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Salud digital

 

Salud digital

M.A. Salmerón Ruíz.
Pediatra. Coordinadora del grupo TICs de la SEMA. Unidad de adolescencia y pediatría. Hospital Ruber Internacional (Madrid).

 

Fecha de recepción: 12-01-2023
Fecha de publicación: 28-02-2023

 

Adolescere 2023; XI (1): 38-46

 

Resumen

Los medios digitales impactan en la salud a todos los niveles (físico, psicológico, social, sexual) y a cualquier edad (desde el nacimiento hasta el final de la vida). Los adolescentes son un grupo de edad especialmente vulnerable al estar en desarrollo y tener dificultades para el autocontrol. Además, es una etapa interesante para prevenir y establecer hábitos de vida saludables. El pediatra tiene una posición privilegiada para acompañar a los padres, desde el nacimiento de los hijos, en el establecimiento y mantenimiento de una adecuada salud digital en la familia y poder detectar precozmente los riesgos.

Palabras clave: Medios digitales; Familia; Salud; Uso de pantallas; Adolescentes.

Abstract

Digital media impact health at all levels (physical, psychological, social, sexual) and at any age (from birth to the end of life). Adolescents are a particularly vulnerable age group as they are developing and have difficulties in self-control. Moreover, it is an interesting stage to prevent and establish healthy lifestyle habits. The pediatrician has a privileged position to accompany parents, from the birth of their children, in the establishment and maintenance of adequate digital health in the family and to be able to detect risks early.

Key words: Digital Media; Family; Health; Screen use Adolescents.

Definición salud digital(1)

La OMS(2) definió la salud como la ausencia de enfermedad y el completo bienestar a nivel físico, psicológico y social. Hay muchas definiciones posteriores de salud. Terris(3) en los años 80 suprimió de la definición la palabra “completo” por ser irreal e introdujo el término funcionalidad, dando cabida a la diversidad funcional. En la adolescencia además la salud sexual tiene una gran relevancia.

Se entiende como digital a todos aquellos dispositivos que permiten almacenar y compartir información: televisión, tableta, teléfono inteligente, ordenador, pulseras de actividad…

La Academia Americana de Pediatría en el 2016(4) y la Sociedad Canadiense de Pediatría en el 2017(5) publicaron dos consensos en base a la evidencia científica disponible, haciendo referencia por primera vez, del impacto del mundo digital sobre la salud en la adolescencia.

La salud digital promueve un uso saludable, seguro, crítico y responsable de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC).

Los objetivos de la salud digital son: 1) Promoción de los hábitos saludables digitales; 2) Detección precoz de los riesgos y de las patologías derivadas; 3) Tratar de forma adecuada los casos y evitar las secuelas según el riesgo

Los objetivos de la salud digital son: 1) Promoción de los hábitos saludables digitales; 2) Detección precoz de los riesgos y de las patologías derivadas; 3) Tratar de forma adecuada los casos y evitar las secuelas según el riesgo.

El uso adecuado del mundo digital se adquiere mediante el aprendizaje desde los primeros meses de vida, siendo esencial el ejemplo de los padres. Es necesario que la sociedad haga una reflexión profunda sobre el uso del mundo digital en la etapa adulta y si los adultos son un modelo adecuado para ser agentes activos en la educación digital de los niños y adolescentes.

Epidemiología en el uso de medios digitales y la adolescencia española

En la actualidad, los datos a nivel mundial tienen escasa evidencia científica porque la mayoría de los estudios son transversales y se realizan mediante cuestionarios auto informados por los adolescentes(7). En España además los análisis realizados son por comunidades autónomas con pocos estudios a nivel nacional.

Una encuesta publicada en 2021 por UNICEF(8), hace un análisis interesante a través de cuestionarios validados del uso y los riesgos de la tecnología en la adolescencia. El estudio es de ámbito nacional a través de un cuestionario on line. Participaron un total de 41.509 adolescentes de ambos sexos que estaban cursando estudios de Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO) en centros públicos, privados o concertados. La edad de los participantes está comprendida entre los 11 y los 18 años.

  • Acceso al teléfono móvil e Internet

Según este estudio, el 94,8% de los adolescentes dispone de teléfono móvil con conexión a Internet, dispositivo al que acceden a los 10,96 años por término medio. El 92,2% de los estudiantes de 1.º y 2.º de ESO ya tienen su propio smartphone. La mitad cuenta con una conexión vinculada a un contrato y al menos 1 de cada 4 dispone de datos ilimitados.

  • Tiempo de uso y redes sociales

Un 31,6% pasa más de 5 horas diarias conectado a Internet un día de la semana cualquiera, cifra que asciende al 49,6% durante el fin de semana. El 98,5% está registrado al menos en una red social; el 83,5%, en tres o más; y el 61,5% tiene varias cuentas o perfiles dentro de una misma red social. YouTube, Instagram y TikTok son las redes sociales más aceptadas.

  • Límites en casa

Solo el 29,1% de los adolescentes refiere que sus padres les ponen normas sobre el uso de la tecnología

Solo el 29,1% refiere que sus padres les ponen normas sobre el uso de la tecnología; el 24%, que le limitan las horas de uso; y el 13,2%, los contenidos a los que acceden. 1 de cada 4 tiene discusiones todas las semanas en casa por el uso de la tecnología. Paradójicamente, el 36,8% informa de que sus padres acostumbran a utilizar el móvil en las comidas. El establecimiento de normas y límites se reduce a la mitad en la segunda etapa de ESO.

Respecto a los riesgos:

  • Uso Problemático de Internet (UPI)

Un 33% de los adolescentes estarían comenzando a desarrollar un problema real con el uso de Internet y las redes sociales. El porcentaje es mayor entre las chicas y se incrementa a partir de los 14 años

Un 33% estarían comenzando a desarrollar un problema real con el uso de Internet y las redes sociales. El porcentaje es significativamente mayor entre las chicas y se incrementa a partir de los 14 años.

  • Uso de videojuegos

6 de cada 10 adolescentes juegan a videojuegos al menos algún día por semana (un 26,5% todos o casi todos los días). En el caso de los chicos, estas cifras ascienden al 86,5%. Un 4,4% les dedica más de 30 horas a la semana y un 4,5% se gasta más de 30€ al mes. Más del 50% de los adolescentes juegan habitualmente a videojuegos no recomendados para menores 18 años, pero solo 1 de cada 4 progenitores se fija en la edad recomendada para poner algún tipo de impedimento al respecto.

  • Apostar o jugar dinero on line

El porcentaje de adolescentes que ha apostado o jugado dinero online alguna vez en su vida es del 3,6%. El 1,6% lo hace al menos una vez al mes. Los porcentajes son mayores entre los chicos (4-5 veces más) y en 3º- 4º de ESO. Las apuestas deportivas son la modalidad más aceptada entre los estudiantes de ESO, especialmente entre los chicos de 3º y 4º.

Existe una creencia relativamente asentada de que es bastante o muy probable ganar dinero jugando online (43,1%). Además, más de la mitad de los que apuestan lo hace con sus amigos, lo que refleja el componente social del juego.

  • Acoso escolar y ciberacoso

El uso de instrumentos de cribado específicos permitió estimar en un 33,6% la tasa de victimización de acoso escolar y en un 22,5% de ciberacoso, cifras sensiblemente mayores que las que reflejan las estadísticas oficiales. Las cifras son algo mayores entre las chicas y en la primera etapa de ESO, implicando además un perfil relativamente diferente: las chicas presentan mayores porcentajes de víctimas puras, y los chicos de agresores y de víctimas-agresoras.

  • Sexting, grooming y pornografía

El contacto de los adolescentes con desconocidos online es habitual. El 9,8% ha recibido proposiciones de tipo sexual por parte de un adulto, las chicas con más frecuencia. El consumo de pornografía online se duplica en el género masculino

El contacto con desconocidos online es habitual. El 9,8% de los adolescentes ha llegado a recibir proposiciones de tipo sexual por parte de un adulto a través de la Red. Las chicas son objeto de proposiciones sexuales por parte de adultos mucho más frecuentemente que los chicos, mientras que el consumo de pornografía online se duplica en el género masculino.

El 26,8% practicó alguna vez sexting pasivo (recibir imágenes con contenido sexual de una persona conocida) y el 8%, sexting activo (enviar imágenes propias con contenido sexual). Un porcentaje mayor (11,4%) sufrió presiones para hacerlo. Aunque el sexting es practicado por ambos géneros, las presiones las sufren generalmente las chicas.

Impacto de la tecnología en la salud del adolescente

En los últimos años se ha publicado mucho sobre el impacto de la tecnología en la salud del adolescente. Este rápido aumento puede deberse a diversas razones: la tecnología ocupa una parte cada vez mayor de la vida cotidiana de los adolescentes, en esta etapa no aceptan fácilmente los límites de los padres, el bienestar emocional muestra más fluctuaciones que en otras edades, asumen más riesgos, se establecen los hábitos de vida saludables y pueden surgir enfermedades mentales como la depresión. Dado que el mundo digital ofrece a los adolescentes oportunidades para participar en comportamientos de riesgo, unirse a comunidades peligrosas e interactuar con extraños fuera de la supervisión de los padres, es justificable que se quiera comprender los efectos del mundo digital sobre la salud de los adolescentes(9). Sin embargo, a pesar del aumento de las publicaciones, las revisiones sistemáticas informan sobre un tamaño del efecto menor del esperado debido a varios factores(7,9,10):

Existe evidencia sólida de que los niveles más altos de tiempo de pantalla se asocian con: aumento de la adiposidad, la dieta poco saludable, los síntomas depresivos y la baja calidad de vida percibida

  • Los estudios son heterogéneos entre sí con diferentes formas de medir el impacto y con distintos conceptos de qué es la salud y el bienestar.
  • La mayoría de los estudios son transversales mediante encuestas auto informadas por los adolescentes por lo que no se pueden establecer relaciones causa-efecto y los resultados pueden estar sesgados. Además, al realizarse en poblaciones heterogéneas con diferentes factores de riesgo el tamaño del efecto es menor.
  • La mayoría de las revisiones sistemáticas afirman que es necesario la realización de estudios longitudinales o experimentales para obtener una mayor evidencia científica.
  • Sería necesario el análisis de los factores de riesgo y los factores protectores. Los estudios que los valoran afirman que son semejantes a los de una adecuada salud mental: la resiliencia, el estilo educativo democrático, la aceptación social, entre otros.
  • Existe evidencia sólida de que los niveles más altos de tiempo de pantalla se asocian con una variedad de daños a la salud: aumento de la adiposidad, la dieta poco saludable, los síntomas depresivos y la baja calidad de vida percibida. La evidencia del impacto en otros aspectos de la salud es débil o inexistente.

Impacto de la tecnología en la salud del adolescente y nivel de evidencia

Se ha observado un impacto de la tecnología en la salud del adolescente, tanto a nivel físico, social, mental con una menor percepción de la calidad de vida

— A nivel físico:

  • Sueño: ha sido ampliamente estudiado a pesar de lo cual el nivel de evidencia es débil(11). Los adolescentes que usan los dispositivos digitales más de dos horas tienen un mayor riesgo de dormir menos de lo que necesitan. El uso de pantallas electrónicas antes de acostarse aumenta la somnolencia diurna porque interrumpe el sueño de múltiples maneras: más tiempo para conciliar el sueño, disminución de la somnolencia nocturna, reducción de la secreción de melatonina, retraso del reloj circadiano, disminución y retraso en el sueño REM. La mera presencia de dispositivos multimedia encendidos en el dormitorio interrumpe el sueño, posiblemente relacionado con la tentación de revisar los dispositivos cuando están presentes o debido a una respuesta condicionada que implica una mayor excitación. La falta de sueño por el uso nocturno del teléfono móvil está relacionada en adolescentes con el estado de ánimo depresivo, los comportamientos externalizantes, la disminución de la autoestima y las dificultades en el afrontamiento(7).
  • Alimentación: evidencia moderada de una asociación entre el tiempo de pantalla, particularmente el tiempo de televisión, y una mayor ingesta de energía y una dieta menos saludable(6,11).
  • Actividad física: el uso de pantallas por sí solo no disminuye directamente la actividad física, sin embargo, la investigación tiende a confirmar que los adolescentes que ya son inactivos pasan más tiempo usando pantallas(6).
  • Cantidad de materia grasa: hay evidencia moderadamente sólida de que un mayor tiempo de pantalla frente a la televisión se asocia con un mayor nivel de adiposidad, pero que no hay evidencia suficiente para una asociación con el tiempo de pantalla general o el tiempo de pantalla que no sea la televisión(11).
  • A nivel ocular: la fatiga visual digital (FVD) es una entidad que engloba los síntomas visuales y oculares derivados del uso prolongado de pantallas. Se caracteriza por ojo seco, picazón, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, visión borrosa y dolor de cabeza. Los síntomas no oculares asociados con la fatiga visual incluyen rigidez con dolor a nivel cervical y lumbar, fatiga general y dolor de cabeza. La prevalencia de FVD entre los niños aumentó al 50-60% durante la pandemia. En la infancia y adolescencia incluye la miopía de reciente aparición y el aumento de la progresión de la miopía existente convirtiéndose en una de las complicaciones de salud ocular más importantes.
  • Dolor: evidencia débil de una asociación entre el tiempo de pantalla y el dolor de cuello/hombro, dolor de cabeza y dolor lumbar, aunque esto se examinó en muy pocos estudios(11).
  • Nivel atencional y cognitivo: evidencia débil de que el tiempo de pantalla, en particular el tiempo de televisión, se asocia con calificaciones más bajas.
  • — A nivel social:

    Los efectos podrían ser tanto perjudiciales (las interacciones negativas y la comparación social) como beneficiosos (conexión social y el apoyo). Depende de la calidad de las interacciones y de los factores individuales. Ciertos estilos cognitivos, como los que presentan altos niveles de rumiación, aumentan los efectos negativos de las redes sociales. Además, el impacto negativo de las redes sociales en los síntomas depresivos parece que es mayor para los adolescentes con bajos niveles de interacción en persona; en contraste, los jóvenes con altos niveles de socialización cara a cara parecen están relativamente protegidos contra las consecuencias negativas de pasar demasiado tiempo en línea.

    — A nivel de salud mental:

    Existe evidencia moderadamente sólida de una asociación entre el tiempo de pantalla y los síntomas depresivos. Esta asociación es para el tiempo de pantalla general, la evidencia es muy limitada para el tiempo en las redes sociales. Hay poca evidencia de la asociación del tiempo de pantalla con alteraciones del comportamiento, ansiedad, hiperactividad y falta de atención. No hay evidencia clara de una asociación con trastornos alimentarios o ideación suicida(11).

    Calidad de vida:

    Hay evidencia moderada de la asociación del tiempo de pantalla con una calidad de vida percibida más baja. Evidencia débil para un umbral de ≥2 horas diarias de tiempo de pantalla(11).

    Abordaje de la salud digital en la consulta

    A pesar de las limitaciones de la evidencia científica disponible, los médicos pueden utilizar el conocimiento disponible en su práctica clínica para instaurar hábitos de vida saludables entre los adolescentes(10,11).

    Es necesario que en la consulta del adolescente se realicen preguntas acerca del uso de la tecnología en la familia (Tabla I) e informar del impacto de la tecnología en la salud. Además, es importante valorar los factores de riesgo y los factores protectores a nivel familiar, escolar, social y de salud mental. Por ejemplo: un adolescente con una familia con estilo educativo democrático, con buena aceptación social, con actividades de ocio y tiempo libre, que practique deporte y no tenga enfermedad mental tendrá un menor riesgo.

    En salud digital es necesario un enfoque de reducción del daño familiar sugiriendo un uso saludable de los dispositivos con límites tanto para los adolescentes como para el resto de la familia

    Es interesante abordar la salud digital con un enfoque de reducción del daño, sugiriendo un uso saludable de los dispositivos a nivel familiar que incluya límites tanto para los adolescentes como para el resto de la familia. Si los padres son un ejemplo adecuado se consigue que los hijos cumplan las normas con mayor facilidad.

    Animar a los padres a participar de manera proactiva en la limitación del uso de los dispositivos y las redes sociales a nivel familiar. En la edad escolar establecer límites es efectivo. Sin embargo, en la adolescencia hay que hacerlos partícipes y mantener un diálogo abierto en la familia con orientaciones positivas.

    La entrevista motivacional es una intervención con eficacia establecida para adolescentes con consumo de sustancias, que podría ser útil para jóvenes que parecen tener poco autocontrol en el uso de las redes sociales o las pantallas. Este enfoque implica una entrevista abierta y sin prejuicios de todos los aspectos de la vida digital, tanto positivos como negativos(11).

    Es importante establecer tiempos de desconexión del mundo digital para realizar otras actividades como leer, juegos en familia o socializar

    Las recomendaciones para disminuir el impacto del mundo digital en la adolescencia son:

    • Tiempo de uso: no existe una recomendación de tiempo en la adolescencia. Sí que hay evidencia de que un consumo mayor de dos horas se relaciona con peor calidad de vida. Es importante establecer tiempos de desconexión para realizar otras actividades como leer, juegos en familia o socializar. Durante los tiempos de desconexión los dispositivos estarán silenciados y en un lugar previamente pactado. Hay que informar sobre la importancia de una dieta saludable, ejercicio físico regular, sueño adecuado y tener tanto relaciones sociales como actividades de ocio sin los dispositivos digitales.
    • Apagar los dispositivos que no se estén utilizando.
    • Eliminar del dispositivo las aplicaciones que no se usen.
    • Lugares de uso: evitar el uso de los dispositivos en los dormitorios y los baños. El uso de los dispositivos mejor en sitios comunes como el salón o la cocina.
    • A nivel de seguridad: hablar con el adolescente de la importancia de la información sensible, cambiar las contraseñas con frecuencia y que estas sean seguras.
    • A nivel físico:
      • Sueño: evitar el uso de pantallas 1-2 horas antes de acostarse y mantener los dispositivos apagados y fuera de la habitación.
      • Alimentación: restringir el uso de las pantallas durante las comidas. Realizar una dieta saludable.
      • Actividad física: actividad física regular de intensidad moderada-alta.
      • A nivel ocular y el dolor: ergonomía correcta, parpadear con frecuencia, mejorar la iluminación, minimizar el deslumbramiento, descansos regulares de la pantalla, cambiar el enfoque mirando a un objeto que está a la distancia de manera intermitente.
      • Atencional y cognitivo: mantener los dispositivos que no se precisen para las tareas académicas fuera de la habitación.
    • A nivel social:
      • A nivel familiar: realizar actividades en familia de forma regular sin usar los dispositivos, por ejemplo: juegos de mesa, actividad física al aire libre o realizar planes fuera de casa, etc.
      • Con el grupo de iguales: el uso de redes sociales en tiempos establecidos y lugares comunes de casa. Alentar al adolescente a realizar actividades con los amigos cara a cara.

    Plan digital familiar(1)

    El “plan digital familiar” supone una revolución en la promoción de la salud digital, porque los pa­dres en vez de ser agentes pasivos se convierten en agentes activos y modelos que los hijos imitarán

    El “plan digital familiar” supone una revolución en la promoción de la salud digital, porque los padres en vez de ser agentes pasivos que establecen normas o no, se convierten en agentes activos y modelos que los hijos imitarán. Las TIC son algo más en lo que educar y los padres tienen que implicarse y ser ejemplo.

    La Academia Americana de Pediatría en su web dedicada a familias tiene una herramienta de ayuda para que los padres puedan crear su plan digital(13) siendo una herramienta muy útil para utilizar en consulta. Ha sido actualizado en 2022, con grandes cambios:

    • Se puede agregar a un mismo plan a todos los miembros de la familia.
    • Explicaciones razonadas de por qué las sugerencias que se hacen son importantes y algunos consejos de cómo llevarlas a cabo.
    • Se pude compartir e imprimir. Aconsejan dejarlo en un lugar visible como el frigorífico.
    • Se puede revisar y cambiar en cualquier momento al quedar almacenado el plan.
    • Permite instalar el plan digital familiar en cualquier dispositivo como si fuese una aplicación.

    Al entrar en el plan digital familiar se pueden seleccionar propuestas concretas o añadir aquellas que se estimen. Se agrupan en 13 puntos fundamentales: 1) inicio; que nos permite realizar un plan por primera vez, modificar uno existente o acceder a más información si necesitamos ayuda para comenzar; 2) tutorial; 3) mi familia seleccionando la edad de cada miembro que vamos a incluir en el plan; 4) prioridades; 5) equilibrio entre el mundo on line y off line; 6) comunicación sobre las pantallas y dispositivos; 7) zonas libres de pantallas; 8) momentos libres de tecnología; 9) amabilidad y empatía; 10) privacidad y seguridad digital; 11) elección de contenido; 12) uso compartido de pantallas; 13) revisión e impresión(13).

    Plan digital familiar en la consulta

    El plan digital familiar es un documento que pueden elaborar las familias para gestionar el mundo digital en casa. El objetivo, es disminuir el impacto sobre la salud y los riesgos de los dispositivos a cualquier edad.

    En la consulta es recomendable que se comente la existencia del plan digital familiar y ponerse a disposición de las familias para aclarar dudas.

    En el plan digital se presentan una serie de propuestas basadas en recomendaciones científicas que los progenitores podrán elegir; unas irán clasificadas por edad y otras serán generales para toda la familia. Además, se podrán añadir aquellas que las familias consideren que son importantes para ellas. 

    La recomendación es, que primero se establezca un diálogo entre los progenitores porque los límites serán para todos. Es importante que los adultos estén de acuerdo en los límites establecidos y se sientan capaces de cumplirlos. La herramienta más poderosa que tienen los padres en su tarea educativa es el ejemplo.

    Es una buena idea que se instale un programa de bienestar digital en los dispositivos para analizar el consumo digital y conocer cuál es el punto de partida y se puedan establecer objetivos realistas y analizar los logros alcanzados. 

    El plan digital es conveniente revisarlo cada cierto tiempo y evaluar qué límites se han cumplido y cuáles han sido más complicados y por qué.

    El plan digital es conveniente revisarlo cada cierto tiempo y evaluar qué límites se han cumplido y cuáles han sido más complicados y por qué. 

    Si no se tenían límites previamente en casa es difícil establecer todos a la vez. En ese caso se recomienda que empiecen por los límites que se consideren más importantes y en cada revisión del plan se vayan añadiendo nuevos ítems hasta alcanzar el objetivo final.

    Cambio de paradigma en el abordaje de la salud digital en la consulta del pediatra

    El concepto de salud y el plan digital familiar ha supuesto un cambio de paradigma en el abordaje del mundo digital en la consulta del pediatra.

    Los mensajes han ido cambiando y se ha pasado del término de nativo digital a la salud digital, transitando por la inmersión digital temprana. Además, en pediatría hubo etapas de informar fundamentalmente de los riesgos sin un impacto importante en los cambios de hábitos en la población.

    El término nativo digital genera que los padres se sintieran aún más ajenos a la tecnología al pensar que los hijos saben más de tecnología que ellos y que es su espacio natural. Cuando le damos un dispositivo a un niño no le pedimos que sepa encenderlo, apagarlo o desbloquearlo (uso instrumental) si no que haga un adecuado uso racional. El uso racional implica la privacidad, la gestión de la identidad digital, ser capaces de discernir que contenido es veraz, socializar respetando a los demás y a uno mismo, gestión del tiempo, entre otras. Es decir, los niños aprenden el uso instrumental porque es intuitivo, la mayoría de los dispositivos no traen instrucciones porque no es necesario. Sin embargo, los niños carecen de las herramientas necesarias para hacer un adecuado uso racional, por ello, es esencial que los límites los establezcan y sean supervisados por un adulto que sea capaz de acompañar de una forma respetuosa.

    Más tarde el término de “inmersión digital temprana” implicaba a los padres al ser ellos los supervisores, pero olvidan el desarrollo neurológico del niño. El uso instrumental de los dispositivos cambiará según avance la tecnología. En unos años tanto los dispositivos como las aplicaciones más utilizadas serán otras. Por otro lado, los niños no tienen la capacidad de un adecuado uso racional, por tanto, es prescindible que usen la tecnología a corta edad.

    En la última década se han publicado múltiples artículos científicos sobre el impacto del mundo digital en la salud a lo largo de la vida. La Academia Americana de Pediatría(4) y la Sociedad Canadiense de Pediatría(5) recopilaron la evidencia disponible y dieron recomendaciones con puntos comunes:

    • Alertaron de los riesgos desde edades tempranas, especialmente en los menores de dos años.
    • Explicaron la importancia del juego libre para un adecuado neurodesarrollo y fomentar la interacción con otros niños y adultos.
    • Desarrollaron la necesidad de establecer límites digitales según edad en: tiempo de uso, tiempo de desconexión y lugares donde se utilizan los dispositivos.
    • Alentaron a los padres a ser el mejor ejemplo para sus hijos en el uso de la tecnología.
    • Recomendaron a los pediatras informar tanto de los riesgos como de los beneficios de la tecnología según la edad.

    El término de salud digital fue un gran avance, al convertir a los padres en protagonistas de la educación digital de sus hijos y ayudar a establecer límites según la edad, al tener en cuenta el desarrollo del niño

    El término de salud digital fue un gran avance, al convertir a los padres en protagonistas de la educación digital de sus hijos y ayudar a establecer límites según la edad, al tener en cuenta el desarrollo del niño.

    Conclusiones

    Son necesarios estudios longitudinales y experimentales con poblaciones seleccio­nadas, que estudien de forma aislada cada variable teniendo en cuenta los factores de riesgo y no sólo el tiempo de uso de los dispositivos

    Es necesario la realización de estudios longitudinales y experimentales con poblaciones seleccionadas, que estudien de forma aislada cada variable teniendo en cuenta los factores de riesgo y no sólo el tiempo de uso de los dispositivos. Es necesario que el pediatra conozca y pueda aplicar los conocimientos de salud digital en la consulta. El plan digital familiar es una herramienta de fácil uso y ayuda para las familias.

     

    Tablas y figuras

    Tabla I. Preguntas generales sobre el uso digital

    1. Tiempo de uso (mayor de 2 horas diarias puede ser criterio de riesgo)
    2. Lugares de uso de la tecnología (baño y dormitorio son lugares de riesgo)
    3. Existencia de límites en la familia (durante el sueño, en las comidas, cuando hacen actividades juntos en familia)
    4. Necesidad de estar conectado
    5. Tiempos de desconexión
    6. Aplicaciones y redes sociales que usa
    7. Número de seguidores en las redes sociales (por encima de 500 se considera de riesgo)
    8. Información que buscan en Internet
    9. Si ha encontrado información o alguien le ha hecho sentir incómodo

    Tabla de elaboración propia.

    Nota: el tiempo de uso, número de seguidores, aplicaciones y redes sociales que usa, pueden verse en el propio teléfono con autorización de los padres.

     

    Bibliografía

    1. Salmerón Ruiz M.A. Maltrato de la población adolescente a través de las TICS (grooming, sexting, ciberbullying). Adolescere 2022; 10(3): 103-110. [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://www.adolescere.es/revista/pdf/volumen-X-n3-2022/2022-n3-103_110_Taller-MA-Salmeron-Ruiz.pdf.

    2. Official Records of the World Health Organization, Nº 2, p. 100. 1946. [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://www.who.int/es/about/who-we-are/frequently-asked-questions.

    3. Gavidia V, Talavera M. La construcción del concepto de salud. Didáctica de las ciencias experimentales y sociales. 2012; 26. 161-175.

    4. American Academy of Pediatrics. Media and Young Minds. Pediatrics. 2016;138(5). [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://pediatrics.aappublications.org/content/138/5/e20162591.

    5. Canadian Paediatric Society, Digital Health Task Force. Screen time and young children: Promoting health and development in a digital world. Paediatr Child Health. 2017 Nov; 22(8): 461–468. [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5823000/.

    6. Canadian Paediatric Society, Digital Health Task Force. Digital media: Promoting healthy screen use in school-aged children and adolescents. Paediatr Child Health. 2019;24(6):402-417 [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31528113/.

    7. Abi-Jaoude E, Naylor KT, Pignatiello A. Smartphones, social media use and youth mental health. CMAJ. 2020;192(6):136-142. [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7012622/.

    8. Andrade B, Guadix I, Rial A y Suárez F. UNICEF España. Impacto de la tecnología en la adolescencia. Relaciones, riesgos y oportunidades. 2021. [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://www.unicef.es/publicacion/impacto-de-la-tecnologia-en-la-adolescencia.

    9. Valkenburg PM, Meier A, Beyens I. Social media use and its impact on adolescent mental health: An umbrella review of the evidence. Curr Opin Psychol. 2022; 44:58-68. [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34563980/.

    10. Marciano L, Ostroumova M, Schulz PJ, Camerini AL. Digital Media Use and Adolescents’ Mental Health During the Covid-19 Pandemic: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Public Health. 2022;1;9:793868. [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35186872/.

    11. Stiglic N, Viner RM. Effects of screentime on the health and well-being of children and adolescents: a systematic review of reviews. BMJ Open. 2019; 3;9(1). [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30606703/.

    12. Kaur K, Gurnani B, Nayak S, Deori N, Kaur S, Jethani J, Singh D, Agarkar S, Hussaindeen JR, Sukhija J, Mishra D. Digital Eye Strain- A Comprehensive Review. Ophthalmol Ther. 2022;11(5):1655-1680. [Fecha de acceso 22 dic 2022]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9434525/.

    13. American Academy of Pediatrics. Plan para el consumo mediático de su familia. [Fecha de acceso 5 sep 2022]. Disponible en: www.healthychildren.org/Spanish/media/Paginas/default.aspx.

     

     
     


    Salud psicoemocional

     

    Salud psicoemocional

    M.V. López-Sánchez(*), P. San Millán Tejedor(**), J.A. López-Villalobos(***).
    (*)Doctora en Psicología. Psicóloga Especialista en Psicología General Sanitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander, Cantabria. (**)Psicólogo Clínico. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander, Cantabria. (***)Doctor en Psicología. Psicólogo Clínico. Complejo Asistencial Universitario de Palencia.

     

    Fecha de recepción: 14-12-2022
    Fecha de publicación: 28-02-2023

     

    Adolescere 2023; XI (1): 6-15

     

    Resumen

    La salud psicoemocional consiste en ser capaces de vivir una experiencia emocional completa, vivenciando tanto las emociones positivas como las negativas y permitiendo su desarrollo, así como el espacio necesario para cada una de ellas. Todas las emociones tienen una función determinada que garantiza tanto la supervivencia como la comunicación de una persona. Las emociones principales (miedo, alegría, tristeza, ira, asco, sorpresa) tienen funciones de protección, cohesión, descanso, aprendizaje y perseveración. Identificarlas correctamente y conocer su función permitirá una buena gestión posterior. Por último, se ofrecen algunas claves sobre cómo ayudar a gestionar las emociones cuando estas, debido a su intensidad o a un mal manejo anterior, son capaces de desbordarnos..

    Palabras clave: Emoción; Salud; Gestión emocional.

    Abstract

    Psycho-emotional health consists of being able to live a complete emotional experience, living through both positive and negative emotions and allowing their development as well as the necessary space for each of them. All emotions have a certain function that guarantees both the survival and communication of a person. The main emotions (fear, joy, sadness, anger, disgust, surprise) have functions of protection, cohesion, rest, learning and perseveration. Identifying them correctly and knowing their function will allow an adequate subsequent management. Finally, some keys are offered on how to help manage emotions when these, due to their intensity or previous mismanagement, are capable of overflowing us.

    Key words: Emotion; Health; Emotional management.

    “Casi todo el mundo piensa que sabe que es una emoción hasta que intenta definirla”.
    Wenger, Jones y Jones, 1962

    Introducción

    La adolescencia es un periodo de la vida con entidad propia que incluye numerosos cambios en la esfera biológica, psicológica y sociológica. Las emociones son inherentes al ser humano y en la adolescencia es habitual cierta dificultad en su regulación por la maduración tardía del sistema cerebral de control cognitivo (mecanismos neurofisiológicos de la corteza prefrontal). A su vez en las consultas de Pediatría y de Salud Mental es habitual la presencia de trastornos con dificultades en la regulación emocional como Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Trastornos de Conducta, Ansiedad o Depresión. En estas circunstancias, parece importante hablar de salud psicoemocional y de procedimientos de gestión emocional útiles en la adolescencia y en cualquier época de la vida.

    Todos hemos oído, leído o aprendido en algún momento cuales son las claves para mantener una buena salud física. Todos sabemos que hay que alimentarse bien, comer frutas y verduras y hacer deporte para tener un cuerpo sano. Sin embargo, cuando hablamos de salud psicoemocional estas pautas no están tan claras: sabemos que hacer para mantener un cuerpo saludable pero ¿qué pasa con nuestra mente? 

    A continuación explicaremos brevemente en qué consisten las emociones, cuales son y cómo detectarlas para poder empezar a gestionar nuestro mundo interno. 

    Tener una buena salud emocional no significa estar siempre alegres, ni sentirnos bien de manera continuada. No consiste en eliminar las emociones “negativas” y no sentirse nunca enfadado o triste

    Para empezar hace falta una aclaración importante: tener una buena salud emocional no significa estar siempre alegres, ni sentirnos bien de manera continuada. La salud emocional no consiste en eliminar las emociones “negativas” y no sentirse nunca enfadado o triste. Tener una buena salud emocional consiste en ser capaz de apreciar la diferente gama emocional (con todos sus claroscuros) y ser capaz de manejar las emociones de tal forma que, al mismo tiempo que las damos su espacio, no sintamos que nos desbordan(1).

    Por lo tanto, la primera pregunta que debemos responder es: ¿Qué son las emociones? 

    Las emociones

    Las emociones son reacciones automáticas a estímulos relevantes para nosotros, tanto externos como internos, y se sienten en el cuerpo aunque a veces no sabemos escucharlas

    Las emociones son reacciones automáticas a estímulos relevantes para nosotros, tanto externos (situaciones, personas, etc.) como internos (imágenes mentales, pensamientos, sensaciones fisiológicas, etc.). Es la energía que nos permite responder a dichos estímulos(2) (la palabra emoción deriva del latín emotio, “movimiento” o “impulso”). Las emociones se sienten en el cuerpo aunque a veces no sabemos escucharlas. Cada emoción tiene su propio correlato fisiológico(3) más o menos compartido entre todos los seres humanos, aunque también hay idiosincrasias. Sin embargo, no siempre es sencillo identificar lo que sentimos y para ello lo primero es tener algunos conceptos claros: 

    ¿Para qué nos sirven las emociones?

    Las emociones llevan en nuestro organismo desde las primeras fases de la evolución, forman parte de nuestra historia filogenética(4) y son compartidas con el resto de animales. Mantener el sistema emocional tiene un coste para nuestra especie y sabemos que, evolutivamente hablando, si alguna característica no es práctica suele desaparecer a lo largo del tiempo. Sin embargo, las emociones permanecen ¿Por qué permitiría la evolución el mantenimiento de un sistema tan caro, si este no sirviera para nada?

    Las emociones cumplirían las siguientes funciones(5)

    Supervivencia

    Las emociones nos dan información importante sobre el ambiente y garantizan nuestra supervivencia. El sentir asco ante comida desconocida o ante alimentos putrefactos favorece que el organismo no los ingiera e impide que enferme. El sentir miedo cuando estamos ante grandes depredadores o cuando nos asomamos a un acantilado, despierta un sistema de alarma que favorece que nos protejamos. Además el proceso emocional tiene la característica de ser especialmente rápido, lo que constituye una ventaja evolutiva importante: sentimos las emociones antes de que podamos procesar la información del entorno (muy conveniente si estamos en peligro).

    Aunque en el momento actual no es necesario enfrentarnos diariamente a situaciones de vida o muerte, el funcionamiento cerebral de las emociones no ha cambiado a lo largo de los siglos. Este sistema de las emociones se activa ante situaciones que aunque no son peligrosas en sí mismas, si pueden desestabilizarnos, como puede ser enfrentarse a una situación social o laboral. Lo importante es conocer aquello que la emoción quiere transmitirnos y por tanto es un mensajero que conviene escuchar antes que eliminar, como desarrollaremos con posterioridad. 

    Comunicación

    Las emociones permiten funciones sociales, como son las de facilitar la interacción social, permitir la comunicación de los estados afectivos, o promover la conducta prosocial

    Los seres humanos necesitamos comunicarnos para sobrevivir. El ser humano es un ser social y gracias a la cooperación hemos podido evolucionar como especie. Las emociones permiten funciones sociales, como son las de facilitar la interacción social, permitir la comunicación de los estados afectivos, o promover la conducta prosocial(6).

    Las personas estamos en constante flujo de información, las emociones de los otros pueden favorecer una especie de “contagio emocional”(7) y darnos información sobre si la situación que se nos presenta es segura.

    Cuando hablamos de comunicación, no debemos pensar únicamente en las palabras. Gran parte de la comunicación, se transmite a través de la comunicación no verbal y/o para-verbal y generalmente es esta la que nos aporta más información. Si una persona nos dice que “está bien” pero tiene lágrimas en los ojos, seguramente nos dé la impresión de que está triste –a pesar de sus palabras-. Si una persona nos asegura que está tranquila pero ha aumentado el volumen de la voz, habla más rápido y sus gestos son más bruscos, podremos deducir que está en situación de enfado o que está intranquilo (y consecuentemente nos transmitirá parte de esta intranquilidad).

    ¿Existen emociones primarias y secundarias?

    Las emociones primarias son aquellas respuestas a estímulos externos o internos que energizan una determinada respuesta o comportamiento, están presentes de manera universal en toda la especie humana y surgen en las primeras etapas del desarrollo

    Las emociones primarias son aquellas respuestas a estímulos externos o internos que energizan una determinada respuesta o comportamiento, están presentes de manera universal en toda la especie humana y surgen en las primeras etapas del desarrollo. Son aquellas que nos impulsarán rápidamente hacia ciertas acciones (lucha, huida, parálisis)(8). Precisamente es esta rapidez la que garantiza nuestra seguridad. Estas emociones, surgen en nuestros primeros años de vida (pueden reconocerse respuestas asociadas a las mismas durante el primer año de vida) y sirven de base para el desarrollo de emociones y sentimientos de mayor complejidad. 

    Estas emociones básicas son: miedo, alegría, tristeza, ira, asco y sorpresa (cuya regla nemotécnica responde al acrónimo de MATIAS). Esta clasificación fue creada por Paul Ehkman(3) en el año 1994 y sus estudios ilustran la transculturalidad de estas emociones primarias: existen en todas las culturas y tienen las mismas expresiones faciales. Estos estudios se han llevado a cabo incluso en tribus en las que se apreciaba una escasa socialización con el mundo occidental y se apreciaban las mismas expresiones (además de que ellos reconocían también las mismas). Pese a lo innovador de esta teoría, existen autores que han refutado esta hipótesis por lo que es una teoría controvertida.

    Las emociones secundarias, por su parte, podemos describirlas como aquellas que llevan un componente más cognitivo, es decir, aquellas que responden a la combinación de un estado afectivo primario junto con aspectos culturales y experienciales. Las emociones secundarias las “aprendemos” siendo el resultado de las interacciones con la sociedad y por lo tanto, estarán más condicionados por ella. Por ejemplo, la vergüenza que puede desencadenar una situación en países orientales no será la misma que en el mundo occidental, y viceversa. Algunas de las emociones secundarias son la culpa, vergüenza, honor, celos, envidia, orgullo, desprecio, aburrimiento, frustración, ansiedad, admiración…

    Las emociones secundarias se desarrollan posteriormente a las primarias, pero continúan teniendo lugar en momentos vitales tempranos. Existen estudios que relacionan el principio de la vergüenza y de sentimientos como el orgullo a los 2 años(9)

    La principal diferencia entre ambos tipos de emociones es que en las emociones secundarias entran en juego nuestros pensamientos, creencias y expectativas. Poniendo como ejemplo una situación de examen, algunas personas lo considerarán un hecho sin mayor importancia y seguramente no desarrollen una gran emocionalidad que lo acompañe; sin embargo, otras pueden tener asociados pensamientos de incapacidad o catastrofistas y experimentar una elevada ansiedad.

    Las emociones primeras son correlatos fisiológicos muy veloces y compartidos transculturalmente que nos ayudan de forma rápida a comunicarnos y a sobrevivir. Las emociones secundarias son más lentas y existen procesos cognitivos superiores como el juicio y la evaluación

    Para resumir: las emociones primeras son correlatos fisiológicos muy veloces(8) y compartidos transculturalmente que nos ayudan de forma rápida a comunicarnos y a sobrevivir. Por su parte, las emociones secundarias son más lentas y existen procesos cognitivos superiores como el juicio y la evaluación. Estas emociones son resultado de la emoción primaria y están influidas por el contexto y experiencias de aprendizaje (no son vividas de la misma forma por todas las personas, ni una situación desencadena las emociones para todos de la misma manera). 

    ¿Hay emociones buenas y malas?(1)

    Todas las emociones son valiosas y nos aportan una información importante. En nuestro contexto cultural existe la creencia de que las emociones “negativas” ; es decir, aquellas que experimentamos con desagrado, son “malas” y que por lo tanto no deberíamos sentirlas

    La respuesta es NO. Todas las emociones son valiosas y nos aportan una información importante. En nuestro contexto cultural existe la creencia de que las emociones “negativas” (tristeza, enfado, miedo); es decir, aquellas que experimentamos con desagrado, son “malas” y que por lo tanto no deberíamos sentirlas. Existe la creencia de que tenemos que “eliminarlas”, o al menos reducir su duración y/o su intensidad, y hacer todo lo posible para generar un estado de bienestar permanente. 

    Sin embargo, no es así. Como veremos más adelante las emociones como la tristeza favorecen el contacto con el otro, el enfado permitirá defender nuestros derechos, etc. El problema no es que existan, sino el grado en el que las experimentamos y la sensación de ser desbordados por ellas. Además, existe un efecto pernicioso añadido que explicaremos más adelante: no hay nada peor para eliminar una emoción que intentar hacer que desaparezca lo antes posible(10).

    ¿Hay emociones agradables y desagradables?

    SÍ. Esta podría ser la diferencia con el apartado anterior: aunque no hay emociones buenas o malas, sí tenemos algunas que podemos experimentar con más placer o disfrute (la alegría entre las primarias, o el orgullo, la admiración, entre las secundarias). Puede haber emociones que nos generan malestar o desagrado, pero no por ello debemos considerarlas como inadecuadas “per se”(1).

    ¿Qué diferencia a una emoción de un sentimiento?

    Un sentimiento tendría una mayor complejidad y sería más duradero en el tiempo y podría permanecer durante días, semanas, meses o hasta años. Algunos sentimientos son la felicidad, el amor, el odio o el desprecio

    Como hemos explicado en apartados previos, la emoción es una respuesta más o menos rápida, impulsiva, a determinados estímulos externos o internos, guía nuestro comportamiento y viene acompañada de un estado fisiológico y un correlato cognitivo asociado. Un sentimiento, en cambio, tendría una mayor complejidad y sería más duradero en el tiempo; mientras que la emoción tiene una duración breve, por lo general de segundos o minutos, un sentimiento puede permanecer durante días, semanas, meses o hasta años. El sentimiento tiene además una parte más cognitiva, se sitúa más en lo mental y no tiene un correlato corporal tan potente. Algunos sentimientos son la felicidad, el amor, el odio o el desprecio.

    Concepto primordial sobre la salud emocional: las emociones no se eligen, por lo que no tiene sentido juzgarse por ellas

    Ahora que conocemos los diferentes tipos de emociones, su función principal y hemos distinguido las principales clasificaciones, sólo cabe preguntarse:

    ¿Las emociones se eligen? ¿Puedo elegir deliberadamente sentir o no determinadas emociones? 

    La respuesta a todas estas preguntas es NO(1). Las personas, al igual que no elegimos cuando sentirnos cansados, tampoco elegimos qué nos pone tristes o cuándo nos enfadamos. Por lo tanto, ciertos pensamientos habituales como “no debería sentirme así”, además de causar frustración, son injustos, puesto que no podemos juzgarnos por algo que sencillamente no podemos elegir. 

    ¿Entonces, para qué conocer nuestras emociones? ¿Estamos indefensos ante ellas?

    Si bien es cierto que no podemos elegirlas, si podemos decidir qué hacer con ellas. Es decir: podemos elegir cuales son nuestras acciones y no dejarnos “arrollar”. Existe un gran abanico de posibilidades que, sin eliminar las emociones, sí nos van a permitir modularlas o gestionarlas mejor. Una buena gestión (pero aceptando que las emociones “negativas” existen y experimentándolas(11)) es la clave de una buena salud emocional. 

    ¿Cuál es la función de cada una de las emociones principales?

    Como hemos señalado previamente, toda emoción surge de un proceso evolutivo y nos ayuda a sobrevivir, a adaptarnos a nuestro medio. Por tanto, cabe suponer que todas ellas cumplen algún tipo de función o nos son útiles de cara a alcanzar determinados objetivos, aunque a veces sea difícil de señalar.

    El miedo es una emoción básica para la supervivencia humana. Es la responsable de activarse ante estímulos que pueden interpretarse como amenazantes o peligrosos, desde la oscuridad a un depredador, y da la señal al organismo de alejarse y de protegerse

    Recordando el conocido acrónimo de MATIAS, empecemos por el Miedo. Aunque es una emoción por lo general desagradable, el miedo es una emoción básica para la supervivencia humana. Es la responsable de activarse ante estímulos que pueden interpretarse como amenazantes o peligrosos, desde la oscuridad a un depredador, y da la señal al organismo de alejarse, de protegerse. Imaginemos que esta emoción no existiera: la probabilidad de llevar a cabo actos peligrosos, tales como aproximarse a un acantilado sin precaución o acercarse a un animal salvaje, se dispararía. En el mundo actual, a los peligros físicos se añaden los percibidos de manera emocional, pero que nos hacen igualmente vulnerables: la soledad, el rechazo, el abandono, etc. El miedo es por tanto la emoción que nos permite manejar de manera más segura el peligro. Cabe señalar que se puede tener miedo ante situaciones muy variadas y según las investigaciones, existen estímulos más fácilmente condicionables a la emoción de miedo que otros(12). Así, por ejemplo, será más fácil que desarrollemos una emoción de temor ante la oscuridad o ante un animal amenazante que frente a estímulos neutros, como una silla o una pelota. Esto encajaría con la explicación filogenética del miedo como reacción ante el peligro.

    La alegría suele acompañarse de un aumento de nuestra energía y nuestras conexiones emocionales con otros, reforzando por tanto aquellas conductas de éxito o superación, y motivando a la persona a acercarse a su red social y crear vínculos

    En segundo lugar tenemos una emoción más agradable o placentera, como la Alegría. Si bien es cierto que es fácil identificar que es una emoción que vivimos como positiva, ¿para qué sirve? Al igual que el resto de las emociones, primarias y secundarias, la alegría puede darse ante distintos estímulos o situaciones, y su función puede cambiar, pero por regla general podemos asociarla a una condición en la que hemos logrado superarnos, un reto o bien un juego o actividad lúdica. También cuando hemos compartido con otras personas significativas una actividad o una novedad agradable. En todos estos casos la alegría suele acompañarse de un aumento de nuestra energía y nuestras conexiones emocionales con otros (la interacción social se vuelve más sencilla, estamos más motivados para la misma), reforzando por tanto aquellas conductas de éxito o superación y motivando a la persona a acercarse a su red social y crear vínculos. Es una emoción que facilita reproducir conductas que nos son útiles para la supervivencia (desde jugar -el juego no deja de ser un elemento de estimulación y desarrollo físico y mental- a la superación de dificultades y la conexión social). La felicidad, muchas veces, también se ha asociado con un aumento de creatividad y facilita encontrar soluciones originales a los eventos vitales(13).

    La tristeza es la emoción que nos ayuda a parar, a recuperar energías. En un contexto de adversidad, pérdida o confusión, la tristeza suele motivarnos a hacer una pausa y a reflexionar sobre nuestra situación

    Siguiendo el acrónimo llegamos a la Tristeza, la que posiblemente sea la emoción más difícil de encontrarle utilidad. Aunque también suelen experimentarse con desagrado, parece más sencillo señalar las ventajas evolutivas de emociones como la ira o el miedo para la supervivencia. Por contra, con la tristeza esta utilidad está más oculta ¿Para qué sirve una emoción que nos genera displacer, que parece restarnos energía y sumirnos más en nuestro mundo interno? ¿En qué ha podido favorecer la tristeza a nuestra evolución y supervivencia como especie? Aunque parezca difícil, sí podemos identificar al menos dos elementos relacionados con esta emoción que nos ayudan. 

    • En primer lugar, la tristeza es la emoción que nos ayuda a parar, a recuperar energías. En un contexto de adversidad, pérdida o confusión, la tristeza suele motivarnos a hacer una pausa, a reflexionar sobre nuestra situación, lo que a su vez permite que podamos extraer aprendizajes de lo vivido y nos ayuda en la toma de decisiones posterior. Pongamos el ejemplo de un duelo o de una ruptura de pareja. En ambos casos, la tristeza es una emoción frecuente (en el caso de duelo incluso es una de las etapas o fases a transcurrir según los estudios clásicos de Kubler-Ross), sin ella la experiencia pasaría rápidamente, ahorrándonos dolor, pero también evitando que descansáramos en un contexto de importante agotamiento emocional, que pudiéramos estar más preparados para posibles futuras ocasiones o que pudiéramos aprender y recopilar aquellos aprendizajes relacionados con lo que la persona nos ha aportado.
    • En segundo lugar, la tristeza tiene una finalidad social, interpersonal(15). Según diferentes estudios, las personas tendemos más a acercarnos y apoyar u ofrecer nuestra ayuda cuando percibimos que el otro se encuentra triste o bajo de ánimo, que cuando percibimos que la otra persona está en un estado más neutro o incluso alegre. Así, aunque aparentemente la tristeza nos introduce más en nuestro mundo interior, también serviría como señal externa de necesidad de apoyo, facilitando el acercamiento y la empatía de nuestra red social. Otras de las situaciones dónde aparece tristeza puede ser cuando estamos en situaciones altamente estresantes (o posteriormente) lo que sería conocido como la fase de agotamiento (cuando el organismo ha liberado adrenalina y corticoides ante situaciones de estrés durante un largo periodo de tiempo)(15). Para resumir: la tristeza nos señala que necesitamos parar, descansar y establecer conexiones positivas con los otros. 

    La ira nos impulsa hacia el enfrentamiento, incrementa la tensión muscular y la presión arterial, y nos predispone para combatir aquello que percibimos como un peligro

    Con respecto a la cuarta emoción primaria, la Ira o Enfado, ocurriría algo similar a la emoción de Miedo. Siendo una emoción vivida de forma habitualmente desagradable, se trata de una emoción básica y fundamental para hacer frente a aquellos estímulos o situaciones percibidas como amenazantes o injustas. A diferencia del miedo, cuyo correlato conductual pasa generalmente por el alejamiento o la huida ante la posible amenaza, la ira nos impulsa hacia el enfrentamiento, incrementa la tensión muscular y la presión arterial, y nos predispone para combatir aquello que percibimos como un peligro. A nivel evolutivo, sería una emoción clave para hacer frente a diferentes depredadores. En la actualidad, además de activarse en situaciones de peligro físico, puede ser clave para hacer frente a amenazas a nuestros derechos o para expresar opiniones y marcar nuestros límites en situaciones en las que esto puede resultar difícil. Sería por tanto una emoción especialmente “energizante”, activadora.

    Es necesario enfadarse de vez en cuando para poder defendernos y crear situaciones justas. Es imposible no enfadarse nunca (en ese caso, seguramente reprimamos la emoción y posteriormente tomará forma de tristeza o de somatizaciones). La tristeza y la ira son emociones que aunque aparentemente muestran energías opuestas suelen darse la mano y cuando no atendemos una, será la otra la que tome el control. La ira es buena cuando nos permite defendernos. 

    Por otra parte, también es muy problemático cuando experimentamos ira de forma frecuente (“todo nos molesta”), por lo que será beneficioso un análisis más profundo sobre si está enmascarando tristeza o si estamos “interpretando” las situaciones del medio de manera mucho más injusta de lo que son. 

    El asco tiene también una función defensiva, en este caso más enfocada a la alerta o rechazo ante condiciones de higiene o alimentos que puedan resultarnos dañinos

    El Asco, por su parte, tiene también una función defensiva, en este caso más enfocada a la alerta o rechazo ante condiciones de higiene o alimentos que puedan resultarnos dañinos. Nos dirigiría hacia la evitación de elementos nocivos que puedan ser un peligro para nuestra salud. Como curiosidad, se trata de la emoción cuyo condicionamiento resulta más aversivo, incluso por encima del miedo. El asco también se encuentra en la base de nuestro comportamiento con los otros, donde el rechazo social y la vergüenza subyacen de esta emoción(16). Se siente “aversión” (asco, nos alejamos) hacia aquellas personas cuyo comportamiento se aleja de las normas sociales. Evolutivamente sirve para que (como grupo) podamos mantener la estabilidad de la tribu. Nos señalaría “de manera colectiva” lo que está bien y lo que está mal, favorece que las personas diferentes sean rechazadas por suponer una amenaza para la colectividad. Además el asco, tiene una fuerte relación con el “código moral” e incluso con las “leyes no escritas socialmente”, hasta el punto de que cuando creemos que nosotros podemos transgredirlas de alguna forma experimentamos vergüenza (temor al rechazo social). En resumen, el asco preserva el organismo (y la imperturbabilidad del mismo) y la sociedad. 

    La sorpresa se trata de una emoción activadora o predisponente a la respuesta ante una novedad inesperada, bien sea esta positiva o negativa

    Para finalizar con las emociones básicas se encuentra la Sorpresa. Se trata de la última de las emociones primarias o básicas identificada y validada a nivel intercultural (tras establecerse esta clasificación, se tardó aún algunos años más en encontrar su presencia y expresión en diferentes culturas y sociedades e incluirla como una emoción primaria). Dentro de la clasificación artificial de emociones “positivas” (alegría, orgullo, etc.) y “negativas” (miedo, tristeza, ira, etc.), la sorpresa podría ocupar un espacio más intermedio o neutral, pero no por ello deja de tener una función. Se trata de una emoción activadora o predisponente a la respuesta ante una novedad inesperada, bien sea esta positiva o negativa. Es decir, la sorpresa nos dirige hacia una respuesta de alerta o atención ante algo nuevo, nos facilita por tanto el responder a situaciones no vividas anteriormente y ante las que no tenemos un patrón de respuesta estructurado que pueda activarse de manera más automática.

    Como resumen, podemos señalar que cada emoción tiene una o más funciones que nos facilitan adaptarnos a nuestro medio, dar una respuesta ante diferentes estímulos o situaciones, nos ayuda a evitar o sobreponernos a peligros, a conectarnos con nuestra red social o a aprender de las experiencias vividas.

    GUÍA BREVE SOBRE PAUTAS PARA FAVORECER UNA ADECUADA GESTIÓN EMOCIONAL

    1. Identificar ¿Qué estoy sintiendo? ¿Dónde lo siento? ¿Qué situación o pensamientos me está causando esta emoción? La primera parte para poder gestionar nuestro mundo interno es una correcta identificación. Esta habilidad(17) consiste en conocer QUÉ estamos sintiendo, parece sencillo, pero muchas veces entraña mucha complejidad. No es infrecuente que no sepamos qué emoción se experimenta o que experimentemos varias a la vez. Además es frecuente que algunas enmascaren a otras (por ej., la tristeza y la ira tienden a “cubrirse”). Para identificarlas correctamente la primera pauta es una que, aunque muy básica, solemos realizar con poca frecuencia: parar.

    Únicamente “parando” podemos entender lo que ocurre. Una vez sabemos que estamos experi­mentando algo, es bueno parar y reflexionar

    Únicamente “parando” podemos entender lo que ocurre. Una vez sabemos que estamos experimentando algo, es bueno parar y reflexionar. El cuerpo nos puede dar bastantes pistas sobre lo que nos ocurre, localizar qué se siente y “dónde” nos permitirá identificar las emociones correctamente (no es lo mismo sentir un vuelco en el estómago que tensión muscular cuando vemos a una persona que nos ha afligido). Posteriormente, es necesario conocer qué pensamientos, estímulos externos o situaciones suelen desatar las reacciones emocionales en nosotros.

    2. Pautas de autocuidado: A veces las emociones se ven aumentadas o son señales de que estamos desatendiendo nuestro organismo. Cuando no dormimos, no hacemos deporte o no nos alimentamos bien es frecuente sentirse cansado, triste o irritable (y estas reacciones facilitan que sigamos desatendiendo nuestro organismo). Es difícil sentirse bien si nuestro cuerpo no está bien. 

    Para ello, antes de proceder a pautas de mayor complejidad es necesario saber si una persona está bien hidratada, bien alimentada (comida rica en fibra y vitaminas, cada pocas horas) y se asegura un buen descanso nocturno.

    Una guía orientativa es el modelo 8-8-8 y que haría referencia a reservar al día 8 horas de sueño, 8 horas de productividad (englobando no solo trabajo formal, sino también estudio, formación, tareas domésticas y otras actividades productivas) y 8 horas dedicadas al autocuidado como la alimentación y al descanso/ocio (entendiendo el ocio como actividades positivas para uno mismo, que generalmente son más gratificantes cuando tienen un componente social y en medios naturales)(18).

    3. Expresión y comunicación: Todos hemos escuchado la frase de que aquello que no expresamos, nos enferma. Esta frase hace referencia a que las emociones “necesitan” para su regulación que las exterioricemos de alguna manera. La expresión verbal es una de las primeras estrategias de regulación. Trastornos como las somatizaciones, los trastornos de la conducta alimentaria o incluso el curso y pronóstico del cáncer (la llamada personalidad tipo C)(3) se relacionan con una escasa expresión. En casos de alta gravedad traumática (Ej. personas que han sido víctimas de agresiones físicas y sexuales) pueden mostrar una gran dificultad para “poder hablar” sobre lo que sienten(8). El “hablar” permite organizar el pensamiento y detiene las evitaciones (hacer como que no existen) para afrontarlas y aceptarlas, pasos necesarios para su manejo.

    “Regularnos a través de los otros” es necesario para todos los organismos. Es decir, permitir que otra persona nos calme, nos aporte perspectiva o nos sirva de modelado emocional

    Además, la comunicación permite que no solo gestionemos mediante autorregulación, sino que favorece la co-regulación o “regularnos a través de los otros”(8), que es necesaria por todos los organismos y sobre todo en fases tempranas como la niñez y la adolescencia. Es decir, permitir que otra persona nos calme, nos aporte perspectiva o nos sirva de modelado emocional. Estudios clásicos sobre el apego de Bowlby y de Harlow ya apuntaban como el contacto “piel con piel” tanto en animales, en situaciones experimentales, como en los vínculos madre-hijo favorecían un modelo de co-regulación.

    4. Regulación fisiológica: Las estrategias de regulación fisiológica, conocidas como estrategias de primer nivel, son aquellas que hacen referencia a volver a regular al organismo cambiando el estado físico del mismo. Estas estrategias, aunque sencillas, suelen ser poco utilizadas. Engloban desde actividades de regulación física básica como la respiración, el deporte u otras actividades como el yoga; hasta técnicas más específicas como la relajación muscular progresiva de Jacobson o la relajación autógena de Schutz.

    Dentro de la respiración existen diferentes tipos: abdominal, diafragmática, contada. El propósito es regular la respiración, que en emociones intensas se encuentra alterada. Cuando experimentamos ansiedad la respiraciones suelen ser más cortas, rápidas y menos profundas. El objetivo es calmar nuestros pensamientos y nuestras emociones a través del cuerpo (en este caso la respiración). 

    La relajación muscular de Jacobson consiste en tensar y soltar grandes grupos musculares creando una sensación de distensión muscular y permitiendo la sensación de relajación muscular, que frecuentemente desaparece cuando estamos intranquilos. 

    Por último la relajación autógena de Schutz consiste en autogenerarse sensación de calor y de pesadez, puesto que el organismo cuando está alterado suele tener menos circulación periférica y hay más frío en extremidades. 

    “Vigilar” u observar los procesos mentales como los pensamientos y su relación con los estados emocionales y los comportamientos es la base de la terapia de psicólogos cognitivos y de muchos modelos de psicoterapia que han demostrado ser eficaces para el tratamiento de trastornos mentales como la ansiedad, depresión, etc.

    5. Vigila tus pensamientos: Una vez identificadas las emociones y el correlato fisiológico y corporal de las mismas, puede ser de ayuda analizar los pensamientos y cogniciones que se asocian con estas. “Vigilar” u observar los procesos mentales como los pensamientos y su relación con los estados emocionales y los comportamientos es la base de la terapia de psicólogos cognitivos como Beck y la base de muchos modelos de psicoterapia que han demostrado ser eficaces para el tratamiento de trastornos mentales como la ansiedad, depresión, etc.

    Es habitual que determinados pensamientos aparezcan de manera recurrente, asociándose a determinadas emociones, algunas de ellas con alto sufrimiento cuando se prolongan en el tiempo o cuando aparecen con una intensidad elevada (tristeza, culpa, miedo, vergüenza, etc.). Muchas veces, detrás de estos pensamientos, existen distorsiones cognitivas que afectan a nuestra percepción de las situaciones o de nosotros mismos, favoreciendo la intensidad emocional que nos acaba produciendo malestar.

    Por ejemplo, si hemos crecido en una familia o en un entorno escolar muy crítico, es posible que en situaciones negativas donde algo no ha salido como queríamos, tendamos a echarnos la culpa a nosotros mismos de manera exagerada; incluso ante pequeños errores o fallos que no tienen que ver con nosotros o situaciones sin demasiada importancia (sesgos de personalización y de sobregeneralización o magnificación). Esta situación suele llevar a emociones de rabia, culpa o tristeza de manera muy prolongada o intensa, lo que puede conducirnos a cambiar nuestra actividad cotidiana, abandonando actividades sociales o encerrándonos más en nosotros mismos. Es lo que se llama triángulo de Cognición-Emoción-Acción propuesto por Albert Ellis, donde cada elemento puede provocar una cascada de cambios en el siguiente.

    Aprender a identificar cuándo nuestros pensamientos pueden estar distorsionados puede ayudar por tanto a cambiar esa dinámica. Técnicas propias de la llamada Reestructuración Cognitiva propuesta por autores clásicos de psicología cognitiva como la fecha descendente (localizar las creencias nucleares y más profundas) o los auto-registros situación-pensamiento-emoción-acción, pueden ayudar a darnos cuenta de estas interacciones y a modificar aquellas que no son reales o útiles para nuestro bienestar emocional.

    6. Permítete sentir (aceptación): Si bien es importante poner en cuestión nuestros pensamientos y acciones para poder modificar aquellos perjudiciales en nuestro desarrollo, esto no funciona de la misma manera con las emociones(11). Como hemos dicho al comienzo del artículo, no hay nada peor para hacer desaparecer una emoción que intentar que esta “se vaya”. A menudo se acaba logrando un efecto paradójico por el cual esta se hace más presente. Por ello, es importante aprender a aceptar, nombrar, analizar y permitir que nuestras emociones se desarrollen sin juzgar. Escuchar lo que nuestro cuerpo nos dice y validar las emociones de otros cuando estos nos las transmiten es la clave para una adecuada salud emocional(8).

    En resumen: la salud psicoemocional es un concepto que alude al bienestar psicológico, entendido como la capacidad de experimentar todas las emociones con plenitud (tanto las agradables como las desagradables). El artículo empieza con una amplia descripción de las emociones diferenciando entre las emociones primarias (expresiones filogenéticas compartidas por todas las culturas) y las secundarias (más influenciadas por las idiosincrasias de la experiencia y de los aprendizajes en sociedad). Posteriormente, se ofrecen algunas concepciones sobre las emociones relacionadas con las funciones generales (supervivencia y comunicación) y las funciones específicas de cada emoción primaria. Al conocer la función de cada emoción, será más fácil reconocerlas y actuar de manera diferente ante cada una de ellas, sin censurar ni reprimir ninguna. Por último, el apartado de gestión emocional nos ofrece algunas pautas de regulación tanto de primer nivel (regulación fisiológica) como estrategias cognitivas de mayor complejidad.

     

    Bibliografía

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    La transición del adolescente al médico de familia. Análisis y propuesta de mejora


     

    La transición del adolescente al médico de familia. Análisis y propuesta de mejora

    E. Otero Arévalo. Médico de Familia. Centro de Salud de Estella. Navarra.

     

    Adolescere 2021; IX (2): 81-89

     

    Resumen

    La adolescencia es una etapa de la vida de transición a la edad adulta, con límites variables y poco definidos. El adolescente es en general un paciente “sano” cuya morbimortalidad es prevenible, y está relacionada con la exposición a riesgos específicos y la adopción de conductas y comportamientos personales que pueden persistir en la edad adulta. No disponemos de una atención protocolizada que nos ayude en su manejo. Además su accesibilidad al sistema sanitario es dificultosa. En este estudio hemos realizado un análisis de esa transición en tres cupos de adultos de nuestro centro de salud, objetivando una baja captación oportunista para detección de esos riesgos específicos y aportamos nuestra opinión para mejorar la situación.

    Palabras clave: Adolescencia, Salud, Transición, Captación.

    Abstract

    Adolescence is a life stage of transition to adulthood, with variable and poorly defined limits. The adolescent is, generally, a “healthy” patient whose morbidity and mortality are preventable, being related to exposure to specific risks and the adoption of personal behaviors that can persist into adulthood. We do not have a protocolized care to help us manage it. In addition, its accessibility to the health system is difficult. In this study we have carried out an analysis of this transition in 3 adult clinics within our health center, objectifying a low opportunistic uptake to detect these specific risks. We provide our opinion to improve the latter situation.

    Key words: Adolescence, Health, Transition, Recruitment.

    “Trata a un ser humano como es y seguirá siendo lo que es,
    pero trátalo como puede llegar a ser y se convertirá en lo que está llamado a ser”.
    Goethe.

    Introducción

    La época de la adolescencia es un reto tanto para el médico de familia como para el pediatra, por varios motivos; por un lado es un paciente con quien la comunicación está mediatizada y debe ser entrenada, respetando su opinión con una escucha activa y aportando la ayuda que “percibimos “que pueden necesitar; por otro lado los médicos de familia no recibimos una preparación específica para el manejo de este paciente, y además, en nuestra comunidad autónoma no contamos con un protocolo específico para esta población.

    Según datos del 2016 los adolescentes en España suponen el 11,6% de la población total y esta cifra disminuye progresivamente desde 1988

    Según datos del 2016 los adolescentes suponen el 11,6% de la población total y esta cifra disminuye progresivamente desde 1988. Se calcula que en 2016 murieron más de 1,1 millones de adolescentes de entre 10 y 19 años, unos 3.000 al día, en su mayoría por causas prevenibles o tratables(1). Si tenemos en cuenta que nuestra actividad en medicina se basa en modelos coste /efectividad, y que no se mide solo en términos económicos sino también en pérdida de años de calidad de vida, cualquier actuación a este nivel será positiva.

    Estos pacientes están sometidos a nuevos y diferentes riesgos(2): alcohol, drogas, sexo sin protección, comportamientos de riesgo tanto en deporte como en seguridad vial, internet y conductas adictivas, ludopatías, nuevos modelos familiares con dinámicas específicas, inmigración, exigencia cada vez mayor en rendimiento académico, la importancia de pertenecer o no al grupo de amigos, los “modelos de adolescentes” que nos muestran los medios de comunicación muchas veces irreales y despersonalizados.

    La situación de Atención Primaria es complicada ante la llegada de este nuevo paciente. La masificación de las consultas y la falta de preparación de los médicos para la atención del adolescente es un factor en contra, pero, lo que hagamos hoy servirá para mañana y además probablemente lo veamos porque somos sus médicos de familia.

    La situación de Atención Primaria es complicada ante la llegada de este nuevo paciente. La masificación de las consultas y la falta de preparación de los médicos para la atención del adolescente es un factor en contra

    Nuestros compañeros pediatras hacen una exhaustiva revisión a los 14 años en la que además de los aspectos más somáticos también inciden en esos factores propios de la edad. ¿Pero qué pasa luego? Ante este interrogante nos planteamos investigar la transición desde el paciente adolescente al médico de familia, valorar lo que hacemos y ver qué podemos aportar.

    Estudio, material y métodos

    Hemos realizado un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo en nuestro centro de salud urbano que atiende a una población de aproximadamente 15.000 pacientes con 10 UBA. Hemos participado en el estudio 3 médicos y 5 residentes de familia. Se incluyeron en el trabajo los pacientes que han pasado a 3 cupos de médico de adulto procedentes de Pediatría en los últimos 6 años. En total 327 con edades de entre 15 y a 20 años. Se nos concedió permiso para acceder a las historias clínicas a través de nuestra unidad docente.

    Se recogieron datos de sexo, edad, país de origen, cumplimentación del calendario de vacunaciones y de revisión pediátrica de los 14 años, motivo y fecha de la primera consulta, realización o no de captación oportunista en esa primera consulta, principales motivos de consulta y número de visitas desde los 15 años hasta el momento actual. Para el procesamiento de datos se usó un PC, Windows 7 y los programas Excel y SPSS.

    Resultados

    La distribución de pacientes por cada cupo se muestra en la Figura 1, siendo similar en los 3 casos. En cuanto al sexo 52,29% mujeres y 47,71% hombres. Los países de origen son, sobre todo, España (74,31%), seguido de Ecuador, Colombia, Marruecos y luego otros muy poco frecuentes (Tabla I). La distribución por edades de los pacientes es homogénea desde los 15 a los 20 años (Figura 2). Realizaron la revisión pediátrica de 14 años un 63% de pacientes, y han completado la vacunación un 81,04%, reflejado en Figuras 3 y 4. Acudieron por primera vez a consulta del Médico de Familia un 75,54% de los pacientes, un 24,46% todavía no lo han hecho al llegar a los 20 años, siendo la edad de primera consulta los 15 años con un 67% de pacientes y el resto de edades en orden decreciente (Figuras 5 y 6). Las enfermedades o procesos respiratorios, musculo-esqueléticos y dermatológicos copan los motivos principales de consulta (Tabla II). Se realizó captación oportunista en un 16,6% de pacientes (Figura 7). Después de la primera visita los pacientes siguieron acudiendo a consulta, haciendo la mayoría de ellos de 1 a 6 visitas médicas (Tabla III). Finalmente un 26,30% de pacientes padecen alguna enfermedad o proceso crónico.

    Discusión

    El reparto de nuestros pacientes (n=327) por médico es relativamente homogénea en los 3 cupos estudiados. Lo mismo ocurre con la distribución por sexos, no habiendo diferencias apreciables entre mujeres y hombres. La gran mayoría de nuestros pacientes son nacidos en España, y una cuarta parte provienen de otros países, porcentaje habitual en un mundo globalizado, siendo el continente americano el segundo en aportar casos.

    El 75% de estos jóvenes han visitado al Médico de Familia antes de cumplir los 21 años, quedando un 25% que finaliza esta etapa sin hacer ninguna visita. Llama la atención la edad temprana en la que acuden por primera vez a nuestra consulta, sucediendo en la mayor parte de los casos a los 15 años (67%), y un 20% lo hace a los 16 años. Interpretamos esta precoz visita inicial a la adherencia de los pacientes por el Pediatra, que se traslada a la primera visita con su Médico de adulto.

    En cuanto a los motivos de consulta, son sobre todo enfermedades respiratorias, seguido de procesos musculo-esqueléticos y dermatológicos. Nuestra casuística es similar a las escasas revisiones publicadas hace más de 15 años.

    La mayoría de los pacientes (81%) tiene el calendario de vacunaciones cumplimentado, porcentaje similar al resto de Navarra(3), y adecuada para la prevención, aunque es nuestra obligación intentar mejorar esta cifra.

    Por otro lado y aunque no era un objetivo inicial del estudio, hemos encontrado que la última revisión de Pediatría (14 años) se ha realizado en un 63% de pacientes, quedado un 37% de pacientes sin revisar en esta edad. La voluntariedad de las revisiones, así como la negativa de algunos pacientes a acudir al médico en una época de crecimiento con tantos cambios nos hacen comprender las cifras.

    Un 26,30% de pacientes son crónicos (definidos por tratamiento crónico o seguimiento periódico en Atención Especializada), que puntualmente acuden a su médico de familia, aunque nuestra población diana original era el adolescente “sano”, puesto que entendemos que el crónico está muy ligado a la atención hospitalaria.

    En cuanto a la “captación oportunista”, tema clave en nuestro estudio, entendemos por ella como cualquier actividad preventiva que podamos realizar en la primera consulta de un paciente nuevo, desde explorar al paciente, solicitar una analítica hasta cualquier consejo sobre medidas preventivas de factores de riesgo adolescente (sexo, alcohol, tabaco, drogas, alimentación, internet, social, familiar, seguridad vial, etc.).

    La “captación oportunista”, es una actividad preventiva que podemos realizar en la primera consulta de un paciente nuevo, desde explorar al paciente, solicitar una analítica hasta cualquier consejo sobre medidas preventivas de factores de riesgo adolescente

    La captación se realizó en 41 de 247 pacientes (16,6%) de las primeras consultas. Y se hizo de manera bastante incompleta en la mayoría de los pacientes. Este nos parece un dato muy importante y desde nuestro punto de vista “muy mejorable”, puesto que estamos centrándonos en una población cuya alta morbimortalidad es prevenible(2,4) ; por tanto es ahí donde debe situarse nuestra labor de prevención de riesgos y promoción de hábitos saludables. Todo lo que hagamos a este nivel repercutirá en la salud de ese paciente en el futuro(5); por tanto consideramos que debemos incluir en nuestra práctica clínica habitual la captación oportunista, aprovechando esa consulta de proceso agudo para consensuar con nuestro paciente otra consulta diferida en la que conocerle, preguntarle y explorar los factores de riesgo propios de esa edad, incluyendo los factores de riesgo cardiovascular. Hablamos de consulta diferida porque la sobrecarga asistencial diaria nos impide a veces escuchar al paciente de forma adecuada, tema importante y difícil en el adolescente, tanto por sus características intrínsecas como por nuestra limitación a la hora de comunicarnos con él; debemos hablar menos y escuchar más(6).

    Como no disponemos de ninguna herramienta específica para el abordaje de este grupo etario(2), pensamos que sería conveniente introducir una pestaña específica para esta edad en el protocolo de prevención de Actividades Preventivas de personas adultas en Atenea, nuestro programa informático de Atención Primaria en Navarra, que incluyese exploración física, analítica, factores de riesgo y consejos sobre los riesgos detectados. También habría que plantearse establecer un protocolo específico para esta etapa, pues aunque lo importante es la relación médico/paciente, una guía siempre nos ayudará en el camino. Estas inquietudes las transmitiremos al Servicio Navarro de Salud, que pensamos está sensibilizado con nuestras necesidades.

    Ya que la edad más frecuente de primera consulta es a los 15-16 años, proponemos hacer una captación activa con citación a esa edad en los pacientes que no han realizado la revisión pediátrica de 14 años, y hacerla a los 16-17 años en el resto de pacientes

    Ya que la edad más frecuente de primera consulta es a los 15-16 años, proponemos hacer una captación activa con citación a esa edad en los pacientes que no han realizado la revisión pediátrica de 14 años, y hacerla a los 16-17 años en el resto de pacientes. Además pensamos que sería importante contar con Enfermería(7) para compartir con el Médico de Familia esa primera entrevista, implicándose también en las labores de prevención y promoción de la salud con este nuevo grupo de pacientes.

    Por otro lado, pensamos que en la revisión de los 14 años se podría aprovechar para informar al adolescente y familia de la “transición al médico de familia”, de los recursos existentes (educadora sexual, servicios sociales), y podríamos pactar así una consulta de despedida-presentación. Además, podemos intentar que a partir de los 16 años el paciente acuda solo a la consulta, eliminando de esta manera sesgos en la recogida de información y fomentando la autonomía(8), independencia y capacidad del joven, facilitándole la accesibilidad al sistema y la entrada en el mismo como paciente adulto al que vamos a acompañar mientras podamos y lo precise.

    Conclusiones

    • La gran mayoría de nuestros adolescentes son españoles y acuden en los dos primeros años al Médico de Familia.
    • Los principales motivos de consulta son procesos respiratorios, musculo-esqueléticos y dermatológicos. Después de la primera consulta, la mayoría siguen acudiendo asiduamente. Una cuarta parte de los pacientes sufren algún proceso crónico.
    • Hacemos muy baja “captación oportunista” de nuestros pacientes jóvenes, privándoles de una información muy valiosa que podría disminuir o contener la elevada morbimortalidad propia de esta edad.
    • Sería conveniente pactar con Pediatría algún tipo de” acto de transferencia”, consulta conjunta o presentación programada para encaminar a los adolescentes hacia el Médico de Familia. Contamos también para ello con Enfermería y Trabajadoras Sociales.
    • Echamos en falta la existencia de una atención programada y un protocolo específico para esta edad. Esto podría concretarse en un apartado específico de Actividades Preventivas de personas adultas en nuestra herramienta informática de trabajo. Estamos seguros de que entonces la “captación oportunista” aumentaría de forma notable, contribuyendo a mejorar la vida de nuestros pacientes.

     

    Tablas y figuras

    Tabla I. Países de origen de los pacientes estudiados

    Frecuencia

    Porcentaje

    Válido

    España

    243

    74,3

    Ecuador

    31

    9,

    Marruecos

    10

    3,1

    Colombia

    10

    3,1

    Venezuela

    3

    ,9

    Argelia

    2

    ,6

    Angola

    1

    ,3

    Panamá

    1

    ,3

    Suiza

    1

    ,3

    Egipto

    2

    ,6

    Honduras

    2

    ,6

    Rumanía

    5

    1,5

    Bulgaria

    1

    ,3

    Italia

    3

    ,9

    Nicaragua

    4

    1,2

    Rusia

    2

    ,6

    Afganistán

    1

    ,3

    El Salvador

    1

    ,3

    Perú

    1

    ,3

    Bolivia

    2

    ,6

    Ucrania

    1

    ,3

    TOTAL

    327

    100

    Tabla II. Motivos por los que acude el paciente a la primera consulta con el Médico de Familia

    Frecuencia

    Porcentaje

    Respiratorio

    68

    27,5

    Dermatológico

    45

    18,2

    Músculo-esquelético

    45

    18,2

    Mental

    7

    2,8

    Genito-urinario

    17

    6,9

    Digestivo

    18

    7,3

    Neurológico

    9

    3,6

    Dental

    1

    ,4

    Oftalmológico

    4

    1,6

    Agresión física

    1

    ,4

    A. preventivas

    9

    3,6

    Endocrino

    1

    ,4

    Alergia

    7

    2,8

    Hematología

    2

    ,8

    Otros

    13

    5,3

    TOTAL

    247

    100

    Tabla III. Número de visitas que hacen los pacientes entre los 15 y los 20 años a la consulta del Médico de Familia

    Frecuencia

    Porcentaje

    1-3 consultas

    113

    45,7

    4-6 consultas

    53

    21,5

    7-10 consultas

    37

    15,0

    11-20 consultas

    35

    14,2

    21-40 consultas

    8

    3,2

    >40 consultas

    1

    ,4

    TOTAL

    247

    100

     

    Figura 1. Distribución de los pacientes por cupo de Médico de Familia

     

    Figura 2. Distribución de los pacientes del estudio por edades

     

    Figura 3. Revisión de los 14 años en la población estudiada (realizada o no)

     

    Figura 4. Análisis de la vacunación en los pacientes (vacunación completa)

     

    Figura 5. Pacientes que han acudido al menos una vez al Médico de Familia en los pacientes estudiados

     

    Figura 6. Edad a la que los pacientes acuden por primera vez a consulta al Médico de Familia

     

    Figura 7. Estudio de la “captación oportunista” en los pacientes que han acudido por primera vez al Médico de Familia

     

    Bibliografía

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    La incidencia de la Ley 26/2015 en la Ley 41/2002 sobre capacidad de los menores de edad en el ámbito sanitario


     

    La incidencia de la Ley 26/2015 en la Ley 41/2002 sobre capacidad de los menores de edad en el ámbito sanitario

    N. de la Horra Vergara
    Letrada Jefe de la Gerencia de Servicios Sociales de la Junta de Castilla y León.

     

    Fecha de recepción: 15 de enero 2016
    Fecha de publicación: 29 de febrero 2016

     

    Adolescere 2016; IV (1): 35-43

     

    Resumen

    En este artículo se trata de abordar quien determina el grado de madurez del menor, tras la incidencia de la ley 26/2015, así como la actuación a seguir ante situaciones de grave riesgo para la vida y salud del menor..

    Palabras clave: madurez del menor, capacidad, ley, riesgo, salud

    Abstract

    This article seeks to address who determines the degree of maturity of a minor, upon the occurrence of Law 26/2015, and the actions to follow in situations of serious risk to the life and health of a minor.

    Key words: child’s maturity, capability, law, risk, health

     

    La protección del interés superior del menor es, sin duda, el principio rector de toda la legislación en materia de menores

    La protección del interés superior del menor es, sin duda, el principio rector de toda la legislación en materia de menores.

    Tanto en el ámbito internacional como en el ordenamiento jurídico interno, se ha ido asentando como criterio general el reconocimiento del derecho de los menores a su autodeterminación, partiendo de una interpretación restrictiva de las limitaciones a la capacidad de obrar de los menores de edad, cuya única justificación reside en la protección del interés supremo del menor, lo que implica que el menor pueda ejercer directamente sus derechos fundamentales tan pronto como tenga capacidad para ello.

    La mejora de los instrumentos de protección jurídica a la infancia y la adolescencia y la pretensión de constituir una referencia para las comunidades autónomas en el desarrollo de sus respectivas legislaciones en la materia justifican la profunda reforma del sistema de protección de menores que se ha llevado a cabo mediante la aprobación de la Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y la adolescencia, y la Ley Orgánica 8/2015, de 22 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y la adolescencia, esta última introduciendo aquellos cambios necesarios en los ámbitos que constituyen materia orgánica, al incidir en derechos fundamentales y libertades públicas contempladas en los artículos 14, 15, 16, 17 y 24 de la Constitución Española.

    En la Ley Orgánica 8/2015, que modifica determinados preceptos de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de protección jurídica del menor, se concreta el concepto de “interés superior del menor”, incorporando los criterios sentados en la jurisprudencia del Tribunal Supremo y los marcados en la Observación General Nº 14 del Comité de las Naciones Unidas sobre Derechos del Niño, con un triple contenido, como derecho sustantivo, como principio jurídico interpretativo fundamental y como norma de procedimiento, con el objetivo último de garantizar el pleno reconocimiento y respeto de los niños como titulares de derechos.

    Los criterios generales que rigen el interés superior del menor, a tenor de lo dispuesto en el artículo 2 de la Ley Orgánica 1/1996, en su actual redacción, se centran en la protección del derecho a la vida, supervivencia y desarrollo del menor, así como la satisfacción de sus necesidades básicas, y la consideración de los deseos, sentimientos y opiniones del menor, en función de su edad, madurez, desarrollo y evolución personal. Dichos criterios se han de ponderar teniendo en cuenta la edad y madurez del menor, conforme a los principios de necesidad y proporcionalidad.

    La Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, impone una interpretación restrictiva de las limitaciones a la capacidad de obrar de los menores, que pudieran derivarse del hecho evolutivo, considerando al menor sujeto activo, participativo y creativo, con capacidad de modificar su propio medio personal y social, de participar en la búsqueda y satisfacción de sus necesidades y en la satisfacción de las necesidades de los demás, adaptando la maduración jurídica del menor a su evolución biológica.

    En este sentido, ya el propio Código Civil, en su artículo 162, exceptúa de la representación legal de los padres, entre otros, los actos relativos a los derechos de la personalidad que el hijo, de acuerdo con su madurez, pueda ejercitar por sí mismo, sin perjuicio de la intervención de los responsables parentales en virtud de sus deberes de cuidado y asistencia.

    Madurez: capacidad de comprender y evaluar las consecuencias de un asunto determinado

    La Observación General Nº 12 del Comité de los Derechos del Niño de Naciones Unidas define el término “madurez” como la capacidad de comprender y evaluar las consecuencias de un asunto determinado; es la capacidad de un niño para expresar sus opiniones sobre las cuestiones de forma razonable e independiente, tomando en consideración los efectos del asunto de que se trate, de suerte que cuanto mayores sean los efectos del resultado en la vida del niño, más importante será la correcta evaluación de la madurez de ese niño.

    En el ámbito sanitario, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, recogió ese principio de autodeterminación del menor de edad, como forma de manifestación fundamental del respeto al principio de autonomía del paciente.

    La Ley 41/2002 estableció diferentes estadios en la participación de los menores en la toma de decisiones en el ámbito sanitario.

    Así, se establece que el consentimiento se prestará por los representantes legales en el caso de menores de edad que no sean intelectual ni emocionalmente capaces de comprender el alcance de la intervención de que se trate, previa audiencia a los menores cuando éstos tengan suficiente madurez, lo que se les presumirá, en todo caso, cumplidos los doce años.

    Constituye una de las novedades incluidas en la Ley Orgánica de Protección Jurídica del Menor por la Ley Orgánica 8/2015, una regulación más prolija del derecho del menor a ser oído y escuchado.

    A estos efectos, se establece la garantía de que el menor, cuando tenga suficiente madurez, pueda ejercitar este derecho a ser oído y escuchado por sí mismo o a través de la persona que designe para que le represente.

    Se introduce, asimismo, la exigencia de que la madurez sea valorada por personal especializado, teniendo en cuenta tanto el desarrollo evolutivo del menor como su capacidad para comprender y evaluar el asunto concreto a tratar en cada caso.

    Se considera, en todo caso, que el menor tiene suficiente madurez cuando tenga doce años cumplidos.

    Se considera que el menor tiene suficiente madurez con 12 años cumplidos. A los 16 años o menores emancipados se reconoce la llamada mayoría de edad sanitaria

    Alcanzados los dieciséis años o tratándose de menores emancipados, se reconoce, con carácter general, la llamada mayoría de edad sanitaria.

    Un inciso debe hacerse en relación con los menores emancipados, puesto que es el propio Código Civil, en su artículo 323, la norma que asimila la emancipación a la mayoría de edad, con los efectos jurídicos que de ello se derivan.

    Partiendo de que la casuística y la problemática son inabarcables, sin duda, uno de los aspectos más necesitados de concreción práctica es el del menor maduro.

    Se define como menor maduro a aquel menor con capacidad intelectual y emocional para comprender el alcance de la intervención de que se trate. En esta situación se encuentran los menores de 16 y 17 años que no sean incapaces o estén incapacitados, los menores emancipados y los menores de menos de dieciséis años cuando, a criterio del facultativo, tengan suficiente madurez para consentir; esto es, que sean capaces de comprender la naturaleza y las consecuencias de una determinada actuación en el ámbito de la salud.

    Menor maduro es aquel menor con capacidad intelectual y emocional para comprender la intervención de que se trate

    En cualquier caso, la edad no opera en la Ley 41/2002 como criterio absoluto de capacidad, sino que supone una inversión de la carga de la prueba, y ello porque, como apuntaba la Fiscalía General del Estado en su Circular 1/2012 “el desarrollo cognitivo y emocional no va ligado de manera uniforme a la edad biológica”.

    Se sigue, en este punto, la línea marcada en la Observación General Nº 12 antes mencionada que, en este aspecto, considera que la edad en sí misma no puede determinar la trascendencia de las opiniones del niño. “Los niveles de comprensión de los niños no van ligados de manera uniforme a su edad biológica. Se ha demostrado en estudios que la información, la experiencia, el entorno, las expectativas sociales y culturales y el nivel de apoyo contribuyen al desarrollo de la capacidad del niño para formarse una opinión. Por este motivo, las opiniones del niño tienen que evaluarse caso por caso”.

    Respecto de los menores con dieciséis años cumplidos, se considera que han alcanzado la llamada por algún sector doctrinal “mayoría de edad simple”, desde una perspectiva sanitaria, lo que se traduce en que tienen reconocida plena capacidad para aceptar o rechazar información clínica, elegir la opción clínica disponible, aceptar o rehusar tratamientos médicos y mantener o revocar el consentimiento informado.

    Por encima de los dieciséis años se presume la capacidad con carácter general, por lo que si, a criterio del médico, el menor carece de dicha capacidad, deberá aquél demostrar la falta de capacidad.

    Por debajo de los dieciséis años, sin perjuicio de que los menores hayan de ser oídos y escuchados, se presume la ausencia de la citada capacidad, lo que significa que para aceptar la decisión del menor sin participación de sus representantes legales, el médico habrá de demostrar que el menor tiene capacidad suficiente para tomar la decisión concreta en el momento concreto de que se trate

    Por debajo de los dieciséis años, sin perjuicio de que los menores hayan de ser oídos y escuchados, se presume la ausencia de la citada capacidad, lo que significa que para aceptar la decisión del menor sin participación de sus representantes legales, el médico habrá de demostrar que el menor tiene capacidad suficiente para tomar la decisión concreta en el momento concreto de que se trate.

    Señalan, en este sentido, OGANDO DÍAZ y GARCÍA PÉREZ que “la capacidad y madurez de una persona, sea ésta mayor o menor de edad, debería medirse por sus capacidades formales de juzgar y valorar las situaciones, y no por el contenido de los valores que asuma o maneje o por la aparente irracionalidad de las decisiones”, añadiendo que “el error clásico ha sido considerar inmaduro o incapaz a todo aquel que tenía un sistema de valores distinto del considerado adecuado por los profesionales, y que pretendía tomar decisiones en contra de la opinión experta”. Concluyen que una persona se considera competente para tomar una decisión concreta si comprende la información que recibe y los valores en juego, si aprecia las consecuencias más relevantes de las diferentes opciones y si asume la decisión tomada en coherencia con sus valores personales, teniendo en cuenta, por supuesto, que el grado de capacidad que se exige para tomar decisiones no siempre es el mismo, sino que depende del tipo de decisión y de sus consecuencias, y que puede variar a lo largo del tiempo en un mismo individuo.

    De este modo, cuanto más trascendentales o irreversibles sean las consecuencias de la decisión que haya de adoptarse, más importante será evaluar correctamente la madurez y más rigurosa deberá ser la apreciación de sus presupuestos.

    No obstante lo apuntado, la mayoría de edad sanitaria cede en los casos de actuación de grave riesgo para la vida o la salud del menor, en cuyo caso, la Ley 41/2002, en su redacción anterior, exigía, sin perjuicio del consentimiento del menor, que se informara a los padres y que su opinión fuera tenida en cuenta en la toma de la decisión correspondiente.

    Del mismo modo, la Ley 41/2002 excluía de la mayoría de edad simple la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida, que se regirán por lo establecido con carácter general sobre mayoría de edad civil y por las disposiciones especiales de aplicación.

    La Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia, ha introducido, en su disposición final segunda, una reforma de la Ley 41/2002, “incorporando los criterios recogidos en la Circular 1/2012 de la Fiscalía General del Estado sobre el tratamiento sustantivo y procesal de los conflictos ante transfusiones de sangre y otras intervenciones médicas sobre menores de edad en caso de riesgo grave”.

    El artículo 9 de la Ley 41/2002 queda redactado en los siguientes términos:

    1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención.

    Los facultativos podrán llevar a cabo intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad psíquica o física o riesgo para la salud pública

    2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:

    a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.

    b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.

    3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:

    a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.

    b) Cuando el paciente tenga la capacidad modificada judicialmente y así conste en la sentencia.

    c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor, después de haber escuchado su opinión, conforme a lo dispuesto en el artículo 9 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor.

    4. Cuando se trate de menores emancipados o mayores de 16 años que no se encuentren en los supuestos b) y c) del apartado anterior, no cabe prestar el consentimiento por representación.

    No obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo.

    5. La práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación.

    Para la interrupción voluntaria del embarazo de menores de edad o personas con capacidad modificada judicialmente será preciso, además de su manifestación de voluntad, el consentimiento expreso de sus representantes legales. En este caso, los conflictos que surjan en cuanto a la prestación del consentimiento por parte de los representantes legales, se resolverán de conformidad con lo dispuesto en el Código Civil.

    6. En los casos en los que el consentimiento haya de otorgarlo el representante legal o las personas vinculadas por razones familiares o de hecho en cualquiera de los supuestos descritos en los apartados 3 a 5, la decisión deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para la vida o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean contrarias a dichos intereses deberán ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente, salvo que, por razones de urgencia, no fuera posible recabar la autorización judicial, en cuyo caso los profesionales sanitarios adoptarán las medidas necesarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente, amparados por las causas de justificación de cumplimiento de un deber y de estado de necesidad.

    7. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario. Si el paciente es una persona con discapacidad, se le ofrecerán las medidas de apoyo pertinentes, incluida la información en formatos adecuados, siguiendo las reglas marcadas por el principio del diseño para todos de manera que resulten accesibles y comprensibles a las personas con discapacidad, para favorecer que pueda prestar por sí su consentimiento”.

    En concreto, se ven afectados los apartados tercero, cuarto y quinto del artículo 9, y se añaden los apartados sexto y séptimo.

    Con la modificación del precepto transcrito trata de darse respuesta a los problemas ocasionados en la interpretación y aplicación de su antigua redacción.

    Una interpretación integradora de la norma exige que el menor sea oído siempre que tenga suficiente capacidad cognitiva, haya cumplido o no los doce años marcados por la Ley, en consonancia con las previsiones ya expuestas de la Ley Orgánica de Protección Jurídica del Menor.

    Tratándose de menores emancipados o con dieciséis años cumplidos, la Ley 41/2002, en su redacción original, establecía la prohibición del consentimiento por representación, matizado, en los casos de actuación de grave riesgo, según criterio del facultativo, en cuyo caso se preveía que los padres habían de ser informados y su opinión tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente.

    La nueva redacción del artículo 9, en este punto, parte igualmente de que el consentimiento ha de ser prestado por el menor emancipado o con dieciséis años cumplidos, si bien añade que “no obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo”.

    Se introduce de este modo las siguientes novedades en el precepto.

    — Por una parte, se concreta que para que entre en juego la excepción a la regla general de capacidad para la emisión del consentimiento por parte del menor emancipado o de dieciséis años, debe tratarse de una actuación de grave riesgo para la salud o la vida del menor, concretando, por tanto, los bienes jurídicos que han de prevalecer “a criterio del facultativo”, a saber, la vida y la salud del menor. Es ésta la línea apuntada por el Tribunal Constitucional, que sostiene que la vida del menor prevalece sobre los demás derechos, porque aquélla es un valor superior del ordenamiento jurídico constitucional y supuesto ontológico sin el que los restantes derechos no tendrían existencia posible.

    Frente a la regulación anterior, en la que se limitaba a establecer la excepción para los casos de “actuación de grave riesgo”, la redacción incorporada por la Ley 26/2015 introduce los derechos que han de estar en una situación de peligro, a juicio del profesional, para que entre en juego el consentimiento por representación.

    Cierto es que la valoración depende igualmente del criterio del facultativo pero concretada en la concurrencia de una situación de riesgo grave para la vida o la salud del paciente, al contrario de lo que ocurría en la redacción previa de este apartado del artículo 9 de la Ley 41/2002, que admitía multiplicidad de interpretaciones, desde las que propugnaban la prevalencia del derecho a la autodeterminación del llamado menor maduro, hasta las que mantenían, en la línea de la modificación, la supremacía del derecho a la vida como valor superior de todo el ordenamiento jurídico.

    Como decíamos es ésta la posición mantenida tradicionalmente por el Tribunal Constitucional que sostiene que el derecho a la vida y a la salud del menor no puede ceder ante la afirmación de la libertad de conciencia u objeción de los padres. En este sentido mantiene que el derecho al rechazo de un tratamiento y a arriesgar la propia vida tan sólo puede ejercerse personalmente, sin que sea posible suplir la voluntad a través de los representantes legales. La principal razón de este argumento es que se trata de una decisión de consecuencias irreversibles, no susceptible de modificación tras una posterior evolución o maduración de la personalidad del menor.

    El Tribunal Constitucional sostiene que el derecho a la vida y a la salud del menor no puede ceder ante la afirmación de la libertad de conciencia u objeción de los padres

    Dos son exclusivamente, por tanto, los valores superiores que se consideran dignos de protección, a saber, la vida y la salud.

    — La segunda novedad reside en la consecuencia de la evaluación que haga el facultativo, de suerte que en aquellos casos en que se aprecie por éste que la actuación en cuestión es susceptible de poner en riesgo la vida o la salud del menor, deberá prestar el consentimiento el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta su opinión.

    Se produce así una considerable restricción de la autonomía del paciente menor de edad, en la medida en que la concurrencia de la situación de grave riesgo excluye la prestación del consentimiento en nombre propio.

    Hasta esta última modificación, el consentimiento correspondía en estos casos de actuaciones de grave riesgo a los propios menores, eso sí, con la obligación de información a los padres y de tener en cuenta su opinión para la toma de las decisiones.

    Un paso más se da en la definición del consentimiento por representación. El apartado sexto del artículo 9 exige, para el caso de que el consentimiento hayan de prestarlo los representantes legales o personas vinculadas por razones familiares o de hecho- esta última posibilidad en aquellos casos en que el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación y carezca de representante legal-, que la decisión que aquéllos adopten, lo hagan siempre atendiendo al mayor beneficio para la vida o la salud del paciente, debiendo ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, las decisiones que se adopten cuando sean contrarias a dichos intereses, para que se adopte la resolución correspondiente.

    Del tenor literal de este precepto puede concluirse que es el facultativo el garante de que en la actuación asistencial, cuyo consentimiento haya sido prestado por representación, se haga prevalecer en todo caso el respeto a la vida y a la salud, por encima de otros derechos, lo que, por otra parte, constituye el fundamento de la práctica de la medicina.

    Algún autor, como CARBONELL, citado por LOMAS HERNÁNDEZ, señala, en este punto, que el legislador asume que la vida y la salud se presumen siempre como la decisión que hubiera tomado el sujeto y se les otorga un valor superior a cualquier otro. No cabe, añade, opción para el representante, que debe pronunciarse siempre en favor de la vida. Ello, apunta, anularía la validez de cualquier consentimiento.

    Desde luego, lo que sí exige el legislador es la judicialización de la toma de decisiones en aquellos casos en que el representante legal no haya consentido en beneficio de la vida y la salud del menor, pese a que la decisión adoptada haga prevalecer la dignidad de la persona frente a la conservación de la vida a toda costa, incluyendo aquellos casos en que el conflicto surja entre el mantenimiento de una vida que no reúna unas condiciones de dignidad suficientes para ser vivida y el respeto a la dignidad de la persona.

    Ha de ser el profesional quien determine el grado de madurez del menor de dieciséis años, así como quien aprecie la concurrencia de la situación de grave riesgo para la vida o la salud de los menores

    Probablemente, desde una perspectiva teórica, la nueva regulación termina con algunos de los problemas que ocasionaba la regulación anterior, sometiendo a la valoración del profesional los aspectos determinantes de la toma de decisiones.

    Ha de ser el profesional quien determine el grado de madurez del menor de dieciséis años, así como quien aprecie la concurrencia de la situación de grave riesgo para la vida o la salud de los menores; será asimismo quien aprecie el hecho de que la actuación consentida por los representantes legales en los casos en que el consentimiento deba ser prestado por éstos se adecue al mayor beneficio de la vida o la salud, cuestiones todas ellas que, con toda probabilidad, seguirán exigiendo una ardua labor de análisis en el caso concreto.

     

    Bibliografía

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    Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor.

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    Ley Orgánica 8/2015, de 22 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y la adolescencia.

    Ley 26/2015, 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y la adolescencia.

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    Observación General Nº 14 (2013) del Comité de los Derechos del Niño de Naciones Unidas, sobre el derecho del niño a que su interés superior sea una consideración primordial.

    Circular 1/2012, de 3 de octubre, de la Fiscalía General del Estado, en relación con el tratamiento sustantivo y procesal de los conflictos ante transfusiones de sangre y otras intervenciones médicas sobre menores de edad en caso de riesgo grave.

    Dictamen de 27 de noviembre de 2014 del Consejo de Estado al anteproyecto de ley de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia.

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    COMISIÓN DE BIOÉTICA DE CASTILLA Y LEÓN, “Problemas relacionados con las actuaciones sanitarias en los menores de edad”, Guías de Bioética de Castilla y León.