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Adolescente con mala tolerancia al ejercicio físico


 

Adolescente con mala tolerancia al ejercicio físico

S. de Arriba Méndez(1), J. Pellegrini Belinchón(2), C. Ortega Casanueva(3).
(1)Doctora en Medicina. Especialista en Pediatría, área Alergia Infantil. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Profesora Asociada de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP. (2)Doctor en Medicina. Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud Pizarrales. Salamanca. Profesor Asociado de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Coordinador del Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP. (3)Doctora en Medicina. Especialista en Pediatría y Alergología. Unidad de Alergia y Neumología Infantil. Hospital Quironsalud San José. Madrid. Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP.

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Fecha de recepción: 2 de septiembre 2018
Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

 

Adolescere 2018; VI (3): 53-56

 

Resumen

Se presenta el caso de una niña de 13 años con dificultad progresiva para la realización del ejercicio físico, al iniciar las clases de educación física en su nuevo instituto. Se abordará el diagnóstico diferencial de la dificultad respiratoria con el ejercicio físico en la adolescencia.

Palabras clave: Asma; Disnea; Estridor inspiratorio; Disfunción cuerdas vocales.

Abstract

We present the case of a 13-year-old girl with progressive difficulty to perform physical exercise, when starting physical education classes at her new high school. The differential diagnosis of respiratory distress with physical exercise in adolescence will be addressed.

Key words: Asthma; Dyspnea; Inspiratory stridor; Vocal cord dysfunction.

Anamnesis

Niña de 13 años que consulta por dificultad respiratoria con el ejercicio físico moderado desde hace seis meses. Refiere sensación de disnea (“no le entra aire suficiente”) tras llevar pocos minutos realizando el ejercicio. No tiene autoescucha de sibilancias. No lo relaciona con ninguna estación del año ni con la presencia o no de catarros de vías altas asociados. Los episodios se inician de forma brusca, no se acompañan de tos y se resuelven de forma espontánea cuando lleva unos dos minutos de descanso. No tiene síntomas en otras situaciones, tampoco nocturnos, sólo con el ejercicio físico. Le ocurre siempre en las competiciones de baloncesto y de forma mucho menos frecuente en las clases de gimnasia del instituto. Es una buena estudiante, disciplinada y autoexigente. Realiza baloncesto, de forma federada, desde hace cuatro años.

Antecedentes personales

Procede de una gestación controlada, de curso normal. Parto a término. Periodo neonatal sin incidencias. Screening metabólico negativo. Desarrollo psicomotor normal. Correctamente vacunada. No ha precisado ingresos ni cirugías. Presenta rinoconjuntivitis estacional, por alergia al polen de gramíneas desde los 10 años. Nunca ha sido diagnosticada de asma. Cefaleas ocasionales que relacionan con los periodos de más estrés en el colegio.

Antecedentes familiares

Padre de 49 años, sano. Madre de 47 años con rinoconjuntivitis y asma episódica infrecuente por alergia a los ácaros del polvo. Hermano de 15 años sano.

Exploración

Talla: 166 cm. (p92) Peso: 55 kg (p63). IMC:19.96. Saturación de O2: 97%, FC: 75 lpm. Buen estado general. Nutrición e hidratación normal. Sin alteraciones anatómicas faciales. Tórax de morfología normal. Sin signos de disfunción respiratoria. Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular normal y simétrico; buena ventilación bilateral. Auscultación cardiaca: normal, sin soplos. Abdomen: Blando, depresible, sin masas ni megalias. Amígdalas no hipertróficas. Tono muscular normal.

Pruebas complementarias

En la primera consulta se le solicitó una radiografía de tórax, una espirometría con prueba broncodilatadora y un test de esfuerzo. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Normal. ESPIROMETRÍA: Normal. FVC: 82%, FEV1:81%, FEV1/FVC: 87. Prueba de broncodilatación: Negativa. TEST DE ESFUERZO: No se observa un descenso significativo del FEV1, pero la niña interrumpe el ejercicio refiriendo la misma sintomatología. Destaca en ese momento un aplanamiento del asa inspiratoria y espiratoria. Presenta un leve estridor inspiratorio audible sin fonendo. En la auscultación se aprecian ruidos transmitidos y dudosas sibilancias espiratorias. La clínica cede de forma espontánea, normalizándose asimismo la auscultación en menos de cinco minutos sin tratamiento.

Evolución

En la primera consulta se había establecido un tratamiento con fluticasona 100 microgramos cada 12 horas y salbutamol previo a la realización del baloncesto, mientras se realizaban las pruebas antes referidas. A los dos meses, una vez realizadas, se revisa a la paciente para resultado de las pruebas y, refiere que continúa teniendo la misma sintomatología con el ejercicio físico. A la vista del resultado del test de esfuerzo y la nula respuesta al tratamiento del asma, nuestra primera sospecha diagnóstica es una disfunción de cuerdas vocales. Se decide suspender el tratamiento y se comenta con el Servicio de Otorrinolaringología. Se realizó una laringoscopia mediante fibroscopio flexible por vía nasal, tras un nuevo test de esfuerzo, al reproducirse la sintomatología. En ella se objetivó una aducción de las cuerdas vocales durante la inspiración, confirmándose el diagnóstico. Asimismo, en esa laringoscopia no se vieron signos indirectos de reflujo ni malformaciones o alteraciones en la anatomía de la vía aérea superior.

Diagnóstico

Disfunción de cuerdas vocales.

Tratamiento

Se derivó al foniatra y allí establecieron unos ejercicios de relajación y reeducación de la respiración, lo cual tuvo gran aceptación y colaboración por parte de la niña. Se observó una mejoría de los síntomas desde las primeras sesiones, con desaparición de la clínica y buena tolerancia al ejercicio físico a los tres meses del inicio del tratamiento.

Discusión

La disfunción de cuerdas vocales consiste en un cierre inapropiado de la glotis por aducción de las cuerdas vocales en la inspiración. Con mucha menor frecuencia se puede ver afectada la espiración. Cursa con disnea y ruido inspiratorio, aunque de forma frecuente se describen sibilancias, ya que el ruido producido puede confundirse con ellas. También los pacientes pueden notar dolor u opresión torácica o, estos mismos síntomas, referirlos en la garganta.

La disfunción de cuerdas vocales consiste en un cierre inapropiado de la glotis por aducción de las cuerdas vocales en la inspiración. Con mucha menor frecuencia se puede ver afectada la espiración

Uno de los desencadenantes típicos de los episodios de disfunción es el ejercicio físico, describiéndose con cierta frecuencia esta patología en deportistas de élite. En nuestra paciente encontramos como desencadenante el baloncesto, el cual realiza de forma federada.

Uno de los desencadenantes típicos de los episodios de disfunción de cuerdas vocales es el ejercicio físico

La ansiedad y el estrés han sido señalados como factores precipitantes en numerosos casos.

En series de casos de disfunción de cuerdas vocales se han descrito comorbilidades como el goteo nasal posterior, el reflujo gastroesofágico o la fibrosis quística(1).

Es frecuente que se les diagnostique por error como pacientes asmáticos, ya que la disnea, el ruido respiratorio y el hecho de que se desencadene frecuentemente con el ejercicio físico, hacen que se piense antes en el asma que en esta patología. En nuestra primera consulta, la posibilidad del asma nos llevó a instaurar un tratamiento que, posteriormente, comprobamos no era efectivo. A pesar de ello, la disfunción de cuerdas vocales se asocia con frecuencia al asma, por lo que aunque haya que realizar un diagnóstico diferencial, no son patologías excluyentes la una de la otra(2).

Es frecuente que a los pacientes con disfunción de cuerdas vocales se les diagnostique por error como pacientes asmáticos, ya que la disnea, el ruido respiratorio y el hecho de que se desencadene frecuentemente con el ejercicio físico, hacen que se piense antes en el asma que en esta patología

Prevalencia

En adolescentes, los síntomas bronquiales con el ejercicio físico son mucho más frecuentes que la obstrucción laríngea, aunque ésta última se considera infradiagnosticada. Christensen y colaboradores(3) encuentran una prevalencia de obstrucción laríngea inducida por el ejercicio de un 7,5% de una población general de jóvenes entre 14 y 24 años, con mayor prevalencia en mujeres. En cambio, en otro estudio en una población de adolescentes (13-15 años) la prevalencia fue del 5,7% con igual incidencia en mujeres que en hombres(4). En este último estudio, en el grupo de adolescentes que manifestaban disnea con el ejercicio físico el 39.8% tuvo broncoespasmo inducido por ejercicio, 6% tuvo obstrucción laríngea por ejercicio y un 4.8% tuvo ambos problemas.

Diagnóstico

Existen unos datos para diferenciar la disfunción de cuerdas vocales del asma como serían la nula respuesta al tratamiento antiasmático, la ausencia de hipotermia durante las crisis. Asimismo, a diferencia de los pacientes asmáticos, durante las agudizaciones, estos pacientes pueden interrumpir la respiración y realizar respiración jadeante(5,6).

Aunque se ha descrito algún caso, es excepcional que los episodios ocurran durante el descanso nocturno, lo cual, es también un dato diferencial del asma.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante laringoscopia para visualización directa de las cuerdas vocales y zona supraglótica en el momento en que esté sintomático. Se observa la aducción paradójica de los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales. Para la estimulación del episodio se utiliza el test de esfuerzo y a veces se intenta inducir con metacolina.

El diagnóstico definitivo de disfunción de cuerdas vocales se realiza mediante laringoscopia para la visualización directa de las cuerdas vocales y zona supraglótica en el momento en que esté sintomático. Se observa la aducción paradójica de los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales

Las espirometrías realizadas en un momento asintomático suelen ser normales, mientras que su realización en el momento del episodio suelen mostrar aplanamiento de la curva inspiradora. En ocasiones el asa espiratoria puede estar también afectada(7).

Tratamiento

El tratamiento debe realizarse eliminando las causas orgánicas, si se han hallado, y de las comorbilidades como el asma o el reflujo gastroesofágico. En la mayoría de los casos se recomendará valoración y tratamiento por parte de un foniatra, ya que el paciente será entrenado en ejercicio respiratorios y fonatorios que le ayudarán a prevenir y a abordar las crisis desde los primeros síntomas que aprecie.

Es una patología con un muy buen pronóstico de forma general. Se le debe explicar el problema con claridad al paciente y a la familia, tranquilizándole respecto al pronóstico, lo cual facilitará su adhesión a los ejercicios respiratorios que le recomendarán. Los casos que estén muy relacionados con el estrés y la ansiedad deberían asimismo recibir valoración por psiquiatría. La psicoterapia en estos casos puede serle de gran beneficio. En nuestra paciente no se consideró la valoración por psiquiatría ya que no se relacionaba claramente con ansiedad y dado que tuvo muy buena evolución, desde el principio, con los ejercicios pautados por el foniatra.

Bibliografía

1. Shiels P, Hayes JP, FitzGerald MX Paradoxical vocal cord adduction in an adolescent with cystic fibrosis. Thorax 1995;50:694-697.

2. Fretzayas A, Moustaki M, Loukou I, Douros K. Differentiating vocal cord dysfunction from asthma. Journal of Asthma and Allergy. 2017;10:277-283.

3. Christensen PM, Thomsen SF, Rasmussen N, Backer V. Exercise-induced laryngeal obstructions: prevalence and symptoms in the general public. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011 Sep;268(9):1313-9.

4. Johansson H, Norlander K, Berglund L, Janson C, Malinovschi A, Nordvall L et al. Prevalence of exercise-induced bronchoconstriction and exercise-induced laryngeal obstruction in a general adolescent population. Thorax. 2015 Jan;70(1):57-63.

5. Escribano Montaner A. Disfunción de las cuerdas vocales. An Esp Pediatr 2002; 56 [Supl 2]: 59-63.

6. Fretzayas A, Moustaki M, Loukou I, Douros K. Differentiating vocal cord dysfunction from asthma. Journal of Asthma and Allergy. 2017;10:277-283.

7. Sanz Santiago V, López Neyra A, Almería Gil E, Villa Asensi JR. Patrones espirométricos en la disfunción de cuerdas vocales. An Pediatr (Barc). 2013 Mar;78(3):173-7.

 

 
 


Tos crónica en la adolescencia


 

Tos crónica en la adolescencia

M. Seoane, V. Sanz, JR. Villa.
Servicio de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid.

 

Fecha de recepción: 7 de agosto 2018
Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

 

Adolescere 2018; VI (3): 6-13

 

Resumen

La tos es un síntoma común, que si se prolonga en el tiempo puede llegar a ser angustioso y tener un gran impacto en la calidad de vida del paciente y su familia. Es uno de los principales motivos de consulta médica y consumo de fármacos. En la mayoría de casos, la causa es una infección respiratoria banal, pero cuando la tos persiste más de 4 a 8 semanas se considera «tos crónica» y debe realizarse una evaluación para descartar patologías específicas. Las causas de tos en el adolescente difieren sustancialmente de los niños de menor edad, pero también de los adultos y deben seguirse protocolos específicos para su manejo. Es importante que el manejo diagnóstico-terapéutico de la tos crónica se realice en función de la etiología sospechada, para evitar tratamientos innecesarios..

Palabras clave: Tos psicógena; Tos paroxística; Asma.

Abstract

Cough is a common symptom, which if prolonged can be distressing and have a major impact on the quality of life of the patient and his family. It is one of the main reasons for medical consultation and drug consumption. In most cases, the cause is a banal respiratory infection, but when the cough persists for more than 4 to 8 weeks, it is considered a “chronic cough” and should be evaluated to rule out specific pathologies. The causes of cough in adolescents differ substantially from younger children but also from adults. Therefore, specific protocols must be followed for its management. The diagnosis and treatment of cough should be based on the suspected etiology to avoid unnecessary treatment.

Key words: Psychogenic cough; Whooping cough; Asthma.

Introducción

La tos es un reflejo fisiológico que pretende liberar secreciones, vencer el broncoespasmo o proteger la vía aérea frente a la inhalación de sustancias irritantes o cuerpos extraños. Los receptores de la tos están localizados a lo largo de las vías respiratorias y se estimulan por irritación química, estimulación táctil y fuerzas mecánicas. Las infecciones respiratorias de las vías altas, la hiperreactividad bronquial, el asma, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, entre otros, producen aumento de la sensibilidad de los receptores de la tos.

La tos crónica es aquella tos que dura más de 4-8 semanas, aunque su criterio varía en las distintas guías clínicas. La “British Thoracic Society” define la tos persistente como aquella de más de 8 semanas de duración, argumentando que la mayoría de las infecciones del tracto respiratorio superior cursan con tos que se pueden prolongar hasta 4 semanas(1).

La tos crónica es aquella que dura más de 4-8 semanas. En 3-4 semanas la mayoría de causas infecciosas de tos se habrán resuelto

La tos crónica puede provocar una alteración importante en el entorno y en el propio paciente (impacto en la calidad de vida, alteración en la calidad del sueño, pérdida de días de colegio, gasto farmacéutico…), por lo que es un motivo de consulta muy frecuente. Además la adolescencia es un momento “crítico” del crecimiento donde se producen cambios hormonales, físicos y sobre todo psicológicos. Es una etapa vulnerable para el desarrollo de sintomatología psicosomática, por lo que debemos estar atentos a la aparición de estos procesos, para no confundirlos con otros procesos orgánicos.

Etiología

La tos crónica se puede clasificar desde el punto de vista etiológico en 3 grupos:

  1. Tos normal o esperada: se conoce la causa y, por lo tanto no requiere estudios específicos, por ejemplo, secundaria a una infección aguda del tracto respiratorio por aumento de secreciones….
  2. Tos específica: existen síntomas y signos que sugieren un diagnóstico específico. En este grupo entran los diagnósticos de asma, fibrosis quística, síndromes aspirativos, etc.
  3. Tos inespecífica: engloba cuadros que cursan con tos, predominantemente seca y como síntoma aislado, en ausencia de signos o síntomas que sugieran patología y en el que las exploraciones complementarias básicas (espirometría basal forzada y radiografía de tórax) son normales(2-3).

La tos también puede clasificarse por su calidad y por el propio patrón de la tos, en húmeda o productiva que sugiere movilización de secreciones, y tos seca producida por estímulos irritativos.

Las causas de tos crónica varían en función de la edad. En la Tabla I se exponen las causas más frecuentes en el adolescente(4).

Gedik AH et al, realizaron un estudio prospectivo de niños remitidos a la consulta de Neumología por tos crónica, observando que en el grupo de edad de 6-17 años (n=195) el diagnóstico más frecuente era asma (23.6%), seguido de la tos psicógena (13.8%)(5). La bronquitis bacteriana persistente, aunque con menos frecuencia también está descrita en pacientes > 12 años.

En los últimos años, en pacientes adultos se habla del término de “Síndrome de tos por hipersensibilidad” para definir el trastorno de tos crónica, reconociendo así, la existencia de un desajuste en la regulación de los nervios sensoriales. El “Síndrome de tos por hipersensibilidad” se propuso para explicar, en un subgrupo de pacientes, la presencia de tos persistente como consecuencia de un presunto desencadenante que en la mayoría de los individuos simplemente induciría una tos transitoria, autolimitada o fácilmente tratable, sin embargo, en estos pacientes la tos se prolonga en el tiempo. Los síntomas de estos pacientes son similares a los de otros desórdenes neuropáticos (hiperalgesia, alodinia). La tos exagerada suele ser desencadenada por estímulos conocidos, como olores fuertes o humo (hipertusia) y hasta no tusivos, como hablar o reír (alotusia). Son frecuentes las sensaciones de cosquilleo en la garganta (parestesia laríngea). Existen diferencias de opinión acerca de la relevancia clínica de este concepto. La investigación se vuelca actualmente en desarrollar nuevas medicaciones más específicas que mengüen la hipersensibilidad en lugares diana del trayecto del impulso nervioso de la tos(6).

Diagnóstico

El diagnóstico de la tos crónica, sobre todo en la adolescencia, suele ser complicado. Es fundamental una buena historia clínica, con un interrogatorio y una exploración física exhaustivos en los que basar las pruebas complementarias. Es importante tener protocolos específicos para este grupo de edad, puesto que las causas más frecuentes, difieren sustancialmente de los niños de menor edad, pero también de los adultos.

La historia clínica detallada y el examen físico son herramientas básicas para orientar el diagnóstico y la necesidad de estudios complementarios

Clínica

Se debe valorar el tiempo y la evolución, el tipo de tos, el ritmo horario, los factores agravantes y los desencadenantes, la calidad de la tos (seca o productiva) y los síntomas asociados. La tos crónica productiva purulenta es siempre patológica y obliga a investigar las enfermedades pulmonares supurativas. Interrogar sobre los factores ambientales (tabaquismo personal o familiar, animales, irritantes ambientales…) y buscar síntomas/signos de alarma (tos durante la alimentación, tos de comienzo brusco, tos supurativa con expectoración, sudoración nocturna, pérdida de peso asociada o signos de patología pulmonar crónica…) que ayuden a la orientación diagnóstica (Tabla II).

Pruebas complementarias

En la valoración inicial siempre debe realizarse una radiografía de tórax y una prueba de función pulmonar (espirometría basal forzada con test de broncodilatación). En función de los resultados se valorará la realización de otras pruebas complementarias dirigidas según la sospecha clínica:

En la evaluación inicial se recomienda realizar una radiografía de tórax y una espirometría basal forzada con prueba broncodilatadora

  • Función pulmonar: espirometría y prueba broncodiladora. Una prueba broncodilatadora positiva sugiere asma, pero cuando ésta es normal, se necesitan estudios complementarios (test provocación bronquial, óxido nítrico exhalado….) para llegar al diagnóstico.
  • Pruebas cutáneas: prueba de la tuberculina, test del sudor y prick cutáneo para aeroalérgenos.
  • Estudio microbiológico: cultivo de esputo o aspirado nasofaríngeo y/o serologías.
  • Pruebas de laboratorio: hemograma e inmunoglobulinas, IgE específicas para aeroalérgenos.
  • Otros estudios radiológicos: tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) pulmonar ante la sospecha de enfermedades pulmonares supurativas, malformaciones pulmonares o infecciones graves.
  • Fibrobroncoscopia: sospecha de anomalías de la vía aérea, cambios radiológicos localizados persistentes en el tiempo.
  • pH-impedanciometría: cuando se sospeche ERGE.

Diagnóstico diferencial de las etiologías de tos crónica más frecuentes en la adolescencia

Las causas más frecuentes de tos crónica en la adolescencia son la tos postinfecciosa, el asma, los trastornos respiratorios funcionales y el síndrome de vía aérea superior

Tos post-infecciosa

Proceso que se inicia tras una infección respiratoria de vías altas, pero se prolonga en el tiempo. Las infecciones respiratorias como Mycoplasma o Chlamydia pneumoniae, y determinados virus son causa de tos prolongada que puede durar más de 3 semanas, pero generalmente menos de 8. Suele ser una tos que interfiere en la calidad de vida porque es tanto diurna como nocturna. Las infecciones por gérmenes como la Bordetella pertussis o parapertussis, pueden causar tos crónica, dando lugar a episodios espasmódicos de tos tras la infección inicial que se resuelve lentamente durante un periodo de hasta 3-6 meses. Se cree que la disrupción epitelial y la inflamación por neutrófilos y linfocitos desempeñan un papel principal en la etiología. La inflamación de la mucosa promueve la producción de moco, estimulando los receptores de la tos y la expectoración o el aclaramiento de la vía aérea(7). El cultivo de Bordetella pertussis tiene bajo rendimiento y la PCR aunque es más sensible (89% a los 4 días, 56% a los 7 días) solo tiene valor en las primeras 4 semanas. Con respecto a las serologías, su papel es limitado. la IgM no ha mostrado adecuada especificidad; la IgA aunque es más específica de infección es menos sensible que la IgG(8).

El tratamiento puede mejorar el curso de la enfermedad si se instaura precozmente (fase catarral), pero posteriormente no varía la evolución. No hay ningún fármaco que haya mostrado eficacia en el control de la tos. Se recomienda administrar macrólidos en las primeras cuatro semanas del inicio de la infección o en las siguientes 6-8 semanas si va a tener contacto con población de riesgo (embarazadas, lactantes, ancianos), para disminuir el riesgo de trasmisión(8).

La tosferina continúa siendo un problema de salud pública y es una enfermedad endémica en los países desarrollados, con picos epidémicos cíclicos cada 2-5 años. En los últimos años se ha observado un resurgimiento de la tosferina, que se asocia en parte con un incremento de casos en adolescentes y adultos. La inmunidad vacunal disminuye en los primeros 3 años y desaparece transcurridos 4-12 años tras la última dosis (que en la mayoría de calendarios vacunales es a los 6 años), por lo que al llegar a la adolescencia y la edad adulta se ha perdido y los individuos son de nuevo susceptibles(9). El Comité Asesor de Vacunas de la AEP (Asociación Española de Pediatría) recomienda administrar una dosis de recuerdo entre los 12-18 años y otro en las embarazadas.

Asma

Los síntomas clásicos de asma son tos, sibilancias y opresión torácica con o sin disnea. Estos síntomas pueden presentarse de forma combinada o aislada, de ahí que la tos crónica se haya considerado un “equivalente de asma”. Este término, derivado de los adultos, no está tan aceptado en la edad pediátrica. La mayoría de los estudios han señalado que el asma es una causa poco frecuente de tos crónica en ausencia de otros síntomas (autoescucha de sibilancias, opresión torácica, disnea…)(3). No obstante, en casos muy concretos en adolescentes, la tos como equivalente asmático debe considerarse si se asocia con uno o más de los siguientes datos: tos en respuesta a desencadenantes de asma (ejercicio, risa, exposición a irritantes de la vía aérea…), hiperreactividad bronquial demostrada en pruebas de función pulmonar, inflamación eosinofílica de la vía aérea (medida habitualmente en la clínica por la fracción espirada de óxido nítrico -FeNO-), presencia de atopia personal o familiar(7). En estos casos puede realizarse una tanda de prueba de tratamiento con glucocorticoides inhalados (GCI). Será sugestivo de asma una respuesta rápida al tratamiento, con una reaparición de los síntomas tras retirada del mismo que se controlan de nuevo al reintroducirlo. La falta de respuesta al tratamiento es suficiente para excluir el diagnóstico y suspenderlo en la mayoría de los casos.

La tos crónica inespecífica mejora con el tiempo, con o sin tratamiento por lo que es importante no sobrediagnosticar casos de asma. Para ello, es importante realizar en todos los casos una espirometría con prueba broncodilatadora y valorar según el caso, la determinación de FeNO, pruebas de sensibilización alérgica, los test de provocación bronquial (si prueba broncodilatadora negativa),etc(10).

Es importante no sobrediagnosticar asma en el adolescente con tos crónica inespecífica. La mayoría de adolescentes con tos crónica aislada no tendrán asma

Trastornos respiratorios funcionales

En esta entidad se incluyen la tos psicógena y la disfunción de cuerdas vocales.

El término de tos psicógena es controvertido y se han propuesto numerosos cambios de nomenclatura, siendo las últimas recomendaciones utilizar Síndrome de tos somática y en el caso de la tos tipo hábito (“habit cough”) se ha sustituido por el término de tos tipo tic (“tic cough”). Un tic se define como un movimiento repetitivo que involucra grupos musculares discretos. Las características clínicas clave de los tics incluyen supresión, distracción, sugestibilidad y variabilidad. Las guías ACCP (American College of Chest Physicians) recomiendan que el diagnóstico del Síndrome de tos somática solo puede realizarse después de que se haya realizado una evaluación exhaustiva, se excluyan las causas infrecuentes de tos y el paciente cumpla con los criterios del DSM-5 para un trastorno de síntomas somáticos (incluyen uno o más síntomas somáticos que son angustiantes o que provocan una interrupción significativa de la vida diaria). Puede haber pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los síntomas, los altos niveles de ansiedad sobre los mismos o el tiempo y la energía excesivos que se les dedica(11-12).

Las características clínicas de la tos tipo tic son:

  • Tos fuerte y repetitiva (recuerda en ocasiones al graznido de un ganso canadiense). Existen variantes de esta tos, más suaves y que son tipo aclaramiento de garganta.

    La tos tipo tic se caracteriza por ser una tos seca, ruda, “en graznido”, que habitualmente desaparece en el sueño y responde bien a técnicas de sugestión. Es fundamental su reconocimiento para evitar tratamientos ineficaces y la morbilidad asociada

  • Clara disminución o desaparición de la tos durante el sueño o distracciones (no siempre).
  • Mayor frecuencia en niños escolares y adolescentes sin diferencia de sexos.
  • Puede iniciarse tras una infección viral.
  • Las pruebas complementarias y la exploración física son normales (salvo la tos).
  • No hay respuesta a los distintos tratamientos.
  • Suele ser muy alarmante para el entorno, pero el paciente muestra una sorprendente indiferencia.

Aunque la tos es muy característica, pudiendo reconocerla en la primera visita, es un diagnóstico de exclusión. Generalmente responde a técnicas de modificación del comportamiento (en lugar de farmacoterapia) como la terapia de sugestión (Tabla III). El diagnóstico precoz es muy importante para evitar tratamientos farmacológicos innecesarios e iniciar la terapia de sugestión lo antes posible, para evitar la cronicidad del proceso. La terapia de sugestión es un medio para potenciar la capacidad del paciente de resistir el impulso de la tos e intentar romper el círculo vicioso de tos-irritación-tos. Se realiza en sesiones de unos 15 minutos, alcanzando generalmente en los 10 primeros minutos un periodo libre de tos. Se les aconseja que tras aprender a suprimir la tos, deben continuar concentrándose el resto del día en ese objetivo y se les advertirá de posibles recurrencias y como tratarlas(13). En ocasiones estos adolescentes pueden requerir derivación a un psicólogo o psiquiatra si no responden a la terapia de sugestión.

La tos tipo hábito o tos tipo tic es un trastorno mal diagnosticado en muchas ocasiones. Su retraso diagnóstico lleva a un aumento de la morbilidad y al uso de tratamientos ineficaces por lo que es fundamental su conocimiento.

Weinberger et al, describen en un estudio retrospectivo de 140 pacientes (4-18 años), en los que la duración media del retraso diagnóstico son 4 meses de evolución desde la visita inicial en Neumología. Hasta casi un 30% presentaban > 12 meses de evolución. La terapia de sugestión supuso un éxito del 95% en la resolución de la tos(14). Los mejores resultados se obtienen cuando el paciente está sintomático durante la visita.

Wright MFA et al, realizaron un estudio prospectivo con 55 pacientes (3.1-16 años) analizando la eficacia de tratamiento mediante refuerzo simple. El 93% de los pacientes había recibido algún tratamiento médico previo a la primera visita, con una media de 3 pruebas terapéuticas. En un 82% la terapia de sugestión supuso la resolución de la tos (12% en el mismo día, 59% en las primeras 4 semanas y el 26% en 1-6 meses). Se obtuvieron mejores resultados en los casos en los que la familia y el paciente creían en el diagnóstico (96% vs 54%). Se observaron recurrencias de la tos (44%), sobre todo en situaciones de estrés o tras infecciones respiratorias, siendo más leve y autolimitada(15).

No existen datos estratificados por edad en ninguno de los estudios.

Rojas AR et al, describen la evolución natural sin tratamiento de la tos en 60 pacientes diagnosticados de “childhood involuntary cough syndrome”, con una duración media previa de la tos de 7.6 meses. La tos en el 73% de los pacientes se resolvió espontáneamente en una media de 6.1 meses, pero en el 27% restante la tos persistió durante unos 5.9 años(16).

La disfunción de cuerdas vocales (DCV) es una entidad poco frecuente que cursa con una aducción inapropiada de las cuerdas vocales durante la inspiración, espiración o ambas. Clínicamente, se manifiesta en forma de episodios agudos, generalmente de inicio y final bruscos, que cursan con una gran variedad de signos y síntomas, desde tos seca, disnea con o sin tiraje, estridor laríngeo, disfonía y/o respiración entrecortada o superficial. Su presentación como tos crónica sin ningún otro síntoma asociado no es habitual. Predomina en las mujeres con una edad media de presentación de 14,5 años. El diagnóstico correcto de la DCV precisa la visualización directa de la laringe mediante una laringoscopia directa cuando el paciente se encuentra sintomático. Las pruebas de función pulmonar, fundamentalmente las curvas flujo-volumen de la espirometría, pueden orientar también al diagnóstico(17).

Síndrome de vía aérea superior

Este cuadro era previamente conocido como el síndrome de goteo nasal posterior. Es consecuencia de la estimulación mecánica de los receptores de la tos situados en la hipofaringe y laringe, debido a las secreciones que descienden de la nariz y de los senos paranasales. Característicamente empeoran al acostarse y al levantarse, a diferencia de la tos nocturna del paciente asmático que suele ser a media noche. En los adolescentes se debe a la presencia de rinitis persistente y/o hipertrofia de cornetes. El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico, no suelen ser necesarios estudios de imagen. Con respecto al tratamiento, estos pacientes pueden beneficiarse de antihistamínicos y glucocorticoides tópicos nasales(7).

Reflujo gastroesofágico

La relación entre la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y las manifestaciones respiratorias es muy compleja, controvertida y difícil de establecer. Varios estudios refieren que los trastornos esofágicos pueden desencadenar tos en adultos y niños, pero a su vez, la tos puede provocar reflujo gastroesofágico.

El tratamiento con fármacos antiácidos está limitado por el gran efecto placebo. La presencia de reflujo ácido en un niño con tos crónica no es necesariamente la causa de la tos.

Se encontró una relación temporal entre el reflujo ácido o débilmente ácido y la tos, sólo en el 15% de los episodios en adultos, lo que sugiere que la aspiración y el reflejo vagal mediado por la tos sólo son relevantes en una minoría(18).

En un estudio de Chang AB et al, se mostró que casi el 90% de los accesos de tos en niños no se correspondían con reflujo documentado en la pHmetría(19). En el estudio de Gedik AH et al, mencionado previamente, observo que en el grupo de mayores de 6 años (n=190), la asociación entre RGE y tos crónica se dio sólo en el 0.5% de los casos(5).

La mayoría de los pacientes con tos crónica no se benefician del tratamiento inhibidor ácido solo, lo que sugiere que otros factores además del reflujo ácido son importantes, o simplemente, el reflujo es irrelevante.

Tratamiento y prevención

La tos es un síntoma, no una enfermedad, por lo tanto nuestro objetivo será encontrar su causa para realizar un tratamiento etiológico, pero no podemos olvidar que:

  • Siempre hay que evitar los factores ambientales o la exposición al humo del tabaco, que pueden exacerbar cualquier tipo de tos.

    Siempre hay que evitar la exposición a irritantes e investigar sobre tabaquismo activo en los adolescentes

  • Existe un efecto periodo o resolución espontánea de la tos.
  • Existe un efecto placebo de los tratamientos que en algunos estudios es de hasta el 85%(20).

Por lo tanto, el tratamiento de la tos específica es el tratamiento de la causa concreta de la tos.

Si no existe sintomatología clínica de alarma ni alteraciones radiológicas o funcionales, se ha de tranquilizar al adolescente y/o los padres y realizar un seguimiento estrecho, vigilando la evolución de la tos. Se pueden producir cambios en las características de la tos y/o aparecer a lo largo del tiempo alguno de los signos o síntomas de alarma que nos orienten hacia la realización de otras pruebas complementarias específicas. Es importante pensar en este grupo de edad en las afecciones somáticas, para iniciar un tratamiento precoz y un manejo adecuado.

Si la tos persiste en el tiempo, en función de sus características, se puede valorar un ensayo terapéutico con antibióticos en el caso de la tos húmeda, o con GCI en el caso de tos seca, y reevaluar su eficacia (1,3).

A veces es necesario realizar un ensayo terapéutico o bien con GCI en casos de tos seca o con antibióticos en casos de tos húmeda, que en caso de buena respuesta puede orientar el diagnóstico

No está indicado el empleo de antitusivos de acción central, antitusivos no narcóticos, mucolíticos ni expectorantes. No hay evidencia para recomendar un tratamiento empírico antirreflujo en los casos de tos crónica inespecífica.

Existe poca evidencia respecto a que exista un tratamiento eficaz para la tos crónica inespecífica

Tablas y figuras

Tabla I. Etiología más frecuente de tos crónica en el adolescente

Tos crónica en el adolescente

Infecciones

Asma

Síndrome de vía aérea superior

Trastornos respiratorios funcionales

Tabaquismo

Bronquiectasias

Malformaciones pulmonares

Modificado de Urgelles Fajardo E, et al(4).

Tabla II. Historia clínica en la tos crónica

¿Cómo empezó?

Tras IRVA

Post-infecciosa

Bronquitis bacteriana persistente

Características

Productiva

Bronquiectasias, fibrosis quística…

Seca, desaparece durante el sueño

Trastorno somático de la tos, tic-tos

Sonido: en graznido, perruna, paroxística

Trastorno somático de la tos, tos laríngea, síndrome pertusoide

Síntomas acompañantes

Sibilancias

Asma

Gallo y/o apnea

Síndrome pertusoide

Hemoptisis

FQ, bronquiectasias, TB, malformación arteriovenosa

Predominio y desencadenantes

Ejercicio, aire frío, risa o llanto

Asma

Con el decúbito

ERGE, Síndrome de vía área superior

Respuesta al tratamiento

Broncodilatadores

Mejora: hiperreactividad bronquial

Empeora: malacia

Antibióticos

Mejora: bronquiectasias, bronquitis bacteriana persistente

Modificado de Urgelles Fajardo E, et al(4).

IRVA: infección respiratoria de vías altas, FQ: fibrosis quística, TB: tuberculosis, ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Tabla III. Principales elementos de una sesión de tratamiento por sugestión

  1. Dirigirse al paciente con la certeza de que la tos se resolverá en esa visita. Es fundamental transmitirle confianza.
  2. Explique la tos como un círculo vicioso que comenzó con un irritante inicial que ahora se ha ido, y ahora la tos por si misma está provocando la irritación y más tos.
  3. Instruir al paciente a concentrarse únicamente en aguantar la necesidad de toser, por un período de tiempo inicial breve (p.ej. 1 minuto). Aumente progresivamente este período de tiempo y utilice una alternativa, como beber agua tibia para “aliviar la irritación“.
  4. Dígale al paciente que cada segundo que se aguanta la tos hace que sea más fácil suprimir más tos.
  5. Repita expresiones de confianza en que el paciente está desarrollando la capacidad de resistir la necesidad de toser.
  6. Cuando se consiga evitar la tos (generalmente durante unos 10 minutos), pregunte de una manera retórica, “estás siendo capaz de aguantar la tos, ¿no te parece?“.
  7. Terminar la sesión cuando el paciente pueda responder afirmativa y repetidamente a la pregunta:”¿sientes que ahora puedes aguantar la necesidad de toser por tu cuenta?”. Esta pregunta sólo se hace despues de que el paciente ha aguantado 5 minutos sin toser.
  8. Exprese confianza de que, si se repite el impulso de toser, el paciente puede hacer lo mismo en casa (autosugestión).

Modificado de Weinberger M, et al(13).

Figura 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la tos crónica en el adolescente

Bibliografía

1. Shields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie S, Primhak R. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax.2008;63 Suppl 3:1–15.

2. Lamas A, Ruize Valbuena M, Máiz L. Tos en el niño. Arch Bronconeumol. 2014;50(7):294-300.

3. Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCp evidence based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129 (1 Suppl):260S-283S.

4. Urgelles Fajardo E, Barrio Gómez de Agüero MI, Martínez Carrasco MC, et al. Tos persistente. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de la AEP: neumología. Available at:

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/9_4.pdf.

5. Gedik AH, Cakir E, Torun E, Demir AD, Kucukkoc M, Erenberk U, et al. Evaluation of 563 children with chronic cough accompanied by a new clinical algorithm. Ital J Pediatr. Italian Journal of Pediatrics; 2015;41(1):1–7.

6. Chung KF, McGarvey L, Mazzone S. Chronic cough and cough hypersensitivity syndrome. Lancet Respir Med;2016;4(12):934–5.

7. Castro Wagner JB, Pine HS. Chronic Cough in Children Pediatr Clin N Am 60 (2013) 951–967.

8. Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. ElkGrove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015.p610.

9. Moraga-Llop FA, Campins-Martí M. Vacuna de la tos ferina. Reemergencia de la enfermedad y nuevas estrategias de vacunación. Enferm Infecc Microbiol Clin. SEGO; 2015;33(3):190–6.

10. Bush A. Paediatric problems of cough. Pulm Pharmacol Ther. 2002;15(3):309–15.

11. Vertigan AE. Somatic cough syndrome or psychogenic cough-What is the difference? J Thorac Dis. 2017;9(3):831–8.

12. Haydour Q, Alahdab F, Farah M, et al. Management and diagnosis of psychogenic cough, habit cough, and tic cough: a systematic review. Chest 2014; 146:355.

13. Weinberger M, Lockshin B. When is cough functional, and how should it be treated? Breathe. 2017;13(1):22-30.

14. Weinberger M, Hoegger M. Thecoughwithout a cause: habitcoughsyndrome. J AllergyClinImmunol 2016;137: 930–931.

15. Wright MFA, Balfour-Lynn IM. Habit-tic cough: Presentation and outcomewith simple reassurance. PediatrPulmonol. 2018;53(4):512–6.

16. Rojas AR, Sachs MI, Yunginger JW, et al. Childhoodinvoluntarycoughsyndrome: a long-termfollow-up study. Ann Allergy 1991; 66: 106.

17. Montaner AE. Disfunción de las cuerdas vocales. AnEspPediatr 2002; 56 [Supl 2]: 59-63.

18. De Benedictis FM, Bush A. Respiratory manifestations of gastro-oesophageal reflux in children. Arch Dis Child. 2018;103(3):292–6.

19. Chang AB, Connor FL, Petsky HL, et al. An objective study of acid reflux and cough in children using an ambulatory pHmetry-cough logger. Arch Dis Child 2011;96:468–72.

20. Eccles R. The powerful placebo in cough studies? Pulm. Pharmacol. Ther. 15(3),303–308 (2002).

Bibliografía recomendada

  • Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCp evidencebased clinical practice guidelines. Chest. 2006;129 (1 Suppl):260S-283S.
  • Weinberger M, Lockshin B. When is cough functional, and how should it be treated? Breathe. 2017;13(1):22-30.
  • Vertigan AE. Somatic cough syndrome or psychogenic cough-What is the difference? J Thorac Dis. 2017;9(3):831–8.
  • De Benedictis FM, Bush A. Respiratory manifestations of gastro-oesophageal reflux in children. Arch Dis Child. 2018;103(3):292–6.
  • Gedik AH, Cakir E, Torun E, Demir AD, Kucukkoc M, Erenberk U, et al. Evaluation of 563 children with chronic cough accompanied by a new clinical algorithm. Ital J Pediatr. Italian Journal of Pediatrics; 2015;41(1):1–7.

 

 
 


Asma. Cómo actuar. Alergia – Intolerancia a AINEs

 

 

Asma. Cómo actuar. Alergia – Intolerancia a AINEs

J. Pellegrini Belinchón(*), C. Ortega Casanueva(**).
(*)Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud de Pizarrales. Profesor Asociado de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Coordinador del Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP. (**)Pediatra y Alergóloga Hospital Quirón San José. Vocal del Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP.

 

Adolescere 2015; III (2): 127-133

 

Resumen

La adolescencia es un periodo de transición en el que se producen cambios no solamente a nivel físico o biológico, sino también a nivel psíquico, emocional y social, y el asma como enfermedad crónica también experimenta cambios en estas edades. Por una parte disminuyen notablemente la infecciones víricas y por lo tanto su relación con el asma; por otra aumentan considerablemente los episodios de broncoespasmo inducidos por ejercicio con respecto a edades inferiores, y se producen cambios importantes en cuanto al desarrollo y manifestación de la enfermedad.

Así, el asma inducido por fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es excepcional en la infancia, por eso cuando aparece durante la adolescencia no es extraño que el pediatra no piense en este problema en las primeras manifestaciones de la enfermedad tal y como se plantea en el presente caso clínico.

Palabras clave: Adolescencia; Asma; Reacciones adversas a AINE; Alergia; Intolerancia.

Abstract

Adolescence is a transitional period in which changes occur not only at physical or biological level, but also at psychological, emotional and social levels; and asthma, as a chronic disease, is also modified during these ages. On one hand, there is a remarkable decrease in viral infections and therefore its relation with asthma; on the other, there is a great increase in the episodes of exercise-induced bronchospasm as compared to younger ages. Major changes take place in the development and manifestation of the disease. Thus, asthma induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) is exceptional in childhood, so its presentation during adolescence can be unperceived by the pediatrician, as demonstrated in this clinical case

Key words: Adolescence; Asthma; NSAID adverse reactions; Allergy; Intolerance.

 

Introducción

El asma, problema de salud grave que afecta a todos los grupos de edad, está aumentando a nivel mundial sobre todo en niños. Altera la vida de las familias y constituye una importante carga para los sistemas sanitarios. Como enfermedad crónica de capacidad de expresión heterogénea, constituye un problema creciente tanto para la sociedad como para las familias con niños y adolescentes asmáticos.

El asma, problema de salud grave que afecta a todos los grupos de edad, está aumentando a nivel mundial sobre todo en niños.

La prevalencia del asma en España en niños mayores es relativamente baja, si la comparamos con países anglosajones, según el “International Study of Asthma and Allergies in Childhood” (ISAAC) aproximadamente un 9% de los niños de 13-14 años reconocen haber tenido síntomas durante el año anterior, y el 10% de padres de niños de 6-7 años informan de que sus hijos han padecido sibilancias en el mismo período. Esta prevalencia ha permanecido constante en los niños mayores entre 1994 y 2002, mientras que ha aumentado de forma notable (de 7% a 10%) en los niños de 6-7 años.1,2

Aunque guías al uso, como la “Global Iniciative for Asthma” (GINA 2014), la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 2009, pendiente de publicación la nueva GEMA 2015) o el Consenso de las 5 Sociedades Pediátricas Españolas de 2007 3-5 y otras guías internacionales, no dedican un apartado específico a la adolescencia, la mayoría de pediatras, alergólogos o neumólogos que atienden adolescentes asmáticos reconocen que son pacientes especiales, con problemas inherentes a la edad y a las características propias de esta etapa de la vida, que influyen directamente sobre la percepción de la enfermedad y el tratamiento y manejo del asma.

Caso clínico

Adolescente de 14 años, diagnosticada de asma moderada con estudio alérgico negativo y controlada en Atención Primaria, que ingresa en un hospital con crisis grave de asma.

Antecedentes familiares. Padre diagnosticado de asma hasta los 5 años de vida. Pruebas alérgicas negativas. Posteriormente no presenta sintomatología alérgica ni respiratoria. Madre no alergias. Abuelo paterno fumador. Diagnosticado de EPOC. Resto sin interés.

Antecedentes personales. Diagnosticada de exantema súbito a los 9 meses. Hasta los 13 meses de vida que inicia la guardería no había presentado episodios de sibilancias. Diagnóstico clínico de bronquiolitis durante el invierno a los 14 meses. Desde entonces presenta episodios de sibilancias, 3-4 al año coincidiendo con procesos catarrales, ocasionalmente con fiebre. Clasificada como “asma leve episódica ocasional” en relación con infecciones. No se instaura tratamiento de base del asma. Se trataban los procesos con Salbutamol inhalado con respuesta adecuada. Solo en una ocasión precisó un ciclo de Corticoides orales.

Nunca fue ingresada con ninguno de estos procesos en los primeros años de vida, ni presentó signos o síntomas de dermatitis atópica, tampoco de rinitis estacional o perenne, ni prurito ocular ni otros signos sugerentes de alergia. No presenta sintomatología con el ejercicio.

Su crecimiento y desarrollo a lo largo de la infancia fue correcto con percentiles de peso y talla adecuados para la edad y sin enfermedades reseñables salvo varicela a los 7 años de edad. Las exploraciones realizadas en las revisiones programadas en Atención Primaria fueron normales salvo mínimos problemas ortopédicos solucionados con el crecimiento.

Pruebas complementarias. Como a los 6 años, aunque de forma ocasional continuaba presentando episodios de sibilancias. Se realiza estudio en el Servicio de Alergia:

• Pruebas cutáneas: Prick negativo a neumoalérgenos y alimentos.

• Ig E total en límite alto de la normalidad.

• Espirometría forzada: Parámetros en rango normal.

• Prueba de broncodilatación negativa.

La espirometría presenta un patrón normal con morfología de la curva aceptable. El porcentaje de la relación FEV1/ Capacidad Vital Forzada de la paciente es del 87.89% (104% del valor teórico), con un FEV1 de 1,99 L (84.9% del valor teórico). Se realiza prueba de broncodilatación, siendo esta negativa (1,4% de mejoría).

Pruebas funcionales normales. Gráfico 1.

Evolución durante la adolescencia

Tras varios años sin sintomatología respiratoria, a los 11 años comienza de nuevo con episodios de asma. El primer año, de forma ocasional y muy variable en 3 ocasiones. No precisó ingreso y fue tratada con salbutamol en las crisis, con buena evolución sin necesidad de tratamiento de base del asma. Pero desde que cumple los 12 años aumentan de forma importante los episodios de asma, presenta crisis casi todos los meses, 10 exacerbaciones durante ese año. Los periodos intercrisis son asintomáticos. Tiene buena tolerancia al ejercicio. Se realiza una espirometría tras una crisis en la que presenta por primera vez un patrón obstructivo moderado con prueba broncodilatadora positiva. Gráfico 2.

A lo largo de los 12-13 años, se instauró tratamiento de base del asma con Fluticasona a dosis medias + β2 adrenérgicos de larga duración (LABA), pero ante la falta de respuesta se aumenta la dosis de corticoides inhalados y se trata con Fluticasona a dosis altas + LABA. Tras el cambio de tratamiento, aunque las crisis fueron más leves, continuaba con la misma frecuencia de los episodios, una vez al mes aproximadamente. Se añadió Montelukast al tratamiento con evidente mejoría, presentando crisis más leves.

Durante el mes de septiembre, en una excursión familiar a la sierra, presenta una crisis de asma grave, con Saturación de Oxígeno del 75% y Pulmonary Score de 7puntos. Aunque presenta una ligera mejoría, no responde a la medicación de rescate en el Centro de Salud rural donde es atendida. Tras administrarle tratamiento con nebulizado de Salbutamol y Bromuro de Ipratropio y corticoide oral, mantiene una saturación de Oxígeno del 82%, por lo que se decide el traslado urgente a un centro hospitalario donde ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) con el diagnóstico de crisis asmática grave.

Tras ser dada de alta en la UCIP, pasa a planta y se decide repetir el estudio alérgico.

Diagnóstico

Reacción adversa a los Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE)

Rehistoriando a la niña y a su familia comentan que esta presentó la menarquia a los 11 años. Aunque el pediatra no tenía constancia en la historia cínica, presentaba dismenorrea, para las que ocasionalmente tomaba paracetamol, pero cuando el dolor era más intenso se medicaba con ibuprofeno. Al poco tiempo comenzaron las crisis coincidiendo con la menstruación y por lo tanto con la toma de Ibuprofeno. La menstruación, al principio muy irregular, con el paso de los meses se fue haciendo regular, una vez al mes.

Discusión

La primera reflexión que se plantea ante el caso clínico expuesto es que los niños al crecer van disminuyendo el nivel de consultas con el pediatra, apareciendo determinadas cuestiones de las que prefieren no hablar, aumentando su autonomía personal, pero también familiar, con respecto al pediatra de toda la vida”. Este puede no hacerse a la idea de que los niños se hacen mayores, empiezan la adolescencia y ante patologías muy poco frecuentes durante la infancia, no hacen las preguntas adecuadas durante la anamnesis.

Se entiende por Reacción Adversa a un Medicamento (RAM) cualquier reacción indeseable o perjudicial y generalmente no esperada que ocurre tras la administración de una dosis de un fármaco.

Todavía hay discrepancias, y por lo tanto, existen distintas hipótesis que intentan explicar los mecanismos por los que se producen las reacciones adversas a los AINE.

Cuando se presenta un cuadro de anafilaxia producido por un AINE con mecanismo inmunológico de tipo reagínico, después de realizar los estudios pertinentes, se comprueba que hasta el 90% de estos pacientes presentan un patrón selectivo de sensibilidad frente a ese AINE concreto que provocó la reacción o al grupo al que pertenece, pero tolera perfectamente otros AINE, incluso aquellos con una capacidad importante de inhibición de las enzimas de la ciclooxigenasa (COX), incluida la COX 1.

Para el clínico, el problema surge cuando aparecen situaciones clínicas semejantes o muy parecidas, con urticaria, ocasionalmente angioedema, otras veces asma con otros signos y síntomas cutáneos, digestivos o respiratorios pero que pueden tener mecanismos patogénicos totalmente distintos, por lo que el abordaje del problema deberá ser diferente.

Se pueden producir casos de alergia, mecanismo inmunológico Ig E mediada, pero solo en determinados casos se ha podido demostrar, y estos pacientes presentan unas características clínicas la mayoría de las veces específicas. Así, cuando se presenta un cuadro de anafilaxia producido por un AINE con mecanismo inmunológico de tipo reagínico, después de realizar los estudios pertinentes, se comprueba que hasta el 90% de estos pacientes presentan un patrón selectivo de sensibilidad frente a ese AINE concreto que provocó la reacción o al grupo al que pertenece, pero tolera perfectamente otros AINE, incluso aquellos con una capacidad importante de inhibición de las enzimas de la ciclooxigenasa (COX), incluida la COX 1. 7

Los AINE, sabemos desde hace muchos años, tienen acciones antinflamatorias, analgésicas, antipiréticas y de inhibición de la función plaquetaria. Y estas acciones según la teoría patogénica más aceptada en el momento actual, se basa en la capacidad de los AINE, para inhibir la vía de la ciclooxigenasa e impedir el metabolismo del ácido araquidónico a prostaglandina. Al inhibir esta vía, habitualmente se consigue su acción evitando la degranulación de los mastocitos y la liberación de histamina, pero en determinados casos, al inhibir la vía de la cicloxigenasa, se potencia la vía de lipooxigenasa, produciendo una liberación masiva de leucotrienos que explicarían la sintomatología de la intolerancia a estos fármacos. 7,8

Con respecto a la prevalencia, aunque hay discrepancias con respecto a la clínica presentada y al método diagnóstico utilizado, en un metaanálisis publicado por Jenkins y colaboradores en 2004 concluyeron que la prevalencia de las reacciones adversas a AINE diagnosticadas por provocación oral controlada (POC) eran mucho más bajas en niños que en población adulta, 5%, versus 21%. 6

El paciente típico con asma inducido por AINE, suele ser un adulto que ha empezado previamente con una rinosinusitis hipertrófica, ocasionalmente agravada con sobreinfecciones bacterianas, a veces diagnosticado de pólipos nasales y que termina con cuadros de asma relacionados con la toma de este tipo de medicamentos. Realmente la aparición de este problema durante la infancia es excepcional y el pediatra no siempre piensa en esta posibilidad ante procesos, al parecer inexplicables, de empeoramiento de un asma hasta ese momento correctamente controlada.

Reacción a AINE tipo respiratorio: rubefacción facial, congestión ocular y nasal, y crisis asmática.

Aunque hay una gran variedad en la expresión de las reacciones a los AINE de tipo respiratorio, lo más frecuente es la aparición de una rubefacción facial, a veces generalizada, que se acompaña de congestión ocular, nasal a veces con rinorrea y que se puede asociar a una crisis asmática entre 30 minutos y 4 horas después de la ingestión del fármaco.9

En general se producen reacciones de tipo cutáneo, de tipo respiratorio, combinadas de tipo cutáneo y respiratorio e incluso de tipo sistémico, estos últimos muy difícil de diferenciar de una reacción anafiláctica.

Las reacciones de tipo cutáneo suelen manifestarse como una combinación variable entre urticaria, angioedema y exantemas maculopapulosos con distinta distribución entre 1 y 6 horas después de la ingestión del AINE. Hay reacciones asociadas a otras enfermedades concomitantes, otras relacionadas con urticarias crónicas, a veces con reacciones sistémicas parecidas a la anafilaxia, pero probablemente durante la adolescencia, la forma de presentación más frecuente es la forma infantojuvenil o “angioedema periorbitario aislado”, relacionado habitualmente con el ácido acetil salicílico, la dipirona o el ibuprofeno. Estos cuadros, que se manifiestan en la primera o con mayor frecuencia en la segunda década de la vida, suelen asociarse a una historia alérgica a neumoalergenos, fundamentalmente ácaros. 7

Pero también están descritas reacciones combinadas, cutáneas y respiratorias, siendo estas reacciones mixtas más frecuentes en la población infantojuvenil. 7

Es preciso recordar al lector interesado en el tema, la posible reacción cruzada entre AINEs, tanto del mismo grupo como de otros, relacionados frecuentemente con la capacidad de inhibición de la COX in vitro.

Asma en la adolescencia

Por último se expondrán a continuación de forma muy resumida algunas características especiales del asma durante la adolescencia, de esta enfermedad crónica, la más prevalente en la infancia.

La prevalencia del asma en España en niños mayores es relativamente baja, si lo comparamos con otros países de nuestro entorno, según el “International Study of Asthma and Allergies in Childhood” (ISAAC) aproximadamente un 9% de los niños de 13-14 años reconocen haber tenido síntomas durante el año anterior, y el 10% de padres de niños de 6-7 años informan que sus hijos han padecido sibilancias en el mismo período. Esta prevalencia ha permanecido constante en los niños mayores entre 1994 y 2002, mientras que ha aumentado de forma notable (de 7% a 10%) en los niños de 6-7 años. 1,2

Durante la adolescencia, cambian los precipitantes y factores etiológicos, hay pocos procesos en relación con infecciones, y aunque se mantiene o incrementa la etiología alérgica sobre todo a neumoalergenos como pólenes, ácaros u hongos, la presencia de broncoespasmo inducido por ejercicio es mayor que en otras edades, 20% frente al 5,5% descrito en edades inferiores.10 Además, el asma, que es más frecuente en varones durante la infancia, durante la adolescencia iguala su prevalencia con respecto al sexo pero aumenta en las mujeres en la edad adulta. Se inician además a estas edades formas de asma más típicas de la edad adulta como el asma intrínseca o la intolerancia a AINEs. 11,12

La mayoría de pediatras, alergólogos o neumólogos que atienden adolescentes asmáticos reconocen que son pacientes especiales, con problemas inherentes a la edad y a las características propias de esta etapa de la vida, que influyen directamente sobre la percepción de la enfermedad y el tratamiento y manejo del asma.

A pesar de que las guías al uso, como la Global Iniciative for Asthma: GINA 2014, la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 2009, pendiente de publicación la nueva GEMA 2015) o el Consenso de las 5 Sociedades Pediátricas Españolas de 20073-5 y otras guías internacionales no dedican un apartado específico a la adolescencia, la mayoría de pediatras, alergólogos o neumólogos que atienden adolescentes asmáticos reconocen que son pacientes especiales, con problemas inherentes a la edad y a las características propias de esta etapa de la vida, que influyen directamente sobre la percepción de la enfermedad y el tratamiento y manejo del asma. 12

Durante la adolescencia, como periodo de transición, se producen cambios en las esferas biológica, emocional, psicológica y social, incluida su relación con el “grupo de iguales”. Es una etapa de la vida donde se desarrolla de forma paulatina la autonomía e identidad personal, el reconocimiento de su “nuevo” cuerpo, la necesidad de autoafirmación con respecto a las personas que hasta ahora han sido sus referentes, se rebelan contra las normas establecidas, se producen cambios en cuanto a sentimientos y actitudes frente a su enfermedad. Son momentos donde las posibles diferencias con sus nuevos referentes, el “grupo de iguales” son mal aceptadas, quieren estar inmersos en su grupo y confundirse con él, se exacerba entonces la sensación de injusticia ante la enfermedad crónica y el adolescente se pregunta ¿por qué yo?.

Todas estas circunstancias pueden condicionar el curso y el manejo del asma. Se producen actitudes de rechazo hacia la enfermedad, se pueden negar a tomar la medicación de base delante de sus amigos, a evitar los precipitantes del asma o a realizar el calentamiento adecuado antes de la práctica deportiva para soslayar el broncoespasmo inducido por ejercicio o evitar hacer deporte durante las crisis asmáticas, a minimizar la sintomatología no reconociendo las situaciones de inicio de crisis o empeoramiento paulatino del proceso, negándose a aceptar las posibles limitaciones en su vida cotidiana que les produce el asma,13 con una vivencia de angustia-miedo-limitación12.

La tendencia a imitar comportamientos de adultos, como el consumo de alcohol o el tabaquismo pueden ser muy negativos para el control del asma.

La necesidad de “inmediatez” del adolescente en cuanto al resultado de la medicación, puede llevar a estos pacientes a un control inadecuado de la enfermedad.

La necesidad de “inmediatez” del adolescente en cuanto al resultado de la medicación, puede llevar a estos pacientes a un control inadecuado de la enfermedad. Como no ve resultado inmediato con la medicación de base, tiende a ignorarla, se produce entonces un abuso de medicación de rescate con la que “nota” resultados evidentes e inmediatos, pero que conduce a un mal control de la enfermedad, con exacerbaciones más frecuentes e importantes y una disminución de la calidad de vida.

Si en el asma, como en cualquier enfermedad crónica, es fundamental la educación de los pacientes, en estas edades es imprescindible si se quiere conseguir un adecuado control. Por lo tanto, la implicación del paciente adolescente debe ser una realidad y para ello es necesaria la formación específica en adolescencia y la capacidad de flexibilidad por parte del personal sanitario.

“Es necesario pactar con los adolescentes para conseguir el cumplimiento correcto del tratamiento de base del asma”

Bibliografía

1. García-Marcos L, Quirós Blanco A, Hernández GG, Guillén-Grima F, Díaz CG, Ureña IC, et al. Stabilization of asthma prevalence among adolescents and increase among schoolchildren (ISAAC phases I and III) in Spain. Allergy. 2004;59(12):1301-7.

2. Carvajal-Urueña I, García-Marcos L, Busquets-Monge R, Morales Suárez-Varela M, García de Andoin N, Batlles-Garrido J, et al. Geographic variation in the prevalence of asthma symptoms in Spanish children and adolescents. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase 3, Spain]. Arch Bronconeumol 2005. 2005;41(12):659-66.

3. Global iniciative for asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2014. http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2014_Aug12.pdf Consultado el 25 de enero de 2015.

4. Castillo Laita JA, de Benito Fernández J, Escribano Montaner A, Fernández Benítez M, García de la Rubia S, Garde Garde J, et al. Consenso sobre el tratamiento del asma en pediatría. An Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-73.

5. Guía Española para el manejo del asma. Guía Española para el Manejo del Asma. 2009. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_500_Asma_GEMA2009.pdf Consultado el 16 de enero 2015)

6. Jenkins C, Costello J, Hodge L. Systematic review of prevalence of aspirin induced asthma and its implications for clinical practice. BMJ 2004: 328-434.

7. Ortega Rodriguez NR, Quiralte Enriquez J, Fraj Lázaro J, Palacios Colom L. Reacciones adversas a los AINE: alergia, intolerancia. En Peláez Hernández A, Dávila González JI, editores. Tratado de alergología. Ergon. Madrid. 2007: 1461-81.

8. Porto Arceo JA. Particularidades de la intolerancia AINEs en niños. Allergol et Inmunopathol 2003;(3):109-25.

9. Ortega Rodriguez NR, Quiralte Enriquez J. Las reacciones idiasincrásicas a fármacos antiinflamatorios no esteroideos (I): manifestaciones clínicas y mecanismos fisiopatológicos. En Lobera Labairu Ed. Monografía editada por el Comité de Medicamentos de la SEAIC. Saned. Madrid 2005: 99-118.

10. Solé D, Yamada E, Vana A, Costa Carbalho B, Naspitz C. Prevalence of asthma and related symtoms in school-age children in S. Paulo. Brazil – ISAAC. Journal of Astma. 1999,36;2:205-212.

11. Escribano Montaner A, García Hernández G. Asma en situaciones especiales. En Cobos N, Perez-Yarza EG, editores. Tratado de Neumología Infantil, 2ª ed. Madrid. Ergon. 2009: 731-746.

12. Alonso Lebrero E. Asma en situaciones especiales. En García-Marcos Álvarez L, Garde Garde J, Escribano Montaner A y Malmierca Sánchez F, editores. Asma en Pediatría. Barcelona. Edipharma. 2002:187-217.

13. Morell Bernabé JJ. Asma. En Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero AM, Castellano Barca G editores. Medicina de la Adolescencia. Atención integral. Ergon. Madrid. 2012: 933-942.

 

 

 

El asma en el adolescente


 

El asma en el adolescente

J. Pellegrini Belinchón(*), S. de Arriba Méndez(**)
(*)Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud Pizarrales.Salamanca. Profesor asociado de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Coordinador del Grupo de Trabajo de Asma de la SEPEAP.
(**)Médico adjunto de Pediatría. Sección Alergia Infantil, Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila. Grupo de Trabajo de Asma de la SEPEAP

 

Fecha de recepción: 16 de agosto 2013
Fecha de publicación: 30 de octubre 2013

 

Adolescere 2013; I (3): 7-27

 

Resumen

El asma es una enfermedad frecuente durante la adolescencia. En estas edades cambia el modo de afrontar la enfermedad, especialmente si se trata de una enfermedad crónica, lo que complica el abordaje del problema por parte del profesional y del paciente. Lo que hasta ese momento era responsabilidad de los padres o cuidadores pasa a serlo del propio enfermo, el cual debe ir asumiendo paulatinamente sus propios compromisos ante la enfermedad, y esto no siempre lo entiende la familia, el pediatra ni a veces el propio adolescente.

Para el control del asma en la adolescencia es fundamental la educación y, aunque este periodo sea probablemente la etapa de la vida más propicia para intervenir educacionalmente, no es precisamente la más fácil. Todo adolescente con asma debe haber recibido educación terapéutica, manejar las técnicas de inhalación y conocer las medidas de control ambiental. Se le realizarán estudios de la función respiratoria, con evaluación de la gravedad de su asma y también de sensibilización alérgica. Debe tener un plan de acción por escrito consensuado con su médico y establecerse controles periódicos del tratamiento farmacológico..

Palabras clave: asma, adolescencia, tratamiento, educación.

Abstract

Asthma is a frequent illness in adolescence. During this period the way individuals confront a medical problem differs, especially in the case of a chronic illness, making the management of the disease more complicated for both, the physician and the patient. The responsibility previously held by parents/carers, now belongs to the patient, who ought to gradually take over the disease´s commitments, being this sometimes difficult to understand by the family, paediatrician and even for the adolescent himself.Education is essential to take control over asthma in adolescence and, despite being this period the most favourable in terms of educational intervention, it is not exactly the easiest. Every single adolescent with asthma should receive therapy management training, handle inhaling techniques and be aware of environmental control measures. The patient should have pulmonary function tests done to assess the severity of his asthma, as well as allergen sensitization tests. A written plan of action should be agreed between doctor and patient and establish regular appointments to assess treatment.

Key words: asthma, adolescence, treatment, education.

 

Introducción

La primera pregunta que nos podemos plantear es ¿por qué escribir un artículo específicamente dedicado al asma en el adolescente? ¿Realmente es necesario? Los autores pensamos que sí lo es.

La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) de 2009 la define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente1.

Según los expertos de la OMS la adolescencia comprende un periodo de edad que va desde los 10-11 hasta los 19 años, aunque algunos autores hablan de adolescencia inicial (10-14 años), adolescencia media (15-17 años) y adolescencia tardía (18-21 años)2.

Según datos del estudio International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), afectaría a un 10% de los jóvenes de 13-14 años. El broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE) es más frecuente en la infancia, llegando a casi el 20% en este grupo3.

El asma, junto a la obesidad, son las enfermedades crónicas más prevalentes en el adolescente, y los pediatras somos conscientes de que en estas edades cambia el modo de afrontar la enfermedad, especialmente si se trata de una enfermedad crónica. Actitudes de negación o de culpabilidad, complican el abordaje del problema por parte del profesional, cambian sentimientos y actitudes de nuestro paciente y lo que hasta ese momento era responsabilidad de los padres o cuidadores pasa a serlo del propio enfermo, que debe ir asumiendo paulatinamente sus propios compromisos ante la enfermedad.

Peculiaridades del asma en el adolescente

El asma del adolescente y del adulto joven presenta características distintas que las del niño4:

Las infecciones respiratorias pierden importancia en esta etapa de la vida como desencadenantes del asma.

Aunque en muchos casos empezaron antes o se desarrollaron en la etapa escolar, la sensibilización y alergia a neumoalérgenos como pólenes, ácaros, hongos o epitelio de animales tienen un papel muy importante en estas edades.

El broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE), no solamente es más prevalente en esta edad sino que además puede influir de forma importante y negativa en su relación con el “grupo de iguales”.

Los factores emocionales pueden ser con más frecuencia causa desencadenante en estas edades.

Adolescentes y jóvenes desarrollan tipos de asma propias de los adultos como es la relacionada con antinflamatorios no esteroideos (AINES) y el asma intrínseca.

Para el adolescente con asma, el proceso de cambio a la etapa adulta, ya de por sí difícil, puede ser frustrante y constituir una dificultad añadida en su capacidad de independencia e incluso en la relación con el grupo de amigos.

Pero también hay cambios en lo que respecta al propio sujeto. Mientras que para un adolescente sano el proceso de cambio a la etapa adulta puede ser frustrante y difícil, para el adolescente enfermo, al ser mucho más vulnerable, puede constituir una dificultad añadida y tener efectos indeseables sobre su capacidad de independencia, el desarrollo de su imagen corporal, la maduración de la personalidad, la búsqueda de su propia identidad e incluso en la relación con el grupo de amigos.

Uno de los problemas que se nos plantea con más frecuencia a los profesionales que tratamos adolescentes, es el cambio que se produce durante estos años en cuanto a su actitud frente a la enfermedad crónica, este cambio puede condicionar el curso de la enfermedad y el manejo y autocontrol del proceso que hasta ese momento no ha dependido directamente de él, sino de su entorno más cercano5:

La necesidad de separarse y diferenciarse de los padres, hasta ahora su apoyo fundamental, la rebeldía hacía las normas y, por último, la importancia que en esta edad tienen el “grupo de iguales”, explican actitudes de rechazo ante su enfermedad e incluso de negación del problema. Esto puede condicionar actuaciones no apropiadas en la tropiezo de desencadenantes y el uso inadecuado de la medicación.

o Evitación de la medicación de base. Obvian la utilización de antiinflamatorios o corticoides inhalados ya que no observan efectos inmediatos.

o Naturalmente, si no tienen un adecuado tratamiento de base del asma, no es raro que abusen de la medicación de rescate que precisaran y que procuran tomar en privado.

o Uso inadecuado de la medicación, tomando fármacos antiinflamatorios o para control de rinitis como tratamiento de rescate.

o Olvido de las normas para la evitación de desencadenantes, el adolescente procura evitar ser distinto de su grupo de amigos.

El reconocimiento de su “nuevo cuerpo”, puede provocar que en ocasiones no sean capaces de valorar los signos de alarma, tanto de empeoramiento paulatino como la percepción de la crisis de asma.

Son tiempos de desarrollo de la autonomía, entendida como la capacidad de tomar decisiones adecuadas, de tender o imaginar un proyecto de vida, en el que probablemente su asma no tiene cabida. La necesidad de autoafirmación con rechazo de reglas establecidas y de la autoridad de los adultos, pueden llevarlos a la adquisición de determinados hábitos, como el tabaquismo, drogas o a la adopción de conductas de riesgo que pongan en peligro el control del asma6.

Por último el sistema sanitario no siempre está preparado para atender las necesidades específicas de este grupo de población. Si atender a la población adolescente con calidad supone un desafío tanto para el profesional como para el sistema sanitario, la atención al adolescente asmático comporta una serie de recursos en tiempo y formación de los de los profesionales de los que no siempre se dispone.

La necesidad de integrar a los adolescentes en la comprensión de su enfermedad, hacerles entender su patología sin que se sientan enfermos o menospreciados por sus amigos, hacerles aceptar la dependencia de un tratamiento o la necesidad de acudir al médico, no es fácil y constituye un reto para los profesionales.

Factores de riesgo

Existen una serie de factores asociados al asma que pueden complicar su manejo y empeorar su evolución. En este apartado nos vamos a referir a los que son más frecuentes en la adolescencia: la obesidad, el tabaquismo y la ansiedad o el estrés. Asimismo, las comorbilidades o la existencia de broncoespasmo con el ejercicio dificultarán el manejo del asma.

Obesidad

La obesidad y el asma son las patologías crónicas más frecuentes en la adolescencia y, cuando coinciden en un mismo individuo hacen que el manejo y la evolución sean más complejos.

Aunque según algunos estudios la obesidad podría tener mayor influencia en el asma del niño que en el del adolescente como en el reciente trabajo de González-Barcala y colaboradores7 que encuentran asociación entre la obesidad y la alta prevalencia de asma y el broncoespasmo con el ejercicio, pero sólo en los niños, sin que esta asociación tenga significación estadística en adolescentes. Otros estudios, en cambio, sí encuentran asociación en los adolescentes. Según Noal y colaboradores8 en una población de Brasil observan un 50% más de sibilancias en los adolescentes obesos.

La presencia de obesidad en la adolescencia también se ha relacionado con la persistencia de asma en la edad adulta, especialmente en la población femenina9. Castro-Rodriguez y colaboradores encontraron en la cohorte de Tucson que las niñas, pero no los niños, que desarrollaron sobrepeso u obesidad entre los 6 y 11 años, tenían 7 veces más riesgo de desarrollar asma que el resto, independientemente de su condición física o desarrollo de alergia10. Se ha estimado que la obesidad podría ser la responsable de un 15 a 38% de los casos de asma11.

Tabaquismo

Es mucho más fácil evitar que un adolescente se inicie en el hábito tabáquico que intentar deshabituar a un adulto.

Entre los factores de riesgo del asma que debemos valorar está el tabaquismo, que si hasta estas edades ha sido pasivo, ahora, en la adolescencia, pude empezar a ser activo. Su tendencia a imitar conductas de los adultos o de sus amigos, puede inducirle a iniciarse en el tabaquismo. En las consultas debemos hacer educación, dejándole claro que las personas que fuman tienen más síntomas respiratorios y peor control de los mismos12. Es mucho más fácil evitar que un adolescente se inicie en el hábito tabáquico que intentar deshabituar a un adulto.

Pero la relación entre tabaco y asma parece bidireccional. Aparte de aumentar los síntomas respiratorios en los fumadores, como decíamos, se ha visto que los adolescentes asmáticos, sobre todo si son mujeres, o también, si tienen una madre fumadora, tienen mayor riesgo de iniciarse en el hábito de fumar que los adolescentes no asmáticos13. Algunos estudios encuentran que los jóvenes asmáticos tienen más riesgo de hacerse fumadores habituales, así como de fumar más número de cigarrillos que los adolescentes no asmáticos14. En general se considera que el tabaquismo puede influir como inicio o puerta de entrada de otras drogas como el cannabis, consumo de alcohol o conductas de riesgo.

Factores emocionales: ansiedad, estrés

Para el adolescente con asma los problemas psicológicos son especialmente importantes y pueden influir decisivamente en su calidad de vida. Existe una asociación entre el asma y la salud mental de los jóvenes, siendo claramente significativa en el caso de los problemas de ansiedad y depresión, y algo menos, en el caso de los problemas de comportamiento. En el caso de la ansiedad en adolescentes, se ha visto que se asocia a un aumento de la gravedad del asma, del uso de recursos asistenciales y con el peor control de los síntomas15, 16. El tratamiento de la ansiedad podría mejorar los síntomas de asma y la calidad de vida de estos pacientes17,18. El apoyo médico, a veces por otros especialistas, será necesario en los adolescentes con asma y problemas emocionales o de salud mental.

Comorbilidades

Cualquier otra enfermedad crónica, como la diabetes, reflujo gastroesofágico (RGE), depresión, obesidad, rinosinusitis, junto con el asma, podría hacer más difícil el manejo de ambas enfermedades.

Dentro de la problemática asociada al asma, es la rinitis alérgica la más frecuente. Según el documento ARIA (2008) el 80% de los pacientes asmáticos presentan además rinitis19. La presencia de rinitis alérgica parece complicar el manejo del asma, como se ha puesto de manifiesto en algunos estudios, pudiendo mejorar la función pulmonar al tratarla20.

Broncoespasmo inducido por el ejercicio físico (BIE)

El BIE se define como un estrechamiento brusco y transitorio de las vías aéreas, producido 5-15 minutos después de un ejercicio intenso y continuo. El adolescente tiene sensación de cansancio prematuro y es habitual que presente tos, disnea, sibilancias y opresión torácica.

Cuando se realizan pruebas objetivas se encuentra una disminución de al menos el 10% del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) o del PEF si se utiliza el pico de flujo, con respecto al valor basal. Suele recuperarse en 20-60 minutos y a veces tras el episodio de BIE se produce un periodo refractario que puede durar entre 2 y 4 horas. En el momento actual se prefiere el término BIE al de asma inducida por ejercicio (AIE) ya que el ejercicio no induce asma pero en cambio sí que provoca broncoespasmo en pacientes asmáticos21.

Dada la frecuencia de BIE en adolescentes que en España se ha publicado que en algunas zonas puede llegar casi al 20%3, es fundamental la educación y prevención tanto con medidas generales como tratamiento farmacológico para conseguir que el adolescente pueda realizar una vida normal para su edad.

Es muy importante no evitar la práctica de ningún deporte y explicar al adolescente que un tratamiento adecuado evitará la aparición de los síntomas.

Es necesario también mejorar la forma física y capacidad aeróbica. La práctica de deportes será beneficiosa para la evolución de su asma si se realiza de forma adecuada. Una reciente revisión Cochrane concluye que la natación mejora la función pulmonar en adolescentes y niños22. Es fundamental el calentamiento previo, la progresión del ejercicio y el uso de bufandas si el ambiente es frío y seco, así como la respiración nasal.

Si el BIE se produce de forma habitual será necesario tratar correctamente el asma de base según se expone más adelante en este mismo artículo. El tratamiento profiláctico utilizado habitualmente son los broncodilatadores de acción corta previos al ejercicio. También se utilizan en ocasiones los antileucotrienos, los corticoides inhalados, o cuando es preciso, la combinación de ambos23. Se les debe explicar de forma sencilla y simplificar en lo posible el tratamiento por ejemplo recomendándoles en una única dosis los corticoides inhalados, y mejor si es nocturna, lo cual parece favorecer la adherencia24.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de asma en el adolescente es fundamental la historia clínica que debe ser metódica y minuciosa. El diagnóstico en estas edades no es distinto que en el niño mayor o en el adulto.

Los síntomas característicos del asma son tos persistente, sibilancias (referidas como pitos o silbidos), disnea o dificultad para respirar y sensación de opresión torácica o tirantez, referido así a veces por los adolescentes, aunque ninguno de estos síntomas es específico y la intensidad puede ser variable5. La historia clínica debe ir enfocada a valorar las características y gravedad de las crisis, los periodos inter crisis, identificar factores agravantes o precipitantes, estimar el impacto de la enfermedad en el paciente y evaluar el desarrollo de la enfermedad.

Para el diagnóstico de asma en la adolescencia, además de la historia clínica y una exploración física completa y correcta, son necesarias pruebas funcionales, así como la realización de pruebas alérgicas.

Pero durante la adolescencia, los signos y síntomas clínicos no son criterio suficiente para diagnosticar la enfermedad, además de una exploración física completa y correcta, son necesarias pruebas funcionales, así como la realización de pruebas alérgicas.

Realizar una espirometría forzada y test de broncodilatación, serán imprescindibles para realizar un diagnóstico correcto. En la espirometría se constata, en el caso de asma, un patrón obstructivo con disminución de la capacidad vital (CV), capacidad vital forzada (CVF), también disminución del FEV1, y el cociente FEV1/ CVF. La prueba de broncodilatación se realiza tras una espirometría basal, se aportan broncodilatadores de acción corta (habitualmente 4 dosis de salbutamol con cámara espaciadora, cada uno de los puff separados 30 segundos), aunque se pueden utilizar otros broncodilatadores. A los 15-20 minutos se realiza otra espirometría, si el FEV1 aumentó más del 9% del valor teórico o más del 12% del valor basal previo, se considera una prueba de broncodilatación positiva y es muy sugestiva de asma.

En esta edad cobra un papel fundamental la realización de pruebas alergológicas, ya que si durante la infancia muchas crisis están desencadenadas por procesos infecciosos, en el adolescente los desencadenantes por excelencia son los aeroalérgenos25.

Hay que tener en cuenta que los adolescentes a veces tienen problemas para reconocer los síntomas, así como la gravedad de los mismos. El asma en el adolescente es una enfermedad probablemente infra diagnosticada; Siersted y colaboradores26 encontraron que hasta un tercio de los adolescentes estaba sin diagnosticar y, dos tercios de los no diagnosticados, nunca había referido sus síntomas a un médico.

El diagnóstico diferencial en estas edades se debe realizar fundamentalmente con la disfunción de cuerdas vocales y la tos psicógena27. En el primer caso se trata de la disfunción paradójica de las cuerdas vocales en algún momento del ciclo respiratorio y que producen una obstrucción de la vía aérea. Cuando el estridor que se puede confundir con sibilancias y asma es inspiratorio es más fácil de sospechar la disfunción de cuerdas vocales que cuando es espiratorio. Es más frecuente en mujeres jóvenes y adolescentes. El diagnóstico, que no es fácil, en ocasiones lo puede sugerir una meseta típica en la espirometría, y se debería intentar realizar en pleno episodio una fibrolaringoscopia con visualización directa de las cuerdas vocales.

Con respecto a la tos psicógena hay que sospecharla cuando no hay clínica por la noche o cuando el sujeto está distraído o entretenido.

Tratamiento

Previamente a iniciar cualquier tratamiento de mantenimiento es preciso haber realizado un diagnóstico correcto y precoz, se debe hacer la clasificación de la gravedad antes de iniciar una pauta concreta y enseñar, explicar, ensayar, demostrar y comprobar la técnica inhalatoria1, teniendo en cuenta la habilidad y preferencias del paciente y esto último en los adolescentes en fundamental.

Clasificación del asma

Por la edad y el tipo de actividad física que realizan los adolescentes, más parecida al que han estado realizando durante la edad infantil, no reglada y en muchos casos impredecible y dado que los adolescentes tienden a no reconocer bien su sintomatología, probablemente si clasificásemos la gravedad de su asma según indica la Global Iniciative for Astma (GINA)28 y algunos otros consensos referidos a población adulta estaríamos posiblemente subestimando su gravedad, por ello proponemos clasificar el asma en la adolescencia de la misma forma que en la edad infantil, tal como proponen el consenso nacional de 5 Sociedades Científicas españolas29 y la GEMA1 (Tabla I).

Esta clasificación se utiliza para orientar el tratamiento en un primer momento, posteriormente los cambios de medicación dependerán de la evolución clínica y del control de la enfermedad.

Tratamiento farmacológico de mantenimiento

El tratamiento farmacológico no es más que una parte del tratamiento integral del asma que debe incluir la educación y el control de factores que influyen en su evolución, que se tratarán más adelante.

La forma de iniciar el tratamiento de fondo del asma en el adolescente29,30 se expone en la Tabla II.

Una vez iniciado el tratamiento según la clasificación de gravedad del asma, la GINA, pone de relieve que el objetivo del tratamiento es conseguir un adecuado control de la enfermedad y se considera que el adolescente o adulto joven está controlado cuando:

— Puede hacer actividad física sin limitaciones.

— Presenta sintomatología nula o mínima.

— No presenta reagudizaciones.

— No precisa medicación de rescate.

— Función pulmonar normal.

— Variabilidad del FEM < 20%

— Se han evitado los efectos adversos de la medicación.

El consenso español1,29 propone que una vez establecido el tratamiento, se cite al niño y su familia y se le pase un cuestionario para intentar objetivar la respuesta a este tratamiento inicial. Propone el Cuestionario Control del Asma en Niños (CAN), Tabla III, que consta de 9 preguntas, con 5 posibles respuestas, que se puntúan cada una de 0 a 4 puntos. La puntuación máxima es de 36 puntos y la mínima de 0 puntos. A más puntuación peor control. Se considera deficientemente controlado un niño a partir de 8 puntos, aunque en este momento se está considerando elevar esta puntuación.

En la Figura 1, se expone el tratamiento escalonado según el grado de control 28,29,30.

Antes de aumentar la dosis o número de fármacos en el tratamiento de mantenimiento comprobaremos que la adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria y las medidas de evitación de desencadenantes sean correctas.

Es preciso hacer alguna puntualización sobre el tratamiento de mantenimiento en esta edad:

— Los β2 adrenérgicos de acción larga no deben utilizarse nunca en monoterapia, siempre asociados a glucocorticoides inhalados (GCI). Cuando ambos fármacos se asocian mejoran el control y permiten reducir las dosis de GCI.

— La efectividad de los GCI está bien contrastada a esta edad.

— Aunque los antileucotrienos (ARLT) son eficaces a estas edades, tienen menor capacidad antinflamatoria que los GCI. Cuando ambos fármacos se asocian mejoran el control.

— A cualquier edad, el control del niño con asma moderada o grave debe hacerse siempre coordinado con otros especialistas, alergólogos infantiles o neumólogos pediátricos del hospital de referencia.

— El descenso de medicación se realizará de forma progresiva, pasando de un nivel al inmediatamente inferior.

La inmunoterapia está indicada cuando no es posible evitar la exposición al alérgeno, cuando no se consigue un adecuado control de los síntomas de asma con la medicación adecuada o cuando este provoca efectos adversos o es rechazado por el paciente o su familia. Se utiliza mayoritariamente en asma episódica frecuente o moderada, cuando existe sensibilización a un único alérgeno o a un alérgeno predominante del que se disponga de extractos de alta calidad estandarizados biológicamente. Se utiliza también en asma leve con rinitis importante que afecta especialmente a la calidad de vida del paciente. La inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma grave o no controlada, por el elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales 1,29-30.

La administración se puede realizar de forma subcutánea o sublingual, con respecto a esta última en la GEMA de 2009 informa de que existen dos revisiones sistemáticas que concluyen que es capaz de reducir significativamente las manifestaciones bronquiales en adolescentes con asma alérgica.

Tratamiento de la crisis de asma

Durante la adolescencia, la valoración de la crisis de asma y su tratamiento es la misma que en el niño mayor o adulto y se expone en la Figura 2.

Educación

Educación en asma del adolescente

Aunque el periodo de la adolescencia sea probablemente la etapa de la vida más propicia para intervenir educacionalmente, no es precisamente la más fácil.

El manejo del asma, implica un adecuado autocontrol y ahí es donde debemos enfocar gran parte de este artículo, en la educación del adolescente. No solamente se deben incluir conceptos y habilidades, serán necesarias la aplicación de técnicas motivacionales precisas para que el adolescente comprenda su enfermedad y participe activamente en su control y tratamiento. Para ello será necesarias la motivación y habilitación para vivir de forma saludable y enseñarles a manejar su enfermedad correctamente y con la máxima autonomía. Si no se consigue este objetivo probablemente no se consiga un adecuado control de la enfermedad31.

El proceso educativo del adolescente debe ser individualizado, adaptado a cada una de las situaciones y vivencias, debe ser flexible, continuo y dinámico. La mayoría de las veces partimos de una educación previa, que es cierto que no dependía directamente de nuestros pacientes, sino de los padres y cuidadores, pero el hecho de extender en estas edades de forma progresiva y secuencial la asunción de responsabilidades directas y personales mejorará la relación, flexibilizará nuestras propias actitudes como profesionales y nos hará más receptivos a la negociación y menos proclives a la imposición, mal aceptada por los adolescentes.

En estas etapas, el profesional no es raro que tenga que asumir situaciones o tratamientos que sin ser los óptimos son los posibles en ese momento, pero esto mejorará la relación con su paciente y probablemente mejore la adherencia al tratamiento y aumente su autoestima y motivación.

Objetivos

El objetivo general de la educación en asma al adolescente es conseguir que sea capaz de controlar su enfermedad y que le capacite para realizar una vida normal para su edad, incluyendo la actividad física, el deporte, los estudios o trabajo y la relación con su entorno.

Para conseguir este objetivo, en realidad mejorar la calidad de vida, se deben formular objetivos específicos como aumentar el conocimiento sobre la enfermedad, detectar con prontitud signos de empeoramiento o alarma, reducir el número de exacerbaciones, de visitas a urgencias, evitar el absentismo escolar o laboral o mejorar la adherencia al tratamiento.

Si se pretende tener éxito, los objetivos específicos planteados durante las primeras sesiones a los adolescentes deben ser aquellos que ellos propongan en primer término o que valoren especialmente, es decir si lo que realmente quieren es jugar al baloncesto o bailar sin tener que parar por el BIE, si son viables en ese momento y se consiguen mejorara la confianza, su propia autoestima y se conseguirá mejor adherencia al tratamiento.

Secuencia

La educación se debe iniciar con el diagnóstico educativo, identificando y valorando las necesidades del adolescente y su familia. Hay que conocer ¿Quién es el paciente? ¿A qué se dedica, estudia, trabaja, cuáles son sus aficiones? ¿Qué sabe sobre su enfermedad? ¿Qué tipo de asma tiene? ¿Cuál es su motivación?

A partir de estas necesidades, en función de estas y dependiendo de los recursos disponibles, se determinan los objetivos, como hemos mencionado en el punto anterior en coordinación con nuestro paciente, y una vez establecidos se establece una pauta secuencial que debe ser planificada u organizada.

Es importante hacer un plan escalonado, no se puede abrumar o apabullar al paciente con información sobre la enfermedad en las primeras sesiones, se debe utilizar una metodología estructurada para aplicar y desarrollar los contenidos 31,32.

En esta etapa de la vida es preciso citarles con más asiduidad que a otros pacientes, repasar con ellos sus problemas e inquietudes e intentar llegar a acuerdos asumibles.

Contenidos

La educación no puede limitarse a trasmitir información, es preciso conocer y valorar el conocimiento y la actitud con respecto al asma del adolescente antes de planificar las intervenciones educativas.

La educación no puede limitarse a trasmitir información, es preciso conocer y valorar el conocimiento y la actitud con respecto al asma del adolescente antes de planificar las intervenciones educativas. Los puntos clave en la educación del asma se expresan en la Tabla IV 29,31

Anatomía, fisiopatología.

Realmente es muy difícil explicar la diferencia entre medicación antiinflamatoria y de rescate si no se aporta previamente unos conocimientos básicos sobre la enfermedad, la anatomía y fisiopatología del aparato respiratorio explicando de forma somera aunque clara la diferencia entre inflamación y broncoconstrición. Se pueden utilizar diversos métodos como el de los anillos concéntricos o el Modelo Tridimensional de los Tres Tubos 33, explicando a que nivel actúan los distintos fármacos.

Factores desencadenantes, medidas de control y evitación.

Es crucial la comprensión del adolescente de los factores desencadenantes y las medidas de control y evitación. Ya hemos citado anteriormente las dificultades propias de la edad, su relación con el grupo de amigos, su negación a ser distintos que los demás, momentos críticos en cuanto a conocimiento de su propio cuerpo en constante cambio. Si no pueden realizar alguna actividad, como salir al campo en primavera deben comprender bien la causa e interiorizarla, probablemente a veces será inevitable que se equivoquen y que sufran las consecuencias para aprovecharlas de forma positiva e integrante en la siguiente sesión y sacar conclusiones comunes después de la experiencia.

Con el adolescente nunca se debe emplear un abordaje del tipo prohibicionista, ya que se puede provocar un efecto rebote. Tratar temas como el tabaco, la obesidad, alérgenos, ejercicio, deporte, infecciones respiratorias, alimentos, fármacos, irritantes es obligado. Cuando fuera necesario restringir algún tipo de actividad, aunque sea temporalmente se debe valorar con él la sustitución por otras alternativas o en otro momento.

Educación en la percepción de síntomas y signos de alarma.

La educación en la percepción de los síntomas del asma debe empezar en el momento del diagnóstico de la enfermedad. En muchos casos, el asma se ha iniciado en la niñez, pero en el adolescente surge la negación del problema, el sentimiento de injusticia ¿por qué yo?, y la necesidad imperiosa de no ser distinto. Si esto se une a la falsa idea de que el asma desaparece en la adolescencia, puede conducir al abandono del tratamiento antiinflamatorio de base ya que no notan una mejoría inmediata ni probablemente un empeoramiento brusco al dejarla, por lo que se puede producir un mal control y, en algunos casos, situaciones graves o peligrosas.

El adolescente debe reconocer sus síntomas y signos de empeoramiento o de comienzo de una crisis, así, el cansancio, la tos, los pitidos, los despertares nocturnos, la opresión en el pecho o la dificultad para respirar deben valorarse con prontitud y actuar en consecuencia antes de que aumente la gravedad del proceso. Cuanto más precozmente se trate una reagudización, mejor será el pronóstico de la misma, objetivo difícil de cumplir si el paciente lo que hace es negar o disimular su estado. Cuando hay dificultad para el reconocimiento de los síntomas o para mejorar el control de la enfermedad se pueden utilizar medidas objetivas de monitorización 31.

Monitorización de la enfermedad. Medidas objetivas.

La percepción de la sintomatología clínica es un parámetro subjetivo. Para ayudar a su reconocimiento y valoración se puede utilizar, bien un cuaderno de síntomas donde se vaya apuntando diariamente los signos y síntomas, pero esta percepción puede estar modificada por otros factores como el estado de ánimo, o si queremos utilizar un método objetivo, se puede recurrir a la medida del Flujo Espiratorio Máxima (FEM), utilizando un aparato para medirlo de forma ambulatoria, el medidor de pico de flujo o Peak Flow Meter (PFM).

Con la medida del FEM se obtienen unos valores límites individualizados para cada paciente y que conducen al mantenimiento o cambio del tratamiento según criterios pactados entre el paciente y el médico. Es un buen sistema para adolescentes que no son capaces de reconocer los síntomas de empeoramiento, presentan asma grave o inestable, otras veces se puede utilizar en monitorizaciones cortas de 2-3 semanas, en descompensaciones o ante cambios terapéuticos, aunque hay que advertir que si no se realiza la técnica de forma adecuada el valor del FEM puede inducir a errores32.

Automanejo del asma y plan de acción por escrito.

El automanejo del asma pretende conseguir y mantener la mejor función pulmonar posible y por lo tanto la mejor calidad de vida para el adolescente, a través del control de medidas ambientales, evitación de desencadenantes, determinación de la gravedad del asma tanto clínica como basada en medidas objetivas y utilización de pautas de tratamiento farmacológico adecuado.

Para conseguirlo es preciso establecer un “plan de acción” por escrito, que debe ser pactado con el adolescente, donde deben establecerse de forma clara, concisa e individualizada las medidas a tomar con respecto al tratamiento de mantenimiento y sus posibles ajustes, actitud ante una posible crisis y cuándo acudir a un servicio de urgencia.

El automanejo se puede resumir en lo que se conoce como habilidades de autocuidado. El adolescente será capaz de:

o Conocer y evitar los desencadenantes.

o Reconocer y monitorizar los síntomas.

o Utilizar la medicación, especialmente la inhalada de forma correcta.

o Actuar de forma temprana ante cualquier variación de su asma.

El autocontrol es conseguir la capacidad para reconocer cualquier situación clínica y tomar las decisiones adecuadas y esto no siempre es fácil con los adolescentes31.

Técnicas y sistemas de inhalación.

Es imposible un adecuado control de la enfermedad si no se dominan las técnicas de inhalación. Ningún paciente debe salir de la consulta del médico en la que se le ha propuesto una medicación inhalada sin que el profesional haya enseñado y comprobado que maneja la técnica correctamente.

Las recomendaciones del GEMA1 relativas a la educación en sistemas de inhalación son:

o Escoger el dispositivo. Fundamental en adolescentes, siempre pactado una vez que se ha comprobado la técnica.

o Explicar técnica y características del sistema.

o Demostrar por el propio sanitario como se utiliza.

o Comprobar que el adolescente lo hace correctamente.

o Reevaluar periódicamente en las visitas de control y corregir fallos basados en la rutina.

Esto no será posible si en la consulta del médico/enfermera no se dispone de placebos de sistemas de inhalación y de polvo seco, cámaras, medidores de pico de flujo, etc.

El paciente debe saber cómo mantener limpios los dispositivos y cámaras, comprobar el adecuado funcionamiento y si quedan pocas dosis del fármaco cuando no tiene contador y las medidas de higiene bucal tras su administración.

Cumplimiento terapéutico. Adherencia y concordancia.

El asma, como otras enfermedades crónicas con grandes periodos sin síntomas, presenta alta tasa de incumplimientos terapéuticos, esta realidad se ve sobre todo en adolescentes por las características comentadas anteriormente.

Hablamos de cumplimiento terapéutico cuando la conducta y tratamiento farmacológico del paciente se acomoda a lo indicado por su médico. Esto implicaría obediencia por parte del paciente. El término adherencia se refiere al hecho de que el paciente acepta voluntariamente las recomendaciones del médico, después de un razonable acuerdo o negociación del plan terapéutico. Al utilizar la palabra concordancia nos referimos cuando existe noción de autonomía por parte del joven o adolescente en relación de igualdad con su médico y se utilizan decisiones corresponsables respecto al tratamiento y manejo de la enfermedad. El paciente se implica en el manejo de su enfermedad en una alianza terapéutica médico/enfermo 32.

Aunque en estas edades lo ideal sería la concordancia, si se consigue la adherencia al tratamiento, hablaríamos de éxito.

Para mejorar la adherencia en consulta, no podemos olvidar que el adolescente “siempre” nos va a poner a prueba, que a veces los padres van a ser unos colaboradores inestimables pero tenemos que tener mucho cuidado en cómo abordarlo, sin olvidar la importancia que tiene en esta edades el “grupo de iguales”. Es preciso saber escuchar, dar pruebas de confianza y apoyo asegurando en todo momento la confidencialidad, observar las actitudes de nuestro paciente y su lenguaje corporal y es muy importante cumplir nuestras promesas para no defraudar su confianza. Hay que intentar que él proponga los cambios y pactar los objetivos, como se trató antes, no siempre se podrá hacer lo mejor, será necesario intentar lo posible. Es importante reforzar los éxitos cuando se produzcan, aunque sean mínimos.

Quién debe realizar la educación del adolescente

El pediatra de atención primaria debe ser el responsable del seguimiento integral y de la promoción de autocuidados del adolescente asmático, siempre coordinado con atención especializada en aquellos casos que lo requieran.

Todos los profesionales implicados en el proceso, médicos, pediatras, alergólogos, neumólogos, enfermeras… y todos deben haber recibido una formación adecuada y de calidad con entrenamiento práctico, como realización de talleres, para mejorar habilidades en educación. Además de a nuestro paciente, es preciso formar a la familia y sería conveniente también a educadores.

De cualquier forma, en el caso del adolescente, el pediatra de atención primaria, es de fácil acceso, conoce al paciente y al entorno socio familiar desde la infancia, y en la mayoría de los casos, ya que se suele tratar de asma leve o moderada, debe ser el responsable del seguimiento integral y de la promoción de autocuidados, buscando la concordancia o la adherencia para el manejo de la enfermedad, siempre coordinados con atención especializada en aquellos casos que lo requieran.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Clasificación de la gravedad del asma en la adolescencia

Episódica ocasional
Episodios 1 vez cada 10-12 semanas < de 4-5 crisis al año

Asintomático en intercrisis.

Exploración funcional: Normal en intercrisis.

Episódica frecuente
Episodios < de cada 5-6 semanas. Sibilancias a esfuerzos intensos

Asintomático en intercrisis.

Exploración funcional: Normal en intercrisis.

Persistente moderada
Episodios > cada 4-5 semanas. Sibilancias a esfuerzos moderados

Síntomas nocturnos , < de 2 veces por semana.

Necesidad de β2 adrenérgicos de acción corta< 3 veces por semana.

Síntomas leves en intercrisis.

Exploración funcional: FEV1 entre el 70-80% del teórico. Variabilidad del PEF 20-30%

Persistente grave
Episodios frecuentes. Sibilancias a esfuerzos mínimos

Síntomas nocturnos > de 2 veces por semana. Necesidad de β2 adrenérgicos de acción corta > 3 veces por semana.

Síntomas en las intercrisis.

Exploración funcional: FEV1 < 70% del teórico. Variabilidad del PEF > 30%

Tabla II. Tratamiento inicial de mantenimiento en el adolescente

GRAVEDAD
DEL ASMA

ELECCIÓN

ALTERNATIVA

CRISIS

Episódica ocasional

No precisa

No precisa

β2 adrenérgicos de acción corta a demanda

Episódica frecuente

GCI a dosis bajas

ARLT

Persistente moderada

GCI a dosis medias

CCI a dosis bajas
1
β
2 adrenérgicos de acción larga

o

GCI a dosis bajas 1 ARLT

Persistente grave

GCI a dosis altas 1 β2 adrenérgicos de acción larga

Se puede considerar una o varias:

1 GC orales

1ARLT

Metilxantinas

Omalizumab

Tabla III. Cuestionario de Control de asma en Niños (CAN)

1. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante el día en ausencia de resfriados/constipados?

4 Más de una vez al día

3 Una vez al día

2 De 3 a 6 veces por semana

1 Una ó 2 veces por semana

0 Nunca

2. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante la noche en ausencia de resfriados/constipados?

4 Más de una vez al día

3 Una vez al día

2 De 3 a 6 veces por semana

1 Una ó 2 veces por semana

0 Nunca

3. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante el día en ausencia de resfriados/constipados?

4 Más de una vez al día

3 Una vez al día

2 De 3 a 6 veces por semana

1 Una ó 2 veces por semana

0 Nunca

4. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante la noche en ausencia de resfriados/constipados?

4 Más de una vez al día

3 Una vez al día

2 De 3 a 6 veces por semana

1 Una ó 2 veces por semana

0 Nunca

5. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante el día?

4 Más de una vez al día

3 Una vez al día

2 De 3 a 6 veces por semana

1 Una ó 2 veces por semana

0 Nunca

6. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante la noche?

4 Más de una vez al día

3 Una vez al día

2 De 3 a 6 veces por semana

1 Una ó 2 veces por semana

0 Nunca

7. Cuando el niño hace ejercicio, juega, corre, o ríe a carcajadas ¿tiene tos o pitos/silbidos?

4 Siempre

3 Casi siempre

2 A veces

1 Casi nunca

0 Nunca

8. Durante las últimas 4 semanas, ¿Cuántas veces ha tenido que ir a urgencias debido al asma?

4 Más de una vez al día

3 Una vez al día

2 De 3 a 6 veces por semana

1 Una ó 2 veces por semana

0 Nunca

9. Durante las últimas 4 semanas, ¿Cuántas veces ha ingresado en el hospital debido al asma?

4 Más de una vez al día

3 Una vez al día

2 De 3 a 6 veces por semana

1 Una ó 2 veces por semana

0 Nunca

Tabla IV. Puntos clave en la educación del asma

ÁREA TEMÁTICA

PUNTOS CLAVE

EL ASMA

— Concepto de asma

— Reconocimiento de crisis

— Broncoconstricción

— Inflamación

MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL Y EVITACIÓN ALERGÉNICA

— Factores precipitantes (alergenos, virus, ejercicio, etc.) Como identificarlos y medidas de evitación

— Consejo antitabaco familiar y personal

TRATAMIENTO

— Tratamiento de rescate. Concepto de broncodilatador

— Tratamiento de mantenimiento. Concepto de antiinflamatorio

— Actuación precoz ante una crisis

— Inmunoterapia

INHALADORES

— Explicación y valoración de la medicación inhalada

— Técnica de inhalación

— Conservación y limpieza de cámaras y aparatos

AUTOMANEJO DEL ASMA

— Registro de síntomas

— Plan de acción por escrito personalizado

— En casos seleccionados PEF. Mejor valor personal

ESTILO DE VIDA

— Asistencia a la escuela

— Práctica deportiva

— Autonomía

Figura 1. Tratamiento escalonado del asma en el adolescente según el grado de control

Figura 2. Tratamiento de la crisis de asma en el adolescente

 

Bibliografía

1. GEMA 2009 (Spanish guideline on the management of asthma). Executive Committee GEMA 2009. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010;20 Suppl 1:1-59.

2. Gaspá Martí S, García-Tornel Florensa S. Situación actual de la adolescencia. Datos epidemiológicos: motivos de consulta, morbilidad, mortalidad. En Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero A.M., Castellano Barca G. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral 2ª edición. Madrid. Ergon S.A. 2012. p. 1-9.

3. Carvajal-Urueña I, García-Marcos L, Busquets-Monge R, Morales Suárez-Varela M, García de Andoin N, Batlles-Garrido J et al. Variaciones geográficas en la prevalencia de síntomas de asma en los niños y adolescentes españoles. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) fase III España. Arch Bronconeumol. 2005; 41(12):659-66.

4. Alonso Lebrero E. Asma en situaciones especiales. En García-Marcos Álvarez L, Garde Garde J, Escribano Montaner A, Malmierca Sánchez F. Asma en pediatría. Barcelona. Edipharma. 2002. P.187-217.

5. Morell Bernabé J.J. Asma En En Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero A.M., Castellano Barca G. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral 2ª edición. Madrid. Ergon S.A. 2012. p.933-942.

6. Molina Prado R. Consumo de tabaco, alcohol y drogas en la adolescencia. Pediatr integral 2013;XVII(3): 205-216.

7. González Barcala FJ, Pertega S, Pérez-Castro T, Sampedro M, Sánchez-Lastres J, San-Jose-Gonzalez MA et al. Obesity and asthma: an association modified by age. Allergol Immunopathol (Madr). 2013;41(3):176-80.

8. Noal RB, Menezes AM, Macedo SE, Dumith SC, Perez-Padilla R, Araújo CL et al. Is obesity a risk factor for wheezing among adolescents? A prospective study in southern Brazil. Journal of Adolescent Health.2012; 51:S38-45.

9. Castro-Rodriguez JA. Relación entre obesidad y asma. En Cobos N, Perez-Yarza E.G. Neumología infantil. Madrid. Ergon S.A. 2009. p. 681-685.

10. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Morgan WJ, Wrigth AL, Martínez FD. Increased incidence of asthmalike symptoms in girls who become overweight or obese during the school years. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163(6):1344-9

11. Ford ES. The epidemiology of obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:897-909.

12. Chaudhuri R, McSharry C, McCoard A, Livingston E, Hothersall E, Spears M et al. Role of symptoms and lung function in determining asthma control in smokers with asthma. Allergy 2008; 63 (1): 132-135.

13. Van de Ven MO, Engels RC, Kerstjens HA, Van den Eijnden RJ. Bidirectionality in the relationship between asthma and smoking in adolescents: a population-based cohort study.J. Ado. Health 2007; 41:444-454.

14. Precht DH, Keiding L, Madsen M. Smoking patterns among adolescents with asthma attending upper secondary schools: a community-based study. Pediatrics 2003; 111(5 Pt 1):e562-8.

15. Goodwin RD, Bandiera FC, Steinberg D, Ortega AN, Feldman JM. Asthma and mental health among youth: etiology, current knowledge and future directions. Expert Rev. Respir. Med. 2012; 6(4): 397–406.

16. McCauley E, Katon W, Russo J, Richardson L, Lozano P. Impact of anxiety and depression on functional impairment in adolescents with asthma. Gen. Hosp. Psychiatry 2007; 29(3), 214–222.

17. Richardson LP, Russo JE, Lozano P, McCauley E, Katon W. The effect of comorbid anxiety and depressive disorders on health care utilization and costs among adolescents with asthma. Gen. Hosp. Psychiatry 2008; 30(5), 398–406.

18. Bruurs ML, van der Giessen LJ, Moed H. The effectiveness of physiotherapy in patients with asthma: a systematic review of the literature. Respir Med. 2013;107(4):483-94.

19. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. ARIA Workshop Group; World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108 Suppl 5:147-334.

20. Castillo JA, Vizuete JA, Mullol Miret J. Rhinitis and Asthma Comorbidity in Spain: The RINAIR Study. Arch Bronconeumol. 2008;44(11):593-599.

21. Escribano Montaner A, García Hernández G. Asma en situaciones especiales. En Cobos N, Perez-Yarza E.G. Neumología infantil. Madrid. Ergon S.A. 2009. p.731.746.

22. Beggs S, Foong YC, Le HC, Noor D, Wood-Baker R, Walters JA. Swimming training for asthma in children and adolescents aged 18 years and under. Paediatric Respiratory Reviews 2013, 14: 96–97.

23. Duong M, Amin R, Baatjes AJ, Kritzinger F, Qi Y, Meghji Z et al. The effect of montelukast, budesonide alone, and in combination on exercise-induced bronchoconstriction. J Allergy Clin Immunol. 2012;130(2):535-9.

24. Dinwiddie R, Müller WG. Adolescent treatment compliance in asthma. J R Soc Med. 2002;95(2):68-71.

25. Quirce S. Asthma in Alergológica-2005. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009;19 Suppl 2:14-20.

26. Siersted HC, Boldsen J, Hansen HS, Mostgaard G, Hyldebrandt N: Population based study of risk factors for underdiagnosis of asthma in adolescence: Odense schoolchild study. BMJ. 1998; 28;316(7132):651-5.

27. Newman KB, Mason UG 3rd, Schmaling KB. Clinical features of vocal cord dysfunction. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(4 Pt 1):1382-6.

28. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Disponible en: http://www.ginasthma.org/ (accedido el 5/8/2013).

29. Castillo Laita JA, De Benito Fernández J, Escribano Montaner A, Fernández Benítez M, García de la Rubia S, Garde Garde J et al. Consensus statement on the management of paediatric asthma. Update 2007. First Spanish Consensus for the Management of Asthma in Paediatrics.Allergol Immunopathol (Madr). 2008 Jan-Feb;36(1):31-52.

30. Pellegrini Belinchón J, Arriba-Méndez S. Tratamiento del asma. Crisis aguda y tratamiento de fondo. Pediatr Integral 2012; XVI(2):131-140.

31. Ortega Casanueva C, Pellegrini Belinchón J. Asma. Educación sanitaria, autocontrol y medidas preventivas. Pediatr Integral 2012; XVI(2):141-148.

32. Román Piñana J.M, Korta Murua J, Martínez Gómez M. Educación y autocuidados en el asma. En Cobos N, Perez-Yarza E.G. Neumología infantil. Madrid. Ergon S.A. 2009. p. 747-774.

33. Diaz Vázquez CA. Modelo tridimensional de los Tres Tubos©. Disponible en: http://www.respirar.org/respirar/educacion/herramientas-educativas/modelo-de-los-tres-tubos.html. Consultado el 11/08/2013.