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Apego y adolescencia: Narrándose en el espejo de los otros


 

Apego y adolescencia: Narrándose en el espejo de los otros

P. Horno Goicoechea.
Consultora en Infancia, Afectividad y Protección. Espirales Consultoría de Infancia.

 

Fecha de recepción: 25 de agosto 2014
Fecha de publicación: 10 de octubre 2014

 

Adolescere 2014; II (3): 19-28

 

Resumen

En los últimos años hemos empezado a considerar “el apego” como algo importante en la vida personal, afectiva y social. El apego se forma desde las primeras experiencias infantiles con las personas que nos cuidan y nos quieren. Nos da seguridad, confianza y nos hace ver la vida con optimismo. En la adolescencia  empieza la narración de lo que uno ha vivido, sea esto bueno o malo. Si se es capaz de entender e interpretar las circunstancias por las que uno ha pasado,  hará de su vida un relato coherente, único  e irrepetible que le dará confianza y seguridad. La calidad del apego es una parte del éxito en la vida, pero no lo único. Pero quienes no han tenido esa  suerte  no necesariamente están abocados al fracaso. La Resiliencia o capacidad de resistir la adversidad, puede suplir y superar una infancia infeliz y desgraciada.

Palabras clave: Adolescencia, Apego, Vínculo, Narración, Desarrollo cerebral.

Abstract

Only recently has “the attachment” begun to be considered an important element in personal, emotional and social life. The attachment develops from very early childhood experiences towards people who take care and love him/her. It gives the person a sense of safety, confidence and makes him/her see life optimistically. It is in adolescence when the description of one´s life experiences begins, including the good and bad ones. If one is able to understand and interpret the past circumstances, then life may be a consistent, unique and unrepeatable story that will give that person self-confidence. The quality of the attachment accounts for part of success in life, but not for all of it. Those who were not so lucky to establish it are not necessarily doomed to failure. Resilience or the ability to face adversity, can supply and make one overcome an unhappy and miserable childhood.

Key words: Adolescence, Attachment, Link, Narration, Brain development.

 

Introducción

La experiencia y, dentro de ésta, la interconexión con otras personas, condiciona, modula y promueve el desarrollo pleno de la persona

La experiencia y, dentro de ésta, la interconexión con otras personas, condiciona, modula y promueve el desarrollo pleno de la persona. Desde su desarrollo cerebral, hasta su desarrollo afectivo y social. Los diferentes aspectos del desarrollo se construyen desde los cimientos de estimulación que brindan en gran medida nuestras relaciones afectivas.

La adolescencia, como veremos a lo largo del artículo, es un periodo clave en este proceso, porque supone una individuación de la persona en todos los sentidos: desde su separación de sus figuras parentales, hasta una criba en todas las conexiones neuronales activadas en la infancia para quedarse y desarrollar en plenitud aquellas que son útiles y funcionales (Siegel, 2014). Desde los aspectos más microscópicos hasta los más externos y relacionales, la adolescencia es la entrada al ser “individuo”.

Y curiosamente, del mismo modo que sucedió en los primeros años de vida, este proceso se asienta y se desarrolla a través de un fortalecimiento de las redes relacionales, esta vez ya elegidas por el o la adolescente: la red de iguales, las primeras parejas, y otras figuras vinculares (Horno, 2013).

Al final de este proceso quedarán asentados en la persona, entre otros:

unas habilidades y destrezas básicas en las que destacará y desde las que probablemente enfocará en gran medida su desarrollo académico y laboral,

un criterio moral autónomo, no ya heterónomo,

una forma de pensar y procesar individual asentada sobre su experiencia y su intuición,

la capacidad de modular cognitivamente las emociones y la impulsividad y

una red afectiva elegida con consciencia en la que la persona ya no es sólo un bebé necesitado sino una persona capaz de ser autónomo, estar solo y entregarse a los demás por igual.

Y si el proceso ha sido positivo (lo que no significa exento de conflicto) todo este bagaje se habrá logrado sin conductas dañinas o destructivas, con una gran dosis de sentido del humor y de creatividad, y con una imagen positiva de sí mismos y de lo que pueden esperar del mundo.

La adolescencia es un reto, pero es también una inversión para una vida plena

Por todo ello, la adolescencia no es una fase que haya que temer, ni que haya que evitar o acortar. Es una inversión para una vida plena. Puede ser uno de los momentos de más lucidez en nuestra vida. Es un aprendizaje, y como tal, un reto. Pero un reto que hay que saber atravesar.

Algunas claves sobre el apego en la adolescencia

Una de las transformaciones más evidentes en la adolescencia va a ser la de los modelos vinculares de la persona. Pasará de ser un bebé necesitado de unas relaciones de apego que garanticen su supervivivencia brindándole una seguridad básica a través del cuidado, el ajuste emocional, la regularidad y la estabilidad, a ser un adulto que elige, conforma y define los vínculos afectivos que conserva, rompe o crea en su vida.

Luego cuando se habla de apego en la adolescencia, es importante aclarar algunas aspectos. El apego es una necesidad de supervivencia del bebé. Una necesidad universal y primaria. Los vínculos que establecemos más adelante son relaciones más complejas a las que nos acercamos con una serie de expectativas y de patrones de conducta que tienen que ver con esas experiencias de apego primarias, pero no se limitan a ellas.

Por lo tanto, aquellas figuras que asumen la crianza convirtiéndose en figuras parentales para el niño o niña (madre, padre, abuelos, cuidadores..) les proporcionan modelos cognitivos de referencia sobre sí mismos y sobre los demás, los llamados “modelos afectivos internalizados”. Estos modelos de relación conllevarán una serie de expectativas y definirán su modo de relacionarse afectivamente. Pero cuando hablamos de modelos vinculares no hablamos de una relación de apego y supervivencia, hablamos de una serie de ideas, creencias, expectativas en las que la persona puede, y de hecho lo hace, integrar elementos de distintas experiencias de apego primarias. La relación entre las experiencias de apego en la primera infancia y los modelos vinculares en la adolescencia es fundamental pero no lineal.

La construcción de los modelos vinculares es narrativa, partiendo de las experiencias de apego en la infancia

En ese sentido, los modelos vinculares se transforman y se amplían, incorporando los inputs de otras relaciones afectivas que establecen las y los adolescentes. Es justo la adolescencia cuando asumen un papel protagónico otras experiencias de vinculación afectiva diferentes de las familias, sobre todo el grupo de iguales y las primeras relaciones de pareja.

Estas nuevas relaciones vinculares cuestionan las experiencias de apego pasadas y los modelos que éstas construyeron, los amplían y los relativizan. Proporcionan al adolescente elementos nuevos para cuestionar su propia historia y modular su modo de relacionarse y situarse en el mundo. El grupo de iguales y las primeras relaciones de pareja juegan un papel esencial por dos motivos:

• Son experiencias vinculares diferentes de las familiares. La amistad y la pareja proporcionan modelos afectivos desde experiencias vinculares muy diferentes.

• Proporcionan a las y los adolescentes el sentimiento de pertenencia a un mundo propio y distinto del de su familia, desde el que pueden empezar a construir una identidad diferenciada.

Apego, vínculo y narración

El paso del apego como necesidad primaria de supervivencia a los vínculos afectivos como relaciones elegidas de las que se puede y debe hacer responsable al adolescente es un proceso en que ambos elementos se irán realimentando. Los patrones de apego internalizados en la primera infancia condicionarán las expectativas que genere sobre las posibles relaciones presentes y futuras y su modo de acercarse a ellas. Y a su vez estas relaciones le servirán para modular, transformar en positivo o negativo, reconstruir y transformar sus modelos vinculares. Y si es necesario, sanar el daño que hayan podido producirle sus figuras de apego primarias.

Esta construcción de los modelos vinculares es narrativa. Los modelos vinculares en la adolescencia y adultez se construyen sobre el relato que la persona se cuenta a sí misma de su propia historia, de sus experiencias de apego y vínculos posteriores, no sobre los hechos en sí mismos. Una persona puede haber tenido experiencias en su infancia dolorosas o dañinas y construir un modelo afectivo seguro y al contrario, otra persona con experiencias en principio menos dolorosas puede construir un relato inseguro de las mismas y desde ahí un modelo afectivo inseguro. El relato que nos construimos es único. Cada persona construye el suyo, incluidos los hermanos de una misma familia que pueden construir relatos y modelos afectivos muy diferentes aunque tengan las mismas figuras parentales. Y este relato se puede también modificar durante toda la vida en positivo o negativo.

Por lo tanto, para los profesionales que trabajan con adolescentes y para ellos y ellas mismos, es fundamental comprender que el factor más importante en el desarrollo afectivo no son las experiencias de apego en la infancia, sino haber sido capaz de construir una narrativa coherente sobre las mismas, una narración donde se llegue a comprender por qué sucedió lo que sucedió, las fortalezas y las debilidades de las figuras parentales, el contexto y las consecuencias que ha tenido todo ello en su propio desarrollo. En la medida que la persona puede comprender y narrarse a sí misma su propia historia, ésta pasa a tener menos peso negativo. Muy al contrario, se puede convertir, por muy negativa que sea esta experiencia, en un motor de transformación y de entrega. Es parte de lo se conoce como resiliencia (Cirulnik, 2000).

Una narración integrada y coherente es la base afectiva que posibilita:

1. Una autoestima consistente, construida desde una imagen ajustada a la realidad pero con el enfoque positivo que surge de narrarse a uno mismo como alguien que fue digno de ser amado.

2. Capacidad para vincularse positivamente, construida desde una narración positiva y congruente de las experiencias de apego en la primera infancia y la integración de elementos de las diferentes figuras vinculares.

3. Capacidad para reescribir el pasado positivamente. La construcción de una narración positiva de las experiencias dolorosas y dañinas en la primera infancia posibilita integrarlas afectivamente. Esto no significa quitarles peso ni importancia, sino al contrario, construir un relato donde el dolor tenga el lugar que debe y sea uno de los elementos significativos de la historia de la persona, pero no la defina. Significa honrar la capacidad de supervivencia de la persona, reconocerse su valor ante sí mismo y su capacidad para cambiar, separarse si es necesario y comenzar de nuevo. Construir un relato positivo del dolor no es negarlo, ni olvidarlo, pero sí es lograr no quedar anclado en él.

Construir un relato positivo del dolor no es negarlo, ni olvidarlo, pero sí implica lograr que no sea lo único que defina a la persona

Sentimiento de pertenencia. Una narrativa integrada posibilita a la persona sentirse partícipe de una red, sentir que tiene un lugar propio en el mundo. Ésta es una de las claves emocionales de los vínculos afectivos: que rompen la soledad, que dan un lugar de pertenencia a las personas. Pero ese lugar de pertenencia tiene que ser narrado y expresado para ser real. Hay personas que tuvieron un lugar pero nunca se vivieron como pertenecientes a él por distintas heridas afectivas en su historia (Horno, 2004).

Al final de la adolescencia, la persona definirá su propia identidad. Pero la identidad no es sino la “narración que nos hacemos sobre nosotros mismos” (Mcadams 1999). Esta narración que es compleja (enlaza elementos de diferentes ámbitos de la vida), flexible (es un relato que varía y se adapta a las diferentes circunstancias vitales), subjetiva (se construye desde la propia percepción y como tal de partida es subjetiva) y dinámica (se va transformando, no es estática), conlleva para las y los adolescentes las necesidades de:

• Reflexión: en un momento de la vida muy dado a la actividad y al vivir para afuera, es necesario promover con las y los adolescentes espacios de quietud y reflexión individual.

• Coherencia entre el relato y su propia vida.

• Consistencia interna del relato que han construido y a lo largo del tiempo.

• Tener un propósito o meta final para ese relato, para su propia vida.

La definición de la identidad, por tanto, se construye narrativamente y esa narrativa tiene una base relacional y afectiva. Se construye desde las emociones y con los inputs que se integran de las figuras vinculares, que en el momento de la adolescencia, como hemos visto, van más allá de las familias,dando un especial protagonismo al grupo de iguales. Las y los adolescentes no serán capaces de integrarse en la sociedad, asumir un rol protagónico y responsable y una ética de cuidado en sus relaciones si antes no han podido construir una identidad propia positiva y desde la aceptación de lo que son, sin juicio (Bronfembrener, 1992).

En ese sentido, todo el esfuerzo, tiempo, técnicas y metodologías que logren crear esa auto consciencia, esos espacios para la auto narración será esfuerzo útil a la hora de lograr que la persona gane su base de seguridad, fueran cuales fuesen sus experiencias de apego en la infancia. Pero evidentemente, es necesario identificar y tener presentes estas experiencias para poder ayudar al adolescente a que construya esa narrativa positiva, y ser honestos y claros a la hora de comprender que hay narrativas coherentes mucho más difíciles de construir que otras. Por ello conviene detenerse a comprender las implicaciones de las distintas tipologías de apego.

Vínculos afectivos: tipología y evolución

La integración y la auto regulación emocional son aspectos clave del desarrollo afectivo que vienen determinados por los modelos vinculares

El psiquismo se construye de modo relacional y afectivo. La base desde la que se construye el desarrollo afectivo son los vínculos afectivos, que como ya se ha descrito se construyen narrativamente partiendo de las experiencias de apego en la primera infancia.

Pero ¿qué es un vínculo afectivo? Un vínculo afectivo es una relación caracterizada por la implicación emocional, el compromiso en un proyecto de vida con continuidad, la permanencia en el tiempo y la unicidad de la relación. Las figuras vinculares son personas que han constituido relaciones con la persona en las que han invertido sus propias emociones, que han cultivado durante tiempo y con la que se han comprometido, generando un proyecto común de relación. Este proceso los ha convertido en personas únicas e insustituibles, en referentes de desarrollo para esa persona. Cada relación es diferente, con cada persona construyen un mundo de significados distinto. Pero todas ellas, todas las figuras vinculares, dejan huella en forma de modelo interiorizado vincular. Estos modelos afectivos determinan la forma de estar en el mundo de la persona, su forma de actuar y sus expectativas.

Un modelo vincular seguro es un modelo interno de relación que brinda a la persona una experiencia de seguridad que le lleva a sentirse valioso, sentir que tiene un lugar propio en el mundo y anticipar experiencias positivas a la hora de vincularse con otras personas. Desde ahí les permite ser flexibles, conectar emocionalmente con otras personas y comprender sus propias vivencias emocionales y desde ellas actuar de forma coherente e integrada. Los hace más fuertes afectivamente, se sienten a salvo y desde esa sensación se lanzan al mundo.

La imagen que puede reflejar este modelo son los motores de un cohete. Son los que le brindan la potencia para volar y cuando llega el momento se desprenden de él para dejarle hacerlo. Los modelos vinculares seguros permiten a las personas volar, hacerse autónomos. Y un aspecto clave a recordar en este punto es que construir un modelo vincular seguro o autónomo no significa que esas personas tuvieran necesariamente “infancias felices”, sino que sus figuras de apego fueron capaces de brindarles esa seguridad emocional, fueran las circunstancias que fueran las que estuvieran viviendo. De ese modo, la persona desarrolla un relato integrado y coherente, que se ha llamado modelo vincular autónomo.

Cuando se mide el apego en adolescentes o en adultos, los sujetos con un modelo vincular autónomo suelen manifestar recuerdos coherentes y verosímiles de sus figuras vinculares, que no tienen por qué ser buenos pero sí tener sentido y consistencia. Son personas que valoran la importancia de las relaciones con sus padres y tienen cierto grado de conciencia sobre cómo estas relaciones han podido afectarles.

Pero existen otros modelos vinculares, calificados como inseguros, porque incrementan la vulnerabilidad de la persona. Al no brindar esa seguridad, hace que la integración emocional de la persona sea más frágil y se desequilibre en diferentes sentidos. Dentro de los vínculos inseguros, existen tres tipos:

a) El apego ambivalente, en el que se mezclan las conductas de rechazo con las de dependencia. Es un modelo centrado en la vivencia afectiva. Son personas que vivieron emociones desbordantes de las figuras parentales que no pudieron comprender ni integrar y que además a menudo eran ambivalentes. Para obtener su atención y romper esa vivencia auto referencial de las figuras parentales, aprendieron a emitir señales más llamativas o disfuncionales, a corroborar permanentemente el afecto y una forma poco adaptativa de exteriorizar las necesidades. Esta relación vincular ambivalente se interiorizará por parte de las personas que lo viven en forma de modelo vincular dependiente, donde habrá una dependencia afectiva y emocional de las figuras vinculares y un nivel de ansiedad muy alto, especialmente ante situaciones de estrés. Todos ellos son factores que dificultarán el desarrollo cognitivo y social de la persona.

Las y los adolescentes que presentan un modelo vincular inseguro ambivalente/preocupado se muestran inseguros y celosos en sus relaciones afectivas, y en su relato tienden a describir a sus padres o cuidadores con una falta considerable de equilibrio, de forma que pueden ser muy prolijos y detallados con sucesos pequeños y aparentemente intrascendentes. Su historia sigue afectándoles emocionalmente al narrarla, mostrándose nerviosos pero también a la vez esquivos en los datos importantes.

b) El apego evitativo, en el que no ha habido una atención continuada a las necesidades del niño o ésta se ha dado sin ajuste emocional a sus necesidades, sin conexión emocional. Desde esta vivencia, las personas aprenden a no expresar emociones, a funcionar lineal y lógicamente y a buscar la satisfacción de sus necesidades individualmente. Así se generan personas falsamente independientes y que aprenden a interiorizar sus problemas. Esta experiencia de apego evitativo será interiorizada en forma de modelo vincular separado o autosuficiente, donde las personas aparentarán no necesitar a nadie, porque habrán aprendido a anticipar el fracaso en la satisfacción de esa necesidad.

Las y los adolescentes con modelos vinculares inseguros separados o autosuficientes suelen evitar el compromiso emocional. En su narración, les resulta muy difícil hablar de estos temas, no dan casi información y restan importancia a las experiencias difíciles que pudieron haberles marcado de niños. También es frecuente que presenten versiones muy idealizadas de sus figuras de apego y/o que quiten importancia a su relación con ellas y que, además, el tono emocional de su relato sea muy frío.

c) El apego desorganizado es la tipología que más claramente se ha relacionado en los estudios con la patología psíquica y con el maltrato. En esta experiencia el niño siente miedo hacia la figura de apego, su necesidad de acercarse a él o ella es tan fuerte como la de defenderse, y ello le lleva a dividirse por dentro, a fragmentarse. A eso lo llamamos disociación. Crea conductas caóticas, que no siguen un patrón regular que permita a las personas implicadas en la relación establecer y anticipar la conducta del otro, de forma que se genera una ansiedad permanente y conductas fuera de lo normal. Esta experiencia vincular generará un modelo vincular desorientado o fragmentado con experiencias de disociación, es decir, impedirá la construcción de un modelo afectivo interiorizado estable, y las personas tendrán dificultades a la hora de establecer afectividad e intimidad con otras personas.

Algunas claves para los adultos que conviven con adolescentes

Algunas claves para el acompañamiento emocional al adolescente son: la presencia, la palabra, la integración, la ternura, la risa, la norma y afrontar la intemperie y la responsabilidad

Para finalizar, conviene exponer algunas claves que pueden ayudar a los adultos a favorecer el tránsito por la adolescencia de los chicos y chicas que están bajo su cuidado.

LA PRESENCIA. La separación de las figuras vinculares, especialmente de las parentales, se logra cuestionándoles, magnificando las diferencias y rompiendo espacios que hasta entonces eran la base de la convivencia familiar. En ese momento, muchos adultos tienden a sentirse agredidos por ese rechazo y a dar un paso a atrás. La primera clave y en ocasiones la más difícil incluso, es permanecer. Estar ahí. No alejarse, seguir siendo el referente afectivo que se fue hasta entonces aunque eso suponga ser cuestionado y esforzarse por mantener espacios de convivencia.

LA PALABRA. En esos espacios de convivencia, la labor clave del adulto ha de ser ayudar al adolescente a construir su propia narración, a poner palabras a sus vivencias. Pero cuidado, las palabras deben ser las del propio adolescente, no las del adulto. La narración debe construirla en la medida de lo posible por el adolescente. De ese modo, la clave es la escucha, crear esos espacios de reflexión, proporcionar datos con una mirada positiva, no desde el miedo, la prohibición o la pelea. Pero es importante que el adolescente hable de sí mismo.

LA INTEGRACIÓN La intuición, construida desde la inteligencia somato sensorial, es una de las claves para que el adolescente rompa su análisis hiper racionalizador de los acontecimientos. Debe aprender a escucharla, fiarse de ella y utilizarla como criterio de protección. La intuición anida en el cuerpo, se construye desde el cerebro reptiliano, las esferas primeras de desarrollo cerebral. Es la base de la supervivencia. Además de que es una de las claves que convierte a cada persona en única.

El adolescente debe lograr integrar los tres niveles de inteligencia, la inteligencia somato sensorial, la inteligencia emocional y la inteligencia analítico sintética, y el funcionamiento de los dos hemisferios cerebrales, el izquierdo centrado en la lógica, el lenguaje y el derecho más centrado en las sensaciones corporales y emocionales. El adulto que acompaña a un adolescente debe favorecer esa integración e incluir las actividades corporales y físicas en la relación, fomentando que pueda poner consciencia en la vivencia, la emoción y el cuerpo y narrarla. Desde ahí surgirá la auto protección y la auto regulación emocional.

LA TERNURA: El paso de la hetero regulación emocional a la auto regulación emocional se culmina en la adolescencia. A nivel de funcionamiento cerebral, se acabará de cerrar la corteza prefrontal que nos permite controlar cognitivamente las emociones y modularlas, y poco a poco, irá disminuyendo la segregación de dopamina y otras hormonas, de forma que las vivencias ya no serán tan pasionales y radicales, y adquirirán matices, de forma que la persona puede autoregularse emocionalmente (Siegel, 2014). Pero incluso de adultos, en situaciones de crisis y de angustia sobre todo, necesitaremos cerca figuras vinculares que nos ayuden a heteroregular. Por tanto, la clave para quienes acompañan a un adolescente debe ser siempre mantener la expresión de los afectos, el ajuste emocional a las necesidades del chico o la chica, y fomentar como hasta entonces su capacidad de empatizar con el sufrimiento ajeno, que en este momento del desarrollo puede ser más alto que nunca.

LA RISA. La alegría es una de las emociones básicas del ser humano que hay que educar y promover de una forma consciente. Los y las adolescentes han de aprender a elegir la alegría como actitud vital, el optimismo frente a una visión apasionada pero destructiva de la vida, a quedarse con el vaso medio lleno. La risa es una de las claves de la intimidad en una relación y se favorece en contextos grupales en los que las y los adolescentes participan. Además, hay que tener presente que la persona siempre reacciona mejor ante motivaciones positivas que ante castigos, prohibiciones o miedo. Estos paralizan pero no modifican conductas. En la adolescencia éste es un factor clave. Si no se encuentran caminos, acciones, ámbitos o actividades que motiven al chico o a la chica, la posibilidad de que se incline hacia actividades destructivas es muy alta.

En este sentido, conviene recuperar los tres elementos de la vida plena que define Seligman: una vida placentera donde se cultiven las emociones positivas y el placer, corporal y espiritual, una vida que fluya donde las cosas se enlacen en un proyecto de vida propio que surja de modo natural y una vida significativa, con un sentido trascendente. No debemos olvidar que la persona pone en marcha sus mecanismos de trascendencia siempre por motivaciones trascendentes, que tienen que ver no sólo consigo mismo, sino con los otros, entre los que se incluyen sus figuras vinculares de nuevo. Pero la capacidad de reconstruirse frente a la adversidad tiene que tener un significado, un motivo para emprender ese proceso y ha de ser un motivo que tenga sentido, que trascienda a la persona y su propia supervivencia.

LA NORMA. Acompañar a un adolescente, estar presente en su vida, sobre todo cuando se trata de figuras educativas, sean en las familias o en la escuela, no es transformar la relación en un intento de convertirse en un amigo, en un igual. Los y las adolescentes necesitan preservar su seguridad, su núcleo relacional, en el que las figuras parentales no abandonen su función normativa, que es parte ineludible de la educación, por miedo a la ruptura del vínculo. Las normas han de ser el reflejo de la coherencia y la fiabilidad de los adultos para brindar seguridad al adolescente. En la medida que sean congruentes, se mantengan en el tiempo, el adolescente siente que los referentes afectivos, morales y sociales siguen siendo claros. La autoregulación no se logra en la rigidez, pero tampoco en el caos. Es necesario que las figuras parentales sigan siendo un referente de seguridad y de cercanía.

LA INTEMPERIE Y LA RESPONSABILIDAD. Hay una última clave que tiene que ver con la existencia en sí misma. Los y las adolescentes en su camino hacia la adultez van a tener que afrontar los dos elementos básicos de la existencia:

La intemperie, que tiene que ver con la propia fragilidad. No sólo ante el dolor, sino también ante el gozo y la dicha. Algunas de las cosas más importantes de la vida ocurren sin que podamos definirlas: la familia en la que se nace, las enfermedades, la muerte..Pero también que otra persona nos ame, el gozo, el tiempo…El ser humano es valioso y frágil, y convivir con esa fragilidad sin negarla ni esconderse ni vivir desde el miedo es una de las claves de la vida.

La responsabilidad, tiene que ver con cómo afrontamos aquello que nos llega, cómo elaboramos las vivencias, cómo nos posicionamos ante ellas. No elegimos muchas cosas que ocurren, pero sí se puede elegir la actitud ante ellas y desde ahí convertirlas en elementos de vida o de muerte, de alegría o de tristeza. Las y los adolescentes pasarán de ser niños y niñas protegidos que crecen recibiendo mucho más que dando a ser personas que han de aprender a hacerse responsables de sus vidas, sus vínculos y sus decisiones. También es una tentación constante esconderse de esa responsabilidad, dejarla en otros, comprar respuestas prefabricadas a las preguntas sin respuesta o sencillamente huir.

Las figuras vinculares deben equilibrar ambos elementos. La sobreprotección daña a las y los adolescentes porque les impide afrontar la intemperie y desde ahí tener herramientas para defenderse en ella. Del mismo modo, promover que los y las adolescentes de forma gradual asuman responsabilidades es un elemento clave del proceso educativo. Acompañarles sí, infantilizarles no.

Y en este camino, de nuevo la cercanía, la hetero regulación emocional, porque la intemperie da miedo. A todas las personas, tanto más a las y los adolescentes que viven desde la intensidad emocional. Las figuras vinculares no deben negarla, ni disimularla. Deben ser referentes afectivos que legitimen la duda y la incertidumbre como una vivencia cierta y ayuden a que puedan ver el arco iris que se esconde entre el blanco y el negro.

 

Bibliografía

1. BOWLBY, J. Apego y pérdida. Ed. Paidos, 1998.

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10. SIEGEL, D. El cerebro del niño Ed. Alba 2011.

11. SIEGEL, D. Tormenta cerebral: el poder y el propósito del cerebro adolescente Ed. Alba 2014.

 

 
 


Mesa redonda Miscelánea. Sueño en el adolescente


 

El adolescente con TDAH. Tratamiento psicoeducativo

J.J. González Lajas. Licenciado en Psicopedagogía y Maestro de Educación Especial. Especialista en Trastorno por déficit de atención e hiperactividad [TDAH]. Especialista en Terapia Cognitivo Conductual en la infancia y la adolescencia. Experto en Derecho en el aula y tratamiento jurídico de situaciones de conflicto. Director de PSICOTDAH

 

Adolescere 2014;II (2): 67-81

 

Resumen

Gran cantidad de esfuerzos se han puesto en marcha para tratar de resolver los problemas que presentan los adolescentes con TDAH en el contexto educativo y que afectan principalmente a la conceptualización de sus dificultades, pero sin embargo, siguen existiendo una serie de factores condicionantes relacionados con el contexto interpersonal y ambiental, la neurofisiología, la cognición, las emociones y la conducta que es necesario analizar y comprender si pretendemos disminuir el riesgo de abandono escolar temprano y los elevados porcentajes de dificultades de aprendizaje. Para ello, no vamos a exponer tal o cuál método psicopedagógico puede ser mejor, sino más bien el planteamiento y la estructura inclusiva que tenemos que ofrecer a los adolescentes con TDAH, desde una perspectiva ecológica para tratar de adaptarnos del modo más coherente y objetivo posible a la situación particular de cada uno de ellos, entendiendo que cualquier manifestación no aparece de la nada y que desde una perspectiva multidisciplinar debemos evitar que se sigan etiquetando sus déficits, en vez de sus necesidades.

Palabras clave: Adolescente, TDAH, Fracaso escolar, Aprendizaje, Enseñanza, Alumno, Profesor, Motivación, Percepción, Emoción, Estrategias, Necesidades.

Abstract

Lots of efforts have been launched to address the problems presented by adolescents with ADHD in the educational context and that mainly affect the conceptualization of their difficulties. There are still a number of conditioning factors related to the interpersonal and environmental context, neurophysiology, cognition, emotions and behavior that must be analyzed and understood if we are to reduce the risk of early school dropout and the high rates of learning difficulties. To do so, we will not define which psychopedagogical method may be better, but instead, how to approach and offer an inclusive structure for adolescents with ADHD, from an ecological perspective so as to try to adapt in the most consistent and objective manner to the particular situation of each one of them, understanding that manifestations do not appear out of nowhere. From a multidisciplinary perspective we must prevent further labeling of their deficiencies, rather than their needs.

Key words: Adolescent, ADHD, School failure, Learning, Teaching, Student, Teacher, Motivation, Perception, Emotion, Strategies, Needs.

 

Introducción

“Había una vez un rótulo, que luego fue un nombre, y ahora es un adolescente con TDAH”

El Trastorno por déficit de atención e hiperactividad [TDAH] es uno de los trastornos del neurodesarrollo más frecuentes en la infancia y la adolescencia, y una de las mayores causas de “fracaso escolar” para el alumnado TDAH al presentar un mayor índice de riesgo de abandono escolar temprano (Young, Fitzgerald y Postma, 2013). En España, la prevalencia se sitúa en torno al 6,8% en población escolar (Catalá-López et al 2012) y los estudios longitudinales de seguimiento refieren que aproximadamente el 78% de los niños que presentan TDAH en edad infantil, siguen cursando dicha sintomatología en la adolescencia (Barkley, 2006), aunque no todos mantienen un nivel de funcionamiento análogo al existir una gran diversidad en cuanto al impacto que el trastorno puede referir sobre el propio adolescente y su nivel de adaptación funcional. De hecho, aproximadamente entre el 70-80% presentan alguna dificultad de aprendizaje en lectura, escritura o matemáticas (Miranda, 2012).

TDAH ¿Condición o destino biológico?

La condición TDAH puede ser un “signo de vulnerabilidad” pero no tiene porque convertirse en un destino biológico, si consideramos el “fracaso escolar” como una afección que en teoría puede afectar a cualquiera y tenemos en cuenta que existen grupos de riesgo a los que conviene vacunar

En el contexto académico del adolescente con TDAH, las correlaciones absolutas no existen ya que trabajamos con correlaciones imperfectas que abarcan tanto fenómenos humanos dependientes de variables personales y contextuales inmensamente diversas, como puntuaciones muy particulares circunscritas al rendimiento. Y en este sentido, es incuestionable que las estadísticas pueden proporcionarnos una visión del conjunto pero nunca toda, y menos aún, cuando éste se caracteriza por ser tan heterogéneo. Además, tampoco nos permiten conocer imparcialmente a los adolescentes en concreto con los que tenemos que trabajar, que a más de, pueden llegar incluso a contradecir o romper dichas estadísticas, porque en definitiva, no podemos consentir que sean éstas, quienes cierren las posibilidades de lo que podamos hacer con nuestros alumnos, condicionen la intervención y estandaricen la ineficacia.

Uno de cada 4 casos de fracaso escolar puede tener como origen el TDAH no diagnosticado (Quintero, 2012).

El 38% de los adolescentes con TDAH abandona los estudios secundarios frente a un 5% de adolescentes no TDAH (Quintero 2013 cita a Fischer, 2003).

Los alumnos con TDAH abandonaron los estudios durante el instituto 2,2 veces (23% vs 10%) más que los no TDAH (Quintero 2013, cita a Barberasi et al., 2007).

El 22% de los adolescentes con TDAH accede a la Universidad. Un 5% se gradúa en la Universidad (Quintero 2013 cita a Fischer, 2003).

Por tanto, es necesario señalar que no se deben interpretar los datos sobre “fracaso escolar”, como una muestra que va mucho más allá de una foto fija de la realidad, que indudablemente es muy variada, ya que si lo que pretendemos es conocer lo que hay detrás de esa diferenciación, es imprescindible conectar con los menores y analizar minuciosa y exhaustivamente qué es lo que ocurre en cada uno de ellos, sin olvidar que el fracaso escolar no es anónimo y tiene el nombre de las personas que lo padecen, y que los factores que han llevado a un adolescente con TDAH a esa situación, pueden ser los mismos o diferentes, pueden operar de distintas formas y con desigual intensidad o frecuencia, e incluso, variar el orden en que aparecen o se manifiestan las dificultades en los diferentes perfiles.

Las limitaciones de las pruebas estandarizadas

La idea de evaluar prácticas educativas en función de los resultados obtenidos por los alumnos utilizando pruebas estandarizadas como las publicadas en los informes PISA de la OECD, es del todo ineficaz para mejorar la calidad de la educación, porque una prueba escrita no refleja en absoluto todo aquello que el alumno está aprendiendo y ni mucho menos lo más importante. Además, estas pruebas en primer lugar, no tienen en cuenta el contexto, ni el verdadero currículum que se enseña en las aulas puesto que en la mayoría de los ocasiones existe un “currículo oculto” que no es exactamente igual al oficial al trabajar los profesores con los alumnos en contextos determinados que les hacen poner el acento en unos contenidos u otros, por lo que se vuelve muy complejo poder medir la coherencia entre las finalidades educativas, lo que se trabaja en las aulas y los resultados de aprendizaje del alumnado. En segundo lugar, no atienden al proceso de enseñanza-aprendizaje que han seguido los alumnos para obtener dichos resultados, ni a que la educación forzosamente debe desarrollarse en equipo y ésta normalmente no pasa exclusivamente por un solo profesor. Asimismo, tampoco tienen en cuenta que el estudiante aprende tanto de agentes internos como externos al centro escolar, ni el estímulo que recibe de su entorno, por lo que están sesgadas tanto por multitud de variables personales y contextuales que afectan al aprendizaje como por su propio diseño y otras cuestiones que no atienden solamente a conocimientos y destrezas sino también a la inteligencia innata (Popham, 2000).

La complejidad sistemática de la práctica educativa

Bien, situémonos ahora dentro de cualquier institución educativa, independientemente de su titularidad, tamaño y ubicación (público, concertado, privado, rural, urbano, grande o pequeño), se podrían identificar claramente tres subsistemas actuando cada uno bajo sus propios patrones de conducta: el aula, el centro escolar y la comunidad. Por su carácter sistémico y complejo, cualquier esfuerzo por la calidad y excelencia educativa respecto al alumnado TDAH, será únicamente sostenible y viable si los cambios y mejoras tienen lugar de forma multidisciplinar, participativa y recíproca en los tres subsistemas mencionados [Fig. I].

En el Subsistema aula (SA), las interrelaciones no suelen ser tan complejas pero en cambio sí que lo es el proceso de enseñanza-aprendizaje del alumno TDAH porque mayoritariamente viene condicionado por la interrelación con los otros dos subsistemas, ya que aunque el alumno tiene capacidad para aprender en todas partes, en la Institución Escolar lo hace de una manera diferente, no solo en cuanto a la naturaleza del proceso sino también en cuanto al ritmo y a las condiciones en que se ejecuta dicho aprendizaje.

En cambio, el Subsistema centro escolar (SCE), ejerce su mayor influencia tanto en los programas o contenidos como en los objetivos y finalidades educativas causando que el SA no pueda responder a sí mismo al depositar las expectativas que desea ver cumplidas en sus alumnos cuando finalicen la formación.

Por su parte, el Subsistema comunidad (SC), también ejerce su influjo sobre el SA, porque interviene persuasivamente en el currículo, único elemento común a los tres subsistemas, y que juega un papel decisivo y absoluto en cualquier hecho educativo.

Asimismo, como es obvio, las diferentes exigencias funcionales hacen que el aula sea una unidad radicalmente condicionada y afectada tanto por la estructura organizativa del centro escolar como por el entorno.

Por lo tanto, un sistema educativo eficaz sólo podrá ser aquel en que todos sus miembros sean capaces de reconocer las redes de influencia y las conexiones visibles e invisibles entre los diferentes subsistemas, busquen comprenderlas, fortificar los vínculos, y se sientan verdaderamente responsables de todos los que están conectados a ellas, porque cuando cualquiera de estas redes o conexiones falla y no se atiende competentemente al sistema ni a las interrelaciones existentes entre las estructuras y los adolescentes con TDAH, su aprendizaje acaba viéndose deteriorado y se sienten mucho más vulnerables y desconcertados ante las influencias disfuncionales, por verse sometidos a prácticas educativas sistemáticas y excluyentes en las que no se atiende a su constelación particular de factores diferenciales que definen su mundo individual e identidad personal, ni se les asegura el desarrollo de competencias y capacidades que les permitan un progreso integral constante, satisfactorio e inclusivo.

Indicios y trayectoria del “fracaso escolar”

Las dificultades de los adolescentes TDAH en el contexto escolar son recuperables, pero para que esto pueda llevarse a la práctica, es necesario e imprescindible trabajar desde la prevención y separarlas drásticamente del fracaso propiamente dicho, que en la mayoría de las ocasiones provoca en estos alumnos una ruptura sin retorno con la Institución escolar y con todo lo que conlleva y significa. Asimismo, es importante poder presentar la siguiente clasificación de sucesos acumulados en la construcción del “fracaso” atendiendo a su impacto, para que nos puedan servir como referente a la hora de identificar de forma preventiva y precoz los signos de alarma relacionados con el mismo (Early School Leavers, 2005).

I. Leve: Discontinuidades en los aprendizajes, desfases continuados, alumno lento cognitivamente, demora puntual respecto al ritmo promedio, falta de organización, escasez de pulcritud en los trabajos y sanciones a conductas disruptivas.

II. Moderado: Carencias en herramientas básicas, hábitos de estudio deficientes, dificultades significativas de comprensión, lagunas de aprendizaje, atención muy dispersa o deficiente, falta de constancia en las tareas, desafecto hacia la escuela, faltas de asistencia injustificadas, incumplimiento de tareas dentro y fuera del aula, carencia de interés y falta de expectativas.

III. Grave: Inadaptación importante, calificaciones bajas en todas las áreas curriculares, déficits significativos en materias básicas y certificación oficial de bajo rendimiento.

IV. Muy grave: Derivación a vías secundarias del currículum, abandono escolar temprano, repetición de curso e imposibilidad de acceso a niveles superiores.

El “fracaso escolar”, no es solo un déficit académico, sino que tiene otros muchos componentes consecuencias y connotaciones. Tampoco es un “estado terminal”, ni aparece súbitamente, sino que como puede advertirse se trata de un proceso dinámico cuya apariencia varía en función del estadio en el que se encuentre cada uno. Además, en el proceso de incubación se van añadiendo causas de muy diverso tipo y procedencia que provocan que dicho “fracaso”, se manifieste de una forma singular en cada sujeto, y que cada alumno afectado se convierta en un caso único (Gimeno Sacristán, 2013). Y en este sentido, todos los profesionales vinculados con el TDAH, debemos tener presente que la transición entre las etapas de Educación Primaria (EP) y Educación Secundaria Obligatoria (ESO) supone un cambio de cultura pedagógica muy importante en los adolescentes con TDAH, sobre todo en cuanto a la organización del currículum, el tipo y la diversidad de perfiles del profesorado, el nivel de exigencia, el peso y la frecuencia de la evaluación, las relaciones interpersonales con los profesores, y como no, la disminución de ayudas prestadas en la familia y su clima motivacional.

Por tanto, en el momento de planificar la intervención y proponer el tratamiento necesitamos conocer objetivamente las historias particulares de cada caso, puesto que es incuestionable que en un buen diagnóstico diferencial, residen las mayores posibilidades de mejora.

Libertad de Cátedra y calidad educativa

La libertad de cátedra es un derecho constitucionalmente reconocido en el art. 20.1.c, del que gozan todos los docentes y aunque el contenido es diferente en relación al grado y naturaleza del centro docente, la edad de los alumnos y la materia que se imparte, un docente no tiene libertad para no enseñar y debe prestar atención a los derechos de los destinatarios de la enseñanza porque es una libertad que obliga (Vidal Prado, 2003-2004).

La actuación del profesorado es un elemento clave porque se ha de potenciar el uso de metodologías, estrategias didácticas y medidas inclusivas que permitan al alumnado TDAH progresar en la enseñanza atendiendo a sus particularidades, de modo que no sólo se tenga por objeto compensar los déficits, sino que cada uno pueda alcanzar el mayor grado de aprendizaje posible.

“Los profesores de piano, nunca mantendrían a sus alumnos lejos del teclado, simplemente porque aún no puedan interpretar a Mozart”.

Y en este sentido, es primordial minimizar la influencia negativa del contexto porque en demasiadas ocasiones condiciona en exceso la acción docente y puede llegar a ser un obstáculo muy importante, como barrera de aprendizaje que influye negativamente en la práctica educativa y como efecto para llegar a inhibirnos de realizar cualquier cambio o mejora, lo cual sería lamentable y dogmáticamente dramático e inconcebible. Por tanto, la única alternativa para mejorar los resultados de aprendizaje de los adolescentes con TDAH pasa por mejorar la enseñanza e incluir forzosamente que todos ellos tengan éxito.

Codificación psicopedagógica del TDAH

Si nos plantamos mirar la enseñanza bajo un microscopio pedagógico, seguramente todos seamos conscientes de que es uno de esos “entornos humanos” que raramente se beneficia de su pasado, y menos aún en estos momentos de tantas contradicciones y reformas.

Una codificación psicopedagógica adecuada dentro de la dimensión “alumnos con necesidades específicas de apoyo educativo” (n.e.a.e), al presentar dificultades de aprendizaje de etiología mixta nos permite mejorar la comprensión e iniciar la intervención apenas experimenten las primeras dificultades académicas, además de pre-identificar objetivamente los posibles desajustes de aprendizaje, al tiempo que nos posibilita realizar una valoración funcional a nivel neuropsicopedagógico para responder eficazmente a sus necesidades y los más tempranamente posible [Fig. II]

El objetivo en el contexto educativo no debe ser por tanto “tratar un trastorno” ya que los profesores no son terapeutas, sino ayudar al alumno TDAH a minimizar sus posibles factores de riesgo, porque como se ha mencionado con anterioridad, las dificultades que presentan estos menores son recuperables siempre que seamos capaces de separarlas radicalmente del “fracaso” propiamente dicho, que supone una ruptura. Y más aún, si tenemos en cuenta que las conductas disruptivas que manifiestan la mayoría, suelen reflejar los intentos por adaptarse al medio escolar con los recursos personales de que disponen y que todos los problemas que presentan tienen zonas visibles (conductas) e invisibles (emociones y pensamientos), por lo que es imprescindible tratar de escanear todo minuciosamente para diferenciar objetivamente síntomas de causas, ya que una misma conducta puede deberse a diferentes causas y perseguir consecuencias disímiles, y por tanto precisar ayudas, intervenciones o tratamientos diferentes. Además no debemos olvidar que a estos alumnos en la mayoría de las ocasiones no les interesa ser conscientes de sus necesidades y dificultades.

Principios psicopedagógicos válidos

Hay que atender a lo que ya saben los alumnos para generar conexiones con el nuevo contenido que hay que aprender, pues así aprendemos todos. Es imprescindible motivarles hacia el aprendizaje a partir de prácticas educativas proactivas e inclusivas donde puedan sentir que avanzan.

La “materia prima” con la que trabajamos y aprendemos es el adolescente que tiene emociones “siente” y razones “piensa”.

Cualquier proceso de aprendizaje debe realizarse siempre en pequeños pasos y con ayudas apropiadas a cada momento para no generar lagunas atendiendo a su zona de desarrollo próximo (Vigotski, 1978). Además, todo el contenido que queremos enseñar debe tener sentido y significatividad para quien lo aprende, y el alumno debe saber para que le puede ser útil y entender su funcionalidad. Aprendemos mejor cuando hacemos una reflexión sobre cómo hemos aprendido (metacognición) y retenemos con mayor calidad aquellos contenidos para los cuales tenemos una actitud favorable (motivación intrínseca) o para los que hemos hecho un esfuerzo cognitivo en su aprendizaje.

Asimismo, debemos tener en cuenta también que no es posible aprender algo que esté por encima del propio nivel de desarrollo cognitivo del alumno y que es necesario desarrollar una memoria comprensiva que les permita obtener todo aquel conocimiento que precisan para resolver aquellos problemas que se les puedan plantear.

En cuanto al aprendizaje de valores y comportamientos en los adolescente con TDAH, es necesario recalcar que sólo los van a poder aprender e interiorizar a partir de espacios donde les sea posible tomar posiciones y reflexionar sobre situaciones vividas o modelos ejemplares, porque a estas edades, la implicación emocional y las experiencias son determinantes en el paso hacia la autonomía y eficacia moral. Respecto al aprendizaje de procedimientos, es fundamental trabajar la práxis a través de ejemplos que les permitan ejercitarse de lo más simple a lo más complejo, hasta dominarlos. En cambio, los conceptos, necesitan construirlos estableciendo conexiones a partir de su aplicación, relación y comparación.

Los procesos de aprendizaje

Pueden entenderse como los sucesos internos que implican una manipulación de la información entrante en el acto de aprendizaje (Beltrán, 1993).

I. Sensibilización: El inicio de cualquier experiencia debe partir de un proceso de sensibilización de carácter afectivo emocional. Cada adolescente con TDAH presenta unas expectativas, realiza unas atribuciones sobre su éxito o fracaso, posee un determinado nivel de ansiedad y tiene unas actitudes específicas favorecedoras o limitadoras que condicionaran el desarrollo de su propio aprendizaje.

II. Atención: Una vez que se muestra motivado comienza el proceso de atención, que es imprescindible para que se produzca un correcto procesamiento de la información. De todos los estímulos que está recibiendo, deberá ser capaz de seleccionar aquellos relevantes para la tarea y excluir los estímulos distractores.

III. Adquisición: Este proceso se compone de tres subprocesos. En el primero debe producir comprensión del material seleccionado e interpretarlo correctamente, en el segundo debe se capaz de retener y almacenar esa información para luego poder ser utilizada y finalmente se produzca la transformación de la información relacionándola con materiales ya acumulados.

IV. Personalización y control: Este proceso es fundamental para el aprendizaje, pues el adolescente con TDAH tiene que asumir su responsabilidad sobre el mismo, confirmar el valor de la información y extender su aplicación de forma crítica y creativa.

V. Recuperación: El material que había sido almacenado en la memoria se vuelve accesible. Si este proceso no ocurriera y la información no pudiera ser recuperada, los materiales carecerían de valor causando una pérdida de significatividad y retención. Para que se produzca una recuperación efectiva debe asegurarse en mayor medida su previa organización y categorización.

VI. Transfer: Una vez que el material puede ser recuperado eficazmente, debe ser posible realizar una aplicación del mismo en nuevos contextos, diferentes a aquellos donde fue aprendido porque el aprendizaje que queda circunscrito a un marco concreto tiene escasa utilidad.

VII. Evaluación: Se comprueba que los objetivos iniciales propuestos se han conseguido correctamente y se valora el grado de consecución de los mismos. Este proceso está íntimamente relacionado con el de sensibilización, pues en función de los resultados, cambiarán las expectativas, atribuciones y afectos que el adolescente con TDAH muestra hacia la tarea y el aprendizaje.

Un aprendizaje superficial, que no parte de los conocimientos que tienen los alumnos, que no se enraíza en contenidos significativos, será una ocasión perdida, ya que no podrá ser transferido y deberá iniciarse de nuevo todo el proceso. Por ello, es importante que el profesor destaque los aspectos semejantes que tienen unos contenidos con otros, tanto a nivel de concepto como de procedimiento con el objeto de buscar la aplicabilidad porque si logra aumentar la similitud y los rasgos de dos situaciones semejantes, la probabilidad de que se produzca el transfer aumentará significativamente.

Estrategias de aprendizaje

Todos los procesos anteriores constituyen las metas de las diversas estrategias de aprendizaje, es decir; las reglas o procedimientos que permiten tomar las decisiones adecuadas respecto al aprendizaje para lograr con eficacia el objetivo atendiendo al progreso personal del alumno en cada momento.

En el caso del alumnado adolescente con TDAH podemos utilizar y adaptar algunas de las descritas por Beltrán como las más eficientes:

I. De apoyo: van dirigidas a la sensibilización del alumno TDAH para favorecer la relación afectiva que se estable en cualquier proceso de aprendizaje y sirven para mejorar la motivación, las actitudes y el afecto.

II. De procesamiento: Favorecen el aprendizaje significativo y se refieren a la codificación, comprensión, retención y reproducción del material de aprendizaje.

III. Metacognitivas: Están directamente relacionadas con procesos de planificación, autorregulación, control y la evaluación. Su uso también permite poder planificar y supervisar las acciones de las estrategias cognitivas con una doble función: el conocimiento del estado de variables personales y contextuales en cuanto a la estrategia y la tarea; y la función de control y regulación de la conducta, por lo que en el los adolescentes con TDAH desempeñan un papel esencial.

IV. De personalización de conocimientos: Se vinculan con el pensamiento crítico (decide qué hacer y qué creer), el creativo (dirigido a nuevas formas de analizar y transformar la información), los procesos de recuperación de la información y el transfer de los aprendizajes.

En sí, la enseñanza propiamente dicha constituye una interacción de naturaleza dinámica entre el alumno, el profesor, el currículo y sus conocimientos previos. Por otra parte, la unidad de aprendizaje en el adolescente con TDAH siempre debe incluir el estímulo discriminativo, la respuesta y la consecuencia, tanto del alumno como del profesor, y la manera en que interactúan porque si cualquier componente está ausente en el alumno o en el docente, la unidad nunca va a poder ser completa ni eficaz.

La búsqueda de soluciones mediadas respecto a las estrategias implica tener en cuenta que las estrategias entrenadas en programas específicos no son posteriormente empleadas por los alumnos con TDAH de forma espontánea y que en la mayoría de los casos, quedan exclusivamente vinculadas al centro de aprendizaje en el que se adquirieron. Por ende, es preciso estimular la aplicación de la estrategia en diversos contextos de forma continuada hasta que pertenezca al conjunto de herramientas que de modo natural emplea el adolescente para resolver problemas y sea capaz de aplicarla a nuevas situaciones. Para ello, es necesario que la instrucción contribuya al transfer, mostrándoles siempre el valor del proceso, fomentando la personalización y ofreciéndoles oportunidades e incentivos para la reflexión y la práctica. Asimismo, también es muy importante comenzar el proceso de transfer con aquellas situaciones cuyos contextos de aplicación académicos o sociales son iguales o próximos al contexto origen para poder ir trasladándolo progresivamente a otras situaciones, cuyos contextos de aplicación son diferentes o más distantes del contexto inicial del aprendizaje.

Factores personales que condicionan el uso inadecuado de estrategias de aprendizaje

Los propósitos inmediatos inadecuados que describen las actitudes ante la tarea de los adolescentes con TDAH junto con las metas finales inapropiadas suelen interactuar dando lugar a un proceso de estudio sin estrategias adecuadas que repercute desfavorablemente en el aprendizaje (Alonso, 1993).

Con frecuencia los alumnos con TDAH no supervisan el grado de comprensión de lo aprendido y eso les limita significativamente en la búsqueda y utilización de estrategias de aprendizaje alternativas y eficientes. A más de, la carencia de una base adecuada de conocimiento motivada por lagunas o brechas cognitivos-emocionales que se han ido acumulando a lo largo de toda su historia escolar o por automatizaciones incorrectas, son otra consecuencia que también les impide utilizar estrategias de forma eficaz. El desconocimiento de las estrategias apropiadas en estos alumnos, promueve también el uso de rutinas sobreaprendidas que a veces pueden producirles algún resultado aunque tienen la tendencia a utilizar “estrategias primitivas” que les permiten realizar trabajo pero generándose ellos mismos obstáculos que les vuelven a impedir utilizar convenientemente las estrategias (Al resumir un texto, lo que suelen hacer es copiar literalmente fragmentos del mismo sin elaborarlo con sus propias palabras ni modificar ninguna idea). Igualmente, el desconocimiento de las condiciones para emplear una estrategia que ya poseen es algo bastante frecuente, y en determinados asuntos no son capaces de aplicar las estrategias correctas porque en la mayoría de las ocasiones no saben identificar cuando se dan las condiciones óptimas para su aplicación.

Por ello, no podemos dejar de tener en cuenta que cuando un adolescente con TDAH se enfrenta a un aprendizaje lo hace con un propósito determinado y con una idea más o menos precisa de lo que debe aprender y hacer para conseguirlo. Además, el tipo de metas académicas que persiguen influye tanto en el desarrollo como en la puesta en práctica de las estrategias pertinentes, por lo que les va a requerir ciertas dosis de esfuerzo y perseverancia para demostrar su competencia, y en demasiadas ocasiones se refugian en la idea de que a “mayor esfuerzo menor capacidad”, con lo que no va ser ésta, una peculiaridad de su conducta académica.

Atribuciones causales de éxito y fracaso

¿El factor causal al que atribuyen el éxito o el fracaso los alumnos con TDAH se encuentra bajo su control o por el contrario es incontrolable?

Según Weiner son múltiples las causas a las que se puede recurrir para explicar los resultados de éxito o fracaso en contextos educativos, pero la capacidad, el esfuerzo, la dificultad en la tarea y la suerte son las que podemos considerar como más relevantes y destacadas para el caso del alumnado adolescente con TDAH.

I. Dimensión interna vs externa: Desde el punto de vista del adolescente con TDAH que hace la atribución, está claro que cualquier factor causal puede considerarse que está dentro de la persona o fuera de ella. De esta forma, mientras la capacidad y el esfuerzo son considerados factores internos, la suerte y la dificultad de la tarea son factores externos.

II. Dimensión estable vs inestable: Preliminarmente debemos tener claro que una causa estable es aquella que se percibe como inalterable con el paso del tiempo. Por lo que en este sentido, podemos considerar la capacidad como estable, ya que normalmente nuestros niveles permanecen constantes, en cambio el rendimiento puede variar en función de otros factores de naturaleza inestable como por ejemplo el esfuerzo.

III. Dimensión controlable vs incontrolable: Lo más relevante a tener en cuenta en esta dimensión respecto al adolescente con TDAH, es que no necesariamente las causas internas tienen porque ser siempre controlables, porque aunque haya personas que defiendan que la capacidad pueda considerarse fija y permanente, está claro que lograr o no lograr aplicar parte de las capacidades que tienen, no conlleva que ciertos factores externos puedan estar bajo su propio control.

Secuencia motivacional

Una secuencia motivacional comienza siempre con un resultado y una reacción afectiva inmediata por parte del adolescente con TDAH produciéndose una valoración inicial de los resultados. Estas primeras reacciones serán de satisfacción en el caso de que el resultado sea positivo y de desánimo o frustración si es negativo. A continuación, sobre todo si el resultado es inesperado, negativo o importante para el alumno, éste se preguntará acerca de las causas que han determinado dicho resultado (Weiner, 1985).

En la selección de la etiología que provoco tales resultados, influyen una serie de antecedentes o variables causales que englobarían todas aquellas experiencias significativas para el alumno, y que tienen relación más o menos directa con el resultado obtenido, incluyendo factores tan relevantes como la historia personal de cada uno, el autoconcepto, el rendimiento y sus tendencias autoprotectoras.

“Descubrieron que tenía TDAH, pero quizás era yo quien estaba dentro del TDAH”

El siguiente paso lo constituirían las atribuciones que el adolescente con TDAH realiza para explicar el resultado, siendo la capacidad, el esfuerzo, la dificultad de la tarea y la suerte, las causas más frecuentes a las que suelen atribuirle los éxitos y fracasos escolares, tal y como se ha aludido con anterioridad, aunque esto no quiere decir, que no coexistan otra serie de factores o variables causales a los que pueden recurrir con frecuencia para tratar de explicar determinados resultados académicos, como son la satisfacción en el aula, el estado de ánimo, la fatiga o la atención que reciben por parte del profesor.

En función de cada una de las diferentes dimensiones causales, las consecuencias psicológicas a nivel cognitivo y afectivo en el adolescente con TDAH van a ser distintas (orgullo, confianza, autoestima, motivación vs desánimo, ira, desesperanza, culpa), lo cual se traslada también a consecuencias comportamentales con un mayor aumento o disminución respecto a sus niveles de implicación para alcanzar la conducta de logro.

Y en este sentido, sería recomendable poder trabajar en mayor medida sobre los resultados atribuidos a causas estables al ser anticipados como más probables en el futuro. que sobre los resultados atribuidos a factores inestables.

Modelo de aprendizaje escolar

Los factores “Presagio” están integrados por una serie de variables que existen previamente al propio acto de aprendizaje y se relacionan con el alumno y el contexto de enseñanza. Se dividen en dos categorías [Fig. III]:

I. Factores del Alumno: Hacen referencia a todas aquellas variables personales relativamente estables y relacionadas directamente con el aprendizaje y sus características, aunque también engloba el sentido de predisposición para implicarse en las actividades académicas.

II. Factores de la Enseñanza: están relacionados con variables contextuales bajo el control del profesor o de la propia Institución escolar y desempeñan un papel fundamental sobre la adopción de un determinado enfoque de aprendizaje por parte del alumno.

Como se puede advertir, ambos factores actúan recíprocamente, por lo que las percepciones que hacen los profesores sobre los motivos y capacidades de sus alumnos influyen en sus decisiones de enseñanza, del mismo modo que las percepciones que realizan los adolescentes con TDAH respecto al contexto de enseñanza, afectan también directamente a sus predisposiciones y motivos para el aprendizaje, así como a sus decisiones de acción inmediatas.

El propósito de este modelo es tratar de favorecer el incremento del meta-aprendizaje, de forma constructiva entendiéndose como tal el proceso metacognitivo particularmente implicado en el aprendizaje y conectado directamente con la “conciencia” del alumno con TDAH tomando como referencia los motivos que le capacitan para controlar, seleccionar y desplegar estrategias eficaces. Asimismo, le ha de permitir aprender a decidir con qué estrategia general puede manejar o dirigir la tarea en el contexto escolar y desarrollar conocimientos tácticos en torno a qué procesos cognitivos son los más adecuados para el procesamiento eficaz de la tarea.

La principal ventaja de este modelo, es que nos permite que el producto del aprendizaje y el rendimiento puedan ser descritos y evaluados en todo momento de forma cuantitativa, cualitativa e institucional, destacando la importancia de los resultados afectivos referidos a los sentimientos de los adolescentes con TDAH en cuanto a las experiencias de aprendizaje. Además, el feedback de todas estas fuentes tiene importantes efectos sobre las expectativas, la motivación, la implicación y la toma de decisiones tanto de los alumnos como de los profesores (Biggs, 1989).

Decálogo de “Necesidades no tan especiales”

I. Entender lo que me dicen y que me entiendan.

II. Que me escuchen, que me hablen y que me demuestren que puedo confiar en ellos.

III. Que los demás confíen en mí y me ayuden a desarrollar mi historia personal ofreciéndome mayor responsabilidad en la familia y en la escuela.

IV. Sentirme útil, que me enseñen a aprender y me ayuden a formarme académicamente.

V. Que me enseñan a compartir sentimientos y emociones con los demás (alfabetización emocional).

VI. Que los profesores me presten atención, me respeten y aprendan a comunicarse conmigo al igual que lo hace mi familia.

VII. Que me enseñen a pensar y me ayuden a expresarme antes, durante y después de una actividad o tarea.

VIII. Que me enseñen a focalizar correctamente mi atención (alfabetización atencional) y me estimulen con experiencias de éxito donde pueda transferir lo aprendido.

IX. Entrenamiento metacognitivo mediante estrategias comprensivas y motivadoras.

X. Que el profesor facilite la comunicación con mis compañeros y me demuestre una gran seguridad y confianza en que puedo aprender.

Como podemos advertir, se trata simplemente de derechos fundamentales que necesitamos todas las personas para sentirnos eficaces y alcanzar un desarrollo integral óptimo. Y en este sentido, tanto desde la propia institución escolar como desde las demás disciplinas implicadas en el TDAH, debemos promover e impulsar todas aquellas acciones que sean precisas para garantizar la inclusión educativa de estos alumnos y que sean capaces de satisfacer sus necesidades y compensar sus dificultades.

Conclusiones

Enmarcada esta visión, es evidente que el desafío que nos plantean los adolescentes con TDAH requiere una reflexión y aprendizaje continuo por parte de todos, por lo que no pueden existir francotiradores entre las diferentes disciplinas si queremos ofrecerles una respuesta educativa inclusiva y eficaz que les permita disfrutar de oportunidades de aprendizaje y participación en un contexto de valoración de su individualidad tanto en el ámbito escolar, como familiar y social.

El camino del fracaso se inicia en el propio alumno, pero no es el quien lo desencadena porque el alumnado individual y colectivamente “es como es” y al menos en la Educación Secundaria Obligatoria tenemos que estar capacitados para construir a partir de lo que nos viene dado, ya que el déficit o desajuste que se puede detectar en un alumno con TDAH debe ser necesariamente el objetivo a acometer, en vez de limitarse simplemente a constatarlo. Sobre todo, si tenemos en cuenta que el “fracaso escolar” supone detener, obstaculizar o incluso anular el cumplimiento de un derecho básico y universal como es la educación.

Los resultados afectivos referidos a los sentimientos desempeñan un rol esencial respecto a las experiencias de aprendizaje porque el acto de aprender cómo proceso de construcción de conocimientos que desarrolla el adolescente con TDAH en el contexto académico, no queda reducido al plano estrictamente cognitivo, sino que abarca también la vertiente afectiva y motivacional del mismo, con lo cual tenemos que asumir objetivamente, que la construcción de significados debe implicar siempre al alumno en su totalidad e integridad.

La combinación motivo-estrategia es el elemento clave para comprender las relaciones entre las interacciones del adolescente TDAH y su proceso de aprendizaje, por constituir la base del constructo de la perspectiva de aprendizaje, al ofrecernos las mayores posibilidades de conocer cómo los alumnos abordan una determinada tarea de aprendizaje (motivos, intenciones, grado de implicación, recursos cognitivos empleados, calidad de los resultados, etc.), y permitirnos descubrir con objetividad su “forma de aprender”.

Para que tenga lugar un verdadero aprendizaje, se debe crear un clima en el que se sientan identificados con la tarea que realizan y se vean competentes y abiertos tanto a experiencias de éxito como a la mejora permanente.

La enseñanza debe ofrecer siempre un diseño abierto, flexible e inclusivo en el que haya posibilidades de modificar lo planificado si lo requiere el alumno con TDAH o la propia dinámica de clase, y donde el adolescente pueda elegir, optar y seleccionar en función de sus capacidades e intereses personales, atendiendo a que el centro de interés debe estar en el que aprende y no, tanto, en el que enseña. Además, enseñar no es sólo dar clase, sino cualquier cosa que podamos hacer para ayudar y motivar a los adolescentes con TDAH a aprender, sin causarles ningún daño y creando las condiciones óptimas en las que todos consigan convertir en realidad su potencial de aprendizaje.

 

Tablas y figuras

Figura 1. La complejidad sistemática de la práctica educativa

Figura 2. Codificación psicopedagógica del alumnado TDAH

Figura 3 Modelo de aprendizaje escolar del adolescente con TDAH

 

Bibliografía

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Mesa redonda de Salud Mental. Psicosis en el adolescente: sospecha diagnóstica


 

Psicosis en el adolescente: sospecha diagnóstica

J. Cornellà I Canals(*), J.J. Cazorla González(**). (*)Doctor en Medicina. Pediatra. Paidopsiquiatra. Profesor del Grado de Fisioterapia. Escuela EUSES – Universitat de Girona.(**)Graduado en Fisioterapia. Profesor del Grado de Fisioterapia. Responsable de investigación en Fisioterapia y Autismo. Escuela EUSES – Universitat de Girona

 

Adolescere 2014;II (2): 19-27

 

Resumen

La esquizofrenia de inicio precoz es una entidad clínica que, a menudo, de no debutar con un brote psicótico, puede ver diferido su diagnóstico y, por ende, su tratamiento. Las manifestaciones clínicas difieren de los cuadros clínicos del adulto. Ello obliga a estar muy atentos a los factores de vulnerabilidad y a los síntomas prodrómicos. Estos pueden ser confundidos a menudo con otras entidades clínicas psiquiátricas en niños y adolescentes. Por ello hay que extremar el diagnóstico diferencial y tener en cuenta los factores de vulnerabilidad y los antecedentes familiares. El consumo, cada vez más temprano, de cánnabis y sus derivados, ha propiciado la aparición precoz de sintomatología psicótica asociada a esta droga. El tratamiento ha de ser multimodal.

Palabras clave: Esquizofrenia, Adolescencia, Psicosis, Cannabis.

Abstract

The early onset schizophrenia is a clinical entity that often does not present with a psychotic break and hence, may see its diagnosis and treatment delayed. Clinical manifestations differ from adult clinical pictures. Because of this, a high degree of attention to vulnerabilities and prodromal symptoms will be needed. These can often be confused with other psychiatric entities in children and adolescents. Therefore a differential diagnosis must be exercised considering vulnerability factors and family history. The start of consumption of cannabis and its derivatives at a younger age, has led to an earlier onset of psychotic symptoms associated with this drug. The treatment must be multimodal.

Keywords: Schizophrenia, Adolescence, Psychosis, Cannabis.

 

¿De qué hablamos?

Las Psicosis de inicio en la infancia y adolescencia (PIT) son las mismas entidades que en adultos. Pero hay que tener en cuenta que:

— Existen diversas variables clínicas (gravedad psicopatológica, historia familiar, etc.) predecirán el pronóstico del cuadro.

— Un menor volumen cerebral se asocia con un mayor riesgo de padecer síntomas psicóticos.

— Existen alteraciones bioquímicas (reducciones de la concentración de noradrenalina) en la región frontal en primeros episodios de PIT.

— Los pacientes con primer episodio de PIT presentarán alteraciones a nivel de funcionamiento cognitivo.

— Determinados polimorfismos genéticos pueden contribuir a un aumento de riesgo para el desarrollo de psicosis.

— Las alteraciones en el volumen cerebral, bioquímicas, y cognitivas serán más acusadas en el subgrupo con esquizofrenia y este hecho ayudará a predecir la evolución del cuadro a esquizofrenia y su pronóstico.

— El aislamiento premórbido, las dificultades interpersonales, los signos neurológicos menores, trastornos específicos en el desarrollo, así como la presencia de problemas perinatales, estarán frecuentemente presentes en cuadros que a posteriori se confirmen como esquizofrenia.

Existen marcadores (probablemente inespecíficos de psicosis en su mayoría, como bajo nivel intelectual, problemas académicos, de lectoescritura, signos neurológicos menores, déficits neuropsicológicos, neurofisiológicos y de volumetría y metabolitos cerebrales) de neurodesarrollo anormal en pacientes con esquizofrenia. En estos pacientes (y en otras psicosis) parece superponerse un patrón de cambios longitudinales cerebrales con pérdida de sustancia gris sobre los hallazgos en el momento del primer episodio psicótico.

¿Qué sabemos sobre la etiología?

Se habla de la teoría de los dos impactos (1)

  • Primer impacto:

    — Riesgo genético

    — Infecciones prenatales

    — Exposición prenatal a fármacos,…

  • Segundo impacto:

    – Complicaciones obstétricas

    – Eventos vitales estresantes

    – Consumo de tóxicos,…

A este respecto, merece una mención especial el consumo de cánnabis, que se incrementa en la adolescencia. Existen estudios longitudinales que demuestran la relación causa- efecto en lo que se refiere a consumo de cannabis-psicosis. El uso de cannabis se asocia con menor edad de inicio de los síntomas psicóticos, más síntomas positivos en el momento basal y una posibilidad de mejoría si cesa el consumo a los 6 meses después del episodio.(2)

¿Que son los primeros episodios psicóticos de inicio temprano (PIT)?

Las psicosis de inicio temprano (PIT, inicio antes de 18 años) son más graves e incapacitantes y tienen peor pronóstico que las de inicio en la edad adulta.(3)

Inicio insidioso, durante un periodo crucial del desarrollo, superposición de síntomas entre diferentes diagnósticos.(4)

No existen categorías diagnósticas específicas para niños y adolescentes. De hecho, los estudio en PIT son escasos debido a que presentan dificultades éticas, reclutamiento difícil, y muchas limitaciones en las evaluaciones.

¿Qué diferencias hay entre las PIT y las psicosis en adultos?

En las PIT:

  • Peor funcionamiento premórbido: social, lenguaje, motor, académico
  • Asociadas con más frecuencia a factores de peor pronóstico: síntomas negativos, inicio insidioso, pobre soporte social
  • Mayor posibilidad de frustración y desmoralización
  • Padres que tienden a sentirse culpables
  • Riesgo de minimizar síntomas o pronóstico: impacto en adherencia al tratamiento

¿Existe confusión diagnóstica?

  • Se trata de un diagnóstico poco frecuente en población pediátrica
  • Existe comorbilidad: abuso de sustancias, TDAH, trastornos de conducta
  • Es difícil el diagnóstico diferencial de las alucinaciones

¿Por qué existe más reticencia a diagnosticar? (5)

  • El diagnóstico en niños y adolescentes es más difícil que en adultos: solapamiento de síntomas entre varios diagnósticos
  • Produce un estigma social
  • Porque existe una gran variación sintomática durante el desarrollo

¿Cuáles son los síntomas más frecuentes en psicosis infantiles?

  • Trastornos de lenguaje
  • Dificultad para entablar y mantener relaciones sociales
  • Dificultad para distinguir el mundo onírico y real
  • Alucinaciones visuales y auditivas
  • Ideas y pensamiento vívidos y extraños
  • Disminución del interés, pensamiento desorganizado
  • Comportamiento extraño, estereotipias, desinhibición
  • Comportamiento regresivo
  • Ansiedad y temerosidad severas
  • Labilidad afectiva
  • Confusión de la televisión con la realidad /tecnología

¿Qué decir sobre las alucinaciones?

  • Pueden estar presentes en niños sanos, deprivación sensorial, trastorno por estrés post-traumático, trastornos de ansiedad, trastornos adaptativos, trastornos afectivos
  • Prevalencia en esquizofrenia inicio precoz: 80%.
  • Prevalencia en depresión infantil: 18-40% (6)
  • Psicosis: estables, resonancia afectiva, sin conciencia de enfermedad, congruentes
  • Incongruentes (hay que hacer el diagnóstico diferencial con trastornos disociativos)
  • Amnesia (Diagnóstico diferencial con epilepsia)

¿Cómo se manifiesta la esquizofrenia de inicio precoz?

  • En la fase prodrómica son más frecuentes y persistentes los síntomas negativos
  • En los primeros brotes de esquizofrenia son más frecuentes los síntomas afectivos, especialmente ánimo lábil
  • Los fenómenos de pasividad, trastorno formal del pensamiento e incoherencia son menos frecuentes
  • Delirios menos frecuentes y menos complejos
  • Temática delirante adecuada a la edad
  • Los síntomas alucinatorios son menos específicos
  • Frecuentemente aparecen trastornos de la psicomotricidad (impresión de torpeza y rigidez)
  • Frecuentes conductas de tipo fóbico y de tipo obsesivo (carácter de extrañeza, artificialidad, automatismo obsesivo

El inicio puede ser agudo (25% de los casos) o gradual (75% de los casos).

La remisión puede ser completa (25 % de los casos) o leve (50 % de los casos).

El inicio poco sintomático es un factor de mal pronóstico.

¿Cuál es la clínica?

El inicio es antes de los 12 años y existen tres fases:

1. Fase prodrómica:

La duración es variable, existe un deterioro funcional, y como síntomas más frecuentes destaca la menor capacidad de concentración y atención, la falta de energía y motivación, y el estado de ánimo depresivo, disforia.

CLÍNICA

  • Preocupaciones anómalas
  • Trastorno del sueño
  • Ansiedad
  • Retraimiento social
  • Desconfianza
  • Deterioro de actividades académicas
  • Irritabilidad
  • Problemas de sueño/apetito

2. Fase aguda:

Puede durar entre 1 y 6 meses. Predominio de síntomas positivos, especialmente las alucinaciones (auditivas en un 80% y visuales en un 30 %) y las ideas delirantes, de persecución, somáticas,…

CLÍNICA

  • Trastornos del pensamiento
  • Pensamiento ilógico
  • Asociaciones laxas
  • Incoherencia
  • Pobreza del contenido del lenguaje
  • Conducta desorganizada
  • Las alteraciones afectivas son frecuentes en niños y adolescentes

3. Fase de recuperación

Con varios meses de deterioro y síntomas negativos, tales como aplanamiento afectivo, apatía y anergia.

CLÍNICA

  • Retraimiento social
  • Pueden persistir síntomas positivos
  • Posibilidad de trastorno depresivo postpsicótico

4. Fase residual

Se consideran los periodos entre fases agudas, con escasos síntomas positivos y un deterioro persistente debido a síntomas negativos.

La realidad del diagnóstico es que los primeros signos de enfermedad psicótica pueden ser malinterpretados por sus familiares y amigos como conductas normales de la adolescencia, siendo tolerados por largos periodo de tiempos antes de buscar ayuda.

Existe un riesgo particularmente alto de experimentar demoras en diagnóstico y el acceso al tratamiento.

¿Cómo se llega al diagnóstico?

La familia y los amigos también pueden creer que el/la joven está atravesando una fase que pasará o bien pueden atribuir el cambio conductual a una debilidad de carácter o al estrés.

El comienzo generalmente insidioso es otro factor que contribuye a la detección tardía por parte de quienes rodean al joven.

El DSM5 propone una evaluación dimensional de la psicosis, incluida la esquizofrenia, que incluye 8 dimensiones:

  • Alucinaciones
  • Delirios
  • Habla desorganizada
  • Comportamiento psicomotor anormal
  • Síntomas negativos
  • Deterioro cognitivo
  • Depresión
  • Manía

Y se consideran trastornos psicóticos:

  • la esquizofrenia

  • el trastorno bipolar

  • el trastorno esquizofreniforme

  • el trastorno esquizoafectivo

  • la psicosis inducida por sustancias

  • la psicosis reactiva breve

  • la psicosis orgánicas

  • el trastorno delirante

    Sus primeras manifestaciones suelen ser indistinguibles. Puede haber síntomas psicóticos después de experiencias extremadamente estresantes o traumáticas, aislamiento social, la deprivación de sueño.

    ¿Con que hay que hacer el diagnóstico diferencial?

    A) TRASTORNOS AFECTIVOS:

    — Depresiones psicóticas

    — Manías psicóticas

    B) TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

    C) TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO (Asperger)

    D) TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS

    E) TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A ENFERMEDADES MÉDICAS (Enfermedades tiroideas, enfermedad de Wilson, Lupus eritematoso sistémico, encefalitis, epilépsia lóbulo-temporal, etc.)

    F) OTROS (Trastorno psicótico agudo transitorio, Trastorno de la personalidad, Trastorno de conducta y de las emociones…..)

    ¿Cómo se hace la evaluación clínica?

    A) HISTORIA CLÍNICA COMPLETA

    B) EXPLORACIÓN SOMÁTICA

    C) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS MÉDICAS

    * De inicio: SS, BQ, tóxicos en orina, hormonas tiroideas, ECG, EEG, TAC, RMN, etc.

    * Otras pruebas orientadas a descartar organicidad: cariotipo, cromatografía de aminoácidos, cobre en sangre, LCR, etc.

    D) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PSICOLÓGICAS

    ¿Cuál es el pronóstico?

    La mayoría de los autores señalan que cuanto más prematuro es el inicio, más insidioso y peor es el funcionamiento previo, peor será el pronóstico.

    Factores de peor pronóstico: historia familiar, síntomas negativos, inicio insidioso, sexo, funcionamiento premórbido, apoyo social. (7)

    El diagnóstico de esquizofrenia tiene peor pronóstico que otros, debido a peor ajuste premórbido y síntomas negativos (8). El pronóstico sigue siendo incierto. Como norma general la mayoría de los autores señalan que cuanto más prematuro es el inicio, más insidioso y peor es el funcionamiento previo, peor será el pronóstico. (9)

    — A menor edad peor pronóstico

    Factores peor pronóstico: historia familiar, síntomas negativos, inicio insidioso, sexo, funcionamiento premórbido, soporte social (8)

    — Mayor psicopatología familiar

    ¿Cómo se plantea el tratamiento?

    1. Debe ser multidisciplinar y multimodal:

    * Tratamientos farmacológicos.

    * Terapias:

    — Individual

    — Grupal

    — Familiar

    * Otras: Educativas, Servicios Sociales, Justicia…

    * Fisioterapia. Desde la Asociación Española de Fisioterapeutas en Salud Mental se han promovido actividades de investigación sobre los efectos beneficiosos de algunas técnicas de fisioterapia en el tratamiento de la esquizofrenia. Concretamente, existe evidencia científica de la acción terapéutica del ejercicio aeróbico, de los ejercicios de resistencia. La relajación muscular reduce los estados de ansiedad y el malestar psíquico (10). Consideramos que puede ser un elemento terapéutico muy importante, que merece posteriores estudios, en vistas al tratamiento complementario en adolescentes y jóvenes.

    2. Posibles recursos:

    * Programas ambulatorios

    * Internamiento en régimen completo o parcial

    * Otros: Educativos, residenciales, etc.

     

    Bibliografía

    1. Huttunen MO, Machon RA, Mednick SA. Prenatal factors in the pathogenesis of schizophrenia. Br J Psychiatry Suppl. 1994 Apr;(23):15-9

    2. Baeza I, Graell M, Moreno D, Castro-Fornieles J, Parellada M, González-Pinto A, et al.. Cannabis use in children and adolescents with first episode psychosis: influence on psychopathology and short-term outcome (CAFEPS study). Schizophr Res. 2009 Sep;113(2-3):129-37. doi: 10.1016/j.schres.2009.04.005. Epub 2009 May 7.

    3. Ballageer T, Malla A, Manchanda R, Takhar J, Haricharan R. Is adolescent-onset first-episode psychosis different from adult onset? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005  Aug;44(8):782-9.

    4. Menezes NM, Milovan E. First-episode psychosis: a comparative review of diagnostic evolution and predictive variables in adolescents versus adults. Can J Psychiatry. 2000  Oct;45(8):710-6.

    5. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. AACAP official action. Summary of the practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000 Dec;39(12):1580-2.

    6. Freeman LN, Poznanski EO, Grossman JA, Buchsbaum YY, Banegas ME. Psychotic and depressed children: a new entity J Am Acad Child Psychiatry. 1985 Jan;24(1):95-102.

    7. McClellan JM, Werry JS, Ham M. A follow-up study of early onset psychosis: comparison between outcome diagnoses of schizophrenia, mood disorders, and personality disorders. J Autism Dev Disord. 1993 Jun;23(2):243-62.

    8. McClellan J, McCurry C, Snell J, DuBose A. Early-onset psychotic disorders: course and outcome over a 2-year period. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999 Nov;38(11):1380-8.

    9. Carlson GABromet EJSievers S. Phenomenology and outcome of subjects with early- and adult-onset psychotic mania. Am J Psychiatry. 2000 Feb;157(2):213-9.

    10. Vancampfort D, Probst M, Helvik Skjaerven L, Catalán-Matamoros D, Lundvik-Gyllensten A, Gómez-Conesa A, Ijntema R, De Hert M. Systematic review of the benefits of physical therapy within a multidisciplinary care approach for people withschizophrenia. Phys Ther. 2012 Jan;92(1):11-23. doi: 10.2522/ptj.20110218. Epub 2011 Nov 3.

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    Tema actual. Adolescencia. Perspectivas asistenciales


     

    Adolescencia. Perspectivas asistenciales

    M.I.Hidalgo Vicario. Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Coordinadora del grupo de formación y acreditación de la SEMA. Centro de Salud “Barrio del Pilar”. Madrid

     

    Adolescere 2014;II (2): 130-136

     

    Resumen

    El adolescente no es un niño grande o un adulto pequeño, sino una persona con características y necesidades propias que requiere una atención diferente para atender su salud integral. En este artículo se expone qué profesional debe atender al adolescente, los aspectos a tener en cuenta para su atención, cual es la situación epidemiológica de la adolescencia en nuestro país, el pasado y presente de la medicina de la adolescencia tanto a nivel internacional como nacional y las perspectivas asistenciales futuras.

    Palabras clave: Adolescencia, Salud integral, Medicina del adolescente, Atención médica.

    Abstract

    The adolescent is not a big child or a small adult, but a person with specific characteristics and needs that will therefore, require a different care to cover his/her overall health aspects. This article will discuss which professionals should take care of him, the particular considerations for his care, the epidemiological situation of adolescents in Spain, past and present of international and national adolescent medicine, and future prospects in their health care.

    Key words: Adolescence, Comprehensive health, Adolescent medicine, Medical care.

     

    Concepto de adolescencia

    La adolescencia es el periodo de tránsito entre la infancia y la edad adulta. Es un período de importantes cambios que afectan a las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales de la persona. Es preciso tener en cuenta que el adolescente no es “un niño grande o un adulto pequeño” sino un persona que tiene características y necesidades propias y que requiere un enfoque de atención diferente.

    La OMS considera adolescencia entre los 10 y 19 años y juventud al periodo entre los 19 y 25 años de edad. La AAP (American Academy of Pediatrics) ya en 1977 y 1988 recomendaba seguir a los pacientes hasta el final de su maduración, los 21 años y la SAHM (Sociedad Americana de Salud y Medicina de la Adolescencia) la sitúa entre los 10-21 años. Se suele esquematizar la adolescencia en tres etapas que pueden solaparse entre sí: inicial, media y tardía.

    La adolescencia es el periodo más sano de la vida desde el punto de vista orgánico, pero es un período muy problemático y de alto riesgo; la mayoría de sus problemas de salud son consecuencia de sus comportamientos y hábitos iniciados en esta edad y con efectos potencialmente graves para su vida actual y futura: lesiones, accidentes, violencia, delincuencia, consumo de tabaco, alcohol, drogas, conductas sexuales de riesgo que conducen a embarazos no deseados e infecciones, problemas de salud mental (de la conducta, del aprendizaje y familiares), entre otras.

    La mayoría de estas conductas son prevenibles. Se sabe que prevenir las conductas no saludables es más fácil que modificar las conductas una vez que ya se han instaurado. Es preciso el desarrollo de habilidades para la vida y promocionar la resiliencia o factores protectores (1).

    ¿Qué es la salud?

    El concepto de salud ha ido evolucionando en los últimos años, así la OMS en 1946 la definía como la ausencia de enfermedad contemplando solo el aspecto biológico. En 1976 como un estado de completo bienestar físico, mental y social que apuntaba ya hacia una salud integral, y en 1985 como “la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente”.

    Por ello, la acción sanitaria debe ir más allá de las nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas e incorporar la educación para mejorar y mantener la salud.

    Según Simón Barack (2), consejero ejecutivo y director del grupo de trabajo estratégico de la Confederación Europea de Pediatras de Atención Primaria, “si queremos una población saludable, debemos formar una atención médica basada en una tecnología práctica, científica, adecuada e igualitaria, de métodos accesibles y aceptables, practicada con plena participación y cooperación de la comunidad en la cual se ejerce, y realizada dentro de un presupuesto permisible y a un coste posible”

    En el cuidado de la salud, además de todos los profesionales sanitarios que deben abarcar la promoción, prevención, curación y rehabilitación, actualizando periódicamente esos conocimientos, intervienen otros muchos estamentos como educadores, productores de alimentos, industrias, ingenieros…, pero el protagonista principal en el médico

    ¿Quién debe atender al adolescente?

    Este tema ha sido objeto de polémica. Muchos pediatras están de acuerdo con el Prof. Vallbona (3) en que el pediatra, por sus características, sigue siendo el especialista idóneo para atender adolescentes, pero en realidad ¿están todos los pediatras motivados y preparados para atenderles?

    La atención del adolescente pertenece a todos aquellos profesionales que se interesan por él, y más importante que la titulación es el querer hacerlo, la motivación y predisposición para abordar sus problemas de salud (4-6).

    Para atender adolescentes y establecer una buena relación se necesita: interés, sentirse a gusto con el joven, tiempo, conocimientos y experiencia profesional en el trato con los jóvenes; adquiriéndose ésta última con la práctica. Igualmente serán imprescindibles: privacidad, confidencialidad, realizar educación para la salud, contar con la familia y el entorno, así como tener presente los aspectos éticos y legales. Todo acto médico necesita el consentimiento del paciente, y para que este consentimiento sea válido el individuo que lo otorga ha de tener la capacidad de obrar con madurez suficiente.

    Legalmente no hay límites definidos sobre cuando se alcanza la madurez. Desde los trabajos de Piaget (7) sabemos que a los 12-13 años se pasa del pensamiento concreto al abstracto con proyección de futuro, característico de la madurez.

    Giedd en 2004, demostró que hasta los 25-30 años no se alcanza el desarrollo completo de los mecanismos neurofisiológicos de la corteza prefrontal, gracias a lo cual se adquiere la capacidad para discernir lo que conviene hacer: la maduración definitiva (8). Esto puede ayudar a explicar por qué los adolescentes son más propensos a conductas de riesgo como el abuso de alcohol y otras drogas o consentir relaciones sexuales arriesgadas. A diferencia del adulto, que tiene el lóbulo frontal totalmente desarrollado, un adolescente puede dejarse llevar por el primer impulso emocional de ira (amígdala) ante un compañero que le insulta y empezar una pelea, o adoptar diferentes conductas de riesgo.

    Situación epidemiológica de los adolescentes en nuestro país

    En cuanto a la situación epidemiológica en nuestro país, el número de adolescentes entre los 10 y 21 años según el Instituto Nacional de Estadística a fecha de octubre 2012 era de 5.286.706 (11,5% de la población total).

    En los últimos 50 años ha disminuido la mortalidad en todas las franjas de edad, excepto en la adolescencia y juventud, siendo prevenibles un alto porcentaje de ellas. En el año 2011 fallecieron en nuestro país 732 jóvenes entre los 10 y 19 años (227 entre 10-14 años y 505 entre los 15-19 años) lo que representaba el 0,3 de la mortalidad de la población total. Los accidentes y actos violentos constituyen la principal causa de muerte; seguidos de los tumores, enfermedades del aparato circulatorio, respiratorio y del sistema nervioso.

    Respecto a la morbilidad, los problemas de los adolescentes son consecuencia de su desarrollo psicológico y social (conductas de riesgo), de su desarrollo biológico (escoliosis, acné, dismenorrea), enfermedades infecciosas, patologías del adulto que pueden ser detectadas de forma asintomática durante esta etapa (hipertensión, hiperlipemia, obesidad, diabetes) y enfermedades crónicas, de las cuales en el pasado se fallecía antes de llegar a la adolescencia como cánceres, cardiopatías congénitas o fibrosis quística del páncreas (9).

    A pesar de que los problemas socio-sanitarios de los jóvenes son muy importantes, apenas acuden a consultarlos. En la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, se observó que la asistencia sanitaria al pediatra o médico de familia de varones y mujeres de 15-25 años era del 17,10% y 23% respectivamente en el último mes. Se produce una importante disminución desde los 0-2 años donde acude el 95% de los pacientes a entre los 2-4 años donde acude el 50%. La atención a los adolescentes no está adecuadamente organizada en nuestro país lo que nos ha situado a la cola en la atención a esta población en comparación a la prestada en EE.UU., Sudamérica y Europa.

    Historia de la medicina de la adolescencia

    Fue a mediados del siglo XIX cuando se desarrolló el concepto moderno de adolescencia. Los primeros servicios de salud dedicados especialmente al cuidado de los adolescentes se organizaron en las escuelas de varones de Gran Bretaña. En 1884 se fundó allí la Asociación de Médicos Escolares.

    Progresivamente se fue desarrollando a nivel internacional y a mediados del siglo XX se produjeron una serie de cambios que estimularon un mayor interés por la medicina del adolescente (MA):

    1. Los cambios demográficos y sociales dieron lugar a que el adolescente se hiciera visible y se transformase en objeto de interés

    2. Los cambios en salud pública permitieron la transformación desde la medicina curativa hacia la medicina preventiva y rehabilitadora

    3. La investigación científica, produjo importante información acerca de la biología de la pubertad y de la adolescencia

    De esta forma, en 1951 el Dr. Roswel Gallagher estableció el primer Programa de Medicina de la Adolescencia en Boston. En la misma década se establecieron centros en Argentina, Chile, Brasil, y México. Estos programas desarrollaron un modelo llamado de “clínicas etarias”. En la década de los 90 la Medicina de la Adolescencia estaba firmemente establecida en los Estados Unidos, donde en 1995 se otorgó ya el título de subespecialidad. En el pasado año 2013 solo en EEUU había 26 programas de formación en MA.

    En España, en 1985 se fundó la Unidad de Medicina del Adolescente en el Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús, en Madrid, que en la actualidad continúa desarrollándose sobre todo en el área de la psiquiatría infantil y con la Unidad de Trastornos del Comportamiento Alimentario.

    La SEMA (Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia) se fundó en 1987. En mayo de 1999, en el X Congreso de la SEMA realizado conjuntamente con la ALAPE (Asociación Latino Americana de Pediatría), se emitió la declaración de Santiago de Compostela, en la que estas Sociedades Científicas se ofrecían a colaborar en el desarrollo y proyectos relacionados con la adolescencia y juventud.

    En el año 2000 se estructuró la Unidad de Medicina del Adolescente del Hospital Gregorio Marañón, centrada en psiquiatría. En Atención Primaria (AP), los pediatras atienden oficialmente adolescentes hasta los 14‐16 años según las diferentes CCAA; así en Cataluña y Navarra se atiende hasta los 15 y en Cantabria hasta los 16. En algunas comunidades se atiende, de forma totalmente voluntaria por parte del profesional, incluso hasta los 18‐20 años. La AP constituye un pilar fundamental debido a su fácil acceso y al haber establecido una buena relación de confianza entre el joven y su pediatra desde la infancia, que se va adaptando con la edad.

    La atención médica al adolescente no está adecuadamente estructurada en España

    En la actualidad, la atención a los adolescentes en nuestro país no está adecuadamente organizada. Esto se debe a varias causas:

    1. Hasta hace pocos años, el adolescente ha sido el “gran ausente” en la cartera de servicios de los centros de AP. Actualmente está incluida pero muchos profesionales no están adecuadamente preparados para atenderles. La mayoría de las actividades preventivas del adulto se aplican a partir de los 18 años.

    2. Respecto a la atención en los hospitales, existe evidencia de que los jóvenes que son atendidos en unidades específicas para adolescentes manifiestan una mayor satisfacción con el cuidado recibido que los que ingresan en unidades pediátricas o de adultos (10,11). La consideración actual de los adolescentes dentro del sistema hospitalario español presenta muchas carencias (12): No tienen garantizado el apoyo educativo durante su estancia en el hospital y las alternativas de ocio y de ocupación del tiempo de hospitalización a que pueden acceder son las mismas que para los adultos.

    3. No se atiende a su salud integral (aspectos físicos, psicológicos, emocionales y sociales). A partir de los 14-16 años, según las diferentes CCAA, los adolescentes son atendidos en AP por médicos de familia, y en los hospitales en los servicios de medicina interna o diferentes especialidades. Se ofrece una asistencia aislada según las diferentes disciplinas.

    4. No existe una formación adecuada en MA. En Pediatría no hay un programa docente integral ni en el pregrado, ni en el postgrado ni en el sistema MIR. Tampoco en Medicina de familia ya que no consta como objetivo en su programa de formación. Al no disponer de facultativos formados, la atención a este colectivo cada vez es más deficitaria.

    5. Los pediatras están disminuyendo de forma importante sobre todo en AP. Esto es debido a la excesiva demanda, a tener el salario más bajo dentro del sistema de salud y a que los propios compañeros les reconocen menos, se les ve como médicos de segunda clase (menos publicaciones frente a las subespecialidades). Los jóvenes residentes prefieren la complejidad tecnológica y la medicina hospitalaria y de especialidades.

    6. La mayoría de los profesionales rechazan la atención a los adolescentes pues no se sienten seguros y capacitados para manejar sus diferentes problemas de salud

    7. Existen además una serie de barreras para el acceso del joven a los servicios sanitarios. Unas burocráticas, pues para acudir a la consulta hay que citarse e identificarse y muchas veces desconoce quién es su médico o qué centro le corresponde; y otras relacionales por la escasa confianza para contar sus problemas.

    Recientemente, a primeros de 2013, se ha aprobado el Plan de Infancia y Adolescencia 2013‐2016 que amplía la edad en que los niños puede ser atendidos en las unidades pediátricas de los hospitales hasta los 18 años. Sería deseable que progresivamente se vaya incorporando esta misma edad en la asistencia en AP. Esta medida que ha adoptado el Gobierno obedece a una demanda de muchos pediatras y sobre todo de las familias de los niños con enfermedades crónicas.

    Esta opinión coincide con lo que dicen desde hace años organizaciones internacionales como UNICEF, Naciones Unidas, OMS, y como sucede en países de nuestro entorno, EE.UU. y Sudamérica. De esta forma se cumple con la Carta Europea de los Derechos del Niño (considera niño a toda persona menor de 18 años) y con la Orden Ministerial SCO/3148/2006, del 20 de septiembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Pediatría y sus Áreas Específicas. “Pediatría es la medicina integral del periodo evolutivo de la existencia humana desde la concepción hasta el fin de la adolescencia, época cuya singularidad reside en el fenómeno del crecimiento, maduración y desarrollo biológico, fisiológico y social que, en cada momento, se liga a la íntima interdependencia entre el patrimonio heredado y el medio ambiente en el que el niño y el adolescente se desenvuelven.”

    Perspectivas futuras

    Por todo lo anterior, es imprescindible que en España se empiecen a formar en el futuro especialistas en Medicina de la Adolescencia para mejorar la calidad asistencial, desarrollar la investigación y garantizar la formación de futuros profesionales. La SEMA ha realizado recientemente un Programa de Formación para los profesionales pediatras y residentes de pediatría.

    Es preciso el reconocimiento de la subespecialidad y actualmente se está trabajando en este sentido a nivel del Ministerio y en colaboración con la AEP, al igual que para otras subespecialidades pediátricas.

    Con la consolidación de la MA como nueva subespecialidad es predecible que en el futuro, la meta sea el trabajo interdisciplinario en asistencia, investigación y docencia.

    Respecto al Modelo asistencial, son necesarias unidades hospitalarias multidisciplinares y a nivel de AP se estructurará según la disponibilidad y circunstancias. El Dr. Raiola (13) propone en Italia una asistencia estructurada en dos niveles:

    • Primer nivel que corresponde a Atención Primaria con tareas de educación sanitaria, prevención, detección, filtro y tratamiento cuando sea posible y que implica adquirir una competencia en MA.
    • Segundo nivel situado en áreas pediátricas multidisciplinares, especializadas, tanto a nivel ambulatorio como hospitalario, con camas para adolescentes que no estarán en servicios de adultos. Será dirigido por un pediatra de reconocida competencia en la materia.

    Esta organización supone también la existencia de modalidades programadas para la transición entre los servicios pediátricos y los de adultos que permiten al nuevo médico recibir toda la información sobre el adolescente que pasa a su jurisdicción.

    Son necesarios Programas Preventivos, Asistenciales y Planes de Acción de acuerdo a sus necesidades y contando con la opinión de los jóvenes.

    Igualmente será preciso reorganizar los recursos disponibles, estar a la altura de los complejos desafíos futuros y la colaboración entre los diferentes estamentos: familias, sanitarios, docentes, y autoridades sanitarias.

     

    Bibliografía

    1. Hidalgo MI, González MP, Montón JL. Atención a la adolescencia. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2006;13:1–49

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    Mesa redonda de Salud Mental. La identidad del Adolescente. Como se construye


     

    La identidad del Adolescente. Como se construye

    L.S. Eddy Ives. Pediatra. Directora médica del Centro Médico San Ramón. Barcelona

     

    Adolescere 2014;II (2): 14-18

     

    Resumen

    Hay cuatro hitos a alcanzar en la adolescencia: independencia de las figuras parentales, aceptación de la imagen corporal, integración en la sociedad a través del grupo, y consolidación de la identidad. El desarrollo de la identidad va a depender de la superación favorable de los cuatro estadios previos del ciclo vital del ser humano (infancia, niñez temprana, edad del juego, y edad escolar) de la misma manera que el buen desarrollo de la identidad en el adolescente va a influir posteriormente sobre los estadios post adolescencia (juventud, adultez, vejez) para que éstos a su vez se desarrollen de forma favorable.

    Palabras clave: Adolescencia, Identidad, Independencia.

    Abstract

    There are four milestones to be achieved in adolescence: independence of parental figures, acceptance of body image, integration into society through the group, and consolidation of identity. The identity development will depend on the favorable overcoming from the previous four stages of the human life cycle (infancy, early childhood, play age, and school age) in the same way that good identity development in the teen will subsequently influence the post adolescence (youth, adulthood, old age) stages so that they, as well, develop favorably.

    Keywords: Adolescence, Identity, Independence.

     

    La adolescencia es la etapa del desarrollo que transcurre desde el inicio de la pubertad (aparición de los caracteres sexuales secundarios a raíz de cambios hormonales) hasta la finalización del crecimiento biológico y del desarrollo psicológico y social del individuo, aunque éste seguirá con cierta evolución durante todo el ciclo vital1. Su inicio y finalización es diferente en cada individuo, y es más tardía en el varón. La adolescencia es un periodo primordial para el desarrollo psicosocial2, siendo cuatro los hitos a alcanzar en esta etapa de la vida:

    • La lucha por pasar de la dependencia de las figuras parentales, a la independencia.
    • Preocupación incrementada por el aspecto corporal en una sociedad donde hay una constante preocupación en este sentido. Pero el interés en el adolescente es sobre todo para tener un aspecto, o imprimir una marca, diferente a la de sus padres, que en la actualidad puede ser a través de los piercings y tatuajes3.
    • Integración en el grupo de amigos, teniendo este hecho mayor importancia al inicio de la adolescencia para perder fuerza al final del desarrollo psicosocial a favor de una relación individual más íntima con quien compartir pensamientos y sentimientos.
    • Desarrollo de la propia identidad, siendo este hito el propósito del actual escrito.

    Construcción de la identidad

    Se puede afirmar que el hito o meta más importante de la adolescencia es el desarrollo o construcción de la identidad. Todo adolescente necesita saber quién es, pues necesita sentirse respetado y amado, como todo ser humano, y para ello necesita saber quién es. El niño prepúber se identifica a través de sus padres o los adultos de su entorno, pero el adolescente necesita desarrollar su propia identidad y ser ellos mismos.

    Erik Erikson (1902-1994) es uno de los autores que más ha escrito sobre el desarrollo de la identidad desde la infancia hasta la vejez, con especial énfasis en la adolescencia, a través de un enfoque psicoanalítico4,5. A lo largo de los estadios del ciclo vital aborda diferentes aspectos, siendo los más relevantes las crisis psicosociales, el radio de relaciones significativas y las fuerzas básicas (Tabla 1). Según Erikson el desarrollo humano sólo se puede entender en el contexto de la sociedad a la cual uno pertenece. Cada una de las ocho etapas del desarrollo implica una dificultad o crisis emocional con dos posibles soluciones, favorable versus desfavorable, siempre avanzando etapa por etapa sin poder saltarse ninguna. Las cinco primeras etapas corresponden a la infancia y adolescencia. Son varios los factores que influyen en el desarrollo psicosocial de las diferentes etapas6:

    1. Dimensión comunitaria. Para que un joven se encuentre a sí mismo es necesario que haya encontrado su dimensión comunitaria. Se creará una unión entre lo que más o menos le viene dado (fenotipo, temperamento, talento, vulnerabilidad) y determinadas decisiones o elecciones que toma (opción de estudio, de trabajo, valores éticos, amistades, encuentros sexuales), y todo ello dentro de unas pautas culturales e históricas.

    2. Dinámica del conflicto. El adolescente suele tener sentimientos contradictorios, pasando de sentimientos de vulnerabilidad exacerbado a tener grandes perspectivas individuales.

    3. Período evolutivo personal. Cada individuo tiene su propio período evolutivo que dependerá tanto de factores biológicos, psicológicos, como sociales.

    4. Modelos recibidos. Ningún yo se construye de forma aislada. Primero recibirá el apoyo de modelos parentales, y posteriormente de modelos comunitarios.

    5. Aspectos psicohistóricos. Toda biografía está inexorablemente entretejida por la historia que a uno le toca vivir. Sin duda no es lo mismo vivir en época de paz que en época de guerra. Nelson Mandela (1918-2013) dijo (Discurso en Trafalgar Square, Londres 2005), “A veces es responsabilidad de una generación ser grande. Tú puedes ser esa gran generación.”

    Según Erikson hay períodos en la historia vacíos de identidad debido a tres formas básicas de aprensión humana:

    a) miedos despertados por hechos nuevos, tales como descubrimientos e inventos que cambian radicalmente la imagen del mundo, la forma de interactuar, trabajar, pensar, etc.

    b) ansiedades despertadas por peligros simbólicos percibidos como consecuencia de la desintegración de las ideologías anteriormente existentes.

    c) temor a un abismo existencial desprovisto de significado espiritual.

    6. Historia personal. Diferentes situaciones personales estresantes pueden tener una influencia negativa en la construcción de la identidad, como por ejemplo: a) tener que emigrar a otro país, sobre todo si ocurre en la adolescencia, pero también en la infancia; b) pérdida de un ser querido referente en la vida del adolescente; c) dificultades económicas importantes; d) sufrir maltrato, abusos o abandono.

    En ocasiones, en algunos jóvenes o en algunos períodos de la historia, la crisis de la adolescencia es escasamente percibida, sin ningún ruido, pero en otras ocasiones es muy marcada, claramente señalada como un período crítico, como una especie de “segundo nacimiento”. La formación de la identidad puede poseer algún aspecto negativo que en ocasiones puede permanecer a lo largo de la vida como un aspecto rebelde de la identidad total. Lo deseable es que la identidad negativa no se vuelva dominante. La identidad negativa es la suma de todas aquellas identificaciones y fragmentos de identidad que el sujeto tuvo que interiorizar como indeseables.

    La adolescencia corresponde al estadio V del ciclo vital de Erikson, cuando la crisis psicosocial es la Identidad (resolución favorable) en contraposición a confusión de roles o de identidad (resolución desfavorable). La fuerza básica es la Fidelidad y las relaciones significativas serán los pares y modelos de liderazgo. Para llegar a la crisis psicosocial de la identidad de la adolescencia hay que haber superado las cuatro etapas previas, siendo lo ideal que haya sido de forma favorable. Por tanto, en el estadio denominado infancia, haber logrado Confianza; en la niñez temprana, Autonomía; en la edad del juego, Iniciativa; y en la edad escolar, Laboriosidad y Competencia.

    Entrando en mayor detalle para una mejor compresión del desarrollo de la identidad del adolescente, en el estadio I, la Infancia (0-12 meses), la crisis psicosocial a superar es la confianza básica versus desconfianza básica. Aquí tiene especial importancia la madre o figura maternal que idealmente habrá significado una base segura para el establecimiento de un vínculo seguro con su hijo. La fuerza o cualidad básica que se desarrolla es la Esperanza.

    En el estadio II o Niñez temprana (1-3 años) la crisis psicosocial es el desarrollo de la autonomía en contraposición a presentar vergüenza y duda (desenlace desfavorable). Intervienen ambas figuras parentales. Es la etapa del no, y la máxima expresión es la autonomía que obtiene el niño con el control de los esfínteres. El decide cuándo y cómo evacúa, siendo la fuerza básica la Voluntad. La firmeza de sus cuidadores en poner límites le evitará dudar de ellos, y consecuentemente, dudar de sí mismo.

    El siguiente estadio III, Edad del juego, se sitúa más o menos entre los 3 y 6 años. La duración de los diferentes estadios son variables según el niño. La crisis a superar de forma favorable en este estadio es la iniciativa versus culpa (desenlace desfavorable). Los niños inician juegos con otros niños, se inventan juegos, y tienen mucha imaginación. Si se les da la oportunidad de llevar a cabo sus iniciativas se sentirán seguros de sí mismos. Debe emerger el sentido del propósito y de la ambición. La radio de las relaciones significativas será la familia básica y la fuerza que emerge, la Finalidad.

    El último estadio antes de la adolescencia es el estadio IV o Edad escolar (7-11 años). Es cuando el niño inicia proyectos hasta completarlos sintiéndose orgulloso de sus logros. La crisis psicosocial es industria o laboriosidad versus inferioridad (sentimiento de inferioridad si no logra realizar las tareas encomendadas), siendo la fuerza básica la Competencia. Los profesores juegan un papel crucial en esta etapa. Cuando se apoya al niño y se le refuerza en su trabajo, sentirá que es capaz de alcanzar su meta, sino se va instalando un sentimiento de inferioridad. Un riesgo en esta etapa es que únicamente se dé valor al trabajo, sacrificando la imaginación y la creatividad.

    Finalmente se llega al estadio V, Adolescencia (12-20 años), que es cuando la crisis psicosocial, tal como se ha mencionado anteriormente, es alcanzar la identidad en contraposición a la confusión de roles (desenlace desfavorable). El radio de relaciones significativas en este periodo son el grupo de amigos, grupos externos y modelos de liderazgo. Muchas veces el adolescente está más preocupado por lo que él puede aparentar en los ojos de los demás, o sea la imagen que proyecta, que en cómo él realmente se siente. En la búsqueda de la identidad pueden necesitar repasar las crisis psicosociales vividas previamente, siendo la más relevante la primera, la de confiar en los demás y en uno mismo. Luego está el segundo estadio en el cual debe haber adquirido la cualidad básica de la voluntad, que le permitirá buscar oportunidades para decidir libremente en cada momento. El adolescente suele tener un miedo atroz a quedar en ridículo, prefiriendo actuar sin pudor, de forma libre, contradiciendo sus superiores antes que realizar una actividad que pudiera parecer vergonzoso ante sus ojos o los de sus pares. Necesitan sentir la afirmación de sus iguales. De la misma forma, el adolescente puede ser muy intransigente y nada tolerante con las diferencias culturales, sociales, físicas o raciales, de aptitudes o características individuales, siendo una forma de defensa ante el sentimiento de pérdida de identidad. La fuerza básica de este estadio es la Fidelidad.

    Más allá de la identidad del adolescente está la crisis de intimidad que aparece en el estadio VI o Juventud (20-25 años). Solo cuando la formación de la identidad es sólida puede aventurarse con la intimidad (desenlace favorable) que consiste en una fusión de identidades, siendo la fuerza básica el Amor. El joven que no se siente seguro con su identidad rehúye las relaciones interpersonales íntimas para ir en busca de actos íntimos más bien promiscuos, sin una verdadera fusión y entrega. El joven, o adolescente tardío, que no es capaz de superar favorablemente este estadio desarrolla un sentimiento de aislamiento (desenlace desfavorable) que le suele ser doloroso pues carecerá del sentimiento de haberse encontrado a sí mismo.

    Avanzando más en el ciclo vital, el ser humano necesita aprender, pero también enseñar; necesita cuidar, pero también sentirse cuidado. En el estadio VII o Adultez se desarrolla la Generatividad (desenlace favorable) que es la preocupación por establecer y guiar la siguiente generación. Por supuesto, no todo ser humano necesita tener descendencia propia, pues puede proyectar su energía en otras formas creativas y altruistas. De la misma manera, que por el simple hecho de tener hijos, uno no logra generatividad. Hay padres que carecen de la capacidad para proporcionar unos auténticos cuidados (fuerza básica), que puede ser debido a identificaciones defectuosas o erróneas con sus padres, o por su propio egocentrismo, ocasionando un desenlace desfavorable, que es el estancamiento.

    Finalmente, en el último estadio u VIII, la Vejez, uno debe aceptar el hecho que la vida de uno ha sido su propia responsabilidad. El ser humano debe adaptarse e integrar sus logros y triunfos pero también sus desilusiones y fracasos. La fuerza básica es la Sabiduría. Cuando no se logra la integridad (desenlace favorable) se tiende a la desesperanza (desenlace desfavorable). Se irá instaurando el sentimiento que el tiempo se acaba y que no se dispone de tiempo suficiente para comenzar otra vida para buscar caminos alternativos, y de esa forma lograr la integridad.

    Conclusión

    El desarrollo de la identidad dependerá en gran medida de la superación favorable de los estadios previos del ciclo vital del ser humano, de la misma manera que el buen desarrollo de la identidad en el adolescente va a influir sobre los estadios post adolescencia para que éstos se desarrollen de forma favorable. En cada estadio habrá una crisis psicosocial que podrá superarse de forma favorable o desfavorable, con un radio de relaciones significativas, para alcanzar una fuerza básica, que en la adolescencia es la Fidelidad.

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    Sexualidad en la adolescencia


     

    Sexualidad en la adolescencia.
    ¿Y qué podemos hacer con los adolescentes los diferentes agentes educativos?

    F. López Sánchez
    Catedrático de Psicología Sexual. Universidad de Salamanca.

     

    Fecha de recepción: 20 de diciembre 2013
    Fecha de publicación: 27 de febrero 2014

     

    Adolescere 2014; II (1): 24-34

     

    Resumen

    Los problemas asociados a la forma en que adolescentes y jóvenes viven la sexualidad y las relaciones amorosas hoy día son muy numerosos y bien conocidos: embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual, abusos sexuales, frustración en las relaciones, etc.

    Lo que se pretende es hacer una reflexión sobre sus posibles causas y la forma en que deberían ser afrontados, especialmente por la familia, la escuela y los profesionales de la salud.

    A nuestro modo de ver, entre otras causas, merecen ser tenidas en cuenta las siguientes causas de estos problemas: (a) la falta de información legitimada por la familia, la escuela y los profesionales de la salud, (b) las contradicciones de la sociedad en los planteamientos sobre la sexualidad de los adolescentes y jóvenes, (c) los nuevos mitos sobre la sexualidad, (d) los escenarios de ocio asociados al alcohol y otras drogas, (e) la carencia de figuras de apego adecuadas, que sean modelo de relaciones amorosas, (f) la falta de una verdadera educación sexual en la escuela y (g) la no implicación de los profesionales de la salud en la prevención y asistencia en este campo.

    Palabras clave: Adolescencia, Sexualidad, Educación e información sexual.

    Abstract

    The problems associated with how teens and youngsters live their sexuality and romantic relationships nowadays are numerous and well known: unwanted pregnancies, sexually transmitted diseases, sexual abuse, frustration in relationships, etc. 


    The aim of this paper is to reflect on the possible causes and how they should be addressed, especially by the family, school and health professionals.



    In our view, some causes of these problems, among others, would be the folowing: (a) the lack of information legitimized by family, school and health professionals, (b) the contradictions of society in its approach to adolescent and youth sexuality, (c) the new myths about sexuality, (d) the leisure scenarios associated with alcohol and other drugs, (e) the lack of suitable attachment figures who are relationship models, (f) the lack of real sex education in the school, and (g) the non-involvement of health professionals in the prevention and assistance in this field.

    Key words: Adolescents, Sexuality, Sexual Education and Information.

     

    Introducción

    Los problemas asociados a la forma en que adolescentes y jóvenes viven la sexualidad y las relaciones amorosas hoy día son muy numerosos. Se realiza una reflexión sobre sus posibles causas y la forma en que deberían ser afrontados, especialmente por la familia, la escuela y los profesionales de la salud.

    Los problemas asociados a la forma en que adolescentes y jóvenes viven la sexualidad y las relaciones amorosas hoy día son muy numerosos y bien conocidos: embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual, abusos sexuales, frustración en las relaciones, etc. No se trata de problemas generalizados, pero sí demasiado frecuentes, especialmente el primero de los señalados. Afectan a los adolescentes y jóvenes y muy especialmente y de manera aguda a los menores de edad.

    Por conocidos, no nos vamos a centrarnos en ellos, algo ya hecho en numerosas publicaciones como puede verse en la bibliografía citada (López, Fernández-Rouco, Carcedo, Kilani, y Blázquez, 2010). Lo que pretendemos es hacer una reflexión sobre sus posibles causas y la forma en que deberían ser afrontados, especialmente por la familia, la escuela y los profesionales de la salud.

    A nuestro modo de ver, entre otras causas, merecen ser tenidas en cuenta especialmente las siguientes causas de estos problemas: (a) la falta de información legitimada por la familia, la escuela y los profesionales de la salud, (b) las contradicciones de la sociedad en los planteamientos sobre la sexualidad de los adolescentes y jóvenes, (c) los nuevos mitos sobre la sexualidad, (d) los escenarios de ocio asociados al alcohol y otras drogas, (e) la carencia de figuras de apego adecuadas, que sean modelo de relaciones amorosas, (f) la falta de una verdadera educación sexual en la escuela y (g) la no implicación de los profesionales de la salud en la prevención y asistencia en este campo.

    ¿Están bien informados nuestros adolescentes y jóvenes? El rol de la familia, la escuela y los profesionales de la salud en relación con la información

    Los adolescentes y jóvenes tienen mucha información; no es, por tanto, en sentido estricto, un problema de información. Incluso puede decirse que les llega demasiada información sexual a través de los amigos o amigas, Internet, medios de comunicación y productos culturales como el cine. Hace más de diez años que, con colegas de diferentes países, hicimos una investigación en España, Canadá y Francia; en los tres países tenían una información bastante precisa de cómo evitar los riesgos asociados a la actividad sexual.

    ¿Pero es esta información eficaz? La respuesta es también clara: no es eficaz en numerosos casos, de forma que hay, con frecuencia, una clara contradicción entre los conocimientos que tienen y su conducta.

    Y ¿cuáles son las causas de esta conducta tan irracional? Seguramente muchas y no tan fáciles de precisar, aunque intentaremos hacerlo en este artículo.

    Los jóvenes carecen de una información legitimada por la familia, la escuela y los profesionales de la salud sobre la sexualidad y por ello no pueden usarla abiertamente con libertad.

    Por lo que se refiere a los conocimientos, carecen de una información legitimada por la familia, la escuela y los profesionales de la salud. Y como la información no está legitimada, no pueden usarla abiertamente, con libertad. La información sexual que tienen se oculta a la familia, a los educadores y a los profesionales y la usan, por tanto, de manera furtiva o simplemente no la tienen en cuenta. También la conducta sexual es furtiva: en lugares y tiempos que se ocultan, en formatos precipitados, con alguna frecuencia bajo los efectos de alcohol, etc.

    Si de la sexualidad y la actividad sexual no se puede hablar en familia y en la mayor parte de las escuelas, los adolescentes y jóvenes tienen que ocultar lo que saben y lo que hacen. Esto no favorece la conducta responsable, especialmente en los más jóvenes, como indican todos los estudios.

    Si la familia no habla de estos temas abiertamente y con buena información, los hijos, especialmente en la primera adolescencia, no saben muy bien a qué atenerse.

    La familia debe hablar abiertamente con los hijos de estos temas y ofrecerle una primera información sobre ellos, a la vez que colabora con la escuela. Naturalmente que la familia tiene el derecho y el deber de transmitir los valores en que creen, salvo fundamentalismos, pero no debe negarle informaciones básicas a los hijos; pueden y deben darle consejos, pero no pueden olvidar que tienen que prepararlos para que sean responsables y autónomos.

    La escuela debe ofrecer una información sistemática sobre todos los temas fundamentales de sexualidad (anatomía, fisiología sexual y de la reproducción, afectos sexuales y sociales: deseo, atracción, enamoramiento, apego, amistad y sistema de cuidados), anticoncepción, etc. En términos de valores la escuela puede y debe respetar los valores de la familia y cada alumno (salvo fundamentalismos) y transmitir valores éticos universales (como, por ejemplo: la ética del consentimiento, de la igualdad, del placer compartido, de la lealtad y de la salud), propuesta ética que hemos desarrollado en otras publicaciones.

    Los profesionales de la salud, en lugar de hacer objeción práctica casi generalizada, deberían incluir en sus entrevistas y en sus relación con los menores el tema de la sexualidad, en un clima de confianza, sin la presencia de los padres, de forma que les permitiera hablar con libertad y pedir informaciones concretas y ayudas.

    Los profesionales de la salud, en lugar de hacer objeción práctica casi generalizada, deberían incluir en sus entrevistas y en sus relación con los menores esta temática, en un clima de confianza, sin la presencia de los padres, de forma que les permitiera hablar con libertad y pedir informaciones concretas y ayudas.

    Las contradicciones de la sociedad y las características de la adolescencia

    Nuestra sociedad es muy contradictoria en relación a la sexualidad de los adolescentes y jóvenes:

    (a) Desde un lado de la contradicción, se ha liberalizado la comercialización de todo tipo de productos con contenido sexual y se usa la sexualidad como reclamo asociado en la publicidad de numerosos productos. Los contenidos culturales se impregnan, con frecuencia, de sexualidad con el único objetivo de llamar la atención, los programas de televisión inundan la pantalla de contenidos sexuales adultos muy explícitos y se centran en los trapos sucios de las relaciones interpersonales íntimas. La moda propone formas de vestir y estar atrevidas tratando el cuerpo, especialmente el de la mujer, como un objeto erótico, etc.

    De esta forma, los menores son incitados, excitados y hasta empujados a interesarse precozmente por asuntos adultos y a tener actividad sexual.

    (b) Desde el otro lado de la contradicción, los agentes socializadores (familia, escuela y profesionales) guardan silencio, asisten perplejos y desorientados a este espectáculo, no saben que hacer y, por ello, en muchos casos, se sienten sobrepasados y se quedan paralizados. Todos hablan de sexualidad (los productos culturales, la televisión, Internet, los amigos, los medios de comunicación, las revistas, las publicaciones pornográficas, etc.) menos los que tendrían hablar abiertamente, con informaciones precisas y valores familiares (la familia), valores universales (la escuela y los profesionales).

    Es así como hemos pasado de la represión obsesiva, la prohibición y el castigo a la permisividad desorientada. Padres, escuela y profesionales están paralizados, mientras esta sociedad de mercado ha convertido la sexualidad en un negocio directo o en un mediador de numerosos negocios.

    En medio, los adolescentes sufren la contradicción en los primeros años de la adolescencia y adquieren, en no pocos casos, un atrevimiento irresponsable una vez se acercan a la mayoría de edad. Y esto les ocurre además en una edad, que por razones evolutivas propias de cada generación adolescente, la conciencia de riesgos es menor, el sentimiento de poder es mayor, la presión del grupo es muy significativa, el sentido de la experimentación y la aventura se acrecienta, a la vez que se ponen en cuestión las opiniones y consejos de los adultos.

    Por ello, podríamos decir, que vivimos en una sociedad en la que no son pocos los agentes socializadores que renuncian de hecho a ayudar a los menores a vivir mejor la sexualidad.

    Con ello no queremos decir que la mayoría de las familias y todas las escuelas y profesionales lo estén haciendo mal y que la mayoría de los adolescentes asumen graves riesgos. La mayoría, eso dicen los estudios, son responsables retrasando la actividad sexual o teniendo actividades sexuales saludable. Pero sí afirmamos que son demasiados los que asumen riesgos graves y muchos más los desorientados, de forma que afrontar estos problemas debería ser un asunto prioritario.

    Los nuevos mitos sobre la sexualidad

    También los científicos, hijos finalmente de la misma cultura, han guardado silencio sobre la sexualidad, al menos hasta el siglo XX. Incluso durante siglos se limitaban a repetir los viejos mitos y las ideas sexofóbicas que han sido dominantes en nuestra cultura durante siglos. La sexualidad era considerada, antes que nada, un instinto peligroso que era necesario controlar. La actividad sexual era legitimada solo dentro del matrimonio heterosexual con el fin de procrear. Cualquier otra diversidad era etiquetada de desorden moral y natural. La masturbación, por poner solo un ejemplo, contra toda evidencia, se decía que producía daños físicos y psíquicos de todo tipo.

    A principios del siglo XX, con los planteamientos de Freud y, sobre todo, desde mediados de éste mismo siglo, los científicos empezaron a hacer estudios que cuestionaron con éxito esa visión confesional de la sexualidad. Hoy tenemos conocimientos bastante amplios sobre la sexualidad y, en general, se acepta que las personas pueden organizarse su vida sexual y amorosa de formas bien diversas, aún dentro de los criterios de salud sexual.

    Pero estos conocimientos científicos, incluso los más básicos, no se han generalizado entre la población, no se enseñan en la escuela y muchos profesionales los desconocen o, si no es así, se sienten incómodos y poco formados para usarlos en su práctica profesional. La actitud predominante sigue siendo de miedo e incomodidad, guardando por ello, casi siempre, silencio.

    Mientras tanto, las nuevas libertades sociales, que en el mundo occidental empezaron después de La Segunda Guerra Mundial y en España en los últimos años de la dictadura de Franco y en la transición a la democracia, han creado las condiciones para que se comercialice con todo tipo de productos sexuales. En esta sociedad de mercado en la que el valor dominante es vender y consumir, la sexualidad se ha convertido en un producto más, presentado de forma explícita o a través de Internet, programas de televisión, productos culturales de todo tipo y publicaciones diversas. La publicidad recurre de forma generalizada y muy explícita, también a contenidos sexuales para vender todo tipo de productos.

    Industrias específicas como la moda, la cirugía estética, la cosmética, la alimentación, la salud y los cuidados del cuerpo enfatizan una manera de vivir en la que resultar atractivo y atractiva sexualmente son valores prioritarios.

    El estilo de vida de numerosas personas jóvenes y adultas reflejan este gusto por consumir y estar en le mercado de las relaciones siguiendo los nuevos cánones en relación al cuerpo y la sexualidad.

    El mercado, las revistas de moda, la publicidad y buena parte de la población han construido nuevos mitos sobre la sexualidad, una vez abandonados y hasta ridiculizados los antiguos. Mitos que, con frecuencia, comparten de forma más o menos explícita, algunos profesionales ya que han sido favorecidos por la ausencia de una adecuada formación en sexología.

    El mercado y las revistas de moda y la publicidad y buena parte de la población han construido así nuevos mitos sobre la sexualidad, una vez abandonados y hasta ridiculizados los antiguos. Mitos que, con frecuencia, comparten de forma más o menos explícita, algunos profesionales ya que han sido favorecidos por la ausencia de una adecuada formación en sexología.

    ¿Cuáles son estos mitos? No siempre son fáciles de señalar y describir porque se trata de un pensamiento difuso, que aparece aquí o allá, de forma más o menos explícita. Aun así creemos necesario ser capaces de indicar qué ideas se acaban haciendo dominantes en una sociedad, aunque no se sabe muy bien quién las propone y cómo se sostienen y cómo se usan. Citaremos algunas, esperando que inciten a una reflexión profunda y al estudio serio de lo que hoy sabemos sobre la sexualidad:

    a.-La primera de ellas es la creencia en que “la actividad sexual es necesaria para la salud”. Reviste numerosas formas más o menos explícitas y suele referirse a diferentes manifestaciones sexuales.

    Según ella, por ejemplo, se puede uno encontrar publicaciones (incluso apoyadas por administraciones públicas) en las que en relación con la masturbación se dicen cosas como: “no te lo pierdas”, “parece lógico que uno se conozca a sí mismo antes de conocer a otro”, etc. Hemos pasado de de un viejo mito (“la masturbación es una conducta desviada que causa graves problemas”) a un nuevo mito (“masturbarse es una condición para la salud general o sexual”).

    Coitar, descargar la tensión sexual en orgasmos, fue visto como una condición para la salud por W- Reich, discípulo que siguió al pié de la letra al primer Freud. Esta creencia está hoy bastante extendida en revistas de divulgación y se usa en la publicidad. Incluso no es raro escucharla de forma más o menos explícita en profesionales. De hecho es un mensaje que llega a muchas personas. Un señor de 75 años me dijo durante una de mis intervenciones:

    “No entiendo por qué tener relaciones sexuales, que antes estaba prohibido, era malo y pecado, desgastaba, etc., hoy es obligatorio”.

    La verdad es que la naturaleza de la sexualidad permite a los seres humanos organizar su vida sexual de formas muy diferentes, con o sin actividad sexual explícita, como hemos explicado tantas veces al exponer el modelo biográfico-profesional (López, 2005a). Nos ha costado descubrir que en este campo podemos ser más libres de lo que pensábamos en el pasado, ¿tiene sentido crear nuevas obligaciones?

    b.- La segunda afecta especialmente a los adolescentes y jóvenes. Aparece, sobre todo, en forma de práctica profesional en bastantes educadores sexuales. Consiste en intervenir bajo el supuesto (aunque no suele explicitarse) de que “todos los adolescentes y jóvenes tienen o es conveniente que tengan actividad sexual (implícitamente “coital”)”. Algo que no se corresponde con la realidad, como puede verse en los estudios sobre las conductas sexuales de adolescentes y jóvenes, y que contribuye de forma directa o indirecta a presionarlos para que tengan actividad sexual.

    De esta manera, hemos pasado de un modelo moral que hace de la abstinencia un deber para todos los no casado heterosexualmente (legítimo discurso religioso, pero no modelo de educación sexual que pueda ser aceptado en la escuela pública de un país no confesional) a un modelo prescriptivo, denominado así porque, de hecho, prescribe la actividad sexual para todos. Este modelo es peligroso, sobre todo, entre los más jóvenes, especialmente si va asociado el silencio y la permisividad familiar.

    ¿Seremos capaces de educar en libertad, la responsabilidad, la salud, etc., dejando de proponer modelos obligatorios uniformes represivos o prescriptitos?

    La falta de figuras de apego adecuadas. La familia en conflicto y silenciosa

    Lo más importante de la educación sexual depende de la familia (López, 2005b). Es ofrecer a los hijos una experiencia familiar en la que sus figuras de apego se tratan con respeto, saben afrontar los conflictos y tienen una buena relación amorosa, a la vez, claro está, que son cuidadores adecuados de sus hijos.

    Finalmente, lo más importante de la educación sexual depende de la familia (López, 2005b). Y eso que llamamos “lo más importante” es ofrecer a los hijos una experiencia familiar en la que sus figuras de apego se tratan con respeto, saben afrontar los conflictos y tienen una buena relación amorosa, a la vez, claro está, que son cuidadores adecuados de sus hijos.

    Varios aspectos, por tanto, son nucleares en la experiencia familiar:

    (a) Tener modelos de cuidadores que sepan tratarse bien, no solo evitar el maltrato, respetarse, cuidarse mutuamente y transmitir de una u otra forma que las relaciones amorosas valen la pena, son un valor fundamental, y pueden salir bien. Uno de los peligros actuales es que los menores de edad adquieran la idea de que las relaciones amorosas son conflictivas y no valen la pena.

    En el caso de que haya conflictos, que sepan afrontarlos y, si llegaran a separarse, lo hagan de mutuo acuerdo, cuidando el hacer sufrir a los hijos lo menos posible, sabiendo que no se separan de los hijos y que deben seguir colaborando en sus cuidados. En una publicación muy reciente nos ocupado de este tema analizando los errores que se cometen y proponiendo cómo deben comportarse los padres en un proceso de separación (López, 2010).

    (b) Recibir los cuidados esenciales. Entre ellos, los que más tienen que ver con la educación sexual son:

    — Aceptar a los hijos incondicionalmente de forma que se sientan seguros, sabiendo que sus padres no les van a fallar. Aprenden así que existen las relaciones seguras y adquieren una confianza básica fundamental en el ser humano y su capacidad de amar.

    — Estimar a los hijos, para que se sientan valiosos, dignos de ser amados.

    — Interactuar con ellos de forma íntima, para que aprendan a usar y disfrutar el código de la intimidad (mirar y ser mirados, acariciar y ser acariciados, compartir el espacio de intimidad, expresar, entender y compartir emociones, etc.), tan importante en las relaciones amorosas adultas.

    — Ofrecerle informaciones básicas sobre sexualidad respondiendo a sus preguntas de forma abierta, hablando positivamente de las relaciones amorosas, haciendo una prevención básica de los riesgos sexuales (abusos sexuales, embarazo no deseado, etc.) y colaborando con la escuela.

    La familia es el agente socializador más importante, también en todo lo que se refiere a las relaciones sexuales y amorosas. Es fundamental que los padres se comuniquen abiertamente con los hijos sobre estos temas, pero lo es más que la familia sea un lugar donde un grupo de personas se protegen, se apoyan y se quieren. Y donde, específicamente, se vive la experiencia de que los adultos emparejados se respetan, tratan con igualdad y se quieren.

    Es así como en la familia se adquieren dos cosas fundamentales que solo las figuras de apego pueden ofrecer: la confianza-certeza básica que los seres humanos saben tratarse bien y quererse, por un lado, y el código de comunicación necesario a toda relación íntima (entre padres e hijos o entre los miembros de una pareja sexual y amorosa).

    La falta de una verdadera educación sexual en la escuela

    La historia de la educación sexual en la escuela española es la historia de un fracaso. Las diferentes propuestas de los gobiernos sobre este tema han sido retóricas, no garantizando una verdadera educación sexual en las escuelas. Solo en algunos centros muy concretos y, con frecuencia, fuera del horario escolar, se ha hecho una cierta educación sexual.

    En otro lugar hemos hecho una valoración crítica de las propuestas del gobierno y la realidad de la educación sexual en España (López, 2005a). Los dos problemas mayores son que se han limitado a proponer la educación sexual como un contenido transversal y que no han formado a los educadores en este campo. Por ello, si la responsabilidad es de todos los profesores y de ninguno en concreto y, además, no se les forma para ello, el resultado no podía ser otro que un fracaso.

    La última propuesta de una materia de educación para la ciudadanía no solo es contraria a la propuesta general de contenidos transversales (¿por qué la educación en la ciudadanía no es un contenido transversal?), cayendo en una contradicción evidente, sino que al incluir en ella la educación sexual reconocen el fracaso de la propuesta transversal general aun vigente. Por cierto, esta propuesta de educación para la ciudadanía también la hemos criticado en otra publicación con más detalle (López, 2009b).

    ¿Qué debería hacer la escuela?

    En primer lugar, formar a los educadores, al menos a algunos de ellos de cada centro, para que puedan hacer educación sexual de forma específica..

    En segundo lugar, elaborar o adaptar programas de educación sexual para cada uno de los ciclos.

    En tercer lugar, asignar tiempos específicos, recursos y dedicación de algunos profesores para este trabajo. Crear un área de Calidad de Vida, de Salud o de Promoción del Bienestar, con una hora de dedicación semanal para todo aquello que la escuela puede hacer explícitamente con la educación formal para ayudar a los ciudadanos a vivir mejor, es lo que hemos propuesto, siguiendo el modelo de algunos países. Desde este espacio se puede colaborar con las familias, los sanitarios y conseguir influir transversalmente todo el currículo educativo sobre contenidos como la salud, la sexualidad, el consumo, la ecología, la educación social, etc.

    En cuarto lugar, cuidar el currículo oculto escolar de forma que los valores asociados a la educación sexual impregnen, de ésta forma sí, transversalmente la vida escolar. La colaboración de todo el equipo educativo sí es fundamental para cubrir este objetivo.

    De esta forma, se conseguiría que la escuela cumpliera su función esencial en educación sexual: ofrecer conocimientos profesionales, programados y secuenciados, sobre la sexualidad. Aquellos conocimientos que son esenciales para vivir bien la sexualidad y evitar los problemas asociados a las actividades sexuales de riesgo. Estos conocimientos deben incluir entre otros contenidos los siguientes: anatomía básica, fisiología de la respuesta sexual humana y de la reproducción, identidad sexual y género, orientación del deseo, afectos sexuales (deseo, atracción y enamoramiento) y afectos sociales (apego, amistad y sistemas de cuidado), tipos de parejas y familias, anticoncepción, etc. Una propuesta específica de estos contenidos, por ciclos, puede encontrarse en López (2005a).

    A estos contenidos hay que añadir la transmisión de una serie de valores éticos universales (ética del consentimiento, ética de la igualdad entre sexos, ética del placer compartido, ética de la lealtad, ética de la salud, etc.), compatibles con un sistema social democrático no confesional y la diversidad sexual saludable.

    Nuestra propuesta es aplicar un modelo biográfico y profesional que respete el derecho de las personas a organizar su vida sexual y amorosa y el derecho de las familias a transmitir las creencias y valores que consideren adecuados, a la vez que la educación sexual escolar (basada en conocimientos profesionales y valores universales) se considera un derecho de los menores que no puede ser cercenado por la familia.

    Nuestra propuesta es aplicar un modelo biográfico y profesional que respete el derecho de las personas a organizar su vida sexual y amorosa y el derecho de las familias a transmitir las creencias y valores que consideren adecuados, a la vez que la educación sexual escolar (basada en conocimientos profesionales y valores universales) se considera un derecho de los menores que no puede ser cercenado por la familia. A lo largo de los años hemos conseguido que ésta propuesta no resulte conflictiva a creyentes o no creyentes, a las personas conservadoras o a las personas liberales. Nos alejamos así de forma muy clara de los modelos religiosos que defiende la “la abstinencia para toda persona que no éste casada heterosexualmente” (esto nos parece una propuesta religiosa muy respetable, que puede hacerse desde la iglesia o la familia, pero no un modelo de educación sexual en la escuela aceptable en un país no confesional) y de los modelos prescriptivos que de una forma explícita o implícita trabajan con la idea de que todos los adolescentes tienen o van a tener y es conveniente que tengan actividad sexual, sin excluir el coito.

    Promocionar que las personas puedan ser lo más libres posibles, a la vez que responsables, es lo fundamental. Por ello concedemos gran importancia a los conocimientos y la ética de las relaciones amorosas. Los conocimientos y éstos valores, ayudan a fomentar el bienestar personal y social, a la vez que permiten una gran diversidad de biografías sexuales y amorosas.

    En definitiva, creemos que la naturaleza humana nos permite tomar decisiones sobre nuestra vida sexual y amorosa, en eso nos distinguimos de la mayor parte de las especies, y que, por tanto, caben una gran diversidad de formas de vivir la sexualidad. Promocionar que las personas puedan ser lo más libres posibles, a la vez que responsables, es lo fundamental. Por ello concedemos gran importancia a los conocimientos y la ética de las relaciones amorosas. Los conocimientos y éstos valores, antes solo citados, ayudan a fomentar el bienestar personal y social, a la vez que permiten una gran diversidad de biografías sexuales y amorosas.

    Para ello, la escuela debe colaborar con la familia, respetando el rol de cada agente socializador, siendo concientes de que finalmente se trata de preparar a cada niño y niña para que sepa tomar decisiones de forma responsable en el campo de la sexualidad, concediéndole, a medida que avance su edad, mayor autonomía. La educación finalmente debe intentar que las personas acaben siendo autónomas, libres, éticas y responsables de sus actos, entendiendo que de lo que se trata es de facilitarles aprendizajes para la vida que les eviten errores y las faciliten aciertos que les hagan más felices.

    La falta de implicación de los profesionales de la salud

    Los profesionales de la salud, especialmente los médicos de familia y todo el personal de los centros de salud, así como los pediatras, ginecólogos, etc., salvo un grupo muy minoritario, no se han involucrado nunca en la prevención y asistencia en relación con los riesgos asociados a las prácticas sexuales de riesgo. Menos aún en la ayuda para que vivan mejor la sexualidad, desde un enfoque positivo.

    Los riesgos consumados los ha derivado el gobierno a clínicas privadas (caso del aborto) y la anticoncepción de emergencia (píldora del día después) a las farmacias, llegando a legislar que los menores puedan comprar sin receta anticonceptivos de emergencia e incluso abortar sin conocimiento de la familia cuando la menor aduce problemas familiares. Tal manera de proceder expresa muy bien como los gobernantes tiran por la calle del medio, sin afrontar los problemas, promoviendo que familiares y sanitarios se desentiendan de los temas relacionados con la sexualidad de los menores.

    Los sanitarios deberían colaborar con la familia y la escuela en la prevención de riesgos y el la transmisión de conocimientos sexuales profesionales, abrir consultas específicas para adolescentes y jóvenes y tener entrevistas confidenciales (sin la presencia de los padres) en las que dentro de los temas de salud se ofrecieran informaciones y ayudas en este campo. En este caso, no se trata de alejar a los hijos de la familia, sino de crear un clima profesional de confianza, que los propios padres aceptan muy bien cuando se les explica el sentido, en el que los adolescentes y jóvenes tenga la oportunidad de hablar y ser ayudados por un profesional de la salud.

    Los programas comunitarios de prevención (con alternativas de vida y ocio saludables) en los que, por barrios o distritos de salud, los educadores, los profesionales de la salud y las familias colaboran para prevenir los riesgos que amenazan la salud sexual y la salud en general, es la propuesta más global y adecuada que deberíamos hacer para conseguir que adolescentes y jóvenes tengan un estilo de vida saludable en todos los campos.

    Los programas comunitarios de prevención (con alternativas de vida y ocio saludables) en los que, por barrios o distritos de salud, los educadores, los profesionales de la salud y las familias colaboran para prevenir los riesgos que amenazan la salud sexual y la salud en general (por ejemplo, el consumo de alcohol y tabaco u otras drogas, los accidentes de tráfico, etc.) es la propuesta más global y adecuada que deberíamos hacer para conseguir que adolescentes y jóvenes tengan un estilo de vida saludable en todos los campos.

    Sabemos, por tanto, lo que hay que hacer y cómo llevarlo a cabo, falta una verdadera conciencia social de lo que nos jugamos con este tema y una respuesta adecuada de las familias, la escuela y los profesionales de la salud. Para ello es fundamental que los políticos se tomen en serio la salud de nuestros adolescentes y jóvenes, cosa que no ha hecho ningún gobierno desde la transición.

     

    Bibliografía

    1. López, F. (2005) Educación sexual. Madrid: Biblioteca Nueva.

    2. López, F. (2006) Educación sexual de los hijos. Madrid: Pirámide.

    3. López, F. (2009) Amores y desamores. Madrid: Biblioteca Nueva.

    4. López, F., Fernández-Rouco, N, Carcedo R., Kilami, A. y Blázquez M. I. (2010). La evolución de la sexualidad prepuberal y adolescente: diferencias de afectos y conductas en varones y mujeres. Cuestiones de Género: de la igualdad y la diferencia., 5, 165-185.

     

     
     


    Trastornos del sueño durante la adolescencia


     

    Trastornos del sueño durante la adolescencia

    M Merino Andreu (*), G Pin Arboledas (**)
    (*) Neurofisiologa. Unidad Pediátrica de Trastornos de Sueño. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Unidad de Sueño. Hospital Ruber Internacional. Madrid.
    (**) Pediatra . Especialista en Medicina del Sueño. Unidad Valenciana del Sueño. Unidad de Pediatría Integral Q Valencia. Hospital Quirón Valencia.

     

    Fecha de recepción: 1 de Septiembre 2013
    Fecha de publicación: 30 de octubre 2013

     

    Adolescere 2013; I (3): 29-66

     

     

    Introducción

    El sueño es un estado biológico que aparece de forma cíclica y está caracterizado por una reducción de la interacción con el entorno, que es reversible. Existen 2 tipos de sueño, con episodios en los que existen movimientos oculares rápidos (sueño REM) o carecen de estos movimientos (sueño NREM). El sueño juega un papel fundamental en muchas esferas del desarrollo del adolescente como la conducta, el rendimiento escolar y el crecimiento y sus alteraciones a esta edad son muy frecuentes, afectando al propio paciente y a su entorno familiar. Según la clasificación internacional de trastornos de sueño vigente1, existen 88 trastornos de sueño, que se clasifican en 6 grandes grupos:

    1. Insomnios

    2. Hipersomnias (narcolepsia, sín

    drome de Kleine-Levin, etc)

    3. Parasomnias (sonambulismo, pesadillas, etc)

    4. Trastornos respiratorios relacionados con el sueño (ronquido, síndrome de apneas-hipopneas de sueño o SAHS)

    5. Trastornos del ritmo circadiano del sueño (Jet-lag, síndrome de retraso de fase, etc)

    6. Trastornos de movimiento relacionados con el sueño (síndrome de piernas inquietas, movimientos rítmicos relacionados con el sueño, bruxismo, etc)

    A continuación se van a comentar en diferentes temas los trastornos del sueño más frecuentes o más relevantes por su gravedad durante la adolescencia: Insomnio, trastornos respiratorios del sueño y Otros trastornos donde se incluyen las hipersomnias, parasomnias, trastornos del ritmo circadiano y del movimiento relacionados con el sueño.

     

    Bibliografía

    1. ICSD, International Classification of Sleep Disorders. 2ª ed. Westchester, IL: AASP; 2005.

     

     
     


    El asma en el adolescente


     

    El asma en el adolescente

    J. Pellegrini Belinchón(*), S. de Arriba Méndez(**)
    (*)Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud Pizarrales.Salamanca. Profesor asociado de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Coordinador del Grupo de Trabajo de Asma de la SEPEAP.
    (**)Médico adjunto de Pediatría. Sección Alergia Infantil, Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila. Grupo de Trabajo de Asma de la SEPEAP

     

    Fecha de recepción: 16 de agosto 2013
    Fecha de publicación: 30 de octubre 2013

     

    Adolescere 2013; I (3): 7-27

     

    Resumen

    El asma es una enfermedad frecuente durante la adolescencia. En estas edades cambia el modo de afrontar la enfermedad, especialmente si se trata de una enfermedad crónica, lo que complica el abordaje del problema por parte del profesional y del paciente. Lo que hasta ese momento era responsabilidad de los padres o cuidadores pasa a serlo del propio enfermo, el cual debe ir asumiendo paulatinamente sus propios compromisos ante la enfermedad, y esto no siempre lo entiende la familia, el pediatra ni a veces el propio adolescente.

    Para el control del asma en la adolescencia es fundamental la educación y, aunque este periodo sea probablemente la etapa de la vida más propicia para intervenir educacionalmente, no es precisamente la más fácil. Todo adolescente con asma debe haber recibido educación terapéutica, manejar las técnicas de inhalación y conocer las medidas de control ambiental. Se le realizarán estudios de la función respiratoria, con evaluación de la gravedad de su asma y también de sensibilización alérgica. Debe tener un plan de acción por escrito consensuado con su médico y establecerse controles periódicos del tratamiento farmacológico..

    Palabras clave: asma, adolescencia, tratamiento, educación.

    Abstract

    Asthma is a frequent illness in adolescence. During this period the way individuals confront a medical problem differs, especially in the case of a chronic illness, making the management of the disease more complicated for both, the physician and the patient. The responsibility previously held by parents/carers, now belongs to the patient, who ought to gradually take over the disease´s commitments, being this sometimes difficult to understand by the family, paediatrician and even for the adolescent himself.Education is essential to take control over asthma in adolescence and, despite being this period the most favourable in terms of educational intervention, it is not exactly the easiest. Every single adolescent with asthma should receive therapy management training, handle inhaling techniques and be aware of environmental control measures. The patient should have pulmonary function tests done to assess the severity of his asthma, as well as allergen sensitization tests. A written plan of action should be agreed between doctor and patient and establish regular appointments to assess treatment.

    Key words: asthma, adolescence, treatment, education.

     

    Introducción

    La primera pregunta que nos podemos plantear es ¿por qué escribir un artículo específicamente dedicado al asma en el adolescente? ¿Realmente es necesario? Los autores pensamos que sí lo es.

    La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) de 2009 la define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente1.

    Según los expertos de la OMS la adolescencia comprende un periodo de edad que va desde los 10-11 hasta los 19 años, aunque algunos autores hablan de adolescencia inicial (10-14 años), adolescencia media (15-17 años) y adolescencia tardía (18-21 años)2.

    Según datos del estudio International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), afectaría a un 10% de los jóvenes de 13-14 años. El broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE) es más frecuente en la infancia, llegando a casi el 20% en este grupo3.

    El asma, junto a la obesidad, son las enfermedades crónicas más prevalentes en el adolescente, y los pediatras somos conscientes de que en estas edades cambia el modo de afrontar la enfermedad, especialmente si se trata de una enfermedad crónica. Actitudes de negación o de culpabilidad, complican el abordaje del problema por parte del profesional, cambian sentimientos y actitudes de nuestro paciente y lo que hasta ese momento era responsabilidad de los padres o cuidadores pasa a serlo del propio enfermo, que debe ir asumiendo paulatinamente sus propios compromisos ante la enfermedad.

    Peculiaridades del asma en el adolescente

    El asma del adolescente y del adulto joven presenta características distintas que las del niño4:

    Las infecciones respiratorias pierden importancia en esta etapa de la vida como desencadenantes del asma.

    Aunque en muchos casos empezaron antes o se desarrollaron en la etapa escolar, la sensibilización y alergia a neumoalérgenos como pólenes, ácaros, hongos o epitelio de animales tienen un papel muy importante en estas edades.

    El broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE), no solamente es más prevalente en esta edad sino que además puede influir de forma importante y negativa en su relación con el “grupo de iguales”.

    Los factores emocionales pueden ser con más frecuencia causa desencadenante en estas edades.

    Adolescentes y jóvenes desarrollan tipos de asma propias de los adultos como es la relacionada con antinflamatorios no esteroideos (AINES) y el asma intrínseca.

    Para el adolescente con asma, el proceso de cambio a la etapa adulta, ya de por sí difícil, puede ser frustrante y constituir una dificultad añadida en su capacidad de independencia e incluso en la relación con el grupo de amigos.

    Pero también hay cambios en lo que respecta al propio sujeto. Mientras que para un adolescente sano el proceso de cambio a la etapa adulta puede ser frustrante y difícil, para el adolescente enfermo, al ser mucho más vulnerable, puede constituir una dificultad añadida y tener efectos indeseables sobre su capacidad de independencia, el desarrollo de su imagen corporal, la maduración de la personalidad, la búsqueda de su propia identidad e incluso en la relación con el grupo de amigos.

    Uno de los problemas que se nos plantea con más frecuencia a los profesionales que tratamos adolescentes, es el cambio que se produce durante estos años en cuanto a su actitud frente a la enfermedad crónica, este cambio puede condicionar el curso de la enfermedad y el manejo y autocontrol del proceso que hasta ese momento no ha dependido directamente de él, sino de su entorno más cercano5:

    La necesidad de separarse y diferenciarse de los padres, hasta ahora su apoyo fundamental, la rebeldía hacía las normas y, por último, la importancia que en esta edad tienen el “grupo de iguales”, explican actitudes de rechazo ante su enfermedad e incluso de negación del problema. Esto puede condicionar actuaciones no apropiadas en la tropiezo de desencadenantes y el uso inadecuado de la medicación.

    o Evitación de la medicación de base. Obvian la utilización de antiinflamatorios o corticoides inhalados ya que no observan efectos inmediatos.

    o Naturalmente, si no tienen un adecuado tratamiento de base del asma, no es raro que abusen de la medicación de rescate que precisaran y que procuran tomar en privado.

    o Uso inadecuado de la medicación, tomando fármacos antiinflamatorios o para control de rinitis como tratamiento de rescate.

    o Olvido de las normas para la evitación de desencadenantes, el adolescente procura evitar ser distinto de su grupo de amigos.

    El reconocimiento de su “nuevo cuerpo”, puede provocar que en ocasiones no sean capaces de valorar los signos de alarma, tanto de empeoramiento paulatino como la percepción de la crisis de asma.

    Son tiempos de desarrollo de la autonomía, entendida como la capacidad de tomar decisiones adecuadas, de tender o imaginar un proyecto de vida, en el que probablemente su asma no tiene cabida. La necesidad de autoafirmación con rechazo de reglas establecidas y de la autoridad de los adultos, pueden llevarlos a la adquisición de determinados hábitos, como el tabaquismo, drogas o a la adopción de conductas de riesgo que pongan en peligro el control del asma6.

    Por último el sistema sanitario no siempre está preparado para atender las necesidades específicas de este grupo de población. Si atender a la población adolescente con calidad supone un desafío tanto para el profesional como para el sistema sanitario, la atención al adolescente asmático comporta una serie de recursos en tiempo y formación de los de los profesionales de los que no siempre se dispone.

    La necesidad de integrar a los adolescentes en la comprensión de su enfermedad, hacerles entender su patología sin que se sientan enfermos o menospreciados por sus amigos, hacerles aceptar la dependencia de un tratamiento o la necesidad de acudir al médico, no es fácil y constituye un reto para los profesionales.

    Factores de riesgo

    Existen una serie de factores asociados al asma que pueden complicar su manejo y empeorar su evolución. En este apartado nos vamos a referir a los que son más frecuentes en la adolescencia: la obesidad, el tabaquismo y la ansiedad o el estrés. Asimismo, las comorbilidades o la existencia de broncoespasmo con el ejercicio dificultarán el manejo del asma.

    Obesidad

    La obesidad y el asma son las patologías crónicas más frecuentes en la adolescencia y, cuando coinciden en un mismo individuo hacen que el manejo y la evolución sean más complejos.

    Aunque según algunos estudios la obesidad podría tener mayor influencia en el asma del niño que en el del adolescente como en el reciente trabajo de González-Barcala y colaboradores7 que encuentran asociación entre la obesidad y la alta prevalencia de asma y el broncoespasmo con el ejercicio, pero sólo en los niños, sin que esta asociación tenga significación estadística en adolescentes. Otros estudios, en cambio, sí encuentran asociación en los adolescentes. Según Noal y colaboradores8 en una población de Brasil observan un 50% más de sibilancias en los adolescentes obesos.

    La presencia de obesidad en la adolescencia también se ha relacionado con la persistencia de asma en la edad adulta, especialmente en la población femenina9. Castro-Rodriguez y colaboradores encontraron en la cohorte de Tucson que las niñas, pero no los niños, que desarrollaron sobrepeso u obesidad entre los 6 y 11 años, tenían 7 veces más riesgo de desarrollar asma que el resto, independientemente de su condición física o desarrollo de alergia10. Se ha estimado que la obesidad podría ser la responsable de un 15 a 38% de los casos de asma11.

    Tabaquismo

    Es mucho más fácil evitar que un adolescente se inicie en el hábito tabáquico que intentar deshabituar a un adulto.

    Entre los factores de riesgo del asma que debemos valorar está el tabaquismo, que si hasta estas edades ha sido pasivo, ahora, en la adolescencia, pude empezar a ser activo. Su tendencia a imitar conductas de los adultos o de sus amigos, puede inducirle a iniciarse en el tabaquismo. En las consultas debemos hacer educación, dejándole claro que las personas que fuman tienen más síntomas respiratorios y peor control de los mismos12. Es mucho más fácil evitar que un adolescente se inicie en el hábito tabáquico que intentar deshabituar a un adulto.

    Pero la relación entre tabaco y asma parece bidireccional. Aparte de aumentar los síntomas respiratorios en los fumadores, como decíamos, se ha visto que los adolescentes asmáticos, sobre todo si son mujeres, o también, si tienen una madre fumadora, tienen mayor riesgo de iniciarse en el hábito de fumar que los adolescentes no asmáticos13. Algunos estudios encuentran que los jóvenes asmáticos tienen más riesgo de hacerse fumadores habituales, así como de fumar más número de cigarrillos que los adolescentes no asmáticos14. En general se considera que el tabaquismo puede influir como inicio o puerta de entrada de otras drogas como el cannabis, consumo de alcohol o conductas de riesgo.

    Factores emocionales: ansiedad, estrés

    Para el adolescente con asma los problemas psicológicos son especialmente importantes y pueden influir decisivamente en su calidad de vida. Existe una asociación entre el asma y la salud mental de los jóvenes, siendo claramente significativa en el caso de los problemas de ansiedad y depresión, y algo menos, en el caso de los problemas de comportamiento. En el caso de la ansiedad en adolescentes, se ha visto que se asocia a un aumento de la gravedad del asma, del uso de recursos asistenciales y con el peor control de los síntomas15, 16. El tratamiento de la ansiedad podría mejorar los síntomas de asma y la calidad de vida de estos pacientes17,18. El apoyo médico, a veces por otros especialistas, será necesario en los adolescentes con asma y problemas emocionales o de salud mental.

    Comorbilidades

    Cualquier otra enfermedad crónica, como la diabetes, reflujo gastroesofágico (RGE), depresión, obesidad, rinosinusitis, junto con el asma, podría hacer más difícil el manejo de ambas enfermedades.

    Dentro de la problemática asociada al asma, es la rinitis alérgica la más frecuente. Según el documento ARIA (2008) el 80% de los pacientes asmáticos presentan además rinitis19. La presencia de rinitis alérgica parece complicar el manejo del asma, como se ha puesto de manifiesto en algunos estudios, pudiendo mejorar la función pulmonar al tratarla20.

    Broncoespasmo inducido por el ejercicio físico (BIE)

    El BIE se define como un estrechamiento brusco y transitorio de las vías aéreas, producido 5-15 minutos después de un ejercicio intenso y continuo. El adolescente tiene sensación de cansancio prematuro y es habitual que presente tos, disnea, sibilancias y opresión torácica.

    Cuando se realizan pruebas objetivas se encuentra una disminución de al menos el 10% del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) o del PEF si se utiliza el pico de flujo, con respecto al valor basal. Suele recuperarse en 20-60 minutos y a veces tras el episodio de BIE se produce un periodo refractario que puede durar entre 2 y 4 horas. En el momento actual se prefiere el término BIE al de asma inducida por ejercicio (AIE) ya que el ejercicio no induce asma pero en cambio sí que provoca broncoespasmo en pacientes asmáticos21.

    Dada la frecuencia de BIE en adolescentes que en España se ha publicado que en algunas zonas puede llegar casi al 20%3, es fundamental la educación y prevención tanto con medidas generales como tratamiento farmacológico para conseguir que el adolescente pueda realizar una vida normal para su edad.

    Es muy importante no evitar la práctica de ningún deporte y explicar al adolescente que un tratamiento adecuado evitará la aparición de los síntomas.

    Es necesario también mejorar la forma física y capacidad aeróbica. La práctica de deportes será beneficiosa para la evolución de su asma si se realiza de forma adecuada. Una reciente revisión Cochrane concluye que la natación mejora la función pulmonar en adolescentes y niños22. Es fundamental el calentamiento previo, la progresión del ejercicio y el uso de bufandas si el ambiente es frío y seco, así como la respiración nasal.

    Si el BIE se produce de forma habitual será necesario tratar correctamente el asma de base según se expone más adelante en este mismo artículo. El tratamiento profiláctico utilizado habitualmente son los broncodilatadores de acción corta previos al ejercicio. También se utilizan en ocasiones los antileucotrienos, los corticoides inhalados, o cuando es preciso, la combinación de ambos23. Se les debe explicar de forma sencilla y simplificar en lo posible el tratamiento por ejemplo recomendándoles en una única dosis los corticoides inhalados, y mejor si es nocturna, lo cual parece favorecer la adherencia24.

    Diagnóstico

    Para el diagnóstico de asma en el adolescente es fundamental la historia clínica que debe ser metódica y minuciosa. El diagnóstico en estas edades no es distinto que en el niño mayor o en el adulto.

    Los síntomas característicos del asma son tos persistente, sibilancias (referidas como pitos o silbidos), disnea o dificultad para respirar y sensación de opresión torácica o tirantez, referido así a veces por los adolescentes, aunque ninguno de estos síntomas es específico y la intensidad puede ser variable5. La historia clínica debe ir enfocada a valorar las características y gravedad de las crisis, los periodos inter crisis, identificar factores agravantes o precipitantes, estimar el impacto de la enfermedad en el paciente y evaluar el desarrollo de la enfermedad.

    Para el diagnóstico de asma en la adolescencia, además de la historia clínica y una exploración física completa y correcta, son necesarias pruebas funcionales, así como la realización de pruebas alérgicas.

    Pero durante la adolescencia, los signos y síntomas clínicos no son criterio suficiente para diagnosticar la enfermedad, además de una exploración física completa y correcta, son necesarias pruebas funcionales, así como la realización de pruebas alérgicas.

    Realizar una espirometría forzada y test de broncodilatación, serán imprescindibles para realizar un diagnóstico correcto. En la espirometría se constata, en el caso de asma, un patrón obstructivo con disminución de la capacidad vital (CV), capacidad vital forzada (CVF), también disminución del FEV1, y el cociente FEV1/ CVF. La prueba de broncodilatación se realiza tras una espirometría basal, se aportan broncodilatadores de acción corta (habitualmente 4 dosis de salbutamol con cámara espaciadora, cada uno de los puff separados 30 segundos), aunque se pueden utilizar otros broncodilatadores. A los 15-20 minutos se realiza otra espirometría, si el FEV1 aumentó más del 9% del valor teórico o más del 12% del valor basal previo, se considera una prueba de broncodilatación positiva y es muy sugestiva de asma.

    En esta edad cobra un papel fundamental la realización de pruebas alergológicas, ya que si durante la infancia muchas crisis están desencadenadas por procesos infecciosos, en el adolescente los desencadenantes por excelencia son los aeroalérgenos25.

    Hay que tener en cuenta que los adolescentes a veces tienen problemas para reconocer los síntomas, así como la gravedad de los mismos. El asma en el adolescente es una enfermedad probablemente infra diagnosticada; Siersted y colaboradores26 encontraron que hasta un tercio de los adolescentes estaba sin diagnosticar y, dos tercios de los no diagnosticados, nunca había referido sus síntomas a un médico.

    El diagnóstico diferencial en estas edades se debe realizar fundamentalmente con la disfunción de cuerdas vocales y la tos psicógena27. En el primer caso se trata de la disfunción paradójica de las cuerdas vocales en algún momento del ciclo respiratorio y que producen una obstrucción de la vía aérea. Cuando el estridor que se puede confundir con sibilancias y asma es inspiratorio es más fácil de sospechar la disfunción de cuerdas vocales que cuando es espiratorio. Es más frecuente en mujeres jóvenes y adolescentes. El diagnóstico, que no es fácil, en ocasiones lo puede sugerir una meseta típica en la espirometría, y se debería intentar realizar en pleno episodio una fibrolaringoscopia con visualización directa de las cuerdas vocales.

    Con respecto a la tos psicógena hay que sospecharla cuando no hay clínica por la noche o cuando el sujeto está distraído o entretenido.

    Tratamiento

    Previamente a iniciar cualquier tratamiento de mantenimiento es preciso haber realizado un diagnóstico correcto y precoz, se debe hacer la clasificación de la gravedad antes de iniciar una pauta concreta y enseñar, explicar, ensayar, demostrar y comprobar la técnica inhalatoria1, teniendo en cuenta la habilidad y preferencias del paciente y esto último en los adolescentes en fundamental.

    Clasificación del asma

    Por la edad y el tipo de actividad física que realizan los adolescentes, más parecida al que han estado realizando durante la edad infantil, no reglada y en muchos casos impredecible y dado que los adolescentes tienden a no reconocer bien su sintomatología, probablemente si clasificásemos la gravedad de su asma según indica la Global Iniciative for Astma (GINA)28 y algunos otros consensos referidos a población adulta estaríamos posiblemente subestimando su gravedad, por ello proponemos clasificar el asma en la adolescencia de la misma forma que en la edad infantil, tal como proponen el consenso nacional de 5 Sociedades Científicas españolas29 y la GEMA1 (Tabla I).

    Esta clasificación se utiliza para orientar el tratamiento en un primer momento, posteriormente los cambios de medicación dependerán de la evolución clínica y del control de la enfermedad.

    Tratamiento farmacológico de mantenimiento

    El tratamiento farmacológico no es más que una parte del tratamiento integral del asma que debe incluir la educación y el control de factores que influyen en su evolución, que se tratarán más adelante.

    La forma de iniciar el tratamiento de fondo del asma en el adolescente29,30 se expone en la Tabla II.

    Una vez iniciado el tratamiento según la clasificación de gravedad del asma, la GINA, pone de relieve que el objetivo del tratamiento es conseguir un adecuado control de la enfermedad y se considera que el adolescente o adulto joven está controlado cuando:

    — Puede hacer actividad física sin limitaciones.

    — Presenta sintomatología nula o mínima.

    — No presenta reagudizaciones.

    — No precisa medicación de rescate.

    — Función pulmonar normal.

    — Variabilidad del FEM < 20%

    — Se han evitado los efectos adversos de la medicación.

    El consenso español1,29 propone que una vez establecido el tratamiento, se cite al niño y su familia y se le pase un cuestionario para intentar objetivar la respuesta a este tratamiento inicial. Propone el Cuestionario Control del Asma en Niños (CAN), Tabla III, que consta de 9 preguntas, con 5 posibles respuestas, que se puntúan cada una de 0 a 4 puntos. La puntuación máxima es de 36 puntos y la mínima de 0 puntos. A más puntuación peor control. Se considera deficientemente controlado un niño a partir de 8 puntos, aunque en este momento se está considerando elevar esta puntuación.

    En la Figura 1, se expone el tratamiento escalonado según el grado de control 28,29,30.

    Antes de aumentar la dosis o número de fármacos en el tratamiento de mantenimiento comprobaremos que la adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria y las medidas de evitación de desencadenantes sean correctas.

    Es preciso hacer alguna puntualización sobre el tratamiento de mantenimiento en esta edad:

    — Los β2 adrenérgicos de acción larga no deben utilizarse nunca en monoterapia, siempre asociados a glucocorticoides inhalados (GCI). Cuando ambos fármacos se asocian mejoran el control y permiten reducir las dosis de GCI.

    — La efectividad de los GCI está bien contrastada a esta edad.

    — Aunque los antileucotrienos (ARLT) son eficaces a estas edades, tienen menor capacidad antinflamatoria que los GCI. Cuando ambos fármacos se asocian mejoran el control.

    — A cualquier edad, el control del niño con asma moderada o grave debe hacerse siempre coordinado con otros especialistas, alergólogos infantiles o neumólogos pediátricos del hospital de referencia.

    — El descenso de medicación se realizará de forma progresiva, pasando de un nivel al inmediatamente inferior.

    La inmunoterapia está indicada cuando no es posible evitar la exposición al alérgeno, cuando no se consigue un adecuado control de los síntomas de asma con la medicación adecuada o cuando este provoca efectos adversos o es rechazado por el paciente o su familia. Se utiliza mayoritariamente en asma episódica frecuente o moderada, cuando existe sensibilización a un único alérgeno o a un alérgeno predominante del que se disponga de extractos de alta calidad estandarizados biológicamente. Se utiliza también en asma leve con rinitis importante que afecta especialmente a la calidad de vida del paciente. La inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma grave o no controlada, por el elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales 1,29-30.

    La administración se puede realizar de forma subcutánea o sublingual, con respecto a esta última en la GEMA de 2009 informa de que existen dos revisiones sistemáticas que concluyen que es capaz de reducir significativamente las manifestaciones bronquiales en adolescentes con asma alérgica.

    Tratamiento de la crisis de asma

    Durante la adolescencia, la valoración de la crisis de asma y su tratamiento es la misma que en el niño mayor o adulto y se expone en la Figura 2.

    Educación

    Educación en asma del adolescente

    Aunque el periodo de la adolescencia sea probablemente la etapa de la vida más propicia para intervenir educacionalmente, no es precisamente la más fácil.

    El manejo del asma, implica un adecuado autocontrol y ahí es donde debemos enfocar gran parte de este artículo, en la educación del adolescente. No solamente se deben incluir conceptos y habilidades, serán necesarias la aplicación de técnicas motivacionales precisas para que el adolescente comprenda su enfermedad y participe activamente en su control y tratamiento. Para ello será necesarias la motivación y habilitación para vivir de forma saludable y enseñarles a manejar su enfermedad correctamente y con la máxima autonomía. Si no se consigue este objetivo probablemente no se consiga un adecuado control de la enfermedad31.

    El proceso educativo del adolescente debe ser individualizado, adaptado a cada una de las situaciones y vivencias, debe ser flexible, continuo y dinámico. La mayoría de las veces partimos de una educación previa, que es cierto que no dependía directamente de nuestros pacientes, sino de los padres y cuidadores, pero el hecho de extender en estas edades de forma progresiva y secuencial la asunción de responsabilidades directas y personales mejorará la relación, flexibilizará nuestras propias actitudes como profesionales y nos hará más receptivos a la negociación y menos proclives a la imposición, mal aceptada por los adolescentes.

    En estas etapas, el profesional no es raro que tenga que asumir situaciones o tratamientos que sin ser los óptimos son los posibles en ese momento, pero esto mejorará la relación con su paciente y probablemente mejore la adherencia al tratamiento y aumente su autoestima y motivación.

    Objetivos

    El objetivo general de la educación en asma al adolescente es conseguir que sea capaz de controlar su enfermedad y que le capacite para realizar una vida normal para su edad, incluyendo la actividad física, el deporte, los estudios o trabajo y la relación con su entorno.

    Para conseguir este objetivo, en realidad mejorar la calidad de vida, se deben formular objetivos específicos como aumentar el conocimiento sobre la enfermedad, detectar con prontitud signos de empeoramiento o alarma, reducir el número de exacerbaciones, de visitas a urgencias, evitar el absentismo escolar o laboral o mejorar la adherencia al tratamiento.

    Si se pretende tener éxito, los objetivos específicos planteados durante las primeras sesiones a los adolescentes deben ser aquellos que ellos propongan en primer término o que valoren especialmente, es decir si lo que realmente quieren es jugar al baloncesto o bailar sin tener que parar por el BIE, si son viables en ese momento y se consiguen mejorara la confianza, su propia autoestima y se conseguirá mejor adherencia al tratamiento.

    Secuencia

    La educación se debe iniciar con el diagnóstico educativo, identificando y valorando las necesidades del adolescente y su familia. Hay que conocer ¿Quién es el paciente? ¿A qué se dedica, estudia, trabaja, cuáles son sus aficiones? ¿Qué sabe sobre su enfermedad? ¿Qué tipo de asma tiene? ¿Cuál es su motivación?

    A partir de estas necesidades, en función de estas y dependiendo de los recursos disponibles, se determinan los objetivos, como hemos mencionado en el punto anterior en coordinación con nuestro paciente, y una vez establecidos se establece una pauta secuencial que debe ser planificada u organizada.

    Es importante hacer un plan escalonado, no se puede abrumar o apabullar al paciente con información sobre la enfermedad en las primeras sesiones, se debe utilizar una metodología estructurada para aplicar y desarrollar los contenidos 31,32.

    En esta etapa de la vida es preciso citarles con más asiduidad que a otros pacientes, repasar con ellos sus problemas e inquietudes e intentar llegar a acuerdos asumibles.

    Contenidos

    La educación no puede limitarse a trasmitir información, es preciso conocer y valorar el conocimiento y la actitud con respecto al asma del adolescente antes de planificar las intervenciones educativas.

    La educación no puede limitarse a trasmitir información, es preciso conocer y valorar el conocimiento y la actitud con respecto al asma del adolescente antes de planificar las intervenciones educativas. Los puntos clave en la educación del asma se expresan en la Tabla IV 29,31

    Anatomía, fisiopatología.

    Realmente es muy difícil explicar la diferencia entre medicación antiinflamatoria y de rescate si no se aporta previamente unos conocimientos básicos sobre la enfermedad, la anatomía y fisiopatología del aparato respiratorio explicando de forma somera aunque clara la diferencia entre inflamación y broncoconstrición. Se pueden utilizar diversos métodos como el de los anillos concéntricos o el Modelo Tridimensional de los Tres Tubos 33, explicando a que nivel actúan los distintos fármacos.

    Factores desencadenantes, medidas de control y evitación.

    Es crucial la comprensión del adolescente de los factores desencadenantes y las medidas de control y evitación. Ya hemos citado anteriormente las dificultades propias de la edad, su relación con el grupo de amigos, su negación a ser distintos que los demás, momentos críticos en cuanto a conocimiento de su propio cuerpo en constante cambio. Si no pueden realizar alguna actividad, como salir al campo en primavera deben comprender bien la causa e interiorizarla, probablemente a veces será inevitable que se equivoquen y que sufran las consecuencias para aprovecharlas de forma positiva e integrante en la siguiente sesión y sacar conclusiones comunes después de la experiencia.

    Con el adolescente nunca se debe emplear un abordaje del tipo prohibicionista, ya que se puede provocar un efecto rebote. Tratar temas como el tabaco, la obesidad, alérgenos, ejercicio, deporte, infecciones respiratorias, alimentos, fármacos, irritantes es obligado. Cuando fuera necesario restringir algún tipo de actividad, aunque sea temporalmente se debe valorar con él la sustitución por otras alternativas o en otro momento.

    Educación en la percepción de síntomas y signos de alarma.

    La educación en la percepción de los síntomas del asma debe empezar en el momento del diagnóstico de la enfermedad. En muchos casos, el asma se ha iniciado en la niñez, pero en el adolescente surge la negación del problema, el sentimiento de injusticia ¿por qué yo?, y la necesidad imperiosa de no ser distinto. Si esto se une a la falsa idea de que el asma desaparece en la adolescencia, puede conducir al abandono del tratamiento antiinflamatorio de base ya que no notan una mejoría inmediata ni probablemente un empeoramiento brusco al dejarla, por lo que se puede producir un mal control y, en algunos casos, situaciones graves o peligrosas.

    El adolescente debe reconocer sus síntomas y signos de empeoramiento o de comienzo de una crisis, así, el cansancio, la tos, los pitidos, los despertares nocturnos, la opresión en el pecho o la dificultad para respirar deben valorarse con prontitud y actuar en consecuencia antes de que aumente la gravedad del proceso. Cuanto más precozmente se trate una reagudización, mejor será el pronóstico de la misma, objetivo difícil de cumplir si el paciente lo que hace es negar o disimular su estado. Cuando hay dificultad para el reconocimiento de los síntomas o para mejorar el control de la enfermedad se pueden utilizar medidas objetivas de monitorización 31.

    Monitorización de la enfermedad. Medidas objetivas.

    La percepción de la sintomatología clínica es un parámetro subjetivo. Para ayudar a su reconocimiento y valoración se puede utilizar, bien un cuaderno de síntomas donde se vaya apuntando diariamente los signos y síntomas, pero esta percepción puede estar modificada por otros factores como el estado de ánimo, o si queremos utilizar un método objetivo, se puede recurrir a la medida del Flujo Espiratorio Máxima (FEM), utilizando un aparato para medirlo de forma ambulatoria, el medidor de pico de flujo o Peak Flow Meter (PFM).

    Con la medida del FEM se obtienen unos valores límites individualizados para cada paciente y que conducen al mantenimiento o cambio del tratamiento según criterios pactados entre el paciente y el médico. Es un buen sistema para adolescentes que no son capaces de reconocer los síntomas de empeoramiento, presentan asma grave o inestable, otras veces se puede utilizar en monitorizaciones cortas de 2-3 semanas, en descompensaciones o ante cambios terapéuticos, aunque hay que advertir que si no se realiza la técnica de forma adecuada el valor del FEM puede inducir a errores32.

    Automanejo del asma y plan de acción por escrito.

    El automanejo del asma pretende conseguir y mantener la mejor función pulmonar posible y por lo tanto la mejor calidad de vida para el adolescente, a través del control de medidas ambientales, evitación de desencadenantes, determinación de la gravedad del asma tanto clínica como basada en medidas objetivas y utilización de pautas de tratamiento farmacológico adecuado.

    Para conseguirlo es preciso establecer un “plan de acción” por escrito, que debe ser pactado con el adolescente, donde deben establecerse de forma clara, concisa e individualizada las medidas a tomar con respecto al tratamiento de mantenimiento y sus posibles ajustes, actitud ante una posible crisis y cuándo acudir a un servicio de urgencia.

    El automanejo se puede resumir en lo que se conoce como habilidades de autocuidado. El adolescente será capaz de:

    o Conocer y evitar los desencadenantes.

    o Reconocer y monitorizar los síntomas.

    o Utilizar la medicación, especialmente la inhalada de forma correcta.

    o Actuar de forma temprana ante cualquier variación de su asma.

    El autocontrol es conseguir la capacidad para reconocer cualquier situación clínica y tomar las decisiones adecuadas y esto no siempre es fácil con los adolescentes31.

    Técnicas y sistemas de inhalación.

    Es imposible un adecuado control de la enfermedad si no se dominan las técnicas de inhalación. Ningún paciente debe salir de la consulta del médico en la que se le ha propuesto una medicación inhalada sin que el profesional haya enseñado y comprobado que maneja la técnica correctamente.

    Las recomendaciones del GEMA1 relativas a la educación en sistemas de inhalación son:

    o Escoger el dispositivo. Fundamental en adolescentes, siempre pactado una vez que se ha comprobado la técnica.

    o Explicar técnica y características del sistema.

    o Demostrar por el propio sanitario como se utiliza.

    o Comprobar que el adolescente lo hace correctamente.

    o Reevaluar periódicamente en las visitas de control y corregir fallos basados en la rutina.

    Esto no será posible si en la consulta del médico/enfermera no se dispone de placebos de sistemas de inhalación y de polvo seco, cámaras, medidores de pico de flujo, etc.

    El paciente debe saber cómo mantener limpios los dispositivos y cámaras, comprobar el adecuado funcionamiento y si quedan pocas dosis del fármaco cuando no tiene contador y las medidas de higiene bucal tras su administración.

    Cumplimiento terapéutico. Adherencia y concordancia.

    El asma, como otras enfermedades crónicas con grandes periodos sin síntomas, presenta alta tasa de incumplimientos terapéuticos, esta realidad se ve sobre todo en adolescentes por las características comentadas anteriormente.

    Hablamos de cumplimiento terapéutico cuando la conducta y tratamiento farmacológico del paciente se acomoda a lo indicado por su médico. Esto implicaría obediencia por parte del paciente. El término adherencia se refiere al hecho de que el paciente acepta voluntariamente las recomendaciones del médico, después de un razonable acuerdo o negociación del plan terapéutico. Al utilizar la palabra concordancia nos referimos cuando existe noción de autonomía por parte del joven o adolescente en relación de igualdad con su médico y se utilizan decisiones corresponsables respecto al tratamiento y manejo de la enfermedad. El paciente se implica en el manejo de su enfermedad en una alianza terapéutica médico/enfermo 32.

    Aunque en estas edades lo ideal sería la concordancia, si se consigue la adherencia al tratamiento, hablaríamos de éxito.

    Para mejorar la adherencia en consulta, no podemos olvidar que el adolescente “siempre” nos va a poner a prueba, que a veces los padres van a ser unos colaboradores inestimables pero tenemos que tener mucho cuidado en cómo abordarlo, sin olvidar la importancia que tiene en esta edades el “grupo de iguales”. Es preciso saber escuchar, dar pruebas de confianza y apoyo asegurando en todo momento la confidencialidad, observar las actitudes de nuestro paciente y su lenguaje corporal y es muy importante cumplir nuestras promesas para no defraudar su confianza. Hay que intentar que él proponga los cambios y pactar los objetivos, como se trató antes, no siempre se podrá hacer lo mejor, será necesario intentar lo posible. Es importante reforzar los éxitos cuando se produzcan, aunque sean mínimos.

    Quién debe realizar la educación del adolescente

    El pediatra de atención primaria debe ser el responsable del seguimiento integral y de la promoción de autocuidados del adolescente asmático, siempre coordinado con atención especializada en aquellos casos que lo requieran.

    Todos los profesionales implicados en el proceso, médicos, pediatras, alergólogos, neumólogos, enfermeras… y todos deben haber recibido una formación adecuada y de calidad con entrenamiento práctico, como realización de talleres, para mejorar habilidades en educación. Además de a nuestro paciente, es preciso formar a la familia y sería conveniente también a educadores.

    De cualquier forma, en el caso del adolescente, el pediatra de atención primaria, es de fácil acceso, conoce al paciente y al entorno socio familiar desde la infancia, y en la mayoría de los casos, ya que se suele tratar de asma leve o moderada, debe ser el responsable del seguimiento integral y de la promoción de autocuidados, buscando la concordancia o la adherencia para el manejo de la enfermedad, siempre coordinados con atención especializada en aquellos casos que lo requieran.

     

    Tablas y figuras

    Tabla I. Clasificación de la gravedad del asma en la adolescencia

    Episódica ocasional
    Episodios 1 vez cada 10-12 semanas < de 4-5 crisis al año

    Asintomático en intercrisis.

    Exploración funcional: Normal en intercrisis.

    Episódica frecuente
    Episodios < de cada 5-6 semanas. Sibilancias a esfuerzos intensos

    Asintomático en intercrisis.

    Exploración funcional: Normal en intercrisis.

    Persistente moderada
    Episodios > cada 4-5 semanas. Sibilancias a esfuerzos moderados

    Síntomas nocturnos , < de 2 veces por semana.

    Necesidad de β2 adrenérgicos de acción corta< 3 veces por semana.

    Síntomas leves en intercrisis.

    Exploración funcional: FEV1 entre el 70-80% del teórico. Variabilidad del PEF 20-30%

    Persistente grave
    Episodios frecuentes. Sibilancias a esfuerzos mínimos

    Síntomas nocturnos > de 2 veces por semana. Necesidad de β2 adrenérgicos de acción corta > 3 veces por semana.

    Síntomas en las intercrisis.

    Exploración funcional: FEV1 < 70% del teórico. Variabilidad del PEF > 30%

    Tabla II. Tratamiento inicial de mantenimiento en el adolescente

    GRAVEDAD
    DEL ASMA

    ELECCIÓN

    ALTERNATIVA

    CRISIS

    Episódica ocasional

    No precisa

    No precisa

    β2 adrenérgicos de acción corta a demanda

    Episódica frecuente

    GCI a dosis bajas

    ARLT

    Persistente moderada

    GCI a dosis medias

    CCI a dosis bajas
    1
    β
    2 adrenérgicos de acción larga

    o

    GCI a dosis bajas 1 ARLT

    Persistente grave

    GCI a dosis altas 1 β2 adrenérgicos de acción larga

    Se puede considerar una o varias:

    1 GC orales

    1ARLT

    Metilxantinas

    Omalizumab

    Tabla III. Cuestionario de Control de asma en Niños (CAN)

    1. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante el día en ausencia de resfriados/constipados?

    4 Más de una vez al día

    3 Una vez al día

    2 De 3 a 6 veces por semana

    1 Una ó 2 veces por semana

    0 Nunca

    2. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante la noche en ausencia de resfriados/constipados?

    4 Más de una vez al día

    3 Una vez al día

    2 De 3 a 6 veces por semana

    1 Una ó 2 veces por semana

    0 Nunca

    3. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante el día en ausencia de resfriados/constipados?

    4 Más de una vez al día

    3 Una vez al día

    2 De 3 a 6 veces por semana

    1 Una ó 2 veces por semana

    0 Nunca

    4. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante la noche en ausencia de resfriados/constipados?

    4 Más de una vez al día

    3 Una vez al día

    2 De 3 a 6 veces por semana

    1 Una ó 2 veces por semana

    0 Nunca

    5. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante el día?

    4 Más de una vez al día

    3 Una vez al día

    2 De 3 a 6 veces por semana

    1 Una ó 2 veces por semana

    0 Nunca

    6. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante la noche?

    4 Más de una vez al día

    3 Una vez al día

    2 De 3 a 6 veces por semana

    1 Una ó 2 veces por semana

    0 Nunca

    7. Cuando el niño hace ejercicio, juega, corre, o ríe a carcajadas ¿tiene tos o pitos/silbidos?

    4 Siempre

    3 Casi siempre

    2 A veces

    1 Casi nunca

    0 Nunca

    8. Durante las últimas 4 semanas, ¿Cuántas veces ha tenido que ir a urgencias debido al asma?

    4 Más de una vez al día

    3 Una vez al día

    2 De 3 a 6 veces por semana

    1 Una ó 2 veces por semana

    0 Nunca

    9. Durante las últimas 4 semanas, ¿Cuántas veces ha ingresado en el hospital debido al asma?

    4 Más de una vez al día

    3 Una vez al día

    2 De 3 a 6 veces por semana

    1 Una ó 2 veces por semana

    0 Nunca

    Tabla IV. Puntos clave en la educación del asma

    ÁREA TEMÁTICA

    PUNTOS CLAVE

    EL ASMA

    — Concepto de asma

    — Reconocimiento de crisis

    — Broncoconstricción

    — Inflamación

    MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL Y EVITACIÓN ALERGÉNICA

    — Factores precipitantes (alergenos, virus, ejercicio, etc.) Como identificarlos y medidas de evitación

    — Consejo antitabaco familiar y personal

    TRATAMIENTO

    — Tratamiento de rescate. Concepto de broncodilatador

    — Tratamiento de mantenimiento. Concepto de antiinflamatorio

    — Actuación precoz ante una crisis

    — Inmunoterapia

    INHALADORES

    — Explicación y valoración de la medicación inhalada

    — Técnica de inhalación

    — Conservación y limpieza de cámaras y aparatos

    AUTOMANEJO DEL ASMA

    — Registro de síntomas

    — Plan de acción por escrito personalizado

    — En casos seleccionados PEF. Mejor valor personal

    ESTILO DE VIDA

    — Asistencia a la escuela

    — Práctica deportiva

    — Autonomía

    Figura 1. Tratamiento escalonado del asma en el adolescente según el grado de control

    Figura 2. Tratamiento de la crisis de asma en el adolescente

     

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    Aspectos éticos en la adolescencia: del menor maduro al adulto autónomo


    Aspectos éticos en la adolescencia: del menor maduro al adulto autónomo

    C. Martínez González
    Pediatra de AP. Magíster en Bioética. Coordinadora del Comité de Bioética de la AEP

     

    Adolescere 2013; II (2): 22-26

     

    Resumen

    La adolescencia es el proceso psíquico que acompaña al desarrollo puberal, al final del cual la persona es autónoma y se supone madura.

    A los 18 años se adquiere la autonomía legal automáticamente, sin embargo no siempre se consigue la madurez moral. Por eso hay adultos con autonomía sin madurez y adolescentes con madurez sin autonomía. A este grupo pertenecen los menores desde el punto de vista legal, con capacidad para tomar algunas decisiones sanitarias.

    El pediatra debe valorar la madurez frente a actos concretos más que enjuiciar la madurez del adolescente. Incluso sería más pertinente referirnos a decisión madura o madurez suficiente para una decisión concreta, que hablar de menor maduro o inmaduro.

    Aunque el derecho, adaptándose a los cambios sociales de las últimas décadas, ha introducido leyes que protegen la autonomía del paciente, cumplir las leyes… es obligado pero insuficiente. Sin tener en cuenta los aspectos éticos, no es posible una atención sanitaria de calidad.

    Palabras clave: Adolescencia; Autonomía; Bioética; Derecho; Ética; Ley; Menor maduro.

    Introducción

    Nacemos condicionados por nuestra naturaleza biológica: hombre o mujer, blanco o negro, rubios o morenos sin elección. Sin embargo, elegimos y en gran parte somos responsables de una segunda naturaleza: el carácter que forjamos desde nuestro nacimiento y consolidamos en la adolescencia. Conviene conocer que la reflexión teórica sobre cómo construir este carácter, con las disposiciones adecuadas para elegir mejor y de forma autónoma entre lo bueno y lo malo, es la esencia de la ética.

    Para forjar esa forma de ser, el adolescente necesita tres elementos: 1) incorporar valores y principios mediante la educación, 2) tener la posibilidad de ejercitar la libertad progresivamente, 3) identificar conflictos con los deberes (problemas morales) de forma explícita, enfrentarse a ellos, elegir y resolverlos. Sólo así el adolescente madura. En este sentido podemos decir, que la adolescencia es un período de la vida muy ligado a la ética.

    La bioética surge cuando la sociedad reclama la gestión personal de la vida, la muerte, el cuerpo y la sexualidad, clásicamente cedidos al médico, la religión o los padres. Tiene entre sus objetivos principales promover el respeto de los valores personales en las decisiones sanitarias. Cumple una función de mediación entre el ámbito privado de la moral y el espacio público de las leyes, buscando consensos por medio de la deliberación, sin eludir los disensos. Ofrece una formación específica a los profesionales sanitarios, y contribuye a forjar en los mismos lo que podríamos llamar una tercera naturaleza, impulsando la profesionalidad (professionalism)(1) o conjunto de principios y compromisos orientados, entre otras cosas, a mejorar la salud del paciente maximizando su autonomía.

    El contexto

    La palabra adolescencia alude al proceso psíquico que acompaña, habitualmente, al desarrollo puberal; puede haber adolescencia sin pubertad, en trastornos endocrinológicos o genéticos y pubertad sin adolescencia, en niños con grave deterioro cognitivo.

    El término viene del latín adolescere que significa crecer, desarrollarse, y se caracteriza por ser una etapa de transición en donde ocurren grandes cambios en todos los ámbitos. Se producen cambios físicos puberales, cambios psicológicos que llevan a salir de la dependencia familiar y a adquirir una identidad propia, paso del pensamiento concreto al abstracto y, el cambio legal que supone poder ejercer el derecho al voto, tener responsabilidad penal y legal y capacidad para acceder al mundo laboral.

    En relación a nuestro punto de interés, el reto principal del adolescente es conseguir la madurez, entendida como capacidad para asumir las convenciones sociales desde una elaboración autónoma de los principios morales. Es decir, pasar de la heteronomía o minoría de edad moral propia de los niños (las normas vienen de fuera y las asumo acríticamente), a la autonomía moral: conozco las normas, elaboro mis criterios y tomo decisiones no solo en función de lo aprendido, sino de lo elegido.

    Madurez y autonomía

    Asumiendo que hay muchos matices para ambos conceptos, usaremos el término autonomía en sentido fundamentalmente legal y madurez en sentido fundamentalmente psicológico y moral. La autonomía, en este sentido, se adquiere de un día para otro, es una concesión legal, “se regala” al cumplir los 18 años, lo cual hace que en España a partir de esa edad, con o sin madurez, una persona no incapacitada mentalmente pueda tomar cualquier tipo de decisión. Por el contrario la madurez es un proceso psíquico y moral que se construye durante años y no todos los adultos llegan a adquirirla.

    Las leyes tienen un componente moral. Existen para proteger valores mínimos consensuados por la sociedad. Por eso el derecho adaptándose a los cambios sociales de las últimas décadas, reconoce que los menores de edad tienen derechos que pueden ejercitar progresivamente. En concreto, la Ley Básica de Autonomía del Paciente (LBAP) considera la mayoría de edad sanitaria a los 16 años y reconoce la posibilidad de ir tomando decisiones entre los 12-16 años si el menor es maduro(2). Naturalmente una expresión así de amplia, sin un criterio objetivable, abre una caja de Pandora cada vez que tenemos que valorar si la decisión de un menor, en esta franja de edad, es fruto de su madurez.

    La madurez se desarrolla progresivamente durante un proceso psicológico estudiado fundamentalmente por Kohlberg (1927-1987). Este psicólogo describió cómo los adolescentes, de forma universal y bastante independiente de su cultura, pasan por las siguientes fases:

    • Fase preconvencional o de intereses personales. Nivel menos maduro de razonamiento, caracterizado por enjuiciar las cuestiones desde los propios intereses: “bueno es lo bueno para mí”.
    • Fase convencional o de mantenimiento de normas. Los adolescentes en esta etapa adquieren una perspectiva social que les hace ser conformistas con las normas sociales y el orden establecido: “bueno es lo que ayuda a mantener el orden social”.
    • Fase posconvencional o realmente madura. Solo llegan un número reducido de adultos. Se caracteriza porque los sujetos enjuician las normas y las convenciones sociales en función de valores y principios universalizables: “bueno es lo bueno para todos”.

    Madurez es sinónimo de competencia o capacidad en los adultos, para los cuales hay escalas, cuestionarios o entrevistas estructuradas que permiten su evaluación con relativa facilidad. Sin embargo los cuestionarios que existen para adolescentes (la mayoría basados en Kohlberg, como el Definid Issue Test de Rest), requieren mucho tiempo de aplicación y alto entrenamiento del personal que lo realiza. Aunque hay trabajos prometedores como la escala de competencia del grupo de Lleida(3), de fácil administración y corrección, los propios autores reconocen la complejidad de relacionar factores tan diversos como el juicio moral, el desarrollo cognitivo, la afectividad, la motivación, el contexto cultural o la situación en la que se toma la decisión.

    Teniendo en cuenta que no todos los adultos llegan a ser posconvencionales, algunos autores se inclinan por valorar la madurez con independencia de la edad, alegando que la capacidad de decidir probablemente siempre sea anterior a la capacidad legal establecida. Es decir, la edad cronológica de cada individuo es importante, pero desde el punto de vista moral no debe ser tan prioritario en el proceso de decisión(4). Hay estudios que comparan la capacidad de decisión de adultos competentes y adolescentes, en relación a conductas de riesgo como abuso de alcohol, drogas o relaciones sexuales sin protección, concluyendo que ambos son igualmente capaces de identificar las consecuencias(5).

    Según lo expuesto y, pudiéndose dar la paradoja (probablemente nada infrecuente) de que un adulto inmaduro sea el que juzgue la madurez de un adolescente, sería más pertinente hablar de decisión madura o madurez suficiente(6) para decidir frente a un acto concreto, que cuestionar si el menor es maduro o inmaduro, haciendo un juicio a la totalidad. Un mismo adolescente de 14 años con este criterio, tomaría una decisión madura acudiendo solo a vacunarse, e inmadura rechazando una intervención de apendicitis por miedo a la anestesia.

    Antes de evaluar si la decisión es madura, es obligado dar una información sencilla, adecuada a la edad y a las circunstancias personales, teniendo en cuenta el estado emocional, el contexto social y cultural, y los siguientes aspectos:

    • La capacidad de entender, juzgar y valorar la situación concreta.
    • La existencia de cierta escala de valores consistente y coherente.
    • La capacidad de expresar y defender decisiones sin presiones externas.
    • La capacidad de valorar riesgos y beneficios y de jerarquizar alternativas.

    Naturalmente es conveniente involucrar a los padres en las decisiones suficientemente importantes de sus hijos. El problema surge cuando el adolescente pide confidencialidad o hay discrepancia de criterio con padres o tutores. En este caso estamos obligados a evaluar no sólo la madurez para esa decisión concreta, sino el riesgo y la urgencia. En términos de riesgo por ejemplo, fumar marihuana no es lo mismo que inhalar cocaína. Y en términos de urgencia, siempre habrá que sopesar si comunicarnos con los padres rápidamente en contra de la voluntad del menor y, sin dar tiempo para persuadirle de la necesidad de contar con ellos, puede deteriorar la relación clínica y el resultado final del proceso.

    Una mirada global

    Cada sociedad en coherencia con su momento histórico, tiene un sistema de valores que desarrolla y expresa en los diferentes contextos socializadores: familia, medio escolar y grupo de pares(7). Como afirmó el sociólogo Max Weber (1864-1920) con acertada actualidad, los hombres se parecen más a su tiempo que a sus padres.

    Los pediatras llevamos incorporados nuestros valores, nuestras creencias y una generación más en esa “mochila” simbólica que no nos podemos quitar cuando tratamos con adolescentes. Es necesario tomar conciencia de ello para evitar juzgar o considerar inmaduro a quien tiene valores diferentes a los nuestros(8)). Porque los valores personales influyen en el juicio que hacemos de cosas tan importantes como la vida. Un ejemplo extremo pero ilustrativo: en nuestra tradición cristiana podría haber creyentes que, al menos teóricamente, aprobaran la decisión de perder la vida antes que renunciar a la fe (la beatificada Ana Wang fue decapitada con 14 años delante de su madre por no apostatar) y, sin embargo, no aceptarían nunca que su hija abortara.

    La relación clínica en esta etapa debe ser especialmente empática, deliberativa, abierta y siempre respetuosa, procurando no tener actitudes rígidamente impositivas o despreocupadamente permisivas y comprometiéndonos a fomentar la autonomía sin prescindir de la colaboración familiar. El engaño, la manipulación y la coacción son actitudes éticamente inaceptables a cualquier edad.

    Los problemas éticos más frecuentes giran en torno al derecho a la información, la confidencialidad, la capacidad de tomar decisiones sanitarias con o sin padres o tutores, la atención sanitaria a menores no acompañados y las diferencias culturales y religiosas. Los problemas más graves se relacionan con las enfermedades mentales(9) y los pacientes crónicos u oncológicos. Pero el común denominador seguirá siendo la necesidad de valorar la madurez para decidir.

    Finalmente recordemos que la bioética tiene una orientación práctica, pero no puede renunciar a poner una distancia reflexiva respecto de la acción. Es una disciplina laica, racional, plural y crítica. Fundamentada en grandes principios, no en normas, deberes o reglas concretas de acción como la moral(10). Por eso no es fácil hacer protocolos, máxime en nuestra sociedad multicultural, en donde la diversidad de creencias y culturas genera una verdadera torre de Babel moral. En concreto los adolescentes inmigrantes, que sufren el desconcierto de vivir unos valores familiares muy diferentes de los que viven en la calle o en la escuela(11). Desconcierto que se añade al propio de la adolescencia, creando tensiones generacionales, problemas de conducta y síntomas somáticos que encarnan el conflicto de lealtades. En medio de este contexto, los pediatras solo podremos jugar un papel mediador, si no caemos en alianzas patógenas ni con la familia ni con el adolescente.

    Muchos de los problemas éticos que se plantean en la clínica, se pueden consultar con el Comité de Ética para la Asistencia Sanitaria (CEAS) de la zona. Un recurso en ocasiones desconocido, en donde es posible analizar los conflictos éticos y los cursos de acción posibles.

     

    Bibliografía

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    11. Sequeira Aymara E, Vergara Alert M, Sequeira Aymar N. El médico de familia ante la atención a adolescentes de otras culturas. FMC. 2011;18(3):112-9.

     

    Libro recomendado

    Bioética y Pediatría. Proyectos de vida plena. De los Reyes M, Sánchez-Jacob M (Editores). Madrid: Sociedad de Pediatría de Madrid y Castilla La Mancha, 2010.

     

     

     
     


    Calendario vacunal del adolescente: Preguntas y respuestas


    Calendario vacunal del adolescente: Preguntas y Respuestas

    F. Moraga-Llop*, MI Hidalgo Vicario**
    * Consultor Sénior de Pediatría. Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona. Profesor de Pediatría Universidad Autónoma de Barcelona. ** Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. CS Barrio del Pilar. Dirección Asistencial Norte. SERMAS. Madrid.

     

    Fecha de recepción: 13 febrero 2013
    Fecha de publicación: 20 abril 2013

     

    Adolescere 2013; I(1): 5-23

     

    Resumen

    La adolescencia es una época de numerosos cambios físicos, psicológicos y sociales y también de muchos riesgos que pueden condicionar el presente y el futuro del joven. En general, durante esta etapa los adolescentes acuden menos a los servicios de salud y ello puede afectar a su inmunización. Tradicionalmente, los programas vacunales se han enfocado más hacia lactantes y niños a pesar de que los adolescentes enferman de procesos infecciosos frente a los que se dispone de vacunas (brotes de tosferina, parotiditis…). En este artículo se expone de forma práctica el calendario vacunal centrado en la adolescencia..

    Palabras clave: adolescencia, vacunas, inmunización

     

    Adolescence is a time of many physical, psychological and social changes and also a period of numerous risks that may determine the present and future of the youngster. During this stage of life, adolescents usually reduced their attendance to the health services, which may impact on their level of immunization. Overall, vaccination programmes have focused mainly on infants and children, although teenagers can acquire infectious diseases for which vaccines are available (outbreaks of pertussis, mumps …). This article outlines a practical immunization schedule for adolescents.

    Key words: adolescence, vaccines, immunization

    Introducción

    La adolescencia es el periodo más sano de la vida desde el punto de vista orgánico, han disminuido muchos problemas nutricionales y ciertas infecciones, pero es una época de muchos riesgos debido a la inmadurez del joven, a la influencia de los pares y a sus comportamientos arriesgados. Desconocen sus necesidades de salud, y aunque conocen los riesgos, actúan como si estos no existieran (el presentismo, la impulsividad, la velocidad, el uso de drogas, las relaciones sociales y las relaciones sexuales sin protección, entre otras).

    Los adolescentes acuden menos a la consulta del médico (burocratización del sistema, por infravalorar sus problemas, no saber dónde acudir…) y todo ello influye en su vacunación.

    Se debe continuar la vacunación desde la infancia a la adolescencia y edad adulta, para que su acción preventiva sea eficaz y no reaparezcan enfermedades ya desaparecidas en el niño.

    Muchos jóvenes viajan al extranjero, participan en programas de intercambio y se ha producido un importante aumento de la inmigración; esto supone también nuevos riesgos. Se importan agentes infecciosos frente a los que una sociedad puede no estar prevenida y los viajeros se exponen a otros, que no por ser conocidos han sido previstos.

    En general los programas vacunales se han enfocado siempre hacia lactantes y niños, sin tener en cuenta que los adolescentes continúan enfermando de patologías infecciosas, frente a las que se dispone de vacunas eficaces. Ejemplo, brotes de sarampión el aumento de la incidencia de tos ferina en los últimos años, sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes, en países con coberturas vacunales elevadas.

    A continuación se responde a diferentes cuestiones sobre la vacunación durante la adolescencia.

    1. ¿Es necesario continuar la vacunación durante la adolescencia?

    Respuesta: Sí. Se debe continuar la vacunación desde la infancia a la adolescencia y también en la edad adulta, para que su acción preventiva sea eficaz y no reaparezcan enfermedades ya desaparecidas en el ni. Ej.: tétanos.

    En los últimos años han aparecido en el mercado nuevas vacunas para adolescentes como: VPH, dTpa antimeningocócica. También hay que completar esquemas incompletos, como la falta de administración de la segunda dosis de la vacuna triple vírica o de la vacuna de la varicela en los adultos susceptibles. Debe ser prioritario para los profesionales sanitarios completar la vacunación en todas las visitas del joven ya que así se reducirá su carga de enfermedad.

    2. ¿Existen barreras para realizar la vacunación de los adolescentes?

    Respuesta: Sí. En todas las edades existen barreras para la vacunación tanto por parte de los profesionales como de los pacientes y sus familias. Hay barreras generales y otras específicas. Además los adolescentes, presentan ciertos retos y desafíos que están en relación con los cambios que se producen en su desarrollo físico, psicológico, emocional y social; sus comportamientos arriesgados y estilos de vida.

    3. ¿Cuáles son las barreras generales para una adecuada vacunación en esta edad?

    • Económicas. Algunas vacunas no están cubiertas por el SNS. Ej VPH en mayores de 14 años, dTpa hepatitis A.
    • Falta de un correcto almacenaje y control de las vacunas (cadena del frío).
    • Falta de conocimiento sobre las vacunas por el profesional.
    • Actitudes del profesional y de los padres/paciente.
    • Preocupaciones del profesional, paciente y padres sobre la seguridad de las vacunas.
    • Pérdida de oportunidades para completar el calendario vacunal.
    • Falsas contraindicaciones.

    4. ¿Cuales son las barreras específicas de la población adolescente para la vacunación?

    Aunque en nuestro país existe el programa de salud para el adolescente, muchos jóvenes no acuden y no reciben los cuidados preventivos necesarios.

    • Conducta independiente y de autodeterminación.

    • Dificultades para comprender las consecuencias de sus actos y los futuros beneficios de las vacunas.

    • En la adolescencia tardía los jóvenes deben entender la importancia de las vacunas, las enfermedades que previenen y el riesgo individual.

    • Es preciso más tiempo de consulta para informar y educar al joven/padres.

    • Aunque en nuestro país existe el programa de salud para el adolescente, la realidad es que

    muchos jóvenes no acuden al servicio sanitario y no reciben los cuidados preventivos necesarios.

    5. ¿Por qué los adolescentes no acuden a los servicios sanitarios afectándose su inmunización?

    Respuesta: Los adolescentes acuden menos a los servicios sanitarios debido a la burocratización del sistema, a que infravaloran sus problemas y a que no saben en muchas ocasiones dónde acudir; todo ello influye en su vacunación. El papel del Pediatra va disminuyendo para los adolescentes mayores de 14-15 años y aumenta el papel del Médico de Familia, internista y del ginecólogo. En todas las edades, en general, son los pacientes los que buscan al médico; pero en esta etapa de la vida es el profesional el que debe buscar al joven.

    6. ¿Qué pueden hacer los profesionales sanitarios para mejorar la vacunación de los adolescentes?

    Respuesta: Aumentar el conocimiento sobre las vacunas, evaluar el calendario vacunal en cada visita del joven, informar a los padres y a los propios adolescentes de los riesgos y beneficios de la vacuna de una forma adaptada al contexto, conocer las recomendaciones de los calendarios oficiales, evitar las pérdidas de oportunidades aprovechando cada visita y evitar las falsas contraindicaciones. Una alta tasa de vacunación es un indicador importante de la calidad del cuidado al joven y además un beneficio comunitario.

    7. ¿Cuáles son las coberturas vacunales de los adolescentes en nuestro país?

    Respuesta. Las amplias coberturas vacunales que se alcanzan en el primer a de vida para las vacunas DTPa, VPI, HB, Hib y MCC, superiores al 95% (cifra media en todas las comunidades autónomas), descienden algo en los primeros años de vida y alcanzan los valores más bajos en la preadolescencia y la adolescencia, cuando el contacto del adolescente con el sistema sanitario suele ser esporádico. El ni tiene mucho más contacto con el pediatra y acude con más frecuencia y regularidad a las visitas de control del ni sano que más tarde, cuando es adolescente.

    En el año 2010, la cobertura de la vacuna de la hepatitis B a los 11-12 años de edad fue del 79,1%, y la de la vacuna dT a los 14-16 años fue del 80%. La cobertura de la vacuna frente al VPH correspondiente al curso 2009-2010 fue del 64,3%, con unos valores extremos de 36,9% (Andalucía) y 91,1% (La Rioja); en cuatro comunidades autónomas los porcentajes estuvieron por debajo de la media estatal (datos publicados del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2010).

    8. ¿Existen circunstancias especiales a tener en cuenta en la vacunación de los adolescentes?

    La única situación especial que se debe considerar en la vacunación durante la adolescencia, es el embarazo. Igual recomendaciones que en la embarazada adulta (contraindicación vacunas atenuadas).

    Respuesta. La única situación especial que hay que considerar en la adolescencia, de manera más específica, es el embarazo, periodo en el cual se tendrán en cuenta las mismas recomendaciones que en la embarazada adulta y que pueden resumirse en la contraindicación de las vacunas atenuadas.

    Las vacunaciones del adolescente en circunstancias especiales deben atenerse, en general, a las mismas recomendaciones y normas que en otras edades de la vida. Las situaciones más importantes son los pacientes con trastornos de la inmunidad y enfermedades crónicas, y la coadministración de vacunas e inmunoglobulinas. Deben considerarse también en esta etapa de la vida las recomendaciones de vacunación como profilaxis postexposición frente a enfermedades de transmisión sexual, así como las inmunizaciones del viajero.

    9. ¿Es aconsejable solicitar el consentimiento informado antes de vacunar a un adolescente?

    Respuesta. En las inmunizaciones, al ser una medida preventiva por excelencia, debe intentarse llegar a la participación voluntaria y consciente de la población beneficiaria de tales actuaciones. Para ello es preciso que dicha población conozca suficientemente las ventajas que para la salud tienen las vacunaciones y la protección que confieren. Asimismo, es indispensable que tenga un adecuado conocimiento del calendario vacunal, con las edades y los períodos de aplicación de las distintas dosis. En este caso, la información debe proporcionarse al adolescente y sus padres, y es conveniente hacerlo constar en la historia clínica (de la conferencia del Presidente del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria, César Tolosa Tribiño, pronunciada durante el “XVI Curso de Actualización. Vacunas 2012”, Barcelona, 19-20 de abril de 2012).

    10. ¿Qué vacunas deben recibir los adolescentes?

    Respuesta. Las vacunaciones no finalizan en la infancia, sino que deben continuar en la adolescencia y la edad adulta como ya se ha comentado. La anamnesis del adolescente ha de incluir los antecedentes de vacunaciones con la finalidad de continuarlas o completar las que falten, y anotarlas o registrarlas correctamente en el carnet vacunal. En la entrevista se tendrá en cuenta confidencialidad y además de la exploración, exámenes complementarios y educación para la salud se debe asegurar la inmunización. El calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente se muestra en la tabla 1, y el de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados en la tabla 2.

    11.¿Es preciso vacunar de difteria si ya se ha padecido la enfermedad?

    Las personas que padecen la difteria deben recibir posteriormente la inmunización completa o la revacunación con toxoide diftérico, porque la enfermedad no confiere inmunidad duradera.

    Respuesta. Sí. Hay que tener en cuenta que las personas que padecen la difteria deben recibir posteriormente la inmunización completa o la revacunación con toxoide diftérico, porque la enfermedad no confiere inmunidad duradera.

    12. La población adolescente ¿está protegida frente al tétanos? ¿es preciso revacunar cada 10 años?

    Respuesta. El tétanos es una enfermedad inmunoprevenible cuya incidencia se ha mantenido en España durante los últimos años en alrededor de 25 casos declarados por a, y que afecta a adultos no vacunados o inadecuadamente inmunizados, con un 83% de los casos en mayores de 45 años. En los últimos tiempos, el 75% de la letalidad se ha producido en mayores de 55 años. Por tanto, hay que recomendar, además de continuar con el programa de inmunización del ni, la revacunación antitetánica del adulto a partir de la adolescencia.

    Se discute si la revacunación debe ser cada 10 años o sólo con una dosis a los 65 años de edad (como señalan las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo del año 2009) en las personas que recibieron una vacunación antitetánica completa durante la infancia con un total de cinco dosis (en Cataluña se incluyen dos dosis de refuerzo, a los 40 y los 65 años de edad, en el calendario de noviembre de 2011), y siempre que una persona se produzca una herida tetanígena. Si tenemos en cuenta que en Estados Unidos se han comunicado casos de tétanos en personas vacunadas con cinco dosis, y que la duración de la inmunidad vacunal se ha observado como máximo durante unos 20 años, lo más prudente es seguir revacunando cada 10 años, como se hace en la mayoría de los países. Si consideramos lo comentado para la difteria y la reemergencia de la tos ferina, lo más coherente es la revacunación decenal con la vacuna dTpa.

    En varios estudios realizados en España en los últimos años se ha demostrado la falta de protección de los adultos frente al tétanos. Según datos de la encuesta seroepidemiológica realizada en España en 1996, el 98% de los niños menores de 14 años era inmune, y a partir de esta edad se detectaba una progresiva disminución de las concentraciones de anticuerpos, hasta el 54,6% en el grupo de 30 a 39 años de edad, y menores en las mujeres que en los hombres.

    13. Llega a nuestra consulta un adolescente de 15 años de edad no vacunado nunca contra el tétanos ¿cómo se debe actuar?

    Respuesta. Se realizará la primovacunación con tres dosis (dos de vacuna dT y una de dTpa); la segunda dosis, al menos 4 semanas tras la primera, y la tercera al menos 6 meses después de la segunda. Se recomienda seguir con una dosis cada 10 años, al menos hasta completar cinco dosis. La vacuna dTpa, por el momento, no está aprobada para la primovacunación completa.

    14. Ante un paciente de 10 años de edad con una herida tetanígena y que no se sabe si está vacunado ¿cómo se debe actuar?

    Respuesta. Si “realmente” se desconoce su estado vacunal, se administrará una dosis de inmunoglobulina antitetánica intramuscular y una dosis de vacuna, y posteriormente se completará la pauta de vacunación. La inmunoglobulina antitetánica se administrará en lugar separado de la vacuna, y en general una única dosis de 250 UI. Si han transcurrido más de 24 horas, en personas con más de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de contaminación o en caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrará una dosis de 500 UI. La protección que induce es inmediata, pero con una duración máxima de 4 semanas.

    15. La población adolescente actual ¿se encuentra protegida frente a la tos ferina?

    La tos ferina es una enfermedad reemergente. En los menores de 6 meses, que no han iniciado o completado la primovacunación y los adolescentes y adultos por la disminución de su inmunidad, vacunal o natural, con el tiempo.

    Respuesta. La tos ferina es una enfermedad reemergente. El aumento de su incidencia tiene una distribución por edades bipolar: en los lactantes menores de 6 meses, que por su edad no han iniciado la vacunación (menores de 2 meses) o no han completado la primovacunación (menores de 6 meses), y los adolescentes y adultos por la disminución de su inmunidad, vacunal o natural, con el tiempo transcurrido desde la tima dosis de vacuna o por el padecimiento de la enfermedad. La inmunidad vacunal disminuye ya en los primeros 3 años y desaparece transcurridos 4 a 12 años desde la quinta y tima dosis, que actualmente se administra a los 4-6 años de edad, o desaparece a los 4 a 20 años de padecer la enfermedad, por lo que al llegar a la adolescencia y a la edad adulta se ha perdido la inmunidad y los individuos son susceptibles.

    16. Nos comenta una madre un caso de tos ferina en la guardería donde trabaja. Está preocupada por ella y por su hijo de 14 años que no está vacunado ¿Como se debe realizar la profilaxis y la atención a su hijo?

    Respuesta. Tanto la vacunación como el haber pasado la enfermedad no proporcionan inmunidad duradera. Ante un caso de tos ferina confirmado, la profilaxis en adultos se realiza mediante antibioticoterapia especifica para los contactos próximos (cara a cara, estar en espacios reducidos con un infectado periodos prolongados, contactos directos con secreciones respiratorias de una persona sintomática). En este caso, se tendrá en cuenta la exposición al periodo de contagio (3 semanas después del inicio de los síntomas, o hasta el 3-5º día tras el comienzo del tratamiento antibiótico). También se pueden proteger mediante vacunación con dTpa siempre que no hubieran recibido en los dos últimos años una vacuna Td. Al hijo de 14 años que no está vacunado le administraríamos también una dosis de Tdpa.

    17. En España ¿qué vacunas dTpa se encuentran disponibles en la actualidad?

    Respuesta. En Europa y América se han autorizado dos especialidades de vacuna dTpa: una combinada trivalente que contiene la antidiftérica-antitetánica del adulto (dT) y una antipertussis acelular de baja carga antigénica (pa). La primera, Boostrix® (GlaxoSmithKline), aprobada en España en 2001, es tricomponente para Bordetella pertussis (contiene toxina pertúsica, hemaglutinina filamentosa y pertactina). La segunda, Triaxis® (Sanofi Pasteur MSD), autorizada en España en 2010, es pentacomponente (contiene toxina pertúsica, hemaglutinina filamentosa, pertactina y fimbrias de los tipos 2 y 3); está comercializada en otros países con los nombres de Covaxis® y Adacel®.

    Estas vacunas pueden administrarse a partir de los 4 años de edad como dosis única, aunque se han demostrado una buena inmunogenicidad y su seguridad ya en la primovacunación. En dos trabajos se ha comprobado que el recuerdo decenal con Boostrix® resulta inmunógeno y bien tolerado, y que debe sustituir a la dosis de recuerdo actual con dT en toda la edad adulta. En España, algunas comunidades han sustituido la quinta dosis de DTPa por dTpa por su menor coste y reactogenicidad, pero no lo han hecho en el adolescente y siguen administrando la vacuna dT; por ello, creemos que se ha perdido una gran oportunidad de haber incluido una sexta dosis.

    18. ¿En que comunidades autónomas figura en el calendario del adolescente la vacuna dTpa?

    Respuesta. Las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla incluyeron una sexta dosis con dTpa a los 14 años de edad, en 2002 y 2008, respectivamente. El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría incluyó la dosis del adolescente en el calendario de 2005 a los 14-16 años, y en el de 2012 la recomienda en la franja de edad de 11-14 años. La Comunidad de Madrid, el 1 de junio de 2011, decidió sustituir la vacuna dT de los 14 años por la dTpa. La inclusión de la vacuna dTpa en el calendario del adolescente es fácil y no tiene un coste elevado, ya que se trata de sustituir la dT por la dTpa.

    19. ¿El embarazo es una contraindicación para vacunar con dTpa?

    Respuesta. No solo no es una contraindicación, sino que se ha erigido como una nueva estrategia vacunal para proteger a los lactantes menores de 3 meses de edad. En octubre de 2011, los Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos publicaron una nueva recomendación: la vacunación de la embarazada a partir de la semana 20 (final del segundo trimestre o tercer trimestre) de gestación con vacuna dTpa, para proteger al lactante, especialmente al menor de 3 meses de edad. La situación epidemiológica de la tos ferina en Estados Unidos, en particular durante el año 2010, con importantes brotes (como el de California, que afecta 10.000 personas), y el aumento del número de muertes en lactantes hasta los 3 meses de edad (en el último decenio se han multiplicado por 3,5 en relación a la década de 1980: 175 frente a 49), han obligado a las autoridades sanitarias a reconsiderar la prevención de la tos ferina. Durante los primeros 5 meses (22 semanas) de 2012 se ha detectado un brote relevante en Washington, con 2092 personas afectadas (164 en el mismo periodo del 2011). La estrategia de vacunación de la embarazada ha sido incorporada por diversos organismos y sociedades, entre ellos el American College of Obstetricians and Gynecologists, en marzo de 2012.

    20. ¿La población adolescente está protegida frente a la polio? ¿Cuántas dosis de VPI debe haber recibido una persona de 14 años para considerarse bien vacunada?

    Un adolescente está bien vacunado de la polio, si ha recibido cuatro dosis VPI antes de los 7 años de edad, o tres dosis a partir de los 7 años.

    Respuesta. Según la encuesta seroepidemiológica realizada en España en 1996, en una muestra representativa de la población, las prevalencias de anticuerpos frente a los tres poliovirus eran superiores al 95%, lo que se debe a las altas coberturas vacunales de la población.

    Esta vacuna sólo está indicada en el adolescente cuando no esté inmunizado, es decir, si no ha recibido cuatro dosis (antes de los 7 años de edad) o tres dosis (7 años o más de edad) de vacuna y se expone a una situación epidemiológica de riesgo (como un viaje a un país donde la poliomielitis sea epidémica o endémica). Si el adolescente está bien vacunado y ha de viajar a un país de riesgo, se indicará una dosis de recuerdo si han transcurrido más de 10 años desde la tima dosis. El adolescente se vacunará con la vacuna de poliovirus inactivados por vía parenteral (VPI), porque no presenta el riesgo de producir parálisis por virus vacunal como la de poliovirus vivos atenuados por vía oral (VPO). En la primovacunación se administran dos dosis separadas por un intervalo de 1 a 2 meses, y una tercera dosis a los 6 a 12 meses de la segunda. El adolescente con una inmunización incompleta debe terminar su vacunación, con independencia del intervalo transcurrido desde la última dosis y del tipo de vacuna que recibió anteriormente, continuando con VPI en las dosis restantes.

    21. La población adolescente ¿se encuentra protegida frente el sarampión, la rubéola y la parotiditis?

    Respuesta. Según datos de la encuesta seroepidemiológica realizada en España en 1996, las concentraciones más bajas de anticuerpos antisarampión se detectaron en los grupos de 6 a 9 años de edad (90,8%) y de 15 a 19 años de edad (94,5%), con prevalencias superiores al 98,3% en los mayores de 20 años. Respecto a la rubéola, los títulos más bajos se observaron en el grupo de edad de 15 a 19 años (93,8%), y para la parotiditis en el de 2 a 5 años de edad (76,7%); en los mayores de 20 años, la prevalencia fue superior al 96,4% y al 90,5%, respectivamente.

    22. ¿Como se realiza la vacunación de la triple vírica en el adolescente?

    Respuesta. En este momento, la vacuna triple vírica forma parte del calendario del adolescente entre las vacunaciones de recuperación. Hay que vacunar con dos dosis separadas un intervalo de 1 mes si no se han administrado previamente las dos dosis de vacuna triple vírica después de los 12 meses de edad. Si el ni ya había recibido una 1ª dosis después de esta edad, se administrará la dosis restante.

    23. Ante un adolescente de 16 años vacunado con una dosis de triple vírica a los 15 meses de edad ¿es importante administrar una 2ª dosis?

    Respuesta. La segunda dosis se implantó con dos objetivos: aumentar la cobertura vacunal de la población al inmunizar a todos los niños susceptibles por no estar vacunados previamente o por fallo vacunal primario (la eficacia vacunal es del 95%), y por otra parte reforzar la inmunidad al conseguir un efecto booster que aumenta el título de anticuerpos, con lo cual se logra una protección más duradera, sobre todo en los raros casos de fallo secundario. En 1999 se acordó adelantar la segunda dosis a los 3-6 años de edad, preferentemente a los 3-4 años, como parte del plan para la eliminación del sarampión, con el fin de que no hubiera niños susceptibles en edad escolar.

    24. En los últimos años se han producido brotes de las enfermedades que evita la triple vírica ¿podemos decir que es efectiva la vacuna?

    Respuesta. En los últimos años se han producido brotes de sarampión y de parotiditis en muchos países europeos, así como en la mayoría de las comunidades autónomas de España. La mayor parte de los casos de sarampión se han concentrado en niños menores de 12 a 15 meses, a no vacunados, y en adultos jóvenes (25 a 35 años de edad) no vacunados o inmunizados sólo con una dosis. Esta situación ha obligado a modificar la edad de inicio de la vacunación, adelantándola a los 12 meses de edad, y a reforzar la importancia de la segunda dosis. En cuanto a la rubéola, hay que señalar la alta tasa de susceptibilidad en la población inmigrante en edad fértil, debido a que en sus países de origen la vacunación se ha realizado durante muchos años con la vacuna monovalente del sarampión.

    25. Dado que la vacuna triple vírica contiene virus vivos atenuados, ¿durante cuánto tiempo debe evitarse el embarazo tras su administración?

    Respuesta. Aunque en la ficha técnica se indican 3 meses, la mayoría de las sociedades científicas recomiendan 1 mes.

    26. ¿Cuál es la susceptibilidad de la población adolescente a la varicela?

    Respuesta. Según datos de la encuesta seroepidemiológica realizada en España en 1996, en el grupo de 20 a 24 años de edad son susceptibles un 9%, y el 95% de los adolescentes ha padecido la enfermedad.

    27. ¿Qué vacunas de la varicela se encuentran disponibles en la actualidad?

    Respuesta. En España, desde 2009, se dispone de una única vacuna, atenuada (Varivax®, aprobada en 2005), que puede administrarse a partir de los 12 meses de edad con una pauta de dos dosis, independientemente de la edad del vacunado. Por tanto, está indicada en los adolescentes y los adultos susceptibles.

    En 1997 se había autorizado otra vacuna en España (Varilrix®), pero con la denominación de especialidad de uso hospitalario y con unas indicaciones limitadas a pacientes inmunodeprimidos en determinadas circunstancias inmunitarias y a sus contactos susceptibles. En el año 2003 pasa ser de diagnóstico hospitalario y su ficha técnica se modificó e incluyó a los adolescentes sanos seronegativos de 13 años o más de edad, pero en 2009 volvió a ser sólo de uso hospitalario.

    28. La vacuna de la varicela ¿se encuentra introducida en todas las comunidades autónomas?

    Respuesta. La vacuna de la varicela se introdujo en el calendario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2005 para una cohorte elegida por cada comunidad autónoma entre los 10 y los 14 años de edad, en personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad. Sin embargo, en las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, y en las comunidades autónomas de Madrid y Navarra, la vacuna está incluida en el segundo a de vida (en Madrid y Ceuta con una pauta de una sola dosis).

    29. Ante un adolescente de 16 años de edad que no ha pasado la varicela y no está vacunado ¿cual seria la actuación a seguir?

    Respuesta. Administrarle dos dosis de vacuna con un intervalo de 4 a 8 semanas.

    30. ¿Está introducida la vacuna de la hepatitis B en todas las comunidades españolas?

    Respuesta. Sí, en forma de vacunación universal en el primer a de vida, con dos pautas diferentes: empezando en la maternidad a los 0, 1-2 y 6 meses de edad, o a los 2, 4 y 6 meses de edad. En algunas comunidades se vacuna además en la adolescencia si no se ha hecho en el lactante.

    31. En la actualidad ¿qué vacunas contra la hepatitis B se encuentran disponibles?

    Respuesta. En la tabla 3 se detallan los preparados vacunales disponibles en España, las dosis según la edad y las pautas de vacunación.

    32. ¿Se pueden utilizar pautas rápidas para vacunar contra la hepatitis B?

    Para vacunar de hepatitis B, hasta los 15 años de edad se utilizan los preparados pediátricos, y a partir de esta edad las formulaciones para adultos.

    Respuesta. La vacuna de la hepatitis B se administra con una pauta de tres dosis, a los 0, 1 y 6 meses, por vía intramuscular. Hasta los 15 años de edad se utilizan los preparados pediátricos, y a partir de esta edad las formulaciones para adultos. No se recomienda la administración de dosis de recuerdo en el adolescente inmunocompetente. En un adolescente con una pauta vacunal interrumpida o incompleta se proseguirá la inmunización con las dosis restantes, pero nunca se reiniciará. El intervalo recomendable entre las dos primeras dosis es de 1 a 2 meses, y entre la segunda y la tercera es de 6 a 12 meses (intervalo mínimo de 2 meses). Sin embargo, pueden utilizarse pautas rápidas o aceleradas con el propósito de aumentar las coberturas (0, 1, 3 meses; 0, 1, 2, 12 meses) aunque sólo están aprobadas para mayores de 16 años o; 0, 7, 21 días y 12 meses aprobado a partir de los 18 años. Se ha autorizado también una pauta de vacunación con dos dosis (0 y 4-6 meses) para adolescentes de 11 a 15 años de edad, utilizando el preparado de adultos.

    33. ¿Qué recomendaríamos a una adolescente de 17 años que no está vacunada de la hepatitis B y su pareja es portadora crica de hepatitis B?

    Respuesta. Un adolescente no vacunado con contacto sexual con persona con hepatitis B o portador crónico, debe recibir una dosis de inmunoglobulina hiperinmune anti hepatitis B (0.06 ml/Kg, dosis máxima 5 ml) preferible las primeras 48 horas y se podría dar hasta un plazo de dos semanas. Además iniciar vacunación lo antes posible, 14 días tras exposición.

    34. Actualmente la vacuna de la hepatitis A ¿está introducida en todas las comunidades autónomas?

    Respuesta. Está incluida en el segundo a de vida en Ceuta y Melilla, y a los 12 años de edad en Cataluña, en las escuelas, dentro de un programa piloto de vacunación de hepatitis A + B hasta el curso 2013-2014.

    35. ¿Qué vacunas contra la hepatitis A se encuentran disponibles en la actualidad?

    Respuesta. En la tabla 3 se detallan los preparados vacunales disponibles en España, las dosis según la edad y las pautas de vacunación.

    36. ¿Para vacunar contra la hepatitis A ¿se pueden utilizar pautas rápidas?

    Con la primera dosis de vacuna de hepatitis A se consigue una protección completa superior al 98% de los casos; la segunda dosis se considera un booster.

    Respuesta. Pueden utilizarse pautas rápidas o aceleradas para la vacuna combinada contra las hepatitis A + B en caso de viajes o de necesidad de una inmunización precoz. En estas circunstancias, la pauta recomendada en mayores de 16 años es de cuatro dosis a los 0, 1, 2 y 12 meses, o a los 0, 7, 21 días y 12 meses. No obstante, en el caso de la hepatitis A, con la primera dosis se consigue una protección completa superior al 98% de los casos; la segunda dosis se considera un booster.

    37. La hepatitis A ¿se considera una enfermedad pediátrica?

    En España, la hepatitis A ha dejado de ser una infección pediátrica para convertirse en una enfermedad de adultos jóvenes.

    Respuesta. En España, la hepatitis A ha dejado de ser una infección pediátrica para convertirse en una enfermedad de adultos jóvenes. Los estudios seroepidemiológicos efectuados en la década de 1970 demostraron que la prevalencia de anticuerpos en la población de 20 a 40 años de edad era del 70% al 80%, y en los mayores de 40 años superior al 90%. De estos trabajos se concluye que el contacto con el virus se producía fundamentalmente durante la infancia. A partir de los años 1980, los estudios realizados han demostrado una disminución de la seroprevalencia en relación con la edad, y en 1994, en un trabajo del Grupo Español de Estudio de las Hepatitis A, se observó un aumento progresivo de la prevalencia desde sólo el 39% en el grupo de menor edad estudiado (20 a 25 años) hasta el 60% en el de 31 a 40 años de edad. En los datos de la encuesta seroepidemiológica realizada en España en 1996, en una muestra representativa de la población, se detectó un aumento de la prevalencia de anticuerpos en función de la edad: las concentraciones eran muy bajas en los menores de 9 años (<4%) y aumentaban de manera significativa entre los 15 y los 19 años de edad (14,8%), con un incremento progresivo hasta alcanzar el 77,3% a partir de los 30 años de edad. Por tanto, puede afirmarse que, en la actualidad, la mitad de la población española de 40 años de edad no está protegida frente a esta infección.

    38. Consulta una familia en la que la madre y una hija de 10 años tienen Hepatitis A confirmada por serología ¿Es conveniente recomendar la vacunación de Hepatitis A al resto de la familia (padre y otro hijo de 14 años) que están asintomáticos?

    Respuesta. La vacuna de la hepatitis A es eficaz en la prevención de la enfermedad cuando se utiliza dentro de la primera semana después de la exposición. No existen datos disponibles sobre la eficacia transcurrida más de una semana del contacto. Por tanto, en este caso podría administrarse la vacuna de manera precoz. En los casos de exposición a enfermos con hepatitis A se recomienda también la administración de gammaglobulina polivalente IM de manera conjunta (eficaz dentro de las dos semanas siguientes al contacto con el paciente). Por lo tanto, se podría administrar la vacuna frente a hepatitis A en el padre y el hermano como una forma de controlar el brote, y en el caso de menos de dos semanas de evolución se podría administrar de manera conjunta, en sitios anatómicos distintos, la inmunoglobulina humana polivalente a dosis de 0.02 ml/Kg de peso.

    En estos casos, se utilizaría la vacuna de hepatitis A no la combinada frente A y B. Esta tima no está indicada aquí ya que la carga antigénica para hepatitis A en esta vacuna es la mitad. (Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: Prevention of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in international travelers. Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56:1080-1084).

    39. Un adolescente de 16 años que se vacunó contra la hepatitis A con Havrix 720 acude a nuestra consulta para administrarse la segunda dosis a los 6 meses de la primera y trae la vacuna Epaxal. ¿Son compatibles ambas vacunas?

    Respuesta. Se debe siempre completar cualquier esquema de vacunación con el mismo preparado comercial y en este caso ambas preparaciones son muy diferentes. Proceden de cepas diferentes, y la vacuna Epaxal es una vacuna virosomal adyuvada basada en una técnica diferente. Por tanto, si es posible, ante la falta de experiencia en cuanto a inmunogenicidad, eficacia y seguridad, no se deben intercambiar ambos preparados.

    40. ¿Es importante la vacuna antimeningocócica C en los adolescentes?

    Respuesta. En el adolescente debe comprobarse que ha recibido una dosis de vacuna antimeningocócica C conjugada después del año de vida. Si no se indicó esta dosis, aunque se le hayan administrado tres dosis antes del año de edad, debe realizarse una vacunación de recuperación con una dosis.

    Si la situación epidemiológica de la enfermedad meningocócica lo aconsejara, se sustituiría esta vacuna por la tetravalente conjugada (ACYW135). En España se dispone de 2 vacunas: Nimenrix® autorizada en 2012; Menveo® autorizada en 2010 por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Según consta en su ficha técnica, las vacunas están indicadas para la prevención de la enfermedad meningocócica por los serogrupos A, C, W-135 e Y en los niños; a partir de un a en el caso de Nimenrix y de los 2 años de edad en el caso de Menveo , en los adolescentes y en los adultos. La pauta es de una sola dosis. Actualmente están indicadas para los viajeros a países con gran circulación de estos serogrupos (cinturón subsahariano de la meningitis), y es obligatoria para los que viajan a Arabia Saudí en peregrinación a La Meca. Otro grupo importante a considerar son los adolescentes que se desplazan a otros países industrializados con un patrón de circulación de serogrupos del meningococo diferente al nuestro, y que vayan a vivir en residencias universitarias o albergues, como es el caso de Estados Unidos.

    41. ¿Cuándo está indicado vacunar a los adolescentes con la vacuna antineumocócica 23-valente?

    Respuesta. So está indicado en las personas pertenecientes a grupos de riesgo de padecer enfermedad neumocócica invasora. Cuando se autorice (parece que será en los próximos meses) la vacuna conjugada 13-valente en los niños a partir de los 5 años de edad y en los adolescentes, se administrará primero la conjugada y después la 23-valente para evitar el fenómeno de la hipor

    Respuesta por tolerancia inmunitaria.

    42. Acude a nuestra consulta un varón sano de 15 años ha comenzado 6 horas antes con malestar sensación de náusea y mialgias. A la exploración 38,1ºC es anodina y esta con aceptable estado general. Se diagnostica de proceso gripal y se le envía a domicilio con tratamiento sintomático. A las 5 horas está en el servicio de intensivos del hospital de referencia con 39,4ºC alteración del estado mental, hipotensión y rash petequial A pesar del tratamiento intensivo fallece 10 horas más tarde. En LCR se aísla Nesisseria meningitidis. ¿Es normal esta evolución? ¿es preciso realizar profilaxis en la familia?

    Respuesta. Al inicio de la enfermedad meningocócica los síntomas son inespecíficos como fiebre y malestar; suele ocurrir en picos al final del invierno e inicio de la primavera y se puede confundir con la gripe estacional u otra infección viral que es mucho más común. Incluso con el uso de tratamientos agresivos la mortalidad de la enfermedad meningocócica invasiva es del 10-14%. Los preadolescentes y adolescentes mayores de 11 años tienen una tasa de mortalidad del 21% comparada con el 5% en niños más pequeños. Entre el 10-20% de los supervivientes experimentan déficit auditivo o neurológico (meningitis), amputaciones de miembros (sepsis), alteraciones psicológicas y sociales en la familia y en la comunidad.

    El riesgo de trasmisión secundaria es de 4 casos/ 1.000 miembros familiares. Aunque bajo, el riesgo es de 500-800 veces mayor que en la población general. Se recomienda profilaxis en la familia y en la escuela. Se dará dentro de las 24 h después de la identificación y no más allá de 14 días Rifampicina, Ciprofloxacino o ceftriasona. Este caso muestra la importancia de la vacunación antimeningocócica en los adolescentes no inmunizados correctamente. (Mahoney MC. Adolescent al risk: The case for meningocococcal vaccine. Journal of adolescent Health 2010; 46 :S4-S8).

    El adolescente debe haber recibido una dosis de vacuna antimeningocócica C conjugada después del año de vida. Si no fue así, aunque se le hayan administrado tres dosis antes del año de edad, debe realizarse una vacunación de recuperación con una dosis.

    43. ¿Cuál sería la actitud a seguir con la hermana de 16 años, no vacunada y que se va a estudiar en un internado a EEUU durante un año?

    Respuesta. Hay que recomendarle la administración de una dosis de vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente ACYW135 (Nimenrix® Menveo®), que se vacune al llegar a EE UU. La vacuna conjugada tiene ventajas sobre la polisacarida: mayor duración de la inmunidad, inducción de mayor

    Respuesta y reducción del trasportador nasofaríngeo.

    En EEUU Esta incluida en el calendario del adolescente sano de 11 a 18 años, y para niños de 2 a 10 años, y adultos de 19 a 55 años, pertenecientes a grupos de riesgo. Se utiliza la tetravalente más que la monovalente del serogrupo C ya que previene el 75 % de todos los casos que ocurren en personas mayores de 11 años (causadas por serogrupo C, W-135 Y).

    44. Un adolescente de 11 años que a los 3 años padeció una meningitis por meningococo C ¿Debería ser vacunado si no lo está?

    Si una persona padece una enfermedad meningocócica por serogrupo C, incluso si previamente había sido vacunada, debe recibir una dosis booster (recuerdo) de vacuna conjugada.

    Respuesta. Sí. Según las Autoridades Sanitarias de Reino Unido, en el capítulo referido al meningococo del «Green Book» de Agosto 2006, recomiendan que cuando una persona padece una enfermedad meningocócica por serogrupo C, incluso si previamente había sido vacunada, reciba una dosis booster (recuerdo) de vacuna conjugada (Green BooK 2006. Disponible en: http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/13/79/21/04137921.pdf)

    45. ¿Qué se debe hacer ante un adolescente de 16 años que ha sufrido un accidente de tráfico y se le tuvo que realizar una esplenectomía de urgencia durante su ingreso?

    Respuesta. Siempre se debe revisar el calendario vacunal del joven. Especialmente vacunarle del neumococo con la vacuna neumocócica polisacaridica de 23 serotipos, revisar si recibió la vacuna antimeningocócica C conjugada, si no es así se le vacunará y se le administrará anualmente la vacuna antigripal.

    46. ¿Está indicado vacunar contra la gripe a los adolescentes?

    Respuesta. La verdadera y prioritaria indicación de la vacuna de la gripe en la adolescencia es para aquellos individuos pertenecientes a grupos de riesgo, y para la adolescente embarazada.

    47. Ante una adolescente de 15 años que es violada a la salida de una discoteca por un desconocido ¿Qué actitud debemos seguir?

    Respuesta. Además de revisar el calendario vacunal, ante una violación se debe tener en cuenta el posible riesgo de trasmisión de infecciones de trasmisión sexual por lo que habrá que realizar profilaxis de gonorrea, clamidia y tricómomas (AAP. Red Book 2006 (27th ed.) así como del VIH, en este caso con antirretrovirales durante 28 días y a ser posible iniciarlo en las primeras 72 horas. Se debe actualizar el calendario vacunal y valorar la necesidad de profilaxis de Hepatitis B (el 40 % de las nuevas infecciones por VHB se asocian a relaciones heterosexuales y 15 % a relaciones homosexuales). De igual forma se debe proceder con la Hepatitis A ya que esta se adquiere por contacto oro-anal. Considerar también la situación vacunal de la joven frente al tétanos si se ha producido alguna herida o traumatismo.

    Se debe realizar un seguimiento postexposición con hemograma y pruebas de función hepática y renal, además de serología de virus Hepatitis B y C, HIV y sífilis. A los 15 días se debe repetir la función hepática y renal si se indicó la profilaxis de HIV. La función hepática y la serología de hepatitis B, C, VIH y sífilis se repite a los 45 días, 3 y 6 meses. Al año valorar de nuevo la serología de VIH (opcional). (Antiretroviral Post exposure Prophylaxis After Sexual, Injection-Drug Use, or Other No occupational Exposure to HIV in the United States. Recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services. January 21, 2005 / 54(RR02);1-20. Landovitz R, Currier J. Postexposure prophylaxis for HIV infection. N Engl J Med 2009;361:1768-75).

    48. ¿Cuál debe ser la actuación a seguir ante un adolescente de 13 años que accidentalmente se ha clavado una jeringuilla abandonada en un parque? La jeringuilla contenía sangre fresca.

    Respuesta. Se debe revisar el calendario vacunal y realizar vacunación y profilaxis frente a hepatitis B si no está vacunado; profilaxis del VIH al ser sangre fresca y serología del VIH desconocida (Almeda J et al. Eurosurveillance2004;9:35-40). Valorar la situación ante el tétanos; si la herida está limpia y hace menos de 10 años de la dosis de revacunación no habría que hacer nada.

    Continuar seguimiento postexposición del joven con analítica de sangre basal a los 15 días para ver función hepática y renal si se indico profilaxis para el VIH. Serología de Hepatitis B, C y VIH con pruebas de función hepática a los 45 días, 3 y 6 meses. Al a valorar de nuevo la serología de VIH (opcional) (Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection-Drug Use, or Othe Nonoccupational Exposure to HIV in the United States. Recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services. January 21, 2005 / 54(RR02);1-20. Landovitz R, Currier J. Postexposure prophylaxis for HIV infection. N Engl J Med 2009; 361:1768-75).

    49. ¿A partir de qué edad está indicada la vacunación contra el virus del papiloma humano? ¿Con qué pauta?

    Respuesta. La edad recomendada para la vacunación de los adolescentes es la preadolescencia, a los 11-12 años, con un intervalo de 9 a 13 años, ya que debe tenerse en cuenta que en Estados Unidos, por ejemplo, el 28% de las adolescentes de 14 a 15 años son sexualmente activas y el 7,4% inician la actividad sexual antes de los 13 años de edad. El Sistema Nacional de Salud sólo financia, desde 2007, una cohorte de niños entre 11 y 14 años de edad. No obstante, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría recomienda la vacunación de rescate durante toda la adolescencia.

    Aunque están en estudio preparados con un mayor número de tipos del VPH (una vacuna monavalente está ya en fase de ensayos clínicos), en la actualidad se dispone de dos vacunas que pueden administrarse a partir de los 9 años de edad:

    • Vacuna bivalente 16/18 (Cervarix®, GlaxoSmithKline), con una pauta vacunal de tres dosis (0, 1 y 6 meses).

    • Vacuna tetravalente 6/11/16/18 (Gardasil®, Sanofi Pasteur MSD), con una pauta vacunal también de tres dosis (0, 2 y 6 meses).

    50. ¿Está recomendada la vacunación frente al VPH en los varones?

    Respuesta. En España, la vacunación sistemática frente al VPH se recomienda sólo en el sexo femenino por razones de eficiencia.

    No obstante, algunos países, como Estados Unidos, recientemente han incluido la recomendación de la inmunización sistemática con vacuna tetravalente de los varones de 11 a 12 años de edad, con repesca hasta los 18 años de edad.

    Algunos países, como EE.UU. recomiendan la Inmunización del VPH a los varones de 11-12 años de edad con vacuna tetravalente, y repesca hasta los 18 años de edad.

    Aunque una paciente estuviera infectada por alguno de las serotipos de la Vacuna del VPH, la vacuna siempre la protegerá de los otros serotipos frente a los que no está infectada.

    51. ¿Puede vacunarse una adolescente que ya ha iniciado sus relaciones sexuales?

    Respuesta. Sí, puede vacunarse independientemente de su actividad sexual. Además, hay que insistir en que las mujeres vacunadas deben continuar con su programa de prevención secundaria del cáncer de cuello de útero, que se ha rediseñado en cuanto a técnicas diagnósticas y frecuencia. En cualquier edad aunque una paciente estuviera infectada por alguno de las serotipos de la vacuna, siempre se debería vacunar ya que la vacuna la protegería frente a los otros serotipos con los que no está infectada.

    En cualquier edad aunque una paciente estuviera infectada por alguno de las serotipos de la vacuna, siempre la protegería de los otros serotipos frente a los que no está infectada.

    52. Una madre acude con su hija de 14 años a la revisión de salud y nos pregunta ¿por qué debe vacunar a su hija adolescente contra el VPH?

    Respuesta: La vacuna del VPH es preventiva no terapéutica. La vacunación solo es eficaz cuando todavía no se ha producido la infección por el VPH y esto únicamente puede garantizarse cuando aún no se han iniciado las relaciones sexuales. Por esta razón, son las preadolescentes y adolescentes, como grupo, las que potencialmente resultarán más beneficiadas de su efecto preventivo. Además en las menores de 15 años la inmunogenicidad de la vacuna es mayor que en edades posteriores.

    53. Nos comenta una madre que a su hija de 14 años le toca en el próximo control de salud la vacuna del papiloma. Es enfermera y ha oído en el hospital donde trabaja que puede producir muchos problemas. ¿Cuáles son realmente los riesgos de la vacuna?

    Respuesta: El riesgo de que esta vacuna produzca un efecto adverso grave es extraordinariamente raro. En los dos casos de convulsiones estudiados en Valencia en los pasados as ha sido descartada su relación causal con la vacunación. Las únicas reacciones adversas comunes serán el dolor y enrojecimiento en el lugar de la inyección, así como fiebre de poca importancia.

    Otro de los “riesgos” más temidos de la vacunación es que equivocadamente conlleve una disminución en el seguimiento de los controles preventivos, mediante citologías vaginales, en la vida adulta de la mujer. Es preciso tener en cuenta que la vacuna no cubre un 30% de los subtipos VPH. Asimismo será necesario, seguir manteniendo las medidas adecuadas para evitar el contagio de otras infecciones de transmisión sexual y los embarazos no deseados.

    54. ¿Cuál es la relación entre el virus del papiloma humano y el cáncer de cuello uterino? ¿Cómo se contagia?

    Respuesta. En la mujer, el cáncer de cuello del útero se produce solamente si ha habido una infección previa por el virus del papiloma humano (VPH). Este virus afecta a más de la mitad de las mujeres que tienen relaciones sexuales, aunque en la gran mayoría de ellas no les provoca ningún problema y vencen la infección. Solo cuando persisten los virus durante muchos años (10-20) en el organismo y si son de determinadas subtipos concretos, es cuando pueden producir un tumor maligno.

    El VPH es un virus de transmisión sexual. Hasta un 80% de mujeres contactarán con VPH a lo largo de la vida y hasta un 40% serán portadoras, principalmente entre los 20 y 25 años.

    55. ¿Es suficiente con la infección del VPH para el desarrollo del cáncer en la mujer?

    Respuesta: No. La infección del VPH es necesaria pero no suficiente para el desarrollo del cáncer de cuello de útero. La probabilidad del desarrollo de cáncer es mayor cuanto más precoz sea el inicio de estas relaciones y mayor el número de parejas. También influyen otros factores como el tabaquismo y los problemas inmunitarios del huésped así como otros factores dependientes del germen.

    56. Una adolescente de 15 años, voluntariamente comenzó a vacunarse del VPH con la vacuna Cervarix; por error, la segunda dosis se la ha puesto de Gardasil. ¿Cómo debe seguir la vacunación? ¿Cómo interfiere el haberse puesto dos vacunas diferentes?

    Respuesta. No existen datos sobre la inmunogenicidad, eficacia y seguridad cuando se intercambian ambas vacunas y no se aconseja su intercambio. La única Autoridad Sanitaria que se ha pronunciado hasta ahora respecto a ello, ha sido la del Reino Unido:

    “Si un individuo ha comenzado con una serie de Gardasil, ésta debe de completarse con el mismo producto. En las infrecuentes ocasiones en las que no sea posible, la serie puede completarse con Cervarix hasta recibir 3 dosis de vacuna VPH en total (tal como 1 de Gardasil y 2 de Cervarix, o 2 de Gardasil y 1 de Cervarix). La serie se completará según esquema 0, 1-2 y 6 meses. No existe evidencia en el momento actual sobre el intercambio de ambos productos por lo que este consejo está basado en el juicio clínico. No se aconseja completar una serie de tres dosis de Cervarix tras una o dos dosis de Gardasil ya que no existen datos de la seguridad en sujetos que reciben series con diferentes preparados y que por tanto podrían recibir hasta 4 5 dosis de vacuna VPH” (Department of Health. Immunisation against infectious diseases. The Green Book. 5 November 2008).

    Otra opción, según algunos expertos, dada las diferencias existentes entre ambos preparados y al tratarse de casos esporádicos sería, no contabilizar como administrada una de las dos dosis recibida de vacuna y recomenzar una nueva serie de vacunación con un solo preparado. Respecto a la seguridad de cuartas dosis hay casuística en ensayos clínicos con la vacuna tetravalente en los que las reacciones adversas tras la cuarta dosis eran similares a las observadas tras la tercera (Olsson S, Villa L, Costa R, Petta C, Andrade R, Malm Ch et al. Induction of immune memory following administration of a prophylactic quadrivalent human papilloma (HPV) types 6/11/16/18 L1 virus-like particle (VLP) vaccine. Vaccine 2007; 25:4931-4939).

     

    Tablas y figuras

    Tabla I. Calendario de vacunación del adolescente

    Tabla II. Vacunaciones aceleradas del adolescente no inmunizado o con vacunaciones incompletas

    Tabla III. Vacunas disponibles frente a las Hepatitis A y B.

     

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