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Apofisitis


 

Apofisitis

J.F. Lirola Criado.
Cirugía Ortopédica y Traumatología Infantil. Orthopediatrica – IHP. Sevilla.

 

Fecha de recepción: 23-09-2021
Fecha de publicación: 31-10-2021

 

Adolescere 2021; IX (3): 32-36

 

Resumen

Las apofisitis son la inflamación de la zona prominente de algunos huesos, donde se insertan potentes tendones, principalmente en miembros inferiores. Son muy frecuentes en pacientes deportistas entre los 8 y 13 años y su origen está en la menor resistencia a la tracción de la apófisis en esta etapa del crecimiento, cuando más estresada se ve debido a la actividad deportiva. Su síntoma principal es el dolor apofisario localizado a punta de dedo y contra resistencia de la musculatura involucrada. No suelen ser necesarias pruebas de imagen. El manejo inicial puede hacerse desde Pediatría con recomendaciones de disminución de la actividad deportiva, aplicación de frío local, AINE tópico y estiramientos músculo-tendinosos. Ante una mala o tórpida evolución o aparición de otros signos o síntomas de mayor relevancia clínica, deben ser derivados a Traumatología Infantil..

Palabras clave: Apófisis; Tracción; Sobreuso; Niños.

Abstract

Apophysitis is the inflammation of the prominent area of certain bones, where powerful tendons are inserted, mainly in the lower limbs. It is very frequent in athletic patients between 8 and 13 years old due to a lower resistance to traction of the apophysis at this stage of growth, especially when highly stressed during physical activity. Its main symptom is pinpoint apophyseal pain and also pain against resistance of the involved muscles. Further radiological studies (X-rays, ultrasound, MRI) are usually unnecessary. The initial management can be performed in primary care by recommending a decrease in physical activity, cold application as well as topical application of NSAIDs and muscle-tendon stretching. If there is an unfavorable or torpid progression or other signs or symptoms of greater clinical relevance, the patient should be referred to a Pediatric Orthopedic Specialist.

Key words: Apophysitis; Traction; Overuse; Children.

 

Introducción

Las apofisitis consisten en la inflamación de las apófisis (prominencias óseas donde se insertan tendones)

Las apófisis son las prominencias de los huesos donde habitualmente se insertan tendones. La inflamación de las mismas, apofisitis. Y son motivo frecuente de consulta al Pediatra y de derivación a Traumatología Infantil principalmente entre los 8 y 13 años. Se producen por la tracción de los tendones del hueso y cartílago del esqueleto, frecuentemente en el contexto de una sobrecarga mecánica en relación con deporte o actividades físicas y con más intensidad en aquellos pacientes con menor flexibilidad en la unidad tendón-músculo.

Son más frecuentes en miembros inferiores de pacientes deportistas varones entre los 8 y 13 años

A pesar de ser frecuentes durante la adolescencia, recurrentes y politópicas habitualmente, su evaluación y manejo puede realizarse desde Pediatría y la derivación a las consultas de Traumatología Infantil puede reservarse a casos con dolor refractario a las medidas habituales, deformidad, inflamación llamativa, impotencia funcional o apofisitis que se produce tras un traumatismo, para descartar avulsión apofisaria.

Epidemiología

Aproximadamente 1/3 de los niños en edad escolar sufren alguna lesión cada año en relación con el deporte, y gran parte de ellas son apofisitis. Se producen con mayor frecuencia entre los 8 y 13 años y más frecuentemente en niños que en niñas. Esto es debido en gran medida a que son estos los que realizan generalmente deportes de mayor impacto y fuerza. Además, su esqueleto se mantiene inmaduro más tiempo que en el sexo femenino.

Su aparición es más frecuente en miembros inferiores que en superiores, teniendo su máximo exponente en la apofisitis posterior calcánea de Sever (supone la causa más común de dolor en calcáneo en niños y adolescentes con una incidencia del 2 al 16%) y las que se dan alrededor de la rodilla (Sinding-Larsen-Johanson y Ösgood-Schlatter), aunque puede aparecer en cualquier apófisis del esqueleto en función de la actividad realizada, flexibilidad músculotendinosa y sobrecarga aplicada a la unión tendón-cartílago-hueso.

Las apofisitis más frecuentes en miembros inferiores son la posterior calcánea de Sever y las de rodilla (Sin­ding-Larsen-Johanson y Ösgood-Schlatter)

Los deportes de salto y carrera (fútbol, baloncesto, atletismo…) son los que más producen este tipo de lesiones en los miembros inferiores (caderas, rodillas y talones), mientras que los de lanzamiento (béisbol, tenis…) los que más frecuentemente se asocian a lesiones en miembros superiores. En nuestro medio, las apofisitis del codo son menos frecuentes debido a la falta de popularidad del béisbol, muy común en EE.UU.

A pesar de su alta incidencia en esta franja etaria, supone un mínimo de ingresos, cirugías o complicaciones por este motivo.

Fisiopatología

La apófisis es de 2 a 5 veces más débil que las estructuras que la rodean, entre las que se incluyen los ligamentos, huesos y complejo tendón-músculo. Esta debilidad estructural durante el crecimiento esquelético se pone de manifiesto sintomáticamente debido a la tracción tendinosa local, en el contexto de una actividad física aguda o crónica que produce una inflamación apofisaria y la sintomatología correspondiente. Una flexibilidad muscular disminuída también contribuye en su aparición.

Este dolor no es más que una llamada del organismo al reposo, que disminuya la tracción y equilibre de nuevo las tensiones en la zona.

Clínica

El síntoma más frecuente es el dolor, localizado en la apófisis, de intensidad leve-moderada que aumenta con la digitopresión y al resistir el movimiento activo

Los síntomas que refieren los pacientes con apofisitis son locales y el más frecuentemente descrito es el dolor apofisario que aumenta a la palpación. En función de la localización, puede también apreciarse cierta inflamación y limitación funcional. Es frecuente que el paciente refiera dolor en correlación con determinada actividad física o presión apofisaria, que mejora con el reposo o durante el calentamiento y vuelve a empeorar tras la realización y cese de la misma.

Una inflamación importante, hematoma, derrame articular, impotencia funcional, alteraciones cutáneas, fiebre o alteración del estado general debe ponernos en sobreaviso de que el proceso va más allá de una apofisitis y el paciente debe ser estudiado en profundidad para diagnosticar otros procesos de mayor entidad clínica.

Las localizaciones más frecuentes de las apofisitis son:

  • Cadera: puede darse en siete puntos diferentes: espina ilíaca anterosuperior o anteroinferior (por la tracción del sartorio o recto femoral respectivamente). Cresta ilíaca (musculatura oblícua abdominal), tuberosidad isquiática (por tracción de isquiotibiales), sínfisis púbica (aductores), trocánter mayor (glúteos menor y medio) y trocánter menor (psoas ilíaco). Se producen principalmente en pacientes que realizan deportes de salto, golpeo y baile, en intensidad variable desde molestias locales a una avulsión apofisaria. Suelen producir dolor en la inserción tendinosa con limitación funcional sin signos clínicos externos evidentes.
  • Rodilla: polo inferior de la rótula, también denominada enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson (SLJ) o rodilla del saltador, (donde se inserta proximalmente el tendón rotuliano) o tuberosidad tibial anterior (TTA), conocida como Ösgood-Schlatter (inserción distal del tendón rotuliano).
    En el SLJ la molestia se circunscribe en el polo inferior de la rótula, aumentando a la palpación local. En el Ösgood-Schlatter, en la TTA. En ambos casos puede verse incrementado con la flexión pasiva forzada de rodilla con el paciente en decúbito prono y con la extensión contra resistencia de la misma por activación del cuádriceps, así como al realizar en consulta saltos en apoyo monopodal con el miembro afecto. (Figura 1).
  • Pie: apófisis estiloides del 5º metatarsiano (enfermedad de Iselin, por tracción del tendón del músculo peroneo lateral corto) y apófisis posterior calcánea por tracción del tendón de Aquiles en el calcáneo (enfermedad de Sever). En el Iselin la exploración física pone de manifiesto dolor a la palpación, eversión del pie contra resistencia e inversión y flexión plantar pasivas, así como cierto grado de inflamación local. En el Sever, más frecuentemente descrito en pacientes que realizan deportes de carrera o salto, es frecuente encontrar dolor y aumento de la sensibilidad a la compresión del calcáneo e inserción aquílea y al estiramiento pasivo del tríceps sural, así como al caminar de talones. Por el contrario, el caminar de puntillas alivia la molestia (Figura 2).
  • Codo: epitróclea (codo del lanzador) por tracción de la musculatura pronato-flexora del antebrazo. Dolor en región medial del codo a la palpación de la epitróclea y al realizar resistencia a la flexión y pronación del mismo.

Diagnóstico

La anamnesis y exploración física suelen ser suficientes para orientar el diagnóstico de apofisitis y prescribir tratamiento

De manera habitual, suele ser suficiente con una anamnesis y exploración física del paciente, no siendo necesaria la solicitud de pruebas de imagen en la consulta inicial y ante la ausencia de signos o síntomas de mayor entidad descritos previamente.

Suelen tener un origen insidioso de meses de evolución y empeorar si aumenta la actividad deportiva

En la anamnesis los pacientes y sus padres suelen referir dolor apofisario localizado de meses de evolución que se modifica en función de la actividad física, empeorando si se incrementa y mejorando si disminuye, llegando incluso a tener que abandonar temporalmente el deporte por las molestias que provoca.

A la exploración física, es común no apreciar signos visibles en la zona de dolor, si bien en pacientes de complexión delgada y en apófisis más protruyentes como la tuberosidad tibial anterior puede verse un cierto componente de aumento de volumen en comparación con la contralateral, y la palpación a punta de dedo suele provocar un aumento del dolor local. Asimismo, el incremento del dolor con la solicitación contrarresistencia de la contracción del músculo involucrado es otro signo frecuente en este tipo de lesiones. Es frecuente la bilateralidad.

Como se ha descrito previamente, una inflamación llamativa, un derrame articular, limitación de la movilidad, alteraciones cutáneas, el inicio brusco y postraumático, fiebre, hematomas o afectación del estado general son signos clínicos que deben hacernos sospechar que el motivo de consulta va mas allá de una apofisitis.

La ecografía en consulta es una herramienta a tener en cuenta y puede ser realizada a todos los pacientes si se dispone de ella

La ecografía clínica, realizada en consulta si se dispone de ecógrafo, ha de ser la prueba de imagen inicial que se realice en estos pacientes. Realmente el ecógrafo es el fonendo de cualquier profesional de la medicina que evalúe cada día el aparato locomotor. En ella se podrá apreciar desde ensanchamiento del cartílago de crecimiento, fragmentación apofisaria y/o mayor hipoecogenicidad de la entesis tendinosa y cartílago apofisario. Unas ventajas de esta técnica es la rapidez, bajo coste, ausencia de radiación y posibilidad de comparar con el miembro contralateral.

La radiografía simple, en sus diferentes proyecciones en función de la zona anatómica a estudiar, supone el siguiente escalón diagnóstico en el manejo de estos pacientes, siendo útil para la evaluación de la afectación y deformidad apofisaria si las hubiera, así como para descartar otros procesos de mayor entidad como fracturas o tumores.

Pruebas de imagen avanzadas como RM o TC son raramente necesarias aunque muy sensibles y específicas, reservándose su uso para el estudio de dolor refractario al tratamiento y evaluación de patologías concomitantes.

Diagnóstico diferencial

Debe realizarse con avulsiones apofisarias, fracturas traumáticas y de estrés, roturas musculares y/o tendinosas, infecciones y tumores (incluyendo malignos como el osteosarcoma o sarcoma de Ewing). Ante la sospecha clínica de alguno de estos cuadros es fundamental la evaluación con pruebas de imagen (Rx, Eco, TC, RM…).

Tratamiento

Ante una sintomatología refractaria, más florida o sospecha de diferente patología se debe solicitar un estudio radiológico simple y derivar a Traumatología Infantil

Las apofisitis suelen ser procesos autolimitados que mejoran con tratamientos básicos, mejora de la flexibilidad y cuando se cierra el cartílago de crecimiento apofisario.

El tratamiento suele consistir en disminución/modificación/reposo de la actividad deportiva, aplicación de frío local, AINE tópico y estiramientos músculo-tendinosos

El tratamiento más eficaz en estos pacientes es el de reducir la tracción apofisaria por parte de los músculos y tendones que en ella se insertan, para lo que debe dar el reposo deportivo correspondiente, asociado a estiramiento de la unidad músculo-tendón implicada. No se recomienda reposo absoluto, de hecho se permite realizar actividad deportiva pero que no llegue a producir dolor, o bien cambiando de actividad deportiva que disminuya el estrés apofisario.

El uso de medidas locales como la aplicación de frío suave pero mantenido (bolsa de agua fría, no congelada, que se recambia cada 5-6 minutos durante 40-45 minutos) y el masaje local con AINE tópico son recomendaciones muy acertadas que suelen ser efectivas en la disminución del dolor. No suele ser necesario la analgesia oral ni el uso de inmovilizaciones del segmento afecto con órtesis o férulas, pero entran dentro del espectro terapéutico en caso de no ser suficiente con las recomendaciones de limitación deportiva, crioterapia y AINE tópico en el domicilio.

La fisioterapia es una excelente opción cuando un primer manejo no ha conseguido controlar por completo la sintomatología inicial y ante la ausencia de banderas rojas.

La necesidad de cirugía en estos casos es residual que solo requieren una pequeña minoría de pacientes.

Prevención

La prevención de estas lesiones, normalmente por sobrecarga de tracción apofisaria, pueden prevenirse reduciendo la especialización deportiva (ya que evita que el paciente siempre repita los mismos movimientos asociados a ese deporte) en edades tempranas. El desarrollo de actividades deportivas variadas, promocionando los deportes sin impacto (natación, bicicleta…) previene de igual manera la sobrecarga en las apófisis.

También debe evitarse el sobreentrenamiento en estos pacientes inmaduros esqueléticamente, y fomentar la mejora de la flexibilidad articular y musculotendinosa, así como correctos ejercicios de calentamiento y vuelta a la calma después de la realización de la actividad deportiva habitual.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Apofisitis de Ösgood-Schlatter

Figura 2. Apofisitis de Sever

 

Bibliografía

  1. Sh Achar S, Yamanaka J. Apophysitis and Osteochondrosis: common causes of pain in growing bones. Am Fam Physician. 2019. 15;99(10):610-618.
  2. Kose O. Do we really need radiographic assessment for the diagnosis of non-specific heel pain (calcaneal apophysitis) in children? Skeletal Radiol. 2010;39(4):359-361.
  3. De Inocencio J. Epidemiology of musculoskeletal pain in primary care. Arch Dis Child. 2004;89(5):431-434.
  4. Longo UG, Ciuffreda M, Locher J, Maffulli N, Denaro V. Apophyseal injuries in children’s and youth sports. Br Med Bull. 2016;120(1):139-159.
  5. Arnaiz J, Piedra T, de Lucas EM, Arnaiz AM, Pelaz M, Gomez-Dermit V. et al. Imaging findings of lower limb apophysitis. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(3):W316-W325.
  6. Launay F. Sports-related overuse injuries in children. Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101(1Suppl):S139-147.

 

 
 


Lesiones deportivas en el adolescente


 

Lesiones deportivas en el adolescente

J. Knörr Giménez MD*,***, J.M. de Bergua Domingo MD**,***.
Cirugía Ortopédica y Traumatología Pediátrica. *Hospital Infantil Universitario Vall d’Hebron, Barcelona. Centro Médico Teknon, Barcelona. **Clínica Mi NovAliança de Lleida.***Hospital HM Nens de Barcelona. Unidad de Cirugía Artroscópica. Hospital Vithas San José, Vitoria.

 

Fecha de recepción: 26-10-2021
Fecha de publicación: 31-10-2021

 

Adolescere 2021; IX (3): 48-59

 

Resumen

El aumento de la actividad deportiva en los adolescentes está ocasionando un aumento de las lesiones deportivas. Debido a que el aparato locomotor infantil presenta particularidades con respecto al adulto, estas lesiones requieren un conocimiento y un manejo especializado. Las lesiones del LCA requieren recuperar la estabilidad de la rodilla para evitar lesiones degenerativas secundarias meniscales. El tratamiento del menisco se basa en su conservación; siendo la meniscectomía absolutamente contraindicada. Un segundo episodio de luxación rotuliana aumenta la necesidad de reparación del ligamento femoropatelar medial, con técnica pediátrica. Los esguinces de tobillo cursan frecuentemente con avulsión osteocondral. Evitar la evolución a la microinestabilidad es la norma. El Osgood Schlatter y el Sever son las apofisitis más frecuentes y el tratamiento es conservador. El manejo de la ostecondritis disecante también es conservador si no hay inestabilidad del fragmento y el paciente es joven. Las fracturas de estrés son infrecuentes, pero debemos sospecharlas en el joven con dolor crónico, actividad deportiva intensificada y radiografía con reacción perióstica. En conclusión, en este artículo se revisan las principales lesiones deportivas en adolescentes y sus aspectos diagnósticos, terapéuticos y pronósticos. Con un nivel de sospecha elevado, evitaremos que evolucionen a estadios avanzados con riesgo de secuelas.

Palabras clave: Lesiones deportivas; Lesiones por avulsión; Sobrecarga; Apofisitis; Osteocondritis; Fracturas de stress.

Abstract

The increase in sports activity in adolescents is causing an increase in sports injuries. Due to the fact that the locomotor system in children has peculiarities with respect to adults, these injuries require specialized knowledge and management. ACL injuries require restoring knee stability to avoid secondary meniscal degenerative lesions. Treatment of the meniscus is based on its preservation; meniscectomy being absolutely contraindicated. A second episode of patellar dislocation increases the need for repair of the medial patellofemoral ligament, with a pediatric technique. Ankle sprains frequently present with osteochondral avulsion. Evolution to microinstability should be avoided. Osgood Schlatter and Sever are the most common apophysitis and their treatment is conservative. Management of osteochondritis dissecans is also conservative if there isn’t unstable osteochondral fragment and the patient is young. Stress fractures are infrequent but should be suspected in the young patient with chronic pain, intensified sports activity and radiographic periosteal reaction. In conclusion, this article reviews the main sports injuries in adolescents and their diagnostic, therapeutic and prognostic considerations. With a high level of suspicion, we will prevent them from evolving to advanced stages with risk of sequelae.

Key words: Sports injuries; Avulsion injuries; Overload; Apophysitis; Osteochondritis; Stress fractures.

 

Introducción

En las ultimas décadas ha habido un aumento considerable de la actividad deportiva en los niños y adolescentes, que ha ocasionado un aumento de las lesiones agudas y subagudas del aparato locomotor.

Aunque se conocen bien los beneficios físicos y psicológicos de la práctica de ejercicio físico en la infancia y la adolescencia, la práctica más prolongada e intensa del deporte en estas edades ha aumentado la incidencia de lesiones deportivas, lo cual necesita de un mayor conocimiento de estas lesiones y su manejo de manera multidisciplinar.

El aumento excesivo del deporte puede desencadenar en “síndrome de sobreentrenamiento o Burnout

Por otro lado, cabe destacar que el aumento excesivo del deporte puede desencadenar en “síndrome de sobreentrenamiento o Burnout(1). Se define como una serie de cambios psicológicos, fisiológicos y hormonales que dan como resultado una disminución del rendimiento deportivo. Las manifestaciones comunes pueden incluir dolor muscular o articular crónico, cambios de personalidad, frecuencia cardíaca en reposo elevada y disminución del rendimiento deportivo.

Un factor primordial que contribuye al “sobreentrenamiento” es la presión de los padres para competir y tener éxito. Este hecho, puede desencadenar en un agotamiento del adolescente, tanto físico como psicológico, aumentando la incidencia de lesiones físicas y psíquicas de nuestros pacientes(1).

El aparato locomotor infantil tiene especificidades que difieren del adulto. Las más importantes son:

  • Presencia de cartílago de crecimiento
  • Epífisis y apófisis cartilaginosas
  • Unión tendón hueso con interfase cartilaginosa
  • Mayor elasticidad de ligamentos y tendones
  • Masa muscular variable en elasticidad y fuerza según la edad
  • Proporciones corporales variables

En la adolescencia, el aparato locomotor incrementa su fuerza muscular y la envergadura, persistiendo la elasticidad en los tendones y ligamentos. La gran actividad de los cartílagos de crecimiento los hace vulnerables a las demandas mecánicas de tracción y de compresión.

Según la forma de presentación, las lesiones pueden clasificarse en agudas (alta intensidad) o subagudas (sobrecarga). A continuación, describimos algunas de las lesiones más frecuentes clasificadas entre lesiones agudas o por sobrecarga.

Las lesiones, según la forma de presentación pueden clasificarse en agudas (alta intensidad) o subagu­das (sobrecarga)

Lesiones agudas

En este apartado nos centraremos en las lesiones deportivas más recurrentes o de manejo específico de las extremidades inferiores, en la adolescencia:

Fracturas en el adolescente deportista

Los patrones de las fracturas periarticulares en la infancia y su manejo están condicionados por la pre­sencia del cartílago de crecimiento o fisis

Los patrones de las fracturas periarticulares en la infancia y su manejo están condicionados por la presencia del cartílago de crecimiento o fisis. Esta característica biológica y mecánica tiene una importante repercusión en el planteamiento terapéutico y en las posibles complicaciones a largo plazo.

La incidencia de las fracturas de la fisis o epifisiolisis ha ido en aumento en los últimos años, en relación con la mayor práctica deportiva, que es más intensa, frecuente y de mayor riesgo, lo que produce mayor incidencia de lesiones y más graves.

La clasificación de Salter y Harris (S-H)(2), descrita en 1963, sigue siendo la más empleada para las epifisiolisis por su gran interés pronóstico. Se clasifica en cinco tipos según el trazo de fractura en la radiografía (Figura 1):

  • Tipo I: Fractura a través del cartílago de crecimiento (fisis) provocando una separación epifiso-metafisaria. Este tipo de lesión es causada por una fuerza cizallante o por avulsión. Es raro observar grandes desplazamientos. Generalmente, son de fácil reducción y pronóstico excelente.
  • Tipo II: Fractura a lo largo de la mayor parte de la fisis con extensión hacia la metáfisis. Este tipo es el más frecuente. Aunque pueden dar apariencia de fracturas banales, en el caso de no producirse una correcta reducción, generalmente debido a la interposición de periostio, pueden dar importantes secuelas.
  • Tipo III: Fractura a nivel de la fisis con trazo epifisario hasta llegar a la superficie articular. Este tipo de lesión es infrecuente y suele estar ocasionada por una fuerza cizallante intrarticular. Lo más importante es obtener una correcta reducción tanto intrarticular como de la fisis.
  • Tipo IV: Fractura que atraviesa verticalmente desde la epífisis (con afectación de la superficie articular), hasta la metáfisis, cruzando la fisis. Este tipo de fractura es la responsable del mayor porcentaje de epifisiodesis secundaria debido a la lesión de la capa germinal.
  • Tipo V: Compresión del cartílago de crecimiento por fuerzas de aplastamiento o compresión de alta energía. Aunque se puede confundir con el tipo I, hay que sospecharlo ante un traumatismo de elevada energía. Es difícil visualizar la lesión en las radiografías iniciales tras el traumatismo, por lo que suele diagnosticarse de forma tardía, cuando clínicamente se manifiestan las secuelas, teniendo mal pronóstico.
  • Tipo VI: En las epifisiolisis de tibia distal, se añadió este tipo para describir fracturas abiertas con pérdida fisaria. En estas lesiones se produce puente óseo y una deformidad angular progresiva.

Los tipos III y IV tienen 2 criterios que les confieren una mayor gravedad(3):

  • Son fracturas que afectan a la superficie articular.
  • El trazo de fractura, a diferencia de los tipos I y II, cruza la capa germinal de la fisis, aumentando la probabilidad de producir un puente óseo fisario.

    Los objetivos terapéuticos en el manejo de las fracturas son el restablecimiento de la congruencia articular y la continuidad del cartílago de crecimiento, para evitar una artrosis precoz y epifisiodesis

Aunque se debe de individualizar en el manejo de cada tipo de fractura, los objetivos terapéuticos son el restablecimiento de la congruencia articular y la continuidad del cartílago de crecimiento, para evitar una artrosis precoz y epifisiodesis. En los más jóvenes, el cuidadoso manejo de las zonas fisarias es prioritario, lo cual va a condicionar de manera importante el pronóstico(3).

Rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) en niños y adolescentes

La mayor participación de los niños en deportes de competición ha llevado a un incremento de lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA), representando el 2-5% del total de lesiones de este ligamento, siendo muy raras por debajo de 9 años.

La prevalencia de la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) en el niño es relativamente baja debida a factores anatómicos y biomecánicos, entre los que está la alta elasticidad. Esta predispone más a fracturas de la eminencia tibial que a lesiones ligamentosas.

La presentación clínica se caracteriza por dolor y hemartrosis. La radiografía es útil para descartar avulsión de la eminencia tibial, y el diagnóstico de certeza se hace con resonancia magnética (RNM).

Las roturas del ligamento cruzado anterior producen casi siempre inestabilidad de la rodilla, lo cual es factor de riesgo de aparición de lesiones intrarticulares meniscales y condrales

Las roturas del LCA producen casi siempre inestabilidad de la rodilla, lo cual es factor de riesgo de aparición de lesiones intrarticulares meniscales y condrales(4). Otro factor importante para tener en cuenta es que, en caso de realizar tratamiento no quirúrgico, el retorno al deporte competitivo suele ser insatisfactorio(4).

La tendencia al tratamiento quirúrgico se ha incrementado en los últimos años. La reconstrucción del LCA mejora la función de la rodilla, permitiendo la reincorporación a la actividad física y reduciendo el riesgo de lesiones intrarticulares secundarias. Los riesgos característicos de la cirugía están en relación con el daño iatrogénico fisario, pudiendo ocasionar discrepancia de longitud y/o deformidad angular de los miembros inferiores(4).

El tratamiento quirúrgico está determinado por el crecimiento residual del paciente estimado por su edad esquelética, así como la sintomatología o inestabilidad de la rodilla que presente nuestro paciente.

Las técnicas más utilizadas en adolescentes son la transfisarias, que consisten en realizar túneles óseos atravesando la fisis de crecimiento de fémur y/o tibia, pero respetando varias reglas para minimizar el riesgo sobre esta fisis(4). Las intraepifisarias, que respetan la fisis, se reservan para niños más jóvenes, con crecimiento residual importante.

Tiene gran importancia la prevención de las lesiones del ligamento cruzado anterior

Especial importancia adquiere la prevención de las lesiones del LCA. El protocolo FIFA 11+ y FIFA 11+ KIDS reduce la tasa de lesiones de LCA: descenso de lesiones en un 31% en partidos, 40% en entrenamientos, 41% en lesiones de miembros inferiores, y 56% de lesiones graves, mejorando en agilidad, equilibrio y control motor. La importancia de la formación del entrenador es esencial(5).

Fracturas de la eminencia tibial

La fractura de la eminencia tibial, o espina tibial anterior, es una avulsión ósea del ligamento cruzado anterior (LCA), en su inserción en la zona medial de la eminencia intercondílea, provocando inestabilidad de la rodilla. Aunque raras, estas fracturas representan el 2-5% de las lesiones de rodilla asociadas a derrame articular, en población pediátrica(6). La edad más frecuente de presentación es entre los 8 y 14 años, siendo excepcionales en menores de 7 años(6).

Los pacientes mas jóvenes al tener mayor elasticidad del LCA, hace que este resista más a la ruptura, produciéndose la avulsión a nivel de la inserción ósea del ligamento(6). La sintomatología es similar a la rotura de LCA, con mayor hemartrosis e impotencia funcional.

El método diagnóstico inicial de elección es la radiografía con proyecciones anteroposterior y lateral; sin embargo, esta puede infravalorar el grado de la lesión. En este sentido, el examen con TAC define mejor estas lesiones óseas (Figura 2), ayuda a clasificar correctamente la fractura, y así poder decidir el tratamiento oportuno.

El tratamiento es quirúrgico cuando existe desplazamiento de la fractura. El objetivo es conseguir una reducción anatómica con una adecuada y estable fijación del fragmento, dando una correcta tensión al LCA(7).

Lesiones meniscales traumáticas

La principal característica anatómica que diferencia el menisco pediátrico del adulto es su mayor vascularización, en especial en pacientes más jóvenes con > capacidad de regeneración

La incidencia real de las lesiones meniscales en niños y adolescentes está subestimada, debido a que en las ultimas décadas está habiendo un incremento de la actividad deportiva de alta demanda en adolescentes más jóvenes. Puede presentarse como lesión primaria o asociada a una ruptura del LCA.

El menisco juega un importante rol en la congruencia articular, absorción y transmisión de cargas, disminución de las fuerzas de contacto femorotibiales, nutrición y lubricación del cartílago articular y en la estabilidad de la rodilla.

La principal característica anatómica que diferencia el menisco pediátrico del adulto es su mayor vascularización, en especial en pacientes más jóvenes(8). Esto explica la mayor capacidad de regeneración del menisco infantil con respecto al adulto.

La sintomatología más frecuente es dolor, derrame articular o síntomas mecánicos, como el típico “chasquido” o bloqueo articular. En caso de sospecha de lesión meniscal, debemos de hacer una RMN para llegar al diagnóstico de certeza.

El tratamiento se basa en una buena comprensión de las características de estas lesiones. La meniscectomía, incluso parcial, da malos resultados y artrosis precoz. La norma debe ser la preservación meniscal, con reparación artroscópica en caso de lesión inestable o compleja, independientemente de la zona de lesión(9).

Inestabilidad femoropatelar en el adolescente

La inestabilidad femoropatelar es una anomalía compleja del aparato extensor de la rodilla, donde la rótula presenta diversos grados de luxación respecto al surco troclear

La inestabilidad femoropatelar (FP) es una anomalía compleja del aparato extensor de la rodilla, donde la rótula presenta diversos grados de luxación respecto al surco troclear. Los niños presentan las formas más severas, las cuales requieren manejo precoz. El pico de incidencia ocurre entre 15 y 19 años, con 1/10000 personas-año afectas(10).

La luxación de rótula ocasional o recurrente es la menos grave y más frecuente(11). Ocurre en la adolescencia, generalmente desencadenada por un traumatismo realizando actividad deportiva. A partir del 2° episodio de luxación, el riesgo de recidiva es del 50%(10).

Los factores anatómicos que incrementan la inestabilidad femoropatelar, son: el valgo, el recurvatum, la patela alta o la hiperlaxitud articular

A pesar de que habitualmente hay un desencadenante, hay factores anatómicos que incrementan la inestabilidad femoropatelar, como el valgo, el recurvatum, la patela alta o la hiperlaxitud articular(11).

La sintomatología, tras un episodio de luxación, suele presentarse con dolor anterior de la rodilla, impotencia funcional y hemartrosis por la ruptura del ligamento femoropatelar medial. De forma crónica, la aprehensión patelar (sensación desagradable a la manipulación de la rótula) es el síntoma más común.

Cuando se sospecha una inestabilidad FP, son útiles las 4 radiografías clásicas en AP, lateral, de escotadura y axial. La RNM permite estudiar la interlínea FP, las posibles alteraciones anatómicas implicadas (aplanamiento del surco, TAGT o medida de lateralización del tendón rotuliano y báscula patelar) y el
estado del ligamento femoropatelar medial, así como la presencia de lesiones articulares asociadas, siendo muy útil en niños jóvenes por la gran presencia de cartílago articular con epífisis menos osificadas.

En ausencia de lesiones asociadas, el tratamiento inicial del primer episodio de luxación aguda debe ser conservador (4 semanas con ortesis en ligera flexión, seguido de rehabilitación con trabajo intensivo del aparato extensor).

El tratamiento quirúrgico se reserva para luxaciones recidivantes o presencia de lesiones asociadas.
La artroscopia desempeña un papel importante y el “gold standard” es la reconstrucción del ligamento femoropatelar medial(12). Los procedimientos encaminados a recentrar el aparato extensor deben ser adaptados al estado de crecimiento, priorizando los gestos sobre partes blandas, sin túneles óseos, y evitando dañar la fisis de crecimiento.

Fractura avulsión del polo inferior de la rótula
(
sleeve fracture)

La fractura avulsión del polo inferior de la rótula es la forma más común del total de facturas de rótula (en torno al 42-57%) y específica de la edad infantil

Es la forma más común del total de facturas de rótula (en torno al 42-57%)13 y específica de la edad infantil. El fragmento arrancado se compone de un pequeño fragmento óseo, junto con parte del cartílago articular, periostio y retináculo, que se desplazan respecto al resto de la rótula (Figura 3).

El mecanismo consiste en una potente y rápida contracción del cuádriceps con la rodilla flexionada durante la práctica de actividad deportiva intensa o caída. Los adolescentes son más susceptibles (incidencia máxima a los 12,7 años) estando probablemente relacionado con la intensidad de la actividad deportiva, el rápido crecimiento con osificación parcial de la periferia de la rótula y la relativa inestabilidad de esta.

Clínicamente el paciente refiere dolor intenso con tumefacción en rodilla e imposibilidad de elevar la pierna en extensión. En ocasiones es posible palpar un hueco, signo del hachazo, por la disrupción de la patela respecto al fragmento avulsionado(13).

Las fracturas no desplazadas o con un desplazamiento menor a 3 mm pueden ser tratadas de forma conservadora, con inmovilización con yeso inguinopédico en extensión durante 4-6 semanas. Si la fractura está desplazada, el tratamiento de elección es quirúrgico para poder restaurar el mecanismo extensor. El tratamiento estándar es la reducción abierta anatómica del fragmento y fijación interna(14).

Esguince de tobillo

Los esguinces o lesiones de los ligamentos del tobillo suponen hasta el 30% de las lesiones producidas en adolescentes deportistas

Los esguinces o lesiones de los ligamentos del tobillo suponen hasta el 30% de las lesiones producidas en adolescentes deportistas. Clásicamente, ante un traumatismo en inversión excesiva del pie en un niño joven, la lesión más considerada era una epifisiolisis tipo I de peroné distal. Esta lesión se ha comprobado que está sobrestimada. Actualmente se sabe que, tras este mecanismo de acción, la lesión más frecuente es la del fascículo anterior del ligamento lateral externo. Con la aplicación creciente de la ecografía, se están diagnosticando cada vez más avulsiones osteocondrales del peroné distal.

Se clasifican según su gravedad en tres grados:

  • Grado I: esguince leve; se produce una distensión del ligamento, frecuentemente el peroneo-astragalino anterior, con rotura de pocas fibras ligamentosas con integridad mecánica y ausencia de laxitud.
  • Grado II: esguince moderado; se produce una rotura más extensa del ligamento, sin ser completa. Presenta mayor laxitud, pero con tope final.
  • Grado III: esguince severo; existe una rotura completa del ligamento que resulta en laxitud significativa sin tope final. Este grado se asocia clínicamente a una importante tumefacción y hematoma en zona inframaleolar (Figura 4).

El diagnóstico de estas lesiones es fundamentalmente clínico, aunque las pruebas complementarias, como la ecografía o RMN, son muy útiles para el diagnóstico de certeza. Ante un esguince clínicamente grave con gran tumefacción y hematoma, la RNM relativamente precoz ayuda al diagnóstico de la lesión ligamentaria y lesiones potencialmente asociadas. En cuanto a la evaluación clínica es conveniente recordar que, en algunos niños, hay una mayor laxitud constitucional, y que por lo tanto es conveniente la comparación con el tobillo contralateral.

En los grados más leves, se puede realizar tratamiento funcional con recuperación precoz de la actividad deportiva. En los más graves, tras un tratamiento inicial con yeso, una RNM precoz puede ser útil y diagnosticar una lesión ligamentaria grave potencialmente generadora de una microinestabilidad crónica en el futuro.

El tratamiento conservador es la norma, pero en caso de lesión quirúrgica, las técnicas de reconstrucción ligamentaria endoscópicas están dando buenos resultados en el adulto(15), y se empiezan a aplicar en el niño con resultados preliminares muy satisfactorios.

Lesiones por sobrecarga

Las lesiones por sobrecarga tienden a ocurrir durante la fase de mayor velocidad de crecimiento (adolescencia), en la cual las fisis, apófisis y superficies de cartílago articular presentan una menor resistencia a las fuerzas repetidas de tracción o compresión.

Generalmente son el resultado de la combinación de factores intrínsecos (alteraciones de eje de las extremidades o desequilibrio musculares) y extrínsecos (entrenamiento inadecuado, superficies duras o calzado inapropiado). Aunque es difícil determinar la incidencia real, se estima que la mitad de las lesiones deportivas corresponden al sobreuso o sobrecarga.

Apofisitis

La apofisitis o osteocondrosis se caracteriza por la tracción repetida del tendón o ligamento en su inserción a nivel del núcleo de osificación secundario o apófisis (prominencia destinada a inserción muscular) produciendo microfracturas que desencadenan una reacción inflamatoria.

La apofisitis o osteocondrosis se caracteriza por la tracción repetida del tendón o ligamento en su inserción a nivel del núcleo de osificación secundario o apófisis (prominencia destinada a inserción muscular) produciendo microfracturas que desencadenan una reacción inflamatoria

Son más comunes durante la fase de crecimiento rápido, dada la mayor velocidad de crecimiento de huesos largos en relación con la unidad miotendinosa. Este desequilibrio, comporta el aumento de las fuerzas de tracción del músculo sobre la apófisis, especialmente en casos de excesivo entrenamiento.

Aunque la apofisitis se producen en los sitios específicos según el deporte practicado, ocurre con mayor frecuencia en las extremidades inferiores. A continuación, destacamos las más habituales:

La enfermedad de Osgood-Schlatter (OS) y la enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson son apofisitis por tracción, a nivel de la tuberosidad tibial anterior y polo inferior de la rótula respectivamente. Son las causas más frecuentes de gonalgia anterior en adolescentes (Figura 5), habitualmente relacionada con estrés excesivo por la práctica deportiva(16).

La apofisitis calcánea o enfermedad de Sever es la causa más común de talalgia en el niño en crecimiento

También es muy habitual la apofisitis calcánea o enfermedad de Sever, que es la causa más común de talalgia en el niño en crecimiento. Se produce dolor intermitente o continuo de uno o ambos talones (60% bilateral)(17) que se presenta entre los 8-15 años en varones y los 8-13 años en mujeres.

Otros lugares incluyen el epicóndilo medial, común en pacientes que lanzan o participan en deportes de raquetas, y más raramente, en la base del 5º metatarsiano, donde se inserta el tendón peroneo corto y puede causar la enfermedad de Iselin.

El diagnóstico de las apofisitis es esencialmente clínico. El síntoma principal es dolor espontáneo o tras la realización de la actividad física y a la palpación. La intensidad del dolor rara vez causa la interrupción de las actividades diarias y disminuye con el reposo. Reservamos la realización de pruebas complementarias, en aquellos cuadros atípicos o con mayor persistencia de lo habitual.

Hay que actuar de manera rápida, gradual y eficaz. Las estrategias que han demostrado reducir los síntomas son principalmente el cese de actividades que reproducen el dolor (evitar saltos, carreras y deportes de riesgo como el fútbol y priorizar deportes en descarga como la bicicleta y la natación) y terapia física con hincapié en los estiramientos de las cadenas musculares.

Osteocondritis disecante juvenil

La osteocondritis disecante (OCD) se define como una alteración idiopática focal del hueso subcondral con riesgo de inestabilidad e interrupción del cartílago articular adyacente que puede resultar en artrosis prematura(18).

Las articulaciones comúnmente afectadas en la osteocondritis disecante juvenil, en orden decreciente son: rodilla, tobillo, codo, hombro y cadera

Las articulaciones comúnmente afectadas en orden decreciente son: rodilla, tobillo, codo, hombro y cadera. En los niños esta enfermedad se puede presentar desde los 5 hasta los 16 años con fisis abiertas, denominándose forma juvenil (OCDJ).

La causa de la osteocondritis disecante es desconocida, siendo, probablemente, multifactorial. Se cree que se presenta como resultado de microtraumatismos repetitivos de un área osteocondral vulnerable, en un sistema vascular deficiente, en un individuo genéticamente susceptible.

Se cree que la OCD se presenta como resultado de microtraumatismos repetitivos de un área osteocondral vulnerable, en un sistema vascular deficiente, en un individuo genéticamente susceptible

Las manifestaciones clínicas son variables. No hay un signo patognomónico de la enfermedad. Podemos encontrar a niños completamente asintomáticos y a otros con mucho dolor y muy limitados en sus actividades. Esto va a depender principalmente de la ubicación, tiempo de evolución y la gravedad de la enfermedad.

Lo más frecuente es que la OCDJ se presente con dolor de la articulación mal localizado y relacionado con la actividad deportiva. En las etapas más avanzadas se puede presentar crepitación y atrapamiento o bloqueo articular(1).

El manejo OCDJ es controvertido. El tipo de tratamiento está condicionado por los síntomas clínicos, la madurez esquelética y características de la lesión (tamaño, localización y estabilidad)(19).

El manejo conservador, con restricción de actividad física, podría plantearse en menores de 12 años, lesiones menores a 250 mm2 en estadios iniciales, y si el fragmento es estable en RNM (Figura 6).

El tratamiento quirúrgico está reservado para lesiones que no responden al manejo conservador, en etapas avanzadas y lesiones inestables. El objetivo es promover la revascularización y reosificación del fragmento osteocondral mediante la creación de canales, que unan el hueso subcondral con la lesión(19). Los tratamientos biológicos modernos, como el plasma rico en factores de crecimiento(20), pueden tener indicación, y cuando el fragmento es inestable se debe fijar, preferentemente mediante artroscopia.
El seguimiento de los pacientes debe ser hasta la curación radiográfica completa de la lesión.

Fracturas de estrés

Las fracturas por estrés en edades infantiles son infrecuentes, producidas en huesos sanos, sin claro antecedente traumático. Generalmente, ocurren tras actividad deportiva repetida, o de mayor intensidad a la habitual(21).

Las fracturas por estrés, debido a la rápida reacción perióstica y abundante callo óseo que forman, se pueden confundir fácilmente con otras patologías, como infecciones o tumores

Las fracturas por estrés, debido a la rápida reacción perióstica y abundante callo óseo que forman, se pueden confundir fácilmente con otras patologías, como infecciones o tumores. Si no se tiene presente este tipo de lesiones, es común que el diagnóstico se vea diferido en el tiempo y se realicen excesivas pruebas radiológicas.

La clínica inicial suele ser larvada, con aparición espontánea de dolor después de actividad física, que disminuye durante la noche y se alivia con el reposo. Con frecuencia el diagnóstico puede retrasarse hasta 2-3 meses. Esta demora en el diagnóstico, y por lo tanto en el tratamiento, puede conducir a la persistencia de la sintomatología durante muchos meses(21).

Es necesaria una alta sospecha clínica, dada su sintomatología inespecífica y la frecuente ausencia de hallazgos radiológicos iniciales. En estos casos, la TC y la RNM, confirmarán el diagnóstico. La gammagrafía ósea no es útil para el diagnóstico de certeza, aunque sí para la localización de la lesión en fases iniciales (Figura 7).

El tratamiento indicado es el reposo relativo, aunque la inmovilización en fases iniciales disminuye el dolor aumentando el confort del paciente. Para el seguimiento de esta lesión no se requieren más exploraciones complementarias que la realización de radiografías seriadas, hasta finalizar el tratamiento y comprobar una correcta consolidación de la fractura.

Conclusión

  • Las lesiones deportivas en el niño y adolescente son cada vez más frecuentes por la práctica más prolongada e intensa del deporte en estas edades.
  • Las lesiones agudas son precedidas de un trauma deportivo identificable, provocando dolor e impotencia funcional y requiriendo tratamiento inicial urgente, y definitivo especializado.
  • Las lesiones subagudas o por sobrecarga son producidas por fuerzas repetidas de tracción o compresión y puede pasar mucho tiempo antes de ser diagnosticadas.
  • Un dolor esquelético tras la práctica deportiva debe alertar al médico sobre una posible lesión por sobrecarga.
  • Con un elevado nivel de sospecha podemos evitar que las lesiones evolucionen a estadios más graves que pueden dejar secuelas.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Clasificación de Salter y Harris (S-H) de las fracturas fisarias

Figura 2. Radiografía lateral de rodilla con diagnóstico inicial de fractura eminencia tibial tipo II (en bisagra)

Posteriormente al realizar la TAC, se confirmo que era un tipo III (fractura completa desplazada).

Figura 3. Fractura avulsión del polo inferior de la rótula

a) Rx lateral donde se visualiza pequeño fragmento óseo avulsionado. b) El esquema refleja la composición del fragmento avulsionado, con importante desprendimiento del periostio (verde) y arrancamiento de cartílago articular (azul).

Figura 4. Esguince de tobillo grado II-III, con importante tumefacción y hematoma inframaleolar

Figura 5. Radiografía lateral de rodilla con calcificación

a) Radiografía lateral de rodilla, con calcificación en la inserción del tendón rotuliano en la tuberosidad tibial anterior. b) Representación esquemática de la lesión de OS.

Figura 6. Radiografía de rodilla proyección de escotadura

a) Rx de rodilla, proyección de escotadura, más sensible para diagnosticar la OCD del cóndilo femoral interno.
b) OCD de cóndilo medial valorado mediante RMN, donde se aprecian signos de inestabilidad, como roturas del hueso subcondral o microquistes.

Figura 7. Fractura de estrés bilateral de tibia proximal en un niño de 10 años

a) Radiografías realizadas a los 4 meses. b) Gammagrafía ósea realizada tras la sospecha clínica de lesión en ambas tibias.

 

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