Estado actual de las vacunas frente a la COVID-19

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Estado actual de las vacunas frente a la COVID-19

R. Ortiz de Lejarazu Leonardo, I. Sanz Muñoz.
Centro Nacional de Gripe de Valladolid.
 

Fecha de recepción: 26-02-2021
Fecha de publicación: 28-02-2021

 

Adolescere 2021; IX (1): 90-101

 

Resumen

La situación actual de pandemia de COVID-19 concede a la Pediatría un periodo de reflexión y aprendizaje, respecto a las vacunas y la vacunación COVID-19, del que desgraciadamente no disponen el resto de especialidades de los adultos. No existen precedentes en los esfuerzos que se han realizado, ni el corto espacio de tiempo en el que se han diseñado, fabricado, testado y distribuido los nuevos diseños vacunales frente a esta nueva enfermedad. En este artículo se expone la clasificación epidemiológica e histórica de las especies de coronavirus humanos, las características peculiares de la infección por COVID-19 en la población infantojuvenil, la evolución de la tecnología en la producción de vacunas desde las clásicas hasta las de última generación. Entre ellas destacan las vacunas RNA, vacunas basadas en vectores virales, vacunas de virus inactivados y vacunas de subunidades proteicas. Todas estas vacunas utilizan como antígeno la proteína de la espícula S (Spike S) del coronavirus. Se detallan las vacunas frente al COVID-19 según su diseño, funcionamiento, pauta de administración, edad, seguridad y eficacia. Por último, se comentan las nuevas variantes del virus y los escenarios futuros en la vacunación.

Palabras clave: Vacunas; SARS-CoV-2; COVID 19; Vacunas RNAm; Vacunas vector viral.

Abstract

The current COVID-19 pandemic situation unfortunately represents a period of reflection and learning for Pediatrics regarding vaccines and COVID-19 immunization, to which the adult specialties remain oblivious. There are no precedents in the efforts that have been made, nor the short space of time in which new vaccines have been designed, manufactured, tested and distributed against this new disease. This article includes the epidemiological and historical classification of human coronavirus species, the particular characteristics of COVID-19 infection in child and adolescent population, the progress of technology in the production of vaccines ranging from the classical to the latest generation. These include RNA vaccines, vaccines based on viral vectors, inactivated virus vaccines and protein subunit vaccines. All these vaccines use the spike S protein of the coronavirus as antigen. The vaccines against COVID-19 are explained in terms of design, mechanism of action, administration schedule, age, safety and efficacy. Lastly, new variants of the virus and future vaccination scenarios are discussed.

Key words: Vaccines; SARS-CoV-2; COVID 19; RNAm vaccines; Viral vector vaccines

Introducción

El especialista en Pediatría que se asome a este artículo puede pensar que la población infantil, y en consecuencia los pediatras, son los que menos van a resultar afectados en estos momentos por el tema planteado en esta revisión. Y efectivamente es así; pero esta situación en la pandemia de COVID-19 concede a la Pediatría un periodo de reflexión y aprendizaje, respecto a las vacunas y la vacunación COVID-19, del que desgraciadamente no disponen el resto de especialidades de los adultos, enfrentadas hoy a hoz y coz a la urgencia de vacunar a la mayor cantidad de personas posibles en el menor espacio de tiempo, en un horizonte de escasez de vacunas, donde además se avistan estrategias de pautas de administración y de dianas de población que difieren notablemente.

La pandemia de COVID-19 concede a la Pediatría un periodo de reflexión y aprendizaje, respecto a las vacunas y la vacunación COVID-19, del que desgraciadamente no disponen el resto de especialidades de los adultos

Sin ir más lejos, en Europa ya existe la controversia sobre la aplicación de una sola dosis para lograr una mayor protección colectiva en el más corto tiempo posible; adoptada por el Reino Unido (UK), que prefiere tener el doble de población con una protección inferior a la máxima alcanzable que, con una segunda dosis, tener a la mitad de población con el máximo de protección posible. El debate se ha trasladado a EE.UU., país que comparte con UK una gestión alternante de la pandemia con resultados en algunos momentos devastadores. Sin embargo, ambos países tienen en común que son productores de vacunas, lo que les sitúa, frente a otros países no productores, en una posición ventajosa a la hora de elegir diferentes estrategias de vacunación.

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2, un virus cubierto con RNA monocatenario, rodeado de grandes espículas en su superficie que le dan aspecto de corona o halo solar, origen etimológico de su nombre (Figura 1). Pertenece al subgénero Sarbecovirus (etimológicamente, de SARs beta coronavirus) relacionado con el desaparecido virus del SARS (SARS-CoV-1). En ese grupo no hay ningún otro coronavirus humano, pero entre los Betacoronavirus existen otros coronavirus endémicos humanos como el OC43 y el HKU1 que forman parte de otro subgénero de los Betacoronavirus denominado Merbecovirus (de MERS beta coronavirus). Todos ellos comparten epítopos antigénicos comunes en mayor o menor medida con el de la COVID-19, siendo más próximos los de los betacoronavirus antes citados, que los alfacoronavirus humanos endémicos (HCoV 229E y NL63) más alejados filogenéticamente (Figura 2). Todos ellos producen infecciones respiratorias generalmente de tipo catarral, aunque en alguno de ellos (HKU1) su descubrimiento se hizo a partir de casos de neumonía grave. Se estima que en conjunto son responsables de un 10-25% de los síndromes catarrales con una estacionalidad marcada en otoño/invierno.

Se estima que los coronavirus, en conjunto, son responsables de un 10-25% de los síndromes catarrales con una estacionalidad marcada en otoño/invierno

Aspectos peculiares de la infección COVID-19 en niños

En todo el mundo, se han reportado menos casos de COVID-19 en niños que en adultos. La mayoría de los casos en niños son leves y el tratamiento es sintomático y de apoyo. Los niños representan el 12,4% de todos los casos declarados en España y sucede algo similar en el resto de países. En los datos de vigilancia en Europa, entre los casos de COVID-19 pediátricos, los niños entre 1 y 18 años de edad tienen tasas más bajas de hospitalización, de hospitalización por enfermedad grave y de muerte que todos los demás grupos de edad. Las razones de este fenómeno no están completamente establecidas y entre ellas se han esgrimido la menor densidad de receptores ACE2, la existencia de un sistema de respuesta innata menos proclive al daño inflamatorio, mayor población de células naive de respuesta inmune, infecciones recientes por otros coronavirus endémicos e incluso la existencia de una microbiota peculiar de la infancia, la “interferencia vírica” de otras infecciones víricas de la infancia o una “respuesta inmune entrenada” por la concurrencia de numerosas vacunaciones en el periodo infantil.

Al no existir ninguna vacuna COVID-19 aprobada para menores de 16 años, los cierres de guarderías, colegios e institutos han sido objeto de intenso debate entre las medidas de distanciamiento social por restricción de eventos masivos. Existe un consenso general de que la decisión de cerrar las escuelas para controlar la pandemia de COVID-19 debe utilizarse como último recurso. El impacto negativo en la salud física, mental y educativa de los cierres de escuelas en los niños, así como el impacto económico en la sociedad en general, probablemente superarían los beneficios de esas medidas que se han adoptado de forma desigual a lo largo de Europa(1). Los niños de todas las edades son susceptibles al SARS-CoV-2 y pueden transmitirlo a otros. Los niños más pequeños parecen ser menos susceptibles a la infección y cuando se infectan, protagonizan menos frecuentemente una transmisión tan eficaz como los adolescentes y los adultos(2).

El impacto negativo en la salud física, mental y educativa de los cierres de escuelas en los niños, así como el impacto económico en la sociedad en general, probablemente superarían los beneficios de esas medidas que se han adoptado de forma desigual a lo largo de Europa

Los cierres de escuelas pueden contribuir a una reducción de la transmisión del SARS-CoV-2, pero por sí mismos son insuficientes para prevenir la transmisión comunitaria del COVID-19 en ausencia de otras intervenciones no farmacéuticas (NPI) como son las restricciones de reuniones masivas y las restantes de índole individual. Por ello desde la aparición de las vacunas muchos pediatras reclaman la realización de ensayos de seguridad, inmunogenicidad y eficacia para la población pediátrica que permitan establecer programas específicos de vacunación a esta población tan especial, lo que sin duda reducirá ansiedad y dudas entre padres, maestros y cuidadores con estándares máximos de seguridad y eficacia(3).

Evolución de la tecnología de producción de vacunas

Las vacunas actuales se pueden clasificar en dos grandes grupos según la antigüedad de la tecnología de producción que utilicen. Por un lado, las vacunas clásicas son las más frecuentemente utilizadas en el ser humano y utilizan tecnologías de producción más rudimentarias. Por otro lado, las vacunas de nueva generación utilizan tecnología más vanguardista, y en muchos casos basada en métodos moleculares con el fin de aumentar la eficacia de la respuesta protectora que induce. A continuación, se describen brevemente los tipos de vacunas existentes:

Vacunas clásicas

  • Vivas atenuadas

Son vacunas de virus vivos completos a los que se les ha desprovisto de patogenicidad por distintos mecanismos (cultivo en células semipermisivas, pases en animales, rutas de inoculación distinta a la natural, etc.). Fueron las primeras en desarrollarse. La mayoría de vacunas clásicas anteriores al siglo XX o de principios y mediados de él, responden a ese concepto. Hoy sería imposible desarrollarlas por motivos éticos. Actualmente se sustituyen ciertos genes virales responsables de la patogenicidad por otros procedentes de cepas del mismo virus que son avirulentas, manteniendo presentes en la estructura del virión el resto de proteínas de interés que actúan como epítopos antigénicos protectores. Estos genes internos avirulentos eliminan la capacidad del virus de causar enfermedad, pero no limitan su replicación, por lo que la vacunación produce una respuesta muy completa, tanto a nivel humoral como celular.

La vacunas vivas atenuadas son vacunas de virus vivos completos a los que se les ha desprovisto de patogenicidad por distintos mecanismos

  • Vivas inactivadas

En las vacunas vivas inactivadas, la inmunogenicidad es elevada pero también la reactogenicidad

Utilizan virus completos pero inactivados (muertos) por diversos métodos (β-propiolactona, UV, etc.). Mantienen con cierta integridad las propiedades de la estructura del virión y de los antígenos/epítopos protectores de interés. La inmunogenicidad es elevada pero también la reactogenicidad.

  • Vacunas de subunidades o fraccionadas

En algunos casos, el microorganismo se fracciona en sus diferentes componentes mediante procedimientos físico-químicos, y después se estandariza la dosificación en función de los antígenos deseados. Al tratarse de virus fraccionados, la reactogenicidad disminuye con respecto a las vacunas de virus completos, pero también la inmunogenicidad.

  • Vacunas de antígenos purificados

Para algunos tipos de vacunas es relevante que esté presente un solo tipo de antígeno protector.
En estas, tras el fraccionamiento del virus, se realizan diferentes procesos de purificación para eliminar el resto de componentes indeseados (material genético viral, otras proteínas, etc.), y la dosis se estandariza con respecto a la cantidad concreta de dicho antígeno.

  • Vacunas adyuvadas

Una variación de las vacunas de subunidades y de las de antígenos purificados consiste en incluir productos adyuvantes (como el MF59, AS03, AF03, etc.), que refuerzan o potencian la inmunización a través de la exposición más prolongada del antígeno al sistema inmune, o facilitar su vehiculización o la presentación del antígeno. Una de las ventajas de los adyuvantes es que permiten reducir la cantidad de antígeno, asegurando la misma o mayor efectividad, lo que permitir aumentar la producción de dosis de vacunas con menor cantidad de antígeno.

Algunas vacunas contienen productos adyuvantes que refuerzan o potencian la inmunidad

  • Vacunas de partículas similares a virus (VLPs)

Las vacunas de VLPs o Virus Like Particles (Partículas Similares a Virus) son estructuras pseudovirales o carcasas en las que se acoplan las proteínas o antígenos de interés del virus frente al que se desea vacunar. Estas VLPs están vacías, por lo que son completamente seguras ya que son estructuras inertes (son solo un armazón biológico) en las que se acoplan los antígenos protectores para dotarles de mayor inmunodominancia. Sin embargo, al tener una disposición parecida a la natural en el virus salvaje, la inmunogenicidad es mayor, pero sin el inconveniente de la reactogenicidad de las vacunas de virus completos.

Las vacunas de VLPs (Partículas Similares a Virus) son estructuras pseudovirales o carcasas en las que se acoplan las proteínas o antígenos de interés del virus frente al que se desea vacunar

Vacunas de última generación

  • Vacunas basadas en péptidos

Las vacunas que utilizan péptidos se basan en la administración de secuencias aminoacídicas cortas que se corresponden con los epítopos antigénicos de interés. Deben ser lo más conservados e inmunógenos posibles. Los péptidos deben ser de aproximadamente 8-10 aminoácidos para activar las células T (inmunidad celular, Th1) y de no más de 20 aminoácidos para activar también la respuesta de células B (inmunidad humoral, Th2).

  • Vacunas de proteínas recombinantes

Estas vacunas se fabrican utilizando vectores víricos que transfectan (transportan al interior de células) el gen del antígeno protector del virus objeto de la vacuna, al interior de una célula viva. La célula será infectada por el vector viral, y tras la transcripción del gen del antígeno y su posterior traducción a proteína, la célula liberará o mostrará el antígeno en su superficie que podrá ser extraído posteriormente. Este antígeno tendrá la forma nativa y podrá producirse sin necesidad del cultivo tradicional del virus. Normalmente se usan biorreactores celulares con células vivas en crecimiento continuo.

  • Vacunas de vectores virales

Las vacunas de vectores virales son una modificación de las vacunas DNA y RNA. Estas vacunas se producen incluyendo en un vector viral, comúnmente adenovirus animales o humanos poco frecuentes (vectores adenovirales), el fragmento de material genético que codifica el antígeno de interés.
De esta forma, el vector viral infectará la célula sin causar ninguna enfermedad, y al entrar en su interior liberará el material genético codificante del antígeno de interés. Tras esto, y de forma similar a las vacunas DNA y RNA, comenzará la transcripción y traducción a proteínas y la posterior respuesta celular y humoral tras la presentación antigénica. Los vectores pueden ser replicativos cuando se multiplican tras la entrada en la célula amplificando la expresión de DNA o RNA y consiguientemente del antígeno codificado o no replicativos en los que solo se trasfiere la copia.

Algunas vacunas se producen incluyendo en un vector viral, comúnmente adenovirus animales o humanos poco frecuentes, el fragmento de material genético que codifica el antígeno de interés

  • Vacunas DNA

Para la producción de estas vacunas se clona (se identifica, se aísla y se inserta) el fragmento de DNA que codifica el antígeno de interés en un plásmido, y después se administra mediante inyección al sujeto a vacunar transportándolo de diversas maneras. De esta forma, las células del hospedador capturarán este plásmido, y será presentado a las células presentadoras de antígeno, que comenzarán a producir el antígeno y activarán diferentes rutas de señalización celular para inducir la producción de anticuerpos y la respuesta celular mediada por células T.

En las vacunas DNA se clona el fragmento de DNA que codifica el antígeno de interés en un plásmido, y después se administra mediante inyección al sujeto a vacunar

  • Vacunas RNA

De un modo similar a las vacunas DNA, el objetivo de las vacunas RNA es introducir material genético codificante del antígeno vírico de interés, y que la célula receptora produzca su expresión a proteína para activar tanto la respuesta humoral como la celular. La principal diferencia con las vacunas DNA es que el RNA, al ser una molécula mucho más inestable y frágil, debe ser protegido por diversos métodos moleculares para evitar su degradación por endonucleasas celulares, por lo que la vehiculización es más compleja. Al igual que los vectores puede ser RNA auto replicativo o no replicativo.

El objetivo de las vacunas RNA es introducir material genético codificante del antígeno vírico de interés, y que la célula receptora produzca su expresión a proteína para activar tanto la respuesta humoral como la celular

Principales vacunas frente a la COVID-19

La carrera por obtener vacunas eficaces frente a la COVID-19 ha tenido como consecuencia que ciertas tecnologías vacunales que aún no se habían empleado para la producción de vacunas frente a enfermedades humanas, hayan dado el salto definitivo y el espaldarazo científico de poder ser probadas, testadas y utilizadas. Esto ha supuesto un hito y un salto cualitativo en la historia de las vacunas.
No existen precedentes en los esfuerzos que se han realizado, ni el corto espacio de tiempo en el que se han diseñado, fabricado, testado y distribuido los nuevos diseños vacunales frente a esta nueva enfermedad, sino hubiera sido por los avances en las últimas dos décadas de este siglo en otras vacunas animales y experimentales con dichas plataformas de producción.

En el mes de febrero del año 2021, existían 73 diseños vacunales en desarrollo clínico, y 182 en desarrollo pre-clínico frente a la COVID-19 (Tabla I)(4).

No existen precedentes en los esfuerzos que se han realizado, ni el corto espacio de tiempo en el que se han diseñado, fabricado, testado y distribuido los nuevos diseños vacunales frente a esta nueva enfermedad

La tecnología de desarrollo que se está utilizando para el diseño de las vacunas frente a la COVID-19 es variada, y si bien muchos diseños incluyen vacunas clásicas, una buena parte de los grupos de investigación se han aventurado a explorar tecnologías de nueva generación. Entre ellas destacan las vacunas RNA, vacunas basadas en vectores virales, vacunas de virus inactivados y vacunas de subunidades proteicas, entre otras (Figura 3).

A continuación, se describen en detalle su funcionamiento y los diseños llevados a cabo por la industria en este campo:

  • Vacunas RNA

Las vacunas RNA consisten en un fragmento de RNA mensajero (RNAm) que codifica el antígeno de interés, y que es transportado mediante la inyección en el sujeto vacunado hasta las células. Este RNAm, que puede ser vehiculizado mediante diferentes sistemas (como nanopartículas lipídicas) para protegerlo, es capturado por una célula y a través de los ribosomas comenzará su traducción a la proteína de interés. Tras la construcción de este antígeno, existen varios caminos a través de los cuales se induce la respuesta inmunitaria. El primero de ellos es la liberación del antígeno por la célula al espacio extracelular. A través de este sistema, el antígeno liberado podrá ser reconocido por células presentadoras de antígeno u otras células inmunitarias. Este antígeno, al ser endocitado por estas células, activará el Complejo Mayor de Histocompatibilidad de tipo II (MHC-II) que activará la respuesta humoral a través de linfocitos CD4+. En tercer lugar, si el antígeno no sale de la célula y es metabolizado por el proteosoma, los péptidos resultantes se pueden unir al MHC-I y por vía del aparato de Golgi y posterior localización en la membrana celular, activar la respuesta celular a través de linfocitos CD8+.

La ventaja de este sistema es que simula prácticamente a la perfección lo que ocurre en una célula cuando se infecta con un virus, por lo que la respuesta es muy completa (celular y humoral), activando gran cantidad de células del sistema inmune. Por un lado, los linfocitos T-citotóxicos eliminan las células infectadas con el virus, mientras que los anticuerpos son capaces de neutralizarlo. Esta acción coordinada es más útil que las vacunas que solo producen anticuerpos. En algunos diseños, dentro del gen transportado hay una región que codifica para un complejo polimerasa, comúnmente derivado de un Alfavirus (denominado como repRNA)(5). Esto permite que el RNA se amplifique dentro de la célula y de lugar una respuesta inmunológica más duradera tanto a nivel humoral como celular(6).

La ventaja del mecanismo de acción de las vacunas RNA, es que simula prácticamente a la perfección lo que ocurre en una célula cuando se infecta con un virus, por lo que la respuesta es muy completa (celular y humoral), activando gran cantidad de células del sistema inmune

Durante las primeras fases de la vacunación de la pandemia de COVID-19, las dos primeras vacunas aprobadas por organismos internacionales regulatorios para su utilización en seres humanos fueron precisamente vacunas RNA, en concreto las vacuna BNT162b2 de Pfizer/BioNTech, y la vacuna mRNA-1273 de Moderna/NIAID. Tanto una como la otra tienen como diana la proteína S del virus, que es la llave de entrada del virus a la célula. Existen otros diseños de vacunas RNA pero en fases experimentales menos avanzadas, la más avanzada es la de CureVac AG (fase III), de CVnCOV, y LNP-nCoVsaRNA del Imperial Collegue de Londres (fase I), entre otras.

Tanto las vacunas de Pfizer/BioNTech como Moderna/NIAID mostraron valores de eficacia superiores al 95% en los ensayos clínicos en fase III

Tanto las vacunas de Pfizer/BioNTech como Moderna/NIAID mostraron valores de eficacia superiores al 95% en los ensayos clínicos en fase III(7,8). La efectividad se ha podido ir comprobando en el periodo de uso cuando, en países como Israel, ha disminuido drásticamente la mortalidad debida a la COVID-19 en mayores de 65 años tras la administración de las dos dosis en este grupo poblacional(9).

  • Vacunas basadas en vectores virales

Las vacunas basadas en vectores virales utilizan un principio muy similar a las vacunas de tipo RNA.
Se basan igualmente en la producción dentro de las células humanas de un antígeno a partir de material genético (DNA de cadena doble o RNA) que se suministra a través de la vacuna. Sin embargo, aquí dicho material genético es transportado por un virus donador, una carcasa de otra especie vírica (diferente al SARS-CoV-2) cuya misión es internalizar dicho material de interés en la célula. En el diseño de este tipo de vacunas se utilizan muchos vectores diferentes, que son otros virus como el de la estomatitis vesicular, el sarampión, o los más frecuentemente utilizados que son los adenovirus. El gen diana para codificar el antígeno que genere inmunidad frente al SARS-CoV-2 se inserta dentro de un virus vector, que lo transportará hasta la célula diana, donde se libera y comienza a traducirse a proteína.

Una de las limitaciones de las vacunas basadas en vectores virales es que el sujeto vacunado puede tener algún tipo de inmunidad pre-existente frente al vector, y por lo tanto limitar la efectividad de la misma

Una de las principales limitaciones de este tipo de vacunas es que el sujeto vacunado puede tener algún tipo de inmunidad pre-existente frente al vector, y por lo tanto limitar la efectividad de la misma al neutralizar al vector antes de penetrar en las células diana. Para solventar esto, frente a la COVID-19 se han utilizado vectores como adenovirus de chimpancé (Oxford/AstraZeneca; ChAdOx1 nCoV-19 – 63,1% efectividad fase III)(10), adenovirus con poca prevalencia en el ser humano como los AD26 y AD5 (Instituto Gamaleya; Sputnik V – 91,6% efectividad fase III)(11), AD26 (JNJ-78436735; Johnson&Johnson – 85% efectividad en fase I-IIa)(12), y AD5 (AD5-nCoV; CanSino Biologicals)(13). Este tipo de vectores virales están modificados genéticamente para que puedan entrar en las células, pero no replicarse ni causar enfermedad. Únicamente transportan el material genético de interés del SARS-CoV-2 como una suerte de nave de carga.

Los vectores virales están modificados genéticamente para que puedan entrar en las células, pero no replicarse ni causar enfermedad. Solo transportan el material genético

Utilizar dos vectores virales diferentes para las vacunas que requieren doble dosis (Sputnik V, Gamaleya) es una aproximación conceptualmente interesante que persigue evitar el efecto de posibles anticuerpos generados contra el vector en la primera dosis que puedan bloquear ese mismo vector vírico en la segunda dosis. En las vacunas que utilizan el mismo vector viral para ambas dosis, a veces, tras la primera inmunización, se genera una respuesta no solo frente al antígeno de interés del SARS-CoV-2, si no también frente a la carcasa o vector viral que lo transporta. Esto puede ser causa de que al aplicar la segunda dosis se neutralice parte de los vectores virales. Si se genera una respuesta frente a este vector en la primera dosis, tras la segunda dosis el sistema inmune puede reconocerlo y eliminarlo, por lo que las dosis de recuerdo podrían generar menor aumento de la protección que si se utilizara un vector viral diferente al de la primera dosis.

Para resolver estas limitaciones se utilizan adenovirus de chimpancé y adenovirus con poca prevalencia en el ser humano y también vectores virales diferentes para las vacunas que requieren
doble dosis

Una de las principales ventajas de las vacunas de vector viral con respecto a las vacunas RNA es que, al transportarse el material genético en una carcasa viral, este se mantiene mucho mejor que el que se transporta mediante nanoparticulas lipídicas, y por tanto no requiere para su estabilidad temperaturas de congelación tan bajas. Muchas de estas vacunas de vectores están compuestas por DNA bicatenario, una molécula mucho más estable que el RNA monocatenario, que aumenta también la estabilidad biológica de la vacuna.

  • Vacunas de virus inactivados

Este tipo de vacunas utilizan versiones inactivadas del SARS-CoV-2 (por medios físicos, químicos, o ambos), de manera que el sistema inmune reconoce el virión completo, pero este es incapaz de infectar las células ni producir enfermedad. Este tipo de vacunas clásicas producen una respuesta inmunitaria muy completa, tanto celular como humoral, al exponer el virión entero. Para producir los viriones completos para estas vacunas, se cultiva el virus en células VERO (células de riñón de mono verde), que es una línea celular en las que el virus es capaz de crecer eficazmente.

Aunque su inmunogenicidad es de espectro más amplio, los títulos de anticuerpos alcanzados pueden ser menores que con las de RNA y la reactogenicidad puede ser mayor que las de subunidades.
Sin embargo, tienen otras ventajas como que son las de tecnología de producción más sencilla, por lo que pueden ser una buena opción para situaciones de demanda aumentada y para países de potencial medio de desarrollo científico. Muchas de estas vacunas están formuladas con diversos adyuvantes como el hidróxido de aluminio y el VLA-2001, entre otros(14). Algunas de las vacunas de este tipo, como la de SinoVac BioTech o la de Wuhan Institute of Biological Products (SinoPharm) y Beijing Institute of Biological Products, muestran valores de efectividad en fase clínica III en torno al 65-85%(4).

  • Vacunas de subunidades proteicas

Las vacunas de subunidades proteicas son las que mayor número representan dentro de los diseños vacunales que se están explorando frente a la COVID-19 (más del 32%; Tabla I). Esto probablemente se deba a que es una tecnología vacunal muy explorada, que no poseen componentes vivos y por tanto muy seguras. Sin embargo, se requieren de métodos complejos para su fabricación, y debido a su naturaleza suelen requerir de adyuvantes para potenciar su efecto. Es frecuente que la producción de este tipo de vacunas se lleve a cabo mediante la expresión de una proteína recombinante de interés en un cultivo celular, mediante su transportación o transfección a través de baculovirus. Por ello algunas se denominan recombinantes.

Muchos de los diseños basados en esta tecnología frente la COVID-19 usan preferentemente el sitio de unión al receptor o RBD (Receptor Binding Domain) de la subunidad S1, aunque otros expresan la proteína S completa o solo la subunidad S1. La vacuna más avanzada basada en esta tecnología es la de Novavax, que contaba con un 89,3% de efectividad en los ensayos en fase III(15). En la tabla II se muestran las principales vacunas frente a la COVID-19 descritas y aspectos relevantes sobre las mismas.

La vacuna más avanzada en la actualidad basada en subunidades proteicas es la de Novavax, que contaba con un 89,3% de efectividad en los ensayos en fase III

Escenarios futuros en la vacunación COVID-19

Dos aspectos son fundamentales a la hora de anticipar diferentes escenarios en una difusión pandémica a partir de la aparición de vacunas eficaces frente a una infección respiratoria de escasa gravedad e incidencia en niños y adolescentes. El primero de ellos será la vigencia de las vacunas ante la presión biológica ejercida frente al virus por parte de una población, en la que paulatinamente aumenta la proporción de individuos con anticuerpos, consecuencia de la vacunación y de las infecciones naturales.

Las nuevas variantes de SARS-CoV-2, pueden modificar la efectividad de las vacunas haciendo necesaria la revacunación con nuevas formulaciones adaptadas. Actualmente no se dispone de evidencia sólida sobre el impacto potencial

El segundo aspecto a tener en cuenta en el futuro, es la necesidad de contemplar a la población pediátrica como un reservorio de menor entidad, pero reservorio al fin, de una infección que, hasta ahora en ellos solo muy esporádicamente, da lugar a un cuadro grave como el síndrome inflamatorio multisistémico.

La epidemiología de COVID-19 en relación con las nuevas variantes de SARS-CoV-2, puede modificar la efectividad de las vacunas haciendo necesaria la revacunación con nuevas formulaciones adaptadas a las nuevas variantes. En el momento actual no se dispone de evidencia sólida sobre el impacto potencial de estas variantes en los entornos escolares, ni en general en la población pediátrica(17).

La protección contra la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) está mediada en gran parte por una respuesta inmune dirigida contra la proteína S de la espícula del SARS-CoV-2. La fracción S1 de esa glicoproteína es responsable de la unión entre el virus y la célula diana mediante una parte concreta de la misma, el RBD que interacciona con el receptor ACE2 de las células humanas y es la diana viral de los anticuerpos neutralizantes (AcN). Los AcN se unen a la proteína S en unos pocos sitios, normalmente en el RBD; al hacerlo, los AcN bloquean la unión del virus al receptor ACE2 de las células humanas.

Las variantes aparecidas contienen distintas mutaciones afectando alguna de ellas a la proteína S lo que puede aumentar la cantidad de virus excretado por las personas infectadas o incrementar la afinidad por el receptor ACE2, aumentando la transmisión del virus, aspecto clave en el contexto actual de la pandemia. Dichas mutaciones pueden, además, cambiar la forma de la proteína S y modificar los sitios de unión de los AcN y con ello, comprometer la eficacia de las vacunas. Estas “mutaciones de escape” normalmente surgen cuando el virus es sometido a una presión biológica selectiva mediada por anticuerpos que limitan, pero no eliminan totalmente la replicación viral. En estas condiciones, el virus puede encontrar una manera de escapar de dicha presión y restaurar su capacidad para reproducirse de manera más eficiente en presencia de determinadas concentraciones de anticuerpos.

Las variantes aparecidas contienen distintas mutaciones afectando alguna de ellas a la proteína S lo que puede aumentar la cantidad de virus excretado por las personas infectadas o incrementar la afinidad por el receptor ACE2, aumentando la transmisión del virus

Esa presión evolutiva frente al virus tiene lugar en todo el mundo. El primer cambio importante en las propiedades del SARS-CoV-2 tuvo lugar a principios de la pandemia, entre marzo y abril de 2020. Dicha variante, aumentó la eficiencia de replicación y la transmisibilidad del virus sin mayor gravedad y sin escapar al reconocimiento de los AcN y reemplazó a la cepa original en todo el mundo. Esa primera nueva variante llamada D614G supuso una advertencia de lo que podría suceder, al igual que las siguientes aparecidas desde agosto suponen la segunda advertencia(18).

En agosto de 2020, una nueva variante empezó a extenderse en el Reino Unido (uno de los países que más proporción de virus secuencia), observando que se extendía rápidamente por el país entre noviembre de 2020 y enero de 2021. Esta variante conocida como B.1.1.7, también denominada “variante UK” (United Kindom, Reino Unido), se ha detectado en muchos países, incluida España. Una de las mutaciones clave que alberga en la proteína S se llama N501Y, y parece también aumentar la transmisibilidad del SARS-CoV-2, aunque por un mecanismo distinto de la variante D614G. Sin embargo, parece que la ubicación de la mutación N501Y no afecta a la mayoría de los sitios de unión de AcN en el RBD(19). Hay datos que muestran como el suero de personas vacunadas con vacunas de ARNm de Pfizer/BioNTech y Moderna siguen siendo efectivas para neutralizar los virus con dicha mutación(20,21).

Recientemente ha aparecido otra variante más transmisible en el sur de California, CAL.20C, con una mutación en el RBD llamado L452Y que podría actuar de igual forma que N501Y. Entre todas las variantes recientemente aparecidas, dos preocupan especialmente. Una es la 1.351, aparecida en Sudáfrica con la mutación N501Y.V2 y otra la denominada P.1, aparecida en Brasil, en la región de Manaos en la Amazonía, en un entorno poblacional con alta prevalencia de personas que habían pasado ya la infección. Estas cepas tienen más de 18 mutaciones en distintas proteínas estructurales del virus además de la S, y ya hay estudios que afirman reducciones en los títulos de plasma y anticuerpos monoclonales específicos del 30% que bloquean al virus, y los anticuerpos generados por la vacuna de Moderna son hasta seis veces menos bloqueantes frente a la variante N501Y.V2 (sudafricana)(21).

Todavía no está suficientemente claro si estas variantes y la disminución de la eficacia de neutralización frente a ellas serán suficientes para anular totalmente el efecto protector de las vacunas

Todavía no está suficientemente claro si estas variantes y la disminución de la eficacia de neutralización frente a ellas, serán suficientes para anular totalmente el efecto protector de las vacunas. Una cosa son los ensayos in vitro con pseudovirus o coronavirus quimera o la pérdida de actividad neutralizante del
plasma de convalecientes o de anticuerpos monoclonales, y otra la efectividad de la respuesta inmune de la vacuna en el seguimiento real de los vacunados. Otros factores como la respuesta celular de células T-helper y T citotóxicas provocada por las vacunas RNAm y la inducción de títulos muy elevados de anticuerpos pueden contribuir a que, a pesar de las reducciones descritas de neutralización, las vacunas continúen siendo eficaces frente a las variantes aparecidas. Tampoco se conoce como puede ser el comportamiento frente a las nuevas variantes de otras vacunas, que pueden generar menores títulos de anticuerpos o contra distintas proteínas del virus (internas y externas).

Será necesario prestar mucha atención a las infecciones que se produzcan entre las personas vacunadas, secuenciando con rapidez los virus detectados y aislando con diligencia a dichas personas pues será entonces cuando las mutantes de escape puedan extenderse y difundir en la población reduciendo la eficacia de las vacunas

Será necesario prestar mucha atención a las infecciones que se produzcan entre las personas vacunadas, secuenciando con rapidez los virus detectados y aislando con diligencia a dichas personas pues será entonces cuando las mutantes de escape puedan extenderse y difundir en la población reduciendo la eficacia de las vacunas. Por otra parte, los diseños de vacunas ARNm y las vacunas de vectores de adenovirus de replicación defectiva pueden reformularse y adaptarse a las mutaciones de escape de las nuevas variantes. Mientras hay que tener presente que nuevas y viejas variantes siguen transmitiéndose de la misma forma, las nuevas variantes no se propagan mayoritariamente por aerosolización de forma similar al virus del sarampión ni recorren grandes distancias. El uso de máscaras, el distanciamiento físico y la aplicación del sentido común pueden prevenir su propagación.

El papel que puedan jugar los niños en la siguiente fase de la pandemia está lleno de interrogantes

El papel que puedan jugar los niños en la siguiente fase de la pandemia está lleno de interrogantes, los niños que padecen infecciones asintomáticas y de mucha menor gravedad y a los que no se vacunará en el corto plazo pueden jugar un papel secundario pero residual y de persistencia del virus contribuyendo por otra parte a la “normalización” del virus entre la población. No se conoce con precisión cual es la consecuencia inmune y patogénica para los niños que ya han sufrido una infección por el virus en reinfecciones posteriores, tampoco la presión biológica que el virus pueda experimentar cuando una gran parte de la población esté ya vacunada. Se desconoce si la evolución futura del virus tenderá de alguna manera a “colonizar” a la población infantil con más frecuencia de la que actúa y de forma preferentemente banal o asintomática.

A medida que las primeras vacunas contra el SARS-CoV-2 se implementan en los grupos de mayor riesgo, la etapa actual de la pandemia COVID-19 está abierta a distintos escenarios. En el medio plazo, la inmunidad de grupo eficaz requerirá la vacunación pediátrica. Es probable que la vacunación de los niños tenga beneficios tanto directos, protegiendo a los niños contra casos pediátricos graves raros de COVID-19 y patologías raras post infecciosas como el síndrome inflamatorio multisistémico, como indirectos; protegiendo a sus familias y entornos, al reducir la difusión. Esos beneficios “indirectos” pueden incluir también eliminar la ansiedad familiar de los padres y facilitar la apertura de los colegios en condiciones de verdadera normalidad. Todo ello debe ser puesto en valor por los pediatras.

El camino hacia la vacunación pediátrica requerirá una expansión gradual de los grandes ensayos de adultos a los de adolescentes y posteriormente en niños más pequeños. Pfizer ha obtenido la aprobación de la FDA (Food and Drug Administration) para probar la vacuna en niños de hasta 12 años en EE.UU., y ha finalizado la inscripción de 2.259 adolescentes de 12 a 15 años a finales de enero y espera continuar con un ensayo pediátrico de niños de 5 a 11 años para la primavera 2021. Por su parte AstraZeneca, ya ha iniciado ensayos de vacuna en niños de 5 a 12 años en el Reino Unido. De igual forma Moderna inició a finales de diciembre de 2020, la inscripción en el estudio Teen Cove para adolescentes de 12 a 17 años. Por su parte la Academia de Pediatría de EE.UU. ha instado a una acción más rápida en los ensayos de vacunas pediátricas ya que los niños pueden quedarse atrás cuando los adultos estén mayoritariamente protegidos(22).

Según Anthony Faucy, durante los próximos meses de 2021, se realizarán ensayos con una reducción de la edad, y los estudios se trasladarán gradualmente a los niños más pequeños, estimando que a medida que se llegue a finales de la primavera y el verano, habrá ya niños que podrían ser vacunados(23). Todas estas recientes declaraciones deben alertar a los pediatras sobre el futuro próximo en el que se dispondrá de publicaciones que tendrán que valorarse por las distintas sociedades científicas.

Se precisan datos de ensayos pediátricos de seguridad y los pediatras deben prepararse para campañas de desinformación que se aprovechen de los temores de los padres, suscitados por los movimientos antivacunas cada vez que aparece una nueva vacuna

Por ello, proteger a los niños contra la infección por SARS-CoV-2 es tanto una obligación ética como una necesidad práctica que debe tener una firme base científica. Se precisan datos de ensayos pediátricos de seguridad y los pediatras deben prepararse para campañas de desinformación que se aprovechen de los temores de los padres, suscitados por los movimientos antivacunas cada vez que aparece una nueva vacuna(24).

El mundo de las infecciones de transmisión respiratoria, y especialmente las de etiología vírica, es complejo y se ha labrado tras siglos de convivencia e interacción virus/huésped con variados aspectos patogénicos y epidemiológicos. Hasta ahora no se ha conseguido erradicar ninguna de esas infecciones, quizás esta pueda ser una excepción, pero ello pasa en todo caso por la inmunidad de los más pequeños, sin ella el control de SARS-CoV-2 y la COVID-19 se antoja difícil.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Tipos, número y porcentaje de vacunas frente a la COVID-19 en fase clínica en el mes de febrero de 2021

Tecnología vacunal

Nº vacunas candidatas

% vacunas candidatas

Subunidades proteicas

24

33%

Vector viral (no replicativo) – (VVnr)

11

15%

DNA

11

15%

Virus inactivado

10

14%

RNA

8

11%

Vector viral (replicativo) – (VVr)

3

4%

VLPs

2

23%

VVr + Célula Presentadora de Antígenos

2

3%

Virus vivo atenuado

1

1%

VVnr + Célula Presentadora de Antígenos

1

1%

Elaboración propia

Tabla II. Principales vacunas frente al SARS-CoV-2 según el tipo de tecnología usada, pauta de vacunación y edad

Tipo Tecnología

Vacuna

Desarrolladores

Nº Dosis

Intervalo

Edad

RNA

BNT162b1

Pfizer/BioNTech

2

Días 0 + 21

≥18 años

mRNA-1273

Moderna

2

Días 0 + 28

≥18 años

CVnCOV

CureVac AG

2

Días 0 + 28

≥18 años

Vectores

ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222)

Astra-Zeneca

1-2

Días 0 + 28

18-65 años

Adeno-based (rAd26-S + rAd5-S)

Gamaleya Research Institute

2

Días 0 + 21

≥18 años

Ad26COVS1

Janssen Pharmaceuticals

1-2

Días 0 + 56

≥18 años

Adenovirus Type 5 Vector

Cansino Biological Inc.

1

Día 0

≥18 años

Virus inactivados

SARS-CoV-2 Vaccine

SinoVac BioTech

2

Días 0 + 14

18-60 años

Inactivated SARS-CoV-2 vaccine

SinoPharm

2

Días 0 + 21

18-60 años

Subunidades protéicas

SARS-CoV-2 rS/Matrix M1-Adjuvant

Novavax

2

Días 0 + 21

≥18 años

Basada en referencia (16)

Figura 1. Esquema de la estructura vírica del SARS-CoV-2

 

Figura 2. Clasificación epidemiológica e histórica de las especies de coronavirus humanos

 

Figura 3. Tipos de vacunas que se están diseñando y utilizando frente al SARS-CoV-2

 

Bibliografía

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15. Novavax. Novavax COVID-19 Vaccine Demonstrates 89.3% Efficacy in UK Phase 3 Trial [Internet]. 2021 [Citado 19 de febrero de 2021]. Disponible en: https://ir.novavax.com/node/15506/pdf.

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20. Xie X, Zou J, Fontes-Garfias CR, Xia H, Swanson KA, Cutler M, et al. Neutralization of N501Y mutant SARS-CoV-2 by BNT162b2 vaccine-elicited sera. bioRxiv. 2021;2021.01.07.425740.

21. Wu K, Werner AP, Moliva JI, Koch M, Choi A, Stewart-Jones GBE, et al. mRNA-1273 vaccine induces neutralizing antibodies against spike mutants from global SARS-CoV-2 variants. bioRxiv. 2021.

22. Michele Cohen Marill. Start Pediatric Vaccine Trials for COVID-19 Now, Experts Urge [Internet]. Medscape. 2020 [Citado 24 de febrero de 2021]. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/939521.

23. Michele Cohen Marill. Teenagers Get in the Queue for COVID Vaccines [Internet]. Medscape. 2021 [Citado 24 de febrero de 2021]. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/945331.

24. Klass P, Ratner AJ. Vaccinating Children against Covid-19 – The Lessons of Measles. N Engl J Med. 2021;384:589-91.

 

 

 

 


Aspectos inmunológicos de la infección por meningococo

/en , /por

Aspectos inmunológicos de la infección por meningococo

 

F. Fariñas Guerrero.
Instituto de Inmunología Clínica y Enfermedades Infecciosas.

 

Fecha de recepción: 11 de febrero 2020
Fecha de publicación: 28 de febrero 2020

 

Adolescere 2020; VIII (1): 65-71

 

Resumen

La enfermedad meningocócica invasiva (EMI), se caracteriza por un componente inflamatorio/inmunopatológico sistémico, responsable en muchos casos de la muerte del paciente. En este artículo se exponen los aspectos generales de la respuesta inmune frente al meningococo y su variación según la edad ya que durante los primeros cinco años de vida ciertos mecanismos inmunitarios se encuentran en una fase importante de inmadurez. También los mecanismos de evasión empleados por el meningococo; la predisposición genética del huésped; los factores de riesgo inmunológico como las inmunodeficiencias, la hipo o asplenia y la quimioterapia; y los tipos de vacunas disponibles en la actualidad tanto frente al meningococo B, como frente a meningococo A, C, W, Y.

Palabras clave: Inmunología; Meningococo; Vacunas.

Abstract

Invasive meningococcal disease (IMD) is characterized by a systemic inflammatory / immunopathological component, responsible in many cases for the death of the patient. This article presents the general aspects of the immune response against meningococcus and its variation according to age, since during the first five years of life certain immune mechanisms are in an important phase of immaturity. Also the evasion mechanisms used by meningococcus; the genetic predisposition of the host; immune risk factors such as immunodeficiencies, hypo or aspenia, chemotherapy; and the types of vaccines currently available both against meningococcus B, and against meningococcus A, C, W, Y are here presented.

Key words:Immunology; Meningococcus; Vaccines.

Generalidades sobre la respuesta inmune frente a meningococo

La enfermedad meningocócica invasiva (EMI), que se origina desde estos lugares de colonización, se caracteriza por un componente inflamatorio/inmunopatológico sistémico, responsable en muchos casos de la muerte del paciente

A pesar de su virulencia potencial, Neisseria meningitidis es habitualmente un colonizador común de la nasofaringe y también de otros lugares anatómicos como la boca, el tracto urogenital e incluso el área ano-rectal(1). La enfermedad meningocócica invasiva (EMI), que se origina desde estos lugares de colonización, se caracteriza por un componente inflamatorio/inmunopatológico sistémico, responsable en muchos casos de la muerte del paciente.

Estudios pioneros realizados a finales de los años ochenta del pasado siglo XX, demostraron que la evolución desde el estado de colonización a la EMI, se puede facilitar por la producción de factores inflamatorios locales como la interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)(2). Factores ambientales como el tabaco y algunos virus respiratorios como el de la gripe, pueden inducir estos factores inflamatorios locales(3). No cabe duda de que una respuesta inmunitaria equilibrada frente a esta infección podría controlar tanto el trágico final de muchas EMI, como eliminar el estado de colonización por parte de estos microorganismos.

La forma en que nos defendemos frente a la infección meningocócica se basa en la acción de los neutrófilos y macrófagos, la activación de la vía clásica y alternativa del complemento y la producción de anticuerpos

La forma en que nos defendemos frente a la infección meningocócica, se basa en la puesta en escena de tres mecanismos fundamentales que van desde la acción ejercida por neutrófilos y macrófagos, fagocitando y destruyendo estas bacterias, a la activación de las vías clásica y alternativa del complemento, y por supuesto la producción de anticuerpos. En referencia a estos últimos, se ha demostrado que los anticuerpos anti-polisacáridos ejercen una función protectora frente a la infección. Dentro de estos anticuerpos existen tanto aquellos que incrementan la actividad bactericida sérica (SBA), como otros que incrementan la capacidad de fagocitosis y destrucción de los meningococos (anticuerpos opsonofagocíticos)(4). Los anticuerpos que tienen actividad SBA ligan proteínas del complemento induciendo la lisis bacteriana (vía clásica del complemento). Además, el complemento puede activarse directamente sin intervención de anticuerpos, induciendo igualmente la lisis del meningococo (vía clásica del complemento).

Algunos anticuerpos que se generan frente a especies apatógenas como son Neisseria lactamica o Bacillus pumilus, pueden reconocer de forma cruzada antígenos de Neisseria meningitidis, contri-buyendo a generar una inmunidad adicional

Algunos anticuerpos que se generan frente a especies apatógenas como son Neisseria lactamica o Bacillus pumilus, pueden reconocer de forma cruzada antígenos de Neisseria meningitidis, contribuyendo a generar una inmunidad “adicional”. Otros anticuerpos dirigidos contra otras especies bacterianas potencialmente patógenas como Escherichia coli K1, también contribuyen a formar más anticuerpos anti-polisacárido capsular del serogrupo B, y en el caso de Escherichia coli K92, los anticuerpos generados van dirigidos más hacia el serogrupo C(5).

Mecanismos de evasión empleados por el meningococo

Ante esta andanada de mecanismos defensivos empleados por el sistema inmunitario frente al meningococo, este ha desarrollado a su vez una serie de estrategias para evadir dichas respuestas con objeto de asegurar su supervivencia. Entre estas estrategias están las siguientes:

  1. Incremento de cápsula. Una vez el meningococo alcanza la luz vascular, comienza a inducir el crecimiento de su cápsula. Esto conforma una barrera física y química que intenta dificultar tanto los mecanismos de fagocitosis, como la acción de los anticuerpos(6).
  2. “Ocultamiento” dentro de las células endoteliales. Durante su proceso de invasión sanguínea, algunos meningococos son capaces de penetrar dentro de las células endoteliales del haz vascular, manteniéndose por lo tanto a salvo de la acción tanto de fagocitos, como de anticuerpos y proteínas del complemento(7).
  3. Variación de fase. La presión ejercida por el sistema inmunitario puede hacer que algunas bacterias sean capaces de cambiar, en algunos casos, y no expresar en otros, ciertos antígenos de superficie y entre ellos producir cambios mayores como, por ejemplo, un cambio de cápsula(8).
  4. Producción de “IgAsas”. Algunas cepas especialmente virulentas pueden producir proteasas que destruyen anticuerpos como la IgA(9).

Predisposición genética

Las últimas investigaciones en la genética de la infección por meningococo han demostrado que existen ciertas variaciones en genes reguladores de la activación del complemento, sobre todo del factor H, que juegan un papel muy importante en la aparición de la enfermedad invasora versus la colonización asintomática por esta bacteria(10).

Respuesta inmune, edad e infección meningocócica

No existe un periodo de tiempo más delicado para padecer enfermedades infecciosas en un niño como el que transcurre desde su nacimiento hasta que cumple los 4 o 5 años de vida

No existe un periodo de tiempo más delicado para un niño como el que transcurre desde su nacimiento hasta que cumple los 4 o 5 años de vida. Este periodo eleva de forma importante el riesgo de padecer enfermedades infecciosas en general y EMI en particular. Y es que cuando un niño nace, ciertos mecanismos inmunitarios todavía se encuentran en una fase de inmadurez importante, lo que contribuye a la instauración de forma más frecuente y seria de infecciones frente a las cuales pueden no hacerse respuestas inmunitarias del todo efectivas. Algunos datos que definen esta inmadurez son los siguientes:

  • Defectos funcionales de fagocitosis.
  • Deficiencia de proteínas del complemento, llegando como mucho a porcentajes del 50% del adulto, aunque para fracciones “terminales” como la C8 y C3 pueden llegar a ser solo del 28% y 10% respectivamente. A esto le podemos sumar otros como la caída de anticuerpos maternos transferidos a través de la placenta que experimenta el lactante a los 3-6 meses de edad (Figura 1).

La IgG2 es un anticuerpo que principalmente nos defiende de los microorganismos capsulados como meningococos, neumococos o Haemophilus.
Se suele transferir de forma defectuosa a través de la placenta, existiendo algunas situaciones maternas que pueden incluso disminuir todavía más esta transferencia

La IgG2 es un anticuerpo que principalmente nos defiende de los microorganismos capsulados como meningococos, neumococos o Haemophilus. A diferencia de otras subclases de inmunoglobulinas como la IgG1 o IgG3, actualmente sabemos que la IgG2 se suele transferir de forma defectuosa a través de la placenta(11), existiendo algunas situaciones maternas que pueden incluso disminuir todavía más si cabe esta transferencia(12). Por ejemplo, se ha comprobado que las mujeres gestantes positivas a VIH transfieren de forma defectuosa todas las inmunoglobulinas y todavía peor la IgG2. Otras situaciones como la existencia de un estado de hipergammaglobulinemia (>15g/L) en la madre, puede inducir una “sobresaturación” de receptores placentarios para la IgG, no permitiendo el paso adecuado de estos anticuerpos. También se ha comprobado que el parásito Plasmodium falciparum es capaz de alterar y hacer desaparecer los receptores de IgG a nivel placentario. Todas estas situaciones se traducen en una falta parcial o total de transferencia inmunoglobulínica materna, lo que pone al neonato en una seria situación de indefensión, incrementando el riesgo de infección neonatal, y en particular por gérmenes capsulados. Por si esto no fuese suficiente, los recién nacidos y niños menores de 2 años no son capaces de producir de forma adecuada IgG2, lo que conlleva que no van a ser capaces de desarrollar respuestas del todo adecuadas frente a estas bacterias capsuladas(13).

La inmunosenescencia, determina una menor capacidad de respuesta a gérmenes capsulados como neumococos y meningococos, así como una menor respuesta efectiva a las vacunas que previenen estas y otras infecciones

Aunque se habla y escribe bastante menos de ello, no debemos olvidar que los ancianos son personas altamente susceptibles de padecer una EMI con alta tasa de letalidad. La inmunosenescencia, definida como el estado de desregulación de la función inmune que contribuye a un aumento de susceptibilidad de los ancianos a la infección, la enfermedad autoinmune y al cáncer, determina una menor capacidad de respuesta a gérmenes capsulados como neumococos y meningococos, así como una menor respuesta efectiva a las vacunas que previenen estas y otras infecciones(14). Son muchos los cambios asociados a este estado inmunosenescente, destacando entre ellos una producción de anticuerpos disminuida en cantidad y no infrecuentemente también disminuida en cuanto a su funcionalidad.

Factores de “riesgo inmunológico” en la infección meningocócica

Además de las ya vistas particularidades y características inmunológicas asociadas a la edad, existen otras situaciones que se pueden asociar con una mala respuesta a la infección en general y a un incremento del riesgo de EMI en particular:

Actualmente algunos expertos consideran que la EMI puede ser la primera y única señal de una posible inmunodeficiencia

  • Pacientes con Inmunodeficiencias. Tanto las inmunodeficiencias primarias y secundarias que afectan a la producción de anticuerpos (inmunodeficiencia variable común –IDVC-, enfermedad de Bruton, etc), como sobre todo los déficits de proteínas del complemento(15), constituyen factores de riesgo para la EMI. Actualmente algunos expertos consideran que la EMI puede ser la primera y única señal de una posible inmunodeficiencia. Hasta un 47% de los pacientes con deficiencia de complemento, puede padecer una EMI, presentando con mayor frecuencia complicaciones más graves (>25%), que los pacientes sin deficiencias del complemento (3,3%).

    • La anemia falciforme, incrementa el riesgo de padecer una EMI o una ENI (enfermedad neumocócica invasiva) cientos de veces

  • Asplenia/hiposplenia. Aparte de la asplenia congénita y la esplenectomía que incrementan de forma considerable el riesgo de EMI, algunas enfermedades que cursan con hipoesplenismo funcional como es el caso de los pacientes afectados por malaria o anemia falciforme, hacen que el riesgo de padecer una EMI se multiplique de forma muy importante. La anemia falciforme, por ejemplo, incrementa el riesgo de padecer una EMI o una ENI (enfermedad neumocócica invasiva) cientos de veces(16).
  • Pacientes sometidos a terapia biológica con Eculizumab. Este anticuerpo monoclonal se encuentra destinado al tratamiento de pacientes que padecen hemoglobinuria paroxística nocturna, síndrome hemolítico urémico atípico, miastenia gravis y TENMO (trastorno del espectro de neuromielitis óptica). El mecanismo de acción de Eculizumab se basa en su capacidad de bloquear la formación del complejo de ataque a membrana (MAC) producido en la cascada del complemento. Esto evidentemente conlleva un incremento muy importante de infecciones por bacterias como el meningococo (riesgo multiplicado por 1000 o 2000), incluso en individuos vacunados(17)
    (Figura 2).
  • Pacientes sometidos a quimioterapia. Un estudio demostró que de los niños sometidos a quimioterapia por leucemia y prevacunados frente a meningococo C, solo el 17% presentó títulos protectores(18). La respuesta de los pacientes a la vacunación frente a la vacuna conjugada de meningococo C, se ha demostrado variable y dependiente de la proximidad a la quimioterapia y del número total de linfocitos B(19).

Vacunación frente a meningococo

Vacunación frente a los serogrupos ACWY

Tipos de vacunas

En base a su composición vamos a tener dos tipos de vacunas:

  • Vacunas polisacarídicas. Son vacunas adyuvantadas, formuladas y compuestas exclusivamente por polisacáridos pertenecientes a los distintos serogrupos. Suelen producir respuestas no muy intensas y de corta duración. Los anticuerpos producidos por estas vacunas muestran normalmente baja afinidad (potencia de unión del anticuerpo al antígeno), y avidez (número de puntos de unión del anticuerpo al antígeno), aún en administraciones repetidas.

    • Las vacunas conjugadas inducen anticuerpos con mayor afinidad y avidez, con respuestas más intensas y de más larga duración que las vacunas no conjugadas

  • Vacunas conjugadas. Son también vacunas adyuvantadas, donde los antígenos polisacarídicos son “ensamblados” con diversas proteínas o carriers, entre las que destacan el toxoide diftérico, toxoide tetánico y el CRM197 (un mutante no tóxico de la toxina diftérica). Estas vacunas conjugadas inducen anticuerpos con mayor afinidad y avidez, con respuestas más intensas y de más larga duración que las vacunas no conjugadas.

Vacunación frente al serogrupo B

Las vacunas usan antígenos subcapsulares del meningococo. Entre ellos destaca el fHbP (Factor H Binding Proteín), una proteína empleada por el meningococo para hacerse con el factor H plasmático del hospedador infectado, con objeto de aprovechar su principal acción; la de bloquear la activación de cascada del complemento

La razón por la que no se emplea el polisacárido capsular del serogrupo B para la fabricación de vacunas, como las del resto de serogrupos, tiene su explicación en la composición química de dicho polisacárido. La cápsula del meningococo serogrupo B está formada principalmente por ácido siálico, el cual es pobremente inmunogénico. De hecho, el ácido siálico es un componente importante de las células nerviosas por lo que el sistema inmunitario ha aprendido a “tolerarlo” sin desarrollar ninguna respuesta frente al mismo. Además si esta tolerancia se perdiese, existiría el peligro potencial de producir, a través de la vacunación con este polisacárido, una respuesta cruzada de anticuerpos que pudiesen dirigir el ataque al tejido nervioso con el consiguiente riesgo de desarrollar una respuesta patológica de tipo autoinmune. Debido a esto se ha hecho necesario fabricar estas vacunas con otros antígenos, principalmente proteínas subcapsulares, que se encuentran localizados en la membrana plasmática bacteriana. Entre estos antígenos proteícos destaca el fHbP (Factor H Binding Proteín), una proteína empleada por el meningococo para hacerse con el factor H plasmático del hospedador infectado, con objeto de aprovechar su principal acción; la de bloquear la activación de cascada del complemento. Dentro de estas fHbP se han descrito dos subfamilias (A y B), que muestran alrededor de un 60%-75% de homología(20). Las vacunas que incluyen este antígeno median la producción de anticuerpos con actividad bactericida.

Tipos de vacunas

Actualmente están comercializadas dos vacunas frente al serogrupo B. Ambas incluyen la proteína fHbP en su composición:

  • Bexsero® (Laboratorio GSK). Vacuna compuesta por cuatro proteínas (4CMenB) (Figura 3), obtenidas mediante lo que se ha venido en llamar vacunología inversa, la cual está basada en la identificación de componentes del patógeno que tienen mayor probabilidad de ser inmunógenos. Dentro de la fHbP se incluye una de la subfamilia B no lipidada. Al estar compuesta por cuatro antígenos diferentes, se ha podido demostrar la acción sinérgica entre los mismos lo que le confiere una amplia protección(21), además de minimizar la posibilidad de aparición de mutantes defectivos para alguna de las proteínas, el cual podría estar cubierto por las otras presentes(22).
  • Trumenba® (Laboratorio Pfizer). Esta vacuna incluye dos proteínas, ambas pertenecientes a las subfamilias A y B del fHbp (MenB-fHbp) (Figura 4). Estas proteínas fHbP se encuentran lipidadas. La lipidación de proteínas es una técnica que contribuye a elevar la inmunogenicidad de los antígenos empleados en cualquier vacuna(22).

No cabe duda de que el futuro que nos depara el conocimiento inmunológico aplicado a las vacunas será sorprendente, ya no solo por la aparición de más y mejores vacunas destinadas a la prevención de las enfermedades a las que van destinadas, sino por otros efectos en los que acabamos de abrir una senda como son los llamados efectos inespecíficos o heterotípicos de algunas vacunas que, en un futuro no muy lejano, nos sorprenderá con nuevos y apasionantes descubrimientos y aplicaciones. Mientras tanto, sigamos vacunando, porque las vacunas SALVAN VIDAS.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Características inmunológicas del neonato

 

Figura 2. Acción de Eculizumab sobre la cascada del complemento y el complejo de ataque a membrana

 

Figura 3. Proteínas constituyentes de la vacuna Bexsero

 

Figura 4. Proteínas constituyentes de Trumenba. Ambas proteínas se encuentran lipidadas

 

Bibliografía

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Situación actual del Meningococo en España

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Situación actual del Meningococo en España

 

W.A. Goycochea Valdivia
MSc. in Vaccionology and Pharmaceutical Clinical Development. Facultativo Especialista de Área en Pediatría. Servicio de Infectología, Reumatología e Inmunología Pediátrica, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.
 

Fecha de recepción: 22 de septiembre 2019
Fecha de publicación: 31 de octubre 2019

 

Adolescere 2019; VII (3): 52-64

 

Resumen

La enfermedad meningocócica invasiva (EMI) persiste siendo una devastadora entidad con alta letalidad pese a su baja incidencia. El agente causal, Neisseria meningitidis (o meningococo), coloniza la nasofaringe y cuenta con diversos factores de virulencia y mecanismos para evadir al sistema inmune. Conductas propias en la adolescencia favorecen su transmisión entre este y a otros grupos etarios susceptibles a desarrollar la enfermedad (lactantes y adultos mayores). Con una epidemiología siempre dinámica, en Europa y España el serogrupo B persiste como el más frecuente, evidenciándose un incremento de la incidencia de los serogrupos W e Y en los últimos años. La similitud de la EMI con otras enfermedades banales en sus fases iniciales y su rápida progresión dificultan el diagnóstico clínico, precisándose una alta sospecha para la pronta instauración del tratamiento antibiótico y medidas de soporte que puedan mejorar la supervivencia. Dada la letalidad, dificultad diagnóstica y curso tórpido de la EMI, la prevención mediante inmunización activa sigue siendo la mejor estrategia. Hoy contamos con vacunas para los principales serogrupos de meningococo causantes de enfermedad invasiva (A, B, C, W e Y), abriendo la posibilidad a la prevención global de la enfermedad.

Palabras clave: Enfermedad meningocócica; Pediatría; Vacunas.

Abstract

Despite its low incidence, invasive meningococcal disease (IMD) is a devastating infection with high mortality. Its causal agent is Neisseria meningitidis (or meningococcus), a nasopharyngeal colonizer, which is favored by different virulence factors and mechanisms designed to evade the immune system. Common behavior in adolescents favors meningococcus transmission between them and to other susceptible age groups (infants and elderly). IMD epidemiology is variable and dynamic, being serogroup B the most frequent in Spain and across many European countries, experiencing an increase in incidence of serogroups W and Y in the latest years. Initial phases of IMD present with signs and symptoms common to other mild diseases, thus making the clinical diagnosis difficult. Without a high level of suspicion, the diagnosis is delayed and IMD can rapidly progress without a prompt administration of antibiotics and other supportive measures to increase survivability. Given its lethality, diagnosis difficulties and torpid clinical course, active immunization still remains the best strategy to prevent IMD. Nowadays, vaccines against the principal serogroups related to IMD (A, B, C, W and Y) are available unlocking the possibility to adopt a global IMD prevention strategy.

Key words: Meningococcal invasive disease; Pediatrics; Vaccine.

Introducción

Neisseria meningitidis o meningococo, es un diplococo Gramnegativo cuya interacción principal con el ser humano es la colonización asintomática de la nasofaringe(1,2). Sin embargo, presenta factores de virulencia que le permiten invadir los tejidos y evadir al sistema inmunológico produciendo la enfermedad meningocócica invasiva (EMI)(1,3,4). Las formas más frecuentes de EMI, la sepsis y la meningitis, pese a su baja incidencia conllevan consecuencias devastadoras incluyendo la muerte y secuelas a largo plazo(5,6).

La EMI se da casi exclusivamente por formas capsuladas del patógeno(1,2). La cápsula polisacárida permite la clasificación en distintos serogrupos, de los 12 serogrupos existentes, 6 (A, B, C, W, Y e X) son los principales causantes de EMI(1,2). La presencia de factores de riesgo específicos, condiciones geográficas y situación inmunológica previa, influyen en la distribución endémica de los distintos serogrupos en diversas partes del mundo(1,2). No obstante, en el actual mundo globalizado la introducción de distintas cepas confiere a su epidemiología un carácter cambiante, como se ha evidenciado en los últimos años en España(1,2,7).

La letalidad y morbilidad de la EMI, su rápida progresión y su epidemiología dinámica e impredecible hacen de las estrategias de prevención y vigilancia herramientas imprescindibles.

Epidemiología

El ciclo de colonización y transmisión del meningococo se circunscribe a su único portador conocido, el ser humano. La transmisión se realiza de persona a persona por vía respiratoria, mediante las gotitas de Flügge ya sea desde portadores asintomáticos o pacientes con enfermedad activa(1).

Aproximadamente, un 5-10% de la población general porta asintomáticamente al meningococo(1,8). La prevalencia de colonización varía según la edad, estimándose un 4-5% en los lactantes, un 20-30% en los adolescentes y menos del 10% en los adultos(1,8,9). La colonización en menores de 5 años suele ser por cepas no capsuladas, siendo infrecuente la colonización por cepas capsuladas hasta la adolescencia(1,9). El modelo de transmisión actual sugiere que el reservorio principal de la bacteria serían los adolescentes, quienes transmitirían las cepas capsuladas con potencial invasivo a los otros grupos etarios(1,9). El desarrollo de EMI se relaciona más con la adquisición de una nueva cepa en comparación con el estado de portador crónico, por lo que interacciones de la bacteria con el sistema inmune del hospedero, sumado a variables físicas, químicas y de microbiota, determinarían el desenlace entre colonización e invasión(1).

Periodos de colonización prolongados, desarrollaría inmunidad natural contra la bacteria y probablemente inmunidad cruzada entre distintas cepas(10). Conductas frecuentes en la adolescencia y los adultos jóvenes que favorece el intercambio de saliva y contacto cercano (besos, fumar, habitar varios individuos en espacios cerrados, compartir bebidas) favorecen la transmisión de la bacteria(1). Estas conductas favorecerían también el intercambio de cepas de meningococo para las cuales no se ha desarrollado inmunidad, o introducción de cepas nuevas en distintas poblaciones, incrementando el riesgo de la EMI tanto para el grupo en cuestión como para sus contactos susceptibles en otros grupos etarios (lactantes y adultos mayores)(9).

La EMI suele tener un tiempo de incubación corto estimado entre 2-10 días (media de 4 días)(8).
Su incidencia suele variar regionalmente a nivel global, presentando un carácter estacional, siendo más frecuente durante los meses de invierno (de noviembre a febrero en España)(8). A nivel mundial, según estimaciones de la OMS se registrarían 500.000 casos y 50.000 muertes por EMI cada año(8). En España, según los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), la incidencia de EMI presenta un patrón descendente desde la temporada 1999-2000 a la 2013-2014, a partir de la cual, se registra un ligero ascenso hasta la temporada 2017-2018(7,8,11). En esta temporada se registraron un total de 372 casos (346 confirmados) con una tasa de incidencia por 100.000 habitantes de 0.8 (0.74 para casos confirmados)(7,8,11).

La distribución de los distintos serogrupos e incidencia de EMI por los mismos, sigue un patrón geográfico influenciado en gran parte por la presión vacunal y otros factores no del todo dilucidados. En Europa y en España los casos por serogrupo A son bastante infrecuentes. El serogrupo B persiste siendo el más frecuente en nuestro país, presentando un descenso gradual desde la temporada 1999-2000 (317 casos, incidencia por 100.000 habitantes: 0.69) hasta la 2017-2018 (142 casos, incidencia por 100.000 habitantes: 0.3)(7,8,11). El descenso en la incidencia inicia sin tener una vacuna contra el serogrupo B, cuya disponibilidad no financiada data desde el 2015(7,8,11). Sin embargo, en las últimas 2 temporadas, se han registrado cambios en la incidencia de este serogrupo en distintas edades, disminuyendo la misma en menores de 1 año (grupo objetivo para la inmunización), aumentando en personas de 65 o más años (grupo habitualmente no vacunado)(7). En la temporada 2013-2014 se registraron 50 casos en menores de un año (11.44 por 100.000 habitantes) en comparación con los 34 casos (8.13 por 100.000 habitantes) reportados en la 2015-2016 y los 23 casos (5.85 por 100 000 habitantes) en la 2017-2018(7,8,11). Asimismo, se registra un coincidente descenso en las muertes por el serogrupo B en menores de un año en estas temporadas (ninguna muerte registrada en este grupo en 2017-2018)(7). Aunque estos cambios podrían estar en relación con el uso no financiado de la vacuna, no se puede confirmar el efecto atribuible en ausencia de estudios y datos de cobertura vacunal.

El incremento de la incidencia de EMI en España desde la temporada 2013-2014 se debe principalmente a los casos producidos por los serogrupos C, W e Y(7,8,11). La incidencia del serogrupo C que presentaba un descenso continuo desde la introducción de la vacuna conjugada contra el mismo, ha sufrido un ascenso en las últimas 4 temporadas, registrándose 40 casos en la temporada 2017-2018 (incidencia por 100.000 hab. 0.09)(7,8,11).

La incidencia del serogrupo W se ha incrementado en varios países a nivel mundial(8). Durante la peregrinación anual a la meca (Hajj) del año 2000, se produce un brote epidémico de EMI por serogrupo W, causado por el complejo clonal hipervirulento ST-11CC(2,8,12). La cepa inicial denominada Hajj, se extendió causando EMI en diferentes países de retorno de los peregrinos. Linajes diferentes de la cepa original (“cepa Hajj”, “cepa sudamericana”, “cepa original – Reino Unido” y “cepa 2013 – Reino Unido”) se extienden por América del Sur, y desde ahí a diversos países en Europa(8,13). En Reino Unido se evidencia un incremento de los casos por serogrupo W desde la temporada 2008-2009, con la aparición del linaje “cepa 2013 – Reino Unido” en el 2013 caracterizada por mayor virulencia y rápida expansión(8,13). Se registró un incremento de hasta un 85% de los casos entre las temporadas 2013-2014 y 2014-2015 en este país motivando la introducción de la vacuna tetravalente ACWY a administrarse en los adolescentes(8,13). En España, se observa igualmente un incremento del serogrupo W desde el año 2015, principalmente por las “cepa original – Reino Unido” y “cepa 2013 – Reino Unido”(8,11). En la temporada 2017-2018 se registraron 48 casos de EMI por serogrupo W con una incidencia 0.1, aproximadamente 3 veces mayor a la registrada en la temporada 2009-2010(7,8,11). Aunque la mayor parte de casos en las 3 últimas temporadas se han dado en mayores de 65 años, se registran entre 1-3 casos por temporada en menores de 1 año, 2 casos por temporada en niños 1-4 años y de 1-5 casos en adolescentes(7,8,11). Debido al modelo de transmisión, sería esperable que en ausencia de medidas preventivas pudiesen incrementar los casos en adolescentes y menores de 5 años.

La incidencia del serogrupo Y también ha incrementado de forma considerable en nuestro país de tan sólo 4 casos en la temporada 2009-2010 (0.01 por 100.000 habitantes), hasta 37 casos en la temporada 2017-2018 (0.08 por 100.000 habitantes)(7,8,11). La mayor parte de los casos de EMI por este serogrupo se ha dado en grupos etarios de riesgo: 3 casos (0.37 por 100.000 habitantes) en menores de 5 años, 5 casos (0.22 por 100.000 habitantes) en adolescentes de 15 a 19 años y 19 (0.21 por 100.000 habitantes) casos en mayores de 65 años(7,8,11).

La letalidad global de la EMI en España ha presentado un incremento global en las últimas 5 temporadas, más notoriamente en las 2 últimas, registrándose 44 defunciones (12.7%), duplicando las cifras registradas en 2013-2014(7,8,11). La letalidad y morbilidad de la EMI son de los aspectos más importantes de esta patología. Pese a su baja incidencia, globalmente, se estima que entre un 10-15% de los pacientes fallecerán y hasta un 30% de los sobrevivientes tendrán alguna secuela grave (secuela neurológica, sordera, amputación de miembros)(5). El incremento de la letalidad por EMI en España es más acusado para el serogrupo W y serogrupo C, debido a la circulación de las cepas hipervilurentas del CC-11(11).

Se estima que entre un 10-15% de los pacientes con EMI fallecerán y hasta un 30% de los sobrevivientes tendrán alguna secuela grave (secuela neurológica, sordera, amputación de miembros)

Fisiopatología

Muchos de los factores implicados en el ciclo de colonización y transmisión de la bacteria, pueden actuar también como factores de virulencia con potencial invasivo(1,14). La envoltura celular de la bacteria consta de 3 capas: una membrana citoplasmática interna, una membrana citoplasmática externa (MCE) y una pared celular de peptidoglicano entre ambas capas(1,14). Esta envoltura celular puede estar rodeada o no por una cápsula polisacárida(1,14). La MCE contiene proteínas de membrana externa (PME), lipopolisacáridos / lipoolisacáridos (LPS/LOS) y fosfolípidos(1,14).

La cápsula le permite al meningococo sobrevivir durante el proceso de transmisión, pero también le confiere la habilidad de sobrevivir al complemento en sangre inhibiendo la fagocitosis en el caso de cepas invasoras(1,14,15). Las PME desempeñan funciones destinadas a satisfacer las necesidades nutricionales y metabólicas de la bacteria, pero muchas de ellas colaboran con el proceso de colonización e invasión mediante su unión a moléculas de adhesión celular y proteoglicanos. Algunas poseen también propiedades inmunomoduladores como la proteína de unión al factor H (fHbp). Esta es expresada por el meningococo para unir a su superficie el factor H del ser humano, un potente regulador negativo de la activación de la vía alternativa del complemento permitiendo la subsistencia de la bacteria en el suero(1,14–16).

La proteína de unión al factor H (fHbp) es expresada por el meningococo para unir a su superficie el factor H del ser humano, un potente regulador negativo de la activación de la vía alternativa del complemento permitiendo la subsistencia de la bacteria en el suero

De forma natural, porciones de la MCE pueden separarse del resto de la membrana y excretarse al exterior(1,14,15). Estas vesículas de membrana externa (VME) contienen PME y LPS/LOS que juegan un papel importante en la inmunomodulación y la aparición de las manifestaciones clínicas de la EMI(1,14,15). Cuando se ha producido la invasión a nivel sanguíneo, se excretan las VME interactuando los LPS/LOS con el sistema inmune innato, activándose una cascada inflamatoria con secreción de diversas citoquinas y mediadores que resultan en el daño endotelial y la fuga capilar característicos de la sepsis meningocócica(1). Esta respuesta puede confinarse a nivel del tejido diana (por ejemplo, las meninges), produciendo un daño significativo del mismo(1).

La inmunidad frente al meningococo está mediada por la interacción entre el sistema inmune innato y adaptativo(3,10). Los anticuerpos con capacidad para fijar el complemento se consideran bactericidas y pueden producirse mediante exposición natural o inmunización activa(1,15). Los anticuerpos dirigidos contra la cápsula polisacárida han demostrado ser eficaces para prevenir la EMI, reduciendo también la tasa de colonización nasofaríngea(1,3,14). Los anticuerpos pueden unirse también a las PME, manteniendo actividad bactericida preventiva contra la EMI, pero con escaso impacto sobre la colonización nasofaríngea según la evidencia actual(15,17). Los anticuerpos anticapsulares son específicos para cada serogrupo, mientras que en el caso de anticuerpos contra PME, podrían mantener protección cruzada entre distintos serogrupos y cepas dependiendo del grado de conservación y similitud de las proteínas entre ellas(3).

Los anticuerpos dirigidos contra la cápsula polisacárida han demostrado ser eficaces para prevenir la EMI, reduciendo también la tasa de colonización nasofaríngea

Complementariamente a fHbp, el meningococo cuenta con diversos mecanismos para evadir al sistema inmune. La cápsula se compone por derivados del ácido siálico (excepto para el serogrupo A), presentes también en el ser humano, permitiendo evadir al sistema inmune por mimetismo molecular(14). Particularmente, la cápsula del serogrupo B contiene un derivado de ácido siálico idéntico a la molécula de adhesión celular neuronal fetal(14). El meningococo cuenta además con la capacidad de adquirir genes capsulares de otros serogrupos, pudiendo cambiar la expresión antigénica capsular en un fenómeno denominado “capsular switching”(1). Adicionalmente, tiene la capacidad de modificar la expresión en superficie de las distintas PME según se requiera(3).

Clínica

Durante la colonización asintomática el sujeto no presenta alteración alguna evidenciable, pero mantiene la capacidad de transmisión del patógeno. La EMI puede presentarse como sepsis con y sin meningitis (aproximadamente en el 20% y 30% de los casos, respectivamente), meningitis aislada (aproximadamente en el 40% de los casos) u otros síndromes (aproximadamente 10% de los casos)(5).
Se caracteriza por ser rápidamente progresiva con síntomas inespecíficos al inicio del cuadro que son indistinguibles de otras infecciones habituales y banales (Figura 1)(5,6).

La EMI puede presentarse como sepsis con y sin meningitis, meningitis aislada u otros síndromes. Se caracteriza por ser rápidamente progresiva con síntomas inespecíficos al inicio del cuadro que son indistinguibles de otras infecciones habituales y banales

En las primeras 8 horas el paciente suele presentar fiebre, cefalea y odinofagia, pudiendo asociar en las horas posteriores malestar general, náuseas, vómitos y apetito disminuido o irritabilidad en los lactantes(5,6). Los síntomas característicos reconocidos de la EMI suelen aparecer sobre las 12-15 horas de evolución del cuadro, pudiendo presentar el paciente la aparición de un rash purpúrico o petequial, somnolencia, frialdad de manos o pies y meningismo (rigidez de nuca, signo de Kernig, signo de Brudzinski) si asocia meningitis(5,6). Sin tratamiento, en las siguientes horas puede evolucionar a una púrpura fulminante con hipotensión, sangrado suprarrenal, shock séptico y fallo multiorgánico con un desenlace mortal en 24 horas (Figura 1)(5,6).

Algunos síntomas menos frecuentes pueden presentarse, incluyendo conjuntivitis, artritis, epiglotitis, otitis media, uretritis y dificultad respiratoria entre otros(1,2). Especial mención merecen los síntomas gastrointestinales como la diarrea y los vómitos que se han asociado a la cepa hipervirulenta ST-11 del serogrupo W actualmente en circulación, reportados particularmente en adolescentes(1,2). La cefalea persistente de aparición súbita, asociada a confusión o disminución del nivel de conciencia suelen ser una forma de presentación de la meningitis meningocócica en el adolescente que se suele confundir con otras causas (cefalea inespecífica, trastorno conversivo, consumo de alcohol o drogas) retrasando el diagnóstico(6).

Diagnóstico

Debido a la inespecificidad de los síntomas en las fases iniciales sumado a su rápida y fulminante progresión, el diagnóstico precoz de la EMI permanece como un reto para los profesionales médicos(6). El éxito del tratamiento disminuye considerablemente con el paso de las horas, por lo cual se debe mantener un nivel de sospecha alto en los pacientes pediátricos que acudan con enfermedad febril(18). La confirmación diagnóstica se realiza con métodos microbiológicos y/o moleculares, pero el diagnóstico inicial es clínico y se realiza mediante la identificación de los signos y síntomas mencionados anteriormente (Figura 1)(5,6).

En todo paciente pediátrico febril, particularmente en los que presenten factores de riesgo (lactantes, menores de 5 años, adolescentes, déficit del complemento, asplenia, EMI previa) se debe buscar activamente los síntomas y signos referidos. La asociación de malestar general importante, frialdad en manos y pies, color anómalo de la piel, cefalea intensa no atribuible a otras causas, o irritabilidad en el lactante, pueden ser signos precoces(6). También se han descrito los síntomas gastrointestinales asociados al serogrupo W clon ST-11(2). En caso de sintomatología inespecífica con buen estado general, tanto el personal sanitario como los cuidadores del paciente deben tener en cuenta que las manifestaciones pueden variar evolutivamente en el tiempo y deben permanecer alerta ante la aparición de signos de alarma(6).

En todo paciente pediátrico febril, particularmente en los que presenten factores de riesgo (lactantes, menores de 5 años, adolescentes, déficit del complemento, asplenia, EMI previa) se debe buscar activamente los síntomas y signos de EMI. También se han descrito los síntomas gastrointestinales asociados al serogrupo W clon ST-11

La aparición de petequias y/o meningismo en los pacientes febriles debe alertar al clínico sobre la inminente posibilidad de EMI(5,6). La identificación precoz de signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o datos de shock (tiempo de relleno capilar >2 segundos, taquicardia, hipotensión, dificultad respiratoria, confusión o disminución del nivel de conciencia) es de vital importancia para instaurar precozmente el soporte requerido(5,6,18).

En pacientes con sospecha de EMI, las pruebas analíticas complementarias mostrarán leucocitosis, neutrofilia, incremento de los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, procalcitonina y velocidad de sedimentación) y alteraciones de la coagulación. El análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) muestra pleocitosis, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia(18). En los pacientes con sepsis meningocócica es habitual encontrar alteraciones metabólicas incluyendo hipoglucemia, hiponatermia, hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia y acidosis metabólica(1).

Para la confirmación diagnóstica se precisa la identificación del meningococo en muestras estériles (LCR, sangre, lesiones en la piel) mediante observación directa, aislamiento o técnicas moleculares(1).
La tinción de Gram permite la identificación mediante la visualización de diplococos Gramnegativos en muestras de LCR o lesiones de la piel. En ausencia de tratamiento antibiótico previo, el aislamiento del meningococo en hemocultivos se obtiene en un 40-70% de los casos y hasta en un 90% de cultivos de LCR(1). En caso de haber recibido antibióticos previamente, la rentabilidad de estas pruebas baja considerablemente a menos del 10% para los hemocultivos y menos del 50% para cultivos de LCR(1).

El uso de técnicas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha permitido mejorar la sensibilidad y especificidad diagnóstica a cifras superiores al 90%(1). Mediante PCR es posible identificar el DNA del meningococo en suero, plasma y LCR, no viéndose afectado por el uso previo de antibióticos(1). Esto es de gran utilidad para la confirmación diagnóstica en caso la punción lumbar deba diferirse hasta la estabilización del paciente afecto de inestabilidad hemodinámica, incremento de la presión intracraneal o coagulopatía(1). Adicionalmente, mientras los cultivos precisan entre 24-72 horas, la PCR obtiene resultados en 4-8 horas(1).

El uso de técnicas moleculares como la reacción de cadena de polimerasa (PCR) ha permitido mejorar la sensibilidad y especificidad diagnóstica a cifras superiores al 90%. Mediante PCR es posible identificar el DNA del meningococo en suero, plasma y LCR, no viéndose afectado por el uso previo de antibióticos

Diagnóstico diferencial

En las fases iniciales de la EMI, esta es indistinguible de procesos infecciosos no graves como infecciones víricas inespecíficas, faringoamigdalitis o gastroenteritis aguda(6). Una vez instaurados los signos y síntomas específicos de la enfermedad, el diagnóstico diferencial debe hacerse con otras infecciones bacterianas invasivas: Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus(1,18). En caso de meningitis, se debe tener en cuenta también a virus y otras bacterias frecuentes en poblaciones especiales: Enterobacterias en neonatos, Pseudomonas aeruginosa en neutropénicos e inmunodeprimidos, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus sp. y Enterobacterias en portadores de sistemas de derivación ventricular y Listeria monocytogenes en inmunodeprimidos o situaciones de brote epidémico(1,18). En pacientes con cefalea, convulsiones o alteración del nivel de conciencia deben descartarse otras causas de hipertensión intracraneal y el consumo de alcohol o drogas(1,18).

Tratamiento

El tratamiento de la EMI se basa en 2 pilares fundamentales: la precoz administración de tratamiento antibiótico y la aplicación de medidas de soporte cuando se precise(1,18). Ante una clara sospecha de EMI, el tratamiento antibiótico nunca deberá retrasarse, debiendo instaurarse a la espera de la confirmación diagnóstica(1,18).

El tratamiento de la EMI se basa en 2 pilares fundamentales: la precoz administración de tratamiento antibiótico (cefalosporinas de tercera generación de elección) y la aplicación de medidas de soporte cuando se precise. Ante una clara sospecha de EMI, el tratamiento antibiótico nunca deberá retrasarse, debiendo instaurarse a la espera de la confirmación diagnóstica

El tratamiento antibiótico empírico de elección en nuestro medio es el uso de una cefalosporina de tercera generación administrada por vía parenteral (para meningitis se recomienda usar las dosis más altas): Ceftriaxona (75-100 mg/kg/día, máximo 4 gr. al día dividido en 1-2 dosis) o Cefotaxima (200-300 mg/kg/día, máximo 8 gr. al día dividido en 4 dosis)(1,18). Esta estrategia es prudente considerando la posible presencia de cepas resistentes a Penicilina (reportadas en España en algunos estudios antiguos en torno al 40%) y la cobertura en el diagnóstico diferencial de otras potenciales infecciones bacterianas invasivas (Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae resistente a Penicilina)(1,18). En lugares con alta prevalencia de Streptococcus pneumoniae resistente a Penicilina y Cefalosporinas, se recomienda añadir Vancomicina al tratamiento empírico(1,18).

Confirmado el diagnóstico se puede continuar el tratamiento dirigido con Ceftriaxona o Cefotaxima u optar por el uso de Penicilina G (250 000- 300 000 U/kg/día, máximo 12 millones U al día, dividido en 4-6 dosis) en cepas con una concentración mínima inhibitoria < 0.1 μg/ml para este antibiótico(1,18).
En pacientes con alergia a betalactámicos, Cloranfenicol (75-100 mg/kg/día, máximo 2 gr. al día, dividido en 4 dosis al día) es una alternativa efectiva, que suele utilizarse como tratamiento estándar en países de bajos recursos(1). Un ensayo clínico randomizado controlado realizado en Turquía encontró una mayor frecuencia de aparición de lesiones necróticas en piel en pacientes tratados con Penicilina G intravenosa en comparación con aquellos tratados con Ceftriaxona; mientras que algún ensayo sugiere también tasas más rápidas de esterilización con cefalosporinas de tercera generación en comparación con Ampicilina o Cloranfenicol(1).

Habitualmente se recomiendan 7 días de tratamiento para la sepsis meningocócica, no existiendo estudios controlados que soporten esta recomendación(19). La evidencia actual sugiere que 4-5 días (Nivel de evidencia CIII) serían igual de eficaces para formas no complicadas(19). Para la meningitis meningocócica se recomienda de 5-7 días (Nivel de evidencia BII)(19). Tanto en la sepsis como meningitis, se recomienda completar el total de tratamiento por vía parenteral (Nivel de evidencia DIV)(19). Para otros síndromes infecciosos causados por el meningococo (osteomielitis, artritis, endocarditis, neumonía), no se ha definido con exactitud la duración óptima del tratamiento y se recomienda consultar con un experto en estas situaciones.

El tratamiento de soporte debe instaurarse en aquellos que lo necesiten con la mayor prontitud posible. El shock séptico meningocócico requiere una resucitación con fluidos agresiva y soporte vasoactivo para mantener la perfusión tisular(18). La cantidad de fluidos que se precisa puede ser muy superior al volumen sanguíneo circulante, pudiendo favorecer el riesgo de edema pulmonar que se desencadena también por pobre perfusión pulmonar e hipoxia, pudiendo requerir el paciente intubación electiva(1,18). Tanto las alteraciones metabólicas como la coagulopatía deben ser corregidas, mientras que medidas de soporte renal y para el control de la presión intracraneal pueden ser requeridas(1,18). El uso de soporte agresivo y precoz es crítico para mejorar la supervivencia del paciente y reducir el riesgo de desarrollo de secuelas(1,18).

El uso de terapias adyuvantes es controvertido, debido a que hay poca evidencia de su eficacia en pediatría(1,18). El uso de corticoesteroides ha demostrado beneficio en otras causas de meningitis y en algunos estudios en adultos(1,18). Si se opta por su uso, la pauta habitual es dexametasona 0.15 mg/kg cada 6 horas durante 4 días(1,18). El uso de hidrocortisona a dosis fisiológicas podría tener algún valor en pacientes pediátricos con shock refractario asociado a alteraciones de la respuesta de la glándula suprarrenal(1,18). Existen otras terapias adyuvantes propuestas para el manejo del shock y de la sepsis meningocócica, incluyendo plasmaféresis y otras terapias dirigidas al bloqueo de endotoxinas y mediadores inflamatorios; no obstante, no cuentan con suficiente evidencia para emitir un grado de recomendación(1,18).

Prevención

Pese a las mejoras en el desarrollo de técnicas diagnósticas, antibióticos, medidas de soporte y una mayor conciencia de enfermedad y sospecha clínica; la letalidad y morbilidad de la EMI permanecen casi invariables a través del tiempo. Por ello la mejor estrategia es la prevención.

La letalidad y morbilidad de la EMI permanecen casi invariables a través del tiempo pese a los avances en métodos diagnósticos y tratamiento. La mejor estrategia anta una enfermedad tan devastadora y de rápida progresión, es la prevención mediante inmunización activa, considerando que contamos con vacunas contra todos los serogrupos principales

La quimioprofilaxis antimeningocócica para los contactos de un caso índice es fundamental para evitar los casos secundarios (Tabla I), debido al alto riesgo que tienen estos contactos en los 7-10 días posteriores(8). Sin embargo, la medida general más efectiva para la prevención de la enfermedad sigue siendo la inmunización activa, más aun considerando que hoy contamos con alternativas para los serogrupos más frecuentes(1,2,8).

En España contamos con 7 vacunas para la prevención de la EMI: 3 conjugadas monovalentes para el serogrupo C, 2 conjugadas tetravalentes para los serogrupos ACWY y 2 proteicas para el serogrupo B(8). Sus características y pautas se resumen en la Tabla II. Las vacunas conjugadas utilizan como antígeno la cápsula polisacárida del meningococo, unido a una proteína llamada en inglés “carrier”, que permite producir una inmunidad de tipo T-dependiente donde la intervención de las células T, favorece la estimulación de células B para producir anticuerpos con actividad bactericida que presenten mayor afinidad, con respuestas más inmunógenas en lactantes y desarrollo de memoria inmunológica(1). La conjugación es una estrategia aplicable a los serogrupos A, C, W e Y, pero no para el serogrupo B, debido a la alta similitud del ácido polisiálico ligado α2-8 contenido en su cápsula con las glicoproteínas sialisadas α2-8 humanas (moléculas de adhesión celular neural en el feto)(15,17).
Consiguientemente, el uso de la cápsula del serogrupo B como antígeno conllevaba el riesgo de producir pobre inmunogenicidad, o estar relacionado con el desarrollo de autoinmunidad(15,17). Por ello no se tuvo durante mucho tiempo una alternativa para la prevención de ese serogrupo hasta el desarrollo de vacunas proteicas que utilizan como antígenos las PME, donde el reto consiste en buscar métodos para identificar aquellas que serían inmunógenas, conservadas entre distintas cepas y partícipes en la fisiopatología de la EMI(15–17).

La estrategia seleccionada para la prevención de EMI mediante inmunización activa es variable de acuerdo con el tipo de vacuna y según cada país, sin existir una fórmula que se aplique a todos los casos por igual(8). En España hasta hace poco, la única vacuna financiada de forma sistemática era la vacuna conjugada monovalente contra el serogrupo C que se administraba a los 4 meses, 12 meses y 12 años de edad(8). Los cambios epidemiológicos suscitados en los últimos años con respecto al serogrupo W e Y, han motivado que la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones del Ministerio de Sanidad, Consumo y bienestar Social del Gobierno de España (PPRV), proponga en marzo del 2019 la inclusión de la vacunación frente a los serogrupos ACWY a los 12 años en sustitución de la vacunación frente al serogrupo C y la realización de una vacunación de rescate en adolescentes nacidos entre 2001 y 2006(11).

Esta estrategia, adoptada también por otros países europeos, se basa en la capacidad de las vacunas conjugadas para disminuir la tasa de colonización. Se tiene como objetivo al reservorio (adolescentes) para, mediante efecto de protección indirecta, reducir la incidencia de EMI en los demás grupos(11,13). No obstante, esta estrategia precisa alcanzar rápidamente coberturas altas para ser efectiva, como se deduce de la experiencia en Reino Unido(13,20). El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) sugiere también la sustitución de la vacunación frente al serogrupo C por la vacunación frente a los serogrupos ACWY a los 12 meses de edad, optando por una estrategia utilizada en otros países para garantizar protección directa a este grupo vulnerable mientras se alcanza coberturas vacunales óptimas en el reservorio(8,21). Las 2 vacunas conjugadas tetravalentes disponibles difieren en la proteína “carrier” utilizada, estando autorizada la vacuna conjugada con toxoide tetánico (Nimenrix ® – MenACWY-TT) a partir de las 6 semanas de edad y la vacuna conjugada con CRM-197 (Menveo ® – MenACWY-CRM197) a partir de los 2 años(8). La persistencia de anticuerpos protectores depende de la edad de vacunación(8). Para MenACWY-CRM197 existen datos de persistencia estudiados hasta los 6 años(22), mientras que para MenACWY-TT hay estudios en marcha que sugieren una persistencia de hasta 10 años(8). Recientemente (febrero del 2019), MenACWY-TT ha conseguido la autorización de cambio en su posología, en base a un estudio que demostraba que la inmunogenicidad obtenida mediante pauta de 1 dosis a partir de los 6 meses de edad es similar a la obtenida con 3 dosis (2, 4, 6 meses de edad) en el primer año de vida(8). Esta modificación podría abrir nuevas opciones en el futuro para facilitar cambios programáticos en la inmunización preventiva del lactante contra los serogrupos ACWY(8).

En cuanto al meningococo B, su financiación sistemática sigue siendo un tema de debate en nuestro medio. La PPRV en su revisión de marzo del 2019 no considera la vacunación sistemática frente al serogrupo B en este momento, mientras que el CAV-AEP sigue considerando que la vacuna frente al meningococo del serogrupo B presenta un perfil de vacuna sistemática recomendando su administración en el lactante a los 3, 5 y 12 meses de edad(8,11,21). El CAV-AEP sugiere también su uso en otras edades pediátricas, incluida la adolescencia, realizando una recomendación de tipo individual(8,21).
A diferencia de las vacunas conjugadas que llevan mucho tiempo disponibles, siendo bien conocidos sus datos de eficacia y sus efectos de protección de grupo (parámetros importantes para la instauración de medidas sanitarias públicas), la experiencia con vacunas proteicas frente al serogrupo B es menor. Siendo imposible realizar ensayos clínicos controlados debido a la baja incidencia de la enfermedad y su letalidad, la aprobación de vacunas meningocócicas suele basarse en estudios de inmunogenicidad confirmando el desarrollo de títulos adecuados de anticuerpos bactericidas en suero tras la inmunización(15,17).

La vacuna del meningococo B, sigue siendo un tema de debate en nuestro medio. La PPRV en su revisión de marzo del 2019 no considera la vacunación sistemática frente al serogrupo B en este momento, mientras que el CAV-AEP considera que presenta un perfil de vacuna sistemática recomendando su administración en el lactante a los 3, 5 y 12 meses de edad y sugiere también su uso en otras edades pediátricas, incluida la adolescencia, realizando una recomendación de tipo individual

La cápsula polisacárida es un elemento invariable en cada serogrupo, mientras que las proteínas con función antigénica contenidas en estas vacunas pueden presentar variabilidad en su composición y expresión(15,17). La vacuna tetrantigénica (Bexsero® – 4cMenB) contiene 3 antígenos obtenidos mediante “vacunología inversa”: Una variante de una de las subfamilias de fHbp, la adhesina A de Neisseria meningitidis (NadA) y el antígeno de Neisseria de unión a la heparina (NHBA) que se unen a la VME de Neisseria meningitidis NZ 98/254 que contiene la PME PorA serosubtipo 1.4; y está aprobada a partir de los 2 meses de edad. La vacuna biantigénica (Trumenba® – fHbpMenB) se compone por dos variantes lipidadas de las dos subfamilias de fHbp (A05 y B01); y está aprobada a partir de los 10 años de edad(15-17). Ambas vacunas utilizan distintas estrategias válidas para garantizar la cobertura de las cepas circulantes. 4cMenB utiliza distintos antígenos concibiendo aumentar la probabilidad de cobertura mediante la presencia de al menos alguno de ellos que confiera susceptibilidad a la actividad bactericida por anticuerpos (ABA)(15-17). En el caso de fHbpMenB se incluye las dos variantes más representativas del antígeno implicado en la evasión de la respuesta inmune del huésped concibiendo su expresión en cantidades suficientes en casi todas las cepas circulantes para ser susceptibles a la ABA(15,16). La persistencia de anticuerpos con actividad bactericida se ha estudiado hasta los 4 años con fHbpMenB, mientras que para 4cMenB se ha reportado persistencia hasta los 36 meses en lactantes, decayendo los títulos a los 4 años pero con robustas respuestas de memoria tras las dosis de refuerzo(15-17). En adolescentes vacunados con 4cMenB se ha demostrado persistencia de estos anticuerpos hasta los 7.5 años(23).

Se han desarrollado diferentes sistemas de estimación de la cobertura de cepas (y por tanto no comparables) para 4cMenB y fHbpMenB, en función a la variabilidad de la presencia y expresión de sus antígenos vacunales(15,16). En el caso de España, el estimador utilizado para 4cMenB sugería una cobertura del 70%, mientras que el estimador utilizado para fHbpMenB estimaba una cobertura mayor al 91% en cepas recogidas en 7 países europeos, Estados Unidos y Canadá(15,16). Además de inmunógenas, ambas vacunas han demostrado ser efectivas en situaciones de brotes suscitados en distintas universidades de Estados Unidos, incluyendo la experiencia con 4cMenB para el control de un brote en la región de Saguenay-Lac-Saint-Jean en Quebec, Canadá(15-17). En el caso de 4cMenB, se tienen además datos de efectividad vacunal tras su introducción en el calendario sistemático en el Reino Unido en 2015 para la inmunización de lactantes menores de 1 año(15-17). En el primer año se publicó una efectividad vacunal contra la EMI tras 2 dosis de 4cMenB del 82.9% (24.1% a 95.2%), con una reducción del 50% en la incidencia de casos en la población objetivo(15-17). Esta reducción alcanzó un 72% y un 60% en el segundo y tercer año del programa, respectivamente, publicándose en octubre del 2018 una efectividad del 70% para todas las cepas de meningococo B y del 88% para las cepas cubiertas por la vacuna estimando que se han evitado hasta 250 casos de EMI en los 3 últimos años(20). 4cMenB ha sido incluida también en el calendario vacunal de Irlanda, Italia, Lituania y para adolescentes en el sur de Australia(17).

Tras la experiencia acumulada con ambas vacunas, se garantiza también su seguridad. La inclusión de elementos lipídicos en su composición deriva en una mayor reactogenicidad, reportándose fiebre (sobre todo en lactantes), dolor e inflamación en el lugar de la inyección, siendo en la mayoría de los casos efectos transitorios y tolerables(15). En el caso de 4cMenB, la fiebre tras la vacunación suele ser leve apareciendo a las 6 horas y no durando más de 48 horas. Se ha visto que aumenta su incidencia al coadministrar 4cMenB con otras vacunas sistemáticas del lactante, pudiendo reducirse su aparición separando su administración de estas al menos 2 semanas o mediante el empleo de paracetamol profiláctico(8,15).

El uso de proteínas como antígenos podría tener efectos adicionales que se están evaluando, considerando que tanto los serogrupos no-B como otras especies de Neisseria podrían expresar proteínas similares(17). Desafortunadamente, a diferencia de las vacunas conjugadas, ninguna de las 2 vacunas proteicas contra el serogrupo B han demostrado tener un impacto significativo contra la colonización y el estado de portador asintomático(17).

Los efectos de protección indirecta a nivel comunitario y la reducción en la incidencia de casos de EMI son factores influyentes en la decisión de la inclusión de la vacuna en el calendario oficial de inmunización. En nuestro medio, al momento actual, la financiación de la inmunización contra el serogrupo B sólo está considerada en situaciones de alto riesgo (Tabla II). La experiencia en otros países como Reino Unido sugieren que el análisis coste-efectividad de esta intervención es complicado(15,17). El grado de incertidumbre en parámetros fundamentales que se aplican en los análisis habituales ante vacunas realizadas por nuevas costosas tecnologías sumado a la dificultad para cuantificar el real impacto que conlleva cada caso de EMI más allá de la afectación del paciente (coste social, calidad de vida pérdida, impacto en las familias, confianza en el sistema, entre otros), dificultan balancear una decisión que deba velar por mantener el bienestar económico y social. Por otro lado, el hecho de que estas vacunas no sean financiadas no invalida sus propiedades demostradas con la evidencia actual para la prevención de la EMI por el serogrupo B mediante protección directa(15–17,20).

Considerando la variable epidemiología de la EMI, la evidencia acumulada y las devastadoras consecuencias de cada caso, resulta coherente que comunidades científicas recomienden la inmunización como sugiere el CAV-AEP, de manera sistemática a los lactantes a partir de los 3 meses de edad utilizando la vacuna aprobada para esta edad (4cMenB)(8). A partir de los 10 años de edad la prevención puede realizarse con cualquiera de las 2 vacunas disponibles (4cMenB o fHbpMenB) recordando que las dosis no son intercambiables entre sí(8). Descartando los aspectos económicos y atendiendo a aspectos meramente científicos y clínicos, el cambio paradigmático de una protección dirigida reactiva en función a los cambios de incidencia de los distintos serogrupos, por el de una visión de prevención global contra todos los tipos de EMI se hace razonable, considerando que hoy contamos con las herramientas necesarias para este objetivo.

Esta visión de prevención global está siendo adoptada por distintas comunidades autónomas en nuestro país, con la buena noticia de añadir a las vacunas contra los serogrupos ACWY la inmunización sistemática frente al serogrupo B en Castilla y León y en Canarias; así como su previsible extensión a otras comunidades. Estas decisiones pueden generar, ciertamente, inequidad en nuestro medio en falta de una estrategia unificada. Pero puede ser el llamamiento al cambio de visión que se precisa para entender que la prevención total de la EMI es posible y que lamentablemente las reglas que se aplican para la evaluación de otras intervenciones son difíciles de instaurar en la EMI por serogrupo B; entendiendo que probablemente sólo la introducción de la vacuna en calendarios sistemáticos sumados a un estrecho seguimiento epidemiológico para la evaluación de su efectividad puede dilucidar las dudas sobre el verdadero valor de la intervención.

La visión de prevención global, está siendo adoptada por distintas comunidades autónomas en nuestro país, con la buena noticia de añadir a las vacunas contra los serogrupos ACWY la inmunización sistemática frente al serogrupo B en Castilla y León y en Canarias; así como su previsible extensión a otras comunidades

 

Tablas y figuras

Tabla I. Quimioprofilaxis para contactos de caso índice de enfermedad meningocócica invasiva

Adaptado de:
– Manual de vacunas en línea de la AEP. Capitulo 30. Meningococos.
http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-30#12.9
– Guía ABE. AEPap. Meningitis Bacteriana (profilaxis de contactos).
https://guia-abe.es/temas-clinicos-meningitis-bacteriana-(profilaxis-de-contactos)

 

Tabla II. Vacunas meningocócicas en España: composición y pautas


 

Bibliografía

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La vacunación frente al virus del papiloma humano

/en , /por


 

La vacunación frente al virus del papiloma humano

J. Marès Bermúdez.
Institut Pediàtric Marès-Riera. Blanes (Girona).

 

Fecha de recepción: 9 de enero 2019
Fecha de publicación: 28 de febrero 2019

 

Adolescere 2019; VII (1): 63-76

 

Resumen

Está completamente establecida la relación causal entre la infección por determinados genotipos del virus del papiloma humano (VPH) y el desarrollo de lesiones neoplásicas del tracto ano-genital y cavidad orofaríngea en ambos sexos. Las vacunas frente a VPH han demostrado ampliamente su eficacia protectora para las lesiones preneoplásicas producidas por los genotipos que contienen y, tras su utilización extensa en la población, se ha corroborado su adecuado perfil de seguridad. Los adolescentes no suelen presentar manifestaciones clínicas de la infección por VPH, pero son el grupo etario con mayor riesgo de infección tras su debut sexual lo que les convierte en el grupo prioritario para una vacunación preventiva. Aunque las vacunas frente a VPH han estado dirigidas de forma preferente a la mujer y enfocadas básicamente para la prevención del cáncer de cérvix, la carga global de la enfermedad por VPH en ambos sexos, el papel trasmisor tanto del hombre como de la mujer, y la inmunidad de grupo observada con la vacunación, justifican sobradamente la vacunación en ambos sexos en los programas de inmunización.

Palabras clave: Papilomavirus; Vacuna frente papilomavirus; Cáncer de cérvix; Verrugas genitales; Cáncer anogenital; Cáncer orofaríngeo.

Abstract

The causal relationship between infection by certain genotypes of human papillomavirus (HPV) and the development of neoplastic lesions of the ano-genital tract and oropharyngeal cavity in both sexes has been completely established. The HPV vaccines have clearly demonstrated their efficacy to prevent pre-neoplastic lesions produced by genotypes included in the vaccines and extensive use in the population has corroborated an adequate safety profile. Adolescents rarely present with clinical signs of HPV infection but are the age group with highest risk of infection after their sexual debut and therefore the target population for preventive vaccination. Although HPV vaccines have been preferentially directed to women with a basic focus on cervical cancer prevention, the global burden of HPV disease in both sexes, the transmission role both by men and women and the herd immunity of vaccination, amply justify the vaccination of both males and females in the immunization programs.

Key words: Papillomavirus; Papillomavirus vaccine; Cervix cancer; Genital warts; Anogenital cancer; Oropharyngeal cancer.

 

Introducción

Está completamente establecida la relación causal entre la infección por determinados genotipos del virus del papiloma humano (VPH) y el desarrollo de determinados tipos de cáncer. Las evidencias epidemiológicas, microbiológicas, anatomopatológicas y estudios moleculares de alta sensibilidad, han permitido confirmar esta relación. Todos los cánceres de cuello uterino en la mujer, la mayoría de los cánceres del área anogenital en el hombre y en la mujer, y un porcentaje significativo de los cánceres de cavidad oral y faringe en ambos sexos, son debidos a una infección persistente por genotipos mucosales oncogénicos de VPH. Otros genotipos mucosales no oncogénicos son responsables de las verrugas genitales (condilomas acuminados) que son lesiones de carácter benigno, de gran prevalencia, que afectan por igual a ambos sexos, son molestas, recurrentes y de tratamiento complejo(1).

Los adolescentes excepcionalmente presentan manifestaciones clínicas de infección por genotipos mucosales de VPH, pero son el grupo etario con mayor riesgo de infección tras su debut sexual y por tanto la población diana para la vacunación preventiva

Todos los genotipos mucosales de VPH, oncogénicos o no, se trasmiten por contacto persona-persona mediante las relaciones sexuales. Tanto el hombre como la mujer pueden ser portadores asintomáticos y transmisores de la infección por VPH. Afortunadamente la mayoría de personas que se infectan, son capaces de eliminar el virus espontáneamente tras un periodo de varios meses a 1-2 años, y aunque generalmente no desarrollan enfermedad, pueden transmitir la infección durante este periodo(2).

En el sexo femenino está perfectamente documentado que el máximo riesgo de infección por VPH se produce muy precozmente tras el inicio de la actividad sexual, lo que condiciona que las mayores prevalencias de infección por VPH se observen en menores de 25 años. La precocidad sexual y el número de parejas sexuales son los dos factores asociados a mayor riesgo de infección. Estos datos tienen una gran implicación en la adolescencia, período de la vida en la que muchos chicos y chicas inician su actividad sexual, y en el que se observa un avance generacional en la edad de la primera relación sexual y un porcentaje de jóvenes con mayor número de parejas sexuales que antaño(1,2).

El inicio precoz de las relaciones sexuales en la adolescencia y el número de parejas sexuales son los factores de mayor riesgo para la adquisición de la infección por VPH

Las vacunas han demostrado también su eficacia en la prevención de otras lesiones preneoplásicas del tracto genital femenino, y la vacuna tetravalente de las verrugas genitales y del cáncer de ano en ambos sexos. Además, es muy probable que estas vacunas tengan un efecto protector frente al resto de lesiones neoplásicas asociadas a VPH(3).

Ante este abanico ampliado de carga de enfermedad por VPH en ambos sexos, el papel como transmisor de la infección tanto del hombre como de la mujer, la eficacia de las vacunas, la inmunidad de grupo observada, y el impacto demostrado en la reducción de la incidencia de infección reciente y persistente en personas vacunadas que disminuye su potencial de transmisión, es pertinente considerar también la vacunación frente a VPH del varón en los programas de inmunización.

Etiología y patogénica

Los VPH son virus con ADN circular de doble cadena y están envueltos por una cubierta proteica compuesta por dos moléculas estructurales: L1 y L2. La proteína L1 recombinante y específica para cada genotipo es la utilizada como antígeno en las actuales vacunas.

Se han identificado cerca de 150 genotipos diferentes de papilomavirus con un tropismo diferenciado:

  • Cutaneotrópicos: causantes de lesiones cutáneas.
  • Mucosotrópicos o mucosales: con capacidad de infectar y producir lesiones en el tracto anogenital y en orofaringe.

Entre los VPH mucosales (aproximadamente 40 genotipos) existen los de alto riego (oncogénicos) relacionados con las neoplasias ano-genitales y orofaríngeas, y los de bajo riesgo (no oncogénicos) responsables de las verrugas genitales (condilomas acuminados):

  • Existen hasta 16 genotipos oncogénicos confirmados de los que el VPH 16 y el VPH 18 están relacionados causalmente con la mayoría de los cánceres de cérvix a nivel mundial(4). En España los VPH 16 y 18, son causantes del 72% de todos los cánceres de cuello uterino y, por orden de frecuencia, los genotipos 16, 18, 45, 31, 33, 52 y 58, son globalmente responsables de más del 85% de los casos (Figura 1)(5).
  • Los VPH de alto riesgo (especialmente VPH 16 y 18) están implicados en el 20-88% de otros cánceres anogenitales (vagina, vulva, ano y pene) y sobre el 20% de los cánceres orofaríngeos, tanto en el hombre como en la mujer (Tabla I)(6).

    • Los VPH de alto riesgo (especialmente VPH 16 y 18) están implicados en el 20-88% de otros cánceres anogenitales (vagina, vulva, ano y pene) y sobre el 20% de los cánceres orofaríngeos, tanto en el hombre como en la mujer

  • Los genotipos VPH 6 y VPH 11 son mucosales de bajo riesgo y causantes de hasta el 90% de las verrugas genitales en el hombre y en la mujer, de la papilomatosis laríngea recurrente tanto juvenil como del adulto y de un alto porcentaje de las lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL) en la mujer(2,6).

La infección genital por VPH es transmitida por vía sexual, a través del contacto entre las superficies mucosas y cutáneas con personas previamente infectadas. Muy a menudo la infección se adquiere precozmente tras el debut sexual tanto en el hombre como en la mujer. Si la infección se produce por genotipos de bajo riesgo pueden desarrollarse, en ambos sexos, verrugas genitales. Cuando la infección en la mujer se produce por VPH de alto riesgo, puede acompañarse de un período de cambios citológicos de bajo grado en el cuello uterino. La mayoría de estas infecciones se resuelven espontáneamente, aunque en un porcentaje de mujeres el VPH se mantiene persistente en la zona de transición del cuello uterino con riesgo de progresión a lesiones epiteliales de alto grado (HSIL) y en última instancia a cáncer invasor(3).

El desarrollo de neoplasias debidas a la infección persistente por el VPH requiere la integración del ADN del virus en el genoma de la célula infectada, interfiriendo con la expresión de las proteínas reguladoras del crecimiento celular normal. La malignización se produce tras el desarrollo de múltiples mutaciones que condicionan la transformación celular y habitualmente requiere para el cáncer de cérvix un proceso lento de 10 a 30 años, aunque se han constatado evoluciones rápidas de tan solo 2 años desde la infección. El largo intervalo entre la infección y el desarrollo de cáncer sugiere que aunque la infección por VPH es necesaria para su desarrollo, ésta no es suficiente. Los determinantes genéticos y ambientales que facilitan la persistencia de la infección y colaboran con los oncogenes del virus para producir cáncer no son bien conocidos, con la excepción del estado de inmunocompetencia del huésped. El consumo de tabaco, el uso de anticonceptivos orales y la precocidad sexual en el inicio de las relaciones sexuales son factores que incrementan el riesgo de infección persistente y el desarrollo de cáncer, y que deben tenerse muy en cuenta en las adolescentes y mujeres jóvenes (Tabla II)(1,3,7).

La infección por VPH es la causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cérvix y de un alto porcentaje de otras neoplasias ano-genitales y orofaríngeas en ambos sexos

La historia natural de la infección por VPH de alto riesgo en el resto de zonas anogenitales y en orofaringe es menos conocida, aunque las lesiones preneoplásicas de alto grado de vulva y ano (VIN3 y AIN3) tienen un potencial de transformación maligna bien establecido(3).

Epidemiología

Indistintamente la mujer y el hombre pueden ser portadores asintomáticos y vehículos de la infección por VPH. La prevalencia de infección varía en las distintas zonas geográficas del mundo, pero se considera que hasta un 80% de las mujeres se habrán infectado por al menos un tipo de VPH a lo largo de su vida. El riesgo estimado de contagio tras una relación sexual sin protección con una persona infectada es elevado y oscila entre el 40 y el 80%.

En un gran estudio epidemiológico realizado en España se detectó una prevalencia global de infección del 14% en mujeres de 18 a 65 años. En mujeres de 18 a 25 años la tasa de infección resultó del 29% y a partir de los 30 años se reducía con la edad, hasta un 10% de media. En el 84% de las mujeres la infección fue causada por un VPH oncogénico de alto riesgo, siendo el VPH 16 el más prevalente(8).

En varones la prevalencia de infección es menos conocida, ha sido evaluada en distintas regiones del mundo, oscila entre el 10 y el 40%, y se mantiene relativamente estable en las distintas edades de la vida. La menor tendencia a la infección persistente en el varón sugiere que esta prevalencia estable con la edad sea debida más probablemente a la adquisición de nuevas infecciones a lo largo de la vida(1).

La conducta sexual es un factor que determina el mayor o menor riesgo de infección a todas las edades, pero muy especialmente en adolescentes y jóvenes(1-3):

En un 3-15% de las mujeres infectadas por los VPH de alto riesgo la infección se vuelve persistente y constituyen el grupo de riesgo
de desarrollo de neoplasias.
La infección persistente en varones es menos frecuente que en las mujeres, estimándose tasas por debajo del 5%

  • La edad precoz en el inicio de las relaciones sexuales se asocia a mayor riesgo de prevalencia.
  • El número de compañeros sexuales a lo largo de toda la vida sexual es el factor correlacionado con un mayor riesgo de infección, estimándose un incremento de un 3-5% para la infección por VPH 16 y 18 por cada compañero sexual.
  • Un incremento del número de contactos sexuales de la pareja masculina de una mujer, aumenta el riesgo de infección de ésta.

En la mayoría de los casos la infección es transitoria y se resuelve espontáneamente, generalmente entre los 12 y 24 meses en mujeres y entre los 6 y 12 meses en los varones. En un 3-15% de las mujeres infectadas por los VPH de alto riesgo la infección se vuelve persistente y constituyen el grupo de riesgo de desarrollo de neoplasias. La infección persistente en varones es menos frecuente que en las mujeres, estimándose tasas por debajo del 5%(1-3).

Manifestaciones clínicas del VPH

La mayoría de las infecciones por VPH son asintomáticas. Conocer la carga global de la enfermedad neoplásica y no neoplásica causada por la infección por VPH será el fundamento de todas las estrategias preventivas, incluida la vacunación. En la Figura 2 se representan los cánceres relacionados causalmente con los VPH y la fracción que es atribuible a esta infección.

Los genotipos cutaneotrópicos son causantes de las verrugas comunes, a nivel cutáneo y plantar, verrugas planas y excepcionalmente de la epidermodisplasia verruciforme. Los genotipos mucosales producen las infecciones en el área anogenital y orofaríngea, que en función del genotipo de VPH (de bajo o alto riesgo), la localización anatómica y de la capacidad de la persona infectada de eliminar el virus, pueden producir las siguientes manifestaciones(1,2,3):

  • Verrugas genitales o anales (condilomas acuminados): es la presentación más frecuente de la infección por VPH. Son lesiones benignas que afectan a ambos sexos y que son causadas por genotipos de VPH no oncogénicos. En dos estudios retrospectivos transversales realizados en España se ha constatado una prevalencia estimada de verrugas genitales en personas de ambos sexos de 14 a 64 años cercana al 0,2%. El 55% de los casos son varones y la tasa de incidencia estimada es de 118 casos/100.000 personas/año(9).
  • Papilomatosis laríngea recurrente: forma clínica infrecuente (prevalencia de 4 x 100.000 niños) también producida por genotipos de VPH no oncogénicos. Existe la forma clínica juvenil de comienzo antes de los 18 años de edad, generalmente entre los 2-5 años, debida al contagio perinatal a través del canal del parto, especialmente si la madre presenta verrugas genitales. La forma clínica del adulto se transmite por contacto sexual.
  • Lesiones neoplásicas de cérvix: en base a los cambios observados en los estudios citológicos del cérvix uterino se clasifican en lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL) producidas tanto por los genotipos de bajo riesgo (no oncogénicos) como por los de alto riesgo (oncogénicos), y las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) ocasionadas exclusivamente por los VPH oncogénicos. En algunos casos no es posible tal diferenciación y se clasifican como atipias escamosas de naturaleza incierta (ASCUS). Cuando se realiza la biopsia dirigida las lesiones se clasifican en neoplasias cervicales intraepiteliales (CIN), correspondiendo las CIN de grado 1 (displasia leve) a las LSIL y las CIN 2 (displasia moderada) y CIN 3 (displasia grave, carcinoma in situ, adenocarcinoma in situ) a HSIL. Cuanto mayor es el grado de displasia mayor es la detección de VPH oncogénicos de alto riesgo. En España se realizan anualmente en mujeres mayores de 20 años, cerca de 7.600.000 citologías, resultando patológicas un 3,5%, similar al descrito en otros países de nuestro entorno(1).

    • En España se realizan anualmente en mujeres mayores de 20 años, cerca de 7.600.000 citologías, resultando patológicas un 3,5%, similar al descrito en otros países de nuestro entorno

  • Cáncer invasor de cérvix: es el resultado final de la progresión de las lesiones preneoplásicas causadas por los VPH oncogénicos. Todos los cánceres de cérvix (≈100%) son debidos a la infección por VPH. Es el segundo cáncer mas frecuente en la mujer joven (menor de 45 años), después del cáncer de mama. Se estima que la incidencia de cáncer invasivo de cuello uterino en los países desarrollados de nuestro entorno oscila entre 10-14 casos por 100.000 mujeres/año (Tabla I). En España la tasa de incidencia media es de 9 casos por 100.000 mujeres/año (oscila entre 4-12/100.000 mujeres/año según zona geográfica) lo que representa aproximadamente unos 2.000 casos por año y cerca de 700 fallecimientos. Estudios epidemiológicos realizados en Europa estiman un incremento anual de un 1% en la incidencia de cáncer de cérvix en España en los próximos años(1,5).

    • El cáncer de cérvix por su mayor incidencia y su estrecha relación causal con el VPH es la expresión clínica más relevante de esta infección y condiciona que la carga de enfermedad sea mayor en la mujer que en el hombre

  • Lesiones neoplásicas y cánceres ano-genitales: algunos genotipos de VPH oncogénicos son los agentes causales de neoplasias intraepieliales de vagina (VaIN), y vulva (VIN) en la mujer, de pene (PIN) en el hombre y de ano en ambos sexos (AIN). Las incidencias de estos cánceres son mucho menores que el cáncer de cérvix, y se sitúan sobre el 0,5/100.000 personas/año para el cáncer de vagina y pene, 2/100.000 el de vulva y sobre el 1/100.000 para el de ano, más frecuente en varones que en mujeres, y mucho más frecuente en varones homosexuales (40 veces más que en la población general)(1,2). Se detectan VPH oncogénicos como causantes de estas lesiones en el 20-30% de los cánceres de vulva y pene, 74% en vagina y hasta el 88% en los de ano (Tabla I)(1,6).
  • Cáncer orofaríngeo: los VPH oncogénicos son responsables de un 20% de los cánceres de cavidad oral y faringe (zona amígdalar, orofaringe y con menor frecuencia base de la lengua, y laringe), 4 veces más frecuentes en el hombre que en la mujer. En los últimos años se ha constatado un incremento de este tipo de lesiones atribuibles a VPH en países con buen nivel socioeconómico (Europa y EE.UU.), de hasta 4-5 veces más que en países en desarrollo. La incidencia en Europa de cánceres orofaríngeos atribuibles al VPH se estima en 1,5/100.000 personas/año (Tabla I)(2,3,6).

Diagnóstico

El diagnóstico se establece por visualización directa en caso de las lesiones benignas de los genitales externos, y mediante estudios citológicos con la técnica de Papanicolau, la colposcopia y la biopsia dirigida ante las lesiones preneoplásicas o neoplásicas del tracto ano-genital. En las lesiones orofaríngeas el diagnóstico se basa en el examen anatomopatológico. La identificación del VPH como causante de la lesión se determina por técnicas moleculares (PCR y genotipado).

Tratamiento

La infección no tiene tratamiento específico, y se resuelve espontáneamente en el 80-90% de las mujeres y en más del 95% de los hombres.

Los condilomas y las verrugas genitales externas, aunque pueden regresar espontáneamente, responden a diversos tratamientos tópicos, especialmente soluciones con podofilino. Si recidivan pueden requerir resección quirúrgica.

Las lesiones preneoplásicas de cérvix de alto grado (CIN2, CIN3, carcinoma in situ) requieren una conización quirúrgica.

Las lesiones neoplásicas y el cáncer invasor requieren la combinación de cirugía, quimioterapia y radioterapia según el tipo de lesión y el grado de invasión.

Estrategias preventivas frente a VPH

La utilización del preservativo reduce el riesgo de contagio del VPH, aunque solo lo evita en un 60-70% de los casos debido al contacto de zonas genitales no cubiertas por el mismo o a su uso inadecuado

La utilización del preservativo reduce el riesgo de contagio del VPH, aunque solo lo evita en un 60-70% de los casos debido al contacto de zonas genitales no cubiertas por el mismo o a su uso inadecuado. La circuncisión reduce la prevalencia de infección en el varón, acorta el tiempo de aclaramiento viral y paralelamente puede disminuir el riesgo de contagio en la mujer.

El cribado citológico mediante la técnica de Papanicolau, ha sido y es la estrategia fundamental para la detección precoz de lesiones preneoplásicas de cuello uterino. Ha contribuido de forma determinante en la reducción en más de un 75% de la morbilidad y mortalidad por cáncer de cérvix en las poblaciones en las que se realiza de forma sistemática y continuada. En España el cribado es oportunista, y aunque más de 80% de las mujeres entre los 18 y los 70 años se han realizado alguna vez una citología, a menos del 50% se les ha practicado en el último año. Además la cobertura es irregular e insuficiente en función de la edad (menor a mayor edad), situación socioeconómica (menor en niveles bajos) y región geográfica (inferior al 65% de cobertura en varias comunidades autónomas)(1). La incorporación reciente de técnicas de detección de ADN viral de VPH oncogénicos por PCR mediante frotis vaginal, permiten optimizar las estrategias de cribado y mejorar la eficiencia.

No existen técnicas de cribado para la detección precoz del resto de cánceres ano-genitales u orofaríngeos debidos a VPH(2).

Sin lugar a dudas, la vacunación profiláctica frente a la infección por papilomavirus, con eficacia y efectividad demostrada para evitar la infección persistente por determinados genotipos de VPH y el desarrollo de lesiones preneoplásicas debidas a éstos, se convierte en la estrategia preventiva prioritaria frente a las distintas neoplasias relacionadas causalmente con la infección por este virus.

La vacunación frente a VPH es la estrategia preventiva prioritaria y más efectiva frente a las verrugas genitales y frente a lesiones neoplásicas producidas por el VPH

Vacunas frente al virus del papiloma humano

Todas las vacunas actualmente disponibles frente a VPH utilizan como antígeno la proteína estructural L1 de la cápside externa de los VPH obtenida por recombinación genética. Esta proteína se autoensambla cuando se expresa en cultivos de células eucariotas y forma partículas similares al virus (virus-like particles o VLPs) que son capaces de inducir una respuesta inmunitaria de anticuerpos neutralizantes que permite prevenir la infección por VPH. Son vacunas inactivadas y al no contener genoma viral, no pueden causar infección ni tienen potencialidad para causar lesiones neoplásicas.

Son vacunas profilácticas capaces de prevenir la infección inicial para determinados tipos de VPH pero sin efecto terapéutico para los genotipos causantes de una infección ya establecida con anterioridad a la vacunación, ni sobre las lesiones producidas por esta infección previa(1,3,10).

Composición

Son vacunas inactivadas que contienen proteínas estructurales L1 (VLPs) no infecciosas obtenidas por técnicas de recombinación genética. Existen tres vacunas comercializadas en España, la vacuna bivalente Cervarix®, la vacuna tetravalente Gardasil® y la vacuna nonavalente denominada Gardasil 9®. En la Tabla III se detallan las diferencias en la composición de estas tres vacunas: los genotipos y dosis de proteína recombinante L1, su sistema de expresión para formar las VLPs, y el tipo de adyuvante que contienen(11,12,13).

Inmunogenicidad

La vacuna bivalente presenta en mujeres de 15 a 25 años tasas de seroconversión del 100% tras la vacunación con tres dosis para los genotipos de VPH que contiene la vacuna, manteniendo a los 9,4 años las tasas de seropositividad con titulaciones al menos 10 veces superiores a las generadas por la infección natural. La vacuna tetravalente presenta en mujeres de 16 a 26 años tasas de seroconversión del 99-100% para los tipos incluidos tras la vacunación con tres dosis, manteniéndose a los 9 años tasas de seropositividad > 98% para el VPH16 y del 65% para el VPH18(1,2,3).

Tanto para la vacuna bivalente como tetravalente se ha comprobado la adecuada inducción de memoria inmunológica con la administración de una dosis de refuerzo a los 6,5 y 5 años respectivamente.

Se han realizado estudios de inmunogenicidad en niñas y adolescentes de 9 a 14 años y en varones de 10 a 18 años de edad con la vacuna bivalente y en niñas, niños y adolescentes de ambos sexos de 9 a 15 años de edad con la tetravalente, con tasas de seroconversión del 100% para los genotipos incluidos en ambas vacunas y con titulaciones más de 2 veces superiores a las obtenidas en las mujeres de 15 a 25 años y de 16 a 26 años respectivamente, en las que se ha comprobado la eficacia clínica(1,3).

Con las tres vacunas se han realizado estudios de inmunogenicidad con dos dosis (pauta 0-6/12 meses) en niñas de 9 a 14 años (vacuna bivalente y nonavalente) y de 9 a 13 años (vacuna tetravalente), con respuesta no inferior a la obtenida en mujeres de 15 a 25 años (bivalente) y de 16 a 26 años (tetra y nonavalente) con pauta de 3 dosis

Con la vacuna nonavalente se han realizado estudios de inmunogenicidad en niñas, niños, adolescentes de ambos sexos, mujeres y hombres de 9 a 26 años. En todos los grupos de edad entre el 99 y el 100% de los vacunados presentaron tasas de seroconversión para los 9 genotipos contenidos en la vacuna al mes de la última dosis. Como ya ocurría con la vacuna tetravalente los niños y niñas de 9 a 15 años presentaron titulaciones de anticuerpos superiores a las obtenidas en mujeres de 16 a 26 años, en las que se ha comprobado la eficacia clínica. En los estudios se demuestra la no inferioridad inmunológica en relación a la vacuna tetravalente con pauta de 3 dosis en niñas, adolescentes y mujeres de 9 a 26 años de edad para los genotipos que comparten ambas vacunas (VPH 6, 11, 16 y 18). Estos datos permiten inferir la eficacia de la tetravalente a la nonavalente para estos genotipos. En varones entre 16 y 26 años, tanto las tasas de seroconversión como la titulación de anticuerpos fueron similares a las obtenidas para todos los genotipos en las mujeres del mismo rango de edad vacunadas con la nonavalente. Con esta vacuna no se han realizado estudios en hombres o mujeres mayores de 26 años(2,3,14).

Con las tres vacunas se han realizado estudios de inmunogenicidad con dos dosis (pauta 0-6/12 meses) en niñas de 9 a 14 años (vacuna bivalente y nonavalente) y de 9 a 13 años (vacuna tetravalente), con respuesta no inferior a la obtenida en mujeres de 15 a 25 años (bivalente) y de 16 a 26 años (tetra y nonavalente) con pauta de 3 dosis(11,12,13).

Eficacia

En los ensayos clínicos, con un seguimiento de hasta 8 años, se corroboró para las vacunas bivalente y tetravalente, y a pesar de sus diferencias en la inmunogenicidad, una eficacia similar superior al 95% para la prevención de las lesiones preneoplásicas de alto grado CIN2+, CIN3+, y adenocarcinoma in situ (AIS), y en la prevención de lesiones preneoplásicas vulvovaginales debidas a los VPH oncogénicos 16 y 18 en mujeres mayores de 15 a 25 años (vacuna bivalente) y de 16 a 26 (vacuna tetravalente)(3,10).

Las vacunas frente a VPH han demostrado ampliamente su eficacia en la prevención de determinadas neoplasias asociadas a esta infección, y los datos de farmacovigilancia mundial confirman su adecuado perfil de seguridad

La vacuna tetravalente presentó en mujeres una eficacia del 99% para la prevención de verrugas genitales. En varones, esta vacuna demostró globalmente una eficacia del 90% en la reducción de verrugas genitales y del 75% en la prevención de lesiones anales preneoplásicas de alto grado (AIN2+) debidas a los genotipos de VPH que contiene la vacuna(10,15). Estos datos han permitido extrapolar la eficacia para lesiones preneoplásicas y cáncer de ano en ambos sexos.

Se ha confirmado para las vacunas bivalente y tetravalente, la presencia de distintos grados de protección cruzada para otros tipos de VPH oncogénicos no incluidos en los preparados, que puede ampliar la efectividad global de la vacunación:

  • Eficacia protectora frente a lesiones CIN2+ y AIS por genotipo VPH 31 del 56% con vacuna tetravalente y del 88% con vacuna bivalente(11,12).
  • Eficacia protectora frente a lesiones CIN2+ y AIS por genotipos VPH 33 y VPH 45 del 68% y 82% respectivamente con la vacuna bivalente(12).

Para la vacuna nonavalente la eficacia frente a los genotipos que comparte con la tetravalente se extrapola de la no inferioridad inmunológica entre la nueva vacuna y su predecesora en la que se realizaron los estudios de eficacia. Para los 5 genotipos añadidos se realizó un estudio de eficacia que incluyó a 14.000 mujeres aleatorizadas para recibir la vacuna tetravalente o la nonavalente, seguidas durante una media de 40 meses. Las mujeres vacunadas con la nonavalente presentaron una eficacia > 97% en la reducción de CIN2+, CIN3+ o AIS causados por los VPH 31, 33, 45, 52 y 58(13,14).

La eficacia clínica en niñas y adolescentes de 9 a 14 y 15 años se infiere para las tres vacunas en base a la no inferioridad inmunológica en relación a las cohortes de mujeres mayores de 15 y 16 años en las que se ha comprobado la eficacia protectora.

Efectividad

Tras la introducción de la vacunación sistemática en preadolescentes, adolescentes y mujeres jóvenes, se han documentado ya los primeros datos de efectividad:

  • En Australia, tras la introducción en 2007 de un programa de vacunación sistemática en chicas de 12-13 años de edad (con vacunación de rescate en adolescentes y mujeres jóvenes de hasta 26 años hasta el año 2009) se observó ya desde 2011 (cobertura vacunal 70%) una reducción global del 85% la prevalencia de verrugas genitales en poblaciones vacunadas con vacuna tetravalente (mujeres < 30 años), y con una reducción muy significativa, debida a la inmunidad de grupo, de la tasa de verrugas genitales en varones no vacunados menores de 30 años(16). Resultados similares han sido registrados en otros países, como Nueva Zelanda, Estados Unidos, Dinamarca, Alemania y Suecia. Globalmente la efectividad de la vacuna tetravalente frente a verrugas genitales puede estimarse entre el 45-85%(10).
  • Se ha documentado una reducción de la tasa de infección por VPH oncogénicos en mujeres vacunadas en países con coberturas vacunales de más del 50%, con una reducción de un 68% de la prevalencia de infección por VPH 16 y 18 en adolescentes y jóvenes de 13 a 19 años en el periodo posvacunal comparado con el periodo prevacunal. Adicionalmente se ha observado un efecto de protección indirecta en mujeres de 20 a 39 años y en hombres menores de 20 años, gracias a la inmunidad de grupo. Globalmente la efectividad estimada en la reducción de la tasa de infección ha resultado entre el 62 y el 82%(10). En Escocia, tras la introducción en 2008 de un programa de vacunación sistemática con vacuna bivalente en niñas de 12-13 años se observó, tras siete años de seguimiento, un impacto significativo en la reducción de la prevalencia de infección por VPH 16 y 18 del 89%. Además, se constató la existencia de protección cruzada con una reducción de la prevalencia de infección por VPH 31, 33 y 45 entre el 79 y el 93% según el genotipo. En Inglaterra, Holanda, Japón y Galicia también se han obtenido resultados similares con la vacuna bivalente que corroboran los datos obtenidos(17).
  • En Australia se ha documentado el impacto del programa de inmunización iniciado en 2007 con la reducción global de lesiones preneoplásicas de alto grado (CIN2+, CIN3+) de hasta un 50% en la población que fue tributaria de vacunación, e incluso un discreto descenso también en cohortes de mujeres no vacunadas, probablemente por la inmunidad de grupo generada por la menor circulación de los genotipos vacunales(18). En EE.UU., Canadá y otros países con programas de seguimiento bien estandarizados, se han comunicado también datos similares que corroboran la reducción de lesiones preneoplásicas de alto grado en sus cohortes objeto de vacunación, incluso con coberturas vacunales menores al 50%(10,19).

Son necesarios más años de seguimiento para la constatación de la reducción esperada de lesiones preneoplásicas asociadas a VPH y al menos una o dos décadas más para poder valorar los primeros datos sobre el impacto en la reducción de la incidencia de cáncer invasor(10).

Seguridad y efectos adversos

Metanálisis de todos los ensayos clínicos de estas vacunas, con más de 30.000 personas (mujeres y hombres) con la vacuna bivalente, más de 29.000 personas (mujeres y hombres) con la tetravalente y cerca de 23.000 personas de ambos sexos con la nonavalente, muestran un excelente perfil de seguridad de estas vacunas(20).

Estas vacunas tienen un adecuado perfil de seguridad y se consideran extremadamente seguras, y se constata que los efectos adversos más frecuentes de las mismas son la reactogenicidad local y el dolor muscular generalizado que son leves y bien tolerados

Pero los datos más potentes para confirmar el adecuado perfil beneficio/riesgo de estas vacunas nos los ofrece el seguimiento postcomercialización, con cerca de 100 millones de dosis administradas de las vacunas bivalente y tetravalente. En 2017, el Global Advisory Committee on Vaccine Safety de la Organización Mundial de la Salud, revisó todos los datos existentes de los programas de farmacovigilancia a nivel mundial y ratificó sus conclusiones de 2009 y 2014, confirmando el adecuado perfil de seguridad de estas vacunas, considerándolas como extremadamente seguras, y constatando que los efectos adversos más frecuentes de las mismas son la reactogenicidad local y el dolor muscular generalizado, generalmente leves y bien tolerados. Se ha descartado la relación causal de las vacunas frente a VPH con dos patologías extremadamente infrecuentes como son el síndrome de dolor regional complejo y el síndrome de taquicardia postural ortostática que fueron motivo de especial evaluación por la EMA en 2015 ante la comunicación de una posible asociación temporal con la vacunación. No se ha constatado un incremento de enfermedades crónicas de nueva aparición, ni de enfermedades autoinmunes, ni de enfermedades neurológicas, ni de mortalidad asociados a la vacunación frente a VPH(20,21).

Además de la reactogenicidad local y el dolor muscular generalizado, otros efectos adversos que se presentan en algunos pacientes son cefalea, y en ocasiones fiebre, habitualmente tolerables. Se han comunicado algunas reacciones alérgicas en pacientes sensibilizados a alguno de los componentes de las vacunas. Específicamente en adolescentes y jóvenes, se observa un incremento de síncopes tras la administración de estas vacunas y que se consideran debidos a reacciones vagales relacionadas con la inyección intramuscular, que son más frecuentes en este grupo de edad(1).

Para ambas vacunas se han comunicado datos de seguridad en relación a la administración accidental de la vacuna en mujeres embarazadas, sin evidencia de incremento de efectos adversos en la mujer, abortos, partos prematuros ni efectos teratogénicos en el feto(20).

Tanto la OMS como las agencias reguladoras, EMA y FDA, mantienen sus programas de farmacovigilancia para continuar garantizando la seguridad de estas vacunas.

Indicaciones

En la Tabla III se detallan las indicaciones autorizadas por la EMA para toda Europa de cada una de las vacunas frente a VPH.

Pauta de administración

Vacuna bivalente(1,3,12):

  • Niñas y niños de 9 a 14 años de edad (ambos inclusive), deben recibir dos dosis de 0,5 ml por vía intramuscular a los 0 y 6 meses. El intervalo mínimo entre dosis es de 5 meses. Si se administrara la segunda dosis antes de este intervalo, deberá administrase necesariamente una tercera dosis, con un intervalo mínimo de 3 meses tras la segunda.
  • A partir de los 15 años de edad la pauta de vacunación consiste en 3 dosis de 0,5 ml administradas a los 0, 1 y 6 meses. El intervalo mínimo entre la primera y la tercera dosis debe ser de 5 meses, y al menos 3 meses después de la segunda dosis. Es recomendable que las tres dosis se administren dentro del periodo de un año.

    Vacuna tetravalente(1,3,11):

  • Niñas y niños de 9 a 13 años de edad (ambos inclusive), deben recibir dos dosis de 0,5 ml por vía intramuscular a los 0 y 6 meses. El intervalo mínimo entre dosis es de 6 meses. Si se administrara la segunda dosis antes de este intervalo, deberá administrase necesariamente una tercera dosis, con un intervalo mínimo de 3 meses tras la segunda.
  • A partir de los 14 años de edad la pauta de vacunación consiste en 3 dosis de 0,5 ml administradas a los 0, 2 y 6 meses. El intervalo mínimo entre la primera y la segunda dosis es de 1 mes, y entre la primera y la tercera dosis debe ser de 5 meses, y al menos 3 meses después de la segunda dosis. Es recomendable que las tres dosis se administren dentro del periodo de un año.

    Vacuna nonavalente(1,3,13):

  • Niñas y niños de 9 a 14 años de edad (ambos inclusive), deben recibir dos dosis de 0,5 ml por vía intramuscular a los 0 y 6 meses. La segunda dosis se administrará entre 5 y 13 meses después de la primera dosis. El intervalo mínimo entre dosis es de 5 meses y si se administrara antes de este intervalo, deberá administrase necesariamente una tercera dosis.
  • A partir de los 15 años de edad la pauta de vacunación consiste en 3 dosis de 0,5 ml administradas a los 0, 2 y 6 meses. El intervalo mínimo entre la primera y la segunda dosis es de 1 mes, y entre la primera y la tercera dosis debe ser de 5 meses, y al menos 3 meses después de la segunda dosis. Es recomendable que las tres dosis se administren dentro del periodo de un año.

Las personas vacunadas con vacuna tetravalente pueden recibir una pauta de 3 dosis de vacuna nonavalente para ampliar la protección a los genotipos que ésta incorpora(2,3,13).

Se debe completar la pauta de vacunación con el mismo preparado comercial. Sin embargo, si se desconoce o no está disponible el preparado comercial de la vacuna frente a VPH administrado con anterioridad, se puede utilizar para continuar o completar la serie cualquiera de las vacunas disponibles para asegurar al menos la protección frente a VPH16 y VPH18. No hay estudios que hayan evaluado la intercambiabilidad de las vacunas frente a VPH

Se debe completar la pauta de vacunación con el mismo preparado comercial. Sin embargo, si se desconoce o no está disponible el preparado comercial de la vacuna frente a VPH administrado con anterioridad, se puede utilizar para continuar o completar la serie cualquiera de las vacunas disponibles para asegurar al menos la protección frente a VPH16 y VPH18. No hay estudios que hayan evaluado la intercambiabilidad de las vacunas frente a VPH(3).

No se ha establecido hasta la actualidad la necesidad de administrar dosis de refuerzo para ninguna de estas vacunas.

Precauciones y contraindicaciones

La vacuna está contraindicada en:

  • Antecedentes de hipersensibilidad después de la administración de una dosis anterior.
  • Antecedentes de alergia a cualquier componente de la vacuna.
  • Embarazo.

Se recomienda posponer la administración de la vacuna hasta la recuperación clínica en caso de:

  • Enfermedad aguda moderada o grave, con o sin fiebre.
  • Fiebre alta (más de 38,5 axilar o 39 rectal).

Ya que no se dispone de datos de seguridad y eficacia en pacientes inmunodeprimidos ni mujeres en período de lactancia, la administración en estas situaciones debe considerarse con precaución y solo tras una valoración individualizada del beneficio/riesgo(1,2,3).

Coadministración con otras vacunas o medicamentos

Al tratarse de vacunas inactivadas, pueden coadministrarse en lugares anatómicos distintos con otras vacunas inactivadas o bien con vivas atenuadas, o administrarse con cualquier intervalo entre ellas, y también concomitantemente o con cualquier intervalo con inmunoglobulinas y hemoderivados

Al tratarse de vacunas inactivadas, pueden coadministrarse en lugares anatómicos distintos con otras vacunas inactivadas o bien con vivas atenuadas, o administrarse con cualquier intervalo entre ellas, y también concomitantemente o con cualquier intervalo con inmunoglobulinas y hemoderivados(1,2,3).

Puede administrarse en mujeres que toman anticonceptivos hormonales.

Beneficios de la vacunación: ¿frente a qué protegen las vacunas?

Las vacunas disponibles protegen de las lesiones preneoplásicas y neoplásicas producidas por los genotipos que contienen, con la excepción del o de los genotipos para los que la persona ya presenta infección en el momento de la vacunación. Las tres vacunas, bivalente, tetravalente y nonavalente ofrecen protección frente al cáncer anogenital causado por los genotipos VPH16 y 18, causantes de la gran mayoría (≈ 65%) de los cánceres relacionados con VPH en ambos sexos, y concretamente de ≈70% de los cánceres de cérvix en la mujer. La protección cruzada que ofrece la vacuna bivalente frente a genotipos no incluidos puede incrementar más esta protección, incluso hasta un 10-15% adicional para el cáncer de cérvix. Las vacunas tetravalente y nonavalente, al incluir protección para los tipos 6 y 11, previenen hasta el 90% de las verrugas genitales en ambos sexos. La vacuna nonavalente, con protección directa para 5 genotipos oncogénicos más, ofrece en relación a la tetravalente, un incremento de protección frente al cáncer anogenital relacionado con VPH mayor en las mujeres (de hasta un 15% adicional) que en los hombres (hasta un 4% adicional), dada la distinta implicación de estos genotipos como causales de las diferentes lesiones neoplásicas en cada sexo(3,22).

Es razonable considerar que estas vacunas ofrecerán protección frente a las neoplasias atribuibles a VPH también en las regiones no anogenitales, como es la orofaríngea, y que son las que justifican la mayor carga observada en el sexo masculino(3). No obstante no se han realizado estudios que demuestren la eficacia protectora en estas localizaciones y ninguna de la vacunas actuales tiene indicación para ellas. Igual que es deseable obtener datos en este sentido, el futuro requiere vacunas con amplia cobertura para los VPH más prevalentes (de forma directa o con protección cruzada), pautas posológicas con el menor número de dosis posible (para mejorar coberturas y coste), y un menor precio que mejore el coste-efectividad de los programas y facilite su financiación pública.

Vacunación frente a VPH en la adolescencia

La máxima efectividad de cualquier estrategia vacunal se obtendrá cuando ésta se dirija a una cohorte de la población antes de que se haya producido una infección por papilomavirus. Ya que la infección por los VPH mucosales, oncogénicos o no, se produce precozmente con el inicio de la actividad sexual, es precisamente en la adolescencia y específicamente en las edades más tempranas de la misma cuando deben instaurarse las campañas de vacunación a nivel poblacional. En estas edades, en las que los niños o niñas y adolescentes, todavía están incluidos en programas de vacunación con otras vacunas, es cuando se pueden conseguir coberturas de vacunación elevadas, mayores que las obtenidas en campañas dirigidas a adolescentes de más edad o adultos. Las campañas de vacunación a nivel escolar tienen un impacto muy positivo para conseguir altas coberturas en adolescentes.

En la adolescencia y específicamente en las edades más tempranas de la misma es cuando deben instaurarse las campañas de vacunación a nivel poblacional

Si el chico o chica ha iniciado ya relaciones sexuales, puede vacunarse sin necesidad de cribado previo. Estudios que han evaluado el riesgo de que una mujer menor de 25 años con actividad sexual esté infectada por uno de los genotipos 16 y 18 de VPH es menor del 10%, y simultáneamente por los dos menor al 1%. Aunque la mujer esté infectada por uno de los de genotipos que contienen las vacunas, éstas han demostrado eficacia protectora para el resto de genotipos y por tanto en la gran mayoría de casos existirá beneficio con la vacunación no siendo coste-eféctico un cribado virológico previo(1).

Todas las mujeres de cualquier edad, y muy especialmente las mujeres jóvenes, al menos hasta los 26 años, deberían beneficiarse de esta vacunación

La vacunación frente a VPH se enfocó inicialmente con el objetivo prioritario de prevenir el cáncer de cérvix, por su elevada incidencia y su total asociación a la infección por VPH. La población diana han sido y siguen siendo las niñas preadolescentes y adolescentes entre los 11 y los 14 años de edad.

No obstante todas las mujeres de cualquier edad, y muy especialmente las mujeres jóvenes, al menos hasta los 26 años, deberían beneficiarse de esta vacunación(1).

La protección frente a verrugas genitales que ofrecen la vacuna tetravalente y nonavalente, y frente a lesiones preneoplásicas y cáncer anogenital que ofrecen las tres vacunas disponibles, con indicación para ambos sexos, abren la posibilidad de plantear la vacunación sistemática también de los varones. Es cierto que la carga global de la enfermedad atribuible a VPH, condicionada por la prevalencia del cáncer de cérvix, sigue siendo mayor en la mujer que en el hombre(1,3) (Figura 2), aunque la prevalencia de enfermedad atribuible al VPH en el varón no es nada despreciable, y se está incrementando(2,3): el cáncer orofaríngeo atribuible a VPH, es mucho más frecuente en el sexo masculino y va claramente en aumento en países desarrollados independientemente de la orientación sexual(2), el cáncer de ano, casi tan prevalente en el hombre como en la mujer, es mucho más frecuente en varones homosexuales(3), y las verrugas genitales presentan una tasa de incidencia similar en ambos sexos. Además es indudable que el hombre juega un papel muy relevante en la transmisión de la infección, similar o probablemente superior al de la mujer(3).

Tanto el hombre como la mujer juegan un papel equivalente en la transmisión de la infección por VPH, ambos presentan tasas similares de verrugas genitales, y ambos padecen enfermedades neoplásicas producidas por esta infección

La evidencia del impacto de las campañas de vacunación con altas coberturas en mujeres generando inmunidad de grupo, al reducir la circulación de los VPH vacunales en la población, permite plantear un nuevo objetivo: reducir la carga global de enfermedad por VPH en toda la población. Para ello es imprescindible la vacunación sistemática de ambos sexos, por su papel similar en la transmisión de la infección, y por razones de equidad, ya que ambos pueden padecer enfermedad atribuible a ésta. Existen estudios de coste-efectividad que consideran la estrategia de vacunar a los adolescentes de ambos sexos favorable desde la perspectiva de salud pública. La efectividad de ampliar la vacunación a varones está condicionada por la cobertura vacunal en mujeres, siendo mayor cuando menor es la cobertura en éstas. Modelos matemáticos que evalúan este beneficio teórico para coberturas del 70% en ambos sexos, estiman un plus de reducción del 40% de la carga de enfermedad global en mujeres y un 60% en varones, en relación al beneficio de solo vacunar a mujeres(23). Algunos países como EE.UU., Canadá, Austria, y Australia ya han incluido también la vacunación de varones en sus calendarios.

Recomendaciones en España

El calendario común de vacunaciones para 2018 del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), establece la vacunación sistemática en todas las Comunidades Autónomas de España, de todas las niñas a la edad de 12 años. Actualmente el CISNS no establece ninguna recomendación de vacunación sistemática en adolescentes varones.

La vacunación de ambos sexos, es la estrategia preventiva con mayor impacto para reducir de forma global la carga de enfermedad atribuible a VPH en la población, beneficia a hombres y mujeres, y garantiza la equidad en la prevención

El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría establece en su calendario 2018 la recomendación de vacunación sistemática de todas las chicas, preferentemente a los 12 años de edad, y de todas las adolescentes que no hubiesen recibido la vacuna por superar la edad fijada por cada CCAA para la vacunación sistemática. Estima que se debe informar y recomendar la vacunación frente al VPH a todos los varones, preferentemente desde los 12 años, al igual que las chicas(24).

Por tanto la vacunación de los varones adolescentes en España queda a criterio de los pacientes y sus padres que por indicación de su pediatra o médico de familia, soliciten o acepten recibir esta vacunación. La vacunación individualizada no tiene un impacto comunitario significativo, y dada la mayor carga global de enfermedad en la mujer, la vacuna a nivel individual produce más beneficio en éstas que en los varones. Dado el beneficio poblacional de la vacunación universal, y el incremento de efectividad que se podría conseguir con la vacunación de ambos sexos, debería considerarse la vacunación de los varones como una estrategia preventiva, desde la perspectiva de salud pública, en los programas de vacunación sistemática en la adolescencia.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Relación causal entre VPH y cáncer

LESIÓN

% POR VPH

INCIDENCIA casos x 100.000/personas/año

CÁNCER DE CÉRVIX

100%

10-14

CÁNCER ANAL

88%

0,7-1

CÁNCER DE VAGINA

74%

0,5

CÁNCER DE PENE

33%

0,5-1,5

CÁNCER DE VULVA

20%

2-2,5

CÁNCER DE OROFARINGE

20%

1,5

Porcentaje atribuible a VPH y tasa de incidencia por 100.000 personas/año. Europa 2015. Fuente de datos: Hartwig S et al. Papillomavirius research. 2015; 1: 90-100(6)

Tabla II. Cofactores de carcinogénesis cervical en la infección por VPH

Cofactores establecidos

Cofactores probables

Tabaquismo

Coinfección por virus del Herpes Simple tipo II

Uso de anticonceptivos durante largo tiempo (> 5 años)

Coinfección por Chlamydia trachomatis

Infección por VIH, inmunodepresión

Factores dietéticos y nutricionales

Multiparidad

Modificada de Muñoz N et al. N Engl J Med 2003; 348: 518–27(4).

Tabla III. Vacunas frente a VPH autorizadas en Europa(10,11,12)

Nombre comercial

Cervarix®

Gardasil®

Gardasil9®

Laboratorio

GlaxoSmithKline

Sanofi Pasteur MSD

Sanofi Pasteur MSD

Tipo de vacuna

Bivalente

Tetravalente

Nonavalente

Principio activo

Proteína L1 de VPH:

  • VPH16 (20 µg)
  • VPH18 (20 µg)

Proteína L1 de VPH:

  • VPH6 (20 µg)
  • VPH11 (40 µg)
  • VPH16 (40 µg)
  • VPH18 (20 µg)

Proteína L1 de VPH:

  • VPH6 (30 µg)
  • VPH11 (40 µg)
  • VPH16 (60 µg)
  • VPH18 (40 µg)
  • VPH31 (20 µg)
  • VPH33 (20 µg)
  • VPH45 (20 µg)
  • VPH52 (20 µg)
  • VPH58 (20 µg)

Protección cruzada
  • VPH31
  • VPH33
  • VPH45
  • VPH39
  • VPH51
  • VPH31

No aplicable

Sistema de expresión de L1

Baculovirus en Trichopusia ni.

Saccharomyces cerevisiae

Saccharomyces cerevisiae

Adyuvante

AS04 (Hidróxido de aluminio (0,5 mg Al3+) y monofosforil Lípido A (50 µg))

Hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo (0,255 mg de Al3+)

Hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo (0,5 mg de Al3+)

Indicaciones

En hombres y mujeres ≥ 9 años de edad:

  • Lesiones ano-genitales premalignas (cervicales, vulvares, vaginales y anales) y cáncer de cérvix y ano causados por determinados tipos específicos de VPH

En hombres y mujeres ≥9 años de edad:

  • Lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales), lesiones anales precancerosas, cáncer cervical y cáncer anal causados por ciertos tipos de VPH
  • Verrugas genitales (condiloma acuminado) causadas por tipos específicos de VPH

En hombres y mujeres ≥9 años de edad:

  • Lesiones precancerosas y cánceres que afectan al cuello de útero, vulva, vagina y ano causados por los tipos del VPH de la vacuna
  • Verrugas genitales (condiloma acuminado) causadas por tipos específicos del VPH

Vía de administración

Intramuscular

Intramuscular

Intramuscular

Pauta de vacunación

Edad 9-14 años: 2 dosis

  • 0 y 6 meses

Edad ≥ 15 años: 3 dosis

  • 0, 1, y 6 meses

Edad 9-13 años: 2 dosis

  • 0 y 6 meses

    Edad ≥ 14 años: 3 dosis

  • 0, 2, y 6 meses

Edad 9-14 años: 2 dosis

  • 0 y 6 meses

    Edad ≥ 15 años: 3 dosis

  • 0, 2, y 6 meses

Figura 1. Porcentaje acumulado de casos de cáncer de cérvix atribuidos a cada genotipo de VPH

Los VPH 16 y 18 representan en total más del 70% de la etiología del cáncer de cérvix en todas las regiones del mundo. Fuente de datos: Muñoz N et al. N Engl J Med 2003; 348: 518–27(4).

Figura 2. Carga global a nivel mundial de los cánceres relacionados causalmente con los VPH y estimación de la fracción atribuible a esta infección

Fuente: Marès Bermúdez J. Pediatr Integral 2015; XIX (10): 693.e1 – 693.e1(1)

 

Bibliografía

1. Marès Bermúdez J. Vacunación frente al papilomavirus y adolescencia. Pediatr Integral 2015; XIX (10): 693.e1 – 693.e11.

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3. Schiller JT, Lowy DR, Markowitz LE. Human Papillomavirus vaccines. En: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA (ed). Vaccines. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2013. pág 235-256.

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11. Gardasil, Sanofi Pasteur MSD. Ficha técnica. Actualización marzo 2015. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/gardasil-epar-product-information_es.pdf. Último acceso el 1 de diciembre de 2018.

12. Cervarix, GlaxoSmithKline. Ficha técnica. Actualización junio 2018. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/Cervarix-epar-product-information_es.pdf Último acceso el 1 de diciembre de 2018.

13. Gardasil 9, Sanofi Pasteur MSD. Ficha técnica. Actualización mayo 2016. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/gardasil-9-epar-product-information_es.pdf. Último acceso el 1 de diciembre de 2018.

14. Joura EA, Giuliano AR, Iversen OE, Bouchard C, Mao C, Mehlsen J, et al. A 9-valent HPV vaccine against infection and intraepithelial neoplasia in women. N Engl J Med. 2015;372:711-23.

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18. Crowe E. Effectiveness of quadrivalent human papillomavirus vaccine for the prevention of cervical abnormalities: case-control study nested within a population based screening programme in Australia. BMJ. 2014;348:g1458.

19. Hariri S, Bennett NM, Niccolai LM, Schafer S, Park IU, Bloch KC, et al. Reduction in HPV 16/18-associated high grade cervical lesions following HPV vaccine introduction in the United States -2008-2012. Vaccine. 2015;33:1608-13.

20. Michela Stillo, Paloma Carrillo Santisteve & Pier Luigi Lopalco†. Safety of human papillomavirus vaccines: a review. Expert Opin. Drug Saf. 2015; 14(5). doi: 10.1517/14740338.2015.1013532.

21. World Health Organization. Safety update of HPV vaccines. July 2017. Wkly Epidemiol Rec. 2017;92:393-404.

22. Petrosky E, Bocchini JA Jr, Hariri S, Chesson H, Curtis CR, Saraiya M et al. Use of 9 valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV vaccination recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(11):300-4.

23. Marty R, Roze S, Bresse X, Largeron N, Smith-Palmer J. Estimating the clinical benefits of vaccinating boys and girls against HPV-related diseases in Europe. BMC Cancer. 2013;13:10. Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-2407/13/10 Último acceso el 1 de diciembre de 2018.

24. Moreno-Pérez D, Álvarez García FJ, Álvarez Aldean J, Cilleruelo MJ, Garcés Sánchez M, García Sánchez N et al. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP): recomendaciones 2018. An Pediatr (Barc). 2018;88:53.e1-9. Disponible en: https://vacunasaep.org/profesionales/calendario-de-vacunaciones-aep-2018. Último acceso el 1 de diciembre de 2018.

 

Bibliografía recomendada

  • Schiller JT, Lowy DR, Markowitz LE. Human Papillomavirus vaccines. En: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA (ed). Vaccines. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2013. pág 235-256.

    Capítulo excelente y actualizado sobre las vacunas frente a papillomavirus en el tratado de vacunología de mayor prestigio a nivel mundial. De lectura imprescindible.

  • American Academy of Pediatrics. Human Papillomaviruses. En: Kimberlin DW, ed. Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015. pág. 576-583.

    Revisión sobre las infecciones producidas por el virus del papiloma humano actualizada en 2015 por la Academia Americana de Pediatria. Información concisa, relevante, de gran utilidad práctica y de lectura imprescindible.

  • Marès Bermúdez J. Vacunación frente al papilomavirus y adolescencia. Pediatr Integral 2015; XIX (10): 693.e1 – 693.e11.

    Revisión sobre la carga de enfermedad atribuible a VPH y su prevención con vacunas, enfocada al impacto y prevención en la adolescencia.

  • Bruni L, Beatriz Serrano, Xavier Bosch y Xavier Castellsagué. Vacuna frente al virus del papiloma humano. Eficacia y seguridad. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.03.018.

    Excelente revisión, muy actualizada, de todos los datos disponibles de eficacia, efectividad y seguridad de todas las vacunas comercializadas frente al virus del papiloma humano. Revisión muy recomendable.

 

 

 

Estrategias para mejorar la vacunación del adolescente. Parte 2

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Estrategias para mejorar la vacunación del adolescente. Parte 2

MI Hidalgo Vicario.
Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Experta Universitaria en vacunas en Atención Primaria por la Universidad Complutense de Madrid. Centro de Salud Universitario Barrio del Pilar. DAN. SERMAS Madrid.

 

Fecha de recepción: 31 de julio 2018
Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

 

Adolescere 2018; VI (3): 57-69

 

Resumen

En la primera parte del artículo se presentaron las características de la adolescencia, sus problemas y patologías más frecuentes así como sus necesidades de salud, entre ellas la vacunación; asimismo cuales son los desafíos y las barreras que existen para vacunar a esta edad tanto por parte de los profesionales, de los padres y de los propios adolescentes. En esta segunda parte, se expondrán las estrategias específicas para conseguir aumentar la vacunación en esta población.

Palabras clave: Vacunación; Adolescencia; Estrategias vacunales; barreras para la vacunación.

Abstract

The first part of the article presents the characteristics of adolescence, its most frequent problems and pathologies, as well as its health needs, including vaccination. Also, the challenges and barriers to vaccination during this age from the professional, parent and adolescent perspective are analyzed. In the second part, the specific strategies to increase vaccination in this population will be presented.

Key words: Vaccination; Adolescence; Vaccination strategies; Barriers to vaccination.

Introducción

En general, las barreras para vacunar a la población adolescente que presentan los padres y adolescentes se pueden resumir en tres aspectos:

Las barreras para vacunar a los adolescentes se resumen en: (1) falta de conocimientos tanto de los padres como de los adolescentes (2) no acudir a la consulta del profesional (3) la toma de decisión de vacunar que en general depende de los padres y es preciso dar más protagonismo a los jóvenes

  1. Los conocimientos que tienen sobre la vacunación: No conocer las recomendaciones, los miedos a los posibles efectos secundarios de las vacunas, y el impacto de los continuos cambios en el calendario vacunal de las diferentes CC.AA.
  2. La falta de prevención: bien porque las familias no reciben recordatorios y desconocen cuándo deben acudir a la consulta, o porque el joven no acude a esta.
  3. La toma de decisión de vacunar: en general son los padres los que la toman y es preciso dar un mayor protagonismo a los adolescentes.

Los profesionales sanitarios deben actuar sobre estos tres aspectos, manteniendo actualizados sus conocimientos y utilizando herramientas de educación sanitaria y mensajes recordatorios (Figura 1).

A continuación se exponen las estrategias generales y cómo actuar específicamente con los adolescentes y sus padres.

Estrategias generales

Los profesionales sanitarios pueden realizar diferentes actividades que van a favorecer la vacunación(1,2,3):

Los profesionales en cada consulta con el joven deben tener en mente el “ahora o nunca” ya que el adolescente puede no volver a la consulta

  1. En cada consulta del joven, bien sea en el control periódico de salud o en una consulta espontánea, debe verse siempre como una potencial oportunidad para vacunar. Los profesionales deben tener en mente el “ahora o nunca” ya que el adolescente puede no volver a la consulta(1).
  2. Recomendar firmemente y de forma universal la vacunación como algo esencial para mantener la salud. Si las vacunas se ofrecen como algo opcional, se abre la puerta para el rechazo. Se debe informar al paciente y a su familia sobre las vacunas que le corresponden (calendario vacunal) y también sobre las que no estén incluidas en el calendario. No se debe favorecer una vacuna sobre otra cuando estas tienen características equivalentes.

    El profesional debe recomendar firmemente y de forma universal la vacunación

  3. Explorar los valores y las preocupaciones tanto de los padres como de los jóvenes y aclarar todas las dudas que tengan.
  4. Si hay vacilación/dudas hacia una determinada vacuna, se debe responder a todas las preguntas. Se aconseja usar el “Guiding style”(3,4) que consiste en aproximarse a los padres inseguros con una actitud de ayuda: (a) pedir permiso; (b) abordar las preocupaciones; (c) ofrecer fuentes serias; (d) determinar la disposición para el cambio.

    Si hay dudas para vacunar, se aconseja el “Guiding style” que consiste en aproximarse a los padres inseguros con una actitud de ayuda:
    (a) pedir permiso; (b) abordar las preocupaciones; (c) ofrecer fuentes serias; (d) determinar la disposición para el cambio

    Se aconseja realizar preguntas abiertas: “¿Qué preocupaciones tiene? ¿Puedo ayudarle?. Algunos padres pueden estar, sin más, buscando información y los profesionales deben recordar que las inmunizaciones constituyen el núcleo del cuidado preventivo.

    También se puede enfatizar, “Este es mi trabajo: ayudar a cuidar la salud de su hijo/o ayudar a cuidar tu salud”. “Le informo sobre las vacunas recomendadas y también sobre las enfermedades que previenen para así proteger a su hijo/o protegerte de la mejor forma posible”.

    No sirven y son contraproducentes determinadas estrategias como: usar un estilo directo “Esto es lo que debe hacer”, usar información y persuasión para lograr el cambio ya que originan el rechazo, no darse cuenta de las señales de rechazo, usar jerga o fuentes de información desacreditadas, exagerar la seguridad de las vacunas o utilizar la confrontación.

    En la Tabla I se exponen las estrategias útiles e inútiles para hablar sobre la vacunación(4).

  5. Enfocar la información en los beneficios de la vacuna. Educar al paciente y a su familia sobre las enfermedades que previenen las vacunas es clave. Por ejemplo, informar y reforzar el hecho de que la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) puede prevenir un cáncer, que la vacuna contra el tétanos, difteria, pertusis acelular (Tdap) previene la tos ferina, el tétanos y la difteria y que la vacuna del meningococo puede prevenir una meningitis. Una información actualizada sobre la situación y los brotes de las enfermedades puede ser una herramienta para conversar. Los profesionales también pueden aumentar la confianza de los padres y del paciente al comentar que administran las mismas vacunas a sus familias y a ellos mismos.
  6. Informar sobre cuando es adecuado administrar las diferentes vacunas y porqué son necesarias para de esta forma completar el calendario vacunal. Por ejemplo, respecto a la vacuna del PMV hay que informar: cuándo se debe administrar, la importancia de recibir la vacuna antes de que un adolescente esté expuesto al VPH por actividad sexual y cuándo hay que volver para cada dosis de recuerdo. Las visitas de seguimiento de la vacunación, deben programarse antes de que la familia deje el entorno sanitario de atención.
  7. Ante el rechazo a una vacuna, el profesional siempre debe perseverar. La perseverancia es crítica para aumentar las tasas de vacunación. En una encuesta dirigida por la Academia Americana de Pediatría en 2006 y en otra encuesta de seguimiento en 2013, se observó que entre el 30-50% de los padres aceptaron vacunar a sus hijos aunque inicialmente se habían negado(5,6).

    Ante el rechazo a una vacuna, el profesional siempre debe perseverar

Los profesionales deben tener en cuenta los sentimientos y creencias de los padres, enfatizar en los beneficios y aclarar errores. La información siempre debe adaptarse culturalmente(7).

Compartir estadísticas y material educativo puede ser útil, pero se debe evitar dar excesiva información. Se aconseja “fragmentación y control” es decir, proveer información en pequeñas cantidades, seguido por una comprobación de que se ha entendido esa información. Esta técnica contrasta con la práctica común de proporcionar grandes cantidades de información antes de verificar lo asimilado(4).

Aproximación al adolescente

Como ya hemos comentado, cada visita del joven debe verse siempre como una oportunidad de actualizar y completar el Calendario vacunal(8). A continuación exponemos las intervenciones que han demostrado ser efectivas entre los jóvenes.

  1. Las consultas mejoran fomentando y manteniendo una buena relación con ambos padres y con el adolescente.
  2. En cada consulta del joven, se debe realizar educación para la salud sobre todos sus problemas y necesidades, no solo sobre la vacunación; también se darán guías anticipadas para que conozcan los cambios que se van a ir produciendo con la edad(9).

    La Educación para la salud es una combinación de actividades de información y de educación que tienen como finalidad lograr un arraigo de los hábitos positivos en las personas y colectivos, así como modificar las actividades contrarias a las mismas. El ámbito de actuación es socio-sanitario: escuela, familia y comunidad. La educación al adolescente se realiza:

    La Educación para la salud es una combinación de actividades de información y de educación que tienen como finalidad lograr un arraigo de los hábitos positivos en las personas y colectivos, así como modificar las actividades contrarias a las mismas

    • Con una atención individualizada.
    • Informando teniendo en cuenta los aspectos emocionales (las actitudes y las motivaciones) además de entrenar las habilidades sociales (Ejemplo: que los adolescentes aprendan como decir no al sexo, a las drogas… y si a las vacunas).
    • Analizando los factores de riesgo y promoviendo los factores de protección para conseguir un desarrollo juvenil positivo (desarrollo normal y saludable en todas las circunstancias, no solo en la adversidad) y aumentar la resiliencia.
    • El aprendizaje debe ser continuo en el tiempo para procurar la salud.
  3. Es necesario comprender el desarrollo cognoscitivo del adolescente(9,10) así se facilitará la interacción con los adolescentes y su cuidado de la salud. Durante la adolescencia, como ya hemos comentado, la mente se está desarrollando y se pasa del pensamiento concreto de la adolescencia inicial, a ir progresivamente adquiriendo habilidades de razonamiento y la capacidad de pensar de manera abstracta con proyección de futuro, típico de la adolescencia media y tardía.
  4. Los adolescentes pueden no percibir las consecuencias de sus conductas de riesgo(9,10), influye en ello el sentimiento de omnipotencia e inmortalidad (a ellos no les va a pasar nada), la necesidad de experimentar y la atracción por el riesgo (la velocidad, drogas…), el identificarse con ideas opuestas a las de los padres, la influencia de los amigos y la dificultad para planificarse al madurar antes los circuitos de recompensa que los de la corteza prefrontal. Es importante tener en cuenta estos aspectos y ayudarles a reflexionar sobre ello. Es necesario identificar en el joven la experimentación normal, del riesgo moderado y grave.
  5. En la visita con el adolescente, una parte de ella debe realizarse entre el profesional y el joven sin la presencia de sus padres (privacidad), y la confidencialidad es fundamental para que los jóvenes se sientan más cómodos y puedan hablar de todo lo que le preocupa. El profesional debe saber cómo comunicarse con el adolescente y lo que debe evitar (sermones unidireccionales, mal manejo de la confidencialidad, la intimidación…). A continuación se expone la forma en que el profesional debe acercarse al adolescente(9):

    En la visita con el adolescente, una parte de ella debe realizarse entre el profesional y el joven sin la presencia de sus padres (privacidad), y la confidencialidad es fundamental para que los jóvenes se sientan más cómodos y puedan hablar de todo lo que les preocupa

    • Hablar con interés, respeto y empatía. Usar un lenguaje sencillo que le hagan sentirse a gusto, evitando el argot juvenil ya que dará sensación de falsedad y nunca se debe interrogar.
    • Preguntas abiertas: ¿qué opinas de las vacunas? ¿Por qué? ¿Cómo?…
    • Hacer de abogado y consejero, sin juzgar.
    • Informar según el desarrollo del joven: “Las vacunas evitan enfermedades infecciosas graves”, “La vacunación protege tu salud”…
    • Evitar el papel de sustituto del padre u de otro adolescente ya que el adolescente desea que le atienda alguien con madurez, conocimiento y autoridad.
    • Felicitar siempre por las conductas saludables: Ejemplo “Muy bien que te has vacunado”, el joven necesita oír que toma decisiones normales saludables y que muchos otros también las practican.
    • Criticar la actividad, nunca al adolescente: “El no vacunarse es peligroso porque pone en riesgo tu salud: cáncer de cérvix, meningitis y otras infecciones graves”.
    • Expresar nuestro interés y preocupación por él. ”Estoy preocupado ya que no estas vacunado y pones en riesgo tu salud”.
    • Inculcar responsabilidad, asertividad, autoestima… en definitiva, los factores protectores.
    • La consultoría, no consiste en dar consejos al joven, sino en orientarle para buscar soluciones tras reflexionar… en definitiva la entrevista motivacional.
  6. La entrevista motivacional es una estrategia que se puede usar para acercarse al adolescente.
    Es una forma de guiar centrada en la persona para obtener y fortalecer la motivación para el cambio. La idea detrás de ella es, el cambio de comportamiento que se produce al tener el paciente que reflexionar sobre la necesidad de protección contra enfermedades prevenibles (p. ej., cáncer cervical y meningitis). Mejora la aceptación de las vacunas y ayuda a superar las dudas.

    La entrevista motivacional es una estrategia que se puede usar para acercarse al adolescente.Es una forma de guiar centrada en la persona para obtener y fortalecer la motivación para el cambio

    En 1984, Prochaska y DiClemente formularon la hipótesis de que los cambios de conducta siguen una serie de etapas más o menos estandarizadas, tanto en los cambios espontáneos como en aquellos que siguen a recomendaciones terapéuticas. Estos estadios corresponden a lo que denominaron: “las etapas del cambio”. Este modelo fue inicialmente utilizado para predecir el abandono del tabaquismo en fumadores. Sin embargo, en los últimos años, el modelo ha ido adquiriendo consistencia y ha sido aplicado en un amplio espectro de cambios de conducta: disminución de prácticas de riesgo para la infección por el VIH, ejercicio físico, dieta saludable, etc…Es una estrategia terapéutica para el cambio, considerando que el cambio se produce desde la persona, no se le puede forzar pero si potenciar ya que tratar de forzarlo puede ser iatrogénico. El propio adolescente, a través de las preguntas del profesional, elabora unos razonamientos propios que le llevan a descubrir que le conviene un cambio y que posee la capacidad para realizarlo. Los principios básicos son: empatía y aceptación, hablar de las discrepancias, evitar la discusión, aceptar las resistencias del paciente, fomentar la autoeficacia y el optimismo.

    Con las habilidades de la entrevista, se ayuda a los pacientes a avanzar en las etapas de cambio que, según Prochasca y Diclemente, incluyen 5 fases:

    (1) La Precontemplación, el individuo no considera la posibilidad del cambio.

    (2) Contemplación está considerando la posibilidad de cambiar.

    (3) Preparación, está planificando y comprometiéndose con el cambio.

    (4) Acción, está realizando la conducta del cambio.

    (5) Mantenimiento, sostener a largo plazo el cambio. Este ciclo incluye la posibilidad de recaída, la que siempre debe ser anticipada para diseñar con el adolescente como se enfrentará a ello.

  7. Programas comunitarios con espacios de participación juvenil también han demostrado que ayudan a evitar los riesgos.

Con todo ello, la colaboración de los padres, los médicos y la comunidad, se facilita que el adolescente pase de ser un “mero receptor” a ser un individuo activo e informado que busca opciones sanas para ellos mismos. En definitiva se potencia al adolescente en todos los aspectos no solo en aspectos puntuales.

Aproximación a los padres

Hay pocas estrategias basadas en la evidencia, para la comunicación con los padres y en la comunidad(11). Las sugerencias que se exponen a continuación pueden ser útiles, aunque los efectos no están probados.

Hay pocas estrategias basadas en la evidencia, para la comunicación con los padres y en la comunidad

  1. La mayoría de las intervenciones con los padres se han basado en El modelo de déficit de información. Se asume que todos los errores son debidos a la falta de conocimiento de la población y se propone como solución, dar más información. Pero la simple información, a menudo, no conduce a cambiar los puntos de vista de la población y puede crear una dinámica en la cual el paciente y los padres sean menos receptivos(11). Corace(12) refiere que “El conocimiento es el primer paso necesario, pero no es suficiente para conseguir el cambio de conducta”. Por ello se recomienda la educación de los padres en las posibles consecuencias de no vacunar y usar el “Guiding style”(3,4) ya comentado (Fig. 1).

    La imposibilidad de los médicos en influir en la decisión de vacunar solamente corrigiendo la información falsa está muy documentada, y en ocasiones puede ser más peligrosa que beneficiosa. Los siguientes consejos pueden ser útiles(13):

    • Establecer que la vacunación es una elección normal.
    • Evitar repetir información equivocada, ya que puede reforzarla.
    • Identificar el mito como mito y explicar que es falso.
    • Centrarse en hechos simples y correctos ya que si la verdad es muy complicada, es más fácil aceptar los mitos.
    • En vez de refutar lo incorrecto de una creencia, dar una nueva información.
    • Orientar la conversación hacia las enfermedades que previenen.
    • Al dar evidencias a favor/en contra de una creencia, la gente acepta más fácilmente la evidencia que ya existe y es mucho más crítico con la que lo rehúsa.
    • Contar historias: Anécdotas personales, la decisión de vacunar a sus propios hijos…y siempre evitar las tácticas de miedo.
  2. El papel de los médicos es crucial para influir en los padres sobre la vacunación ya que les dan una gran confianza. Si la relación entre ellos no es buena, la influencia es negativa(14).

    El papel de los médicos es crucial para influir en los padres sobre la vacunación ya que les dan una gran confianza. Si la relación entre ellos no es buena, la influencia es negativa

    Una “aproximación asumida/dada por hecho” del pediatra hacia la vacunación del paciente. Ejemplo: “Juan tiene vacunas hoy”, es mucho más eficaz para conseguir vacunar que una “aproximación participativa: “¿Que opina sobre las vacunas de Juan?”. Esta última pregunta invita a la conversación, a tomar decisiones compartidas pero también al rechazo.

    En la forma asumida, por un lado se mejora la vacunación, pero por otro aquellos padres que esperan poder hablar sobre la vacuna, pueden sentirse menos satisfechos. La aproximación participativa conduce a tomar las decisiones compartidas y ha llegado a ser el modelo de aproximación (más que la paternalista de hace años) aunque no es fácil aplicarla por los pediatras ya que los pacientes pediátricos no saben participar en estas charlas; y además este sistema no se adapta a las vacunas porque los beneficios de la vacunación, en la infancia, claramente superan los riesgos.

  3. En varios países como EE.UU. se han demostrado los efectos positivos de los recordatorios para vacunar: mensajes de texto o correos electrónicos, correo postal, llamadas telefónicas, folletos en la sala de espera de la consulta, uso de la tablet…etc.(2,3,13,15)

    En varios países como EE.UU. se han demostrado los efectos positivos de los recordatorios a las familias para vacunar

  4. La entrevista motivacional. La Academia Americana de Pediatría, la enumera como una técnica de comunicación útil, y consiste en que el profesional se involucra en una conversación abierta con un individuo para realizar un intercambio de opiniones al objeto de aprovechar el deseo de la persona y la motivación para cambiar.

    En lugar de intentar responder con argumentos persuasivos o dar grandes conferencias, en la entrevista motivacional, el profesional crea un ambiente de confianza, al reflejar las preocupaciones de los padres, transmitiendo empatía y comprensión. El pediatra puede orientar la conversación sobre las preocupaciones de los padres ante una determinada vacuna (que ya les ha asegurado que ha escuchado y entiende) y la enfermedad que previene, porque hay evidencia de que centrarse en la enfermedad en lugar de en la barrera, es más probable que mejore la intención de vacunar.

Helperin S A,(16) establece ocho pasos para responder a los padres que dudan de las vacunas (Tabla II). Lo más importante es comprender las razones para las dudas y en que estadio se encuentran los padres que dudan, esto ayudará al profesional a dirigir la conversación. Es importante dar mensajes claros (Tabla III). En la Tabla IV se puede observar la clasificación paterna respecto a su posición hacia la vacunación (estadio en el que se encuentra) y las estrategias a seguir por el profesional(3).

Fomentar la vacunación frente al
virus del papiloma humano (VPH)

En la adolescencia es importante recomendar todas las vacunas del calendario. La tasa de vacunación del VPM es más baja que la de otras vacunas como, por ejemplo, la del Tdpa debido a las preocupaciones y miedos de los padres (efectos secundarios, que puede promover la promiscuidad…) a la falta de conocimiento, también a que el profesional no le ofreció la vacuna, no se la recomendó con interés o no le hablo sobre su seguridad… A continuación se expone cómo puede el profesional actuar para conseguir aumentar la vacunación:

  • Recomendar claramente la vacuna. Que es eficaz y segura y que está en el Calendario vacunal.
  • Que previene un cáncer. Esta es una razón importante para que los padres acepten la vacuna.
  • Hablar del calendario de vacunación, dosis y la edad de recomendación. Que vacunar más joven mejora la respuesta inmunitaria. La recomendación es que los individuos más jóvenes de
    15 años requieren solo dos dosis de vacuna, comparados con los mayores de 15 años que necesitan
    3 dosis (tanto con Cervarix como con Gardasil 9).
  • No retrasar la vacunación ya que puede ser perjudicial. Intentar predecir cuándo el joven tendrá relaciones sexuales es difícil y poco práctico. Establecer la/las dosis de revacunación. Como ya se ha comentado, el adolescente, comparado con otras edades, es menos probable que vuelva a consulta para el seguimiento y revacunación y se deben aprovechar todas las oportunidades.
  • Coadministrarla con otras vacunas para incrementar la vacunación. Evitar las falsas contraindicaciones.
  • Aclarar la idea errónea de los padres, sobre que la vacuna del VPH puede promover la promiscuidad.

En la Tabla V se puede ver un ejemplo de cómo abordar esta vacuna con los padres.

La negativa de los padres a vacunar plantea un conflicto de valores y tiene efectos en la población

La negativa de los padres a vacunar plantea un conflicto de valores entre el derecho de los padres a la crianza de sus hijos, según sus creencias y el de justicia, al poner en riesgo la protección del hijo y de la comunidad(17). En España, la ley protege la capacidad de decisión de los padres, al no obligar al cumplimiento del calendario oficial. Salvo riesgo de salud pública y de forma temporal, en que el juez puede establecerlo.

La negativa de los padres a vacunar plantea un conflicto de valores entre el derecho de los padres a la crianza de sus hijos, según sus creencias y el de justicia, al poner en riesgo la protección del hijo y de la comunidad

Los niños y adolescentes sufren las decisiones de los padres en el ejercicio de su representación legal y patria potestad, pero hay dos límites que los padres no pueden traspasar:

  • El bien del hijo menor de edad, derecho a que se proteja su bienestar. Aunque los padres no vacunen, la inmunidad de grupo puede proteger, salvo en el caso del tétanos donde es necesario la vacunación individual.
  • El bien de la comunidad, derecho a no poner en peligro la Inmunidad de grupo.

Podemos preguntarnos: ¿Qué pasaría si todos los padres hicieran lo mismo y no se vacunase a los hijos?. En las Figuras 2 y 3 podemos observar los brotes de sarampión en EE.UU. en 2014 y 2015 así como en Italia en 2014; en ambos estudios se observó como la mayoría de las personas que cogieron el sarampión eran las que no estaban vacunadas.

En EE.UU. (Figura 2): Durante el año 2014, hubo 667 casos confirmados de sarampión. Esta es la mayor cantidad de casos desde que se documentó la eliminación del sarampión en EE.UU. en el 2000. Fueron asociados a casos traídos de Filipinas donde hubo un brote. Durante el año 2015, hubo un brote multi-estatal, 188 casos de sarampión notificados en 24 estados y Washington D.C., relacionado con un parque de atracciones en California. En Italia (Figura 3) se observan las tasas elevadas entre 0-4 años e igualmente en adolescentes y jóvenes adultos entre 15-19, 20-24 y 25-29 años.

En nuestro país las vacunas no son obligatorias, para administrarlas solo se requiere la aceptación de los padres, un Consentimiento Informado verbal es suficiente si los padres están presentes. Tras informar a los padres, si estos no aceptan, se puede seguir perseverando en futuros encuentros.

En nuestro país las vacunas no son obligatorias, para administrarlas solo se requiere la aceptación de los padres, un Consentimiento Informado verbal es suficiente si los padres están presentes. Tras informar a los padres, si estos no aceptan, se puede seguir perseverando en futuros encuentros

La negativa persistente se debería documentar, tanto en la historia clínica, en el registro de vacunación, y también a través de un Certificado / Formulario de renuncia a la vacunación, donde se especifique:

La negativa persistente de los padres a vacunar a su hijo, se debería documentar, tanto en la historia clínica, en el registro de vacunación, y también a través de un Certificado/ Formulario de renuncia a la vacunación

  • Identificación del niño/adolescente, padres y el pediatra
  • Aclarar que se ha recibido la información oportuna
  • Determinar la comprensión y la capacidad
  • Determinar de quien es la responsabilidad de la decisión
  • Especificar la negativa a cada una de las vacunas
  • Dejar claro siempre la posibilidad de vacunar si se cambia de opinión

Existen varios formularios como el de la Academia Americana de pediatría y también de la AEP este último disponible en:

http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/renuncia-de-los-padres-a-vacunar.pdf

Qué se puede hacer en el futuro para fomentar
la vacunación

Se plantean diferentes actuaciones para fomentar la vacunación:

  • Leyes de vacunas. Algunos profesionales son partidarios de “La obligación de vacunar” esto es algo muy controvertido ya que quita autonomía y libertad. Esto se puede ver como una injerencia del Estado en la vida privada, lo cual generaría más rechazo. Pueden ser de utilidad establecer certificados vacunales, no solamente para entrar en la guardería o en el colegio, también en campamentos, en la universidad o en el trabajo.
  • Rechazar a la familia en la consulta por no aceptar las vacunas. Algunos pediatras(18) refieren que los que no se vacunan ponen en peligro a sus otros pacientes en la consulta y comentan que esta política convence a los padres para vacunar, aunque no existen datos que lo confirmen; pero hay que tener en cuenta que algunos pacientes no se vacunan por prescripción médica y hay un porcentaje de pacientes que, aunque se vacunen, no quedan inmunes. También se debe tener en cuenta que las ideas y valores de los padres pueden ser muy diferentes; los profesionales tampoco rechazan a otros pacientes porque no sigan sus indicaciones médicas (casos de obesidad, hipertensión, uso de drogas…etc.)

    Si se hace eso, seríamos autoritarios y es mucho mejor una relación deliberativa, persuasiva y tolerante, teniendo en cuenta las altas coberturas vacunales de nuestro país. Se tendrán en cuenta los aspectos éticos y legales; el pediatra debe actuar siempre en el mejor interés del menor.

  • Estímulos para el cambio de conducta. Políticas públicas basadas en incentivos (nudges o pequeños empujones)(19). En algunos países como Australia, el estado estableció incentivos económicos directos o indirectos -reducciones fiscales- a los padres para estimular la vacunación de sus hijos, de esta forma se incrementó la vacunación de un 75% en 1997 a un 94% en 2001, aunque parece que con esta actuación también se afecta la libertad de los padres…
  • Intervenciones electrónicas y recordatorios médicos. Es una aproximación prometedora, ya que los médicos tienen poco tiempo en las consultas y los padres de esta forma pueden buscar y recibir información on line sobre las vacunas. Varios estudios en EE.UU. han mostrado el éxito en el uso de mensajes de texto, llamadas telefónicas, portales web, promoción on line sobre las vacunas aunque hay poca evidencia todavía.
  • Valores personales. La Teoría del comportamiento planificado, describe las actitudes, percibe la autoeficacia para el cambio y las normas subjetivas que influencian en la intención y finalmente en la conducta. El hecho de que el profesional se alinee con los valores personales de los padres(20), puede mejorar la comunicación de las ideas científicas incluyendo la información sobre las vacunas.
  • Normas sociales. La mayoría de las familias en nuestro país aceptan las vacunas, de esta forma la vacunación es una opción predeterminada por las normas sociales y se favorece vacunar.
  • Intervenciones en la comunidad, entrenamiento de los padres en defensa de las vacunas ya que pueden ser buenos comunicadores y consejeros en su comunidad.
  • Aumentar el acceso a la vacunación a escuelas, clínicas, otros lugares… allí donde se encuentran los jóvenes.

Necesidad de seguir vacunando en la adolescencia

Los programas de vacunación, en general, se han enfocado hacia lactantes y niños sin tener en cuenta que los adolescentes y los adultos también deben continuar la vacunación para que no reaparezcan enfermedades ya desaparecidas (Ej. el tétanos). Los pediatras tienen la responsabilidad de vacunar a la población bajo su cuidado, tanto niños como adolescentes, para evitar las enfermedades prevenibles.

Los pediatras tienen la responsabilidad de vacunar a la población bajo su cuidado, tanto niños como adolescentes, para evitar las enfermedades prevenibles

¿Por qué?

  • Las vacunas son seguras
  • Proporcionan beneficios individuales y colectivos
  • Los riesgos siempre serán inferiores a los beneficios
  • La enfermedades inmunoprevenibles siguen existiendo
  • No existen otras alternativas eficaces
  • La existencia de individuos no vacunados, aumenta las posibilidades de adquisición de la enfermedad
  • No es mejor padecer la enfermedad que vacunarse
  • La disminución de las enfermedades inmunoprevenibles, no es debida a la mejora de higiene
  • El estar vacunado no aumenta posibilidades de adquirir la infección
  • Las vacunas no sobrecargan el sistema inmune

¿Cuándo?

Tanto en los controles periódicos de salud y de forma oportunista. También en certificados escolares, deportivos, para viajar al extranjero…etc.

Se deben aprovechar todas las oportunidades para vacunar: controles periódicos de salud, de forma oportunista, en certificados escolares, deportivos, para viajar al extranjero…. etc

Al realizar la Historia clínica, además de saber cómo entrevistar y abordar al joven, se debe evaluar el calendario vacunal. Valorar los riesgos laborales/escolares, presencia de conductas de riesgo, de enfermedad crónica, situación social, marginación, viajes, inmigración…, entre otras.

En circunstancias especiales

Se seguirán las mismas normas que en otras edades de la vida(21).

Embarazo:

Las vacunas inactivadas, las de toxoides y las polisacáridas son seguras en el embarazo aunque se suele esperar al 2º-3º trimestre de gestación para administrarlas. La antigripal se puede administrar en cualquier trimestre. La Tdpa se administra a la embarazada preferiblemente entre las 27-28 y 36 semanas de gestación para proteger al lactante los primeros 3 meses. Con las Inmunoglobulinas durante el embarazo no hay riesgo. Las vacunas de organismos vivos (SRP -Sarampión, rubeola y parotiditis-, Varicela, TBC-BCG) están contraindicados por el riesgo teórico de transmisión del microrganismo vacunal al feto, aunque en los casos en que por error se administraron, no se vieron problemas, luego si sucediera esa situación no se aconseja abortar. Tras las vacunas de virus vivos, se debe evitar el embarazo 28 días tras su administración.

Las vacunas inactivadas, las de toxoides y las polisacáridas son seguras en el embarazo aunque se suele esperar al 2º-3º trimestre de gestación para administrarlas

Exposición a sangre o material biológico (pinchazo accidental)

Riesgo de VHB-Virus hepatitis B- (7-40%), VHC- Virus hepatitis C- (0,6-0,7%) y VIH- inmunodeficiencia humana- (0,2-0,5%) según las diferentes fuentes.

La actuación a seguir: retirar el objeto del accidente, limpieza de la zona, dejar fluir la sangre, lavar la herida con agua y jabón, antiséptico (nunca lejía), cubrir herida con apósito. Si es posible obtener sangre de la persona fuente de la exposición para ver el estado de portador. Si no es posible, realizar a la persona serología basal tras el accidente para conocer su estado de inmunización con seguimiento a las 6 semanas y 3-6 meses de la exposición. Para exposición a VHB se dispone de vacuna VHB y a veces es necesario Inmunoglobulina HB, no hay vacuna para VHC, y para VIH se dispone de tratamiento con antirretrovirales.

Tras agresión sexual

Tras una agresión sexual es importante una valoración de la persona afectada con profilaxis de una posible Infección de trasmisión sexual (gonorrea, clamidia, tricomonas…) y también iniciar la anticoncepción de emergencia. Además hay que valorar la posible transmisión de VHB, VHA- hepatitis A (contacto oro-anal), VHC (no hay vacuna) y para la posible infección por VIH se administra tratamiento con antirretrovirales. Repetir controles serológicos posteriores.

Mordedura de animal

Desde 1975 no hay casos de rabia en nuestro país trasmitidos por animales terrestres a excepción de Ceuta y Melilla; en la península solo hay riesgo a través de murciélagos. En caso de mordedura sospechosa la actuación será: Limpiar la herida con abundante agua y jabón 5-15 min, solución antiséptica pavidona yodada. No se recomienda suturar la herida, solo poner un vendaje compresivo.

Ante riesgo de rabia, se administrara Inmunoglobulina hiperinmune antirrábica a 20 UI /Kg; la mitad por vía IM y el resto infiltrada alrededor de la herida además de la vacuna inactivada.

Valorar la vacuna antitetánica según la situación vacunal y antibiótico amoxicilina-clavulánico.

Los adolescentes con Inmunodeficiencias y con enfermedades crónicas también deben vacunarse

Los adolescentes con inmunodeficiencias y enfermedades crónicas también deben vacunarse, están contraindicadas, salvo excepciones, las vacunas de virus vivos; se suelen administrar las inactivadas y se aconseja vacunar a los convivientes

Están contraindicadas, salvo excepciones, las vacunas de virus vivos; se suelen administrar las inactivadas aunque la inmunogenicidad y efectividad es menor. Se aconseja vacunar a los convivientes.

Conclusiones

  • La adolescencia tiene unas características y necesidades propias de salud; es preciso conocer los retos, desafíos y las barreras en la vacunación del adolescente tanto las generales, dependientes del profesional y de los padres, como las específicas del propio joven.
  • Cada consulta con el adolescente es una oportunidad para vacunar “ahora o nunca” ya que puede que no vuelva a la consulta. El profesional debe evitar las falsas contraindicaciones que conducen a la pérdida de ocasiones para vacunar.
  • La formación del profesional es prioritario y debe recomendar firmemente y de forma universal la vacunación.
  • El profesional debe explorar los valores/las preocupaciones tanto de los padres como de los adolescentes y responder a todas sus dudas, centrándose en los beneficios (enfermedades que previenen las vacunas). Si hay rechazo de los padres o del joven siempre se debe perseverar.
  • En las estrategias con los adolescentes. Es importante saber entrevistarles, adaptarnos al nivel de desarrollo del joven, teniendo en cuenta la privacidad y la confidencialidad. Es fundamental la Educación para la salud, la Entrevista motivacional y establecer Programas comunitarios con la participación del propio joven.
  • En cuanto a las estrategias con los padres, es preciso saber aproximarse según la posición que tengan frente a las vacunas. Establecer confianza y reconocer su autonomía. Educar en las posibles consecuencias de no vacunar, usar el “Guiding Style”, la entrevista motivacional y los recordatorios de vacunación.
  • En España la vacunación no es obligatoria. La negativa de los padres a vacunar, plantea un conflicto de valores entre el derecho a educar según las creencias de los padres y el de justicia (el riesgo del hijo y de la comunidad). Si la negativa es persistente, se debe utilizar un Certificado/ Formulario de rechazo.

Los profesionales sanitarios son responsables de evitar las enfermedades prevenibles mediante la vacunación de la población bajo su cuidado para así reducir la carga de enfermedad. Es rentable invertir y vacunar a los adolescentes ya que de esta forma se garantiza la salud y el futuro de todos.

Tablas y figuras

Tabla I. Estrategias útiles e inútiles para conseguir la vacunación del adolescente

INÚTILES

ÚTILES

Estilo directo: “Esto es lo que debe hacer”

“Guiding style”*: ¿Puedo ayudarle?

Efecto rechazo: usar información y persuasión para lograr cambio

Reconocer situación, escuchar, empatizar,
reflexionar y resumir.

Valorar el lenguaje corporal

No darse cuenta de las señales de rechazo

Expresar nuestra preocupación

Usar jerga

Pedir permiso para hablar del tema

Fuentes de información desacreditadas

Dar / ofrecer fuentes apropiadas

Exagerar la seguridad de las vacunas

Informar sobre los beneficios y los riesgos
de las vacunas

Confrontación

Estar preparado para el cambio

*“Guiding style” aproximación a padres inseguros con actitud de ayuda: (a) pedir permiso (b) abordar preocupaciones (c) ofrecer fuentes serias (d) determinar la disposición al cambio.

Modificado de: Bernstein HH, Bocchini JA, AAP. COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Practical Approaches to Optimize Adolescent Immunization. Pediatrics. 2017;139(3): e20164187

Tabla II. Aproximación para responder a los padres inseguros acerca de la vacunación

  • Escuchar, evaluar y categorizar
  • Reconocer las legítimas preocupaciones
  • Adaptarnos al contexto
  • Contrarrestar la información equivocada
  • Dar información correcta
  • Reconocer que la decisión es de los padres (autonomía) sin renunciar a nuestra responsabilidad
  • Educar sobre las consecuencias potenciales de no vacunar
  • Dar recomendaciones claras

Modificado de: Halperin SA. How to manage parents unsure about immunization. Can J CME.2000; 12(1): 62-65

Tabla III. Dar mensajes claros

MENSAJES CLAROS

“Las vacunas son seguras y efectivas y si su hijo no está vacunado, puede adquirir enfermedades graves”

“No vacunarse a tiempo puede tener consecuencias para otros, como un hermano recién nacido con tosferina grave”

Supuestos: ¿Cómo se sentiría si su hijo tuviera una enfermedad grave por no haberle vacunado?

La estrategia de esperar a cuando el riesgo se presente, no funciona

Usar cifras positivas :“La vacuna es efectiva al 99%”, mejor que “hay un 1% de efectos secundarios”

Tabla IV. Aproximación a los padres según la posición en que se encuentran hacia la vacunación

POSICIÓN PATERNA HACIA LA VACUNACIÓN

ESTRATEGIAS

Aceptan sin cuestionar

(acción, mantenimiento)
  • Establecer una buena relación, abiertos a la educación

Aceptan con precaución

(acción, mantenimiento)
  • Responder a preguntas y preocupaciones
  • Descripción verbal, % vacunación y riesgos de la enfermedad
  • Explicar efectos 2ºs más comunes y que los riesgos son raros
  • Objetivo hablar breve con flexibilidad dirigiéndose hacia las

    necesidades de los padres

Dudan por mala información

(contemplativo o preparación)
  • Usar el “Guiding style”

Vacunación selectiva/tarde.
Preocupados por riesgos

(contemplativo o preparación)
  • Informar sobre riesgos y beneficios (= arriba)
  • Ayudar en la decisión con información de calidad
  • Dar otra cita para seguir hablando

Rehúsan por creencias filosóficas o religiosas

(precontemplativo)
  • Evitar el debate científico “ir y volver”. E. motivacional
  • Explicar la importancia de proteger al niño/a contra infecciones
  • Mostrar confianza en la vacuna y responder a todas las preguntas
  • Explorar receptividad a un esquema vacunal individualizado
  • Objetivo hablar breve, dejando la puerta abierta si los padres cambian de opinión. Ofrecer siempre disponibilidad

Tabla V. Ejemplo de conversación con un padre sobre la vacuna del papiloma

Profesional: Parece que está preocupado por la vacuna del VPH. Es comprensible. (empatía). He tenido muchas preguntas sobre este tema. ¿Le importa compartir sus preocupaciones? (guía y observar lenguaje verbal).

Padre: He oído que es una vacuna para prevenir una enfermedad que se transmite por relaciones sexuales, y a mi hija le falta mucho tiempo para tenerlas.

Profesional: Entiendo que le preocupe ya que su hija solo tiene 12 años (empatía). ¿Le parece bien si revisamos porque esta aconsejado ponérsela? (pedir permiso).

Padre: Claro.

Profesional: Se trata de prevenir un cáncer. Casi todos contactamos con este virus a lo largo de la vida, así que la vacuna es importante para todo el mundo (informar). Prácticamente todos mis pacientes se la están poniendo. Es una buena vacuna. Es una decisión que solo usted puede tomar (autonomía). ¿Qué piensa? (guía y observar lenguaje verbal).

Figura 1. Estrategias para mejorar la vacunación de los adolescentes entre padres, jóvenes y profesionales sanitarios

Modificado de: Gowda C, Schaffer SE, Dombkowski KJ, Dempsey AF. Understanding attitudes toward adolescent vaccination and the decision-making dynamic among adolescents, parents and providers. BMC Public Health. 2012;12:509.

Figura 2. Brotes de sarampión en EE.UU.

Fuente: http://www.cdc.gov/measles/cases-outbreaks.html

Figura 3. Casos de sarampión en Italia 2014

Fuente: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/Measles-rubella-monitoring-first-quarter-2015.pdf

Bibliografía

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Estrategias para mejorar la vacunación del adolescente. Parte 1

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Estrategias para mejorar la vacunación del adolescente. Parte 1

M.I. Hidalgo Vicario.
Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Experta Universitaria en Vacunas en Atención Primaria. Centro de Salud Barrio del Pilar. DAN. Madrid.

 

Fecha de recepción: 26 de enero 2018
Fecha de publicación: 28 de febrero 2018

 

Adolescere 2018; VI (1): 57-72

 

Resumen

En este artículo se exponen las características de la adolescencia, cuáles son sus problemas, formas de enfermar y sus necesidades de salud integral, entre ellas la vacunación. Es preciso continuar la vacunación durante esta edad para que no reaparezcan enfermedades ya desaparecidas. Se expone la baja cobertura vacunal del adolescente comparada con la de la población infantil y se comentan cuáles son los retos/desafíos y barreras para la vacunación en la adolescencia. Para los profesionales sanitarios, debe ser prioritario completar la vacunación en todas las visitas del joven tanto en los controles periódicos de salud, como de forma oportunista ya que así se reducirá la carga de enfermedad.

Palabras clave: vacunas, adolescencia, cobertura vacunal, barreras para vacunar.

Abstract

This article presents the characteristics of adolescence, what problems adolescents face, how they become ill and their needs for integrated health care, including vaccination. It is necessary to continue vaccinating during this age to avoid the reappearance of diseases that had disappeared. The low vaccination coverage of adolescence age compared with that of childhood is discussed and the challenges / barriers for vaccination in adolescence are presented. Completing immunization schedules in periodic health checks and opportunistically should be a priority for health professionals, as this will reduce the burden of the disease.

Key words: vaccines, adolescence, vaccination coverage, barriers to vaccination.

Introducción

La adolescencia abarca aproximadamente la segunda década de la vida del individuo. Es un período de grandes cambios físicos, psicológicos y sociales, que comienza con la aparición de los caracteres sexuales secundarios -pubertad-, y termina alrededor de los veinte años, cuando cesa el crecimiento somático y la maduración psicosocial. Su duración es imprecisa y ha ido aumentando en los últimos tiempos debido al comienzo más precoz de la pubertad y a la prolongación del periodo escolar y profesional. El proceso puede ser muy corto en áreas donde el joven comienza a trabajar pronto (rural, marginales…) y va prolongándose en áreas desarrolladas debido al mayor tiempo que usa el joven para preparar su inserción socio laboral.

La adolescencia abarca aproxima-damente la segunda década de la vida del individuo. Se suele esquematizar en tres etapas o fases que pueden solaparse entre sí (adolescencia inicial, media y tardía)

La OMS considera adolescencia entre los 10 y 19 años y juventud al periodo entre los 19 y 25 años de edad. La American Academy of Pediatrics (AAP) en 1972 y en 1988 recomendaba seguir a los pacientes hasta el final de su maduración, los 21 años y la Sociedad Americana de Salud y Medicina de la Adolescencia (SAHM) la sitúa entre los 10-21 años. Se suele esquematizar la adolescencia en tres etapas o fases que pueden solaparse entre sí(1).

Adolescencia temprana: abarca aproximadamente desde los 10 a los 13 años y se caracteriza fundamentalmente por los cambios puberales. Adolescencia media: entre los 14 a los 17 años, caracterizada sobre todo por los conflictos familiares debido a la importancia que adquiere el grupo, y es en esta época donde pueden iniciarse con más probabilidad las conductas de riesgo. Adolescencia tardía: desde los 18 a 21 años, caracterizada por la reaceptación de los valores paternos y por asumir las tareas y responsabilidades propias de la madurez.

La vacunación es el método más eficaz para disminuir la morbimortalidad, las enfermedades infecciosas y mejorar la salud y esperanza de vida de la población.

La vacunación es el método más eficaz para disminuir la morbimortalidad, las enfermedades infecciosas y mejorar la salud y esperanza de vida de la población

En general, los programas de vacunación se han enfocado siempre hacia lactantes y niños, sin tener en cuenta que los adolescentes continúan enfermando de patologías infecciosas, frente a las que se dispone de vacunas eficaces(2). Un ejemplo de ello son los brotes de sarampión o el aumento de la incidencia de tosferina en los últimos años, sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes, en países con coberturas vacunales elevadas. La vacunación debe continuar desde la infancia a la adolescencia y edad adulta, para que su acción preventiva sea eficaz y no reaparezcan enfermedades ya desaparecidas en el niño (Ej., el tétanos).

La vacunación debe continuar desde la infancia a la adolescencia y edad adulta, para que su acción preventiva sea eficaz y no reaparezcan enfermedades ya desaparecidas en el niño

La virtual desaparición de muchas enfermedades gracias a la vacunación sistemática lleva, paradójicamente, a una infravaloración de la importancia de las vacunas. Los adolescentes y adultos jóvenes “no han visto” esas enfermedades y de esta forma las vacunas son víctimas de su propio éxito.

En los últimos años han aparecido en el mercado nuevas vacunas específicas para los adolescentes como: la vacuna del virus del papiloma humano (VPH) tanto bivalente, tetravalente y nonavalente; la vacuna del tétanos, difteria pertusis acelular tipo adulto o de baja carga (Tdpa), la vacuna antimeningocócica conjugada C y B, o la antimeningocócica tetravalente: A, C W, Y.

Para los profesionales sanitarios, debe ser prioritario completar la vacunación en todas las visitas del joven tanto en los controles periódicos de salud, como de forma oportunista ya que así se reducirá la carga de enfermedad.

Este artículo, está dividido en dos partes, en esta primera parte se van a exponer las características propias de la adolescencia, sus problemas y patologías más frecuentes así como sus necesidades de salud, entre ellas la vacunación y cuáles son los desafíos y las barreras que existen para vacunar a esta edad; posteriormente, en la segunda parte, conociendo estos aspectos de los jóvenes, se presentarán las estrategias para aumentar la vacunación en la adolescencia.

Los objetivos a conseguir durante la adolescencia

Los objetivos a conseguir durante este periodo son: lograr un importante crecimiento y desarrollo físico y alcanzan los objetivos psicosociales necesarios para la evolución del adolescente a la edad adulta(1).

Crecimiento y desarrollo físico

Se pensaba que para la adolescencia temprana, el cerebro y la médula espinal habían logrado ya casi su tamaño de adulto(3). Sabemos hoy, desde los trabajos con Resonancia Magnética de Giedd (2004)(4), que el desarrollo varía de acuerdo a los genes y el entorno y que el desarrollo cerebral continúa aún pasados los 20 años y éste depende de tres procesos:

El desarrollo cerebral varía de acuerdo a los genes y el entorno y continúa aún pasados los 20 años

  1. La proliferación que comprende el rápido crecimiento neuronal-glial y la formación de nuevas conexiones sinápticas.
  2. La eliminación selectiva o poda de las sinapsis menos eficientes; lo que no se usa se poda.
  3. La mielinización que envuelve los axones para facilitar y hacer más rápida y estable la transmisión neuronal entre diferentes partes del sistema nervioso.

El desarrollo cerebral no es lineal. Mientras la sustancia gris –cuerpos neuronales, dendritas y células gliales– se desarrolla rápidamente en la niñez, alcanza su pico de crecimiento a los 11 años en las mujeres y a los 13 en los varones y, luego, comienza a declinar. La sustancia blanca –axones y mielina– aumenta en forma paulatina en las distintas partes del cerebro hasta aproximadamente los 30 años.

En esta época el cerebro madura de forma intermitente de la parte posterior a la anterior y parece que la maduración total (mielinización de la corteza prefrontal) no se completa hasta los 25-30 años.

También se ha observado, según los últimos estudios del cerebro de los jóvenes, que las zonas del cerebro que buscan la recompensa se desarrollan antes que las zonas relacionadas con la planificación y el control emocional (corteza prefrontal). Eso significa que la experimentación, exploración y asunción de riesgos durante la adolescencia son más de carácter normativo que patológico. Igualmente, que el cerebro adolescente tiene una gran capacidad de cambiar y adaptarse y que existen posibilidades reales de mejorar situaciones negativas que se produjeron en los primeros años de la vida.

Las zonas del cerebro que buscan la recompensa se desarrollan antes que las zonas relacionadas con la planificación y el control emocional (corteza prefrontal). Eso significa que la experimentación, exploración y asunción de riesgos durante la adolescencia son más de carácter normativo que patológico

Durante esta época se logra el 25% de la talla adulta final y se alcanza del 25-50% del peso ideal del adulto. Aumenta el tamaño de diversos órganos, en los chicos aumenta el volumen sanguíneo (la testosterona estimula la eritropoyetina), mientras que se mantiene en chicas. Se producen importantes cambios en la composición corporal. En las chicas aumenta la masa muscular, ósea y grasa, mientras que en los chicos aumenta en mayor proporción la masa muscular y ósea disminuyendo la grasa, de tal forma que a los 20 años las chicas tienen doble de grasa y 2/3 de la masa muscular de los varones. Hay un aumento de la cintura pélvica en las chicas y de la escapular en los varones. En cuanto a la maduración ósea, en los varones la pubertad se suele iniciar cuando la edad ósea es de unos 13 años, mientras que en las mujeres es de unos 11 y la menarquia sucede entre los 12,5-13 años. Los cambios más llamativos, tienen lugar en la esfera sexual(1). Los estadios de Tanner establecidos en 1962 ayudan al médico a saber el estado de maduración sexual y a diferenciar la pubertad normal y patológica.

Desarrollo psicosocial

Aparte del importante crecimiento y desarrollo, los objetivos psicosociales a conseguir y que caracterizan todo el desarrollo del adolescente son(1):

  1. Adquirir una independencia respecto a los padres -ganarse la vida, toma de decisiones.
  2. Tomar conciencia de la imagen corporal y aceptación del cuerpo.
  3. Relación con los amigos (intimidad) y adopción de estilos de vida.
  4. Establecer una identidad sexual, vocacional, moral y del yo. Encontrar sentido coherente a la vida, integridad de lo que está bien o no.

Existe un amplio rango de normalidad en el crecimiento y desarrollo psicosocial del adolescente. Lo que es normal en un estadio puede no serlo en el otro, así un adolescente en la fase tardía no debe tener dificultad para ser independiente de los padres y amigos. La evaluación se hará valorando el funcionamiento del joven en casa, escuela y con los amigos y cómo ha ido adquiriendo las diferentes tareas con el apoyo del entorno. Si esto no ha sido así, pueden desarrollarse muchos problemas: alteraciones de la personalidad, del comportamiento, depresión, ideas suicidas…etc. Siempre tendremos en cuenta que la adolescencia no es una época de “psicopatología normal”, los problemas psicológicos y del comportamiento deben ser tratados con la misma gravedad que los de niños y adultos y la expresión “ya se le pasará, es propio de la edad” no es una respuesta adecuada por parte del profesional.

Morbilidad y mortalidad de los adolescentes. Necesidad de atención a esta edad

Es sabido que la adolescencia es el periodo más sano de la vida desde el punto de vista orgánico y diversos estudios han mostrado que la mayoría de los jóvenes se sienten con buena salud, lo que probablemente ha condicionado que no se haya tenido en cuenta la atención a su salud tanto por parte de los profesionales sanitarios, la familia, la sociedad y el propio adolescente. Pero es un período muy problemático y de alto riesgo; la mayoría de sus problemas de salud son consecuencia de sus comportamientos y hábitos que se inician en esta edad y con consecuencias potencialmente graves para su vida actual y futura: lesiones, accidentes, violencia, delincuencia, consumo de drogas, no vacunarse, conductas sexuales de riesgo que conducen a infecciones y embarazos no deseados, problemas de salud mental, de la conducta, del aprendizaje y familiares, entre otras. La OMS estima que el 70% de las muertes prematuras en el adulto se debe a conductas iniciadas en la adolescencia. Es preciso tener en cuenta que la mayoría de estas conductas son prevenibles, por ello es importante la actuación responsable de los profesionales sanitarios.

La mayoría de los problemas de salud durante la adolescencia son consecuencia de sus comportamientos y hábitos que se inician en esta edad y con consecuencias potencialmente graves para su vida actual y futura, un ejemplo de ello es no vacunarse

A esas conductas de riesgo contribuyen características propias de la adolescencia(1) y que habrán de tenerse en cuenta como:

  • Sensación de invulnerabilidad y omnipotencia -a ellos no les va a pasar nada.
  • Necesidad de un alto grado de experimentación.
  • Susceptibilidad a la influencia y presión de los pares -necesidad de una conformidad con el grupo.
  • El idealismo y la identificación con ideas opuestas a las de los padres.
  • Necesidad de trasgredir la norma para así reafirmar su autonomía e identidad.
  • Déficit para postergar, planificar y considerar las consecuencias futuras ya que, como hemos visto maduran antes los circuitos de recompensa que los de la corteza prefrontal, y por ello a pesar de conocer los riesgos se involucran en ellos.
  • Otros: asincrónica del desarrollo (las chicas con desarrollo precoz así como los chicos con desarrollo tardío, tienen su autoestima más baja y presentan más riesgos); la influencia de la testosterona en los varones…etc.

También presentan patologías propias de su desarrollo biológico (escoliosis, acné, dismenorrea…), enfermedades infecciosas como en otras épocas de la vida, patologías del adulto que pueden ser detectadas de forma asintomática durante esta etapa (hipertensión, hiperlipemia, obesidad) y patologías crónicas por las cuales hace años se fallecía antes de llegar a la adolescencia: enfermedades crónicas, cánceres, leucosis, cardiopatías congénitas… de aquí la importancia de continuar la vacunación durante esta etapa.

Las causas de mortalidad según la OMS en 2012 entre los 10-19 años eran lesiones por accidentes, VIH/sida, lesiones auto infligidas, infecciones de las vías respiratorias inferiores, violencia interpersonal, diarreas, ahogamientos, meningitis… En nuestro país, en 2011, el índice de mortalidad de los adolescentes era del 0,3 por mil y las causas eran en primer lugar también los accidentes y violencia seguidos por los tumores, enfermedades del aparato circulatorio, respiratorio y sistema nervioso.

Las causas de mortalidad según la OMS en 2012 entre los 10-19 años eran lesiones por accidentes, VIH/sida, lesiones auto infligidas, infecciones de las vías respiratorias inferiores, violencia interpersonal, diarreas, ahogamientos, meningitis…

A pesar de todos los problemas y patologías que presentan, los adolescentes apenas acuden a la consulta médica. En la Encuesta Nacional de Salud de España 2011-2012, se observaba que la asistencia sanitaria al pediatra o médico de familia de varones y mujeres entre 15-25 años, en el último mes, era del 17,10% y 23% respectivamente. En la asistencia al pediatra, se producía una importante disminución desde los 0-2 años que acudía el 95% de los pacientes, al 50% entre 2-4 años y era del 17,10% entre los 15-25 años. Igualmente en esta edad se observaba una disminución muy importante de la asistencia al médico de familia 23%.

Las razones para no acudir a la consulta médica son varias. En diferentes estudios realizados(5,6), se observa que entre el 25- 30% de los jóvenes no sabe quién es su médico. Esto indica que hay una falta de servicios y respuesta adecuada y el adolescente no tiene o no sabe dónde acudir. Hasta un 50-60% de los jóvenes, según los estudios, no tiene confianza con el médico para contarle sus problemas. Los motivos son diferentes si se tiene un pediatra o un médico general. Los que tienen un pediatra refieren: porque siempre les acompaña un adulto o porque creen que se lo diría a los padres; mientras que los que tienen un médico de familia: porque nunca me habla de nada, o solo me habla de medicina. Es necesario que los médicos sean receptivos y vayan más allá de la queja médica e intenten identificar los problemas reales de los pacientes.

En la atención al adolescente siempre se tendrá en cuenta “la agenda oculta” -el paciente viene por un problema y realmente le preocupa otro-; puede venir por un dolor abdominal y lo que realmente le preocupa es un posible embarazo o una infección de trasmisión sexual.

EL ESTUDIO UNITY –Unidos por la vacunación del adolescente–(7), es un estudio nacional realizado en 2016 en EE.UU. on line, a padres de adolescentes, adolescentes de 13-18 años y profesionales sanitarios (médicos generales, internistas y pediatras). Se observó:

Según UNITY, los padres daban más prioridad a otras aspectos de la salud (evitar las drogas, dormir suficiente, evitar la infecciones de trasmisión sexual, o mantener una buena salud dental) que a la vacunación

  • Que uno de cada cuatro padres y adolescentes (23%/33% respectivamente), creen que las vacunas son más importantes para los lactantes que para los adolescentes.
  • Más de un tercio de los adolescentes (34%) no saben de qué forma las vacunas actúan para mejorar su salud.
  • Cuatro de cada diez padres (41%) creen que sus hijos adolescentes deben ir al médico solo cuando están enfermos.
  • El 92% de los adolescentes confían en su médico cuando buscan información para su salud, pero casi la mitad (47%) les cuesta mucho hablar con el médico.

Este consorcio UNITY, recomienda realizar revisiones anuales al adolescente, sobre todo coincidiendo con el calendario vacunal y hacen hincapié en las tres C (confident, concise and consistent recommendation) -informar con seguridad, de forma concisa y consistente-.

También se observó que los padres daban más prioridad a otras aspectos de la salud (evitar las drogas, dormir suficiente, evitar la infecciones de trasmisión sexual, o mantener una buena salud dental) que a la vacunación. Igualmente los adolescentes de 16-18 años daban más importancia a su aspecto (salud dental y comer sano) que a las vacunas ya que esto último lo consideraban responsabilidad de los padres. En este estudio se constató una brecha importante entre las palabras y la acción de los jóvenes. Nueve de cada diez adolescentes manifestaban que estaban interesados en llevar un estilo de vida saludable y tener más responsabilidad sobre su salud, pero solo uno de cada diez deseaba tener más responsabilidad para vacunarse.

Los adolescentes de 16-18 años daban más importancia a su aspecto (salud dental y comer sano) que a las vacunas ya que esto último lo consideraban responsabilidad de los padres (estudio UNITY)

En España, la atención al adolescente, no está adecuadamente organizada, faltan servicios y profesionales preparados y por ello la atención a esta edad es inferior a la que reciben otras edades. Es preciso la consolidación de la especialidad en Medicina de la Adolescencia teniendo como meta un trabajo interdisciplinario en asistencia, investigación y docencia. Será preciso reorganizar los recursos disponibles, estar a la altura de los desafíos futuros y la colaboración entre los diferentes estamentos: familias, sanitarios, docentes, y autoridades sanitarias(8).

Promoción de la resiliencia. Factores de protección

En la adolescencia, se debe resaltar el concepto de salud integral, cuyo objetivo es que los jóvenes puedan desarrollar todas sus necesidades y capacidades: Biológicas: ritmos de vida (sueño, trabajo, ocio), alimentación, vacunación, ejercicio físico y deporte; psicológicas afectivas, espirituales, intelectuales y sociales así como reducir los factores y conductas de riesgo a las que se exponen.

Prevenir comportamientos es más fácil que modificarlos una vez establecidos, por ello es necesario promocionar la resiliencia.

La resiliencia (Resilience) fue definida por Michael Rutter en 1985(9). Es un término inglés procedente de la física y es el número que caracteriza la fragilidad de un cuerpo. Cuanto mayor es la resiliencia menor es la fragilidad del cuerpo a los choques. Y esto, referido a las ciencias de la salud, es la capacidad humana en cuanto a características personales y del entorno, de enfrentarse a la adversidad, superarla y salir fortalecido y puede explicarnos porque niños y jóvenes, en situaciones muy conflictivas (drogadicción, maltrato, problemas familiares…) son capaces de salir de ellas y tener una vida normal incluso tener éxito. La Resiliencia, está en función de la interacción entre los factores de riesgo y protectores y construir resiliencia, es dotar al individuo de habilidades para la vida. Los factores de protección son los contrarios a los de riesgo y pueden verse en la Tabla I.

Inmunización y cobertura vacunal de los adolescentes en España

La serovigilancia aporta información sobre las infecciones prevenibles por vacunación ya que se pueden identificar la presencia de anticuerpos específicos en el suero. Esto se interpreta como una señal de contacto previo con el patógeno. Estos anticuerpos han podido ser inducidos por la infección natural con el patógeno o por vacunación con vacuna atenuada o inactivada.

En España, según el Centro Nacional de Epidemiología del Instituto Salud Carlos III del año 2.000 la seroprevalencia de las vacunas en la población adolescente, variaba según las vacunas:

  • Difteria: La prevalencia de anticuerpos frente a difteria en los menores de 15 años era del 96%, luego disminuía, entre 15-19 años era del 67% y hacia los 30-39 años era del 32,3%.
  • Tétanos: La prevalencia de anticuerpos frente al tétanos se estimaba del 98% en menor de 10 años, aumentando a 99,3% en el grupo de 10 a 14 años. A partir de esa edad la inmunidad descendía de forma progresiva siendo más evidente a partir de los 30 años (54,6%).
  • Tos ferina: La duración de la inmunidad era variable: a los 2 años de la primovacunación comenzaba a descender la tasa de anticuerpos y entre los 7 y los 12 años después de la cuarta dosis de vacuna, la protección desaparecía en un 50% de los vacunados.

    (La inmunidad de la enfermedad dura 4-20 años y de la vacuna 4-7 años).

  • Respecto a la Polio, entre los 10-19 años estaba por encima del 98%. Entre los 30-39 años era del 94,5% para los tres poliovirus. Desde 2004 en nuestro país se administra la vacuna VPI inactivada.
  • En cuanto al sarampión, rubeola y parotiditis la población de 15-19 años era la que presentaba el porcentaje más bajo de anticuerpos 95%, 93% y 84,4% respectivamente.
  • La varicela entre los 10-19 años era del 95,1%.
  • Meningococo C. Tras la campaña de vacunación en 1996-97 con la vacuna polisacárida en varias comunidades, se observó una eficacia para el serotipo C del 80% entre los 18 meses y 19 años disminuyendo la protección de la población a partir del 2º año.

Respecto a las Coberturas vacunales en nuestro país, según los datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, tanto la primovacunación (Tabla II) como la revacunación son muy elevadas en la población infantil, por encima del 95-97%. Sin embargo en la población adolescente a pesar de que va aumentando es bastante más baja. Ver Tabla III.

La cobertura vacunal en la población infantil tanto en primo vacunación como en revacunación está por encima del 95-97%. Sin embargo en la población adolescente a pesar de que va aumentando es bastante más baja

En la Tabla IV podemos ver el Calendario de vacunación infantil Interterritorial del Ministerio 2018; en la Tabla V el Calendario vacunal de la AEP en 2018(10) y en la Tabla VI el Calendario Vacunal de 7-18 años adaptado de la AEP 2018.

Retos/desafíos para la vacunación en la adolescencia

La adolescencia, presenta ciertos retos/desafíos para conseguir la vacunación que exponemos a continuación.

  1. Acuden, menos que los niños, a la consulta del médico por determinadas dificultades:
    • Burocratización del sistema. Para acudir a la consulta hay que citarse, identificarse, a veces contar a varios el problema antes de lograr llegar al médico y esto afecta a la confidencialidad y a la relación con el médico.
    • Falta de una adecuada atención por parte del profesional por falta de tiempo, de capacidad de escucha, de interés o de conocimientos.
    • El adolescente no sabe dónde acudir. No sabe quién es su médico o falta de confianza.
    • El adolescente niega o infravalora sus problemas. Por su pensamiento de omnipotencia e inmortalidad, piensa que “a él no le va a pasar” y retrasa la consulta.
    • El joven no conoce los recursos sanitarios y falta de coordinación entre estos.

En muchas ocasiones el profesional tendrá que ir donde se encuentran los adolescentes de ahí la aparición -al igual que en EE.UU.- de consultas en escuelas, institutos, universidades, y furgonetas móviles, entre otras. A diferencia del adulto que elige a su médico, en la adolescencia es el profesional el que tiene que captar y atraer al joven.

  1. Los cambios que se producen en su desarrollo según estén en la adolescencia inicial, media y tardía: inmadurez, la influencia de los pares, lucha por su independencia, sus comportamientos de riesgo y estilos de vida…
  2. Desconocer sus necesidades de salud, y no saber dónde pedir ayuda.
  3. Aunque conocen los riesgos, actúan como si estos no existieran: la velocidad, las drogas, determinadas relaciones sociales, relaciones sexuales sin protección…
  4. En la actualidad muchos jóvenes viajan al extranjero, participan en programas de intercambio y ha aumentado la inmigración lo que supone enfrentarse a nuevos riesgos. Se importan agentes infecciosos frente a los que una sociedad puede no estar prevenida.

Barreras para la vacunación en la adolescencia

Existen barreras para la vacunación en todas las edades de la vida, tanto por parte de los profesionales, como de los pacientes y de las familias(2). A continuación se exponen las barreras generales y las especificas del adolescente.

A.-Barreras generales

  1. Falta conocimientos del profesional

    Es preciso que el profesional esté formado y recomiende la vacunación universal. En un reciente estudio americano en 2016, solo el 60% de los pediatras y médicos de familia recomendaban la vacunación del VPH a los 11-12 años en las chicas.

    Es preciso que el profesional esté formado y recomiende la vacunación universal, ya que su influencia es fundamental para la vacunación

    En el estudio realizado por Perkins et al en 2014(11) se demuestra la gran importancia que tiene el profesional para que se vacune el adolescente con la vacuna del papiloma. Las causas referidas por los padres para no vacunar a sus hijos del VPH eran: que el profesional no se la ofreció, no se lo recomendó, no le habló sobre la seguridad de la vacuna, de su importancia o de la edad de vacunación. Las causas referidas por los profesionales para no vacunar al adolescente eran: prefirió no poner varias vacunas a la vez, no la recomendó con interés, no poder predecir el inicio de la actividad sexual, no tener experiencia con la enfermedad producida por el virus del papiloma, o creer que el retraso en vacunar podía producir una falta de respuesta inmune.

  2. Falta de tiempo del profesional para informar y educar que es un problema frecuente.
  3. Inadecuado almacenaje (cadena del frío).
  4. Falsas contraindicaciones que se convierten en pérdidas de oportunidades.
    • Fiebre baja, reacción local (dolor, inflamación) tras vacuna anterior.
    • Catarro leve, diarrea y otitis media aguda en sujeto sano.
    • Ingreso hospitalario o recibir tratamiento antibiótico.
    • Antecedentes familiares de alergia, convulsión…
    • Historia personal de alergia inespecífica o administración concomitante de un tratamiento desensibilizante.
    • Contacto reciente con un paciente con patología infecciosa, con embarazada, con un paciente con inmunodefiencia…
    • Enfermedades crónicas como asma, diabetes, cardiopatía, malnutrición y alteraciones neurológicas, entre otras.
  5. Preocupaciones de los padres.
    • Por la seguridad de las vacunas debido a las toxinas, aditivos, adyuvantes, no llevar la vacuna suficiente tiempo en el mercado, por el miedo a la disminución de la protección con el tiempo, etc.
    • Efectos secundarios (locales, cefalea, malestar, fiebre, síncope, rash…)
    • Afectación del sistema inmune por sobrecarga debido a las vacunas.
    • La influencia de los movimientos de crianza natural, experiencias negativas a través de los medios de comunicación, o la influencia de amigos y familiares.

    La vacilación o inseguridad para vacunar(12) es un término nuevo que intenta evitar el retórico nombre de “anti-vacunas,” y la OMS lo define como un retraso en aceptar o rehusar la vacunación, por parte de los padres, a pesar de la disponibilidad de las vacunas en los servicios. Esto contribuye a la persistencia de brotes, a más ingresos, a una mayor utilización de los servicios de urgencias y un aumento de la morbilidad y mortalidad.

    La vacilación o inseguridad para vacunar, es un término nuevo: es el retraso en aceptar o rehusar la vacunación, por parte de los padres, a pesar de la disponibilidad de las vacunas en los servicios. Esto contribuye a la persistencia de brotes, a más ingresos, a una mayor utilización de los servicios de urgencias con aumento de la morbilidad y mortalidad

  6. Preocupaciones del adolescente que pueden ser similares a las de los padres.
  7. No acudir a sus controles de salud.
  8. Desconocimiento por parte de las familias de la necesidad de vacunar e influye en ello los cambios que se realizan en el calendario vacunal.
  9. Económicas: algunas vacunas no están cubiertas por el Sistema Nacional de Salud.
  10. Problema de suministro de las vacunas.
  11. Diferencias étnicas. El profesional debe usar diferentes formas de aproximación, según las características culturales de la población a la que se dirige para fomentar la vacunación.

La vacilación o inseguridad de los padres hacia las vacunas ¿como se ha llegado a ello?

La vacilación/ inseguridad en vacunar de los padres(12), debe entenderse no como algo blanco o negro, sino como un alto espectro de creencias y preocupaciones paternas. Podemos ver en la Figura 1 los que defienden las vacunas y no las cuestionan; los cautelosos y vacilantes con miedo a los posibles efectos secundarios; los que dudan por mala información y que están abiertos a la educación y tras ello dispuestos a vacunar; los que solo ponen alguna vacuna o se retrasan en vacunar y los que francamente las rechazan por ideas filosóficas o creencias religiosas(13). El porcentaje de padres que rechazan las vacunas es muy pequeño en nuestro país, aunque en otros países como EE.UU. es bastante más elevado. Se debe tener siempre presente que los padres se mueven de un espectro a otro a lo largo del tiempo, por eso siempre estaremos abiertos a seguir informando para vacunar. Según los diferentes estudios, entre un 30-47% de los padres que inicialmente no querían vacunar a sus hijos, al final lo realizaron(14) tras perseverar el pediatra con información.

A pesar de que la vacunación es considerada junto con la potabilización de las aguas, uno de los logros más importantes para la supervivencia de la especie, y que las vacunas salvan millones de vidas cada año (Tabla VII), los padres han cuestionado su necesidad y seguridad y el rechazo de las vacunas se considera hoy una enfermedad del primer mundo.

Los padres han cuestionado la necesidad y seguridad de las vacunas desde que aparecieron y el rechazo de las vacunas hoy se considera una enfermedad del primer mundo

El miedo a las vacunas no es un fenómeno nuevo, hay varios aspectos implicados y nació a la vez que las vacunas, aumentando con la aparición de cada nueva vacuna(12):

  • El sentimiento de violar la voluntad divina.
  • Creer que es mejor pasar la enfermedad natural.
  • Rechazo por razones religiosas. Por ejemplo, la gelatina porcina en algunas vacunas para determinados grupos religiosos (musulmanes, judíos…) que prohíben el consumo de productos del cerdo. Todos los grupos han aprobado el uso de las vacunas porque se inyectan y no se ingieren, la gelatina se purifica, se hidroliza y es muy poca cantidad, y además los beneficios de las vacunas superan los posibles riesgos.
  • En el Siglo XVIII en Reino Unido, a mitad de una epidemia de viruela, la resistencia de la población a la vacuna, condicionó que se promulgara la obligación de vacunar. Igual sucedió en EE.UU. en 1905.
  • Alta actividad de los antivacunas. La alta publicidad de los antivacunas ha causado una tremenda reacción contra las vacunas. Quizás el hecho más conocido lo originó Wakefield con su publicación en la revista Lancet, ya que falsificó los datos que establecían una relación entre la vacuna Triple vírica con el autismo. Aunque más tarde se retractó y fue despojado de su licencia médica, el daño ya estaba hecho.
  • En EE.UU. hay un grupo importante de “celebrities”, a la cabeza de ellos Donald Trump, con una abierta oposición a las vacunas, lo que ha contribuido a la confusión sobre la seguridad y eficacia de las vacunas.
  • Peligros de los medios de comunicación (internet, prensa). En ocasiones los esfuerzos de los padres por educarse y aprender sobre las vacunas, condiciona su consulta a internet y en muchas ocasiones les dejan más confusos y frustrados ya que hay mucha más información de los antivacunas. Un estudio nacional en EE.UU mostró que las características de los niños peor vacunados era con mayor probabilidad: ser blanco, tener una madre casada y educada en la universidad y tener un alto nivel económico.
  • Falta de confianza con el profesional. Si no hay buena relación de confianza con el profesional, el resultado será muy negativo para la vacunación.
  • Los diferentes calendarios vacunales en las distintas CC.AA. de nuestro país, han condicionado que muchos padres se planteasen, que si determinadas vacunas no estaban en sus calendarios, era porque no eran efectivas o tenían riesgos.
  • Lo científico y serio se expande y difunde mucho menos que la información de los antivacunas: la ciencia ha destruido muchos mitos, como que el tiomersal o la triple vírica no producen autismo, que el aluminio y otros adyuvantes no son perjudiciales,….etc. pero esto llega menos a la población.
  • Por último, las vacunas son víctimas de su propio éxito. Los riesgos de la vacuna son visibles y los beneficios no. Vacunas que han sido muy efectivas, algunos padres no las ven necesarias ya que las enfermedades que previenen son desconocidas para la población, puesto que no las ha vivido(15).

    Las vacunas son víctimas de su propio éxito. Los riesgos de la vacuna son visibles y los beneficios no ya que muchas enfermedades han desaparecido por efecto de la vacunación y la población no las ha vivido

Vemos en la Figura 2 como al aumentar la preocupación por una enfermedad prevenible con vacuna (en el lugar de la epidemia) mejoran las cifras de vacunación. Igualmente al disminuir el % de enfermedad prevenible por vacuna, los cuidadores pueden aumentar su miedo a la vacuna más que hacia la enfermedad que previene, conduciendo a una disminución de la vacunación En la Fig. 2 se demuestra la completa interacción entre cobertura vacunal, incidencia de la enfermedad y efectos adversos(16).

B.-Barreras específicas del adolescente para la vacunación

Existen barreras específicas del adolescente para la vacunación, por ello es necesario que el profesional conozca en que estadio de desarrollo se encuentra el joven para saber cómo actuar y mejorar esta

Durante la adolescencia, se pasa del pensamiento concreto de la adolescencia inicial -9-13 años- al pensamiento abstracto con proyección de futuro de la adolescencia media y tardía(1,2). Es preciso que el profesional conozca en que estadio de desarrollo se encuentra el joven, para saber cómo actuar y mejorar la vacunación.

Adolescencia inicial (9-13 años): Hay inmadurez y muy poco interés por las cosas que les afectan incluyendo las vacunas; viven el presente y no comprenden las consecuencias de sus actos y los beneficios futuros de las vacunas; tienen miedo a las agujas y al dolor. Aquí son los padres los que deciden la vacunación; es importante educar a padres y jóvenes.

Adolescencia media (14-17 años): Aumenta la habilidad cognitiva, y exigen participar en decisiones que les afectan. Están preocupados por cuidar su cuerpo y hacerle más atractivo. Se implican en luchas de poder con los padres para obtener su independencia. Se enredan en más riesgos por la necesidad de experimentar y su sentimiento de omnipotencia e inmortalidad, en esta etapa es más fácil que se impliquen en conductas de riesgo. También aquí los padres suelen decidir la vacunación Sigue siendo importante educar.

Adolescencia tardía (18-21 años): En esta etapa hay ya una mayor habilidad cognitiva, con un pensamiento flexible y con proyección de futuro. Aceptan los cambios experimentados, se establecen las relaciones de pareja. Deben comprender respecto a las vacunas: la importancia de las enfermedades que previenen, el riesgo individual, y la potencialidad de ser, ellos mismos, reservorio. También deben conocer que determinadas vacunas en las mujeres (por ejemplo tétanos, tos ferina, hepatitis B o gripe) conlleva una protección para su descendencia. En esta época se les debe tratar como adultos e implicarles en las decisiones que les afectan. Sigue siendo fundamental la educación.

En conclusión, hemos visto como la adolescencia no es una época tan sana de la vida y que presenta problemas y necesidades específicas de salud. Se deben conocer los cambios que se producen en su desarrollo y los riesgos a los que se exponen, en buena parte debido a las características típicas de su edad. Es preciso una atención a su salud integral estimulando los factores de protección (resiliencia). Durante esta época se presentan ciertos retos/desafíos y barreras para conseguir la vacunación que es preciso que el profesional los conozca para saber cómo actuar.

Es necesario la educación e información de los padres ya que en muchas ocasiones son ellos los que toman la decisión de vacunar. También es esencial la educación del joven para que se responsabilice, acepte la vacunación y conseguir completar el calendario vacunal.

La aproximación al adolescente se realizará de una forma amigable -con interés, respeto, y empatía, haciendo de abogado y consejero, nunca de juez-. Es preciso aumentar el tiempo de consulta con el joven, la privacidad- hablar a solas con él- y dejar establecida desde el principio que se mantendrá la confidencialidad. En muchas ocasiones será necesaria una atención multi e interdisciplinar. Debido a la complejidad de sus problemas es necesario, en muchas ocasiones, contar con otros profesionales: psiquiatría, psicología, ginecología, endocrinología, trabajador social… entre otros. Es importante la coordinación de los diferentes niveles asistenciales facilitando la transición del cuidado de salud desde la pediatría hasta la medicina general, teniendo en cuenta los aspectos éticos y legales. Así mismo la prevención de los problemas y la promoción global de la salud donde la vacunación es fundamental.

La vacunación, en circunstancias especiales debe atenerse, a las mismas recomendaciones y normas que en otras edades de la vida (trastornos de la inmunidad, embarazadas…). Debe considerarse, en este periodo, la recomendación de la vacunación como profilaxis postexposición frente a las enfermedades de transmisión sexual, así como la inmunización del viajero. Por último se deben registrar todas las vacunas administradas en la cartilla de vacunación que el joven llevará siempre consigo.

Tablas y figuras

Tabla I. Factores de protección en la adolescencia

Características personales:

Autoestima, autonomía, asertividad, empatía, manejo de las emociones,
pensamiento crítico, creativo…

Orientación social positiva

Características familiares:

Cohesión

Calidez

Bajo nivel de discordia

Sistemas de apoyo social:

Estímulos adecuados

Apropiados intentos de adaptación (escuela, instituciones…)

Tabla II. Coberturas vacunales de primovacunación. Series básicas. España 2007- 2016

VACUNAS

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Poliomelitis

96,4

96,7

95,9

96,6

97,1

96,3

95,6

96,6

96,6

97,2

DTPa

96,4

96,7

95,9

96,6

97,1

96,3

95,6

96,6

96,6

97,2

Hib

96,3

96,7

95,9

96,6

97,1

96,3

95,6

96,5

96,6

97,2

Hepatitis B

96,3

96,5

95,5

96,5

96,6

95,8

95,2

96,2

96,6

97,2

Meningitis C

96,8

97,2

97,4

97,8

98

96,6

95,8

96,9

97,0

98,0

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2012-16.

Tabla III. Algunas coberturas vacunales en adolescentes

Cobertura vacunal

2012

2013

2014

2015

2016

Td vacuna refuerzo,
14-16 años

74,6%

77,1

80,6%

83,2%

82%

VPH tres dosis,
11-14 años

70,8%

74,7%

73,1%

79%

77,8%

Meningitis C
12 años

74,7%

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2012-16

Tabla IV. Calendario Interterritorial. 2018

Tabla V. Calendario vacunal. CAV-AEP 2018

(*) Informar y la administración será individualizada a partir de los 14 años.

Tabla VI. Calendario vacunal de 7-18 años adaptado de la AEP-2018

Vacuna

NO vacunados en la infancia

Edad mínima 1ª dosis

Intervalo mínimo entre
1ª-2ª

Intervalo mínimo entre 2ª-3ª

Intervalo mínimo entre
3ª-4ª

Nº de
dosis

Tétanos difteria, pertusis

Td (3) + 2 refuerzo de
Tdpa ó Td

7 a.

4 sem.

6 m.

6 m.

3-5

Polio VPI

VPI
(>7a=3 dosis)

6 sem.

4 sem.

4 sem.

–

3

(1)Meningo C y
(*)ACWY
(14-18a)

>10 años una dosis
<10 años dos dosis

2 m.

6 m

1

(*)Meningo B

2 m.

4-8 sem.

2

Neumococo

De riesgo
VNC-13 y VNP23

6 sem.

–

–

–

1

SRP

12 m.

4 sem.

–

–

2

Varicela

12 m.

4 sem.

2

VPH

Vacunar mujeres
Informar varones

9 a.

Pauta

según

Preparado

2-3

Hepatitis B

0-1-6m

RN

4 sem.

8 sem.

–

3

(*)Hepatitis A

0-6 m

12 m.

6-12 m.

2

(*)Gripe

<9a 2 dosis
(1ª vez)

6 m.

4 sem.

1

(1)Meningococo C para > de 10 años una dosis y para < de 10 años dos dosis. Esta 2ª dosis, puede ser sustituida por una dosis de Meningococo ACWY.
La AEP recomienda la vacuna Men ACWY a los individuos de riesgo, y a los que se dispongan a pasar largas temporadas en los países de alta endemia o dónde la vacuna se administre de forma sistemática a la población adolescente (en este caso a los de 14 años de edad). También se debe informar a las familias y adolescentes de las disponibilidad de estas vacunas en caso que deseen aumentar su protección individual frente a la enfermedad meningocócica.
La AEP también recomienda la vacuna del meningococo B a los niños y adolescentes.
VPH: Virus del papiloma humano. Informar y vacunar a varones según la situación.
SRP: sarampión, rubeola y parotiditis.
(*) Recomendación de la Academia Americana de Pediatría para adolescentes. Meningococo B y tetravalente, además de Hepatitis A y gripe.

Tabla VII. Distribución de muertes estimadas (mundial) entre niños menores de 5 años por enfermedades prevenibles por vacunación (OMS 2008):

Hib

199.000

Pertussis

195.000

Measles

118.000

Neonatal tetanus

59.000

Tetanus (non-neonatal)

2.000

Pneumococcal disease

476.000

Rotavirus

453.000

Fuente: http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/estimates/en/index.html

Figura 1. Tipos de reacciones de los padres frente a la vacunación

From Leask, J.et al 2012 Improving communication about vaccination “SARAH” -Acceso, febrero 2018.
Disponible en: (https://julieleask.wordpress.com/2015/05/12/improving-communication-about-vaccination-sarah)

Figura 2. Interacción entre cobertura vacunal, incidencia de la enfermedad y efectos adversos

Diagram adapted from Chen RT et al. The Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) 1994: 12(6):542–550

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