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Sesión IV Actualización: Conductas de riesgo en la adolescencia.
Caso clínico: Adolescente con riesgo sexual

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Sesión IV Actualización: Conductas de riesgo en la adolescencia
Caso clínico: Adolescente con riesgo sexual

 

A. Villena-Moya
(1,2), N. Paniagua Aguayo(1), G. Mestre-Bach(2).
(1)Unidad de Sexología Clínica y Salud Sexual. Consulta Dr. Carlos Chiclana (Madrid-Sevilla). (2)Universidad Internacional de la Rioja, La Rioja, España.

 

Adolescere 2023; XI (2): 64-70

 

Resumen

El consumo de pornografía en adolescentes se ha convertido en una práctica común en los últimos años y se ha considerado un factor de riesgo para la aparición de trastornos mentales. Se presenta un caso clínico de un varón de 16 años, con consumo de pornografía y posibles conductas sexuales de riesgo que derivan en consecuencias perjudiciales en diferentes áreas de su vida. Tras la evaluación clínica, se establece un diagnóstico de Trastorno por Comportamiento Sexual Compulsivo y Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), habiendo realizado previamente un diagnóstico diferencial con Trastornos de Ansiedad, Trastorno del Control de Impulsos, Trastorno Obsesivo-Compulsivo y Trastorno del Espectro Autista. Se establece un plan de tratamiento combinado e integrador, que incluye psicoterapia cognitivo-conductual y tratamiento psiquiátrico para el TDAH. Se observa una buena evolución y gran avance en la sintomatología tras 20 sesiones de psicoterapia e intervención farmacológica.

Palabras clave: Conducta Sexual de Riesgo; Uso de pornografía; Impulsividad; Adicción; Salud sexual.

Abstract

Pornography consumption in adolescents has become a common practice in recent years and has been considered a risk factor for the development of mental disorders. We present a clinical case of a 16-year-old male, with pornography consumption and possible risky sexual behaviors that lead to detrimental consequences in different areas of his life. After the clinical evaluation, a diagnosis of Compulsive Sexual Behavior Disorder and Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is established, having previously made a differential diagnosis with Anxiety Disorders, Impulse Control Disorder, Obsessive-Compulsive Disorder and Autism Spectrum Disorder. A combined and integrative treatment plan is established, including cognitive-behavioral psychotherapy and psychiatric treatment for ADHD. A positive outcome and significant improvement in symptomatology was observed after 20 sessions of psychotherapy and pharmacological intervention.

Key words: Sexual Risk Behavior; Pornography use; Impulsivity; Addiction; Sexual Health.

 

Anamnesis

Varón de 16 años, heterosexual y soltero. Residente y natural de Madrid. Estudiante de 4º de la E.S.O en un instituto público. Es el menor de 3 hermanos, ambos varones de 20 y 18 años. Vive con sus padres.

Exploración

El paciente acudió a la Unidad de Sexología de nuestra consulta acompañado de sus padres para valorar posibles comportamientos sexuales de riesgo. Recientemente sus padres descubrieron páginas web de contenido pornográfico y conversaciones en línea de contenido erótico. El historial de su ordenador mostró una frecuencia de 3 horas diarias de estas conductas en diversos espacios web.

El paciente se mostró consciente y orientado en la primera entrevista. Tenía un discurso lógico y coherente. Era consciente del problema que le traía a consulta y fue honesto con relación a las preguntas que se le hicieron sobre sus conductas sexuales. Durante la entrevista clínica se mostró inquieto y titubeó. Mantuvo de forma inconstante el contacto ocular. El paciente refería sentirse arrepentido por lo ocurrido, con elevados niveles de culpabilidad. Presentaba pensamientos rumiativos respecto a sus comportamientos sexuales y a lo que él considera “errores en su conducta”. Refirió ser una persona impulsiva, inquieta y nerviosa. El paciente presentó una reducida tolerancia a la frustración y cierta tendencia a estar en “su mundo de fantasía”.

Conforme fue avanzando la entrevista, el contacto ocular y la interacción social mejoró. Su rendimiento académico nunca ha terminado de ser bueno, teniendo que acudir a clases de refuerzo en varias asignaturas. En ocasiones, se aísla jugando a videojuegos o con el ordenador, lo cual le quita tiempo de estudio, aunque principalmente han sido sus conductas sexuales las que han interferido en su rendimiento académico. Muestra ansiedad, inseguridad y necesidad de control. Presenta dificultades para conciliar el sueño. No realiza deporte ni tiene hábitos de alimentación saludables.

Refirió sentirse más cómodo con el ordenador que con las personas, aunque tiene algunos amigos de la urbanización en la que reside con los que socializa todas las semanas, ya que tienen intereses similares a los suyos. En clase tiene dos o tres amistades aunque con dificultades para mantenerlas, debido a que sufre enfados constantes y le dicen que “es muy insistente”. Eso le hace sentirse triste y suele ser muy crítico consigo mismo, mostrando una autoestima baja. Tuvo una relación de pareja con una chica hace unos meses, pero el paciente refirió que “no salió muy bien, ella me dejó”. Además, el paciente refirió no haber tenido relaciones sexuales con penetración, pero sí haber tenido ciertos “acercamientos y tocamientos” con su expareja. Respecto a su historia psico-sexual, relató haber recibido varias propuestas para realizar conductas sexuales a través de internet y, aunque no solía participar en estas peticiones, admitió haber intercambiado fotos de contenido explícito con una chica de su colegio. En este intercambio existió el consentimiento de ambas partes y no hubo una relación abusiva o asimétrica.

Al final de la entrevista, el paciente relató una experiencia que sufrió con 8 años. El recuerdo es ligeramente borroso y hace referencia a una experiencia sexual con un amigo de su padre en la infancia, el cual intentó seducirle y realizar algún tipo de tocamientos. El paciente se rebeló y nunca terminó de ocurrir nada. No parece presentar sintomatología post-traumática. Nunca mencionó este tema en casa, es algo que llevaba ocultando desde hace tiempo y le daba cierta vergüenza hablar de ello.

En la entrevista con los padres se pudo intuir que la relación entre los padres es buena y de confianza. Se contrastaron los síntomas con la familia. La estructura familiar parece sólida y el funcionamiento entre los hermanos, saludable. Sin embargo, la madre muestra rasgos controladores y obsesivos con respecto al paciente. La madre está constantemente preocupada por su hijo, llegando a exigirle y agobiarle mucho, principalmente en el área académica. Esta relación parece haber favorecido un estilo de apego inseguro de tipo ansioso en el paciente. El padre no parece estar muy presente en la educación familiar debido a sus ocupaciones laborales, pero refiere tener una relación de confianza con el paciente.

El paciente no presentó antecedentes médicos de interés. Sin embargo, tiene antecedentes familiares de Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) y de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) por parte de dos tías, una materna y otra paterna. No existen otras patologías orgánicas. No hay consumo de tóxicos, ni otras adicciones comportamentales.

Pruebas complementarias

La escala del uso problemático de pornografía (PPCS-18) permite diagnosticar el UPP además de establecer categorías dentro de esta clasificación con 6 escalas

Escala del Uso Problemático de Pornografía (PPCS-18)

Explicación: esta escala está adaptada a adolescentes y permite diagnosticar el UPP, además de establecer categorías dentro de esta clasificación en 6 escalas.

Puntuación global: 90 (supera el punto de corte).

Puntuación escalas: tolerancia (15), saliencia (12), conflicto (18), abstinencia (8), modificación del humor (22), recaídas (15).

Interpretación: sospecha de posible UPP con prevalencia de componente de regulación emocional.

Escala del Uso Problemático de Pornografía adaptada a adolescentes (PPCS-A-6)

Explicación: esta escala está validada al español para adolescentes y presenta un posible punto de corte para establecer el uso problemático de pornografía.

Puntuación: 25 (supera el punto de corte).

Interpretación: sospecha de posible UPP.

ADHD Rating Scale-IV

ADHD Rating Scale-IV, validada al español para niños y adolescentes, es una escala de cribado y evaluación del TDAH

Explicación: esta escala está validada al español para niños y adolescentes y es una escala de cribado y evaluación del TDAH. Ha sido cumplimentada por los padres.

Puntuación: criterios de inatención (frecuencia de síntomas: 6/9; puntuación: 15/27), criterios de hiperactividad-impulsividad (frecuencia de síntomas: 8/9; puntuación: 23/27),

Interpretación: sospecha de TDAH subtipo combinado, con predominio en Hiperactividad-Impulsividad.

Cuestionario de evaluación para el apego versión reducida (CaMir-R)

Explicación: esta escala está validada al español y evalúa el posible tipo de apego en niños y adolescentes.

Puntuación: seguridad (15,4), preocupación familiar (66,6), interferencia de los padres (78,3), valor de la autoridad de los padres (65,2), permisividad parental (48), autosuficiencia y rencor hacia los padres (42,6), traumatismo infantil (57,2). Superan el punto de corte las superiores a 50.

Interpretación: sospecha de posible apego inseguro preocupado.

Autoinforme para desórdenes relacionados con la ansiedad en la infancia (SCARED)

Explicación: este instrumento está validado al español para niños y adolescentes y evalúa diferentes trastornos de ansiedad.

Puntuación total: 25 (igual al punto de corte).

Puntuación de escalas: síntomas de crisis de angustia (3), ansiedad generalizada (3), ansiedad por separación (4), ansiedad social (10) y ansiedad escolar (5).

Interpretación: sospecha de síntomas de ansiedad social y ansiedad escolar, sin llegar a considerarse significativa la ansiedad, como indica la puntuación total.

Diagnóstico

Se estableció el siguiente diagnóstico inicial:

  • Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad presentación combinada (CIE-11: 6A05.2).
  • Trastorno por Comportamiento Sexual Compulsivo (CIE-11: 6C72).
  • Abuso Sexual (CIE-11: PJ21).

Diagnóstico diferencial

Se plantearon los posibles diagnósticos diferenciales de:

  • Trastorno de Ansiedad.
  • Trastorno del Control de Impulsos.
  • Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
  • Trastorno del Espectro Autista.

Discusión del caso

Exploración del área sexual

La evaluación de las conductas sexuales de riesgo en los adolescentes es compleja debido al momento evolutivo en el que se encuentran

La evaluación de las conductas sexuales de riesgo en los adolescentes es compleja debido al momento evolutivo en el que se encuentran. En esta etapa aparece el despertar sexual y la revolución hormonal, que se conjugan con elevados niveles de impulsividad y un reducido autocontrol(1). Respecto al diagnóstico clínico, los manuales internacionales de enfermedades mentales no cuentan con diagnósticos específicos en el área de la sexualidad en adolescentes y el diagnóstico de psicopatología debe realizarse con cautela, debido a la posible evolución de la sintomatología en la vida adulta. Además, en el área sexual, los adolescentes pueden tener motivaciones sexuales que son propias de su edad que dificultan establecer un límite claro entre lo esperable y lo patológico (ej.: curiosidad, placer o información práctica sobre la sexualidad)(2).

El uso repe­tido de pornografía puede interferir de forma perjudicial en el desarrollo de la vida afectivo-se­xual del adolescente: fomentando la agresividad sexual, favoreciendo los estereotipos de género, generando expectativas sexuales irreales y favoreciendo la insatisfacción sexual y la soledad

Debido al fácil acceso a internet, la pornografía se ha vuelto una práctica habitual entre los más jóvenes, con los posibles riesgos que ello implica(3). Según diversas investigaciones, el uso repetido de pornografía puede interferir de forma perjudicial en el desarrollo de la vida afectivo-sexual del adolescente: fomentando la agresividad sexual, favoreciendo los estereotipos de género, generando expectativas sexuales irreales y favoreciendo la insatisfacción sexual y la soledad(4) a pesar de que no todos los adolescentes sufren por igual estas consecuencias. Además, estos efectos se combinan con variables mediadoras como estilos de apego, personalidad, religiosidad, estructura familiar o psicopatología previa, entre otras(5).

Centrándonos en nuestro paciente, podemos observar cómo el consumo de pornografía se ha convertido en un problema en su vida y es el motivo principal de consulta. Para establecer un diagnóstico a este respecto, podemos apoyarnos en el Uso Problemático de Pornografía (UPP), aceptado ampliamente por la comunidad científica(5), cuyos criterios diagnósticos son: a) uso altamente frecuente, excesivo y compulsivo; b) urgencia para involucrarse en el comportamiento para mantener un estado emocional positivo o para escapar de un estado emocional negativo; c) disminución de control sobre la conducta; d) repetición de la conducta, a pesar de las consecuencias adversas, que derivan en malestar personal y dificultades funcionales(6).

Además del UPP, en nuestro paciente se dan otras conductas sexuales que pueden ser problemáticas como: el contacto en línea con personas, el acoso online o el sexting. Debido a la limitación del diagnóstico de UPP (que se centra exclusivamente en el uso de pornografía), podemos apoyarnos en el diagnóstico del Trastorno por Comportamiento Sexual Compulsivo (TCSC), que aparece en 2018 por primera vez en la CIE-11(7). El TCSC no hace distinción entre adultos o adolescentes y está categorizado como trastorno por control de los impulsos y se compone de los siguientes criterios: a) repetitivas conductas sexuales que se vuelven el foco principal de la persona, hasta ser negligente con su salud u otros intereses o responsabilidades; b) esfuerzos infructuosos para controlar o reducir la conducta sexual; c) continúa realizando la conducta a pesar de las consecuencias adversas; d) continúa a pesar de no obtener placer de la conducta y e) el juicio moral sobre la conducta no es suficiente para el diagnóstico.

Nuestro paciente cumpliría criterios para ambos diagnósticos, pero sería preferible utilizar el diagnóstico clínico de TCSC, debido a que existen otras conductas sexuales problemáticas además del uso de pornografía. Para confirmarlo de forma objetiva, se utilizaron dos escalas que sí están adaptadas al español y para adolescentes: la PPCS-18 y la PPCS-A-6(8). Los resultados de las pruebas y la entrevista clínica nos confirmaron este posible UPP y TCSC en nuestro paciente. Existen otros instrumentos que miden específicamente el TCSC, pero ninguno está disponible en español ni para adolescentes a día de hoy. El TCSC se ha visto relacionado con diferentes patologías clínicas, por lo que será de interés continuar indagando en la psicopatología que presenta nuestro paciente cuando acude a consulta.

Exploración del Trastorno del Espectro Autista y el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

En un inicio se podría sospechar la presencia de un Trastorno del Espectro Autista (TEA), por sus dificultades en la interacción social y la falta de contacto ocular. Sin embargo, esta interacción social se fue normalizando conforme avanzaba la entrevista. Esto demuestra que estos déficits eran fruto de la ansiedad y el nerviosismo de la primera entrevista más que de una incapacidad per se, para establecer contacto social. Además, las dificultades que tiene para la socialización se explican por los posibles rasgos de hiperactividad.

Descartar el TEA nos hizo seguir avanzando en el diagnóstico de la posible hiperactividad que mencionaron los padres. El nerviosismo, la impulsividad, la inquietud y las dificultades académicas, así como el resto de los síntomas que mostró en consulta podrían relacionarse con los criterios del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) subtipo combinado.

El UPP se ha relacionado con el TDAH en jóvenes

Además, el UPP se ha relacionado con el TDAH en jóvenes(9). La entrevista clínica junto con la escala de TDAH nos confirmó la presencia de estos síntomas que se corroboraron con la entrevista a familiares. Posteriormente, para afinar en este diagnóstico, se derivó a neuropsicología para hacer un diagnóstico más preciso. La neuropsicóloga confirmó el diagnóstico de TDAH subtipo combinado, aunque con mayor predominio de hiperactividad-impulsividad. Tras la evaluación, se derivó a psiquiatría para valorar la medicación.

Exploración de la ansiedad y obsesividad

Respecto a los síntomas de ansiedad, las puntuaciones en los cuestionarios mostraron una puntuación no muy significativa. Estos síntomas parecían tener más que ver con la situación actual y la problemática sexual que con un Trastorno de Ansiedad. También estos síntomas se podrían explicar como consecuencia del TDAH. Además, los pensamientos rumiativos y la preocupación parecen relacionarse con una personalidad de tipo obsesivo, sin que existan suficientes síntomas para hacer un diagnóstico de Trastorno Obsesivo-Compulsivo en la infancia. Además, la personalidad controladora materna parece haber favorecido un apego inseguro de tipo ansioso-preocupado que explicaría mejor toda esta sintomatología. Aunque será necesario tener presente los antecedentes y observar cómo evoluciona el caso.

Exploración del Abuso Sexual Infantil

Por último, se indagó en la experiencia del posible abuso sexual. A pesar de haber sido una experiencia abusiva e indeseada, el paciente confirmó que fue algo puntual que no llegó a haber relaciones sexuales completas, solo algún tocamiento en los genitales, y que duró poco. Lo relató como una experiencia desagradable, pero sin sintomatología de Trastorno de Estrés Post-Traumático. Aunque este contacto disruptivo y temprano con la sexualidad ha podido interferir en un desarrollo psico-sexual saludable(10).

Se realizó un diagnóstico definitivo de TCSC combinado con el TDAH, con las variables de apego inseguro, los rasgos obsesivos y la experiencia de abuso sexual infantil implicadas en la sintomatología del paciente.

Tratamiento y evolución

La Terapia Cognitivo-Conductual, ha demos­trado una mayor eficacia en la intervención del consumo problemático de pornografía, pero incluyendo elementos integradores que potencian el tratamiento

Dado los datos y el diagnóstico definitivo del TCSC y de TDAH, se diseñó una propuesta de tratamiento integradora, basada en la Terapia Cognitivo-Conductual, que es aquella que ha demostrado una mayor eficacia en la intervención del consumo problemático de pornografía, pero incluyendo elementos integradores que potencian el tratamiento. Además, se realizó una intervención específica para el TDAH, derivando a psiquiatría para valorar una posible medicación, y se pautó Concerta de 54mg, 1-0-0.

Se desarrolló un plan de tratamiento combinado (psiquiatría y psicología) que incluyó:

  • Establecimiento de vínculo y alianza con el paciente.
  • Motivación y conciencia de enfermedad: en primera instancia, se trabajó la motivación al cambio del paciente. Además, se realizó psicoeducación sobre ambos diagnósticos, para incrementar el conocimiento sobre la propia enfermedad.
  • Estructura, orden de vida y hábitos saludables: se planteó establecer una rutina adecuada que incluyó un horario concreto para ir a dormir, una dieta equilibrada y sana, límite de tiempo de uso de nuevas tecnologías y redes sociales y la realización de ejercicio físico semanalmente. Con respecto a esto último, se planteó que pudiera apuntarse a un deporte de equipo, que permitiera potenciar relaciones sociales saludables con personas de su edad. Se solicitó la colaboración de los padres para el establecimiento de la dieta (hacer comidas saludables y equilibradas, hacer comidas en común, etc.) y para el límite de uso de nuevas tecnologías (fijar un tiempo de uso diario).
  • Detonantes y desencadenantes: se trabajó la identificación de aquellos detonantes y desencadenantes del comportamiento sexual compulsivo, para poder poner en práctica estrategias que le permitan actuar para prevenir la realización de la conducta.
  • Estrategias para el TDAH: se propusieron estrategias para mejorar la atención y concentración en el estudio (horario estructurado de estudio, planificación del estudio, utilización de esquemas, uso de agenda, realización de breves descansos, retirada del móvil y otros aparatos electrónicos de la zona de estudio, etc.).
  • Entrenamiento en habilidades sociales: se trabajaron la asertividad y tomar la iniciativa en las conversaciones con otros, así como estrategias para mejorar el lenguaje no verbal.
  • Entrenamiento en regulación de las emociones: se entrenó en la identificación de las propias emociones y se propusieron técnicas de regulación emocional a través de los sentidos, así como técnicas de respiración y relajación.
  • Entrenamiento en auto-control e impulsividad: se entrenó en la identificación de señales internas y externas, se propusieron estrategias como el uso del tiempo fuera, realización de técnicas de respiración para la regulación de la emoción y uso de auto-instrucciones.
  • Herramientas basadas en Mindfulness Based Stress Reduction: se ofrecieron estrategias basadas en la atención plena que complementaron al entrenamiento en regulación de emociones y auto-control en el área sexual.
  • Gestión de pensamientos rumiativos y errores cognitivos: se entrenó en la identificación de los pensamientos rumiativos, se enseñaron técnicas de defusión cognitiva y se realizó reestructuración cognitiva.
  • Coordinación con la familia: se establecieron sesiones para proporcionar pautas para la familia cada mes y medio.
  • Exploración de experiencia traumática de la infancia: se evaluó la gravedad de los hechos y se permitió la ventilación emocional y expresar lo ocurrido.
  • Seguimiento de la medicación con psiquiatría: coordinación con citas psiquiátricas.

Tras 20 sesiones quincenales de psicoterapia el paciente mostró un gran avance en la sintomatología:

  • Ha reducido de forma casi completa el consumo de pornografía, siendo este recreativo o esporádico a día de hoy. Actualmente no recurre a conversaciones eróticas en línea.
  • Muestra una vivencia de la sexualidad más adaptativa, con conductas apropiadas a su edad y a su desarrollo evolutivo.
  • Ha mejorado sus habilidades de interacción social: ha mejorado en su capacidad de escucha, es capaz de tomar la iniciativa y se ha integrado con los miembros del equipo de fútbol en el que juega.
  • Ha ganado en auto-control: es menos insistente en sus interacciones con los demás, se toma un tiempo antes de contestar.
  • Ha incorporado herramientas de regulación emocional: conoce e identifica sus propias emociones y es capaz de utilizar estrategias de regulación emocional adaptativas, como ir a dar un paseo, realizar ejercicio físico o hacer mindfulness.
  • Ha mantenido de forma pautada la medicación con psiquiatría. Se ha notado una mejoría en el rendimiento académico.
  • Ha aumentado su autoestima: es menos crítico consigo mismo, se ve a sí mismo como más capaz, lo cual se observa en sus interacciones sociales con los demás, mostrando mayor seguridad y autoconfianza.
  • Ha desarrollado estrategias de orden y planificación. Actualmente tiene una rutina estructurada, con horarios adecuados de sueño, alimentación y estudio.

 

Bibliografía

  1. Irwin CE, Shafer MA (2021). Adolescent sexuality: Negative outcomes of a normative behavior. Adolescents at risk, 35-79.
  2. Bőthe B, Vaillancourt-Morel MP, Dion J, Paquette MM, Massé-Pfister M, Tóth-Király I, et al. (2022). A longitudinal study of adolescents’ pornography use frequency, motivations, and problematic use before and during the COVID-19 pandemic. Archives of sexual behavior, 51(1), 139-15.
  3. Farré JM, Montejo AL, Agulló M, Granero R, Chiclana Actis C, Villena A, et al. (2020). Pornography use in adolescents and its clinical implications. Journal of Clinical Medicine, 9(11), 3625.
  4. Mestre-Bach G, Chiclana-Actis C. (2022). Factors associated with adolescent pornography use: a narrative review. Psicosomàtica y Psiquiatría, (21).
  5. Villena A, Mestre-Bach G, Chiclana C. (2020). Uso y uso problemático de pornografía en adolescentes: un debate no resuelto. Adolescere, 8(2), 32-41.
  6. Kor A, Zilcha-Mano S, Fogel Y, Mikulincer M, Reid RC, Potenza M, (2014). Psychometric development of the problematic pornography use scale. Addictive behaviors, 39(5), 861-868.
  7. Kraus SW, Krueger RB, Briken P, First MB, Stein DJ, Kaplan MS, et al. (2018). Compulsive sexual behaviour disorder in the ICD 11. World Psychiatry, 17(1), 109.
  8. Villena-Moya A, Granero R, Chiclana-Actis C, Potenza MN, Blycker GR, Demetrovics Z, et al. (2023. Spanish validation of the long and short versions of the Problematic Pornography Consumption Scale (PPCS and PPCS-6) in adolescents. Archives of Sexual Behavior, [Manuscript Submmited].
  9. Niazof D, Weizman A, Weinstein A. (2019). The contribution of ADHD and attachment difficulties to online pornography use among students. Comprehensive psychiatry, 93, 56-60.
  10. Efrati Y, Goldman K, Levin K, Rosca P. (2022). Early-life trauma, negative and positive life events, compulsive sexual behavior disorder and risky sexual action tendencies among young women with substance use disorder. Addictive Behaviors, 133, 107379.

 

 
 


Compra compulsiva ¿enfermedad o exceso?

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Compra compulsiva ¿enfermedad o exceso?

J.J. de la Gándara Martín(1), A. Osorio Guzmán(2).
(1)Jefe del Servicio de Psiquiatría del Complejo Asistencial Universitario de Burgos. (2)Psiquiatra. Unidad de Salud Mental Infantil y Juvenil. Servicio de Psiquiatría del Complejo Asistencial Universitario de Burgos.

 

Fecha de recepción: 12-06-2020
Fecha de publicación: 31-07-2020

 

Adolescere 2020; VIII (2): 26-31

 

Resumen

El Trastorno de Compra Compulsiva se caracteriza por conductas de adquisición desadaptadas, secundarias de una pérdida de la capacidad de autocontrol sobre las conductas de compra o adquisición. La vida de las personas afectadas gira en torno a las mismas, lo que les ocasiona diversos problemas sanitarios, sociales y económicos. Aparece predominantemente en mujeres y suele debutar durante la adolescencia o comienzo de la edad adulta. Se han descrito factores neurobiológicos, psicológicos y sociales implicados en el desarrollo y mantenimiento de la enfermedad, entre los que destacan las dificultades en la regulación emocional, la baja autoestima y la impulsividad. En los últimos años, la irrupción de las compras por internet, ha supuesto un cambio en el paradigma de la enfermedad: las compras son más fáciles, accesibles y rápidas con publicidad prácticamente personalizada. El diagnóstico de la patología es clínico, aunque existen instrumentos de evaluación que lo apoyan. El diagnóstico diferencial se plantea con los episodios maniacos, psicosis y trastornos por acumulación. Se han descrito comorbilidades con trastornos afectivos, de ansiedad, del control de impulsos, de la conducta alimentaria y de la personalidad. Existen varias opciones terapéuticas que han demostrado eficacia, que deben combinarse, y que incluyen medidas psicoterapéuticas, farmacológicas y cambios o adaptaciones sociales.

Palabras clave: Conducta Compulsiva; Trastornos Disruptivos, del Control de Impulso y de la Conducta; Comercio; Adicción.

Abstract

Compulsive Shopping Disorder involves a maladaptive purchasing behavior derived from a loss of control over shopping and a life centered around it, leading to various problems. It appears predominantly in women and usually has its onset during the late-teens or early adulthood. Neurobiological, psychological and social factors have been described regarding the development and maintenance of the disease, among which difficulties in emotional regulation, low self-esteem and impulsiveness stand out. In recent years, the irruption of internet shopping has produced a change in the paradigm of the disease: shopping is easier, more accessible and faster with practically personalized advertising. The diagnosis is clinical, although there are support assessment instruments. The differential diagnosis includes manic episodes, psychosis and accumulation disorders. Comorbidities involving affective, anxiety, impulse control, eating behavior and personality disorders have been described. Several therapeutic options have shown efficacy, which must be combined and include psychotherapeutic, pharmacological measures and social changes or adaptations.

Key words: Compulsive Behavior; Disruptive; Impulse Control and Conduct Disorders; Commerce; Addiction.

Introducción

Todos compramos, con frecuencia excesiva, innecesaria e impulsivamente. A la generalidad de los humanos posmodernos tres conceptos nos identifican: compro luego existo, dime como compras y te diré cómo eres, y comprar no para sino por comprar. Pero algunas personas, además de eso, no saben vivir sin comprar, son compradoras compulsivas.

El Trastorno de Compra Compulsiva se caracteriza por conductas de adquisición excesivas, reiterativas y con pérdida del auto-control, que genera problemas económicos, familiares, sociales y de salud.

Comprar es una conducta de incorporación propia del ser humano y que juega un rol central en el desarrollo social y cultural(1), especialmente desde que el dinero apareció en occidente en el periodo helenístico(2). Para cualquier persona las compras son un hecho rutinario, bien sea por necesidad (ir a la compra) o por placer (ir de compras). De hecho, para muchas personas lo importante no es lo que se adquiera, sino el mero acto de “ir de compras” como actividad de ocio(1,3,4). En este sentido, varios autores hablan de una experiencia sensorial, que proporciona satisfacción más allá del objeto(1,3). Con el paso del tiempo, la actividad de comprar se ha ido expandiendo y cambiando. Durante los años 80 del siglo XX, con la aparición de los primeros centros comerciales, se añaden al acto de “ir de compras”, actividades de entretenimiento, que lo convierten en una experiencia placentera(2). A mediados de los 90 comienza a generalizarse el uso de Internet y al tiempo empiezan las tiendas online como Amazon, que actualmente se encuentra entre las empresas más valiosas del mundo(3), lo que habla del auge del comercio electrónico en nuestra vida cotidiana. Con la llegada del e-commerce llegó la posibilidad de comprar a cualquier hora, desde cualquier lugar y con métodos de pago fáciles. Estos factores podrían llevar a compras más impulsivas y, por ende, más problemáticas, tanto por la mayor intimidad como por la rapidez en la consecución de gratificaciones(5,6). Así se comprende que algunas personas pierdan la capacidad de control sobre lo que adquieren, y sus vidas se organicen en torno a las compras, lo que les ocasiona problemas de diversa índole y desemboca en conductas patológicas, por lo que podemos hablar en ciertos casos de un verdadero trastorno, y no solo de conductas excesivas o impulsivas(1,4).

Ya en la Biblia se hace referencia a la compra desmedida, y en la Italia del Cinquecento la administración pública tuvo que intervenir en el caso de varias mujeres cuyo gasto en ropa era desproporcionado(1). En al ámbito clínico, Bleuer y Kraepelin, a comienzos del siglo XX, describieron la “oniomanía” como un impulso patológico de compra(2,7,8). Sin embargo, las primeras comunicaciones científicas de casos se publicaron en los años 80. Frankenburg y Yurgelum(1,8), en 1984, describieron en mujeres jóvenes el “Dressing Disorder” (que se podría traducir como “Trastorno de vestirse”), consistente en un empleo excesivo de tiempo, dinero y energía en vestir a la moda o siguiendo la imagen de celebridades.
Posteriormente, en 1988, de la Gándara(8) publicó las dos primeras descripciones de casos en España, y en 1989, de la Gándara et. al(9)ampliaron a 8 esta serie de casos, mujeres en su mayoría, con conductas de compra y utilización anormal de ropa y complementos. Durante los años 90, el interés en esta patología fue creciente y varios autores independientes publicaron diferentes series de casos(7).

Epidemiología

Aparece predominantemente en mujeres y suele debutar durante la adolescencia o comienzo de la edad adulta

Se han descrito casos de compra compulsiva en todo el mundo(7), pero hay limitaciones importantes a la hora de estimar la prevalencia ya que no existen unos criterios diagnósticos consensuados y existe un importante debate a la hora de su posición en las diferentes categorías diagnósticas: algunos autores encuadran esta patología dentro de los trastornos obsesivo compulsivos, otros dentro de las adicciones comportamentales e incluso hay algunos que vinculan la compra compulsiva a los trastornos del estado de ánimo(7,10,11).

En los estudios de prevalencia, debido tanto a la heterogeneidad de las muestras, como a la falta de instrumentos de medida unificados, se han encontrado resultados muy diversos(6,12). Koran et al.(13) with resulting significant adverse consequences publicaron en 2006 un trabajo que estimaba la prevalencia del trastorno por compra compulsiva en un 5,8% de la población general en Estados Unidos y Mueller et al.(14) en 2010 calcularon que la prevalencia en la población alemana era de un 6,9%. El único estudio publicado acerca de población española, estimaba la prevalencia de compra compulsiva entre la población gallega en un 7,1%(6). Un meta-análisis publicado por Maraz et al.(12) en 2015 calculó una prevalencia agrupada de poblaciones adultas representativas del 4,9%.

En cuanto al género, la mayoría de los trabajos publicado establecen que la gran mayoría son mujeres, estableciendo cifras entre aproximadamente el 80 y el 90%(4,6,7,9,10).

Respecto a la edad de aparición, se trata de una patología que aparece en la juventud (generalmente al final de la adolescencia y en jóvenes adultos)(4,7). En la mayor parte de las series, se describía un debut entre los 18 y los 30 años(6) y los resultados obtenidos por Maraz et al.(12), apuntan hacia una tendencia del trastorno a aparecer a edades jóvenes.

Hay pocos estudios acerca de la prevalencia de compra compulsiva a través de Internet. En 2014 se publicó un estudio que encontró síntomas de compra compulsiva en el 16% de los estudiantes de una universidad parisina(15). Por otra parte, un estudio alemán llevado a cabo entre pacientes diagnosticados de compra compulsiva encontró que un 33,6% de éstos lo hacía online(16).

Etiología

Como en cualquier patología mental, en el Trastorno por Compra Compulsiva se ven implicados factores biológicos, psicológicos y sociales.

Desde el punto de vista neurobiológico parecen estar implicados los circuitos serotoninérgico, dopaminérgico y opioide (circuitos de recompensa), con anomalías similares a las descritas e las adicciones a sustancias

Desde el punto de vista neurobiológico, las similitudes con el Trastorno Obsesivo Compulsivo ha supuesto que muchos autores propongan anomalías de las vías de serotoninérgica y dopaminérgica; incluso, dada la eficacia de la naltrexona en el tratamiento de algunos casos, se ha propuesto implicación del sistema opioide(2,6). La mayor parte de los investigadores sugieren mecanismos neurobiológicos similares a los trastornos adictivos por sustancias, en concreto con el circuito de recompensa dopaminérgico en el que se ven implicados los núcleos cerebrales tegmental ventral, estriado y especialmente el núcleo accumbens, además de la corteza prefrontal(17).

Se han descrito comorbilidades con trastornos afectivos, de ansiedad, del control de impulsos, de la conducta alimentaria y de la personalidad

En cuanto a los factores psicológicos, como en otras adicciones, la mayoría de los clínicos hablan de dificultades en la regulación emocional y elevada impulsividad(11,12). Varios autores han propuesto un mecanismo en el que las conductas de adquisición patológicas suponen una forma desadaptativa de lidiar con emociones negativas y baja autoestima(6,10,17). Este alivio sería transitorio y se seguiría de un incremento del nivel de ansiedad(10). Además, hay varias publicaciones que relacionan estas conductas con experiencias traumáticas en la infancia o ambientes familiares disfuncionales(4,6). También se han encontrado en alguna series de casos, antecedentes familiares de trastornos afectivos, de ansiedad, dependencia de sustancias y compra compulsiva(4).

Desde el punto de vista psicológico, las conductas de adquisición patológicas suponen una forma inadaptada de resolver emociones negativas, baja autoestima y mal manejo de situaciones de estrés

En el desarrollo y mantenimiento del trastorno por compra compulsiva, probablemente podamos afirmar que los factores socio-culturales juegan un papel crucial. La economía de mercado, la sociedad de consumo y el materialismo imperante, en la que las posesiones materiales y el aspecto físico son un marcador de éxito, añadidos a la facilidad para la obtención de crédito, son claves en la aparición de este fenómeno(1,2,4). Hoy día, la compra por Internet, cómoda, rápida y accesible, es probable que facilite la perpetuación de los mecanismos de recompensa que operan en el trastorno. En Internet no se tiene el mismo control externo que en las compras presenciales. La aparición de las tarjetas de crédito tuvo como consecuencia que grandes gastos se percibiesen como menos “reales”, experiencia que se ha visto amplificada por los medios de pago electrónicos(6). Un factor importante en la adquisición de productos online son las estrategias avanzadas de marketing, que permiten segmentar y personalizar la publicidad mostrada al usuario con el objetivo de ser más efectiva, adaptándola a sus gustos y anteriores comportamientos en la red (fenotipo digital).

La compra por Internet, cómoda, rápida, fácil y accesible, es probable que facilite la compra compulsiva, al estimular potentemente los mecanismos de recompensa que subyacen a este trastorno

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El trastorno de compra compulsiva se ha enmarcado tradicionalmente dentro de las llamadas “adicciones comportamentales o sin sustancia” entre las que se encuentran el juego patológico o la adicción a nuevas tecnologías. Al contrario que en el caso de la ludopatía, las clasificaciones diagnósticas más utilizadas (DSM-5 y CIE-10) no contemplan la compra compulsiva.

De la Gándara et al.(9) propusieron en 1990 criterios diagnósticos en relación a los casos que habían publicado (Tabla I). En 1994, McElroy et al. (18) elaboraron una lista de criterios muy similar (Tabla II) que aún sin haberse determinado su validez tiene una amplia aceptación por parte de la comunidad científica.

Como apoyo al diagnóstico clínico, se han desarrollado varios instrumentos de evaluación. La escala de cribado más extendida es la llamada CBS (Compulsive Buying Scale) desarrollada por Faber y O’Guinn en 1992(19) y que consta de 7 ítems. En España, de la Gándara publicó en 1996 una Cuestionario de Compra Compulsiva(1), consistente en 8 preguntas tipo Likert que permitía diferenciar a los compradores compulsivos de los no compulsivos Por otra parte encontramos la ECBS (Edwards Compulsive Buying Scale) que evalúa las experiencias y los sentimientos acerca de la compra y el gasto; y la Yale Brown Obsessive-Compulsive scale (YBOCS- versión modificada para las compras) que evalúa la gravedad y los cambios que se producen durante el tratamiento(2,6). Hay además una entrevista semi-estructurada para la detección de trastornos de control de impulsos (Minnesota Impulsive Disorders Interview) que demostró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96% para la Compra Compulsiva(2).

El diagnóstico es clínico, aunque hay algunos instrumentos de evaluación conductual que lo facilitan (Cuestionario de Compra Compulsiva)

En cuanto a las compras online Zhao et al.(20) publicaron en 2017 la validación de la Online Shopping Addiction Scale (OSA), un cuestionario de 28 ítems que detecta el trastorno y mide su gravedad.

Diagnóstico Diferencial

El principal diagnóstico diferencial con patología psiquiátrica se plantea con los episodios maniacos en los que, producto de los sentimientos de grandeza y la pérdida de control, los pacientes a menudo realizan grandes desembolsos de dinero en compras(7,10). De hecho, los criterios diagnósticos que hemos descrito en apartados anteriores, exigen descartar un episodio maniaco(1,10,18). En el caso del Trastorno Bipolar, las conductas patológicas de adquisición, desaparecen durante los periodos de eutimia(10). También se ha descrito que los pacientes aquejados de esquizofrenia, pueden presentar conductas de compra excesiva que en su caso suele ser extraña y producto de las ideas delirantes(10). También es preciso diferenciar la Compra Compulsiva del Trastorno por Acumulación, en el que además de compras excesivas, los pacientes recopilan objetos de la basura y obsequios gratuitos(10).

El diagnóstico diferencial se plantea con los episodios maniacos, psicosis y trastornos por acumulación

Comorbilidad

Se ha descrito una alta prevalencia de depresión entre compradores compulsivos, que además describen frecuentemente un incremento de las compras en temporadas de mayor intensidad de los síntomas depresivos(10). También se han descrito trastornos de ansiedad y otros trastornos del control de impulsos, como el abuso de sustancias psicoactivas, fármacos o la cleptomanía(6,7,10).

Asimismo, se ha descrito que la comorbilidad con trastornos de la conducta alimentaria es frecuente, especialmente con bulimia y atracones; en este sentido, hay estudios que sugieren que las compras compulsivas aparecen antes del debut de la alteración alimentaria(10).

En cuanto a los trastornos de la personalidad, se ha identificado la presencia frecuente de rasgos o trastornos límite, evitativos y obsesivo-compulsivos(6,7).

Tratamiento

No existe un tratamiento validado para el Trastorno por Compra Compulsiva(2,6). No obstante, existen varias opciones terapéuticas que han demostrado eficacia, que deben combinarse, y que incluyen medidas psicoterapéuticas, farmacológicas y cambios o adaptaciones sociales.

El tratamiento se basa en la utilización combinada de medidas farmacológicas, psicoterapéuticas y psicosociales

Tratamiento psicoterapéutico

Existen varias publicaciones de estudios de casos en los que se utilizó una terapia de orientación psicoanalítica que enfatizaba la importancia de experiencias infantiles(2). Lo más utilizado ha sido la terapia de orientación cognitivo-conductual(2,7,10,17), que incluiría técnicas como los registros de conducta, técnicas de exposición y prevención de respuesta y entrenamiento en habilidades sociales y solución de problemas(1,2,7,10). También se ha sugerido que la terapia cognitivo conductual grupal puede ser eficaz en estos casos(6,7,17).

Tratamiento farmacológico

No hay recomendaciones oficiales en cuanto al tratamiento de la compra compulsiva(6,17). Los fármacos de los que existe mayor evidencia científica son los Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina (ISRS)(4,6,7,17). En concreto, se han publicado ensayos clínicos con Fluvoxamina y Citalopram con buenos resultados(2,6,7). Otra opción terapéutica de la que existen diversas publicaciones que sugieren efectividad es el antagonista opioide Naltrexona, que se ha utilizado con la premisa de que el sistema opioide tiene un papel importante en los circuitos de recompensa(1,2,6,7). También se han publicado estudios de caso con resultados positivos del uso de Topiramato o Memantina(17).

Los fármacos más utilizados son los ISRS, seguidos de la Naltrexona

Medidas psicosociales

Algunos autores han sugerido que tanto a nivel de tratamiento como de prevención, deberían tomarse medidas legislativas y familiares(6). Algunas de las propuestas en este sentido son las intervenciones psicoeducativas(6), las compras acompañado(7), el asesoramiento financiero(2) o incluso la imposición de curatelas en los casos más graves(7).

El modelo psicoterapéutico más utilizado es la terapia cognitivo-conductual tanto individual como grupal

Tablas y figuras

Tabla I. Criterios diagnósticos del trastorno de adquisición anormal

  • Adquisición excesiva de vestidos, adornos, etc.
  • Empleo excesivo de tiempo, dinero o energía en la compra.
  • Frecuentes repercusiones económicas, familiares o legales.
  • La presentación habitual está asociada a depresión, bulimia o trastornos de personalidad.
  • Exclusión de un episodio maníaco, o la conducta no se limita a vacaciones, rebajas, etc.

Tomada De la Gándara et al., 1990)(9)

Tabla II. Criterios diagnósticos para la compra compulsiva

  1. Preocupación desadaptativa por comprar, o compra desadaptativa o impulsos o conducta de compra, manifestado por al menos uno de los siguientes criterios:
  1. Preocupación frecuente por comprar o impulsos de compra que se experimentan como irresistibles, intrusos y/o insensatos.
  2. Frecuentes compras de más de lo que uno puede permitirse, frecuentes compras de artículos innecesarios, o compras durante periodos más largos de lo planificado.
  1. Las preocupaciones, impulsos o conductas de compra causan notable aflicción, consumen mucho tiempo, interfieren significativamente con el funcionamiento social u ocupacional, o conllevan problemas financieros (por ejemplo, deudas o quiebra).
  1. La compra excesiva no ocurre exclusivamente durante periodos de hipomanía o manía.

Tomada de McElroy et al., 1994(4,18).

Bibliografía

1. de la Gándara Martín JJ. Comprar por comprar. Cauce Editorial; 1996.

2. Tavares H, Lobo DSS, Fuentes D, Black DW. Compulsive buying disorder: A review and a Case Vignette. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(SUPPL 1):16–23.

3. Rose S, Dhandayudham A. Towards an understanding of Internet-based problem shopping behaviour: The concept of online shopping addiction and its proposed predictors. J Behav Addict. 2014;3(2):83–9.

4. Black DW. Compra compulsiva: una revisión. RET, Rev Toxicom [En línea]. 1998;(16):25–31. Available from: https://www.psyciencia.com/wp-content/uploads/2016/03/RET16_4.pdf.

5. Trotzke P, Starcke K, Müller A, Brand M. Pathological buying online as a specific form of Internet addiction: A model-based experimental investigation. PLoS One. 2015;10(10):1–17.

6. Díez Marcet D, Valdepérez Toledo A, Aragay Vicente N, Soms Casals M. El tratorno de Compra Compulsiva. Cuad Med psicosomática y Psiquiatr enlace, ISSN 1695-4238, No 117, 2016 (Ejemplar Dedic a Adicciones Comport págs 11-16 [En línea]. 2016;(117):11–6. Available from: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5564728.

7. Black DW. A review of compulsive buying disorder. World Psychiatry [En línea]. 2007;(February):14–8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1805733/pdf/wpa060014.pdf.

8. de la Gándara Martín JJ. Dressing disorder. Vol. 153, The British journal of psychiatry : the journal of mental science. Cambridge University Press; 1988. p. 418–9.

9. de la Gándara Martín JJ, de Dios Franco A, Cerezo Rodríguez P, Redondo Martínez AL. Shopping disorder and the abnormal use of attire. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines. 1990;18(4):258–65.

10. Lejoyeux M, Ph D, Hospital MB, Weinstein A, Ph D. Compulsive Buying. 2010;(10):248–53.

11. Granero R, Fernández-Aranda F, Mestre-Bach G, Steward T, Baño M, del Pino-Gutiérrez A, et al. Compulsive buying behavior: Clinical comparison with other behavioral addictions. Front Psychol. 2016;7(JUN):1–12.

12. Maraz A, Griffiths MD, Demetrovics Z. The prevalence of compulsive buying : a meta-analysis. :408–19.

13. Koran LM, Faber RJ, Aboujaoude E, Large MD, Serpe RT. Estimated prevalence of compulsive buying behavior in the United States. Vol. 163, American Journal of Psychiatry. American Psychiatric Association; 2006. p. 1806–12.

14. Mueller A, Mitchell JE, Crosby RD, Gefeller O, Faber RJ, Martin A, et al. Estimated prevalence of compulsive buying in Germany and its association with sociodemographic characteristics and depressive symptoms. Psychiatry Res [En línea]. 2010 Dec 30 [cited 2020 May 6];180(2–3):137–42. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0165178109004831.

15. Duroy D, Gorse P, Lejoyeux M. Characteristics of online compulsive buying in Parisian students. Addict Behav [En línea]. 2014 Dec [cited 2020 May 7];39(12):1827–30. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0306460314002597.

16. Müller A, Steins-loeber S, Trotzke P, Vogel B, Georgiadou E, Zwaan M De. Online shopping in treatment-seeking patients with buying-shopping disorder. 2019;94:10–3.

17. Zadka Ł, Olajo M. Compulsive buying in outline. 2016;50(1):153–64.

18. McElroy SL, Keck PE, Pope HG, Smith JMR, Strakowski SM. Compulsive buying: A report of 20 cases. J Clin Psychiatry. 1994;55(6):242–8.

19. Faber RJ, O’Guinn TC. A Clinical Screener for Compulsive Buying [En línea]. Vol. 19, Journal of Consumer Research. Oxford University Press; [cited 2020 May 11]. p. 459–69. Available from: https://www.jstor.org/stable/2489402.

20. Zhao H, Tian W, Xin T. The development and validation of the online shopping addiction scale. Front Psychol. 2017 May 16;8(MAY).

Bibliografía recomendada

  • Black DW. A review of compulsive buying disorder. World Psychiatry [En línea]. 2007;(February):14–8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1805733/pdf/wpa060014.pdf.
  • de la Gándara Martín JJ. Comprar por comprar. Cauce Editorial; 1996.
  • Díez Marcet D, Valdepérez Toledo A, Aragay Vicente N, Soms Casals M. El tratorno de Compra Compulsiva. Cuad Med psicosomática y Psiquiatr enlace, ISSN 1695-4238, No 117, 2016 (Ejemplar Dedic a Adicciones Comport págs 11-16 [En línea]. 2016;(117):11–6. Available from: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5564728.
  • Lejoyeux M, Ph D, Hospital MB, Weinstein A, Ph D. Compulsive Buying. 2010;(10):248–53.
  • Tavares H, Lobo DSS, Fuentes D, Black DW. Compulsive buying disorder: A review and a Case Vignette. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(SUPPL 1):16–23.