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Conductas de riesgo en adolescentes: drogas

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Conductas de riesgo en adolescentes: drogas

A. Arteaga Olleta. Universidad Pública de Navarra. Departamento Ciencias de la Salud. Profesor Contratado. Doctor. Ex-Director del Programa de prevención indicada para adolescentes Suspertu (Fundación Proyecto Hombre Navarra).

 

Adolescere 2021; IX (2): 30-36

 

Resumen

El consumo de drogas es una conducta de riesgo cuyo inicio se suele dar en la adolescencia y que puede causar diversos problemas, desde el abuso hasta la adicción. Algunas de las características de la adolescencia favorecen el inicio y el mantenimiento de esta y otras conductas de riesgo. Pese a la percepción social de que la prevalencia del consumo de drogas en la etapa adolescente ha aumentado con el paso del tiempo, los datos disponibles indican que los consumos de todas las drogas, legales e ilegales, en los adolescentes han disminuido o se han mantenido desde que se tiene información (año 1994) hasta la actualidad (2018). Pese a ello, el fenómeno del consumo resulta una realidad que debe ser abordada tanto desde la prevención como desde el tratamiento. Teniendo en cuenta el modelo de salud basado en los factores de riesgo y de protección, la intervención educativa de las personas adultas de referencia resulta clave para el desarrollo de recursos en los adolescentes con el objetivo de minimizar los problemas asociados a sus consumos de drogas.

Palabras clave: Adolescencia; Conductas de riesgo; Consumo de drogas; Factores de riesgo; Factores de protección.

Abstract

Drug use is a risky behavior that usually begins in adolescence and can cause various problems, from abuse to addiction. Some of the characteristics of adolescence favor the initiation and maintenance of this and other risk behaviors. Despite the social perception that the prevalence of drug use in adolescence has increased over time, the available data indicate that the use of all drugs, legal and illegal, in adolescents has decreased or remained stable, since such information is available (year 1994) to the present (2018). Anyhow, the phenomenon of consumption is a reality that must be tackled dually, from both prevention and treatment approaches. Taking into account the health model based on risk and protective factors, the educational intervention of reference adults is key for the development of resources in adolescents with the aim of minimizing the problems associated with their drug use.

Key words: Adolescence; Risk behaviors; Drug consumption; Risk factors; Protection factors.

La adolescencia y las conductas de riesgo

Introducción

Si bien en todas las etapas vitales las personas llevamos a cabo conductas que entrañan riesgos, es en esta etapa de la adolescencia cuando más se intensifican y cuando parecen tener consecuencias más marcadas

Adolescencia y conductas de riesgo son dos conceptos íntimamente relacionados, que van de la mano. Si bien en todas las etapas vitales las personas llevamos a cabo conductas que entrañan riesgos, es en esta etapa cuando más se intensifican y cuando parecen tener consecuencias más marcadas. Es importante distinguir distintas realidades al respecto de esta relación entre adolescencia y conductas de riesgo. Existen diferentes tipos de adolescentes:

  1. Adolescentes con conductas de riesgo. Se trata de la gran mayoría de jóvenes adolescentes. La búsqueda de nuevas sensaciones y de experimentación propias de esta etapa hacen que se lleven a cabo conductas que suponen riesgos. Ejemplos de ello son conductas como conducir la bici sin casco, probar porros, tener episodios de abuso de alcohol, exponerse a peligros físicos, etc. La prevención universal, que se dirige a toda la población adolescente, es la encargada de intentar evitar o minimizar los efectos de estas conductas.
  2. Adolescentes con conductas de riesgo problemáticas. Aunque toda conducta de riesgo entraña peligro y puede tener consecuencias negativas, existen algunas de ellas que se caracterizan por un riesgo más elevado o más probable. Suelen darse en ciertos grupos o ambientes en los que se propician dichas conductas; no son generalizadas, sino propias de jóvenes que asumen este mayor riesgo. Hay adolescentes que llevan a cabo conductas como algunos tipos de delincuencia, consumo habitual de alcohol o porros, trapicheos, conductas sexuales de riesgo, etc. En este caso, las actuaciones de prevención selectiva, dirigidas a grupos y a jóvenes de mayor riesgo, pretenden minimizar los efectos de estas conductas que identificamos como problemáticas.
  3. Adolescentes en riesgo con conductas peligrosas. Se trata de jóvenes con mayor vulnerabilidad, que acumulan importantes factores de riesgo, cuyas conductas de riesgo son un síntoma de un problema o de un estado personal. Suelen presentar diferentes conductas de riesgo asociadas o relacionadas entre sí(1), como por ejemplo borracheras, consumos de tabaco y hachís, sexo sin protección o comportamiento vial inseguro, que conllevan consecuencias que se van sumando(2). Adolescentes que están en el circuito de centros de menores de protección o de reforma son un ejemplo de esos perfiles. Los programas de prevención indicados se dirigen a estos adolescentes en situación de riesgo que presentan una problemática personal que va más allá de las meras conductas concretas.

Evolución de las conductas de riesgo: ¿están aumentando?

Existen determinados fenómenos que socialmente tienen un impacto importante y que preocupan recurrentemente a la sociedad en su conjunto. Dependiendo del momento histórico y social que se esté viviendo, preocupan más unos u otros. Las noticias de alto impacto social están muy relacionadas con el hecho de que tengan mayor o menor eco en el conjunto de la sociedad. Así, en las últimas décadas y en los últimos años han destacado noticias relacionadas con los consumos de drogas, con la violencia de género, con las agresiones llevadas a cabo por menores, o con las agresiones sexuales. Todas ellas han tenido en común el hecho de haber sensibilizado a la sociedad de su importancia y de haber provocado respuestas mediáticas y sociales.

La percepción general, cuando aparecen este tipo de noticias, suele ser que son realidades que están aumentando, y se acompaña de una sensación de impotencia y de miedo a la falta de control de dichas realidades. Sin embargo, muchas de estas percepciones no responden a la realidad. La proximidad de los hechos recientes, o la gravedad de algunos de ellos, llevan a las personas y a los medios a alimentar un sesgo de percepción que nos induce a pensar que los fenómenos graves que conocemos son más generalizados de lo que en realidad lo son. Esta percepción de la realidad por encima de los datos objetivos puede deberse a diversas razones. Por un lado, a la mayor visibilización del fenómeno, llevada a cabo por medios de comunicación y colectivos sociales. Por otro lado, a la mayor conciencia social y el hecho de que se denuncien cada vez más los hechos visibilizados. Y, por último, a que lo anterior conlleva un aumento de las medidas políticas y de las intervenciones policiales y judiciales ante los fenómenos visibilizados y denunciados.

Es fundamental no dejarse arrastrar por estas “olas mediáticas” y por las sensaciones generales que se generan a menudo ante estos fenómenos preocupantes. Conviene ser personas críticas y contrastarlas con la realidad disponible

Por todo lo anterior, resulta fundamental no dejarse arrastrar por estas “olas mediáticas” y por las sensaciones generales que se generan a menudo ante estos fenómenos preocupantes. Antes de dar por buenas afirmaciones como “el número de mujeres asesinadas por violencia de género va en aumento” o “los consumos de drogas en adolescentes están aumentando”, conviene ser personas críticas y contrastarlas con la realidad disponible.

En este sentido, nos encontraremos con respuestas que nos indicarán que se trata de realidades de gran gravedad, pero cuyos datos no son tan alarmantes como parece, en el sentido de que sean realidades nuevas que se están descontrolando. Por ello, la responsabilidad de los profesionales es saber que se trata de conductas que siguen estando ahí, que tienen una gran importancia, pero que deben ser analizadas con cautela a la hora de ser cuantificadas o de valorar su progresión. Es una responsabilidad de las personas profesionales analizar y valorar las realidades, y lanzar mensajes responsables y poco “populistas” al respecto.

Evolución de los consumos

No es cierto que los consumos de drogas estén aumentando conforme pasan los años

Algo así ocurre con el consumo de drogas en adolescentes. Ante la pregunta “¿por qué están aumentando los consumos de drogas en los adolescentes?”, cabe empezar la respuesta negando la mayor. No es cierto que los consumos estén aumentando conforme pasan los años. Los datos que a continuación se exponen nos indican que la tendencia no es en absoluto ascendente.

Así, si se atiende a la mejor encuesta que existe en nuestro país respecto a los datos de consumo en adolescentes de entre 14 y 18 años, denominada ESTUDES y que es llevada a cabo cada dos años por el Plan Nacional Sobre Drogas(3), se encuentra un descenso o una estabilización en las diferentes sustancias consumidas por la población adolescente. Mientras que hace 25 años el 21,6% de los y las adolescentes en España consumían tabaco diariamente, esta cifra disminuyó hasta el 9,8% en 2018, tras un progresivo descenso año a año(4). Respecto al consumo de alcohol, se pasó de un 75,3% de adolescentes varones que en 1994 habían bebido en el último mes a un 57,2% en 2018; en el caso de las chicas, en el mismo periodo pasaron del 74,9% al 59,8%. Merece ser comentado el cambio de algunos patrones de consumo de alcohol entre los adolescentes: pese a que ha aumentado el porcentaje de jóvenes que no beben alcohol(5), entre quienes sí lo hacen ha aumentado el consumo intensivo, caracterizado por ingestas de mayores cantidades de alcohol en intervalos menores de tiempo(6).

En el último lustro se mantiene constante más o menos esta cifra: uno de cada 5 adolescentes entre 14 y 18 años ha fumado cannabis el último mes

El caso del cannabis merece comentario detallado. Mientras que en 1994 lo había consumido en el último mes el 12,4% de adolescentes, durante una década se dio un vertiginoso aumento, llegando a alcanzar este consumo el 25,1% en 2004. A partir de entonces la cifra se estabilizó y fue decayendo progresivamente, hasta alcanzar el 19,3% en 2018. En el último lustro se mantiene constante más o menos esta cifra: uno de cada 5 adolescentes entre 14 y 18 años ha fumado cannabis el último mes.

Parecida tendencia, aunque con prevalencias obviamente mucho menores, han seguido los consumos de otras drogas ilegales. En el caso de los varones, se pasó de un 1,4% de chicos adolescentes que en 1994 habían consumido cocaína en el último mes, a un pico en 2004, en el que la cifra aumentó hasta el 5,1%, descendiendo posteriormente hasta el 1,3% actual. Las chicas siempre consumen drogas ilegales en menor proporción que los varones. En el caso de la cocaína se confirma este dato, así como la tendencia descrita para los chicos: en 2004 el 0,7% de chicas adolescentes habían consumido el último mes, siendo esta cifra diez años después del 2,6%, para posteriormente descender notablemente hasta el 0,6%. Parecidas tendencias han seguido otras drogas, sobre todo con efecto estimulante (anfetaminas en forma de speed o de pastillas) o alucinógeno (ketamina, GHB, setas alucinógenas).

A la luz de los datos, surge una pregunta: ¿por qué tendemos a pensar algo que no es cierto? Como se señalaba en el apartado anterior, nos referimos a un fenómeno en el que llevamos muchos años con la “lupa” puesta. Hace ya décadas que socialmente, mediáticamente y políticamente se dio un proceso progresivo que incluyó la visibilización del problema, la reivindicación social de medidas políticas, el desarrollo de estas, la intervención para intentar paliar y ayudar a las personas con este problema y el desarrollo de un amplio abanico de medidas y programas de prevención.

Los consumos de drogas han tenido una evolución a lo largo de la Historia, y a la par de ella se ha desarrollado la preocupación social por ellos. Tras unas décadas del siglo pasado en las que el consumo de heroína despertó un clamor social, fueron al final de ese siglo e inicio del actual los consumos de estimulantes los que comenzaron a visibilizarse como problemáticos. Los consumos de éxtasis unidos a la fiesta y posteriormente los de cocaína como droga de moda coparon la atención. En los últimos años los consumos de alcohol y de cannabis, debido a su generalización, y los consumos de cocaína, droga que genera gran adictividad, han sido objeto de tratamiento en los centros para las adicciones.

En cualquier caso, y a modo de resumen, se puede afirmar lo siguiente: el consumo de drogas en la adolescencia no está aumentado, lo que contradice ciertas percepciones sociales. Sin embargo, hay ciertos consumos que son muy significativos, bien porque afectan a una parte importante de adolescentes, bien porque su abuso y su adicción acarrean consecuencias negativas importantes.

¿Por qué se sigue consumiendo?

Ante los datos aportados, surge esta pregunta: si se ha hecho un importante esfuerzo para prevenir e informar a las personas jóvenes sobre los riesgos de ciertos consumos, ¿por qué se sigue consumiendo? Pese a que se ha aclarado que lo cierto es que los consumos no han aumentado, no es menos cierto que se sigue consumiendo de una manera significativa. (Por cierto, no solo los adolescentes, también los adultos mantenemos esta dinámica).

Veamos algunos aspectos que influyen en el hecho de que el consumo se mantenga como un fenómeno que sigue acompañando a los jóvenes como una de las principales conductas de riesgo(7). Algunas de ellas tienen que ver con características que son propias de la adolescencia, y otras son propias del momento social que nos toca vivir; tienen que ver con valores propios de nuestro tiempo.

Entre las características evolutivas propias de la adolescencia que aumentan la probabilidad del consumo de drogas se encuentra, por un lado, el progresivo aumento de la influencia de los iguales en detrimento de la influencia de los padres, con las consiguientes conductas de conformidad grupal. Por otro lado, está la formación de la identidad personal, que conlleva la necesidad de autoafirmación y la búsqueda de nuevas experiencias y sensaciones.

Dos características propias de nuestro tiempo son: la inmediatez y la baja tolerancia a la frustración. Ambas están ligadas al consumo, ya que este proporciona efectos inmediatos y no exige ninguna demora para alcanzar el bienestar. En este sentido, no hay que olvidar que los consumos de drogas, como cualquier conducta de riesgo, se caracterizan por su efecto a corto plazo positivo, que se produce casi con total seguridad, mientras que los posibles efectos negativos suelen llegar a largo plazo, y no siempre llegan. Por el contrario, las conductas saludables suelen requerir un esfuerzo a corto plazo que reportará beneficios solo con el paso el tiempo, nunca en el mismo momento (Tabla I).

Por ese motivo, el consumo de drogas responde a esa inmediatez con efectos agradables que motivan hacia dicho consumo a la persona que no tiene un criterio claro o una decisión tomada. Esta es la “trampa” de las drogas, que explica por qué se consumen aun cuando se conozca el riesgo que entrañan. Por todo ello, las experiencias positivas previas en los primeros momentos de consumo refuerzan el mismo, pasando a ser una conducta que se repite, momento a partir del cual los riesgos se incrementan.

Añadamos a esto otros valores sociales asociados. En primer lugar, el consumismo, que empuja a las personas a consumir lo que sea, en aras de la satisfacción más rápida. Se consumen ropas, actividades, comidas, caprichos, drogas. En segundo lugar, el hedonismo, esa cultura cada vez más impregnada en nuestra sociedad que nos transmite que no se puede estar mal, hay que pasarlo bien, y para ello vale cualquier medio que se utilice. Por último, el presentismo, asociado directamente a la inmediatez, ya explicada.

El modelo de salud de factores de riesgo y factores de protección

¿De qué depende que se acabe o no teniendo problema con las drogas? El modelo de salud basado en la existencia de factores de riesgo y factores de protección asociados al desarrollo de un problema de salud(8) es perfectamente aplicable al campo de los consumos de drogas y las adicciones, al igual que ayuda a entender otros problemas de salud.

Las investigaciones en el campo de las adicciones vienen a confirmar que existe una serie de situaciones de índole personal y social que predisponen a una persona a desarrollar problemas al consumir drogas. Por el contrario, se ha observado igualmente que hay determinadas condiciones que protegen a las personas de este tipo de situaciones, reduciendo la probabilidad de que tengan problemas por el consumo de sustancias. Estas condiciones explicarían, por ejemplo, por qué un adolescente que comienza con 12 años a fumar tabaco y tomar alcohol, llega en su vida adulta a desarrollar una adicción, a diferencia de otro que, con los mismos antecedentes de consumo, no desarrolla problemas asociados al consumo y mantiene una vida satisfactoria.

A las circunstancias personales y sociales que favorecen el consumo se les denomina factores de riesgo; a las que reducen la probabilidad de consumir o de tener problemas con las drogas, factores de protección. Así, los factores de riesgo son aquellos aspectos personales o sociales que incrementan la probabilidad de que exista un consumo problemático o no deseable. Los factores de protección son aquellos aspectos que, por el contrario, favorecen el desarrollo saludable del individuo, actuando como moderadores o contrarrestando los factores de riesgo.

Son factores de riesgo a nivel personal para el abuso de las drogas: la baja autoestima, la dificultad para asumir responsabilidades, la ausencia de normas y límites, la impulsividad, la agresividad en el afrontamiento de problemas o la presencia de valores como el individualismo, el presentismo, el hedonismo o el consumismo. Por el contrario, una adecuada autoestima, la autonomía acorde a la edad, la capacidad para tomar decisiones, la asertividad y la gestión emocional actúan como factores protectores.

Una adecuada autoestima, la autonomía acorde a la edad, la capacidad para tomar decisiones, la asertividad y la gestión emocional actúan como factores protectores para el consumo problemático de drogas

En el ámbito familiar son factores de riesgo la falta de cohesión familiar, la ausencia o inconsistencia de límites y normas, la inadecuada supervisión parental, la sobreprotección y las actitudes permisivas por parte de los progenitores. Sin embargo, son factores de protección la cohesión familiar, un estilo de comunicación asertiva en la familia, los modelos adecuados para afrontar los conflictos, la adecuada supervisión y los refuerzos adecuados al esfuerzo realizado.

Asimismo, se conocen otros factores de riesgo y de protección relacionados con otros ámbitos como son el escolar, el comunitario o el del grupo de iguales(8). En todos ellos, cuanto mayores factores de protección existan en la persona o se potencien en ella, más probable será que desarrolle recursos para poder afrontar con éxito las situaciones de riesgo, como lo son por ejemplo las relacionadas con los consumos de drogas. Por ello, son de gran interés las acciones encaminadas a trabajar con los adultos significativos, sobre todo en los medios familiar(9) y escolar(10).

El papel de las personas adultas

No cabe duda de que el papel de las personas adultas tiene una gran relevancia e influencia en lo que las personas jóvenes hacen. Por un lado, por el modelado que aquellos ejercen sobre estos, como ya se ha comentado en lo referido a ciertos valores y conductas, como el propio consumo. Y, por otro lado, por los mensajes que transmiten y por las intervenciones que llevan a cabo en el proceso educativo de acompañamiento de sus adolescentes más cercanos.

Algunas preguntas merecen una reflexión. ¿Qué mensajes lanzamos y qué fomentamos en los adolescentes?, ¿Qué modelos de consumo somos, qué tipo de valores les transmitimos?, ¿Qué podemos hacer las personas adultas con nuestros y nuestras adolescentes, qué responsabilidad tenemos? Y las personas profesionales, ¿qué podemos trabajar o transmitir a las personas adultas de referencia?

El modelo de salud(8) explicado en el apartado anterior puede ofrecer algunas respuestas a estas preguntas. Si las personas adultas ayudan a minimizar lo más posible los factores de riesgo presentes, y a maximizar los factores de protección en sus adolescentes, y sobre todo si trabajan en esa clave desde que son niños, estarán trabajando para ayudarles a no desarrollar problemas más allá de los normales de esta etapa.

Trabajar con los hijos e hijas desde el momento del nacimiento en algunos de estos factores de protección es clave y mejora el pronóstico en lo que se refiere a potenciales futuros problemas con las drogas

En concreto, trabajar con los hijos e hijas desde el momento del nacimiento en algunos de estos factores de protección es clave y mejora el pronóstico en lo que se refiere a potenciales futuros problemas con las drogas. Así, es un objetivo deseable fomentar desde la infancia:

  • Experiencias de ocio gratificante, alternativas al consumismo, enseñándoles a disfrutar de pequeñas cosas o momentos agradables.
  • Experiencias de frustración, fracaso, aprendizaje.
  • Aprender a aburrirse, a perder el tiempo, tener tiempo libre en el que se puede no hacer nada especial, y no es necesario tener pantallas o medios materiales para estar bien.

Desarrollando algunos de los factores de protección ya descritos, otros aspectos en los que las personas adultas pueden incidir con los y las adolescentes son:

  • Fomentar la autoestima desde la infancia, reforzando las conductas positivas, mostrando afectos positivos, fomentando la motivación, poniendo el acento más en el esfuerzo que en el resultado al acompañarles.
  • Ayudar a desarrollar competencias personales que genéricamente se denominan “habilidades para la vida”. Trabajar desde pequeños en el afrontamiento de problemas desarrollando habilidades de solución de conflictos, la toma de decisiones (ayudándoles a pensar), el control o gestión de las emociones o las habilidades sociales y de comunicación va a facilitar que la persona cuando sea adolescente haya adquirido recursos personales que le ayuden a gestionar con éxito los riesgos.
  • Fomentar un clima familiar positivo, que cubra las necesidades tanto de afecto como de control. Un clima en el que se combinen cercanía, confianza, supervisión y límites de un modo positivo.
  • Acompañar y orientar en el desempeño académico (o en algunos casos laboral) fomentando la identificación con las personas, las actividades y la cultura del centro. Ayudando a gestionar las dificultades y fomentando adquirir la motivación y dar el sentido a lo que dedican su tiempo.
  • Posibilitar el descubrimiento de áreas de interés personal que reporten satisfacción a la persona. El desarrollo de alternativas de ocio en las que pueda desarrollarse y sentirse bien.
  • Fomentar y acompañar hacia la inserción social, posibilitando experiencias de vida en grupos diversos (familiares, de barrio, de la escuela, amistades), con el objetivo de que vaya poco a poco definiendo el tipo de relaciones sociales que quiere ir estableciendo.
  • Transmitir con el ejemplo valores asociados a factores de protección para las conductas de riesgo. En concreto, valores como el esfuerzo, la solidaridad, la empatía, la implicación social o el cuidado personal ayudarán a la persona en la etapa adolescente a enfrentar mejor los posibles riesgos que se le puedan presentar.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Efectos a corto plazo y largo plazo de las conductas de riesgo y de las conductas saludables

CONDUCTAS

EFECTOS

A CORTO PLAZO

A LARGO PLAZO

Conductas de riesgo
  • Positivos
  • Casi seguros
  • Negativos
  • Solo probables

Conductas saludables
  • Esfuerzo o
  • Frustración
  • Positivos
  • Solo probables

 

Bibliografía

  1. Jessor R. Problem behavior theory: A half-century of research on adolescent behavior and development. En: Lerner RM, Petersen AC, Brooks-Gunn J, editores. The developmental science of adolescence: History through autobiography. New York: Psychology Press; 2014. p. 239–56.
  2. Garrido FJ, León-Jariego JC, López V, Ojea, FJ. Asociación de las conductas de riesgo en adolescentes. Estrategias para su prevención. Index Enferm. 2019; 28:110-4. http://ciberindex.com/index.php/ie/article/view/e12197.
  3. Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones. Encuesta sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias en España (ESTUDES) 1994-2018. Madrid: Plan Nacional sobre Drogas; 2019. http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/ESTUDES_2018-19_Informe.pdf.
  4. Leal-López E, Sánchez-Queija I, Moreno C. Tendencias en el consumo de tabaco adolescente en España (2002-2018). Adicciones. 2019;31:289-97. http://ww.adicciones.es/index.php/adicciones/article/view/1111.
  5. Leal-López E, Sánchez-Queija I, Rivera F, Moreno C (2019, en prensa). Tendencias en el consumo de alcohol en adolescentes escolarizados en España (2010-2018). Gac Sanit. 2019, en prensa. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.07.011.
  6. Golpe S, Isorna M, Barreiro C, Braña T, Rial A. Consumo intensivo de alcohol en adolescentes: prevalencia, conductas de riesgo y variables asociadas. Adicciones. 2017;29:256-67. http://ww.adicciones.es/index.php/adicciones/article/view/932.
  7. Becoña E. Bases psicológicas de la prevención del consumo de drogas. Pap Psicol. 2007;28:11-20. https://www.redalyc.org/pdf/778/77828103.pdf.
  8. Becoña E. Bases científicas de la prevención de las drogodependencias. Madrid: Plan Nacional sobre Drogas; 2002. http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/publicaciones/catalogo/catalogoPNSD/publicaciones/pdf/Bases_cientificas.pdf.
  9. Fernández‐Montalvo J, Arteaga A, López‐Goñi JJ, Ituráin, S. Are there gender‐based effects for an educational program for parents of adolescents with risk behaviors? J Marital Fam Ther. 2019, en prensa. https://doi.org/10.1111/jmft.12396.
  10. Peñalva A, López-Goñi JJ, Vega A, Satrústegui C. Clima escolar y percepciones del profesorado tras la implementación de un programa de convivencia escolar. ESE. Estud Educ. 2015;28:9-28. http://www.unav.edu/publicaciones/revistas/index.php/estudios-sobre-educacion/article/viewFile/2728/2599.

Referencias de webs para consultar

 

 
 


Repercusión en la persona adulta del TDAH no abordado en la infancia y adolescencia

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Repercusión en la persona adulta del TDAH no abordado en la infancia y adolescencia

J. Martínez-Raga. Jefe de Sección, Unidad Docente de Psiquiatría y Psicología Clínica. Hospital Universitario Doctor Peset. Profesor Asociado, Universitat de València. .

 

Adolescere 2021; IX (2): 24-29

 

Resumen

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno crónico y multifactorial del neurodesarrollo que se asocia en las distintas etapas de la vida, con importantes repercusiones en varias áreas del funcionamiento de la persona junto con tasas muy elevadas de otros trastornos psiquiátricos concurrentes. El abordaje de elección para el TDAH es el tratamiento multimodal o integral, que combina la farmacoterapia con intervenciones psicosociales, sin embargo, la mediación es considerado tratamiento de primera elección. Aunque los datos del estudio MTA plantean dudas sobre los beneficios o la necesidad del tratamiento continuado a largo plazo, al reportar que aquellos pacientes que continuaban tomando medicación estimulante no presentaban una mayor reducción de los síntomas o un mejor funcionamiento social que aquellos que habían dejado la medicación, los resultados de revisiones sistemáticas y los meta-análisis sugieren que los psicoestimulantes se asocian con una mejoría en la gravedad de los síntomas y que la eficacia del tratamiento farmacológico se mantiene estable en el tiempo. Así mismo, los estudios farmacoepidemiológicos sugieren una disminución del riesgo de muerte prematura, de suicidio, de accidentes, de criminalidad o de desarrollar un trastorno por uso de sustancias asociado con el uso continuado de la mediación.

Palabras clave: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad / TDAH; Adolescencia; Eficacia; eficacia a largo plazo; Fármacos psicoestimulantes; Transición.

Abstract

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a chronic and multifactorial neurodevelopmental disorder that is associated at different stages of life with significant repercussions in various areas of the person’s functioning together with very high rates of other concurrent psychiatric disorders. The approach of choice for ADHD is a multimodal or comprehensive treatment, which combines pharmacotherapy with psychosocial interventions; however, mediation is considered the first-choice treatment. Although data from the MTA study raised doubts about the benefits or need for continued long-term treatment, reporting that those patients who continued taking stimulant medication did not have a greater reduction in symptoms or better social functioning than those who had discontinued it, the results of systematic reviews and meta-analyses suggest that psychostimulants are associated with an improvement in the severity of symptoms and that the efficacy of drug treatment remains stable over time. Likewise, pharmacoepidemiologic studies suggest a decrease in the risk of premature death, suicide, accidents, crime, or developing a substance use disorder associated with the continued use of mediation.

Key words: Attention deficit hyperactivity disorder / ADHD; Adolescence; Efficacy; Long-term efficacy; Psychostimulant drugs; Transition.

Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una patología del neurodesarrollo compleja y multifactorial caracterizada por un patrón persistente de síntomas de inatención, hiperactividad y/o impulsividad que no concuerda con el nivel de desarrollo del paciente y que afecta directamente a sus actividades sociales, académicas/laborales o de otro tipo(1,2). Aunque durante mucho tiempo se ha considerado a este trastorno como un trastorno limitado a la edad pediátrica, desde hace décadas se ha reconocido su persistencia en la edad adulta. Es un trastorno heterogéneo que con frecuencia es infradiagnosticado, particularmente en adolescentes mayores y en adultos(3).

El 60-85% de niños con TDAH continúan cumpliendo criterios en la adolescencia y en un 40-60% el trastorno persiste en la edad adulta

El TDAH es el trastorno neurobiológico más frecuente en la infancia, así como un trastorno crónico del neurodesarrollo. Los estudios epidemiológicos muestran una prevalencia estable en la edad escolar del 3,4-7,3%, durante los últimos 30 años, independientemente de la localización geográfica(4,5). Así mismo, tal como evidencian estudios longitudinales, se ha estimado que el 60-85% de niños con TDAH continúan cumpliendo criterios en la adolescencia y en un 40-60% el trastorno persiste en la edad adulta(5,6). Esto da como resultado una prevalencia en la población adulta del 2,5-3,4%(6). En relación al género, aunque tradicionalmente se ha considerado que el TDAH es mucho más frecuente en varones que en mujeres, en la actualidad se estima que la proporción en población general es 2:1 durante la infancia y de 1,6:1 en la edad adulta(1). Sin embargo, el diagnóstico es a menudo mucho más complejo en niñas y en mujeres, en gran medida debido a que estas tienen mayor tendencia a presentar primariamente predominio de síntomas de inatención, mientras que los síntomas de hiperactividad e impulsividad son típicamente más habituales en niños y adolescentes varones por presentar, predominantemente, sintomatología inatenta(2).

El TDAH se asocia con una importante repercusión funcional para el paciente en el ámbito personal, familiar, social y así como en su salud

A lo largo de las diferentes etapas de la vida, el TDAH se asocia con una importante repercusión funcional para el paciente en el ámbito personal, familiar, social y así como en su salud, de modo que pueden aparecer problemas a nivel del rendimiento académico, en las relaciones interpersonales, a nivel laboral, una mayor incidencia de accidentes domésticos, de tráfico o de otro tipo, así como un mayor riesgo de muerte prematura(2,4). Además, en comparación con aquellos sin TDAH, tanto los niños, adolescentes como los adultos con TDAH, presentan tasas superiores de otros trastornos psiquiátricos concurrentes, incluyendo el trastorno negativista desafiante y otros trastornos de la conducta, trastornos depresivos y de ansiedad, trastorno bipolar, trastornos de la personalidad o trastornos por uso de sustancias (TUS)(1,7,8). También existen diferencias de género en relación con la concurrencia de otros trastornos psiquiátricos en individuos de cualquier edad con TDAH, de modo que los varones presentan mayores tasas de los denominados trastornos “externalizantes” (trastornos de conducta, trastornos por uso de sustancias, trastorno bipolar), mientras que las chicas presentan con mayor frecuencia los llamados trastornos “internalizantes”(7}.

Trastornos psiquiátricos concurrentes con el TDAH

Los pacientes con TDAH presentan a menudo otros trastornos psiquiátricos asociados, de modo que al menos un 60-80% de pacientes con TDAH presenta otro trastorno psiquiátrico comórbido. Los trastornos de conducta, el trastorno negativista desafiante, los trastornos del aprendizaje, los trastornos de ansiedad, el trastorno bipolar y los trastornos depresivos son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en niños y adolescentes con TDAH(1). Además de determinados trastornos psiquiátricos que son más prevalentes en individuos con TDAH en edad infanto-juvenil como el trastorno bipolar, los trastornos depresivos o los trastornos de ansiedad, el adulto con TDAH presentan tasas más altas de los trastornos de la personalidad, en especial el trastorno límite y el trastorno antisocial de la personalidad, los trastornos de la conducta alimentaria y los TUS que los sujetos sanos de la misma edad(1,3,7).

Aproximadamente el 23% de los pacientes adolescentes y adultos que acuden a tratamiento por un TUS, presentarían además un TDAH

Tal como se aprecia en la Tabla I en la que se resumen los datos del Nacional Comorbidity Survey, se ha estimado que las personas con TDAH tienen un riesgo 2,7 veces mayor de desarrollar depresión, una probabilidad 3,7 veces superior de desarrollar un trastorno de ansiedad y 7,4 veces mayor
riesgo de desarrollar un trastorno bipolar que lo que se esperaría en población general(8). Así mismo, la probabilidad de desarrollar un TUS es 3 veces mayor en individuos con TDAH. De hecho, se ha calculado que aproximadamente el 23% de los pacientes adolescentes y adultos que acuden a tratamiento por un TUS, presentarían además un TDAH como evidenció una amplia revisión con meta-análisis y análisis meta-regresión que incluían 29 estudios y un total de 6.689 sujetos(9). Además, la coexistencia de otros trastornos mentales se asocia con una mayor gravedad y cronicidad, una peor evolución clínica general de los síntomas, mayor riesgo de conductas violentas y de suicidio, junto con mayor siniestralidad y más problemas legales en pacientes con TDAH y TUS(3,7) (Tabla I).

Tratamiento farmacológico del TDAH

El abordaje multimodal o integral, que combina la farmacoterapia con intervenciones psicosociales como la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual o la terapia de familia, es considerado el tratamiento de elección en niños, adolescentes y adultos con TDAH

El abordaje multimodal o integral, que combina la farmacoterapia con intervenciones psicosociales como la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual o la terapia de familia, es considerado el tratamiento de elección en niños, adolescentes y adultos con TDAH(7,10,11). Sin embargo, el tratamiento farmacológico, con un tamaño de efecto que oscila entre 0,39 y 0,96, constituye el abordaje de primera elección, especialmente en pacientes con TDAH moderado o grave, tal como muestran diversos meta-análisis y estudios de coste-efectividad(10).

Los fármacos para el TDAH se dividen en dos grandes grupos: estimulantes, entre los que se incluyen los derivados anfetamínicos y las formulaciones de metilfenidato, y no-estimulantes, entre los cuales están la atomoxetina y los fármacos agonistas α2A-adrenérgico guanfacina y clonidina. La atomoxetina es el único medicamento que de momento está autorizado en Europa para el tratamiento de adultos no previamente diagnosticados; sin embargo, los fármacos estimulantes son ampliamente utilizados en la práctica clínica(6). De hecho, la guía sobre el TDAH del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda el uso de lisdexamfetamina o metilfenidato como tratamiento farmacológico de primera elección en adultos con TDAH(10). Además, los ensayos clínicos y los metaanálisis muestran claramente la eficacia y seguridad de fármacos estimulantes y no estimulantes en pacientes con TDAH de cualquier edad. En cualquier caso, la medicación es considerada como un elemento esencial en el abordaje terapéutico y que a menudo permite que otras estrategias sean más efectivas.

Respuesta y consecuencias del tratamiento a largo plazo

Habitualmente se atribuye un importante efecto positivo a largo plazo del tratamiento del TDAH en general y de la medicación en particular sobre diversas áreas de la actividad y funcionalidad el paciente. Sin embargo, existen pocos estudios observacionales que hayan evaluado el impacto a largo plazo de la medicación, así como de la discontinuación del tratamiento. Por una parte, los datos del estudio MTA plantean dudas sobre los beneficios o la necesidad del tratamiento continuado a largo plazo, ya que observan que tras 12 a 18 años de seguimiento, los pacientes que continuaban tomando medicación estimulante, no presentaban una mayor reducción de los síntomas o un mejor funcionamiento social que aquellos que habían dejado la medicación(12). Sin embargo, diversas revisiones sistemáticas de estudios con niños y adultos con TDAH, han evidenciado los efectos beneficiosos a largo plazo sobre los síntomas del TDAH y la funcionalidad del paciente junto con una buena tolerabilidad del tratamiento continuado con estimulantes y atomoxetina(13). De hecho, una reciente revisión sistemática con meta-análisis de un total de 87 ensayos clínicos doble-ciego y controlados con placebo que evaluaban la eficacia de las intervenciones farmacológicas en pacientes con TDAH y evaluaba el efecto de la duración del tratamiento sobre la eficacia mediante análisis de meta-regresión, ha mostrado que todos los medicamentos para el TDAH, no solo los psicoestimulantes, se asocian con una mejoría en la gravedad de los síntomas y que la eficacia del tratamiento farmacológico se mantiene estable en el tiempo(14).

Los análisis farmacoepidemiológicos de grandes bases de datos, como es el caso de los estudios a partir de registros nacionales en Escandinavia y o diversas bases de datos estatales de Estados Unidos o de otros países, están aportando una información muy importante sobre los efectos adversos y los posibles efectos beneficiosos a largo plazo de la medicación sobre los síntomas y la repercusión funcional y las complicaciones de este trastorno del neurodesarrollo.

Un estudio de cohortes a partir de un registro del censo danés, con 1.922.248 sujetos, de los cuales 32.061 estaban diagnosticados de TDAH y con datos de más de 32 años de seguimiento, evidenció que el TDAH se asociaba con un aumento significativo de las tasas de mortalidad (TM) por cualquier causa (5,85 y 2,21 por 10.000 personas-año en aquellos con y sin TDAH, respectivamente)(15). Los factores asociados con la mayor TM incluían accidentes, consumo de sustancias, síntomas de inatención e impulsividad o conductas de riesgo. Además, este estudio mostró que la TM era casi tres veces superior en aquellas personas que habían sido diagnosticados en la edad adulta que en aquellas que habían sido diagnosticadas y estaban recibiendo tratamiento desde la infancia. Otro estudio a partir de la base de datos danesa, mostró que el tratamiento farmacológico del TDAH reducía hasta en un 43% el riesgo de accidentes con lesiones y hasta en un 45% las visitas al servicio de urgencias en niños con TDAH(16). Así mismo, se ha observado que el tratamiento farmacológico para el TDAH se asocia con una reducción significativa en el riesgo de cometer algún delito, especialmente en los períodos en que se continúa tomando la medicación(17).

Tal como ha reflejado un reciente estudio con una cohorte de 797.189 pacientes con TDAH mayores de 6 años (677.151 con medicación y 120.038 sin medicación), la incidencia de ideación o intentos de suicidio era significativamente inferior en aquellos que estaban tomando psicoestimulantes comparado con aquellos que tomaban no-estimulantes o los que no tomaban medicación (5,8 vs. 10,5 vs. 10,0 por 1000 pacientes-año)(20).

Un área que ha recibido especial atención es la patología dual, es decir la concurrencia del TDAH con los TUS, no solo por la elevada incidencia de consumo y de trastorno por uso de las diversas sustancias adictivas en sujetos con TDAH, sino también por el potencial adictivo de los fármacos estimulantes. De hecho, una frecuente preocupación para los padres, estriba en si el uso de metilfenidato o anfetaminas en niños con TDAH se asocia con un mayor riesgo a desarrollar un TUS en la adolescencia o en la edad adulta. Sin embargo, tal como muestra una revisión sistemática con meta-análisis (con 15 estudios y 2.565), el tratamiento del TDAH en la infancia con psicoestimulantes o bien no aumentaba el consumo de drogas ni el riesgo de desarrollar un TUS, o incluso se observaba una reducción significativa en el riesgo de desarrollar una adicción en la adolescencia y edad adulta(18). Otro meta-análisis en el que se incluyeron 14 estudios con 2360 niños y adolescentes en el que se evaluó la relación entre el tratamiento con estimulantes para el TDAH y el tabaquismo, halló que el tratamiento con psicoestimulantes reducía el riego de tabaquismo, siendo el tamaño del efecto mayor en los estudios en los que sí existía un uso(19).

Es esencial implementar programas y estrategias que permitan la optimización de los recursos terapéuticos para una mejor transición de los servicios clínicos de la infancia y adolescencia a los servicios de salud mental del adulto

Un aspecto importante que debe ser considerado en relación a la continuidad del tratamiento del TDAH, es su transición entre las distintas etapas de la vida del individuo, particularmente durante la transición de la adolescencia a la edad adulta, teniendo en cuenta que se trata de la etapa de la vida del ser humano en la que suceden cambios más profundos no solo a nivel psicofísico, sino también a nivel social. Además, esta etapa coincide con la transición desde neuropediatría o psiquiatría infanto-juvenil a los servicios de psiquiatría de adulto. Durante este período es elevada la proporción de pacientes que abandonan el seguimiento y el tratamiento. Por ello, es esencial implementar programas y estrategias que permitan la optimización de los recursos terapéuticos para una mejor transición de los servicios clínicos de la infancia y adolescencia a los servicios de salud mental del adulto (NICE, 2016).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Razón de probabilidad (odds ratio) de desarrollar otro trastorno mental en personas con TDAH en comparación con la población general

Trastorno mental comórbido en los últimos 12 meses

Odds Ratio*

95%CI

Trastornos del ánimo

Trastorno depresivo mayor

2,7

1,5-4,9

Distimia

7,5

3,8-15,0

Trastorno bipolar

7,4

4,6-12,0

Trastornos de ansiedad

Algún trastorno de ansiedad

3,7

2,4-5,5

Trastorno de ansiedad generalizada

3,2

1,5-6,9

Trastornos por estrés post-traumático

3,9

2,1-7,3

Fobia social

4,9

3,1-7,6

Trastorno obsesivo compulsivo

1,5

0,2-9,4

Trastornos por uso de sustancias

Algún trastorno por uso de sustancias

3,0

1,4-6,5

Dependencia de alcohol

2,8

0,8-9,8

Dependencia de drogas

7,9

2,3-27,3

*Basado en análisis de regresión logística de multivarianza.

Adaptado a partir de los datos del National Comorbidity Survey Replication de Kessler et al, 2006(8).

 

Bibliografía

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Calendario de vacunaciones del adolescente

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Calendario de vacunaciones del adolescente

F.A. Moraga-Llop. Pediatra. Vicepresidente primero de la Asociación Española de Vacunología. Miembro del Consejo Asesor de Vacunaciones del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña. Asesor externo del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría.

 

Adolescere 2021; IX (2): 14-23

 

Resumen

El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas. Sus coberturas vacunales son más bajas, en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida, cuando el niño tiene mucho más contacto con el sistema sanitario. Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente: la del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, la de la Asociación Española de Pediatría (que como sociedad científica que incluye la medicina de la adolescencia es la que consultan la mayoría de los pediatras), y la tercera, un calendario «de máximos» que considera las vacunas autorizadas y disponibles en el momento actual. Además, existe un calendario de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados y otro del calendario del adolescente viajero. La información prevacunal a los adolescentes y a sus padres por parte del pediatra y del personal de enfermería, y en general de todos los profesionales sanitarios, acerca de todas las vacunas, es un aspecto que debe ser priorizado y nunca hay que olvidar.

Palabras clave: Adolescencia; Calendarios de vacunaciones; Vacunas; Vacunas antimeningocócicas; Vacunas del viajero; Vacunas frente al virus del papiloma humano.

Abstract

The adolescent vaccination schedule has been enriched in recent years with the authorization of new vaccines. In all countries their vaccination coverage is lower than the corresponding to the first 2 years of life, when the child has more contact with the healthcare system. There are three proposals for a systematic vaccination schedule for adolescents: that of the Interterritorial Council of the National Health System, that of the Spanish Association of Pediatrics (which as a scientific society that considers adolescent medicine is the one consulted by most pediatricians), and the third, a “maximum” schedule that includes the vaccines authorized and available at the present time. In addition, there is a calendar for unvaccinated or insufficiently immunized adolescents and another for the traveling adolescent. Prevaccination information about all vaccines to adolescents and their parents provided by the pediatrician, nursing staff and by all health professionals, is an aspect that must be prioritized and must never be forgotten.

Key words: Adolescence; Vaccination schedules; Vaccines; Meningococcal vaccines; Traveler’s vaccines; Vaccines against the human papillomavirus.

Introducción

Los progresos en el calendario pediátrico de vacunaciones sistemáticas en la última década afectan a los dos extremos de la edad pediátrica: por una parte, a la protección del recién nacido y del lactante menor de 3 meses, con la incorporación de las vacunas de la embarazada, y por otra, a las inmunizaciones del adolescente, que también se han incrementado por las nuevas vacunas autorizadas.

El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas

El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas: dos vacunas triples bacterianas de baja carga antigénica del componente Bordetella pertussis (Tdpa3 y Tdpa5 [tétanos, difteria con toxoide tipo adulto, tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida], tricomponente y pentacomponente para la tosferina, respectivamente), una vacuna combinada Tdpa3-VPI (vacuna de la poliomielitis inactivada), una vacuna tetravírica (sarampión, rubeola, parotiditis y varicela), tres vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH) (bivalente, tetravalente y nonavalente), cuatro vacunas antigripales tetravalentes (una de ellas preparada en cultivos celulares) y las vacunas frente a cinco serogrupos de Neisseria meningitidis (tres conjugadas frente al serogrupo C, tres tetravalentes conjugadas frente a los serogrupos A, C, W e Y, y dos frente al serogrupo B).

La importancia de la inmunización del adolescente debe considerarse en primer lugar en la historia clínica. La anamnesis debe contemplar los antecedentes de las vacunaciones recibidas, es decir, los tipos de vacunas, las dosis y las fechas de administración, con la finalidad de continuarlas o completar las que falten, y anotarlas o registrarlas correctamente en el carnet vacunal. Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente: la del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS, 2021), en la que se basan los 17 calendarios de las comunidades autónomas y de las dos ciudades autónomas; la de la Asociación Española de Pediatría (AEP, 2021), que como sociedad científica que incluye la medicina de la adolescencia es la que consultan la mayoría de los pediatras; y una tercera, un calendario «de máximos», con las vacunas autorizadas y disponibles en el momento actual (2021) (Tabla I). Además, existe un calendario para los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados, y las vacunaciones del adolescente viajero.

Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones en el adolescente: el del Consejo interterritorial del SNS, el de la AEP y un calendario «de máximos»

Las vacunaciones del adolescente en circunstancias especiales deben atenerse, en general, a las mismas recomendaciones y normas que en otras edades de la vida. Las situaciones más importantes son los pacientes con enfermedades crónicas, aquellos con trastornos de la inmunidad y las adolescentes embarazadas. Deben considerarse también en esta etapa de la vida las recomendaciones de vacunación como profilaxis posexposición frente a enfermedades de transmisión sexual, así como las inmunizaciones del viajero.

Las últimas coberturas vacunales de los adolescentes en España publicadas por el Ministerio de Sanidad corresponden al año 2019 (no se dispone de los datos de cinco comunidades autónomas) y son las siguientes:

  1. sexta dosis de vacuna Td a los 14 años de edad, 83,4%;
  2. vacunación frente al VPH a los 11-12 años, 79% (75,1% y 91% como valores extremos de las comunidades autónomas), pero el 89,3% han recibido la primera dosis; y
  3. meningococo del serogrupo C a los 12 años, 88,5% (13,3% vacunados con vacuna ACWY).

Estas coberturas son más bajas en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida, cuando el niño tiene mucho más contacto con el sistema sanitario y acude con más frecuencia y regularidad a las visitas de control del niño sano que más tarde en la adolescencia. Por esto es crucial que la vacunación del adolescente, para alcanzar y mantener unas altas coberturas vacunales, se realice en la escuela, como se ha demostrado, por ejemplo, con el programa de vacunación de la hepatitis B en el adolescente en Cataluña durante 25 años. Además, la información prevacunal a padres y adolescentes por parte del pediatra y del personal de enfermería y de farmacia, y en general de todos los profesionales sanitarios acerca de todas las vacunas, es un aspecto que debe ser priorizado y nunca hay que olvidar.

Vacunaciones de rescate

Al realizar la anamnesis vacunal al adolescente hay que interrogar sobre las vacunas y las dosis que ha recibido para verificar si el calendario de la comunidad donde reside está al día, y se le solicitará el carnet vacunal

Al realizar la anamnesis vacunal al adolescente hay que interrogar sobre las vacunas y las dosis que ha recibido para verificar si el calendario de la comunidad donde reside está al día, y se le solicitará el carnet vacunal. Sin embargo, la vacuna triple vírica, la vacuna de la varicela y las vacunas de las hepatitis B y A han formado parte, en algún momento, de los calendarios del adolescente, pero ahora se incluyen en el calendario del lactante (hepatitis B) o del niño (triple vírica, varicela y en algunas comunidades hepatitis A), por lo que deberá confirmarse que se han administrado, ya que durante un tiempo coexistieron o se solaparon en los dos calendarios.

La vacuna frente al VPH se administra preferentemente a los 11-12 años porque se considera que es la edad óptima (se adelanta a los 9 años en los grupos de riesgo). Su recomendación es también aplicable a edades posteriores, en caso de retraso en su administración, dados los beneficios que puede seguir aportando, por lo que se incluye en este apartado de las vacunaciones de rescate durante la adolescencia; rescate que también debe ser considerado en la edad adulta.

Vacuna triple vírica, vacuna de la varicela y vacuna tetravírica

El sarampión, la rubeola y la parotiditis son tres enfermedades cuya incidencia ha disminuido de forma importante desde 1987, gracias a la introducción de la vacunación sistemática con la vacuna triple vírica en 1981, a los 12-15 meses de edad (Cataluña la había incluido en 1980 a los 12 meses de edad). En 1988, el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña introdujo una segunda dosis de esta vacuna a los 11 años de edad para niños y niñas, sustituyendo a la de la rubeola que se administraba a las niñas. Esta estrategia fue seguida posteriormente por todas las comunidades autónomas y figuró en el calendario del Consejo Interterritorial del SNS de 1995. Con esta inmunización se iniciaba el calendario universal (chicos y chicas) de vacunaciones del adolescente.

La segunda dosis de vacuna triple vírica se implantó con dos objetivos: 1) aumentar la cobertura vacunal de la población al inmunizar a todos los niños susceptibles por no estar vacunados previamente o por disminuir el fallo vacunal primario (eficacia del 95%), y 2) reforzar la inmunidad al conseguir un efecto booster que aumenta el título de anticuerpos, con lo cual se logra una protección más duradera, sobre todo en los escasos casos de fallo secundario. En 1999 se acordó adelantar la segunda dosis a los 3-6 años de edad, preferentemente a los 3-4 años, como parte del plan para la eliminación del sarampión, con el fin de que no hubiera niños susceptibles en edad escolar. De esta manera, dejó de ser una vacuna del calendario del adolescente.

En el segundo estudio de seroprevalencia en España 2017-2018, publicado por el Ministerio de Sanidad en 2021, se observa en la población de 10 a 14 años que un 8,6% son susceptibles a la varicela. En el mismo estudio se constata, para el sarampión, un descenso paulatino de la seroprotección, con una tasa por debajo del 95%, a partir de los 10 años de edad y hasta los 39 años (90,2% en la población de 15 a 19 años y 86,9% en la de 20 a 29 años); esta caída de la protección puede deberse a una pérdida de anticuerpos con el tiempo, a partir del momento de la segunda dosis. Es muy importante, pues, comprobar el estado vacunal frente a estas dos enfermedades al considerar el calendario del adolescente.

En los últimos años estamos asistiendo a una reemergencia del sarampión en muchos países europeos y en todo el mundo

En los últimos años estamos asistiendo a una reemergencia del sarampión en muchos países europeos y en todo el mundo. En cuanto a la rubeola, hay que señalar la alta tasa de susceptibilidad en la población inmigrante en edad fértil, debido a que en sus países de origen se utiliza casi siempre la vacuna monovalente del sarampión.

En este momento, la vacuna triple vírica forma parte del calendario del adolescente entre las vacunaciones de recuperación, y cabe recordar que no existen vacunas monovalentes frente a las tres enfermedades. Hay que vacunar con dos dosis separadas en un intervalo mínimo de 1 mes, si no se han administrado previamente las dos dosis de vacuna triple vírica después de los 12 meses de edad. Si el niño ya había recibido una primera dosis pasada esta edad, se administrará la dosis restante. Se utilizará la vacuna tetravírica si hay que vacunar también de la varicela.

En relación con los brotes de parotiditis, en los Estados Unidos se ha recomendado (desde enero de 2018) la administración de una tercera dosis de vacuna triple vírica en estas situaciones para las personas de alto riesgo que determinen las autoridades sanitarias.

La varicela es, en la actualidad, la enfermedad exantemática más frecuente en la población infantil en los países desarrollados

La varicela es, en la actualidad, la enfermedad exantemática más frecuente en la población infantil en los países desarrollados, tras la disminución de la incidencia del sarampión y de la rubeola debido a la inmunización sistemática con la vacuna triple vírica. Desde el calendario de 2005 hasta el de 2017 del Consejo Interterritorial del SNS, la vacuna de la varicela ha figurado en la adolescencia, a los 12 años, para quienes refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunados con anterioridad con dos dosis. En el calendario de la AEP del año 2001 ya se incluyó a los 12-15 meses con un rescate a los 11-12 años. Se utilizará la vacuna tetravírica si hay que vacunar también del sarampión, la rubeola o la parotiditis.

Vacunas antihepatitis B y A y vacuna combinada hepatitis A+B

La infección por el virus de la hepatitis B es una de las causas más importantes de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario. El mayor riesgo de enfermedad crónica se observa cuando se contrae la infección en el periodo perinatal (70-90%), es más bajo en los menores de 5 años (20-50%) y aún más en los niños mayores y en los adultos (5-10%).

La infección por el virus de la hepatitis B es una de las causas más importantes de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario

Cataluña fue la primera comunidad autónoma en iniciar un programa de inmunización frente a la hepatitis B. En 1985 se puso en marcha un programa dirigido a determinados grupos que tienen un alto riesgo de padecer la enfermedad, como los recién nacidos hijos de madres portadoras del virus (HBsAg positivas) y las personas en contacto íntimo (convivientes y parejas sexuales) con portadores crónicos. En 1986 se aprobó el programa de inmunización pasiva y activa de los recién nacidos hijos de madres HBsAg positivas. En 1990 se consideró que, para obtener un impacto eficaz y a corto plazo sobre la incidencia de la hepatitis B, era conveniente implantar la vacunación en la adolescencia, ya que el riesgo de infección por este virus es bajo durante la edad infantil, pero aumenta de manera considerable a partir de la adolescencia, entre los 14 y los 25 años de edad, con el inicio de las relaciones sexuales y las conductas de riesgo, tal como mostraban los resultados de las encuestas seroepidemiológicas realizadas en Cataluña. Durante el curso 1991-1992 se inició la vacunación antihepatitis B de los niños y niñas de 11-12 años en las escuelas, y se incorporó al calendario de inmunizaciones.

En 1990 se consideró que, para obtener un impacto eficaz y a corto plazo sobre la incidencia de la hepatitis B, era conveniente implantar la vacunación en la adolescencia, ya que el riesgo de infección por este virus es bajo durante la edad infantil, pero aumenta de manera considerable a partir de la adolescencia 

Posteriormente, la vacuna de la hepatitis B se introdujo en el calendario de inmunizaciones sistemáticas de todas las comunidades autónomas en el primer año de vida, con dos pautas: 0, 2 y 6 meses, o 2, 4 y 6 meses (desde 2016-2017 la pauta es 2+1, a los 2, 4 y 11 meses, vigente en todas las comunidades autónomas). Canarias y Cataluña fueron las dos últimas comunidades que hasta el año 2002 mantuvieron una estrategia vacunal exclusiva en el adolescente (11-12 años) y en los recién nacidos hijos de madre portadora.

La hepatitis A en los niños casi siempre tiene un curso leve (asintomática o con manifestaciones inespecíficas moderadas, sin ictericia), mientras que en los adolescentes y los adultos es sintomática (ictericia) y de mayor gravedad

La hepatitis A es una enfermedad infectocontagiosa que en los niños casi siempre tiene un curso leve (asintomática o con manifestaciones inespecíficas moderadas, sin ictericia), mientras que en los adolescentes y los adultos es sintomática (ictericia) y de mayor gravedad. Su prevalencia varía de manera importante de unos países a otros en relación con las condiciones higiénicas, sanitarias y socioeconómicas de la población. A medida que estas mejoran, disminuye la seroprevalencia en la población infantil, lo cual origina un cambio en el patrón epidemiológico de la infección, caracterizado por un desplazamiento de la curva de prevalencia de anticuerpos hacia edades más avanzadas, que da lugar a un incremento paulatino de la población adulta joven susceptible, en la que la enfermedad es más grave.

Desde 1993 se comercializa en España la vacuna monovalente contra la hepatitis A, y desde 1997 la combinada contra las hepatitis A y B, que facilita su incorporación al calendario de inmunizaciones sistemáticas, como ha ocurrido en Cataluña desde el curso escolar 1997-1998, donde se desarrolla un programa piloto de vacunación contra las hepatitis A y B en las escuelas, a los 11-12 años de edad, sustituyendo a la vacuna monovalente de la hepatitis B. De esta forma, al reducirse la incidencia de la infección por el virus de la hepatitis A en la infancia, también se prevendrá la enfermedad en los adultos que la adquieren a partir de los niños. Este programa piloto finalizó cuando la primera cohorte de lactantes vacunados de hepatitis B a partir de los 2 meses de edad llegó a la adolescencia (curso 2014-2015); a partir de entonces se ha continuado solo con la vacuna de la hepatitis A y se ha incorporado al calendario de vacunaciones sistemáticas a otras dos cohortes, a los 15 meses y a los 6 años. Ceuta y Melilla también la tienen en su calendario en el segundo año de vida. El resto de las comunidades autónomas solo la administran a los grupos de riesgo. Las elevadas inmunogenicidad, seroprotección y efectividad de esta vacuna, como se ha demostrado en Cataluña en los últimos 20 años, junto con la eficiencia de la vacunación, la aconsejan en el calendario del adolescente mientras no sea una vacuna sistemática en la infancia. Además, según los últimos estudios publicados, en un futuro próximo es posible que pueda administrarse en una pauta de una sola dosis.

La vacunación puede realizarse, según los casos, con las vacunas monovalentes de las hepatitis B o A, o con la combinada de las hepatitis A+B.

Calendarios de vacunación del adolescente

Calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (2021)

Se incluyen las siguientes vacunaciones en el adolescente:

  • Vacuna antimeningocócica tetravalente ACWY a los 12 años.
  • Vacuna frente al virus varicela-zóster, con dos dosis en quienes refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunados con anterioridad con dos dosis.
  • Vacuna frente al VPH a los 12 años solo en las chicas.
  • Vacuna Td (tétanos y difteria con toxoide tipo adulto) a los 14 años.
  • Vacunaciones de rescate a los 15-18 años: Td, triple vírica, hepatitis B, antimeningocócica ACWY, varicela y VPH.

Según acuerdo de la Comisión de Salud Pública (14 de marzo de 2019), en la vacunación a los 12 años de edad se sustituirá la vacuna frente al meningococo C por la vacuna tetravalente frente a los meningococos A, C, W e Y. Esta sustitución se llevará a cabo de forma gradual y deberá estar implementada en todo el territorio a lo largo de 2020 (calendario de vacunación de 2020). Además, se realizará una captación activa y la vacunación de varias cohortes de adolescentes y adultos jóvenes. Con la finalidad de establecer una protección comunitaria, se hará una vacunación de rescate de manera coordinada en todas las comunidades, durante 2-3 años, para cubrir la población hasta los 18 años de edad.

Calendario de la Asociación Española de Pediatría (2021)

Se incluyen las siguientes vacunaciones sistemáticas:

  • Vacuna Tdpa a los 12-14 años.
  • Vacuna antimeningocócica tetravalente ACWY a los 12-18 años.
  • Vacuna universal frente al VPH, tanto a chicas como a chicos, preferentemente a los 12 años.

Calendario «de máximos» (2021)

Con las vacunas disponibles en España puede elaborarse un calendario «de máximos» (Tabla I), en el que figuran aquellas vacunas que se consideran recomendables para el adolescente, algunas financiadas por el SNS y otras no, ya que la recomendación individual no coincide siempre con la sistemática, debido sobre todo a criterios de eficiencia

Con las vacunas disponibles en España puede elaborarse un calendario «de máximos» (Tabla I), en el que figuran aquellas vacunas que se consideran recomendables para el adolescente, algunas financiadas por el SNS y otras no, ya que la recomendación individual no coincide siempre con la sistemática, debido sobre todo a criterios de eficiencia. La vacuna de la hepatitis A, presente en los calendarios de Cataluña, Ceuta y Melilla, deberá administrarse lo más precozmente posible. La vacuna antigripal anual se utilizará siempre en su forma tetravalente para obtener la máxima protección.

La última novedad en este calendario es que se acaba de autorizar la primera vacuna frente al SARS-CoV-2 para adolescentes, en la franja de edad de 12 a 15 años (Comirnaty, Pfizer-BioNTech), que ya estaba autorizada a partir de los 16 años; las otras tres vacunas disponibles en España se pueden administrar a partir de los 18 años. Esta vacuna se debe incluir en el calendario del adolescente una vez se haya vacunado a toda la población de 16 años y más. Los adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo deben vacunarse de forma prioritaria e inmediata (ver información más detallada en la cita Vacunación frente a la COVID-19 en los adolescentes. Una realidad de Moraga Llop FA).

Vacuna frente al virus del papiloma humano

A finales de 2017 se cumplieron 10 años de la comercialización en España de las dos primeras vacunas frente al VPH, primero la tetravalente (VPH 6, 11, 16 y 18) en octubre de 2007, que ya había sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en 2006, y luego la bivalente (VPH 16 y 18) en enero de 2008. Una tercera vacuna se comercializó en mayo de 2017, la nonavalente, que amplía el espectro al incluir cinco genotipos más (VPH 31, 33, 45, 52 y 58); la FDA la había autorizado en diciembre de 2014.

El 10 de octubre de 2007, el Consejo Interterritorial del SNS recomendó, e incluyó en el calendario de ese mismo año, la vacunación sistemática de las niñas de una cohorte, a elegir entre las de 11-14 años de edad por cada comunidad autónoma en función de sus necesidades, prioridades y logística de los programas de vacunación, con un plazo de implantación hasta el año 2010. Tres comunidades iniciaron la vacunación a finales de 2007 y el resto lo hicieron durante 2008. La vacuna está en el calendario de la AEP desde 2008. En noviembre de 2017, Cataluña incorporó en su calendario la forma nonavalente, como han hecho posteriormente otras comunidades autónomas, mientras que en el resto se utiliza la bivalente o la tetravalente.

Las vacunas frente al VPH y la de hepatitis B son las únicas que previenen cánceres

En estos años de disponibilidad de vacunas frente al VPH (que junto con la vacuna de la hepatitis B son las únicas que previenen cánceres) se ha progresado en su conocimiento y se han producido avances importantes en las estrategias de vacunación, en las indicaciones y en las recomendaciones: adelanto de la edad de vacunación en el calendario, pautas de dos dosis desde los 9 hasta los 14 años (Cervarix® y Gardasil® 9) o 13 años (Gardasil®), vacunación sistemática del varón en algunos países, inmunización de la mujer más allá de la adolescencia, implementación de programas de vacunación en países en desarrollo, prevención de otras neoplasias, recomendaciones de vacunación para poblaciones de riesgo elevado de infección por el VPH, evidencia científica del impacto y la efectividad de la vacunación, y confirmación de su seguridad con más de 300 millones de dosis administradas, como ya se había observado en los ensayos clínicos.

La infección producida por el VPH es una verdadera enfermedad pandémica, por ser universal y porque afecta a mujeres y hombres a lo largo de toda la vida y en todo el mundo

El cambio más importante en el calendario «de máximos» de la vacuna frente al VPH es la universalidad, es decir, la recomendación a chicos y chicas. La infección producida por el VPH es una verdadera enfermedad pandémica, por ser universal y porque afecta a mujeres y hombres a lo largo de toda la vida y en todo el mundo. La vacunación sistemática en el varón ya se ha implementado en muchos países. Esta inmunización previene en el hombre las verrugas anogenitales y los cánceres de ano (indicaciones ya incluidas en la ficha técnica de las vacunas tetravalentes y nonavalentes), pene, escroto y orofaringe, pero la gran justificación de la vacunación universal es la prevención de la transmisión sexual de la infección, ya que tanto el hombre como la mujer están implicados en la cadena epidemiológica y pueden ser portadores asintomáticos, transmisores y enfermos. La vacunación universal disminuirá la tasa de transmisión del VPH, aumentará la protección de grupo y conseguirá la equidad vacunal.

El papel de los profesionales de la salud vinculados con la vacunación en la adolescencia (pediatras y enfermería pediátrica) y en la edad adulta (médicos de familia y enfermería) está siendo primordial en la información y la sensibilización sobre las infecciones producidas por el VPH y su prevención, así como en la difusión y la aplicación de la vacunación, que en 2019 alcanzó en España una cobertura media completa con dos dosis del 79% (similar a la del año anterior). Si queremos disminuir la incidencia del cáncer relacionado con el VPH, debemos esforzarnos todos en aumentar las coberturas vacunales y lograr, con la vacunación sistemática de los varones, una inmunización universal.

Vacuna antimeningocócica tetravalente ACWY y vacuna antimeningocócica frente al serogrupo B

En la distribución por serogrupos, el B continúa siendo el más frecuente, pero se ha producido una emergencia del W y del Y

La epidemiología de la enfermedad meningocócica en España y en Europa en general, con algunas diferencias según los países, ha experimentado cambios importantes en la última década. Por una parte, se confirma una disminución marcada de la incidencia, y en cuanto a la distribución por serogrupos, el B continúa siendo el más frecuente, pero se ha producido una emergencia del W y del Y. El aumento de la incidencia de la enfermedad meningocócica por estos dos serogrupos en varios países de Europa, primero en el Reino Unido desde 2010, llevó en 2015 a emitir nuevas recomendaciones vacunales, al igual que en Holanda se hizo 3 años después. En España, el número de casos por los serogrupos W e Y han aumentado desde 2014-2015, pero el serogrupo B se mantiene como el más frecuente, por lo que también se hace necesario reconsiderar el calendario vacunal frente al meningococo.

El origen de la emergencia del serogrupo W fue que en el año 2000 se produjo un brote epidémico de enfermedad invasiva por este serogrupo en la peregrinación anual a La Meca. El serotipo implicado, ST-11CC82, muy virulento, se extendió a través de dos linajes diferentes a varios países africanos y a Latinoamérica, y desde allí al Reino Unido y otros países europeos.

La epidemiología de la enfermedad meningocócica después del pico de máxima incidencia del primer año de vida y los menores de 5 años, se sitúa en el grupo de 15 a 24 años

Otro dato relevante en la epidemiología de la enfermedad meningocócica en relación con el adolescente es que, en su distribución por edades, después del pico de máxima incidencia del primer año de vida y los menores de 5 años, se sitúa el grupo de 15 a 24 años (adolescentes y adultos jóvenes). Además, el número de casos en la adolescencia, representa una importante proporción del total de casos, que oscila entre el 15% en Portugal y el 32% en Noruega. Por último, hay que destacar que el mayor porcentaje de portadores nasofaríngeos de meningococo, primer estadio en la transmisión de la infección, se observa en la adolescencia, con un pico máximo a los 19 años (23,7%), lo que convierte a este grupo en el primer transmisor de la infección, además de entre los adolescentes, a los niños pequeños y a las personas mayores.

El mayor porcentaje de portadores nasofaríngeos de meningococo, primer estadio en la transmisión de la infección, se observa en la adolescencia, con un pico máximo a los 19 años (23,7%)

En el Reino Unido, las autoridades sanitarias decidieron incluir en el calendario una dosis de vacuna conjugada tetravalente frente a los serogrupos A, C, W e Y en lugar de la tercera dosis de vacuna antimeningocócica C a los 14 años (2015). En España se introdujo en marzo de 2019 en el calendario común una dosis a los 12 años, teniendo en cuenta la situación epidemiológica actual, con un aumento de la incidencia del número de casos originados por los serogrupos W e Y, pero anteriormente ya se habían establecido recomendaciones para los grupos de riesgo, en los cuales la vacuna está financiada. En el calendario de la AEP se han incluido dos dosis, a los 12 meses y a los 12-14 años, y se aconseja un rescate hasta los 19 años (2019). La comunidad de Castilla y León la tiene incorporada a los 12 meses.

En el calendario «de máximos» se incluye la vacuna frente a los serogrupos A, C, W e Y a los 12 años, en lugar de la tercera dosis de vacuna antimeningocócica C, con vacunación de rescate hasta los 18 años. Debido a que se ha observado una disminución en los títulos de anticuerpos con el paso del tiempo, se puede considerar una dosis de recuerdo en los sujetos vacunados que tengan alto riesgo de exposición a la enfermedad meningocócica, que en los Estados Unidos se indica a los 5 años. En la situación de un adolescente que hubiera sido vacunado a los 12 años con la vacuna frente al serogrupo C y que viajase a un país donde se recomienda la vacuna tetravalente, se le debería administrar esta vacuna.

En el calendario «de máximos» del adolescente y como protección individual, aunque en España las tasas de incidencia son muy bajas, se recomienda la vacuna del meningococo B a los 14-18 años

En cuanto a la vacuna antimeningocócica frente al serogrupo B, en España, por el momento (acuerdo de la Comisión de Salud Pública del 14 de marzo de 2019), las autoridades sanitarias teniendo en cuenta la situación epidemiológica actual y la información disponible sobre la vacuna, así como los criterios de eficiencia de la vacunación, solo han establecido recomendaciones para los grupos de riesgo, en los cuales la vacuna está financiada. En las comunidades de Castilla y León, y Canarias, se ha incluido en el calendario en el lactante. En el calendario de la AEP, esta vacuna se incluye como sistemática desde 2016 en el primer año de vida, a los 3 meses, hasta los 59 meses de edad, especialmente en los menores de 2 años. En el calendario «de máximos» del adolescente se incluye, basándose en las características epidemiológicas antes mencionadas, aunque en España las tasas de incidencia son muy bajas, pero a modo de protección individual. Se recomienda a los 14-18 años, preferentemente a los 14 años, con una pauta de dos dosis, con un intervalo mínimo de 1 mes con Bexsero® o de 6 meses con Trumenba®.

Calendario de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados

Este calendario es el de las llamadas pautas de rescate o aceleradas. Al cumplimentar el calendario, hay que tener siempre en cuenta el número de dosis, la edad mínima de aplicación de cada vacuna y los intervalos mínimos entre dosis, y el principio general de la vacunología: «dosis administrada, dosis válida; no hay que reiniciar pautas, sino continuarlas y completarlas, con independencia del intervalo transcurrido desde la última dosis».

Al cumplimentar el calendario, hay que tener siempre en cuenta el número de dosis, la edad mínima de aplicación de cada vacuna y los intervalos mínimos entre dosis, y el principio general de la vacunología: «dosis administrada, dosis válida»

En la vacunación con Td, una vez completada la primovacunación con tres dosis, se recomienda utilizar la vacuna Tdpa en una de las dosis de recuerdo, aunque existen pautas que ya la utilizan en la tercera dosis de la serie primaria. Para que un adulto primovacunado en la adolescencia o más tarde, se considere completamente inmunizado frente al tétanos, debe haber recibido al menos cinco dosis de vacuna con toxoide tetánico en su vida, por lo que, tras la primovacunación, deberá recibir dos dosis de refuerzo separadas por 10 años. Hay que señalar que en el segundo estudio de seroprevalencia en España 2017-2018, se observa una disminución de las concentraciones protectoras de anticuerpos antitetánicos a partir de los 50 años y sobre todo de los 60 años.

Para que un adulto primovacunado en la adolescencia o más tarde, se considere completamente inmunizado frente al tétanos, debe haber recibido al menos cinco dosis de vacuna con toxoide tetánico en su vida

En la vacunación frente al VPH (se indican dos o tres dosis), el número de dosis varía según la edad del adolescente y el preparado vacunal. Para la vacuna bivalente, la pauta de vacunación para los adolescentes de 9 a 14 años incluye dos dosis, la segunda administrada a los 6 meses de la primera (flexible entre 5 y 13 meses). La pauta de vacunación a partir de los 15 años es de tres dosis en los meses 0, 1 y 6. Para la vacuna tetravalente, la pauta de vacunación entre los 9 y los 13 años es también de dos dosis, administradas en los meses 0 y 6, mientras que para la nonavalente el intervalo de edad es de 9 a 14 años. La pauta de vacunación posteriormente es de tres dosis en los meses 0, 2 y 6. En las personas con inmunodepresión se recomienda usar siempre la pauta de tres dosis, con independencia de la edad.

Vacunaciones del adolescente viajero

Las indicaciones de las vacunaciones en el viajero forman parte de la consulta que debe realizarse habitualmente en los centros de vacunación internacional, al menos un mes antes del inicio del viaje para poder garantizar una adecuada protección. En ocasiones, la recomendación de la vacunación podrá hacerse en el centro de atención primaria. Además, se darán una serie de consejos sobre medidas higiénicas, profilaxis antipalúdica y otras recomendaciones a tener en cuenta durante el viaje (alimentación, protección solar, baños, animales). Las vacunas que deben administrarse al adolescente sano dependerán del país de destino y de la duración y las características o el tipo de viaje.

Existen tres vacunas obligatorias de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional: la antiamarílica, la antimeningocócica y la antipoliomielítica. La primera la exigen las autoridades de zonas endémicas y epidémicas y las de algunos países cuando se proceda de una zona donde la vacunación es obligatoria. La vacunación antimeningocócica conjugada ACWY, es obligatoria para los peregrinos a La Meca (Arabia Saudí) y la exigen, al igual que la antimeningocócica frente al serogrupo B, las autoridades de algunos países (los Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido) a los estudiantes extranjeros, especialmente si se alojan en residencias universitarias. La vacuna antipoliomielítica es obligatoria para viajar a determinados países que señala la OMS, por ser endémicos o por haber reaparecido algún caso de poliomielitis después de haber sido eliminada, o la pueden exigir países libres de poliomielitis a los viajeros que procedan de países endémicos o en los que se haya producido un brote recientemente.

La consulta del viajero debe incluir en primer lugar la actualización del calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente si es preciso, y después se considerarán las vacunas relacionadas con los países que se visiten durante el viaje

La consulta del viajero debe incluir en primer lugar la actualización del calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente si es preciso, y después se considerarán las vacunas relacionadas con los países que se visiten durante el viaje, que pueden ser las siguientes:

  • Vacuna frente a la fiebre amarilla: debe administrarse una dosis, un mínimo de 10 días antes del viaje y ya no es necesaria la revacunación cada 10 años. Se registra en el certificado internacional de vacunación con validez para toda la vida.
  • Vacunas antimeningocócicas: la pauta de la vacuna tetravalente ACWY es de una dosis, y la de la vacuna frente al serogrupo B es de dos dosis, con un intervalo mínimo de 1 mes con Bexsero® o de 6 meses con Trumenba®.
  • Vacuna antipoliomielítica: se administrará una dosis de vacuna inactivada parenteral si hace más de 10 años que el adolescente recibió la última dosis, o más de 1 año para determinados países de alto riesgo (consultar la página web de la OMS, donde está actualizada esta información).
  • Vacuna antihepatitis A: primovacunación con una dosis y luego una dosis de recuerdo a los 6-12 meses. Según el preparado comercial, la presentación pediátrica se utiliza hasta los 17 o los 18 años (Vaqta® 25/50 U y Havrix® 720/1440 U ELISA, respectivamente). Hay que recordar que Cataluña, Ceuta y Melilla la tienen incorporada en su calendario de vacunaciones sistemáticas en el segundo año de vida.
  • Vacuna frente a la fiebre tifoidea: puede utilizarse la forma oral (una cápsula a días alternos, en total tres cápsulas; revacunación cada 3-5 años si existe indicación) o la inactivada parenteral (dosis única; revacunación, si existe indicación, cada 3 años).
  • Vacuna antirrábica: la profilaxis preexposición puede hacerse únicamente con dos dosis, a los 0 y 7 días.
  • Vacuna frente a la encefalitis japonesa: dos dosis los días 0 y 7 (hasta hace poco era a los 0 y 28 días).
  • Vacuna frente a la encefalitis centroeuropea: en el viajero se utiliza una pauta acelerada consistente en una primera dosis el día 0, la segunda a los 7 días y la tercera a los 21 días.
  • Vacuna anticolérica: dos dosis por vía oral separadas por un intervalo de 1 semana.
  • Vacuna antigripal: considerando el calendario «de máximos» propuesto (Tabla I), se administra una dosis de vacuna inactivada parenteral tetravalente.

Conclusiones

La vacunación del adolescente forma parte de las estrategias preventivas incluidas en el plan de salud de este periodo de la vida

La vacunación del adolescente forma parte de las estrategias preventivas incluidas en el plan de salud de este periodo de la vida. Al comienzo de la adolescencia (10 años), el pediatra debe incluir en la visita de control, además de las exploraciones y las pruebas de cribado correspondientes a la edad, consejos y educación para la salud; y respecto a las inmunizaciones:

  • Asegurar la vacunación frente a la hepatitis B de los no vacunados previamente; la vacunación triple vírica de los no vacunados con dos dosis; la vacunación antimeningocócica ACWY de los no inmunizados; y la vacunación de la varicela a los susceptibles, es decir, a los no vacunados o que solo han recibido una dosis, o que no han padecido la enfermedad.
  • Iniciar de forma precoz, a los 11 años de edad, la vacunación frente al VPH con vacuna nonavalente de chicos y chicas, y hacer una vacunación de rescate de todos los adolescentes mayores de esta edad no vacunados.
  • Recomendar el calendario «de máximos», es decir, el que ofrece la máxima protección con las vacunas disponibles: una sexta dosis de vacuna frente a la tosferina con la vacuna Tdpa en lugar de la Td, hepatitis A, vacunas antimeningocócicas tetravalente ACWY y B, vacunación universal frente al VPH (incluyendo por tanto a los varones) y vacunación antigripal tetravalente anual. En el momento actual hay que incluir la vacuna frente al SARS-CoV-2 a los 12 años, con rescate durante toda la adolescencia.
  • Registrar en un carnet las vacunas administradas, que el adolescente llevará siempre consigo y que pondrá en conocimiento del médico de familia cuando este se haga cargo de su asistencia.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Calendario «de máximos» de vacunaciones del adolescente (2021)

  • Vacuna antihepatitis A a los 10 años
  • Vacuna frente al VPH (nonavalente) a los 11-12 años
  • Vacuna frente al SARS-CoV-2 (vacuna ARNm) a los 12 años*
  • Vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente ACWY a los 12 años
  • Vacuna Tdpa a los 14 años
  • Vacuna antimeningocócica B a los 14-18 años
  • Vacuna antigripal tetravalente anual

Vacunaciones de recuperación:

  • Vacunas triple vírica y de la varicela (o con la formulación tetravírica)
  • Vacuna de la hepatitis B
  • Vacunas del calendario «de máximos» no administradas a la edad indicada

Tdpa: tétanos, difteria con toxoide tipo adulto, tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida; existe la vacuna Tdpa3-VPI (vacuna de la poliomielitis inactivada) por si se requiriese administrar una dosis antipoliomielítica de recuerdo; VPH: virus del papiloma humano.

* El 28 de mayo la EMA autorizó la vacuna de Pfizer-BioNTech para el grupo de 12 a 15 años de edad. La vacuna de Moderna está pendiente de autorización para la población de 12 a 17 años.

 

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Aborto en una adolescente de 12 años. Cómo abordarlo desde un Centro de Atención Primaria

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Aborto en una adolescente de 12 años. Cómo abordarlo desde un Centro de Atención Primaria

M.M. Moreno García(1), M. Jiménez Moreno(1), A. Sánchez González(1), C. Coronel Rodríguez(2).
(1)Médico Residente de Pediatría. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. (2)Doctor en Medicina. Médico Especialista en Pediatría. Centro de Salud Amante Laffón. Sevilla.

 

Fecha de recepción: 07-05-2020s
Fecha de publicación: 28-02-2021

 

Adolescere 2021; IX (1): 86-89

 

Resumen

En la sociedad actual en la que vivimos en la que la presión social, así como otros factores propios de la adolescencia, conducen al inicio de las relaciones sexuales de forma cada vez más precoz, consideramos necesaria y urgente la formación del Pediatra en el abordaje de la gestación y/o de la interrupción voluntaria del embarazo, circunstancia hasta el momento anecdótica en nuestras consultas.

Palabras clave: Embarazo; Aborto; Adolescencia.

Abstract

In the current society where social pressure, as well as other factors, lead to an earlier onset of sexual relations among adolescents, we consider that it is necessary and urgent for pediatricians to be trained in the approach to pregnancy and / or to voluntary interruption of pregnancy. Up to now, this has been an anecdotal circumstance in our clinical consultations.

Key words: Pregnancy; Abortion; Adolescence.

Introducción

El embarazo en la adolescencia se define como aquel que ocurre antes de finalizar el desarrollo somático completo(1). El embarazo en dicha etapa plantea múltiples dificultades tanto de índole médica (aumento del número de abortos, mayor incidencia de parto prematuro…) como de índole social (rechazo familiar, interrupción de la escolaridad, consumo de tóxicos, etc.)(1,2).

El embarazo en la adolescencia se define como aquel que ocurre antes de finalizar el desarrollo somático completo y plantea muchas dificultades médicas y sociales

No debemos olvidar que la identidad adolescente representada por una etapa de autoconocimiento contrasta significativamente con la maternidad, etapa definida por la responsabilidad y dedicación hacia otra persona que depende de sus progenitores(3).

El abordaje de la gestación y de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) desde el punto de vista administrativo, ético y legal en nuestras pacientes menores de edad supone un reto para el pediatra, por lo que los autores de este artículo consideramos interesante y necesario el estudio y la publicación de manuscritos sobre esta materia que nos permitan ampliar nuestros conocimientos en una sociedad en la cual las relaciones sexuales se establecen cada vez a edades más precoces.

Caso clínico

Paciente de 12 años y un mes con antecedentes personales de alteración de la conducta y trastorno de ansiedad. Menarquia a los 10 años. Inicia relaciones sexuales a los 11 años. Contexto sociofamiliar: padres divorciados. Guardia y custodia materna. No consta privación del padre de la Patria Potestad.

Consulta acompañada por su madre por amenorrea de 35 días y sospecha de gestación en curso por fallo en medidas de anticoncepción (preservativo), tras mantener relaciones sexuales consentidas con su pareja de 14 años, hacía dos semanas aproximadamente, que confiesa a su madre tras conversar con ella por percibirla más irascible de lo habitual.

Se realiza un primer test de gestación a los 35 días de amenorrea, con resultado negativo. A los 4 días se repite test de gestación en presencia de la menor y de su madre, obteniéndose resultado positivo en dos ocasiones. A pesar de ello la madre de la paciente plantea la posibilidad de que se trate de un falso positivo, por lo que se decide derivación a Urgencias Hospitalarias para confirmación. A su llegada a Urgencias, la paciente no consiente exploración. Sí se realiza B-HCG en sangre con resultado 403 U/L (positivo), confirmando por tanto, estado gestante.

Posteriormente, se le comunica a la paciente la información completa sobre las distintas vías a seguir, así como los derechos, prestaciones y ayudas de apoyo a la maternidad. Tras periodo de reflexión, la paciente y su pareja expresan su deseo inequívoco de realizar la IVE. La madre consiente y apoya la decisión. La paciente indica activamente su negativa a informar al padre de lo ocurrido y de su decisión de la IVE.

Ante esta situación y debido a la edad de la paciente, se realiza interconsulta a trabajo social (ya alarmados por consulta procedente del Hospital ante solicitud de IVE en una paciente de 12 años), quien realiza informe de notificación de menor en riesgo de desamparo (de obligatoria cumplimentación en estos casos, a pesar de no constar por nuestra parte que pudiera existir desprotección o situación de riesgo en la menor), y se gestiona valoración del comité de ética asistencial de forma urgente, el cual valoró el caso tras 7 días de confirmación del estado gestante, quien asesora que:

  1. Suponiendo que se trate de un embarazo confirmado y dentro de las primeras catorce semanas de gestación, entendemos que se trataría de una IVE a petición de la mujer, supuesto específicamente contemplado en la Ley 2/2010, por lo que no existirían reservas desde el punto de vista ético siempre que se confirme la voluntad de la embarazada, la consistencia de su decisión una vez proporcionada la información que incluya la relativa a los derechos, prestaciones y ayudas públicas de apoyo a la maternidad y se evalúe su capacidad.
  2. A juicio de este CEA se requiere que ambos progenitores sean informados y consientan la realización del IVE con independencia de la situación socio-familiar, salvo que por sentencia judicial se hubiera privado de la patria potestad a uno de ellos. En caso de discrepancia entre ambos se debería resolver a través de la instancia judicial correspondiente de acuerdo con lo previsto en el artículo 156 del Código Civil.

Por tanto, se informa a la madre del dictamen del comité de ética y esta comunica al padre el estado gestante de la paciente y la decisión de la IVE, la cual acepta. En este momento se deriva a clínica, confirmándose gestación de 4 semanas, realizándose por tanto la IVE.

Por último, se solicita interconsulta a planificación familiar, refiriendo la imposibilidad de realizarlo en pacientes pediátricos, administrando la información sobre los distintos métodos anticonceptivos desde la consulta de Pediatría. A los 11 días de la IVE, vuelve a consultar la menor solicitando la anticoncepción postcoital de urgencia tras relación sexual sin la protección adecuada, la cual se administra. Tras informar de nuevo a la paciente sobre los distintos métodos anticonceptivos, así como de las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos, decide colocación de anticoncepción hormonal combinada transdérmica.

Discusión y conclusiones

Inicialmente, y centrándonos en el caso de nuestra paciente, nos gustaría reflexionar sobre el conflicto ético y legal que se nos presenta ante la solicitud de una IVE en una menor de 12 años, y, en mayor medida, en un caso en el que la paciente inicialmente se niega a informar al padre de lo ocurrido, a pesar de que según la Ley 2/2010 modificada por la Ley 11/2015 “Para la interrupción voluntaria del embarazo de menores de edad, o personas con capacidad modificada judicialmente, será preciso, además de manifestación de su voluntad, el consentimiento expreso de sus representantes legales. En este caso, los conflictos que surjan en cuanto a prestación del consentimiento por parte de los representantes legales, se resolverán de conformidad con lo dispuesto en el Código Civil”, por lo que precisa autorización de ambos representantes legales para llevarla a cabo. No debemos pasar por alto que, en caso de
negación por parte de uno de los titulares de la Patria Potestad a la realización de la IVE, podrían entrar en conflicto algunos principios éticos básicos como son: el Principio de Autonomía (deseo inequívoco de la menor en realizar la IVE), el de Beneficencia y el de No Maleficencia (evitando secuelas de distinta índole en nuestra paciente, tanto desde el punto de vista psicológico como económico y social), con la propia Ley.

Además, debemos recordar que según lo citado en el art. 183 quater del Código Penal “la realización de actos de carácter sexual con menores de dieciséis años será considerada, en todo caso, como un hecho delictivo, salvo que se trate de relaciones consentidas con una persona próxima al menor por edad y grado de desarrollo o madurez”, como es el caso de nuestra paciente.

No debemos olvidar que previamente a la realización de la IVE debemos confirmar la gestación de menos de 14 semanas para poder llevarla a cabo, según indica la Ley Orgánica 02/2010, así como informar adecuadamente a nuestra paciente sobre los derechos, prestaciones y ayudas de apoyo a la maternidad y respetar el periodo de reflexión (3 días desde la entrega de información hasta la intervención).

Previo a la realización de la IVE se debe confirmar la gestación menor a 14 semanas para llevarla a cabo, según indica la Ley Orgánica 02/2010, así como informar a nuestra paciente sobre derechos, prestaciones y ayudas de apoyo a la maternidad y respetar el periodo de reflexión (3 días desde la entrega de información hasta la intervención)

Asimismo, destacar que un test de embarazo negativo cuando han transcurrido 5 semanas o menos desde la fecha de última regla, no descarta gestación, por lo que en dicha ocasión debemos recitar a nuestra paciente para repetir test y descartar falso negativo tal y como ocurrió en nuestro caso.

Subrayar también la importancia de activar protocolo conjuntamente con trabajo social para valoración del caso y efectuar informe de notificación de menor en riesgo de desamparo (de obligatoria cumplimentación en estos casos).

Los objetivos principales del trabajo han sido reflexionar sobre la importancia de profundizar en la educación sexual administrada tanto por personal sanitario como educativo a los adolescentes así como ampliar la formación de los pediatras en el abordaje de la gestación y de la IVE, circunstancia que según indica la bibliografía revisada se irá produciendo más frecuentemente en los próximos años en la consulta de Pediatría dada la mayor precocidad en el inicio de las relaciones sexuales debido entre otros motivos a la mayor presión social en los jóvenes hacia una rápida iniciación de las relaciones sexuales coitales (como también hemos podido observar reflejado en otras materias como el adelanto en el calendario vacunal de la vacuna del VPH)(3). No podemos olvidar que en la época adolescente la conciencia de riesgo es menor, la presión de grupo es muy significativa y el sentido de la experimentación se acrecienta, por lo que no debemos perder de vista proveer de una adecuada información a nuestras pacientes(4).

Los sanitarios debemos colaborar con escuelas y familias en la prevención de enfermedades de transmisión sexual y embarazo no deseado, abriendo consultas específicas de adolescentes y realizando entrevistas confidenciales con los pacientes si lo solicitan. En diversos estudios realizados a adolescentes embarazadas, estas refieren como deficiente la información administrada por personal cualificado sobre salud sexual y reproductiva así como sobre anticoncepción(2,3,4).

Igualmente, consideramos indispensable que estos casos sean abordados por personal sanitario adecuadamente cualificado para ello, así como una fácil accesibilidad a estos servicios para garantizar una reducción en los tiempos de espera, los cuales pueden ser cruciales en el caso en el que la paciente desee llevar a cabo una IVE.

Es indispensable que estos casos sean abordados por personal sanitario adecuadamente cualificado, así como una fácil accesibilidad a esos servicios

Así mismo, destacar la importancia de evaluar los factores de riesgo para que se produzcan conductas sexuales inseguras, como serían los antecedentes de enfermedad psiquiátrica (trastornos de la conducta alimentaria, trastornos depresivos, trastornos del comportamiento…), la situación económica y sociocultural adversa, el consumo de tóxicos, la familia disfuncional y el bajo nivel educativo(5,6).

Desde el punto de vista de la anticoncepción en la adolescencia, éstos deben reunir una serie de requisitos como: no interferir en el crecimiento y desarrollo estatural, ser reversible, adecuado a su actividad sexual y de fácil realización. El preservativo se establece como el método más indicado en la adolescencia dado que es el único anticonceptivo eficaz tanto para la prevención del embarazo no deseado como para prevenir las enfermedades de transmisión sexual. Sin embargo, en algunas estadísticas realizadas a adolescentes aún el 35% de ellas reconocen no utilizarlos de manera habitual(6,7,8).

Por último, subrayar la importancia de los equipos de planificación familiar en pacientes con antecedente de IVE o embarazo no deseado para evitar en la medida de lo posible que se vuelvan a producir, así como facilitar su derivación desde la consulta de Pediatría.

 

Bibliografía

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  2. Venegas M, Nayta Valles B. Factores de riesgo que inciden en el embarazo adolescente desde la perspectiva de estudiantes embarazadas. Rev Pediatr Aten Primaria. 2019;21:109-119.
  3. Madrid Gutiérrez J, Hernández Cordero A, Gentile A, Cevallos Platero L. Embarazos y maternidad adolescente desde una perspectiva cualitativa en ciencias sociales. Adolescere. 2019;7:39-47.
  4. López Sánchez F. Sexualidad en la adolescencia. ¿Y qué podemos hacer con los adolescentes los diferentes agentes educativos? Adolescere. 2014;2:24-34.
  5. Palomino Pérez L, Pérez Suárez E, Cabrero Hernández M, De la Cruz Benito A, Cañedo G. Embarazo en los adolescentes en los últimos 11 años. Motivo de consulta y factores de riesgo. An Pediatr (Barc). 2018;89:121-122.
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  7. Perkal Rug G. El embarazo en la adolescencia. Adolescere. 2015;3:26-35.
  8. Rodríguez Jiménez M.J. Anticoncepción. ¿Qué necesitan los adolescentes? Adolescere. 2015; 3: 69-79.

 

 

 

 


Dolor abdominal crónico y recurrente

/en , /por



Dolor abdominal crónico y recurrente

I. Hidalgo Montes, M. Molina Arias.
Servicio Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital infantil La Paz.

 

Fecha de recepción: 14-01-2021
Fecha de publicación: 28-02-2021

 

Adolescere 2021; IX (1): 28-41

 

Resumen

El dolor abdominal crónico (DAC) supone un motivo de consulta muy frecuente, tanto a nivel de atención primaria, con una prevalencia del 23%, como en consultas de gastroenterología pediátrica. Estudios longitudinales prospectivos revelan que hasta el 24% de los adolescentes presentan DAC. Un hecho destacable es el aumento de la incidencia, no relacionada con organicidad, sino con el cambio en el estilo de vida de nuestros adolescentes en relación con la dieta, el aumento del estrés y la conflictividad de la vida moderna. El abordaje del DAC es un proceso que exige la colaboración del pediatra de Atención Primaria, el gastroenterólogo infantil, la familia y el entorno del niño. Con una adecuada anamnesis y exploración física podemos detectar la presencia de síntomas y/o signos de alarma que orienten hacia una causa orgánica que precise estudios complementarios o encuadrar el caso en alguna de las entidades clínicas reconocidas de dolor abdominal funcional (Roma IV) y así evitar estudios innecesarios. En el presente artículo se abordan las causas más frecuentes de DAC, fisiopatología, sintomatología, pruebas diagnósticas, así como su enfoque terapéutico.

Palabras clave: Dolor abdominal crónico; Dolor abdominal recurrente; Dolor abdominal funcional; Adolescencia.

Abstract

Chronic abdominal pain (CAD) is a very frequent reason for consultation, both in the primary care setting, with a prevalence of 23%, and in pediatric gastroenterology consultations. Prospective longitudinal studies reveal that up to 24% of adolescents present CAD. A remarkable fact is the increase in its incidence, not related to organicity, but rather to lifestyle changes of adolescents in relation to diet, the increase in stress and conflict in modern life. The approach to CAD is a process that requires the collaboration between the Primary Care pediatrician, the pediatric gastroenterologist, the family and the adolescent’s environment. With an adequate history taking and physical examination, we can detect the presence of symptoms and / or warning signs that guide towards an organic cause that requires complementary studies or categorize it in one of the recognized clinical entities of functional abdominal pain (Rome IV) and thus, avoid unnecessary studies. This article addresses the most frequent causes of CAD, pathophysiology, symptoms, diagnostic tests, as well as its therapeutic approach.

Key words: Chronic abdominal pain; Recurrent abdominal pain; Functional abdominal pain; Adolescence.

Introducción

Estudios longitudinales prospectivos revelan que entre el 13-38% de los niños y adolescentes presentan al menos un episodio de dolor abdominal semanal, y hasta en el 24%, este dolor se prolonga más de 8 semanas

El término dolor abdominal recurrente fue definido por primera vez en 1958 por Apley y Naish. Dicha definición, aunque con algunos matices, se mantiene en la actualidad, como un síndrome caracterizado por la presencia de al menos 4 episodios de dolor abdominal episódico o continuo, durante un periodo de 2 meses, capaz de limitar las actividades diarias y funciones del paciente, con periodos intercrisis asintomáticos de origen orgánico o funcional. La prevalencia real del dolor abdominal en adolescentes es desconocida. Estudios longitudinales prospectivos revelan que entre el 13-38% de los niños y
adolescentes presentan al menos un episodio de dolor abdominal semanal, y hasta en el 24%, este dolor se prolonga más de 8 semanas(1). Un hecho destacable es el aumento de la incidencia, no relacionada con organicidad, sino con el cambio en el estilo de vida de nuestros adolescentes en relación con la dieta, el aumento del estrés y la conflictividad de la vida moderna.

El dolor abdominal crónico supone un motivo de consulta muy frecuente, tanto a nivel de atención primaria, con una prevalencia del 23%, como en consultas de gastroenterología pediátrica. En un metaanálisis reciente de 58 estudios que incluían cerca de 200.000 pacientes, la prevalencia agrupada de trastornos gastrointestinales funcionales relacionados con el dolor abdominal fue de un 13,5% (IC 95% 11,8-15,3), siendo el más frecuente el síndrome de intestino irritable (8,8%), seguido de la dispepsia funcional (4,5%). Existe una mayor frecuencia del trastorno en niñas (relación 1,4:1). Entre los factores que aumentan la prevalencia, se encuentran, los trastornos psicológicos, el estrés y los eventos traumáticos de la vida, mientras que la edad y el nivel socioeconómico no están relacionados.

Fisiopatología

El modelo bio-psicosocial (interacción entre factores genéticos, ambientales y psicoafectivos) explica el origen del dolor abdominal crónico. En el DAC, existe una disfunción del eje intestino-cerebro que comunica de forma bidireccional el sistema nervioso central y entérico. Además, en estos pacientes, existe una reactividad intestinal anómala frente a estímulos fisiológicos, nociceptivos y psicológicos estresantes. Esta reactividad intestinal anormal produce una disminución del umbral frente al dolor en respuesta a cambios en la presión intraluminal y a la presencia de hiperalgesia visceral(2). Cualquier proceso intercurrente que curse con inflamación de la mucosa intestinal (infecciones, alergias alimentarias o enfermedades inflamatorias), así como las alteraciones en la microbiota intestinal pueden producir una sensibilización de los nervios aferentes, desencadenando la hiperalgesia visceral.

El modelo bio-psicosocial (interacción entre factores genéticos, ambientales y psicoafectivos) explica el origen del dolor abdominal crónico. Existe una disfunción del eje intestino-cerebro que comunica de forma bidireccional el sistema nervioso central y entérico

Etiología

El dolor abdominal crónico engloba causas orgánicas y funcionales. La inmensa mayoría de los casos son de etiología no orgánica (85-95%). Solo el 5-15% de los casos tienen un origen orgánico identificable (Tabla I).

Dolor abdominal funcional (DAF)

Se define según los criterios de Roma IV(3). Se trata de un dolor abdominal episódico o continuo que no ocurre solo durante eventos fisiológicos y que aparece al menos cuatro veces al mes, durante al menos 2 meses y que tras una evaluación apropiada, el dolor no puede ser explicado por otra causa médica. Los trastornos que cursan con dolor abdominal funcional
(H2 según criterios de Roma IV) se clasifican de la siguiente manera:

El dolor abdominal funcional (DAF) se trata de dolor abdominal episódico o continuo que no ocurre solo durante eventos fisiológicos y que aparece al menos cuatro veces al mes, durante al menos 2 meses y que tras una evaluación apropiada,no puede ser explicado por otra causa médica. Se define según los criterios de Roma IV

H2a. Dispepsia funcional (DF)

Se caracteriza por la aparición de plenitud postprandial, saciedad precoz, dolor epigástrico o acidez, al menos cuatro días al mes durante al menos dos meses. Se adoptan dos subtipos:

  1. Síndrome de distrés postprandial: incluye plenitud postprandial y saciedad precoz que impiden terminar una comida habitual. La presencia de distensión del abdomen superior, náusea postprandial o eructos excesivos apoya el diagnóstico.
  2. Síndrome de dolor epigástrico: dolor o acidez epigástricos que son suficientemente intensos para interferir en la actividad normal y que no se alivia con la defecación o la expulsión de gases. El papel de la endoscopia digestiva superior en la DF es incierto.

H2b. Síndrome de intestino irritable (SII)

Dolor abdominal al menos cuatro días al mes relacionado con la defecación asociado a cambios en el ritmo intestinal (frecuencia o consistencia) al menos durante dos meses. En niños con estreñimiento, el dolor no se resuelve con la resolución del mismo. Existen 4 subtipos: SII con estreñimiento, SII con diarrea, SII con estreñimiento y diarrea y SII indefinido. El diagnóstico es clínico, no requiere pruebas complementarias, aunque cada vez se usa más la determinación de calprotectina fecal para valorar la inflamación intestinal.

H2c. Migraña abdominal

Se caracteriza por la aparición de episodios paroxísticos de dolor abdominal periumbilical en línea media o difuso, incapacitante que interfiere en la actividad habitual y que duran una hora o más, siendo este el síntoma más importante. Estos episodios son autolimitados y estereotipados, con intervalos asintomáticos entre los mismos. El dolor, además, se asocia con dos o más de los siguientes síntomas: anorexia, náuseas, vómitos, cefalea, fotofobia o palidez. Para establecer el diagnóstico se deben cumplir todos los síntomas anteriormente expuestos, al menos en dos ocasiones en un periodo de seis meses. La presencia de pródromos y la mejora con tratamiento antimigrañoso apoya el diagnóstico.

H2d. Dolor abdominal funcional no especificado

Dolor abdominal episódico o continuo que no ocurre solamente durante eventos fisiológicos al menos 4 veces al mes durante al menos 2 meses. Frecuentemente relatan síntomas somáticos extraintestinales inespecíficos que no necesariamente requieren exploraciones complementarias. A menudo requieren una evaluación diagnóstica limitada para una reafirmación parental.

Sin embargo, clasificar los cuadros en orgánicos y funcionales no es una tarea sencilla, ya que pueden coexistir factores físicos y psicológicos. El componente psicoafectivo es especialmente relevante en el DAC funcional. Estos pacientes suelen presentar un carácter tímido, introvertido, perfeccionista, y es frecuente que el dolor se desencadene tras estímulos emocionales. Existen con frecuencia alteraciones en la dinámica de relación familiar y antecedentes familiares de enfermedades crónicas digestivas, ansiedad o depresión, aunque también se han descrito síntomas de conversión y cuadros depresivos. Además, el dolor y la enfermedad pueden producir per se, ansiedad y angustia, sin que exista otro factor de estrés como causa primaria, lo que hace necesaria en ocasiones la colaboración de un psicólogo infantil. Además, debemos tener en cuenta la posibilidad de detectar circunstancias patológicas coincidentes en el paciente que pueden no ser la causa del dolor abdominal. Entre estas causas se encuentran:

Clasificar los cuadros en orgánicos y funcionales no es una tarea sencilla, ya que pueden coexistir factores físicos y psicológicos

Dolor abdominal crónico e infección por H. Pylori

La infección por Helicobacter Pylori (HP) es muy frecuente, con una prevalencia estimada en edad pediátrica del 20% en nuestro medio, llegando al 60% en países subdesarrollados. El nicho natural de HP es la mucosa gástrica. No todos los infectados por este germen desarrollan cambios histológicos sugestivos de gastritis crónica o úlcera, y a menudo están asintomáticos. La infección sintomática puede manifestarse por dolor de localización claramente epigástrica. En adultos la sintomatología es más vaga con sensación de plenitud postprandial, hinchazón, náuseas, eructos o vómitos. Los últimos datos aportados por el Registro Pediátrico Europeo (Grupo de trabajo de Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil [ESPGHAN] del 2018) según hallazgos endoscópicos de 934 pacientes con HP, revelaron que se trata de un proceso leve que produce con mayor frecuencia una gastritis crónica (14,6%) con una baja incidencia de úlcera péptica gástrica o duodenal (5,7%) en pacientes sintomáticos. No existe una relación causa-efecto demostrada entre la infección por H. pylori y el dolor abdominal crónico. Solo los pacientes “con úlcera demostrada” mediante estudio endoscópico deben ser tratados, por tanto se desaconseja la búsqueda rutinaria de la infección mediante métodos no invasivos (serología, test de urea espirada y determinación de antígeno de H. pylori en heces), debiendo reservarse estas pruebas para comprobar la erradicación tras el tratamiento; así como el tratamiento empírico tras la realización de test no invasivos.

No existe una relación causa-efecto demostrada entre la infección por H. pylori y el dolor abdominal crónico. Solo los pacientes “con úlcera demostrada” mediante estudio endoscópico deben ser tratados, por tanto se desaconseja la búsqueda rutinaria de la infección mediante métodos no invasivos

La determinación indiscriminada implica un sobrediagnóstico y el consiguiente tratamiento empírico de pacientes asintomáticos que probablemente no requieren tratamiento, lo que ha contribuido al aumento de la resistencias antibióticas y, como consecuencia, a una disminución en la tasa de erradicación de este germen. Por tanto, si los síntomas de DAC son sugestivos de organicidad, está indicada la realización de una endoscopia digestiva alta, porque el objetivo es encontrar la causa del DAC, no la presencia del H. pylori.

Si los síntomas de DAC son sugestivos de organicidad, está indicada la realización de una endoscopia digestiva alta, porque el objetivo es encontrar la causa del DAC, no la presencia del
H. pylori

Parasitosis intestinal

La infestación por Giardia Lamblia puede producir dolor recidivante (según algunos autores, el Blastocystis Hominis, a pesar de ser un microorganismo comensal, puede producir dolor abdominal recidivante en contexto de sobrecrecimiento). El dolor suele ser referido en la zona duodenal-periumbilical en forma de crisis, más frecuentemente después de las comidas. La infestación por Giardia Lamblia, puede ir acompañada de diarrea e intolerancia secundaria y transitoria a la lactosa. El Blastocystis Hominis no produce diarrea, y puede ir acompañado de eosinofilia. El diagnóstico se determina mediante examen
parasitológico de las heces. El tratamiento consiste en metronidazol 30 mg/kg/día en dos tandas de 7 días. Como alternativa podemos emplear tinidazol 50 mg en dosis única, o espiromicina 50-100 mg/kg/24 horas, ambos en dos tandas de 7 días. Otro tipo de parasitosis frecuente en nuestro entorno, como los Oxiuros, no se acompañan de DAC, por lo que no deben formar parte de nuestra sospecha diagnóstica.

Enfermedad celíaca

Es una enfermedad bien conocida y de diagnóstico creciente. Puede manifestarse con dolor abdominal difuso, hiporexia y pérdida de peso, alteración del ritmo deposicional y astenia. La determinación de anticuerpos antitransglutaminasa (ATGt) de clase IgA es el método serológico de elección para el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes, puesto que tiene un elevado valor predictivo, alta sensibilidad y especificidad. El tratamiento consiste en la exclusión del gluten de la dieta de manera estricta y de por vida.

Intolerancia al gluten e intolerancia a almidones

Se manifiesta con síntomas de “disconfort” intestinal referido como: aerofagia, flatulencia, dolor/distensión abdominal o diarrea que relacionan con la ingesta de gluten. Las pruebas bioquímicas excluyen la enfermedad celíaca y la alergia al gluten o a las prolaminas de los diferentes cereales.
La biopsia intestinal descarta la enteropatía; sin embargo, los síntomas son dosis dependiente y mejoran al suprimir los cereales de la dieta. Los mecanismos de dicha intolerancia al gluten no son conocidos y el tratamiento al igual que en la enfermedad celiaca consiste en eliminar el gluten de la dieta.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con la intolerancia a los almidones de los cereales, en general.
La sintomatología, en estos casos, es debida a la presencia de almidones y productos de la digestión de los mismos, no absorbidos por el intestino de individuos sanos. El diagnóstico se efectuará mediante la prueba del hidrógeno espirado (test del aliento) que demuestra dicha fermentación. Una dieta de exclusión de cereales “pre-congelados” y, en general, un descenso en el consumo de cereales, mejora espectacularmente los síntomas de estos pacientes.

En la intolerancia al gluten e intolerancia a almidones, una dieta de exclusión de cereales “pre-congelados” y, en general, un descenso en el consumo de cereales, mejora espectacularmente los síntomas de estos pacientes

Síndrome de hiperproliferación bacteriana

Nivel anormalmente alto de población microbiana asociado al cambio de la ecología habitual. El riesgo de desarrollar DAC por sobrecrecimiento aumenta después de una infección gastrointestinal bacteriana, toma de antibióticos o dietas muy ricas en hidratos de carbono no digeridos (fructosa, sorbitol, almidones cristalizados). Por lo general, produce distensión, dolor abdominal y despeños diarreicos.
La sospecha clínica se confirma con el test del aliento, empleando lactulosa o glucosa como sustrato.

El tratamiento consiste en una descontaminación bacteriana, con metronidazol, rifaximina, cotrimoxazol u otro tipo de antibiótico(4).

Estreñimiento

Trastorno frecuente en la infancia, responsable de aproximadamente el 5% de las consultas pediátricas ambulatorias y de un 18-25% de las consultas en las unidades de gastroenterología pediátrica. El dolor abdominal suele ser frecuente a lo largo del día, en forma de molestia vaga o dolor cólico asociado a dificultad para la evacuación. La causa del dolor son las heces duras y voluminosas. Con la anamnesis y la palpación abdominal de fecalomas se puede establecer el diagnóstico sin precisar pruebas complementarias. La resolución del estreñimiento y la consecuente desaparición de las molestias confirmarán definitivamente el diagnóstico. La aplicación de medidas dietéticas con alimentos ricos en fibra puede ser un coadyuvante, pero rara vez, solucionan por sí solas el problema. Numerosos estudios avalan la eficacia del polietilenglicol (PEG) 3350, con electrolitos y sin electrolitos, (Movicol® y Casenlax®) en el tratamiento del estreñimiento crónico y la impactación fecal en niños. No existe una dosis establecida para el PEG y las dosis efectivas de mantenimiento empleadas por los diferentes autores oscilan entre 0,4-0,8 g/kg/día; si bien, las dosis de desimpactación son más elevadas (alrededor de 1,5 g/kg/día) en el plazo máximo de una semana (media de 5 días).

Numerosos estudios avalan, la eficacia del polietilenglicol (PEG) 3350, con electrolitos y sin electrolitos, en el tratamiento del estreñimiento crónico y la impactación fecal en niños

Adenitis mesentérica

Inflamación de los ganglios linfáticos de la membrana que conecta el intestino con el mesenterio. Suele presentarse tras una infección intestinal u otro tipo de infecciones víricas generales. Una vez pasado dicho cuadro, persiste el dolor abdominal, a menudo, referido en hipogastrio. El diagnóstico es ecográfico y su tratamiento con antiinflamatorios/analgésicos tipo AINE, mientras dure la sintomatología y la ecografía nos confirme la desaparición.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Debemos sospecharla cuando un paciente presente: dolor abdominal, febrícula, pérdida de peso, anorexia y deposiciones anormales, líquidas, o con moco o sangre. Estos pacientes presentan elevación de reactantes de fase aguda (VSG, PCR, ferritina y trombocitosis) y calprotectina fecal. El DAC en estos pacientes puede derivarse igualmente a zona de hipogastrio. Ante la sospecha, estos pacientes deben ser urgentemente remitidos al especialista para completar el estudio.

Se sospechará enfermedad inflamatoria intestinal cuando un paciente presente: dolor abdominal, febrícula, pérdida de peso, anorexia y deposiciones anormales, líquidas, o con moco o sangre

Diagnóstico

El abordaje del DAC es un proceso que exige la colaboración del pediatra de Atención Primaria, el gastroenterólogo infantil, la familia y el entorno del niño(1). Se debe establecer una hipótesis diagnóstica sin prisa, después de haber valorado todos los elementos implicados mediante una historia clínica exhaustiva que investigue factores orgánicos y psicoemocionales, así como una exploración física orientada.

Anamnesis y exploración física

Una historia clínica cuidadosa es la principal herramienta para la orientación diagnóstica, la selección de pruebas complementarias y la valoración de la conducta a seguir. Una correcta anamnesis exige una relación de confianza entre el pediatra, el adolescente y sus padres, que permita reconocer el dolor como real, independientemente de su origen orgánico o funcional. Hay que escuchar atentamente para desentrañar la preocupación principal (el dolor puede ser el motivo de consulta aparente y el aislamiento social o la fobia escolar el motivo oculto)(5). En la anamnesis se debe preguntar por antecedentes familiares, antecedentes médicos, quirúrgicos y psicosociales (Tabla II).

Se debe realizar una exploración física completa con especial atención en la antropometría y el estado nutricional, exploración abdominal y rectal.

Existen unos síntomas y signos de alarma cuya presencia sugiere origen orgánico y la necesidad de estudios complementarios orientados (Tabla III). Asimismo, existen unos indicadores de riesgo psicosocial (Tabla IV) que pueden influir en el manejo y evolución del dolor abdominal crónico.

Con una adecuada anamnesis y exploración física podemos detectar la presencia de síntomas y/o signos de alarma que orienten hacia una causa orgánica que precise estudios complementarios o encuadrar el caso en alguna de las entidades clínicas reconocidas de dolor abdominal funcional (Roma IV) y así evitar estudios innecesarios.

Con una adecuada anamnesis y exploración física podemos detectar la presencia de síntomas y/o signos de alarma que orienten hacia una causa orgánica que precise estudios complementarios o encuadrarlo como dolor abdominal funcional y así evitar estudios innecesarios

Se intentará tranquilizar a la familia y, en algunos casos seleccionados, se planteará una prueba terapéutica empírica que dependerá de cada situación. Si el cuadro clínico persiste, se realizarán unas pruebas diagnósticas de primer nivel (Tabla V) que servirán para establecer el diagnóstico de presunción de algunas patologías orgánicas. Por otra parte, en función de los síntomas y en casos seleccionados, la respuesta a un tratamiento empírico puede confirmar el diagnóstico. Si, a pesar de ello, el dolor abdominal persiste con normalidad de las exploraciones complementarias antes citadas y sin ningún signo o síntoma de organicidad, se valorará la derivación a consulta de Salud Mental (teniendo en cuenta los indicadores de riesgo psicosocial) y/o consulta de Gastroenterología Pediátrica, donde se valorará la realización de otras pruebas (Tabla VI).

Tratamiento

Si tras una evaluación médica cuidadosa se establece el diagnóstico de una causa orgánica, se indicará el tratamiento específico para esa etiología. Pero si tras realizar un abordaje adecuado se concluye que el DAC es compatible con un cuadro funcional, se debe informar al paciente y a la familia de que el objetivo realista del tratamiento es una mejoría en la calidad de vida del paciente, con recuperación de la actividad habitual, no la desaparición completa del dolor. Debemos explicar de forma sencilla las características benignas del cuadro para disminuir la ansiedad del paciente y de sus padres, lo que influirá favorablemente en el pronóstico. Lo ideal es establecer un plan conjunto con recomendaciones generales, corrección de errores en la dieta, evitando desencadenantes y refuerzos del problema y normalizar la vida diaria del adolescente lo que favorecerá el adecuado control del dolor. Si los síntomas persisten de modo continuo o con intensidad moderada-grave interfiriendo en la calidad de vida del paciente a pesar de las medidas anteriores, estarían indicadas intervenciones terapéuticas dietéticas específicas, farmacológicas o biopsicosociales, aplicadas con criterios individuales. En algunos casos complejos el manejo debería ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinar, cuando estuviera disponible, para abordar todos los factores que juegan un papel en el desarrollo de la enfermedad.

En casos complejos el manejo debería ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinar, para abordar todos los factores que juegan un papel en el desarrollo de la enfermedad

Tratamiento dietético

La evidencia sobre la eficacia de las intervenciones dietéticas es baja. Se recomienda una dieta variada y equilibrada, corregir los errores dietéticos detectados (en la dispepsia funcional se recomienda hacer comidas frecuentes pero de menor cantidad y evitar alimentos ricos en grasa, comida picante y bebidas carbonatadas o con cafeína, alcohol; y en el DAF no especificado se recomienda reducir el consumo de alimentos flatulentos que favorezcan el espasmo intestinal) y evitar toda restricción
dietética innecesaria que pueda suponer riesgos carenciales, que son mayores en la adolescencia(6).
En los últimos años hay una tendencia social a la supresión de alimentos en la dieta por sospecha de intolerancias alimentarias (leche de vaca, gluten, lactosa, etc.) sin evidencia objetiva que apoye esta etiología.
De modo individualizado, se puede recomendar disminuir razonablemente la ingesta de alimentos que se hayan objetivado como desencadenantes de la sintomatología:

En los últimos años hay una tendencia social a la supresión de alimentos en la dieta por sospecha de intolerancias alimentarias (leche de vaca, gluten, lactosa, etc.) sin evidencia objetiva que apoye esta etiología

Lactosa

La intolerancia parcial a la lactosa o hipolactasia tipo adulto es relativamente frecuente en adolescentes y adultos, sobre todo en algunos grupos étnicos. Existe una disminución de la actividad lactásica en mayores de 3 años. Para considerar esta posible etiología deben existir síntomas característicos (dolor y distensión abdominal, flatulencia, diarrea, náuseas) y una relación temporal con la ingesta de alimentos ricos en lactosa. Actualmente no existen pruebas para recomendar una dieta sin lactosa de forma empírica en pacientes con dolor abdominal crónico. Esta dieta puede tener un posible papel en casos de SII-diarrea(7). Se debe indicar una restricción estricta de lactosa en la dieta para comprobar desaparición de los síntomas seguida de reintroducción/provocación con recaída clínica para asegurar el diagnóstico. De modo mantenido se indicará una restricción variable de lactosa en la dieta de modo individual, permitiendo la ingesta de lácteos fermentados generalmente bien tolerados.

Fructosa

La intolerancia a la fructosa, monosacárido presente en numerosos alimentos vegetales, tiene una fisiopatología similar a la intolerancia parcial a la lactosa. Se recomienda realizar una dieta con restricción de alimentos ricos en fructosa libre y fraccionar las cantidades en varias tomas al día, lo que mejora su tolerancia(8).

FODMAPs

Se trata de componentes de la dieta (acrónimo de oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles (Tabla VII)) no absorbibles en el intestino, fermentables y con capacidad osmótica, que generarían gas y atraerían agua a la luz intestinal. Diversos estudios han demostrado que una dieta baja en FODMAPs puede mejorar los síntomas en pacientes seleccionados con SII(7,9). Sin embargo, el posicionamiento de esta dieta en el algoritmo del SII en los adolescentes no está aún establecido. Se puede intentar de forma individualizada cuando fallan otras medidas y en el ámbito de la atención especializada, por su dificultad y complejidad.

Fibra

Los resultados sobre la eficacia de suplementar la dieta con fibra, tanto soluble (mucílago de psillium, cáscara de ispaghula, goma guar parcialmente hidrolizada, frutooligosacáridos, oligosacáridos, policarbofilas cálcicas) como insoluble (salvados: trigo, maíz; semillas de linaza), son débiles y no concluyentes (posible utilidad del psillium en casos de SII sin estreñimiento (estudios en adultos))(10,11).
Un aporte adecuado es imprescindible en niños con tendencia al estreñimiento, pero su exceso en la dieta puede aumentar la formación de gas intestinal y la consiguiente distensión abdominal, lo que favorece el espasmo doloroso.

Un aporte adecuado de fibra es imprescindible en niños y adolescentes con tendencia al estreñimiento, pero su exceso en la dieta puede aumentar la formación de gas intestinal y la consiguiente distensión abdominal, lo que favorece el espasmo doloroso

Tratamiento farmacológico

Existe escasa evidencia en la literatura científica sobre la eficacia del tratamiento farmacológico en los trastornos gastrointestinales funcionales en adolescentes, con muy pocos ensayos clínicos de calidad. Se trata de un tratamiento sintomático, indicado en caso de síntomas de gran intensidad con repercusión social/familiar. La elección del fármaco debe estar basada en el subtipo clínico y en el síntoma predominante del cuadro(12). La duración del tratamiento ha de ser limitada, evitando tratamientos prolongados y se debe suspender si no existe respuesta adecuada.

Existe escasa evidencia sobre la eficacia del tratamiento farmacológico en los trastornos gastrointestinales funcionales en adolescentes, con muy pocos ensayos clínicos de calidad

H2a. Dispepsia funcional

  • Si el síntoma predominante es el dolor epigástrico o la pirosis, se puede realizar prueba terapéutica con inhibidores de la secreción ácida. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis de 1 mg/kg/día durante un mínimo de 14 días, son más eficaces que los antiH2.
  • Si los síntomas predominantes son las náuseas, aerofagia o saciedad precoz se puede valorar el uso de procinéticos (domperidona), con eficacia moderada.
  • La ciproheptadina puede ser un tratamiento eficaz y seguro para tratar los síntomas dispépticos.
  • El uso de antidepresivos a dosis bajas ha demostrado eficacia moderada. Solo un ensayo con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (citalopram) ha demostrado disminuir el dolor(13). La terapia con antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina) a dosis bajas, a menudo se considera en casos difíciles, aunque faltan datos convincentes(14).
  • Existen datos prometedores sobre la utilización de la estimulación eléctrica del estómagopara pacientes pediátricos con dispepsia funcional grave refractaria al tratamiento farmacológico.

H2b. Síndrome de Intestino Irritable

  • Probióticos: La flora intestinal en personas con DAF es distinta respecto a la de la población general. Existen numerosos estudios en pacientes adultos que muestran un efecto beneficioso del tratamiento con probióticos respecto a placebo en distintos síntomas (dolor abdominal, diarrea,…) así como en índices clínicos de gravedad(12-15). El tratamiento utilizado en estos estudios es muy heterogéneo, se han utilizado diferentes cepas, únicas o en asociación, en distintas dosis y con una duración variable del tratamiento, lo que dificulta hacer recomendaciones claras sobre el uso de una determinada cepa o dosis. En niños el Lactobacillus GG (dosis de 3 x 109 a 1010 y duración entre 4 y 12 semanas) es el más estudiado. Ha demostrado eficacia en el SII con respuesta clínica favorable respecto a placebo aunque con un nivel de evidencia bajo. A efectos prácticos se podría valorar el uso de LGG en niños con SII con predominio de diarrea, sobre todo si los síntomas se han exacerbado tras un episodio de gastroenteritis. El Lactobacillus reuteri DSM 17938 ha demostrado una eficacia moderada en la disminución de la intensidad y frecuencia del dolor a medio plazo. Escasas pruebas del beneficio de VSL#3 y mezclas de bifidobacterias. Se necesitan más estudios con metodología rigurosa.

    Existen numerosos estudios en adultos que muestran un efecto beneficioso del tratamiento con probióticos respecto a placebo en distintos síntomas (dolor abdominal, diarrea,…) así como en índices clínicos de gravedad

  • Ciproheptadina: antihistamínico clásico utilizado habitualmente para la profilaxis de la migraña. Ha demostrado una elevada eficacia en la resolución completa de los síntomas (72,8%) en todos los subgrupos estudiados con dolor abdominal funcional (dispepsia, SII, DAF no especificado y migraña abdominal)(16). Este efecto puede relacionarse con su acción antiserotoninérgica y leve acción anticolinérgica. En general es bien tolerado, con somnolencia y ganancia de peso como efectos secundarios más frecuentes.

H2c. Migraña Abdominal

  • Propanolol:beta-bloqueante eficaz en la reducción del número de episodios e intensidad del dolor abdominal en pacientes con migraña abdominal a dosis de 1-2mg/kg/día entre 3 y 6 meses. Está contraindicado en pacientes con arritmias, asma, diabetes, depresión e hipotiroidismo.
  • Ciproheptadina: ver apartado SII.
  • Flunarizina: bloqueante de los canales de calcio con eficacia en la profilaxis de episodios migrañosos. A dosis de 7,5 mg/día disminuye la frecuencia e intensidad de los episodios de cefalea y de dolor abdominal. Su uso podría considerarse en pacientes con migraña abdominal y cefalea asociada.
  • Pizotifeno:acción antiserotoninérgica y antihistamínica. Existe un ensayo clínico doble ciego frente a placebo a dosis de 0,25 mg/día, que demuestra eficacia en la reducción del número de episodios e intensidad del dolor en pacientes con migraña abdominal, con buena tolerancia al tratamiento. El estudio es de 1995 y con solo 16 niños, sin encontrarse estudios más actuales. Actualmente es poco utilizado en nuestro medio.
  • Sumatriptán: los triptanes son agonistas serotoninérgicos con eficacia demostrada en las crisis agudas de migraña. Hay descritos casos pediátricos esporádicos en los que los síntomas de migraña abdominal remiten con la administración intranasal de sumatriptán. Sin embargo, no existe evidencia para recomendar la utilización de este fármaco en la crisis aguda de migraña abdominal.
  • Topiramato, valproato sódico: utilizados en la profilaxis de la migraña, no existen estudios en los que se hayan usado para la migraña abdominal.

H2d. Dolor abdominal funcional no especificado

  • Espasmolíticos (mebeverina(17), trimebutina, hiosciamina, bromuro de otilonio). Producen relajación de la musculatura intestinal. Son eficaces en disminuir la contractilidad de base y postprandial. Eficacia no demostrada.
  • Antidepresivos(amitriptilina, imipramina). Tienen propiedades analgésicas, independientemente de la mejoría del estado anímico que producen. Los antidepresivos tricíclicos, debido a sus propiedades anticolinérgicas, enlentecen el tránsito intestinal, por lo que deben ser usados con precaución en pacientes con estreñimiento. Deben iniciarse a dosis bajas y se debe esperar al menos 3-4 semanas antes de incrementar la dosis. En niños no han demostrado los efectos beneficiosos de forma tan evidente como en los adultos(14). Usar con precaución, en casos muy seleccionados.
  • Ciproheptadina: ver apartado SII.
  • Citalopram: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. Un ensayo clínico, con limitaciones metodológicas, en pacientes de entre 6 y 18 años a dosis de 20 mg/día durante 4 semanas demostró reducir la intensidad del dolor frente a placebo, con buena tolerancia(13).

Abordaje psicológico (intervención psicosocial)

El abordaje psicoterapéutico del dolor abdominal dispone de un arsenal de técnicas que van desde la psicoterapia a la relajación y la hipnosis o los psicofármacos(5). Estas terapias han demostrado ser eficaces en el tratamiento del DAF, ya que reducen los síntomas, disminuyen el número de episodios y mejoran la calidad de vida. Sin embargo, con frecuencia, no están disponibles por el alto coste, la escasez de terapeutas así como el rechazo inicial socio-familiar al abordaje psicológico, negando la existencia de una etiología psicosocial en los síntomas de sus hijos.

El abordaje psicoterapéutico del dolor abdominal dispone de un arsenal de técnicas que van desde la psicoterapia a la relajación y la hipnosis o los psicofármacos

Para iniciar el abordaje psicológico es necesario conocer las características del entorno familiar, composición, estructura y naturaleza de las relaciones familiares y la esfera clínico-psicológica del paciente, incluyendo algunos aspectos como el rendimiento escolar y las relaciones sociales(5,12). Con esta entrevista inicial podemos identificar algunos factores estresantes que puedan estar provocando ansiedad ambiental y consecuentemente realizar también un abordaje familiar para reducir el estrés. Existen múltiples estudios que nos confirman la influencia de los eventos estresantes en la presencia del dolor funcional(5,12,18). Algunos de los más frecuentes en la práctica clínica diaria y sobre los que hay más estudios son: la separación conyugal conflictiva, muerte o enfermedad de alguno de los progenitores o familiar cercano, cambios de residencia o de centro escolar, rasgos de personalidad neuróticos en los progenitores, exceso de exigencia y/o perfeccionismo en el menor, incordio escolar, ansiedad ante el rendimiento académico por dificultades de aprendizaje o retrasos madurativos, nacimiento reciente de un hermano… Si tras la evaluación diagnóstica encontramos comorbilidad psicopatológica o alguno de los estresores vitales mencionados, hemos de intervenir sobre ellos de manera prioritaria para que el tratamiento del dolor sea exitoso. Cualquier intervención en este sentido debe basarse en un clima de confianza y apego seguro del niño y su familia con el profesional sanitario, ya que sin este vínculo previo el riesgo de fracaso terapéutico es elevado. Puede realizarse en formato grupal o individual, dependiendo de las características y edad del paciente.

La terapia cognitivo-conductual y la hipnoterapia son las que han demostrado mayor eficacia en el control del dolor a corto/largo plazo y en la disminución del número de episodios

La terapia cognitivo-conductual y la hipnoterapia son las que han demostrado mayor eficacia en el control del dolor a corto/largo plazo y en la disminución del número de episodios:

Terapia cognitivo-conductual (TCC)

Opción eficaz de tratamiento en pacientes con dolor abdominal recurrente y síndrome de intestino irritable. Suele ser el tratamiento psicológico de elección. El objetivo de la TCC es reconocer y cambiar actitudes, cogniciones y comportamientos que pueden desempeñar un papel en el origen y el mantenimiento de los síntomas. Varios estudios han demostrado que la TCC reduce el número de episodios de dolor abdominal y la intensidad de los mismos, mejorando así la calidad de vida de los pacientes. Así mismo, parece resultar beneficioso en el ámbito familiar con una mejor actitud del paciente y los familiares hacia el dolor(12). Además, los pacientes que han recibido TCC presentan menos síntomas de ansiedad o depresión en comparación con aquellos que reciben terapia estándar. Sin embargo, los resultados a medio plazo son controvertidos.

Una alternativa es el tratamiento cognitivo conductual por Internet: Se trata de un sistema de tratamiento a distancia, monitorizado por el especialista. Existen pocos estudios, con resultados
preliminares favorables en la mejoría de la calidad de vida, la disminución de la ansiedad relacionada con los síntomas y la mejoría de la respuesta parental; sin embargo, no parece obtener resultados beneficiosos sobre la intensidad de dolor, la incapacidad post-tratamiento, la depresión o la ansiedad a medio plazo(19,20).

Hipnoterapia

La hipnoterapia (ya sea a través de sesiones individuales o grupales con terapeutas experimentados o con autoejercicios a partir de un CD) ha demostrado disminuir la frecuencia y la intensidad del dolor, así como lograr un estado de mayor calma y una disminución de la tensión nerviosa(12).

Técnicas basadas en la atención plena. Mindfulness

Es una práctica que enseña a las personas a sentir el dolor sin asociarlo a los pensamientos ansiógenos que suele generar. Este tipo de técnicas suelen ir incluidas en programas más amplios de mínimo 8 semanas (MBSR). Ha demostrado ser efectiva para tratar el dolor crónico en adultos.

Respiración profunda o diafragmática

La técnica consiste en enseñar al adolescente a realizar inspiraciones y espiraciones a un ritmo más lento de lo habitual y utilizando el abdomen. Permite al adolescente relajarse cuando aparece el dolor o disminuir su intensidad en momentos agudos, así como prevenir una crisis de ansiedad asociada a dicho dolor.

Relajación muscular progresiva de Jacobson

Esta técnica ayuda a relajar la musculatura voluntaria como medio para alcanzar mayor calma interior. Es utilizada para el manejo de la ansiedad excesiva así como para facilitar la conciliación del sueño. Se trata, además, de una técnica indirecta de manejo del dolor, que se consigue a largo plazo y como consecuencia de la distensión muscular abdominal.

Distracción

El objetivo de la distracción es captar la atención, manteniendo el pensamiento ocupado y alejado del dolor. Los elementos para retener la atención han de ser adecuados a la edad y grado de madurez del paciente. Parece influir sobre el dolor al contribuir a una mayor relajación, disminuyendo la tensión. Ejemplos de distracción son: música, contar números, fijar la mirada, presionar con los dedos, hablar sobre lugares favoritos, ver la televisión, juegos interactivos, etc.

Técnicas de visualización

Es una técnica que busca disminuir la activación fisiológica y conseguir un estado de relajación profunda. El ejercicio consiste en guiar al paciente a través de la imaginación de escenas agradables al mismo tiempo que practica la respiración profunda. Con esta técnica conseguimos que se establezca un periodo libre de dolor o, si este permanece, que sea poco intenso. El adolescente puede controlar mejor su dolor y la ansiedad asociada a él.

Otras medidas de tratamiento

Hasta un 40% de los pacientes con dolor abdominal crónico recurren a algún método alternativo como la osteopatía, estimulación nerviosa eléctrica percutánea (útil en el dolor abdominal muscular), yoga(21), biofeedback, aromaterapia, masajes, acupuntura, homeopatía, quiropraxis. No hay pruebas de la eficacia de ninguno de estos métodos, que además pueden producir efectos adversos e interferir con los tratamientos convencionales.

Hasta un 40% de los pacientes con DAC recurren a algún método alternativo: osteopatía, estimulación nerviosa eléctrica percutánea, yoga, aromaterapia, masajes, acupuntura, homeopatía, quiropraxis…
No hay pruebas de su eficacia y además pueden producir efectos adversos e interferir con los tratamientos convencionales

Es importante destacar, además que el 41% de los niños mejoran con placebo y hasta en el 17% desaparece el dolor(22).

Medicina complementaria/alternativa

Productos de herbolario: aceite de menta:

Se trata de un agente antiespasmódico natural con numerosos estudios que avalan su eficacia en edad pediátrica(23,24). Produce relajación del músculo liso, modulación de la sensibilidad visceral, efecto antimicrobiano y modulación del estrés psicosocial. Algunos autores recomiendan el uso de este fármaco en forma de cápsulas con cubierta entérica durante 2-4 semanas como tratamiento de elección.
La falta de regulación hace que no todos estos productos lleven una cubierta adecuada sobre la menta, haciendo que esta se libere en el estómago y origine pirosis como efecto secundario.

Conclusiones

Establecer el tratamiento más adecuado para el DAC en pacientes adolescentes es complicado, ya que se disponen de escasos estudios en esta población, siendo los mismos, además, de mala calidad metodológica. Por otro lado la fisiopatología del proceso no está bien definida y existe un efecto placebo importante. Es preciso una estrategia holística de manejo del niño y la familia. La restricción de azúcares, la suplementación con fibra o la dieta FODMAPs no ha demostrado ser eficaz en el control del dolor en estos pacientes. Permanece por aclarar la verdadera eficacia de los fármacos para el tratamiento de los trastornos funcionales gastrointestinales en niños. Existen pruebas que sugieren la eficacia de los probióticos, aunque queda pendiente por aclarar la eficacia relativa de las diferentes cepas y dosis; el tratamiento cognitivo-conductual y la hipnoterapia. No obstante se necesitan más ensayos con metodología correcta.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Causas orgánicas de dolor abdominal crónico

Dolor abdominal tipo dispepsia

Dolor abdominal periumbilical tipo cólico

(con/sin alteración del ritmo intestinal)
  • Reflujo gastroesofágico
  • Enfermedad ulcero-péptica
  • Gastritis infecciosas
  • Esofagitis eosinofílica
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Alteraciones de la motilidad (gastroparesia, pseudoobstrucción duodenal, disquinesia biliar…)
  • Pancreatitis crónica
  • Colecistopatía
  • Enfermedad celiaca
  • Intolerancia a hidratos de carbono
  • Estreñimiento
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Infecciones intestinales (Yersinia, parásitos)
  • Adenitis mesentérica
  • Gastroenteropatías eosinofílicas
  • Malrotación o invaginación intestinal
  • Adherencias postquirúrgicas
  • Divertículo de Meckel
  • Trastornos vasculares púrpura de Schölein-Henoch
  • Obstrucción ureteropélvica, urolitiasis
  • Porfiria aguda intermitente
  • Patología ginecológica (endometriosis,
    dismenorrea, quiste ovárico, hematocolpos)
  • Fármacos

Tabla II. Datos fundamentales historia clínica

  • Antecedentes familiares (enf. digestivas, psiquiátricas)
  • Antecedentes médicos, quirúrgicos y psicosociales del adolescente
  • Características del dolor: forma de comienzo, tiempo evolución, frecuencia, intensidad, localización, horario y duración de los episodios, relación del mismo con eventos fisiológicos (comer, defecar, emociones…)
  • Síntomas asociados: nauseas/vómitos, saciedad precoz, distensión abdominal, pirosis, alteración del ritmo deposicional, fiebre, síntomas genitourinarios, cefalea, aftas, lesiones cutáneas, artralgias…
  • Hábitos alimentarios
  • Aspectos psicosociales (paciente y familia): carácter, comportamiento, hábito de sueño, limitaciones, beneficios…

Tabla III. Síntomas y signos de alarma

  • Dolor persistente en hipocondrio derecho o fosa iliaca derecha
  • Cambios en el ritmo o características de las deposiciones
  • Hemorragia gastrointestinal
  • Vómitos persistentes
  • Disfagia/odinofagia
  • Artritis-artralgia
  • Diarrea nocturna
  • Fiebre de causa desconocida
  • Síndrome miccional
  • Pérdida de peso involuntaria o desaceleración de la curva de crecimiento
  • Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal, celiaca o ulcera péptica
  • Anorexia
  • Enfermedad perianal
  • Retraso puberal

Tabla IV. Indicadores de riesgo psicosocial

  • Asociación de la sintomatología con factores psicológicos
  • Hiperfrecuentación de consultas médicas
  • Absentismo escolar. Problemas de aprendizaje. Restricción de la actividad habitual
  • Riesgo social
  • Comorbilidad psiquiátrica
  • Historia familiar de trastornos somatomorfos
  • Refuerzo familiar del síntoma. Ganancias secundarias
  • Mejoría del síntoma con tratamiento psicológico

Tabla V. Pruebas complementarias de primer nivel

Dolor abdominal tipo dispepsia

Dolor abdominal generalizado con/sin alteración del ritmo intestinal
  • Hemograma
  • VSG, PCR
  • Bioquímica básica
  • Ac. Antitransglutaminasa IgA
  • Amilasa/lipasa
  • Sangre oculta en heces
  • Hemograma
  • VSG, PCR
  • Bioquímica básica
  • Ac. Antitransglutaminasa IgA
  • Sedimento de orina
  • Parásitos en heces
  • Sangre oculta en heces
  • Radiografía de abdomen*
  • Ecografía abdominal**

* Se realizará si la sospecha de estreñimiento por la anamnesis y la exploración física no son concluyentes.

** Indicada si existe sospecha de patología pancreatobiliar o síntomas genitourinarios.

Tabla VI. Pruebas complementarias a realizar en consulta de Gastroenterología pediátrica

Dolor abdominal tipo dispepsia

Enf. úlcero-péptica

Endoscopia digestiva alta

Reflujo gastroesofágico

pHmetría-impedanciometría, endoscopia digestiva alta

Pancreatitis

Ecografía abdominal, TC abdominal, amilasa/lipasa

Hepatitis

Ecografía abdominal, bioquímica de función hepática (AST/ALT, BT, FA). Estudio etiológico

Colelitiasis, quiste de colédoco

Ecografía abdominal

Dolor abdominal generalizado con/sin alteración del ritmo intestinal

Estreñimiento de causa orgánica

Enema opaco, manometría

Enfermedad inflamatoria intestinal

Calprotectina fecal, gastro-colonoscopia, enteroRMN, VSG y PCR

Malrotación intestinal

Enema opaco, tránsito digestivo completo

Intolerancia a la lactosa

Test hidrógeno espirado (si la exclusión de la dieta no es concluyente)

Quiste ovárico
Obstrucción unión ureteropiélica

Ecografía abdominal

Divertículo de Meckel

Gammagrafía con tecnecio 99

Enf. Celiaca

Serología enf. Celiaca (ATGt, EMA) IgA. Estudio HLA-DQ y biopsia intestinal (si precisa)

Tabla VII. FOODMAPs

Carbohidrato

Estructura

Factores de malabsorción

Ejemplo de alimentos

Lactosa

Disacárido

Actividad lactásica disminuida en la mayor parte de la población mundial

Leche de vaca, queso

Fructosa

Monosacárido

Absorción pasiva a través de los transportadores GLUT2 y GLUT5

Manzana, pera, miel

Fructanos

Oligosacárido hecho de polímeros de fructosa

Falta de hidrolasas humanas; malabsorción

Trigo, cebolla, arroz

Galactanos

Oligosacárido compuesto de polímeros de galactosa

Falta de hidrolasas humanas; malabsorción

Judías, legumbres,
espárragos

Sorbitol

Alcohol del azúcar

Falta de hidrolasas, absorción pasiva

Albaricoque, cereza, pera

Anexo I.

GRUPOS DE ALIMENTOS

ALIMENTOS CON ELEVADO CONTENIDO EN FODMAPs

ALIMENTOS CON BAJO CONTENIDO EN FODMAPs

Lácteos

Leche de vaca, cabra, oveja

Yogures

Helados

Queso fresco, quesos tiernos

Leche de vaca sin lactosa

Leche de arroz

Yogures sin lactosa

Sorbetes, helados de hielo

Queso curado

Frutas

Manzana, pera

Melocotón, nectarina, albaricoque

Cerezas, sandía, granada

Paraguayo, mango, caqui

Chirimoya, ciruelas

Pasas, frutos secos, higos, dátiles

Frutas en almíbar o enlatadas en su jugo

Zumo de frutas

Plátano, naranja, mandarina, limón, lima, pomelo

Uva, kiwi, melón

Fresa, frambuesa, mora

Arándano

Verduras y hortalizas

Brócoli, coliflor, coles de Bruselas

Puerro, ajo, cebolla, guisantes

Alcachofa, espárragos, remolacha, col, hinojo

Aguacate, ajo, batata

Champiñones, setas

Maíz, lechuga, tomate, pepino, zanahoria

Acelgas, espinacas, judías verdes, apio

Calabacín, calabaza, berenjena, pimiento, rábano

Patata

Cereales

Alimentos elaborados a base de trigo y centeno (si se comen en grandes cantidades como pan,
pasta, galletas, cuscús, crackers,…)

Alimentos fabricados a base de maíz, arroz

Pan de espelta

Avena, mijo, quinoa

Legumbres

Lentejas, garbanzos, judías blancas, alubias

Edulcorantes

Edulcorantes que terminen en –ol (isomaltitol, sorbitol, xilitol, manitol, E968, E966, E965, E420, E967)

Miel

Glucosa

Edulcorantes artificiales no acabados en –ol (E950, E951, E952, E960, E959, E954, E962, E955, E957)

Proteínas

Carne, pescado, huevos

 

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Violencia, abuso y maltrato

/en , , /por


 

Violencia, abuso y maltrato

C. Imaz Roncero(1), M. Avellón Calvo(2), S. Arroyo González(3)
(1)Psiquiatra. Profesor Asociado de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. (2)Psicóloga clínica.(3)Enfermera. (1,2,3)Equipo de Salud Mental Infantojuvenil. H. Universitario Río Hortega, Valladolid.

 

Adolescere 2020; VIII (3): 55.e1-55.e12
 

Resumen

Abordar el problema de la violencia, del abuso y del maltrato en la adolescencia es entrar en una realidad compleja y en la que el adolescente puede ser víctima o agresor o ambas cosas. Desvelar lo oculto y detectar dichos problemas es el primer reto para realizar un abordaje posterior como una tarea esencial para el pediatra y/o médico de atención primaria. Este tiempo de la pandemia de la COVID-19 supone un reto añadido para la detección y la intervención. La violencia puede ser síntoma de trastornos mentales y en algunos, como en los trastornos de conducta, forma parte de los mismos y aunque el sistema sanitario interviene para contener en las agitaciones o episodios críticos debería ser la puerta para iniciar otro tipo de intervenciones. Y para una respuesta integral desde un abordaje ecológico sanitario, educativo, social y judicial. Tener una perspectiva de intervención psicoterapéutica y la importancia de realizar un abordaje del adolescente como víctima y del adolescente agresor construyendo contextos de relación que permitan cambios tanto en la dinámica familiar disfuncional como en las conductas de los adolescentes, desde un contexto de protección, respeto y ayuda. Abordar a los adolescentes descolgados, desconectados, aislados, abandonados, etc. sería un objetivo prioritario junto a todo lo que tiene que ver con el abuso de juegos y el ciberbullying para este nuevo tiempo.

Palabras clave: Violencia; Abuso; Maltrato; Psicoterapia; Bullying; Ecológico; Adolescencia; Mentalización.

Abstract

Addressing the problem of violence and abuse in adolescence means entering a complex reality in which the adolescent can be a victim, an aggressor or both. Uncovering the hidden and detecting these problems is the first challenge, to allow a subsequent approach by the pediatrician and / or primary care physician. The current COVID-19 pandemic presents an added challenge for detection and intervention. Violence can be a symptom of mental disorders and in some, as in conduct disorders, it is part of them and although the health system intervenes to contain agitation or critical episodes, it should be the door to initiate other types of interventions. Also, it should include a comprehensive response from a health, educational, social and judicial approach. A psychotherapeutic intervention should be aimed for where the adolescent (either as victim or aggressor) is approached by building a relationship that allows changes both in dysfunctional family dynamics and in adolescent behaviors, within a context of protection, respect and help. Addressing teenagers that are off the hook, disconnected, isolated, abandoned, etc. would be a priority objective along with everything that has to do with the abuse of games and cyberbullying during the present COVID times.

Key words: Violence; Abuse; Bullying; Phsychotherapy; Adolescence; Awareness.

 

Introducción

La observancia, o la sospecha, de alguna de estas conductas, violencia-abuso-maltrato, en la consulta puede generar malestar, incomodidad e incertidumbre. Generalmente el pediatra no está preparado o no se siente preparado para atender esta situación y esto suele conducir a buscar y descargar en recursos del equipo, bien del trabajador social, bien en los equipos de salud mental o, directamente, si la situación es grave, notificar con parte de lesiones al sistema judicial y/o a servicios sociales.

Y todo lo previo, siendo correcto, puede conducir a considerar que el papel del Pediatra o del profesional de primaria se ha acabado, cuando es preciso preguntar o preguntarse sobre lo que ha conducido a esta dinámica negativa, lo que se puede hacer en la prevención, en la detección y, una vez detectado, en la intervención de dichas situaciones.

Según Masten y Obradovic escribieron sobre la enfermedad pandémica, “las familias a menudo se infectan entre sí, pero antes de que cualquier individuo sea diagnosticado se infectan con el miedo”.

En nuestro entorno se calcula que el 4% de los niños y 3,2% de las niñas con edades entre 5 y 15 años serían victimas habituales de malos tratos(1), pero hay datos que hablan de que 3 de 4 niños y niñas en el mundo han sufrido algún tipo de violencia interpersonal, crueldad o abuso de forma reciente(2). Según datos de la OMS del 2014, un 30% de los menores en Europa han sufrido algún tipo de maltrato o abuso, pero quizás lo más preocupante es que se calcula que el 90% de los casos nunca es detectado(3).

El Secretario General de la ONU, António Guterres, ha señalado este tiempo de pandemia con un “horrible aumento global de la violencia doméstica”.

En la comisión para la reconstrucción social y económica del congreso de los diputados en Mayo de 2020, la Fundación de Ayuda a Niños y Adolescentes en Riesgo (ANAR)(4), informó que recibió durante los meses de confinamiento 3.803 peticiones de ayuda de menores. Y se incrementó con el confinamiento la violencia de un inicial 36,1% hasta un 50,1% de los casos de demanda de ayuda, siendo el maltrato físico en un 17,9%, maltrato psicológico en un 12,7%, abuso sexual 5,3%, abandono 3,5 %, violencia de género 3,4%, ciberbullying 2,5%, agresiones extrafamiliares 1,9%, violencia escolar (bullying) 1,7%, grooming 0,5%, expulsión del hogar 0,3%, pornografía infantil 0,1%, ciberacoso (entorno), prostitución infantil 0,1% y castigo 0,1%.

Se estima que un 15% de los niños y adolescentes tienen problemas de conducta, pero cuando se filtran los casos bajo el criterio de un deterioro significativo, los Trastornos de Conducta (TC) se reducen a un 5,7%. No hay datos de empeoramiento con la pandemia, pero una pérdida de la rutina diaria y la falta de interacción interpersonal y social se espera que aumenten estos problemas.

Se estima que un 15% de los niños y adolescentes tienen problemas de conducta, pero cuando se filtran los casos bajo el criterio de un deterioro significativo, los Trastornos de Conducta (TC) se reducen a un 5,7%

Evaluar los elementos predisponentes y desencadenantes nos ayudarán a comprender la dinámica y los mecanismos para su producción y desarrollo, pero también para su prevención y atención. Pero ahí debemos ser claros que todos estos comportamientos tienen una base biopsicosocial, ahora se habla de una visión ecológica e integral, sin olvidar nuestro papel como profesionales y médicos en un sistema sanitario.

Es importante poder trabajar de forma precoz sobre aquellas dinámicas familiares disfuncionales que actúan como factor de riesgo para la aparición y cronificación de situaciones de violencia, abuso y maltrato siendo frecuente lo que se podría describir como una transmisión generacional del trauma relacional y de la violencia y en definitiva de unos modos de relación violentos, abusivos y/o negligentes.

Es importante poder trabajar de forma precoz sobre aquellas dinámicas familiares disfuncionales que actúan como factor de riesgo para la aparición y cronificación de situaciones de violencia, abuso y maltrato

Hay muchas dinámicas disfuncionales de este tipo. Sin pretender ser exhaustivos podemos señalar un tipo de familias cerradas, con poco apoyo social y poco contacto con el exterior; con roles generacionales poco diferenciados o invertidos siendo frecuente que los niños deban asumir funciones de cuidador del adulto; con diferentes alianzas familiares inadecuadas; con normas y límites inconsistentes, contradictorios, confusos o claramente arbitrarios; familias en las que la única forma de mantener el vínculo, de recibir atención o de relacionarse parece ser la violencia, con una tendencia a la actuación impulsiva y poco reflexiva; con poca capacidad para identificar y expresar con palabras las propias emociones y las de los demás, con tendencia a la desconfianza, una intensa susceptibilidad relacional y a sentirse atacados o minusvalorados, …

En las familias con interacciones basadas en la violencia da la impresión de que solo mediante la agresión se consigue la atención del otro. La falta o inconsistencia/incongruencia de límites facilita también las actitudes en los hijos de provocación y búsqueda de unos límites claros y firmes, pero no violentos. Es como una especie de ruleta, “qué respuesta tocará hoy”. No hay una diferencia clara entre lo importante y lo secundario. No son límites trasmitidos como un cuidado, se trata de ver quién puede más. En otros casos, el límite es claramente agresivo o con tintes sádicos.

Hay muchas y variadas posibilidades: los factores de riesgo pueden estar más en el adolescente (más difícil o irritable, por ejemplo), en los adultos o en ambos, pero sea cual sea el origen de las dificultades se concretan en un modo relacional violento.

Asimismo, las situaciones personales y socioeconómicas adversas, como las que están viviendo muchas familias en el momento actual, pueden favorecer la aparición y posterior cronificación de una situación de violencia en las familias más vulnerables o con un mayor riesgo psicosocial.

Además, el vínculo de maltrato o abuso es más probable que aparezca en aquellos momentos de la crianza o del desarrollo evolutivo del niño/adolescente más difíciles de gestionar y/o en aquellas situaciones que reactiven en los progenitores vivencias adversas de su propia infancia o del vínculo con sus propios padres.

La adolescencia puede resultar un periodo especialmente crítico en el que aparezcan o se intensifiquen situaciones de violencia, abuso y maltrato.

Adentrarse en la intervención multidisciplinar, es abrir horizontes nuevos, pero también adentrarse en las resistencias de modelos de intervención donde también los médicos se sienten más cómodos desde su despacho y en la intimidad de la relación médico/paciente-familia.

Las dificultades de detección del abuso y el maltrato se dan no solo en la atención primaria sino también en salud mental. Según señala Dangerfield, 2017(3) “hay también evidencia clara sobre el hecho de que las personas que han sufrido adversidades en la infancia suelen ser reticentes a revelar sus historias de abuso y/o maltrato, así como que los profesionales de salud mental solemos ser reticentes a explorarlas”.

Las consecuencias tanto a corto, medio y largo plazo del abuso y el maltrato en el niño y el adolescente han sido ampliamente descritas.

La vivencia de abuso y el maltrato dentro del ámbito familiar afecta de forma clara, extensa y duradera a la visión que tiene el niño y el adolescente de sí mismo, de los demás y del vínculo establecido con otras personas, de forma que se establece una visión eminentemente negativa de uno mismo, de los demás y del mundo como algo peligroso y/o impredecible.

La vivencia de abuso y el maltrato dentro del ámbito familiar afecta de forma clara, extensa y duradera a la visión que tiene el niño y el adolescente de sí mismo y de los demás

Puede darse lo que se podría describir como una “desconfianza básica”(5) que interfiere de forma notable en el establecimiento de vínculos afectivos satisfactorios y “sanos” (vínculos de apego seguro) que puedan, en parte, paliar el efecto negativo de las relaciones previas abusivas o de maltrato.

Esa “desconfianza básica” sería lo contrario a la confianza básica que un niño/adolescente con un vínculo de apego seguro puede tener en que podrá ser cuidado, atendido, escuchado y ayudado si lo necesita.

Janin, 2002(6) señala diferentes posibles efectos del maltrato en la estructuración psíquica del niño: la anulación del registro de sensaciones y emociones (especie de anestesia afectiva); la tendencia a la desconexión; un estado de alerta permanente (y la aparición de estrés postraumático); la confusión identificatoria; el repliegue relacional y la construcción de una coraza afectiva y antiestímulo; la repetición de la vivencia de maltrato en su forma activa (identificación con el agresor) o pasiva (revictimización) buscando de alguna forma ser maltratado para mantener una sensación de control y buscar una relación causa-efecto; una actitud vengativa frente al mundo, déficit de atención; inquietud psicomotriz…

Decir, por último, la importante interferencia del maltrato en la capacidad de modular las emociones, la función reflexiva y la mentalización. Mentalizar es, básicamente, “tener la mente en mente”, atender a los estados mentales en uno mismo y en los demás(7). “La mentalización implica imaginar lo que la otra gente puede estar pensando o sintiendo”, algo así como la “capacidad de vernos a nosotros mismos desde fuera y a los otros desde dentro”(3).

Es importante la interferencia del maltrato en la capacidad de modular las emociones, la función reflexiva y la mentalización

La mentalización no es algo innato y se adquiere a partir de las interacciones tempranas con las figuras de apego (desde el nacimiento hasta los 3-4 años) siendo fundamental que los progenitores puedan percibir, identificar, contener y traducir en palabras las emociones del bebé (función reflexiva materna/paterna) mostrando una actitud de escucha y de intentar entender lo que puede estar sintiendo o pensando su hijo.

Se podría decir que existe una relación inversa entre la capacidad de mentalización y los problemas de conducta y/o las reacciones violentas e impulsivas.

El abuso y el maltrato es, asimismo, según diferentes estudios, un factor de riesgo fundamental para el desarrollo de diferentes trastornos mentales graves, el suicidio o las conductas autolesivas en la adolescencia, las conductas de riesgo, la promiscuidad sexual, las conductas hetero y autoagresivas…

El abuso y el maltrato es, asimismo, según diferentes estudios, un factor de riesgo fundamental para el desarrollo de diferentes trastornos mentales graves

Violencia, abuso y maltrato y enfermedad mental

La voluntariedad y/o intencionalidad siempre forman parte de una primera aproximación a estos problemas. No es lo mismo evaluar que la violencia, el abuso o el maltrato son frutos o consecuencias de unos problemas previos, por ejemplo, una separación conflictiva, que de un proceso deliberado y en cierto modo voluntario para acceder al dominio, autonomía, satisfacción, deseo de algo o de alguien.

Hasta qué punto culpabilizamos y a quien hacemos culpables de estos problemas forma parte de algo que debemos evitar, en lo posible, pero que no podemos obviar o ignorar, porque consciente o inconscientemente asignaremos la culpa. Y, en ocasiones, será a la enfermedad mental del adolescente, o al trastorno del familiar, de uno u otro o de ambos, al que se considerará responsable de dichas conductas.

Y la violencia forma parte del cuadro o es un síntoma asociado en diversos trastornos(8) (Tabla I).

El sistema sanitario de atención primaria y la salud mental ante estos problemas

El sistema de atención primaria y los servicios de urgencias son puntos de detección de situaciones de violencia, abuso y maltrato. ¿Pero solo para detectar?

Generalmente la violencia de los adolescentes puede dar lugar a intervenciones de urgencia en las que en muchas ocasiones la sola presencia de los equipos de intervención de Emergencias motiva un cambio de actitud del adolescente. En otras ocasiones, si se consigue, habitualmente por los padres, trasladar la situación a un punto de Urgencias, sea un punto de atención continuada o un servicio de urgencias hospitalario también motivan un cambio, siendo raro la intervención y/o contención física o farmacológica. Aunque pueda realizarse puntualmente con benzodiazepinas o neurolépticos inyectables, tal como se pauta en agitación psicomotriz en el capítulo de atención de urgencias psiquiátricas en la infancia y adolescencia: Urgencias del Manual básico de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia(9) (Tabla II).

Pero una vez contenida la situación de agresividad la intervención en crisis no debe minimizar lo ocurrido, porque “ya no pasa nada”, abandonando el espacio de la crisis porque el médico que interviene ya nada más puede hacer. O como mucho orientar a ir a su médico de Atención Primaria y que éste le derive a Salud Mental.

Así como se han propuesto programas de intervención precoz en Urgencias y Emergencias con la intoxicación alcohólica en jóvenes(10), quizás sea preciso desarrollar programas de intervención psicoterapéutica breve para las conductas de agresión en crisis que motiven al cambio, abordando el contexto, los desencadenantes y la posible derivación a Salud mental y la resistencia a la derivación por el estigma, convirtiéndose la derivación a psicólogos privados la alternativa más fácilmente aceptada frente a un servicio de salud mental público, mejor preparado, pero generalmente saturado y sin capacidad, en ocasiones, de respuesta efectiva.

Por otra parte, y en este mundo dominado por la pandemia Covid-19 debemos hacer presente la violencia estructural. Un sistema colapsado, sin que dé respuesta adecuada a los problemas de salud que demanda la población, puede provocar reacciones violentas frente a los proveedores de asistencia fruto de la incapacidad e impotencia del usuario, con una asignación de culpa y de responsabilidades que pueden generar una escalada de malestar y de destructividad importante.

Un sistema colapsado, sin que dé respuesta adecuada a los problemas de salud que demanda la población, puede provocar reacciones violentas frente a los proveedores de asistencia

Adolescente víctima de violencia, de abusos o de maltratos

Este adolescente víctima de situaciones en el entorno familiar y en el grupo de iguales va a ser una población vulnerable en este tiempo.

En el entorno familiar

Las separaciones y/o divorcios conflictivos cuando hay niños y niñas de por medio se convierten, con alta probabilidad, en fuente de violencias, abusos y maltratos, tanto de los padres como de las madres como de los responsables de la administración, sea cual sea, la administración implicada.

Y aunque la prioridad para la Administración son los menores, y la protección de los mismos, muchos viven de forma habitual cómo estos derechos y obligaciones hacia dichos menores son obviados y ninguneados.

Los Programas de Mediación, los Puntos de Encuentro Familiar así como los Centros de Apoyo a Familias (CAF) o Programas de Intervención Familiar (PIF) o Centros de Intervención Parental son herramientas que surgen en contextos de servicios sociales o incluso en el propio sistema judicial con desigual coordinación con servicios sanitarios.

En el grupo de iguales

El acoso, especialmente en redes sociales, se ha convertido en la forma menos sangrienta en cuanto a las formas, pero quizás la más frecuente pudiendo afectar el ciberbullying entre un 10 y un 50% de los adolescentes(11).

Es importante señalar que en algunos casos el adolescente maltratador ha sufrido o sufre en su ámbito familiar una situación de maltrato más o menos clara y repite en la relación con los iguales el maltrato sufrido de forma pasiva, esta vez de forma activa (igual con el abuso sexual).

Notificación, evaluación, intervención y seguimiento

Consiste en trasmitir información sobre la sospecha de la existencia o riesgo del maltrato infantil. Es una obligación legal y profesional.

La notificación, consiste en trasmitir información sobre la sospecha de la existencia o riesgo del maltrato infantil. Es una obligación legal y profesional

Se realiza a través de hojas de notificación específica, con características similares de las Comunidades Autónomas. Se notificará: siempre a los Servicios Sociales del ámbito sanitario donde se realizó la detección. En caso de que se requieran medidas urgentes a Protección de menores, Juez de guardia, Fiscalía de Menores, Policía.

Ante la existencia de peligro para la integridad física del menor se le asegurará el ingreso en un centro hospitalario hasta que sea trasladado a un centro de menores.

La actuación en caso de maltrato abarcará: atención clínica de las lesiones, apoyo emocional y psicológico, coordinación interprofesional, intervención social, seguimiento posterior del adolescente y la familia y prevención de repetición del maltrato y secuelas psíquicas.

La actuación en caso de maltrato abarcará: atención clínica de las lesiones, apoyo emocional y psico- lógico, coordinación interprofesional, intervención social y seguimiento posterior del adolescente

Realizar seguimiento de las secuelas del maltrato, evitar nuevos episodios y restaurar el funcionamiento óptimo del menor y la familia son importantes en el seguimiento, dificultado, en los casos graves, por los cambios de residencia que llevan asociados.

Adolescente violento, abusador y maltratador

El adolescente violento puede serlo en un contexto o puede serlo en todos ellos:

En el entorno familiar

Hoy el problema de la violencia intrafamiliar, o violencia ascendente o filoparental, es una realidad de difícil abordaje y desde los servicios públicos no hay respuesta integral, ya que la única respuesta en situaciones graves es la denuncia.

Según señala Lasa, 2016 “el saber cuándo hay que poner límites y hay que denunciarlo puede llevar a generalizar respuestas que conducen a la judicialización de situaciones que, si bien es cierto que bien planteadas pueden ser beneficiosas, en ausencia de una coordinación difícil de conseguir y mantener entre diferentes instancias multiprofesionales (sanitarias, educativas, sociales, judiciales) puede complicar mucho las cosas”.

Modelos de abordaje integrales son costosos y, en ocasiones, surgen alternativas en el sector privado con iniciativa a veces de carácter social como se puede ver en https://www.sevifip.org/index.php/mapa-de-recursos.

En el grupo de iguales

Aunque los problemas de violencia entre iguales pueden aparecer tempranamente en el seno familiar, especialmente en las relaciones conflictivas entre hermanos, con los típicos problemas de celos y rivalidad, es en la escuela y con sus iguales cuando surgen los problemas con mayor repercusión personal y social con el fenómeno de bullying.

Abordar este fenómeno es demasiado amplio, pero en ese abordaje es preciso reconocer a los intimidadores de los otros, generalmente con la intención de controlar y someter al otro y cómo, a menudo, los intimidadores, matones o chulitos parecen ser preferidos por sus compañeros como líderes o referentes, porque aunque los matones son poco sociales, tienen mejores habilidades de liderazgo que los niños que no intimidan(12).

Identificar a los que intimidan a sus compañeros también es identificar a los que se meten frecuentemente en peleas, roban y destrozan propiedades, beben alcohol, fuman, tienen malas notas y generan un clima negativo en la escuela. Pero esto no es difícil, sin embargo, no todos los estudiantes que intimidan a otros tienen problemas de comportamiento obvios o están involucrados en actividades que rompen las reglas. Algunos de ellos son muy hábiles socialmente y buenos para congraciarse con sus maestros y otros adultos, presentando conductas de exclusión social con la difusión de bulos o rumores en la llamada violencia relacional, violencia más frecuente en el sexo femenino, siendo más difícil descubrir, o incluso sospechar, su presencia.

Qué hacer ante un problema de conducta

Siguiendo la guía Nice de 2013 y actualizada en 2018 ante los niños y jóvenes con problemas de conducta, qué pasos deben darse:

1º Evaluar al adolescente: Puede considerarse la utilización de algún cuestionario como el SDQ (https://www.sdqinfo.org) disponible en múltiples idiomas y con información del propio adolescente, de los padres y de los educadores. En la evaluación es preciso tener en cuenta la presencia de: un problema de salud mental coexistente (por ejemplo, depresión, trastorno de estrés postraumático), un trastorno del neurodesarrollo (en particular, TDAH y autismo), una discapacidad o dificultad de aprendizaje o un uso inapropiado de sustancias.

2º Orientar a programas: Para formación para padres, cuidadores o tutores en los más pequeños e intervenciones multimodales en los adolescentes.

Considerar las intervenciones farmacológicas, especialmente metilfenidato o atomoxetina, dentro de sus indicaciones, para el tratamiento del TDAH en niños y jóvenes con trastorno negativista desafiante o trastorno de conducta, de acuerdo con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

3º Orientar sobre los servicios y las condiciones asistenciales a nivel local: Conociendo el tipo de intervenciones y evitando el cambio frecuente e inadecuado de intervenciones sin haber dado el margen suficiente para evaluar su respuesta. Pero también partiendo de la complejidad y de la posible o necesaria en otros casos, intervención multidisciplinar, mucho más difícil de lograr en los sistemas privados que son los de mayor uso y derivación.

Como dijo William Wordsworth, “El niño es el padre del hombre”; muchos niños con trastornos de conducta pueden desarrollar un trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta y ser una carga desproporcionada en nuestros sistemas de salud, legales, educativos y sociales. Por consiguiente, abordar las causas fundamentales de la enfermedad en las primeras etapas de la vida y proporcionar tratamientos eficaces a las personas que la padecen es probable que redunde en grandes beneficios para los pacientes, sus familias y la sociedad(13).

Muchos niños con trastornos de conducta pueden desarrollar un trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta

Aspectos principales en la psicoterapia con adolescentes en una situación de violencia-abuso o maltrato

Cómo ya se ha señalado anteriormente, la adolescencia como periodo de crisis, puede resultar una etapa propicia para la aparición o intensificación de conductas violentas tanto en los padres, como en el adolescente, como en ambos.

La dificultad del adolescente para gestionar y elaborar las tareas de la adolescencia y los profundos y rápidos cambios de esta etapa y los problemas de la familia para contener las angustias del adolescente, pueden expresarse a través de problemas conductuales de mayor o menor gravedad.

La provocación continua y repetida del adolescente, la búsqueda de límites y la no aceptación o transgresión de normas, la crítica continua a los progenitores, la búsqueda de una nueva identidad, la elaboración de los cambios puberales y de la imagen corporal y el conflicto entre la dependencia y la independencia en el vínculo con los padres pidiendo (a veces mediante conductas de provocación y riesgo) y a la vez rechazando la atención y el cuidado, puede desencadenar en la descarga a través de la conducta de emociones, pensamientos y sentimientos difíciles de integrar.

No obstante, es importante diferenciar entre los conflictos habituales de la etapa adolescente en los que un apoyo puntual o una intervención breve suele ser suficiente y aquellas situaciones y dinámicas patológicas que requieren una intervención terapéutica más intensa y/o especializada.

Es importante diferenciar entre los conflictos habituales de la etapa adolescente en los que un apoyo puntual o una intervención breve suele ser suficiente y aquellas situaciones y dinámicas patológicas que requieren una intervención terapéutica más intensa y/o especializada

En este sentido, las intervenciones preventivas pueden evitar la aparición de ciertas problemáticas y paliar o evitar la cronificación de otras.

Se encuentran en algunos casos dinámicas familiares en las que se expresa un “intensa crispación emocional y una dependencia recíproca y progresivamente enfermiza”. Es frecuente encontrar adolescentes o prepúberes encerrados en casa con “actitudes familiares que oscilan entre la hiperprotección y el hartazgo mutuo” que desemboca en situaciones o reacciones de violencia.”

Por otra parte, “siempre conviene recordar”- señala Lasa- “que debajo del malestar, de la desesperación que lleva a la violencia, hay un mensaje para que alguien haga algo ya. Y este mensaje, que es muy urgente, soporta mal la espera y necesita mostrarse de manera perentoria, provocadora y mal soportada por quién la recibe”. En este sentido, es importante que siga habiendo, en la situación actual, canales abiertos a través de los cuales poder detectar las situaciones de violencia-maltrato y abuso de forma rápida y eficaz.

Resulta fundamental analizar la dinámica relacional padres-hijo, identificando qué situaciones y que temas subyacen a las reacciones violentas, tanto desde uno como del otro lado, siendo diferente la intervención en cada caso.

Es fundamental analizar la dinámica relacional padres-hijo, identificando qué situaciones y que temas subyacen a las reacciones violentas, tanto desde uno como del otro lado, siendo diferente la intervención en cada caso

Desde el evitar una sensación de aburrimiento y vacío insoportable o adquirir una nueva identidad dentro de un grupo violento, a no tolerar las frustraciones ni aceptar sentir la necesidad, la vulnerabilidad o la dependencia (proyectando esta necesidad y debilidad en la persona a la que se ataca o agrede)(14). Jeammet, 2002(15) señala como factor fundamental de la violencia en la adolescencia la amenaza a la propia identidad. De esta forma la violencia “transforma un Yo que se siente amenazado en un Yo susceptible de transformarse en amenazante.” Siendo esta vulnerabilidad del yo “ni mucho menos, siempre perceptible desde el exterior” . Se trataría de atacar antes de ser atacado (o al sentirse atacado).

Respecto a los aspectos principales a tener en cuenta en la intervención, en las situaciones de violencia es importante la intervención tanto con los padres como con el adolescente para poder así modificar el vínculo establecido entre ellos.

Según señala Dangerfield, 2017(3) el Tratamiento Basado en la Mentalización (MBT-A) para adolescentes que han sufrido adversidades en su infancia resulta un recurso eficaz para afrontar los problemas de conducta y para mejorar la capacidad de comprender las acciones propias y ajenas en términos de pensamientos, sentimientos, esperanzas y deseos, disminuyendo así las conductas impulsivas, irreflexivas o violentas.

En los casos más graves, esta intervención se debe llevar a cabo dentro de un dispositivo como un Hospital de Día que pueda contener las intensas angustias del adolescente y trabajar los aspectos vinculares. El trabajo de mentalización se dirige al adolescente y también a los padres y se puede utilizar un formato individual o grupal(7).

Hablar por último de algunos consejos o consideraciones generales para favorecer el trabajo con el adolescente, siendo central el poder establecer una relación de confianza, de escucha y de cuidado. Si esto es así para los adolescentes en general, lo es aun más en aquellos adolescentes que han sufrido o sufren algún tipo de maltrato o de abuso, dadas sus dificultades para establecer y mantener un vínculo afectivo adecuado.

Siguiendo a Lasa, 2016(16) podemos hablar de algunos aspectos que pueden ayudar a construir esta relación de “protección, respeto y ayuda”:

  • Delimitar una buena distancia en la relación (ni mantenerse distante ni mostrar una excesiva cercanía que puede resultarle al adolescente intrusiva o agobiante). Ni ir “de colegas” ni ser demasiado fríos o solemnes.
  • Encontrar un diálogo fiable. Facilitar y no rehuir sus palabras de violencia o apasionadas; utilizar una “palabra certera pero tolerable: ni demasiado escasa ni peroratas excesivas, construidas con nuestra mente, pero indigeribles para la suya”. A la vez, debemos “mantener un oído fiable y atento pero discreto. Saber callar: a veces sentirse entendido demasiado rápido puede provocar el sentimiento de sentirse desnudado”.
  • Trabajo sobre la relación, que sobreviva a la ambivalencia. “Entender que su cólera, como muchas cóleras desesperadas está destinada a vincularse a alguien”.

Señalar, además, que es importante seguir el ritmo que vaya marcando el adolescente. Si el adolescente se niega a acudir a consulta, debemos primeramente valorar la gravedad de la situación. En la mayoría de los casos, un trabajo solo con los padres sirve de ayuda y en algunos casos puede ser suficiente para modificar las conductas problemáticas. En otros, el trabajo previo con los padres puede hacer que más adelante el adolescente acepte venir a la consulta.

Si la gravedad de las conductas es alta, la asistencia se debe hacer obligatoria lo que no resulta fácil, recurriendo en algunos casos al sistema judicial.

A la hora de derivar a salud mental más que hablarle al adolescente de que tiene un trastorno o enfermedad, asegurarle que se va a tener en cuenta su privacidad y no se va a contar a los padres lo que él/ella cuente (a no ser que sea algo que ponga en grave riesgo su salud o integridad o la de los demás)

A la hora de proponer la derivación a salud mental, es importante no culpar al adolescente de lo que está sucediendo y es recomendable abordar los problemas emocionales o de autocontrol que se están presentando. Más que hablarle de que tiene un trastorno o enfermedad, asegurarle que se va a tener en cuenta su privacidad y no se va a contar a los padres lo que él/ella cuente (a no ser que sea algo que ponga en grave riesgo su salud o integridad o la de los demás).

El pediatra o el médico de atención primaria está en una situación complicada, pero a la vez privilegiada en la relación con el menor y su familia ya que les atiende desde hace años (lo que suele favorecer la relación con el adolescente sobre todo si en la infancia y/o preadolescencia ha tenido un espacio de relación de confianza con su pediatra/Map).

Además, el profesional de atención primaria es conocedor de la historia familiar y personal, conoce o incluso trata, en muchos casos, al resto de la familia extensa lo que ayuda a entender el funcionamiento familiar (en este sentido una intervención precoz en los problemas de conducta en la infancia y en las dinámicas familiares de riesgo tiene un valor preventivo fundamental).

Asimismo, puede tener una posición más neutral que el temido para algunos adolescentes profesional de salud mental, al que pueden rechazar por el miedo a que le traten como un “loco” o, lo que para algunos adolescentes es peor, como una persona que necesita ayuda. Es por eso importante transmitir también la idea de que se trata de ayudar a toda la familia intentando así evitar la típica frase del adolescente de “que vayan ellos” o “la culpa es suya” (refiriéndose a los padres).

Una vez establecida una relación con el adolescente, nos enfrentamos a la aún más difícil tarea de mantenerla, lo que se puede conseguir, con suerte, haciendo acopio de una buena dosis de paciencia, intentándonos poner en el muchas veces complicado lugar del adolescente recordando las propias experiencias de la adolescencia (sin contarle, claro está, nuestras “batallitas”), con mucha capacidad de observación y contención y sobre todo, teniendo siempre en cuenta el delicado equilibrio entre la tendencia del adolescente a pedir ayuda de muchas y variadas formas (no siempre sanas y muchas veces claramente patológicas…) y a la vez no dejarse ayudar…

Violencia, abuso y maltrato y COVID-19

Como Masten y Obradovic escribieron sobre la enfermedad pandémica, “las familias a menudo se infectan entre sí pero antes de que cualquier individuo sea diagnosticado se infectan con el miedo”.

Los confinamientos y aislamientos indicados para disminuir la transmisibilidad pueden ser mal utilizados por el miedo asociado favoreciendo el descuelgue en poblaciones susceptibles, tanto de la escuela como de la dinámica social, siendo preciso dar respuesta diferenciada, según la vulnerabilidad y tipo de riesgo que presenten, tanto de los adolescentes como sus familias, dificultando la detección del riesgo del adolescente con problemas de violencia, abuso y maltrato.

Los factores de stress son acumulativos e influyen en la capacidad de adaptación y resiliencia de los individuos. La escuela es un factor de estrés para algunos, pero también un entorno de ayuda y apoyo, siendo imprescindible mantener la escuela presencial, especialmente para la infancia y adolescencia con necesidades educativas especiales y trastornos del desarrollo.

Los factores de stress son acumulativos e influyen en la capacidad de adaptación y resiliencia de los individuos

España también tiene una de las tasas de abandono educativo temprano más altas de la Unión Europea. Es actualmente del 17,9% con respecto al 10,6% de la UE, según Eurostat, y esta crisis va a aumentar, previsiblemente, el absentismo, ante el cual el Sistema Educativo puede limitarse a demandar al Sistema Sanitario los justificantes médicos, tanto de enfermedad como por aislamiento, por contacto o por positivo en PCR, pero también ante la sospecha de un trastorno mental por el rechazo a la exposición al SARS-Cov-2 del niño/a y de su familia. Es imprescindible asumir como una responsabilidad de todos la respuesta incluyendo no solo al sistema educativo y sanitario sino también al social y judicial.

Implicar, coordinar y dar respuesta, más allá de amenazar a los padres con sanciones, dando alternativas y soporte ante el posible absentismo, parece recomendable, además de promover medidas de control y atención rápida, en el contexto de la alternativa de educación a distancia.

La ausencia de atención a las necesidades emocionales de los adolescentes aumenta, previsiblemente, el incumplimiento de las normas de aislamiento, y además dificulta el acceso a estas poblaciones. Y, aunque el confinamiento, ha relajado a muchos de la presión escolar y del contexto de iguales, no tenemos datos de si realmente ha existido una disminución de los problemas de bullying o estos se han transformado en ciberacoso.

Tampoco se puede hacer un análisis sobre las dinámicas de comportamiento en el contexto familiar, donde se producen situaciones de abuso, violencia intrafamiliar, separaciones conflictivas, y aunque no hay datos en estos momentos seguramente se vayan observando estos incrementos. También cuando hay menor soporte social es más complicado mantener situaciones en las que hay equilibrios inestables.

Por ello es importante hacer eco de lo que Unicef plantea, reforzando lo solicitado por el Secretario General de Naciones Unidas para España, para garantizar que la respuesta al COVID-19 y el plan de reconstrucción precisa una estrategia específica sobre salud mental y bienestar psicológico, y en el que la salud mental debe plantearse de manera transversal en todas las áreas de actuación frente a la crisis (enfoque whole of society)(17).

Según Charles Rosenberg inspirado en La Peste de Albert Camus, las epidemias se desarrollan como dramas sociales en tres actos: 1. Marcado por el deseo de auto-seguridad; 2. Exigen y ofrecen explicaciones; y 3. Resolución y readaptación por agotamiento de las víctimas susceptibles.

“Promover la salud mental de la infancia y adolescencia tiene una particular importancia en este momento del COVID-19 que hacen preciso avanzar en aspectos epidemiológicos, en sistemas de evaluación, en aspectos de la neurociencia incluyendo los genéticos y epigenéticos, los biomarcadores de enfermedad mental pero también de resiliencia, así como en los aspectos de la prevención, el tratamiento y la respuesta de los sistemas”, son objetivos que nos plantea la revista americana de Psiquiatría de la Infancia y Adolescencia (JAACAP) y que se asumen como propios(18).

La salud mental se necesita ahora más que nunca en la lucha contra COVID-19 y ante una crisis de duración y efecto incierto en la sociedad. En lugar de un enfoque de esperar y ver, se recomienda intervenir y optimizar la atención de todas las personas que lo precisen, con o sin antecedentes de enfermedad mental.

La salud mental se necesita ahora más que nunca en la lucha contra COVID-19 y ante una crisis de duración y efecto incierto en la sociedad

También es preciso destacar cómo, en estos tiempos difíciles, surgen nuevos recursos y métodos de intervención para mejorar y aumentar las relaciones positivas, desviar y gestionar el mal comportamiento, y manejar el estrés parental que son compartidos a través de las redes sociales, y accesibles en teléfonos a través de Internet. Estas herramientas destinadas a fortalecer a los padres son útiles en este contexto social.

Promover espacios terapéuticos en el que jóvenes de edades similares y con historias traumáticas compartan ayuda para su identidad, comprensión y reconocimiento. Restaurar confianza y seguridad después de una experiencia de trauma, abuso, negligencia es una tarea compleja que precisa ir más allá de las intervenciones tradicionales.

Conclusiones

La violencia-maltrato-abuso contra los niños y niñas es un problema frecuente pero también frecuentemente oculto; detectar y romper el silencio en torno a dichas conductas y enseñar a decir no, sin culpabilidad, es un primer paso para su abordaje. Este tiempo del COVID-19 aumenta las dificultades para la detección.

La violencia-maltrato-abuso contra los niños y niñas es un problema frecuente pero también frecuentemente oculto; detectar y romper el silencio en torno a dichas conductas y enseñar a decir no, sin culpabilidad, es un primer paso para su abordaje

Los problemas de conducta de niños/as y adolescentes es la causa de mayor demanda de asistencia en salud mental infantil y un problema de manejo para la familia y los sistemas de atención poco preparados. Aspectos que la pandemia no ha mejorado al disminuir los soportes.

Es importante poder trabajar de forma precoz sobre aquellas dinámicas familiares disfuncionales que actúan como factor de riesgo para la aparición y cronificación de situaciones de violencia, abuso y maltrato siendo frecuente lo que se podría describir como una transmisión generacional del trauma relacional y de la violencia y en definitiva de unos modos de relación violentos, abusivos y/o negligentes. Y se debe plantear un modelo proactivo de intervención.

La adolescencia puede resultar un periodo especialmente crítico en el que aparezcan o se intensifiquen situaciones de violencia, abuso y maltrato y el ciberacoso y abuso de juegos sean elementos que precisen de mayor atención.

Aunque ningún sistema (educativo, social, sanitario o judicial) puede dar respuesta global al problema de la violencia, hay un abandono en el sistema sanitario de la intervención y liderazgo en la respuesta a los problemas de violencia, abuso y maltrato, realizándose la atención desde el sistema social y/o judicial, que en ocasiones concierta con entidades privadas. Es preciso avanzar en una visión ecológica del problema y los problemas que subyacen.

El profesional debe tener clara su actuación en la detección y en la intervención de estos problemas siendo activo, evaluando al adolescente y orientando a programas y servicios, en los que la clave es la construcción de una relación psicoterapéutica de protección, respeto y ayuda y aprovechando las modalidades de atención que puedan facilitar el contacto y la intervención con sistemas de teleasistencia.

Tablas y figuras

Tabla I. Presencia de agresividad en los trastornos mentales (según DSM-5)

Síntoma propio del cuadro

Síntoma asociado, indirecto
  • Trastorno de conducta o disocial
  • Trastorno negativista desafiante
  • Trastorno explosivo intermitente
  • Trastorno por intoxicación y abstinencia de sustancias
  • Trastorno de personalidad disocial
  • Trastorno de personalidad “límite”
  • Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo
  • Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
  • Trastorno por abuso de sustancias
  • Trastorno del humor (bipolar, depresión)
  • Trastorno de ansiedad (TEPT, TEA, fobia, TOC)
  • Trastorno psicótico
  • Trastorno autista
  • Retraso mental
  • O problemas orgánicos cerebrales, como epilepsia u otros

Tabla II. Principales tratamientos utilizados en urgencias para el control de la agitación psicomotriz

Fármaco

Dosis para niños

Dosis adolescente

Presentación comercial

Hidroxicina

25mg.

25-50mg.

Atarax® Comprimidos 25mg. Jarabe 2mg/ml

Lorazepam

0.5-1mg. sublingual

1-5mg. sublingual

Orfidal® Comprimidos 1, 5mg.

Midazolam

2.5-10mg.

2.5-15mg.

Dormicum® Comprimidos 7,5mg. Ampollas 5,15,50mg.

Diazepam

2.5-5mg.

5-10mg.

Comprimidos 5, 10mg. Ampollas 2ml/10mg.

Clorazepato dipotásico

>9 años 2.5-5mg.

2.5-15mg.

Tranxilium®Comprimidos 5, 10, 15mg. Inyectable 20, 50mg.

Haloperidol

2.5 mg. im

5mg. im

Haloperidol® Comprimidos 10mg. Gotas (15 gotas=2mg.) Inyectable 5mg.

Levomepromazina

0.5-2mg/kg/día (40mg/día<12años)

25-50mg.

Sinogan® Comprimidos 25mg Solución 40mg/ml
Ampolla 25mg./ml

Clorpromazina

12.5 mg. im

25mg. im

Largactil®
Comprimidos: 25, 100mg.
Gotas: 1ml=40mg.
Inyectable 25mg.

Risperidona

1mg. oral

2mg. oral

Risperdal®
Comprimidos 1, 2, 3, 6mg. Solución (1ml=1mg)

Olanzapina

2.5mg. oral

5mg. oral

Zypreza®
Comprimidos 2.5, 5, 10mg. Inyectable 10mg.

 

Bibliografía

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TDAH y otros problemas escolares

/en , /por

TDAH y otros problemas escolares

 

A. Díez Suárez(1), S. Magallón Recalde(2).
(1)Psiquiatra Infantil. Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente. Departamento de Psiquiatría. Clínica Universidad de Navarra. Profesora Universidad de Navarra.(2)Psicopedagoga y profesora de la Universidad de Navarra.

 

Fecha de recepción: 10 de febrero 2020
Fecha de publicación: 28 de febrero 2020

 

Adolescere 2020; VIII (1): 51-61

 

Resumen

Las principales causas de fracaso escolar en la adolescencia son el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y los trastornos de aprendizaje. El TDAH afecta al 5-10 % de la población, y es la causa más frecuente de fracaso escolar. Los factores de riesgo asociados a su aparición son: genéticos (70% de su etiología); y perinatales (pretérmino, bajo peso al nacer, consumo de tabaco durante la gestación). En la mayoría de los casos (50-70%) se acompaña de otros trastornos, principalmente trastorno negativista desafiante, de ansiedad, del humor, tics, del espectro autista y de aprendizaje. El tratamiento de elección es la medicación estimulante (metilfenidato o lisdexanfetamina), o no estimulante (atomoxetina, guanfacina). Siempre se debe acompañar de psicoeducación, puede ser necesario apoyo escolar, o psicoterapia. En los adolescentes con dificultades académicas es prioritario explorar su capacidad lectora, con el objetivo de descartar un trastorno específico de la lectura (TAL), o de la escritura. El trastorno de aprendizaje procedimiental (TAP) se caracteriza por torpeza psicomotriz, problemas asociados de lectoescritura, y en la interacción social por dificultades con el lenguaje pragmático. Estos trastornos requieren una intervención psicopedagógica específica.

Palabras clave: TDAH (trastorno de déficit de atención e hiperactividad); Adolescencia; Trastorno específico de aprendizaje de la lectura (TAL); Trastorno de Aprendizaje Procedimental (TAP); Trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC).

Abstract

The main causes of school failure in adolescence are attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and learning disorders. ADHD affects 5-10% of the population, and is the most frequent cause of school failure. The risk factors associated with it are: genetic (70% of its etiology); and perinatal (prematurity, low birth weight, smoking during pregnancy). In most cases (50-70%) it is associated with other disorders, mainly oppositional defiant disorder, anxiety, mood, tics, autism spectrum and learning disorders. Pharmacological treatment with stimulant (methylphenidate or lisdexamfetamine), or non-stimulant (atomoxetine, guanfacine) medication is the first choice in adolescents. Psychoeducation with patients and their families must be always present, and school support, or psychotherapy may be necessary. In adolescents with academic difficulties, their reading abilities must be assessed in order to rule out a reading or writing disorder. Procedural learning disorder is characterized by psychomotor clumsiness, associated reading problems, and social interaction due to difficulties with pragmatic language. These disorders require a specific psychopedagogical intervention.

Key words: Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD); Adolescence; Specific learning disorder; Procedural Learning Disorder; Motor coordination disorder.

Introducción

Los motivos por los cuales un adolescente puede presentar fracaso académico o problemas escolares que no alcancen el rango de fracaso; como por ejemplo, necesidad de supervisión continuada, rendimiento por debajo de su potencial o gran esfuerzo e implicación para conseguir unos resultados pobres, pueden ser de diversa índole. En este artículo nos centraremos en el TDAH y los dos trastornos de aprendizaje más frecuentes, el trastorno específico de lectura (TAL) y el trastorno de aprendizaje procedimiental (TAP). No obstante, pueden existir otros factores, tales como: cualquier otro tipo de enfermedad neurológica o sistémica que interfiera con el aprendizaje, consumo de algunos medicamentes psicótropos o tóxicos (alcohol, cannabis), otros trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión, psicosis…), maltrato, abuso, disfunción familiar, o factores relacionados con el estilo de vida, tales como uso excesivo de pantallas o adicción a las mismas, mala alimentación o hábitos de sueño inadecuados. Para orientar cada caso de fracaso escolar en adolescentes, el pediatra o el médico de atención primaria deben realizar una entrevista amplia en la que valoren cada una de estas posibilidades.

TDAH

El TDAH es la principal causa de fracaso académico

El TDAH es una de las principales causas de fracaso escolar, los adolescentes con TDAH pueden mostrar una conducta desafiante, aunque en algunos casos, en especial en mujeres, y en el TDAH de predominio inatento, pueden pasar desapercibidos, lo cual conlleva un retraso en el diagnóstico.

Epidemiología

Afecta al 5-10% de los niños y adolescentes, siendo más frecuente en varones (8:1)

Es el trastorno del neurodesarrollo más frecuente en niños y adolescentes, con una prevalencia mundial estimada 5-10%, y se estima que es entre 4 y 8 veces más común en varones, las mujeres consultan menos, por lo que en las muestras clínicas esta proporción es mayor en varones(1). Aproximadamente 30-50% de los niños y adolescentes continuarán presentando síntomas en la edad adulta, y los síntomas que más tienden a persistir son los de inatención e impulsividad, ya que la hiperactividad se va reduciendo con la maduración cerebral(2).

Descripción clínica y diagnóstico

El diagnóstico del TDAH es clínico, es decir, no existe ninguna exploración complementaria (análisis, pruebas de neuroimagen, test ni cuestionarios) que sean imprescindibles ni suficientes para realizar el diagnóstico. Se debe establecer mediante una entrevista clínica detallada con el paciente y su familia, y complementándola con información de los profesores. Tal y como se muestra en la Tabla I, algunas exploraciones complementarias pueden ser recomendables con el objetivo de obtener información adicional (cociente intelectual, pruebas de atención, memoria de trabajo…), o realizar un diagnóstico diferencial con otros tipos de patología (exploración de lecto-escritura, analítica con hemograma y perfil tiroideo, etc). Existen diversas escalas, que pueden realizar los padres o los profesores, como por ejemplo ADHD Rating Scale‐5(3), útiles para realizar el despistaje del trastorno, valorar la intensidad de los síntomas o la mejoría con los tratamientos. En ningún caso una escala sustituye a la entrevista clínica.

Los síntomas cardinales de la inatención son: dificultades para establecer y mantener la atención en aquello que les resulta difícil, tendencia a dispersarse, tendencia a ser olvidadizos y perder objetos

Los sistemas de clasificación internacional de enfermedades, CIE-10 y DSM-5 establecen unos criterios diagnósticos para el TDAH, los más recientes, del DSM-5(5) se muestran en la Tabla II. Estos síntomas deben tener un impacto suficiente en varias áreas de la vida (escolar, familiar, otros), mostrarse durante más de 6 meses, con un inicio antes de los 12 años.

El DSM-5 describe tres presentaciones del trastorno: predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-impulsivo, y tipo combinado. En más de la mitad de los casos, el TDAH se acompaña de otros trastornos psiquiátricos comórbidos, principalmente trastorno negativista-desafiante, trastornos de ansiedad, depresivos, y trastornos de aprendizaje(6). Además de los síntomas nucleares y los trastornos asociados descritos, los adolescentes con TDAH suelen desarrollar con mayor frecuencia: baja autoestima, consumo de tabaco (también más precozmente), alcohol y otros tóxicos, trastornos del sueño, peor adhesión a dietas saludables, riesgo de obesidad y sobrepeso, accidentes y menor esperanza de vida por causas naturales, accidentes y suicidio(7,8). Tanto el diagnóstico precoz como el tratamiento adecuado pueden influir de forma positiva ayudando a prevenir todas las complicaciones descritas. Por otra parte, el hecho de padecer TDAH puede conllevar una serie de aspectos positivos, tales como su espontaneidad, simpatía, mayor energía, entusiasmo, o incluso capacidad para concentrarse mucho en algunos aspectos lo cual les permite destacar en algunas áreas(9).

La hiperactividad e impulsividad se caracterizan por: exceso de energía y movimiento, hablar demasiado e interrumpir, ser impaciente

Factores de riesgo y neurobiología

El TDAH es un trastorno de origen multifactorial, donde intervienen factores genéticos (en principio no modificables) y ambientales (modificables). Es 3-4 veces más frecuente entre los familiares de primer grado de los pacientes con TDAH, su concordancia es mayor en gemelos homocigóticos que heterocigóticos. En estudios de adopción se observa que la prevalencia es mayor en los que provienen de
familias biológicas con TDAH que en los adoptados(10). Los genes relacionados con el TDAH son en su mayoría los que codifican para algunos de los elementos relacionados con los neurotransmisores dopaminérgicos, los cuales a su vez son la diana para los tratamientos estimulantes. También se han identificado genes que intervienen en la regulación de los sistemas noradrenérgicos y serotoninérgicos(11).

En la mayoría de los casos aparecen otros trastornos psiquiátricos asociados, algunos de ellos internalizantes (ansiedad, depresión) y otros externalizantes (trastorno negativista-desafiante, trastorno de conducta), además de tics, dificultades de sueño y mayor riesgo de consumo de tóxicos

Los principales factores de riesgo ambientales se ubican en la etapa perinatal, como por ejemplo, la exposición al alcohol y tabaco durante el embarazo, la prematuridad o el bajo peso al nacer, o los traumatismos craneales. La adversidad psicosocial severa también influye en la aparición de TDAH, aunque es probable que esta esté mediada por la presencia de TDAH en la familia(12).

Todos estos factores pueden contribuir a una serie de disfunciones cerebrales en las personas con TDAH, principalmente en los sistemas que implican a la dopamina y noradrenalina, las cuales modulan las funciones ejecutivas (atención, inhibición y memoria de trabajo). Mediante estudios de resonancia magnética convencional y funcional se han visto diferencias neuroanatómicas, tales como una disminución del volumen de estructuras subcorticales y un retraso en la maduración cerebral, menor actividad de la vía fronto‐parietal (implicada para la planificación de tareas) y de la red de atención ventral, mayor actividad de la red de activación por defecto(13) y disminución en las conexiones de los tractos de materia blanca que conectan las áreas sensoriomotoras mediante DTI (tensor de difusión o DTI)(14).

Tratamiento

El tratamiento del TDAH en niños y adolescentes se basa en tres pilares fundamentales:
1) la psicoeducación y el entrenamiento en manejo conductual,
2) el apoyo académico y
3) el tratamiento farmacológico

El tratamiento del TDAH en niños y adolescentes se basa en tres pilares fundamentales: 1) la psicoeducación y el entrenamiento en manejo conductual, 2) el apoyo académico y 3) el tratamiento farmacológico.

Psicoeducación y entrenamiento en manejo conductual

Es una parte fundamental, ya que es frecuente que el comportamiento del adolescente con TDAH no se comprenda, y los padres se sientan culpables al respecto. No se debe administrar medicación sin que esto se acompañe de, al menos, un proceso psicoeducativo, mediante el cual, tanto el adolescente como los padres y profesores aprenden a conocer por qué se comporta así, y que pueden hacer para mejorarlo. Se les puede proporcionar a los pacientes información fiable y clara, haciendo partícipe asimismo al adolescente de todos estos aspectos: origen del trastorno, manifestaciones, indicaciones para mejorar el establecimiento de rutinas, como limitar estímulos, en que consiste el tratamiento y qué pueden esperar de él, la posible interferencia con el consumo de alcohol, etc. En algunos casos, es necesario realizar algún tipo de psicoterapia, con el paciente, por ejemplo, si asocia síntomas de ansiedad, o depresivos, o para mejorar también sus rutinas, o con los padres, mediante la terapia de modificación de conducta.

Apoyo académico

En todos los casos en los que se sospeche un TDAH, es muy importante obtener información del colegio, estableciendo un primer contacto con un objetivo informativo. Posteriormente, en muchos casos es necesario mantener la coordinación para proseguir con este intercambio de información, así como para establecer la necesidad de apoyos educativos personalizados y definir las adaptaciones curriculares que se precisen(16). El centro escolar también puede orientar y establecer medidas en las áreas de aprendizaje deficitarias (lectura, matemáticas), o en el entrenamiento en habilidades organizativas.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento de elección en adolescentes en los que se establece un diagnóstico de TDAH es el tratamiento farmacológico, que debe ser individualizado para cada paciente, según sus características personales, académicas y familiares. Los tratamientos disponibles en España son: los estimulantes metilfenidato y lisdexanfetamina, y los no estimulantes: atomoxetina y guanfacina de liberación prolongada.

En niños mayores de 6 años, el tratamiento de elección es la medicación, principalmente con estimulantes de liberación retardada (metilfenidato, lisdexanfetamina), o no estimulantes (atomoxetina, guanfacina)

Metilfenidato

Es el fármaco que se emplea con mayor frecuencia en nuestro medio. Actúa mediante el bloqueo de la recaptación presináptica de dopamina y noradrenalina. Existen diferentes presentaciones según el porcentaje de fármaco de liberación retardada, y la duración de su acción varía entre 4‐12 horas.
Es preferible emplear formas de liberación de mínimo 8 horas. Se recomienda iniciar con dosis bajas (0,3‐0,5 mg/kg/día) y aumentar progresivamente, en 7-10 días a la dosis terapéutica, tras evaluar la tolerancia (1‐2 mg/kg/día). Los efectos adversos más frecuentes son: hiporexia, insomnio de conciliación, cefalea y dolor abdominal. Por lo general suelen ser leves, algunos de ellos transitorios o tienden a atenuarse con el tiempo. Es importante asegurar una buena adherencia, el tratamiento en la mayoría de los casos se debe tomar 365 días al año. Las presentaciones que existen en nuestro medio son:

  • Liberación inmediata (4 horas): Rubifen®
  • Liberación modificada (8 horas): Equasym® y Medikinet®
  • Liberación prolongada (12 horas): Concerta® y Rubicrono®.

Lisdexanfetamina

Es un fármaco que resulta de la combinación de la dexanfetamina o dextro‐anfetamina (responsable de la actividad farmacológica) con el aminoácido lisina. La lisina se hidroliza tras su paso al torrente sanguíneo liberando gradualmente la dexanfetamina. El resultado final del proceso es un efecto de acción más prolongado (12-13 horas). Actúa bloqueando la recaptación presináptica de dopamina y noradrenalina, pero además aumenta la liberación presináptica de dopamina y noradrenalina. La dosis no se ajusta según el peso de los pacientes, sino que se recomienda iniciar con 30 mg/día en todos los casos, y, en función de la respuesta y de sus efectos secundarios, la dosis se aumenta semanalmente hasta un máximo de 70 mg/día. Los efectos secundarios son similares a los descritos con metilfenidato. Está indicado en los casos que no responden a metilfenidato o atomoxetina, o estos no se toleran bien(16).

No estimulantes

Atomoxetina

La atomoxetina inhibe de forma selectiva la recaptación presináptica de noradrenalina. Las diferencias principales con los estimulantes radican en: duración 24 horas al día, inicio del efecto en 3- 4 (hasta 12) semanas, y perfil de efectos adversos diferente (no afecta al sueño, hiporexia menos frecuente, molestias gastrointestinales más frecuentes). La dosis se calcula según el peso, iniciándose por 0,5 mg/kg/día durante 1- 2 semanas y luego aumentándose a 1,2 hasta 1,8 mg/kg/día. Está especialmente indicada cuando hay comorbilidad con tics, ansiedad y abuso de sustancias(16).

Guanfacina

La guanfacina es un agonista postsináptico alfa ‐2‐ adrenérgico que actúa inhibiendo de forma parcial la liberación presináptica de adrenalina. La dosis de inicio del tratamiento varía en función del peso de los niños (0,05‐0,1 mg/kg/día) y se va incrementando de forma progresiva cada semana 1 mg hasta alcanzar 0,1 mg/kg con un máximo de 7 mg/día. Los efectos adversos más frecuentemente descritos son la somnolencia, cefalea, disminución de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca. En general estos efectos tienden a ser autolimitados y dosis-dependientes.

Está indicado para la comorbilidad con tics, para mejorar el efecto rebote, la irritabilidad, sobretodo en aquellos casos de mala tolerancia a estimulantes.

Trastorno específico de Aprendizaje de la Lectura (TAL)

Introducción

El Trastorno específico de Aprendizaje de la Lectura (TAL) se caracteriza por una lectura de palabras con errores, lenta o muy esforzada y/o por las dificultades en el acceso al significado de lo que se lee. Incluso la presencia de una lectura muy precisa (sin errores) aunque muy lenta podría implicar la presencia de TAL. La velocidad lectora, por tanto, es una variable tan importante como la precisión de la lectura, a tener en cuenta en la detección del TAL, sobre todo en el caso de los adolescentes y de los adultos.

El Trastorno específico de Aprendizaje de la Lectura (TAL) se caracteriza por la lectura de palabras con errores, lenta o muy esforzada y/o por las dificultades en el acceso al significado de lo que se lee

“Dislexia” es un término alternativo que alude a las dificultades para reconocer las palabras de forma precisa o fluida, para deletrear mal y a la presencia de errores ortográficos. Si bien, con matices, “dislexia” y “TAL” podrían considerarse sinónimos, en este artículo se optará por la segunda etiqueta diagnóstica, ya que es la que se recoge en los criterios del DSM-5.

Epidemiología

Existen escasos estudios sobre la prevalencia del TAL en adolescentes (y en adultos); y tal y como sucede en el caso de la población infantil, los datos reportados son variables, por ejemplo, en una muestra de adolescentes en España, se estimó una frecuencia de 3,2-7,6%(16). Una posible explicación de la disparidad en los datos acerca de la prevalencia del TAL podría ser la naturaleza de los idiomas; generalmente en el caso de las lenguas transparentes como el castellano (conversión directa de grafema a fonema) los porcentajes observados son menores que en el caso de las lenguas opacas como el inglés (a un grafema puede corresponderle varios fonemas).

Etiología

El TAL es más frecuente en las familias con algún miembro con el trastorno. Se estima entre ocho veces más probable padecer dificultades lectoras cuando uno de los padres las tiene

Diversos factores biológicos, ambientales, psicológicos, lingüísticos y pedagógicos influyen en el desarrollo de la lectura. El TAL es más frecuente en las familias con algún miembro con el trastorno(17). Se estima entre ocho veces más probable padecer dificultades lectoras cuando uno de los padres las tiene. Algunos estudios con resonancia magnética funcional, objetivan baja activación cerebral en las redes frontales del hemisferio izquierdo en pacientes adultos con TAL, durante la realización de tareas de naturaleza fonológica, como repetir pseudopalabras. Por otra parte, entre las principales hipótesis explicativas psicológicas, se encuentra la teoría del déficit fonológico, que atribuye primordialmente las dificultades en la lectura a déficits subyacentes en la conciencia fonológica (la capacidad para reconocer y usar los sonidos del lenguaje hablado); y la hipótesis del déficit visuoperceptivo, que apunta como causa de los problemas en la lectura a déficits en habilidades no verbales, como la memoria de trabajo y la atención visual.

Clínica

Los adolescentes con TAL, además de presentar errores y/o lentitud en la lectura, suelen presentar otros síntomas, como un perfil intelectual heterogéneo, a favor de las habilidades no verbales, escasa motivación lectora, bajo rendimiento escolar o significativamente más bajo de lo esperado teniendo en cuenta la inteligencia general y/o el esfuerzo invertido. Ese rendimiento con frecuencia mejora notablemente al introducir adaptaciones curriculares como por ejemplo exámenes orales. También son frecuentes las dificultades asociadas en la escritura.

Por otra parte, diversos estudios asocian la presencia de TAL con problemas emocionales, ansiedad y depresión(18); lo que podría explicarse, en parte, por la repercusión de las dificultades en el autoconcepto y en la autoestima.

Diagnóstico

En relación al diagnóstico precoz, algunos indicadores de riesgo son los que siguen: en educación infantil, el déficit de conciencia fonológica y las dificultades para establecer la correspondencia fonema-grafema; y a comienzos de educación primaria, la lentitud e imprecisión lectora, la progresión lenta de la lectura, y la falta de automatización en la conversión de fonema (sonido) a grafema (letra escrita). La presencia de trastorno específico del lenguaje (oral) en la infancia, manifestado, por ejemplo, por dificultades severas en la repetición correcta de logotomas y/o frases largas y complejas, es un factor de riesgo importante.

El diagnóstico del TAL es clínico, se pueden emplear los criterios del DSM-5

El diagnóstico del TAL es clínico, siendo los criterios del DSM-5:

  1. Dificultades en la competencia académica, observado por la lectura imprecisa o lenta y/o el compromiso de la comprensión lectora, presente/s durante al menos seis meses, pese a las ayudas recibidas.
  2. Las capacidades académicas mermadas son significativamente más bajas de lo esperado para la edad cronológica y repercuten sustancialmente en el rendimiento escolar o laboral, o en las actividades del día a día, lo que se confirma con el uso de instrumentos de evaluación estandarizados (en personas mayores de 17 años, la historia completa podría sustituir la evaluación estandarizada).
  3. Las dificultades se presentan desde la edad escolar (aunque pueden no ser del todo evidentes hasta que las exigencias académicas superan las capacidades del paciente).
  4. Las dificultades no se explican mejor por discapacidad intelectual, déficits visuales o auditivos no corregidos, otros trastornos neurológicos o mentales, hostilidad psicosocial, falta de competencia en la lengua, falta de apoyo académico o estrategias educativas inadecuadas.

Para la evaluación de habilidades de lectura en adolescentes se recomienda el uso de la Batería para la Evaluación de los Procesos Lectores en Secundaria y Bachillerato-Revisada (PROLEC-SE-R)
(12-18 años); y de la Prueba de Competencia Lectora para Educación Secundaria (CompLEC) (1º-3º de ESO). Resulta crucial explorar las dos posibles vías de la lectura; la ruta fonológica o indirecta consiste en la conversión de cada grafema a su correspondiente fonema y es la empleada en fases iniciales de la lectura. Puede evaluarse a través de la lectura en voz alta de pseudopalabras y de palabras largas e infrecuentes. La lectura visual es aquella que permite un paso más directo de la visualización de la palabra escrita al significado de la misma; observar la lectura en voz alta de palabras cortas y frecuentes es la forma más fácil de valorarla. Conviene apuntar que, generalmente, cuanto menos automatizada esté la lectura, mayor es el uso de la ruta indirecta o fonológica. Para realizar de forma sencilla un screening en cualquier consulta, se puede pedir al paciente que lea en voz alta lo más rápido posible, una lista de 20 palabras frecuentes (cortas y largas) y de 20 pseudopalabras.

Sería primordial también, explorar el lenguaje oral (prerrequisito del lenguaje escrito) y la escritura; y muy conveniente evaluar la inteligencia general y otras funciones cognitivas como la atención, la memoria, la integración visuo-espacial y las praxias, con el fin de establecer un perfil neuropsicológico completo y de descartar o corroborar comorbilidades.

Comorbilidad

Con frecuencia el TAL se acompaña de dificultades en la escritura que, en ocasiones, configuran un Trastorno de Aprendizaje de la Escritura; los principales síntomas son la presencia de errores de ortografía arbitraria, los que no afectarían a la pronunciación y a la legibilidad de la palabra que se escribe (p.ej., omisión de tildes, de “h” o errores “b”/”v” o “g”/”j”); y de faltas de ortografía natural, las que influirían en la pronunciación/legibilidad de la palabra (p.ej, sustituciones, omisiones o agregado de letras). También es común la asociación de TAL y TDAH y dificultades en las matemáticas, respectivamente; y en ocasiones, las dificultades en la lectura cursan con torpeza motriz.

Intervención

Ante la sospecha de un TAL se debe remitir al adolescente a un gabinete específico de valoración en intervención en lenguaje y escritura

Ante la sospecha de un TAL se debe remitir al adolescente a un gabinete específico de valoración en intervención en lenguaje y escritura.

Existe una enorme variabilidad en la sintomatología mostrada por los adolescentes con TAL, por lo que los programas psicoeducativos deberían ser siempre individualizados. Es aconsejable, por tanto, prescindir de protocolos estandarizados de intervención; sin embargo, algunos como el de Madorrán(19) son de gran utilidad para trabajar la comprensión lectora (p.ej., extracción del significado, integración en la memoria y realización de inferencias) y la velocidad de la lectura; el Programa para la mejora de la lectoescritura (PROMELEC) de Vallés. También son muy recomendables las Guías PRODISLEX y el blog Comprensión lectora basada en evidencias, de Ripoll. De la misma forma es de vital importancia conocer los programas que carecen por completo de evidencia científica, como las intervenciones visuales, auditivas (p.ej., Berard y TOMATIS), centradas en la “lateralidad cruzada” y de reeducación de reflejos.

Trastorno de Aprendizaje Procedimental

Introducción

El Trastorno de Aprendizaje Procedimental (TAP) afecta a las habilidades motrices, siendo este el síntoma más visible, y a otras capacidades como: atención, aprendizajes escolares, integración visuo-espacial y uso social del lenguaje

El Trastorno de Aprendizaje Procedimental (TAP) afecta a las habilidades motrices, siendo este el síntoma más visible, y a otras capacidades como: atención, aprendizajes escolares, integración visuo-espacial y uso social del lenguaje. Existen diversas etiquetas diagnósticas referidas a esta afectación; “Trastorno del Desarrollo de la Coordinación (TDC)” y “dispraxia” aluden a la forma pura de torpeza motriz. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, la descoordinación viene acompañada de otras dificultades; “Trastorno de Aprendizaje No Verbal (TANV)” y “Déficits in attention, motor control and perception (DAMP)” denominan al trastorno motor con comorbilidad. Por tanto, “TAP”, “TANV” y “DAMP” podrían considerarse, claro que con matices, etiquetas sinónimas. En el DSM-5 y en la CIE-11 solo se recogen los criterios del TDC. En este artículo optamos por el nombre “TAP” puesto que se refiere de forma explícita a la que consideramos la afectación nuclear, las dificultades para aprender y automatizar procedimientos (tanto motores como cognitivos).

Los criterios diagnósticos del TAP, descritos por Crespo-Eguílaz y Narbona(20) son:

  • A. Características constantes:
  • A1. Trastorno del desarrollo de la coordinación según el DSM-5 (adquisición y ejecución de habilidades de coordinación motora sustancialmente por debajo de lo esperado, teniendo en cuenta la edad y las oportunidades de aprendizaje, que interfieren de forma significativa en las actividades del día a día; dificultades presentes desde etapas iniciales del desarrollo);
  • A2. Rendimiento bajo en las pruebas neurológicas que evalúan praxias constructivas.
  • B. Características opcionales (exigible la presencia de, al menos, dos de ellas);
  • B1. Discrepancia entre las habilidades intelectuales verbales y perceptivomanipulativas;
  • B2. Dificultades específicas en el aprendizaje escolar, en la lectura y/o cálculo;
  • B3. Presencia de problemas en las relaciones sociales.
  • C. Criterios de exclusión: la sintomatología no se explica por la presencia de retraso mental, trastorno específico del lenguaje, trastorno por déficit de atención-hiperactividad o trastorno generalizado del desarrollo.

Epidemiología

La Asociación Americana de Pediatría (AAP) estima que el 5% de la población escolar presenta TDC; cifra que coincide con los estudios sobre TANV. Sin embargo, los porcentajes referidos a DAMP son menores, en torno al 1,5%, y la Fundación Británica de Dispraxia (FBD) baraja la cifra de 1-10%. En lo referido a la distribución por sexos, hay mayor prevalencia en hombres que en mujeres, aunque las ratios publicadas son variables, entre 2:1 y 4:1.

Etiología

Se ha relacionado la sintomatología del TAP con una disfunción del hemisferio derecho a consecuencia de un déficit funcional en las conexiones de la sustancia blanca. Otras hipótesis etiológicas son las disfunciones del sistema dopaminérgico, del cerebelo y la disfunción bilateral de las redes constituidas entre los ganglios basales, el tálamo y la corteza asociativa frontal premotora y parietal posterior. Por otra parte, la presencia de TAP se relaciona con factores familiares, pre y perinatales como el consumo de tóxicos, prematuridad o bajo peso neonatal.

Clínica

La afectación de TAP tiene repercusiones en distintos ámbitos de la vida de los adolescentes. Se han observado relaciones entre la competencia motriz y el nivel de actividad física; hay estudios que indican que la obesidad, frente al peso dentro de los parámetros normales, implica un mayor riesgo de TAP severo.

En lo referido a las dificultades escolares, un estudio en el que se comparan las habilidades de los adolescentes con TDC puro, con TDC con comorbilidad, con dislexia y con desarrollo típico, concluye que todos los participantes del primer grupo explicitan tener dificultades en la escritura; el 81,6% y el 78,3% de los sujetos con TAP asociado a otras patologías y de aquellos con dislexia, respectivamente, reportan problemas de esta naturaleza. Los resultados del mismo estudio revelan que para la mitad de la muestra de adultos con TAP, la escritura sigue siendo un problema, por ejemplo, “escribir con buena letra al hacerlo deprisa” y “tomar apuntes”. Investigaciones sobre las funciones ejecutivas en adolescentes con TAP muestran que estos, frente a sus iguales sin TAP, tienden a usar menos estrategias ejecutivas y son menos eficientes en tareas de organización como: ordenar pertenencias personales, gestionar dinero, o planificar. La disfunción ejecutiva podría estar asociada con las dificultades escolares/laborales del día a día, reportadas por el 35% de una muestra de adolescentes con TAP. En otro estudio, el 52,4% de los adolescentes con este trastorno en su forma pura y el 32.4% de los participantes con TAP con comorbilidad refieren tener problemas en el ámbito de las funciones ejecutivas (frente al 17.4% de los coetáneos con dislexia); algunos ejemplos son: “dificultades para integrar información”, “para prestar atención”, “para organizarme el tiempo”(21).

Los adolescentes con TAP suelen presentar baja percepción de autoeficacia, de la propia competencia atlética y escolar, y de la aceptación social; así mismo tienden a mostrar una percepción baja de su apariencia física, lo que afectaría al nivel de autoestima general

Los adolescentes con TAP suelen presentar baja percepción de autoeficacia, de la propia competencia atlética y escolar, y de la aceptación social; así mismo tienden a mostrar una percepción baja de su apariencia física, lo que afectaría al nivel de autoestima general. Respecto a las relaciones sociales, en una muestra de 146 chicos y chicas de 16-19 años con TAP se observó que el 37,5% y el 35% mostraba dificultades para relacionarse con personas desconocidas y para mantener las amistades, respectivamente; el 40% manifestó experimentar restricciones en la participación social(22). Los adolescentes con acusada torpeza motriz están en riesgo de presentar problemas emocionales y conductuales. Algunos ejemplos son la presencia de ira, frustración, sentimientos de infelicidad, angustia, ansiedad y
depresión; en un estudio sobre gemelos monocigóticos, los resultados indican que los pacientes con TAP, al igual que los que padecen TDAH, comparados con sus hermanos gemelos no afectados, presentan mayor sintomatología depresiva.

Como se ha explicado, el diagnóstico del TAP es clínico. Como instrumento de cribado en lo que respecta a la torpeza motriz, resulta muy útil la Escala de trastorno del desarrollo de la coordinación/dispraxia para adultos, o la Batería de evaluación del movimiento para niños-2 (4-16 años) y el Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency-2 (4-21 años). Es necesario también evaluar la inteligencia general, la lectura, el cálculo y la capacidad para aprender y automatizar procedimientos. El hallazgo de un cociente intelectual manipulativo inferior al verbal suele ser habitual, aunque no constituye un criterio diagnóstico. Para indagar en la calidad del uso social del lenguaje y de las relaciones sociales, es recomendable el uso de la adaptación española del Children´s communication checklist. Por otra parte, es muy aconsejable la exploración de las funciones ejecutivas, por la comorbilidad entre el TAP y el TDAH.

Diagnóstico diferencial

El TAP y los trastornos del espectro autista (TEA) comparten ciertas características; sin embargo, son numerosas las diferencias
entre ellos

Es muy frecuente que los adolescentes con TAP presenten TDAH. En ocasiones el TAP puede llegar a confundirse con el Trastorno del Espectro Autista (TEA); sin embargo, son numerosas las diferencias entre ellos: las personas con TEA suelen presentar habilidades de lenguaje formal comprometidas, estereotipias, reticencia al contacto ocular y dificultades en la teoría de la mente; características no observadas en los pacientes con TAP. Además, el déficit social y los rituales inusuales de lenguaje son mucho más marcados en el caso del TEA. La severa torpeza motriz que implica el TAP no siempre se manifiesta en el TEA. Y, por otra parte, los perfiles intelectuales característicos de estos trastornos son opuestos, observándose una discrepancia entre habilidades verbales y no verbales a favor de las primeras en las personas con TAP, y la diferencia contraria en las afectadas de TEA. En la Figura 1 se representan estas diferencias.

Intervención

Existen principalmente dos enfoques de intervención en lo referido a las dificultades en la coordinación motora: el bottom up, centrado en la recuperación de los déficits sensoriales, perceptivo-cognitivos y motores subyacentes; y el top down, basado en el entrenamiento de las tareas concretas que se desean aprender o mejorar (p. ej., tocar un instrumento). Existe evidencia científica acerca de que los programas más eficientes son los centrados en tareas; un ejemplo es la Orientación Cognitiva para el Desempeño Ocupacional diario. Numerosos adolescentes con TAP requieren intervención también en relación a la lectoescritura, las funciones ejecutivas y el uso social del lenguaje; así como a la autoestima y el ánimo.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Exploraciones complementarias en TDAH(4)

Imprescindible

  • Entrevista con los padres
  • Entrevista y evaluación del niño
  • Información de los profesores, tutor…
    (ambiente escolar)
  • Uso de criterios DSM-IV o CIE-10
  • Cuestionarios de TDAH
  • Evaluación del CI

Muy recomendable

  • Pruebas de visión y audición
  • Tests de atención
  • Diferencia entre CI verbal y manipulativo

Recomendable

  • Evaluación pedagógica y pruebas de aprendizaje
  • Analítica general

Necesarias si se sospecha otro problema

  • EEG
  • RMC
  • Análisis genético

Innecesario

  • Lateralidad cruzada
  • Pruebas de alergias alimentarias
  • Pruebas de reeducación auditiva

CI: cociente intelectual, EEG: electroencefalograma, RMC:resonancia magnética craneal.
Tomado de: Soutullo Esperón C., Díez Suárez A. Manual de diagnóstico y tratamiento del TDAH. 1ª Ed. Madrid. Panamericana, 2007.

Tabla II. Criterios diagnósticos del DSM-5 para TDAH

A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por (1) y/o (2).
1. Inatención: 6 o más de los siguientes síntomas o al menos 5 para mayores de 16 años, con persistencia durante al menos 6 meses hasta un grado inconsistente con el nivel de desarrollo y que impacta negativamente en las actividades sociales y académicas/ocupacionales.

  • A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
  • A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.
  • A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
  • A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo.
  • A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
  • A menudo evita, le disgusta o es reticente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
  • A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades.
  • A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
  • A menudo es descuidado en las actividades diarias.

2. Hiperactividad e impulsividad: 6 o más de los siguientes síntomas, o al menos 5 para mayores de 16 años, con persistencia durante al menos 6 meses hasta un grado inconsistente con el nivel de desarrollo y que impacta negativamente en las actividades sociales y académicas/ocupacionales.

  • A menudo mueve en exceso manos o los pies, o se remueve en su asiento.
  • A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
  • A menudo corre o salta excesivamente en situaciones que es inapropiado hacerlo.
  • A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
  • A menudo está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
  • A menudo habla en exceso.
  • A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
  • A menudo tiene dificultades para guardar turno.
  • A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.
B. Algunos síntomas de desatención o hiperactividad-impulsividad estaban presentes antes de los 12 años de edad.
C. Algunos síntomas de desatención o hiperactividad-impulsividad se presentan en dos o más ambientes (por ejemplo, en casa, escuela o trabajo; con amigos o familiares; en otras actividades).<
D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren o reducen la calidad de la actividad social, académica o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente motivados por esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (trastorno del estado ánimo, ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, abuso de sustancias o síndrome de abstinencia).

Tomado de: Criterios DSM-5 para el diagnóstico del TDAH (American Psychiatric Association, 2013).

Figura 1. Características diferenciales entre Trastorno de Aprendizaje Procedimental (TAP) y Trastorno de Espectro Autista (TEA)

Verde: habilidades conservadas, naranja: ciertas dificultades, rojo: dificultades acusadas.

 

Bibliografía

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Bibliografía recomendada

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  • Magallón S, Narbona J. Detección y estudios específicos en el trastorno de aprendizaje procesal. Rev Neurol. 2009; 48 (Supl 2): S71-S76.
  • Muñoz DG. TANV. Trastorno de aprendizaje no verbal. Madrid: EOS; 2016.

 
 

 
 

Agresividad y conducta violenta en la adolescencia

/en , /por

Agresividad y conducta violenta en la adolescencia

 

L. Rodríguez Molinero(1), C. Imaz Roncero(2).
(1)Doctor en Medicina. Pediatra acreditado en Medicina de la Adolescencia por la AEP. Hospital Campo Grande (Valladolid). (2)Doctor en Medicina. Psiquiatra en ESM Infanto-Juvenil. Hospital Universitario Rio Hortega. Prof. Asociado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Valladolid.

 

Fecha de recepción: 5 de febrero 2020
Fecha de publicación:28 de febrero 2020

 

Adolescere 2020; VIII (1): 62.e1-62.e9

 

Resumen

La agresividad y violencia alteran la paz familiar y social de forma relevante. Por eso constituyen un problema de salud pública de primera magnitud. Cada vez se conoce más y mejor la neurobiología de la agresividad y violencia y los mecanismos de su aprendizaje. Por tanto está en nuestras manos poder prevenir aquellos actos de la vida familiar y social que los promuevan. Se tiene la sensación subjetiva de vivir en un mundo cada vez más violento. Pero nos falta perspectiva histórica para comprenderlo en profundidad. El siglo XX fue un siglo trascendental, sobre todo en la segunda mitad. La Declaración de los Derechos Humanos (París 1948) y la posterior Convención de los Derechos del Niño (1989) han cambiado la forma de entender las relaciones sociales y aunque imperfectas, constituyen el primer paso de una protección universal de las personas. Nunca las personas hemos estado más protegidas, pero sobre todo los niños. Este artículo se propone hacer una reflexión que ayude a los profesionales sanitarios, hacer una puesta al día y sensibilizar sobre la agresividad y violencia desde nuestras consultas.

Palabras clave: Adolescencia; Agresividad; Violencia; Conductas Antisociales.

Abstract

Aggressiveness and violence alter family and social harmony significantly. Hence, they constitute a major public health problem. The neurobiology behind aggressiveness, violence and the mechanisms that lead to it are becoming better understood. Therefore preventing family and social life acts that promote it, is in our hands. We have the subjective feeling of living in an increasingly violent world; however we lack history perspective to understand it in depth. The 20th century was a decisive century, especially in its second half. The Declaration of Human Rights (Paris 1948) and the subsequent Convention of the Rights of the Child (1989) have changed the way of understanding social relations and although imperfect, constitute the first step of a universal protection of people. Never before have people been more protected, particularly children. The purpose of this article is to make a constructive reflection, as well as to update and raise awareness on aggressiveness and violence amongst health professionals.

Key words: Adolescence; Aggressiveness; Violence; Antisocial behaviors.

Introducción

Quien tenga la costumbre de escuchar la radio, leer el periódico, o ver la televisión al levantarse, todos los días se encontrará con numerosos episodios violentos: en otros países, en el nuestro, en el barrio, en la vecindad. Incluso, aunque sin emerger en los medios de comunicación, en la propia casa. Vivimos rodeados de violencia, y hasta podría decirse que ya nos hemos acostumbrado a ella. En este contexto, necesitamos hacer abstracción, ser críticos y analizar lo que nos pasa.

La Humanidad registra una tendencia a conductas violentas desde los primeros tiempos de la Historia. El “homo sapiens”, a medida que fue incorporando conocimientos y tecnologías, desarrolló también lo que Plauto, ya en el siglo II a. d. C. plasmó en la frase “homo homini lupus” (dice exactamente Plauto: “Lobo es el hombre para el hombre, y no hombre, cuando desconoce quién es el otro”). En los orígenes de nuestra cultura aparece la muerte de Abel a manos de Caín (Génesis 4:2-26), causada por la envidia. La conducta violenta no tiene relación con la enfermedad mental, como en ocasiones nos transmiten los medios de comunicación, sino con la ambición, el orgullo, la dominación, o la ira…

Se sigue relacionando violencia y enfermedad mental. En un estudio sueco(1) sobre la evolución del estigma entre 1976 y 2014, se mantiene que una cuarta parte de la población todavía piensa que “las personas con enfermedades mentales cometen más actos violentos que otros”. En dicho estudio no se encuentran cambios sustanciales con el paso del tiempo en las actitudes hacia las enfermedades mentales y las personas que las padecen.

Según el Diccionario de la Real Academia Española (DRAE), agresividad en una primera acepción es “Tendencia a actuar o responder violentamente”. Y en una segunda acepción, “Propensión a acometer, atacar o embestir”. Violencia, según el DRAE es “Uso de la fuerza para conseguir un fin, especialmente para dominar a alguien o imponer algo”.

Desde el punto de vista psicológico, la agresividad se considera un componente de la conducta humana orientada a satisfacer necesidades vitales, para la conservación del individuo o de la especie, y tiene un fin adaptativo. La violencia carece de este sentido adaptativo, y su fin es producir daño.
La agresividad está ligada a comportamientos innatos y la violencia responde más a influencias ambientales y educativas. En la práctica, se encuentran muy ligadas ambas, y es difícil hacer esta separación, que es más académica que real, por tratarse de conductas complejas. Se pueden considerar dos tipos de agresiones: la impulsiva (reactiva, inmediata, “en caliente”) y la premeditada (planificada, “a sangre fría”) (Andreu 2009). La agresividad ha sido fundamental para la evolución de nuestra especie, pues es una característica natural que se demuestra a lo largo de la Historia, la misma que demuestra que estos comportamientos se han modificado, llegando a utilizarse para someter a otros, y no para la supervivencia, como se ha visto en las catástrofes masivas” (Mardomingo, 2002). En las Tablas I, II y III, se describen otros aspectos de la agresividad.

Desde el punto de vista psicológico, la agresividad se considera un componente de la conducta humana orientada a satisfacer necesidades vitales, para la conservación del individuo o de la especie, y tiene un fin adaptativo

La agresividad y la violencia producen numerosas formas de conductas antisociales. Los esfuerzos por conocer las causas de la agresividad-violencia son cada vez mayores. Se sabe que una parte de esas conductas son aprendidas en las etapas iniciales de la vida. Su prevención es tarea de todos. En este trabajo se pretende resumir este fenómeno biológico y cultural durante la adolescencia.

Aunque la agresividad y la violencia se manifiestan durante toda la vida del hombre, nos limitamos en este trabajo a la etapa de la adolescencia porque es nuestro ámbito de trabajo, y entendemos que presenta características clínicas particulares(2).

Se dice que el hombre es el único animal que ejerce la violencia para disfrutar. En el caso del niño y el adolescente, ellos se hacen violentos, en muchos casos, porque han sido víctimas de la violencia.
En consecuencia, es una conducta aprendida(3). Por tanto, está en nuestras manos romper ese círculo que hace que la violencia persista.

La historia de la infancia está llena de atrocidades, desde la época en que el niño se consideraba una propiedad de los padres, o la Matanza de Inocentes por Herodes, a la explotación laboral o sexual actual. Afortunadamente llegó el siglo XX y en la segunda mitad (1948) se aprobaron los Derechos Humanos y posteriormente, y como consecuencia de ello, la Convención de los Derechos del Niño de 1989, de obligado cumplimiento para los países firmantes. Esto ha cambiado radicalmente la manera de tratar y proteger al niño.

Evolución de la agresividad

Existen múltiples estudios para explicar la conducta agresiva (CA) en la infancia–adolescencia. Todos los estudios hacen referencia a que los niveles de agresión en la infancia primera predicen una CA en los años posteriores.

Es en la infancia donde se inicia la CA. La agresividad física se empieza a manifestar a partir del primer año. Morder, pegar, o patalear lo hace uno de cada 4 niños. Esta CA se mantiene aumentando hasta los 3 ó 4 años y posteriormente va descendiendo hasta la adolescencia.

Keenan y Shaw (2003), entienden que las diferencias individuales y los procesos de socialización explican la CA. Se refieren a variables individuales como el tipo de apego, el temperamento, la habilidad para tranquilizarse, o para solicitar ayuda del cuidador, la respuesta a la frustración, el desarrollo del lenguaje y la empatía. Dentro de los procesos de socialización, consideran la responsividad de los cuidadores, la implicación de los padres en los hábitos educativos, o el grado de calidez-hostilidad. Proponen dos vías para explicar las CA: reactivas o proactivas.

Las diferencias individuales y los procesos de socialización explican la conducta agresiva

  1. Los niños altamente irritables (llanto intenso y dificultades para tranquilizarse) y con cuidadores con problemas para entender el lenguaje del niño, desarrollarán una CA reactiva.
  2. Los niños con bajo nivel de activación cerebral (arousal) y cuidadores poco responsivos, desarrollarán una CA proactiva(4).

La agresividad como mecanismo de defensa y aprendizaje

Para entender la agresividad hay que tener en cuenta la influencia de la genética en el temperamento y los diferentes estilos educativos. Éstos pretenden modular la respuesta a agresores, sean externos o internos. Y todo ello entroncado en una edad trascendental como es la adolescencia(5).

Para entender la agresividad hay que tener en cuenta la influencia de la genética en el temperamento y los diferentes estilos educativos. Éstos pretenden modular la respuesta a agresores, sean externos o internos

a) ¿A qué llamamos mecanismos de defensa (algunos lo llaman también estrategias de afrontamiento)?

Es un concepto que hace referencia a dispositivos naturales inconscientes y automáticos que tienen como fin defendernos de situaciones que romperían nuestro equilibrio físico o mental. Exigen esfuerzo, y gastan energía. Lazarus y Folkman (1986) los definen como “aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para responder a demandas específicas externas y/o internas, que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo, y pueden ser físicos o psíquicos, conscientes o inconscientes”.

Ante una amenaza, se produce una reacción primaria que evalúa las consecuencias y una secundaria que hace estimación de los recursos de que se dispone para evitar las consecuencias. Dicho proceso es cambiante y adaptativo, de forma que puedan cambiar las estrategias de afrontamiento (Romero 2010). Los adolescentes con pocos recursos en la resolución de sus problemas tienen reacciones más patológicas que los que cuentan con mejores habilidades de afrontamiento. (Kichner, 2011).

Algunos mecanismos de defensa no son realmente defensivos. Son improductivos, generan inseguridad y producen cambios conductuales sorprendentes que pueden complicar más la situación (Fantin 2005). Otros sirven para afrontar las dificultades de forma eficiente, respetan las normas sociales, y dan como resultado conductas más estables y equilibradas.

b) Neurobiología de la adolescencia

Tenemos muy asumido que somos cuerpo, mente y cerebro, todos indivisiblemente unidos, aunque cada uno con funciones separadas, pero todas integradas en una unidad, que es la persona (“Individuo de la especie humana”). Los grandes avances en el conocimiento del cerebro, especialmente de la corteza cerebral, nos han ayudado a comprender mejor el pensar, el sentir y el actuar humano. El área cerebral frontal es la base de las funciones superiores, como son la capacidad de planificar, la memoria de trabajo, el conocimiento, la toma de decisiones, el control de la conducta y de las emociones entre otras.

Se sabe que, en el desarrollo evolutivo encefálico, maduran antes los circuitos límbicos relacionados con las emociones y la recompensa, mientras que la corteza cerebral es más lenta en su desarrollo, culminando éste bien entrada la segunda década de la vida. El resultado es el predominio de las conductas primarias, emocionales, impulsivas, no sujetas al control cognitivo, reflexivo, de valoración de consecuencias, y el riesgo de realizar conductas antisociales. En este sentido, la impulsividad como rasgo de la adolescencia cobra aquí todo su significado negativo.

El cerebro está diseñado para el aprendizaje. Los circuitos cerebrales que se ponen en marcha a partir de las experiencias motoras, sensitivas o emocionales, son caminos neuronales permanentes, tanto más permanentes cuanto más se repitan las experiencias que los han generado. Se sabe que durante la adolescencia se produce una segunda oportunidad de aprendizaje de aquellos conocimientos o habilidades que en la primera infancia no tuvieron lugar(6).

c) Neurobiología de la agresividad

Varios estudios de imagen (TAC, RMN, PET y SPECT), junto a la investigación en animales, han determinado las partes cerebrales implicadas en la agresividad y la violencia: la amígdala, la corteza prefrontal, el hipotálamo y la sustancia gris del troncoencéfalo. Estas áreas están interconectadas y sometidas al control inhibidor o excitador de la corteza frontal. Se entiende que las conductas agresivas son el resultado de una disfunción entre estructuras corticales (corteza frontal) y subcorticales (la amígdala). La influencia de la cultura, educación y aprendizajes tendrá que ir orientada a fortalecer circuitos cerebrales que modulen o prevengan conductas agresivas (CA). La CA aparece en la infancia y se continúa en la adolescencia, como hemos dicho. Los circuitos subcorticales se desarrollan más precozmente que los corticales, lo cual explicaría ciertas conductas antisociales más frecuentes en edades tempranas. En concreto, el fascículo uncinado que conecta la amígdala y la corteza prefrontal presenta durante la adolescencia alteraciones estructurales, las cuales invertirían la recompensa, y como consecuencia, la perseverancia en la repetición de conductas antisociales.

En cuanto a la neuroquímica, se conoce el papel de la serotonina en la agresividad y la violencia.
El déficit de esta sustancia hace que el individuo tienda a interpretar algunos estímulos como amenazantes, provocando una respuesta desadaptada(7).

d) Teorías sobre la adolescencia que ayudan a entender la agresividad como aprendizaje

Hay muchas teorías que intentan explicar la CA en la infancia y adolescencia. Describimos alguna que pensamos contribuye a comprender el fenómeno.

Teoría de Bandura del aprendizaje social

En la primera infancia, uno de los métodos más potentes para aprender es el modelado o imitación. Los adolescentes a lo largo de su vida familiar, escolar o social, tienden a imitar lo que les gusta, y más si se refuerza positivamente. Las sociedades occidentales ejercen una influencia muy grande en los aprendizajes de los adolescentes. Por eso las personas que más influyen en los adolescentes pueden ser figuras públicas, famosas o de éxito. Los mensajes que los medios de comunicación envían constantemente, el abuso de escenas agresivas, incluso muchos videojuegos basados en escenas donde se trivializan escenas violentas van modelando el aprendizaje.

Los adolescentes a lo largo de su vida familiar, escolar o social, tienden a imitar lo que les gusta, y más si se refuerza positivamente.Es una gran oportunidad para, en lugar de aprender mecanismos de agresividad, aprender a no ser agresivos

  • Las influencias familiares: Los modelos que van a influir son los padres o personas mayores cercanos a la persona involucrada en el análisis, hermanos, tíos, primos u otras personas que vivan en su hogar.
  • Las influencias subculturales: ligadas a las creencias, costumbres, actitudes. Incluso la religión que se muestra en un grupo de personas hace que existan varios tipos de culturas, y a su vez varios tipos de sociedades, cada una con sus características propias. Todos estos rasgos que propone cada tipo de cultura hacen que se pueda manifestar la agresividad con patrones distintivos en cada cultura.
  • Modelamiento simbólico: por contacto con imágenes que desarrollen esta conducta agresiva. Vivimos en una era de telecomunicaciones, por las que estamos interconectados con personas de distintas culturas, en las que encontramos distintas respuestas a comportamientos agresivos(8).

Maltrato cultural (F. López)

Las sociedades industriales y de consumo producen la prolongación social de la adolescencia, bien porque se lo pueden permitir, alargando la escolarización obligatoria, o bien, porque al estar en crisis no pueden ofrecer trabajo a buena parte de los adolescentes. Desde el punto de vista social, la adolescencia debería conllevar un cierto grado de autonomía de la familia en numerosos aspectos de la vida. La frustración producida por la falta de autonomía podría ser causante de agresividad, como clásicamente se ha demostrado(9).

El maltrato y sus repercusiones en la infancia y la adolescencia, y a lo largo de la vida

Los niños que experimentan malos tratos (abusos de naturaleza sexual, física o emocional, o simplemente abandono) tienen mayores probabilidades de desarrollar problemas psicológicos y CA (Curry y Widom, 2010).

Existen ya pruebas fidedignas de que las adversidades en la infancia están relacionadas con un desarrollo atípico del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal que controla la emisión de hormonas del estrés, con pautas de capacidad de respuesta reducida o exagerada. Se sabe que las privaciones en la primera infancia producen alteraciones de la mielinización con consecuencias permanentes cerebrales.

La escuela como ecosistema que rodea al niño

La escuela es el lugar de educación y convivencia más importante después de la familia. Es un microambiente vivo y en constante cambio, reflejo de las variables y diferencias sociales. Es un lugar de conflictos y amenazas donde se ponen en evidencia los mecanismos de afrontamiento de los alumnos. Es un lugar de agresividad real.

La escuela es lugar de aprendizajes conductuales. Todos los componentes de esta institución están implicados: directivos, administrativos, conserjes, planes de estudio, personal docente y alumnos. Toda la población está obligada a ser escolarizada hasta los dieciséis años. Es una gran oportunidad para, en lugar de aprender mecanismos de agresividad, aprender a no ser agresivos.

Los pares, los amigos, los grupos sociales virtuales o reales, las tribus urbanas, las “sectas o bandas”

La amistad es “afecto personal, puro y desinteresado, compartido con otra persona, que nace y se fortalece con el trato” (definición de la RAE). Los amigos (los pares o los iguales) son aquellos que están unidos por lazos recíprocos de afecto. Después de la familia y la escuela, son los amigos el grupo con el que se relacionan los adolescentes, con la diferencia de que en este caso están sin ninguna, o casi ninguna tutela paterna, y donde la posibilidad de expresión verbal y corporal es mayor.

Una de las características más destacables en el grupo es el deseo de transgredir las normas: fumar, beber, experimentar, conducir sin permiso, en ocasiones ofender, molestar o agredir… también están más expuestos al mundo de la psicopatía social y sus peligros, aspecto que supone una de las preocupaciones de los padres. Ante esta situación, lo mejor es que los padres mantengan con los hijos una comunicación que les haga comprender lo que hacen sin juzgar de antemano. Quizá éste sea el camino para que las transgresiones no vayan más allá.

No todos son ventajas en el grupo de amigos: las agresiones físicas y verbales, el rechazo, la discriminación, la infidelidad, los desengaños, las decepciones… son el aprendizaje de lo que vendrá más adelante en su vida, pero también son un motivo de respuestas agresivas.

Los adolescentes en las ciudades grandes se agrupan voluntariamente por aficiones, gustos musicales, formas de vestir, ideologías o lugares de reunión. A estas agrupaciones se las llama sociológicamente tribus urbanas (TU). Algunas de estas TU son claramente violentas y motivo de preocupación social y política.

La causa de la eclosión de las TU hay que buscarla en el desarrollo industrial, la sociedad de consumo, el desencanto y la desesperanza de los jóvenes que buscan ambientes, lugares y grupos con quienes compartir ideologías creencias, formas, ideas y actitudes enfrentadas con la sociedad convencional, pero donde ellos se sienten a gusto(10).

La influencia de las TU sobre los adolescentes puede ser más potente que la cultura de donde proceden. Paralelamente al desarrollo de las TU, aparecen los llamados nichos afectivos (NA). El NA es un espacio virtual donde se integra el adolescente para llenar de sentido y de afecto su vida de relación. La omnipresencia de las nuevas tecnologías de la información y comunicación ha potenciado los NA, dando lugar a nuevas formas de agresividad a través de las redes sociales: el cyberbullying(11).

La influencia de las tribus urbanas sobre los adolescentes puede ser más potente que la cultura de donde proceden

Conductas violentas

En los problemas de conducta se incluyen comportamientos desafiantes, impulsivos, disruptivos, agresivos, antisociales e hiperactivos, así como trastornos en la atención, autorregulación e incumplimiento, las rabietas, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, el trastorno negativista desafiante, el trastorno de conducta, el trastorno bipolar, el abuso de sustancias y el bullying. Incluso se añadirían otras adicciones comportamentales como el abuso de internet o videojuegos.

Estos problemas de conducta se diferencian de los problemas emocionales que incluyen depresión, retraimiento, fobia social, fobias específicas, ansiedad, trastorno de estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo, baja autoestima, así como sentimientos de inferioridad, autoconciencia, timidez, hipersensibilidad y quejas somáticas o trastornos de la alimentación, aunque también se pueden relacionar con problemas de conducta y reacciones violentas(12).

La conducta violenta tiene diversidad de manifestaciones y características.Los problemas de conducta en los niños pueden ser una manifestación temprana de problemas del desarrollo, del aprendizaje o de otros problemas de salud mental y pueden reflejar la presencia de factores de estrés social en el entorno. Y también puede haber un problema médico subyacente

La conducta violenta tiene diversidad de manifestaciones y características(13). Los problemas de conducta son comunes en la infancia, cuando el niño se está desarrollando y tratando de adaptar al entorno. Si no se abordan adecuadamente, pueden convertirse en crónicos y persistir en la adolescencia y la edad adulta. Los problemas de conducta en los niños pueden ser una manifestación
temprana de problemas del desarrollo, del aprendizaje o de otros problemas de salud mental y pueden reflejar la presencia de factores de estrés social en el entorno. Y también puede haber un problema médico subyacente.

Los problemas de conducta pueden estar vinculados a los malos resultados educativos y a la falta de asistencia a la escuela, y a largo plazo desempleo, a las malas relaciones interpersonales y a las dificultades en la crianza de los hijos en la edad adulta.

A continuación, se van a presentar diferentes manifestaciones y formas de violencia, sin pretender ser exhaustivos, presentando problemas antiguos con relevancia actual (como la violencia escolar y en la pareja), otros son nuevas problemáticas sociales (violencia filioparental) y otras formas específicas como son la violencia sexual y los grupos violentos extremistas.

La violencia en la escuela y en la relación de pareja son problemas antiguos con relevancia actual mientras que la violencia filioparental es una nueva problemática social

a) Violencia escolar

Puede incluir formas de acoso, bullying o ciberbullyng, incluso otras como el grooming, que se abordarán en los aspectos del abuso sexual.

Es importante conocer que para que se plantee una relación de acoso tiene que cumplir 3 características:

  1. La intencionalidad, aunque las consecuencias negativas no siempre son deseadas
  2. La reiteración del comportamiento
  3. Y que exista un desequilibrio de poder o fuerza

Hay muchas formas o manifestaciones que incluyen la intimidación verbal (comentarios despectivos y motes), la exclusión social o el aislamiento, física (golpear, patear, empujar y escupir), las difamatorias a base de mentiras y falsos rumores, la extorsión económica, la substracción o daños en material, el ser amenazado o ser forzado a hacer actividades en contra de su voluntad, la intimidación racial, el acoso sexual, o el acoso cibernético.

Este fenómeno es grupal y no es solo una conducta agresiva. Se ha descrito el papel de víctima, el de agresor y el de agresor y víctima, pero también el de los espectadores que forma parte del sistema que mantiene y sostiene dichas situaciones. Además, se ha descrito que el acosador generalmente es percibido por sus iguales como figuras importantes en su grupo de iguales y son populares y aceptados entre sus compañeros.

Hay un teléfono contra el acoso escolar en el estado español 900 018 018 para denunciar y recibir ayuda.

b) Violencia en el noviazgo

Violencia en el noviazgo (dating violence) es incluida como una de las formas de “violencia machista”, “violencia de género” o “violencia de pareja” y son términos de maltrato entre el hombre hacia su pareja o expareja. La violencia de género se reconocía tradicionalmente dentro del contexto conyugal o familiar y por eso también se denomina “Violencia doméstica”. Sin embargo, como hemos visto, el concepto ha evolucionado incluyendo relaciones afectivas que no hayan presentado convivencia, como ocurre en el caso de los noviazgos adolescentes.

En el artículo 1 de la ley orgánica 1/2004 del 28 de diciembre de medidas de protección integral contra la violencia de género, esta podría definirse como “la violencia que se ejerce sobre las mujeres por parte de quienes sean o hayan sido sus cónyuges o de quienes estén o hayan estado ligados a ellas por relaciones similares de afectividad aún sin convivencia”.

La problemática se ha hecho más compleja por la existencia de las redes sociales como herramienta de control(14).

c) Violencia filioparental

Se define la violencia filio-parental como: “aquella en la que el hijo o hija actúa intencional y conscientemente con el deseo de causar daño, perjuicio o sufrimiento a sus progenitores, de forma reiterada a lo largo del tiempo, y con el fin inmediato de obtener poder, control y dominio sobre sus víctimas para conseguir lo que desea, por medio de la violencia psicológica, económica o física”(15). También se ha denominado violencia ascendente. Y consiste en actos agresivos perpetrados por un menor que hacen que su progenitor se sienta amenazado, intimidado y controlado(16). Se trata de un tipo de violencia intrafamiliar sobre el que se ha despertado un interés y que en España es una preocupación creciente por el incremento de denuncias por dicha situación.

Han recibido otras denominaciones como los hijos tiránicos o el pequeño dictador(17,18) por la relación de dominación de éstos sobre los padres.

Se ha relacionado con la violencia en la familia, la ausencia parental y una disciplina permisiva e inconsistente(19).

d) La alienación parental, otra forma de violencia de familia

Las rupturas familiares, separaciones o divorcios, se han relacionado con más problemas de violencia, pero también cuando existen en las familias problemas de comunicación o de apoyo.

La alienación parental es un concepto que como tal no se ha reconocido. Pero un divorcio “patológico” es una forma de abuso infantil y podría ser codificado como tal y con la codificación V 995.51 en la DSM-5. Otros autores refieren que también puede ser catalogado como un problema de relación paterno-filial e incluso como un delirio compartido o un facticio por poderes.

La alienación parental no sólo amenaza al progenitor rechazado: socava el fundamento mismo de la identidad y la personalidad del niño, comprometiendo incluso, en caso de ruptura duradera, su “derecho fundamental a mantener relaciones personales regulares y contacto directo con ambos padres”, derecho garantizado por el artículo 9 de la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño.

e) Abuso sexual: Víctimas y Agresores

La población de delincuentes sexuales juveniles es compleja y heterogénea, y por lo tanto difícil de definir y describir utilizando modelos empíricamente validados. En Estados Unidos, en el año 2009, alrededor del 5% de los sujetos arrestados por violación eran menores de edad, mientras que más de un tercio (35,6%) de los delitos sexuales contra menores de edad fueron cometidos por menores de 18 años.

El reciente estudio de prevalencia del National Society for the Prevention of Cruelty to Children (NSPCC) sobre el maltrato infantil en el Reino Unido reveló que el 57,5% de los abusos sexuales de contacto de niños, de hasta 17 años de edad, fueron perpetrados por niños y jóvenes, el 34,1% por adultos y el 8,4% tanto por adultos como por niños o jóvenes. Estos hallazgos indican que el comportamiento sexual abusivo por parte de niños y jóvenes es casi el doble de común que el abuso sexual por parte de los adultos, pero también puede ser revelado con mucha menos frecuencia (Radford et al., 2011).

Para algunos autores, la mayoría de los adolescentes con delitos sexuales han cometido delitos no sexuales, la reincidencia suele ser de carácter violento general, no sexual, y tienden a ser cometido después de una escalada de agresiones no sexuales y cuyos factores de riesgo son comunes al delincuente común. Pero para otros, los adolescentes con delitos sexuales son un grupo distinto de delincuentes (con la excepción de una pequeña proporción de adolescentes que cometen delitos sexuales dentro de un escenario de delincuencia más amplio), con unos factores de riesgo específicos, como son: una historia de abuso sexual, problemas afectivos en la infancia, deficientes habilidades sociales, atipicidad sexual en excitación, experiencias o intereses.

Los actos de abuso sexual van desde tocamientos impúdicos a un niño en sus zonas íntimas a agresiones sexuales con penetración o el grooming de menores en redes sociales

Los actos de abuso sexual van desde tocamientos impúdicos a un niño en sus zonas íntimas a agresiones sexuales con penetración o el grooming de menores en redes sociales (entendido como engaño o engatusamiento vía redes sociales para ganarse la confianza de un o una menor fingiendo empatía, cariño, etc. de forma deliberada con el objetivo de obtener una satisfacción sexual mediante imágenes eróticas o pornográficas del menor o incluso como preparación para un encuentro sexual). (Child Exploitation and Online Protection, 2012).

f) Menores en grupos violentos

Aunque son interdependientes la radicalización, el extremismo y el terrorismo, son términos distintos; la radicalización es el proceso, el extremismo violento es la ideología y el terrorismo es el acto

Radicalización, extremismo violento y terrorismo son tres conceptos no intercambiables y que no siempre están conectados. Tener ideas radicales en sí mismo no supone una violación de la ley. Se convierte en un problema cuando tener ideas radicales conduce a comportamientos violentos o actos terroristas. Sin embargo, un proceso de radicalización podría llevar a extremismo violento y/o terrorismo. En resumen, podría afirmarse que la radicalización es el proceso, el extremismo violento es la ideología y el terrorismo es el acto. Aunque son interdependientes, son términos distintos que deben ser entendidos de forma aislada para desarrollar las intervenciones necesarias(20).

Los expuestos a la radicalización podrían pertenecer a uno de los cuatro grupos:

  • El buscador de venganza: Los buscadores de venganza se perciben a sí mismos como víctimas de la sociedad. Creen que las fuerzas externas son la causa de su infelicidad, haciéndoles difícil tener éxito. Puesto que generalmente no saben por qué se sienten enfadados, están buscando un motivo por el que enfadarse.
  • El buscador de estatus: Los buscadores de estatus ven un mundo que no les entiende o aprecia como ellos se perciben a sí mismos. Su frustración proviene de expectativas incumplidas. Pertenecen a este grupo aquellos que se han trasladado a un país nuevo del país de origen donde su situación era diferente. A menudo no se les muestra el respeto que tenían antes de abandonar sus países de origen.
  • El buscador de identidad: Los buscadores de identidad tratan de pertenecer a algo y quieren pertenecer a una organización característica. El buscador de identidad busca un grupo y una idea del que ser parte. Cabe señalar que esta necesidad probablemente sea especialmente fuerte en los jóvenes.
  • Buscadores de emociones: Los buscadores de emociones tienden a ser el tipo menos común y tienen una motivación muy distinta de la de los otros tres tipos. Los buscadores de emociones están llenos de energía y dinamismo. Suelen ser hombres y, por tanto, quieren demostrar su hombría mediante el cumplimiento de una ardua tarea o sobrevivir a una angustiosa aventura.

 

Tablas y figuras

Tabla I.

AGRESIVIDAD

VIOLENCIA

Orientada a satisfacer necesidades vitales y de conservación de la especie

No está orientada a satisfacer necesidades

Tiene un fin adaptativo

Su finalidad es hacer daño

Ligada a comportamientos innatos

Responde a influencias ambientales y educativas

Tabla II. Formas de expresión de la agresividad

A.- Activa:

A.1. Directa:

  • A.1.1. Física: Pegar, abofetear, herir
  • A.1.2. Psicológica: Insultar, amenazar, gritar

A.2. Indirecta:

  • A.2.1. Física : Robar destruir
  • A.2.2. Psicológica: calumniar, menospreciar

B.- Pasiva:

B.1. Directa:

  • B.1.1. Física: Impedir el progreso de otros
  • B.1.2. Psicológica: Humillar

B.2. Indirecta:

  • B.2.1. Física: Negar auxilio
  • B.2.2. Psicológica: Impedir información necesaria

Fuente: http://www.web.teaediciones.com/Ejemplos/CAPI-A-Manual-Extracto.pdf

Tabla III. Componentes de la agresividad

Cognitivo

Ideas negativas y proyectos agresivos orientados a causar daño a las personas hostiles

Emocional

Sentimientos y valores manifestados en forma de ira lenguaje verbal y no verbal que reflejan claramente hostilidad

Conductual

Comportamientos explícitos en forma física o verbal que manifiestan pocas habilidades sociales para la resolución de conflictos. Esto es lo que comúnmente se entiende por agresividad

Fuente: http://webs.ucm.es/BUCM/tesis/19972000/S/4/S4017401.pdf

 

Bibliografía

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2. Rodríguez Molinero L, Imaz Roncero C. Violencia y agresividad en la adolescencia. En: Formación Médica Continuada: I Curso de psiquiatría del niño y del adolescente para pediatras [Internet]. 2018. Disponible en: http://psiquiatriapediatrica.com/

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4. Giner Alegría CA, Espino Bravo MA, Fernández Rodríguez JC. Neurocriminología y psicobiología de la agresividad y la conducta violenta. Sotecza; 2019. 98 p.

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17. Urra Portillo J. El Pequeño Dictador Crece. Edición: 1. Madrid: La Esfera; 2015. 504 p.

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Bibliografía recomendada

  • FAPMI (Federacion de asociaciones para la protección de la infancia ) reúne a los autores más relevantes que se preocupan de la protección a la infancia. Celebran reuniones y congresos regulares y ponen al día la situación en España. Contienen abundante bibliografía y material a disposición de los profesionales de la salud o educación. Da enlaces a todas las federaciones nacionales y acceso a amplia bibliogrfia. (En línea). Consultado el 3 Febrero 2020. Disponible en: https://www.bienestaryproteccioninfantil.es/fuentes.asp?sec=15. Consultado el 3 de febrero de 2020.
  • Revista de estudios de Juventud. Juventud y violencia. Junio 2018 Abundantes estudios sobre aspectos agresivos de la sociedad española. Escrito por profesores e investigadores de diferentes universidades españolas. Una revista editada por INJUVE. Este número es monográfico sobre juventud y violencia. (En línea). Consultado el 3 Febrero 2020 Disponible en: http://www.injuve.es/observatorio/familia-pareja-e-igualdad-de-genero/revista-de-estudios-de-juventud-120-juventud-y-violencia.
  • Guía sobre el ciberacoso. Ministerio de Industria y Energía. Instituto nacional de Técnicas de la Comunicación (INTECO). Guía oficial muy completa sobre el ciberacoso y sus variantes. Imprescindible tanto para profesionales como padres. Realizada por autores españoles y sobre nuestra realidad. Comentan casos clínicos muy pedagogicos. (En línea). Consultado el 3 Febrero 2020 Disponible en : http://www.injuve.es/convivencia-y-salud/guia-de-actuacion-contra-el-ciberacoso.
  • Mas allá de los golpes. ¿Por qué es necesaria una ley? Informe sobre la violencia contra los niños y las niñas. Save the childrens. Un repaso sobre la magnitud del problema y la necesaria implicación de las políticas de protección a la infancia y adolescencia relaizada por esta institución tan importante en la salud de la adolescencia. (En línea). Consultado el 3 Febrero 2020. Disponible en: https://www.savethechildren.es/sites/default/files/imce/docs/mas_alla_de_los_golpes_v1_ok-1.pdf.

 
 

 
 

Dolor de espalda en adolescentes

/en , /por


 

Dolor de espalda en adolescentes

 

L. Rodríguez Molinero

Pediatra Acreditado en Medicina de la Adolescencia por la AEP. Hospital Campo Grande. Valladolid.
 

Fecha de recepción: 20 de octubre 2019
Fecha de publicación: 31 de octubre 2019

 

Adolescere 2019; VII (3): 51.e15-51.e23

 

Resumen

El dolor de espalda es una de las molestias más frecuentes de las personas a lo largo de su vida. Es motivo de consulta diario y supone un malestar que causa gastos y sobre todo altera la calidad de vida. Generalmente está relacionado con la involución ósea fisiológica y otros procesos patológicos. Sorprende que en la adolescencia en que se supone una salud ósea ideal, estas molestias también sean frecuentes. Y esto es así debido al estilo de vida y a ciertas posturas que mantienen a esta edad. En esta guía-protocolo, se pretende recordar la importancia clínica. Se valora la importancia de la Educación para la Salud y la Promoción de la Salud, orientada a pediatras de Atención Primaria.

Palabras clave: Adolescencia; Dolor de Espalda; Educación para la salud y Promoción de la Salud.

Abstract

Back pain is one of the most frequent discomforts people face throughout their lives. It is a reason for daily consultation, it is cost consuming and above all, it alters the quality of life. It is usually related to physiological bone involution and other pathological processes. It is hence, surprising that in adolescence, when ideal bone health is assumed, these discomforts are also frequent. This is due to adolescent lifestyle and certain postures. This protocol-guide highlights its clinical relevance. Health Education and Health Promotion performed by Primary Care pediatricians, is here appreciated.

Key words: Adolescence; Back pain; Health education and Health Promotion.

Introducción

La espalda es la parte del tronco que va del cuello a la cintura. En ella existen muchas estructuras, como la piel, la columna vertebral, el aparato osteoligamentoso que la sostiene, la médula espinal y algunas vísceras que por su proximidad pueden afectar y ser afectadas de una u otra forma. Cualquiera de estas estructuras pueden producir dolor local, pero sobre todo, cuando hablamos de dolor de espalda (DE), nos estamos refiriendo, por ser lo más frecuente, a la columna vertebral (CV) y el sistema musculoligamentoso que la soporta.

Cuando hablamos de dolor de espalda, nos estamos refiriendo, por ser lo más frecuente, a la columna vertebral y el sistema musculoliga-mentoso que la soporta

El DE es una de las molestias más comunes que tenemos todos a lo largo de nuestra vida. La adolescencia es probablemente la etapa más benigna a este respecto, pero aún así, no son raras las consultas.

La espalda comprende varias partes que hay que tener en cuenta para entender las causas y orientar los tratamientos. Estas partes son el cuello, el dorso del tórax, la zona lumbar y el sacro-coxis.

Desde el punto de vista clínico, la espalda va desde la primera vértebra cervical (axis) hasta la última (coxis).

Las funciones de la CV son muy importantes. Conforman el eje de nuestra bipedestación, protegen la médula espinal y dan soporte a las estructuras que contienen las vísceras torácicas y abdominales.

Desde un plano coronal, la CV es recta, mientras que en el plano sagital, contiene dos curvas bien definidas, la dorsal y la lumbar.

El propósito de esta guía es recordar la importancia clínica de la columna, la pérdida de bienestar que produce el dolor, y los gastos que ocasiona, tanto para las economías familiares como sociales.

El propósito de esta guía es recordar la importancia clínica de la columna, la pérdida de bienestar que produce el dolor, y los gastos que ocasiona, tanto para las economías familiares como sociales

Embriología de la columna vertebral

Hacia la tercera semana del embrión se forman tres capas embriológicas: ectodermo, mesodermo y endodermo. Del mesodermo se formarán las somitas de donde se derivarán las vértebras y las costillas a través de los dermatomos, miotomos y esclerotomo. Posteriormente, sobre la cuarta semana, aparecerán a partir del esclerotomo los osteoblastos, condroblastos y fibroblastos, esenciales para la formación de los huesos del esqueleto.

Durante los cuatro primeros meses, del esclerotomo se van a ir formando unas áreas densas y otras menos densas, alternadas, que rodearán la médula espinal. Las áreas más densas formarán los cuerpos vertebrales, y las menos densas los discos intervertebrales (núcleo pulposo y anillo fibroso). Todo este proceso está regido por genes actualmente bien conocidos (Genes HOX).

Durante este periodo embrionario-fetal se forman las dos curvas de la CV primarias, la dorsal y la sacra. Después del nacimiento, se formarán las otras curvas secundarias, cuando el lactante levante la cabeza (curva cervical) y cuando empiece la marcha (curva lumbar).

Después del nacimiento, se formarán las otras curvas secundarias, cuando el lactante levante la cabeza (curva cervical) y cuando empiece la marcha (curva lumbar)

Finalmente, la musculatura se formará a partir de los miotomos(1).

Biomecánica de la CV

La unidad funcional de la CV es responsable de su movilidad. Esta está formada por los cuerpos vertebrales, los discos intervertebrales, los ligamentos, las articulaciones y las carillas articulares. Esta multitud de unidades funcionales permite movimientos en las tres dimensiones: flexión, extensión, lateralización y rotación.

La columna vertebral está formada por los cuerpos vertebrales, los discos inter-vertebrales, los ligamentos, las articulaciones y las carillas articulares

Las diferentes curvaturas de la CV (cervical, dorsal y lumbar, ya que la sacra no parece tener mucha significación en este caso), permiten que la resistencia a la compresión sea mayor. Se sabe que la resistencia de una columna es proporcional al cuadrado del número de curvaturas más uno. Es decir, tres al cuadrado más uno, sería igual a 10. Por tanto las curvaturas de la CV permiten soportar diez veces más compresión que si fuera recta(2).

Las diferentes curvaturas de la CV (cervical, dorsal y lumbar), permiten que la resistencia a la compresión sea mayor

Musculatura principal de la espalda

Se describen dos tipos de músculos en la espalda: unos (más profundos) dedicados a mantener el equilibrio de la CV, y otros (más superficiales) orientados al movimiento.

Se describen dos tipos de músculos en la espalda: uno dedicado a mantener el equilibrio de la CV, y otro orientado al movimiento

La musculatura dedicada a mantener el tono, situada a nivel más profundo está permanentemente activa, tiene baja fatigabilidad y su metabolismo es aeróbico. Comprende los siguientes músculos: el cuadrado de los lomos, los extensores profundos de la espalda y el trapecio superior. Otros son de pequeño tamaño y van de una vértebra a otra. No toleran grandes esfuerzos y se suelen lesionar en esfuerzos mantenidos e intensos. Los estiramientos se suelen recomendar para esta musculatura. Existen otros músculos que estabilizan la pelvis y la zona lumbar, como son: el psoas ilíaco, los isquiotibiales y transverso abdominal.

La musculatura del movimiento, junto a la musculatura de las extremidades superiores, contribuye a dar una movilidad característica al cuerpo. Son músculos rápidos, potentes, de alta fatigabilidad y gran velocidad de contracción. Los más relevantes son: el romboides, el trapecio inferior y el trapecio medio(3).

La postura

La postura es el resultado de la acción de las diferentes estructuras de la CV, y está relacionada con la herencia, los hábitos y diferentes alteraciones óseas. Para la evaluación de la alineación corporal hay que tener en cuenta los siguientes conceptos:

La postura es el resultado de la acción de las diferentes estructuras de la CV, y está relacionada con la herencia, los hábitos y diferentes alteraciones óseas

La postura propiamente dicha, sea estática o dinámica. La primera es la que se presenta de forma instantánea, y la segunda es el resultado de la adaptación corporal a la acción de la gravedad.

La acción de la gravedad. El esfuerzo corporal por mantener la bipedestación.

El centro de gravedad. Es el centro teórico corporal sobre el que se ejercen las fuerzas gravitatorias. Se encuentra situado en la pelvis, anterior al sacro (segunda vértebra sacra, S-2). En las mujeres, se encuentra más abajo que en los hombres, debido a que las mujeres poseen una pelvis y muslos más pesados y piernas más cortas.

Línea de peso. Es lugar resultado de la proyección vertical del centro de gravedad en posición erecta.

Superficie de apoyo. Es el área anatómica sobre la que descansa el peso corporal.

Base de sustentación. Constituida por la superficie que ocupa la superficie de apoyo.

La alineación erecta corporal se debe a la acción de los músculos anteriores-abdominales y los posteriores o dorsales. Se describen dos planos: el sagital y el coronal, que dividen el cuerpo en dos mitades: anterior o posterior que deben ser simétricas. Si esto no es así, puede deberse a deformidades(4).

La alineación erecta corporal se debe a la acción de los músculos anteriores-abdominales y los posteriores o dorsales

El dolor de espalda

El estilo de vida de los niños y adolescentes actuales ha acrecentado el interés por conocer las molestias de espalda

El estilo de vida de los niños y adolescentes actuales ha acrecentado el interés por conocer las molestias de espalda. El DE inespecífico en adolescentes presenta una alta prevalencia en nuestro medio, y está asociado a diversos factores (edad, sexo femenino, práctica deportiva, tiempo empleado en el ordenador o la televisión, historia familiar, problemas emocionales, con los compañeros y síntomas de hiperactividad)(4).

Epidemiología

En una encuesta realizada en el año 2016 en una ciudad española, con una muestra de 887 adolescentes para valorar el dolor de espalda en el último año, se les proporcionó un cuestionario, previamente validado, en el que se preguntaba por el sedentarismo, la actividad deportiva, el uso de mochila en los desplazamientos diarios, la historia familiar y algunos factores psicosociales. El 66% de los encuestados había sufrido dolor de espalda en el último año. Encontraron mayor prevalencia en chicas e incremento del dolor en niñas en función de la edad. Había un aumento en la prevalencia del dolor a los 14 años. Encontraron una relación estadísticamente significativa entre dolor de espalda y no practicar deporte, como también con el tiempo que se pasa delante del ordenador o la televisión, con la historia familiar conocida y también con síntomas emocionales, hiperactividad y problemas con compañeros, siguiendo los ítems del Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)(5,6).

Se ha encontrado una relación estadísticamente significativa entre dolor de espalda y no practicar deporte, como también con el tiempo que se pasa delante del ordenador o la televisión, con la historia familiar conocida y también con síntomas emocionales

Por otra parte, en otros estudios se halló que el DE se incrementa con la edad, apareciendo más pronto y con más frecuencia en chicas que en chicos (Jeffries, Milanese, &Grimmer-Somers, 2007; Trevelyan&Legg, 2006).

Como consecuencia de una mala salud de la espalda, los adolescentes pueden ver limitadas sus actividades diarias entre un 10% y un 40% (Kovacs et al., 2003; Watson et al., 2002).

Una mala salud de la espalda se asocia a una disminución de la calidad de vida, y a un incremento de las posibilidades de tener que visitar al profesional sanitario, del uso de analgésicos y del absentismo escolar (Roth-Isigkeit, Thyen, Stoven, Schwarzenberger, &Schmucker, 2005).

Por otro lado, se sabe que experimentar dolor lumbar en edades tempranas es un factor de riesgo para padecer dolor lumbar en la etapa adulta (Brattberg, 2004; Feldman, Shrier, Rossignol, &Abenhaim, 2001).

Las consecuencias de los problemas lumbares son importantes desde una perspectiva personal y social. Por ejemplo en temas como la recurrencia del dolor, el absentismo escolar, la búsqueda de profesionales sanitarios, la modificación de hábitos de vida, o la reducción de actividades a causa de problemas lumbares, etc. (Burton et al., 2006).

Hasta el momento, no se conocen pruebas definitivas que aboguen por una intervención educativa para la prevención del dolor lumbar o de sus consecuencias en los escolares (Burton et al., 2006; Steele, Dawson, & Hiller, 2006).

En un estudio sobre 219 escolares de entre 12 y 15 años a los que se les midieron las curvaturas de la CV mediante el Spinal Mouse (sistema electromecánico computerizado y no invasivo que mide la curvatura espinal en diferentes posturas), se puso de manifiesto “el número de alteraciones de la columna es un 45% mayor en las chicas que en los chicos“ y “el grupo de las chicas presentó una mayor angulación en las diferentes curvas del raquis (columna vertebral) y un mayor número de alteraciones en las inclinaciones vertebrales. Por otro lado, los chicos presentaron una mayor rectificación de la columna torácica, adquiriendo una posición más erguida” (Espada, 2019).

“Tras analizar la espalda de los escolares comprobamos que el número de alteraciones de la columna es un 45% mayor en las chicas que en los chicos”, explica María Espada, investigadora miembro del Grupo de Investigación Psicosocial en el Deporte de la Facultad de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte de la Universidad Politécnica de Madrid (UPM).

Los datos obtenidos mostraban que las niñas tenían una angulación más cifótica (curvatura hacia fuera) en las primeras vértebras torácicas (T2-T4) y entre la L5 y S1. También presentaban una angulación más lordótica (curvatura hacia dentro) entre las vértebras T10 y L3. “Esto nos hace pensar que su mayor curvatura natural en la columna repercute en que otras zonas tengan también una mayor curvatura como efecto compensador”. (Espada,2019).

Clínica del dolor de espalda

El DE puede ser agudo (menos de seis semanas), subagudo (entre 6 semanas y tres meses) y crónico (más de 3 meses). Como todos los dolores, si se recogen datos sobre sus características, se puede interpretar su origen. Así se distinguen varios tipos(7):

Como todos los dolores, si se recogen datos sobre sus características, se puede interpretar su origen

Dolor mecánico. Se alivia con el reposo y suele ser localizado. Es consecuencia de la actividad mantenida de una articulación o por sobrecarga. Se calma con el reposo nocturno.

Dolor físico. Consecuencia de lesiones de los tejidos que producen sustancias P. Éstas estimulan las terminaciones sensitivas, que a través del eje espinotalámico llegan a la corteza cerebral. Suele ser continuo y se relaciona con las dermatomas.

Dolor psicógeno. Está más relacionado con situaciones de estrés o emocionales, y puede asociarse a dolor en otras partes, como abdomen o cabeza.

Dolor inflamatorio. Es el que aparece en enfermedades infecciosas, reumáticas o tumorales. No calma con el reposo y persiste durante el sueño. Puede aparecer con cualquier movimiento.

Dolor local. Se presenta cuando se dañan estructuras mesodérmicas (periostio, ligamentos, tendones, músculos…).

Dolor radicular. Es aquel dolor agudo que sigue una trayectoria radicular desde su origen espinal a las extremidades y suele estar causado por compresión a la salida de las raíces nerviosas. El ejemplo más típico es la ciática.

Dolor proyectado o referido. Es aquel que procede de una víscera y se percibe en la CV. Las enfermedades pelvianas dan dolor referido a la región sacra, los del bajo abdomen, en la región lumbar (L2 a L4), y las vísceras abdominales altas, en la CV dorso-lumbar (D8 a L2).

Causas y factores predisponentes

Tratándose de adolescentes sanos cuyo desarrollo corporal y óseo está teóricamente bien, las causas y factores más importantes del DE hay que buscarlos en su estilo de vida: actividad física, posturas habituales, tanto en ambiente familiar como escolar, transporte de mochilas, sea de material académico o deportivo

Tratándose de adolescentes sanos cuyo desarrollo corporal y óseo está teóricamente bien, las causas y factores más importantes del DE hay que buscarlos en su estilo de vida: actividad física, posturas habituales, tanto en ambiente familiar como escolar, transporte de mochilas, sea para transportar material académico o deportivo. A estas edades aún no suele haber actividad laboral que suponga repercusión en la CV. Afortunadamente, casi siempre son dolores agudos y en pocas ocasiones son crónicos. En este caso se multiplican por cuatro las posibilidades de persistir en la edad adulta(8,9).

Entre los factores predisponentes más comunes se describen los malos hábitos posturales, el sedentarismo, el sobrepeso, la gran velocidad de crecimiento, las tallas altas, actividades que suponen vibraciones o microtraumatismos articulares y entrenamientos inadecuados para la edad y desarrollo del adolescente. Como factores protectores se han encontrado padres con estudios universitarios y que además suelen practicar la natación.

Hasta los dieciséis años es obligatoria la escolaridad, y la mayoría de los adolescentes llevan mochila. Por tanto, la primera causa es la relación entre el peso, el diseño y la colocación de la mochila. Esta debe situarse de forma que el centro de gravedad esté lo más cerca posible del eje corporal. Sheir-Neiss, en un estudio sobre mil adolescentes de 12 a 18 años, encontraron significativa la relación entre estos parámetros de la mochila y el DE que no se producían en los adolescentes que no la usaban. En otros estudios se ha encontrado relación significativa entre DE y mobiliario doméstico o escolar, así como la adecuación del pupitre a la talla del alumno(10). También se ha demostrado que la asimetría de las extremidades inferiores, el sedentarismo y algunos problemas psicosociales, como el estrés, el cansancio y algunos estados emocionales facilitan la aparición de DE. Se ha constatado que el DE es más frecuente en chicas que en chicos, sin saber cuál es el factor determinante.

Otros factores que se han detectado en el DE, son el abuso de los dispositivos para las nuevas tecnologías de la información y comunicación (smartphones, tabletas, videojuegos…) y su relación con la flexibilidad de los cuádriceps e isquiotibiales(11).

Diagnóstico

La historia clínica (HC) es clave para entender el DE y su repercusión en el adolescente. La HC tiene unas peculiaridades a tono con la sensibilidad del adolescente cuando está en la consulta. Hay que ganarse su confianza, y a partir de ahí construir una relación que en sí misma es terapéutica, además de lograr la máxima información sobre sus quejas. El modelo de entrevista biopsicosocial nos ayuda: interesarse por las causas a las que atribuye sus molestias, valorar acontecimientos vitales acaecidos, indagar sobre su estado de ánimo, ansiedad o calidad del sueño, conocer sus pensamientos y cómo son las relaciones familiares. Cuando atendemos a adolescentes, siempre hay que pensar que puede haber otras razones que afectan a su salud y que la consulta es una oportunidad para ofrecer servicio y tratamiento.

El modelo de entrevista biopsicosocial nos ayuda: interesarse por las causas a las que atribuye sus molestias, valorar acontecimientos vitales acaecidos, indagar sobre su estado de ánimo, ansiedad o calidad del sueño, conocer sus pensamientos y cómo son las relaciones familiares

Se debe preguntar por la forma de inicio del DE (brusca o paulatina); determinar el tipo de dolor, físico, mecánico, inflamatorio, tumoral, radicular, diferido o psicógenos descritos(11) (Tabla I).

Exploración física

Bipedestación. Inspección en los planos sagital y coronal; la presencia de curvaturas, deformidades, cicatrices (de intervenciones previas, heridas o traumatismos), contracturas, asimetrías, anomalías craneofaciales que se pueden asociar con alteraciones vertebrales, la forma del pie y la pisada. Palpación de las apófisis espinosas, por si existieran puntos dolorosos. Con las manos en las crestas ilíacas se puede apreciar si hay acortamiento de extremidades inferiores, y se puede medir con el compás pélvico que incorpora un nivel. Si hubiera atrofias musculares se puede valorar el diámetro de las extremidades.

Decúbito. Explorar la cadera, que con frecuencia da DE, mediante la maniobra de flexión-rotación externa-abducción. El ángulo poplíteo denota si hay acortamiento de los isquiotibiales. Es patológico por encima de 50º. Valorar las alteraciones neurológicas mediante fuerza muscular, sensibilidad, reflejos osteotendinosos, extensión de la pierna (Signo de Lasegue).

Inclinación anterior. Con los brazos caídos, pone de manifiesto la presencia de curvaturas anormales (escoliosis, o la enfermedad de Scheuermann). Esta maniobra debe permitir llegar con los dedos al menos hasta unos 15 cms del suelo.

La marcha muestra la cadencia al andar, la simetría, la pisada, si hay dolor o cojera, y la psicomotricidad (11).

Pruebas complementarias (PC)

En adolescentes el DE suele ser pasajero, benigno y limitado en el tiempo. La mayoría de las veces no precisan ninguna prueba complementaria (PC) ni de laboratorio ni de imagen. Solo en algún caso especial hay que recurrir a las PC.

En adolescentes el DE suele ser pasajero, benigno y limitado en el tiempo. La mayoría de las veces no precisan ninguna prueba complementaria

En caso de dolor inflamatorio sospechoso de infección o proceso reumático, será preciso un estudio bioquímico, serológico, HLA 37, anticuerpos antinucleares, así como pruebas de imagen.

En caso de dolor físico, estudios radiológicos en varias proyecciones y con información por especialista, dadas las sutilezas de las imágenes, que precisan amplia experiencia, además de Resonancia Magnética y Tomografía computarizada. En ocasiones estudios bioquímicos, serológicos y marcadores tumorales pueden ser necesarios.

Si es dolor radicular, se precisan pruebas del tipo Tomografía computarizada, o Resonancia magnética para valorar lesiones de partes blandas.

En caso de dolor referido, depende de la sospecha de la víscera pélvica o abdominal afectada: Urianálisis o ecografía abdominal(11) (Tabla II).

Tratamiento del DE

Lo importante del DE es hacer un buen diagnóstico y tener la certeza de que estamos ante un caso benigno. Los tratamientos consisten en calmar el dolor en función de su intensidad mediante los procedimientos mejores. Hay varias formas de conseguirlo. (Tabla III, IV y algoritmo).

Lo importante del DE es hacer un buen diagnóstico y tener la certeza de que estamos ante un caso benigno

Tablas y figuras

Tabla I.

Una anamnesis exhaustiva donde se recojan los datos sobre las características del dolor:

  • Forma de inicio: aparición brusca o paulatina.
  • Topografía del dolor: localización e irradiación (las estructuras superficiales dan lugar a dolores localizados, mientras que las profundas motivan dolores mal localizados, es decir, acompañados de dolor referido).
  • Factores desencadenantes, agravantes y atenuantes.

Una evaluación completa del paciente donde se incluirá un examen físico que recogerá los siguientes parámetros:

  • Inspección: observaremos los relieves óseos y las partes blandas, el color y aspecto de la piel
    (si existen cicatrices o fístulas).
  • Palpación: temperatura de la piel, exploraremos si existen puntos dolorosos y su localización.
  • Evaluación de los rangos articulares de la columna: movimientos de flexión/extensión, inclinaciones laterales derecha e izquierda y rotaciones. Evaluaremos en qué movimientos aparece el dolor y cuál es la limitación articular que produce.
  • Examen muscular de la columna: balance muscular. Valoraremos la potencia muscular y la funcionalidad.
  • Exploración de las articulaciones vecinas: articulaciones costovertebrales y articulaciones sacroilíacas.
  • Exploración de las extremidades: examen de la sensibilidad, los reflejos y el sistema muscular.
  • Evaluación vascular de las extremidades: examinaremos el color, la temperatura y el pulso.

Tabla II.

  • Radiografía simple en proyección anteroposterior, lateral y oblicua (ésta última se utiliza cuando se quieren ver estructuras como los agujeros intervertebrales o el tamaño y forma de las costillas).
  • Tomografía convencional.
  • Tomografía computarizada (TAC).
  • Gammagrafía ósea.
  • Resonancia nuclear magnética (RNM).

Tabla III. ¿Qué hacer en caso de dolor de espalda?

La mayoría de las personas mejoran de su dolor en pocas semanas siguiendo estos consejos:

MANTÉNGASE ACTIVO

Descansar en la cama más de un día puede causar rigidez, debilidad, y una recuperación más lenta.

Si puede, manténgase activo. Caminar y hacer estiramientos puede ayudar. Hágalos sin forzar. Cuando se sienta mejor, intente seguir siendo activo. La actividad regular puede ayudar a prevenir el dolor de espalda.

RECIBA UN MASAJE

Recibir un masaje puede ayudar a aliviar el dolor de espalda. Pero el alivio puede no ser duradero. Acuda siempre a profesionales especializados.

APLÍQUESE CALOR

Una manta eléctrica, aplicada unos 20 minutos, tres veces al día, o un baño o ducha caliente relaja
los músculos. 

DUERMA CÓMODAMENTE

Acostado de lado, con una almohada entre las rodillas, o acostado boca arriba, con unas almohadas debajo de las rodillas, puede ayudarle.

VALORE LA TOMA DE ALGÚN MEDICAMENTO

Los medicamentos de primera elección son los antiinflamatorios no esteroides (AINES) a la dosis adecuada y durante el menor tiempo posible.

CONSULTE CON UN PROFESIONAL SANITARIO

Si el dolor de espalda no mejora después de unas semanas (4 a 6 semanas). Si presenta alguno de los siguientes síntomas, no espere, solicite asistencia médica:

  • Fiebre alta.
  • Pérdida de control de los esfínteres (intestino o vejiga).
  • Pérdida de sensibilidad o de fuerza en las piernas o una alteración de los reflejos.
  • Pérdida de peso de forma rápida y no justificada.

Tabla IV. Educación para la salud de la espalda en adolescentes

  • Evitar el reposo.
  • Disminuir el estrés.
  • Mejorar los hábitos del sueño.
  • Selección de un colchón adecuado.
  • Dormir de lado o boca arriba.
  • Consumo de pescado azul.
  • Consumo de productos lácteos.
  • Consumo de legumbres, cereales y productos de origen animal.
  • Control del peso.
  • Elegir pupitres y mesas de trabajo ergonómicas.
  • Evitar permanecer demasiado tiempo acostado o sentado.
  • Para coger objetos hay que flexionar las rodillas y acercar el objeto al cuerpo, para mantener la curvatura natural de la espalda.
  • Hacer ejercicio físico moderado, especialmente, natación por ser el más completo. Por otro lado se deben evitar deportes de contacto.
  • Ejercicios específicos. Hay algunos ejercicios específicos para cada zona de la espalda que pueden ayudar a relajar la musculatura y fortalecerla.

Algoritmo


 

Bibliografía

1. Neurocirugía contemporánea [en línea]. Consultado en septiembre de 2019. Disponible en: http://neurocirugiacontemporanea.com/doku.php?id=columna_vertebral.

2. Biomecánica de la Columna vertebral [en línea]. Consultado en septiembre de 2019. Disponible en: http://deporteparatodos.com/imagenes/documentacion/ficheros/20090708104943salud_rehabilitacion.pdf.

3. Músculos.org [en línea]. Consultado en septiembre de 2019. Disponible en: https://www.musculos.org/musculos/columna-vertebral.

4. Manual de la espalda. Federación de Asociaciones de Esclerosis Múltiple. Junta de Andalucía. 2017 [en línea]. Consultado en septiembre de 2019. Disponible en: http://www.emsevilla.es/manual-la-espalda/.

5. Martínez-Crespo, G., Rodríguez-Piñero Durán, M., López-Salguero, Al., Zarco-Periñan, MJ., Ibáñez-Campos, T., Echevarría-Ruiz de Vargas, C.: Dolor de espalda en adolescentes: prevalencia y factores asociados. Rehabilitación. Vol. 43. Núm. 2. 2009 (72-80).

6. Miñana-Signes, V., Montfort-Pañegoa, M.: La salud de la espalda en adolescentes entre 12 y 18 años de la Comunidad Valenciana: prevalencia y consecuencias. IV Congreso Intenacional sobre la Enseñanza de la Educación Física y Deporte Escolar. Pontevedra, sept.- 2013 [en línea]. Consultado en octubre de 2019. Disponible en: http://altorendimiento.com/la-salud-de-la-espalda-en-adolescentes-entre-12-y-18-anos-de-la-comunidad-valenciana-prevalencia-y-consecuencias/.

7. Dolor de espalda. Documento de Consenso. Sociedad Española de Medicina General y Sociedad Española de Farmacia Comunitaria. Barcelona 2016.

8. Paez-Moguer, J., Montes-Alguacil, J., García- Paya, I., Medina-Alcántara, M., Margaret-Evans, A., Gijón-Nogueron, G.: Variación de parámetros espacio-temporales en escolares que llevan diferentes cargas de mochila: un estudio transversal. Scientific Report. Volume 9, Article Lumber 12192 (2019).

9. Monroy Antón, AJ., González Catalá, SA., Santillán Trujillo, ML.: Dolor lumbar en jóvenes. Dolor lumbar en adolescentes. Rev. Cubana Invest Bioméd vol. 36 no. 2. abr.-jun. 2017 [en línea]. Consultado en octubre de 2019. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03002017000200026.

10. Sheir-Neiss, GI., Kruse, RW., Rahman, T., Jacobson, LP., Pelli, JA.: The association of backpack use and back pain in adolescents. Spine. 2003;28(9):922-30.

11. Frascareli Bento T P et al. Low back pain in adolescents and association with sociodemographic factors, electronic devices, physica lactivity and mental health. J. Pediatr. (Rio J). 2019; 826-834.

 

 
 


Proteinuria y hematuria

/en , /por


 

Proteinuria y hematuria

 

V. Martínez Suárez(1), S. Alperi García(2).
(1)Pediatra. Centro de Salud El Llano (Gijón).(2) UGC Pediatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).

 

Fecha de recepción: 14 de octubre 2019
Fecha de publicación: 31 de octubre 2019

 

Adolescere 2019; VII (3): 22-35

 

Resumen

La hematuria y la proteinuria son hallazgos nefrourológicos comunes para el pediatra de Atención Primaria, sin requerir todos los niños las mismas investigaciones. Es importante confirmar primero su presencia y realizar una amplia anamnesis y exploración física, iniciando un proceso diagnóstico para excluir causas graves y diferenciar las manejables en centro de salud de aquellas que deben ser valoradas en el ámbito hospitalario. Su clasificación puede ser de gran ayuda para decidir qué exámenes complementarios son los más indicados en cada situación e investigar su etiología, dependiendo nuestra actuación de los medios disponibles y la proximidad de la unidad hospitalaria de referencia. La proteinuria se asocia con el desarrollo de enfermedad renal progresiva, siendo el factor aislado más significativo para determinar el avance y progresión de la nefropatía. La enfermedad renal es un posible diagnóstico y su evaluación resulta imprescindible. La hematuria es una de las manifestaciones más frecuentes de enfermedad nefrourológica, siendo necesario reconocer precozmente cualquier compromiso que necesite valoración especializada. Esta revisión proporciona un breve resumen de las causas más comunes de hematuria y proteinuria en pediatría, así como sugerencias para la evaluación y manejo de estos pacientes desde Atención Primaria.

Palabras clave: Hematuria; Proteinuria; Atención Primaria; Niños; Nefrología.

Abstract

Hematuria and Proteinuria are common findings for the primary care pediatrician, not requiring identical investigations in all children. It is important to confirm the diagnosis by first looking for the possible causes and performing an in depth physical examination. The rest of the evaluation is tailored according to the history and physical examination. The primary care pediatrician must learn to evaluate both aspects so as to differentiate patients who can be followed at primary care from those that should be assessed at the hospital level. Proteinuria is associated with progressive renal disease, being the most significant risk factor in the development and evaluation of renal injury. When proteinuria is present in the urinalysis, kidney disease is a possible diagnosis and its evaluation is needed. Hematuria is a common finding of renal tract disease. The detection of blood in a child ́s urine needs to be confirmed in a complete urinalysis with microscopic examination. Serious and treatable progressive conditions need to be identified and differentiated. This review will discuss the major causes of hematuria and proteinuria in the pediatric population, providing a brief summary of the most common causes and suggestions for a rational approach to the patient´s evaluation and management in primary care.

Key words: Hematuria; Proteinuria; Primary care; Children; Nephrology.

El pediatra general debe saber hacer una evaluación básica de la mayoría de los trastornos nefrourológicos. Para ello, además de estar familiarizado con los síntomas y signos relacionados con las principales patologías, ha de conocer qué pruebas puede realizar y en qué momento deben ser solicitadas, interpretando correctamente sus resultados(1).

La hematuria y la proteinuria son problemas frecuentes y el pediatra general debe conocer su evaluación inicial y orientar su manejo

La mayoría de los pediatras de Atención Primaria tienen en su consulta tiras de orina, bolsas recolectoras, sondas y material para obtención de una muestra de orina en condiciones adecuadas; tienen acceso a los estudios de imagen de primera línea y a las pruebas de laboratorio necesarias para la confirmación diagnóstica y valoración de la gravedad de los principales síndromes nefrourológicos. Aunque cuando se enfrentan a un niño con datos de una
posible alteración renal o de las vías urinarias suelen o bien enviarlo a una unidad hospitalaria sin realizar investigación alguna, o iniciar un proceso diagnóstico sistematizado que puede rendir la información necesaria para excluir causas graves y precisar aquellas que en teoría podrían ser manejadas desde el centro de salud. De ambas actitudes, esta última es la más lógica y resulta menos gravosa; por tanto, la que debemos de plantearnos.

El análisis de orina combinado con una anamnesis y exploración física exhaustiva indica en muchos casos la causa de la hematuria y proteinuria en el niño

En todo caso, nuestra actuación también va estar condicionada por los medios disponibles y por la proximidad de una unidad hospitalaria de referencia. Es necesario recordar algunos puntos sobre las muestras de orina que pueden evitar errores frecuentes. Su obtención se realizará en condiciones adecuadas (sin modificaciones de horarios ni de dieta y en recipiente especial), con un procesamiento (conservación, marcado y envío) bien organizado y en los tiempos requeridos (de acuerdo con el laboratorio de nuestro hospital de referencia). Casi todos los estudios básicos de orina se pueden completar a partir de una muestra de 10 ml. La recogida de orina de 24 horas debe ser considerada por el pediatra general como una prueba de segunda línea y aplicable de forma ambulatoria exclusivamente en el niño mayor y dentro de un ambiente familiar favorable. Cuando dentro de los estudios se quiera valorar algún parámetro sanguíneo la extracción debe de ser simultánea a la recogida de la muestra de orina.

Proteinuria

La proteinuria debe considerarse como un marcador de lesión renal y constituye uno de los datos clínicos más importantes para el nefrólogo; es, además, el factor aislado más significativo para determinar el avance y progresión de la nefropatía. Existen proteinurias aisladas, las cuales no siempre se asocian con disfunción renal patológica, como lo es la proteinuria ortostática, que no requiere más que un seguimiento periódico; y proteinurias asociadas, producto de alguna disfunción renal o sistémica, como lo es un síndrome nefrótico, que pueden necesitar la valoración o internamiento hospitalario para estimar la afectación del estado general y descartar posibles complicaciones, incluido el progreso hacia un fallo renal.

La presencia de hematuria y proteinuria asociadas aumenta la probabilidad de enfermedad renal significativa, siendo necesario la derivación a un especialista o centro de referencia

Definición de la proteinuria

La proteinuria puede objetivarse y estudiarse desde tres niveles(1,2).

Cualitativamente. La presencia de albúmina en la orina en cantidad excesiva indica glomerulopatía o defecto en su reabsorción tubular, pero en este último caso existirá aumento en mayor medida de otras proteínas como la β-2 microglobulina. Es útil, en esta situación, analizar la relación entre albúmina y β-2 microglobulina urinarias (mg/mg). Los valores normales de este cociente se encuentran entre 30 y 200. Valores menores a 30 corresponden a proteinurias tubulares, mientras que en las proteinurias glomerulares dicho cociente alcanza valores entre 1.000 y 15.000. Sin embargo, la intensidad de la proteinuria glomerular no siempre tiene una buena correlación con el grado de lesión, de modo que una proteinuria de rango nefrótico puede corresponder a lesiones glomerulares mínimas y una proteinuria de rango no nefrótico puede corresponder a lesiones glomerulares avanzadas.

Semicuantitativamente. La proteinuria de 24 horas se puede estimar a partir de una sola micción, evitando el problema que supone la recolección de orina de 24 horas en pacientes de corta edad.
El método más extendido, sencillo y asequible es la tira reactiva, que detecta fundamentalmente albúmina. Tiene elevada especificidad pero es menos sensible que los métodos cuantitativos. Sus principales limitaciones son los falsos negativos en orinas muy diluidas y falsos positivos en orinas muy concentradas, con pH alcalino o tras el uso de desinfectantes. Tiene una buena correlación con el cociente urinario albúmina/creatinina. La muestra de orina más fiable y menos sujeta a variaciones es la orina de la noche (primera micción de la mañana) (Tabla I).

La eliminación urinaria de albúmina en niveles no detectables por métodos de laboratorio habituales semicuantitativos constituye la llamada microalbuminuria. En niños pueden considerarse como valores normales cifras inferiores a 46 (mg/g) en menores de 2 años y a 33 (mg/g) en mayores de 2 años(3).
La importancia práctica de la determinación de este índice radica en su especificidad como indicador de lesión glomerular(4).

Cuantitativamente. Consiste en medir la cantidad de proteínas eliminadas por unidad de tiempo. Para evitar la aportación de la proteinuria ortostática se prefiere la medida a partir de las 12 horas de sueño. La cantidad de proteína obtenida (en miligramos) se divide entre el número de horas que duró la recolección y se relaciona con la superficie corporal (en m2), considerándose como valor normal el inferior a 4 mg/m2/hora (en todo caso menor de 150 mg/día), como proteinuria moderada 4-40 mg/m2/hora; y proteinuria masiva o de rango nefrótico por encima de 40 mg/m2/ hora(3).

La proteinuria confirmada cualitativa y semicuantitativamente ha de ser cuantificada e interpretada en el contexto general del paciente

La medida del cociente albúmina/creatinina o de proteína/creatinina en una muestra aislada de orina ofrece una estimación adecuada de su excreción en orina de 24 horas y se utiliza de manera fiable como método diagnóstico y de seguimiento de la proteinuria en niños(5) (Tabla II).

De valor complementario es el estudio de la selectividad de proteinuria, realizada midiendo la depuración de 2 proteínas de diferente peso molecular: transferrina (88.000 Da) e inmunoglobulina G (160.000 Da). Se determina la concentración de ambas en orina y plasma y se calcula el índice de selectividad o cociente entre los aclaramientos de IgG y transferrina. Esta prueba sirve para estimar la selectividad del filtro glomerular en relación al tamaño de las moléculas que permite su paso al espacio de Bowman. Su valor normal es menor de 0,1 (indica buena selectividad); de 0,1 a 0,2 indica mediana selectividad y mayor de 0,2 indica pobre selectividad. El síndrome nefrótico con proteinuria de buena selectividad generalmente es corticosensible y se asocia con lesiones glomerulares mínimas. Cuando la selectividad es baja responde peor al tratamiento y se suele asociar a lesiones glomerulares complejas(1,4).

Clasificación fisiopatológica(2,6,7)

Tal como se ha referido, la proteinuria se puede dividir en dos grandes grupos: la proteinuria aislada (no asociado a patología renal o sistémica) y la proteinuria asociada (evidencia de patología renal o sistémica), cada uno asociado a diferentes entidades clínicas (Tabla III).

Proteinurias aisladas

Proteinuria funcional

Es una forma común de proteinuria que se presenta asociada a la fiebre, ejercicio excesivo, exposición al frío, el estrés emocional, las convulsiones e inclusive al embarazo normal. No existen defectos renales intrínsecos. Es causada por cambios hemodinámicos que favorecen un aumento en la filtración glomerular de las proteínas plasmáticas, se suele resolver espontáneamente en unos días y no se asocia con patología renal progresiva.

Proteinuria transitoria idiopática

Este tipo de proteinuria es bastante frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Representa la variedad más común de las proteinurias benignas. Estos pacientes son asintomáticos y generalmente se descubre casualmente en algún examen de control o en estudios de tamizaje, considerados hoy sin justificación en su utilidad clínica.

Proteinuria intermitente idiopática

Los pacientes con este tipo de proteinuria benigna presentan proteinuria independiente de la posición corporal en al menos un 50% de las muestras de orina recogidas al azar, pero no en todas. La mayoría de los pacientes son jóvenes y presentan exámenes de función renal normal. Estudios de seguimiento de hasta 40 años han mostrado que la evolución de estos pacientes, en ausencia de enfermedades sistémicas asociadas, es bastante buena y no difieren de la de la población general. Al ser la progresión a la insuficiencia renal poco probable se recomienda un seguimiento anual en Atención Primaria.

Proteinuria ortostática (postural)

Es la variedad de proteinuria benigna mejor estudiada. En esta entidad la excreción proteica es mayor al estar de pie que al estar acostado: las personas con proteinuria ortostática no presentan proteinuria cuando están echadas (tras el descanso nocturno), lo que resulta decisivo en el diagnóstico y permite diferenciarla del verdadero nefrópata que sí presentan proteinuria al estar en esa posición. Afecta principalmente a los adolescentes y rara vez se diagnostica en pacientes mayores de 30 años. Existen dos variedades: 1-transitoria, la cual solo se evidencia en unas cuantas oportunidades, y probablemente corresponde a una proteinuria funcional; y 2- persistente, la cual se presenta a lo largo de los años y generalmente mejora y desaparece con el crecimiento, durante la adolescencia. Los cambios hemodinámicos asociados a este tipo de proteinuria corresponden a dos modelos: 1) los pacientes que presentan una hipersensibilidad hacia la vasoconstricción arteriolar mediada por la angiotensina II, y 2) una compresión física de alguna de las venas renales (principalmente la izquierda), de manera que se pueda producir una sobrecarga en un riñón ya predispuesto (estos casos se corresponden con biopsias renales en las que se observan depósitos de C3/C4).

Proteinuria aislada persistente

Corresponde a un grupo de pacientes con proteinuria en todas o casi todas las muestras tomadas al azar, sin importar su posición (de pie / acostado), que no presentan patología asociada o alteraciones en las pruebas de función renal. Se manifiesta en niños, adolescentes y adultos jóvenes, y existe una preponderancia masculina. Algunos estudios han mostrado que hasta un 60% tienen una alteración renal histológica de tipo mínimo. Actualmente no existen estudios a largo plazo que permitan definir su evolución, y al comprender un grupo heterogéneo que pudiera presentar grandes variaciones en la etiología se recomienda un seguimiento periódico.

Proteinuria asociada

Proteinuria no nefrótica

Se deben considerar en este grupo patologías tubulointersticiales y vasculares como la nefritis intersticial, la nefropatía por reflujo, el riñón poliquístico, la nefropatía medicamentosa (AINES/aminoglucósidos), exposición a metales pesados y las nefropatías asociadas a hipercalemia e hiperuricemia. También debe recordarse que la necrosis tubular aguda puede llevar a proteinuria masiva. Algunas enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sistémico y las discrasias sanguíneas, pueden producir estas proteinurias. También ciertas enfermedades congénitas con nefropatía, como la cistinosis, enfermedad de Wilson, la enfermedad de Fanconi y la anemia de células falciformes. La microalbuminuria, como variedad de proteinuria glomerular se puede detectar precozmente en los pacientes diabéticos y se puede usar como un marcador pronóstico de la nefropatía diabética en pacientes insulino-dependientes. La proteinuria tubular suele ser de tipo ligera-moderada y se caracteriza por presentar proteínas de bajo peso molecular, principalmente las beta2-microglobulinas y otras como las lisozimas e insulina. En la fisiopatología de la proteinuria tubular la albúmina tiene un papel secundario. Finalmente, la proteinuria por sobrecarga se presenta cuando hay un aumento importante en la concentración plasmática de proteínas, como en la hemoglobinuria por anemia hemolítica y la mioglobinuria en la rabdomiolisis severa, además de en ciertas enfermedades menos frecuentes.

Proteinuria nefrótica

El síndrome nefrótico se caracteriza por una tétrada diagnóstica: proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. La gran pérdida urinaria de proteínas lleva a la hipoalbuminemia y esta a los edemas e hiperlipidemia, lo cual predispone al paciente a eventos tromboembólicos, disfunción renal tubular y mayor susceptibilidad a las infecciones. Si hay presencia de un sedimento urinario persistentemente anormal se debería tener en cuenta la presencia de una glomerulonefritis primaria o secundaria a enfermedades sistémicas tipo lupus eritematoso o vasculitis, aunque el lupus sistémico ocasionalmente se asocia con glomerulonefritis membranosa y proteinuria sin sedimento. Cuando se han descartado otras posibilidades de glomerluopatías secundarias, como amiloidosis, nefrotoxicidad e inclusive hipertensión prolongada desconocida, se debe pensar en enfermedad glomerular primaria. La glomerulonefritis membranosa, la glomerulosclerosis focal segmentaria y la nefrosis lipoidea (o de mínimos cambios) son las causas primarias más comunes, especialmente esta última. La nefropatía por IgA también puede presentarse con proteinuria nefrótica, aunque la hematuria es lo más llamativo en este síndrome, a veces manifestándose de forma recurrente.

El síndrome nefrótico se caracteriza por una tétrada diagnóstica: proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia

Tratamiento

No disponemos de un medicamento que actúe directamente y de forma específica sobre la proteinuria, pero el control de las patologías de fondo puede modificar el nivel de proteinuria. En los casos de pérdida significativa de proteínas se recomienda una dieta con entre 40 y 60 g de proteínas al día; para los edemas se sugiere la restricción sódica y el uso de diuréticos. Se debe valorar el empleo de estatinas para la dislipidemias; y en pacientes con hipoalbuminemia importante es preciso considerar la profilaxis de anticoagulación. Debe controlarse la presión arterial, utilizando si fuera necesario furosemida (oral o iv, a veces simultáneamente a la perfusión de albúmina), inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina II. En patologías autoinmunes con glomerluopatia se han utilizado diferentes tratamientos imunosupresores con respuestas variables.

Hematuria

La hematuria -emisión simultánea de sangre y orina durante la micción- es una de las manifestaciones más frecuentes de enfermedad nefrourológica y puede originarse en cualquier lugar de la vía urinaria, desde el glomérulo hasta el meato uretral. Sus connotaciones diagnósticas y pronósticas pueden ser muy diferentes, por lo que la presencia en nuestra consulta de un niño con sospecha de hematuria siempre representa un reto asistencial.

Su incidencia y prevalencia varían según se trate de estudios de despistaje o de series casuísticas, del tipo de población estudiada, edad de los pacientes y sexo. Esto hace que los datos publicados no sean fácilmente comparables. Pero hoy en día, las pruebas generalizadas e indiscriminadas de cribado de enfermedad renal no están justificadas en ningún caso. Estas, por tanto, deben realizarse sólo de forma dirigida cuando existan factores familiares o individuales de riesgo y ante la sospecha de enfermedad.

Planteamiento general

Desde el punto de vista etiológico, la hematuria puede estar relacionada con una gran variedad de patologías, urológicas o nefrológicas, benignas o potencialmente graves. No todos los niños con hematuria, por tanto, precisarán las mismas investigaciones, debiendo orientarse las pruebas diagnósticas a partir de una historia clínica completa, estructurada y adaptada a las características del caso.
Así, ante un niño con sospecha de hematuria debemos plantearnos la verificación de tres pasos sucesivos: confirmación de la hematuria; reconocimiento precoz de cualquier compromiso nefrourológico o sistémico que aconseje su valoración especializada; y de no ser necesaria su remisión a una unidad de nefrología pediátrica, localizar anatómicamente su origen (glomerular o no-glomerular) y avanzar lo más posible en el diagnóstico etiológico.

Confirmación de la hematuria(8)

El número de hematíes que se pueden encontrar en la orina en situaciones normales no debe ser superior a 3 por campo microscópico de alta resolución, más de 5/mm3 de orina fresca y centrifugada o más de 5000/minuto en el recuento de Addis. Por encima de esos valores hablamos de hematuria, que puede ser macroscópica (detectable a simple vista, casi siempre > 500.000 hematíes/mm3) o microscópica (identificada mediante tira reactiva o estudio del sedimento urinario en el microscopio)(1,9-11).

El número de hematíes que se pueden encontrar en la orina en situaciones normales no debe ser superior a 3 por campo microscópico de alta resolución, más de 5/mm3 de orina fresca y centrifugada o más de 5000/minuto en el recuento de Addis

El niño con hematuria macroscópica suele consultar espontáneamente por el aspecto de sus orinas, mientras que la existencia de hematuria microscópica suele identificarse durante la realización de un estudio de la orina en un niño que consulta por alguna manifestación de enfermedad, tenga o no esta causa nefrourológica. Ante una orina con sospecha de contener sangre, por tanto, nuestra primera valoración suele ser el examen visual o directo (uroscopia), que incluye la observación del color y aspecto de la muestra (permitiendo identificar la presencia de sangre, coágulos, turbidez, posos, etc.). Debemos recordar que orinas turbias sin sangre se pueden observar en las leucociturias intensas, exceso de fosfatos en orinas alcalinas y saturación por uratos; y que la orina oscura y espumosa es sugerente de proteinuria y reflejo de patología glomerular. Y que la hematuria macroscópica “marrón”, con aspecto de agua de té o coca-cola, debe hacernos pensar en una enfermedad glomerular, que puede presentar como manifestaciones concomitantes proteinuria, hipertensión arterial (HTA), edema o azotemia. Por el contrario, la macrohematuria de origen extrarrenal suele ser rojo brillante y puede asociarse a coágulos sanguíneos.

No obstante, la señal más frecuente de la presencia de sangre es la observación de una tira de orina alterada. Este procedimiento -de fácil manejo, bajo coste y alta fiabilidad- se basa en la actividad peroxidasa de la hemoglobina y mioglobina para catalizar la conversión del peróxido de hidrógeno y el cromógeno tetrametilbenzidina en cromógeno oxidado de color verde-azul. Las tiras pueden detectar concentraciones de 5-10 eritrocitos intactos por microlitro, que se corresponden con 2-5 por campo de microscopía de alto poder de resolución. De forma semicuantitativa permiten estimar la intensidad de la hematuria (entre 0 y 4 cruces en las más usadas), considerándose significativas las determinaciones de más de una cruz (2 o superior). Aunque pueda ser cosa ya sabida, hay que insistir en que la tira debe ser completamente impregnada en su porción funcional, limpiar el exceso de orina y realizar la lectura en el tiempo recomendado en su prospecto de instrucciones. La demora en su lectura y contaminación con ciertas sustancias cromógenas dará lugar a lecturas falsamente positivas. También la sangre menstrual y la orina muy alcalina pueden dar resultados falsamente significativos. El valor de este procedimiento, no obstante, es altísimo ante un niño que se presenta en nuestra consulta con “orinas oscuras” o de aspecto “anormal”, ya que permite descartar determinadas sustancias que colorean la orina y pueden aparentar una hematuria (Tabla IV). Un resultado positivo obliga siempre a su confirmación mediante el estudio del sedimento(9-12).

Anamnesis y exploración dirigidas

Junto a las tiras reactivas y al motivo de consulta específico, las pruebas o estudios a realizar han de ser siempre orientados por la historia clínica (Tabla II), investigando en primer lugar la presencia de antecedentes personales o familiares de riesgo, como traumatismos o ejercicio intenso, ingesta de ciertos fármacos (anticoagulantes, ciclofosfamida), hidronefrosis prenatal, infecciones de orina (ITU), o litiasis y enfermedades metabólicas o renales en padres, hermanos y parientes próximos. Tendremos que investigar la existencia de síntomas irritativos o dolor, y realizar una exploración general y nefrourológica completa, que debiera incluir la toma de tensión arterial en forma adecuada (trasladada a percentiles correspondientes a su sexo y talla), verificación de la presencia de edemas, palidez o lesiones en la piel (púrpura, petequias), dolor abdominal o lumbar, y palpación abdominal detenida en busca de posibles masas o megalias. Debemos buscar signos de enfermedades sistémicas con repercusión renal, señales de traumatismos, genitales anormales, indicios de abuso y cuerpos extraños en las niñas.

Ante una hematuria aislada debemos buscar signos de enfermedades sistémicas con repercusión renal, señales de traumatismos, genitales anormales, indicios de abuso y cuerpos extraños en las niñas

Falsas hematurias

La presencia de hematuria no significa necesariamente la confirmación de una situación patológica, ya que estados febriles y esfuerzos violentos o continuados por parte del niño pueden originar hematurias denominadas fisiológicas. Es importante también tener presente la relación de alimentos y medicamentos que pueden teñir la orina de color más o menos rojizo, dando lugar a pseudohematurias o “falsas hematurias”. Son sustancias endógenas que pueden teñir la orina, la mioglobina liberada por el músculo en el curso de alteraciones metabólicas (rabdomiolisis, hipopotasemia, hipofosfatemia), infecciosas (legionelosis, gripes), traumatismos o quemaduras; la hemoglobina que se puede liberar tras la lisis intravascular de los glóbulos rojos en el curso de una crisis de anemia hemolítica (hemoglobinurias); y otros pigmentos como porfirinas, melanina, uratos y ácido homogentísico que plantean a veces dudas diagnósticas en la valoración inicial de unas orinas “oscuras”. Pigmentos exógenos, como las anilinas, que colorean la orina de naranja y pueden hacernos pensar en la presencia de una hematuria, igual que pigmentos naturales de algunos alimentos que alteran el aspecto de la orina y pueden generar alguna confusión. Entre ellos, la remolacha (coloración rosada), las moras (rojiza), ruibarbo (roja en orinas alcalinas) y la paprica y otras pimientas (naranja). También pueden remedar una verdadera hematuria determinados productos medicamentosos, como antiinflamatorios (salicilatos, ibuprofeno), la nitrofurantoína, las sulfamidas, metronidazol y rifampicina; fármacos usados para tratar la lepra como la clofacina, de escasa utilización en niños; antipalúdicos, como la quinina; laxantes (dapsona, cáscara sagrada, fenolftaleína, sen), fenotiazinas (especialmente la clorpromacina), la metildopa, la fenindiona (anticoagulante), antiepilépticos como la fenitoína, antitumorales (adriamicina, azatioprina, doxorubicina) y relajantes musculares como el metacarbamol o la clorzoxazona.

Es importante también tener presente la relación de alimentos y medicamentos que pueden teñir la orina de color más o menos rojizo, dando lugar a pseudohematurias o “falsas hematurias”

Estudios complementarios básicos

El examen sistemático automatizado nos permitirá contar el número de hematíes presentes en la orina, así como tener información sobre cualquier otra alteración que nos ayude a interpretar la hematuria y dirija el plan de actuación; por ejemplo, la densidad urinaria, la presencia de proteínas, de leucocitos y nitritos. Pero será el examen microscópico de la orina centrifugada el que nos aportará información decisiva. El análisis citológico es sencillo y realizado mediante microscopía de contraste de fases y por un observador experimentado permite establecer una presunción diagnóstica en la mayoría de casos. Permite, así, establecer la distinción entre una hematuria de origen glomerular (nefrológica) y de origen urológico (no glomerular), condicionando los pasos posteriores. La hematuria glomerular se caracteriza por la presencia de hematíes de diferentes tamaños, dismórficos y de contornos irregulares; y el resultado se considera según sean más del 80% de los hematíes normales (no glomerular) o presenten alteraciones más del 80% (origen renal o glomerular). Más concluyente aún puede ser la obtención mediante autoanalizador de curvas de distribución volumétrica de los hematíes presentes en la orina, con curvas irregulares y asimétricas. También se considera indicador de patología glomerular con cien por cien de sensibilidad y especificidad la observación de más de un 5 por ciento de hematíes dismórficos tipo G1, que adoptan forma de “donut” con una o más gemaciones. Junto a esta valoración de las características de los hematíes el microscopio nos puede informar de la presencia de cilindros hemáticos, que indican también patología glomerular. Además, el número de cilindros con hematíes se considera un dato de valor pronóstico de la hematuria, ya que se ha correlacionado con el de crescentes epiteliales en la biopsia renal; por lo que un número elevado de eritrocitos en orina (>500.000/minuto) acompañado de una cantidad elevada de cilindros hemáticos puede indicar la presencia de crescentes glomerulares y recomendar la realización de biopsia. Otros signos recogidos del examen microscópico pueden resultar útiles para orientar o apoyar el diagnóstico, como el hallazgo de leucocitos (ITU, nefritis intersticial), bacterias (ITU), proteínas o cristales (hiperuricosuria, litiasis por cálculos de fosfatos, cálcicos o de cistina).

Estudios ampliados

Una aproximación más amplia al niño con hematuria puede hacer necesario un estudio sanguíneo con un hemograma y reactantes de fase aguda (participación sistémica), bioquímica básica (estudio de la función renal y alteraciones metabólicas), estudios inmunológicos ante la sospecha de glomerulonefritis (inmunoglobulinas totales y sus clases, fracción C3 del complemento, ASLO, anti-DNAasa B) o lupus eritematoso sistémico con participación renal (C3, ANA). Aquellos niños con hematuria persistente y proteinuria moderada/masiva, elevación de la creatinina plasmática, descenso de C3 prolongado (superior a 10 semanas) o HTA debieran ser remitidos de forma urgente o preferente a una unidad de nefrología pediátrica para control, realizar estudios específicos, para su seguimiento o practicar una biopsia y estudios anatomopatológicos que puedan precisar el diagnóstico y orientar el tratamiento (Tabla V). Paralelamente debe solicitarse una ecografía renal y de vías urinarias que puede evidenciar la existencia de aumento de tamaño y densidad del parénquima renal que nos informe sobre un proceso inflamatorio glomerular y descartar, entre otras, patologías tumorales.

Principales categorías diagnósticas(8)

Una vez que la presencia de hematuria se confirma es necesario disponer de pautas de actuación que partiendo de categorías clínicas sencillas orienten el diagnóstico etiológico. Desde un punto de vista práctico, la hematuria puede presentarse bajo tres patrones definidos, con características específicas desde los puntos de vista pronóstico y terapéutico: 1. Hematuria macroscópica; 2. Hematuria microscópica aislada, detectada en muchas ocasiones de forma casual; 3. Hematuria microscópica asociada, ya sea con sintomatología urinaria o sistémica y/o presencia de proteinuria.

Hematuria macroscópica

La valoración de la hematuria macroscópica confirmada difiere significativamente de la microscópica. Su prevalencia se ha estimado en el 0,13%, según datos retrospectivos de un servicio de urgencias y publicados por Ingelfinger y cols. Estos niños suelen consultar por orinas oscuras sin otra clínica o con síntomas sugerentes de infección (disuria, dolor abdominal, frecuencia o urgencia). En algunos casos es posible recoger antecedentes familiares de litiasis renal. En una valoración etiológica aproximativa debemos tener en cuenta que la mayoría de los casos pueden deberse a una causa fácilmente reconocible o aparente (56% en la citada serie), siendo la infección de orina la más frecuente (26%). Entre las menos evidentes o que precisaron medios diagnósticos especiales se citan la hematuria macroscópica recurrente, nefritis agudas, obstrucción pieloureteral, cistitis quísticas y tumores; pero 23% fueron etiquetadas de “ITU sin confirmar” y 9% como de etiología desconocida. Es posible que muchas de esas “ITU sin confirmar” se correspondan con cistitis hemorrágicas por adenovirus, tal como ha sido descrito por Mufson y cols. Otras hematurias macroscópicas sin filiar se han relacionado con hipercalciuria idiopática y hiperuricosuria, y según algunas series recientes es posible que un número elevado de las mismas puede atribuirse a estos dos trastornos.

La ausencia de diagnóstico definitivo tras la valoración inicial (anamnesis, exploración física, urinocultivo, elemental y sedimento de orina con calcio/creatinina) debe conducirnos al despistaje clínico y analítico de causas potencialmente graves de origen glomerular (glomerulonefritis aguda, púrpura de Schönlein-Henoch, síndrome hemolítico urémico, glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropatía IgA y glomeruloesclerosis segmentaria y focal). Pero en el diagnóstico diferencial deben incluirse los defectos de la membrana basal glomerular, urolitiasis asintomática, drepanocitosis, malformaciones vasculares y otras patologías vesicales.

La valoración inicial de una hematuria debe conducirnos al despistaje clínico y analítico de causas potencialmente graves de origen glomerular

Hematuria microscópica aislada(14)

A diferencia de la hematuria macroscópica, suele ser un hallazgo casual. En un gran número de ocasiones traduce un fenómeno transitorio, lo que para la mayoría de los autores justifica retrasar toda evaluación clínica de carácter etiológico durante un período tan prolongado como hasta dos años, en los que no debe realizarse más intervención que el seguimiento regular mediante la exploración física, la toma de tensión arterial y el estudio sistemático y de sedimento urinario. En caso de persistir más de un año podría solicitarse su valoración por la unidad de nefrología pediátrica de referencia.

La forma microscópica aislada es la causa más frecuente de hematuria y casi siempre benigna, aunque exige un control clínico y analítico a veces prolongado

La hipercalciuria idiopática y las enfermedades hematúricas familiares o genéticas (Alport, enfermedad de la membrana basal fina) son la causa más frecuente de hematuria microscópica asintomática. Aunque existe una amplia lista de otras causas de hematuria microscópica aislada, un número importante son etiquetadas de idiopáticos. En su valoración el rendimiento diagnóstico de los exámenes complementarios, como creatinina y sedimento sérico, cistografía y cistoscopia son bajos, por lo que no se deben realizar más que en casos muy limitados. Más dudas puede plantear la posibilidad de practicar una ecografía abdominal, pues varios autores no encontraron más allá de un 6% de anomalías nefrourológicas asociadas (en muchas ocasiones con dudosa relación con la hematuria), el efecto tranquilizador de los padres y la capacidad de los modernos aparatos para identificar la presencia de microlitiasis en los cálices renales, pueden ser suficiente para justificar su indicación. La realización de una biopsia renal en ausencia de hematuria familiar, afectación de la función renal, proteinuria o hipertensión, en muy raras ocasiones añadiría información clínica de interés en relación al diagnóstico y pronóstico(15).

Hematuria microscópica con otras manifestaciones de enfermedad

Deben ser incluidos en este grupo aquellos niños con hematuria microscópica y manifestaciones sistémicas de enfermedad (fiebre, anemia, astenia, hipertensión arterial), manifestaciones localizadas (exantema, artritis, dolor abdominal) o acompañada de signos y síntomas de afectación nefrourológica, como síntomas miccionales, masa renal o proteinuria. Cada una de estas situaciones debe ser evaluada atendiendo a la expresividad clínica, llevando la profundidad de los estudios hasta donde aconseje el estado del paciente, el apremio de aclarar la duda diagnóstica y la propia experiencia del pediatra.

La presencia de hematuria microscópica con proteinuria significativa (superior a dos cruces en la tira o proteína/creatinina > 0,2) debe ser considerada con especial interés, ya que esta situación traduce siempre afectación glomerular que puede requerir una evaluación exhaustiva y a veces inmediata. Aunque los individuos normales pueden excretar pequeñas cantidades de proteína en orina, su presencia elevada y/o persistente debe considerarse un marcador de lesión renal y a la vez causa de daño renal progresivo. Debe recordarse que la intensidad de la proteinuria observada se correlaciona negativamente con su desaparición y de forma positiva con la existencia de enfermedad renal significativa.
Por el contrario, en un grupo importante de casos se ha observado que ambos signos tienden a remitir de forma espontánea, por lo que en los casos de hematuria-proteinuria leve sin otra clínica parece recomendable la repetición del sistemático y sedimento en varias ocasiones (por ejemplo, cada 3 semanas 3 ó 4 veces) antes de ser enviado a la consulta especializada. La nefropatía IgA y la glomerulonefritis aguda postinfecciosa son las dos entidades que veremos más frecuentemente asociando hematuria microscópica y proteinuria.

Principales entidades clínicas que pueden cursar con hematuria(8,11)

El conocimiento de los trastornos más frecuentes que se acompañan de hematuria y la cuenta de sus características clínicas definitorias nos ayudarán a orientar las pruebas a realizar y a precisar el diagnóstico (Tabla VI).

Causas glomerulares

Enfermedad de Berger

En su forma clásica se presenta como hematuria macroscópica recurrente, ocasionalmente con proteinuria de grado variable, en un varón (3 niños/niña) de entre 5 a 15 años. La hematuria aparece típicamente tras un episodio de infección aguda de las vías respiratorias superiores, persistiendo durante días o semanas sin hipertensión ni signos de insuficiencia renal. Puede reaparecer tras nuevas infecciones respiratorias, siendo la causa más frecuente de hematuria recidivante en el niño. Su sustrato histológico puede variar desde la normalidad hasta la presencia de depósitos mesangiales de IgA de distribución segmentaria y focal (nefropatía IgA).

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica

Su presentación característica es como síndrome nefrítico, con hematuria macroscópica, proteinuria, oliguria, hipertensión arterial y edemas, en un niño de 5 a 10 años y tras un proceso infeccioso amigdalar o dérmico de 1 a 4 semanas antes. El descenso de la fracción C3 del complemento y su restauración en niveles normales en los dos meses siguientes es un criterio diagnóstico principal, junto a la evidencia de infección pasada por estreptococo piógeno (SBHA), aunque sólo en un bajo número de casos se logra aislar la cepa nefritogénica. Puede observarse también aumento de la creatinina sérica. La persistencia de una microhematuria durante meses no modifica el pronóstico. La elevada frecuencia de las formas subclínicas y atípicas sugiere que una gran proporción de las hematurias microscópicas detectadas de forma casual puedan ser glomerulonefritis agudas en fase de resolución. Aunque no es común el desarrollo de glomenulonefritis rápidamente progresiva, de mal pronóstico, esta situación debe sospecharse por la intensidad y persistencia de la insuficiencia renal.

Púrpura de Schönlein-Henoch

Es una causa frecuente de hematuria cuyo diagnóstico se fundamenta en la clínica (púrpura simétrica en zonas declives y de extensión de extremidades, dolor abdominal, artritis y afectación renal que suele expresarse como hematuria macro o microscópica). La presencia proteinuria y/o insuficiencia renal determina la importancia del cuadro y pueden presentarse hasta 3 meses después.

Defectos hereditarios de la membrana basal glomerular

El síndrome de Alport asocia sordera neurosensorial, alteraciones oculares (lenticono o maculopatía) y una nefropatía que puede expresarse con hematuria e insuficiencia renal progresiva; la herencia es autonómica dominante ligada al sexo, con peor pronóstico en los varones. La enfermedad de la membrana basal fina, con microhematuria familiar aislada de carácter benigno (a diferencia del síndrome de Alport), debe ser sospechada en los casos de microhematuria persistente con padres o hermanos también con hematuria. El diagnóstico en ambos casos lo confirma la biopsia con estudio de microscopía electrónica en el que se observan alteraciones específicas en la membrana basal de los capilares glomerulares.

Síndrome hemolítico urémico

Con la tríada típica de insuficiencia renal de grado y evolución variable, anemia hemolítica microangiopática y plaquetopenia. Estos datos suelen precederse de una gastroenteritis o enfermedad respiratoria vírica. Frecuentemente existe afectación neurológica.

Lupus eritematoso diseminado

Es característica la afectación multisistémica, hipocomplementemia crónica y la presencia de anticuerpos antinucleares.

Hepatitis B

Con presencia de glomerulonefritis membranosa que puede dar lugar a un síndrome nefrótico y hematuria.

Causas no glomerulares

Infección urinaria

La hematuria puede acompañar a una ITU, especialmente a las cistitis. La confirmación de infección debe hacerse mediante cultivo y debe desaparecer la hematuria tras el tratamiento.

Hipercalciuria idiopática

Definida por la excreción urinaria de calcio superior a 4 mg/Kg/24 horas o por un cociente Ca/Cr mayor de 0,2 en dos determinaciones en segunda micción de la mañana. Entre el 30 al 50% de casos existen antecedentes de litiasis renal. Además de la hematuria puede asociarse dolor abdominal.

Litiasis renal

El diagnóstico se establece mediante ecografía, que permite detectar incluso cálculos radiopacos y de pequeño tamaño. En la mayoría de casos no se acompaña de dolor abdominal. La confirmación del cálculo debe hacernos poner en marcha un estudio metabólico de diagnóstico etiológico.

Tumores

Son causa infrecuente de hematuria en la edad pediátrica. El nefroblastoma, que se suele manifestar como masa abdominal palpable, es el más común. El adenocarcinoma de células claras, el hemangioma renal y el rabdomiosarcoma vesical pueden dar lugar también a hematurias, a veces con sangrados francos y eliminación de coágulos durante la micción.

Traumatismo renal

La hematuria puede ser la manifestación inmediata o diferida de un traumatismo. Pueden acompañarse de impactación de coágulos en la pelvis renal o uréteres que den lugar a dolor y/o oliguria.
La ecografía puede recomendar la realización de otros estudios de imagen (TAC, urografía) para localizar la lesión, su extensión y posibles extravasaciones. Suele señalarse que la hematuria macroscópica subsiguiente a mínimos traumatismo renales debe de hacernos pensar en una hidronefrosis o una enfermedad quística.

Enfermedades hematológicas y vasculares

Entre ellas las hemofilias, el síndrome de coagulación vascular diseminada y trombocitopenias de cualquier causa, en las que la hematuria no suele ser la causa de presentación de la enfermedad. Además, la nefropatía de células falciformes (en africanos, por tanto, probablemente de diagnóstico más frecuente cada año); y la trombosis de venas renales (hematuria macroscópica, masa uni o bilateral con hipertensión), que será confirmada mediante ecografía doppler.

Riñón poliquístico infantil

La forma autosómica dominante es la más frecuente. La ecografía puede reconocer una gran masa renal con deformación de los cálices. Tiene carácter autosómico recesivo y presentarse como hematuria macro o microscópica.

Una situación especial es la presencia de hematuria en el recién nacido, que debe hacernos pensar en una trombosis de la vena renal, una uropatía obstructiva y una enfermedad quística renal autosómica recesiva.

La hematuria en un recién nacido debe ser evaluada con sumo cuidado, ya que puede representar la manifestación de enfermedad grave de evolución rápida

 

Tablas y figuras

Tabla I. Escala de lectura de las proteínas

COLOR

Amarillo

Amarillo-verde

Verde claro

Verde oscuro

Azul

Cruces

–

+

++

+++

++++

mg %

10-30

30-100

100-299

300-999

> 1000

 

Tabla II. Clasificación de las proteinurias

PROTEINURIA

Fisiológica

Ligera

Moderada

Masiva

mg/m2/hora

< 4

4-20

20-40

> 40

Albúm/ Creat

< 0,2

0,2-1

1-3

> 3

 

Tabla III. Principales causas de proteinuria

1-. Incremento de proteínas plasmáticas
  • Proteinuria de Bence Jones del mieloma
  • Lisozimuria de algunas leucemias

2-. Glomerular por hiperfiltración
  • Transitoria Fiebre, ejercicio, convulsiones, frío, deshidratación
  • Ortostática
  • Permanente Nefropatía por reflujo, insuficiencia renal crónica

3-. Glomerular por defecto en la permeabilidad
  • Síndrome nefrótico idiopático
  • Síndrome nefrótico congénito
  • Glomerulonefritis aguda
  • Glomerulonefritis crónicas primaria y secundarias
  • Nefritis hereditarias

4-. Tubular por defecto de reabsorción o hipersecreción
  • Enfermedad túbulo-intersticial Nefropatía por reflujo, nefritis intersticial, pielonefritis aguda, enfermedades congénitas

 

Tabla IV. Diagnóstico diferencial de las orinas coloreadas

TRASTORNO

TIRA REACTIVA

ASPECTO DE LA ORINA

PRESENCIA DE HEMATÍES

COLOR DEL
SUERO

HEMATURIA

+

Turbio

+

Normal

Mioglobinuria

+

Transparente

–

Normal

Hemoglobinuria

+

Transparente

–

Rosado

Otros

–

Transparente

–

Normal

Tabla V. Características de la hematuria y enfermedades relacionadas

Anamnesis personal

Frecuencia, disuria, dolor suprapúbico o en fosa renal

ITU o urolitiasis

Enfermedad previa:

Respiratoria (vírica, EBHA) o dérmica

Glomerulonefritis aguda postinfecciosa

Nefropatía IgA

Hematuria macroscópica

Glomerulonefritis aguda postinfecciosa

Nefropatía IgA

Fármacos

Nefritis intersticial

Trauma

Contusión renal

Antecedentes familiares

Hematuria microscópica

Hematuria familiar benigna

Síndrome de Alport

Hipercalciuria

Sordera

Síndrome de Alport

Enfermedad renal

Síndrome de Alport

Enfermedad quística renal

Urolitiasis

Hipercalciuria

Anemia falciforme

Nefropatía falciforme

Examen físico

Hipertensión arterial

Insuficiencia renal crónica

Enfermedad renal quística

Nefropatía por reflujo

Hipocrecimiento

Insuficiencia renal crónica

Exantema (petequias, púrpura, malar)

Púrpura de Schönlein-Henoch

Lupus eritemaso sistémico

Edema

Proteinuria (síndrome nefrótico)

Retención de líquidos

Fracaso renal agudo

Masa abdominal

Enfermedad renal quística

Hidronefrosis

Tumor

Dolor costovertebral o suprapúbico

ITU

Palidez

Síndrome hemolítico-urémico

Glomerulonefritis crónica

Insuficiencia renal crónica

Tabla VI. Hematuria confirmada

Criterios de remisión a una unidad especializada
  • Dificultades personales/organizativas para realizar diagnóstico/seguimiento
  • Ante la sospecha de enfermedad sistémica
  • Afectación del estado general o riesgo de lesión renal permanente
  • Signos de enfermedad glomerular: HTA, IRA, proteinuria leve persistente (más de 4 semanas) o moderada/masiva con o sin edemas
  • Masa abdominal
  • Poliquistosis renal
  • Litiasis renal
  • Ansiedad o solicitud familiar

 

 

 

Bibliografía

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3. Martínez V. Principales valores analíticos de referencia en urgencias pediátricas, dentro del libro Urgencias de 0 a 100 años, editado por Panamericana, Madrid 2017.

4. Vogt B. Nephrology Update: Glomerular Disease in Children. FP Essent. 2016; 444:30-40.

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8. Martínez V. Hematuria: diagnóstico diferencial. En Tratado de Pediatría Extrahospitalaria de la SEPEAP segunda Edición. Ergón, Madrid 2010; pág 519-26.

9. Viteri B, Reid-Adam J. Hematuria and Proteinuria in Children. Pediatr Rev. 2018;39(12): 573–87. doi:10.1542/pir.2017-0300.

10. Denver D, Brown MD, Kimberly J, Reidy MD. Approach to the Child with Hematuria. Pediatric Clinics of North America 2019; 66 (1);15-30.

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13. Kincaid-Smith P, Fairley K. The investigation of hematuria. Semin Nephrol 2005; 25:127-35.

14. Clark, M., Aronoff, S. Del Vecchio, M. (2015). Etiologies of asymptomatic microscopic hematuria in children – systematic review of 1092 subjects. Diagnosis 2015; 2(4): 211-6. doi:10.1515/dx-2015-0020.

15. Fiorentino M, Bolignano D, Tesar V, Pisano A, Van Biesen W, D’Arrigo G, Tripepi G, Gesualdo L. Renal Biopsy in 2015- From Epidemiology to Evidence-Based Indications. Am J Nephrol 2016; 43:1-19. doi: 10.1159/000444026.

 

Bibliografía recomendada

  • Martínez V. Estudio básico de la función renal, en Pediatría Extrahospitalaria. Fundamentos Clínicos de Atención Primaria, de Muñoz Calvo MT, Hidalgo Vicario I. Ed Ergón Madrid 2.008:467-73.
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