación con la pareja, como el petting o juego amoroso (que consiste en excluir el coito de las relaciones sexuales y va desde el beso a la masturbación mutua) para no dar una imagen de sexualidad limitada al coito.

Los adolescentes cada vez tienen actitudes más liberales frente a la sexualidad y se atribuyen el “derecho” a tener relaciones coitales. De hecho, en la actualidad ponen menos condiciones para acceder a las mismas, limitándose a decir que basta con que ambos quieran. Las actitudes y conductas entre chicos y chicas cada vez son más similares, pero todavía persisten notables diferencias especialmente en lo concerniente a la motivación para las relaciones coitales, valorando ellas el aspecto afectivo y ellos el aspecto sexual.

El hecho de tener relaciones sexuales sin que se trate de una decisión personal, solo motivadas por la presión social y de los pares, puede dar lugar a problemas importantes, como son la insatisfacción sexual y el sentimiento de frustración.

Por ello es necesario que el adolescente contemple la abstinencia como una opción más.

Los adolescentes deben aprender que tienen derecho a tener su propia historia sexual, con relaciones sexuales o sin ellas, aprendiendo a decir no cuando esto es lo que quieren, reconociendo el derecho a ser diferentes, distintos de los demás si es el caso y siendo asertivos con sus posibles parejas (no dejándose presionar y exigiendo condiciones de sexo seguro).

La familia, la escuela y la sociedad deben estar dispuestos a ayudarles sin caer ni en un modelo educativo que defienda a ultranza la abstinencia y deje sin información básica a los adolescentes condenándoles, si no siguen sus consejos, a tener relaciones sexuales de forma furtiva y probablemente menos planificada y responsable, ni, en el otro extremo, considerar de forma explícita o implícita como si todos los adolescentes tuvieran o debieran tener actividad sexual coital, cayendo en nuevos mitos.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Características del ciclo menstrual normal

Fuente: Fraser IS, Critchley HOD, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Human Reproduction. 2007;22(3):635-43.

 

Figura 2. Edad de la primera relación sexual en función del género

Fuente: Informe sobre la juventud en España 2020. INJUVE.

 

Bibliografía

  1. American Academy of Pediatrics. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Obstet Gynecol 2006; 118: 2245-2250.
  2. Fraser IS, Critchley HOD, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Human Reproduction. 2007;22(3):635-43.
  3. Taylor HS, Pal L, Seli E. Regulation of the menstrual cycle. En: Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9.ª edición. Wolters Kluwer; 2020. p. 352-430.
  4. Creatsas G, Deligeoroglou E. Menstrual disorders; in Sultan C (ed): Pediatric and Adolescent Gynecology. Evidence – Based Clinical Practice. 2nd, revised and extended edition. Endocr Dev.Basel, Karger, 2012, vol 22, pp 160–170.
  5. Moon L, Pérez-Milicua G, Stambough K, Dietrich J. Menstrual disorders and blood dyscrasias in adolescents. En: Sanfilippo’s Text book of pediatric and adolescent gynecology. 2.ª edición. Taylor & Francis Group; 2020. p. 165-70.
  6. Rodríguez Jiménez MJ. Amenorrea primaria y secundaria. En: Hidalgo MI, Rodríguez Molinero L, Muñoz Calvo MT. Medicina de la adolescencia. Atención integral. 3.ª edición. Ergon; 2021. p. 1233-1240.
  7. ACOG Committee Opinion N.º 760. Dysmenorrhea and endometriosis in the adolescent. Obstetrics & Gynecology. 2018;132(6).
  8. Quintana Pantaleón MR. Anticoncepción En: Hidalgo MI, Rodríguez Molinero L, Muñoz Calvo MT. Medicina de la adolescencia. Atención integral. 3.ª edición. Ergon; 2021. p. 1209-1218.
  9. Salvador Alarcón C, Giber Ventura M. Infecciones de transmisión sexual. En: Hidalgo MI, Rodríguez Molinero L, Muñoz Calvo MT. Medicina de la adolescencia. Atención integral. 3.ª edición. Ergon; 2021. p.1255-1262

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Un abordaje de la sexualidad y la anticoncepción en la adolescencia*


 

Un abordaje de la sexualidad y la anticoncepción en la adolescencia*

G. González Antón.
Médico. Máster en Sexualidad. Máster en Bioética y Derecho. Presidente de SEDRA – Federación de Planificación Familiar.

 

*Nota del Comité Editorial: este artículo enfoca exclusivamente la opinión personal del autor sobre el tema.

 

Fecha de recepción: 21-04-2022
Fecha de publicación: 30-06-2022

 

Adolescere 2022; X (2): 68-75

 

Resumen

Mientras los grandes derechos, tan atractivos pero inconcretos, realizan su labor de incidencia política y ética en gobiernos y tomadores de decisiones, la ciudadanía necesita que dichos derechos se aterricen en leyes positivas concretas y bien articuladas que nos eviten las reclamaciones y demoras que ocurren cuando se legisla apresuradamente y/o sin convicción. Como quiera que el derecho no se impone por la “bondad” de sus normas, que son una aproximación a la justicia pero no la justicia misma; y que estas normas son exigibles y exigidas por el poder coercitivo del Estado del que, no en pocas ocasiones, cuestionamos su legitimidad cuando legisla sin el consenso de la sociedad civil y el asesoramiento científico imprescindible; considerando, en mi opinión, que este derecho es un “bien menor” que el Estado ejerce generalmente con el loable fin de garantizar una convivencia social en paz, me decanto por la reflexión ética y bioética para salvar la incertidumbre que puede generarse entre nuestra práctica cotidiana y las leyes..

Palabras clave: Adolescencia; Anticoncepción; Aconcepción; Bioética; Derechos.

Abstract

While the great rights, so attractive but vague, carry out their political and ethical advocacy work on governments and decision-makers, citizens need these rights to land in concrete and well-articulated positive laws that avoid the claims and delays that occur when legislated hastily and/or without conviction. Since the law is not imposed by the “goodness” of its rules, which are an approximation to justice but not justice itself; and that these norms are enforceable and demanded by the coercive power of the State whose legitimacy is not infrequently questioned when it legislates without the consensus of civil society and the essential scientific advice; Considering, in my opinion, that this right is a ‘lesser good’ that the State generally exercises with the praiseworthy aim of guaranteeing social coexistence in peace, I opt for ethical and bioethical reflection to save the uncertainty that can be generated between our everyday life practice and laws.

Key words: Adolescence; Contraception; Bioethics; Rights.

 

Introducción

“Se tienen hijos, se les quiere, se les cuida y se les protege. Los pequeños parecen felices. Los adolescentes son raros, pero buena gente. A veces hasta simpáticos. Nada es perfecto, claro. Pero tampoco va tan mal”.

Agustín Malón

Una de las dimensiones de la sexualidad humana es el placer, y más durante la adolescencia. Si aceptamos esto como un derecho, podemos acercarnos a comprender mejor sus prácticas sexuales y poder actuar más eficazmente de forma preventiva

La pregunta es, aquí y ahora, si aceptamos y respetamos no la sexualidad, que es innegociable como algo que forma parte del ser humano ya que somos seres sexuados, sino ‘la erótica’ adolescente y el derecho de las y los adolescentes a su ejercicio en busca del placer. Aceptar y respetar no es lo mismo que resignarse a que ocurra. De una manera promocionamos, de la otra solo prevenimos y convertimos la educación sexual en un recurso para evitar peligros; si la aceptamos y respetamos, la erótica se transforma en el cultivo de una dimensión muy valiosa de la persona, tan valiosa que puede formar parte de las posibilidades de felicidad de los seres humanos; lo contrario puede limitar la vida a lo funcional y previsible, una vida buena para algunas personas pero que va en detrimento de lo experimental y lúdico que la vida puede ofrecer. Por supuesto, aclaro, que ese experimentar y buscar el placer va más allá de lo aventurero y los placeres físicos, que también son lícitos y deseables. En definitiva, esta debiera ser nuestra primera apuesta para actualizar éticamente el consejo anticonceptivo en la adolescencia: ¿Aceptamos, más allá de lo inevitable, la erótica adolescente? ¿Vindicamos el placer adolescente como dimensión positiva y ejercicio a cultivar? ¿O seguiremos instalados en los miedos que proponen el control y paternalismo, y “bendiciendo” la inocencia con ignorancia?

Una de las cuestiones fundamentales es si abordamos el asunto desde el paradigma de ´la salud’ o desde el paradigma de ´lo sexual´. No es lo mismo, y las consecuencias de la elección no son insignificantes. Si lo sustantivo es la salud y lo adjetivo lo sexual, estamos ante el diagnóstico y la clínica: intervención y reflexión técnicas muy cualificadas, pero en muchos casos carentes del sentido crítico al protocolo sanitario y con una preocupación profesional tremendamente defensiva ante la legalidad vigente. Si lo sustantivo es lo sexual y lo adjetivo la salud, estamos ante un modelo de comprensión biográfica de lo sexual en las personas, reflexiva con los distintos escenarios vitales, crítica con no pocos protocolos sanitarios y en claro disenso con algunas normas morales y legales. Enriquecedora, al fin, de la autonomía de las personas que escuchamos, entendemos y atendemos. Soy consciente de que en estas líneas existe una cierta invitación, nada sutil, a la épica y la resistencia profesional. También lo soy de las circunstancias en que trabajáis muchas/os de vosotras/os, y mi intención no es afear ningún comportamiento profesional, siempre que éste respete la dignidad de las personas, ni hacer peligrar ningún estatus laboral. Mi intención, como decía al principio, es abrir las ventanas a la luz y el aire que pueda ventilar nuestras instituciones y lugares de trabajo, tanto educativos como asistenciales. Ventilar de rancias humedades pedagógicas y científicas, librarlas de mohos y parásitos de tradiciones morales, y del polvo del tiempo detenido sin investigación. Esta situación, un tanto sombría, paraliza y nos invita a la inercia condescendiente con una praxis en la que los protocolos sanitarios y las estrictas cautelas legislativas se imponen de una forma ineludible. Sin saber muy bien adonde nos conducen tanta cautela y tecnificación.

No pierdo de vista quiénes y qué son las personas que en mayor numero leerán, si tienen a bien, estas líneas. No hago apostasía de mi profesión como médico de familia, pero mi dedicación fundamental a la sexualidad humana durante más de 35 años -los últimos 15 con mayor dedicación a la ética y los derechos sexuales-, en sus distintas dimensiones, educativa, terapéutica e investigadora, me llevan a concluir que es más preciso hablar de ´sexualidad saludable´ que de ´salud sexual´. La primera denominación permite no perder el objetivo fundamental y tiene en cuenta la necesaria intervención en los aspectos de la salud que inevitablemente se asocian a la vivencia sexual. La segunda, sin dudar de las definiciones inclusivas y holísticas que sobre salud sexual y salud reproductiva han hecho distintas organizaciones (OMS, WAS, IPPF y otras), nos abocan a ensombrecer un tanto las dimensiones de la sexualidad a favor, en mi opinión, de una enorme presencia del paradigma de la salud que nos propone un abordaje excesivo desde lo clínico para dar respuesta a situaciones que precisarían de otros acercamientos y por supuesto de un sentido ético de la sexualidad.

Sí. Todo esto para preguntarnos si aceptamos y respetamos la ´erótica adolescente´, pues desde el paradigma de la salud es muy probable que ante los “peligros” de esta vivencia (embarazos no planificados, infecciones de transmisión sexual) se propongan mecanismos para su limitación y una oposición a todo aquello que pueda “despertarla” -nunca duerme-, anticiparla y promocionarla, a pesar de estar demostrado ya que la educación sexual y la educación en sexualidad saludable, no solo no anticipa sino que retrasa la participación en conductas consideradas de riesgo en el contacto genital. Concepto este de ´riesgo´ que estigmatiza, más si cabe, cuando lo extendemos a un grupo poblacional, las personas adolescentes [recuerdo un antiguo libro cuyo título no podía ser más elocuente: “Cuidado, llegaron los adolescentes”]. También se ha comprobado ya, cómo la educación en valores y la promoción de la erótica adolescente y juvenil nos hace ser más previsores y cuidadosos en la interacción personal erótica. La prevención a ultranza ya se ha visto hasta dónde puede llegar, pues las infecciones de transmisión sexual (ITS) están aumentando, y si bien el número de embarazos no planificados (ENP) ha ido descendiendo en la población en general y en las personas adolescentes en particular, en nuestro país sigue siendo considerable. Creo que si actualmente tantas adolescentes quedan embarazadas sin haberlo planificado -que sea deseado o no será una emoción y sentimiento posteriores-, está más relacionado con nuestra posición moral sobre sus relaciones que con las dificultades de acceso, que las hay y serias, a una anticoncepción eficaz y de fácil cumplimiento para ellas (y algunos de ellos). Lo que podemos afirmar es que en nuestro país la educación sexual -y la educación en sexualidad saludable- es la historia de una ausencia. No una “asignatura pendiente”, pues se está realizando educación sexual en el mayor de los silencios, sino una mala educación sexual basada en desconocimiento, miedo, ocultación e incertidumbre. Esta asignatura no la tenemos pendiente, sino que la suspendemos sistemáticamente. Y las beligerantes reacciones de algunos movimientos contrarios a esta educación sexual nos vuelven a colocar en una situación regresiva y, a mi modo de ver, muy preocupante para el futuro de los que llegan.

Se puede considerar que mi opinión ha quedado plasmada hasta aquí, pero intentaré justificarla desde algunos argumentos éticos y bioéticos que transversalizan tres cuestiones fundamentales: los derechos sexuales y derechos reproductivos; la anticoncepción para las/os menores y personas con discapacidad; y el tan temido y vigilado placer en las personas adolescentes, menores y personas con discapacidad.

Derechos sexuales y derechos reproductivos de las personas adolescentes

Quiero empezar puntualizando que la repetición de la palabra “derechos”, delante de sexuales y reproductivos, no obedece a lo que se podría considerar una redundancia. La repetición se me antoja fundamental para definitivamente separar, hasta donde es posible, unos derechos de otros. Lo reproductivo, durante mucho tiempo, ha actuado a modo de alfombra bajo la que se “barría” lo sexual. De tal modo que, alcanzadas algunas victorias en derechos reproductivos, (que sin duda se han conseguido y de ellas nos felicitamos), los derechos sexuales también parecían disfrutar de los mismos logros, lo que sabemos que no es real. Ya la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva del año 2011 -que se ha retomado de nuevo en 2021- que se desarrolla en cumplimiento del mandato de la Ley Orgánica 2/2010 de Salud Sexual y Reproductiva e Interrupción Voluntaria del Embarazo (art. 11), decide con muy buen criterio separar por un lado la estrategia en salud sexual y por otro, la estrategia en salud reproductiva.

Existe una gran contradicción entre lo que se legisla y lo que se practica. En este sentido, los Derechos Humanos pueden ser un referente

Tal es así que actualmente, doce años después de la publicación de dicha ley y once años después de la Estrategia, mucho es lo avanzado en interrupción voluntaria del embarazo y se ha mejorado razonablemente en salud reproductiva, pero es un páramo desolador lo relativo a la salud sexual. Nada de lo articulado en la ley y desarrollado como objetivos en la Estrategia de Salud Sexual, nada, se ha implementado. ¿Dónde colocamos la anticoncepción? ¿Es parte de la salud sexual? ¿Parte inseparable de la salud reproductiva? Personalmente considero que la anticoncepción permitió y permite separar las dimensiones comunicativa, relacional y erótica de la sexualidad, de la dimensión procreativa. Esta posibilidad de separación de distintas dimensiones de la sexualidad que genera la anticoncepción, al hacer que las relaciones heterocoitales no produzcan un embarazo cuando éste no se desea, me sugiere colocarla como parte de la salud sexual. Ello sin olvidar algunos de los beneficios que la anticoncepción tiene en algunas potenciales patologías ginecológicas. Pues bien, una de las cuestiones importantes que desarrolla la vigente Ley Orgánica 2/2010 sobre anticoncepción es ésta, señalada aquí literalmente:

“Disposición adicional tercera. Acceso a métodos anticonceptivos:

El Gobierno, en el plazo de un año, desde la entrada en vigor de la Ley, concretará la efectividad del acceso a los métodos anticonceptivos. En este sentido, se garantizará la inclusión de anticonceptivos de última generación cuya eficacia haya sido avalada por la evidencia científica, en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud en las mismas condiciones que las prestaciones farmacéuticas con financiación pública”.

Pero retomemos la cuestión de los derechos sexuales y reproductivos (DD.SS. y DD.RR.). ¿Disfruta una persona de sus derechos, en general, cuando los desconoce? ¿Son los DD.SS. y DD.RR., como se afirma, parte de los derechos humanos? Y si lo son, ¿quiénes, además de los conversos los defienden, y quiénes, además de las personas activistas, los exigen? ¿Son los derechos sexuales y los derechos reproductivos una herramienta eficaz para la vivencia cotidiana de la sexualidad? Todavía la aceptación universal de los DD.SS. y DD.RR. está muy lejos de ser una realidad, lo que no sorprende observando la constante vulneración de los derechos humanos.

Defiendo, considero, respeto y reclamo los grandes derechos, en grandes momentos y ante grandes y poderosas instituciones internacionales y nacionales. Considero que su eficacia precisa de la concreción en derecho positivo y en normas prácticas, de fácil interpretación y manejo, que permitan superar las buenas intenciones, sugerencias y pretendidas vinculaciones al derecho estatal de un derecho suave (soft law) e incluso duro (hard law). Además, en muchas ocasiones, los derechos, el Derecho, generan una falsa seguridad. Pensamos que una vez ratificados y asumidos estos derechos y convenciones, ya todo está, si no solucionado, sí controlado, lo que es un error que nos lleva a una inercia confiada hasta que observamos cómo alguien intenta recortar, cuando no abolir, los derechos conquistados. De no ser por esos peligros de regresión, nos valdría con un solo derecho: el ´derecho a la libertad´.

Pues bien, ¿qué me sugieren, por tanto, los derechos sexuales y los derechos reproductivos como parte inseparable de los derechos humanos desde el punto de vista ético? Ante la imposibilidad, ya manifiesta secularmente, de la conciliación de valores morales distantes y extremos, creo que es un marco que privilegia una ´ética de mínimos´. Mínimos sin resignación. Mínimos para la conciliación y la convivencia pacífica. Desde ahí, los derechos humanos se convierten en el marco ético innegociable de lo que debe de ser una vida buena.

Anticoncepción en menores y personas con discapacidad

La atención a la sexualidad de las personas con discapacidad debe ser atendida con seriedad. Y la legislación tiene que ser clara, respetando las diversas sensibilidades sociales

Esta es una de nuestras “bestias negras” en el ejercicio profesional, máxime cuando alude a la vertiente sexual de las personas que, entre otras cosas, se considera un aspecto “frívolo” de la realización personal. Algo que nos enfrenta a nuestras propias actitudes y valores sobre la erótica y el placer, sus derechos y deberes.

Mientras los grandes derechos, tan atractivos pero inconcretos, realizan su labor de incidencia política y ética en gobiernos y tomadores de decisiones, la ciudadanía necesita que dichos derechos se aterricen en leyes positivas concretas y bien articuladas que nos eviten las reclamaciones y demoras que ocurren cuando se legisla apresuradamente y/o sin convicción.

Como quiera que el Derecho no se impone por la “bondad” de sus normas, que son una aproximación a la justicia, pero no la justicia misma; y que estas normas son exigibles y exigidas por el poder coercitivo del Estado del que, no en pocas ocasiones, cuestionamos su legitimidad cuando legisla sin el consenso de la sociedad civil y el asesoramiento científico imprescindible; considerando, en mi opinión, que este derecho es un ´bien menor´ que el Estado ejerce generalmente con el loable fin de garantizar una convivencia social en paz, me permito adjuntar una pequeña tabla de normas jurídicas (Tabla I) que intentan armonizar estos grandes derechos con la normativa positiva estatal, para después centrarme en el objeto de mi reflexión: ética y bioética de la anticoncepción en menores y personas con discapacidad.

Tras el resumen de la Tabla I, sin más interés que poder evitar el trabajo de “espeleología legal” de la normativa sobre anticoncepción de las personas menores y con diversidad funcional, dedicaré el espacio restante a planteamientos bioéticos que, si bien no son exigibles ni sancionables legalmente, su incumplimiento ocasiona una posible reprobación y menosprecio social. Y lo que en mi opinión es la pena más dura, la condena personal que no se redime ni con la confesión ni con la penitencia.

Términos como “interés del menor”, “menor maduro”, “capacidad”, “consentimiento por representación”, “personalidad jurídica”, “capacidad de obrar”, son fundamentalmente conceptos jurídicos, interpretables, complejos e inmersos en una sofisticada técnica legislativa y procesal.

Pero también pueden ser objeto de reflexión desde la ética y bioética, tanto principialista como las distintas éticas laicas, sin olvidar las morales de las distintas confesiones religiosas. Por ello, me alineo con los conceptos y principios bioéticos que considero que pueden aligerar la carga de incertidumbre que supone, para las personas profesionales de la salud, realizar un consejo asistido, dialógico y respetuoso a menores de edad o personas con discapacidad, fundamentalmente discapacidad intelectual y/o del desarrollo.

Es verdad que los principios bioéticos de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia no parecen suficientes para la reflexión que se nos exige, por lo que además debiéramos apoyarnos en las éticas deontológicas, teleológicas consecuencialistas y en la ética de las virtudes. Además, hay que tener en cuenta que en función de un determinado contexto sociocultural y de las distintas vulnerabilidades que pueden entrecruzarse en las distintas biografías, situaciones que en principio son muy similares pueden llevar a proposiciones diferentes e incluso contrapuestas.

Desde este escenario bioético y ético las obligaciones normativas pueden tomar aire y permitirnos una reflexión antes de tomar decisiones protocolarias, temerosas ante el foro jurídico, lo que no deja de ser un temor razonable, y traspasar el ejercicio de una lex artis a unas buenas prácticas. Esto es la ética, la vida buena.

Cuando un menor de edad nos demanda anticoncepción, es porque en su intimidad se lo ha planteado conscientemente, lo cual ya es un acto de responsabilidad

Cuando una persona menor de edad demanda anticoncepción, el hecho vital y biográfico es que o bien tiene relaciones genitales coitales o ha decidido tenerlas. Desde el punto de vista ético este es un hecho incontrovertible. No hay ninguna ley que pueda impedir mantener relaciones eróticas entre iguales, incluso con cierta desigualdad de edad, pero con parecida madurez. Todo el castillo jurídico se desvanece ante la toma de esta decisión, sea madura o no, se tenga edad de consentimiento sexual o no, lo sepan o no sus padres y madres o tutores. Podemos seguir discutiendo sobre la madurez o inmadurez de la persona menor, incluso de nuestra propia madurez o inmadurez, pero nada de toda esta valoración hará desaparecer el hecho de que una menor o mujer con discapacidad intelectual está teniendo o va a tener relaciones eróticas y genitales con posibles consecuencias no planificadas y en su mayor parte no deseadas. Si cumplir estrictamente con lo legislado nos tranquiliza, adelante. Las leyes no suelen carecer de valores, pero intentar acotar lo intangible -la madurez- con parámetros numéricos como la edad es, como poco, una aproximación con un índice de error no despreciable. ¿Se puede pedir a las y los profesionales que avancen sobre los deberes legales y entren en los valores éticos?

Tenemos que dar una respuesta por las potenciales consecuencias de esta decisión. ¿Objetamos de conciencia de su atención? ¿Comunicamos a sus mayores la decisión y perdemos uno de los valores más potentes de nuestra misión, la confidencialidad? ¿Quién ayudará a esa joven (esos jóvenes) si rompemos ese vínculo y principio de confianza? ¿Ayudamos a esa menor para que no se vea abocada a un embarazo temprano con consecuencias para su vida, o por el contrario la exponemos a una interrupción voluntaria del embarazo? Estos son algunos planteamientos éticos y bioéticos más allá de la ley, que no ilegales.

En las personas con discapacidad es donde más se manifiestan nuestras “discapacidades” para entender su vida afectiva y sexual

Las personas con discapacidad intelectual y/o del desarrollo, merecen una mirada un tanto diferente. No por su diferencia, sino por nuestras (dis)capacidades metodológicas y prácticas. No hay una atención de primera y de segunda. No hay una educación para unas y otra para otras. Es la metodología del consejo lo que cambia, sobre todo en función del grado de apoyos que necesiten estas personas. En muchas ocasiones se precisará de una tercera persona (si tuviéramos el tiempo y las habilidades podríamos ayudarnos con materiales de apoyo, que existen para resolverlo sin intermediarios) que ponga ante nosotros las palabras, deseos y sueños de estas personas, pero no olvidemos que ellas están allí, son el centro de nuestra atención. La anticoncepción del/la “intérprete” la resolveremos otro día. Para tranquilidad de algunas/os, el mito, estigma incluso, de una pulsión y deseo incontrolado por parte de las personas con discapacidad intelectual es rotundamente falso. Para preocupación de otros/as, también es falso que las personas con discapacidad intelectual (PDI) son seres angelicales y asexuados. Para conocimiento de todas y todos, hasta donde yo sé tampoco por parte de las PDI hay una gran demanda de relaciones genitales y mucho menos coitales. Puede que nunca se planteen ni la interacción con el otro o la otra…o sí.

Prácticas aconceptivas y el miedo al placer

“La ética es el conjunto de las mejores soluciones que la inteligencia ha inventado para resolver los problemas que afectan a la felicidad personal y a la dignidad de la convivencia”.
(J.A. Marina).

Ya conocemos los frutos de la prevención en relación con los embarazos no planificados (e ITS) y no son los mejores. ¿Qué hemos hecho tan mal desde la educación en sexualidad y desde las distintas estancias educativas y asistenciales? ¿Por qué no arriesgarnos con la promoción y el cultivo de la erótica y uno de sus fines más buscados, el placer?

Dentro de la educación en valores, ¿por qué no pensar en el placer como un valor más y máximo, en una sociedad donde todo fluye alrededor del placer? Si los profesionales respondiéramos a esta pregunta, cambiarían nuestras actitudes

Esto es lo más actual que puedo ofrecer y siempre ha estado ahí. El placer obtenido de la interacción erótica, incluso intrapersonal, no goza del reconocimiento suficiente, como tampoco lo hace su predecesor estado de deseo. Ambos, deseo y placer, contrapunto buscado al indeseado dolor, no son promocionados como valores y, cuándo no, son condenados abiertamente por razones morales y/o socioculturales, ambas, todas y/o ninguna de ellas.

Para hablar de ´prácticas aconceptivas´ y disfrutar de una de las herramientas más eficaces en tan perseguida prevención, es necesario perder el miedo al placer. En lo que nos concierne, perder el miedo al placer por parte de las y los profesionales sanitarios que tenemos, o podemos tener, influencia sobre las actitudes y comportamientos eróticos de nuestras/os usuarias/os.

El miedo al placer impide entender la creatividad de la sexualidad y aumenta las prácticas de riesgo

Hablar de estas prácticas es extenderse sin temores en la dimensión erótica. No debemos olvidar que cuando desarrollamos los temas anticonceptivos, lo que obviamente es obligado, reforzamos de alguna manera las conductas coitales heterosexuales, olvidando todo un mundo de posibilidades eróticas sin capacidad fecundante. Pero claro está, abandonar este discurso del miedo a indeseadas consecuencias obliga a desarrollar un ´discurso erotofílico´ en el que el placer tiene un lugar central. Este miedo al placer como dimensión positiva hace que un erotismo amplio, extenso y creativo, sea sustituido por unas prácticas eróticas de cortas miras, estrechas y rutinarias, en las que los logros y las metas se potencian más que el viaje y el paisaje por la corporeidad y las sensaciones. Toda la piel y los sentidos pueden ser, deben ser, convertidos en órgano central del erotismo.

Existe una sexofobia y erotofobia que es transversal a ciertos grupos sociales, ideológicos o étnicos, empeñados en reprimir y normativizar la sexualidad en general, y la sexualidad infantil y adolescente muy particularmente.

Hablar de placer con la naturalidad que exige esta dimensión ha provocado a lo largo del tiempo, y sigue haciéndolo, un enfrentamiento entre familias, ámbito educativo, profesionales de la salud y tomadores de decisiones políticas, que ha hecho que estemos donde estamos y que estemos tan mal. Los derechos de las personas menores y con algún tipo de discapacidad han sido conculcados sistemáticamente, saltando por encima de los elementales principios de la bioética: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. Y esto solo aludiendo a una ética principialista que puede ampliarse, sin duda, a una ética del deber, consecuencialista, del cuidado y de la virtud, dicha sea en el sentido aristotélico laico. El temor al exceso de información, no olvidemos pedagógica y científica, amenaza con la sombra de la “promoción temprana y promiscua” de chicas y chicos adolescentes en una desenfrenada carrera en búsqueda de genitalidades coitales desprotegidas, potencialmente fecundantes e infecciosas. Locas y locos adolescentes corriendo tras una quimera hedonista y despreocupada. El estigma de “población de riesgo” está servido. Y así, en vez de reconocer el estatuto de capaz y responsable a la persona adolescente, ganándose su propia estima y autonomía, se provoca la infantilización de la adolescencia que consecuentemente ha de conducir a la necesidad de cuidadores y paternales miembros de una sociedad que ha de velar por su seguridad y salvación en salud y moral.

“La educación sexual no fomenta la precocidad de las relaciones ni la promiscuidad, sino que potencia la reflexión y el análisis anticipatorio, lo que evita el predominio de la acción irreflexiva sobre el pensamiento lógico” (OMS)

La propia Organización Mundial de la Salud, que no es un modelo de organización que pueda inducir temor por su ideología progresista y tendente al hedonismo, ha afirmado: la educación sexual no fomenta la precocidad de las relaciones ni la promiscuidad, sino que potencia la reflexión y el análisis anticipatorio, lo que evita el predominio de la acción irreflexiva sobre el pensamiento lógico.

Puedo imaginar que algunas de las personas que se tomen la molestia de leer estas líneas, lo que ya agradezco, compañeras y compañeros profesionales de la salud, pueden anticipar que esto es un esfuerzo épico e irrealizable por su parte. Puedo deciros que solo tenéis un enemigo para bordarlo. Y no, no es una errata. Bordarlo, es decir, hacerlo bien: el tiempo. Todo lo demás está en vuestra cabeza, vuestra racionalidad y empatía, vuestra formación. Solo hace falta reconciliarnos con nuestro propio derecho al placer. Vencer esos “monstruos fantasmales” que nos aparecen cuando imaginamos adolescentes, más si son nuestros adolescentes, todavía más si son nuestras adolescentes, manteniendo relaciones de cultivo de su propio erotismo. Con vuestro permiso o sin él recorrerán ese camino, a su ritmo, con sus incertidumbres y sus temores. Sus desengaños, frustraciones y dolor, en muchos casos. No podréis evitar todo, pero si podéis darles la herramienta más precisa para eliminar el miedo: el conocimiento. Con ese conocimiento tomarán sus decisiones y a buen seguro con mayores posibilidades de éxito que desde la ignorancia o desde modelos que alguien se encargará de venderles. El espacio vacío de conocimiento se llenará con imágenes e informaciones que no resisten el más mínimo análisis crítico, real y científico. El miedo a la pornografía, a la información de las tecnologías de información y comunicación (TIC), los consejos interpares bienintencionados pero procedentes de fuentes de muy escasa solvencia. Todo ello favoreciendo relaciones y encuentros, que los ha habido, hay y habrá, en una cierta “clandestinidad” y eludiendo nuestros cuidados. No desde el control paternalista y preventivista, sino desde el respeto, el diálogo, y por qué no, el disenso.

 

Tablas y figuras

Tabla I.

LEYES

ARTÍCULOS

Constitución Española de 1978

Art. 12 y del Art. 14 al 18, fundamentalmente

Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil

Podría ser de aplicación íntegramente

Código Civil

Art 154 y 162

Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo

Art. 5 y 7, 13, 19 y Disp. Adic. Tercera

Real Decreto 825/2010, de 25 de junio, de desarrollo parcial de la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción Voluntaria del Embarazo

Art. 8

Ley Orgánica 11/2015, de 21 de septiembre, para reforzar la protección de las menores y mujeres con capacidad modificada judicialmente en la interrupción voluntaria del embarazo

Podría ser de aplicación íntegramente

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y de documentación clínica

Art. 4, 5, 7, 8 y 9

Ley Orgánica 1/2015, de 30 de marzo, por la que se modificó la Ley orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal

Art. 95, 96, 97, 98, 99 y 100

Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia

Podría ser de aplicación íntegramente

Ley Orgánica 8/2021, de 4 de junio, de protección integral a la infancia y la adolescencia frente a la violencia.

Podría ser de aplicación íntegramente

 

 

 
 


Salud sexual y reproductiva del adolescente y COVID-19


 

Salud sexual y reproductiva del adolescente y COVID-19

M.J. Rodríguez Jiménez.
Facultativo especialista de Área Obstetricia y Ginecología. H.U. Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes, Madrid.

 

Adolescere 2020; VIII (3): 49-54
 

Resumen

La aparición de la COVID-19 ha alterado el estado biológico y psicológico de numerosas personas, incluidos niños y adolescentes. En pocas semanas, su estilo de vida se ha visto forzado a un cambio y han tenido que adaptarse a nuevas circunstancias nunca vividas. Ha transformado el contexto socioeconómico, pero también el sanitario y las relaciones interpersonales. Y todo ello tiene un impacto directo en el aspecto de la salud sexual y reproductiva, no solo en la vivencia de la misma sino también en aspectos materiales como el acceso a los métodos anticonceptivos, la atención a enfermedades de transmisión sexual y la demanda de interrupción del embarazo.

Por tanto, cabe preguntarse ¿cómo está afectando la pandemia en el terreno del comportamiento sexual? ¿son seguras las relaciones sexuales durante la pandemia? ¿cómo repercute sobre la contracepción?

Palabras clave: COVID-19; Sexualidad; Contracepción

Abstract

COVID-19 has altered the biological and psychological state of many people, including children and adolescents. Within a few weeks, their lifestyle was forced to change and they had to adapt to new circumstances never before experienced. It has transformed the socioeconomic context, but also the health and interpersonal relationships. All this has a direct impact on sexual and reproductive health, not only in the experience of it, but also in material aspects such as access to contraceptive methods, care for sexually transmitted diseases and the demand for interruption of pregnancy. Therefore, it is worth asking queries such as: how is the pandemic affecting sexual behavior? Is sex safe during the pandemic? How does it affect contraception?

Key words: COVID-19; Sexuality; Contraception.

 

Introducción

La pandemia de COVID-19 ha modificado la forma de vida en todo el mundo, obligando a la población a quedarse en casa y cambiando radicalmente las relaciones interpersonales y de pareja. El estudio y el trabajo en el hogar, el distanciamiento social, la presencia continua de todos los miembros de la familia, el miedo al contagio y la imposibilidad de encontrarse físicamente con otros han cambiado los hábitos sexuales de la mayoría de las personas, adultos y adolescentes.

El trabajo en el hogar, el distanciamiento social, la presencia continua de todos los miembros de la familia, el miedo al contagio y la imposibilidad de encontrarse físicamente con otros han cambiado los hábitos sexuales de la mayoría de las personas, adultos y adolescentes

Aunque aún no existen publicaciones sobre los efectos a medio y largo plazo en los aspectos psicológicos y relacionales, es de esperar que la pandemia COVID-19 tendrá un impacto negativo no solo en términos de afectividad sino también en términos de relaciones sexuales.

Según la Organización Mundial de la Salud, la salud es un estado de bienestar físico emocional, mental y social en relación a todos los aspectos de la vida, siendo la sexualidad uno de los más importantes.

Durante la pandemia han aumentado los sentimientos de ansiedad, angustia, depresión y miedo. Esos sentimientos tienen una influencia negativa en el deseo sexual que se ha traducido en términos generales en una disminución de las relaciones sexuales, independiente del tipo de relación existente(1).

Las parejas convivientes se han visto afectadas por los sentimientos negativos y también por el miedo a contagiarse, no solo mediante el coito sino incluso con un simple beso, lo que ha hecho que hayan disminuido su actividad sexual. Las parejas estables pero que no conviven, aunque sintieran un gran deseo por el otro, no han podido satisfacerlo debido al confinamiento durante el estado de alarma.
En este caso, la sexualidad se ha podido experimentar de forma diferente gracias al uso de las tecnologías, especialmente Internet. Por último, aquellas personas sin una relación estable de pareja, que mantienen encuentros sexuales esporádicos, tampoco han podido hacerlo por las restricciones de movilidad.

En el caso de los adolescentes los escenarios más probables son los dos últimos, puesto que solo una mínima proporción han convivido durante el estado de alarma.

Desde algunas instituciones implicadas en la atención a los adolescentes se han emitido mensajes informativos y consejos sobre cómo tener sexo seguro y saludable tanto durante el confinamiento como cuando éste ha cesado, pero aún persiste una alta posibilidad de contagio por coronavirus.

Otro motivo de preocupación es la anticoncepción, tanto el inicio como la adherencia al método dado que los servicios sanitarios han restringido la atención médica presencial. Han surgido muchas dudas sobre los efectos de los anticonceptivos y el riesgo de trombosis asociado a la COVID-19 y sobre cómo actuar en el caso de un método de larga duración con caducidad durante la pandemia.

Transmisión de SARS-CoV-2 y sexo

La primera cuestión que se plantea es conocer si el virus puede transmitirse durante la relación sexual. Se exponen los datos conocidos hasta hoy, y que son susceptibles de ser modificados en función de la evolución del conocimiento científico sobre la enfermedad.

SARS-CoV-2 se ha aislado en el semen de pacientes enfermos de COVID-19 pero también en pacientes que ya se habían recuperado(2). Sin embargo, no se ha demostrado su contagiosidad por esta vía ni que sea capaz de replicarse en el tracto reproductor masculino. Estos estudios son aún preliminares, por lo que se aconseja firmemente el uso de preservativo como medida preventiva cuando se mantengan relaciones con estos varones(3).

Estudios preliminares, no han demostrado en el semen de pacientes enfermos de COVID-19 su contagiosidad por esta vía, ni que sea capaz de replicarse en el tracto reproductor masculino

No se ha demostrado transmisión vertical del virus durante el embarazo ni contagio del recién nacido en aquellas mujeres con COVID-19 activa que dieron a luz mediante parto vaginal, lo que habla a favor de que el virus no esté presente en la secreción vaginal(4). Además, se ha demostrado que en el tracto genital femenino existen escasos receptores para el SARS-CoV-2 por lo que es poco probable que sean susceptibles a la infección por el virus(5).

Se ha demostrado que en el tracto vaginal femenino existen escasos receptores para el SARS-CoV-2

A la vista de estos hallazgos, no existe evidencia de que la COVID-19 pueda transmitirse por el coito vaginal o anal(6).

Por el contrario, existe evidencia de transmisión fecal oral(7), lo que implica que la práctica del anilingus supone un riesgo de adquirir la infección.

El mayor riesgo de transmisión e infección por SARS-CoV-2 durante la relación sexual proviene de la gran cantidad de partículas que están presentes en la saliva y por lo tanto, los besos son la principal vía de contagio.

Actividad sexual durante la pandemia

Por ahora existen más preguntas que respuestas en relación a este tema, y dado que aún estamos en mitad de la pandemia y que hay cuestiones esenciales que resolver, como el desarrollo de una vacuna o los tratamientos eficaces para la enfermedad, existen pocos datos contrastados sobre cómo puede impactar en la vida sexual y de relación. La información disponible hace referencia a la población general sin que existan referencias específicas a los adolescentes.

Las personas necesitan ser conscientes de que cualquiera puede tener el virus y no manifestar síntomas durante el periodo de incubación.

Por ello el mensaje transmitido durante el confinamiento ha sido: tu compañero sexual más seguro eres tú mismo, y, en segundo lugar, tu pareja si convives con ella, ambos estáis sanos y practicáis la distancia social(8).

En el caso de las personas que habitualmente practican sexo con parejas ocasionales, la recomendación de mantener aislamiento social hizo que se aconsejaran la masturbación, el sexting o sexo telefónico o los juguetes sexuales.

El estado de alarma que obligó a la población a quedarse en casa, cambió radicalmente las relaciones interpersonales y de pareja. El trabajo en domicilio, el distanciamiento social, la continua presencia de los niños en el hogar, el miedo a la infección y no poder reunirse físicamente con otras personas, ha modificado los comportamientos sexuales de la mayoría de las personas.

El estado de alarma ha modificado los comportamientos sexuales de la mayoría de las personas, como han demostrado diferentes encuestas realizadas en España, Italia e Irán

Ya se dispone de encuestas en las que se pregunta sobre el comportamiento sexual durante la crisis COVID-19.

En una de ellas(9) se utilizaron redes sociales para obtener respuestas de 279 personas (58% mujeres, 40% hombres, 2 transexuales y 3 autodefinidos como “otros”) en tres países: España, Italia e Irán.

En relación al coito los españoles manifiestan disminución en la frecuencia en 23%, misma frecuencia 39%, y mayor frecuencia en 7% (un 30% no tenía pareja y no practicaban coito). Sorprendentemente un 3,2% referían relaciones sexuales con personas diferentes de su pareja durante la cuarentena.

En cuanto a la masturbación, solamente un 10% de los entrevistados reconocen haber aumentado las prácticas masturbatorias durante el confinamiento.

La comunicación sexual a través de los medios digitales podría ser una buena alternativa para mantener un cierto nivel de actividad sexual. Sin embargo en esta encuesta, posiblemente influidos por la falta de intimidad al estar toda la familia presente las 24 horas del día, la preocupación por la situación global y los problemas de índole económica, hacen que no se refleje un aumento en este tipo de actividad sexual.

Uno de los pocos sectores que se ha beneficiado de la pandemia ha sido la pornografía, que ha experimentado un meteórico crecimiento.

En el mismo artículo se cita a un portal pornográfico (Pornhub) que ha hecho públicas sus estadísticas de visitas. Durante el periodo de confinamiento, este portal ofreció gratuitamente acceso a su versión Premium para resaltar la importancia de permanecer en casa y practicar el distanciamiento social. Este portal fue fundado en 2007, y tiene más de 120 millones de visitas al día, unos 100 billones de visualizaciones de vídeos al año. Pues bien, el número de visitas aumentó un 24,4%.

En Italia, que fue el primer país confinado, el día 12 de marzo que fue cuando se abrió gratuitamente, aumentó un 57%. La misma oferta se hizo el día 16 de marzo a Francia y España y en nuestro país el consumo se incrementó un 61,3%. De forma global, la hora de mayor consumo fue la madrugada, las 3 horas, presumiblemente porque no era necesario madrugar para ir al trabajo.

Mensajes a los adolescentes

Posiblemente sean los adolescentes junto con los niños los que más estén padeciendo las secuelas de la pandemia y para los que más difícil resulte adaptarse a la misma, aunque también son ellos los que dan una lección de responsabilidad a los mayores aceptando unas restricciones que a veces no entienden.

A la idiosincrasia propia del adolescente, con su escasa percepción del riesgo y las consecuencias a largo plazo de sus acciones, se suman los números, demostrando que se trata de una población fundamentalmente sana y fuerte en la que la incidencia de la enfermedad grave es casi la excepción. Por ello constituyen una población con alto riesgo de contagio y transmisión, siendo necesario dar mensajes claros y concisos a través de los medios de comunicación que ellos manejan.

Los adolescentes constituyen una población de alto riesgo de contagio y trasmisión, y es necesario dar mensajes claros a través de los medios de comunicación que ellos manejan

Diversas asociaciones y entidades han aprovechado la pandemia para incluir mensajes clarificadores en sus páginas web sobre lo que es o no seguro en el sexo en época COVID y lo han hecho respondiendo a cuestiones que incluso pueden parecer obvias(10,11).

Haciendo un resumen de dichas publicaciones, en relación a la actividad sexual, los mensajes que se deben transmitir al adolescente son los siguientes:

  • Actualmente no hay evidencias que indiquen que el SARS-CoV-2 se encuentre en fluidos como el semen o el flujo vaginal. Por esta razón, es poco probable que el virus se transmita a través de prácticas como la penetración vaginal o anal.
  • En otros gestos eróticos que suelen darse durante el coito, como besos y caricias, y en la falta de distanciamiento corporal sí existiría posibilidad de transmisión del virus a través de la saliva y la respiración si una de las personas está contagiada.
  • Sería aconsejable elegir las posturas sexuales que impidan una relación cara a cara (en las que uno de los dos de la espalda al otro) así como evitar besos y llevar puesta la mascarilla ante la más mínima sospecha de que uno de la pareja haya podido estar en contacto con personas contagiadas y presente algún síntoma.
  • Si se convive con la pareja y ninguno de los dos presenta síntomas ni riesgo de contagio, se puede seguir manteniendo relaciones sexuales como antes, teniendo en cuenta las recomendaciones higiénicas de lavado de manos antes y después, así como evitar otros riesgos como los embarazos no deseados y las infecciones de transmisión sexual.
  • La masturbación es una de las opciones que existe para seguir disfrutando del erotismo sin poner en riesgo la propia salud y la de la pareja. No obstante, es importante prestar especial atención a las medidas de higiene, importantes tanto antes como ahora, lavando con agua y jabón las manos y cualquier juguete erótico, antes y después de utilizarlo, puesto que el virus puede permanecer durante mucho tiempo en el plástico.

El sexting es el acto de producir y compartir contenidos sexuales o eróticos a través de Internet, sobre todo a través del teléfono móvil, y es una práctica extendida entre los adolescentes. Tiene la ventaja de que permite disfrutar en pareja a distancia y con la inmediatez que se suele pedir al encuentro.

El sexting es el acto de producir y compartir contenidos sexuales o eróticos a través de internet, sobre todo a través del teléfono móvil

Aunque hacer sexting tiene asociadas muchas connotaciones negativas, también tiene beneficios para las personas que lo practican, si se hace bien: permite la exploración y expresión de la propia sexualidad, amplía el repertorio de conductas eróticas, permite establecer y proteger los límites individuales y reduce las posibilidades de sufrir violencia física, embarazos no deseados o infecciones de transmisión sexual(12).

Pero para evitar fenómenos nocivos como el grooming (captación de menores con el fin del abuso sexual), la sextorsión (extorsión sexual) o el revenge porn (difusión no consentida de imágenes privadas) es importante adoptar una serie de pautas que hagan del sexting un acto seguro y de bienestar sexual. Se recomienda que si se hacen fotografías o vídeos de carácter erótico o sexual, se procure que no contengan información que identifique fácilmente a la persona: no se debe mostrar la cara si aparece el cuerpo desnudo (o viceversa), no se debe utilizar la voz al grabar un vídeo en el que se aparezca desnuda/o y evitar que aparezcan tatuajes, piercings, cicatrices o escenarios que identifiquen a la persona.

Anticoncepción en época COVID

Durante la pandemia la actividad sanitaria se ha visto muy restringida por razones de necesidad. Esto ha afectado a las consultas relacionadas con la anticoncepción, con las implicaciones que pueden acarrear sobre todo en razón de embarazos no deseados.

La Sociedad Española de Contracepción (SEC) elaboró en el mes de abril un documento estableciendo el rango de prioridad que podían tener los diferentes aspectos asistenciales y aconsejando cómo actuar a la hora de aconsejar o prescribir un método anticonceptivo o asesorar en cuestiones concretas sobre los mismos(13).

Se ha editado un documento de la Sociedad Española de Contracepción aconsejando como actuar en la prescripción o asesoramiento de un método anticonceptivo

En dicho documento se consideran motivos no diferibles de consulta la solicitud de interrupción voluntaria de embarazo (IVE), los síntomas de sospecha de infecciones de transmisión sexual (ITS) y la anticoncepción de urgencia (PAU)(14).

La atención a las pacientes que soliciten IVE dentro de los supuestos autorizados por la ley, se considera un servicio urgente, ya que un retraso de varias semanas, o en algunos casos de días, puede aumentar los riesgos de la intervención o potencialmente hacer que sea completamente inaccesible, con importantes consecuencias para la vida, la salud y el bienestar de una persona.

La interrupción debe hacerse garantizando la seguridad del personal interviniente y el empleo de equipos de protección individual. La SEC aconseja la realización de pruebas específicas (PCR o test inmunológico) a la paciente antes de la intervención, pero esto no está al alcance de todos los centros.

En el caso de que la adolescente presente clínica sugestiva de una ITS, se recomienda establecer una consulta online (telefónica o videollamada) que permita conocer los síntomas. Ante la sospecha de ITS se deberá concertar una cita presencial para realizar una exploración, toma de muestras, pruebas complementarias y prescripción de tratamiento según los protocolos establecidos.

Ante la sospecha de una ITS se debe concertar una cita presencial, para realizar un diagnóstico y tratamiento, según los protocolos establecidos

En aquellas Comunidades donde las consultas estén cerradas debido a la intensidad de la pandemia se remitirá a los pacientes a los servicios de urgencia hospitalaria si la gravedad de los síntomas así lo requiere. Diferir la atención en estos casos puede conllevar importantes consecuencias para la salud y la fertilidad de las personas afectadas.

Con respecto a la anticoncepción de urgencia, se dispensa en las farmacias sin necesidad de prescripción médica y no ha sufrido modificaciones durante el periodo de confinamiento.

Tanto el asesoramiento anticonceptivo como la prescripción de métodos anticonceptivos y el seguimiento de los ya utilizados se consideran motivos diferibles de consulta y se recomienda establecer consultas online (telefónicas o videollamadas) con las usuarias que permita conocer su motivo de consulta (inicio de anticoncepción, cambio de método, recambio de método por caducidad, efectos secundarios con método actual).

En el caso de una adolescente que solicite por primera vez un método, se realizará una exhaustiva anamnesis dirigida a conocer antecedentes familiares, personales y gineco- obstétricos de interés poniendo especial énfasis en antecedentes de enfermedad tromboembólica, ITS, IVEs y consumo de tóxicos.

Se preguntará expresamente sobre el peso y la altura para calcular el índice de masa corporal, así como sobre el control de la tensión arterial, si tiene alguna toma en los últimos seis meses.

Como método de primera elección se aconsejará la píldora de solo gestágenos (POP) estimulando el uso del doble método (píldora + método de barrera).

Como método anticonceptivo de primera elección se aconsejará la píldora de solo gestágenos asociando un método de barrera, dado que no aumenta el riesgo de trombosis

La incidencia de fenómenos trombóticos asociados a la COVID-19 aconseja esta píldora, dado que no aumenta el riesgo de trombosis(15). Esto es especialmente importante en las épocas de confinamiento, en las que se produce una disminución drástica de la actividad física acompañada en muchas ocasiones del incremento de peso, factores ambos con influencia negativa.

Si la adolescente está utilizando un método hormonal oral combinado (píldora, anillo o parche) no es necesario cambiarlo a menos que desarrolle síntomas de enfermedad, en cuyo caso si se aconseja suspenderlo o cambiar a ASG por el motivo antes indicado.

Lo que si es importante es indicar si se están utilizando métodos anticonceptivos hormonales, que ante una amenaza de confinamiento, se tengan provisiones para más de 30 días, para lo cual se prescribirán de elección las presentaciones trimestrales (píldora y anillo).

En el caso de que la adolescente desee iniciar un método de larga duración reversible (LARC) como el DIU hormonal o de cobre, el implante o inyectable de acetato de medroxiprogesterona depot (AMPD), se recomendará diferir el inicio del método, dado que precisa de un profesional para su inserción-administración. Mientras tanto puede utilizar la píldora.

Si la joven fuera portadora de uno de estos métodos y durante la pandemia precisara recambio por haber completado la duración de uso, es importante saber que pueden mantenerse mas allá de la fecha recomendada.

Así, en relación al implante subdérmico existe evidencia limitada que sugiere que el riesgo de embarazo con el uso extendido más allá del tiempo recomendado en ficha técnica (en el 4º año de uso) es muy bajo(16). No obstante, se debe explicar a la usuaria que la eficacia anticonceptiva no puede garantizarse, pero probablemente es adecuada, y recomendar el uso de doble método o de píldora de solo gestágenos hasta el momento de la cita presencial. Más allá del 4º año de uso debe recomendarse uso de POP hasta que pueda retirarse el implante.

Los únicos motivos para concertar una cita presencial para extraer el implante en este momento de confinamiento por la alarma sanitaria son el deseo de gestación y los efectos secundarios graves.

En cuanto a DIU de Levonorgestrel de 52 mg (Mirena) también existe evidencia limitada que sugiere que el riesgo de embarazo con el uso extendido más allá del tiempo recomendado en ficha técnica
(en el 6º año de uso) es muy bajo
(17).

No ocurre lo mismo con los DIUs hormonales que con más frecuencia utilizan las adolescentes (LNG 19,5 mg Kyleena y LNG 13,5 mg Jaydess) en los cuales se recomienda a las usuarias utilizar píldora de solo gestágenos o preservativo a partir de la fecha de caducidad.

Si se trata de un DIU de cobre, se recomienda uso de POP o preservativo en el momento que se alcance la fecha de caducidad hasta la cita presencial.

Los únicos motivos para concertar una cita presencial para extraer el DIU en el momento de confinamiento por la alarma sanitaria son el deseo de gestación, los efectos secundarios graves y los signos de infección.

Los únicos motivos para concertar una cita presencial para extraer el DIU en el momento de confinamiento por la alarma sanitaria son el deseo de gestación, los efectos secundarios graves y los signos de infección

 

Bibliografía

  1. Brooks SK, Webster RK, Smith LE, Woodland L, Wessely S, Greenberg N, et al. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet. 2020; 395:912-920.
  2. Segars J, Katler Q, McQueen DB, Kotlylar A, Glenn T, Knight Z, et al. American Society for Reproductive Medicine coronavirus /COVID19 Task Forc. Prior and novel coronaviruses, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), and human reproduction: what is known? Fertility and Sterility. Vol 113, Nº 6, June 2020, Pages 1140-1149. Disponible en https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2020.04.025.
  3. Li D, Jin M, Bao P, Zhao W, Zhang S. Clinical. Characteristics and Results of Semen Tests Among Men With Coronavirus Disease 2019. JAMA Netw Open. 2020;3:e208292.
  4. Vavoulidis E, Margioula-Siarkou C, Petousis S, Dinas K. SARS‐CoV‐2 infection and impact on female genital tract: An untested hypothesis,Medical Hypotheses 144 (2020) 110162.
  5. Goad J, Rudolph J, Rajkovic A. Female reproductive tract has low concentration of SARS-CoV2 receptors bioRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.06.20.163097.
  6. Cui P, Chen Z, Wang T, Dai J, Zhang J, Ding T, et al. Clinical features and sexual transmission potential of SARS-CoV-2 infected female patients: a descriptive study in Wuhan, China. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.26.20028225.
  7. Hindson J. COVID-19: faecal-oral transmission? Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 17 (2020), p. 259.
  8. [No Authors]. Sex and COVID-19 Fact Sheet. NYC Health.[Internet]. Disponible en: https://www1.nyc.gov/assets/doh/downloads/pdf/imm/covid-sex-guidance.pdf.
  9. Peinado F, Mehrad M, Di Mauro M, Peraza MF, García E, Nilforoushzadeh MA, et al. Impact of the COVID-19 pandemic on the sexual behavior of the population. The vision of the east and the west. Int Braz J Urol. Vol. 46 (Suppl 1): 104-112, July, 2020 doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2020.S116.
  10. Maroto G, García MM. COVID-19 y Salud Sexual y Reproductiva (I): ¿Mantener la salud sexual en época de pandemia? Escuela Andaluza de Salud Pública. Disponible en: https://www.easp.es/web/coronavirusysaludpublica/category/grupos-vulnerables/.
  11. Federación de Planificación Familiar estatal. Relaciones sexuales en tiempos del COVID-19, ¿qué necesitas saber? Disponible http://fpfe.org/guia-ippf-relaciones-sexuales-y-covid-19-que-necesitas-saber/.
  12. Federación de Planificación Familiar Estatal. Conéctate con cabeza: disfruta sin riesgos con tu móvil. Disponible en: https://fpfe.org/conectate-con-cabeza-disfruta-sin-riesgos-con-tu-movil/.
  13. Sociedad Española de Contracepción. Posicionamiento de la Sociedad Española de Contracepción sobre la atención a la Salud Sexual y Reproductiva durante el Estado de Alarma Sanitaria por la Pandemia del COVID-19. 5 de abril 2020. Disponible en: http//sec.es/sec/posicionamiento-sec-covid19.
  14. FSRH. Essential Services in Sexual and Reproductive Healthcare. Disponible en: https://www.fsrh.org/documents/fsrh-position-essential-srh-services-during-covid-19-march-2020/.
  15. Santos E, Roberto de Melo N, Esposito IC, Bahamondes L, Dos Santos R, Soares-Júnior JM, et al. Contraception and reproductive planning during the COVID-19 pandemic, Expert Review of Clinical Pharmacology. Disponible en: https://doi.org/10.1080/17512433.2020.1782738.
  16. Thaxton L, Lavelanet A. Systematic review of efficacy with extending contraceptive implant duration. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2019;144(1):2-8.
  17. McNicholas C, Swor E, Wan L, Peipert JF. Prolonged use of the etonogestrel implant and levonorgestrel intrauterine device: 2 years beyond Food and Drug Administration approved duration. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6): 586.e1–586.e6.

 

 
 


Relaciones sexuales de riesgo en adolescente. Infección de transmisión sexual. Asesoramiento anticonceptivo

Caso clínico: Relaciones sexuales de riesgo en adolescente. Infección de transmisión sexual. Asesoramiento anticonceptivo

MJ. Rodríguez Jiménez.
Servicio de Ginecología y Obstetricia. H. Universitario Infanta Sofía.
San Sebastián de los Reyes. Madrid.

 

Fecha de recepción: 10 de febrero 2019
Fecha de publicación: 28 de febrero 2019

 

Adolescere 2019; VII (1): 58-62

 

Resumen

Se plantea el caso de una adolescente diagnosticada de dolor abdomino-pélvico intenso que precisó ingreso hospitalario. Se solicitó valoración ginecológica diferida de la paciente, al manifestar que mantenía relaciones sexuales, para realizar asesoramiento anticonceptivo. En este caso queda reflejada la dificultad para convencer a los adolescentes de los riesgos de las relaciones sexuales y sus consecuencias.

Palabras clave: Dolor pélvico; Infección transmisión sexual; Contracepción.

Abstract

The case of a teenager diagnosed with severe abdominal-pelvic pain who required hospital admission is presented. Deferred gynecological evaluation of the patient was requested when she stated that she had sexual intercourse, in order to perform contraceptive counseling. This case highlights the difficulty in convincing adolescents of the risks of sexual relations and their consequences.

Key words: Pelvic pain; Sexual transmitted disease; Contraception.

 

Anamnesis

Adolescente de 14 años que acude a urgencias del hospital por dolor abdominal desde hace unas 2 semanas, inicialmente en el piso abdominal bajo, pero también en mesogastrio y fosas iliacas. Diarrea desde hace 4 días, comenzó con deposiciones con comida sin digerir, después diarrea que cada vez es más líquida, sin sangre; le duele al hacer deposición pero no tiene tenesmo. Náuseas. Un pico febril de 38ºC hace 4 días. Pérdida de peso (4 kg) en las últimas semanas. Le despierta por la noche, urgencia para ir al WC y después no puede hacer deposición. Sudoración nocturna.

Antecedentes personales

Vacunas según calendario, incluida HPV. Sin ingresos. Sin alergias, salvo epitelio de perro y arizónica. Sin tratamientos crónicos. Menarquia 12 años. Menstruaciones irregulares cada tres semanas y media, le duran 7 días con dismenorrea importante. La última terminó hace 4 días.

Antecedentes familiares

Abuelo cáncer de colon. Padre (no conviviente) gastritis crónica atrófica antral. Madre y hermano pequeño (11 años) sanos. Sin antecedentes de celiaquía ni enfermedad intestinal inflamatoria.

Exploración física

Peso: 48,7 (P25-50) talla: 159,5 (P50) Tº 37,6ºC. Regular estado general, algo pálida y sudorosa. AC rítmica. AP buena ventilación bilateral. NRL actividad y reactividad normal, PC normales. Fuerza y tono normales, comportamiento normal. Meníngeos negativos. Pupilas isocóricas y normo reactivas. ORL: normal. Abdomen con defensa. Dolor a la palpación superficial en hipocondrio derecho. Dificultad para la palpación profunda en hipogastrio derecho. Tacto rectal: ampolla vacía no dolorosa.

Pruebas complementarias al ingreso

ANALÍTICA: leucocitos 15.450 neutrófilos 11.800 (76,4%) hemoglobina 13.5 g/dl, hematocrito 38,4%. Plaquetas 430000. Estudio de coagulación: tiempo de protrombina 15,7 sg, actividad protrombina 63.1%INR 1.3, APTT 25,8 sg. Bioquímica: normal. Proteína C reactiva 259,7 mg/l.

Serología mononucleosis: negativa. Orina: negativa.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: hígado de aspecto homogéneo sin lesiones focales ni otras alteraciones reseñables. Venas suprahepáticas y eje portal permeable sin alteraciones. No dilatación de vía biliar intra y extrahepática. Vesícula de paredes lisas sin imagen de litiasis. Riñones de ecoestructura, tamaño normal sin signos de dilatación pielocalicial ni litiasis. Bazo homogéneo de tamaño normal. Retroperitoneo y páncreas sin alteraciones reseñables. Vejiga parcialmente replecionada sin alteraciones. En lo valorable de la pelvis menor se identifica un útero de morfología y ecoestructura normal, sin visualizar lesiones quísticas anexiales ni otra alteración. Llama la atención la presencia de un engrosamiento parietal edematoso de la pared del colon e íleon terminal con cambios inflamatorios de la grasa regional y aumento de la vascularización. No líquido libre significativo. No se identifica apéndice cecal ni normal ni patológico. Estos hallazgos sugieren probable ileitis terminal/colitis (valorar enfermedad inflamatoria intestinal).

EVOLUCIÓN: ingresa para observación y tratamiento. Se inicia tratamiento empírico con ciprofloxacino y metronidazol iv a la espera de resultado de cultivos. Al cuarto día, ante resultado de coprocultivo negativo, se suspende ciprofloxacino y se mantiene metronidazol oral. Evoluciona favorablemente, no vuelve a tener fiebre durante todo el ingreso, desaparece la diarrea a las 24 h del inicio del tratamiento, persistiendo dolor abdominal e hipogástrico, que desaparece 24 h antes del alta. A la exploración física desaparece empastamiento abdominal con dolor a la palpación profunda en ambos flancos (leve) con peso al alta 47,5 kg.

Pruebas complementarias al alta

ANALÍTICA: leucocitos 7660, neutrófilos 4500 (59%), hemoglobina 12,7 g/dl, hematocrito 37,7%, plaquetas 468000. Coagulación: normal. Bioquímica: normal. PCR 85. Orina: sin alteraciones. Serologías hepatitis A,B,C negativas (vacunada hepatitis B). VIH negativo. Sangre oculta en heces: negativa en dos muestras. Calprotectina en heces: 29,8. Anticuerpos antitransglutaminasa: pendiente.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: hígado, vesícula, vía biliar intra y extrahepática, páncreas (cabeza), bazo y ambos riñones sin alteraciones significativas. Se explora la FID sin que se observe apéndice cecal o signos indirectos de apendicitis aguda. Se observan en flanco derecho algunas adenopatías subcentimétricas probablemente reactivas. No líquido libre.

DIAGNÓSTICO AL ALTA: ileocolitis de probable etiología infecciosa.

La paciente recibe el alta al sexto día de ingreso con metronidazol oral durante 24 horas más y revisión en consulta a los tres meses.

Durante el ingreso se revisó la historia clínica de la paciente en otras especialidades. Existía un proceso de Psiquiatría abierto dos años antes, al que ni la madre ni la adolescente hicieron mención en la anamnesis. En dicho proceso constaba lo siguiente: “Niña de 12 años derivada por conductas disruptivas tras el divorcio de sus padres, reacciona de manera violenta, se ha fugado varias veces de casa, no tolera límites. En el colegio ha bajado mucho su rendimiento, ha cambiado mucho de grupo de amigos. Actualmente siempre sale con chicos, idealiza las relaciones. Era obesa, pero ha adelgazado mucho, siempre se está mirando al espejo, se maquilla mucho. Tiene miedo a no agradar a los demás. Se destapa todo lo que puede. Tiene relaciones sexuales. Cuando no la dejan salir, tiene reacción violenta con los padres. Les dice “follo con quien me da la gana”.

La joven y sus padres acudieron a seguimiento en el Centro de Salud Mental, faltando a algunas visitas. Nunca ha precisado ingreso psiquiátrico. En visitas posteriores queda reflejado que sigue teniendo problemas de fracaso escolar a pesar del cambio de instituto, mala relación con compañeros y relaciones sexuales con varias parejas. Varias veces se ha escapado de casa. Los servicios sociales realizan seguimiento familiar.

Al alta hospitalaria, se solicita consulta con el servicio de Ginecología para valoración por reglas abundantes e irregulares y plantear un método anticonceptivo.

Consulta de ginecología

Paciente de 14 años que acude a consulta con su madre. Remitida tras ingreso en pediatría por cuadro de dolor abdominal. La paciente refiere menarquia a los 12 años y desde el principio reglas frecuentes (cada 20-24 días), de una semana de duración. Dice que son abundantes, utilizando más de 4 compresas al día los cinco primeros días. Dolor importante que cede con antiinflamatorios. En analíticas que aporta no se objetiva anemia. Fecha de última regla: está con ella.

La paciente mantiene relaciones sexuales, lo saben los padres. Interrogada sobre si tiene pareja estable dice que sí, que tiene novio, pero antes ha tenido otro novio. No utilizan método de barrera porque a ella no le gusta. Incluso comenta que la madre está obsesionada con que le peguen algo, pero ella sabe que no. Se le pregunta si estaría dispuesta a tomar un anticonceptivo por el riesgo de embarazo y confiesa que le da miedo que pueda ganar peso porque antes era gorda. La ginecóloga le explica que no va a aumentar de peso, y además de no quedarse embarazada va a mejorar la regularidad de la menstruación y disminuir el sangrado.

Se realizan exploración y ecografía ginecológica.

EXPLORACIÓN: sangrado menstrual. Cérvix con ectopia periorificial. Útero en ante regular, móvil, ligeramente doloroso. Anejos no se palpan aumentados.

ECOGRAFÍA: útero de morfología regular e histerometría de 60×30 mm. Anejo derecho de 26×22 mm. Anejo izquierdo 26×19 mm. Douglas libre. Aparato genital normal.

Se pregunta por la existencia de antecedentes de enfermedad tromboembólica en familiares menores de 50 años, y no hay, por lo que dado que la paciente es normotensa (se revisa historia del ingreso) y delgada, se informa de que no hay contraindicación para la toma de un anticonceptivo y se pauta una píldora combinada de etinil-estradiol+levonorgestrel. Se le explica cómo debe tomarla y se le insiste en que además debe utilizar preservativo. Se cita para valorar cumplimiento del método.

Cuando acude a los dos meses reconoce que no se la toma. El primer mes se la tomó bien y no tuvo dolores, pero el segundo sangró varias veces (se le olvidaba tomársela y se saltó alguna pastilla) y ya lo abandonó. Tampoco ha usado preservativo. Se le informa de que si el problema son los olvidos se le puede recetar el anillo vaginal, que tiene las mismas contraindicaciones y ventajas que la píldora. Acepta probar. Ese día no se realiza exploración, pero cuando se va a ir la madre le insiste en que cuente que a su novio le han diagnosticado una “uretritis”. Se le explica a la paciente que a ella se le debe estudiar por si fuera una infección de transmisión sexual y se practican cultivo vaginal y endocervical.

El resultado de los cultivos se recibe a la semana: se detecta Neisseria gonorrhoeae. Se detecta Chlamydia trachomatis en cultivo. PCR+ para ambos gérmenes. Se aconseja estudio de ETS asociada: serología de LUES, HIV y hepatitis B.

Se avisa a la paciente para que acuda a urgencias y ahí se le administra cefoxitina 250mgrs im + doxiciclina 100 mg/12 h vo durante 14 días. Se extrae sangre para serologías y se cita a la paciente en 1 mes para repetir exudado. Se le informa (de forma alarmante por parte de la ginecóloga) de la importancia de esas infecciones y las secuelas de la mismas. También de la necesidad de tratar a su pareja sexual, pero que si el novio ya había sido diagnosticado posiblemente ya estuviera tratado. La adolescente reconoce que el que tuvo la uretritis fue su novio anterior y que al actual le da vergüenza contárselo para que vaya al médico. Se insiste en la obligatoriedad de contarlo y de nuevo en la prevención mediante uso de preservativo.

Cuando vuelve al mes, se da resultado de serología, que es negativa y se repite el exudado, que esta vez es negativo. No ha utilizado el anillo vaginal porque “no le gusta tener algo en la vagina”. Pide de nuevo la píldora y promete tomársela bien.

En el nuevo control a los tres meses reconoce que tampoco ha tomado la píldora. Su pareja hizo tratamiento antibiótico. Ahora refiere aumento de flujo y dolor con las relaciones sexuales en determinadas posiciones.

Se repite exploración ginecológica: leucorrea abundante pero anodina. Se toman muestras vaginal y endocervical para cultivo. Útero y anejos normales de tamaño, pero dolorosos a la palpación y a la movilización del cérvix.

La madre insiste en que se le ponga un método anticonceptivo porque ese mes tuvo un retraso de 6 días y lo pasó fatal pensando que pudiera estar embarazada. Se le explica la posibilidad de un método reversible de larga duración (“LARC”): DIU o implante anticonceptivo. Se cita para resultados.

A la semana acude y el exudado ha resultado positivo (cultivo y PCR) para Chlamydia. Se pauta tratamiento con azitromina 1 g oral. Se le explica a la paciente la relación de esta infección con los cuadros de dolor pélvico crónico, dispareunia y problemas de esterilidad en el futuro.

La paciente acepta un LARC desestimándose el DIU por los antecedentes de ITS. Se la cita para inserción de un implante y repetir exudado.

Discusión

Ante la detección de una ITS se informó a los pediatras, quienes revisando la historia clínica consideraron que posiblemente el cuadro de ileocolitis que motivó el ingreso fuera debido a la misma, pues los cultivos habituales fueron negativos y mejoró con el tratamiento empírico de metronidazol. El diagnóstico de ileocolitis se hizo en base a los hallazgos de la primera ecografía pero una infección pélvica puede irritar e inflamar las estructuras vecinas y dar los síntomas referidos por la paciente.

Este caso muestra la necesidad de tener en cuenta la posibilidad de una enfermedad inflamatoria pélvica en los cuadros de dolor abdominal de etiología no concluyente en todas las adolescentes que tengan relaciones sexuales. En este caso no se sospechó esa posibilidad ni durante la hospitalización ni por parte del ginecólogo y fue la mención de una posible infección en la pareja (el término uretritis no suele ser conocido por los adolescentes) la que hizo saltar la alarma de una posible enfermedad inflamatoria pélvica.

La enfermedad inflamatoria pélvica consiste en la infección del tracto genital superior: útero, trompas u ovarios. Puede ocurrir como consecuencia de una infección de transmisión sexual (ITS), en especial las debidas a chlamydia o gonococo

Se denomina así a la infección del tracto genital superior: útero, trompas u ovarios. Puede ocurrir como consecuencia de una infección de transmisión sexual (ITS), en especial las debidas a chlamydia o gonococo.

En los casos de infección activa, sobre todo si se forma un absceso tubo-ovárico, da lugar a un cuadro de dolor abdominal o pélvico agudo, con imágenes radiológicas y ecográficas inespecíficas, pero también puede producir dolor pélvico crónico por las secuelas inflamatorias y adherenciales de una infección insuficientemente tratada.

Las ITS son frecuentes entre los adolescentes. En Estados Unidos, los estudios de vigilancia epidemiológica sugieren que aproximadamente el 50% de las infecciones se diagnostican en adolescentes y jóvenes, esto es entre los 15 y los 24 años. Y que aproximadamente 1 de cada 4 mujeres adolescentes padecen una ITS.

Son frecuentes las recurrencias: el 40% de las infecciones por chlamydias y gonococos afectan a adolescentes previamente infectados por esos microorganismos. La adquisición de ITS repetidas es un factor de riesgo para la infección por VIH

También son frecuentes las recurrencias: el 40% de las infecciones por chlamydias y gonococos afectan a adolescentes previamente infectados por esos microorganismos. Y esa proporción va en aumento. Muchos adolescentes se reinfectan pocos meses después de una infección ya tratada. Y hay que tener en cuenta que la adquisición de ITS repetidas es un factor de riesgo para la infección por VIH.

Las adolescentes son más susceptibles de adquirir una ITS y, una vez adquirida la infección, aumentan la posibilidad de que ésta se haga ascendente: se calcula que una adolescente tiene 30% de posibilidades de desarrollar una EIP en comparación con 10% de la mujer adulta. Ello se debe a factores biológicos y de comportamiento.

El otro aspecto que trata el caso clínico es la dificultad en la utilización de los métodos anticonceptivos en adolescentes. Como en otras etapas de la vida, en la adolescencia el método anticonceptivo que se utilice debe ser seguro y eficaz y sabemos que la efectividad de un método, es decir su eficacia durante el uso, depende de la adherencia al mismo y de su continuidad. Los adolescentes tienen un peor cumplimiento de los métodos anticonceptivos y, por tanto, un mayor riesgo de embarazo no deseado y de contagio de una infección de transmisión sexual.

Una adolescente tiene 30% de posibilidades de desarrollar una EIP en comparación con 10% de la mujer adulta. Ello se debe a factores biológicos y de comportamiento

Las razones para un peor cumplimiento son múltiples: escasa percepción de riesgo propia de la adolescencia; a menor edad peor cumplimiento; mala tolerancia a efectos secundarios; existencia de ideas erróneas; ambivalencia respecto al embarazo; baja frecuencia de asistencia a los controles; influencia de los amigos.

El preservativo es el método más utilizado por los adolescentes pero su principal problema es que no se usa en todas las relaciones sexuales. Las principales razones para no usar el preservativo que manifiestan son: lo imprevisto de la relación, el estado de euforia por alcohol o drogas, el empleo de otro método anticonceptivo o la negativa de la pareja.

El inadecuado cumplimiento del tratamiento en la toma de los anticonceptivos hormonales orales puede deberse al olvido de píldoras, la toma en un orden diferente o al retraso en el inicio del siguiente ciclo. También influye negativamente el uso esporádico con frecuentes ceses y reinicios, no utilizar una protección anticonceptiva adicional cuando es preciso y discontinuar el método sin consultar otras alternativas y sin utilizar ningún otro.

Los adolescentes tienen un peor cumplimiento de los métodos anticonceptivos y, por tanto, un mayor riesgo de embarazo no deseado y de contagio de una infección de transmisión sexual

Las adolescentes olvidan con más frecuencia la toma de píldoras, hasta 3 píldoras de media en cada ciclo, y menos del 41% la toman correctamente todos los días. Por todo esto la tasa de fallos se estima alrededor del 16% durante el primer año de uso.

El anillo vaginal, requiere motivación y manipulación genital, que puede no ser aceptada por algunas adolescentes, otras se quejan de molestias locales y leucorrea, o del temor a que pueda notarse durante la relación sexual.

Para evitar el mal cumplimiento y las tasas de abandonos elevadas, se aconseja la utilización por las más jóvenes de métodos de larga duración (LARC: long acting reversible contraception) como son el DIU-LNG, el implante, e incluso la medro-xiprogesterona trimestral inyectable

Para evitar el mal cumplimiento y las tasas de abandonos elevadas, se aconseja la utilización por las más jóvenes de métodos de larga duración (LARC: long acting reversible contraception) como son el DIU-LNG, el implante, e incluso la medroxiprogesterona trimestral inyectable. Todos ellos propician una mayor efectividad que otros métodos hormonales al no necesitar la colaboración de la paciente, presentar menor tasa de abandonos y evitarse errores en su uso. Por el contrario, las tasas de expulsión en el caso del DIU son superiores a las reportadas en la población general. El uso de anticoncepción postparto con un método LARC, es especialmente útil para prevenir un nuevo embarazo en adolescentes que ya han sido madres.

 

Bibliografía

1. Fortenberry JD. Sexually transmitted infections: Issues specific to adolescents. Up to date. Literature review current through: Jul 2018. This topic last updated: Jun 25, 2018.

2. Risser W L, Risser J M, Risser A L. Current perspectives in the USA on the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease in adolescents. Adolescent Health, Medicine and Therapeutics 2017:8 87-94.

3. CDC.STD. Treatment guidelines. 2015;64(3). https://www.cdc.gov/std/tg2015/default.htm.

4. Apter Dan. Contraception options: Aspects unique to adolescent and young adult. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 48 (2018) 115-127.

5. Perkal G., Rodríguez Jiménez MJ., Curell Aguilá N.. Rodríguez Molinero L. Guía clínica sobre el uso de anticonceptivos en la adolescencia Adolescere 2018; VI (3): 52.e9-52.e16.

6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Adolescents and long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Committee opinion no 539. Obstet Gynecol 2012;120:983-8.

 

 

 

Anticoncepción. ¿Qué necesitan los adolescentes?

 

 

Anticoncepción ¿Qué necesitan los adolescentes?

M.J. Rodríguez Jiménez.
F.E.A. Ginecología y obstetricia. H.U. Infanta Sofia. San Sebastián de los Reyes. Madrid.

 

Adolescere 2015; III (2): 69-79

 

Resumen

En la adolescencia el método anticonceptivo que se utilice debe ser eficaz, seguro, reversible, de fácil uso, que no afecte a la calidad de la relación percibida por el usuario y si es posible, de precio asequible. Teniendo en cuenta que el único método anticonceptivo doblemente eficaz para la prevención del embarazo no deseado y para evitar la transmisión de cualquier infección de transmisión sexual es el preservativo, se debería hablar de él siempre que se intuya que el o la adolescente vaya a iniciar o ya mantenga relaciones sexuales con o sin coito. Los métodos cuyo uso requiera mayores cuidados pueden ser rechazados o mal utilizados por los adolescentes.

Palabras clave: Métodos anticonceptivos; Consejo contraceptivo; Adherencia y cumplimentación.

Abstract

The contraceptive method used in adolescence must be effective, safe, reversible, easy to use, with little perceived interference with the quality of the relationship and if possible, affordable. Given that the only method that is effective in preventing both unwanted pregnancy and sexually transmitted disease is the condom, one should mention it whenever there is suspicion of initiated/close to initiating sexual relations with or without intercourse. Other methods that require greater care may be rejected or misused by the teenagers.

Key words: Contraception; Contraceptive advice; Adherence and completion.

 

Introducción

Hablar de anticoncepción en la adolescencia implica necesariamente reconocer dos hechos diferentes:

— el primero, positivo: el reconocimiento del derecho que el adolescente tiene a disfrutar de su sexualidad de un modo seguro evitando el resultado adverso de la misma.

— el segundo negativo: reconocer que a pesar de las múltiples estrategias utilizadas por familia, educadores, sanitarios e instituciones gubernamentales, no se consigue eliminar el problema que supone el embarazo no deseado.

Las cifras de los estudios de población son claras en ese sentido:

Según datos del Instituto Nacional Estadística (INE) correspondientes al año 2012, la tasa de fecundidad se sitúa en 12 nacimientos x mil adolescentes entre 15 y 19 años Los datos más recientes publicados sobre la tasa de interrupciones voluntarias del embarazo correspondientes al año 2013 y publicados en diciembre de 2014, aunque no especifican cifras sobre menores, señalan que del total de abortos, el 12,23%o fueron de “19 y menos años”.

Si se suman ambas cifras, el resultado concuerda aproximadamente con los últimos datos publicados por Instituto Nacional de Estadística, Ministerio de Sanidad y Consumo y del Consejo Superior de Investigaciones Científicas, que establecían en el año 2010 la tasa de embarazo en mujeres de 15 a 19 años en España en el 23,36 por mil. La proporción de abortos sobre embarazos fue del 54,52%.

Además, las estimaciones del INE son que el número de madres adolescentes seguirá en aumento en esta década y para el año 2019 nacerán 1047 niños de madres menores de 15 años.

Las estimaciones del INE son que el número de madres adolescentes seguirá en aumento en esta década y para el año 2019 nacerán 1047 niños de madres menores de 15 años.

Entre los métodos de protección utilizados el preservativo sigue siendo el más frecuente y habitual, seguido de la píldora anticonceptiva.

Por todo ello la anticoncepción en la adolescencia plantea al profesional una pregunta: ¿Por qué si los métodos anticonceptivos están al alcance de todos, son prescritos con liberalidad y pueden comprarse con facilidad no son empleados por los adolescentes de forma habitual?

Las estadísticas informan en ese sentido: aunque existe una tendencia creciente a utilizar métodos anticonceptivos, todavía existe un 35% de adolescentes que reconocen no utilizarlos de manera habitual. Las prácticas de riesgo son especialmente notables entre los y las jóvenes con menor nivel educativo y menor estatus social, así como entre los y las jóvenes inmigrantes sin nacionalidad española. Casi el 30% de quienes tienen formación sólo básica dicen tener relaciones sin protección, porcentaje muy similar al de jóvenes no nacionalizados, que duplica prácticamente el porcentaje medio del colectivo. Es en estos grupos en los que se encuentra la mayor proporción de embarazos no deseados.

Entre los métodos de protección utilizados el preservativo sigue siendo el más frecuente y habitual, seguido de la píldora anticonceptiva. Otros métodos como anillo, parches o implantes son utilizados minoritariamente. Y el DIU(dispositivo intrauterino) es muy poco usado, aunque últimamente se propugna su uso como método de larga duración Al menos en declaración explícita el uso de otros métodos como el coito interrumpido o los métodos naturales son muy minoritarios, pero siguen existiendo.

Consejo contraceptivo en adolescentes

Aunque no existen métodos anticonceptivos específicos, lo evidente es que la anticoncepción en la adolescencia debe reunir una serie de requisitos por las circunstancias y características especiales de esta edad:

— Debe tener en cuenta el grado de maduración biológica y no interferir en el desarrollo y el crecimiento estatural.

— Debe ser reversible salvo que casos excepcionales como enfermedades o deficiencias psíquicas aconsejen lo contrario.

— Debe ser adecuado a su actividad sexual, valorando el tipo y frecuencia y la existencia de compañero no monógamo o cambios frecuentes de pareja.

— Debe ser de fácil realización. Los métodos cuyo uso requiera mayores cuidados pueden ser rechazados o mal utilizados por los adolescentes.

— Puede plantear problemas de tipo ético-legal cuando el adolescente sea menor de edad.

Para realizar un adecuado consejo contraceptivo, es necesario tener en cuenta los tres factores que intervienen: prescriptor, método y usuario.

Prescriptor

Uno de los problemas que los adolescentes refieren es que no siempre tiene facilidad para acceder a los servicios de atención a la salud:

Los adolescentes desconocen los recursos sanitarios donde pueden acudir.

La burocratización de los sistemas de atención al usuario impide la confidencialidad y puede dar origen a una demora inasumible para el adolescente.

Los horarios de las consultas médicas coinciden con el horario escolar, por lo que es difícil el acceso a las mismas sin que se enteren los padres o profesores.

El tipo de consulta demandado por el adolescente precisa de mayor tiempo del que dispone el profesional.

Uno de los problemas que los adolescentes refieren es que no siempre tiene facilidad para acceder a los servicios de atención a la salud.

Una vez superados esos escollos la atención por el profesional sanitario debe reunir una serie de requisitos:

establecer un buen vínculo y que el adolescente perciba que el profesional se interesa y se muestra dispuesto a ayudarle sin paternalismos.

explicar las condiciones de confidencialidad de la consulta, facilitando así que el adolescente confíe sus preocupaciones y dudas más abiertamente. Si se presenta con el padre y la madre o tutores, después de escuchar lo que éstos tengan que decir, en su presencia, se les solicita quedarse a solas. Separarlo de los padres le hace sentirse bien, percibe que se respeta su autonomía y se le considera capaz de ocuparse de su salud. Si se presentan como pareja, es lógico atenderles juntos.

el proceso de elección del método ha de ser voluntario y no condicionado por las preferencias del profesional, por factores de presión o coerción de la pareja, o por influencias negativas de padres y madres o del grupo de iguales. Hay que informar y asesorar sobre riesgos y beneficios, y promover que sean ellos quienes decidan.

dejar que los jóvenes expresen sus ideas y dudas sobre el método y manifestar comprensión ante los inconvenientes que expliquen. No se trata de convencerlos de las ventajas de usar un método determinado, pues el joven puede sentir que ésa no ha sido su decisión y no lo utilice o cometa errores.

siempre se debe mantener una visión positiva de la sexualidad, pero informando de los riesgos de la misma. Se debe potenciar y valorar la asertividad para poder resistirse a la presiones a la hora de mantener o no relaciones y negociar con la pareja el uso del preservativo.

La medicalización excesiva de la anticoncepción puede ser disuasoria para el acercamiento del adolescente a los servicios Si se va a prescribir un método anticonceptivo hormonal, la Sociedad Española de Anticoncepción (SEC) recomienda pesar y tomar la tensión arterial y realizar una anamnesis orientada a descartar factores de riesgo, en concreto indagar sobre antecedentes familiares de patología trombótica o vascular en <45 años. El examen ginecológico y las determinaciones analíticas no son imprescindibles para hacer consejo anticonceptivo; es conveniente pedir una analítica con perfil hepático y coagulación pero ésta puede posponerse para una visita posterior de seguimiento del método.

Método

En ausencia de un método anticonceptivo ideal, es muy importante poner a disposición del adolescente la gama más amplia posible de métodos, analizando detalladamente cada uno de ellos en relación a las variables biológicas, psicoafectivas, socioeconómicas y los valores del entorno en que se desenvuelve.

En ausencia de un método anticonceptivo ideal, es muy importante poner a disposición del adolescente la gama más amplia posible de métodos, analizando detalladamente cada uno.

La indicación /elección de un método debe contemplar factores dependientes del mismo:

Eficacia: se refiere a la capacidad del método para evitar un embarazo. Se mide mediante el índice de Pearl (IP) que es el número de embarazos que se producirían cada 100 mujeres durante un año de uso. La eficacia teórica dista de la real al estar condicionada por la utilización por parte de la usuaria.

Seguridad: se refiere a la capacidad de un método para alterar positiva o negativamente la salud. La elección segura debe valorar el estado de salud del potencial usuario, así como las contraindicaciones e indicaciones de cada uno de los métodos.

Reversibilidad: se refiere a la recuperación de la capacidad reproductora al interrumpir el uso. En la anticoncepción para adolescentes este es un requisito obligatorio excepto en casos concretos (pacientes incapacitadas).

Facilidad/complejidad de uso: está relacionada con factores no dependientes del método en sí, tales como nivel educacional, madurez psíquica, conocimiento del propio cuerpo y habilidades manuales que es necesario individualizar.

Con estos requisitos, se establecen cuatro categorías para los métodos anticonceptivos en la adolescencia:

Recomendables: incluyen preservativos y anticonceptivos orales, parches y anillo.

Aceptables: incluyen DIU, diafragma, esponjas, espermicidas y anticonceptivos depot.

Poco aceptables: incluyen métodos quirúrgicos y métodos naturales.

De emergencia: anticoncepción postcoital.

Usuario

La indicación /elección de un método debe contemplar factores dependientes del usuario:

Edad: valorar el grado de maduración biológica. En este apartado es preciso recordar que la anticoncepción hormonal puede instaurase tras la menarquia sin que se afecte al desarrollo o crecimiento de la adolescente.

Grado de maduración psicológica: condiciona la motivación, la aceptabilidad, el cumplimiento y el control y seguimiento del método.

Actividad sexual: se orienta a conocer si existen o no prácticas coitales, edad de inicio de las mismas, frecuencia, estabilidad de la pareja, grado de participación de la pareja en la anticoncepción y número de parejas sexuales.

Aceptabilidad: el método debe ser compatible con las normas confesionales, creencias, valores y normas de conducta de cada usuario. Si existen conflictos, la cumplimentación no va a ser adecuada.

Impacto sobre la economía: muchas veces el adolescente es el que debe pagarse el anticonceptivo y ello hace que opte por no usarlo o por utilizar “métodos gratuitos” como el coito interruptus. Es importante relacionar el precio del anticonceptivo con otros gastos habituales del adolescente (tabaco, copas, entradas a discoteca…) y hacerle ver que más que un gasto es una “inversión” en seguridad y tranquilidad.

Entorno familiar y social: que pueden ser facilitadores o restrictivos del uso de anticoncepción y de su seguimiento.

Métodos anticonceptivos

Preservativo masculino

Es un método anticonceptivo especialmente recomendable en la adolescencia, dado que ofrece protección frente a las infecciones de transmisión sexual (ITS) y carece de efectos secundarios sistémicos. El preservativo no tiene contraindicaciones, no precisa supervisión médica y es relativamente barato y asequible. Se acepta que existe una gran diferencia entre la eficacia teórica y el uso típico: la eficacia teórica es IP: 0.5-2% y la real de 8-14% según la población estudiada. La tasa de rotura oscila entre 0.5-3% por lo que hay que avisar de esta posibilidad e indicar que si tiene lugar antes de la eyaculación, sólo hay que cambiar el preservativo, y si después de la misma, utilizar la anticoncepción de urgencia.

El preservativo masculino es un método anticonceptivo especialmente recomendable en la adolescencia, dado que ofrece protección frente a las infecciones de transmisión sexual (ITS) y carece de efectos secundarios sistémicos.

Si el preservativo se utiliza correctamente, su efectividad es elevada. Su uso, asociado a la anticoncepción hormonal o al dispositivo intrauterino (Doble método), ofrece una elevada seguridad anticonceptiva y de protección frente a las ITS, lo que lo hace especialmente indicado en la adolescencia. El doble método exige una importante motivación de ambos miembros de la pareja y su coste económico es elevado.

Otros métodos de barrera

Espermicidas: tiene una protección añadida sobre las ITS pero deben utilizarse asociados a otros métodos de barrera pues la eficacia per se es escasa (15-20% fallos)

Diafragma: tiene la ventaja de ser reutilizable y la desventaja de que no protege frente a ITS y necesita un adiestramiento para su inserción. La tasa de fallos es del 6 al 16%.

Preservativo femenino: su tasa de eficacia varía entre el 4% y el 27%. Ofrece protección anticonceptiva y, si se utiliza de forma adecuada, proporciona una protección adicional de la vulva frente a ciertas ITS. Tiene un mayor coste que el preservativo masculino, mayor tasa de fallos y peor cumplimiento por desplazamientos durante el coito. No precisa supervisión médica.

Anticoncepción Hormonal Combinada (AHC)

Constituye un método de elección por su alta eficacia anticonceptiva y por tener una serie de efectos no anticonceptivos beneficiosos. Las adolescentes, por su edad, suelen tener muy pocas contraindicaciones para la AHC, pero siempre se tendrán en cuenta los criterios de elegibilidad de la OMS. Las diferentes presentaciones de la AHC solamente difieren en la pauta de empleo, hecho que debemos valorar con la adolescente para que decida la que le resulte más cómoda: diaria en el caso de la píldora, semanal en el caso del parche mensual en el caso del anillo. Su eficacia es 0,3% en uso perfecto y el 8% en uso típico durante el primer año

Las adolescentes, por su edad, suelen tener muy pocas contraindicaciones para la AHC, pero siempre se tendrán en cuenta los criterios de elegibilidad de la OMS.

Anticoncepción hormonal combinada oral

Tomar 1 comprimido diario a partir del primer día de la regla. Según la presentación del preparado la toma será de 21 días (descansando 7) o 28 días (sin descanso) y reiniciar. En los preparados de 28 días que contienen píldoras sin medicación, éstas pueden ser de 7, 4 y 2 días. La hemorragia por deprivación se inicia en los días de descanso o píldoras sin contenido hormonal. Hay que tomar la píldora más o menos a la misma hora, y no olvidar ninguna. Si hay olvidos que no superan las 48 horas se puede seguir normalmente el tratamiento; si las superan, hay que seguir con la medicación y emplear medidas anticonceptivas complementarias (preservativo) durante 7 días.

Anticoncepción hormonal combinada transdérmica

El parche se coloca pegado en la piel (salvo en las mamas) el primer día del sangrado menstrual y se cambia 1 vez por semana durante 3 semanas. Tras 1 semana sin parche en la que aparece la hemorragia por deprivación se inicia un nuevo ciclo de 3 semanas.

Anticoncepción hormonal combinada vaginal

El anillo se coloca en el interior de la vagina el primer día del sangrado menstrual y se retira a los 22 días. Tras un periodo de 6 días sin anillo en los que aparece la hemorragia por deprivación, se introduce un nuevo anillo (siempre se coloca y retira el mismo día de la semana).Normalmente, el anillo no se nota durante el coito ni causa molestias, pero, si lo hiciera, puede retirarse durante un máximo de 3 horas, lavarlo con agua fría o tibia y volverlo a insertar.

Anticoncepción hormonal sólo con gestágeno (AHG)

La eficacia anticonceptiva de la AHG es muy alta y, además, disminuye la incidencia de dismenorrea. Está especialmente indicada en las adolescentes que presenten contraindicaciones a los estrógenos. Su principal inconveniente radica en los posibles cambios del patrón de sangrado, porque el sangrado irregular es peor tolerado en las adolescentes en comparación con las adultas. Existen 3 presentaciones de AHG: oral(píldoras de levonorgestrel), inyección intramuscular depot(acetato de medroxiprogesterona depot AMPD) e implante. La toma de la píldora con AHG es diaria, iniciándola el primer día de la regla, sin interrupciones. En el caso del inyectable, la primera dosis se administrará entre el primer y el quinto día del ciclo, de forma intramuscular, y se repetirá cada 12 semanas. El implante subcutáneo se coloca entre el primer y el quinto día del ciclo y dura 3 años.

Dispositivo intrauterino (DIU)

El DIU ofrece a las adolescentes una elevada eficacia anticonceptiva y no precisa motivación para su cumplimiento. Se coloca durante la regla y es un método de larga duración (5 años).Existen DIUs de cobre y hormonales con levonorgestrel (DIU-LNG) Precisa inserción por parte de un profesional y tolerancia al examen ginecológico por parte de la adolescente El DIU de cobre puede producir aumento del sangrado y de la dismenorrea. El DIU-LNG puede alterar el patrón de sangrado menstrual, hecho que debe advertirse a la adolescente para que acepte la posibilidad de sangrado irregular o amenorrea. Recientemente ha aparecido en el mercado un DIU-LNG más pequeño con una duración de 3 años, especialmente indicado para adolescentes por su mayor facilidad de inserción y que según el fabricante no altera el patrón menstrual conservando una alta eficacia.

Recientemente ha aparecido en el mercado un DIU-LNG más pequeño con una duración de 3 años, especialmente indicado para adolescentes por su mayor facilidad de inserción y que según el fabricante no altera el patrón menstrual conservando una alta eficacia.

Anticoncepción de urgencia (AU)

Los adolescentes deben conocer la existencia de los métodos de urgencia para poder utilizarlos en caso necesario informándolos de que la eficacia de la AU no es absoluta, sólo protege frente al coito muy reciente. En las primeras 24 horas la eficacia es del 95%, de 24 a 48 horas 85%, y de 48 a 72 horas 58%.

En el mercado español se dispone de AU con 1 comprimido de levonorgestrel para su utilización hasta transcurridas las72 horas del coito de riesgo, y con acetato de ulipristal hasta las 120 horas. En España, la AU es de libre dispensación, sin receta médica, ya que se trata de un medicamento que no es tóxico, o tiene riesgo de adicción, su dosificación es muy fácil (un solo comprimido), no causa teratogenia y no tiene contraindicaciones. El principal mecanismo de acción de la AU es la inhibición o el retraso de la ovulación, pero no impide la nidación de un huevo fecundado.

Cumplimiento y adherencia al tratamiento anticonceptivo

Como en otras etapas de la vida, en la adolescencia el método anticonceptivo que se utilice debe ser seguro y eficaz y sabemos que la efectividad de un método, es decir su eficacia durante el uso, depende de la adherencia al mismo y de su continuidad. Los adolescentes tienen un peor cumplimiento de los métodos anticonceptivos y, por tanto, un mayor riesgo de embarazo no deseado y de contagio de una infección de transmisión sexual.

El preservativo es el método más utilizado pero su principal problema es que no se usa en todas las relaciones sexuales, siendo inconsistente en el 15% de las mujeres de 14 a 19 años que manifiestan utilizarlo como método anticonceptivo habitual. Las principales razones para no usar el preservativo que manifiestan son: lo imprevisto de la relación, el estado de euforia por alcohol o drogas, el empleo de otro método anticonceptivo o la negativa de la pareja.

El inadecuado cumplimiento del tratamiento en la toma de los anticonceptivos hormonales puede deberse al olvido de píldoras, la toma en un orden diferente o al retraso en el inicio del siguiente ciclo.

El inadecuado cumplimiento del tratamiento en la toma de los anticonceptivos hormonales puede deberse al olvido de píldoras, la toma en un orden diferente o al retraso en el inicio del siguiente ciclo. También influye negativamente el uso esporádico con frecuentes ceses y reinicios, no utilizar una protección anticonceptiva adicional cuando es preciso y discontinuar el método sin consultar otras alternativas y sin utilizar ningún otro.

Las adolescentes olvidan con más frecuencia la toma de píldoras, hasta 3 píldoras de media en cada ciclo, y menos del 41% la toman correctamente todos los días. Por todo esto la tasa de fallos se estima alrededor del 16% durante el primer año de uso.

En general, la población adolescente tiene más retiradas precoces de DIU que la población adulta.

Razones para un peor cumplimiento en el caso de los adolescentes (Tabla I).

Estrategias para mejorar cumplimiento

Preservativo masculino

Los adolescentes deben conocer que el uso correcto del preservativo reduce, en un porcentaje muy elevado, la incidencia de infección del VIH en ambos sexos, y también de otras ITS, por lo que es muy importante motivarlos para utilizar el preservativo como método anticonceptivo y de protección frente a infecciones.

No se debe presuponer que lo sepan utilizar. Hay que instruirlos, e instruirlas, en un uso correcto. En los adolescentes que ya lo utilizan, hay que preguntar sobre su uso en todos los coitos y su colocación adecuada desde el inicio del coito.

Se debe adiestrar en habilidades para la negociación de su uso desterrando falsas ideas como que se siente menos placer o que solo debe ser usado con pareja no habitual.

Anticoncepción hormonal combinada

Hay que conocer qué les preocupa y qué creen que tiene de malo la AHC, para despejar dudas y favorecer la adhesión al tratamiento. Una estrategia muy motivadora es informar a las usuarias sobre los beneficios no contraceptivos de la AHC, por ejemplo la regularización del ciclo o la mejora del acné. Hay que insistir en el tema del aumento de peso, que preocupa mucho a las adolescentes, explicando que suele ser mínimo con los actuales métodos de baja dosis.

A fin de mejorar y facilitar la cumplimentación de los tratamientos anticonceptivos entre las adolescentes, se han diseñado una serie de estrategias:

Pautas sin descanso, con siete comprimidos sin sustancia activa, con el fin de crear hábitos de rutina para la toma diaria y evitar el retraso en el inicio del siguiente envase.

Pautas con un menor intervalo libre de hormonas, con solo 4 comprimidos sin sustancia activa. Parece que la pauta 24+4 tiene mejor índice de Pearl en las adolescentes que la convencional 21+7.

Inicio rápido (quick start). Consiste en el inicio de la toma el mismo día de la consulta siempre que exista la seguridad de ausencia de embarazo y recomendando anticoncepción de apoyo con preservativo durante los 7 días posteriores a la iniciación del método.

Otras vías de administración no diarias: semanal (parche), mensual (anillo) trimestral (gestágeno depot),trianual (implante). Uno de los problemas en el uso de cualquier método anticonceptivo por parte de las adolescentes, es el mal cumplimiento debido a unas tasas de abandonos elevadas, por lo que la utilización por las más jóvenes de métodos de larga duración como son el DIU-LNG, el implante, e incluso el AMDP inyectable propician una mayor efectividad que otros métodos hormonales al presentar menor tasa de abandonos y evitarse errores en su uso.

Puede ser útil asociar la toma de la píldora a una actividad cotidiana, por ejemplo, después de lavarse los dientes. También puede ser útil la utilización de sistemas de aviso para recordar la toma diaria de la píldora, como alarmas de recuerdo en el teléfono móvil.

Implicar (si es posible) a los padres y madres o a la pareja. De esta manera, pueden ayudar a la joven a recordar el uso correcto del método elegido.

Realizar un control a los 3-6 meses del inicio de la toma, para comprobar el uso correcto y aclarar dudas.

Actuar frente a las administraciones públicas demandando la financiación de los métodos anticonceptivos.

Los adolescentes deben conocer que el uso correcto del preservativo reduce, en un porcentaje muy elevado, la incidencia de infección del VIH en ambos sexos, y también de otras ITS.

A pesar de que en la 4ª edición de los Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS no existe un límite para su utilización en función del IMC, la Sociedad Española de Contracepción considera que cuando éste es superior a 35 Kg/m2 el incremento del riesgo tromboembólico hace que el riesgo sea superior a los beneficios que se puedan obtener.

Situaciones especiales en adolescentes

Obesidad: A pesar de que en la 4ª edición de los Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS no existe un límite para su utilización en función del IMC, la Sociedad Española de Contracepción considera que cuando éste es superior a 35 Kg/m2 el incremento del riesgo tromboembólico hace que el riesgo sea superior a los beneficios que se puedan obtener. Los métodos con solo gestágeno se pueden utilizar sin limitación, excepto el acetato de medroxiprogesterona inyectable con el que existe una mayor tendencia a ganar peso. Se ha comunicado una disminución de la eficacia anticonceptiva del parche en mujeres con peso superior a 90 Kg.

Diabetes: Los anticonceptivos hormonales a dosis bajas no alteran el control de la diabetes a largo plazo (ej. niveles de HbA1) ni facilitan la progresión a vasculopatía y el impacto sobre la tolerancia a la glucosa, los requerimientos de insulina o el perfil lipídico es mínimo o inexistente.

La principal limitación para el uso de anticonceptivos hormonales radica en su posible interacción con el tratamiento antiepiléptico, que puede disminuir la eficacia anticonceptiva.

Alteraciones tiroideas: se puede utilizar cualquier método anticonceptivo presentando la anticoncepción hormonal combinada como efecto beneficioso añadido el control de las alteraciones del ciclo que son frecuentes en estos casos.

Síndrome del ovario poliquístico: Los anticonceptivos hormonales combinados con un gestágeno de efecto antiandrogénico es el tratamiento de elección para las irregularidades del ciclo. Si no se pudiera utilizar este anticonceptivo se considerarán los otros métodos siendo siempre importante la valoración conjunta con el endocrinólogo y la indicación de hábitos dietéticos adecuados y ejercicio físico.

Trastornos de la alimentación: Las adolescentes con trastorno de la alimentación así como las deportistas profesionales desarrollan con frecuencia una amenorrea hipotalámica que va a dar lugar a una situación de hipoestronismo, por lo que la anticoncepción hormonal combinada sería el método de elección. En el caso de las mujeres con trastorno de la alimentación el tratamiento hormonal no es suficiente para incrementar la masa ósea siendo necesarias para ello la normalización del peso y sobre todo, la recuperación espontánea de la menstruación.

Talasemia, anemia de células falciformes y anemia ferropénica: Las adolescentes con talasemia, anemia de células falciformes o anemia ferropénica pueden utilizar cualquier método anticonceptivo aunque el uso de DIU de cobre aumenta la pérdida de sangre.

Discapacitados: El asesoramiento anticonceptivo debe individualizarse considerando el tipo de discapacidad (física o psíquica), su grado, el deseo y posibilidad de reproducción (métodos reversibles o irreversibles) y el entorno familiar y social entre otros factores.

Epilepsia: La principal limitación para el uso de anticonceptivos hormonales radica en su posible interacción con el tratamiento antiepiléptico, que puede disminuir la eficacia anticonceptiva. Las adolescentes que presentan incremento de las crisis durante la fase lútea o menstrual se pueden beneficiar de los anticonceptivos hormonales al suprimir las fluctuaciones de las hormonas endógenas. En el caso de que no se pueda cambiar el tratamiento y este sea inductor enzimático, los métodos anticonceptivos hormonales que se pueden utilizar son el AMPD y la anticoncepción intrauterina, teniendo el primero un efecto beneficioso añadido ya que disminuye la frecuencia de las crisis epilépticas.

Tablas y figuras

Tabla 1. Razones para un peor cumplimiento de la anticoncepción en los adolescentes

— Escasa percepción de riesgo propia de la adolescencia

— Edad

— Mala tolerancia a efectos secundarios

— Existencia de ideas erróneas

— Excesiva percepción de riesgos

— Ambivalencia respecto al embarazo

— Deficiente accesibilidad a los servicios sanitarios

— Coste económico

— Influencia de los amigos

Bibliografía:

1. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Nacional de la Juventud. Informe de la juventud en España.2012. Disponible en: http://www.injuve.es/observatorio/

2. Equipo Daphne. 7ª Encuesta de anticoncepción en España. 2011. Disponible en: http://www.equipodaphne.es/encuestas

3. Organización Mundial de la Salud. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 4ª Edición. Ginebra 2009**

4. Serrano Fuster I. Anticoncepción en la adolescencia. Guía de Atención Ginecológica en la Infancia y Adolescencia. Grupo de Trabajo de Ginecología en la Infancia y Adolescencia. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Madrid 2013.p.143-151.

5. Actualización en el manejo clínico de la anticoncepción hormonal, intrauterina y de urgencia. Conferencia de Consenso de la Sociedad Española de Contracepción. 2011. Disponible en: http://www.sec.es/area-cientifica/documentacion-cientifica/conferencia-de-consenso/**

6. Cancelo Hidalgo MJ, Parera Junyent N, de la Viuda García E, Parra Ribes I, Rodríguez Jiménez MJ, González Navarro JV. Anticoncepción en la adolescencia. Documento de Consenso Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Octubre 2013.p.11-79**

7. García Cervera J. Contracepción en la adolescencia. Protocolos asistenciales de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 2012. Disponible en http://www.sego.es

8. Tia M, Guy N, Brock PH, Dake Yang. Retrospective review of intrauterine device in adolescent and young women. J Ped Adolesc Gynecol. 2012;25(3):195-200.

9. Alvarez González JD, Gómez Martínez MA, González Navarro JV, Parera Junyent N, Pérez Campos E: Guía actualizada de Anticoncepción de Urgencia. Sociedad Española de Contracepción. Disponible en: http://www.sec.es/area_cientifica/manuales