Entradas

Enfermedades autoinmunes sistémicas más frecuentes en la adolescencia


 

Enfermedades autoinmunes sistémicas más frecuentes en la adolescencia

A.L. Boteanu(1,2), L. Villalobos Sánchez(1,2)
(1)Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. (2)Clínica Universidad de Navarra. Madrid

 

Fecha de recepción: 14-01-2024
Fecha de publicación: 31 de marzo 2024

 

Adolescere 2024; XII (1): 27-43

 

Resumen

Las enfermedades autoinmunes sistémicas son un grupo heterogéneo de enfermedades, crónicas, potencialmente graves, que en un porcentaje bajo de casos puede debutar en la adolescencia. Dada su escasa prevalencia en la adolescencia, la heterogeneidad de los síntomas, muchas veces inespecíficos, suponen un desafío diagnóstico y terapéutico.
La mayoría tienen un predominio femenino. A lo largo de este artículo vamos a tratar temas como el lupus eritematoso sistémico (LES), el síndrome antifosfolipídico (SAF), la dermatomiositis (DM) y los síndromes escleridermiformes, con las peculiaridades que estas enfermedades pueden tener en cuanto al diagnóstico y manejo en la adolescencia. El periodo de transición entre la infancia y la edad adulta representa un periodo crucial en el desarrollo físico y psicosocial del individuo, lo que añade un grado de dificultad en cuanto al manejo de una enfermedad crónica compleja. El diagnóstico precoz es crucial para evitar daños y secuelas, igual que el inicio de un tratamiento adecuado. En la última década el desarrollo tecnológico ha llevado a un mejor conocimiento de las vías implicadas en las enfermedades y como consecuencia al desarrollo de una mayor número de fármacos. También se han publicado guías de práctica clínica y recomendaciones de tratamiento criterios, cada vez más haciendo hincapié en la importancia de un manejo personalizado. Tratándose de enfermedades crónicas, en ocasiones graves, el apoyo psicológico, aparte del tratamiento farmacológico, es fundamental para evitar complicaciones emocionales.

Palabras clave: Conectivopatias; Enfermedades autoinmunes sistémicas; Lupus eritematoso sistémico juvenil; Dermatomiositis juvenil; Síndrome antifosfolípido juvenil; Esclerodermia juvenil.

Abstract

Systemic autoimmune diseases are a heterogeneous group of chronic and potentially severe conditions, which, in a small percentage of cases can start in adolescence. Given their low prevalence in adolescence and the heterogeneity of the symptoms, which are often nonspecific, the diagnosis can be challenging and is often delayed. Most of the systemic autoimmune diseases have a female predominance. Throughout this article, topics such as systemic lupus erythematosus (SLE), antiphospholipid syndrome (APS), dermatomyositis (DM), and scleroderma-like syndromes will be discussed, focusing on the peculiarities these diseases may have in terms of diagnosis and management in adolescence. The transition period between childhood and adulthood represents a crucial time in an individual's physical and psychosocial development, adding a level of difficulty in managing a complex chronic illness. Early diagnosis is crucial to prevent damage, just like the initiation of appropriate treatment. Over the last decade, technological developments have led to a better understanding of the pathways involved in these diseases and, as a consequence, the development of a greater number of drugs. Clinical practice guidelines and treatment recommendations have also been published, increasingly emphasizing the importance of personalized management. Given that these are chronic and sometimes severe diseases, psychological support, in addition to pharmacological treatment, is essential to prevent emotional complications.

Key words: Connective tissue diseases; Systemic autoimmune diseases; Juvenile systemic lupus erythematosus; Juvenile dermatomyositis; Juvenile antiphospholipid syndrome; Juvenile scleroderma.

 

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)

Introducción

En niños y adolescentes la gravedad de los síntomas de LES suele ser mayor que en adultos

El LES es una enfermedad autoinmune en la que se puede afectar cualquier órgano o sistema y se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos. La clínica es variable en cuanto a asociación de síntomas, en cuanto al curso evolutivo o a la gravedad, siendo una enfermedad potencialmente mortal. En niños y adolescentes la gravedad de los síntomas suele ser mayor que en adultos. Esto unido al retraso en el diagnóstico y la ausencia de estudios específicamente diseñados para la edad pediátrica que valoren la eficacia y los efectos secundarios posibles, hace que haya más daño a corto y largo plazo que en el lupus de debut en adultos(1).

Epidemiología

El 15-20 % de los LES debutan en la edad infantil con un pico en la adolescencia entre los 12-14 años

Un 15-20 % de los LES debutan en edad infantil con un pico del debut en la adolescencia, entre los 12 y los 14 años. Se calcula que la incidencia del LES pediátrico (LESp) es de 0,36 – 2,5/ 100.000 niños. La prevalencia estimada es de 1,89 –34,1/100.000 niños. La edad media de presentación es de 11-12 años, siendo infrecuente antes de los 5 años. En los niños con debut precoz (< 5 años) la distribución por géneros (mujeres: varones = 1:1) no muestra la diferencia que se observa en la edad prepuberal (7-13 años) cuando la ratio mujeres: varones es de 4-5:1 o después de la pubertad (13-18 años) cuando la ratio es similar al observado en adultos (mujeres: varones = 9-10:1). La enfermedad es más frecuente en niñas de ascendencia africana, asiática o hispana y menos frecuente en europeos, con una importante diferencia de la prevalencia entre los continentes.

Etiopatología

Similar a otras enfermedades autoinmunes, la etiopatogenia es desconocida, multifactorial en la mayoría de los pacientes. Existen varias teorías, ninguna de ellas explica en totalidad la patogenia de la enfermedad en todos los pacientes. Se reconoce la implicación de factores genéticos, epigenéticos, ambientales exógenos y/o endógenos e inmunológicos.

Cuando la enfermedad debuta en la infancia, los factores genéticos tienen una mayor contribución que en los adultos. En un pequeño porcentaje de pacientes (1-3 %), sobre todo los que debutan en edades muy tempranas, se ha demostrado la presencia de mutaciones en genes relacionados de forma directa o indirecta con la vía del interferón (LES monogénico). Además, estudios genéticos recientes han identificado más de 100 genes o variantes genéticas asociadas a un incremento en el riesgo para desarrollar la enfermedad(2).

Los factores ambientales como la exposición a la luz ultravioleta, algunos virus (VEB, CM, etc.), o exposición a fármacos pueden desencadenar un LES en niños predispuestos genéticamente. La diferencia en la incidencia de la enfermedad en la vida fértil de la mujer sugiere que las hormonas sexuales femeninas juegan un importante papel en la etiopatogenia de la enfermedad.

La rotura de la tolerancia inmune y la desregulación del sistema inmune lleva a la producción de autoanticuerpos (autoAc), especialmente antinucleares (ANA) que son una constante en los pacientes con LES (> 90 % adolescentes con LES tienen ANA positivos). La presencia de estos autoanticuerpos (ANA, anticuerpos anti-DNA, anticuerpos anti -Sm, etc.) son responsables de parte de la inflamación y el daño mediante la formación de inmunocomplejos. En estudios recientes se ha observado que los autoanticuerpos son más frecuentemente presentes en niños con LES, comparando con el debut en la edad adulta.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas del LES en niños y adolescentes son similares a las observadas en adultos. Hay una importante variabilidad en cuanto a la gravedad entre los pacientes. Varios estudios han puesto de manifiesto que las manifestaciones clínicas que implican la afectación de un órgano mayor (sobre todo renal o neurológico) son más frecuentes en niños que en adultos y de mayor gravedad. Un porcentaje importante de pacientes van a presentar manifestaciones graves al debut de la enfermedad. La clínica incluye síntomas sistémicos inespecíficos como la fiebre, astenia, o pérdida de peso y/o síntomas específicos para varios sistemas y órganos.

Las manifestaciones musculoesque-léticas del LES son frecuentes y en muchas ocasiones los síntomas del debut

Las manifestaciones musculoesqueléticas (artralgias de ritmo inflamatorio y mialgias) son frecuentes y en muchas ocasiones uno de los síntomas de debut. Dada la intensa actividad física habitual de los adolescentes, las artralgias se interpretan como secundarias a la actividad física. Una adecuada anamnesis donde destaca el carácter inflamatorio del dolor (mejora con la actividad física, se desencadena con el reposo y después del descanso nocturno) puede aumentar la sospecha diagnóstica. La artritis se presenta en un porcentaje que varía entre el 20 y el 74 % de los pacientes, según la serie publicada. Afecta a grandes y pequeñas articulaciones y no suele ser erosiva. Puede ser transitoria y autolimitada. La tenosinovitis, sobre todo de las manos, puede ser ocasional y transitoria o puede llevar a la aparición de roturas y deformidades.

Las manifestaciones mucocutáneas son frecuentes en el LESp. Pueden ser muy variadas, pero suelen repetir el mismo patrón en un paciente. Dado que son muy variadas existe una cierta dificultad en su clasificación. El rash malar (Figura 1), el rash discoide, las ulceras orales (Figura 2) y la fotosensibilidad son las manifestaciones incluidas en los criterios de clasificación ACR 1997. En los criterios EULAR/ACR 2019 se han incluido la alopecia no cicatricial (2p) úlceras orales (2p), lupus cutáneo subagudo o discoide (4p), lupus cutáneo agudo (6p) mientras que los criterios SLICC 2012 incluyen un número mayor de lesiones. El rash malar y las ulceras orales son más frecuentes en niños que en los adultos. Algunas de las lesiones son específicas (con dermatitis de interfase en la microscopia) como el lupus cutáneo agudo, subagudo o crónico, pero también se pueden observar lesiones inespecíficas (vasculitis, vasculopatía, ampollosas, perniosis, etc.).

Las manifestaciones renales y neurológicas del LES son graves y más frecuentes en niños que en adultos

La afectación renal y neurológica son manifestaciones graves, más frecuentes en niños que en adultos. La nefritis lúpica afecta al 60-80 % de los pacientes. Las formas de presentación incluyen: proteinuria, hematuria microscópica, síndrome nefrótico, hipertensión arterial o deterioro de la función renal. Se recomienda realizar biopsia renal en los pacientes con afectación renal. La nefritis lúpica diagnosticada mediante biopsia renal se clasifica según el sistema de clasificación International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2003 en 6 clases, siendo las clases III y IV las más frecuentemente observadas en adolescentes. Entre las manifestaciones neuropsiquiátricas más importantes se encuentran las crisis epilépticas, siendo más frecuentemente observadas en niños que en los adultos. Otras manifestaciones neuropsiquiátricas incluyen: cefalea, trastorno del ánimo, enfermedad cerebro vascular, corea, meningitis aséptica y neuropatía de nervios craneales o periféricos. Los cuadros neuropsiquiátricos son motivo de un diagnóstico diferencial exhaustivo y en ocasiones complejo (infecciones, efecto secundario a fármacos, etc.)

Manifestaciones cardiorrespiratorias. La pleuro-pericarditis es la manifestación cardiorrespiratoria más frecuentemente encontrada en los pacientes con LESp (30 %). Otras manifestaciones: miocarditis, endocarditis aséptica, enfermedad pulmonar intersticial, hemorragia alveolar, neumonitis, pulmón encogido. La afectación de arterias coronarias es muy rara en niños.

Las manifestaciones gastrointestinales son relativamente frecuentes en el LESp. siendo los más frecuentes el dolor abdominal (inespecífico o secundario a serositis o pancreatitis, etc.). Otras manifestaciones gastrointestinales son: hepatoesplenomegalia, hepatitis autoinmune, colitis, disfunción esofágica, etc.

Manifestaciones hematológicas e inmunológicas. La anemia se encuentra en más del 50 % de los pacientes; se caracteriza por ser una anemia de trastornos crónicos en la mayoría de los casos. Es frecuente la presencia de un test de Coombs directo (TCD) positivo sin signos de hemólisis. Ocasionalmente se presenta anemia hemolítica (TCD positivo, sideremia, reticulocitos y bilirrubina no conjugada aumentadas con disminución de haptoglobina) o más raramente anemia hemolítica microangiopática (TCD negativo, trombopenia, aumento de dímeros D, esquistocitos en sangre periférica y en ocasiones alteración renal y/o neurológica). La leucopenia (< 4.000/mm3), y/o la linfopenia (<1.500/mm3) o la trombocitopenia (< 100.000/mm3) son frecuentes y pueden persistir durante períodos prolongados incluso en ausencia de actividad inflamatoria. Otras alteraciones en las determinaciones bioquímicas o de la coagulación son inespecíficas o suelen ser órganos dependientes (deterioro de la función renal, hepática, afectación renal lúpica, etc.).

Excepto al Ac anti-DNA nativo que se relaciona con la actividad del LESp, la positividad de los restantes autoAC no constituyen un buen índice de actividad de la enfermedad

Alteraciones inmunológicas. Autoanticuerpos: En más de 90 % de los niños con LES se detectan anticuerpos antinucleares (ANA) y en el 54-93 % anticuerpos anti-DNA. Con la excepción de los anticuerpos anti-DNA nativo, la positividad de los restantes autoAC, no constituye un buen indicador de la actividad de la enfermedad, por lo cual se recomienda su determinación para fines de diagnóstico, pero no para la monitorización de la actividad. Por el contrario, los anticuerpos anti-DNA se han relacionado con la actividad del LESp y se incluyen en los índices de actividad. Los autoanticuerpos se pueden observar en un porcentaje de pacientes asintomáticos y sin una enfermedad autoinmune presente. De los más de 120 autoAc observados en el LES, los más relevantes hasta la fecha han sido los ANA, anti-DNAds, anti-Sm, anti-RNP, anti- Ro/SS-A y anti-La/SS-B, sin embargo, no se ha demostrado especificidad predictiva para ninguno de ellos. Ocasionalmente existe positividad para los anticuerpos antifosfolípidos, asociados o no a un SAF.
Los anticuerpos ANCA suelen ser negativos y se utilizan para el diagnóstico diferencial. Complemento: en los pacientes con LESp se puede observar un déficit del complemento por consumo, actividad o deficiencias genéticas del mismo. Los niveles disminuidos de CH50, C3 y C4 se asocian con la actividad clínica. El descenso de C4 suele preceder los brotes, aunque en ocasiones puede no estar en relación con actividad clínica.

Diagnóstico

No existe una única prueba para el diagnóstico del LESp

No existe una única prueba específica para el diagnóstico de LESp. El diagnóstico suele ser difícil dada la inespecificidad de la mayoría de los síntomas, siendo necesario un amplio diagnóstico diferencial. Los anticuerpos ANA, que en ocasiones se usan como screening, se pueden detectar tanto en población sana como en otras enfermedades autoinmunes (artritis idiopática juvenil, dermatomiositis, esclerodermia, Síndrome Sjögren, etc.). Hasta la fecha no se han diseñado criterios de clasificación específicos para los niños y adolescentes con LES, usándose los propuestos para adultos:

  • Los criterios de clasificación establecidos por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) en 1982 y revisados en 1997, precisando para el diagnóstico 4 de los 11 items(3).
  • Los criterios SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) publicados en 2012, proponen cambios importantes, incluyendo un mayor número de manifestaciones clínicas y analíticas. Se requiere la presencia de 4 criterios de los cuales al menos 1 debe ser clínico y 1 inmunológico o presentar nefritis lúpica (demostrada mediante biopsia) en presencia de ANA o de anti-DNAd(4).
  • Los criterios EULAR/ACR publicados en 2019(5), que incluyen manifestaciones clínicas y analíticas, cada una de ellas con una puntuación diferente, partiendo de un criterio de entrada: ANA positivos a título ≥ 1/80 realizado en células HEp2 o equivalente. Los criterios no necesitan cumplirse simultáneamente. En cada categoría solo se cuenta el criterio con la puntuación más alta. Para cumplir los criterios de clasificación de LES se requiere ≥ 1 criterio clínico y ≥ 10 puntos.

Un estudio recientemente publicado pone de manifiesto que los criterios EULAR/ACR publicados en 2019 son los que mejor clasifican los pacientes adultos, sin embargo, en población pediátrica son los criterios SLICC 2012 los más recomendados para utilizar(6).

Tratamiento

El tratamiento del LES será integral y personalizado: controlar la actividad de la enfermedad, disminuir el daño por la enfermedad y uso de fármacos, mejorar la calidad de vida y el impacto emocional

El LES en la infancia y adolescencia puede impactar significativamente el crecimiento y el desarrollo, así como la calidad de vida, aparte de producir daños orgánicos importantes, lo que subraya la importancia de un enfoque integral que aborde tanto los aspectos físicos como psicosociales de la enfermedad. El tratamiento es complejo y debe de ser personalizado, centrado en controlar la actividad de la enfermedad, disminuir el daño producido tanto por la enfermedad como por los fármacos recibidos y mejorar la calidad de vida y el impacto emocional. Las estrategias terapéuticas van a depender del órgano o sistema afectado. Los pacientes pueden requerir altas dosis de corticoides y fármacos inmunosupresores debido a la mayor actividad en esta edad.
Los pilares de tratamiento se basan en medidas generales, no farmacológicas (evitar la exposición solar, aplicación de cremas de fotoprotección (IPS < 50), inmunización según el calendario vacunal, al ser posible previo al inicio de la terapia inmunosupresora, etc.). El tratamiento convencional se basa en corticoides, fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) convencionales (Hidroxicloroquina, Azatioprina, Micofenolato, Metotrexato, ciclofosfamida, anticalcineurínicos, etc.) o FAME biológicos (Belimumab, Rituximab, etc). La afectación de órgano mayor (renal, neurológica, cardiaca), precisan habitualmente un tratamiento inmunosupresor intensivo para controlar la clínica (ciclofosfamida, micofenolato, rituximab, belimumab). El número y la calidad de los estudios específicamente diseñados para la población pediátrica es escasa, por lo tanto, las recomendaciones se basan en la experiencia en adultos y muchas veces en estudios observacionales y series de casos. El único fármaco que dispone de ensayos clínicos y está aprobado por las agencias reguladoras para su uso en los niños con LES es el Belimumab (anticuerpo monoclonal que inhibe el factor estimulador del linfocito B – BLyS). Otros fármacos como en el Obinutuzumab (anticuerpo antiCD-20) o el Anifrolumab (anticuerpo anti receptor del interferón tipo I) están actualmente en fase de investigación. Además, la atención integral debe incluir asesoramiento nutricional, apoyo psicológico y educación sobre la enfermedad, fundamental para asegurar una buena adherencia al tratamiento, ayudar a los adolescentes a manejar su enfermedad y afrontar los desafíos físicos y emocionales asociados.

El único fármaco que dispone de ensayos clínicos y está aprobado por las agencias reguladoras para su uso en niños con LES es el Belimumab

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO (SAF)

Introducción

El SAF consiste en la presencia de Ac antifosfolípidos que incrementan el riesgo de trombosis y complicaciones obstétricas. Puede ser aislada o asociada a otras enfermedades autoinmunes como LES

El síndrome antifosfolípido en niños y adolescentes es una enfermedad rara y compleja, de difícil diagnóstico ante la ausencia del criterio obstétrico, que requiere un enfoque personalizado para su manejo. Es una de las trombofilias adquiridas más frecuentes. Se caracteriza por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aPL) que incrementan el riesgo de trombosis y complicaciones obstétricas. Puede presentarse como una enfermedad aislada (síndrome antifosfolípido primario) o asociada a otras enfermedades autoinmunes como el LES (SAF secundario). Un diagnóstico temprano, tratamiento efectivo, así como la educación, son esenciales para mejorar los resultados y la calidad de vida de los adolescentes con SAF.

Manifestaciones clínicas y analíticas

En ausencia de componente obstétrico (infrecuente en adolescentes), las manifestaciones clínicas más características son las trombosis venosas o arteriales y complicaciones de las mismas. Las trombosis pueden ocurrir en cualquier vaso, pero es más frecuente que se presente en las venas de los miembros inferiores (60 %), seguido de trombosis arterial (30 %) y trombosis de pequeño vaso(7). Las trombosis son menos frecuentes en niños que en adultos, sin embargo, el número de trombosis que se atribuyen al SAF es mayor que en población adulta, dada la ausencia de otros factores de riesgo cardiovasculares o de otra naturaleza que lo justifique. Las manifestaciones no-criterio más frecuentes en población pediátrica son las hematológicas (trombocitopenia autoinmune, anemia hemolítica autoinmune, Sd. Evans). Otras manifestaciones clínicas: livedo reticularis/racemosa, síndrome Raynaud, endocarditis no infecciosa, amaurosis, cefalea, epilepsia, corea, Sd. Budd-Chiari, trombosis de venas portales, etc. Las manifestaciones clínicas consideradas “criterio no trombótico” son frecuentes en población pediátrica.

Las recomendaciones SHARE sugieren que el perfil de anticuerpos aPL, incluyendo anticoagulante lúpico (ALE), anticardiolipinas (aCL) IgG e IgM, y anti-β2GPI IgG e IgM, debe ser considerado para todos los niños y adolescentes con sospecha de trombofilia autoinmune(8). Otro de los retos del SAF en población pediátrica es la presencia de anticuerpos aPL transitorios relacionados con infecciones y vacunas. Por lo tanto, se necesitan títulos altos y positividad persistente de aPL para cumplir con los criterios de laboratorio. Además estos deben de evaluarse en dos o más ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia, especialmente en niños, y adolescentes.
Las pruebas positivas para ALE están asociadas con un mayor riesgo de trombosis mientras que los anticuerpos aCL y ALE han demostrado más sensibilidad y especificidad, respectivamente.

Diagnóstico

Igual que ocurre en otras enfermedades raras, no existen unos criterios diagnósticos o de clasificación especialmente diseñados para su uso en población pediátrica, lo que en muchas ocasiones conlleva un retraso en el diagnóstico. Hasta el año 2023 la clasificación del SAF se realizaba en base a los criterios de Sapporo de 1999, revisadas en 2006(9), que consisten en morbilidad obstétrica o presencia de trombos arteriales o venosos y la presencia de anticuerpos aPL (2 determinaciones positivas separadas al menos 12 semanas). Dado el aumento del conocimiento de esta enfermedad y la colaboración internacional, en 2023 se propusieron unos nuevos criterios de clasificación, que muestran una mayor sensibilidad y especificidad en adultos, comparando con los anteriores. Estos criterios que se han desarrollado conjuntamente por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) y EULAR, introducen un enfoque más detallado y específico para la clasificación de esta enfermedad, incluyendo con una ponderación variable, varios síntomas o signos “no- criterio” en la clasificación de Sapporo. Los nuevos criterios incluyen un criterio de entrada de al menos una prueba positiva de anticuerpos antifosfolípidos (aPL) dentro de los 3 años posteriores a la identificación de un criterio clínico asociado a aPL, seguido de criterios ponderados clínicos y analíticos (Tabla I)(10). Está pendiente su validación en la población pediátrica.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento del SAF es la profilaxis primaria o secundaria de la trombosis

El objetivo principal es la profilaxis primaria o secundaria de la trombosis. Las estrategias de manejo en adolescentes deben incluir la evaluación de factores de riesgo protrombóticos adicionales (ej. consumo de tabaco, obesidad, dislipemia, etc.) y la consideración de estrategias anticonceptivas (evitar anticonceptivos con estrógenos en adolescentes en edad fértil), recomendaciones sobre el estilo de vida (el consumo de alcohol puede interferir con el tratamiento con Sintrom, evitar deportes de contacto ante el aumento de riesgo de hemorragia en pacientes anticoagulados, etc.), adherencia al tratamiento y apoyo psicológico.

En niños y adolescentes, se ha propuesto una dosis inicial de heparina de bajo peso molecular (HBPM) de enoxaparina de 1,0 mg/kg subcutáneo cada 12 horas. En caso de trombosis asociada con positividad persistente de aPL, se debe indicar anticoagulación a largo plazo. Los antagonistas de la vitamina K (ej.: Sintrom) son el tratamiento estándar, siendo el objetivo de INR de 2,0–3,0 para eventos venosos. Para la trombosis recurrente, se debe evaluar sistemáticamente la adherencia al tratamiento y otros factores de riesgo asociados. En este caso se podría considerar un nuevo objetivo de INR de 3,0–4,0 o terapias alternativas, como una dosis terapéutica extendida de HBPM. Las recomendaciones EULAR también sugieren agregar aspirina en baja dosis con los antagonistas de la vitamina K, como alternativa a un INR más alto. En caso de afectación arterial, también se indica la combinación de agentes antiplaquetarios y anticoagulación, y el objetivo de INR podría ser de 3,0–4,0. La evidencia para la trombosis venosa recurrente a pesar del tratamiento adecuado es limitada. Se debe considerar también el uso de hidroxicloroquina como terapia adyuvante para el APS. Aunque el uso de anticoagulantes orales directos podría representar un potencial avance para el tratamiento por la facilidad de la administración sin requerir controles analíticos frecuentes, las sociedades científicas recomiendan evitar estrictamente su uso en pacientes con síndrome antifosfolípido (APS) con trombosis arterial, de pequeños vasos y recurrente, o enfermedad valvular cardíaca, y en aquellos con triple positividad(11).

Los glucocorticoides intravenosos en pulsos, la plasmaféresis, la administración de inmunoglobulinas, el Rituximab o el Eculizumab son estrategias posibles en caso de síndrome antifosfolipídico catastrófico, aunque la experiencia es muy limitada en población pediátrica.

DERMATOMIOSITIS JUVENIL (DMI)

Introducción

La dermatomiositis juvenil (DMJ) es una enfermedad autoinmune sistémica que se caracteriza por afectación cutánea (principalmente pápulas de Gottron y rash heliotropo) y debilidad muscular de inicio insidioso(12). Dada la afectación multisistémica es importante un manejo multidisciplinar entre pediatras, dermatólogos y reumatólogos expertos en patología autoinmune infantil en centros de referencia.

Epidemiología

A pesar de su baja incidencia (2-4/1.000.000/año en la edad pediátrica) es la miopatía más frecuente en la infancia(13,14). Su presentación es más frecuente en mujeres, y el debut principalmente entre los 5 y los 14 años(12).

Fisiopatología

La fisiopatología es aún desconocida, pero la combinación de predisposición genética junto a factores ambientales (infecciones, rayos ultravioletas, fármacos) parecen estar en la base de la enfermedad, como en otras enfermedades autoinmunes sistémicas(15). A diferencia de lo observado en adultos, en niños la asociación con la neoplasia es excepcional, por lo tanto, no se incluye en el diagnóstico diferencial de estas de forma rutinaria.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones cutáneas y osteomusculares de la DMI son las más características. Con adecuado y precoz tratamiento, el 30-50 % consiguen remisión en 2-3 años

A nivel clínico lo más característico son las manifestaciones cutáneas, como rash heliotropo, pápulas de Gottron (Figura 3), eritema periungueal, úlceras cutáneas y el signo del chal. Es frecuente la calcinosis en la DMJ en comparación con la DM de presentación en adulto.

A nivel osteomuscular los pacientes presentan mialgias y debilidad insidiosa, de predominio proximal, con dificultad para levantarse del suelo. Pueden asociar artritis de rodillas, carpos o pequeñas articulaciones de las manos, principalmente (40-60 %), y contracturas musculares(16).

Pueden presentar así mismo otras manifestaciones como fiebre, fenómeno de Raynaud, lipodistrofia (8-40 %), calcinosis (30-70 %), enfermedad pulmonar intersticial (8 %), disfagia y, en raras ocasiones, manifestaciones cardiacas (pericarditis, endocarditis, arritmias)(12,14,16).

El curso de la enfermedad es variable, entre monofásico y curso crónico (41-60 %), con periodos intermitentes de actividad-remisión. Con un adecuado y precoz tratamiento, el 30-50 % de los pacientes consiguen remisión en 2-3 años con tasas de mortalidad debajo del 4 %(13,14).

Las secuelas potenciales incluyen contracturas musculares, calcinosis subcutánea y discapacidad funcional(16).

Diagnóstico

El diagnóstico se establece según criterios clínicos, analíticos y de pruebas complementarias. Para la DMJ utilizamos los criterios de clasificación EULAR/ACR (Tabla II)(13).

A nivel analítico las enzimas musculares suelen estar elevadas (principalmente en DMJ miopática, entre 87-100 % presentan elevación), puede haber elevación de reactantes de fase aguda, linfopenia y alteración del perfil hepático.

Los ANA son positivos en hasta el 85 % de los casos. La positividad de anticuerpos específicos se presenta en torno al 60 % de los pacientes con DMJ (Tabla III, diferencias entre patrón miopático y amiopático y características fenotípicas asociadas)(13).

La RNM muscular es útil al debut de la DMI para valorar la inflamación muscular y guiar la biopsia muscular

La RNM muscular es una herramienta útil al debut para valorar inflamación muscular y durante el seguimiento para diferenciar actividad/inactividad. Es útil también para guiar una biopsia muscular, la cual se recomienda en casos atípicos o con dudas diagnósticas. El EMG nos valoran datos de afectación muscular inflamatoria y puede ser útil en casos dudosos y debe ser realizado por expertos neurofisiólogos(16).

Según las manifestaciones sistémicas, se realizarán las pruebas complementarias oportunas (capilaroscopia en caso de Raynaud, estudio radiológico torácico en caso de posible afectación pulmonar, radiografías simples para valorar calcinosis…)(2). De manera general se aconseja realizar al inicio radiografía de tórax, pruebas de función respiratoria incluyendo capacidad de difusión de monóxido de carbono, ECG y ecocardiograma, ya que las manifestaciones cardiopulmonares pueden cursar asintomáticas y pueden ser posibles causas de mortalidad(14).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe incluir: distrofias musculares, miopatías metabólicas, atrofia muscular espinal, enfermedades de motoneurona, miastenia gravis, otras enfermedades autoinmunes sistémicas, enfermedades endocrinológicas hipo y hipertiroidismo, hipo y hipercalcemia, e hipopotasemia), miopatías farmacológicas y miopatías infecciosas(13,16).

Tratamiento

El objetivo incluye control de la actividad de la enfermedad, evitar daño orgánico y mejorar la calidad de vida(14).

Medidas no farmacológicas

Incluye la fotoprotección solar, terapia física rehabilitadora, y en algunos casos, terapia psicológica si se precisa, para el paciente y/o familiares. Hay que asegurarse, como en otras conectivopatías, del correcto calendario vacunal y realizar tratamiento precoz de las infecciones.

Medidas farmacológicas

Según las recomendaciones CARRA (Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance) y SHARE (Single Hub and Acces point for the pediatric Rheumatology in Europe) el tratamiento debe individualizarse y adaptarse a la severidad de la presentación. El tratamiento inicial son los corticoides (bolos de metilprednisolona durante 3 días, seguidos de prednisona a dosis de 1-2mg/Kg/día con descenso progresivo) combinados un fármaco modificador de la enfermedad, como la hidroxicloroquina y/o metotrexato (dosis de 15-20 mg/m2/semana). Para los casos refractarios se podría valorar tratamiento con inmunoglobulinas, ciclofosfamida, micofenolato, azatioprina, fármacos anti TNF (infliximab, adalimumab), inhibidores JAK o rituximab según las manifestaciones clínicas y la gravedad de presentación. Durante el tratamiento con corticoides se debe añadir calcio/vitamina D para prevenir fracturas y minimizar la osteoporosis y considerar septrim en casos de corticoterapia prolongada a altas dosis(16).

El tratamiento inicial de la DMI son los corticoides combinados con un fármaco modificador de la enfermedad (hidroxicloroquina y/o metotrexato)

La dermatomiositis juvenil, por la tanto, se trata de una enfermedad autoinmune que potencialmente puede producir afectación multisistémica, presentándose principalmente con manifestaciones cutáneas y musculares. Es importante conocerla bien para sospecharla y derivarla a centros de referencia, ya que el tratamiento precoz mejora el pronóstico.

ESCLEROSIS SISTÉMICA JUVENIL

Introducción

La esclerosis sistémica juvenil es una enfermedad autoinmune sistémica rara caracterizada por inflamación, vasculopatía y fibrosis con afectación cutánea y multiorgánica(17).

Epidemiología

Se estima una prevalencia de 3 cada 1.000.000 niños(18). Predomina en sexo femenino, raza caucásica y la edad media de presentación es 9 años(19).

Clínica

El fenómeno de Raynaud es una de las características más frecuentes (70-90 %), siendo con frecuencia el primer síntoma (incluso puede preceder en años a la enfermedad) y puede conducir, en casos severos, a úlceras digitales.

El primer síntoma y el más frecuente de la esclerosis sistémica juvenil es el fenómeno de Raynaud. La segunda manifestación es el endurecimiento cutáneo, la forma difusa afecta a tronco y extremidades y la limitada afecta a extremidades, cabeza y cuello

El endurecimiento cutáneo es la segunda manifestación más frecuente en el curso de la enfermedad y está presente en casi la totalidad de los pacientes (solo un pequeño porcentaje presentan esclerosis sistémica sin esclerodermia). La afectación cutánea facial da lugar a la facie típica: apertura oral limitada, microstomia, nariz afilada, labios delgados. La extensión de la afectación cutánea nos lleva a clasificarla en: esclerosis sistémica cutánea difusa (ESCD) que afecta tronco y regiones proximales de extremidades, y esclerosis sistémica cutánea limitada (ESCL), que afecta a regiones distales de extremidades, cabeza y cuello. La cuantificación de afectación cutánea es un indicador de severidad y un marcador de respuesta a tratamiento.

Las manifestaciones músculo-esqueléticas son más comunes que en adultos (60 %): artritis, fibrosis de tendones, contracturas musculares, miopatía con debilidad muscular y atrofia y/o miositis (con más riesgo de afectación cardiaca).

La afectación multiorgánica incluye al sistema pulmonar, cardiaco, gastrointestinal, renal y sistema nervioso, siendo más frecuentes los dos primeros.

La afectación gastrointestinal es muy frecuente (más del 70 % de los casos) con afectación principalmente esofágica manifestándose como disfagia. El reflujo gastroesofágico es otra de las manifestaciones que puede llegar a ocasionar esófago de Barret. Otras manifestaciones incluyen plenitud postprandial, saciedad precoz, distensión abdominal, meteorismo, pérdida de peso, estreñimiento e incontinencia anal, entre otras.

La afectación pulmonar ocurre en 35-55 %, incluyendo enfermedad pulmonar intersticial e hipertensión pulmonar (<10 %). Puede cursar asintomática, luego es importantísimo el screening.

La afectación cardiaca es rara (5-15 %), pero es la principal causa de mortalidad.

La afectación renal es inferior al 5 %. Las crisis renales son muy raras en niños.

A nivel de sistema nervioso se pueden presentar neuropatías periféricas y craneales.

Diagnóstico

La esclerodermia juvenil no suele ser bien identificada lo que conduce a un retraso diagnóstico en la mayoría de los casos, por lo tanto, es importante conocer la enfermedad para una derivación temprana a los pacientes con fenómeno de Raynaud muy precoz o severo, edema de manos, positividad de anticuerpos o manifestaciones cutáneas esclerodermiformes.

Los pacientes con alteraciones capilaroscópicas, Raynaud y ANA positivos se clasifican como pre-esclerodermia

Todo niño derivado a la consulta por Raynaud se le debe solicitar estudio inmunológico y capilaroscopia. La capilaroscopia es una técnica no invasiva para valoración vascular en la que debemos buscar como patrón de esclerodermia, áreas avasculares, dilataciones, ramificaciones y alteración de la arquitectura. Los pacientes con alteraciones capilaroscópicas, Raynaud y ANA positivos se clasifican como pre-esclerodermia(19).

Para el diagnóstico nos basamos en los criterios de clasificación PRES/ACR/EULAR que se basa en un criterio mayor (afectación cutánea) y criterios menores (esclerodactilia, afectación vascular, gastrointestinal, renal, cardiaca, respiratoria, musculoesquelética, neurológica o criterios serológicos).

Como pruebas complementarias para diagnóstico y screening de posible afectación orgánica utilizamos de manera sistemática capilaroscopia, ecocardiograma, electrocardiograma, pruebas de función respiratoria, test de la marcha de 6 minutos, TAC de tórax y analítica. Se debe valorar siempre el estado nutricional del paciente y el adecuado crecimiento. En el caso de síntomas gastrointestinal se solicitará estudio dirigido (manometría, pHmetría…).

A nivel analítico no suele haber alteraciones específicas. En el perfil de autoinmunidad, los ANA son positivos en prácticamente la mayoría de los casos.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial siempre va a incluir otras conectivopatías, pero también tenemos que diferenciar la ES de las esclerodermias localizadas y de otros síndromes esclerodermiformes.

a) Esclerodermia localizada o morfeas

Según la clasificación propuesta por PReS, las morfeas se dividen en 5 tipos: morfea lineal o en banda (la forma más frecuente en niños, en 51-65 %), la morfea circunscrita (superficial y profunda), morfea mixta, morfea generalizada y morfea panesclerótica. Dentro de las morfeas lineales hay 3 subtipos:

  • Morfea en banda
  • Morfea en coup de sabre, afectando a la frente (desde cuero cabelludo a la ceja)
  • Sindrome Parry Romberg o hemiatrofia facial progresiva

Podemos observar alteraciones analíticas (como elevación de reactantes de fase aguda en formas profundas, elevación de glóbulos blancos, eosinofilia, elevación de creatin kinasa…) pero no hay correlación con la actividad de la morfea ni con el pronóstico(20).

b) Sindromes esclerodermiformes

Fascitis eosinofílica

Su presentación es rara en adolescentes. Se caracteriza por induración cutánea y tejidos subcutáneos y eosinofilia. Predomina en manos y tobillos y hay mayor afectación muscular que en adultos. El tratamiento es con corticoides y metotrexato con mejor pronóstico.

Enfermedad injerto contra huésped

Se produce afectación cutánea que puede llegar a ser simultánea junto con manifestación articular y contracturas. Se trata con corticoides, tacrolimus, metotrexato y/o micofenolato(21).

Tratamiento

El tratamiento de la esclerosis sistémica juvenil debe evaluarse con un equipo multidisciplinar. Se realizará valoración cutánea y orgánica y empleo de fármacos sistémicos (corticoides, metotrexato o micofenolato)

El tratamiento irá dirigido a las diferentes manifestaciones sistémicas y cutáneas.

El grupo de trabajo SHARE ha formulado 14 recomendaciones para el manejo de la ES juvenil.
De manera general recomiendan valoración cutánea y orgánica y manejo con fármacos sistémicos. Es importante el manejo por un equipo multidisciplinar de expertos en la enfermedad.

Los corticoides están indicados al inicio, especialmente en casos de miositis o artritis, sin haber un consenso en dosis y régimen de administración. Metotrexato (dosis 15mg/m/semanal) u otro fármaco modificador de la enfermedad también está indicado al inicio principalmente en casos de afectación cutánea, articular, vascular y/o gastrointestinal. Si el metotrexato no es eficaz se recomienda cambiar o añadir micofenolato.

Para la afectación intersticial pulmonar y /o cardiaca se recomienda ciclofosfamida, con precaución en su uso.

Para la afectación vascular se usan los inhibidores de los canales de calcio, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y/o análogos de la prostaciclina. Bosentan se reserva para casos severos o refractarios.

En los casos de rápida progresión o enfermedad refractaria, se puede plantear tratamiento biológico con Rituximab o Tocilizumab.

El trasplante de progenitores hematopoyéticos está dando buenos resultados en pacientes adultos.

En comparación con adultos, los pacientes con esclerodermia juvenil tienen mejores resultados y menor mortalidad(17).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Criterios de clasificación del Síndrome Antifosfolípido ACR/EULAR 2023

Criterios de Entrada

Al menos un criterio clínico (D1-D6)

+

Un resultado de anticuerpos antifosfolípidos positivo

Anticoagulante lúpico, títulos moderados o altos de anticardiolipina o anti-β2 glicoproteína (lgG o lgM)
dentro de los tres años del criterio clínico.

Si los criterios de entrada son positivos aplique los criterios adicionales.

 Criterios clínicos y de laboratorio adicionales

No tenga en cuenta un criterio clínico si existe una explicación con igual o mayor probabilidad diferente
a Síndrome antifosfolípido.

En cada dominio, solo cuente el criterio de más peso para la suma total.

Dominio clínico y criterio

Peso

Dominio clínico y criterio

Peso

D1. Macrovascular

(Tromboembolismo venoso (TVP))

D2. Macrovascular

(Trombosis arterial (TA))

  • Con alto perfil de riesgo para TVP

1p

  • Con alto perfil de riesgo de enfermedad cardiovascular

2p

  • Con bajo perfil de riesgo para TVP

3p

  • Con bajo perfil de riesgo de enfermedad cardiovascular

4p

D3. Microvascular

D4. Obstétrico

Sospecha de uno o más de los siguientes:

  • Livedo racemosa (EF)
  • Vasculopatía livedoide (EF)
  • Nefropatía aPL aguda/crónica (EF, lab)
  • Hemorragia pulmonar (síntomas o imagen)

2p

  • ≥3 muertes pre-fetales ( < 10 semanas) y/o fetales tempranas (10-15 semanas)

1p

  • Muerte fetal (16-33 semanas) en ausencia de preeclampsia con características de severidad o insuficiencia placentaria con características de severidad.

1p

Confirmado uno o más de los siguientes:

  • Vasculopatía livedoide (AP)
  • Nefropatía aPL aguda/crónica (AP)
  • Hemorragia pulmonar (BAL, AP)
  • Enfermedad miocárdica (imagen o AP)
  • Hemorragia adrenal (imagen o AP)

5p

  • Preeclampsia con características de severidad (< 34 semanas) o insuficiencia placentaria con datos de severidad, con o sin muerte fetal.

3p

  • Preeclampsia con características de severidad ( < 34 semanas) + insuficiencia placentaria con datos de severidad, con o sin muerte fetal.

4p

D5. Válvula cardiaca

 

D6. Hematología

 

  • Engrosamiento

2p

  • Trombocitopenia (menor de 20-130 x 109/L)

2p

  • Vegetación

4p

Dominio de laboratorio y peso

D7. Determinación de anticuerpos antifosfolípido por ensayo funcional basado en coagulación: ensayo anticoagulante lúpico (ALE)

D8. Determinación de anticuerpos antifosfolípido por ensayo de fase sólida (ELISA) anticuerpos anti-Cardiolipina (aCL) y/o anticuerpos anti-β2 glicoproteína (persistente)

  • ALE positivo (una determinación positiva)

1p

  • Positivo moderado o elevado (lgM) (aCL y/o
    anti β2 gliproteína)

1p

  • Positivo moderado o elevado (lgG) (aCL y/o
    anti β2 gliproteína)

4p

  • ALE positivo (persistente)

5p

  • Positivo elevado (lgG) (aCL o anti β2 gliproteína)

5p

  • Positivo elevado (lgG) (anticardiolipina y anti β2 gliproteína)

7p

Clasificación como Síndrome antifosfolípido para propósitos de investigación si hay al menos 3 puntos en los dominios clínicos (D1-D6) y al menos 3 puntos en los dominios de laboratorio. (D7-D8)

Adaptado de: Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, Hendry A, Manneville F, Amigo MC et al. ACR/EULAR APS Classification Criteria Collaborators. The 2023 ACR/EULAR Antiphosholipid Syndrome Classification Criteria. Arthritis Rheumatol. 2023 Aug 28. doi: 10.1002 art.42624.

Tabla II. Criterios para el diagnóstico de dermatomiositis juvenil

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE DERMATOMIOSITIS JUVENIL

  1. Debilidad simétrica de la muscular proximal.
  2. Biopsia muscular con evidencia de necrosis, fagocitosis, regeneración, atrofia perifascicular, variación en el tamaño de las fibras musculares, infiltrado inflamatorio perivascular.
  3. Elevación de enzimas musculares séricas.
  4. Alteraciones electromiográficas demostrando evidencia de miopatía y denervación.
  5. Manifestaciones cutáneas características (rash heliotropo, pápulas de Gottron).
  6. Biopsia confirmatoria para miopatía.

Diagnóstico:

DMJ “definida”: cambios cutáneos + 3 criterios adicionales.

DMJ “probable”: cambios cutáneos + 2 criterios adicionales.

DMJ “posible”: cambios cutáneos + 1 criterio adicional.

Adaptados de: Bohan y Peter.

Tabla III. Anticuerpos asociados a miopatías y fenotipo clínico asociado

ANTICUERPOS

FRECUENCIA

FENOTIPO CLÍNICO ASOCIADO

Anti-p155/140 (TIF-1γ)

18-32 %

Afectación cutánea severa, lipodistrofia, úlceras cutáneas, edema.

Anti-MDA5

7-38 %

Afectación pulmonar severa, elevación de RFA, escasa afectación muscular, artritis, pérdida ponderal, adenopatías.

Anti-NXP2

15-23 %

Peor pronóstico, atrofia cutánea, contracturas articulares, afectación gastrointestinal, calcinosis.

Ro-52

14 %

Manos de mecánico, artritis, afectación cutánea, más riesgo de cáncer, mayor afectación muscular, peor pronóstico (curso más crónico, más afectación pulmonar intersticial).

Anti-mi2α and β

4-10 %

Mejor pronóstico, afectación muscular severa, menos afectación orgánica, buena respuesta a tratamiento inmunosupresor.

Anti-PM/Scl

4-5 %

Enfermedades autoinmunes overlap, rash, manos de mecánico, Raynaud, enfermedad pulmonar intersticial.

Anti-SRP

0-1.8 %

Miopatía necrotizante, inicio severo, Raynaud, afectación cardiaca, úlceras cutáneas, curso crónico.

Anti-PL7

<5 %

Más afectación pulmonar y más severa, complicaciones gastrointestinales.

Anti-PL12

Más prevalente y severa afectación pulmonar.

Anti-Jo1

Afectación muscular severa.

Anti-Ku

<1 %

Enfermedades overlap, artritis, fenómeno de Raynaud, enfermedad pulmonar intersticial.

RFA: reactantes de fase aguda.

Adaptado(13) Sener S, Basaran O, Batu ED, Sag E, Oz S, Talim B, et al. Early-onset juvenile dermatomyositis: A tertiary referral center experience and review of the literature. Semin Arthritis Rheum. febrero de 2023;58:152133.


Figura 1. Lesiones cutáneas (rash malar) en el LESp

Elaboración propia.

Figura 2. Afta oral en paciente con LES

Elaboración propia.

Figura 3. Pápulas de Gottron, eritema periungueal, hipertrofia de cutículas en una adolescente con DM juvenil

Elaboración propia.

 

Bibliografía

1. Smith EMD, Lythgoe H, Midgley A, Beresford MW, Hedrich CM. Juvenile-onset systemic lupus erythematosus: Update on clinical presentation, pathophysiology and treatment options. Clin Immunol. 2019;209:108274.

2. Vinuesa CG, Shen N, Ware T. Genetics of SLE: mechanistic insights from monogenic disease and disease-associated variants. Nat Rev Nephrol. 19(9):558-72.

3. Piette JC. Updating the American College of Rheumatology criteria for systemic lupus erythematosus: comment on the letter by Hochberg. Arthritis Rheum. abril de 1998;41(4):751.

4. Petri M, Orbai A, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. agosto de 2012;64(8):2677-86.

5. Aringer M, Costenbader K, Daikh D, Brinks R, Mosca M, Ramsey-Goldman R, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. septiembre de 2019;78(9):1151-9.

6. Lerkvaleekul B, Chobchai P, Rattanasiri S, Vilaiyuk S. Evaluating performance of the 2019 EULAR/ACR, 2012 SLICC, and 1997 ACR criteria for classifying adult-onset and childhood-onset systemic lupus erythematosus: A systematic review and meta-analysis. Front Med. 22 de diciembre de 2022;9:1093213.

7. Morán-Álvarez P, Andreu-Suárez Á, Caballero-Mota L, Gassiot-Riu S, Berrueco-Moreno R, Calzada-Hernández J, et al. Non-criteria manifestations in the presence of antiphospholipid antibodies in a paediatric cohort. Rheumatology.
2 de noviembre de 2022;61(11):4465-71.

8. Groot N, de Graeff N, Avcin T, Bader-Meunier B, Brogan P, Dolezalova P, et al. European evidence-based recommendations for diagnosis and treatment of childhood-onset systemic lupus erythematosus: the SHARE initiative. Ann Rheum Dis. noviembre de 2017;76(11):1788-96.

9. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost JTH. febrero de 2006;4(2):295-306.

10. Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, Hendry A, Manneville F, Amigo M, et al. The 2023 ACR / EULAR Antiphospholipid Syndrome Classification Criteria. Arthritis Rheumatol. octubre de 2023;75(10):1687-702.

11. Islabão AG, Trindade VC, da Mota LMH, Andrade DCO, Silva CA. Managing Antiphospholipid Syndrome in Children and Adolescents: Current and Future Prospects. Pediatr Drugs. enero de 2022;24(1):13-27.

12. Gezgin Yıldırım D, Baglan E, Güngörer V, Yıldız C, Tuncez S, Bülbül M, et al. Comparison of clinical and laboratory features and treatment responses in patients with clinically amyopathic juvenile dermatomyositis and classical juvenile dermatomyositis. Int J Rheum Dis. agosto de 2023;26(8):1504-11.

13. Sener S, Basaran O, Batu ED, Sag E, Oz S, Talim B, et al. Early-onset juvenile dermatomyositis: A tertiary referral center experience and review of the literature. Semin Arthritis Rheum. febrero de 2023;58:152133.

14. Bellutti Enders F, Bader-Meunier B, Baildam E, Constantin T, Dolezalova P, Feldman BM, et al. Consensus-based recommendations for the management of juvenile dermatomyositis. Ann Rheum Dis. febrero de 2017;76(2):329-40.

15. Boyarchuk O, Kuka A, Yuryk I. Clinical and autoantibody phenotypes of juvenile dermatomyositis. Rheumatology. 31 de agosto de 2022;60(4):281-91.

16. Kobayashi I, Akioka S, Kobayashi N, Iwata N, Takezaki S, Nakaseko H, et al. Clinical practice guidance for juvenile dermatomyositis (JDM) 2018-Update. Mod Rheumatol. 3 de mayo de 2020;30(3):411-23.

17. Foeldvari I, Culpo R, Sperotto F, Anton J, Avcin T, Baildam E, et al. Consensus-based recommendations for the
management of juvenile systemic sclerosis. Rheumatology. 6 de abril de 2021;60(4):1651-8.

18. Foeldvari I, Klotsche J, Kasapcopur O, Adrovic A, Terreri MT, Sakamoto AP, et al. Differences Sustained Between Diffuse and Limited Forms of Juvenile Systemic Sclerosis in an Expanded International Cohort. Arthritis Care Res. octubre de 2022;74(10):1575-84.

19. Foeldvari I, Torok KS. Review for best practice in clinical rheumatology juvenile systemic sclerosis – Updates and practice points. Best Pract Res Clin Rheumatol. septiembre de 2021;35(3):101688.

20. Aranegui B, Jiménez-Reyes J. Morphea in Childhood: An Update. Actas Dermosifiliogr. mayo de 2018;109(4):312-22.

21. Hedrich CM, Fiebig B, Hahn G, Suttorp M, Gahr M. Presentations and treatment of childhood scleroderma: localized scleroderma, eosinophilic fasciitis, systemic sclerosis, and graft-versus-host disease. Clin Pediatr (Phila). Julio de 2011;50(7):604-14.

 

Bibliografía recomendada

SOBRE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES):

  • Smith EMD, Lythgoe H, Hedrich CM. Current views on lupus in children. Curr Opin Rheumatol. 2023 Mar 1;35(2):68-81. doi: 10.1097/BOR.0000000000000913. Epub 2022 Oct 25. PMID: 36286724.

 


SOBRE SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO (SAF):

  • Groot N, de Graeff N, Avcin T, Bader-Meunier B, Dolezalova P, Feldman B, et al. European evidence-based recommendations for diagnosis and treatment of paediatric antiphospholipid syndrome: the SHARE initiative. Ann Rheum Dis. 2017 Oct;76(10):1637-1641. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-211001. Epub 2017 May 4. PMID: 28473426.

 


SOBRE DERMATOMIOSITIS JUVENIL (DMI):

  • Enders FB, Bader-Meunier B, Baildam E, Constatin T, Dolezalova P, Feldman BM, et al. Consensus-based recommendations for the management of juvenile dermatomyositis. Ann Rheum Dis 2017; 76: 329-340.

 


SOBRE ESCLEROSIS SISTÉMICA JUVENIL:

  • Foeldvari I, Torok KS. Review for best practice in clinical rheumatology juvenile systemic sclerosis – Updates and practice points. Best Pract Res Clin Rheumatol. Septiembre de 2021;35(3):101688.

 


No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 


Enfermedades reumáticas en el niño y adolescente: ¿En qué punto estamos en nuestro país?

 

Enfermedades reumáticas en el niño y adolescente: ¿En qué punto estamos en nuestro país?

S. Murias Loza

S. Murias Loza
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, Asturias

 

Enfermedades reumáticas en el niño y adolescente: ¿En qué punto estamos en nuestro país?

Las enfermedades reumáticas son un grupo diverso de entidades que se caracterizan por manifestar inflamación crónica, frecuentemente de causa desconocida, y que afectan a estructuras del sistema musculoesquelético, los vasos sanguíneos, la piel y otros órganos. La reumatología pediátrica es el área de capacitación específica dedicada a estas enfermedades cuando afectan a niños y adolescentes, encargándose del abordaje diagnóstico-terapéutico de un amplio número de enfermedades: trastornos del sistema musculoesquelético como la artritis idiopática juvenil (AIJ); enfermedades autoinmunes sistémicas como el lupus eritematoso sistémico, la dermatomiositis juvenil o la esclerodermia; vasculitis; enfermedades autoinflamatorias como el síndrome PFAPA o los síndromes hereditarios de fiebre periódica; cuadros de dolor amplificado como la fibromialgia, o la osteoporosis secundaria, entre otras.

La reumatología pediátrica se desarrolló en gran medida a partir del estudio de la artritis inflamatoria crónica, síntoma común a muchas de las mencionadas enfermedades. La fiebre reumática constituyó una de las principales entidades objeto de estudio ya en el siglo XIX, suscitando el interés por la patología reumática del niño y adolescente. Así, las características de las vasculitis leucocitoclásticas se describieron por Schönlein y Henoch en la primera mitad del siglo XIX; la dermatomiositis juvenil, por Unverricht en 1887, y el lupus eritematoso sistémico aparece comunicado en niños desde al menos 1904. En 1897, George Frederic Still describió un grupo de 22 niños con artritis aguda y crónica, observando las diversas formas clínicas de debut y diferenciándolos de la artritis crónica del adulto. Algunos de estos pacientes presentaban lo que durante muchos años se denominó enfermedad de Still y hoy se conoce como AIJ de inicio sistémico. El mayor conocimiento del espectro de enfermedades reumáticas infantiles condujo, en los años 40 del pasado siglo, a considerar la reumatología pediátrica como una disciplina médica relacionada con la reumatología de adultos, aunque diferenciada de la misma.

No obstante, fue en la década de 1970 cuando la especialidad prosperó, estimulada por el crecimiento de la inmunología, las nuevas tecnologías y el advenimiento de nuevos tratamientos. En 1971 la Asociación Americana de Reumatismo estableció un Subcomité de Criterios para la artritis reumatoide juvenil (hoy AIJ) y en 1975, un grupo de especialistas estadounidenses crearon un Grupo de Estudio Colaborativo de Reumatología Pediátrica para fomentar estudios pediátricos. En 1996 se fundó en Europa la organización Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO), dedicada a la investigación en Reumatología pediátrica, y en 1997 se reconoció oficialmente la sociedad europea Pediatric Rheumatology European Society (PReS).

En cuanto a España, en el año 1991 se crea en Palma de Mallorca el Grupo de Trabajo en Reumatología Pediátrica, y en 1996 este Grupo se formalizó como Sección de Reumatología Pediátrica dentro del seno de la AEP. En el año 1998 se firma el acta fundacional como Sociedad Española de Reumatología Pediátrica (SERPE). Un año antes, en 1997, ya se había realizado el I Congreso Nacional de Reumatología Pediátrica en Valencia, con carácter bienal hasta 2021 en que pasa a ser anual. En el año 2010 SERPE organizó el 17º Congreso de la Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica (17th Pediatric Rheumatology European Society Congress, PReS) en Valencia, junto con el 8º Congreso Nacional de SERPE. Este congreso fue un gran éxito, tanto por el número de asistentes llegados de todo el mundo, como por el alto nivel científico de las ponencias y comunicaciones presentadas, marcando la mayoría de edad de esta especialidad en nuestro país.

La AIJ ha sido históricamente considerada la enfermedad crónica reumática más frecuente en la infancia. Aunque las cifras varían discretamente según autores y origen de la población estudiada, la incidencia y prevalencia se sitúan en torno al 1/1.000 y 1/10.000 niños, respectivamente, siendo la enfermedad predominante en las agendas de las consultas de los reumatólogos pediátricos sobre otras condiciones crónicas. Pero, como médicos, todos hemos oído decir que “sólo se diagnostica lo que se conoce”. Esta máxima es, como apuntan Antón et al en un reciente editorial (1), especialmente acertada cuando hablamos de enfermedades reumáticas de los niños, a priori infrecuentes. No obstante, los avances en biología molecular, genética e inmunología que han tenido lugar de forma imparable a lo largo de la última década han conducido a un mayor conocimiento etiopatogénico de antiguas enfermedades y la descripción de otras muchas nuevas, por un lado; y por otro, el propio desarrollo de la especialidad ha demostrado que algunas entidades a las que se dedica no se pueden considerar tan infrecuentes (un buen ejemplo es el síndrome PFAPA). Así, el campo de competencia de la reumatología pediátrica se ha visto sustancialmente ampliado, poniendo de manifiesto la necesidad de incrementar el conocimiento sobre el mismo. Sin embargo, en nuestro país, existe la percepción de que se precisa una mejoría de la formación en reumatología pediátrica en todos los niveles (grado y posgrado)(2). Resulta fundamental que los programas formativos incluyan conocimientos sobre este grupo de enfermedades, y, “regresando a las bases”, también sobre exploración del aparato musculoesquelético. Al igual que es necesario que un pediatra tenga soltura en la auscultación cardiopulmonar o en la detección de los signos meníngeos, debe saber realizar una exploración musculoesquelética del niño. Pero, de nuevo, los datos muestran cómo muchas veces no se incluye dicha exploración en el examen físico (3), o reflejan la falta de confianza de los propios profesionales al hacer una exploración articular (4). Centrándonos en la formación, el American Board of Pediatrics convocó en 1992 el primer examen de acreditación en reumatología pediátrica, y en 1994 se aprobó la formación especializada en el Reino Unido. Desde entonces, numerosos países la han reconocido como especialidad, y la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) y su sección pediátrica (Academia Europea de Pediatría), reconocen la subespecialidad y su programa formativo a nivel europeo. En 2016 se aprobó la última versión del European Training Requirements in Paediatric Rheumatology Syllabus.

Respecto a las opciones terapéuticas, los avances han sido enormes. La irrupción de los agentes biológicos, en torno al año 2000, supuso un antes y un después en el manejo de las enfermedades reumáticas pediátricas. Desde entonces el desarrollo de nuevas moléculas ha continuado velozmente, a menudo gracias a los avances biotecnológicos que permiten estudiar las dianas moleculares implicadas en la fisiopatología de cada enfermedad y descubrir su causa genética cuando ésta existe. En la actualidad, el objetivo realista a alcanzar en la mayor parte de estas patologías es la remisión de la enfermedad, considerando una cuestión del pasado el desarrollo de secuelas o discapacidad física grave. Hoy en día, la inmensa mayoría de los pacientes llevan una vida normal y participan en actividades deportivas y de ocio al igual que otros niños de su edad. En este aspecto ha sido fundamental la implementación de ensayos clínicos diseñados específicamente para el paciente pediátrico, y no solamente enfocados a AIJ. Asimismo, el seguimiento de los pacientes en centros especializados ha permitido la creación de redes colaborativas, registros y estudios multicéntricos nacionales e internacionales, impulsados por las ya mencionadas PRINTO, PReS o SERPE.

Como en tantas especialidades pediátricas, la cronicidad de las enfermedades reumáticas del niño y adolescente ha conllevado la necesidad de desarrollar convenientes estrategias de transición y transferencia a las unidades de reumatología de adultos. El creciente interés en este aspecto de la asistencia ha cristalizado en la puesta en marcha de propuestas de consenso para llevar a cabo este importante y complejo proceso -el cambio de especialista responsable- de forma óptima(5). Es indudable la pertinencia de contemplar al niño y adolescente con una perspectiva global y cambiante, considerando las particularidades fisiológicas, clínicas y sociales que influyen determinantemente en cada etapa de su vida.

Por último, cabe señalar el papel cada vez más protagonista de las asociaciones de pacientes y sus familias. SERPE comenzó en 2015 a llevar a cabo una “Jornada anual de familias de niños y adolescentes con enfermedades reumáticas” que se celebra simultáneamente en varias ciudades del territorio nacional, en colaboración con las asociaciones locales de pacientes y los especialistas que atienden a estos niños. El buen resultado percibido por todos los participantes ya en esa primera convocatoria propició su consolidación en similar formato cada año; y se afianzó, además, a partir del año 2020 en que se sumó a la celebración en múltiples países, coincidiendo con el WORD day (World Young Rheumatic Diseases Day) el 18 de marzo. Se debe subrayar, por otro lado, cómo muchas de estas asociaciones contribuyen de forma altruista con la investigación en Reumatología Pediátrica, ofreciendo becas que permiten avanzar en el conocimiento de estas enfermedades.

Se puede concluir por tanto que, aunque hay más luces, indudablemente existen aún sombras en el campo de la reumatología pediátrica, casi todas expuestas en este editorial. La mayoría de ellas son derivadas de la necesidad aún no suficientemente cubierta tanto de formación de los profesionales sanitarios, como de garantía de asistencia a estos pacientes en unidades especializadas. También se prevén importantes retos que implican la investigación de nuevos fármacos y nuevas técnicas diagnósticas, todo ello decisivo en la búsqueda del tratamiento más preciso (más eficaz y con menos efectos secundarios) para cada paciente. Es esencial el apoyo por parte de los diferentes estamentos responsables a nivel sanitario y político, para garantizar que cualquier niño o adolescente con sospecha de enfermedad autoinmune o autoinflamatoria pueda acceder a un especialista cualificado(6). Queda, en definitiva, camino que recorrer y trabajo que realizar, tareas que han de ser contempladas con la responsabilidad, el optimismo y la confianza que ofrece saber que las bases de la reumatología pediátrica están sólidamente asentadas como especialidad.

 

Bibliografía

  1. Antón J, Camacho Lovillo M, Nuñez Cuadros E. Reumatología Pediátrica, de dónde venimos y a dónde vamos [Paediatric Rheumatology: Where we are coming from and where we are going]. An Pediatr (Engl Ed). 2020 Mar;92(3):121-123.
  2. Udaondo Gascón C, Murias Loza S, Alcobendas Rueda R, Remesal Camba A, de Inocencio Arocena J. Should training in paediatric rheumatology be improved? Results of a national survey. An Pediatr (Engl Ed). 2020 Mar;92(3):165-166.
  3. de Inocencio Arocena J. Reumatología pediátrica: la importancia de la anamnesis y la exploración [Paediatric rheumatology: The importance of anamnesis and physical examination]. An Pediatr (Barc). 2016 Mar;84(3):131-2. Spanish.
  4. Pavo MR, de Inocencio J. Pediatrician beliefs about juvenile idiopathic arthritis may result in referral delays:
    A Spanish national survey. J Pediatr. 2019;209:236-9.e2.
  5. Calvo I, Antón J, Bustabad S, Camacho M, de Inocencio J, Gamir ML, et al. Consensus of the Spanish Society of Pediatric Rheumatology for transition management from pediatric to adult care in rheumatic patients with childhood onset. Rheumatol Int. 2015;35:1615-24.
  6. Spencer CH. Why should pediatric rheumatology be recognized as a separate subspecialty: An open letter to medical councils and government agencies. Pediatr Rheumatol Online J. 2007;5:21.

 


 

Conectivopatías en adolescentes


 

Conectivopatías en adolescentes

Daniel Clemente Garulo. Juan Carlos López Robledillo.
Unidad de Reumatología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

 

Fecha de recepción: 11 de noviembre 2014
Fecha de publicación: 15 de febrero 2015

 

Adolescere 2015; III (1): 30-43

 

Resumen

Las conectivopatías constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades ocasionadas por el desarrollo de autoanticuerpos o células T autorreactivas frente a diversas estructuras corporales. Se caracterizan por una afectación multisistémica sin una causa aparente, con síntomas y signos variables que pueden aparecer simultáneamente o durante el transcurso de semanas o meses. Es habitual la presencia de anticuerpos antinucleares y otros autoanticuerpos y ayuda a la confirmación diagnóstica. Pueden ser enfermedades graves y los tratamientos empleados para controlar la enfermedad, principalmente corticoides e inmunosupresores, pueden dar lugar a efectos adversos significativos a corto y largo plazo..

Palabras clave: conectivopatías, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis juvenil, esclerodermia pediátrica.

Abstract

Connective tissue diseases are a heterogeneous group of disorders caused by the development of autoantibodies or autoreactive T cells against various body structures. They are characterized by multi-system involvement without apparent cause, with variables signs and symptoms that may appear simultaneously or in the course of several weeks and months. It is common to find anti-nuclear and other autoantibodies and helps confirm the diagnosis. These diseases can be severe and the treatments required for disease control, mainly steroids and immunosuppressive drugs, have potential side effects in the short and long term.

Key words: connective tissue diseases, systemic lupus erythematosus, juvenile dermatomyositis, pediatric scleroderma.

Introducción

Las conectivopatías constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades ocasionadas por una alteración en la inmunidad adquirida, apareciendo autoanticuerpos o células T autorreactivas frente a diversas estructuras corporales. La causa es desconocida, aunque en su aparición va a influir la combinación de una serie de factores ambientales en un paciente predispuesto genéticamente. Aunque son poco frecuentes en adolescentes, es importante su reconocimiento precoz para iniciar un tratamiento adecuado que permita el control de la enfermedad y mejorar el pronóstico de los pacientes a largo plazo.

Prevalencia

Las conectivopatías son enfermedades raras, con un predominio del sexo femenino y tendiendo a aparecer en adolescentes o preadolescentes

Las conectivopatías son enfermedades raras, con un predominio del sexo femenino y tendiendo a aparecer en adolescentes o preadolescentes. El lupus eritematoso sistémico es la conectivopatía más conocida, con una incidencia de 0,3 a 0,9 casos/100.000 niños/año y una prevalencia de 3,3 a 8,8/100.000 niños, afectando especialmente a asiáticos, afroamericanos y latinos. Otras conectivopatías son la dermatomiositis juvenil (2-4 casos/millón de niños), la esclerodermias localizadas (1 caso por cada 100.000/niños), la esclerosis sistémica (1 caso por cada millón de niños), la enfermedad mixta del tejido conectivo y el síndrome de Sjögren.

Manifestaciones clínicas

Las conectivopatías se caracterizan por afectar a múltiples órganos y sistemas sin una causa aparente, con síntomas y signos variables

Las conectivopatías se caracterizan por afectar a múltiples órganos y sistemas sin una causa aparente, con síntomas y signos variables que pueden aparecer simultáneamente o de forma insidiosa durante el transcurso de semanas o meses. Los síntomas iniciales son inespecíficos en muchos casos, como fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso o linfadenopatías. Por ello debe establecerse un diagnóstico diferencial con infecciones (víricas y bacterianas), neoplasias (especialmente procesos linfoproliferativos) y otras enfermedades inflamatorias (vasculitis). Las manifestaciones clínicas van a depender de los órganos afectados, siendo algunas de ellas muy sugerentes de una conectivopatía (exantema malar en lupus eritematoso o pápulas de Gottron en dermatomiositis juvenil).

Lupus eritematoso sistémico

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune provocada por la aparición de autoanticuerpos dirigidos frente a múltiples órganos y sistemas

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune provocada por la aparición de autoanticuerpos dirigidos frente a múltiples órganos y sistemas. Los síntomas constitucionales, la artritis y el exantema malar son las manifestaciones iniciales más frecuentes en los pacientes con LES juvenil. Durante su evolución puede afectarse cualquier órgano, apareciendo de forma aislada o simultáneamente manifestaciones mucocutáneas (exantema malar en alas de mariposa (imagen 1), fotosensibilidad, úlceras orales, alopecia, fenómeno de Raynaud), musculoesqueléticas (artritis/artralgias, mialgias, necrosis avascular), renales (HTA, glomerulonefritis), neuropsiquiátricas (cefalea, las alteraciones del estado de ánimo, la psicosis, la disfunción cognitiva, convulsiones), hematológicas (citopenias), gastrointestinales (dolor abdominal, diarrea, hepatoesplenomegalia) y/o cardiopulmonares (pericarditis/pleuritis, alteraciones en las pruebas funcionales respiratorias, miocarditis,…).

Dermatomiositis juvenil

La dermatomiositis juvenil (DMJ) se caracteriza por la inflamación crónica de piel y músculo estriado, presentándose como un cuadro de debilidad muscular

La dermatomiositis juvenil (DMJ) se caracteriza por la inflamación crónica de piel y músculo estriado, presentándose como un cuadro de debilidad muscular de comienzo insidioso y manifestaciones cutáneas específicas como las pápulas de Gottron (imagen 2) o el eritema heliotropo (imagen 3). La debilidad muscular afecta a la cintura escapular (dificultad para levantar los brazos) y pélvica (dificultad para subir y bajar escaleras) y puede asociar dolor muscular con el ejercicio. El signo de Gowers (el niño trepa por sus muslos para levantarse del suelo) es positivo. Puede aparecer disfagia o disnea por afectación de la musculatura faríngea y respiratoria. Durante su evolución pueden aparecer calcinosis, úlceras cutáneas y una lipodistrofia o pérdida de tejido adiposo subcutáneo.

Esclerodermia juvenil

La esclerodermia agrupa a un conjunto de enfermedades caracterizadas por la fibrosis o excesivo depósito de colágeno en la piel y en otros tejidos

La esclerodermia agrupa a un conjunto de enfermedades caracterizadas por la fibrosis o excesivo depósito de colágeno en la piel y en otros tejidos. Dependiendo de la localización y extensión de la fibrosis se distinguen formas localizadas (se afectan piel y tejidos subyacentes) o sistémicas (se afectan piel, vasos y órganos internos). La esclerodermia localizada se inicia de manera insidiosa con un edema cutáneo localizado con bordes eritematosos o violáceos, seguido de un progresivo endurecimiento de la piel y tejidos subyacentes (imagen 4), con frecuencia asociado a alteraciones de la pigmentación, alopecia y anhidrosis. Pueden aparecer manifestaciones extracutáneas, principalmente musculoesqueléticas (artralgias/artritis) y, si se afecta cara y cuero cabelludo, manifestaciones neurológicas (cefalea, convulsiones, trastornos del comportamiento) y oculares (epiescleritis, uveítis, afectación palpebral). La esclerosis sistémica suele iniciarse con la aparición de un fenómeno de Raynaud asociado a edema e induración progresiva en manos y cara, telangiectasias (cara y extremidades superiores) y alteraciones capilares en el lecho ungueal. Las principales manifestaciones extracutáneas son gastrointestinales (reflujo gastroesofágico, trastornos en la motilidad digestiva), respiratorias (alteraciones en las pruebas de función pulmonar, enfermedad intersticial pulmonar, hipertensión pulmonar) y musculoesqueléticas (artralgias y artritis, sobre todo en manos).

Enfermedad mixta del tejido conectivo

La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) se caracteriza por presentar signos y síntomas de dos o más conectivopatías y la presencia de los anti-RNP (anticuerpos anti ribonucleoproteína nuclear). Las manifestaciones clínicas iniciales más frecuentes son el fenómeno de Raynaud y la poliartritis de manos, apareciendo progresivamente manifestaciones de artritis idiopática juvenil (sinovitis), LES (exantema malar, pleuritis, pericarditis, adenopatías), DMJ (debilidad muscular, miositis) y esclerosis sistémica (esclerodactilia, enfermedad pulmonar intersticial, trastornos en la motilidad esofágica).

Síndrome de Sjögren

El síndrome de Sjögren se caracteriza por la inflamación de las glándulas exocrinas, principalmente glándulas salivales y lagrimales. Por ello se manifiesta como sequedad oral (dificultad para salivar durante las comidas o para hablar) y ocular además de otros síntomas sistémicos variables.

Pruebas complementarias

Lupus eritematoso sistémico

Aunque los ANA pueden ser positivos en niños sanos, valores por encima de 1/1280 son muy sugerentes de LES

La característica principal del LES es la presencia de múltiples autoanticuerpos, siendo los anticuerpos antinucleares (ANA) positivos (títulos > 1 /160) en la mayoría de pacientes. Aunque los ANA pueden ser positivos en niños sanos, valores por encima de 1/1280 son muy sugerentes de LES. Los anticuerpos anti-DNA (en 75% pacientes) y los anti-Sm (anticuerpos anti Smith)(en 50% pacientes) son muy específicos de LES. Otros anticuerpos que pueden encontrarse son los anti-SS-A (Ro) y anti-SS-B(La), los anti-RNP y los anticuerpos antifosfolípido (anticoagulante lúpico, anticardiolipina). Para monitorizar la actividad de la enfermedad se utilizan los niveles de anti-DNA y los valores de complemento (C3 y C4), siendo estos últimos bajos o indetectables durante los periodos de actividad. El hemograma puede mostrar la citopenia de una o más series hematológicas y puede aparecer elevación de las transaminasas y de la creatinina en el perfil bioquímico. Es habitual la elevación de la VSG con unos valores normales de la PCR, ya que está última suele ser normal durante un brote de LES (excepto si se manifiesta como serositis) y puede ayudar a diferenciar actividad lúpica de infecciones intercurrentes. En el análisis de orina podemos encontrar proteinuria, hematuria y/o cilindros urinarios. En estos casos es necesaria la biopsia renal para establecer el tipo de nefritis lúpica y su actividad (tabla 1).

Dermatomiositis juvenil

La biopsia muscular sigue siendo necesaria para confirmar el diagnóstico en pacientes sin las alteraciones cutáneas características

El hemograma suele ser normal al inicio de la enfermedad, aunque puede aparecer linfopenia. Las enzimas musculares (creatinquinasa, alanina aminotransferasa, aspartato amino transferasa, lactato deshidrogenasa, aldolasa) están elevadas en más del 75 % de los pacientes, pero sus valores no se correlacionan con la actividad de la enfermedad. Los ANA son positivos hasta en el 85% de los casos y pueden aparecer autoanticuerpos específicos de miositis, como el anti-Jo1. La inflamación muscular puede demostrarse mediante un EMG y/o una resonancia magnética, siendo esta última cada vez más utilizada en la evaluación inicial de pacientes con DMJ. o con manifestaciones atípicas (debilidad muscular asimétrica, localizada o de predominio distal, atrofia muscular, fasciculaciones,…). La calcinosis es fácilmente apreciable en las radiografías simples. Es recomendable la realización de una radiografía de tórax y pruebas de función pulmonar al inicio del cuadro y durante su evolución, al igual que un ECG y un ecocardiograma basales. La biopsia muscular sigue siendo necesaria para confirmar el diagnóstico en pacientes sin las alteraciones cutáneas características

Esclerodermia juvenil

En las esclerodermias localizadas no hay alteraciones analíticas características

En las esclerodermias localizadas no hay alteraciones analíticas características, pudiendo los reactantes de fase aguda (VSG, PCR) reflejar la actividad de la enfermedad. Pueden detectarse ANA, aunque sin una correlación clínica significativa, así como FR. En las esclerosis sistémicas el hemograma, la orina y los reactantes de fase aguda suelen ser normales. Casi todos los pacientes tienen ANA, siendo característica la positividad a los anticuerpos antitopoisomerasa (o Scl-70) y los anticuerpos anticentrómero. La radiografía simple detecta la presencia de calcificaciones, erosiones articulares y acrosteolisis. Debe realizarse una radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar (espirometría, difusión de la capacidad de monóxido de carbono), un ECG y un ecocardiograma en la valoración inicial de estos pacientes. Cuando existen alteraciones en las pruebas funcionales respiratorias hay que descartar una alveolitis pulmonar mediante un TC de alta resolución y/o un lavado broncoalveolar. Ante síntomas de reflujo gastroesofágico debe completarse el estudio con una manometría, una pHmetría y/o una endoscopia digestiva alta.

Enfermedad mixta del tejido conectivo

Los títulos de ANA están elevados, siendo característica la presencia de anticuerpos anti-RNP a títulos altos

Es frecuente encontrar en el hemograma anemia, leucopenia y/o trombocitopenia. Otras alteraciones comunes son la hipocomplementemia, la elevación de las enzimas musculares y la presencia de FR positivo. Los títulos de ANA están elevados, siendo característica la presencia de anticuerpos anti-RNP a títulos altos.

Síndrome de Sjögren

La presencia de ANA y anticuerpos anti-SSA o anti-SSB refuerza la sospecha diagnóstica, que puede confirmarse mediante el estudio anatomopatológico de biopsias de glándulas salivares menores.

Diagnóstico

Se han establecido unos criterios para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (tabla 1), dermatomiositis juvenil (tabla 2) y esclerosis sistémica (tabla 3). En el resto de las conectivopatías el diagnóstico se realiza principalmente mediante la historia clínica y la exploración física y con el apoyo de las pruebas complementarias.

Tratamiento

El tratamiento de las conectivopatías se basa en el uso de fármacos, principalmente corticoides e inmunosupresores, y en la atención a medidas generales de salud. Es fundamental la educación del adolescente y la familia, ya que el cumplimiento del tratamiento a largo plazo puede ser difícil, bien por miedo a efectos adversos (estrías cutáneas o aumento de peso con altas dosis de corticoides) o porque se “cansen” de estar enfermos, acudir a citas, tomar medicaciones,… Hay que asegurar que el calendario vacunal ha sido completado (especialmente la inmunización contra el neumococo) y realizar un tratamiento precoz de las infecciones.

Lupus eritematoso sistémico

Debe evitarse la exposición al sol (radiación UVB) en adolescentes con LES, recomendando protección solar (SPF ≥ 30) a diario

Debe evitarse la exposición al sol (radiación UVB) en adolescentes con LES, recomendando protección solar (SPF ≥ 30) a diario. Por supuesto, no se recomienda broncearse ni acudir a salones de bronceado. Se debe recomendar una ingesta adecuada de calcio y suplementos de vitamina D y controlar la dieta cuando se inicia un tratamiento con corticoides a dosis altas para evitar una excesiva ganancia ponderal. Especialmente los adolescentes con LES deben evitar fumar, ya que puede empeorar la actividad de la enfermedad y disminuir la eficacia de medicaciones como la hidroxicloroquina.

El tratamiento farmacológico del LES debe ser individualizado según las manifestaciones clínicas asociadas, la extensión y la gravedad de la enfermedad. Los fármacos más habituales y sus indicaciones se recogen en la tabla 5. La dosis y duración del tratamiento con corticoides está basada en la gravedad de las manifestaciones clínicas, desde una dosis de prednisona de 0.25-0.75 mg/kg/día en dosis única (manifestaciones cutáneas y articulares, serositis y síntomas sistémicos generales) a dosis iniciales de 2 mg/kg/día repartida en 3 dosis cuando existe afectación renal grave (nefritis lúpica III o IV) o manifestaciones neuropsiquiátricas. La administración temprana de bolos de metilprednisolona de 30 mg/kg vía intravenosa (3 días consecutivos) debe considerarse en estos casos graves. Con dosis altas de corticoides la aparición de efectos adversos, como acné, vello facial (transitorios) o estrías cutáneas (permanentes) es prácticamente constante, pudiendo aparecer necrosis avascular y mayor número de infecciones. El tratamiento con ciclofosfamida en menores de 20 años se asocia a fallo ovárico en un 13 % de los casos, por lo que puede plantearse el uso de análogos de hormona liberadora de gonadotropina como medida preventiva.

Dermatomiositis juvenil

El tratamiento de la DMJ se basa en la administración de metotrexato (15 mg/m2/semana) asociado a prednisona a dosis de 2 mg/kg/día vía oral con un descenso progresivo

El tratamiento se basa en la administración de metotrexato (15 mg/m2/semana) asociado a prednisona a dosis de 2 mg/kg/día vía oral con un descenso progresivo a las 2-4 semanas hasta su suspensión 12-24 meses después. Como terapia adyuvante de las lesiones cutáneas puede utilizarse tratamientos tópicos (corticoides, tacrólimos, pimecrolimus) o asociar hidroxicloroquina oral a 3-6 mg/kg/día. También se recomiendan suplementos de calcio y vitamina D y evitar la exposición solar. Aunque en la fase aguda se recomienda el reposo, el ejercicio físico aeróbico moderado aporta beneficios a los pacientes en remisión clínica.

Esclerodermia localizada

En los casos en los que existe afectación profunda de la esclerodermia localizada, se utilizan corticoides orales (prednisona a 0,5-1 g/kg/día) asociado a metotrexato a dosis de 10-15 mg/m2/semana vía oral o subcutánea

En las lesiones circunscritas superficiales con signos de actividad puede realizarse tratamiento tópico con corticoides, inhibidores de la calcineurina (tacrólimus, pimecrolimus), o con fototerapia con luz ultravioleta (UV). En los casos en los que existe afectación profunda, que cruza articulaciones (riesgo de limitación funcional), lesiones lineales o atróficas que afectan a cara o cuero cabelludo, una progresión rápida o una distribución amplia de las lesiones y/o un fracaso a los tratamiento tópicos o terapia UV, se utilizan corticoides orales (prednisona a 0,5-1 g/kg/día) asociado a metotrexato a dosis de 10-15 mg/m2/semana vía oral o subcutánea. Puede ser necesaria la realización de fisioterapia para mejorar contracturas articulares y cirugía plástica para la reconstrucción de alteraciones faciales.

Esclerosis sistémica

El tratamiento de la esclerosis sistémica es sintomático

El tratamiento de la esclerosis sistémica es sintomático y depende de las manifestaciones clínicas del paciente, como el nifedipino para el fenómeno de Raynaud o inhibidores de la bomba de protones y procinéticos para el reflujo gastroesofágico. Algunas recomendaciones generales incluyen una protección contra el frío y los traumatismos y la adecuada hidratación de la piel. Se necesitan programas de fisioterapia para mejorar las contracturas articulares.

Enfermedad mixta del tejido conectivo

La mayoría de pacientes suelen responder a corticoides a dosis bajas, AINEs, hidroxicloroquina o combinaciones de estas medicaciones. El fenómeno de Raynaud se trata evitando el frio y el estrés emocional y, en los casos más graves, con nifedipino. Cuando existe una afectación visceral importante se requieren corticoides a dosis altas e inmunosupresores.

Síndrome de Sjögren

El tratamiento suele ser sintomático: lágrimas artificiales, estimulantes de la salivación, una buena higiene dental y antiinflamatorios no esteroideos para los dolores articulares.

Evolución y pronóstico

El LES en niños y adolescentes tiene peor pronóstico que los casos de inicio en la edad adulta

Las conectivopatías son enfermedades crónicas que suelen cursar con periodos de actividad y de remisión clínica, pudiendo desencadenarse exacerbaciones por factores como la exposición solar, infecciones, intervenciones quirúrgicas,…Las esclerodermias localizadas suponen una excepción ya que la duración media de la actividad suele estar limitada a 3-5 años y la progresión a esclerosis sistémica es excepcional. El pronóstico va a estar determinado por los órganos afectados y la toxicidad de los tratamientos recibidos. El LES en niños y adolescentes tiene peor pronóstico que los casos de inicio en la edad adulta, ya que presentan manifestaciones clínicas más graves y mayor morbilidad (osteoporosis, aterosclerosis y enfermedad coronaria precoces) y mortalidad (5-15% de los casos), principalmente por complicaciones infecciosas o fracaso renal. La mayor parte de los adolescentes con dermatomiositis juvenil realizará una vida normal, aunque no todos podrán realizar una actividad física intensa, siendo la mortalidad baja (1-2% casos), normalmente debido a complicaciones respiratorias.

Tablas y Figuras

Tabla 1. Clasificación de la nefritis lúpica

Nefritis lúpica

Descripción

Histología

Clase I

GN mesangial con cambios mínimos

Glomérulos normales al MO pero con depósitos inmunes en la IF

Clase II

GN mesangial proliferativa

Hipercelularidad mesangial con expansión de la matriz mesangial y depósitos inmunes en el mesangio

Clase III

GN focal

GN focal, segmentaria o global que afecta a menos del 50% de los glomérulos con depósitos inmunes subendoteliales difusos

Clase IV

GN difusa

GN difusa, segmentaria o global que afecta a más del 50% de los glomérulos con depósitos inmunes subendoteliales difusos

Clase V

GN membranosa

GN global o segmentaria con depósitos inmunes subepiteliales

Clase VI

GN esclerosante avanzada

≥90% de los glomérulos están esclerosados y sin actividad residual

GN: glomerulonefritis; MO: microscopía óptica; IF: inmunofluorescencia

Tabla 2. Criterios diagnósticos de lupus eritematoso sistémico

Criterio

Definición

1. Eritema malar

Eritema fijo, liso o elevado, en “alas de mariposa”, con tendencia a respetar surco nasogeniano

2. Eritema discoide

Placas eritematosas elevadas con hiperqueratosis; puede existir cicatrización atrófica en lesiones antiguas

3. Fotosensibilidad

Exantema tras la exposición solar, recogido en la historia o documentado por un médico

4. Úlceras orales

Ulceraciones orales o nasofaríngeas, no dolorosas

5. Artritis

Artritis no erosiva de articulaciones periféricas

6. Serositis

Pleuritis o pericarditis

7. Trastornos renales

Proteinuria persistente >0.5 g/dL o

Cilindros celulares

8. Trastornos neurológicos

Convulsiones o psicosis en ausencia de causa metabólica o medicamentosa

9. Trastornos hematológicos

Anemia hemolítica con reticulocitosis o

Leucopenia < 4000/μL en 2 o más ocasiones o

Linfopenia < 1500/μL en 2 o más ocasiones o

Trombocitopenia < 100.000/μL

10. Trastornos inmunológicos

Anticuerpos antiADN o

Anticuerpos antiSm o

Anticuerpos antifosfolípido (anticuerpos anticardiolipina, presencia de anticoagulante lúdico o VDRL falso +)

11. Anticuerpos antinucleares

Por inmunofluorescencia o técnica equivalente

Tabla 3. Criterios para el diagnóstico de dermatomiositis juvenil

Criterios:

1. Debilidad simétrica de la musculatura proximal (cinturas, flexora cervical)

2. Biopsia muscular con evidencia de necrosis, fagocitosis, regeneración, atrofia perifascicular, variación en el tamaño de las fibras musculares, infiltrado inflamatorio perivascular

3. Elevación sérica de enzimas musculares

4. Alteraciones electromiográficas demostrando evidencia de miopatía y denervación (potenciales de unidad motora polifásicos de baja amplitud y corta duración;fibrilaciones;descargas repetitivas de alta frecuencia)

5. Manifestaciones cutáneas características (rash heliotropo, pápulas/signo de Gottron)

Diagnóstico:

DMJ “definida”: cambios cutáneos + 3 criterios adicionales

DMJ “probable”: cambios cutáneos + 2 criterios adicionales

DMJ “posible”: cambios cutáneos + 1 criterio adicional

Tabla 4. Criterios para la clasificación de la esclerosis sistémica juvenil

Criterio mayor (requerido)

Induración/engrosamiento de la piel proximal a las articulaciones metacarpofalángicas o metatarsofalángicas

Criterios menores (2 requeridos)

Cutáneos: esclerodactilia

Vasculares periféricos: fenómeno de Raynaud, alteraciones del lecho ungueal (megacapilares o áreas avasculares) o úlceras en la punta de los dedos

Gastrointestinales: disfagia o reflujo gastroesofágico

Cardiacos: arritmias, fallo cardiaco

Renales: crisis renal esclerodérmica, hipertensión arterial de reciente comienzo

Respiratorios: fibrosis pulmonar (en radiografía de tórax o en TC alta resolución), DLCO disminuido, hipertensión arterial pulmonar (primaria o secundaria a enfermedad pulmonar intersticial, valorada por ecocardiograma)

Neurológicos: neuropatía o síndrome del túnel del carpo

Musculoesqueléticos: artritis, miositis o roce en tendones

Serológicos: anticuerpos antinucleares o autoanticuerpos selectivos de esclerosis sistémica (antitopoisomerasa 1 o Scl-70, anticentromero, anti ARN polimerasa I o III, anti PM-Scl, antifibrilina)

Sensibilidad del 90% y especificidad del 96% cuando el criterio mayor y 2 criterios menores están presentes; TC: tomografía computerizada; DLCO: capacidad de difusión del monóxido de carbono

Tabla 5. Fármacos utilizados en el tratamiento del lupus eritematoso sistémico

FÁRMACO

INDICACIONES

Dosis

Observaciones

AINEs

Manifestaciones musculoesqueléticas

Síntomas constitucionales leves

Pleuritis o pericarditis leve

Variable según AINE utilizado

Meningitis aséptica

Hidroxicloroquina

Manifestaciones cutáneas, alopecia

Artritis, enfermedad sistémica leve

Terapia adyuvante en la mayoría de pacientes

5-6 mg/kg/día

(máx 400 mg/día)

Requiere controles oftalmológicos anuales

Glucocorticoides

En la mayoría de pacientes

Variable

Metotrexato

Manifestaciones musculoesqueléticas o cutáneas

Agente ahorrador de esteroides

10-15 mg/m2/sem

VO o vía SC

Suplementar con ácido folínico

Azatioprina

Nefritis lúpica clase III o IV

Manifestaciones neuropsiquiátricas

Agente ahorrador de esteroides

3 mg/kg/día

(máx 150 mg/día)

Considerar determinación de actividad o polimorfismos de tiopurinametiltransferasa

Micofenolato mofetilo (MMF) o Ácido micofenólico (AMF)

Nefritis lúpica clase III o IV

Manifestaciones neuropsiquiátricas

Agente ahorrador de esteroides (si fallo o intolerancia a metotrexato o azatioprina)

MMF: 1 g/m2/día en 2 dosis VO

AMF: 720 mg/m2/día en 2 dosis VO

Ajustar dosis según tolerancia

Monitorizar niveles

Ciclofosfamida

Manifestaciones neuropsiquiátricas

Nefritis lúpica clase III o IV

500-1000 mg/m2 IV

Hidratación previa a administración

Ciclosporina

Nefritis lúpica clase V

Síndrome de activación del macrófago

2-5 mg/kg/día en 2 dosis VO

Monitorizar niveles

AINEs: antiinflamatorios no esteroideos; VO: vía oral; SC: subcutánea; IV: intravenosa

Figura 1. Exantema malar (lupus eritematoso sistémico)

Figura 2. Pápulas de Gottron (dermatomiositis juvenil)

Figura 3. Eritema heliotropo (dermatomiositis juvenil)

Figura 4. Esclerodermia lineal

Bibliografía

1. Tucker LB. The young person with systemic lupus erythematosus. En McDonagh JE, White PH ed. Adolescent rheumatology. Informa health care, New York 2008: p169-181.

2. Kumar TS, Aggarwal A. Approach to a patient with connective tissue disease. Indian J Pediatr 2010; 77:1157-1164.

3. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;40(9):1725.

4. Weening JJ, D´Agati VD, Scwartz MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004;15:241-50.

5. Levy DM, Kamphuis S. Systemic Lupus erythematosus in children and adolescents. Pediatr Clin N Am 2012; 59: 345-64.

6. Weiss JE. Pediatric systemic lupus erythematosus: more than a positive antinuclear antibody. Pediatr Rev 2012;33(2):62-73.

7. Silverman E, Eddy A. Systemic lupus erythematosus. En Cassidy JT, ed.Textbook of pediatric rheumatology. Saunders Elsevier, Philadelphia 2011:p315-343.

8. McCann LJ, Sen D. The disease spectrum of adolescent rheumatology. En McDonagh JE, White PH ed. Adolescent rheumatology. Informa health care, New York 2008: p107-147.

9. Bohan A, Peter JB. Polymiositis and dermatomyositis (first of two parts). N Engl J Med 1975; 292:344-7.

10. Huber AM. Idiopathic inflammatory myopathies in childhood: current concepts. Pediatr Clin N Am 2012; 59: 365-80.

11. Rider LG, Lindsley CB, Cassidy JT. Juvenile dermatomiositis. En Cassidy JT, ed.Textbook of pediatric rheumatology. Saunders Elsevier, Philadelphia 2011:p375-413.

12. Laxer RM, Zulian F. Localized sclerodermas. Curr Opin Rheumatol 2006;18(6):606-13.

13. Zulian F, Woo P, Athreya BH et al. The Pediatric Rheumatology European Society/America College of Rheumatology/European League against Rheumatism provisional classification criteria for juvenile systemic sclerosis. Arthritis rheum 2007;57(2):203-12.

14. Torok KS. Pediatric scleroderma: systemic or localized forms. Pediatr Clin N Am 2012; 59: 381-45.

15. Zulian F, Cassidy JT. The systemic sclerodermas and related disorders. En Cassidy JT, ed.Textbook of pediatric rheumatology. Saunders Elsevier, Philadelphia 2011:p414-437.

16. Pepmueller PH, Linsley CB, Cassidy JT. Mixed connective tissue disease and undifferentiated connective tissue disease. En Cassidy JT, ed.Textbook of pediatric rheumatology. Saunders Elsevier, Philadelphia 2011:p448-457.