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Comunicaciones Orales y Posters 2024 nº2


 

COMUNICACIONES PRESENTADAS EN EL XXVII CONGRESO DE VALENCIA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA (SEMA)

COMUNICACIONES PRESENTADAS EN EL XXVII CONGRESO DE VALENCIA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA (SEMA)

 

Adolescere 2024; XII (2)

 

COMUNICACIONES PREMIADAS

1ER PREMIO

”MEDICINA VS VETERINARIA”: IMPLANTACIÓN DE UNA CONSULTA MULTIDISCIPLINAR DE GINECOLOGÍA DE LA ADOLESCENCIA

Pérez Pascual M, Bonet De Luna C, Ruano Fernández J, Ruiz Martínez T. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción: La adolescencia se caracteriza por importantes cambios físicos, psicológicos, emocionales y sociales. Muchos profesionales que se sienten inseguros al tratar con adolescentes, se centran estrictamente en su especialidad (“su órgano afecto”). Por falta de tiempo, pero sobre todo por falta de formación, no abordan cuestiones vitales y relacionales que son importantísimas para entender lo que está pasando. Por ello, en nuestro hospital, decidimos hacer un estudio piloto de 6 meses, pasando simultáneamente pediatra y ginecólogo del adolescente una consulta conjunta. Objetivos: Analizar la aportación que la presencia de un pediatra especializado en adolescencia tiene en una consulta de ginecología enfocada a pacientes de 12 a 18 años. Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo. Variables: edad de la paciente, motivo de consulta, diagnóstico de ginecología, diagnóstico de adolescencia y resolución. Resultados: Durante 6 meses se ha pasado consulta, 2 días al mes un pediatra y un ginecólogo, especializados en adolescentes. Han sido un total de 12 días, registrándose pacientes entre 12 y 17 años cumplidos, que acudían en modalidad presencial. Se estudian las aportaciones hechas al diagnóstico ginecológico, de la “mirada pediátrica“. De un total de 252 pacientes atendidas en estas consultas, se excluyeron aquellas que no cumplían criterios de inclusión (edad fuera del rango de 12 a 17 años cumplidos), quedando N 144. El pediatra intervino en 50 de ellas (34,7 %). Más del 60 % tenía edades entre 14 y 16 años. Los motivos de consulta más frecuentes fueron síndrome menstrual anómalo, solicitud de anticoncepción (AC) y dismenorrea que coinciden con la mayoría de los diagnósticos ginecológicos. Los aportes más frecuentes realizados por el pediatra al diagnóstico ginecológico han sido: necesidad de educación para la salud (EpS), centrar en la patología crónica que condicionaba signos y síntomas ginecológicos y la presencia de anorexia nerviosa no identificada. También fue importante la aportación del pediatra en aspectos ético legales, sobre esterilización en menores de edad con dificultades cognitivas. Finalmente se ayudó en el manejo multidisciplinar de algunos ASI (infecciosos, sociales, psicológicos, legales, educacionales y sistémicos). Cuando evaluamos el 32 % que se derivó a adolescencia, vemos que los motivos principales fueron anorexia nerviosa, obesidad, abuso sexual y patología crónica. Conclusiones: En una consulta de ginecología del adolescente hasta un 34,7 % de las pacientes van a necesitar un abordaje integral. De nuestro estudio, un 32 % precisó derivación a consultas de medicina de la adolescencia, para ampliar la valoración a las distintas esferas biopsicosociales. Hasta un 50 % de las que precisaron intervención por el pediatra se hizo en la misma consulta conjunta. La colaboración entre ambas disciplinas, repercutió en mayor conocimiento y satisfacción para las profesionales. Para las pacientes, las consultas fueron más resolutivas y su grado de satisfacción (expresado verbalmente) mayor. Los profesionales que atendemos adolescentes debemos sensibilizarnos en el deber explorar otras esferas micro, meso y macro
ambientales (Bronfenbrenner), que están condicionando su salud y su comportamiento. No somos veterinarios, somos médicos. Eso implica que la atención debe ser prestada con humanidad, capacidad de escucha (respeto, calidad y calidez) y conocimientos técnicos. Ser médicos con una mirada integradora, sin centrar exclusivamente en “el órgano afecto de nuestra especialidad”. Hacerlo así, mejora la adherencia al tratamiento, favorece el cambio de conducta y aumenta de forma clara la satisfacción de todos: padres, profesionales y pacientes.

2º PREMIO

DESCRIPCIÓN Y COMPARACIÓN DE HÁBITOS DE ACTIVIDAD FÍSICA Y SEDENTARISMO ENTRE POBLACIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE CON NORMOPESO, SOBREPESO Y OBESIDAD

Corral Bellón S, De Blas Zapata A, Hartgring I, Arocas Lázaro F, Baixauli López L. Hospital General Universitario de Valencia.

Introducción: En la población infantil el 60 % no alcanza las recomendaciones de actividad física diaria. El abuso de dispositivos electrónicos puede favorecer el sedentarismo y con ello, la obesidad. Objetivo: identificar la relación que existe entre el tiempo de uso de pantallas, la actividad física y la composición corporal de un grupo de niños y adolescentes. Material y métodos: Estudio observacional transversal en participantes entre 8-16 años. Se registró composición corporal mediante impedanciometría, actividad física medida con acelerometría durante 7 días y uso de pantallas en cuestionarios estandarizados. Resultados: Muestra de 164 pacientes (62,8 % obesidad y dos grupos control: 22 % normopeso y 15,2 % sobrepeso). El uso medio diario de pantallas fue de 6,3 horas entre semana y 8,45 el fin de semana. Los pacientes con obesidad presentaron menor número de pasos diarios respecto a los normopeso y sobrepeso (p=0,0001) y paralelamente, mayor consumo diario de pantallas entre semana (p=0,04). Existe además una relación significativa entre el porcentaje de grasa de los pacientes y el tiempo de sedentarismo. Conclusión: Se evidencia alta prevalencia de abuso de pantallas. Mayor tiempo de sedentarismo se relaciona con mayor porcentaje de masa grasa.

POSTERS

DOLOR DE MIEMBROS INFERIORES EN EL ADOLESCENTE, UN RETO EN PEDIATRÍA

Martí Enrique V(1), Blanes Segura S(2). (1)Hospital Virgen de los Lirios. (2)Centro de Salud la Bassa, Alcoy. Alicante.

Introducción: El dolor musculoesquelético es un motivo de consulta frecuente en la adolescencia. En la mayoría de los casos la etiología es benigna. Presentamos dos casos de patología ósea y su abordaje. Objetivo: Reconocer los síntomas guía para completar el estudio diagnóstico de los adolescentes con dolor y patología ósea, así como conocer el abordaje multidisciplinar que requieren para un adecuado tratamiento. Conclusiones: Caso 1: Adolescente de 13 años, aparición brusca de un bulto en la rodilla derecha. No traumatismo previo ni otra clínica de interés. Exploración física: tumoración ósea de 5 cm en cara anterior de tibia derecha. No dolor ni crepitación. Radiografía y TAC: Displasia osteofibrosa en tibia derecha (Figura 1). Se realiza seguimiento multidisciplinar en unidad de tumores óseos con actitud expectante. Asintomática a día de hoy. Caso 2: Adolescente de 13 años, dolor de las caderas tras partido de fútbol. Exploración física: Dolor a la palpación y movilización de cadera izquierda. No traumatismo. Sin otra clínica de interés. Se realiza radiografía, TAC y RMN: Arrancamiento espina iliaca anteroinferior izquierda. Quiste óseo aneurismático en fémur derecho (Figura 2), se deriva a comité de tumores óseos y se decide intervención para infiltración local de corticoides. La anamnesis y la exploración minuciosa son esenciales para llegar al diagnóstico y tratamiento adecuado del adolescente con dolor. Aunque la mayoría de casos son benignos, en los casos con síntomas de alarma debemos realizar un amplio diagnóstico diferencial para llegar a un tratamiento multidisciplinar etiológico. Resumen: El dolor musculoesquelético es un motivo de consulta frecuente en la adolescencia. En la mayoría de los casos la etiología es benigna. Presentamos dos casos de patología ósea en adolescentes y su abordaje con el objetivo de reconocer que síntomas de alarma debemos tener en cuenta los pediatras para completar adecuadamente el estudio y diagnóstico de estos pacientes. La anamnesis y la exploración minuciosa permiten orientar el diagnóstico de entidades como la displasia osteofibrosa y el quiste óseo aneurismático. Se tratan de entidades benignas, pero que en ocasiones requieren tratamiento invasivo. La adecuada orientación diagnóstica nos permite evitar ansiedad familiar anticipatoria.

TRIADA DE LAS ATLETAS

Castillo Ávila Y, Posso Cardenas YR, Kaur A, Siurana Rodríguez JM, Reyes Alayo JL. Hmnens Barcelona.

Introducción: La triada de la atleta involucra baja disponibilidad de energía, disfunción menstrual, y baja densidad mineral ósea. La presencia de los tres componentes implica mayor gravedad sobre la salud de la atleta y su rendimiento deportivo. Objetivo: Una historia clínica detallada en la adolescente deportista es fundamental para el diagnóstico de la triada de las atletas. Caso clínico: Adolescente femenina de 14 años, quien realiza danza contemporánea de 16 a 20h semanales, los últimos 4 meses presenta vértigos a los cambios posturales asociado a astenia y amenorrea. No pérdida de peso. Al examen clínico denota palidez mucocutánea, los exámenes complementarios: electrocardiograma y ecocardiograma normales, bioimpedanciometría con composición corporal adecuada, analítica sanguínea: ferropenia severa e hipovitaminosis D. Tras evidenciar la presencia de la triada de la atleta se indica suplemento con sulfato ferroso y vitamina D, reducción horaria en la actividad deportiva y adecuada nutrición. Tras 6 meses de seguimiento evolutivo presenta mejoría clínica y mejor rendimiento deportivo. Conclusión: Una historia clínica detallada en las adolescentes deportistas permite un diagnóstico precoz de la triada de la atleta. El diagnóstico precoz de esta patología permite adoptar medidas de prevención como primera línea de tratamiento y adecuarlas a cada deporte.

ALERGIA INDUCIDA POR EJERCICIO FÍSICO

Reyes Alayo JL, Posso Cardenas YRs, Kaur A, Siurana Rodríguez JM, Castillo Ávila Y.Hmnens Barcelona.

Introducción: La alergia inducida por ejercicio físico es una patología en aumento en los últimos años con prevalencia en adolescentes deportistas. El consumo de alimento al que el paciente está sensibilizado y al realizar inmediatamente ejercicio físico puede desencadenar síntomas cutáneos, angioedema, dificultad respiratoria e incluso anafilaxia. Las proteínas transportadoras de lípidos (LTP) ampliamente distribuida en el reino vegetal, es la causa más frecuente de alergia alimentaria. En ocasiones los pacientes alérgicos a LTP presentan síntomas únicamente en presencia de cofactores como el ejercicio físico o la toma de antiinflamatorios. Objetivo: Una historia clínica detallada en los adolescentes deportistas es fundamental para el diagnóstico de la alergia inducida por ejercicio. Caso clínico: Adolescente de 12 años con episodios repetidos de lesiones pruriginosas y angioedema labial después de práctica deportiva. Durante anamnesis indica que ocurre tras consumo de manzana previo al entrenamiento. Mejoría clínica con antihistamínicos. En alergología se realiza estudio analítico que confirma alergia a la corteza de la manzana mediada por las LTP. Control evolutivo favorable, realiza deporte evitando el consumo de alimentos con contenido LTP antes o después de la práctica deportiva. Conclusión: Elaborar una historia clínica detallada permite el diagnóstico precoz de la alergia inducida por ejercicio físico.

DOLOR ESQUELÉTICO EN EL ADOLESCENTE, NO TODO ES PSICOSOMÁTICO

Carvajal Roca E, Nieto García A, Alcayde Blat T, Güemes Heras I, Moreno Ballestero V. Hospital La Salud. Valencia.

Introducción: El dolor musculoesquelético es muy frecuente en niños y adolescentes y constituye una causa habitual de consulta médica y de derivación a reumatólogos pediátricos y cirujanos ortopédicos. Se ha estimado que, entre un 10 y un 20 % de los niños en edad escolar lo presentan. En la mayoría de los casos no encontraremos una patología que justifique el dolor. El dolor dorsolumbar es uno de los más frecuentes y, recientes estudios, muestran que la mayoría de los adolescentes con este dolor responden a procesos benignos, limitados o idiopáticos. Por ello no todos los pacientes deben ser sometidos a una batería de pruebas de imagen y laboratorio. Lo más importante es una buena historia clínica, guiada por una anamnesis dirigida y una exploración minuciosa. Objetivos: Comunicamos el caso de dos adolescentes con dolor músculo esquelético. Material o pacientes y método: Adolescente mujer 12,5 años que presenta dolor en glúteo izquierdo que irradia al muslo de 4 semanas de evolución. Acudió en varias ocasiones a PU y a traumatología pautando analgesia ante la radiología lumbosacra normal. A las 4 semanas inició fiebre y malestar por lo que se ingresó para estudio. La analítica presenta leucocitosis con neutrofilia. Se realizó RM que evidenció afectación inflamatoria de la articulación sacroiliaca izquierda con colección organizada de 25×15 mm de tamaño (Figura 1 y 2) aislándose en el hemocultivo a las 24 horas un Staphylococcus aureus. Se inicia tratamiento con Levofloxacino y reposo evidenciando en los controles analíticos descenso de los reactantes de fase aguda y mejoría de capacidad funcional. Caso clínico: Paciente masculino de 15 años remitido desde consultas externas de neurocirugía porque desde hace 2 semanas presenta dolor en extremidades inferiores que 10 días después asoció sensación de parestesias y acorchamiento. Se realizó RM de rodilla y lumbar que no evidenció hallazgos patológicos. Ante la progresión de parestesias y adormecimiento llegando a tener parestesias hasta cintura consultó de nuevo. No antecedentes familiares ni personales de interés. Se completó estudio con RM de columna que identifica una masa de 55 x 53 x 61 mm que parece tener origen T10 que ejerce severo efecto masa con desplazamiento y compresión del saco tecal y del cordón medular (Figura 3-5). Ante las características de la lesión ósea se plantea como primera posibilidad origen tumoral por lo que se programa biopsia ósea que confirma diagnóstico de osteoblastoma. Conclusiones: Aunque el dolor musculoesquelético, en la mayoría de las veces, es benigno, en ocasiones puede ser una manifestación de una enfermedad importante, por lo que para el diagnóstico diferencial debemos realizar una historia clínica completa y una exploración adecuada para evitar diagnósticos erróneos que puedan condicionar diagnósticos tardíos que empeoren el pronóstico.

DISFAGIA PSICÓGENA SECUNDARIA A UN ATRAGANTAMIENTO EN VARÓN ADOLESCENTE

Velasco Molina VM, Redondo Grande C, Tejada Pérez M, Sánchez-Rico Lucas-Torres B, Pérez Pascual M. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción: En la disfagia psicógena los síntomas de dificultad para deglutir no tienen una base orgánica evidente, sino que están relacionados con factores psicológicos o emocionales. Tiene gran importancia clínica por su afectación en la calidad de vida. Objetivo: A través de un caso clínico repasar el abordaje de la disfagia en el adolescente. Pacientes y método. Caso clínico: Varón de 12 años, acude por rechazo de la ingesta de sólidos desde hace 3 semanas. Inicio tras episodio de atragantamiento que precisó maniobra de Heimlich. Describe sensación de escozor y aprensión con la deglución. Pérdida de 1 kg desde entonces. Antecedente de abuso sexual. Derivado a digestivo, descartan patología orgánica. Se inicia acompañamiento desde atención primaria, instaurando dieta túrmix y batidos poliméricos consiguiendo estabilidad antropométrica y coordinación con profesionales de salud mental. Discusión y conclusiones: La disfagia psicógena influye en la capacidad para alimentarse de manera adecuada, provocando pérdida de peso, desnutrición y riesgo de aspiración. Puede estar relacionada con ansiedad, depresión u otros trastornos emocionales. El pediatra de Atención Primaria desempeña un papel central en su diagnóstico y manejo al brindar una atención integral, facilitar la coordinación entre especialistas y ofrecer apoyo continuo a las familias, contribuyendo a un enfoque más efectivo y humano.

ACOSO ENTRE IGUALES: ¿SABEMOS CÓMO ACTUAR?

Pérez Pascual M(1), Pereira Velázquez A(2). (1)Hospital Universitario La Paz. Madrid. (2)Hospital Alfredo Perrupato. Argentina.

Introducción: El acoso entre iguales unido a las nuevas tecnologías ha hecho que las víctimas sufran 24 horas al día todos los días de la semana. Saber detectar el cyberbulling y cómo actuar tiene que estar claro para el profesional que trata con adolescentes. Objetivo: A través de un caso clínico repasar el abordaje del acoso entre iguales. Caso clínico: Adolescente de 14 años en seguimiento por TDAH, estabilidad clínica, presenta desde hace un mes irritabilidad, contestaciones, aumento de inatención, lo achaca al TDAH. Durante la entrevista, refiere que empezó a salir con una chica de su clase hace dos meses, que le propuso hacer sexting y aceptó. Después quiso dejar la relación, pero la chica le amenazó con mandar las fotos. Se las mandó a toda la clase a través de redes sociales, además le están dejando sólo en clase por este motivo. Por eso está siempre con el móvil y no duerme. No presenta ideación autolítica. De acuerdo con el paciente se decide notificarlo según el protocolo. Discusión y conclusiones: Ante un evento de ciberacoso es importante tener conocimiento acerca de las medidas de urgencia que se deben llevar a cabo para preservar la seguridad del menor y que cese el acoso.

ABUSO SEXUAL EN LA ADOLESCENCIA: UN DESAFÍO MULTIDISCIPLINAR

Pérez Pascual M(1), Pereira Velázquez A(2). (1)Hospital Universitario La Paz. Madrid. (2)Hospital Alfredo Perrupato. Argentina.

Introducción: Proteger a la adolescencia de la violencia sexual, es una asignatura pendiente como profesionales garantes de los derechos de los menores. Objetivos: A través de un caso clínico repasar la atención del abuso sexual en la adolescencia. Caso clínico: Paciente de 15 años acude a Urgencias acompañada de sus padres quien refiere que hace 6 semanas, un desconocido le agarra e intenta penetración vaginal, no lo consigue porque llega otra persona y se va.
La paciente se iba de vacaciones y no dijo nada para no preocupar a sus padres. Con el inicio del instituto se comenzó a agobiar, se lo dijo a la orientadora del centro y ésta avisó a la familia. Pusieron denuncia y les derivaron a urgencias para valoración. Se realiza examen físico general incluyendo valoración ginecológica sin alteraciones, himen íntegro. Se realiza analítica de sangre con serologías y muestra para ITS en orina. Se confecciona parte de lesiones, hoja de notificación y derivación a trabajo social y como es mayor de 12 años se deriva a la consulta de adolescencia de nuestro hospital. Discusión y conclusiones: Como profesionales de la salud debemos detectar y actuar ante abusos sexuales en adolescentes con contundencia sin revictimizar, para ello son necesarios protocolos en los distintos niveles asistenciales.

RUNAWAY. LOS NIÑOS QUE HUYEN DE CASA

Lucendo Noriega MC(1), Bonet De Luna C (2), Pérez Pascual M(2), Sanco Martínez A(2). (1)Hospital Universitario Miguel Servet, (2)Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción: En España, la mayor parte de las desapariciones de menores denunciadas tuvieron como causa la fuga del hogar de estos. Este asunto resulta de gran relevancia social y médica, ya que estos menores tienen unas necesidades sanitarias específicas que deben conocerse. Objetivo: Revisión bibliográfica del impacto y del manejo de los casos de menores que huyen de casa. Conclusiones: Estos episodios, incluso de corta duración, tienen consecuencias nefastas y cruciales para su desarrollo y con implicaciones para el resto de su vida. Por ello, es fundamental detectar aquellos menores en riesgo y desarrollar un manejo multidisciplinar e individualizado para cada uno de ellos. Resumen: Runaway se considera a cualquier menor que se vaya de casa sin permiso y pase al menos una noche fuera si es menor de 15 años o dos si es mayor de esa edad. El perfil de Runaway es aquel menor entre 15 y 17 años, de sexo femenino y cuyo principal motivo fue un ambiente familiar negativo. Se han detectado diversos factores, el abuso de sustancias o la inestabilidad domiciliaria que pueden ayudar a detectar aquellos menores en riesgo de huir del hogar de manera que se pueda elaborar un plan de ayuda y soporte para estos pacientes.

SÍNDROME DE KLEINE-LEVIN. A PROPÓSITO DE UN CASO EN UNA ADOLESCENTE

Pérez Pascual M(1), Gonzalo A(2) , Redondo Grande C(1).(1,3)Hospital Universitario La Paz. Madrid, (2)Hospital Universitario de Burgos.

Introducción: El síndrome Kleine-Levin es infrecuente, debemos conocerlo para poder pensar en él ante un caso de somnolencia y despersonalización en la adolescencia. El abordaje bio psico social nos dará la clave para el mejor enfoque del paciente y evitar escalada de pruebas innecesarias. Objetivo: A través del caso de una paciente de 14 años de nuestra consulta, revisaremos las características del síndrome de Kleine-Levin, haciendo diagnóstico diferencial con otras patologías. Caso clínico: Paciente de 14 años, previamente sana, consulta por 3 episodios de 5 días de duración en los últimos 2 meses consistentes en somnolencia excesiva y amnesia del episodio. La paciente reconoce el inicio de los síntomas al encontrarse bradipsíquica. Los padres refieren que durante los episodios se encuentra la mayor parte del tiempo dormida, pero es capaz de levantarse a realizar actividades de la vida diaria. Estos lo relacionan con periodos de deprivación de sueño. Se realiza una anamnesis detallada en la que no se objetiva problemática psicosocial ni impresiona de psicopatología con una exploración física dentro de la normalidad. Se realiza diagnóstico diferencial. Resultados: Se realiza diagnóstico diferencial con etiología autoinmune como encefalitis por autoanticuerpos anti NMDA, crisis epilépticas del lóbulo temporal, enfermedades metabólicas o mitocondriales que, podrían presentarse a cualquier edad con síntomas neurológicos. Trastorno de ansiedad, siendo muy frecuente dentro de la población adolescente, o patología psicosomática. Descartados estos procesos, la paciente cumple criterios clínicos de síndrome de Kleine-Levin. Se realiza seguimiento de la paciente en nuestra consulta encontrando asociación entre ciclos menstruales y estos episodios, tras 5 meses de seguimiento desaparecen los episodios, realizando la paciente vida normal. Para completar el estudio se deriva a consultas de neurología. Discusión y Conclusiones: El síndrome de Kleine-Levin consiste en episodios recurrentes y autolimitados de hipersomnia y alteración cognitiva y conductual. La periodicidad y duración de los episodios es variable. Entre los episodios presentan un patrón de sueño y cognitivo normal. Suele existir un factor desencadenante. Durante el episodio agudo duermen unas 15-20 horas, pueden mostrarse agresivos si se les impide el descanso, el tiempo que permanecen en vigilia muestran alteraciones cognitivas y de la percepción en todos los casos, estar como en un sueño, desrealización de los sentidos, se muestran apáticos, confusos, irascibles, gran labilidad emocional, ansiedad de separación. Pueden presentar otros síntomas como cefalea, foto o sonofobia y alucinaciones. Tras el episodio, vuelven a la normalidad y están asintomáticos. Los primeros días pueden sufrir insomnio y amnesia parcial. Suelen mostrar preocupación por lo que le ha ocurrido. Pueden reconocer el inicio del episodio si ya han presentado otros, referir que se sienten raros y la familia observar que están menos habladores, con cierto enlentecimiento cognitivo y cansados. Por tanto, podemos concluir que, el abordaje bio psico social nos dará la clave para el mejor enfoque del paciente y evitar escalada de pruebas innecesarias. Al ser un síndrome poco frecuente, conviene repasarlo para tenerlo en cuenta ante episodios de somnolencia y amnesia en el paciente adolescente.

EMBARAZO ADOLESCENTE. A PROPÓSITO DE DOS CASOS

Pérez Pascual M, Tejada Pérez M, Sánchez-Rico Lucas-Torres B, Redondo Grande C, Velasco Molina VM. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción: El embarazo afecta a 17 millones de adolescentes al año, siendo la segunda causa de mortalidad entre los 15 y 19 años en regiones pobres. Durante la adolescencia se adquiere la capacidad reproductiva y se completan los patrones psicológicos del adulto, consolidando la independencia. La maternidad en este periodo altera el desarrollo personal y social, con acentuación de conflictos no resueltos y de la emotividad. Objetivos: El objetivo del trabajo es analizar la repercusión y el manejo del embarazo en la adolescencia mediante dos casos clínicos. Material y métodos: Se revisan las historias clínicas de dos pacientes de la unidad del adolescente recogiendo datos del embarazo y del contexto social. Resultados y conclusiones: Las pacientes son dos jóvenes de 17 y 14 años, derivadas a consultas del adolescente tras ser diagnosticadas de embarazo no deseado, a las 18 y 23 semanas de gestación respectivamente, ambas con su contexto cultural y personal específico. Es esencial un enfoque biopsicosocial y un equipo multidisciplinar. Los objetivos del médico son ayudar a aceptar el embarazo, fortalecer los vínculos familiares y valorar suplementos nutricionales, especialmente en chicas en la primera adolescencia, que continúan su crecimiento y desarrollo. Es importante la prevención de embarazos no deseados principalmente mediante la educación.

ASMA DE DIFÍCIL CONTROL DURANTE LA ADOLESCENCIA. TRATAMIENTO CON DUPILUMAB. CASO CLÍNICO

Zafra Anta MA, Fruhbeck Muñoz M, Montañés Martín M, González Mancebo E, Gandolfo Cano MM. Hospital U Fuenlabrada. Madrid.

Introducción: El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la edad pediátrica, afecta hasta un 10-15 % de los adolescentes y adultos jóvenes. Es heterogéneo y cambiante con el tiempo. Se recomienda buscar el control según el tratamiento escalonado que proponen las guías: GEMA, consenso REGAP, etc. A pesar de los corticoides inhalados, algunos pacientes permanecen sintomáticos, con elevada morbilidad, limitación de su actividad habitual, necesidad de urgencias-hospitalizaciones y alteración importante de su calidad de vida. Objetivo: Describir la evolución clínica y manejo terapéutico en un paciente con asma de difícil control durante la adolescencia-adulto joven. Caso clínico: Varón de 19 años, diagnóstico de asma y dermatitis atópica desde los 2 años. Seguimiento en Neumopediatría y Alergología desde los 6 años, tratado inicialmente con budesónida-montelukast.
El asma tuvo empeoramiento hacia los 13, 15 y 18 años. Ingresos a los 14 y 17 años. Ver figura. Crisis en otoño-invierno. Mantenía síntomas casi diarios, también nocturnos y con el ejercicio. Se subió el tratamiento a gravedad escalón 5 de la GEMA. Se evalúan los factores psico-sociales y ambientales. Se realiza educación sanitaria en asma. A los 18-19 años: ACT: 19-20 (asma no controlada). TAI: 46. Eosinofilia >500. FeNO 40-50. IgE 2000 KU/L. Espirometría y oscilometría con patrón obstructivo, test broncodilatador positivo. Radiografía normal. Se diagnostica Asma de Difícil Control (ADC). Fenotipo asma T2 eosinofílica. Se presenta en Comité de ADC (enero, 2022): se decide biológico (Dupilumab; monoclonal frente a subunidad alfa de IL-4 y frente a IL-13) por asma y dermatitis atópica graves mal controladas. Muy buena respuesta y control actual, tanto del asma como de la dermatitis atópica. Mejoría incluso de impulsividad del TDAH. Buena tolerancia a la medicación. Iniciada actividad laboral. Con adaptación. Comorbilidades: ver figura. Comentarios: El asma en la adolescencia requiere en ocasiones una intervención multidisciplinar y tratamiento de escalón elevado según las guías. El asma grave tiene gran morbilidad y afecta a la calidad de vida y adaptación a actividades habituales del adolescente-adulto joven. La Unidad de ADC y la consulta monográfica facilitan el manejo y las intervenciones farmacológicas o conductuales de forma individualizada.

DISTINTAS FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL EN LA ADOLESCENCIA

Fornes RM, Pico Sirvent L, Tronchoni Belda M, Giner Sopena G, Torres Palomares D. Hospital La Salud. Valencia.

Introducción: La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se caracteriza por inflamación crónica en diferentes localizaciones del tubo digestivo. Etiología multifactorial. Incluye: colitis ulcerosa (CU) localizada en colon y enfermedad de Crohn (EC) que puede afectar cualquier tramo digestivo. La forma de presentación clásica incluye dolor abdominal (DA), rectorragia, diarrea, tenesmo y urgencia defecatoria, sobre todo en adultos. Diagnóstico mediante anamnesis, exploración, análisis sangre y heces y confirmación por endoscopia/histología. Mayor incidencia entre la 2ª- 4ª década de la vida, pero un 30 % se diagnostica en menores de los 18 años, aumentando su incidencia en los últimos años, siendo el pico de mayor presentación entre los 11 y 13 años. Objetivo: La EII-Pediátrica (EII-P) es poco frecuente en pediatría, pero se debe tener presente por la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz. Nuestro objetivo es averiguar si la forma de presentación y características son diferentes al adulto. Para ello presentamos 4 casos clínicos diagnosticados en nuestro hospital. Casos clínicos/pacientes/resumen 1º Caso Clínico: varón de 13,5 años consulta por DA de 5 días evolución con deposiciones diarreicas últimas 48h. Inicia rectorragia hace 24h. Hace 3 meses episodio similar que cedió espontáneamente. Exploración: habito asténico, palidez, abdomen doloroso, sin defensa, blumberg negativo. A. sangre: parámetros normales tanto hemograma, bioquímica, reactantes y coagulación. Persiste rectorragia realizando Ecografía: engrosamiento difuso e hiperemia de pared de todo el marco cólico, sugestivo pancolitis programándose Colonoscopia confirmando CU. Caso Clínico: varón de 13,5 años, remitido por pediatra por desnutrición (IMC 11,5 %) con pérdida de peso (5 Kg) en 6 meses refiriendo desde entonces inapetencia y DA intermitente con deposiciones blandas, voluminosas 2-3 veces/día y A. sangre con parámetros dentro normalidad, salvo ferropenia. Persiste clínica intermitente de DA, diarrea y algún vómito con pérdida de peso progresiva en los 3 meses siguientes. Exploración REG, delgadez extrema, abdomen doloroso flanco derecho sin defensa. A. sangre completa con parámetros normales salvo leve aumento PCR y sangre oculta en heces con calprotectina elevada. Ecografía: engrosamiento pared colon ascendente e íleon terminal con TAC sugestivo de EC confirmada mediante Colonoscopia. 3º Caso Clínico: mujer de 12 años que consulta por DA moderado de 2 días evolución asociando vómitos. Ingreso hace 2 meses por mismo cuadro con P. imagen no concluyentes, controlada en consultas con mejoría, aunque pérdida de peso. Exploración: REG, dolor abdominal en ambos flancos. A. sangre completa con aumento de reactantes (PCR, PCT) y calprotectina en límite superior. Ecografía y TAC no concluyente, solicitando colonoscopia compatible con EC. 4º Caso Clínico: varón de 13 años que consulta por dolor intenso perianal asociando pico febril de 39ºC. Hábito estreñido y fisura anal reciente. Se constata absceso perianal y se ingresa. A. sangre: discreta elevación reactantes (PCR, PCT), cultivos, Ecografía: evidencia colección de 4 mm y RNM pélvica. Persiste clínica a pesar de antibiótico IV, aumentando reactantes en controles y supuración de absceso por ano. Se procede a limpieza quirúrgica con drenaje y alta. Controlado en C. externa con persistencia de lesión inflamatoria se solicita colonoscopia que confirma EC. Conclusiones: A diferencia de los adultos, cuya presentación es similar, en los niños la presentación más frecuente es la EC con mayor incidencia en varones a diferencia de adultos que no tienen diferenciación por sexos. No hay pruebas diagnósticas específicas, pues las alteraciones hematológicas dependen de la actividad inflamatoria. Es fundamental la búsqueda activa de esta enfermedad en adolescentes con episodios más o menos repetidos de diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso inexplicable, astenia y/o retraso en la maduración sexual. El niño y el adolescente se encuentran en fases comprometidas del crecimiento, de ahí la importancia de un diagnóstico y tratamiento temprano.

PSORIASIS GUTTATA ASOCIADA A INFECCIÓN FARINGO-AMIGDALAR POR ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLÍTICO DEL GRUPO A

Giner Sopena G, Fornés Vivas R, Picó Sirvent L, Torres Palomares D, Tronchoni Belda M. Hospital La Salud. Valencia.

Objetivos: Ampliar los conocimientos sobre las complicaciones cutáneas de las infecciones por EBHA y para ello presentamos un caso clínico. Caso / resumen: Varón de 12 años que acude a la Consulta por brote de lesiones cutáneas, escasamente pruriginosas de 5 días de evolución. Refiere fiebre de 48 horas, motivo por el que acude a Urgencias días previos, solicitándose test rápido para detección de Ag de EBHA, que resulta positivo. Se pauta tratamiento con amoxicilina 500 mg cada 12 hrs. Presenta exantema papular y placas eritemato-descamativas de predominio en cuello y tronco. No asocia afectación de cuero cabelludo, retroauricular ni palmo-plantar. No asocia afectación articular. Refieren antecedentes familiares de Psoriasis. Con la sospecha diagnóstica de PSORIASIS GUTTATA se deriva a Dermatología que confirma el diagnóstico y pauta corticoides tópicos, con mejoría progresiva hasta la resolución espontánea. Conclusiones: La psoriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica, sistémica y recidivante, que se caracteriza por pápulas y placas eritemato-escamosas, de características clínicas variables. Al retirarlas por rascado se observa una superficie húmeda con un piqueteado hemorrágico característico conocido como signo del rocío hemorrágico de Auspitz. La distribución de las lesiones suele ser simétrica y afecta a las superficies de extensión de los codos, rodillas y tronco. En la edad pediátrica, son más frecuentes las formas de presentación atípicas, como la psoriasis guttata. Se manifiesta como exantema de aparición brusca, con erupción de pequeñas pápulas eritemato-descamativas, de color asalmonado, de 2-15 mm, de distribución generalizada, afectando al tronco y la raíz de extremidades; puede afectar la cara y el cuero cabelludo, pero respeta palmas y plantas. Asocia prurito e hiperpigmentación post inflamatoria. A menudo es precedida por una infección por EBHA. El brote de psoriasis puede persistir durante tres a cuatro meses y tiende a la resolución espontánea, considerándose un cuadro autolimitado. El tratamiento de primera línea consiste en Fototerapia rayos UV y/o Corticoides tópicos más vitamina D tópica. La localización de la infección estreptocócica más frecuente es la faringoamigdalar, aunque en raras ocasiones puede ser de origen cutáneo perianal. El brote en piel suele ocurrir 2-3 semanas después de la infección en un 56-97 % de los pacientes. En la psoriasis guttata no existe predilección por sexos y en un 30-40 % de los casos hay un antecedente familiar de psoriasis. No es una enfermedad genéticamente homogénea y existe evidencia de que los diferentes subfenotipos de la enfermedad pueden estar asociados a distintas variaciones genéticas. La patogénesis de la psoriasis guttata no está bien definida; sin embargo, se ha propuesto una hipótesis multifactorial en pacientes que tienen una predisposición genética y que implica una incorrecta respuesta inmunológica.
El factor desencadenante más importante y conocido es el infeccioso (faringoamigdalitis estreptocócica) junto a una predisposición genética HLA (en concreto el alelo HLA Cw*0602), presente en el 30 % de psoriásicos frente al 10-15 % de la población general. La variación genética HLA-Cw*0602 presenta por sí mismo un alto riesgo para la psoriasis. En el transcurso de una faringoamigdalitis se produciría una presentación de antígenos estreptocócicos o superantígenos mediada por HLA-Cw6 a los linfocitos T de las amígdalas, que proliferarían y adquirirían capacidad de direccionamiento cutáneo, reconociendo autoantígenos epidérmicos, dando lugar a lesiones de psoriasis. La psoriasis no es frecuente en los niños, pero la presentación guttata es típica de esta edad y ante su sospecha hay que sospechar una infección por EBHA generalmente faringo-amigdalar y con menor frecuencia anal.

TRASTORNO DE CONDUCTA ALIMENTARIA: MÁS ALLÁ DEL DOLOR FUNCIONAL EN EL ADOLESCENTE

Rodríguez Fernández MT, Goerlich Buch M, López Sánchez B, Remedios Mateo L, Corredor Andrés B. Hospital Universitario de Toledo.

Introducción: La anorexia nerviosa (AN) se caracteriza por un comportamiento alimentario anormal que provoca pérdida de peso y desnutrición, siendo habitual que los pacientes nieguen dichos comportamientos y justifiquen su baja ingesta por otros motivos, como el dolor abdominal. Caso clínico: Adolescente de 12 años en estudio por dolor abdominal de 6 meses de evolución refiriendo que le impide la ingesta. Presenta pérdida de peso progresiva, con percentiles dentro de la normalidad, sin otros síntomas salvo amenorrea. En Atención Primaria se realiza estudio de dolor abdominal crónico con analítica normal, coprocultivo y ecografía abdominal normal. Posteriormente acude a urgencias por persistencia de epigastralgia, donde llama la atención restricción alimentaria y aumento de actividad física. Se deriva a consulta de Gastroenterología por sospecha de trastorno de conducta alimentaria precisando ingreso por pérdida ponderal progresiva, distorsión de la imagen corporal y miedo intenso a engordar. Discusión: La AN es una entidad de elevado riesgo orgánico, sin embargo, en los pacientes que no cumplen todos los criterios se puede ignorar dicho riesgo y pueden ser infradiagnosticados. Es importante realizar una adecuada anamnesis y tener presentes los datos sugestivos de AN, especialmente en adolescentes que justifiquen su baja ingesta alimentaria por otros síntomas.

ASIMETRíA TORÁCICA DOLOROSA EN ADOLESCENTE ¿CUáL ES SU DIAGNóSTICO?

Carvajal Roca E(1), Güemes Heras I(1), Alcayde Blat T(1) Nieto García A(1), Moreno Ballestero V(2). (1)Servicio de Pediatría. Hospital La Salud. Unidad del Adolescente. Clínicas Universitarias de la UCV. Valencia. (2)Servicio de radiología. Hospital La Salud. Valencia.

Introducción: Las malformaciones de la pared torácica constituyen un grupo variado de defectos que afectan a la caja torácica (costillas, esternón y columna dorsal). Normalmente, estas deformidades están presentes al nacimiento, pero en ocasiones, se muestran por primera vez o se exacerban en la adolescencia. Éstas además de condicionar una anomalía estética y compromiso de las estructuras torácicas pueden condicionar dolor que genera una gran ansiedad y preocupación, tanto en el niño como en los padres, ya que piensan que es sinónimo de patología grave. Objetivos: Revisar las causas de asimetría torácica de inicio reciente en adolescente. Paciente y método: Escolar de 10 años de edad que ingresa por presentar desde hace 2 días febrícula, aumento de tamaño de hemitórax derecho y dolor en las costillas inferiores. No refiere antecedente traumático ni infeccioso actual, aunque desde hace 20 días presenta tos continua en contexto de gripe A. La exploración es normal salvo la presencia de dolor a la palpación de las últimas costillas en lado derecho anterior afectando sobre las costillas 4 y 5. Aumento de partes blandas (zona del pectoral mayor sin aumento de tamaño del tejido mamario) sin signos inflamatorios ni crepitación. (Figura 1). Al ingreso se completa estudio solicitando; hemograma y bioquímica, RX de tórax y eco de partes blandas que fue normal. Ante la persistencia del dolor se solicita RM de parrilla costal que confirma el diagnóstico (Figura 2). Conclusiones y resultado: El dolor torácico es un motivo de consulta infrecuente en los servicios de urgencias pediátricos, pero genera gran ansiedad y preocupación pues es, con frecuencia, percibido como una patología cardíaca potencialmente letal, aunque casi siempre se trata de un proceso benigno. Las principales causas de dolor torácico son: Idiopática: la más frecuente (35 %); Origen musculoesquelético o condrocostal (30 %); Psicógena (14 %), como ansiedad, depresión o desórdenes de conversión; Causa respiratoria (12 %), la más frecuente de este grupo es el asma inducida por el esfuerzo, otras pueden ser neumotórax, pleuritis, tos, neumonía; Alteraciones gastrointestinales (4-7 %); Origen cardiaco (1-4 %) El síndrome de Tietze, también llamado costocondritis, fue introducido por Alexander Tietze en 1921 y se caracteriza por un engrosamiento doloroso de carácter inflamatorio no supurado, de uno o más cartílagos costoesternales. Aparece en todas las edades, pero tiene predilección por la segunda y tercera década de la vida, con afinidad por el sexo femenino. No tiene etiopatogenia clara, pero se pueden identificar posibles desencadenantes como traumatismos en la pared torácica anterior, tos crónica, exceso de uso de la extremidad superior, estereotomía en pacientes sometidos a cirugías cardiacas o inflamaciones inespecíficas de las articulaciones costoesternales. Clínicamente se caracteriza por: síntomas dolorosos con expresión variable, evolución prolongados, cursos progresivos, nunca de aparición brusca o aguda, el dolor precede a la aparición del abultamiento, esta sintomatología se exacerba con el ejercicio y la actividad. A la exploración física se evidencia tumefacción en la zona, dolorosa a la palpación, de aspecto denso y sin fluctuaciones. Las pruebas de imagen de elección para el diagnóstico es la resonancia magnética que es excelente para evidenciar anomalías cartilaginosas, articulares y óseas. El tratamiento es reposo y AINES en algunos casos es necesario tratamiento corticoideo.

¿TENER UN MECHÓN BLANCO AL NACIMIENTO TE PROTEGE DE SUFRIR UN VITÍLIGO?

Liquete Arauzo L(1), Pérez Ruiz E(2) , Hernández Molledo Z(3), Latre Peralta M(4), Chávez Gil VE(5). (1)Pediatra CS Villamuriel de Cerrato, Palencia. (2)Psiquiatra. Hospital de Segovia. (3)Enfermera pediátrica CS Villamuriel de Cerrato, Palencia. (4)Matrona CS de Villamuriel de Cerrato, Palencia. (5)Médico de familia. Área de Palencia.

Introducción: Tener un mechón blanco al nacimiento -poliosis- acompañado de una mancha hipocrómica es diagnóstico de piebaldismo. El piebaldismo constituye una enfermedad hereditaria de diagnóstico clínico que se caracteriza por la no progresión – a diferencia del vitíligo. Describimos el caso de una adolescente con piebaldismo y lesiones peribucales hipocrómicas que supusieron un verdadero reto diagnóstico. Caso clínico: Adolescente de 12 años que consulta telefónicamente en pandemia por mancha hipocrómica de reciente aparición en comisura bucal izquierda. Refieren gran afectación de su imagen corporal hoy debido a la aparición de esta lesión. En interconsulta a Dermatología que excluye el diagnóstico de vitíligo por padecer piebaldismo. 12 meses después consulta por un cuadro ansioso-depresivo con ideas autolíticas. Se constata además que las lesion hipocrómica es mucho más extensa, la poliosis es en región occipital y no hay familiares cercanos afectados. En pruebas diagnósticas hay presencia de autoanticuerpos tiroideos. Discusión: el piebaldismo es un diagnóstico que no libra al paciente de sufrir un trastorno autoinmune a lo largo de su vida. Muchos trastornos autoinmunes debutan con lesiones hipopigmentarias evolutivas.
El diagnóstico telefónico de las lesiones no excluye la obligación de agotar las opciones diagnósticas máxime si se trata de una adolescente en la que se está produciendo un daño en su autoimagen.

CON 12 AÑOS TUVE MI PRIMER MÓVIL, CON 14 AÑOS NO LO TENGO NI LO QUIERO…

Liquete Arauzo L(1), Pérez Ruiz E(2), Hernández Molledo Z(3), Chávez Gil VE(4), Pérez Garrido JB(5). (1)Pediatra CS Villamuriel de Cerrato, Palencia. (2)Psiquiatra. Hospital de Segovia. (3)Enfermera pediátrica CS Villamuriel de Cerrato, Palencia. (4)Médico de familia. Área de Palencia. (5)Enfermero CS Pintor Oliva (Palencia).

Introducción: Pese a la evidencia de que un mal uso de las Tics tiene repercusiones en el neurodesarrollo y la salud futura de los adolescentes, la digitalización de la educación es una realidad. Con la escuela digital, limitar las horas de uso de Tics representa un reto añadido para las familias. Actualmente, en España, existe un movimiento impulsado por las familias que solicitan la regulación estatal del uso de dispositivos en aulas. Objetivo: Conocer variables relacionadas con el uso de Tics. Muestra de adolescentes PAP semiurbana. Material: Estudio descriptivo observacional. Encuesta, muestra aleatoria de adolescentes (12-14 años) N=25. Resultados: 80 % varones. Edad media: 13,8 años. Edad del primer móvil: 12,4 ±0,6. Horas de uso: 3,8±0,9 horas a diario y 5,8±1,2 el fin de semana. El 8 % de los sujetos declararon no tener móvil ni quererlo en el momento actual (edad media:13,9±0,2,100 % varones) pese a haberlo tenido previamente. Conclusiones: aunque los datos obtenidos en esta encuesta no son representativos de la totalidad de la población adolescente debido a su pequeño tamaño, hoy es incuestionable que a nivel familiar, docente y profesional hay un cambio de tendencia respecto a anteriores estimaciones en la misma población (en los 2 años anteriores no se reflejó este comportamiento). Limitaciones: se necesitan más estudios para conocer si esta variable, en la percepción sobre el uso de nuevas tecnologías en adolescentes se trata de un hallazgo casual o de una tendencia.

ULISES, TELÉMACO, PENÉLOPE, CIRCE Y TELÉGONO; UNA FAMILIA DISFUNCIONAL. INFLUENCIA DE LA MIGRACIÓN EN EL ADOLESCENTE

Tomás Aguirre B. Grupo de Trabajo Pediatría Social SVP.

Introducción: El síndrome de Ulises está descrito como una situación prepatológica: supone un estrés muy importante en las personas migrantes que condiciona la aparición de patología psicológica y psicosomática. Hasta ahora se ha centrado en los adultos, pero ¿cómo afectan las migraciones a los adolescentes? Apoyémomos en estos perfiles: Penélope (queda en el lugar de origen con una vida más caótica y en soledad), Telémaco (el hijo que anhela al progenitor ausente y debe madurar antes de tiempo), Circe (la nueva pareja del lugar de llegada; mujer independiente que quizá también migró previamente y que también es abandonada) y Telégono (hijo de esta nueva pareja que también es abandonado). Objetivo: Valoramos 4 casos para ilustrar las consecuencias psicosociales que la migración está teniendo en los adolescentes. Material y métodos: Describimos 4 historias vividas en nuestra consulta de atención primaria (CAP) y en urgencias de pediatría (UPED). Penélope es una chica de 13 años que acude a UPED acompañada por su madre por ingesta de ibuprofeno con ideación autolítica. La ingesta se produce en la noche y, por la mañana, ante malestar abdominal intenso refiere el suceso a su madre quien avisa al 112 quien la trae a urgencias. Ingresa en UCI-P para administración de carbón activado y lavados gástricos repetidos. Una vez estabilizada se rehistoria. Llegada de Colombia apenas dos semanas antes, refiere una intensa sensación de soledad y desarraigo, sin encontrar sentido a su existencia por lo que realiza el intento autolítico. Circe es una chica de 13 años que seguimos en la CAP desde su llegada de Argentina hace 6 meses. Su madre, con antecedentes psiquiátricos y alcoholismo quedó allí. Vive con su padre y la pareja de este. Ambos trabajan muchas horas y los ve poco. Acude a la consulta sola en muchas ocasiones; en la última me refiere importante reacción en la zona genital tras el mantenimiento de conductas sexuales con las últimas parejas (ocasionales). Confirmamos alergia al látex. Telégono es una chica de 12 años que acude a nuestra consulta por la orientadora del instituto por absentismo y autolesiones (cutting). Nacida en España, de padre hondureño y madre venezolana. El sustento económico recae en la madre que pasa la mayor parte del día trabajando, y el padre, frustrado, es adicto al alcohol. Convive con su hermano mayor y dos hermanos muy pequeños a los que tiene que cuidar, sin familia extensa. Refiere importante sensación de soledad y falta de autoestima. Telémaco es su hermano de 16 años que también presenta absentismo escolar. En una visita en la que acompaña a su hermana, nos refiere “que tiene que ser el hombre de la casa” por lo que abandonará sus estudios para trabajar en breve. En alguna ocasión, al enfrentarse a su padre con el que mantiene una tensa relación, ha sufrido maltrato. Conclusiones: Los adolescentes implicados en procesos migratorios están expuestos a un importante estrés que puede llevar a situaciones de muy alto riesgo (conductas sexuales de riesgo, autolesiones, intentos de suicido, abandono de planes de futuro…) Desde las CAP y los servicios de urgencias debemos estar atentos a los signos de alarma e incidir en los condicionantes sociales que pueden afectar a estos jóvenes, considerando la migración en sí misma como un factor de riesgo psicosocial, para actuar lo antes posible. Los controles de salud son momentos de especial atención, debiendo incluir en ellos las cuestiones que afecten al entorno, arraigo, autoestima, autoconcepto y proyectos de futuro.

 

 
 


El adolescente con enfermedad crónica digestiva.Transición de los cuidados médicos de la época pediátrica a la del adulto


 

El adolescente con enfermedad crónica digestiva.
Transición de los cuidados médicos de la época pediátrica a la del adulto

B. Espín Jaime.
Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. UGC Pediatría. Sevilla.

 

Adolescere 2018; VI (2): 53.e9-53.e16

 

Resumen

Toda enfermedad digestiva de curso crónico que debute en la edad pediátrica y que prevalezca durante la edad adulta debe ser objeto de un proceso de transición que además de cumplir las características generales implícitas a cualquier modelo de transición, debe incluir elementos diferenciales derivados de las singularidades propias del ámbito digestivo.

Existen recomendaciones en relación a aspectos diferenciales a tener en cuenta en la transición de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celiaca, junto a escasas indicaciones específicas sobre cómo efectuarla en pacientes con esofagitis eosinofílica.

Palabras clave: Adolescente; Gastroenterología; Enfermedad inflamatoria intestinal; Enfermedad celiaca.

Abstract

Any chronic gastrointestinal disease with pediatric onset that prevails during adulthood must be object of a transition process that in addition to fulfilling the general characteristics implicit in any transition model, must include differential elements derived from the own singularities of the digestive field.

There are recommendations regarding differential aspects to be taken into account in the transition of patients with inflammatory bowel disease and celiac disease, together with a few specific indications on how to perform it in patients with eosinophilic esophagitis.

Key words: Adolescent; Gastroenterology; Inflammatory bowel disease; Celiac disease.

 

Introducción

Los pacientes pediátricos afectos de una enfermedad crónica a medida que se aproximan a la adolescencia deben afrontar un proceso de adaptación relacionado con el traslado de una unidad pediátrica a una de adultos. Es un momento importante que lleva implícito una serie de cambios substanciales:

Los pacientes pediátricos afectos de una enfermedad crónica a medida que se aproximan a la adolescencia deben afrontar un proceso de adaptación relacionado con el traslado de una unidad pediátrica a una de adultos

  • El paso de un modelo de atención de carácter más protector y paternalista, focalizado en la familia, en el que la toma de decisiones y el cumplimiento del tratamiento se encuentran fundamentalmente a cargo de los padres, a otro más independiente, centrado en el paciente, del que se espera que sea autónomo para tomar decisiones y responsabilizarse de su tratamiento. Dicho cambio genera habitualmente muchas dudas, temores e inseguridades tanto a los pacientes como a sus familias.
  • La obligación por parte del paciente de asumir la responsabilidad de conciliar la vida social, escolar y el cuidado de su salud en una etapa en la que al adolescente con frecuencia le faltan las capacidades emocionales y madurativas necesarias para aceptar y entender por completo todos los aspectos de su enfermedad así como para cumplir adecuadamente con el régimen terapéutico.
  • El cambio en los profesionales médicos. Con frecuencia a lo largo del proceso diagnóstico y en los años posteriores se llega a desarrollar una fuerte dependencia emocional del niño y la familia con el equipo pediátrico – médicos, enfermeras, otros profesionales – lo que conduce a una resistencia a abandonar el ámbito asistencial pediátrico.

Resulta de gran importancia por ello, efectuar este proceso de una forma programada, progresiva y consensuada con el paciente y la familia, tratando así de minimizar las repercusiones que dichos cambios puedan tener en la salud del adolescente(1,2).

Resulta de gran importancia por ello, efectuar este proceso de una forma programada, progresiva y consensuada con el paciente y la familia, tratando así de minimizar las repercusiones que dichos cambios puedan tener en la salud del adolescente

Procesos de transición de patologías digestivas

Existen pocas publicaciones sobre cómo efectuar el proceso de transición de pacientes con patologías digestivas. Hay que esperar a los últimos años para encontrar recomendaciones europeas por parte de varias Sociedades Italianas de Gastroenterología en 2015(3) y de la Sociedad Británica de Gastroenterología en 2017(4). Esta última incluye además la revisión de la evidencia publicada hasta el momento y la opinión de expertos mediante el método AGREE reconociendo como principales patologías subsidiarias de un proceso de transición programada junto a las enfermedades hepáticas crónicas, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la enfermedad celiaca, la esofagitis eosinofílica y los trastornos funcionales gastrointestinales complejos.

A la hora de planificar el paso a adultos, en todas ellas debemos tener en cuenta una serie de circunstancias:

  1. Existen con frecuencia variaciones en cuanto al diagnóstico, pronóstico y asistencia continuada entre la presentación pediátrica y la del adulto(4.5). Dichas diferencias son especialmente evidentes en la EII y la enfermedad celiaca. En la primera por ejemplo destaca que al debut el fenotipo es más extenso, se efectúa un mayor uso de la nutrición enteral exclusiva para el control del brote inflamatorio en los casos de enfermedad de Crohn y los procedimientos endoscópicos generalmente se llevan a cabo bajo anestesia general mientras que en la celiaquía la aproximación diagnóstica es diferente, con una tendencia a efectuar menos exploraciones endoscópicas en la edad pediátrica y una mayor preocupación sobre complicaciones del orden tumoral en el adulto.
  2. La transición se ha identificado como un periodo vulnerable donde existe un mayor riesgo de desatención en diferentes ámbitos de la salud que pueden tener repercusiones importantes. Así, tanto la asistencia a los controles médicos como la tasa de adherencia al tratamiento y las dietas de exclusión (en el caso de pacientes celiacos y con trastornos eosinofílicos) durante la adolescencia son más bajas que en otras edades o estadios del desarrollo previos, con el consiguiente riesgo de descompensación de su enfermedad de base y desarrollo posterior de complicaciones (en los casos de EII la necesidad de tratamiento quirúrgico aumenta y, al igual que en pacientes celiacos, hay una mayor frecuencia de anemia, disminución del potencial de crecimiento y de densidad mineral ósea)(4).
  3. Se han demostrado mejores resultados en la EII cuando se hace la transición programada versus si se deja al paciente a su voluntad

  4. Un objetivo importante debe ser tratar de minimizar los riesgos reseñados en el apartado anterior y en este sentido existen algunos estudios que muestran beneficios derivados de la puesta en marcha de forma planificada de un programa de transición. En 2012, Cole y colaboradores publican los datos del seguimiento de 72 pacientes diagnosticados en edad pediátrica de EII, de los que una parte fueron transferidos a servicios de adultos mediante un programa formal de transferencia y otros no, encontrando mejores tasas en los primeros en relación a la adherencia al tratamiento, el número de ingresos, la necesidad de cirugía en los dos años posteriores y la proporción de pacientes que alcanza el máximo potencial de crecimiento(6).

Barreras de la transición

La percepción del proceso por parte de las personas implicadas en él es muy diferente. Por una parte el paciente y su familia muestran con frecuencia su reticencia a un cambio que incluye no solo al personal médico referente sino también en ocasiones el centro hospitalario, los controles de la enfermedad y la forma de efectuar pruebas complementarias. El adolescente puede también experimentar un sentimiento ambivalente al desear, por un lado, ser tratado en un ambiente más adecuado a sus expectativas de independencia, pero por otro lado desconfiar de un nuevo equipo que le es ajeno. Por el contrario, los padres por regla general tratan de retrasar el paso a un gastroenterólogo de adultos al que con frecuencia perciben como alguien menos implicado o sensibilizado respecto a las necesidades sociales y personales del paciente. Realizar la transición les hace enfrentarse al hecho de que van a tener menos papel protagonista en el cuidado de su hijo pues el manejo del paciente adulto se basará fundamentalmente en el consenso entre el facultativo y el paciente.

Junto a las reticencias derivadas del adolescente y su familia, la visión que del proceso de transferencia tienen los facultativos implicados en el mismo suele dificultar aún más su adecuado desarrollo. Así, en un estudio realizado en Gran Bretaña cuyo objetivo era tratar de identificar las principales barreras existentes en un programa de transición en EII los autores pusieron de manifiesto la diferente percepción que del mismo tenían los facultativos pediátricos y los de adultos(7). Mediante cuestionario postal encontraron que el desarrollo de un programa estructurado de transición era considerado como muy importante por el 80% de los pediatras, en comparación con sólo el 47% de los facultativos de adultos (p=0.001). Una mayor proporción de gastroenterólogos de adultos identificaba una inadecuada preparación de los adolescentes a la hora de realizar la transferencia (79% vs 42%, p=0.001) siendo las principales áreas de deficiencia percibidas el desconocimiento de la enfermedad y la falta de autonomía. Ambos grupos de profesionales reconocían como principales barreras para el desarrollo de un programa de transición la falta de recursos, de tiempo y de apoyo por parte de otros servicios. Por último, tanto los pediatras (62%) como los mismos gastroenterólogos de adultos (65%) reconocían una preparación subóptima en medicina del adolescente por parte de los facultativos de adultos.

Modelos de transición

En la actualidad no existe un único modelo que sea unánimemente recomendado. Existen diferentes formatos, cuya idoneidad y eficacia dependerán de la patología, los recursos y el ámbito en el que se desarrollen. Teniendo en cuenta que no deben considerarse excluyentes, los modelos más empleados son:

Existen diferentes formatos, cuya idoneidad y eficacia dependerán de la patología, los recursos y el ámbito en el que se desarrollen

  • Intercambio de información entre el gastroenterólogo pediátrico y el digestivo de adultos sobre el historial médico más relevante del paciente. Constituye el formato más fácil pero recomendable solo como complemento a cualquiera de los dos referidos a continuación.
  • Programación de visitas conjuntas atendidas por los facultativos del área pediátrica y de adultos. El número de las mismas será variable, siendo recomendable que las primeras sean dirigidas desde el ámbito pediátrico mientras que las últimas lo sean desde el ámbito de adultos.
  • Creación de una consulta específica de transición que sirve como eje central en la preparación del adolescente para el traspaso, habitualmente coordinada por personal de enfermería especializada, y en la que participan a lo largo de un periodo de tiempo, de forma integrada, el resto de personal implicado: pediatra, gastroenterólogo de adultos, nutricionista, psicólogo…

Independientemente del modelo que se adopte de transición, el solapamiento entre la atención pediátrica y la de adultos es el elemento fundamental sobre el que vertebrar todo el proceso que debe incluir además(1,2):

  1. Individualización del proceso, en base a la experiencia local, personal, los recursos, y la geografía. Las características del entorno sanitario en el que nos movamos – nivel del centro hospitalario, recursos técnicos y profesionales disponibles – condicionaran de forma determinante los aspectos organizativos de la transición.
  2. Es difícil señalar la edad óptima de hacer la transición

  3. Flexibilidad. Es difícil definir cuál es la edad idónea para efectuar el inicio de la transición ya que si bien la edad cronológica es un factor importante, no debe ser el único factor a tener en cuenta, considerándose que otros tales como la madurez emocional y física, puntos de vista del adolescente la visión de los padres/cuidadores, el estado de actividad de la enfermedad, la adherencia al tratamiento, el grado de autonomía en el manejo de la enfermedad, así como el entorno socio-familiar son determinantes a la hora de decidir el momento adecuado.
  4. Continuidad. Es importante plantear el proceso de transición 1 ó 2 años antes de la derivación, y articularlo en 3 fases:
    • Fase I o preparatoria. Implica comenzar la educación tanto del paciente como de la familia en el proceso de transición con el objetivo de aumentar gradualmente su autonomía en el manejo de la enfermedad. Al finalizar la misma, los pacientes deberán conocer las características de su enfermedad, ser capaces de reconocer la aparición de síntomas o de las complicaciones relacionadas con la misma, así como, entender los fundamentos del tratamiento y los efectos secundarios relacionados con los fármacos prescritos. Su duración por tanto, estará muy ligada al tiempo que tarden en conseguirse estos objetivos.
    • Fase II o propiamente de transición. Debe empezar cuando se considere que el paciente está listo para ser remitido a adultos, ha alcanzado la independencia en el manejo de su enfermedad y/o ha alcanzado la madurez generalmente dentro del rango de edad entre los 16 y 20 años. Dependiendo de la enfermedad específica y de la gravedad de ésta, el momento de transición se puede alargar, ya que no es recomendable realizar la derivación cuando el paciente está inestable o en una fase aguda de la enfermedad.
    • Fase III o post-transición. El traspaso es completo aunque el pediatra debe permanecer disponible para posibles revisiones y la discusión de aspectos del caso.
  5. El papel crucial de un coordinador de transición designado para supervisar el proceso es un tema recurrente en la literatura y como ya se ha comentado, suele calificarse como el componente clave del programa permitiendo el solapamiento entre la atención pediátrica y la del adulto.
  6. Herramientas que permitan la preparación y evaluación para la transferencia (programas de educación específicos, implicación de asistentes sociales y/o psicólogos, grupos de apoyo, textos informativos, listas de verificación de habilidades, consultas conjuntas y/o multidisciplinares), cuyo empleo dependerá en gran medida de las características y recursos del centro y que van encaminadas fundamentalmente a potenciar:
  7. Dado el conocimiento que tienen los adolescentes de las nuevas tecnologías, es imprescindible usarlas en el control y educación para la salud

  8. El conocimiento de la enfermedad por parte del adolescente.
  9. La identificación de áreas de debilidad que requieran mayor soporte durante el programa de transición.
  10. La obtención de habilidades del paciente en el manejo de su enfermedad.
  11. Las tecnologías móviles y de la web han pasado a ser en la actualidad esenciales en la forma de comunicación entre adolescentes, por lo que su incorporación en la transición ofrece ventajas como más rapidez en la comunicación sobre su estado de salud, mejor y más fácil acceso a citaciones y enlaces a textos de interés relacionados con su enfermedad, todo ello a bajo coste y con la capacidad para superar la mayoría de las barreras geográficas.

  12. Abordaje de temas que ocasionan gran preocupación en el adolescente: el propio proceso de transición, la repercusión que en su imagen corporal tienen tratamientos o la propia enfermedad, el acceso a drogas, alcohol y tabaco así como las complicaciones derivadas de su consumo, la afectación en la calidad de vida y en la esfera emocional, preguntas sobre el área sexual y la posible repercusión que la patología puede tener en su futura descendencia, etc…
  13. Control mediante auditorías que deben ser regulares para localizar debilidades y facilitar mejoras e incluir la evaluación de un número de pacientes que acceden al programa, el impacto del mismo y el grado de satisfacción del paciente. La tasa de ingresos, el uso de los servicios de soporte, asistencia a las revisiones, uso de esteroides, adherencia a la medicación, satisfacción del paciente… pueden ser potenciales medidas a considerar para valorar el impacto.

Aspectos específicos de los procesos de transición en Gastroenterología

Fuera de las recomendaciones genéricas establecidas para todo proceso de transición, existen pocas que sean específicas sobre las patologías dentro del área de la Gastroenterología:

EII

Son especialmente reseñables las recomendaciones publicadas en 2002 por la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN)(8), los objetivos deseables a alcanzar en base a la edad postulados por Hait y cols en 2006(9) y las guías clínicas sobre transición en EII, también norteamericanas, publicadas en 2011(10). (TABLAS I y II)

Todos ellos hacen especial hincapié en la implicación de los profesionales en el proceso, la planificación del mismo y la necesidad de enfatizar sus beneficios. Asimismo, resaltan que debe transmitirse la necesidad de un seguimiento por un facultativo experto en una serie de problemas relacionados con la EII que normalmente no son tratados por pediatras como fertilidad, vida sexual, embarazo y prevención del cáncer colorrectal, así como de otros problemas de salud habituales en la edad adulta no relacionados directamente con la enfermedad.

Es necesario tratar temas como fertilidad, vida sexual, embarazo y prevención del cáncer colorrectal

Enfermedad celiaca

Las recomendaciones en cuanto a las características específicas del proceso de transición en el paciente celiaco se resumen en un documento de consenso publicado en 2016 realizado por un grupo de 17 expertos de 10 países (Suecia, Italia, Alemania, Noruega, Dinamarca, Holanda, Gran Bretaña, Estados Unidos, Australia e Israel) y 2 representantes de organizaciones de pacientes (Asociación de Sociedades Europeas de Celiaquía y la Fundación de Enfermedad Celiaca de Estados Unidos)(11).

En él se resaltan aspectos especialmente importantes que siempre deben plantearse ante un adolescente celiaco y que se resumen en:

  • Ofrecer información al paciente y su familia en relación a las consecuencias que puede tener la realización incorrecta de la dieta en la salud ósea, la fertilidad y el desarrollo de complicaciones tumorales (Tabla III).
  • Valoración de la necesidad de efectuar una densitometría ósea antes de efectuar el paso a una unidad de adultos en los casos de mala adherencia a la dieta de exclusión y en aquellos en los que se hayan constatado alteraciones en la densidad mineral ósea previamente.
  • De forma consensuada establecer qué medidas son necesarias en el seguimiento y si es necesario efectuar exploraciones endoscópicas. Se debe considerar la realización de una gastroscopia previa a la transición en 4 supuestos: dudas en el diagnóstico, mala adherencia a la dieta, deseo de conocer el estado histológico de la mucosa intestinal y presencia de síntomas que sugieran una enfermedad celiaca activa u otra patología.

Esofagitis eosinofílica

No se han publicado recomendaciones específicas en la esofagitis eosinofílica más allá de un programa diseñado para la transición de estos pacientes en un centro norteamericano y en el que se resaltan como elementos específicos importantes la necesidad de implicar en el proceso a alergólogos, endoscopistas y dietistas junto a la insistencia en mantener una adecuada adherencia a las medidas terapéuticas (12).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Lista de objetivos a conseguir por parte del paciente afecto de EII y los facultativos que lo atienden

Edad

Paciente

Equipo médico

11-13 años

  • Tiene conocimientos sobre su patología
  • Identifica sus tratamientos, las dosis y los efectos adversos
  • Capacidad de utilizar un termómetro
  • Puede referir el impacto de la enfermedad sobre su vida diaria
    • Introduce la idea de futuras vistas independientes
    • Mantiene a los padres en la sala de espera durante parte de la visita

    14-16 años

    • Identifica al equipo médico
    • Conoce los nombres y objetivos de las pruebas y análisis realizados
    • Conoce su historia clínica
    • Conoce grupos sociales de apoyo a la EII
    • Comprende los riesgos de no cumplir los tratamientos
    • Comprende el impacto de determinadas drogas y alcohol sobre su enfermedad
    • Explora la actitud de los padres acerca de la toma de protagonismo por parte del paciente
    • Determina cuando el paciente quiere que sus padres estén o no en la habitación
    • Inicia el debate sobre una eventual transición
    • Dirige todas las preguntas y las exploraciones al paciente
    • Instruye al paciente sobre los nombres de la medicación y las dosis
    • Instruye al paciente acerca de cómo contactar personalmente con el equipo médico para consultas o para citaciones

    17-19 años

    • Es capaz de buscar información acerca de su enfermedad
    • Demuestra capacidad de fijar visitas médicas y de contactar con el equipo médico
    • Puede hacerse cargo de los documentos, informes, peticiones…
    • Introduce el tema de posibles barreras a la transferencia
    • Identifica posibles gastroenterólogos de adultos a los que realizar dicha transferencia
    • Estimula al paciente a reunirse y entrevistarse con el facultativo de adultos
    • Recuerda al paciente y a su familia que a partir de los 18 años el paciente tiene el derecho a hacer sus propias elecciones en lo referente a la salud

    20-23 años

    • Ha tenido contacto telefónico con su gastroenterólogo de adultos
    • Se fija una visita inicial con su gastroenterólogo en situación de estabilidad de su enfermedad
    • Provee al paciente de los informes médicos adecuados
    • Transfiere dichos informes también al facultativo encargado finalmente del seguimiento posterior

    Modificado de Haitet al(9)

    Tabla II. Recomendaciones en el proceso de transición de la EII dirigidas a los facultativos

    Recomendaciones para el gastroenterólogo pediátrico:

    • Concienciación de que la transición es un proceso dinámico que debería comenzar ya en el momento del diagnóstico.
    • Preguntar al paciente y a su familia las expectativas que tienen del proceso de transición.
    • Aportar al paciente información sobre la enfermedad y el plan de tratamiento, tanto de forma oral como de forma escrita.
    • Dar la oportunidad al paciente, cuando se considere oportuno según el grado de madurez, de ser visitados en solitario, al menos durante una parte de la consulta.
    • Crear un plan escrito de transición de manera conjunta con el paciente y su familia, revisable de manera anual.
    • Remarcar las diferencias entre los cuidados pediátricos y de los del adulto en el momento en que surgen las situaciones.

    Recomendaciones para el gastroenterólogo de adultos:

    • Tener en cuenta que el paciente pediátrico que acude a un servicio de adultos por primera vez puede no ser consciente de las diferencias entre ambos sistemas.
    • Colaborar con el gastroenterólogo pediátrico con anterioridad al momento de la transferencia (mediante la participación en las consultas de transición, sesiones clínicas informativas…).
    • Anticiparse a las preguntas de los pacientes sobre la EII, los planes de tratamiento y su impacto sobre la imagen corporal, la salud sexual, …
    • Educar al paciente en el conocimiento del sistema de salud del adulto.
    • Contemplar una posible mayor duración de las visitas en los primeros momentos del proceso.
    • Aceptar que la posibilidad de que los padres del paciente puedan querer continuar teniendo un papel importante en el cuidado de su hijo y asumir que el paciente inicialmente no pueda revisar la historia clínica sin su ayuda. Pese a que el objetivo es que el paciente alcance la autonomía y la responsabilidad, hay que tener en cuenta que el proceso puede ser gradual.

    Modificado de Leung et al(10).

    Tabla III. Objetivos específicos y temas a debatir en la transición de pacientes con enfermedad celiaca

    Objetivos a alcanzar durante la transición en la enfermedad celiaca

    • Fomentar la maduración en las habilidades de comunicación y en la toma de decisiones.
    • Permitir que el paciente asuma la responsabilidad de la autogestión médica.
    • Educación y asesoramiento del adolescente para realizar una dieta sin gluten y las consecuencias de la falta de adherencia.
    • Reconocimiento y tratamiento de problemas psicológicos: desaliento, sentirse abrumado, ansiedad sobre el futuro, y complicaciones como depresión y trastornos de la alimentación.
    • Mostrar a los pacientes como familiarizarse con el sistema de atención médica, incluidos los cambios ambientales cuando se conviertan legalmente en adultos.
    • Aumentar el conocimiento sobre la enfermedad y sus complicaciones potenciales.
    • Ayudar al adolescente a desarrollar buenos hábitos de salud y habilidades que fomenten la autonomía.
    • Abordar las ansiedades o preguntas de la familia.

    Temas a plantear durante la transición en la enfermedad celiaca

    • Educación sobre el riesgo de desarrollar complicaciones a pesar de estar asintomático.
    • Plan de atención preventiva para aumentar la salud de los adolescentes incluso por factores no relacionados con la celiaquía como el tabaquismo, el abuso de alcohol y drogas y la importancia del ejercicio físico.
    • Monitorización necesaria con controles médicos y de laboratorio.
    • Asignar tiempo y espacio para discutir con expertos sobre aspectos psicológicos ya que la enfermedad celiaca puede influir en la autoestima y autoimagen e interferir en la educación, trabajo y vida social.
    • Sexualidad y fertilidad. La adherencia dietética es especialmente importante antes de la concepción y durante el embarazo ya que las mujeres con enfermedad celiaca no tratadas son más propensas a sufrir complicaciones durante el embarazo.
    • La dieta exenta de gluten.

    Modificado de Ludvigsson et al (11).

     

    Bibliografía

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    11. Ludvigsson JF, Agreus L, Ciacci C, et al. Transition from childhood to adulthood in coeliac disease: the Prague consensus report. Gut 2016;65:1242–51.

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    Enfermedad de Crohn


     

    Enfermedad de Crohn

    M.J. Martínez Gómez, J.F. Viada Bris.
    Sección de Gastroenterología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

     

    Adolescere 2015; III (2): 54-62

     

    Resumen

    La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba a un grupo de entidades que se caracterizan por la inflamación crónica en diferentes localizaciones del tubo digestivo. En el caso de la Enfermedad de Crohn esta inflamación puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca hasta el ano de forma segmentaria y transmural. La sintomatología y gravedad estará influenciada por la extensión, localización, grado de actividad inflamatoria y manifestaciones extraintestinales asociadas a la enfermedad. Además, en los pacientes en edad pediátrica deberemos asegurar un estado nutricional y crecimiento adecuados, junto con un desarrollo puberal completo y al igual que en todas las enfermedades crónicas en la infancia cuidar los aspectos psicosociales que estas conllevan en la infancia y adolescencia. Por ello el tratamiento, además de asegurar el control de los síntomas propios de la enfermedad, deberá orientarse para asegurar la maduración de un organismo en crecimiento.

    Palabras clave: Enfermedad inflamatoria intestinal; Enfermedad de Crohn; Adolescencia.

    Abstract

    Inflammatory bowel disease (IBD) encompasses a group of entities that are characterized by chronic inflammation of different locations in the gastrointestinal tract. In the case of Crohn´s disease, this inflammation can affect any part of the gastrointestinal tract, from the mouth to the anus, in a segmental and transmural manner. The symptoms and severity will be influenced by the extent, location, degree of inflammatory activity and extra-intestinal manifestations associated with the disease. Moreover, in pediatric patients adequate nutritional status and growth must be ensured, along with a full pubertal development and, as in all chronic diseases during childhood and adolescence, care for psychosocial aspects should be provided. Therefore, the treatment must securely control the symptoms of the disease, but also strive to ensure the development of a growing organism.

    Key words: Inflammatory bowel disease; Crohn’s disease; Adolescence.

     

    Caso clínico

    Enfermedad actual: Varón de 13 años y 4 meses ingresado en Planta de Hospitalización de Pediatría y valorado por Gastroenterología por cuadro de varios meses de evolución de dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha. Refiere que el dolor es continuo y no irradiado. En su inicio, aparecía con una frecuencia de tres o cuatro veces por semana aumentando su frecuencia e intensidad hasta el momento de la primera consulta, en el que se presenta de forma diaria. No presenta predominio horario. No lo relacionan con ningún alimento ni está influenciado por la ingesta. Tampoco lo relaciona con ningún evento estresante.

    Asocia astenia, hiporexia moderada y pérdida de peso de hasta 6 Kg desde el inicio del cuadro. Le despierta ocasionalmente por la noche e interfiere parcialmente con sus actividades de la vida diaria. No ha presentado vómitos ni sensación nauseosa. Tampoco ha presentado pirosis, ascenso de alimentos a la boca ni otra sintomatología del tracto digestivo superior.

    Seis semanas antes de consultar presenta dolor con la defecación, tenesmo y hematoquecia intermitente. Realiza de tres a cuatro deposiciones al día de consistencia blanda (Tipo 5-6 de la escala de Bristol). Con la aparición de la hematoquecia acudió a su pediatra objetivándose dos fisuras anales que fueron tratadas con corticoide tópico sin conseguir el control de la sintomatología. No cuadros previos de fiebre de origen desconocida. No artralgias, ni lesiones cutáneas ni aftas orales.

    Ante el aumento del dolor e inicio de fiebre acude al Servicio de Urgencias, donde se evidencia en la exploración física un absceso perianal. Dada la historia referida por el paciente y ante los hallazgos de la exploración física se decidió ingreso para completar estudio ante la sospecha de EII.

    Antecedentes personales: Embarazo controlado cursó con normalidad. Parto a término, eutócico. Peso de recién nacido: 3230 g. Periodo neonatal: normal. Pruebas metabólicas y screening auditivo normales. Meconiorrexis en primeras 24 horas. Alimentación con lactancia mixta desde el nacimiento. Diversificación alimentaria reglada por su pediatra sin incidencias. No vomitador ni regurgitador en periodo de lactante. Desarrollo psicomotor: normal. Desarrollo ponderoestatural: ascendente. No alergias conocidas. Vacunas según calendario de la Comunidad Autónoma de Madrid. No refieren enfermedades de interés previas para el proceso actual.

    Antecedentes familiares: No refieren existencia de enfermedades de origen autoinmune ni digestivas.

    Exploración física: Peso: 40 Kg (P25). Talla: 155 cm (P50) IMC: 16,6 Buen estado general. Regular estado de nutrición con masas musculares blandas y escaso panículo adiposo. Palidez mucocutánea. Auscultación cardiaca: rítmica, soplo sistólico I-II/VI en borde esternal izquierdo. Auscultación pulmonar: normal. Abdomen blando y depresible. Dolor a la palpación superficial y profunda en fosa iliaca derecha. No se palpan masas ni visceromegalias. Exploración anal: eritema perianal intenso. No presencia de fisuras. Tacto rectal: doloroso. Abombamiento de pared izquierda del canal anal. ORL: normal. Genitales externos masculinos normales. Testes en bolsa. Estadío de Tanner 2-3.

    Pruebas complementarias: Analítica al ingreso

    Hemograma: Leucocitos 16,57×1000/uL (neutrófilos 71,4%, cayados 4%), Hb:11,8 g/dl, VCM: 70 fl, Plaquetas:468.000×1000/uL. VSG: 58 mm. T. protrombina: 85%. Fósforo:4,9 mg/dl, Calcio:9,4 mg/dl, F. alacalina:66 U/L. Fe sérico 33 ug/dl. Ferritina 96 ng/ml. Proteínas totales: 6,1 mg/dl. Albúmina: 2,8 mg/dl. PCR: 11,5 mg/dl. Orosomucoide: 264 mg/dl. Calprotectina fecal:> 600 ug/g

    Resonancia magnética pélvica: trayecto fistuloso interesfinteriano con inicio en segmento medio de conducto anal, con signos de actividad pero sin cambios inflamatorios circundantes ni imagen de absceso actual.

    Endoscopia digestiva alta: Esofagitis grado I, pangastritis con úlceras antrales duodenitis aftoide.

    Colonoscopia: Pancolitis severa con múltiples úlceras aftoides a lo largo del trayecto y afectación ileal compatible con Enfermedad de Crohn activa.

    Anatomía patológica: Esófago: esofagitis grado I. Fundus y antro gástrico: Gastritis crónica moderada con marcada actividad inflamatoria a expensas de linfocitos y polimorfonucleares y ulceración inespecífica. No se observa H.pylori. Duodeno: patrón vellositario conservado sin lesiones relevantes. Ileon: inflamación inespecífica. Colon: mucosa con arquitectura distorsionada, incremento de población linfoplamocitaria en lámina propia, y polimorfonucleares que permean el epitelio de las criptas. Granulomas epiteliodes no necrotizantes en todas las muestras. Conclusión: Cambios compatibles con Enfermedad inflamatoria intestinal idiopática (Enfermedad de Crohn).

    Tratamiento

    En este paciente se empleó como tratamiento la nutrición por vía oral exclusiva con dieta polimérica isocalórica suplementada en TGF-beta, con un volumen total en 24 horas de 2000 ml, repartidos en 6-7 tomas a lo largo del día, durante 8 semanas. Durante los primeros 15 días recibió metronidazol oral lo que permitió el cierre del trayecto fistuloso. Se inició asimismo tratamiento con azatioprina a dosis de 2,5 mg/Kg. Se planteó la posibilidad de comenzar el tratamiento con un fármaco biológico, dada la afectación perianal, pero la buena respuesta conseguida con tratamiento nutricional y azatioprina hizo innecesario esta pauta. Se indicaron suplementos de sulfato ferroso, calcio y vitamina D3.

    Evolución

    La evolución fue muy satisfactoria desde el inicio, desapareciendo la sintomatología en 2 semanas, normalizando los parámetros inflamatorios, y tolerando a partir de las 6 semanas de tratamiento, la reintroducción progresiva de alimentación normal. En la última revisión 4 meses después del debut de la enfermedad, el peso es 46 Kg y la talla 157 cm. Sigue tomando como suplemento nutricional dieta polimérica.

    Enfermedad de Crohn

    Definición

    La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba a un grupo de entidades que se caracterizan por la inflamación crónica en diferentes localizaciones del tubo digestivo. Bajo este término se engloban la enfermedad de Crohn (EC), la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad inflamatoria no clasificada (EIInC). Su curso clínico se caracteriza por alternar periodos de inactividad o remisión con periodos de actividad clínica denominados brotes o recidivas.

    En la enfermedad de Crohn, la inflamación puede afectar a todo el tubo digestivo desde la boca hasta el ano de forma segmentaria.

    En la enfermedad de Crohn, la inflamación puede afectar a todo el tubo digestivo desde la boca hasta el ano de forma segmentaria, siendo su característica histológica la afectación transmural de la mucosa y la presencia de granulomas no caseificantes.

    Epidemiologia

    En la actualidad se ha demostrado un aumento de la incidencia de la EII pediátrica a nivel mundial sobre todo a expensas de la EC. El registro pediátrico español refiere un aumento de incidencia en los últimos veinticinco años de 2,51 casos por 100.000 habitantes y año, en pacientes menores de 18 años hasta el año 2010, siendo 1,7 casos por 100.000 EC. La EC es más frecuente en varones (59%) existiendo un pico de incidencia en la infancia tardía y adolescencia entre los 12 y 14 años.

    Etiopatogenia

    La EII es una enfermedad compleja y poligénica en cuya patogenia se implican distintos factores genéticos y ambientales. Se considera que existe una base genética que condiciona una respuesta inmune anómala a determinadas variaciones en la microflora bacteriana.

    La posibilidad de desarrollar EII cuando uno de los padres está afectado es de 9,2% para la EC. Cuando padre y madre padecen EII el riesgo de padecerla los hijos aumenta hasta 30%. Asimismo la concordancia en padecer la enfermedad en gemelos apoya la base genética de la misma.

    Distintos genes se han asociado con EII. El gen que codifica NOD2, situado en cromosoma 16, renombrado como CARD15 a partir de la publicación del genoma humano, se ha asociado con EC de inicio temprano y con EC estenosante. La explicación a este hecho está en la función de CARD15 en el reconocimiento bacteriano, la apoptosis y la señalización inflamatoria.

    Otros factores genéticos sin influir en la susceptibilidad pueden sin embargo condicionar el curso de la misma como la presencia de HLA DR2 asociado con colitis ulcerosa en japoneses, el DR3-DQ2 con pancolitis ulcerosa, HLA-DRB*0103*con presencia de manifestaciones extraintestinales y con la necesidad de cirugía en la EC.

    Existe por tanto una disregulación genéticamente determinada de la respuesta inmune frente a la flora bacteriana que da lugar a activación de linfocitos TCD4 y que produce una Inflamación intestinal incontrolada que se autoperpetua por aumento de mediadores proinflamatorios La respuesta inmune es diferente en ambas entidades estando en el caso de EC mediada por Th1 y en la CU por anticuerpos

    Distintos factores ambientales se ha relacionado con la EII, entre ellos la lactancia materna como protector para el desarrollo de la misma, el tipo de dieta, el tabaco y la apendicectomía previa (protectores para CU y de riesgo para EC).

    Existe por tanto una disregulación genéticamente determinada de la respuesta inmune frente a la flora bacteriana que da lugar a activación de linfocitos TCD4 y que produce una Inflamación intestinal incontrolada.

    Clínica

    La forma de presentación más característica de la EC es el dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso. Esta triada clásica sólo aparecerá en el 25% de los pacientes siendo más frecuente que los síntomas se presenten de forma larvada e insidiosa. El dolor suele localizarse en fosa iliaca derecha o en región periumbilical, pudiendo presentar además los pacientes epigastralgia o dispepsia en los casos en los que exista afectación del tracto digestivo superior.

    La forma de presentación más característica de la EC es el dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso. Esta triada clásica sólo aparecerá en el 25% de los pacientes.

    Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Crohn pueden clasificarse en digestivas y extradigestivas. A estos síntomas en la edad pediátrica debemos añadir el retraso del crecimiento y el retraso puberal. Las manifestaciones clínicas intestinales de la EC son:

    Dolor abdominal recurrente.

    Diarrea: puede acompañarse de molestias abdominales previas a la defecación y urgencia rectal.

    Masa abdominal: en la exploración abdominal puede palparse una masa abdominal en fosa iliaca derecha. Si este hallazgo se acompaña de fiebre o febrícula de origen desconocido el diagnóstico de EC debe ser considerado.

    Enfermedad perianal/fístulas: en pediatría puede ser la forma de debut de la enfermedad entre el 15-25%.

    Anorexia y pérdida de peso.

    Anemia ferropénica refractaria a tratamiento.

    En cuanto a las manifestaciones extradigestivas quedan recogidas en la tabla I.

    Clasificación de la Enfermedad de Crohn

    La clasificación de la enfermedad de Crohn tiene en cuenta la expresión fenotípica de la enfermedad. Su uso pretende establecer las herramientas terapéuticas adecuadas y establecer el pronóstico de la enfermedad. En la tabla II quedan recogidas la clasificación de Montreal (2006) y de París (2011).

    Diagnóstico:

    La EC puede presentarse de forma insidiosa y con sintomatología larvada y poco evidente, lo que puede provocar la demora diagnóstica. Es prioritario establecer el diagnóstico precoz teniendo en cuenta la idiosincrasia del paciente pediátrico. Su diagnóstico se basa en la combinación de datos clínicos, exploración física, exámenes de laboratorio y técnicas endoscópicas y de imagen. Para establecer el diagnóstico de certeza entre EC, CU y EIInC, los criterios de Oporto revisados por última vez en el año 2014, establecen la necesidad de realizar en todos los pacientes con sospecha de EII: endoscopia digestiva alta, endoscopia digestiva baja con ileoscopia, biopsias múltiples de todas las porciones exploradas y técnicas de imagen para el estudio del intestino delgado (preferentemente enteroRM o cápsula endoscópioca).

    La anemia ferropénica es una constante en los casos de EII y puede preceder durante años al diagnóstico de EC. Aunque los datos analíticos son inespecíficos la existencia de reactantes de fase aguda elevados aún en ausencia de clínica digestiva es orientativa de EII.

    Laboratorio: La anemia ferropénica es una constante en los casos de EII y puede preceder durante años al diagnóstico de EC. Aunque los datos analíticos son inespecíficos la existencia de reactantes de fase aguda elevados aún en ausencia de clínica digestiva es orientativa de EII: VSG, PCR, orosomucoide, fibrinogeno, ferritina. En brote agudo se puede encontrar además: leucocitosis, trombocitosis e hipoalbuminemia La ferritina es un reactante de fase aguda por lo que la anemia ferropénica no se acompaña de ferritina baja. La calprotectina fecal como proteína de degradación de polimorfonucleares es el marcador más sensible de inflamación intestinal y su elevación es discriminativa en el diagnóstico de brote agudo de la enfermedad. La determinación de p-ANCA (anticuerpo anticitoplasma perinuclear de los neutrófilos) y ASCA (anticuerpo anti- Sacharomyces cerevesiae) puede ser útil en caso de diagnóstico dudoso, p-ANCA es positivo en 50-60% de CU y 5-10% en EC, ASCA en 50-80% de EC y 10% de CU. Su negatividad no excluye la enfermedad.

    Endoscopia: La endoscopia puede diferenciar la CU de la EC aproximadamente en el 80-90% de los casos. Las características endoscópicas de la Enfermedad de Crohn son:

    Úlceras (aftosas, lineales, serpinginosas)

    Mucosa de empedrado.

    Lesiones aisladas.

    Estenosis.

    Fístulas.

    Anomalías en la región oral y/o perianal.

    Distribución segmentaria.

    En cuanto a la histología propia de la EC los hallazgos característicos son:

    Afectación submucosa (en biopsia con suficiente tejido submucoso) o transmural (pieza quirúrgica).

    Abcesos crípticos.

    Granulomas (no saceificantes).

    Cambios focales (en la biopsia).

    Distribución parcheada (en la biopsia).

    Pruebas de imagen: En la actualidad el transito gastrointestinal baritado, ha sido sustituido por la entero resonancia magnética que aporta una excelente calidad de imagen en la localización de lesiones de intestino delgado y que tiene como ventaja la ausencia de radiación para el paciente. Precisa la colaboración del niño, que debe ingerir un alto volumen de líquido, lo que impide realizar la prueba bajo anestesia e imposibilita la realización en niños pequeños. En los casos en que la prueba no pueda realizarse o no se disponga de esta posibilidad diagnóstica en el centro, puede recurrirse a la práctica de capsuloendoscopia.

    Pruebas de imagen: En la actualidad el transito gastrointestinal baritado, ha sido sustituido por la entero resonancia magnética que aporta una excelente calidad de imagen en la localización de lesiones de intestino delgado.

    La resonancia magnética de la región pélvica es imprescindible en aquellos casos de Enfermedad de Crohn con afectación perianal o en aquellos en que exista sospecha de enfermedad fistulizante.

    El algoritmo diagnóstico cuando exista sospecha de EII, queda reflejado en la Figura 1.

    Tratamiento

    La mayoría de los fármacos utilizados en la EII pediátrica, han sido adaptados a partir de la experiencia en adultos con la única modificación de su adecuación al peso del niño. Sin embargo es obligado dadas las características de la enfermedad en estas edades, con repercusión importante sobre el crecimiento y desarrollo, el abordaje de la misma atendiendo a los aspectos nutricionales. Conseguir la recuperación nutricional es uno de los objetivos prioritarios, pero no menos importante es el efecto terapéutico en sí mismo de la nutrición, no solamente por su impacto sobre el crecimiento, sino también porque gracias a su papel inmunomodulador da lugar a la curación de la mucosa y la remisión clínica.

    La creación de equipos multidisciplinarios que atiendan a estos pacientes en el contexto de Unidades de cuidado integral de EII, es fundamental para el manejo clínico de los aspectos médicos, quirúrgicos, nutricionales y psicosociales que la enfermedad conlleva.

    Aminosalicilatos: La sulfasalazina ha sido sustituida en los últimos años por compuestos derivados del 5-aminosalicilico (5ASA), debido a sus innumerables efectos secundarios. La mesalazina puede utilizarse como tratamiento inicial de la EII en brote leve a moderado. Los 5ASA están indicados en presencia de enfermedad cólíca, aunque existen preparaciones en gránulos con cubierta entérica que son eficaces en íleon distal. Su utilización en colitis ulcerosa a largo plazo puede prevenir la aparición de cáncer, pero su eficacia en el mantenimiento a largo plazo en EC es escasa.

    Corticoides: Se puede utilizar prednisona o 6-metil prednisolona por via oral o intravenosa respectivamente o budesonida disponible en cápsulas y enemas para tratamiento local. Los corticoides son eficaces en inducir la remisión en EII en un porcentaje elevado de pacientes, pero los importantes efectos secundarios que conllevan los hace desaconsejables como terapia de mantenimiento.

    Antibioticos: Los antibióticos pueden ser útiles en determinadas formas de EII, modulando la respuesta inmune a las bacterias intestinales causantes de la inflamación. En la EC perianal o fistulizante y en casos de reservoritis, estaría indicado utilizar metronidazol o ciprofloxacino.

    Inmunomoduladores: La azatioprina y la 6-mercaptopurina son los inmunomoduladores más utilizados en el mantenimiento de la remisión tanto de EC como de CU. Los niveles terapéuticos se alcanzan entre 8-12 semanas de inicio de tratamiento. La instauración precoz de tratamiento con azatioprina se asocia con mejor evolución a largo plazo de la enfermedad con una tasa menor de recurrencia. En el momento actual se recomienda iniciar tratamiento con azatioprina en el primer brote de EC junto con terapia nutricional, manteniendo el inmunomodulador hasta al menos 2 años después del último episodio de actividad y al menos hasta después de finalizado el crecimiento. Cuando la azatioprina es mal tolerada puede recurrirse a inmunomoduladores de segunda línea: metrotexate, ciclosporina o tacrolimus o bien iniciar tratamiento con fármacos biológicos anti- TNF.

    Anticuerpos anti factor de necrosis tumoral (Anti-TNF): En el momento actual tanto el infliximab (IFX) que es un anticuerpo monoclonal quimérico humano (75%) y murino (25%), como el adalimumab (ADA; 100% humano) tienen indicación para el tratamiento de la Enfermedad de Crohn pediátrica. La objetivación de que la respuesta es mejor en aquellos casos en que el tratamiento se instaura en los dos primeros años tras el debut clínico y en pacientes jóvenes ha conducido a invertir en algunos casos la estrategia terapéutica pudiendo indicarse como tratamiento inicial en: EC extensa, fistulizante o perianal y en aquellos casos que se acompañan de manifestaciones extradigestivas.

    Tratamiento nutricional: La terapia nutricional cumple una doble función: por una parte de soporte nutricional, corrigiendo las deficiencias de micro y macronutrientes y aportando las proteínas y calorías necesarias para la recuperación del estado nutricional y por otra parte terapéutica. En la EC constituye una importante alternativa al tratamiento con corticoides. Diversos trabajos en EC pediátrica han demostrado que la terapia nutricional es tan eficaz como los corticoides para inducir la remisión, careciendo de los efectos adversos sobre el crecimiento de estos. Los mejores resultados de la nutrición enteral exclusiva se dan en pacientes de nuevo diagnóstico con afectación ileal, con peor respuesta en la EC gastroduodenal, perianal o las manifestaciones extradigestivas. La utilización de dieta polimérica modificada con adición de TGF-beta parece ser más eficaz que la dieta polimérica convencional en la disminución de los índices de actividad clínicos y de IL-1B, IL-8 e Interferon gamma en mucosa intestinal.

    Cirugía: Los pacientes con EC pueden precisar cirugía a lo largo de su vida sobre todo para el tratamiento de fístulas y abcesos y en casos de cuadros obstructivos por estenosis fundamentalmente de ileon terminal. El tratamiento quirúrgico en este último caso mantiene la remisión durante periodos prolongados. El protocolo terapéutico en EC de nuevo diagnóstico se recoge a continuación

    La terapia nutricional cumple una doble función: por una parte de soporte nutricional, corrigiendo las deficiencias de micro y macronutrientes y aportando las proteínas y calorías necesarias para la recuperación del estado nutricional y por otra parte terapéutica.

    Tablas y figuras

    Figura 1. Algoritmo terapéutico para la EC pediátrica, con exclusión de la enfermedad perianal

    Tomado de: Enfermedad Inflamatoria Intestinal en Pediatría. Ergón. 2013.

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